Prise en charge et réanimation du nouveau-né en salle de naissance.Synthèse, adaptation et commentaires pratiques des recommandationsde l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) par P. Bétrémieux, centre hospitalier régional et universitaire de Rennes.

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VOLUME 27 ■■ AVRIL 2007 HORS SERIE

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Prise en charge et réanimation du nouveau-néen salle de naissance: synthèse, adaptation etcommentaires pratiques des recommandationsde l’International Liaison Committee onResuscitation (ILCOR)P. Bétrémieux, réanimation néonatale et pédiatrique, CHRU, RennesLes passages traduits de Pediatrics, 1999 ; 103 : e56, sont reproduits avec l’autorisation de Pediatrics,copyright 1999 AAP

En 1999, l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)publiait dans Pediatrics des recommandations sur la prise en charge desnouveau-nés à la naissance [1]. Ces recommandations avaient déjà àl’époque l’avantage de clarifier un certain nombre de conduites. Ellesont été revues en 2005 et ont donné lieu à publications tant en Europequ’aux Etats-Unis, mais pour l’instant uniquement en langue anglaise [2,

3]. L’European Resuscitation Council a repris les recommandations del’ILCOR, de même que l’American Heart Association, ce qui représenteun niveau de consensus international rarement atteint en médecine. En2006, un important travail d’explication des travaux de l’ILCOR a étépublié dans Clinics in Perinatology. Cette revue reprenait point par pointles nouveautés soulignées par l’ILCOR et les explicitait de manière toutà fait pédagogique et très détaillée, avec de très nombreuses référencesbibliographiques [4].Le but du travail que nous présentons ici est de mettre à la dispositiondu lecteur francophone les principales recommandations de l’ILCOR surla prise en charge du nouveau-né en salle de naissance. Pour ce faire,nous avons suivi le plan de l’édition de 1999, plus complète que lesmises au point plus récentes. Du fait des différences culturelles entrepays, certains passages ont dû être adaptés aux habitudes françaisesou commentés. Ces adaptations et commentaires sont en italique.Dans la prise en charge du nouveau-né, une bonne partie des conduitesrelève d’habitudes transmises de maître à élève depuis des décennies ;il est souvent difficile de faire la part entre ce qui paraît du « bon sens »

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et ce qui est réellement prouvé par des études scientifiques. Les rédac-teurs de l’ILCOR ont tenté de signaler à chaque étape ce qui semblaitétayé par des preuves et ce qui semblait du domaine de l’habitude et dubon sens. Le niveau de preuve (NDP) suggéré par les auteurs de l’ILCORs’échelonne de 1 (essais cliniques randomisés ou méta-analyses prou-vant de substantiels effets du traitement) à 8 (bon sens, pratique large-ment répandue). Cela génère cinq « classes de recommandations »(classe I : recommandation forte avec preuves certaines ; classe IIa : ac-ceptable et utile avec des preuves bien étayées ; classe IIb : acceptableet utile avec des preuves relativement solides ; classe III : non accep-table, inutile, dangereux ; classe indéterminée : études en cours oudonnées insuffisantes pour validation). Nous avons transcrit le niveaude preuve et la classe de recommandation lorsqu’ils étaient dispo-nibles.Au fur et à mesure que se développait l’engouement pour « la médecinepar les preuves » dans la décennie précédente, il est apparu de plus enplus évident dans de nombreux domaines médicaux que tout ne pouvaitpas être prouvé et que le bon sens pouvait garder encore quelque va-leur. La difficulté à conduire des études scientifiques dans certains do-maines est telle que bon nombre de revues concluent… à l’impossibilitéde conclure.Nous devons donc naviguer entre les écueils de nos certitudes : faussescertitudes dues à l’expérience (qui selon l’humoriste nous permettentde refaire indéfiniment les mêmes erreurs avec de plus en plus d’assu-rance) et certitudes temporaires fondées sur des études scientifiquestoujours partielles et insuffisantes (qu’il faut donc toujours juger à l’au-ne du bon sens). Mais, malgré tout, c’est ainsi que se construit laconnaissance médicale.

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6 Définitions

6 Physiologie de l’enfant qui vient de naître

9 Anticipation : exemples de situation risquant d’aboutir à uneréanimation en salle de travail, équipement recommandé pourla réanimation du nouveau-né en salle de travail

11 Température : prévention du refroidissement, prématurés demoins de 1500 g, enfants nés de mères fébriles, hypothermiecontrôlée

13 Evaluation : réponse aux stimulations, respiration, fréquencecardiaque, coloration, algorithme de réanimation du nouveau-né

17 Techniques de réanimation : ouverture des voies aériennes,oxygénation et ventilation, ventilation assistée, intubationtrachéale pour ventilation

25 Assistance circulatoire : indications et technique du massagecardiaque externe

26 Médicaments et voies d’administration

30 Circonstances particulières : inhalation de liquide méconial,prématurité, obstruction congénitale des voies aériennessupérieures, atrésie de l’œsophage, fistule œsotrachéale, herniediaphragmatique congénitale, pneumothorax, anasarque :pleurésie, ascite, pneumonie, infection, cardiopathiecongénitale, naissances multiples, hémorragie maternofœtale

34 Après la réanimation : poursuite des soins, soins à la famille

35 Ethique : début de la réanimation, refus de réanimation, arrêtde réanimation

38 Compte rendu

Dessins scientifiques : T. Gaillot, réanimation néonatale et pédiatrique, CHRU, Rennes

men ovale et le canal artériel changentde sens puis se ferment.L’expansion physique des poumonsavec l’établissement de la capacité rési-duelle fonctionnelle ainsi que l’aug-mentation de la pression partielled’oxygène dans l’alvéole concourenttoutes deux à l’effondrement des résis-tances vasculaires pulmonaires et àl’augmentation du débit sanguin pul-monaire après la naissance. Cette ex-pansion initiale des poumons, qui sontpleins de liquide, va nécessiter despressions plus fortes que celles que l’onutilise plus tard dans l’enfance. L’échecde la normalisation des résistances vas-culaires pulmonaires conduit à la per-sistance des shunts droit-gauche intra-et extracardiaques (hypertension arté-rielle pulmonaire persistante). De lamême manière, le défaut d’ouverturealvéolaire peut conduire à un shuntintrapulmonaire et à une hypoxie.Le développement du poumon en fonc-tion de l’âge gestationnel influence lapathologie pulmonaire. Le déficit ensurfactant du prématuré altère la com-pliance et les résistances pulmonaires.Si du méconium est émis dans le liqui-de amniotique, cette substance irritan-te peut être inhalée et entraîner uneobstruction des voies aériennes. Lescomplications de l’inhalation méconia-le sont à craindre chez les hypotrophes,

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DÉFINITIONS� Enfant qui vient de naître : pre-mières minutes après la naissance.� Nouveau-né : 28 premiers jours devie.� Nourrisson : jusqu’à 12 mois.� Prématuré : < 37 semaines d’amé-norrhée.� Grand prématuré : < 32 semainesd’aménorrhée.� Extrême prématuré : < 28 semainesd’aménorrhée.� Limite de viabilité : 24 semainesd’aménorrhée.Ce document concerne l’enfant quivient de naître.6 à 10 % des nouveau-nés nécessitentune prise en charge à la naissance, sou-vent prévisible ; 1 % nécessitent unevéritable réanimation.

PHYSIOLOGIE DE L’ENFANTQUI VIENT DE NAÎTRE

ADAPTATION RESPIRATOIRE

La transition de la vie fœtale à la vie ex-tra-utérine est caractérisée par une sé-rie d’événements : les poumons passentd’un environnement aquatique à un en-vironnement aérien, le débit sanguinpulmonaire augmente de manière im-portante, les shunts à travers le fora-

férentes médiations la diminution desrésistances artérielles pulmonaires ; leclampage du cordon fait quant à lui évo-luer la circulation systémique d’un systè-me à basses résistances vers un systèmeà hautes résistances. Il apparaît donc ungradient de résistance entre les circula-tions systémique et pulmonaire, d’oùcréation d’un gradient de pression entreles deux oreillettes entraînant la ferme-ture fonctionnelle du foramen ovale. Ilpeut parfois persister un shunt résiduelauriculaire bidirectionnel ou gauche-droit. La modification du gradient de ré-sistance entre les circulations systé-mique et pulmonaire entraîne aussi uneinversion du flux sanguin par le canalartériel par rapport à ce qu’il était pen-dant la vie fœtale : le flux droite-gauchedevient bidirectionnel, puis gauche-droit. Chez le fœtus, le canal artériel res-te ouvert sous l’effet de l’hypoxémie(PaO2 de 18-28 mmHg), des prosta-glandines E2 endothéliales canalaires etplacentaires, de l’adénosine plasmatiqueet du monoxyde d’azote endogène. Dansles premières heures de vie, la levée del’hypoxémie, la chute des PGE2, la dimi-nution de sensibilité au NO et l’effet del’endothéline 1 entraînent normalementla vasoconstriction puis la fermeturefonctionnelle du canal artériel et la dis-parition du shunt transductal (dans90 % des cas avant 48 heures). La fer-

les postmatures et en cas d’asphyxiepérinatale.

