Présentation PowerPoint - net.odq.qc.ca · défense et de cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire. » Définition de l’ORN. 2017-05-29 6

2017-05-29

1

Interdiction :

• d’être debout dans les allées ou devant les

portes.

• d'enregistrer la conférence (audio ou vidéo).

• de fumer ou de consommer nourriture ou

breuvages.

N’oubliez pas :

• de faire scanner votre porte-nom pour vos

crédits de formation continue.

• de mettre vos appareils en mode silencieux.

• de remplir les formulaires d'évaluation.

Do not :

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• Smoke, eat or drink in the room.

Don’t forget :

• To have your badge scanned to obtain

Continuing Education Credits.

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2017-05-29

2

SAVOIR PREVENIR

ET PRENDRE EN CHARGE

LES OSTEONECROSES ASSOCIEES

AUX TRAITEMENTS ONCOLOGIQUES

Ahmed Féki

Matthieu Schmittbuhl

Montréal, mai 2017

Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG


30 mai 2017

Ahmed Féki Matthieu Schmittbuhl

Savoir prévenir et prendre en charge

les ostéonécroses associées aux

traitements oncologiques

Ostéoradionécrose (ORN)

des maxillaires

Radiothérapie

Techniques Modalités

RTH externe

téléthérapie

délivrée sous forme de « champs »

RTH interstitielle ou

curiethérapie

implantation sources radioactives

« vecteurs » au sein de la tumeur

RTH conformationnelle

avec ou sans modulation

d'intensité (IMRT)

réduction des volumes

de tissus sains irradiés

réduction des complications ?

RTH stéréotaxique tumeurs du cerveau

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3

Techniques récentes :

Radiothérapie

conformationnelle 3D

(RTC3D)

Radiothérapie

conformationnelle par

modulation d’intensité

(RCMI - IMRT )

Tomothérapie : RCMI +

IGRT (image guided

radiotherapy)

Évolution de la RTH


Réduction des risques II :

GS principales

partiellement épargnées

réduction des volumes

osseux mandibulaires

exposés

diminution des zones gingivales exposées à des

doses critiques

diminution des doses

administrées au niveau des dents

Limites :

grande disparités des plateformes

IMRT


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Type Indications

exclusive

curatrice

lésions les plus radio-

sensibles, en particulier

les tumeurs végétantes

adjuvante en complément de la

chirurgie des tumeurs

infiltrantes, avec

irradiation des aires gg

palliative

pour freiner l’évolution

d’un cancer trop évolué

localement.

Prescription Protocole

Doses

Dose habituellement prescrite pour traitement des cancers ORL : 45 à 70 Grays, au-delà en cas de radiothérapie exclusive. Dose délivrée par séances quotidiennes : 2 Gy irradiation dure environ six semaines.

Objectif :

« stériliser » définitivement toutes les cellules cancéreuses contenues dans le volume irradié ? Les Hôpitaux

Universitairesde STRASBOURG

Siège Complications (1)

Tissus de

revêtement

de la face

dépilation dans les zones

irradiées, érythème,

épidermite,

Parfois nécrose cutanée,

Télangiectasies.

Muscles de

l’appareil

manduc.

Fibrose / sclérose musculaire

limitation d’ouverture buccale

par un trismus

cancer du cavum++ :

traitement essentiellement

radiothérapique

doses d’irradiation souvent >

70 Gy

Chez

l’enfant

Asymétrie des maxillaires,

endoalvéolie, latéro-mandibulie

arrêt de la formation de la dent,

brièveté radiculaire

retard d’éruption, agénésie...

Siège Complications (2)

Muqueuse

buccale

Radiomucite : apparait à partir

de 25 à 30 Gy

muqueuse fragilisée et fibrosée

devenant plus sensible aux

traumatismes.

Glandes

salivaires

principales et accessoires

sécrétion diminuée ou abolie

hyposialie ou asialie avec

xérostomie

Dysphagie, diminution

nettoyage CB

Dents odontoradionécrose, dent

couleur ébène

sclérose pulpaire et carie du

collet, majoré par la xérostomie

Bases

osseuses

Ostéoradionécrose (ORN)

2017-05-29

5

Score

OMS

Intensité de la mucite

Grade 0 Absence de mucite

Grade 1 Érythème muqueux (énanthème)

alimentation non perturbée

Grade 2 Ulcérations en patch

Douleurs n’empechant pas

l’alimentation

Grade 3 Ulcerations

saignement au contact,

douleur rendant l’ingestion des

solides impossibles,

Grade 4 Necrose de la muqueuse,

saignements spontanes.

Douleur entrainant une

impossibilite de manger et de

boire

alimentation entérale ou

parentérale obligatoire

Bases osseuses

Dents

Sclérose vasculaire

Diminution des capacités de défense à l’infection

et de réparation osseuse

Ouverture fourreau muqueux

Nécrose osseuse

Glandes salivaires

Diminution sécrétion salivaire

Diminution du pH

Prolifération bactérienne

Caries dentaires Avulsions dentaires

Ostéoradionécrose

Radiothérapie tête et cou

odontoradionécrose

MB

radiomucites

« nécrose osseuse secondaire aux

radiations ionisantes utilisées à des fins

thérapeutiques.

