PRISE EN CHARGE DES URTICAIRES CHRONIQUES

EN ECHEC THERAPEUTIQUE

Dr Audrey NOSBAUMService d’Allergologie et d’Immunologie Clinique

Centre Hospitalier Lyon-Sud

Journée Urticaire Chronique – Actualités et ControversesCentre Hospitalier Lyon-Sud

Jeudi 21 Janvier 2010

Hôpitaux de Lyon

Définition de l’échec thérapeutique

• Urticaire chronique réfractaire aux antihistaminiques(antiH1) et aux ALT au-delàd’1 mois.

= résistance à une 3 ème ligne de traitement

• 10 à 15% des patients– Dont 40-45% sont des UC

auto-immunes

• Recommandations thérapeutiques européennes peu claires en 4ème ligne

Anti H1 non sédatifs

Anti H1 (jusqu’à dose x4)

Ajouter antileucotriène ou changer d’antiH1

Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j)

Ajouter ciclo, antiH2, dapsone, omalizumab

Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j)

2 semaines

1 à 4 semaines

Si inefficacité>1 à 4 semainesUC résistant

Recommandations européennes

D’après Zuberbier et al Allergy 2009

De 3 à 6 heuresMédiateurs lipidiques :

ProstaglandinesLeucotriènes

Après 6 heuresProduction de cytokines,

chimiokinesRecrutement infiltrat

inflammatoire

Libération immédiateDégranulation :

Histamine(TNF-αααα, Protéases, Héparine)

Les cibles thérapeutiques : L’activation mastocytaire

Activation immunologique ou non

IgE

AntihistaminiquesAnti autres médiateurs Antileucotriènes

AINSciclo, MTX, MMF,

APS, colchicine, dapsone, Anakinra

OmalizumabTégélines

Efficacité des traitements conventionnels

• Méthotrexate (MTX) Perez et al BJD 2010

– 13/16 (80%) patients corticodépendants répondeurs, sans antiH1 de base

– Amélioration considérable de l’urticaire et diminution des corticoïdes

– 10 à 15 mg/sem, dose cumulée moyenne efficace 135 mg [15-600]

• Mycophénolate mofétil (MMF) Shahar et el Int J Dermatol 2006

– 9/9 patients répondeurs sous antiH1, antiH2 et corticoïdes (1000x2/j de MMF, 3 mois)

– Réduction de l’UAS, 100% d’arrêt des corticoïdes et diminution des antiH1

• Ciclosporine Vena et al J Am Acad Dermatol 2006

– 5mg/kg/j pendant 1 mois puis 3mg/kg/j pendant 1 mois (bras 1), 3 mois (bras 2), placebo (bras 3) (99 patients sous antiH1)

– 62% d’amélioration du score de sévérité et DLQI à 2 ou 4 mois– Moins de rechute à 6 mois avec un traitement prolongé

– 60% d’effet secondaire (HTA, troubles dig, paresthésies, infection, insuffisance rénale)

Efficacité des traitements conventionnels

• Hydroxychloroquine Reeves et al Int med J 2004

– 18 patients avec dysimmunité, sous antiH1, antiH2 et corticoïdes.

– Hydroxychloroquine vs placebo pendant 3 mois– Amélioration significative du GSSS et qualité de vie (mais

pas d’impact sur les traitements en cours)

• Dapsone Engin et al JEADV 2008

– 65 patients sous antiH1 vs antiH1 et dapsone 50mg/j pendant 3 mois

– Diminution de l’UAS et VAS à 3 mois, mais pas de différence entre les 2 groupes

– Prolonge la rémission sous antiH1 à faible dose.

Omalizumab (Xolair®)

• Se fixe de manière sélective aux IgE libres

• Blocage de la liaison des IgE à leur récepteur FcΣRI (mastocyte)

• Impossibilité de liaison à des IgE déjà fixées : pas de risque d’anaphylaxie

• Impossibilité de liaison aux récepteurs à IgE: pas de risque d’anaphylaxieIgG humanisée

anti-IgE: IgG1 kappa150 kD (omalizumab )

5,4% d’acides aminés de souris

Efficacité du Xolair®Méthodologie

• Etude monocentrique prospective ouverte

• Avril 2009 à Janvier 2010

• 11 Patients présentant une urticaire chronique • Resistance à au moins quatre lignes de traitement

• Auto-immunité ou non

• DLQI altéré+++

• Dose adaptée aux IgE selon protocole asthme (150 à 300mg/15 jours), augmentée à 375mg/15 jours à partir de la 3ème injection si rémission partielle. Traitement d’attaque: 4 mois puis mensuel.