ADAPTATION CIRCULATOIRE

Durant la vie fœtale, le sang veineux,qui s’est enrichi en oxygène et en nutri-ments au niveau du placenta, transitepar la veine ombilicale, puis une grandeproportion traverse le foie par le canalveineux d’Arantius pour rejoindre laveine cave inférieure avant son entréedans l’oreillette droite (figure 1). Le sangpeut par la suite emprunter deux cir-cuits parallèles (ventricule droit-artèrepulmonaire et oreillette gauche-ventri-cule gauche-aorte) qui communiquentpar des shunts physiologiques au niveaudu foramen ovale inter-auriculaire etau niveau du canal artériel, qui faitcommuniquer l’artère pulmonaire etl’aorte. Seule une très faible proportiondu sang circulant transite par les pou-mons, qui sont vascularisés chez le fœ-tus comme un organe périphérique endérivation sur la circulation générale.La circulation systémique est en com-munication avec le placenta, qui sur leplan hémodynamique réalise l’équiva-lent d’un shunt artério-veineux à bassesrésistances.A la naissance, la consommation en oxy-gène est multipliée par trois et le schémahémodynamique se modifie de façon im-portante. La respiration permet par dif-

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Figure 1Schéma de la circulation fœtale

Aorte ascendante(SaO2 = 65 %)

Veine cave inférieure(SaO2 = 70 %)

Foramen ovale(trou de Botal)

Aorte descendante(SaO2 = 60 %)

Artères ombilicales

Veine ombilicale(SaO2 = 80 %)

Canal veineux d’Arantius(ductus venosus)

Artère pulmonaire(SaO2 = 50 %)

Canal artériel(ductus arteriosus)

Poumons : 10 à 15 %du débit cardiaque droit

l’évaluation, la mise en place du monito-rage et aide celui qui se trouve à la tête.

EXEMPLES DE SITUATIONSRISQUANT D’ABOUTIR À UNE RÉANIMATION EN SALLE DE TRAVAIL

Situations maternelles� Rupture prématurée ou prolongéedes membranes.� Saignement du troisième trimestre.� Hypertension artérielle gravidiquesévère.� Hypertension artérielle chronique.� Toxicomanie.� Traitements : lithium, magnésium,bêtabloquants.� Diabète.� Maladie chronique : anémie, cardio-pathie congénitale cyanogène…� Infection maternelle.� Sédation lourde.� Antécédent de mort fœtale ou néo-natale.� Grossesse non suivie.Situations fœtales� Grossesse multiple et syndrometransfuseur-transfusé.� Prématurité < 35 SA.� Postmaturité (42 SA).� Disproportion entre le poids et le ter-me.� Retard de croissance intra-utérin.� Immunisation Rhésus, anasarque.

meture anatomique survient plus tardi-vement. De nombreux phénomènes peu-vent retarder la vasoconstriction du ca-nal artériel à la naissance, c’est le casnotamment de la détresse respiratoiredu prématuré.

ANTICIPATION

Toute naissance nécessite la présenceauprès de l’enfant d’au moins une per-sonne entraînée à la réalisation despremiers gestes de prise en charge etqui s’occupera uniquement de ce nou-veau-né ; en cas de naissance multiple,une personne doit s’occuper d’un seulenfant. Elle doit être capable de com-mencer la réanimation, y compris laventilation en pression positive et lemassage cardiaque. La préparationadéquate d’un accouchement à risqueélevé exige une bonne communicationentre l’équipe qui s’occupe de la mèreet l’équipe qui s’occupe de l’enfant.Dans ces conditions, la majorité des en-fants qui auront besoin de réanimationpeuvent être identifiés avant la nais-sance. Il est important que les rôles dechacun soient répartis avant l’arrivée del’enfant. Habituellement, le soignant si-tué à la tête dirige la réanimation, assu-re le séchage de la tête, l’aspiration et laventilation, tandis que le soignant placésur le côté assure le séchage du corps,

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� Hydramnios et oligoamnios.� Diminution des mouvements actifsfœtaux avant le début du travail.� Anomalies congénitales.� Infection intra-utérine (chorioamnio-tite).Situations obstétricales� Souffrance fœtale aiguë.� Présentation anormale.� Procidence du cordon.� Rupture prolongée des membranes.� Travail prolongé ou deuxième phasedu travail prolongée.� Travail rapide.� Hémorragie anténatale (décolle-ment placentaire, placenta praevia).� Liquide méconial particulaire (« pu-rée de pois »).� Anomalie significative du rythmecardiaque fœtal.� Administration de narcotiques à lamère moins de 4 heures avant l’accou-chement.� Accouchement par forceps.� Accouchement par ventouse.� Césarienne.

ÉQUIPEMENT RECOMMANDÉ POURLA RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉEN SALLE DE TRAVAIL

Un équipement complet doit être dis-ponible en toutes circonstances, car unbon nombre de situations sont imprévi-sibles.

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Il y a une controverse mineure au sujetde la sonde d’intubation n° 2, qui peutêtre néanmoins utile en cas d’extrêmeprématurité (on l’utilise pour les nou-veau-nés de moins de 500 g), et au sujetde l’utilisation du bicarbonate : l’injec-tion de bicarbonate augmente la pro-duction de gaz carbonique et son os-molarité peut poser un problème (voirplus loin).Matériel� Surface de réanimation avec mate-las.� Chauffage par rampe chauffante ouautre.� Source de lumière.� Horloge.� Habits préchauffés (bonnet).� Stéthoscope.� Sondes d’aspiration (6F, 8F, 10F,12F).� Dispositif pour aspirer le méconiumdirectement sur la sonde d’intubation.� Sonde gastrique 8F et seringue pouraspirer l’estomac.� Air et oxygène avec manomètre ettuyaux, débilitre pouvant délivrer10 l/mn (réglé à 5 l/mn).� Bouteille d’oxygène portative.� Masques faciaux de diverses tailles.� Canules de Guédel ou de Mayo nais-sance 0 et 00.� Respirateur en pression positive.� Masque facial et raccord.

� Masque facial avec ballon auto-gon-flant et enrichisseur d’oxygène.� Masque facial avec ballon, valve etmanomètre.� Masque laryngé (optionnel).� Laryngoscopes avec lame droite, am-poules et piles de secours, pince de Ma-gill.� Tubes endotrachéaux : 2,5, 3, 3,5 et4 mm de diamètre interne.� Guide (non utilisé car très trauma-tique, inutile en intubation nasotrachéa-le, voie très largement majoritaire enFrance ; à réserver aux intubations oro-trachéales peropératoires).� De quoi fixer le tube endotrachéal :ciseaux, sparadrap, alcool (inutile, rem-placé par la teinture de Benjoin).� Sonde pour administration du sur-factant.� Plateau pour cathétérisme veineuxombilical.� Seringues et aiguilles de calibres va-riés.� Cathéters courts intraveineux detailles assorties.� ECG et scope.� Oxymètre de pouls.� Capnographe (confirmation de l’in-tubation).Médicaments� Adrénaline à 1 : 10000 (0,1 mg/ml).� Expansion volémique : sérum phy-siologique NaCl 9 ‰.

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� Naloxone : Narcan® : 1 mg/ml ou0,4 mg/ml.� Bicarbonate de sodium à 42 ‰(0,5 mEq/ml).� Glucose : 5 % et 10 %.Précautions habituellesTous les liquides organiques provenantdu patient doivent être considéréscomme potentiellement infectieux. Lepersonnel devrait porter des gants etprotections pour toute procédure expo-sant à des gouttelettes de sang ou de li-quides biologiques.

TEMPÉRATURELa prévention du refroidissement est im-portante. Le stress du froid peut aug-menter la consommation d’oxygène etcompromettre la réanimation ; néan-moins, l’hyperthermie doit aussi êtreévitée.Autant que possible l’enfant doit naîtredans une atmosphère chaude, sanscourant d’air, agréable pour l’adulte.Pour éviter les déperditions de chaleuron préconise un rapide séchage de lapeau, le retrait des linges mouillés im-médiatement après la naissance, puisle placement de l’enfant enveloppédans du linge préchauffé sur une tableradiante.Les prématurés de moins de 1500 g ontun grand risque d’hypothermie malgré

brale modérée (34 à 35 °C) appliquéeau nouveau-né asphyxié était associéeà une réduction non significative dunombre de survivants sans séquellemajeure à dix-huit mois, mais aussi àune réduction significative des sé-quelles chez les enfants dont l’atteinteétait modérée (stade II d’Amiel Tison).Une seconde étude multicentrique(NDP 2) a étudié l’hypothermie systé-mique à 33,5 °C après atteinte cérébra-le hypoxique légère ou modérée et aconclu à une réduction de 18 % des dé-cès et des handicaps modérés à dix-huit mois. Une troisième étude (NDP2) a également conclu à une réductiondes décès et des handicaps à douzemois.Ces techniques sont prometteuses maisencore au stade d’évaluation. Il n’y apas assez d’arguments pour les appli-quer en routine, mais au moins faut-iléviter absolument l’hyperthermie chezles enfants ayant subi un accident hy-poxique et ischémique.En France aujourd’hui, l’application durefroidissement modéré s’étend dans lescentres de niveau III sous couvert d’unenregistrement continu de l’activité céré-brale ; il y a tout lieu de penser que lesenfants réanimés après un accident hy-poxique et ischémique cérébral devraientêtre pris en charge dans un centre de ni-veau III disposant de ces techniques.

