17/09/2010

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Prise en charge du cancer du seinIFSI Paul Brousse

Anne-Sophie HAMYCentre des maladies du sein

Hôpital Saint Louis, Paris17/09/2010

Soutenance de thèse Anne-Sophie Hamy

Introduction (suite)

� Cancer du sein= problème de santé publique

� Augmentation de l’incidence

� 42 000 nouveaux cas par an, une femme sur 8 touchée dans sa vie.

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Cancer du sein

1/8 femme en France

1er cancer féminin actuel

Potentiel métastatique +++

� Facteurs de risque :� Génétique 1/10

3 cas familiaux (ou 2 jeunes bilatéraux)

Gènes BRCA1 – BRCA2

� ATCD familiaux +++� Age : plus on vieillit, plus on a de risque…� Longue période d’exposition aux hormones (premières règles

précoce, ménopause tardive)� Première grossesse tardive (sein non terminé, plus sensible

aux carcinogènes� Mode de vie (alimentation, sédentarité …)� Protecteurs : allaitement, exercice physique

Sein=Glande mammaire

� Fonction: lactation

� Organe érogène

� Composé de:� Canaux galactophores

(fabrication du lait)

� S’abouchant au niveau du mamelon

� Aréole

� Vascularisation� Artères

� Lymphatiques: ganglions du creux axillaire et chaine mammaire interne

Organes génitaux externes

Qu’est ce qu’une cellule cancéreuse?� Une cellule qui se dérègle et qui

s’emballe…

� Prolifération +++

� Multiplication à l’infini

� Devient immortelle en l’absence de traitement

� Les mécanismes de régulation ne sont plus efficaces

� Invasion des tissus avoisinants : grignote l’environnement autour d’elle, et l’empêche d’assurer ses fonctions

Migration à distance : métastases

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Les métastases

� =Migration de la maladie du sein à distance.� Localisations préférentielles :

� Os :� Douleurs, parfois, risque de comprimer la moëlle épinière et d’être

paralysée� Plèvre

� Apparition d’un épanchement pleural qui peut entraîner des difficultés pour respirer

� Foie� Perte d’appétit, atteinte des fonctions hépatiques� Risque de moins bien éliminer la chimiothérapie = surdosage +++

� Poumon� Péritoine :

� Ascite, gênante…

Ce que l’on veut éviter +++

LE DIAGNOSTIC

Terminologie

� La clinique� = ce que l’on peut trouver lorsqu’on examine un

malade, lors de « l’examen clinique »

� Infra-clinique� = qu’on ne peut pas trouver lorsqu’on examine le

malade.� C’est une anomalie découverte lors des examens

complémentaires (ex: mammographie, échographie, scanner, IRM, prise de sang)

Le cancer du sein : plusieurs situations

� Lésions infra cliniques � Adressée par le dépistage� Risque de cancer indiqué par la catégorie ACR� = qu’on ne palpe pas dans le sein

� Petites tumeurs palpables (moins de 2 cm)� Microbiopsies pour confirmer le diagnostic� Puis, chirurgie� Puis, traitement complémentaire en fonction des

caractéristiques tumorales

suite

� Grosses tumeurs palpables (plus de 5 cm)� Chimiothérapie néoadjuvante� Puis chirurgie

� Les tumeurs du sein inflammatoires� = URGENCE THERAPEUTIQUE+++ car il faut

débuter la chimiothérapie le plus vite possible ….

