Prise en charge des cystites aiguës simples aux urgences: Adhérence aux recommandations de

l’ANSM (2008)

Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Pierrick LE BORGNE

Le Mardi 4 juin 2013

Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND

Président de thèse : Pr Bruno RIOU

Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY

Introduction

• Cystites aiguës simples (CA) : 2ème site infectieux

• > 50% des femmes au cours de leur vie1

• Etats-Unis: 3,6 millions cs/an, 1,6 milliards $/an2

• Motif fréquent de consultation aux urgences

• 500000 CA/an aux urgences aux Etats-Unis

• Examen clinique + bandelette urinaire (BU)

• Aucun examen complémentaire recommandé

1. Foxman B et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol, 2000.2. Fihn SD et al. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. NEJM, 2003.

Recommandations ANSM (2008)1

Fosfomycine-trometamol (1ère intention)

Nitrofuranes (2ème intention)

Fluoroquinolones (2ème intention)

•Autres familles (hors recommandations françaises)

•États-Unis2, Europe : quelques divergences…

•Fluoroquinolones à épargner (consensus)

1. AFFSAPS practice recommandations for diagnosis and antibiotic therapy of adult urinary tract infections . Med Mal Infect, 2008.2. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA . Clin Infect Dis, 2011.

Contexte

• Stabilité de l’écologie bactérienne

• Augmentation des résistances

• « Dommages collatéraux »1

• Peu d’adhérence aux recommandations2

• Coûts de santé

• Quid des services d’urgences…

« Ère post-antibiotique » (OMS)

1. Paterson DL et al. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy . Clin Infect Dis, 2004.2. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA . Clin Infect Dis, 2011.

Objectifs de l’étude

• Analyse de la prise en charge des CA aux urgences

• Étude de la flore et des résistances bactériennes

• Peu d’étude aux urgences1

• Contexte épargne des antibiotiques

1. Filiatraut L et al. Antibiotic resistance from women urinary tract infections presenting to anemergency department. CJEM, 2012.

Matériel et méthodes

• Étude rétrospective, mono-centrique (année 2011)

• Inclusion patientes ≥ 18 ans consultant pour CA

• Exclusion : infections urinaires compliquées

• Recueils clinico-biologiques + microbiologiques

Adhérence aux recommandations

Étude écologie et des résistances bactériennes

Taux résistance à l’antibiotique selon l’adhérence

Diagramme de flux

Résultats (1)

• Âge médian 28 ans (IQ: [22-44])

• 57% antécédents CA, 13% antibiothérapie < 1 mois

• 96% trépied diagnostic clinique

• 96% leucocyturie

• 77% ECBU prescrits (n=166)

• 29% Examens complémentaires

Résultats (2)

TMP-SMX : Trimethoprim-sulfametoxazole

Résultats (3)

•50% de fluoroquinolones d’emblée

•8% hors recommandations

•Durée médiane 3 jours (IQ: [1-5])

•41% antibiothérapie ≥ 5 jours

•4% antibiothérapie non efficace après antibiogramme

Résultats (4)

166 ECBU analysés

Résultats (5)

17% deux bactéries à l’analyse

166 ECBU analysés

Discussion (1)

• Incidence 0,71 CA/jour au SAU

• 77% ECBU non recommandés

• 29% Examens complémentaires non justifiés

• 37% Antibiotique de 1ère intention Adhérence faible dans la littérature1-2

• Fluoroquinolones : 50% (IC95% [43-57%]) Restriction de cette classe, résistances croissantes Autres indications thérapeutiques, effets collatéraux

1. Denes E et al. Antibiotic prescription by GP for urinary tract infections in outpatient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012.2. McIsaac WJ et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing antibiotic use for acute cystitis. Arch Int Med, 2007.

Discussion (2)

• Surcoût : 2,5 euros/traitement• Durée inappropriée : privilégier les traitements courts1

• Écologie bactérienne stable, S. saprophytes

• Résistances comparables aux études (labo/ville)

Recommandations applicables aux urgences

• Limites: étude monocentrique, petits effectifs

1. Katchman EA et al. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: a meta-analysis, Am J Med, 2005.

Discussion (3)

Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1

Risque individuel patient (hospitalisation, allergies)Prise récente d’antimicrobiens, observanceEffets indésirables + efficacité démontréeUro-pathogène en cause, sa sensibilitéRésistances + effets collatéraux (dynamique)Respect des recommandations / épargne des FQ

1. Wagenlehner FME et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Artze Blatt Int, 2011.

Conclusion

Faible adhérence aux recommandations françaises

Fosfomycine : 37% des prescriptions pour CA simplesSur-utilisation ECBU (77%) non recommandés29% Examens complémentaires non justifiésNécessité d ’épargne des quinolonesÉconomies de santé

Amélioration des pratiques dans la prise en charge des CA

Merci à tous de votre attention!