Annales de dermatologie et de vénéréologie (2011) 138, 357—361

FICHE THÉMATIQUE/THÉRAPEUTIQUE

Prise en charge de la douleur de l’enfant endermatologie

Management of child pain in dermatology

E. Mahéa,∗, V. Soussanb, M.-L. Sigal c

a Service de dermatologie, CHU Ambroise-Paré, Assistance publique—Hôpitaux de Paris,université Versailles-Saint-Quentin en Yvelines, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100Boulogne-Billancourt cedex, Franceb Service de pédiatrie, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique—Hôpitaux de Paris,université Versailles-Saint-Quentin en Yvelines, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100Boulogne-Billancourt, Francec Service de dermatologie, centre hospitalier Victor-Dupouy, 69, rue du

n, 95

acce

d2ps

ptSccdfPlip

Lieutenant-Colonel-Prudho

Recu le 3 septembre 2010 ;

Introduction

Plusieurs gestes en dermatologie sont générateurs dedouleur chez l’enfant. Ces gestes sont réalisés à viséediagnostique, comme la biopsie cutanée ou thérapeutique :soins de plaies pour brûlures ou ulcères (hémangiomesulcérés, drépanocytose, plaies infectieuses), actes chirur-gicaux, curetage de molluscums contagiosums, traitementspar laser, etc. Soulager cette douleur est indispensable chezl’enfant pour plusieurs raisons :• cette prévention limite le traumatisme psychologique et

physique du passage chez le médecin ;• elle prévient la survenue de la phobie des aiguilles et des

gestes invasifs en général ;• elle réduit l’angoisse des parents et par conséquent celle

des enfants, évitant ainsi toute agression verbale éven-tuelle des parents sur l’enfant pendant la réalisation de

l’acte douloureux ;

• enfin, elle diminue le stress du médecin et de l’infirmière.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : emmanuel.mahe@ch-argenteuil.fr (E. Mahé).

splSlsd

0151-9638/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.annder.2010.12.010

100 Argenteuil, France

pté le 20 decembre 2010

Cette préoccupation s’inscrit d’ailleurs dans le « Plan’amélioration de la prise en charge de la douleur.006—2010 », qui mentionne spécifiquement comme axerioritaire « l’amélioration de la prise en charge des per-onnes les plus vulnérables (enfants) » [1].

Le plus souvent, le dermatologue est concerné par larévention des douleurs induites par un geste invasif et leraitement est donc de courte durée et surtout, anticipé.ur ces gestes ponctuels, plus encore que chez l’adulte,hez l’enfant, la douleur a une double composante, psy-hologique (l’anxiété) et somatique. Ces deux dimensionsoivent être intégrées dans les mesures préventives. Il neaut pas omettre d’anticiper la douleur au retour à domicile.ar ailleurs, certaines dermatoses touchant la peau et/oues muqueuses sont douloureuses par elles-mêmes et il estndispensable de mettre en place un traitement adapté etarfois prolongé.

La prise en charge de la douleur en pédiatrie a été laource de nombreux travaux ces dernières années, ayantermis la rédaction de recommandations francaises, avec

e soutien de l’Afssaps, ou internationales, ainsi que destandards, options et recommandations (SOR) concernant’enfant cancéreux, sur lesquelles le dermatologue peut’appuyer [2—5]. Un site internet cité par les recomman-ations francaises, Pediadol (www.pediadol.org), est dédié

réservés.

358

FS

àg[l

dêds

E

LdaApaqnlpcp

É

Iad•

•

•

T

Pdl

elda•

••

•

••

•

à•

•

•

•

et

A

Ppdtcss

AL

igure 1. Échelle d’auto-évaluation : échelle FPS (Faces Paincale—échelle de visages) à six visages.

cette thématique et reprend toutes les recommandations,rilles de douleurs, informations pour tous les soignants, etc.6]. Cette adresse est utile pour aider tant le médecin que’infirmière.