Examen clinique

� Palpation:� En position couchée et en position assise� Du bout des doigts la main à plat en explorant les

deux seins quadrant par quadrant� Recherche d’un écoulement� Palpation des aires ganglionnaires en position

assise� Effectuer un schéma en notant les tailles

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Examen clinique

� Tumeurs malignes� Mal limitées, irrégulières� Parfois adhérentes (peau, pectoral, aréole)� Ganglion� Lésion eczématiforme du mamelon

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Rétraction cutanée Déformation cutanée: cupule

Rétraction

Du

mamelon

Petite

rétraction

et atteinte

cutanée

Rétraction, adhérence, atteinte du mamelon Mastite aiguë carcinomateuse

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Cancer du sein inflammatoire Œdème et érythème cutané

Peau d’orange Nodules de perméation

Cancer du sein inflammatoire Tumeur adhérente à la peau et aux plans profondsTumeur adhérente à la peau et aux plans profonds

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Maladie de Paget du mamelon Maladie de Paget du mamelonMaladie de Paget du mamelon

Difficultés cliniques

� Faux négatifs:� Petite taille tumorale� Siège de la lésion� Cancers simulant une lésion bénigne� Cancers infracliniques

� Faux positifs:� Cytostéatonécrose� Mastite inflammatoire� Traitements antérieurs� Tumeur phyllode

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Examens complémentaires

� Mammographie

� Echographie mammaire

� Parfois, IRM mammaire

� Ponctions

� Biopsies guidées par l’imagerie

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La mammographie� La mammographie de

dépistage : aucune anomalie connue dans le sein, dépistage systématique en raison de l’âge

� La mammographie diagnostique : On a palpé une boule dans le sein, et on veut préciser les caractéristiques

Présentation au diagnostic

� Autrefois : cancers du sein découverte clinique

� Actuellement le plus souvent, découverte mammographique par exemple devant un foyer ou une plage de microcalcifications (Le Gal 3,4,5 et ACR 4,5)

Dépistage du cancer du sein

� Le dépistage en France� Dépistage individuel

� la femme va chez son médecin traitant, ou son gynécologue, qui lui prescrit une mammographie

� Dépistage organisé� Femmes de 50 à 74 ans� Reçoivent une convocation à

domicile, pour une mammographie gratuite

� mammographie de dépistage tous les 2 ans , 2 clichés

� Double lecture� Participation en augmentation

� Permet une diminution de la mortalité

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La classification ACR (American College Radiology)

� ACR 0: clichés insuffisants pour conclure� Investigations complémentaires nécessaires

� ACR 1: normal� ACR 2: Anomalie bénigne

� Pas de surveillance ni examens complémentaires

� ACR 3: Anomalie très probablement bénigne� Risque de cancer < 2%� surveillance à court terme nécessaire

� ACR 4: Anomalie indéterminée ou suspecte� 20 à 50% de cancer� vérification histologique recommandée

� ACR 5: Anomalie évocatrice de cancer� 95% de cancer

� ACR 6: Cancer connu histologiquement prouvé

ACR (suite)

� La mammographie donne une probabilité de cancer….

� Mais le diagnostic ne peut être affirmé qu’après les BIOPSIES

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Schémas des microcalcificationsCa cytostéatonécrose

ACR 2

Ca microkyste

ACR 5

Comment explorer les anomalies mammaires?

� Nodule solide en échographie :� Microbiopsie

� Guidée par échographie

� Si le contenu est liquide, on peut faire une cytoponction � c’est souvent un kyste

(=bénin)� Se fait en consultation à la

différence des microbiopsies

Microcalcifications

� On les étudie avec le mammotome

� Macrobiopsie=mammotome

� Mise en place d’un clip pour repérer la chirurgie, si la patiente doit être opérée

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Qu’est ce que l’histologie?

� Synonyme = anatomopathologie

� L’examen physique, la radiologie peuvent faire SUSPECTER un cancer, mais …..

� L’examen histologique est LE SEUL EXAMEN QUI PEUT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE CANCER +++++

Que nous apprend l’histologie ?

