Prématurité...Table des matières Synthèse € 4 Prématurité et impact sur le développement psychosocial et émotif des enfants € 8 PHYLLIS ZELKOWITZ, ED.D., AVRIL 2017 €

PrématuritéMise à jour : Juillet 2017

Table des matières

Synthèse 4

Prématurité et impact sur le développement psychosocial et émotif des enfants 8PHYLLIS ZELKOWITZ, ED.D., AVRIL 2017

Accouchement avant terme et impact sur la santé physique et le développement des enfants

14

MARIE C. MCCORMICK, M.D., SC.D., MAI 2017

Fonctionnement comportemental et émotif chez les prématurés 19SAROJ SAIGAL, M.D., FRCPC, JUILLET 2008

Grande prématurité et fragilité associée : état des connaissances. Commentaires sur McCormick, Saigal, et Zelkowitz

25

RÉJEAN TESSIER, PH.D., LINE NADEAU, PH.D., JUILLET 2008

La nutrition et ses impacts sur le développement psychosocial de l'enfant : perspectives concernant les nourrissons prématurés

29

NAOMI H. FINK, MSC, PH.D., STEPHANIE A. ATKINSON, PH.D., DSC (HON), FCAHS, AVRIL 2017

Soins de soutien au développement centrés sur la famille et se déroulant dans des unités de soins néonataux intensifs

34

BJÖRN WESTRUP, M.D., PH.D., JUILLET 2008

Soins développementaux individualisés pour les enfants prématurés 38HEIDELISE ALS, PH.D., JUILLET 2017

Programmes d’intervention précoce efficaces pour les bébés prématurés de petit poids à la naissance : Recension du programme Infant Health and Development Program (IHDP)

45

SANGEETA MALLIK, PH.D., DONNA SPIKER, PH.D., MARS 2017

©2008-2017 CEDJE / RSC-DJE | PRÉMATURITÉ 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

Programmes et services de soutien pour les prématurés : commentaires sur Als, Westrup, et Mallik et Spiker

53

JEFFREY ROTH, PH.D., STEVEN B. MORSE, M.D., MPH, JUILLET 2008

Soutenir le développement des nourrissons et des familles vulnérables par des soins centrés sur la famille : commentaires sur Als, Westrup, ainsi que Mallik et Spiker

57

MICHAEL F. WHITFIELD, M.D., FRCP(C), JUILLET 2008


SynthèseEst-ce important?

En 1948, l'Assemblée mondiale de la santé recommandait que tous les enfants dont le poids de naissance était

inférieur ou égal à 2 500 grammes (5 livres et 8 onces) ou dont l’âge gestationnel était inférieur à 37 semaines

complètes soient considérés comme immatures ou prématurés. Les enfants nés à 32 semaines ou moins (dès

23 semaines d’âge gestationnel dans certains cas) et dont le poids est inférieur à 1 500 grammes (dans

certains cas, un poids de 400 ou 500 grammes) sont le plus à risque. Ces nourrissons de très faible poids de

naissance (TFPN) représentent environ 8 % des naissances vivantes au Canada. Ces bébés représentent

aussi la majorité des cas de mortalité infantile.

Le taux de naissances avant terme a augmenté au cours des vingt dernières années, surtout à cause du

recours de plus en plus fréquent aux technologies de reproduction assistée, qui a pour conséquence un taux

croissant de grossesses multiples. Néanmoins, le taux de mortalité infantile a nettement diminué et le taux de

survie des bébés de TFPN a considérablement augmenté depuis la mise en place des soins néonataux

intensifs au début des années 1970. On se préoccupe donc de plus en plus d’éventuels problèmes de

développement associés à la prématurité.

Que savons-nous?

On sait depuis longtemps que les bébés prématurés sont plus à risque de présenter des problèmes de

développement que ceux nés à terme. Ces problèmes tiennent au fait que les fonctions biologiques (comme le

système nerveux central et les poumons) n’ont pas pu atteindre leur pleine maturité pendant la grossesse.

D’ailleurs, après la naissance, l’interaction entre cette immaturité biologique ainsi que l’environnement physique

et social de l'enfant joue un rôle décisif dans son développement.

Vulnérabilité biologique

Généralement, plus l’âge gestationnel est bas, plus les répercussions sur les fonctions biologiques sont

élevées. Les bébés de TFPN (nés à 32 semaines ou moins et pesant moins de 1 500 grammes) sont fragiles

sur le plan médical et peuvent souffrir de plusieurs complications. Les premières études ont porté sur les

problèmes neurodéveloppementaux, notamment sur la paralysie cérébrale et le retard cognitif. Les bébés

prématurés sont aussi à risque élevé de malformations congénitales, de déficits de l'ouïe et de la vue, de

maladies d'irritation des bronches, de déficits de croissance et de problèmes de comportement. Environ 10 %

des bébés de TFPN sont atteints de paralysie cérébrale et 15 % ont un quotient intellectuel (QI) suggérant une

déficience.