Il s'ensuit une altération des capacités de

défense et de cicatrisation du tissu osseux

mandibulaire ou maxillaire. »

Définition

de l’ORN

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âge de survenue : aux alentours de 55 ans

correspond à l'âge de survenue des cancers VADS.

nette prédominance masculine

incidence :

décroît significativement depuis la généralisation

des photons de haute énergie

incidence actuelle = 5 à 9 %.

délai d’apparition :

quelques semaines à > 30 ans

peut se déclarer durant toute la vie du patient

Epidémiologie

de l’ORN (1)

dose totale délivrée :

influe sur l'extension de l’ORN, mais pas sur son

délai d'apparition

facteurs déclenchants :

ORN suite à un traumatisme 65 % des cas

ORN d’apparition spontanée 35 % des cas

localisation :

mandibule ++, très forte prédominance

20 à 30 fois plus fréquente qu’au maxillaire

architecture osseuse et vascularisation

centromédullaire

Epidémiologie

de l’ORN (2)

Théorie physiopathologie

Théorie des 2 I

Dambrain

ischémie et infection

l‘ORN n'est pas une ostéite, son évolution n'est pas médiée

par l'extension d'une infection.

il peut y avoir une surinfection de tout ou partie du foyer

d’ORN.

Théorie des 3 H

Marx

hypocellularité, hypoxémie, hypovascularisation

défaillance des capacités métaboliques du tissu irradié

baisse significative de ses capacités de cicatrisation

sert de fondement au traitement par OHB

Théorie de la

fibrose radio-induite

Delanian et Lefaix*

perturbation de l’activite normale des fibroblastes avec

prolifération des myofibroblastes se traduit par la réduction de

la structure osseuse

Conduit à la formation de tissu atrophique fibreux dans zone

irradiée (protocole PENT-E)

Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic process : thérapeutic perspective via

antioxydant pathway. Radioth Oncol. 2004; 73 (2) :119-131

Physiopathologie

de l’ORN

2017-05-29

7

Séméiologie clinique

de l’ORN

douleur ++

dénutrition, patients finissent par refuser de

s'alimenter.

exposition osseuse endobuccale

fistules, orostomes, expositions cutanées,

fracture pathologique avec exposition muqueuse

ou cutanée

effets secondaires aigus de la RTH :

radiomucite, radiodermite,

limitation de l'ouverture buccale,

asialie, troubles de la gustation, halitose.

Description clinique

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8

2017-05-29

9

Didier B.

65 ans

K. ORL

2010

2011

Alice E, 79 ans

ADC parotide G

ORN

Imagerie de l’ORN

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Radiologie conventionnelle

PAN = examen conventionnel de référence

signes : ostéolyse mal limitée.

séquestres osseux ou fractures pathologiques ?

CBCT, CT-Scan :

examen de référence ++

limites d'atteinte corticale et spongieuse

fractures, fistules et orostomes,

atteintes des tissus mous.

juger des limites d'exérèse interruptrice ou non.

IRM et Scintigraphie :

moins indiquées ?

Bilan d’imagerie

70 Gy 70 Gy

DD, 63 ans

Neo base de langue

MY, 60 ans

Carcinome amygdale D

T3N1M0

Post-RTH 1 an

54 Gy 70 Gy 60 Gy

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11

MY, 60 ans


T3N1M0

Post-RTH 2 ans

MY, 60 ans


T3N1M0

Post-RTH 3 ans

2005

2009

2010

Wolfgang S.

60 ans

K. ORL Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

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SC, 68 ans

Neo amygdale G Post-RTH 1 an

70 Gy 70 Gy

Post-RTH 3 ans

2017-05-29

13

Post-RTH 4 ans

Post-RTH 4 ans

Post-RTH 31 ans JN, 60 ans

Rabdomyosarcome

1983. 60 Gy

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14

2015

2016 2017

2017-05-29

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Stade Classification de Store

Stade 0 ulcération muqueuse

seule

Stade I lyse osseuse

radiologique sans

atteinte muqueuse

Stade II lyse osseuse

radiologique associée à

une dénudation

muqueuse buccale

Stade III lyse osseuse

radiologique associée à

une dénudation

muqueuse buccale accompagnée d'une fistule

cutanée et d'une infection.

Stade Classification de

Marx et Myers

Stade I exposition osseuse de < 2

mm dans région irradiée

depuis > 6 mois signes

radiologiques de

déminéralisation, avec ou

sans séquestres

Stade II patients ne répondant pas

au traitement du stade I

ou ayant une dénudation

osseuse > 2 mm

Stade III patients ne répondant pas

au traitement du stade II

ou présentant une fracture

pathologique,

une fistule, un orostome

ou une atteinte du bord

basilaire de la mandibule. Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

Prévention de l’ORN

facteurs déclenchant :

traumatismes ou infection dentaire++

• motivation pour hygiène est déterminante

bilan bucco-dentaire initial :

• clinique, évaluation hygiène, état des dents, de la

muqueuse, du parodonte, des prothèses éventuelles

• radiographique : PAN + rétro-alvéolaires

supprimer :

• foyers infectieux latents ou patents

• kystes, granulomes, poches parodontales (> 5 mm)

• dents mobiles, dents fortement cariées

• dents sous-muqueuses ou enclavées

Avant le début

de la RTH (1)

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E Benard

Carcinome amygdale G T3N2

RTH + Chimio

Bilan pré-RTH

50 Gy 70 Gy

50 Gy 70 Gy

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Nicole B 72 ans

Troubles de la sensibilité mentonnière à droite

Carcinome épidermoïde gencive + extension mandibule

Bilan pré-RTH Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

conserver :

dents strictement incluses asymptomatiques

traitements canalaires bien conduits

dents saines

implants ostéointégrés

pratiquer :

nettoyage

soins des lésions carieuses superficielles

prise d’empreintes pour gouttière de fluoration

respecter :

délais de cicatrisation alvéolaire avant début de

l’irradiation (3 semaines)

Avant le début

de la RTH (2)

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Bernard V. 68 ans

Adénocarcinome de l’amygdale

Avant RTH

Prise de décision dépend :

du site de la lésion cancéreuse initiale

de la thérapeutique oncologique associée :

chirurgie, chimiothérapie…,

du pronostic,

de la psychologie du patient, sa compliance

de l’hygiène de vie du patient,

Planification :

extractions programmées, si possible, en même

temps que l’endoscopie ORL,

ou dans le même temps que la chirurgie d’exérèse

de la tumeur.