� La taille tumorale � Ex : 30mm

� Le grade SBR = un grade de prolifération, qui montre l’agressivité de la tumeur� + il est élevé, + la tumeur est agressive +++

� Ex : grade SBR III, tumeur très agressive

� L’atteinte des ganglions� Ex : 2N+/12

� RE, RP sont les récepteurs aux hormones� S’ils sont présents, elle aura de l’hormonothérapie

� Ex: RE +++ 70%, RP =0 (méthode IHC)� Parfois exprimés en fmol/mg, ex : RE=40fmol/mg

� Her2 est un marqueur de prolifération� Ex : her 2 +++ veut dire que la cellule cancéreuse prolifère beaucoup

Histologie (suite)

� cancer « in situ »� = non infiltrant� =intra canalaire� =intracalactophorique� =CCIS� N’a pas dépassé la

membrane basale� Donc pas de risque de

métastases

� Cancer infiltrant � Risque d’invasion

ganglionnaire, puis métastatique

� Type histologique : � canalaire, � lobulaire, � mucineux…….

Chirurgie +/- radiothérapie

Bilan d’extension,puis :-Chirurgie+/-radiothérapie+/- chimiothérapie+/-hormonothérapie+/-thérapie cibles

Consultation d’annonce

� Obligatoire depuis plan cancer� Consultation longue et spécifique dédiée

à l’annonce� Réalisée par un médecin acteur du

traitement oncologique� Moment fort de la relation de confiance

entre soignants et malades� Proposer une prise en charge spécifique

s’intégrant dans des stratégies thérapeutiques validées

L’annonce du cancer

� Informer le malade sur la maladie dont il est porteur

� Informer sur les alternatives thérapeutiques qui peuvent lui être proposées et les risques que ces traitements comportent

� Expliquer le déroulement dans le temps des différents traitements

� Permettre au malade de prendre les décisions concernant sa santé y compris après un délai de réflexion et après consultation d’un deuxième avis médical s’il le souhaite

L’annonce du cancer

� Permettre un dialogue� Identifier les conditions psychologiques

et sociales du malade� L’informer que son dossier sera soumis

à une réunion de concertation pluridisciplinaire = RCP

� Informer en temps direct le médecin traitant désigné par le malade

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Organisation

� Les consultations se déroulent dans un bureau médical, au calme, sans interruption extérieure

� Elles sont programmées de préférence en début de journée et en évitant le vendredi

� Elles sont suffisamment longues pour répondre aux objectifs attendus

� Elles respectent l’intimité du malade� Elles nécessitent l’accord du malade pour la

présence de tierce personne dans la consultation

� La présence d’un proche relève du seul choix du malade

Accès à une équipe soignante paramédicale

� Les consultations d’annonce doivent pouvoir être suivies immédiatement ou à distance selon le souhait du malade d’entretiens avec:� Un(e) infirmier(e)� Un(e) psychologue� Un travailleur social

Consultation d’annonce

� Les coordonnées des médecins, de l’équipe soignante disponible et des associations de patients doivent être remises au malade

� La remise d’un livret d’accueil du service est également utile ainsi que certains supports d’information

Consultation d’annonce

� La consultation d’annonce doit donc permettre:� D’annoncer le diagnostic� De proposer un schéma thérapeutique� D’apprécier le profil sanitaire et les besoins de

soins complémentaires (diététique, kinésithérapie…)

� D’apprécier le profil social, les conditions de vie (situation familiale, financière, habitat, handicap)

� D’évaluer le profil psychologique

Consultation d’annonce

� L’annonce doit être formalisée mais non standardisée

� L’annonce est multiple lors des différentes étapes de la maladie:� Changement de traitement� Récidive� Proposition de soins palliatifs…

PPS=Plan personnalisé de soins

� Se situe après la réunion de concertation pluridisciplinaire

� Il apporte au malade la garantie que la stratégie thérapeutique qui va lui être proposée s’est appuyée sur des protocoles validés et a été choisie en concertation entre plusieurs professionnels

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PPS

� Chaque patient se verra remettre, après concertation pluridisciplinaire un Programme Personnalisé de Soins qui lui sera expliqué.