Après avoir donné quelques notions sur l’évaluation de laouleur chez l’enfant, nous aborderons les moyens pouvanttre mis en place pour des gestes ponctuels, puis la gestione la douleur persistante. Enfin, les moyens « hospitaliers »eront plus rapidement cités.

xpression de la douleur chez l’enfant

’expression de la douleur diffère en fonction de l’âgee l’enfant et de la durée de cette douleur. La douleuriguë s’exprime par des cris, des grimaces et de l’agitation.près quelques heures, elle se transforme en « apathiesychomotrice », avec posture antalgique, immobilité etpathie. Il faudra être vigilant chez le nouveau-né, chezui l’absence d’expression comportementale n’est pas syno-yme d’absence de douleur. À l’inverse, la faim, l’anxiété eta séparation physique transitoire avec les parents peuventarasiter par excès la perception de douleur par le prati-ien. Chez le plus grand, pour faire « plaisir » aux parents ouar angoisse du médecin, la douleur peut être minimisée.

valuation de la douleur

l est recommandé que toute prescription d’antalgique soitccompagnée d’une évaluation de la douleur au moyen’une échelle validée et adaptée à l’âge :entre zéro et quatre ans, des échelles d’évaluationcomportementale sont utilisées, elles varient en fonctionde l’âge et du type de douleur. Par exemple, les échelles« DAN », « NFCS », « PIPP » sont adaptées à une douleurliée au soin du nouveau-né, alors que l’échelle « EDIN »l’est plus pour la douleur chronique. Ces échelles sontdisponibles sur www.pediadol.org [6] ;après quatre ans, l’auto-évaluation est possible. L’échelledes visages (FPS, Fig. 1) ou une échelle visuelle simple(EVS) sont adaptées à cet âge ;à partir six ans, les échelles FPS ou EVS sont toujours adap-tées, ainsi que l’échelle visuelle analogique (EVA) ou uneéchelle numérique simple.

raitements non pharmacologiques

lusieurs moyens simples, non médicamenteux, permettente réduire l’angoisse ressentie par l’enfant lors de la réa-isation d’un geste douloureux [2—7] et doivent être mis

IdpLB

E. Mahé et al.

n place, dans la mesure du possible, quels que soient’intensité de la douleur et l’urgence du geste. Ceux-ci sont’autant plus simples à mettre en place que le geste estnticipé et expliqué préalablement :le geste est expliqué à l’enfant et aux parents, ainsi queles mesures préventives mises en œuvre ;il est réalisé dans un endroit calme ;des murs colorés, des posters sur les murs et le plafondvont avoir tendance à calmer l’enfant ;l’enfant est installé confortablement, l’alitement n’estpas toujours indispensable ;il faut éviter la contention (même partielle) ;le geste est planifié, en l’absence d’urgence, en fonctiondu rythme de l’enfant : siestes du petit, école, vacancesou sport chez le plus grand ;la présence des parents est systématiquement proposéependant le soin. Ils sont, le plus souvent, sécurisants pourl’enfant. Il leur sera proposé de maintenir un contact phy-sique (donner la main, caresser le bras) ou verbal avecl’enfant.

Des méthodes de distraction sont très utiles et adaptéesl’âge de l’enfant :les techniques physiques ont pour principe de distrairel’enfant par des caresses, des massages, à distance de lazone douloureuse, pendant le geste, afin que l’attentionde l’enfant soit focalisée sur une zone non douloureuse.Ces techniques sont préférées avant quatre ans ;les techniques de distraction sont utiles entre quatreet sept ans : faire « comme si », regarder la télévision,prendre un livre, lire un conte, caresser le « doudou »,faire des bulles, jouer avec une console de jeu, etc. ;les techniques d’imagerie visuelle. Elles modifientl’attention que porte l’enfant à la zone douloureuse enle plongeant dans son imaginaire : discuter de l’endroitfavori ou de l’activité favorite, des vacances, écouter unemusique, respirer doucement. Elles sont plus adaptéesaprès sept ans ;enfin, le matériel est préparé hors de la vue de l’enfant.