l’utilisation des techniques habituellesde réchauffement. On recommandedonc d’utiliser des techniques complé-mentaires, comme par exemple d’en-velopper l’enfant dans un sac en plas-tique (plastique alimentaire résistantà la chaleur) et de le placer sur tableradiante (NDP 2, recommandation declasse IIa). Il est recommandé ensuitede surveiller soigneusement la tempé-rature en raison du risque faible maisdécrit d’hyperthermie (NDP 2).D’autres techniques (NDP 8) décritessont : le séchage et l’emmaillotement,l’utilisation de coussins chauffants,l’augmentation de la température dela pièce, le placement de l’enfant enpeau à peau sur la mère, les deux re-couverts d’une couverture, maistoutes ces techniques n’ont pas étécomparées à la technique du sac enplastique.Les enfants nés de mère fébrile (NDP 4)ont un risque accru de dépression res-piratoire, de convulsions, d’infirmitémotrice d’origine cérébrale et, globale-ment, un risque accru de décès. Desétudes animales (NDP 6) montrent quel’hyperthermie associée à l’ischémie ag-grave les lésions cérébrales. Il faut évi-ter l’hyperthermie (classe IIb).Hypothermie contrôléeUn essai multicentrique récent (NDP2) a montré que l’hypothermie céré-

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� ventilation ;� massage cardiaque ;� adrénaline et/ou expansion volé-mique.Les signes doivent être évalués simulta-nément et non séquentiellement. La ré-ponse appropriée à la découverte designes anormaux dépend aussi dutemps écoulé depuis la naissance et dela manière dont l’enfant a répondu auxinterventions précédentes. L’évaluationet l’action sont souvent des processussimultanés chez le nouveau-né, et ilsne sont analysés séparément qu’à desfins didactiques.Il est souhaitable que deux personnessoient présentes, l’une agit, l’autre évalueet aide.On observe les fonctions vitales : la res-piration, la fréquence cardiaque et lacoloration, laquelle résulte des deuxprécédentes.Les étapes de la réanimation se succè-dent de façon stéréotypée toujoursdans le même ordre : libération desvoies aériennes par aspiration, posturede la tête, stimulations ; ventilation ;massage cardiaque ; adrénaline ; ex-pansion volémique. Chaque étape duretrente secondes.Réponse aux stimulationsLa plupart des enfants qui viennent denaître présentent rapidement des mou-vements des extrémités, des efforts ins-

ÉVALUATIONDès la naissance, il faut en permanencese poser la question de démarrer ounon des manœuvres de réanimation, etcette question se pose jusqu’à ce queles signes vitaux soient normalisés.On évalue rapidement chez tout enfantqui vient de naître les quatre caracté-ristiques suivantes :� l’enfant est-il né à terme ?� le liquide amniotique était-il clair,non teinté de méconium et non suspectd’infection ?� est-ce que l’enfant crie et respire ?� l’enfant a-t-il un bon tonus musculai-re ?Si la réponse à ces quatre questions estpositive, l’enfant ne nécessite pas deréanimation et ne doit pas être séparéde sa mère. Il peut être séché, placé di-rectement sur la poitrine maternelle etrecouvert d’un linge sec pour maintenirsa température. L’observation cliniquede la respiration, de l’activité et de lacoloration doit être poursuivie.Si la réponse à l’une de ces quatre ques-tions est négative, l’enfant devra proba-blement bénéficier d’une ou plusieursdes quatre étapes suivantes :� stabilisation initiale : réchauffer, po-sitionner, dégager les voies aériennes(aspirer), sécher, stimuler, reposition-ner ;

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Respiration (figure 3)Après des efforts respiratoires initiaux,l’enfant qui vient de naître doit être ca-pable d’établir une respiration réguliè-re suffisante pour améliorer la colora-tion et maintenir une fréquence car-diaque supérieure à 100 battementspar minute (bpm). Les gasps sont unsigne de mauvais augure qui exige uneintervention (ventilation nécessaire).L’importante variabilité de la fréquencerespiratoire, caractéristique de la phasede transition périnatale, empêche dedéfinir une fréquence respiratoire spé-cifique qui imposerait une interven-tion.Fréquence cardiaqueOn mesure la fréquence cardiaque avecun stéthoscope dans la région précor-diale ou bien en palpant le pouls à la

piratoires puissants et un cri vigoureux.Si ces réponses sont absentes oufaibles, l’enfant doit être stimulé. La sti-mulation appropriée inclut les gestessuivants : sécher l’enfant avec une ser-viette, donner des chiquenaudes sousla plante des pieds ou frotter douce-ment le dos (figure 2). Cette stimulationtactile peut déclencher des inspirationsspontanées chez les nouveau-nés quifont une « apnée primaire ». Si ces ef-forts ne déclenchent pas rapidementune ventilation efficace, ils doivent êtrearrêtés, car l’enfant est alors en « apnéesecondaire » ou « apnée terminale » etdoit bénéficier d’une ventilation assis-tée. La fessée, le secouage, les gifles, lefait de tenir l’enfant la tête en bas sontunanimement reconnus comme in-utiles voire dangereux.

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Figure 2Stimulations

Friction rapidePichenettes au talon Petites tapes

centraux et périphériques sont souventdifficiles à percevoir chez le nouveau-né et on ne devrait pas tenir compte deleur absence sans signe associé. La fré-quence cardiaque doit être impérative-ment supérieure à 100 bpm chez lenouveau-né en bonne santé. L’augmen-tation ou la diminution de la fréquence

base du cordon ombilical (ou en obser-vant les battements du cordon). La pal-pation de la carotide externe n’est pasrecommandée, car elle est difficile àpercevoir chez le nouveau-né et cetterecherche peut entraîner une obstruc-tion iatrogène des voies aérienneset/ou une stimulation vagale. Les pouls

Figure 3Types de respiration rencontrés chez l’enfant prématuré

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0

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100

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Temps

respiration rapide

fréquence cardiaque

pression artérielle

Res

pira

tion

apnée primaireapnéesecondaire

gasps irréguliers

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Algorithme de réanimation du nouveau-né

Respire Fréquence cardiaque (FC) > 100/mnsans cyanose

Respire, FC > 100/mn, mais cyanose

Cyanose persistante

FC > 60/mn

Apnées ouFC < 100/mn

FC < 60/mn

FC < 60/mn

30 s non

oui

Naissance

Naissance à terme ?Liquide amniotique clair ?L’enfant crie ou respire ?Bon tonus musculaire ?

Soins de baseRéchaufferSécherAspirer les voies aériennes si besoinEvaluer la coloration

Observation

RéchaufferPositionner

Aspirer les voies aériennes si besoin (INTUBER si nécessaire)

SécherStimuler

Repositionner

Evaluer la respirationEvaluer la fréquence cardiaque

Evaluer la colorationEvaluer le tonus

Oxygène

Ventiler en pression positive(INTUBER si nécessaire)

Ventiler en pression positive(INTUBER), puis débuter le massage

cardiaque externe

Adrénaline et/ou remplissage

30 s

30 s

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re extension. Si des efforts inspiratoiressont présents mais ne produisent pasune ventilation efficace, c’est que les

cardiaque témoignent d’une améliora-tion ou d’une détérioration.ColorationUn nouveau-né en bonne santé doitmaintenir une coloration rosée sansadjonction d’oxygène. La cyanose estdiagnostiquée en examinant le visageet les muqueuses. La cyanose des extré-mités (acrocyanose) est habituelle à lanaissance, mais peut aussi être le refletd’un environnement trop froid. L’acro-cyanose n’est pas un indicateur de laqualité de l’oxygénation.

TECHNIQUESDE RÉANIMATION

OUVERTURE DES VOIES AÉRIENNES

Les voies aériennes supérieures s’ou-vrent lorsqu’on positionne l’enfant enattitude de « renifleur » et en aspirantles sécrétions.Position (figure 4)L’enfant doit être placé sur le dos avecla tête en position naturelle ou en légè-

Figure 4Influence de la position de la tête surl’ouverture des voies aériennes

Position correcte

Positions incorrectes

OBJECTIFS� Maintenir le pouls supérieur à 100.� Maintenir une coloration rose et le tonus.� Etablir la respiration.� Travailler à deux.

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dramnios, de contexte polymalformatif,d’estomac non vu sur les échographiesprénatales, ainsi qu’en cas de détresserespiratoire ou d’encombrement persis-tant des voies aériennes supérieures.L’aspiration gastrique à visée bactériolo-gique n’est réalisée qu’après stabilisationdu nouveau-né.

OXYGÉNATION ET VENTILATION

Oxygène versus airIl y a de plus en plus d’arguments pourpenser que l’air est aussi efficace quel’oxygène pur (FiO2 = 1) lors de laréanimation de la plupart des nouveau-nés à la naissance. Il existe des inquié-tudes quant à l’innocuité de l’oxygènepur sur la physiologie respiratoire et lacirculation cérébrale et quant aux dom-mages potentiels créés par les radicauxlibres (NDP 6).Des études de la pression sanguine, dela perfusion cérébrale et d’indicateursde souffrance cellulaire chez des ani-maux réanimés en oxygène pur ontmontré des résultats contradictoires(NDP 6). Les méta-analyses de quatreséries humaines (NDP 1) ont montréune réduction de la mortalité sans ef-fets indésirables évidents chez des en-fants réanimés en air pur versus oxygè-ne pur, bien que les conditions pra-tiques des études ne permettent pasdes conclusions définitives.

voies aériennes sont obstruées. Il fautrepositionner la tête et aspirer les voiesaériennes.AspirationLes nouveau-nés à terme, vigoureux,nés dans un liquide clair, sans suspi-cion d’infection maternofœtale, quiont crié immédiatement et ont un bontonus ne nécessitent pas d’aspirationet ne doivent pas être séparés de leurmère mais séchés et recouverts d’unlinge.L’aspiration pharyngée agressive peutentraîner un spasme laryngé et unebradycardie vagale et retarder le dé-marrage de la ventilation spontanée.En l’absence de méconium ou de sang,la succion mécanique avec un cathéterdoit être limitée à une profondeur de5 cm à partir des lèvres pendant 5 se-condes. La dépression de l’appareild’aspiration ne doit pas dépasser100 mmHg (13,3 Kpa). L’aspirationnasale se fait à une profondeur de 1 cmdans chaque narine.Aspiration gastriqueElle est indiquée en cas de hernie dia-phragmatique, de dilatation abdomina-le avec détresse respiratoire ou de mal-formation digestive dépistée en anté-natal. Cette aspiration est à distinguerdu test à la seringue visant à éliminerune atrésie de l’œsophage. Nous recom-mandons cette manœuvre en cas d’hy-