� Il s’impose principalement lors de la prise en charge initiale, en lien avec le dispositif d’annonce

� Il contient au minimum la proposition thérapeutique qui a été acceptée par le patient, les coordonnées du médecin et de l’équipe soignante de référence

PPS

� L’accord du patient est nécessaire pour entamer le processus de soins

� Toute modification demandée par le patient doit être enregistrée et mise en pratique

� Il doit être parfaitement compréhensible par le patient

� Le PPS permet une coordination du parcours thérapeutique du patient incluant les soins de support et les soins à domicile, notamment les chimiothérapies

cancer du sein et annonce

� Le sein est un organe à part� Symbole de féminité� Symbole de maternité� « appât sexuel »� Organe de plaisir… qui se voit

� Toute atteinte à son niveau est source d’inquiétude pour la patiente et pour le partenaire sexuel et retentit sur la vie de couple

� Le doute sur un éventuel cancer sous-jacent est immédiat

Le premier contact

� Fondamental, conditionne la relation ultérieure� Rôle du regard, du toucher…� Conditions de ce premier contact

� Respect de l’intimité (déshabillage, mise en position d’infériorité)

� Respect de l’entretien singulier sans témoin (problème des consultations « pluridisciplinaires »)

� La patiente guette notre regard, nos mimiques, les échanges muets avec l’accompagnant(e)

� Prise de « possession » du corps� Le médecin peut être aveugle ou aveuglé…

Annonce du diagnostic

� Le mot cancer est toujours perçu comme synonyme de douleur, de mutilation et de mort par celui qui le reçoit et par celui qui l’annonce

� L’idée de notre mort nous est étrangère et toujours projetée dans un avenir lointain

� Cette annonce rend l’échéance dangereusement proche et la perspective de se voir mutilée s’impose

� Dire impose d’avoir du temps, de procéder par étapes, de comprendre ce qu’une patiente peut entendre et veut entendre à un moment donné

Annonce du diagnostic

� L’effet de l’annonce va être variable en fonction de l’histoire individuelle de chacun et des traumatismes antérieurs personnels ou familiaux auxquels elle va renvoyer: importance de l’écoute initiale: � Racontez moi ce qui vous arrive� Parlez moi des antécédents familiaux…� Importance d’une anamnèse vigilante en

enregistrant des détails qui peuvent sembler anodins

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Réactions au diagnostic

� Sidération: la femme est KO debout, elle n’entend plus, plusieurs jours peuvent être nécessaire pour s’adapter à ce traumatisme, à cette agression

� « madame m’entendez-vous? »� Souvent seul le mot cancer est perçu et toutes

les autres explications inaudibles� Procéder par étapes, donner la possibilité d’un

nouveau contact� Sidération ne veut pas dire dépression

Réactions au diagnostic

� Problème des lésions infra-cliniques� Complètement asymptomatiques� C’est le médecin qui crée le cancer� Perte de confiance dans son corps, la

maladie est vécue comme une réalité abstraite

� Confusion entre dépistage et prévention: « je me faisais suivre régulièrement, je ne comprend pas… »

Mise en place de mécanismes de défense

� Déni de la réalité, risque de fuite, fonction de la qualité de la relation médecin malade

� Passivité, la malade accepte tout sans broncher…Ne pas croire qu’il s’agit d’une acceptation définitive et ne pas en profiter pour bâcler les explications…Laisser venir l’expression des doutes et des craintes. « madame avez-vous des questions? »

� L’hyperactivité, la malade se lance tête baissée et cherche à mener de front ses activités habituelles avec les obligations nouvelles…piège à éviter +++ risque d’effondrement à terme

Les traitements

Les traitements

� Traitements loco régionauxChirurgieRadiothérapie

� Traitements générauxChimiothérapieHormonothérapieThérapies ciblées

Les traitements

� Le but d’un cancérologue est de faire accepter des traitements inacceptables en vue d’augmenter les chances statistiques de guérison d’une patiente donnée

� Anxiété de l’attente (peur sans possibilité de fuite, peur intérieure) désarroi, inhibition, manifestations physiques, difficultés d’endormissement, alternance d’abattement et de crise de pleurs…

� La révolte : envie de tout envoyer promener, elle ne se règle ni par la réprimande ni par l’indifférence