Les enfants prématurés dont le poids de naissance est très faible ou qui souffrent de complications médicales

importantes ont plus de problèmes de tempérament lorsqu’ils sont nourrissons et pendant la petite enfance.

Ces bébés émettent des signes comportementaux vagues et plus difficiles à interpréter pour les personnes qui


prennent soin d’eux que ceux des bébés nés à terme. Ils manifestent généralement moins d'adaptabilité, de

rythmicité, d'activité, d'attention et de persévérance que les enfants nés à terme. Ils ont aussi tendance à avoir

des humeurs plus intenses, à être plus difficiles à apaiser, plus passifs et moins réceptifs sur le plan social. À

l’âge préscolaire et au début de l’âge scolaire, un niveau d’activité et de comportements intenses accru ainsi

qu’un manque de persévérance persiste. Ce tempérament difficile peut conduire à un retard ou à une

déficience relative à l’autorégulation. Cependant, ces problèmes de tempérament semblent être moins présents

chez les enfants nés à plus de 32 semaines d’âge gestationnel.

De plus, les enfants TFPN manifestent une variété de problèmes affectifs et comportementaux, comme des

troubles anxieux, de la timidité et un retrait social excessifs, des problèmes sociaux, de faibles habiletés

d’adaptation et surtout le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Presque 30 % ont des

problèmes de comportement importants généralement liés à un déficit de l'attention. En fait, les enfants TFPN

ont deux fois plus de risques de développer un TDAH. De plus, 25 % à 60 % d'entre eux ont des difficultés à

l’école qui les amènent à redoubler ou ont besoin de services d'éducation spécialisée. Cependant, ils ne

semblent pas être à risque de développer des troubles de la conduite.

Interaction entre les facteurs biologiques et socio-environnementaux

Il n’est pas certain que la morbidité causée par les complications néonatales soit complètement attribuable à la

prématurité en soi. La plupart des chercheurs pensent que les conséquences de la prématurité sont

attribuables à l’interaction entre l’impact sur la maturation neurologique (c’est-à-dire que le cerveau n’a pas eu

la possibilité de se développer complètement) et les problèmes précoces entre le parent et l'enfant (causés par

exemple par la pression inhérente au fait de s’occuper d’un bébé très fragile ou par la difficulté à reconnaître

certains signes comportementaux plus difficiles à détecter chez les bébés prématurés). Cette interaction influe

sur le développement des fonctions cognitives et sociales de l'enfant. Les nourrissons prématurés peuvent être

hospitalisés pendant de plus longues périodes après la naissance, ce qui se traduit par une séparation

prolongée avec les parents, par une augmentation de l'anxiété et par une possible interférence sur

l'attachement parent-enfant. De plus, les enfants prématurés continuent souvent à éprouver des problèmes de

santé physique qui peuvent nécessiter de fréquentes visites médicales et de nouvelles hospitalisations. Ceci

peut limiter leur participation aux activités habituellement associées à l’enfance et influer sur le développement

de leurs habiletés sociales. Les soucis continuels des parents à propos des risques de problèmes médicaux et

développementaux du bébé prématuré peuvent refléter le « syndrome de l'enfant vulnérable ». Ce syndrome

peut être associé à des pratiques parentales moins efficaces se traduisant entre autres par de la surprotection,

de l'anxiété maternelle de séparation, par une incapacité à imposer des limites, ainsi que par des problèmes de

comportement chez l'enfant, par exemple un retrait social, des plaintes somatiques et des conduites agressives

et destructrices.

Les conséquences de conditions environnementales négatives (comme la pauvreté, la dépression maternelle et le stress familial) sur les problèmes de comportement peuvent être plus importantes chez les enfants prématurés. Par ailleurs, quand la mère est plus réceptive aux signaux de l'enfant de TFPN (qui sont plus difficiles à détecter), ce dernier développe de meilleures habiletés intellectuelles et de meilleures compétences sociales pendant la petite enfance.

Malheureusement, encore trop peu est connu pour prévoir correctement les trajectoires développementales de


ces enfants. Davantage de recherches en neurologie et en neuropsychologie clinique aiderait à mieux

comprendre les conséquences de la prématurité sur l’évolution des diverses fonctions neurologiques. De plus,

il semble très important d’effectuer des recherches approfondies sur les facteurs psychosociaux associés.

Que peut-on faire?

Bien que la meilleure façon de diminuer la morbidité développementale et physique attribuable à la prématurité

soit de réduire le nombre de naissances avant terme, notre compréhension actuelle des causes de

l’accouchement avant terme est trop limitée pour que cela soit envisageable. Cependant, plusieurs avenues

prometteuses permettraient d’en atténuer les résultats négatifs.

