Prise en charge nutritionnelle desPrise en charge nutritionnelle des

maladies respiratoires chroniquesmaladies respiratoires chroniques

P. TounianP. Tounian

Gastroentérologie et Nutrition PédiatriquesGastroentérologie et Nutrition PédiatriquesHôpital Armand-Trousseau, ParisHôpital Armand-Trousseau, Paris

Dénutrition & MRC :Dénutrition & MRC :

Une réalitéUne réalité

Prévalence de la dénutrition chez lesPrévalence de la dénutrition chez lesenfants atteints de MRC enfants atteints de MRC (CF exclue)(CF exclue)

(Viola et al., Arch Pédiatr 2008)

61%11%

28%

PpT > 120 %

PpT < 90 %PpT : 90-120 %n = 46

Prévalence de la dénutrition chez les patients CFPrévalence de la dénutrition chez les patients CFselon lselon l’â’âge et lge et l’’existence dexistence d’’une infection àune infection à

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa(Steinkamp & Wiedemann, Thorax 2002)

Mécanisme de la dénutrition au coursMécanisme de la dénutrition au cours

des MRC :des MRC :

LL’’exemple de la mucoviscidoseexemple de la mucoviscidose

BALANCE ÉNERGÉTIQUEBALANCE ÉNERGÉTIQUE

Apports

énergétiques Dépenses

énergétiques

Pertes

Causes possibles du déséquilibre énergétique au cours de laCauses possibles du déséquilibre énergétique au cours de lamucoviscidosemucoviscidose

Apports

énergétiquesDépenses

énergétiques

Pertes

??

Dépense énergétique totale des 24 heuresDépense énergétique totale des 24 heures

Dépense énergétiquede repos

(60 - 70 %) Thermogenèse(10 - 15 %)

Activité physique(15 - 30 %)

La DER est augmentée chez les enfantsLa DER est augmentée chez les enfantsatteints de mucoviscidoseatteints de mucoviscidose

↑↑ DER DER

↑↑ Travail respiratoire Travail respiratoire(Amin & Dozor, Pediatr Pulmonol 1994)

Surinfections etSurinfections etinflammation pulmonaireinflammation pulmonaire

chroniquechronique(Bell et al., Eur J Clin Invest 2000)

Mutation du gèneMutation du gèneCFTR (?)CFTR (?)

(Girardet et al., JPGN 1994)

Mais la dépense énergétique totale des 24 h estMais la dépense énergétique totale des 24 h estnormale chez les enfants atteints de mucoviscidosenormale chez les enfants atteints de mucoviscidose

Bronstein et al., J Pediatr 1995

Spicher et al., J Pediatr 1991

McCloskey et al., Clin Nutr 2001

AgeAge

0.8 - 6.6 mois

8 - 24 ans

23.0 ± 5.7 ans

D.E.T.D.E.T.

= témoins

= témoins

= témoins

DER DER ↑↑ & DET normale & DET normale

↓↓ Activité physique Activité physique

Balance énergétique au cours de la mucoviscidoseBalance énergétique au cours de la mucoviscidose(forme peu évoluée)(forme peu évoluée)

Apports

énergétiques

Pertes

DER

Activitéphysique

Balance énergétique au cours de la mucoviscidoseBalance énergétique au cours de la mucoviscidose(forme évoluée)(forme évoluée)

Apports

énergétiques

Pertes

Dépenseénergétique

Dénutrition & MRC :Dénutrition & MRC :

Où est la poule où est lOù est la poule où est l’’œœuf ?uf ?