Objectif principal• Evaluer efficacité du traitement selon

• Rémission complète : Amélioration des symptômes >75%

• Rémission partielle : Amélioration des symptômes entre 50 et 75%

• Echec : Amélioration <50%

Objectifs secondaires• Déterminer une baisse de la consommation des

autres traitements

• Evaluer la tolérance

Nombre de patient

Pourcentage(%)

Nombre total 11

Antécédents

Dysimmunité 4 36

Atopie 7 63

Traitement de 4ème ligne

AntiH1 11 100

MTX ou ciclo 8 72

Corticoïdes 9 81

Non sevré 2 19

APS 4 36

Colchicine 1 9

Disulone 1 9

Nombre de patient

Pourcentage(%)

Nombre total 11

Efficacité de Xolair

Rémission complète

8 72

Rémission partielle

1 9

Echec 2 19

Sevrage autres traitements

Arrêt ou diminution AntiH1

9 81

Arrêt corticoïdes 0/2 0

Tolérance

Prise de poids 7 63

Bouffées de chaleur

3 27

↑ IgE plasmatiq. 3 27

Céphalées 1 9

CONCLUSION XOLAIR®

• XOLAIR efficace dans UC résistant aux antiH1

• Bonne tolérance+++

• UC auto-immune ou non

• Arrêt ou diminution antiH1

• Rapport bénéfique risque positif

• Mais Problème du coût

Cas clinique : Intérêt du sevrage cortisonique

•Patiente 80 ans avec urticaire chronique depuis Décembre 2008.•Antécédents : MGUS à IgM κ suivi, auto-immunité (maladie de Biermer, hypothyroidie

substituée - Ac anti TPO+, cryoglobuline type II -bilan négatif)

•Décembre 2008 : corticothérapie orale 60 mg/j avec résistance aux antihistaminiques et corticodépendance à 20 mg/j, ostéoporose•Juillet 2009: XOLAIR 150 mg/15 j avec amélioration de 90% initiale à la 3ème

injection (Cortancyl 5mg/j)

•Récidive à la 4ème injection (↑Cortancyl 10mg/j, puis ↑Xolair 300mg/15j) •Octobre 2009: arrêt Xolair après 6 injections car mauvaise tolérance (céphalées, vertiges, acouphènes, prise de poids)

•Reprise sevrage progressif du Cortancyl•Actuellement, arrêt du Cortancyl. Sous hydrocortisone et ATARAX 25 : Disparition de l’urticaire

�L’inefficacité des Anti H1 n’est que temporaire�La résistance aux AntiH1 peut être favorisée par la c orticothérapie

Augey et al Ann Derm Venereol 2007

Algorithme de prise en charge

Anti H1 non sédatifs

Anti H1 (jusqu’à dose x4)

Arrêt de la corticothérapie générale+++

Anti H1 (x4) + Antileucotriène

Si inefficace >2 sem

Si inefficace >1 à 4 sem

Si inefficace >1 à 4 sem

Bilan

Urticaire chronique résistante

Bilan sanguin : NFS, CRP, VS, ACAN, TSH, T4L, Anti-TPOPrick tests : PNA, TPABiopsie cutanéeTests physiquesBilan pré-IMS : urée, créatinine, EPS, BH, Sérologies VIH, VHB, VHC, Radio pulmonaire, EFRSi angio-œdème et/ou urticaire physique : C1inh, kininogénases

Algorithme de prise en charge

omalizumab

Anti H1 non sédatifs

Anti H1 (jusqu’à dose x4)

Arrêt de la corticothérapie générale+++

Intérêt potentiel APS (si ACAN+)

colchicine Dapsone

���� A vérifier

Intérêt potentiel APS (si ACAN+)

colchicine Dapsone

���� A vérifier

MTX>MMF>ciclosporineSauf si forme systémique sévère ou action rapide

requise : ciclo d’emblée

Anti H1 (x4) + Antileucotriène

Si inefficace >2 sem

Si inefficace >1 à 4 sem

Si inefficace >1 à 4 sem

Si inefficace >3 à 4 mois

Autres traitementsAnti H2

Levothyrox®PhotothérapieTégélines ®Anakinra ®

�Pas de bénéfice majeur en pratique

Autres traitementsAnti H2

Levothyrox®PhotothérapieTégélines ®Anakinra ®

�Pas de bénéfice majeur en pratique

Evaluation de l’efficacité à 4 mois

Bilan

Urticaire chronique résistante

Conclusion

Devant une urticaire chronique en échec thérapeutique

1.SEVRER TOUTE CORTICOTHERAPIE2.Rechercher dysthyroidie et ACAN3.Eviter les conduites attentistes4.Peser le rapport bénéfice/risque :

l’urticaire n’est pas une maladie mortelle5.Penser au Xolair® comme alternative

thérapeutique

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