Premièrement, ces enfants devraient naître, si possible, dans un hôpital équipé pour traiter la mère et le bébé,

afin qu’ils profitent de services de santé de qualité et qu’ainsi, le risque de complications soit réduit.

Deuxièmement, une attention continue dans l'unité de soins intensifs est nécessaire afin de favoriser le

développement physique et psychologique normal, en s’assurant par exemple que le bébé n’est pas surexposé

à des bruits importants ou à une lumière intense. Enfin, une attention continue est également nécessaire afin

de déterminer des mesures de soutien adéquates pour la famille pendant et après le séjour du bébé en unité

de soins néonatals intensifs.

Deux des interventions centrées sur la famille sur lesquelles ont été effectuées le plus de recherches

concernant les bébés prématurés sont le Newborn Individualized Developmental Care and Assessment

Program (NIDCAP), qui commence à la naissance et se termine à la sortie de l'hôpital et le Infant Health and

Development Program (IHDP) qui commence à la sortie de l'hôpital et se termine lorsque l'enfant atteint l’âge

de trois ans.

L'objectif du NIDCAP est de prévenir une surcharge et une douleur sensorielles inattendues et de miser sur les

forces et l’acquisition de compétences. La démarche est centrée sur une lecture détaillée des signes

comportementaux individuels de chaque nourrisson. Les observations formalisées et répétées de la réaction du

nourrisson à différents types de stimulus (p. ex. les soins) aident les donneurs de soins à effectuer des

ajustements appropriés et continus. L’environnement et les soins sont adaptés afin d’améliorer les forces et

l’autorégulation de chaque nourrisson en collaboration avec lui et ses parents, qui sont les principaux

éducateurs au quotidien et qui l’aident à bâtir sa confiance.

Le programme a montré des effets positifs sur les indices de santé du bébé, certaines études ayant en effet

révélé une amélioration des fonctions pulmonaires, du comportement alimentaire et de la croissance, ainsi que

des séjours hospitaliers plus courts. On a aussi rapporté des effets positifs sur la cognition et le comportement,

ainsi que sur la structure du cerveau qui est encore en développement à cet âge. Étant donné qu’il contribue à

réduire le stress parental et qu’il améliore les compétences des parents, le NIDCAP est aussi susceptible de

favoriser des relations mère-enfant plus fonctionnelles et de meilleures conduites parentales. Ceci peut avoir

des répercussions sur le cerveau en développement et peut améliorer plus tard dans l’enfance le

développement cognitif, moteur, comportemental et psychosocial de l'enfant. Les essais aléatoires contrôlés

sur le NIDCAP devraient se concentrer sur l’évaluation de ces résultats.

Cependant, l'introduction du NIDCAP n'est pas un processus simple. Il suppose au contraire un investissement


considérable à tous les niveaux de l'organisation, que ce soit des changements physiques dans l'unité de soins

néonataux intensifs ou d’importants efforts éducatifs et des changements dans la pratique de soins. De plus, la

complexité de l’intervention rend difficile l’élaboration d’un devis expérimental optimal pour évaluer le

programme.

L’Infant Health and Development Program (IHDP) est un essai clinique aléatoire et multi site effectué aux États-

Unis à la fin des années 1980 visant la réduction des problèmes développementaux chez les prématurés.

L’IHDP cherchait à améliorer les ressources parentales des familles et l'état développemental des nourrissons

en offrant des services pédiatriques, éducatifs et de soutien à la famille (p. ex. des visites à domicile, des

programmes éducatifs, des groupes de soutien pour les parents). En enseignant la stimulation

développementale et les habiletés d’interaction appropriées, l’objectif du programme était de maximiser les

interactions sociales positives entre l'enfant et son environnement de soins au cours des trois premières

années de la vie.

À l’âge de trois ans, soit à la fin de l’intervention, les résultats indiquaient que l’IHDP réussissait à améliorer le

développement cognitif et comportemental, surtout pour les enfants dont le poids était le plus élevé (ceux qui

pesaient entre 2 001 et 2 500 grammes à la naissance) et ceux dont le risque socioéconomique était le plus

élevé. On a observé moins de problèmes de comportement, plus d’interactions prosociales et d’interactions

entre la mère et l'enfant, ainsi que de meilleures conduites parentales. Les effets semblent s’être atténués vers

l’âge de cinq et huit ans, mais cela pourrait être attribuable au fait que les familles vivant dans la pauvreté

étaient incapables de maintenir les soutiens environnementaux enrichis nécessaires.

Il est improbable qu’une seule intervention suffise pour « immuniser » un enfant de façon permanente contre

tous les risques futurs. L’action combinée et l’interaction de multiples facteurs – biologiques et socio-

environnementaux – doivent être prises en compte. La recherche suggère qu’il est nécessaire d’instaurer un

continuum de soutien qui se préoccupe du développement de l’enfant de la naissance à l’adolescence.