� Soulagement immédiat paradoxal une fois le traitement débuté et donc souvent après la chirurgie

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Réagir aux traitements

� La dépression: à ne pas confondre avec la tristesse, c’est un diagnostic à étayer. On estime qu’elle peut-être rencontrée dans environ 25% des cas� Durée d’évolution > 2 semaines� Perte d’espoir, absence de toute perspective positive� La patiente n’attend pas de secours� Sentiment d’impuissance ou d’être responsable de la maladie

� Ce n’est pas parce que l’on pleure que l’on est déprimé: réaction adaptée normale à un traumatisme

� Réactivation d’une pathologie mentale préexistante

LA CHIRURGIE La chirurgie du sein

� Traitement local de la maladie� But : enlever toute la tumeur

� Tumorectomie = ablation uniquement de la tumeur= traitement conservateur� Parfois appelée quadrantectomie

� Si la tumeur n’est pas palpable : nécessité de repérage

� On place un hameçon dans le sein

Traitement local du cancer du sein

� Traitements conservateurs doivent:

� être curatifs

� donner un bon résultat esthétique

� améliorer la qualité de vie

� permettre une surveillance locale

� RECHUTES LOCALES : � à éviter car :

� premier risque de métastaser � toujours traumatisantes

Chirurgie suite

� Mastectomie = Mammectomie= ablation du sein = « Patey »

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La mastectomie

� La patiente doit toujours en être avertie avant� Méconnaissance du geste, « peur du trou »� Mutilation nécessaire à ne pas banaliser,

reconnaissance du traumatisme� « C’est plus grave puisqu’on m’a tout retiré »� Se regarder dans la glace, toucher sa cicatrice� Perturbation de la libido, rejet du partenaire: je ne suis

plus désirable… Quiproquos…� Remise en cause de la capacité de plaire et d’être

aimée, du rapport à l’autre

Les ganglions

� Parfois, on retire également les ganglions pour vérifier s’ils sont atteints ou non

� 2 techniques � Curage axillaire : exérèse

de tous les ganglions� Ganglion sentinelle :

Retrait uniquement du premier ganglion

� Il faut toujours évaluer les ganglions si le cancer est infiltrant ++++

RADIOTHERAPIE Radiothérapie: traitement des cancers par les radiations ionisantes

� Radiations: faisceau de particules Ionisantes: d’énergie suffisante pour provoquer des ionisations

� Ionisation: Perte d’un électron par atome

� Excitation: modification de la couche de rotation d’un électron

La radiothérapie

� But : le contrôle local� On sait que même si on a retiré la

tumeur, il peut rester des cellules

� Modalités : � 1 séance par jour� 5 jours par semaine� 5 à 7 semaines

Accélérateurs de particule

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Volumes-cibles en radiothérapie

GTV

CTV

PTV

Radiothérapie conformationnelle

� il est limité au sein et aux ganglions � il n’y a pas de métastase (lésion secondaire)� il y a toujours un risque de récidive� ce risque est apprécié par des facteurs

pronostiques cliniques, histologiques, biologiques

� l’appréciation du risque guide les traitementscomplémentaires (post-chirurgie)

Le cancer du sein localisé ou loco-régional

� = « préventifs » des récidives� visent à détruire des cellules

circulantes non repérables (M0) susceptibles de se multiplier à plus ou moins long terme

� objectif ≠ de celui des traitements loco-régionaux = chirurgie, radiothérapie (donc indications différentes)

Les traitements adjuvants systémiques Ce sont:

� La chimiothérapie� L’ hormonothérapie� Le Trastuzumab

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LA CHIMIOTHERAPIE La chimiothérapie

� Traitement général de la maladie

� Voie intraveineuse : avec une chambre implantable, reliée à la veine cave supérieure, pour éviter de brûler les veines de petit calibre

Rationnel

� les cellules cancéreuses se divisent plus que les autres

� Donc, en donnant des drogues toxiques au moment de la division, on a plus de chance de tuer les cellules cancéreuses

� Mais on agit aussi sur les cellules saines : perte des cheveux, chute des globules, diarrhées….