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Un apport d’oxygène est recommandéchaque fois que la ventilation en pres-sion positive est requise. L’oxygène àdébit libre serait indiqué chez les en-fants en ventilation spontanée ayantune cyanose centrale (recommanda-tion de classe indéterminée).L’approche standard en réanimationest d’utiliser l’oxygène pur, mais cer-tains choisissent de commencer laréanimation avec une FiO2 intermé-

diaire et d’autres en air pur. L’expérien-ce montre que ces trois attitudes sontraisonnables. Si la réanimation est dé-butée en air pur, il est recommandé dedisposer d’oxygène à portée de main encas d’absence d’amélioration dans les90 secondes suivant la naissance (clas-se indéterminée).L’administration d’une concentrationvariable d’oxygène guidée par la mesu-re de la saturation périphérique en oxy-gène (SpO2) avec un oxymètre depouls peut permettre d’atteindre unenormoxie plus rapidement, en se rap-pelant qu’un nouveau-né sain peutmettre plus de 10 minutes à atteindreune SpO2 préductale (main droite) su-périeure à 95 % (figure 5) et plus de1 heure pour atteindre une saturationpostductale (autre extrémité) supérieu-re à 95 % (NDP 5).Les inquiétudes liées aux radicauxlibres devraient pousser les cliniciens àéviter d’utiliser l’oxygène en excès, sur-tout chez le prématuré.

VENTILATION ASSISTÉE

IndicationsLa ventilation assistée doit être débu-tée après stimulation si l’enfant resteen apnée, s’il gaspe ou si la fréquencecardiaque reste inférieure à 100/mn30 secondes après le début des ma-nœuvres, ou encore si l’enfant continue

Figure 5Evolution normale de la saturationartérielle en oxygène au cours des dixpremières minutes de vie (moyenne etdéviation standard).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

SaO2 (%)

minutes après la naissance

à avoir une cyanose centrale malgrél’administration d’oxygène.TechniqueSi la ventilation assistée est démarrée,des pressions d’insufflation plus éle-vées et des temps d’insufflation pluslongs peuvent être nécessaires lors despremières respirations. Certains ex-perts suggèrent d’utiliser des tempsinspiratoires très longs (2 à 3 se-condes) lors des premières insuffla-tions, mais cela n’est pas encore accep-té comme une recommandation uni-verselle. En général, la pression utiliséelors des premières insufflations chezl’enfant à terme est de 30 à 40 cm d’eau(NDP 5). La fréquence de la ventilationassistée doit être de 40 à 60/mn (NDP8). Il existe une controverse sur la fré-quence à adopter. Les fréquenceslentes permettent des temps d’insuffla-tion plus longs et une meilleure coordi-nation avec les compressions thora-ciques (si massage cardiaque externe as-socié) ; les fréquences plus élevées per-mettent une ventilation minute plusimportante. Il n’y a pas d’étude contrô-lée permettant de démontrer les avan-tages de l’une ou l’autre de ces tech-niques.Efficacité de la ventilationL’efficacité de la ventilation est appré-ciée sur l’amélioration immédiate durythme cardiaque ; si la fréquence car-

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diaque n’augmente pas, on apprécie laqualité de la ventilation en observant lamanière dont se soulève le thorax.Pour améliorer l’efficacité de la ventila-tion, il faut : améliorer l’étanchéitéentre le masque et le visage, assurer laperméabilité des voies aériennes en as-pirant les voies aériennes supérieures,en repositionnant la tête, en ouvrant labouche (voire en insérant une canule deMayo ou de Guédel), augmenter lespressions d’insufflation et optimiser laposition du tube trachéal si l’enfant estintubé.Bouche à bouche/nez et bouche àmasqueLa meilleure méthode pour assister laventilation est d’utiliser un ballon, unevalve et un masque (figure 6). Si l’équipe-ment n’est pas disponible, le bouche àbouche/nez est efficace. Le consensuscontinue de soutenir la technique du

Oxygène et ventilationIndications :� absence de démarrage respiratoire ;� apnées ;� gasps ;� fréquence cardiaque < 100/mn.Techniques de ventilation :� première insufflation prolongée 1 à 3 se-condes ;� fréquence respiratoire : 40 à 60/mn.

bouche à bouche/nez en essayantd’être étanche pour obtenir un soulève-ment du thorax. Pour diminuer lerisque d’infection du secouriste, le sangmaternel et les autres sécrétions de-vraient d’abord être essuyés du visagede l’enfant. De nouveaux dispositifspermettant le bouche à masque sont encours de développement.Ventilation avec ballon, valve, masqueTypes de ballons. Les ballons de réani-mation ne doivent pas contenir plus de750 ml ; ils peuvent être auto-gon-flables ou recevoir une source de gazcomprimé (ballons d’anesthésie). Lespremiers nécessitent l’adjonction d’unréservoir à oxygène pour délivrer de

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fortes concentrations d’oxygène. Lespraticiens qui prônent des temps d’in-sufflation plus longs recommandent unvolume minimal de 500 ml pour pou-voir maintenir la pression d’insufflationau moins une seconde.Si le dispositif contient une valve de sé-curité de pression, elle doit être régléeà 30 cm d’eau et doit pouvoir être blo-quée si l’on désire délivrer des pres-sions plus importantes pour améliorerl’expansion thoracique. Les pressionsdélivrées par ces dispositifs dépassentsouvent les pressions spécifiées par leconstructeur (NDP 6).Pièce en T. Des appareils de ventilationmanuelle permettant de régler la pres-sion de pic et la pression d’expirationsont disponibles et permettent uneventilation manuelle contrôlée avec af-fichage de la pression de crête et de lapression résiduelle, ce qui est particu-lièrement intéressant chez le nouveau-né prématuré. Ces dispositifs permet-tent d’atteindre la pression désirée demanière plus fiable (NDP 6) bien queles bénéfices cliniques en soient peuclairs.Dans tous les cas, un entraînement estindispensable pour obtenir les pres-sions et les temps désirés. Cet entraîne-ment est plus long avec les ballonsd’anesthésie (NDP 6). Il faut notam-ment s’attacher à une bonne réalisation

Figure 6Le rythme à trois temps de la ventilationau ballon

J’insuffle

deuxtrois

de la première insufflation avec un ni-veau de pression et une durée d’insuffla-tion corrects.Taille du masque. Les masques doiventêtre de la taille appropriée pour réali-ser l’étanchéité autour de la bouche etdu nez sans couvrir les yeux ou débor-der sur le menton. Une série demasques de tailles différentes doiventdonc être disponibles. Un masque rondavec coussinet est préférable. Lesmasques transparents permettent unebonne visualisation de l’ouverture de labouche et de la position du masque.Un masque spécial pour ventilation la-ryngée a été conçu et a été utilisé avecsuccès dans la réanimation du nou-veau-né à terme (NDP 5). Cela étant,ces masques n’ont pas été évalués chezles prématurés ou les enfants de petitpoids. Il existe quelques cas cliniquesrapportant une ventilation efficacelorsque la ventilation au masque a étéinefficace et l’intubation trachéale im-possible.Ventilation assistée des enfantsprématurésDes études chez l’animal ont montré(NDP 6) que les poumons du prématu-ré sont facilement détériorés immédia-tement après la naissance par degrands volumes insufflés. Des expé-riences chez l’animal (NDP 6) ont per-mis de montrer que, lorsqu’une ventila-

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tion en pression positive est appliquéeaux poumons immédiatement après lanaissance, l’adjonction d’une pressionpositive de fin d’expiration protège lepoumon et augmente la compliance etles échanges gazeux (NDP 6). Desétudes chez le nouveau-né ont montréque la plupart des prématurés en apnéepeuvent être ventilés avec des pres-sions initiales de 20 à 25 cm d’eau, bienque certains enfants nécessitent despressions plus élevées (NDP 5). Quandon ventile ces enfants après la naissan-ce, il faut éviter les mouvements duthorax de grande amplitude, qui témoi-gnent de volumes d’insufflation exces-sifs. L’administration d’une pressionpositive continue chez des enfants pré-maturés respirant spontanément aprèsréanimation peut aussi être bénéfique(NDP indéterminé).