Prématurité et impact sur le développement psychosocial et émotif des enfantsPhyllis Zelkowitz, Ed.D.

Université McGill, CanadaAvril 2017, 2e éd. rév.

Introduction

Une naissance est considérée comme prématurée lorsqu'elle survient avant la 37e semaine de grossesse. Les

bébés nés jusqu'à la 32e semaine de grossesse, qui pèsent moins de 1500 g, sont considérés comme grands

prématurés et présentent un risque important de complications. Les bébés de très faible poids de naissance

(TFPN <1500 g), qui représentent environ 1 % des naissances vivantes au Canada, peuvent avoir besoin d’être

traités dans des unités de soins néonataux intensifs (USNI) pendant près de trois mois.

Sujet

Bien que les taux de mortalité des bébés de TFPN aient diminué, on se préoccupe de plus en plus de leur taux

de morbidité à long terme. Une petite proportion (10 à 15 %) d’entre eux naissent avec de graves handicaps

neurosensoriels comme la cécité, la surdité ou la paralysie cérébrale, et 30 à 60 % présentent en grandissant

des déficits cognitifs, des difficultés d'apprentissage et des troubles du langage.1,2

Les enfants de TFPN

manifestent également une variété de problèmes de comportement, comme le trouble déficitaire de l'attention,

l’hyperactivité, la timidité et un retrait excessifs et des problèmes sociaux.3 Environ 29 % des enfants et

adolescents de TFPN présentent au moins un problème de santé mentale.4 En fait, les enfants de TFPN sont

plus de deux fois plus susceptibles que les enfants nés à terme de développer un trouble déficitaire de

l’attention avec hyperactivité et un trouble du spectre de l'autisme.

Problèmes

Les bébés de TFPN sont médicalement fragiles et peuvent souffrir de plusieurs complications, y compris du

syndrome de détresse respiratoire, d’hémorragie intraventriculaire (saignements dans le cerveau) et de

rétinopathie du prématuré (croissance anormale des vaisseaux sanguins de l’œil). Ils continuent souvent à

éprouver des problèmes de santé physique qui peuvent nécessiter de fréquentes visites médicales et de

nouvelles hospitalisations pendant les premières années de leur vie. Ceci peut limiter leur participation aux

activités régulières de l'enfance, ce qui peut en retour affecter le développement de leurs habiletés sociales.

Ces bébés peuvent aussi être des partenaires d’interactions difficiles pour les parents à cause de leur fragilité,

de leur irritabilité et de leur manque de sensibilité à leur environnement social. Beaucoup de parents ressentent

une détresse affective à la suite de la naissance d’un bébé de TFPN, ce qui peut affecter les pratiques

parentales. L’anxiété maternelle évaluée pendant l’hospitalisation du nourrisson à l’USNI a été associée à des

comportements parentaux moins efficaces au début de la vie du nourrisson et jusqu'à l’âge de 3 ans.5 On a


rapporté que les mères dépressives perçoivent leurs enfants de TFPN moins compétents socialement à l'âge

préscolaire et qu'elles ont tendance à restreindre leur participation à des activités parascolaires comme les

sports et les arts créatifs.6

Contexte de la recherche

Les répercussions développementales de la prématurité chez les bébés de TFPN peuvent être considérées

comme le résultat d'une interaction entre, d'une part, la vulnérabilité biologique et des facteurs

environnementaux, tels que le statut socioéconomique et les attitudes parentales et, d'autre part, le

comportement de l'enfant. Les bébés prématurés peuvent être particulièrement sensibles aux influences

environnementales; en effet, l’impact des facteurs environnementaux sur le comportement du bébé est souvent

plus grand chez les bébés prématurés que chez ceux nés à terme. En conséquence, il est essentiel de prendre

en compte les facteurs de risques tant médicaux que psychosociaux pour évaluer les risques d'évolution

anormale des bébés de TFPN.

Les chercheurs qui étudient l'évolution développementale des bébés de TFPN sont encore confrontés à de

nombreux défis. En effet, les avancées continuelles de la technologie médicale ont entraîné la survie de bébés

plus petits et plus malades, rendant difficile la comparaison des enfants de différentes époques. De plus, les

études qui démontrent les différences entre les bébés de TFPN et ceux dont le poids de naissance est normal

ont peu éclairci les processus qui conduisent à de tels écarts.