� Les cellules cancéreuses ne savent pas se réparer, à la différence des cellules normales

� Si on administre un agent qui l’abime, elle ne va se réparer et ne va plus pouvoir se multiplier

Chimiothérapie : Mécanismes d’action

� Interaction avec l’ADN

� Perturber le métabolisme des acides nucléiques

� Agir au niveau du fuseau qui se forme au moment de la division cellulaire

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Médicaments ayant une action directe au niveau de l’ADN

� Les agents alkylants: � But : créer ainsi un pont entre deux chaînes d’ADN ou dans

une même chaîne empêchant ainsi la réplication de l’ADN (cyclophosphamide, chlorambucil…)

� les médicaments qui provoquent directement des ruptures dans les bras d’ADN à la manière des radiations ionisantes (agents radiomimétiques: platine).

� Les intercalants� s’intercalent entre 2 paires de bases et perturbent la structure

hélicoïdale de l’ADN, empêchant ainsi la réplication et la trancription

Empêchent la réplication et la transcription de l’ADN

Médicaments ayant une interaction indirecte avec les acides nucléiques

� Leur cible sont les enzymes impliquées dans la synthèse des acides nucléiques et qui interfèrent avec leur métabolisme

Empêchent la formation des « briques »

Agents du fuseau

� Ce sont des agents qui altèrent ou stabilisent la structure du fuseau et qui bloquent ainsi la division cellulaire

Empêchent la division cellulaire une fois l’ADN

répliqué

Chimiothérapie

� On associe souvent plusieurs agents anti-cancéreux avec des modes d’action différents pour contourner ces mécanismes de résistance

� Le choix des médicaments tient également compte des toxicités attendues

� Plus la masse tumorale est importante, plus le volume résiduel post-chimiothérapie est important, plus les chances de guérison sont faibles

Chimiothérapie

� L’agent anti-cancéreux peut être préférentiellement capté par les cellules cancéreuses

� Surtout, celles-ci ont une capacité de réparation moindre que les cellules normales

� Le rapport efficacité sur toxicité reste cependant bas

� Une dose donnée de médicaments ne peut tuer qu’une partie des cellules, un certain nombre échappe à cette destruction. Les cellules cancéreuses peuvent créer leur propres outils de défense contre la chimiothérapie

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Toxicités aiguës de la chimiothérapie

� Toxicité gastro-intestinale:� Nausées et vomissements� Mucite� Troubles du transit

� Toxicité rénale� Néphrotoxicité du cisplatinum et du

méthotrexate� Toxicité au niveau de l’urothélium de

l’acroléine (cyclophosphamide, ifosfamide)

Toxicités aiguës de la chimiothérapie

� Toxicité cutanée et des phanères:� Alopécie� Onychodysplasie� Mélanodermie, exanthème� Réactions caustiques (extravasation)

� Toxicité cardiaque et hépatique� Neurotoxicité

� Périphérique: paresthésies..;� Centrale

� Réactions allergiques

Toxicités chroniques

� Myélotoxicité: risque leucémogène� Toxicité cardiaque: insuffisance

cardiaque� Toxicité hépatique: hépatite chronique,

cirrhose� Toxicité pulmonaire: fibrose� Neurotoxicité centrale et périphérique� Fertilité, fonctions gonadiques

La chimiothérapie néoadjuvante

� En situation néoadjuvante = avant la chirurgie

� En cas de grosse tumeur, on essaie de faire diminuer le volume de la maladie.

� Si bonne réponse, on peut parfois conserver le sein (éviter la mastectomie)

� On a un critère d’efficacité de la chimiothérapie = diminution de la tumeur

Chimiothérapie adjuvante

� En situation adjuvante= après la chirurgie, la tumeur est enlevée

� =il ne reste plus de maladie VISIBLE� But= prévenir les récidives plusieurs années après

� En agissant sur les cellules isolées qui seraient déjà parties dans la circulation sanguine et les organes cibles.