Ces techniques simples permettent de mettre l’enfantn confiance et d’éviter la contention de force, vectrice deraumatismes psychiques, voire physiques.

ntalgie de courte durée

lusieurs moyens thérapeutiques peuvent être utilisés pourrévenir la douleur d’un geste réalisé ponctuellement :’une part, les anesthésies locales et, d’autre part, lesraitements généraux (Tableau 1). Il est important d’enonnaître les limites liées à l’enfant ou aux produits utili-és. Il est souvent nécessaire d’utiliser plusieurs techniquesimultanément.

nesthésiques locaux transcutanés.idocaïne-Prilocaïne

l s’agit d’une crème associant de facon équimoléculaireeux anesthésiques locaux, la lidocaïne et la prilocaïne. Ceroduit est disponible en crème (Anesderm 5 %®, Emla 5 %®,idocaïne-Prilocaïne Aguettant 5 %®, Lidocaïne-Prilocaïneiogaran 5 %®) sous occlusion ou en patch de 1 g (EmlaPatch

Prise en charge de la douleur de l’enfant en dermatologie 359

Tableau 1 Principaux antalgiques. [2,4,6].

DCI Âge Posologierecommandée

Délaid’efficacité

Duréed’efficacité

Lidocaïne—prilocaïne Tous âges < 3 mois : 0,5 à 1 g3 à 12 mois : 0,5 à2 g12 mois à 6 ans :1 à 10 g6 à 12 ans : 1 à20 g> 12 ans : 2 à 50 g

1 heure : 3 mm2 heures :5 mm30 min sur uneplaie

1—2 h

Lidocaïne Tous âges 2 à 4 mg/kg(max : 6 mg/kg)

5—10 min 20—30 min

Saccharose 24 %,glucose 30 %

0 à 4 mois 1—2 mL, per os 2 min 5—7 min

Gaz MEOPA Après 4 ansa > 4 ans :3—6 L/min> 30 kg :6—9 L/min

3 min Pendantl’inhalation et3 min aprèsl’arrêt

Paracétamol Tous âges 15 mg/kg/6 h, peros

20 min 4—6 h

Codéine Après 1 an 0,5—1 mg/kg/4—6 h,per os

30 min 4 h

Tramadol Après 3 ans 1 mg/kg/8 hNalbuphine Intrarectale Après 18 mois 0,4 mg/kg/4—6 h 15 min 4 h

Injectable Après 18 mois 0,2 mg/kg/4—6 h 3 min 4 hMorphine Buvable Tous âges 0,5—1 mg/kg/j

(en 6 prises)b15 min 3—4 h

Injectable Tous âges 0,1 mg/kg/j enbolus. puis0,5—1 mg/kg/j encontinub

5 min 3—4 h

Les anti-inflammatoires, fréquemment utilisés comme antalgiques en pédiatrie, sont préférés dans les maladies inflammatoires et ontdonc peu de place dans l’arsenal du dermatologue. Les limites d’âge sont celles de l’AMM du produit.a Avant quatre ans le MEOPA peut être administré par un « praticien familier de la méthode ».b Dose de départ.

mluedcddue

LA

5 %®). Si le retrait de l’adhésif est douloureux pour l’enfant,la crème peut être maintenue en place par un morceaude tétine ou un doigtier coupé, enveloppé par du film ali-mentaire. Faire retirer l’adhésif par l’enfant ou plonger lemembre dans de l’eau tiède permettent aussi de réduirecette douleur.

Cette crème permet une anesthésie locale de la peau surune profondeur de trois millimètres après une heure de poseet de cinq millimètres après deux heures. Sur une plaie,elle ne sera appliquée que 30 minutes avant le soin. Ellepeut être utilisée dès la période néonatale. La quantité etla durée d’application vont dépendre de l’âge de l’enfant etsont détaillées dans le Tableau 1. Chez l’enfant de moins detrois mois, elle ne peut être laissée plus d’une heure (aucuneétude disponible sur la tolérance au delà). Au-delà de trois

mois, le produit, toujours posé sur la peau, reste efficacependant quatre heures. Après son retrait, l’effet disparaîten une à deux heures. Les principales contre-indications sontl’hypersensibilité au produit, la méthémoglobinémie et lesporphyries.

