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Nutrition clinique et métabolisme 26 (2012) 135–137

Une question, une fiche

Prévention et traitement de la thrombose sur cathéter centralen nutrition parentérale�

Prevention and treatment of catheter-related thrombosis on parenteral nutrition

André Van Gossum ∗, Asuncion Ballarin , Mariana ArvanitakisÉquipe nutrition, hôpital Erasme, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Belgique

Recu le 3 avril 2012 ; accepté le 21 mai 2012Disponible sur Internet le 3 juillet 2012

ésumé

La thrombose veineuse associée au cathéter central en cas de nutrition parentérale est fréquente mais souvent asymptomatique. Le bon posi-ionnement du cathéter et la prévention de l’infection du cathéter permettent de diminuer le risque de thrombose veineuse. En cas de thromboseeineuse, la thérapeutique sera adaptée en fonction de la nécessité du maintien du cathéter et du risque d’embolisation. Les stratégies actuellesont essentiellement basées sur des recommandations d’experts.

2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Voie veineuse centrale ; Complications ; Traitement anticoagulant

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Catheter-related thrombosis in case of parenteral nutrition is frequent but most often asymptomatic. Prevention of venous thrombosis includeshe correct positioning of the tip of the catheter as well as prevention of catheter infection. Therapeutic strategies are adapted regarding the needf maintaining the catheter and are mostly based on experts’ recommendations.

2012 Published by Elsevier Masson SAS.

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eywords: Central venous catheter; Complications; Anticoagulant therapy

. Introduction

Dans la majorité des cas, l’administration de la nutritionarentérale (NP) s’effectue via un cathéter positionné au sein’une veine dite centrale du réseau vasculaire supérieur (veine

ugulaire interne ou veine sous-clavière) [1]. Les principalesomplications inhérentes à la présence d’un cathéter veineux

� Ce document a été rédigé par les auteurs à la demande du Comité Éducation-el et de Pratique Clinique (CEPC) de la Société Francophone Nutrition Cliniquet Métabolisme (SFNEP). Il a été discuté, corrigé et validé par les membres duEPC et soumis pour validation au conseil scientifique et au conseil adminis-

ratif de la SFNEP. Il fait partie des « référentiels pour la pratique clinique enutrition » de la société.∗ Auteur correspondant. Service de gastro-entérologie, hôpital Erasme, routee Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique.

Adresse e-mail : andre.vangossum@erasme.ulb.ac.be (A. Van Gossum).

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985-0562/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2012.06.001

entral (CVC) sont : l’infection du cathéter, l’occlusion duathéter et la thrombose veineuse.

. Incidence et symptomatologie

La thrombose veineuse s’observe essentiellement en cas deP prolongée et donc plus particulièrement chez des patients

ous NP à domicile. D’un point de vue symptomatique, la throm-ose veineuse est une complication plus rare que l’infection duathéter. En effet, en cas de thrombose veineuse associée à unVC, des symptômes ne s’observent que dans un quart des caslors que l’incidence réelle est élevée, pouvant atteindre 66 %hez l’adulte et 50 % chez l’enfant. Les symptômes associés sont

e type douleur, œdème, chaleur et/ou érythème du membreupérieur ou encore l’apparition d’une circulation collatéraleu au maximum un syndrome cave supérieur. Dans une majo-ité des cas, la thrombose est asymptomatique ou se manifeste

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niquement par un dysfonctionnement de cathéter (absence deeflux, obstruction). La thrombose d’une veine centrale peutauser diverses complications graves telles qu’une embolieulmonaire, un syndrome cave supérieur ou des séquelles vas-ulaires et constitue en outre un facteur de risque d’infection duathéter [2].

Devant une suspicion de thrombose, une radiographie dehorax permet de vérifier la position du cathéter, puis le pre-

ier examen à demander pour confirmer le diagnostic est uncho-doppler. Dans certains cas, une angio-tomodensitométrieu encore une imagerie par résonance magnétique pourront êtreemandées [3].

. Facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque, tels que le positionne-ent du cathéter dans la veine sous-clavière gauche, l’infection

réalable du cathéter ou encore le diamètre et le nombre de CVC,ais le facteur de risque le plus important est la malposition de

’extrémité du cathéter : l’extrémité du cathéter doit être située la jonction entre la partie inférieure de la veine cave supé-ieure (VCS) et l’oreillette droite [4]. Un positionnement tropaut de l’extrémité du cathéter dans la VCS entraîne une aug-entation du risque de thrombose [5]. Il est donc impératif de

ontrôler radiologiquement la position du cathéter central aprèson insertion (Fig. 1).