Avant le début

de la RTH (3)

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CE T4N1a

Avulsions lors du bilan

d’extension

R. Michel , 50 ans

CE vestibule et joue gauche

édentation lors de la chirurgie

R. Michel 04/03/1963 30/07/2013

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avulsions vivement déconseillées

durant et 6 mois après la fin de la RT

prothèses amovibles :

port déconseillé en raison de la mucite radique.

réévaluation et adaptation après fin des

manifestations muqueuses.

prise en charge de la radio-mucite :

soins locaux : Rince-bouche alcalins (eau-sel)

anesthésique local, corticoïdes…

ajustement doses RTH

surinfection : antibiotiques, antifongiques

Pendant la RTH

fluoroprophylaxie :

condition inflexible de prévention et conservation

des organes dentaires

modalités :

commence dès la fin de la radiothérapie et des

phénomènes de mucite radique

gel fluoré concentré : Fluodontyl* / Fluocaril gel

bifluoré*, gel X-PUR

disposé dans gouttières silicone thermoformées

appliqué directement sur l'ensemble des dents

près brossage minutieux et rinçage

durée : 5 minutes / jour durant restant de la vie

Suivi bucco-dentaire

post-RTH (1)

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soins conservateurs :

peuvent être réalisés de façon classique

sous Al si nécessaire

éviter intra-septale et intra-ligamentaire,

risque de nécroses muqueuse et/ou osseuse.

avulsions hors champs d’irradiation :

réalisées sous antibioprophylaxie

AL possible

technique opératoire conventionnelle

sutures des berges alvéolaires.


post-RTH (2)

avulsions dans champs de traitement :

milieu hospitalier préférable

asepsie rigoureuse

si possible / nécessaire : AG,

plus sécurisante pour cicatrisation

en particulier secteur molaire mandibulaire

réalisées sous antibioprophylaxie

suture sans tension et parfaitement étanche

fraisages avec irrigation abondante pour éviter

l'échauffement du tissu osseux


post-RTH (3)

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avulsions dans champs de traitement (suite) :

colle de fibrine :

utilisation recommandée

moyen d'optimiser l'étanchéité de la fermeture

meilleure cicatrisation ?

oxygénothérapie hyperbare (OHB) :

conseillée à titre préventif,

mais pas systématiquement utilisée

raisons logistiques et financières.


post-RTH (4)


Méd bucc Chir bucc;

2012;18:251-314

WWW.mbcb-journal.org

http://WWW.mbcb-journal.org



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risque élevé :

chirurgie osseuse : résection tumorale segmentaire...

site de la tumeur (mandibule++)

doses d’irradiation élevées

Pas d’influence vérifiable :

sexe, chimiothérapie concomitante...

traitements dentaires ???

Traitement

de ORN


dans les stades précoces :

les petites nécroses qui semblent stables :

antibiothérapie prolongée, faible diffusion des AB

dans tissus ischémiés ?

soins locaux, bains de bouche antiseptiques

anti-inflammatoires et antalgiques;

oxygénothérapie hyperbare (OHB) :

principe :

augmentation des pressions tissulaires d’O2 par

hyperoxygénation sanguine :

favorise angiogenèse, prolifération fibroblastique

stimule épithélialisation et réparation osseuse

Traitement médical (1)

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24

OHB protocole :

exposition de 90 minutes à 100 % d'O2 et à une pression

de 2,5 atmosphère absolue.

séances réalisées au rythme de 1 à 2 par jour et de 5

jours par semaine.

efficacité discutable, variable selon auteurs ?

OHB facteurs limitant :

nécessite coopération étroite entre deux équipes aux

moyens techniques différents et situées souvent sur deux

plateaux techniques séparés géographiquement

coût élevé par patient ?


Nouvelle approche :

théorie pathogénique de la fibrose radio-induite de

Delanian et Lefaix

nouvelle compréhension de la pathogénie de l’ORN ?

tissu atrophique fibreux dans zone irradiée

Protocole PENT-E :

Pentoxifilline (vasodilatateur)

Tocophérol = Vitamine E

action synergique sur la cicatrisation (comparable aux

plaies chroniques ?)

uniquement testé sur les ORN au stade précoce ???


curetage, séquestrectomie :

stades II et III classification de Marx et Myers

retirer tissus totalement nécrosés

fermeture sans tension

lambeaux de recouvrement :

nasogénien, temporal ou grand dorsal

recouvrir dénudation osseuse après curetage

résection interruptrice / reconstruction :

inévitable lorsque ORN évolutive

atteinte de la totalité de la hauteur osseuse

lambeaux de reconstruction osseuse

lambeaux micro-anastomosé de fibula…

Traitement chirurgical

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VL, 46 ans

Adénocarcinome parotide G

RTH, 2000, 70 Gy

2016

ORN et implants dentaires

(Tanaka et al, 2012) Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

peut-on implanter dans un os irradié ? :

pas de CI systématique

intérêt : réhabilitation, esthétique, qualité de vie...

échec = 5-20% selon auteurs > maxillaire, os greffé

survie implantaire compromise > 50-60 Gy

Apport de l’OHB ? :

impact positif de l’OHB sur survie des implants chez

patients irradiés selon plusieurs auteurs

20 séances avant et 10 séances après (Marx)

efficacité/inefficacité non prouvées scientifiquement,

malgré différentes publications ?