INTUBATION TRACHÉALE POUR VENTILATION

IndicationsUne intubation trachéale doit être réa-lisée :� quand il est nécessaire d’aspirer duméconium de la trachée ;� quand il existe une réponse insuffi-sante à la ventilation au ballon (ineffi-cace ou prolongée) ;� avant de pratiquer un massage car-diaque ;

ment. Un laryngoscope à lame droitetaille 0 (longueur 7,5 cm) est utilisépour les enfants à terme et les prématu-rés ; une lame 00 est utile pour les pré-maturés de très petit poids et une taille 1(10 cm) pour les enfants à terme macro-somes.TechniqueL’intubation orale est recommandée auxEtats-Unis, ce qui n’est pas la coutume enFrance pour les intubations supérieuresà quelques heures. La plupart des néona-tologistes français pratiquent l’intuba-tion nasotrachéale, plus facile à réaliser,à positionner et à fixer.Le bout de la lame du laryngoscopedoit être inséré dans la vallécule ou ausommet de l’épiglotte et soulevé douce-ment pour voir les cordes vocales. Unepression douce du cricoïde peut êtreutile. Le tube doit être enfoncé entreles cordes vocales de la profondeur ap-propriée puis fixé au niveau prévu surla lèvre supérieure. La profondeur d’in-sertion doit être notée et surveillée. Lessoignants doivent savoir que la profon-deur d’insertion varie en fonction de laposition de la tête, ce qui peut entraî-ner une intubation sélective droite ouau contraire une extubation.VérificationAprès intubation et ventilation immé-diate en pression positive, une amélio-ration franche et immédiate de la fré-

� quand il est nécessaire d’administrerdes drogues en intratrachéal ;� lors de circonstances particulières :hernie diaphragmatique, enfant pré-maturé d’extrême petit poids.EquipementOn préfère les tubes endotrachéaux dediamètre constant, non épaulés, avecune courbure naturelle, radio opaques,avec une marque indiquant la profon-deur correcte d’insertion. En France, onutilise l’intubation nasotrachéale et lasonde doit alors être enfoncée d’une lon-gueur égale à 7 + le poids en kg ou 7pour les enfants de moins de 1 kg. L’en-fant en détresse vitale n’ayant pas tou-jours été pesé, il faut se souvenir que lerepère à la narine, après positionnementcorrect de la marque distale du tube, doitêtre compris entre 7 (< 1 kg) et 10(3 kg). Le calibre et la profondeur doi-vent toujours être vérifiés clinique-

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Indications de l’intubationtrachéale� Inhalation méconiale.� Ventilation au ballon inefficace ou pro-longée.� Avant massage cardiaque.� Administration de drogues en intratra-chéal.� Hernie diaphragmatique.� Enfant prématuré d’extrême petit poids.

dant l’expiration sur les parois de lasonde si elle est transparente, ou bienles mouvements du thorax, mais celan’a jamais été évalué chez le nouveau-né. Nous utilisons également l’insertiond’une sonde d’aspiration dans la sonded’intubation : si la sonde trachéale est enplace, la sonde d’aspiration se bloque ra-pidement dans une bronche ; si la sonded’intubation est intraœsophagienne, lasonde d’aspiration peut être enfoncéejusqu’à la garde sans résistance.Le placement correct du tube doit êtrevérifié visuellement pendant l’intuba-tion et doit être confirmé si la fréquen-ce cardiaque reste lente. A l’exceptionde la situation d’inhalation méconiale(voir ce paragraphe), la mesure duCO2 expiré reste la méthode de choix

quence cardiaque est le meilleur signeque le tube est bien positionné et qu’onréalise une ventilation efficace (NDP 5).La mesure du gaz carbonique expiré(FECO2) est efficace pour confirmer laposition intratrachéale du tube chez lesenfants, même de très petit poids denaissance (NDP 5). L’absence de détec-tion du CO2 suggère une intubationœsophagienne. Néanmoins, un débitartériel pulmonaire faible ou absentdonne des faux négatifs définis parl’absence de CO2 expiré détecté malgréun positionnement intratrachéal de lasonde, mais cette situation est très rarehormis l’arrêt cardiaque (NDP 7).Pour juger si l’intubation trachéale estcorrecte, on peut également apprécierla condensation de gaz humide pen-

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Intubation nasotrachéale

Poids N° de sonde N° de sonde Repère narinehabitudes de l’équipe recommandations de intubation nasotrachéalerennaise l’American Heart Association(intubation ) (intubation orotrachéale)

500 g 2 (éviter) ou 2,5 2,5 71000 g 2,5 3 82000 g 2,5 3 93000 g 3 3,5 104500 g 3,5 4 11,5

Enfoncer jusqu’au repère 7 + P (en kg)

doit pas débuter avant qu’une ventila-tion correcte sous oxygène pur n’ait étéétablie depuis au moins 30 secondes.Indications du massage cardiaqueexterneL’indication du massage cardiaque ex-terne est une fréquence cardiaque infé-rieure à 60/mn malgré une ventilationassistée correcte en oxygène pur de30 secondesIl est de pratique courante d’effectuerun massage cardiaque externe si la fré-quence cardiaque est comprise entre60 et 100 bpm et si elle n’augmentepas. Toutefois l’ILCOR souligne que laventilation doit être la priorité dans laréanimation du nouveau-né. Les com-pressions thoraciques peuvent compro-mettre l’efficacité de la ventilation.Comme aucune donnée scientifique sé-rieuse ne vient prouver définitivementla validité de ces recommandations, lesexperts conseillent de se souvenir duchiffre de 60 bpm comme la fréquencecardiaque en dessous de laquelle il fautcommencer le massage cardiaque.Technique du massage cardiaqueexterneLes compressions doivent être faitessur le tiers inférieur du sternum surune profondeur d’à peu près un tiers dudiamètre antéropostérieur du thorax.Deux techniques sont utilisées :� deux pouces sur le sternum, superpo-

pour confirmer l’intubation correcte.En France, bien peu de salles de naissan-ce sont équipées de ce dispositif, mais ilfaut certainement faire évoluer ce point.D’une manière générale, le murmurevésiculaire en pression positive doitêtre identique dans les deux creux axil-laires et on ne doit pas l’entendre au ni-veau de l’estomac. Dans certaines cir-constances particulières de réanima-tion (pneumonie unilatérale, pneumo-thorax, hernie diaphragmatique), onpeut entendre des bruits asymétriques.En situation d’urgence, l’auscultationthoracique du nouveau-né en détressen’est pas facile et ne représente plus uncritère majeur d’évaluation.

ASSISTANCECIRCULATOIRE

La fréquence cardiaque, les change-ments de fréquence cardiaque et letemps écoulé depuis la mise en routede la réanimation doivent être pris encompte pour décider quand débuter lescompressions thoraciques. L’installa-tion d’une ventilation adéquate chez lenouveau-né va restaurer les signes vi-taux dans l’immense majorité des cas.Du fait que la compression thoraciquepeut diminuer l’efficacité de la ventila-tion, le massage cardiaque externe ne

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condes environ et les compressionsthoraciques doivent être poursuiviesjusqu’à ce que la fréquence spontanéedu cœur soit supérieure à 60 bpm.

MÉDICAMENTSLes médicaments sont rarement indi-qués dans la réanimation du nouveau-né. La bradycardie est généralement lerésultat d’une inflation pulmonaire in-suffisante ou d’une hypoxémie profon-de, et l’étape la plus importante estd’établir une ventilation adéquate.Mais si la fréquence cardiaque reste in-férieure à 60 bpm malgré une ventila-tion correcte avec 100 % d’oxygène et

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sés ou adjacents selon la taille du nou-veau-né, les autres doigts encerclant lethorax et soutenant le dos (figure 7) ;� deux doigts placés sur le sternum àangle droit avec la poitrine, l’autremain bloquant le dos.La technique à deux pouces offrel’avantage de générer une pression sys-tolique et une pression de perfusiondes coronaires plus élevée. La tech-nique à deux doigts peut être préfé-rable si le soignant est seul ou si l’onsouhaite aborder la veine ombilicalepour injecter des médicaments.Les compressions et les ventilationsdoivent être coordonnées pour éviterd’être délivrées en même temps (NDP6). Il faut que le thorax puisse seréexpandre complètement aprèschaque compression, mais les poucesde l’opérateur ne doivent pas quitter lapoitrine.Le rythme est de 3 compressions pourune ventilation, ce qui fait environ90 compressions et 30 respirations parminute soit 120 événements par minu-te (classe indéterminée). Ainsi chaqueévénement dure environ 0,5 seconde,l’expiration survenant pendant la pre-mière compression suivant chaque in-sufflation.Un contrôle de la respiration, de la fré-quence cardiaque et de la colorationdoit avoir lieu toutes les trente se-

Figure 7Position des mains lors du massagecardiaque externe

Incorrect

tiers inférieur du sternum

Correct

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(0,1 mg/ml). Cette dilution de l’adréna-line n’est pas directement disponible enFrance. Les ampoules d’adrénalinecontenant 1 mg = 1 ml doivent être ra-menées à 10 ml avec du chlorure de so-dium à 9 ‰ pour obtenir la dilution au1/10000, soit 0,01 mg/0,1 ml. Le volu-me injecté variera donc de 0,1 ml/kg pardose (10 µg/kg) à 0,3 ml/kg par dose(30 µg/kg). L’administration de dosesplus élevées en IV n’est pas recomman-dée (classe III). En effet, les études réa-lisées chez l’animal (NDP 6) et en pé-diatrie (NDP 7) ont montré l’apparitiond’une hypertension artérielle, une di-minution de la fonction myocardiqueet une détérioration de la fonction cé-rébrale après administration IV de0,1 mg/kg d’adrénaline.Si la voie intratrachéale est utilisée, lesdoses de 0,01 à 0,03 mg/kg seront trèscertainement inefficaces. En attendantque l’accès veineux soit obtenu, l’admi-nistration d’une dose plus élevée (aumaximum 0,1 mg/kg IT) par le tube en-dotrachéal peut être envisagée (classeindéterminée), mais cette pratique n’aété évaluée ni sur le plan de la sécuritéd’emploi ni sur le plan de l’efficacité.

LA NALOXONE (NARCAN®)

L’administration de naloxone n’est pasrecommandée comme faisant partie in-tégrante de la réanimation initiale en

un massage cardiaque externe, l’admi-nistration d’adrénaline ou d’une expan-sion volémique, ou des deux peut êtreindiquée. Rarement, on aura besoin debicarbonate, d’un antagoniste narco-tique ou de drogues vasopressivesaprès la réanimation.