Questions clés pour la recherche

Nous avons identifié trois directions pour la recherche future :

Résultats récents de la recherche

Les études d’imagerie par résonance magnétique ont montré des réductions du volume du cerveau chez les

enfants prématurés comparativement à ceux nés à terme.7 Des cerveaux plus petits étaient associés à une

performance cognitive inférieure et à une fréquence accrue de troubles déficitaires de l’attention. Tous les

enfants prématurés ne présentent pas de lésions cérébrales comme l'hémorragie intraventriculaire ou la

dilatation ventriculaire, mais ceux qui présentent de telles lésions sont plus à risque de trouble dépressif majeur

et de trouble déficitaire de l'attention.8 Les lésions cérébrales sévères sont plus souvent observées chez les

prématurés qui présentent des scores d'Apgar plus faibles et des complications de la prématurité comme la

persistance du canal artériel (un problème cardiaque) et l'entérocolite nécrosante néonatale (une infection et

inflammation du colon).9 La réceptivité maternelle (qui comprend le fait d’être consciente des signaux du bébé

et d’y être sensible) est associée à de plus grandes compétences sociales et intellectuelles chez les bébés de

TFPN pendant la petite enfance.10

En revanche, un comportement parental contrôlant ou restrictif est associé à

des compétences sociales et à un développement cognitif moindres chez les enfants de TFPN à l’âge de 3 ans.11

Les retards développementaux pourraient permettre de prédire des patrons d’attachement désorganisé plus

1. l’impact de la naissance prématurée sur le cerveau en développement

2. l'identification des facteurs de risque de problèmes de comportement et de troubles psychiatriques

3. les interventions précoces avec les parents et leurs bébés de TFPN


fréquents chez les nourrissons prématurés ou de TFPN que chez les enfants nés à terme.12

Une étude selon

laquelle les deux prédicteurs les plus forts de l'autorégulation affective et comportementale chez les

nourrissons de TFPN sont les anomalies modérées à sévères de la matière blanche et la sensibilité parentale

soutient l'importance de considérer tant les facteurs biologiques qu’environnementaux dans le développement

de ces enfants.13

La satisfaction dans la relation maritale et le soutien social favorisent la sensibilité parentale14

et peuvent ainsi agir comme médiateurs entre la détresse maternelle et les problèmes sociaux et affectifs des

enfants de TFPN.15

Les interventions auprès des bébés prématurés et de leurs parents vont du ciblage d’un facteur de risque

particulier (comme le besoin de stimulation sensorielle additionnelle) à la prestation d’un ensemble complet de

services (comprenant le suivi médical, l’éducation des parents et les soins aux bébés en établissement). De

récents efforts ont porté sur la promotion de la compétence maternelle et sur l’amélioration de la relation mère-

nourrisson.16

On a découvert que la méthode Kangourou, qui encourage le contact mère-nourrisson peau

contre peau, augmente la sensibilité parentale et réduit les comportements intrusifs.17

Des chercheurs ont

montré que les interventions thérapeutiques visant à réduire la détresse maternelle apportaient certains

bienfaits,18

mais elles n’ont pas été soumises à des essais aléatoires contrôlés.

Conclusions

Étant donné que les bébés de TFPN sont plus à risque de difficultés d’apprentissage et de comportement que

ceux nés à terme, il est important d’étudier comment les facteurs de risque tant psychosociaux que biologiques

peuvent affecter leur évolution. On peut utiliser des techniques sophistiquées d’imagerie pour en apprendre

davantage sur les impacts de la prématurité sur le développement du cerveau. Les longs séjours hospitaliers

requis par la plupart des bébés de TFPN et la séparation d’avec les parents qui s'ensuit peuvent rendre ces

derniers anxieux concernant la santé de l’enfant et incertains quant à leur capacité de s’occuper de leur bébé

fragile. Le développement de l’autorégulation des bébés de TFPN peut être retardé ou diminué parce qu’ils

sont des partenaires d’interaction difficiles. Leurs réponses à la stimulation sociale et leurs signaux

comportementaux sont différents de ceux observés chez les bébés nés à terme. En conséquence, les

personnes qui prennent soin de ces bébés peuvent avoir de plus grandes difficultés à se conduire de manière

réceptive et sensible envers eux. Bien que les bébés de TFPN puissent présenter un défi et s'avérer des

partenaires d’interaction plutôt insatisfaisants, des comportements parentaux sensibles peuvent apporter

d’importants bienfaits à leur développement.

Implications pour les politiques et pour les services

Les enfants prématurés qui manifestent des déficits cognitifs et des problèmes de comportement mettent à

l’épreuve les ressources physiques, émotives et financières de leur famille. De plus, ces enfants peuvent

commencer l’école sans posséder les habiletés sociales et cognitives nécessaires et donc requérir des services

éducatifs et sociaux supplémentaires. En conséquence, si l’on veut planifier des interventions appropriées pour

les enfants de TFPN, il faut effectuer un dépistage précoce et préciser les déterminants de leurs compétences

sociales et scolaires futures. En identifiant les facteurs associés à l'évolution développementale sous optimale

de ces enfants (comme l’anxiété parentale ou le manque de soutien social), on pourrait sensibiliser les

professionnels de la santé et de l’éducation aux circonstances qui peuvent aider ou empêcher leurs parents de

leur donner des soins sensibles et réceptifs. Les interventions préventives qui débutent dans la petite enfance


et qui ciblent le bien-être des parents ainsi que l’amélioration des habiletés parentales seront probablement les

approches les plus recommandées à l'avenir pour assurer l'évolution optimale des enfants de TFPN.