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60 Gy

Ostéonécroses associées

aux traitements médicamenteux

à risque


I. Traitements

médicamenteux à risque : Antirésorptifs (Bsp et Dénosumab)

Anti-angiogéniques

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Les Bisphosphonates (Bsp)

• Deux classes :

- (f) présence/absence d’un groupement amine

• Mode d’action :

- fixation forte à la matrice osseuse, accumulation

- Inhibition puissante du remodelage osseux

- cellule cible : l’ostéoclaste

- au long cours : ostéopétrose (os gelé, momifié ?)

• Indications :

- L. bénignes : ostéoporose, maladie de Paget...

- L. malignes : onco-hématologie

- Antirésorptif de première intention

ONM

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os

os

os

os

Phase d’activation

Phase de résorption Phase de synthèse

Phase de minéralisation

os

os

os os

os

os os

Phase de repos

Phase de transition

Apoptose

os

os

os

Schéma synthétique

du remodelage osseux

Cellule bordante Ostéoblaste

Cellule mononuclée

Ostéoclaste Ostéocyte

os

Semann AN et al. Osteonecrose des maxillaires dues aux

bisphosphonates : mise au point. Mbcb 2008;14:5-18

os

Ostéoclaste

Bsp

ingestion par l’ostéoclaste

des Bsp (pinocytose)

Modifications du métabolisme

intra-cellulaire de l’ostéoclaste :

Perte de l’activité de résorption

Amino-Bsp :

Induction de l’apoptose

par blocage de la voie

du mévalonate

Apoptose

Non amino-Bsp

Apoptose :

substitution gpts

phosphates de

l’ATP et

formation de

composés non

hydrolysable

Mécanisme d’action des Bsp

Breuil v. (Nice, 2015)

DCI Groupement

Amine

Princeps Voie d’administration Indications

Bisphosphonates de première génération

Etidronate Non Didronel® orale ostéoporose

Clodronate Non Clastoban®

Lytos®

orale/IV onco-hématologie

Tiludronate Non Skelid® orale maladie de Paget

Listes de bisphosphonates utilisés

Bisphosphonates de deuxième génération

Pamidronate Oui Aredia® IV onco-hématologie

maladie de Paget

Alendronate Oui Fosamax®

Fosavance®

orale ostéoporose

Bisphosphonates de troisième génération

Risédronate Oui Actonel® orale Ostéoporose

maladie de Paget

Ibandronate Oui Bonviva®

Bondronat®

Orale/IV

IV

ostéoporose

onco-hématologie

Zolédronate Oui Zometa®

Aclasta®

IV 1inj/mois

IV 1inj/an

onco-hématologie

ostéoporose, m. Paget

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• Anticorps monoclonal humain

- spécifique du récepteur RANK-L

- se fixe sur le ligand

- empêche activation des ostéoclastes et leurs

précurseurs

• Inhibe différenciation, fonction et survie des

ostéoclastes :

- diminue la résorption osseuse

Dénosumab

thérapies ciblées

• Activité inhibitrice + importante ?

• Effets secondaires + faibles que Bsp ?

- non incorporation osseuse

- demi-vie sérique plus courte (3/4 semaines)

- effets plus rapides, parfois réversibles ?

• Indications :

- ostéoporose : Prolia® ( 60mg/6mois, s/c)

- métastases osseuses (K. colorectal) :

Xgeva® (120mg/mois, s/c)

Dénosumab

thérapies ciblées

Traitements anti-résorptifs

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Anti-angiogéniques

thérapies ciblées

• Bévacizumab (Avastin®)

• Aflibercept (Zaltrap®)

– Anticorps anti-VEGF :

– Vascular Endothelial Growth Factor

• Mode d’action :

– agit comme un récepteur leurre « piège à ligand »

– bloque prolifération des c. endothéliales

– inhibant la croissance des nouveaux vx qui

alimentent les tumeurs en oxygène et nutriments

• Inhibe la croissance tumorale.

– anticancéreux, associé aux chimiothérapies

RTEmagicC_10209_Fig_25_Angiogenese_tumorale_txdam28024_9dd4e4

Angiogenèse

tumorale

Anti-angiogéniques

thérapie ciblée

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31

II. L’ostéonécrose ONM


Quelques chiffres

ONM

• Incidence en oncologie

– Bsp IV : 0,8 à 12% ?

– Dénosumab : 2% en moyenne ?

– Bévacizumab : 0,2% ?

– Bsp + Bévasizumab : 10% ?

• Incidence pour l’ostéoporose :

– Bsp voie orale :

• 0,1% avant 4 ans ?

• 0,21% après 4 ans ?

– Bsp IV/1 inj/an : 0,01% ?

– Dénosumab : 0,04% ?

(Poxleitner et al., 2017)

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32

Ruggiero S et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on

Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014

Critères diagnostiques

ONM

1. Traitement en cours ou antécédents de

traitement par médicaments antirésorptifs

et/ou antiangiogéniques.

2. Exposition osseuse maxillaire et/ou

mandibulaire, évoluant depuis plus de 8 sem.

3. Absence d’antécédents de radiothérapie dans le

région cervico-faciale

4. Examen histopathologique qui exclut une

métastase et confirme l’ONM

• Douleurs

• œdème / infection des tissus mous

– fistule cutanée ou muqueuse

– Cellulite

• suppuration, halitose

• mobilité dentaire, chute spontanée

– retard de cicatrisation

• exposition osseuse / séquestre

• sinusite maxillaire

• fracture spontanée…

Manifestations cliniques

Complications

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Pourquoi les maxillaires ?