ADRÉNALINE

Son emploi n’est pas recommandé saufsi la fréquence cardiaque reste inférieu-re à 60/mn après un minimum de30 secondes de ventilation correcte enoxygène pur avec massage cardiaque.Les directives passées recommandaientl’administration intratrachéale (IT),qui est plus rapidement disponible quel’abord veineux. Toutefois, les étudeschez l’animal (NDP 6) qui ont montréun effet positif de l’adrénaline par voieintratrachéale utilisaient des dosesconsidérablement plus élevées quecelles habituellement recommandées(5 à 30 fois plus) et une étude animale(NDP 6) qui a utilisé les doses recom-mandées n’a pas montré d’efficacité. Enraison de l’absence de données sur l’ad-ministration intratrachéale d’adrénali-ne, la voie intraveineuse (IV) devraitêtre utilisée dès qu’un abord veineuxest disponible.La dose recommandée en IV est de 0,01à 0,03 mg/kg (10 à 30 µg/kg), soit 0,1à 0,3 ml/kg d’une solution au 1/10000

salle de naissance devant un nouveau-né présentant une dépression respira-toire. Si l’administration de naloxoneest envisagée, la fréquence cardiaqueet la coloration doivent d’abord êtrerestaurées par une ventilation assistée.La voie recommandée est IV ou IM.L’administration intratrachéale de na-loxone n’est pas recommandée, fautede données (classe indéterminée). Ladose recommandée est de 0,1 mg/kgmais aucune étude n’a évalué l’efficaci-té de cette dose chez le nouveau-né.Dans un cas clinique rapporté, l’admi-nistration de naloxone à un enfant demère opiomane a entraîné des convul-sions chez l’enfant (NDP 8). La naloxo-ne ne doit pas être administrée auxnouveau-nés de mère toxicomane auxnarcotiques (classe indéterminée). Lanaloxone peut avoir une demi-vie pluscourte que l’opiacé consommé par la

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mère ; le nouveau-né devra donc êtrel’objet d’une surveillance rapprochéepour dépister la réapparition d’apnéesou d’une hypoventilation, et des dosesitératives de naloxone pourront êtreutiles.

L’EXPANSION VOLÉMIQUE(« REMPLISSAGE »)

Elle est envisagée lorsqu’il y a eu uneperte sanguine ou lorsque l’enfantsemble choqué (pâle, mal perfusé, avecun pouls faible et filant) et qu’il n’a pasrépondu favorablement aux autres me-sures de réanimation.Un cristalloïde isotonique (sérum phy-siologique à 9 ‰) est la solution deremplissage de choix plutôt que l’albu-mine (classe IIb ; NDP 7). La dose ini-tiale est de 10 ml/kg en IV lente ; cettedose peut être répétée après réévalua-tion et observation de la réponse à la

Posologie et voie d’administration de quelques médicaments utiles en salle denaissance

Médicament Posologie Voie d’administration

Adrénaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,01 à 0,03 mg/kg . . . . . . . . . . . . . . . . IV. . . . . . . . . . . . . . . . Adrénaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maximum 0,1 mg/kg . . . . . . . . . . . . . . IT. . . . . . . . . . . . . . . . Glucose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,3 g/kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. . . . . . . . . . . . . . . . Naloxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,1 mg/kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV (ou IM) . . . . . . . . . Bicarbonate de Na à 42 ‰ . . . . . . . . . . . 1 à 2 mmol/kg = 2 à 4 ml/kg . . . . . . . IV. . . . . . . . . . . . . . . . Sérum physiologique NaCl 9 ‰. . . . . . . . 10 ml/kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV lente . . . . . . . . . . .

tion active doivent être monitorés pourmaintenir le glucose sanguin dans lafourchette normale (classe indétermi-née).

BICARBONATE

Il n’y a pas assez de données sérieusespour recommander l’utilisation du bi-carbonate en routine lors de la réani-mation du nouveau-né. Les sujets d’in-quiétude sont liés à l’hyperosmolaritéet à la propriété du bicarbonate de gé-nérer du gaz carbonique. Cela peut êtredélétère pour la fonction myocardiqueet (ou) cérébrale. Si on l’utilise, ce n’estqu’après qu’une ventilation et une cir-culation correctes ont été établies. En-suite, l’utilisation du bicarbonate encas d’acidose métabolique persistantesera adaptée (entre autres) à l’analysedes gaz du sang artériel.Une dose de 1 à 2 mEq/kg d’une solu-tion à 0,5 mEq/ml peut être adminis-trée en IV lente après ventilation etperfusion adéquates. Des concentra-tions plus élevées ont été associées àune augmentation du risque d’hémor-ragie intracrânienne. Le choix du bi-carbonate utilisé diffère d’un pays àl’autre : 42 ‰, 84 ‰ ou THAM. Unconsensus s’est établi pour rappelerque la ventilation est capitale, que lebicarbonate peut aggraver l’acidoserespiratoire et que l’hyperosmolarité

première dose. Chez l’enfant prématu-ré, il faut éviter l’expansion volémiquetrop rapide, car des hémorragies ven-triculaires ont été décrites dans ces si-tuations.

GLUCOSE

Une glycémie basse a été associée à unemauvaise évolution neurologique dansune étude sur un modèle d’animal nou-veau-né asphyxié et réanimé (NDP 6).Les animaux nouveau-nés qui étaienthypoglycémiques au moment de l’anoxieou de l’événement hypoxique isché-mique avaient une atteinte cérébraleplus importante (zones d’infarcissementplus grandes) et/ou une survie diminuéepar rapport aux témoins normoglycé-miques. Une étude clinique (NDP 4) amontré une association entre l’hypogly-cémie et un devenir neurologique péjo-ratif après asphyxie périnatale.Il n’y a pas d’études cliniques chez lenouveau-né humain étudiant la relationentre hyperglycémie et devenir neuro-logique. Toutefois l’hyperglycémie chezl’adulte est associée à un devenir neuro-logique plus mauvais (NDP 7).La fourchette de glycémie associée àune atteinte cérébrale moins sévèreaprès asphyxie et réanimation ne peutêtre définie de manière fiable chez lenouveau-né. On en déduit que les nou-veau-nés qui nécessitent une réanima-

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CIRCONSTANCESPARTICULIÈRES

Un certain nombre de circonstancesparticulières doivent être connues.Elles sont parfois attendues grâce audiagnostic prénatal et auront alors étédiscutées avant la naissance.

INHALATION DE LIQUIDE MÉCONIAL

L’inhalation de liquide méconial peutentraîner une pneumonie sévère.Une technique obstétricale destinée àminimiser la quantité de méconium as-piré était d’aspirer le méconium de labouche de l’enfant, alors que la tête està la vulve, avant le dégagement desépaules. Bien que quelques études(NDP 3) aient suggéré que cela pouvaitêtre efficace, un grand essai multicen-trique (NDP 1) a modifié cette concep-tion. Il en découle que l’aspiration alorsque la tête est à la vulve en cas de liqui-de méconial n’est plus recommandée(recommandation de classe I).L’enseignement traditionnel recom-mandait (NDP 5) que les enfants nésaprès une inhalation méconiale soientintubés immédiatement à la naissanceet aspirés sur la sonde d’intubation touten retirant celle-ci. Des essais contrôlésrandomisés (NDP 1) ont montré quecette pratique n’a aucun intérêt si l’en-

est un problème. En France on utilise,avec parcimonie, le bicarbonate à42 ‰.

VOIES D’ADMINISTRATION

La veine ombilicale est la voie la plus ra-pidement accessible pour perfuser dessolutés d’expansion volémique et peutêtre évidemment aussi utilisée pourl’adrénaline, la naloxone et le bicarbo-nate.L’artère ombilicale n’est pas une voie re-commandée pour l’administration dedrogues en situation de réanimation,car elle n’est pas toujours rapidementaccessible et il peut y avoir des compli-cations lorsqu’on injecte de l’adrénali-ne ou du bicarbonate en intra-artériel.La voie intra-osseuse n’est pas commu-nément utilisée chez le nouveau-né,car la veine ombilicale est immédiate-ment accessible, les os sont fragiles etl’espace intra-osseux est faible.La voie endotrachéale (IT) est générale-ment la plus rapidement accessible. Laquestion reste posée de savoir si ellepermet d’obtenir des taux sériquesaussi optimaux que la voie intravei-neuse. Toutefois les données sont in-suffisantes pour pouvoir recomman-der des doses plus importantes par lavoie intratrachéale. Voir la discussionde cette voie au paragraphe « Adréna-line ».

