Présentation du Réseau de Soins Palliatifs “Le Lien en Bessin”

Présentation Présentation du du

Réseau de Soins PalliatifsRéseau de Soins Palliatifs

“Le Lien en Bessin”“Le Lien en Bessin”

A.R.HMardi 16 janvier 2007

Dr Thierry GANDON

GCS Soigner Ensemble/ Réseau de Santé du Bessin/Le Lien en Bessin/ARH le 16.01.2007

L’avenir n’est jamais que du présent à mettre en

ordre,

tu n’as pas à le prévoir mais à le permettre.

Antoine de Saint Exupéry


Loi du 4 mars 2002 : du concept de Loi du 4 mars 2002 : du concept de réseaux de soins au concept de réseaux de réseaux de soins au concept de réseaux de santésanté

Définition :

« Les réseaux de santé ont pour objectif de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins ».


Réseaux de santé et Soins PalliatifsRéseaux de santé et Soins Palliatifs

Loi N°99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux

soins palliatifs :

« DROITS DE LA PERSONNE MALADE ET DES USAGERS DU

SYSTEME DE SANTE » ;

« Art.L.1er A. – Toute personne malade dont l’état le requiert a le

droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement ;

« Art.L.1er B. – Les soins palliatifs sont des soins actifs et

continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en

institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à

apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la

personne malade et à soutenir son entourage.

Circulaire du 19 février 2002.


SP « concept modèle » pour réseauSP « concept modèle » pour réseau

Le patient au cœur du système de soins : respect de la personne (sujet et acteur de sa vie), approche globale (décloisonnement médico-social), accès aux droits.

Rompre l’isolement des professionnels : interdisciplinarité, coordination .

Utiliser au mieux les installations et les compétences : continuité, graduation, efficience, qualité des soins.

Sensibiliser, informer, former et donc développer «la Culture Soins Palliatifs».


« Il a pour vocation d’améliorer la prise en charge des

personnes atteintes de maladie grave évolutive en phase

avancée ou terminale ou dont la vie prend fin dans le grand

âge et nécessitant une prise en charge relevant des soins

palliatifs sur le territoire du Bessin».

Une application : Le Lien en Bessin Une application : Le Lien en Bessin


Le territoire géographique du réseau Le territoire géographique du réseau Le Lien en BessinLe Lien en Bessin


Hier…Hier…

Conditions,Conditions,

Ingrédients,Ingrédients,

Stratégies,Stratégies,

Moyens,Moyens,

… … pour sa mise en placepour sa mise en place

« Le Lien en Bessin » : Réseau de « Le Lien en Bessin » : Réseau de Soins PalliatifsSoins Palliatifs


« Le Lien en Bessin » hier : « Le Lien en Bessin » hier : Conditions et ingrédients du projetConditions et ingrédients du projet

Opportunité du projet.

Un « terreau » favorable.

Philosophie et valeurs partagées.

Un « noyau dur ».

Un parrainage efficace.


« Le Lien en Bessin » hier : « Le Lien en Bessin » hier : Stratégie et gestion du projetStratégie et gestion du projet

Évaluation réaliste des besoins et du contexte.

Création d’un comité de pilotage représentatif.

Soutien d’un financement FAQSV (URCAM).

Sous groupes de travail productifs.

Définition des objectifs du projet.

Sensibilisation, information, formation des partenaires.

Actions - Réactions - Rédaction ( DRDR).

« Rapports d’étape » réguliers / URCAM et ARH.


« Le Lien en Bessin » hier : Moyens « Le Lien en Bessin » hier : Moyens acquis pour continueracquis pour continuer

Un dossier DRDR complet et validé.

Un financement DRDR pour 3 ans.

Une équipe de coordination opérationnelle.

Des services externes ( Évaluateur ++).

Une « logistique » adaptée.

Une collaboration de qualité avec les tutelles.


Aujourd’hui …Aujourd’hui …

Son organisation,Son organisation,

Ses actionsSes actions

Sa montée en charge,Sa montée en charge,

Ses acteurs « participatifs »Ses acteurs « participatifs »

… … une phase critique à accompagner.une phase critique à accompagner.



D’un promoteur et une base juridique : Le Groupement de Coopération Sanitaire « Soigner Ensemble dans le Bessin » D’un financement URCAM/ARH : Dotation Régionale des Réseaux. De locaux : situés 37 bis rue St Exupère à Bayeux. D’une équipe de coordination, composée de 4 permanents :

Frédérique LACOUR, cadre infirmier, Anne CHEVALIER, assistante sociale, Bédra ZABALIA, psychologue, Sylvie DAVID, secrétaire médicale.

L’équipe de coordination est l’outil privilégié au service de tous les partenaires du réseau.Elle n’a pas pour mission de se substituer aux professionnels de santé habituels.