• Remodelage rapide de l’os alvéolaire

• contrainte mécanique – x 10 / tibia

– x 5 / région du canal

– x 3,5 / bord basilaire

• Scintigraphie : activité importante

• Reliefs :

– Torus, exostoses, ligne mylo-hyoidienne…

• Vascularisation abondante

• Barrière muqueuse fragile

Marx R E. Oral and intravenous bisphosphonate-induced

osteonecrosis of the jaws. Quintessence Publishing Co, 2007

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• Absence/mauvaise cicatrisation alvéolaire

• Sclérose osseuse diffuse

– Sclérose autour du canal mandibulaire

• Ostéolyse

– Séquestres

– Fracture mandibulaire

– Effraction sinusienne

• Formation osseuse périphérique…

Séméiologie radiologique

Absence/mauvaise cicatrisation alvéolaire

Sclérose diffuse

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35

Sclérose osseuse autour du canal mandibulaire

Ostéolyse

Séquestres osseux à la mandibule

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Séquestres osseux au maxillaire

Petits séquestres

CT/CBCT > panoramique

Réactions périostées

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Facteurs de risque

Facteurs de risque (1)

Antirésorptifs

antiangiogéniques

Type de molécule :

Bsp (Zolédronate+++, Pamidronate++), Dénosumab,

Bévacizumab

Protocoles d’association ++

Duree d’exposition (dose cumulee)

Facteurs patients

Âge : > 65 ans

Population pediatrique : pas d’etudes suffisantes

Sexe : femme > homme

Origine caucasienne ++

Génétique : rares études en cours

Pathologie primaire

(indication)

Myélome multiple

Métastases osseuses des tumeurs solides (prostate, sein,

poumons...)

Hypercalcémie maligne

Affections bénignes (ostéoporose, Paget...)


R Edward, 68 ans

Cancer pulmonaire

Métastases osseuses

Xgeva pdt 2 années

Exposition osseuses 38L et fistule 44 B

Roger W, 68 ans

Carcinome prostatique

Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses

Zometa 19 séances


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38

07/11

01/12

Roger W, 68 ans


Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses…

Zometa 19 séances

CBCT 0312 CT 0112 PET 070512

Roger W, 68 ans


Métastases hépatiques, ganglionnaires, osseuses…

Zometa 19 séances


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Facteurs de risque

Facteurs de risque (2)

Facteurs locaux soins invasifs récents/en cours (avulsions, implants, procédures

parodontales, endodontiques...)

foyers infectieux bucco-dentaires

mauvaise hygiène

prothèses amovibles inadaptées

Facteurs

anatomiques

mandibule : 73%, maxillaire : 22,5%,

mandibule + maxillaire : 4,5%

reliefs osseux : torus, exostoses, ligne mylo-hyoïdienne

Traitements

médicaux

concomitants

chimiothérapies cytotoxiques

corticoïdes, hormonothérapie, immunosuppresseurs...

comorbidités diabète type 2 ? hypertension artérielle ?...

anémie, obésité...

tabagisme : études contradictoires ?

III. Stratégie

thérapeutique

2017-05-29

40

Stratégie thérapeutique

Stratégies thérapeutiques

classification



Classification ONM (1) Stratégies thérapeutiques

Patients

à risque

Absence de lésions

patient asymptomatique sous

traitements à risque,

oral/IV

pas d’indication thérapeutique :

information du risque, et des signes et

symptomes,

motivation HBD

Classe 0 pas d’exposition osseuse évidente.

S. cliniques non spécifiques :

D. osseuses irradiantes, douleurs

sinusiennes, odontalgies,

altérations neuro-sensorielles...

Perte dentaire spontanée, fistule

péridentaire sans cause dentaire...

S. radiologiques :

Résorption os alvéolaire

Altérations trabéculaires

Ostéosclérose, épaississement de la

limina dura, sclerose de l’espace

ligamentaire...

Traitement symptomatique :

Analgésiques si douleurs chroniques

Prise en charge conservatrice des facteurs

locaux (carie, paro)

Contrôle de l’infection dentaire (AB)

Diagnostic différentiel (RX)

dg différentiel avec dysplasie fibreuse,

ostéomyélite...

But : empêcher évolution classe 1,2,3

Classe 0 : peut egalement s’appliquer

aux patients ayant des antécédents de

classes 1, 2 ou 3 traités et guéris ?


classification




Classe 1 Exposition/nécrose

asymptomatique, ou fistule :

sans signes d’infection

évidente.

Signes radiologiques :

les mêmes que classe 0, limités

à l’os alveolaire

Antiseptiques locaux (chlohéxidine à 0,12%)

Motivation hygiène

Pas de traitement chirurgical requis

Réévaluer indication/poursuite des traitements

(ostéoporose) ?

