PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

CHEZ L’ENFANTEtablissement hospitalier spécialisé

canastelBoukhroufa Abdelkader

Dr MA SOUFI

Activité anesthésique• CHIRURGIE UROLOGIQUE

chirurgie urologique hautechirurgie urologique basse

• CHIRURGIE ORTHOPEDIQUEmembre supérieurmembre inferieur ( PBVE+++)

• CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUEsegment antérieur (strabisme)

Activité chirurgicale urologique

• Chirurgie urologique hautejonction hautelithiase rénale et néphrectomie

• Chirurgie urologique bassejonction basse+++pathologie vésicale++

chirurgie de la verge (HPP,HPM,HPA)++chirurgie inguinoscrotale (ambulatoire)

Activité chirurgicale orthopédique

• Pathologie chirurgicale des piedsPied bot varus équin+++

• Chirurgie élective du membre supérieurChirurgie de la main

• Chirurgie des séquelles Plexus brachial

Douleur postopératoire

• Douleur aigue: induite chez un enfant le plus souvent en bonne santé

• Evaluation: OPS Modifié et CHIPSOPS Simplifié et EVA,EVS

• Traitement: anesthésie locorégionale+++morphine++

Définition de la douleur

• Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée a un dommagetissulaire réel ou virtuel

• Expérience subjective multidimensionnelleinformation nociceptive et son intégration

son évaluation : quantitative, qualitative et affective

Problèmes posés par l’évaluation chez l’enfant

• Enfant qui na pas accès au langagenourrisson+++ et petit enfant

• Observation par un tiers et interprétation de comportements

• Problème du déni de la douleurenfant, parents, soignants

160 enfants évalués

• 101 enfants d’âges préscolaires(2mois-5ans) <5ans =échelles d’hétéro évaluation 63%

OPS Modifié et le CHIPS• 59 enfants d’âges scolaires(6ans-15ans)

>5-6ans=échelles d’auto évaluation 37%OPSSimplifié et EVA et EVS et EN

Echelle CHIPSparamètre score 1CRIS aucun

gémissement hurlement

0 1 2

2. EXPRESSION FACIALE

relaxe bouche pincée grimaces

0 1 2

3. POSTURE DU TRONC

neutre variable contorsions

0 1 2

4. POSTURE DES JAMBES

relaxé coup de pied jambes tendues

0 1 2

5. AGITATION aucune intermittence (modérée ) permanence ( forte )

0 1

2

ENFANTS < 5 ANS

Échelle OPS (0-10)

paramètre score 1. pression artérielle ± 10% préopératoire

10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire

0 1 2

2. pleurs absents présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable

0 1 2

3. mouvements absents intermittents, modérés permanents

0 1 2

4. agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

0 1 2

5. évaluation verbale ou corporelle

endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger

0 1

2

Hannalah et al; Anesthesiology 1987;66:832-834Broadman et al. Anesthesiology 1988;69:A770Norden et al. Anesthesiology 1991;75:A934

Echelle OPS modifiéparamètre score 1sommeil présent

intermittent absent

0 1 2

2. pleurs absent présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable

0 1 2

3. tonus absents intermittents, modérés permanents

0 1 2

4. agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

0 1 2

5. crispation des extrémités

Normal intermittence permanence

0 1

2

Auto-évaluation : échelle visuelle analogique

• définition des seules

extrémités (face patient)

• monochrome

• présentation verticale vs

horizontale

Échelle OPS Simplifié (0-8)

paramètre

score

1. pleurs absents

présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable

0 1 2

2. mouvements absents intermittents, modérés permanents

0 1 2

3. agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

0 1 2

4. évaluation verbale ou corporelle

endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger

0 1

2

160 enfants opérés

• 107 enfants opérés sous ALR 67%9 péridurales ( 7péri-u,2péri-c)56 caudales ( 44cu,12cc)10 rachianesthésies++ 1bloc parascalénique + adj.16 sciatique poplité latéral+fémoral15 bloc axillaire(9BA,6BACB) + adj.