� =traitement préventif

� PAS de critère pour juger de l’efficacité de la chimiothérapie

� ATTENTION AUX COMPLICATIONS !!! Et aux toxicités ++++

LES THERAPIES CIBLEES

� Les médicaments du XIX ème siècle

� Ciblées, car ciblent (en théorie) une anomalie présente uniquement sur la cellule cancéreuse

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Her 2

� Est un signal de prolifération pour la tumeur

� Plus il est exprimé à la surface de la cellule, plus elle prolifère

Les thérapies ciblées

� Actuellement : � Herceptin� Lapatinib� Avastin

� Mais molécules très couteuses+++ (ex: 1 injection herceptine=2000€)

L’herceptine va venir bloquer le récepteur her 2, et empêche la

cellule de proliférer

�Efficacité dans le cancer du sein +++

L’hormonothérapie

� Quand le cancer est « hormono dépendant », les hormones produites par les ovaires agissent comme un engrais et « nourrissent » la tumeur

� Uniquement pour tumeurs RE+ +/-RP+

� But de l’hormonothérapie� =bloquer la production hormonale

� les effets secondaires sont le plus souvent liés à cet effet anti- hormone (sur les cellules saines)

Médicament par voie orale

� Tamoxifène (Tamoxifène, Tamofène, Nolvadex)

� Inhibiteurs de l’aromatase� Anastrozole (Arimidex)� Létrozole (Fémara)� Exemestane (Aromasine)

� Ou lors des métastases : � Fulvestran� Zoladex, decapeptyl

�Le Tamoxifène� Utilisé depuis 30 ans� il entre en compétition avec les

oestrogènes au niveau de leur récepteur spécifique (RE):

� les oestrogènes produits physiologiquement ne peuvent donc pas se lier aux RE

� il en résulte une action anti-oestrogènes sur les cellules mammaires

Les anti-oestrogènes

� Cependant, le Tamoxifène a une action oestrogène-like sur certains tissus (os, endomètre).

� Il est utilisé à la dose de 20 mg/jour (1 cp)� effets secondaires� bouffées vaso-motrices� leucorrhées� métrorragies� cancers de l’endomètre

Tamoxifène

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� Prise de poids� phlébites, embolies� nausées, épigastralgies� états dépressifs� kystes ovariens avant la ménopause

* les antécédents de phlébite ou embolie pulmonaire sont des contre-indications au tamoxifène

Tamoxifène

� en adjuvant, le Tamoxifène diminue les récidives et allonge la survie des patientes RH+ (N+ ou N-, pré ou post-méno)

� en métastatique, il permet d’obtenir dans 70-80% des cas, si la tumeur est RH+, une diminution du volume tumoral;

� la durée moyenne de réponse est 16-18mois.

Intérêt

� ils provoquent une ménopause artificielle et réversible

� ils sont donc réservés aux patientes non ménopausées

� les effets secondaires sont ceux d’une ménopause brutale en particulier en niveau osseux

Les analogues de la LH-RH

� l’aromatase est une enzyme située dans letissu graisseux, le foie, le sein..; elle permet la transformation des androgènes surrénaliens en oestrogènes.

� C’est la principale source d’oestrogènes chez la femme ménopausée.

� Les anti-aromatases entrainent la disparition presque totale des oestrogènes en inhibant l’enzyme de cette transformation périphérique des androgènes surrénaliens en oestrogènes.

Inhibiteurs de l’aromatase

� l’anastrozole (Arimidex*)� l’exémestane (Aromasine*)� le létrozole ( Fémara*)� sont donc exclusivement indiqués chez la femme

ménopausée

� Ces anti-aromatases de dernière génération s’administrent par voie orale

� la posologie est la même « pour tous » : 1 cp/j.