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qui analysent les articles du Lancetavant publication et que le niveau depreuve maximum (NDP 1) ait été attri-bué à cette étude ! De nombreuxéchanges ont eu lieu dans la presse spé-cialisée et dans les congrès francophonessoulignant cette confusion des situations,néfaste à la compréhension et à la priseen charge du problème. Il faudra certai-nement d’autres études de confirmationavant que l’ensemble de la communautéobstétricale et pédiatrique française soitconvaincue d’abandonner ce qui avaitsemblé (certes sans niveau de preuve…mais avec beaucoup de bon sens) dimi-nuer la gravité des inhalations de liquideparticulaire depuis vingt ans. Beaucoupde collègues français [5] continuent doncde préconiser l’aspiration de l’oropha-rynx de l’enfant lorsque la tête est acces-sible à la vulve, avant le dégagement desépaules, pour les liquides teintés et les li-quides particulaires. Si le liquide estteinté mais non particulaire, la suite dela prise en charge est la même que si le li-quide était clair et dépend uniquementde l’état clinique de l’enfant (pas d’intu-bation systématique). Si le liquide estparticulaire, certains proposent un exa-men de la gorge au laryngoscope (atten-tion, il s’agit d’un geste douloureux) : laprésence de méconium épais dans la gor-ge ferait poser l’indication d’une aspira-tion intratrachéale avant ventilation,

fant est « vigoureux » (recommandationde classe I). Un enfant « vigoureux » estdéfini comme un enfant qui présentedes efforts respiratoires importants, unbon tonus musculaire et une fréquencecardiaque supérieure à 100 bpm. Pourles enfants nés dans un liquide particu-laire qui ne sont pas « vigoureux », l’as-piration intratrachéale devrait être ef-fectuée immédiatement après la nais-sance (classe indéterminée).La compression thoracique et la com-pression cricoïdienne ou laryngée sontabandonnées, car potentiellement dé-létères depuis la version de 1999 (aban-don sans niveau de preuve…).Ce changement autour de l’inhalationméconiale est certainement la plus éton-nante des recommandations de 2005. Eneffet la « grande étude » sur 2514 pa-tients à laquelle il est fait référence, pu-bliée par Vain et al. dans The Lancet, neconcernait « que » 319 enfants avec liqui-de méconial particulaire (« purée depois » par opposition au liquide teintémais fluide), seulement 275 avaient pré-senté une bradycardie fœtale et 93 %avaient un Apgar > 7 à une minute. Onconçoit que l’inhalation de liquide teintésoit totalement différente de l’inhalationde liquide particulaire en terme d’obs-truction des voies aériennes. On s’étonneque ces écueils méthodologiques majeursn’aient pas rendu sceptiques les critiques

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Du fait que les prématurés ont peu degraisse corporelle et ont une augmen-tation relative du rapport surface cor-porelle/poids, on a plus de mal à main-tenir leur température. Leur cerveauimmature et la présence de la matricegerminale les prédisposent aux hémor-ragies intracrâniennes pendant laréanimation.A Rennes, nous ne réalisons pas d’intuba-tion systématique mais nous faisons uneévaluation de l’état respiratoire de l’en-fant, car le taux de maturation pulmonai-re par les corticoïdes maternels est trèsélevé. Si l’enfant présente une détresse res-piratoire à l’issue des manœuvres habi-tuelles de réanimation, il est intubé et re-çoit du surfactant avant le transport, souscouvert d’un contrôle de la pression arté-rielle. Les prématurés de moins de 28 SAne présentant pas de détresse respiratoiresévère d’emblée sont mis sous CPAP à6 cm d’eau. Dès qu’ils ont besoin d’oxygè-ne, nous préconisons l’administration desurfactant par sonde trachéale à la dosede 200 mg/kg.

OBSTRUCTION CONGÉNITALE DESVOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES

Un enfant qui est rose lorsqu’il pleuremais cyanosé au repos doit faire évo-quer une imperforation des choanes ouune obstruction des voies aériennes su-périeures d’autre origine. La pose d’une

avec une sonde n° 3 munie d’un emboutbiconique directement branchée sur unesource de vide à – 150 mmHg, puisquedans 90 % des cas il existerait alors duméconium dans la trachée. Cette ap-proche pragmatique du problème grâce àla laryngoscopie directe, donnant direc-tement la clé du diagnostic, nous sembleappropriée à la situation clinique, bienqu’elle ne soit ni validée, ni l’objet d’unconsensus national. Quoi qu’il en soit, enFrance, l’inhalation de liquide méconialparticulaire est devenue absolument ex-ceptionnelle, probablement grâce à lasurveillance et à la prise en charge obsté-tricale méticuleuse actuelle, qui inclutl’aspiration lorsque la tête est à la vulve(au CHU de Rennes, le taux de nouveau-nés transférés intubés pour inhalationméconiale est inférieur à 0,2 ‰ nais-sances).

PRÉMATURITÉ

Certains experts recommandent uneintubation précoce systématique desprématurés de moins de 28 SA pour ai-der à installer la ventilation, alors qued’autres recommandent d’utiliser unmasque ou une CPAP nasale. D’autresexperts recommandent d’intuber tousles enfants de moins de 30 ou 31 SApour administrer du surfactant aprèsque les phases initiales de la réanima-tion auront été accomplies.

dans l’estomac. Après intubation,l’auscultation est asymétrique. Unesonde nasogastrique doit être placéepour permettre l’aspiration régulièreet la décompression du tube digestif,ce qui minimise la compression pul-monaire.Pour nous, la prise en charge de la herniediaphragmatique de diagnostic anténa-tal fait l’objet d’une protocolisation dessoins initiaux plus complète…

PNEUMOTHORAX

La diminution unilatérale du murmurevésiculaire à l’auscultation peut corres-pondre à un pneumothorax. La ponc-tion thoracique à l’aiguille peut êtrediagnostique et thérapeutique. En pra-tique, nous ne drainons que les pneumo-thorax symptomatiques, c’est-à-dire ceuxqui ont un retentissement sérieux surl’état respiratoire de l’enfant. Une gran-de proportion des pneumothorax dunouveau-né à terme vont disparaîtrespontanément sans ponction en quelquesjours ; ces enfants doivent être néan-moins hospitalisés en néonatologie pourpouvoir être drainés en cas d’aggrava-tion.

ANASARQUE : PLEURÉSIE, ASCITE

L’épanchement pleural et l’ascite pré-sents à la naissance peuvent compro-mettre l’expansion pulmonaire initiale.

canule de Guédel ou de Mayo peutaméliorer l’obstruction. La positionventrale et/ou le placement d’un tubedans le pharynx postérieur peuventaméliorer la compétence des voies aé-riennes des enfants avec un petit hypo-pharynx. En cas de malformation plusimportante, il faut recourir à l’intuba-tion trachéale.

ATRÉSIE DE L’ŒSOPHAGE, FISTULEŒSOTRACHÉALE

Des sécrétions abondantes et une cya-nose intermittente avec bradycardiepeuvent correspondre à une atrésie del’œsophage. L’impossibilité de des-cendre une sonde orogastrique jusqu’àl’estomac et le test à la seringue permet-tent de confirmer le diagnostic. La miseen place d’un tube de vidange dans lecul de sac œsophagien supérieur avecaspiration intermittente peut prévenirl’inhalation des sécrétions orales. Onpeut surélever la tête pour prévenirl’aspiration du contenu gastrique à tra-vers la fistule.

HERNIE DIAPHRAGMATIQUECONGÉNITALE

Le diagnostic prénatal de la herniediaphragmatique permet de réaliserune intubation immédiate plutôt quela ventilation au ballon et au masque,de façon à minimiser l’entrée d’air

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du volume sanguin dues à des anasto-moses vasculaires placentaires.

HÉMORRAGIE MATERNOFŒTALE

Un saignement vaginal avant la nais-sance peut être le signe d’un décolle-ment placentaire ou d’un placentapraevia. Bien que la perte de sang soitprincipalement d’origine maternelle,une petite quantité peut être d’originefœtale, et dans ces conditions le fœtuspeut naître hypovolémique. L’enfantpeut alors nécessiter une expansion vo-lémique pour répondre favorablementaux manœuvres de réanimation.

APRÈS LA RÉANIMATIONPOURSUITE DES SOINS APRÈS LA RÉANIMATIONLes enfants qui ont nécessité une réani-mation sont à risque de décompensa-tion secondaire. Après les premièresmanœuvres de réanimation, les soins,le monitorage et les mesures diagnos-tiques doivent être poursuivis. Aprèsque la respiration et la circulation ontété établies, l’enfant qui a eu besoin deréanimation court encore des risques etdoit être surveillé et monitoré dans unenvironnement adapté. Il faut sur-veiller la fréquence cardiaque et la sa-turation périphérique en oxygène, voi-re les gaz du sang. La pression artériel-

Après intubation, la ponction pleuraleet/ou la ponction d’ascite peuventaméliorer la ventilation et l’oxygéna-tion. Le passage de liquide vers le sec-teur extravasculaire peut nécessiterune expansion volémique précoce.

PNEUMONIE, INFECTION

La pneumonie congénitale peut se ca-ractériser par une compliance pulmo-naire diminuée nécessitant des pres-sions de ventilation et des fréquencesélevées dès la salle de naissance. La fui-te capillaire peut conduire à un état dechoc avec besoin précoce d’expansionvolémique.

CARDIOPATHIE CONGÉNITALE

Les enfants qui restent cyanosés malgréla ventilation, l’oxygénation, le rem-plissage peuvent être porteurs d’unecardiopathie congénitale cyanogène oud’une hypertension artérielle pulmo-naire persistante. L’échocardiographieapporte le diagnostic.

NAISSANCES MULTIPLES

Les naissances multiples donnent plussouvent lieu à réanimation à caused’anomalies diverses : anomalies deplacentation, compression du cordonombilical, complications mécaniquesde l’accouchement. Les jumeaux mono-zygotes peuvent avoir des anomalies

le et la glycémie doivent être vérifiéespendant la phase de stabilisation. Leglucose est consommé plus rapidementdurant les phases de métabolismeanaérobie, et les enfants qui nécessi-tent une réanimation ont donc des ré-serves glycogéniques diminuées. L’hy-poglycémie est fréquente après réani-mation. Ces situations prédisposentaussi au risque de lésions du tractus di-gestif, et l’on doit discuter la nutritionet l’hydratation parentérales.En cas de réanimation, on perfuse l’en-fant par la veine ombilicale si un cathé-ter a été posé, ou bien on pose une perfu-sion périphérique sur le dos de la mainpar un cathéter court 24 G, et on apporte0,3 g/kg/h de sucre sous forme de gluco-se à 5 ou 10 %, en contrôlant régulière-ment la glycémie.

