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Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 273—277
Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com
RUBRIQUE PRATIQUE
Prise en charge postopératoire de la chirurgieœsophagienne
Postoperative management of patients scheduled for esophageal surgery
Pierre Michelet ∗,1, Fouad Bouzana
Pôle R.U.S.H, service de d’anesthésie réanimation, hôpital Sainte-Marguerite, 270,boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Disponible sur Internet le 9 septembre 2008
MOTS CLÉSComplicationspostopératoires ;Œsophagectomie
Résumé La chirurgie de l’œsophage peut combiner les conséquences d’une approche abdo-minale et thoracique. La morbidité postopératoire est faite essentiellement de complicationsrespiratoires. Les complications postopératoires peuvent être prévenues par une politiqueciblée de réhabilitation associant ventilation non invasive, kinésithérapie respiratoire, rénu-trition préférentiellement par voie entérale et analgésie multimodale incluant, notamment,une analgésie péridurale thoracique.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSPostoperativecomplications;Esophagectomy
Summary Both thoracic and abdominal approach may be combined for esophageal surgery.Postoperative morbidity is mainly related to respiratory complications. Postoperative compli-cations could be prevented by targeted rehabilitation procedures including postoperative noninvasive ventilation, chest physiotherapy, early enteral nutrition, multimodal analgesia with
thoracic epidurals.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Introduction
La prise en charge postopératoire de l’œsophagectomie débute bien avant la chirurgie.La préparation psychologique et physique des patients, l’optimisation peropératoire des
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Michelet).
1 Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.07.009
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onctions cardiovasculaires et respiratoires sont ainsi essen-ielles pour améliorer la prise en charge postopératoire. Lesbjectifs principaux de cette dernière étape sont d’assurerne réhabilitation postopératoire optimale associant unonfort maximal du patient, une récupération rapide desapacités respiratoires et la limitation des processus inflam-atoires.
éhabilitation respiratoire
’œsophagectomie provoque une réaction inflammatoireajeure et une altération prolongée de la mécanique res-iratoire (Fig. 1). Cette intervention peut se faire avecu sans thoracotomie en fonction notamment du siège dea lésion. Lorsque les deux abords sont réunis, le reten-issement respiratoire est maximum. La capacité vitale etes autres volumes pulmonaires peuvent ainsi être réduitse 50 % durant toute la première semaine postopéra-oire. Il est fréquent d’observer une hypoxémie durantes premiers jours postopératoires. La réaction inflamma-oire précoce est susceptible d’entraîner une altération dea perméabilité capillaire pulmonaire tout en prédisposante patient à des complications infectieuses ultérieures par’immunodépression qui lui fait suite.
La mise en route d’une rééducation respiratoire est doncssentielle afin de limiter au mieux l’impact de ces modifi-ations. L’extubation précoce des patients fait désormaisartie intégrante de cette stratégie. En effet, la pour-uite d’une ventilation contrôlée est un facteur de risquee complication respiratoire [1]. L’utilisation d’une anal-ésie péridurale thoracique est un des éléments qui peutontribuer au sevrage précoce de la ventilation. Une étudeécente rapporte ainsi la possibilité d’une extubation enalle dans 96 % des cas avec une incidence faible de reventi-ation postopératoire (9 %), de détresse respiratoire (6,5 %)t une mortalité à 30 jours de 2,6 % [2].
L’association de la kinésithérapie respiratoire à uneobilisation précoce des patients intervient égalementans la prévention des complications respiratoires. Laéalisation de séances de ventilation en pression positiveséances de 30 minutes avec résistance à 5-10 cmH2Oépétées toutes les deux heures durant trois jours) estusceptible de réduire le risque de détresse respiratoireostopératoire [3]. Certains auteurs ont rapporté, chez desatients de chirurgie digestive, l’intérêt d’une ventilationn pression positive (de 7,5 cmH2O) lors du développement’une hypoxémie postopératoire [4]. L’innocuité d’uneelle procédure au regard d’un risque de désunion anasto-otique après chirurgie abdominale haute, a par ailleurs
té confirmé auprès d’un collectif important de patient5]. Inversement, certaines données semblent démontrer’absence d’effet bénéfique de la spirométrie incitativepeak flow) ou de la rééducation à la toux après chirurgiehoracique ou abdominale. Le positionnement du patientemi-assis participe à la prévention de l’inhalation ainsiu’à l’amélioration des conditions d’exercice respiratoire.