Classe 2 Exposition/nécrose

symptomatique, associée à

signes évidents d’infection :

douleur, érythème +/- pus

Signes radiologiques :

les mêmes que classe 0, limités

à l’os alveolaire

Traitement de l’infection : antiseptiques locaux,

antibiothérapie, contrôle de la douleur

débridement superficiel (réduction de la colonisation

microbienne de l’exposition osseuse)

2017-05-29

41

Jean-Claude B, 71 ans


Protocole Avastin versus placebo (2 ans)

Jean-Claude B, 71 ans


Protocole Avastin versus placebo (2 ans)

2017-05-29

42

Marie Thérèse M, 78 ans

Adénocarcinome mammaire


Aredia 3ans, Zometa 5 ans

Anna DG, 79 ans


Métastases vertébrales

Aredia puis Zometa (6 ans)

Anna DG, 79 ans


Métastases vertébrales

Aredia puis Zometa (6 ans)

2017-05-29

43

Fatma S, 48 ans

Carcinome canalaire sein gauche


Clastoban, puis Zometa (6 ans)

Fatma S, 48 ans

Carcinome canalaire sein gauche


Clastoban, puis Zometa (6 ans)


Eugène H, 71 ans



Zometa puis Clastoban (6 ans)

2017-05-29

44

WILHELM Fernand

74 ans

Fernand W, 74 ans


en échappement hormonal

Avastin 5 ans, zometa 2 séances

09/11 08/11

WILHELM Fernand

74 ans

08/11 02/12

Fernand W, 74 ans


en échappement hormonal

Avastin 5 ans, zometa 2 séances


2017-05-29

45


classification




Classe 3 Exposition d’os necrotique et

signes evidents d’infection.

Associée à l’une des

complications suivantes :

- extension de la nécrose aux

sites environnants,

- fracture pathologique, fistule

extra-orale,

- communication bucco-

sinusienne / nasale

- ostéolyse du rebord basilaire

ou du plancher sinusien...

- Antiseptiques locaux, contrôle de la douleur

- Antibiothérapie :

Pénicilline, Métronidazole, Clindamycine,

Doxycycline, quinolones...

- Débridement superficiel

- Traitement chirurgical :

ablation des séquestres mobiles,

avulsion des dents dans le foyer de nécrose

résection osseuse/reconstruction ?

traitement des complications

Antoinette K, 78 ans

Carcinome canalaire de sein

Métastases osseuses multiples

Zometa (8 ans)

Annelyse K. 74 ans



Zometa 6 ans

2017-05-29

46

Anneliese K. 74 ans



Zometa 6 ans

IV. CAT en implantologie

Recommandations spécifiques


1

Société Française de Stomatologie et

Chirurgie Maxillo-Faciale

DD

Implantologie et Bisphosphonates Recommandations de Bonne Pratique

Mai 2012

2017-05-29

47

25

Grade C

Afin de mieux appréhender le risque et avant de poser l’indication d’un

implant, il est recommandé de prendre en compte plusieurs facteurs de

risque:

! Facteurs déterminants : type de molécule, dose et durée du

traitement par BPs;

! Facteurs aggravants : maladie parodontale, mauvaise hygiène bucco-

dentaire ;

! Facteurs « potentiellement » aggravants : sexe (féminin), âge (au-

delà de 65 ans), comorbidités (diabète, obésité), tabac, traitement

médicamenteux concomitant (corticothérapie, chimiothérapie,

traitements immunosuppresseurs), localisation (mandibule),

particularités osseuses (exostoses, tori).

Grade C

Bien que le risque semble faible dans les cas de pathologies bénignes

traitées par BPs depuis moins de deux ans, il est recommandé de garder à

l’esprit que ce risque ne peut être totalement écarté.

Du fait de la variabilité dans le délai d’apparition d’une ONM suite à la

pose d’implant, et étant donné que la survenue d’une ONM peut être

spontanée, non liée à l’acte proprement dit et tardive, un suivi régulier est

indispensable.

Dans cette évaluation du risque, le groupe de travail insiste sur la

nécessaire collaboration entre prescripteurs de BPs et professionnels de la

cavité orale.

Grade C

Aucune méthode ne permet de prédire le risque de survenue d’une ONM.

A ce jour, la fiabilité et la valeur prédictive du dosage sérique du

Télopeptide C Terminal ne sont pas validées et ce test n’est recommandé ni

pour évaluer le risque d’ONM ni pour orienter les décisions thérapeutiques.

I I . INDICATIONS ET RESTRICTIONS D’INDICATIONS

Les données de la littérature ne permettent pas d’apporter des conclusions fondées sur un fort

niveau de preuve (absence d’études randomisées à ce jour et absence de suivi à long terme).

Toutefois, les études analysées apportent quelques informations préliminaires sur l’incidence

de l’ONM et sur le pronostic implantaire. Ces premières données permettent de formuler des

« restrictions d’indications » et des recommandations.

Grade C

La pose d’implants n’est pas recommandée chez les patients traités par

BPs IV dans le cadre de pathologies malignes.

26

Grade C

La pose d’implants est possible chez les patients ayant une ostéoporose

traitée par BPs oraux, après une évaluation rigoureuse du risque.

AE

La pose d’implants est possible chez les patients ayant une ostéoporose traitée par BPs IV, après une évaluation rigoureuse du risque.

Il est important d’informer le patient de l’absence actuelle de données

concernant les risques associés à la pose d’implants dentaires chez les

patients traités par BPs IV pour pathologie osseuse bénigne.

AE

En l’absence de données, il est difficile de connaître le risque associé aux techniques chirurgicales pré-implantaires d’augmentation osseuse (greffes

osseuses d’apposition, sinus lift…) et d’augmentation des tissus mous. Il est recommandé d’évaluer le rapport bénéfices / risques de cette

chirurgie pré-implantaire, et de considérer les alternatives.

I I I . CONDUITE A TENIR ET MODALITES DE SUIVI

Peu de données sont spécifiques à l’implantologie cependant des recommandations

professionnelles précisant les exigences de suivi, les mesures préventives et la prise en charge bucco-dentaire de patients sous BPs, peuvent être extrapolées aux situations propres à

l’implantologie.

I I I .1. Patient porteur d’implant dentaire et candidat à un traitement par BPs (quels que soient la pathologie et le mode d’administration)

Des études ont montré que des mesures préventives, basées sur un examen complet suivi des

soins nécessaires avant le début du traitement par BPs, réduisaient de manière significative le risque de survenue d’ONM.

