A. VILLERS/ F. MARCELLI

UROLOGIE – LILLE

CGMN: 15 NOVEMBRE 2012

Cystalgies / Cystites InterstitiellesSyndrome d’Hypersensibilité Vésical :

Le Syndrome Douloureux Vésical

Syndrome Douloureux Pelvien Chronique

� Définition (International Pelvic Pain Society)� Douleur pelvienne évoluant depuis plus de 6 mois� Persistante malgré les traitements conventionnels médicaux ou chirurgicaux

� Douleur sans rapport ave l’importance des dommages tissulaires

� Présente d’un syndrome dépressif réactionnel (troubles du sommeil, constipation, ralentissement moteur)

� diminution des activités physiques� Perturbation des relations familiales.

Syndrome Douloureux Pelvien Chronique

� Regroupe différents syndromes:

� Cystite interstitielle / Syndrome douloureux vésical� Prostatite chronique� Vestibulite vulvaire� Endométriose� Syndrome de l’intestin irritable� Adhérences� Syndrome de congestion pelvienne� Douleurs myofasciales, fibromyalgies� Tensions musculaires du plancher pelvien� Névralgies

� Facteurs psychologiques

Cystalgie (bladder Pain)

� Terme générique

� Douleur ressentie dans la région pré- ou rétropubienne

� Augmentation avec le remplissage

� Peut persister après la miction

� Nature infectieuse ou tissulaire

DDééfinition du syndrome de vessie douloureuse finition du syndrome de vessie douloureuse (ICS 2002 modifi(ICS 2002 modifiéée ESSIC 2005)e ESSIC 2005)

�� Plus restrictifPlus restrictif�� Evolution depuis plus de 6 moisEvolution depuis plus de 6 mois�� douleurdouleur sussus--pubienne (inconfort) lipubienne (inconfort) liéée au remplissage e au remplissage

vvéésical et soulagsical et soulagéée par la miction, en relation avec la vessie e par la miction, en relation avec la vessie

�� accompagnaccompagnéée par au moins un symptôme urinaire comme e par au moins un symptôme urinaire comme la la pollakiurie pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) de 1 la nuit) et/ ou envie persistante et forte det/ ou envie persistante et forte d’’ urineruriner

�� en len l’’ absence dabsence d’’ infection urinaire prouvinfection urinaire prouv éée ou de ou d’’ autre autre pathologie pathologie éévidentevidente

�� ESSIC = European Society for the Study of IC/PBSESSIC = European Society for the Study of IC/PBS

Deux cadres pathologiques

� Maladie évolutive de la paroi vésicale (véritable CI)� Avec des anomalies cystoscopiques,

� évoluant vers la fibrose (défaut de compliance)

� Maladie de la sensibilité vésicale, sans anomalie pariétale ( non évolutive) s’intégrant souvent dans un contexte d’hypersensibilisation régionale ou générale

� Formes de passage?

Associations de pathologies entre elles

93% des cystites interstitielles ont aussi

- Des douleurs abdomino-pelviennes (80%)- Des douleurs uréthrales (73%)- Des douleurs lombaires (65%), douleurs myofasciales- Des douleurs vuvlvo-vaginales: 51%

� Rapport AFU 2010,Douleurs Pelvipérinéales Chroniques en Urologie

Physiopathologie

� Etiologies infectieuses

� Augmentation de l’activité des mastocytes

� Modification de la perméabilité urothéliale

� Anomalies des urines

� Anomalies auto-immunes

� Hypothèse neurogène

� Syndrome de stress post traumatique

Physiopathologie

� Etiologies infectieuses� ATCD IU +++

� 50% débute dans les suites d’un épisode infectieux

� Mais prélèvements urinaires stériles lorsque les symptômes sont installés

� Élément déclencheur?