Malgré l’amélioration constante de la prise en charge, lesnfections pulmonaires postopératoires sont fréquentes eteprésentent toujours un facteur indépendant de mortalitéospitalière. La ventilation non invasive a été rapportéeomme limitant le recours à la ventilation mécanique après
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P. Michelet, F. Bouzana
hirurgie abdominale lourde (dont l’œsophagectomie) [6].es séances associent une PEP de 4 à 8 cmH2O à une aide enression débutée à 5—8 cmH2O et progressivement augmen-ée afin d’obtenir un volume courant de 8 à 10 ml/kg [6]. Sie recours à la ventilation non invasive était jusqu’à récem-ent limité par le risque hypothétique de mise en tensiones sutures et de lâchage anastomotique, deux travauxont venus infirmer cette hypothèse. En effet, il apparaîtue le gain en terme d’oxygénation et de prévention de laéintubation est bien supérieur au risque de désunion avec,u contraire, une tendance à la réduction de l’incidencees lâchages anastomotiques [4,6]. La mise en place deel protocole doit néanmoins veiller au maintien d’unetricte vacuité de la plastie gastrique et à la limitationes pressions d’insufflation inférieure à 25 cm H2O afine ne pas favoriser l’ouverture du sphincter supérieur.a défaillance respiratoire après œsophagectomie estaractérisée par la prédominance d’une altération de laonction échange (i.e. hypoxémie) qui sera plus susceptiblee répondre à la pression expiratoire positive qu’à uneugmentation de l’aide inspiratoire. Enfin, le maintiene la vacuité du néo-œsophage est primordial durant cesériodes, imposant une aspiration douce (−30 cmH2O) enermanence et son fréquent réamorcage. De même, laosition proclive doit être acquise le plus rapidement pos-ible. Si le recours aux différentes techniques de ventilationon invasive apparaît désormais intéressant, la questioneste posée de leur utilisation postopératoire préventiveu curative face à une défaillance respiratoire. Rappelonseulement qu’afin de préserver leur efficacité, ces tech-iques doivent être appliquées précocement sans attendree développement d’autres dysfonctions organiques7].
tratégie analgésique
’analgésie repose sur une approche multimodale où lesechniques locorégionales sont associées à des agentsystémiques. L’intérêt de l’analgésie péridurale thora-ique réside dans son efficacité analgésique, dans laossibilité d’améliorer la cinétique diaphragmatique, dans’optimisation des exercices respiratoires, dans la pré-ention des défaillances respiratoires et éventuellementes douleurs chroniques post-thoracotomie. Sous anesthé-ie péridurale, le contrôle de la douleur est meilleur auepos et à la mobilisation ou lors des efforts de toux,vec une réduction des scores de douleur pouvant dépas-er les 50 % en comparaison avec l’analgésie intraveineuseorphinique autocontrôlée. L’analgésie péridurale thora-
ique, du fait de la vasodilatation induite par le blocympathique, pourrait améliorer la perfusion locale et laiabilité de l’anastomose [8,9]. (Fig. 2). L’intérêt de cetteechnique réside également dans une récupération plusapide du transit digestif notamment grâce au blocage dea réponse neuro-endocrine et à un catabolisme protéiqueéduit.
Malgré une analgésie péridurale thoracique bienonduite, une douleur de l’épaule homolatérale au côtée la thoracotomie est fréquente et peut requérir unenalgésie complémentaire par la prescription d’anti-nflammatoires non-stéroïdiens et/ou de paracétamol
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Figure 1. Facteurs de dysfonction respiratoire postopératoire.
afin d’en assurer une meilleure maîtrise. L’analgésiepéridurale thoracique paraît donc jouer un rôle essentieldans la prise en charge postopératoire du patient œso-phagectomisé. D’autres options s’offrent au clinicien. Sil’analgésie intraveineuse morphinique contrôlée par lepatient (PCA) ne permet pas un contrôle suffisant de ladouleur lors de la mobilisation ou de la toux, elle peutavantageusement être associé à des anti-inflammatoiresnon stéroïdiens ou à un bloc paravertébral lors de lathoracotomie. L’administration intrathécale de morphinepeut être proposée avec des doses réduites de morphine(inférieures à 500 �g) associée à un morphinique liposoluble(20 à 50 �g de sufentanil) permettant une réduction dudélai d’action et une réduction de consommation des mor-phiniques per-opératoires [10]. Une analgésie intraveineusemorphinique contrôlée par le patient lui fera alors suite.L’adjonction de doses réduites de kétamine à la morphineen PCA pourrait réduire la consommation de morphine touten préservant l’analgésie (doses équivalente de morphineet de kétamine dans les poches de PCA, 1 mg/cc de chaque)[11].
