Prise en charge d’un Prise en charge d’un patient en SDRA par patient en SDRA par

oxygénation extracorporelle oxygénation extracorporelle (ECMO)(ECMO)

Réanimation Thoracique et Réanimation Thoracique et CardioVasculaire Pr. P.ColsonCardioVasculaire Pr. P.ColsonCHU MontpellierCHU Montpellier

Mai 2012Mai 2012

RappelRappel Définition du SDRA :Définition du SDRA :

Maladie Maladie pulmonairepulmonaire consécutive à une consécutive à une agression directe (virus, ex. grippe A) ou agression directe (virus, ex. grippe A) ou indirecte (inflammation systémique).indirecte (inflammation systémique).

Lésions alvéolo-capillaires => augmentation Lésions alvéolo-capillaires => augmentation de l’eau pulmonaire extravasculaire => de l’eau pulmonaire extravasculaire => lésionslésions et et œdèmeœdème (non cardiogénique)(non cardiogénique)

Chute de laChute de la compliancecompliance pulmonairepulmonaire Hypoxie (PaFi < 200) Hypoxie (PaFi < 200) Associé ou non à une défaillance Associé ou non à une défaillance

multiviscéralemultiviscérale

SDRA en imageSDRA en image

TraitementsTraitements les enjeux les enjeux

Assurer l’hématoseAssurer l’hématose Protection du poumonProtection du poumon GuérisonGuérison

Ventilation artificielleVentilation artificielle

0 0

Pression Pression

Temps Temps

Inspiration Expiration Inspiration Expiration

Respiration Respiration physiologiquephysiologique

Ventilation Ventilation mécaniquemécanique

- 5 cmH2O

+ 5 cmH2O

+ 15 cmH2O

Risque de la ventilation Risque de la ventilation mécaniquemécanique

Ventilation du SDRAVentilation du SDRA

Ventilation mécanique Ventilation mécanique protectriceprotectrice 6 < Vt < 8 ml/kg (Poids idéal ou 6 < Vt < 8 ml/kg (Poids idéal ou

prédit)prédit) Pplat < 30 cmHPplat < 30 cmH22OO Pep 8-15 cmHPep 8-15 cmH22OO

=> Oxygénation extracorporelle => Oxygénation extracorporelle (ECMO)(ECMO)

Ventilation standardVt 8-10 ml/kgPression plateau < 30 cmH20Pep 3-10 cmH20

ECMOECMO

Pompe centrifuge

Oxygénateur àmembrane

Mélange Air-O2

Générateurthermique

Hématose par ECMOHématose par ECMO

Pompe centrifuge

Oxygénateur àmembrane

Module réglages

Générateurthermique

ECMOECMO

Balayage FiO2 Débit > 2,5l/min

Tours/minute > 1500

ECMOECMO les enjeux les enjeux

Assurer l’hématoseAssurer l’hématose Protection du poumonProtection du poumon GuérisonGuérison

Protection du poumonProtection du poumon

Réchauffeur en marche, réglé sur sonde ?Réchauffeur en marche, réglé sur sonde ? Repère sonde IOT, pression ballonnetRepère sonde IOT, pression ballonnet Installation du patient : 30° à demi-assisInstallation du patient : 30° à demi-assis

Protection du poumonProtection du poumon Ventilation extrêmement Ventilation extrêmement

protectriceprotectrice : : Hématose assurée par l’Hématose assurée par l’ECMOECMO Vt Vt < < 6 ml/kg6 ml/kg

Pour Pplat Pour Pplat << 28 cm d’H2O 28 cm d’H2O Hypercapnie tolérée Hypercapnie tolérée

Si acidose respiratoire modérée (Ph Si acidose respiratoire modérée (Ph >> 7,20)7,20)Ventilation protectrice sans ECMO

Vt 6-8 ml/kgPression plateau < 30 cmH20Pep 8-15 cmH20

Eviter le dérecrutementEviter le dérecrutement

PEP élevéePEP élevée 8 à 15 cmH208 à 15 cmH20

Système d’aspiration closSystème d’aspiration clos Chasse aux fuites (perte de la Chasse aux fuites (perte de la

PEP)PEP) Clampage sonde IOT si besoinClampage sonde IOT si besoin Vigilance lors des soinsVigilance lors des soins

SystèmeSystème d’aspiration d’aspiration closclos

Eviter le dérecrutementEviter le dérecrutement

Eviter le dérecrutementEviter le dérecrutement

Risque de fuites ► perte de la PEP

Clampage Sonde IOTClampage Sonde IOT

Eviter le dérecrutementEviter le dérecrutement

ECMOECMOles enjeuxles enjeux

Assurer l’hématoseAssurer l’hématose Protection du poumonProtection du poumon GuérisonGuérison

Pneumopathie grippe APneumopathie grippe ASyndrome grippal Syndrome grippal

En 4 jours, SDRA : En 4 jours, SDRA : Ventilation protectrice Ventilation protectrice

Vt<6 ml/kg, PEP 15, DVVt<6 ml/kg, PEP 15, DV PaFi 60; pH 7,30; PaCOPaFi 60; pH 7,30; PaCO22 35 35

mmHgmmHg Evolution rapide++Evolution rapide++

J2 SDRA Implantation ECMO

P., 45 ans, grippe A évoluant vers SDRA

Evolution sous ECMOEvolution sous ECMO Vt < 4 ml/kg, PP 28 cmHVt < 4 ml/kg, PP 28 cmH22O O Aggravation puis améliorationAggravation puis amélioration

P., 45 ans

J7

J12

C = 16

C = 9C = 20

C = 33

Merci de votre Merci de votre attention !attention !

www.chu-montpellier.frDAR DDAR D