Physiopathologie

� Augmentation de l’activité des mastocytes� Taux augmenté dans le tissu vésical vs sujets contrôles� Mastocytes: cellules de immunité avec des médiateurs de

l’inflammation (histamine, sérotonine, cytokines)

� Activation des mastocytes par la substance P

� Modification de la perméabilité urothéliale => fragilitéde la muqueuse� Élargissement des jonctions intercellulaires, augmentation de la

perméabilité urothéliale� Altération de la couche GAG: glyco-amino-glycane => augmentation

de la sensibilité urothéliale

Physiopathologie

� Anomalies des urines� Modification de la concentration => inflammation locale et pariétale (IGF, NGF, EGF….)

� Persistance des symptômes après cystectomie?

� Anomalies auto-immunes : 5% d’association avec MAI

� Hypothèse neurogène: « Algodystrophie Vésicale »� Augmentation de l’innervation sympathique, dysautonomie sympathique

� Syndrome de stress post traumatique� ATCD traumatique ? (viol, chirurgie, examen endo…)

Reconnaître la maladie

� Sexe féminin� Besoin mictionnel permanent, gênant voire douloureux

� PK avec nycturie� Gêne pelvienne, vaginale, urétrale…� Soulagement des douleurs et du besoin par les mictions

� Absence de BM, ECBU stériles� Inefficacité des ATB, AC, AINS� Association avec Syndromes douloureux

Questions clés

� Douleurs et besoin sont-ils soulagés par la miction?� Oui pour SDV/CI

� Ressentez-vous des BM?� Non pour SDV/CI

� Douleurs varient-elles selon des facteurs positions, d’effort?� Non pour SDV/CI

Clinique

� Sexe ratio : 10 F / 1 H� Installation insidieuse� Douleur vésicale irradiante urètre, vagin, périnée, rectum, pelvis…

� Brûlure, tiraillement : variation du volume vésical?� Réveil nocturnes++� Pas de facteurs aggravants (hormis alimentation: aliments épicés ou boissons gazeuses) ou diminuant les douleurs

� Évolution par crises+++, ps jours très douloureuses puis plus supportables mais tjs présente

� Autre atteinte douloureuse ++ (colon irritable, dyspareunie, vulvodynie, syndrome myo-fascial)

Symptômes Urinaires / CM

� Envie persistante et forte d’uriner

� ± PK diurne et nocturne

� Pas d’HM sauf ulcération en poussée

� Dysurie (spasme périnéal)

� CM :� Fréquence mictionnelle

� Volume , CVF

� Volume faible et constant avec aggravation dans le temps : CI

� Volume variable: hypersensibilité vésicale

Examens complémentaires

� ECBU, si + = > SDV/CI ?

� BUD:� CVF (souvent diminuée)

� B1, B2: Hyper sensibilité

� Compliance: critère pronostic?

� Imagerie = > Normale, pour éliminer une autre cause� UHN dans les formes très évoluées

� Cystoscopie : diagnostic différentiel CIS

� Test au KCL: étude de la perméabilité épithéliale� Trouble de la perméabilité=> douleurs et HAD

� Pb sensibilité et de spécificité

� Pas recommandé en pratique

Cystoscopie

� BO sous AG/ALR� Buts: diagnostique et thérapeutique

� Cystoscope rigide� Recherche de diagnostic différentiel (tumeurs, calculs..), cytologie

urinaire� Inspection

� Glomérulations, ulcère (lésion) de Hunner, cicatrice, œdème, réactions inflammatoires, déchirures, saignement : « Vessie qui pleure le sang »

� Test d’hydrodistension: 3-5 minutes� Poche à 80cm au dessus de la symphyse, remplissage jusqu’à équilibre, mesure du volume perfusé (différence entre CM)

� Second test d’hydrodistension (anomalies plus marquées)� BV après les tests� Photographies