Risques de mortalité associés à la dénutrition chezRisques de mortalité associés à la dénutrition chezles enfants atteints de mucoviscidoseles enfants atteints de mucoviscidose

(Keum et al., N Engl J Med 1992)

0102030405060708090

100

<70 >9570-75 76-80 81-85 86-90 91-95

1 an de suivi2 ans de suivi

Poids / Poids pour la taille (%)

Mor

talit

é (%

)

Evolution du VEMS chez des patients CF selon lEvolution du VEMS chez des patients CF selon l’é’étattatnutritionnel et lnutritionnel et l’’existence dexistence d’’une infection à Pseudomonasune infection à Pseudomonas

aeruginosaaeruginosa(Steinkamp & Wiedemann, Thorax 2002)

Influence de lInfluence de l’é’état nutritionnel sur ltat nutritionnel sur l’é’évolution de lavolution de lafonction respiratoire chez des enfants atteints de DBPfonction respiratoire chez des enfants atteints de DBP

(Bott et al., Pediatr Res 2006)

• 52 enfants nés prématurésavec DBP

• Suivis jusqu’à l’âge de 4 – 8ans

• Recherche de facteursprédictifs précoces del’évolution de la fonctionrespiratoire à long terme

La dénutrition à l’âge de 2ans était le seul facteurindépendant associé àl’hyperinflation ultérieuredes voies respiratoires

Données anthropométriques selon laDonnées anthropométriques selon lasévérité de la BPCO chez lsévérité de la BPCO chez l’’enfant enfant (n=87)(n=87)

(Dumas et al., Pediatr Pulmonol 1997)

Durée de la BPCODurée de la BPCO < 10 ans < 10 ans (n=69)(n=69)

> 10 ans > 10 ans (n=18)(n=18)

Sévérité de la BPCOSévérité de la BPCO moins sévère moins sévère (n=56)(n=56)

plus sévère plus sévère (n=31)(n=31)

PpTPpT

105 %105 % 96 %* 96 %*

105 %105 %100 %100 %

MGMG

127 %127 % 87%* 87%*

131 %131 % 96 %* 96 %*

* p < 0.01

MMMM

98 % 98 %101 %101 %

101 %101 %100 %100 %

Fonction pulmonaire selon lFonction pulmonaire selon l’é’état nutritionneltat nutritionnelchez lchez l’’enfant avec BPCO enfant avec BPCO (n=50)(n=50)

(Tounian et al., Pediatr Pulmonol 2001)

PI max PI max (% pred.)(% pred.)

PE max PE max (% pred.)(% pred.)

VEMSVEMS (% pred.)(% pred.)

CVFCVF (% pred.)(% pred.)

% PpT < 90%% PpT < 90%(n=14)(n=14)

56 ± 12*56 ± 12*

47 ± 1247 ± 12

59 ± 17* 59 ± 17*

65 ± 13° 65 ± 13°

% PpT > 90%% PpT > 90%(n=36)(n=36)

88 ± 3788 ± 37

58 ± 2058 ± 20

70 ± 1570 ± 15

79 ± 1679 ± 16

* p=0.03° p=0.006

Corrélations entre la force musculaireCorrélations entre la force musculairediaphragmatique et les paramètres nutritionnelsdiaphragmatique et les paramètres nutritionnels

chez lchez l’’enfant atteint de mucoviscidose enfant atteint de mucoviscidose (n=20)(n=20)(Hart, Tounian et al., Am J Clin Nutr 2004)

IMCIMC

MMMM

CMBCMB

MGMG

r = 0.62 ; p = 0.004r = 0.62 ; p = 0.004

r = 0.47 ; p = 0.04r = 0.47 ; p = 0.04

r = 0.44 ; p = 0.05r = 0.44 ; p = 0.05

r = 0.35 ; p = 0.1 (NS)r = 0.35 ; p = 0.1 (NS)

Broncho-Broncho-pneumopathiepneumopathie

chroniquechronique Dénutrition Dénutrition

?

La renutrition a-t-elle des effetsLa renutrition a-t-elle des effets

bénéfiques sur la fonction pulmonairebénéfiques sur la fonction pulmonaire ??

Effets de la nutrition entérale sur la fonctionEffets de la nutrition entérale sur la fonctionrespiratoire chez lrespiratoire chez l’’enfant atteint de mucoviscidoseenfant atteint de mucoviscidose

(Levy et al., J Pediatr 1985)

CVF(% pred.)

VEMS(% pred.)