Le réseau « Le Lien en Bessin » Le réseau « Le Lien en Bessin » dispose :dispose :


Equipe de Coordination

- PEC patients - Coordination - Organisation

Comité Scientifique

Garants et Proposants

Des sous groupes de travail

- Communication - Formation - Évaluation /Adaptation

« Le Lien en Bessin » : Son « Le Lien en Bessin » : Son organisationorganisation


Le réseau Le Lien se redéfinit à chaque prise en charge !

Il est formé par les différents professionnels

(libéraux et hospitaliers), impliqués dans la prise en charge

d’un patient en situation de soins palliatifs

et qui acceptent de faire équipe autour de certains objectifs.

Mais surtoutMais surtout


Depuis le 1er janvier 2006 : 69 patients. Majoritairement, patients atteints de pathologie cancéreuse.

Origine des signalements :33 EMSP (Bayeux, Caen et Baclesse) 1 IDE libéral5 services hospitaliers (EHB et Caen) 1 association

auxiliaires de vie4 familles 2 IDE maison de retraite 5 SIAD 1 médecin spécialiste (ORL)

5 HAD 5 médecins traitants1 Équipe mobile douleur 1 addictologie

4 assistantes sociales hospitalières (Dinan, EHB)

1 médecin coordinateur maison de retraite

« Le Lien en Bessin » : Sa montée en « Le Lien en Bessin » : Sa montée en chargecharge


Motifs des signalementsMotifs des signalements

Conseils thérapeutiques.

Soutien psychologique auprès des soignants et/ou des familles.

Aide sociale.


Orientation des 69 patientsOrientation des 69 patients

44 inclusions dans le réseau (de 17 à 95 ans. 24 hommes et 20 femmes).

19 décès avant inclusion.

1 refus du médecin traitant.

3 « sans suite » (attente d’appel du MT et/ou famille).

2 hors critères (pas en phase palliative).


CoordinationCoordination

Staff équipe de médecine 1.

Staff EMSP/bénévole/service social/réseau/addictologie/HAD.

Staff réseau/HAD.

Réunion de coordination MT/IDE libérale/EMSP/réseau.


Relations avec les partenaires du Relations avec les partenaires du réseauréseau Rencontre avec IDE libéraux, associations d’aides à domicile. Rencontre des 3 équipes de SIAD dans le cadre des prise en charge. 12 situations de prise en charge en maisons de retraites. HAD Bayeux, Aunay S/Odon, Evrecy. 2 Associations de bénévoles. Responsables MSA. Assistantes sociales CPAM. CLIC de Caen. EMSP F. Baclesse et CHRU de Caen dans le cadre prise en charge. Ligue contre le Cancer. URCAM, ARH.


Formations assurées par le Formations assurées par le réseauréseau

Sessions pour auxiliaires de vie financement CPAM.

Participation à la journée annuelle des référents soins palliatifs des EHB.

Soirées de formations pour les professionnels libéraux

Formations ponctuelles auprès des SSIAD sur l’évaluation de la douleur avec l’infirmière de l’Unité Mobile Douleur.


Accueil des stagiairesAccueil des stagiaires

1 médecin dans le cadre DU soins palliatifs.

2 élèves assistants sociaux dont 1 pour accompagnement de mémoire.

4 cadres IDE en formation, dans le cadre module optionnel (Rouen et Caen).

1 étudiante en psychologie.


Un Réseau de Soins Palliatifs,

en pratique

A quoi ça sert ?

« Le Lien en Bessin » : Plus « Le Lien en Bessin » : Plus value…value…


Il permet de soulager le malade de ses douleurs et autres symptômes.

Il propose un soutien relationnel, psychologique et social.

Il favorise la continuité du suivi à la sortie de l’hôpital, pendant l’hospitalisation, pendant le maintien à domicile ou en institution en cas de ré-hospitalisation.

Il s’engage dans la diffusion de bonnes pratiques de soins.

Il met tout en œuvre pour garantir le respect de la personne et de ses droits fondamentaux.

« Le Lien en Bessin » : Plus value« Le Lien en Bessin » : Plus valuepour la personne malade.pour la personne malade.


Il permet de les soutenir et les guider dans leur participation aux soins et à l’accompagnement pour les aider à travers leur souffrance.

Il permet d’aider pendant le deuil et lutter contre les deuils pathologiques.

« Le Lien en Bessin » : Plus value« Le Lien en Bessin » : Plus valuepour les proches.pour les proches.


Il permet de rompre les isolements.

Il permet la mise en place de protocoles de soins et des dispositifs de formation.

Il permet de sensibiliser, former et accompagner les professionnels.

« Le Lien en Bessin » : Plus value« Le Lien en Bessin » : Plus valuepour les soignants.pour les soignants.