SOINS À LA FAMILLE

L’équipe qui a pris l’enfant en chargedoit informer les parents le plus tôt pos-sible de l’état de l’enfant. Si la réani-mation a été nécessaire, les parents doi-vent savoir ce qu’on a fait à l’enfant,quelles techniques ont été utilisées etpourquoi. Les questions des parentsdoivent être anticipées et les réponsesdoivent être aussi franches et honnêtesque possible. Tous les efforts doiventêtre faits pour que les parents aient uncontact précoce avec leur enfant.

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ÉTHIQUE

DÉBUT DE RÉANIMATION

La naissance d’extrêmes prématurés etla naissance d’enfants atteints de cer-taines malformations sévères posent laquestion de la légitimité de mettre enroute les manœuvres de réanimation.Dans ces cas, débuter la réanimationne veut pas dire continuer la réanima-tion. Il ne faut pas considérer pour au-tant que « ne pas entreprendre la réani-mation » et « arrêter la réanimation »sont des attitudes similaires. Lorsque laréanimation a été débutée, puis secon-dairement arrêtée, on a pu mettre cetemps à profit pour rassembler des in-formations en vue d’affiner le diagnos-tic pour conseiller ultérieurement la fa-mille. Les exceptions possibles sontl’anencéphalie ou l’extrême prématuri-té (< 24 SA), pour lesquelles leschances de survie sont infimes. En gé-néral, il n’y a aucun avantage à retar-der la prise en charge ou à ne fairequ’une prise en charge partielle : sil’enfant survit à ces mesures partielles,son pronostic peut être aggravé parcette façon de faire.Des études sociologiques indiquent queles parents désirent jouer un rôle plusimportant dans la décision de débuterla réanimation et de continuer les soins

de support vitaux chez les nouveau-nésdont l’avenir semble gravement com-promis.Actuellement le terme de 24 SA sembleêtre la limite de viabilité (encore faut-ilêtre certain du terme). Dans le doute,l’attitude française après 26 SA est demettre en œuvre le maximum de soinspour avoir le temps ensuite de réfléchir àla poursuite ou non de la réanimation,en fonction de critères multifactoriels. Lepronostic péjoratif des naissances à 24 et25 SA nécessite une discussion anténata-le avec le couple pour décider jusqu’oùaller dans la prise en charge. Des déci-sions aussi lourdes gagnent à être priseslors de discussions avec les parents, lesobstétriciens et des néonatologistes expé-rimentés, et non par le médecin de gardeconfronté brutalement à la situation.

REFUS DE RÉANIMATION

Il est possible d’identifier des situationsà haut risque de mortalité et au pronos-tic défavorable au cours desquelles lerefus de réanimation peut sembler rai-sonnable, particulièrement quand on apu obtenir l’accord des parents (NDP5) Une approche conjointe de ces situa-tions par les équipes d’obstétrique et denéonatologie est indispensable. Le re-fus de débuter des manœuvres deréanimation et l’arrêt des soins de sup-port vitaux sont deux attitudes éthique-

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ment équivalentes, et les cliniciens nedevraient pas hésiter à suspendre lesoutien vital quand une survie fonc-tionnelle est hautement improbable.Les directives suivantes doivent être in-terprétées en fonction des différencesde pronostic observées d’une région àl’autre et de la disponibilité des res-sources (NDP 5) :� quand la grossesse, le poids de nais-sance ou les anomalies congénitalessont associées à une mort précocepresque certaine et qu’une lourde mor-talité frappe secondairement les raressurvivants de la période néonatale, laréanimation n’est pas indiquée (classeIIa). Cela s’applique par exemple à l’ex-trême prématurité avant 23 SA, auxenfants de poids de naissance inférieurà 400 g, aux enfants anencéphales etaux anomalies chromosomiques in-compatibles avec la vie comme la triso-mie 13 ou 18 ;� dans les maladies associées à un tauxde survie élevé avec une morbidité ac-ceptable, la réanimation est presquetoujours indiquée (classe IIa). Cela in-clut en général les naissances survenantà un âge gestationnel supérieur ou égalà 25 SA, sauf s’il existe une preuve quele pronostic fœtal est compromis, parexemple une infection amniotique ouune hypoxie-ischémie fœtale. La plu-part des malformations congénitales

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de dilemmes postnatals chez les pédiatresnéonatologistes.

ARRÊT DE RÉANIMATION

Les nouveau-nés qui ne présentent pasde signe de vie (pas de battements car-diaques et pas d’efforts inspiratoires)après 10 minutes de réanimation ontune mortalité élevée ou un handicapneurologique sévère (NDP 5). Après10 minutes d’efforts continus et bienconduits (et non pas 10 minutes aprèsla naissance), il peut être justifié d’arrê-ter la réanimation (classe IIb).Dans ces cas d’arrêt de réanimation, ilest prudent que deux praticiens soientd’accord sur le bien-fondé de la décision.Il faut conseiller aux parents de réaliserune autopsie, car la fréquence des ano-malies létales retrouvées est importanteet conditionnera le conseil ultérieur à lafamille.

entrent dans ce cadre (réanimationpresque toujours indiquée) ;� dans les maladies où le pronostic estincertain, où la survie est marginale, lamorbidité élevée et où l’on anticipe unlourd fardeau pour l’enfant, les souhaitsparentaux concernant le démarraged’une réanimation doivent être suivis etsoutenus (classe indéterminée).Les débats sur le refus de réanimationsont très dépendants des lois régissant lespays, et le point de vue de l’ILCOR est re-transcrit ici pour information, car il esttrès teinté de la culture nord-américaine.En France, ces problèmes ont une conno-tation très différente en raison des loissur l’interruption médicale de grossesse,qui permettent aux parents et aux obsté-triciens de prendre les meilleures déci-sions en période anténatale dans le cadredes Centres pluridisciplinaires de dia-gnostic prénatal, ce qui engendre moins

Score d’Apgar

0 1 2

Pouls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . . . . . . . . . . . . . . < 100 / min . . . . . . . . . . > 100 / min . . . . . . . . Respiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . . . . . . . . . . . . . . Cri faible . . . . . . . . . . . . Cri vigoureux . . . . . . Tonus (mouvements) . . . . . . . . . . . . . 0 . . . . . . . . . . . . . . Extrémités . . . . . . . . . . . Tout le corps . . . . . . Réactivité à l’excitation plantaire . . . 0 . . . . . . . . . . . . . . Grimaces . . . . . . . . . . . . Vive avec cris . . . . . . Couleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bleu ou blanc . . . Bleu aux extrémités . . . Rose sur tout le corps

bilisation des signes vitaux. Ce score nedoit pas être utilisé pour dicter les ac-tions de réanimation appropriées, demême que les actions et interventionsne doivent pas être différées aprèsl’évaluation de la première minute chezles enfants en détresse. Un compte ren-du complet doit aussi inclure une des-cription détaillée des interventionsavec leur minutage. On peut utiliser unformulaire à remplir. Cela permet unecomparaison et des études. �

Remerciements à Alain Beuchée, Séverine Delahaye,Théophile Gaillot et Patrick Pladys, médecins en réani-mation néonatale au CHU de Rennes, pour leur aidedans l’élaboration de ce document.

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COMPTE RENDUIl est essentiel pour la bonne pratiqueet aussi pour des raisons médico-lé-gales de faire un compte rendu desfaits observés et des actions entre-prises.Le score d’Apgar (tableau p. 37) quantifieet résume la réponse du nouveau-né àl’environnement extra-utérin et à la ré-animation. Le score d’Apgar est utilisépour évaluer et noter la respiration, lafréquence cardiaque, le tonus muscu-laire, le réflexe d’irritation et la couleurà 1 et 5 minutes après la naissance,puis toutes les 5 minutes jusqu’à la sta-

Références

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tion, 2005 ; 67 : 293-303.[3] « 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopul-monary resuscitation and emergency cardiovascular care of pe-diatric and neonatal patients : neonatal resuscitation guide-lines », Pediatrics, 2006 ; 117 : e1029-38.[4] PERLMAN J.M. : « The science behind delivery room resusci-tation », Clin. perinatol., 2006 ; 33 : 1-232.[5] ORIOT D. : « Pour l’aspiration systématique », 35es Journéesnationales de médecine périnatale, Tours, Arnette Ed., 2005 ;p. 185-193.

Volume 27, avril 2007, hors série de Médecine & enfance, revue mensuelle répertoriée dans la banque de données CNRS/PASCAL del’INIST, éditée par Edition et communication médicales, membre du Syndicat national de la presse médicale et des professions desanté. SARL au capital de 7622,45 euros. 23, rue Saint-Ferdinand, 75017 Paris. Tél. : 01.45.74.44.65. Fax : 01.40.55.94.13. Email :medecinenfance@wanadoo.fr. Site : medecine-et-enfance.net. RC Paris B 321 539 447. Revue hors commerce, réservée exclusivement aucorps médical. Copyright Edition et communication médicales 2007. Commission paritaire 0407T81720. Directeur de la publication :Claude Geselson. Abonnement annuel : 50 euros. Copyright dessin de couverture : Jacek Przybyszewski. Impression : Corlet, 14110Condé-sur-Noireau. Dépôt légal : 2e trimestre 2007.