Références

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Accouchement avant terme et impact sur la santé physique et le développement des enfantsMarie C. McCormick, M.D., Sc.D.

Harvard School of Public Health, États-UnisMai 2017, Éd. rév.

Introduction

Les naissances prématurées sont devenues une priorité dans le monde pour réduire le poids de la mortalité

chez les enfants de moins de 5 ans.1 La prématurité est définie comme une naissance survenant avant 37

semaines complètes de grossesse; les enfants grands prématurés sont ceux nés avant 32 semaines. Le taux

de naissances prématurées est d’environ 12 % aux États-Unis et de 8 % au Canada.2 La prévention de la

prématurité s’est avérée difficile et la baisse de la mortalité nécessite des interventions qui améliorent la survie

de ces nourrissons.3 Dans les pays riches, l’augmentation du taux de survie, y compris parmi les nouveau-nés

les plus petits et les plus immatures est remarquable : presque les trois quarts des enfants nés entre 22 et 26

semaines survivent jusqu’à leur congé de l’hôpital.4,5

Sujet

Il faut toutefois reconnaître que ces enfants naissent avec des organes qui n’ont pas encore atteint une

maturité suffisante pour permettre la vie extra-utérine. La maturité du nouveau-né est acquise dans un contexte

très différent de celui d’un utérus et elle peut nécessiter des thérapies intensives de différents types pour

assurer la survie. Les enfants prématurés sont donc exposés à de nombreux problèmes de santé qui peuvent

avoir des répercussions majeures sur la santé, les ressources et les possibilités d’éducation de la famille.6

Problèmes

Les possibilités de prévenir les accouchements prématurés semblent limitées à court terme. En attendant, la

survie d’un nombre croissant de bébés très prématurés soulève deux questions :

Résultats récents de la recherche

Des recensions multiples (voir référence 6) ont documenté le risque 2 à 4 fois plus élevé de plusieurs

répercussions inter-reliées dans le cas des nourrissons prématurés ou de petit poids. Le risque de morbidité est

1. Quel est l’impact de l’augmentation de la survie de ces enfants sur la santé infantile?

2. Existe-t-il une possibilité de diminuer cette morbidité à l’aide de la technologie actuelle?


le plus élevé chez les très grands prématurés, mais même les enfants nés quasiment à terme ne sont pas à

l’abri de problèmes de santé.7

Les principales complications au cours de la période néonatale sont notamment les maladies chroniques des

poumons, suite à de la détresse respiratoire, et des sepsis. Une minorité d’entre eux vivent aussi des

entérocolites nécrosantes, des hémorragies intracrâniennes, et des troubles de la matière blanche cérébrale. Il

s’est avéré difficile d’obtenir un gain de poids au cours du troisième trimestre en unités de soins intensifs

néonatals, si bien qu’un très grand prématuré a un poids inférieur au 10e percentile (la normale se situant au 50è percentile) par rapport à celui d’un enfant né à terme à son congé de l’hôpital, à une date correspondant à peu

près à celle à laquelle il aurait dû naître.

Dans la première enfance, la morbidité documentée est le témoin de certaines complications néonatales. Les

taux de paralysie cérébrale sont compris entre 6 % et 28 %, mais les enfants peuvent aussi présenter des

problèmes moteurs moins sévères touchant la motricité fine et la coordination. De plus, chez les enfants nés

avant 26 semaines, 10 % peuvent être aveugles, 6 % sourds et le QI de 13 % à 20 % d’entre eux peut être

inférieur à 70.

D’autres problèmes de santé affectent l’appareil respiratoire : 7 % ont un diagnostic d’asthme et de croissance

faible (bien que ce dernier point ne soit pas retrouvé dans toutes les études).

De nouveaux défis développementaux apparaissent quand ces enfants entrent à l’école, révélant d’autres

difficultés. Les taux des troubles d’apprentissage, isolés ou multiples sont plus élevés, et le raisonnement

mathématique est le plus touché. La réussite scolaire est encore compromise par l’existence de troubles du

déficit de l’attention qui sont aussi plus fréquents chez les enfants prématurés.

On commence à disposer de données sur les enfants nés prématurés dans l’ère des soins intensifs modernes.

Les troubles neurodéveloppementaux sévères persistent (par exemple, paralysie cérébrale et cécité). Le risque

de troubles émotionnels tels que la dépression reste controversé. Les adolescents nés prématurés semblent

avoir moins de comportements à risque et bien que leur fonction respiratoire soit moins bonne, l’asthme

symptomatique ne semble pas être un problème. Quelques indications suggèrent qu’ils présentent des signes

de vieillissement prématuré avec hypertension, syndrome métabolique et atteinte précoce des hanches. En

dépit de ces problèmes, les adolescents et adultes nés prématurés évaluent, en réalité, que leur qualité de vie

liée à la santé est supérieure à celle des individus nés à terme, tout en reconnaissant avoir davantage de

problèmes de santé.