E(b1l

L’application de cette crème peut induire un blanchi-ent de la lésion. Il faut donc penser à bien marquer la

ésion avant de la recouvrir de crème. Cependant, aprèsne dizaine de minutes, cette blancheur disparaît. Il peutxister une intolérance sous forme de dermite de contact,e purpura, voire d’urticaire de contact [8—10]. Enfin, cetterème peut modifier l’examen anatomopathologique en case biopsie. Il est donc nécessaire de préciser la technique’anesthésie sur le bon de biopsie. Il peut ainsi être observéne vacuolisation des couches superficielles de l’épidermet une destruction de l’assise basale [10].

idocaïne sous-cutanée (Lidocaïneguettant®, Xylocaïne®)

lle peut être utilisée en association avec de l’adrénalinerespect des contre-indications habituelles) ou à du bicar-onate (1 mL de bicarbonate à 4,2 %/10 mL de lidocaïne à%). Ce dernier augmentera la rapidité de diffusion de la

idocaïne. La dose recommandée de lidocaïne chez l’enfant

3 E. Mahé et al.

epdplt

L

Etceàêpcd1cbct

S

Lcjtdperdtetpc

G

Itdaigscpldldlsep

Tableau 2 Mesures à respecter lors d’une premièreinhalation de MEOPA [6].

Préparer l’enfantVeiller au calme de l’environnementPrésenter le masque ou l’embout buccal en présence

des parents (pour les enfants, le masque peut êtreparfumé et de couleur)

Décrire le plus précisément l’enchaînement desévénements

Expliquer les changements sensoriels que l’enfant varessentir : tu vas te sentir bizarre, tu vas avoirenvie de rire

Toujours associer une anesthésie localePréférer l’auto-application du masque, ne pas

A

Dtds

o

tnoc

al

da

tufd

A

Ledpbed

A

60

st de 2 à 4 mg/kg (soit 2 à 4 mL de lidocaïne à 1 %/10 kg deoids) sans dépasser 6 mg/kg (6 mL de lidocaïne à 1 %/10 kge poids). À noter que pour le traitement des verruesar azote liquide, la lidocaïne injectable est préférée à’association lidocaïne—prilocaïne en crème comme anes-hésiant local et de préférence associée au MEOPA [11].

idocaïne gel (Xylocaïne visqueuse 2 %®)

lle peut être utilisée dans les douleurs muqueuses (aph-oses, mucites, érythème polymorphe) mais l’AMM réserveette formulation à l’adulte et est à éviter avant trois ansn raison du risque important de fausses routes. La dosene pas dépasser est de 2 à 3 mg/kg/deux heures. Il faut

tre prudent sur la quantité utilisée car ce gel est formuléour l’adulte. Ainsi, 1 mL de gel correspond à 20 mg de lido-aïne (une cuillère à café = 10 mL !), soit la dose pour 10 kge poids. On peut également diluer la lidocaïne solution àou 2 % dans un bain de bouche, soit environ 2 mL de lido-aïne à 1 % pour 10 cL d’eau ou de bicarbonate à 1,4 %. Si ceain de bouche est frais, il est mieux supporté. Dans les deuxas, il est conseillé d’attendre une heure et demie avantoute prise alimentaire, afin d’éviter les fausses routes.

