Pr vention des complications des extractions ... · à l’accouchement. ... (RPC du CNGOF : 30 min. d’efforts expulsifs) - de causes fœtales: dystocie de variété et d’orientatio

Bernard BAILLEUX 15/05/2008 1

PrPréévention des complications vention des complications des mandes manœœuvres instrumentales uvres instrumentales

àà ll ’’ accouchementaccouchement


11% d’extractions instrumentales

« Assistance à la naissance d’un enfant vivant par les voies naturelles au moyen d’un instrument adapté »

• Forceps

• Ventouses (vacuum extractor)

• Spatules de ThierryAugmentation du taux de Césariennes / diminution du

taux d’extractions instrumentales


Extractions instrumentalesindications

• FŒTALES:Souffrance fœtale avérée (RCF, PH-lactatémie au scalp)

Prématurité et RCIU

• MATERNELLES:Non obstétricales: pathologies maternelles contre indiquant les efforts expulsifs.

Obstétricales: « arrêt de progression de la présentation engagée»(RPC du CNGOF : 30 min. d’efforts expulsifs)- de causes fœtales: dystocie de variété et d’orientation, macrosomie,

- de cause pelvienne: dystocie du détroit moyen

- d’origine maternelle: épuisement, agitation, efforts expulsifs inefficaces ..

- d’origine iatrogène: analgésie péridurale et rachi, utérus cicatriciel …


Conditions générales d’application des extractions instrumentales:

• Consentement éclairé de la parturiente• Vessie vide• Poche des eaux rompue • Dilatation complète• Tête engagée: TV , diagnostic et niveau d’engagement ++• Variété de position connue: TV- coté du dos - écho• Degrés de flexion: TV, fontanelles sutures• Force de traction limitée aux efforts expulsifs • Respect des axes de traction: position parturiente/obstétricien• Temps d’extraction limité: renoncement …


FORCEPSFORCEPS


Les types de Forceps

• A branches croisées: Tarnier, Simpson, Kielland, Pajot

• A branches parallèles: Démelin 8 , Suzor

• Système de traction associé:

- tracteur métallique du Tarnier

- lacs du Démelin

- absent : Pajot, Kielland ..


Forceps de Tarnier à branches croisées avec tracteur métallique

manches

entablure

cuillèrestigelles

tracteur


Forceps de Suzor à branches parallèles


Le Forceps est un instrument de:

• Préhension• Traction• Rotation• Déflexion

F

… sous Péri/rachi, AG, rien ?


Forceps et rotations

• Les antérieurs: 45° en OP ++• Les postérieurs: 135° en OP ou 45° en OS ?- grandes rotations peu recommandées mais …- Flexion/rotation au doigt ++ (9/10)- rester en OS mais…aggravation de la déflexion- ventouse de flexion/rotation ?

• Les transversales: ??


Cas particuliers

• Siège et tête dernière

• Face engagée en mento-pubienne

• (Césarienne)


L’échec de forceps

• De pose des cuillères

• De rotation

• De descente

• Insister ? Jusqu’où ?

• Changer d’instrument ??

• Renoncer ?

… disproportion fœto pelvienne ?… expérience de l’opérateur ++


Forceps:lésions maternelles

• Complications immédiates:

- Plaies vaginales, thrombus,- Plaies vésicales- Plaies cervicales ou utérines- Plaies périnéales, anales et

rectales

• Complications secondaires:

- fistules urinaires et digestives- Incontinence- dyspareunie

Prévention:• Vessie vide• Bonne technique de pose• Éviter les rotations forcées• Dilatation complète• Épisiotomie systématique ?• Examen soigneux et réparation


Forcepscomplications néo natales

• Ecchymoses et blessures cutanées

• Céphalhématome, hématome sous cutané,

• Paralysie faciale• Lésions oculaires • Plexus brachial• Fracture du crane, embarrure• Hémorragies extra ou sous

durales, cérébrales

Prévention

• Technique de pose

• Symétrie des prises

• Absence de « godillage »et traction constante

• Respect des axes

• Limitation des forces


Ventouse obstVentouse obstéétricale ou tricale ou vacuum vacuum extractorextractor


Les types de ventouse obstétricale

• Ventouses métalliques:- à traction et aspiration centrales: ventouse de Malmström 1954