1.1 ± 0.4 ans de suivi

NE + NE (n=14) (n=14)

53±1

3

49±1

6

61±2

0

49±1

4

*

NE NE +(n=14)(n=14)

47±1

5

56±2

1

42±1

7

43±1

7

*

*p<0,01

Effets de la nutrition entérale sur la fonctionEffets de la nutrition entérale sur la fonctionrespiratoire chez lrespiratoire chez l’’enfant atteint de mucoviscidoseenfant atteint de mucoviscidose

(Efrati et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006)

Quelle prise en charge nutritionnelleQuelle prise en charge nutritionnelle

proposerproposer ??

Les suppléments énergétiques oraux ont-ils un intérêtLes suppléments énergétiques oraux ont-ils un intérêtdans les formes modérées de mucoviscidose ?dans les formes modérées de mucoviscidose ?

(Smyth & Walters, Cochrane Database Syst Rev 2007)

• 21 travaux randomisés

• Formes modérées demucoviscidose

• Prise de supplémentsénergétiques oraux vs aucuneintervention diététique (ingestaspontanés)

• Evaluation de l’étatnutritionnel et de la fonctionrespiratoire

Aucun effet sur l’état nutritionnel

Aucun effet sur la fonction respiratoire

LeptineLeptineInsulineInsuline GhrélineGhréline

Balance énergétiqueBalance énergétique

Dépense énergétiquePrise alimentairePrise alimentaire

⊕ ⊕

Régulation du poidsRégulation du poids

Les orexigènes ont-ils un intérêt chez lLes orexigènes ont-ils un intérêt chez l’’enfant atteintenfant atteintde mucoviscidose ?de mucoviscidose ?

(Chinuck et al., J Hum Nutr Diet 2007)

• 15 travaux randomisés

• Acétate de mégestérol,Mégace® (10), dronabinol,Marinol® (1), mirtazapine,Norset® (2) et cyproheptadine,Périactine® (2)

• Evaluation de l’appétit, del’état nutritionnel et de lafonction respiratoire

Seule l’acétate de mégestérol amontré un effet modéré sur les 3

paramètres étudiés

Avec cependant de nombreux effetsindésirables

Prise en charge nutritionnelle de lPrise en charge nutritionnelle de l’’enfantenfantatteint de MRCatteint de MRC

•• Suppléments énergétiques orauxSuppléments énergétiques oraux»» à éviter tant que les ingesta spontanés peuvent sà éviter tant que les ingesta spontanés peuvent s’’adapter auxadapter aux

besoinsbesoins»» à débuter lorsque là débuter lorsque l’é’état général ou respiratoire ne permet plustat général ou respiratoire ne permet plus

dd’’avoir des ingesta suffisantsavoir des ingesta suffisants

•• Nutrition entéraleNutrition entérale»» à débuter lorsque les suppléments oraux deviennent insuffisantsà débuter lorsque les suppléments oraux deviennent insuffisants

ou lorsque les besoins énergétiques sont trop importantsou lorsque les besoins énergétiques sont trop importants»» gastrostomie > sonde naso-gastriquegastrostomie > sonde naso-gastrique»» chirurgie anti-reflux seulement si RGO sévère objectivé et/ouchirurgie anti-reflux seulement si RGO sévère objectivé et/ou

transplantation pulmonaire envisagéetransplantation pulmonaire envisagée

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

•• La dénutrition chez lLa dénutrition chez l’’enfant malade du poumon :enfant malade du poumon :»» est fréquenteest fréquente»» est due à une est due à une limitation des ingesta ne permettant plus delimitation des ingesta ne permettant plus de

compensercompenser ll’’augmentation des dépenses énergétiquesaugmentation des dépenses énergétiques»» est un facteur de mauvais pronosticest un facteur de mauvais pronostic»» a probablement des effets délétères sur la fonction respiratoirea probablement des effets délétères sur la fonction respiratoire

•• Les effets bénéfique de la renutrition :Les effets bénéfique de la renutrition :»» sont certains sur lsont certains sur l’é’état général et le risque de co-morbiditéstat général et le risque de co-morbidités»» et probable sur la fonction respiratoireet probable sur la fonction respiratoire