« Le Lien en Bessin » : Ses acteurs « Le Lien en Bessin » : Ses acteurs participatifsparticipatifs

« Un bon coup de pied au derrière

peut produire du mouvement

mais jamais

de la motivation »


On recentre sur la valeur partagée :

« … une offre de soins de qualité et de proximité

implique nécessairement

la mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé

et une parfaite coordination de leurs activités … »



Complémentaritédes structures

Continuité de la prise en charge

Collaboration pluridisciplinaire

Considération globale

de la personne

Rapidité de circulation de l’information

Centralisation des informations et redistribution

Le Lien en Bessin

Capital ressourcesd’échanges et rupture

de l’isolement

Synthèse des Synthèse des forcesforces


Rattachement àl’hôpital ?

Confusion entre le Lien et l’équipe

coordinatrice

Difficultés à se repérer (Patients et professionnels)

Gestion administrativeet des ressources

humaines

MédecinCoordinateur« bénévole »

Insuffisance du système d’information

Délimitation d’actions (Information

et initiative)

Le Lien en Bessin

Synthèse des Synthèse des limiteslimites


Demain …Demain …

Son évolution,Son évolution,

Sa pérennisation, Sa pérennisation,

… … un avenir à un avenir à anticiper.anticiper.



Coordonner +++ et Former

Favoriser la réflexion éthique en SP sur le plan local.

Parrainer d’autres initiatives régionales.

Relayer l’information en inter-régional.

Participer à la réflexion nationale.

« Le Lien en Bessin » : Demain son « Le Lien en Bessin » : Demain son évolutionévolution


Prouver la plus value apportée.

Évaluer la démarche qualité.

Évaluer l’évolution des pratiques.

Diversifier les lignes de financement.

S’intégrer à un réseau de santé de territoire.

« Le Lien en Bessin » : Demain sa « Le Lien en Bessin » : Demain sa pérennisationpérennisation


Un pont entre deux rives : le Réseau de Un pont entre deux rives : le Réseau de Santé du BessinSanté du Bessin

Une coordination fédérative,

regroupant des actions thématiques pour :

Promouvoir la santé.

Améliorer la qualité des soins.

Favoriser la qualité de vie au travail des professionnels.

Faciliter la mise en œuvre de parcours de soins coordonnés pour les malades.


SANTE GLOBALESANTE GLOBALE

Un axe de continuum de santé contenant l’histoire de la maladie :

Chaque dimension existe par elle-mêmeet avec les autres.

Promotion de la santé

Prévention de la

maladie

Traitement de la

maladie

Prévention des

complications

Accompagnement soins palliatifs

Primaire Secondaire Curatif Quaternaire

Tertiaire

qui s’inscrit dans un axe de continuum de vie, où s’inscrivent l’histoire

et le projet de vie de chacun : Anténatal Fin de la vie


Les bénéficiairesdu Réseau de Santé du Bessin

Les bénéficiairesdu Réseau de Santé du Bessin

Rép

onse

s aux

beso

ins

de s

anté

Identi

fica

tion

des

beso

ins

de s

anté

AutresAutresAssociation HAD SSIAD

Association HAD SSIAD

SIH du BessinSIH du Bessin

CH de BayeuxCH de Bayeux

Association Soigner EnsembleAssociation Soigner Ensemble

Société Civile des professionnels libérauxSociété Civile des professionnels libéraux

Niv

eau

Polit

ique Groupement de Coopération Sanitaire

« Soigner Ensemble dans le Bessin »

Groupement de Coopération Sanitaire« Soigner Ensemble dans le Bessin »

Équipes de proximitéet Médecins référents

Équipes de proximitéet Médecins référents Équipes de proximité

et Médecins référents




Niv

eau

Op

éra

toir

e





Action thématiquePérinatalité

et Petite Enfance

« Les Petits Pas »« L’Île aux Parents »

Action thématiquePérinatalité

et Petite Enfance

« Les Petits Pas »« L’Île aux Parents »

Action thématiqueÉducation pour la

Santéet Maladies Chroniques

« Diab14-Bessin »Insuffisance Cardiaque

Insuffisance RespiratoireCancérologie

Action thématiqueÉducation pour la

Santéet Maladies Chroniques

« Diab14-Bessin »Insuffisance Cardiaque

Insuffisance RespiratoireCancérologie

Action thématiqueGériatrie

Action thématiqueGériatrieAction thématique

Soins Palliatifs

« Le Lien en Bessin »

Action thématiqueSoins Palliatifs

« Le Lien en Bessin »

Niv

eau

Op

éra

tionne

l Action thématiqueAddictologie

Action thématiqueAddictologie

Réseau de Santé du Bessin

Comité de Pilotage

Réseau de Santé du Bessin

Comité de PilotageFormation

Formation

Niv

eau

stra

tég

ique

Renforcement de l’offre de soins

Renforcement de l’offre de soins

HADHAD


……UN VOEUX !UN VOEUX !

Pour les personnes confrontées Pour les personnes confrontées à la douleur et celles en situation à la douleur et celles en situation

palliative palliative en en

Basse-Normandie Basse-Normandie ……



Documents

Présentation du Réseau de Soins Palliatifs “Le Lien en Bessin”