Anatomopathologie

� Éliminer un CIS

� Infiltrat inflammatoire

� Infiltrat mastocytaire du détrusor

� Fibrose intrafasciculaire

� Tissu de granulation

SDV

� Cystite Interstitielle� Maladie de la paroi

� Volume constant +++, CM

� Anomalies cystoscopiques

� Traitement urologiques spécifiques:� Instillations,

� Hydro distensions,

� cystectomie

� « Hypersensibilités Vésicales »� Allodynies vésicales

� Volumes fluctuants

� Cystoscopie normale

� SDPV avec vestibulodynies, syndrome de intestin irritable, douleurs myofasciales, terrain d’hypersensibilité type fibromyalgie

� Traitement de la douleur neuropathique

Thérapeutique du SDV

� Objectif:

�Trouver le bon traitement pour le bon malade

� Régime Alimentaire

� Par voie orale

� Par voie endo vésicale

� autres

Régime Alimentaire

� Surtout une aggravation des douleurs (café, citron, alcool, boissons gazeuses, épices)

Par voie orale

� Antalgiques lors des paroxysmes

� Antihistaminiques: � Atarax: de 25mg/j le soir à 75 mg/j

� Tagamet 200mg * 2/j

� Pentosane-polysulfate (Elmiron), proche des GAG� 100mg * 3/j avec ATU, AMM de FDA

� Antidépresseurs: Amitriptyline (Laroxyl, 25 à 100mg), rôle antidépreseur – anxiolytique, anti-H1, IRS, AC

� Immunosuppresseur (MTX, cyclosporine A)

� Cystoprotek®: agents vésico protecteurs

Par voie endo vésicale

� Anesthésiques locaux: lidocaine� Elmiron en Instillation:

� Concentration locale plus importante

� DMSO: solvant qui pénètre la membrane cellulaire� Action anti-inflammatoire, analgésique (fibres C), collagénolytique,

relaxation musculaire� 4 à 8 instillations , instillations toutes 1à 2 s pdt 30 à 60 min.� Haleine à odeur d’ail ++ ( élimination pulmonaire DMSO)� Aggravation transitoire� Récidive à l’arrêt, instillations d’entretien ? Héparine?

� Héparine (effet GAG, anti inflammatoire, anti angiogénique, anti fibroblastique)

� 10 000 à 25 000 UI, 2 à 3 I/s pdt 3 mois� En entretien du DMSO ?

Hydrodistension Vésicale

� Mécanisme d’action?� Rôle de la nécrose ischémique des fibres nerveuses� Rôle de Heparin binding epidermal growth factor, augmentéaprès hydrodistension

� Modifications de la microvascularisation vésicale� Surexpression du facteur antiprolifératif (APF) urothélial

� Facteurs prédictifs de réponse ? � CVF� Lésions

� Evaluation de la réponse ?

Techniques d’hydrodistension

� Courte => Fait partie du diagnostic de SDV� Au BO sous AG/ALR� Avec pression de 80 à 100 cm H2O, sérum phy� À équilibre, pdt 2 à 10 min au total, répétées *2/3 puis BV

� Prolongée => au moins 3H collaboration avec Anesthésistes +� À jeun, urines stériles, ATB prophylaxie, pas de TAC� Au BO, sous péridurale D8-D9� PAS DE BV ( Risque de perforation)� Cathéter d’hydrodistension� Équilibre entre P ballon et PAM ( Pb< PAM)� Mesure: quantité du ballon et quantité d’urine retirée de la vessie� SV pdt 24h� Pb:

� rupture du ballon : chute de la pression de distension� rupture sous péritonéale: accélération du débit de remplissage� Nécrose vésicale: exceptionnelle (3 cas rapportés)

Autres alternatives

� Oxygénothérapie Hyperbare� Toxine Botulique A

� Effet antinociceptif sur les fibres afférentes� Nécessite des ré injections� Risque de RPM et ASPI

� NMS� Chirurgie

� cystectomie sus trigonale avec ECP� Réservée à CI en échec avec CVF très réduite, trouble de la compliance

� Éviter les SDPC car risque de persistance de douleurs ++