Influences sur la morbidité

Il est important, lorsqu’on interprète les données sur les problèmes de santé des enfants prématurés, de

remarquer que la prématurité ne confère qu’une augmentation du risque et pas une certitude, et que beaucoup

de ces problèmes de santé sont également fréquents chez les enfants nés à terme. Aussi, l’une des démarches

pour la réduction du risque de morbidité consiste à identifier les situations augmentant les risques en plus du

fait d’être né prématuré.

Qualité des soins périnataux et néonataux. Il est maintenant tout à fait évident qu’en étudiant l’âge gestationnel


et le poids de naissance, on constate des résultats différents entre les différentes unités de soins intensifs

néonatals.8-10

De plus, les améliorations des soins intensifs néonataux ont été associées à des baisses de la

morbidité.4,11

Qualité de l’environnement post congé. Un déterminant important de la santé de tous les enfants est

l’environnement à la maison et dans le voisinnage.12

L’environnement inclut les ressources financières,

éducatives et émotionnelles dont les parents disposent pour procurer des soins à un nourrisson vulnérable.

Cela inclut également les soins médicaux et les autres services de soutien, tels qu’une intervention précoce,

ainsi que le système scolaire que fréquentera l’enfant. Les expositions environnementales, par exemple au

plomb ou à la pollution, amplifieront les difficultés sous-jacentes qu’éprouvent les enfants prématurés.

Conclusion

Malgré des services prénatals optimaux, les taux d’accouchements prématurés sont restés stables ou ont

seulement légèrement diminué. La baisse de la mortalité infantile reflète la sophistication technologique

croissante des soins intensifs néonatals visant à soutenir ces bébés fragiles. En effet, l’efficacité des soins

intensifs néonatals a permis des stratégies reproductives qui peuvent entrainer un accouchement prématuré

prescrit dans le but de protéger la santé de la mère ou du bébé et augmenter le risque d’accouchement

prématuré (comme c’est parfois le cas quand deux ou trois embryons sont implantés dans l’utérus de la femme

dans les cas de technologies de reproduction assistée). Ainsi, il est probable que nous continuerons à

rencontrer des survivants très prématurés dans un avenir prévisible. L’amélioration des conséquences de la

prématurité pour ces bébés devrait donc être l’objectif, là où c’est possible.


En matière de santé publique, la répercussion principale des taux plus élevés de naissances avant terme est

leur contribution à la mortalité infantile. Les bébés nés à des stades extrêmes de prématurité, qui ont le taux de

morbidité le plus élevé, représentent une minuscule proportion – moins de 1 % - des naissances. En

conséquence, bien que ce haut risque de morbidité ne contribue pas de façon significative à l’ensemble des

taux de morbidité infantile, les taux généraux de paralysie cérébrale peuvent augmenter de façon importante.

Il est clair que la meilleure façon de diminuer l’incidence de la morbidité développementale et physique

attribuable à la prématurité est de réduire le nombre de naissances avant terme. Cependant, notre

compréhension actuelle des facteurs conduisant à l’accouchement avant terme nous apporte apparemment

peu d’information permettant de développer des interventions efficaces. Ainsi, pour améliorer les conséquences

de la prématurité pendant l’enfance, on devra se baser sur la technologie actuellement disponible.

Premièrement, ces enfants devraient naître, si possible, dans un hôpital équipé pour traiter la mère et le bébé.

Une documentation importante soutient les avantages d’une telle stratégie.13

De plus, les spécialistes qui

fournissent ce type de soins doivent participer à des activités d’amélioration de la qualité, comparer les

établissements et chercher à réduire les taux de complications au niveau le plus bas possible. Les services

péri- et néonataux doivent donc être organisés de manière à identifier précocement les risques et procurer les

soins nécessaires en référant ou transférant leurs jeunes patients.


Deuxièmement, une attention continue est nécessaire afin de soutenir le développement physique et

psychologique normal dans l’unité de soins intensifs. Des pas de géant ont été faits pour réduire les flots de

sons et de lumières qui inondent les sens des bébés et qui sont une caractéristique des unités de soins

intensifs néonatals en faisant appel aux nouvelles technologies.14

Enfin, après son congé, un réseau solide de services d’intervention précoce doit être disponible pour soutenir le

développement du nourrisson et de l’enfant, et pour conseiller les parents. Des données probantes

substantielles se sont accumulées, démontrant que de telles interventions améliorent l’évolution.15,16

Néanmoins, des restrictions financières ou autres créent des disparités dans l’accès à ces services.17

Pour conclure, nous devons continuer à définir les problèmes de santé des enfants prématurés survivants et

comprendre de quelles façons ils affectent ces enfants au cours de leur vie.18

L’interaction entre

l’environnement et les vulnérabilités physiques n’est pas bien comprise et nous aurons besoin de cette

information pour prévenir davantage de problèmes et renseigner des interventions plus efficaces.