• 75 NBC(70%) et 32 NBP(30%)

53 enfants opérés sous AG

• 53 anesthésies générales (33%)• 37% ALR (30 caudales-10rachi)

protocoles d’analgésie systémique Antalgique+anti-inflammatoires (palier1)Morphine par NCA (palier3) <5ansMorphine par PCA (palier3) >6-8ans

démystification de la morphine+++

Analgésie systémique

• 53 enfants opérés sous AG• 10 rachianesthésies• 30 caudales uniques sans adjuvants

93 enfants sous analgésie systémique83 enfants = NCA 18 a 24h 10 enfants = PCA max 24h

coanalgésie par palier1: épargne morphine

Morphine systémique

Morphine en NCANNé-NRS<1mois: 50µg/kg dose charge

5 a 10µg/kg/h perfusion continue NRS 1 a 3mois : 10 a 20µg/kg/hNRS 3 a 12mois: 10 a 25µg/kg/h

Pas de bolus additionnelsSi non appel médecin

Morphine PCA

Paramètre PCA-IV PCEA

Dose charge 100µg/kg 20 a 30µg/kg

Débit continu 5 a 10µg/kg/h 2 a 4µg/kg/h

Dose ACP 15 a 25µg/kg 1µg/kg

Période réfrac 10mn 10mn sans AL

Limite 4heures 300µg/kg 30µg/kg

Surveillance d’un traitement morphinique

1. Echelle de sédation EDSalarme a partir de S2

2. Fréquence respiratoireen fonction de l’âge

3. Antidote spécifique: Naloxone =0,4mg400µg/10ml

4. Médecin anesthésiste joignable

Pathologie chirurgicale urologique

• Pathologie urologique majeurextrophie vésicale et épispadiasambigüité sexuelleagrandissement de vessiehypospadias postérieur jonction basse (RVU)

• Particularité: temps opératoire>4heuresOPSM et CHIPS>7-8/10EVA>70 et EVS=3

Protocole chirurgie majeur

• Protocole anesthésie locorégionalede préférence les techniques continuespéridurale lombaire continuepéridurale transacrécaudale continue + adjuvants

clonidine-morphine-autre• Co analgésie palier1 antalgique+AINS

Protocole-ALR continue

• Chirurgie majeur avec douleur>24heurespéridurale lombaire continue et maintien du cathéter pendant 48 heuresCaudale continue per opératoire et réinjection+clonidine a 1-2µg/kg en fin d’intervention avec ablation du cathéteranalgésie jusqu’à 180mn et le relais

morphine NCA+++ au delà de 3h

Protocole des anesthésiques locaux

• Injection unique:0,5-1ml/kg(max 20ml) de solution d’AL avec ou sans adjuvants

• Réinjection:0,3-0,5mg/kg/h de bupivacaine 0,125%

• Ne pas dépasser 0,25mg/kg/h < 12mois • Adjuvants: clonidine

adrénaline

Pathologie urologique intermédiaire

• Néphrectomies• Hypospadias moyen• Jonctions hautes • Lithiases urinaires

Particularités temps opératoire entre 1 et 3heuresOPSM et CHIPS entre 3/10-6/10EVA a 5 et EVS a 2 DPO=12heures

Induisant une DPO intermédiaire

• Protocole Anes-AnalgésiqueALR en injection unique+adjuvantscathéter pour blocs périphériquesSi ALR impossible

palier2 = nalbuphine (nubain)+++palier3 = morphine+

Chirurgie du PBVE

• La pathologie chirurgicale orthopédique ++• Induisant une DPO intermédiaire

OPSM et CHIPS entre 5 et 8/10• Caudale unique n’améliore pas les scores• Bloc sciatique poplité+Bloc fémoral unique

procure une analgésie de 6heures + relai• Bloc sciatique poplité continu par cathéter

procure une excellente analgésie+++

Protocole A-A pour PBVE

• Anesthésie par BSCP0,5 a 0,75ml/kg d’AL sans dépasser 15ml

• Analgésie par BSCP0,4mg/kg/h de marcaine 0,125%

• Cathéter en place pendant minimum 48h• Protocole de surveillance d’un bloc continu

Chirurgie mineure

• Chirurgie inguino-scrotalehernie; ectopie; hydrocèle; phimosis

• Chirurgie avec scores< 3/10• ALR en injection unique++

bloc ilio-inguinal;bloc pénien;puddendal• Relai par palier1 pendant 48heures• Chirurgie ophtalmologique• Chirurgie s’inscrivant = Ambulatoire

Conclusion

• La prise en charge de la DPO a beaucoup amélioré le séjour postopératoire des enfants, ca prévention repose sur l’élaboration d’un Protocol A-A lors de la consultation d’anesthésie en privilégiant l’ALR qui a amélioré la qualité de APO

• Enseignement et la formation du personnel soignant+++