AE

Lorsque l’indication du traitement BPs est posée, il est recommandé que le

médecin prescripteur informe son patient des risques et des bénéfices

associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un

professionnel de la cavité orale pour faire un bilan bucco-dentaire et

recevoir les soins appropriés avant l’initiation du traitement par BPs.

Il est également recommandé que le médecin prescripteur informe le

professionnel de la cavité orale du type de traitement prescrit, de sa durée

potentielle, des facteurs de risque d’ONM et de l’évolution prévisible de la

pathologie du patient.

Indications

et restriction d’indications

Conduite à tenir

et modalités de

suivi

Patient porteur d’implants dentaires

et candidat à un traitement par Bsp

Quels que soient la pathologie et le mode

d’administration

Conduite à tenir

et modalités de

suivi

27

Grade C

Afin de réduire le risque de survenue d’ONM, il est recommandé que le

professionnel de la cavité orale réalise un bilan bucco-dentaire complet

(clinique et radiographique) et tous les soins nécessaires pour obtenir une

situation dentaire saine, avant de démarrer le traitement BPs, si l’état de

santé du patient le permet.

Le groupe de travail souligne que la dépose du ou des implants

ostéointégrés n’a aucune justification, et n’est pas recommandée au seul

motif que le patient doit recevoir un traitement par BPs.

AE

Il est recommandé que le professionnel de la cavité orale informe son

patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter

précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire.

Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,

douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la cavité orale ou à son (ses) médecin(s).

I I I .2. Patients sous BPs pour pathologie osseuse bénigne (ou ayant eu un traitement antérieur par BPs pour pathologie osseuse bénigne) et candidats à la pose d’implant dentaire

Pour rappel, la pose d’implant dentaire n’est pas recommandée chez les patients avec une

affection maligne et traités par des BPs IV.

I I I .2.1. Information du patient

AE

Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose

d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives

possibles.

L’information éclairée donnée au patient (ou son représentant légal) doit

être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient.

I I I .2.2. Interruption temporaire du traitement par BPs

En l’absence de données basées sur des niveaux de preuve suffisants et du fait que la demi-vie

des BPs peut atteindre plusieurs années, il n’est pas possible d’affirmer, d’une part que l’arrêt

du traitement élimine ou réduit le risque de survenue d’une ONM et d’autre part, que l’arrêt

du traitement a des effets négatifs sur l’état osseux du patient.

27

Grade C









AE


patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter

précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire.

Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,

douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la cavité orale ou à son (ses) médecin(s).





AE

Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose

d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives

possibles.








2017-05-29

48

Conduite à tenir et

modalités de suivi

27

Grade C









AE


patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et

des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter

précocement et de traiter toute pathologie péri-implantaire. Le patient doit aussi être informé qu’il doit signaler toute inflammation,

douleur, œdème de la muqueuse péri-implantaire à son professionnel de la

cavité orale ou à son (ses) médecin(s).





AE

Il est recommandé d’informer le patient des risques associés à la pose d’implants, des restrictions d’indications et des solutions alternatives

possibles.








28

AE

Il n’est pas recommandé d’interrompre temporairement le traitement par

BPs, avant et/ou après la pose d’un implant. Dans tous les cas, aucune

modification de traitement ne doit être envisagée sans une concertation

préalable avec le médecin prescripteur.

I I I .2.3. Précautions chirurgicales et modalités de suivi

Aucune donnée dans la littérature ne précise les indications préférentielles des différents

protocoles chirurgicaux requis pour la pose d’un implant chez un patient traité par BPs.

Toutefois, des lignes directrices concernant les précautions chirurgicales et les mesures de

suivi des patients traités par BPs, sont recommandées par les organisations professionnelles.

AE

Afin de minimiser le risque d’ONM, il est recommandé de recourir à une

technique chirurgicale orale la moins traumatisante possible.

Considérant que toutes les mesures visant à réduire le risque de survenue

d’une ONM doivent être mises en œuvre, le groupe de travail estime qu’en

cas de pose d’implant dentaire chez un patient sous BPs, la prescription

d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j (ou clindamycine 600 mg/j) et de bains

de bouche à la chlorhexidine, est recommandée la veille de l’intervention et

jusqu’à la cicatrisation muqueuse complète.

Une surveillance prolongée de la cicatrisation osseuse est alors

recommandée.

AE

Si la pose de plusieurs implants est envisagée, il est recommandé de

débuter par un secteur localisé afin de ne pas exposer le patient d’emblée à

une ONM étendue, et afin de connaître les réponses tissulaires avant

d’envisager une pose plus extensive.

AE

Un suivi régulier avec maintenance est recommandé (deux fois par an) afin

de détecter précocement et traiter, si nécessaire, toute pathologie péri-

implantaire.

Il est recommandé d’adapter les contrôles si le traitement par BPs et le

risque associé sont modifiés.

I I I .3. Mesures thérapeutiques chez le patient porteur d’implant

I I I .3.1. Péri-implantite

Patient sous Bsp (ou ayant eu un traitement

antérieur par Bsp) pour pathologie osseuse

bénigne, et candidat à la pose d’ implant

1. Information du patient

2. Interruption temporaire du traitement par Bsp

29

La péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ONM et doit donc être traitée

rapidement.

AE

En présence d’une péri-implantite, il est recommandé de privilégier des

mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi

régulier mensuel. Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de

révision des tissus autour de l’implant seront envisagées en évitant au

maximum l’exposition de l’os et en privilégiant, si possible, la fermeture

primaire sans tension des plaies.