olutions sucrées, allaitement maternel

es solutions (1 à 2 mL) de glucose à 30 % (G30) ou de sac-harose à 24 % sont anesthésiantes chez le nouveau-né etusqu’à trois à quatre mois, associées à la succion d’uneétine [12]. Un délai de deux à trois minutes entre le débute la succion sucrée et le geste douloureux doit être res-ecté. L’effet antalgique dure le temps de la succion, soitnviron cinq à sept minutes. L’administration peut êtreépétée après cinq minutes si nécessaire et plusieurs foisurant la journée. En l’absence de solution sucrée à disposi-ion, la succion seule (tétine, seringue) a, par elle-même, unffet antalgique. L’allaitement maternel est une alternativeout aussi efficace que la solution sucrée, s’il est réalisableendant le geste. L’association à la crème associant lido-aïne et prilocaïne est synergique [13].

az MEOPA (Entonox®, Kalinox®, Medimixe®)

l s’agit d’un mélange à 50 % d’oxygène et 50 % de pro-oxyde d’azote. Ce mélange a plusieurs avantages : rapidité’action, réversibilité, activité antalgique et anxiolytique,vec un très bon profil bénéfice/risque [14]. Il est plusnconstamment efficace avant deux à trois ans. Sur lesestes dermatologiques, il doit être associé à une anesthé-ie locale. L’auto-application du masque est plus efficace,ar forcer un enfant va induire un stress préjudiciableour la suite du geste. Un accompagnement verbal pares parents ou le personnel soignant est recommandé pen-ant l’inhalation (Tableau 2). La tolérance est bonne etes rares effets secondaires (nausées, vomissements, perte

u contact verbal) réversibles en quelques minutes après’arrêt du traitement. Les principales contre-indicationsont l’hypertension intracrânienne, l’altération de consci-nce, les affections pulmonaires en général, le refus et lahobie du masque, et les traumatismes faciaux.

LhTp

l’appliquer de force

ntalgiques de paliers 1 et 2

u fait de leur efficacité relativement lente, leur prescrip-ion doit être anticipée (Tableau 1). Ils doivent être utilisése facon régulière, toutes les six à huit heures, pour couvriroit le geste, soit la journée.

Le paracétamol est mal absorbé par voie rectale. La voierale est donc préférée.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide acé-ylsalycilique oral, diclofénac oral ou intrarectal, acideiflunimique oral ou intrarectal, ibuprofène ou kétoprofèneral) sont utilisés en association au paracétamol. Leur asso-iation est proposée, notamment pour les brûlures.

Il est recommandé d’utiliser la codéine (Tableau 1) enssociation au paracétamol ou à l’ibuprofène pour les dou-eurs de sévérité moyenne. Elle est utilisable après un an.

Le tramadol (Contramal®, Topalgic®) a l’AMM à partire trois ans. Il existe une forme sirop (une goutte = 2,5 mg)daptée à l’enfant.

La nalbuphine (Azerty®, Nubain®) est un morphinique deype agoniste—antagoniste de niveau 2. Elle est utilisée enrgence chez l’enfant de plus de 18 mois. Elle existe enorme intraveineuse ou intrarectale. La forme intrarectaleoit être préférée en situation d’urgence.

ntalgiques de palier 3

es antalgiques de palier 3 sont utilisés dans de la prisen charge de douleurs intenses (Tableau 1). Il est conseillée toujours les associer à un antalgique de niveau 1. Larincipale indication en dermatologie pédiatrique est larûlure. La nécrolyse épidermique staphylococcique estlle aussi extrêmement douloureuse et justifie l’utilisation’antalgiques de palier 3.

nxiolytiques

es benzodiazépines (midazolam, Hypnovel®) et les anti-istaminiques sédatifs (hydroxyzine, Atarax®, alimémazine,héralène®), principalement, seront utilisés en externeour leurs propriétés anxiolytiques et sédatives pour des

Prise en charge de la douleur de l’enfant en dermatologie 361

Tableau 3 Principaux anxiolytiques/hypnotiques*.

DCI Âge Posologie recommandée Délai d’efficacité Durée d’efficacité

Midazolam Per os Tous âges 0,5 mg/kg 20—30 min 4 hIntrarectal 0,4 mg/kg 10—15 min 4 hSublingual/intranasal 0,3 mg/kg 10—15 min 3—4 hIntraveineux 0,1 mg/kg 2 min 3—4 h

mg/5 à 0

[

[

[

[

nouveau-né prématuré : étude prospective de 265 injections.