Nutrition postopératoire
La chirurgie de l’œsophage représente une des interven-tions majeures pour lesquelles il existe une justificationà la nutrition précoce même chez le malade non dénutrien préopératoire. Les complications liées au maintien dedispositifs veineux centraux et la possibilité du recours
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la jéjunostomie font souvent choisir cette dernièreomme voie d’administration des nutriments. La réalisationeropératoire d’une jéjunostomie permet également deépondre à l’impératif d’une nutrition entérale précoce évi-ant la distension de la plastie qui impose le maintien d’uneonde naso-gastrique en aspiration douce (-30 cmH2O). Lautrition entérale peut être débutée précocement (dèsa sixième heure postopératoire) avec un débit croissantdébuté à 10 mL par heure) limitant l’intolérance diges-ive (jusqu’à 25 % des cas). Les apports doivent idéalementtteindre 30 kcal/kg par jour avec un rapport calorico-azotée 150 à 200 kcal par gramme d’azote pour une durée delus de sept jours en raison de la reprise alimentaire oraleardive. Une impossibilité à atteindre ces objectifs indiquea nécessité d’alimentation parentérale de complément.es apports en acides gras poly-insaturés, en nucléotides,lutamine et arginine sont susceptibles de réduire lesomplications infectieuses, notamment, par la réduction dea réaction inflammatoire. Une réduction des complicationsiées à la viabilité anastomotique (0 % contre 27 % dans leroupe témoin) a également été rapportée après chirurgieu cancer gastrique lors de la supplémentation de lautrition entérale en arginine, acides gras poly-insaturés etucléotides [12]. Si l’utilisation de solutés composés rendifficile la définition du rôle de chacun de ces immunonu-
riments, il apparaît que la présence de l’arginine en doseuffisante soit nécessaire. Leur administration, débutéen préopératoire, est poursuivie durant cinq à sept joursn postopératoires par voie entérale. L’intérêt, quant àa poursuite de l’immunonutrition lors de complication
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igure 2. Influence de la péridurale thoracique sur la microcircule la microcirculation avant mise en route de la péridurale (pour la péridurale. Le groupe témoin ne bénéficiait que d’un monitorage
eptique reste encore débattu et ne peut être actuellementormellement recommandée.
mmuno-modulation
’importance des phénomènes inflammatoires a justi-é l’évaluation de traitements immuno-modulateurs. Enréopératoire, l’administration de 10 mg/kg de méthylpred-isolone a permis une réduction des défaillances d’organes
ostopératoires (33 contre 61 % dans le groupe témoin)ssociée à une diminution de la réaction inflammatoire13]. L’utilisation de prostaglandine E1 en peropératoire agalement été rapportée comme bénéfique en terme deéduction de la réaction inflammatoire et d’améliorationLismc
du transplant gastrique par technique laser Doppler (9). Évolutionupe péridurale) puis après une heure et 18 heures de perfusion dea microcirculation par laser Doppler.
azométrique [14]. Dans l’attente de données complémen-aires concernant la mortalité postopératoire, il sembleaisonnable de limiter l’utilisation des corticoïdes auxndications issues des recommandations générales [15,16].a stratégie analgésique pourrait également moduler laéaction inflammatoire. Après œsophagectomie, une réduc-ion des taux de catécholamines circulantes a ainsi étéapporté durant les trois premiers jours postopératoiresors de la comparaison de l’analgésie péridurale thora-ique avec l’analgésie morphinique intraveineuse [17].
a comparaison portant sur différents marqueurs pro-nflammatoires ne retrouvait pas de différence entre lestratégies analgésiques [17]. Ces données restent néan-oins limitées à des résultats biologiques sans évaluationlinique.
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Prise en charge postopératoire de la chirurgie œsophagienn
Conclusion
L’équipe de Kehlet a démontré, après chirurgie digestive,que c’est l’association d’une analgésie multimodale (et nonpas de la seule présence d’une analgésie péridurale tho-racique) à une technique chirurgicale moins invasive, unemobilisation active et une nutrition précoce qui est suscep-tible de réduire la morbidité, la mortalité et la durée deséjour hospitalier [18]. Cette équipe rapporte une réductionde la durée d’alitement sur huit jours de plus 24 heures,une reprise plus rapide du transit digestif (un jour contrequatre) et une durée d’hospitalisation considérablementréduite (deux jours contre 12). Inversement, après chi-rurgie œsophagienne, l’influence de l’analgésie périduralesemble s’estomper dès lors qu’un programme de réhabilita-tion efficace est adopté [19]. De même, la comparaison desrésultats de deux études récentes s’intéressant à la chirurgiedigestive, démontre qu’une réduction supplémentaire descomplications postopératoires de chirurgie digestive peutêtre obtenue par l’intégration de l’analgésie péridurale dansun protocole multimodal et standardisé [18,20].
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