- à aspiration latérale : Minicup de Drapier, Bird, O’Neil …

• Ventouses en plastique: Party

• Ventouses souples en silicone: Kiwi, Mityvac, etc…

• Système d’aspiration: électrique à manomètre ou manuel

… application sur le scalp fœtal: le « chignon »… dépression en 2 temps: 200 mb puis 800 mb maxi


Ventouse de Malmström

Cupules métalliques

Tuyau central d’aspirationet de traction


Ventouse Minicup type Drapier Faure


Ventouses en silicone

Mityvac

Kiwi


La ventouse est un instrument de:• Flexion, amoindrissement ++

• Orientation …et par conséquence :

• de rotation sur les RA ++

• de descente

• de dégagement

… ce n’est pas un instrument de traction directe!

…s’appuyant sur les connaissances de la mécanique obstétricale.


Théorie du bras de levier et du plancher pelvien

Position de la cupule ++Le plus près possible de l’occiput

Axe de tractionde départ

Rôle des RA et des efforts expulsifs

Axe de flexion


Ventouse: parfaite connaissance de la variété de position, respect de la position de la cupule et des axes de traction de départ


Cas particuliers

• Siége ? ?• Prématurité > 34 SA• (Césarienne)


Ventouses contre indications propres

• Prématurité avant 34 SA.

• Présentations autre que céphalique fléchie.

• Bosse sérosanguine importante.

• Fœtus à risque hémorragique.

• Parturiente sous AG ++ (60% de la force nécessaire vient des efforts expulsifs)

NB: les prélèvements au scalp ne sont pas des CI


L’échec de ventouse

• Mauvaise position: déflexion• Lâchages successifs de prise

( >3…)• Après 10 à15’• Absence de coopération de la

parturiente

• Mauvaise indication ?

• Insister ?

• Passer au Forceps ??

• Renoncer?


Lésions maternelles

• Spécifiques:plaies cervicales et vaginales pincées dans la

ventouse …• Non spécifiques:périné et sphincters …


Lésions fœtales• Excoriations du cuir chevelu• Bosse sérosanguine: durée de pose

• Céphalhématome: 23% après plus de 10’de pose

• Hémorragies rétiniennes• Fractures du crane: effet levier (v. de Malmström)

• Lésions cérébro-méningées: SFA et traumatisme de la ventouse

• hématome diffus du cuir chevelu: 0,2% - rupture de la veine de Santori - gravité ++ Réa ++ 20% de mortalité


Spatules de ThierrySpatules de Thierry


Spatules de Thierry


PrPréévention des accidents des vention des accidents des extractions instrumentalesextractions instrumentales


Prévention des accidents:repérage des facteurs de risques de dystocie

• Les disproportions fœto-pelviennes: pelvimétrie ? estimation de poids fœtal ? « tout accouchement est une confrontation céphalo pelvienne »

• La pathologie de la grossesse: diabéteet macrosomie, terme dépassé, RCIU, préma

• Le déroulement du travail:+++ déclenchement, dystocie de dilatation en 2éme partie, difficulté à l’engagement, les postérieures mal fléchies, anomalies du RCF, etc…

• Extractions difficiles: en salle de césarienne ? en présence de l’anesthésiste et du pédiatre.

• L’expérience personnelle


Prévention des accidents:précautions d’emploi

• Se former ? …difficulté du compagnonnage et transmission d’un savoir faire ++

• Réflexion, calme et délicatesse dans la gestuelle• Forceps ou ventouse ? utiliser l’instrument avec lequel on est

le plus à l’aise …

• Vérifier le matériel !• Ne pas changer d’instrument en cas d’échec ++• Respect de la mécanique obstétricale ++• Respect des conditions d’application …


Conditions générales d’applicationCONNAISSANCE ET RESPECT DE LA

MECANIQUE OBSTETRICALE

• Poche des eaux rompue

• DILATATION COMPLETE ++• TETE ENGAGEE +++• VARIETE DE POSITION CONNUE et degrés de flexion

• FORCE DE TRACTION LIMITEE aux efforts expulsifs

• RESPECT DES AXES DE TRACTION• TEMPS D’EXTRACTION LIMITE … ventouse 15’


IL NIL N ’’ Y A PAS DE HONTE A Y A PAS DE HONTE A SAVOIR HUMBLEMENT SAVOIR HUMBLEMENT

RENONCERRENONCER

Documents

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