Hydroxyzine Après 30 mois 0,1Alimémazine Après 1 an 0,2

gestes ponctuels (Tableau 3). Dans tous les cas, ils sont asso-ciés à des antalgiques.

Le traitement de la douleur chez l’enfant inclut unepréparation et un environnement calme afin de limiterl’anxiété. Les traitements sont les mêmes que l’adulte (àl’exception de la succion de glucose ou saccharose !) maisont des spécificités d’utilisation liées à l’âge du patient.Compte tenu de ces moyens, les gestes locaux ne doiventpas être source d’angoisse pour le dermatologue.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

[1] Ministère de la Santé et des Solidarités. Plan d’améliorationde la prise en charge de la douleur 2006-2010,2006. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan damelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 .pdf. Date d’accès : 23 août 2010.

[2] Afssaps. Prise en charge médicamenteuse de la douleuraiguë et chronique de l’enfant. Recommandations, 2009.http://www.afssaps.fr/content/download/21515/271421/version/7/file/RBPDouleur-enfant.pdf. Date d’accès : 23 août2010.

[3] Schmitt C, Theobald S, Fabre N, Kasparian C, Séblain V, BoutardP, et al. Recommandations pour la pratique clinique : Stan-dards, Options et Recommandations pour la prise en charge desdouleurs provoquées lors des ponctions lombaires, sanguines et

osseuses chez l’enfant atteint de cancer (rapport abrégé). BullCancer 2006;93:805—11.

[4] Zempsky WT, Cravero JP, American Academy of PediatricsCommittee on Pediatric Emergency Medicine and Section onAnesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and anxiety

[

kg 30 min 4—6 h,5 mg/kg 30 min 4—6 h

in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics2004;114:1348—56.

[5] Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee,American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and New-born, Section on Surgery and Section on Anesthesiology andPain Management. Prevention and management of pain in theneonate: An update. Paediatr Child Health 2007;12:137—41.

[6] Pediadol. La douleur de l’enfant : stratégies soignantesde prévention et de prise en charge. 2006 : 1-130.http://www.pediadol.org/IMG/pdf/LIVRET INF.pdf. Dated’accès : 23 août 2010.

[7] Carbajal R. Traitement non pharmacologique de la douleur dunouveau-né. Arch Pediatr 2005;12:110—6.

[8] Waton J, Boulanger A, Trechot PH, Schmutz JL, BarbaudA. Contact urticaria from Emla cream. Contact Dermatitis2004;51:284—7.

[9] Neri I, Savoia F, Guareschi E, Medri M, Patrizi A. Purpura afterapplication of EMLA cream in two children. Pediatr Dermatol2005;22:566—8.

10] Cazes A, Prost-Squarcioni C, Bodemer C, Heller M, Brousse N,Fraitag S. Histologic cutaneous modifications after the use ofEMLA cream, a diagnostic pitfall: review of 13 cases. Arch Der-matol 2007;143:1074—6.

11] Gupta AK, Koren G, Shear NH. A double-blind, randomized,placebo-controlled trial of eutectic lidocaine/prilocaine cream5% (EMLA) for analgesia prior to cryotherapy of warts in chil-dren and adults. Pediatr Dermatol 1998;15:129—33.

12] Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomi-sed trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiersin term neonates. BMJ 1999;319:1393—7.

13] Mucignat V, Ducrocq S, Lebas F, Mochel F, Baudon JJ, GoldF. Effet analgésique de la crème Emla®, du saccharose etde leur association pour les injections sous-cutanées chez le

Arch Pediatr 2004;11:921—5.14] Richard MA. Procédure d’administration du gaz MEOPA:

Entonox®-Kalinox®-Medimixe®. Ann Dermatol Venereol2008;135:337—9.