. Prévention

Plusieurs règles doivent être respectées pour limiter le risquee thrombose veineuse, notamment lors de la mise en place duathéter mais aussi lors de l’utilisation de celui-ci. L’insertion

u cathéter par un médecin entraîné, le choix du type deathéter et le bon positionnement de l’extrémité du cathéter àa jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite

ig. 1. Représentation schématique de la bonne position du cathéter veineuxentral pour la nutrition parentérale et incidence des thromboses en fonctione la position dans la veine cave supérieure. VCS : veine cave supérieure.p < 0,0005 versus position correcte.

D’après Cadman et al. [5].

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ont des mesures importantes. L’usage d’une anticoagulation titre prophylactique – par anticoagulants oraux, héparine deas poids moléculaire ou verrou d’héparine – a fait l’objet deultiples discussions [6]. Son efficacité n’étant pas formel-

ement prouvée, il n’est pas recommandé. Chez des patientstteints de cancer, de maladies inflammatoires chroniques ouyant des antécédents de thrombose veineuse idiopathique,ême s’il est communément accepté d’utiliser une prophylaxieédicamenteuse, il n’existe pas non plus de recommandations

ormelles [7].Le rincage du cathéter avec du NaCl 0,9 % (20 mL – on

ecommande quatre impulsions de 5 mL) permet d’éviter’occlusion interne du cathéter. Le rincage à l’héparine n’a pas’intérêt particulier.

. Traitement

En cas de thrombose veineuse avérée, l’existence d’unenfection associée doit conduire au retrait du cathéter et à laise en route d’un traitement par héparine de bas poids molé-

ulaire (HBPM) ou par anti-vitamine K (AVK) [8]. En case cathéter fonctionnel et non infecté, l’attitude thérapeutiqueecommandée par l’American College of Chest Physicians estifférente en fonction du caractère indispensable ou non duaintien du cathéter et du risque d’embolisation [8]. En cas de

athéter non indispensable ou mal positionné ou non fonction-el, le cathéter doit être retiré immédiatement ou après trois

cinq jours de traitement par HBPM en cas de haut risque’embolisation. Dans les deux cas, le retrait s’accompagne’un traitement par AVK ou HBPM pendant six semaines

six mois. Si le cathéter est indispensable, fonctionnel etn bonne position, un traitement par héparine ou HBPM estébuté avec, après deux à trois jours, un relais par AVK ouBPM à poursuivre pendant trois à 12 mois. Cependant, laersistance ou l’aggravation des symptômes ou l’apparition deignes de gravité après deux ou trois jours de traitement paréparine ou HBPM doit faire discuter le retrait ou la thrombo-yse.

L’usage des thrombolytiques par voie systémique ou par voieocale ne repose pas sur des données validées mais peut être dis-uté en cas de symptômes aigus sévères (dans les 24 heures après’apparition des symptômes) [7]. En cas de thrombose installée,es méthodes médicales, techniques (dilatation, prothèse) ou chi-urgicales n’ont pas fait l’objet d’évaluation permettant de lesecommander [9].

Après un épisode de thrombose veineuse sur CVC, il est sou-aitable de faire au minimum un écho-doppler, avant la pose’un nouveau cathéter, afin de contrôler la perméabilité des axesasculaires abordés.

. Conclusion

Force est de constater qu’il existe un manque d’études pros-ectives de qualité, aussi bien dans le domaine de la préventionue du traitement de la thrombose veineuse sur CVC, chez lesatients en NP.

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Dans un souci d’amélioration de la qualité des soins, ilmporte que chaque unité de soin établisse des protocoles poura prévention et le traitement de la thrombose basés sur les raresecommandations existantes.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

nnexe A. Matériel complémentaire

Un document pratique de synthèse figure ci-après. Il est des-iné à être affiché dans les bureaux médicaux et les salles deoins. Il peut être intégré dans les référentiels des unités de soins.e document est disponible sur http://www.sciencedirect.com etttp://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2012.06.001. L’ensemble dees documents est également consultable et téléchargeablen couleur sur les sites Internet de la Société Francophoneutrition Clinique et Métabolisme (http://www.sfnep.org) et

’Elsevier Masson (http://em-consulte.com/revue/nutcli). Ileut être reprographié et distribué mais sa modification n’estas autorisée.

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