Les anti aromatase ou inhibiteurs de l’aromatase

EstradiolEstrone

INHIBITEURS DE L ’AROMATASE

*Aminoglutéthimide

Pregnenolone

17 OH Pregnenolone

Cholestérol

Progestérone

17OH progestérone

Minéralocorticoïdes

Glucocorticoïdes

* *

20.22 desmolase

11 hydroxylase

18 hydroxylase

Dehydroépiandrostérone Androstène dione testostérone

*

*

AROMATASETISSU ADIPEUX, SEINS,TISSU ADIPEUX, SEINS,

OVAIRES

SURRENALE

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ils sont globalement communs aux 3 molécules:� arthralgies� myalgies� bouffées vaso-motrices� nausées� prise de poids� asthénie� dyslipidémies� déminéralisation osseuse (surveillance +++ )

Effets secondaires

� tamoxifène 5 ans

� (� analogue LH-RH 3 ans)

patientes non ménopausées

� Au diagnostic:Anastrozole ou Létrozole 5 ans

� En cours de Tamoxifène� switch à 2-3 ans pour

exémestane jusquà un total de 5 ans

Patientes ménopausées : inhibiteurs de l’aromatase

Ostéodensitométrie à l’institutiondu traitement

Cancer du sein et survie

� 30% de métastases à 10 ans en l’absence d’envahissement ganglionnaire

� 65% de métastases en cas de N +� 5% de survie à 5 ans en cas de

métastases� 18 à 24 mois de médiane de survie

La maladie métastatique

� Détectée devant : des symptômes (douleurs osseuses, perte de poids, anorexie ..)

� C’est une maladie générale (foie, poumon, os …..)

� But : � diminuer les symptômes de la maladie� allonger la survie

� Evaluation : symptômes, scanner, marqueurs

� Il faut tenir compte de la qualité de vie +++

� la chimiothérapie� le trastuzumab, le bevacizumab

(Avastin®)� l ’hormonothérapie� parfois: la radiothérapie

la chirurgie � les traitements symptômatiques

Les traitements au stade de métastases

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Le choix du traitement est fonction de :

� Âge et état général � L’intervalle libre et les récepteurs hormonaux� L’évolutivité� Les localisations métastatiques� Les traitements antérieurs � la présence ou non des RH ( RE, RP)� la surexpression ou non de c-erb-B2� l’agressivité de la maladie (métastases

évolutives, menaçantes)

� Le traitement est poursuivi jusqu’ à progression de la maladie ou toxicité

� on observe parfois des réponses sur plusieurs années

� En associant les différentes hormonothérapies et chimiothérapies, on peut obtenir des survies très prolongées (10 ans - 15 ans )

Il est opté pour l ’hormonothérapie si:- la tumeur initiale ou la(es) métastase(s)est (sont) RH+- si la maladie n’est ni très évolutive ni très agressive = la patiente n’est pas ou est peu symptômatique et il n’y a pas de menace fonctionnelle ou vitale compression médullaire, hyperCa++...

Traitement au stade métastatique Hormonothérapie métastatique

� Si l ’intervalle libre avec le diagnostic ou le traitement adjuvant, d’autant plus que celui-ci comportait une hormonothérapie est long

� si la patiente a répondu à un hormonothérapie antérieure en phase métastatique

� si toutes les possibilités d’hormonothérapie n’ont pas été épuisées

La chimiothérapie en phase métastatique

� Plusieurs molécules disponibles� Y compris chimiothérapie orale

� qualité de vie +++

Cancer du sein métastasé

� Anticorps anti-facteurs de croissance� CerBb2 : Trastazumab (Herceptine)

en association avec la chimiothérapie� Agents anti-angiogènes

(bevacizumab)…� Traitements symptomatiques:

� Diphosphonates: clodronate, alendronate, ibanbronate…

� Corticoïdes, antalgiques, facteurs de croissance hématopoïétiques, erythropoiëtine

� Radiothérapie, chirurgie

17/09/2010

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Cancer du sein

� À tous les stades de la maladie:� Accompagnements psychologique� Le sein est un organe symbolique:

� Féminité� Maternité� Sexualité

� Remise en cause globale de sa vie antérieure