AE

En cas d’échec des mesures chirurgicales de révision, l’implant sera déposé

avec une exposition osseuse minimale, un curetage doux, une

régularisation de la crête alvéolaire et une fermeture primaire si possible

sans tension.

La prescription d’antibiotiques (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600

mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention

puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.

I I I .3.2. ONM péri-implantaire

En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés

dans les études où l’ONM est associée à des implants, plusieurs mesures thérapeutiques peuvent être préconisées.

Grade C

Afin de traiter la douleur, l’infection tissulaire, et afin de minimiser la

progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées : - Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche

antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques; - Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur

quant à la poursuite du traitement BPs ; - Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.

En l’absence d’évolution favorable, le retrait de l’implant est recommandé.

Il est recommandé de retirer tout séquestre osseux mobile ainsi que les

épines osseuses irritatives sans exposer davantage l’os sain.

Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et antibioprophylaxie sont recommandés.

Dès lors que toutes les mesures précédentes ont échoué, des mesures

chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical

spécialisé.

Mesures thérapeutiques chez les patients

porteurs d’implants

1. Péri-implantite

29


rapidement.

AE


mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi

régulier mensuel. Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de




AE




sans tension.


mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention

puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.


En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés


Grade C


progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées : - Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche

antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques; - Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur

quant à la poursuite du traitement BPs ; - Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.




Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et antibioprophylaxie sont recommandés.



spécialisé.

Conduite à tenir

et modalités de

suivi

29


rapidement.

AE


mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique (par

désinfection de surface, curetage) et pharmacologique avec un suivi

régulier mensuel.

Si ces mesures conservatrices échouent, des mesures chirurgicales de




AE




sans tension.


mg/j) et de bains de bouche à la chlorhexidine la veille de l’intervention puis jusqu’à cicatrisation complète est recommandée.


En se basant sur les protocoles recommandés en présence d’une ONM localisée (concernant

l’os alvéolaire et non l’os basal) ou pour une ONM de stade 2, et sur les protocoles utilisés


Grade C


progression de l’ONM, les mesures suivantes sont recommandées :

- Prescription d’antalgiques, d’AB et de bains de bouche

antiseptiques jusqu’à la disparition des signes cliniques;

- Suivi rapproché du patient et concertation avec le médecin prescripteur

quant à la poursuite du traitement BPs ;

- Débridement superficiel pour supprimer les irritations des tissus mous.




Comme dans l’approche conservatrice, bains de bouche et

antibioprophylaxie sont recommandés.



spécialisé.

2. ONM péri-implantaire

Mesures thérapeutiques chez les patients

porteurs d’implants

2017-05-29

49

Mme B, 74 ans

Cancer pulmonaire

Bevacizumab + Denosumab durant 1 an

Perte spontanée de deux ponts sur implants faits depuis 10 ans

(avec la courtoisie

des Drs F Bornert et CI Gros)

Mme B, 74 ans

Post-op 6 mois

Infection du secteur mandibulaire G

Mme B, 74 ans Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

2017-05-29

50

Mme B, 74 ans

Post-op 8 mois

Infection du secteur maxillaire droit (16) Mme B, 74 ans

OP + 1 an

Mme B, 74 ans

2017-05-29

51

stabilité à 2 ans après début de prise en charge et arrêt

concomitant du BVZ et DNB,

stabilité sur le plan oncologique

Prothèse amovible

Mme B, 74 ans

Similitudes :

• Imagerie

• Facteurs de risques

• Mesures préventives et prise en charge

Différences :

• Prévalence de la douleur : ORN > ONM

• Localisation des lésions

• Fracture pathologique et fistule cutanée plus

fréquentes dans les ORN

• Traitement conservateur ONM > ORN

ORN/ONM Similitudes et différences

Grisar K et al. Osteoradionecrosis and medication-related osteonecrosis of the jaw : similarities and

diffrences. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016, 45(12) : 1592-1599

2017-05-29

52

Conclusions

ONM


25/02/2013

M. B. Jacqui,

Cancer du rein métastatique osseux

Arédia (Pamidronate IV) + Sutent (Sunitinib)

09/10/2013

M. B. Jacqui,



2017-05-29

53

M. B. Jacqui,



M. B. Jacqui,



M. B. Jacqui,



11/06/2014

2017-05-29

54


M. B. Jacqui,





M. B. Jacqui,




M. B. Jacqui,



27/08/2014

2017-05-29

55

ORN/ONM

• bilan bucco-dentaire

systématique clinique et

radio.

• Avant tout protocole

radiothérapique ou toute

prescription

d’antirésorptifs et/ou

antiangiogéniques

• mise en état de la cavité

buccale : élimination des

foyers infectieux

• information du risque

ORN :

• Avènement de modalités

optimisées de

radiothérapie

• Pas de CI formelle pour la

pose d’implants

• Protocole Pent-E

prometteur ?

• OHB avant implants ?

OMN :

• Pose d’implants possible

pour ostéoporose sous

BP oraux ou IV

• CI pour le reste...

Ce qu’il faut retenir

www.adf.asso.fr

Féki A, Abi Najim S, Descroix V, Gauzeran D, Kleinfinger S,

Lescaille G, Lombardi T, Samson s.

« Le chirurgien dentiste face au cancer ».

Dossier, Commission des dispositifs médicaux de l’ADF. Paris, Novembre 2008

• Merci de votre attention


http://www.adf.asso.fr/

Documents

Présentation PowerPoint - net.odq.qc.ca · défense et de cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire. » Définition de l’ORN. 2017-05-29 6