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Fonctionnement comportemental et émotif chez les prématurésSaroj Saigal, M.D., FRCPC

McMaster University, CanadaJuillet 2008, 2e éd.

Introduction

Il existe de nombreuses recherches tendant à prouver que les bébés prématurés sont à haut risque de

handicaps neurodéveloppementaux.1,2

Les études dans ce domaine se sont généralement concentrées sur les

séquelles motrices et cognitives de la prématurité et ont accordé moins d’attention au tempérament, au

comportement et aux perturbations émotives. Des données récentes suggèrent que les enfants prématurés

sont aussi vulnérables aux anomalies du développement comportemental et social, qui pourraient être des

précurseurs de handicaps d’apprentissage et de troubles psychiatriques se produisant vers la moitié de

l’enfance.3,4

Sujet

Les récentes améliorations des soins néonatals intensifs ont conduit à une augmentation des survivants chez

les bébés de très faible poids de naissance (TFPN, <1 500 g) et d’extrême faible poids de naissance (EFPN

<1000g).2 Ces bébés sont à plus haut risque de problèmes comportementaux et émotifs. Notre revue de la

documentation est centrée sur les problèmes de la naissance à l’âge préscolaire chez les nourrissons nés à

moins de 34 semaines d’âge gestationnel.

Problèmes

Pendant les années 90, il y a eu plusieurs études portant sur les fonctions comportementales et émotives des

enfants prématurés. Cependant, des imperfections méthodologiques dans les devis de recherche ont empêché

des conclusions solides concernant ces fonctions. Les imperfections comprenaient le recours à des

échantillons cliniques plutôt que populationnels, une large gamme d’âges gestationnels par rapport au poids

des sujets à la naissance, des échantillons de petite taille, un manque d’outils d’évaluation psychométrique

solides, un manque de groupes contrôles et l’incapacité de fournir de l’information sur les facteurs de risques

médicaux et psychosociaux.5,6,7

De plus, les résultats des recherches pouvaient être jugés incohérents en se basant sur le fait que les

répondants multiples ont rapporté des comportements d’enfants de différents contextes. La majorité des études

portant sur le tempérament du nourrisson et sur son comportement ont été effectuées à partir d’évaluations

maternelles. Cependant, les évaluations du tempérament sont considérées comme reflétant les

caractéristiques de la mère plutôt que celles du nourrisson.6 Plusieurs chercheurs ont rapporté une association


importante entre la santé mentale maternelle et le comportement des enfants.7-10

Les rapports maternels sur les

problèmes de comportement et la compétence sociale sont souvent différents de ceux des enseignants, qui ont

tendance à relativiser le comportement des enfants par rapport à celui de leurs pairs.11

De la même façon, il y a

souvent une discordance entre les évaluations maternelles et cliniques. Les évaluations effectuées par les

cliniciens peuvent ne pas refléter les dispositions habituelles d’un enfant.


Les nourrissons qui pèsent moins de 1 500 g sont plus susceptibles de subir d’importantes complications

médicales comme une grave détresse respiratoire, des hémorragies du cerveau et une nutrition moins bonne,

ce qui peut entraîner des effets durables sur le système nerveux central. Ces effets biologiques sont aggravés

par les facteurs de risques sociaux qui sont plus prévalents chez les familles de nourrissons prématurés.12

De

plus, les nourrissons prématurés peuvent être hospitalisés pendant de plus longues périodes, ce qui se traduit

par une séparation prolongée avec les parents, par une augmentation de l’anxiété, et par une possible

interférence sur l’attachement parent-enfant. En conséquence, il n’est pas surprenant que les séquelles

comportementales et émotives soient plus nombreuses chez les nourrissons prématurés.


D’autres initiatives concernant les nourrissons prématurés sont requises dans les domaines suivants :

Récents résultats de recherche

Tempérament du nourrisson

Le tempérament du nourrisson est un facteur extrêmement pertinent en matière de développement, puisque les

difficultés précoces peuvent prédisposer les enfants prématurés à des inadaptations comportementales

ultérieures,13

et affecter la qualité de leurs relations avec les personnes qui prennent soin d’eux.6 D’après les

mesures de rapports standardisés remplis par les parents, les nourrissons prématurés et les enfants

manifestent généralement moins d’adaptabilité, de rythmicité, d’activité, d’attention et de persévérance que les

enfants nés à terme.14-16

On a aussi trouvé que les nourrissons prématurés avaient des humeurs plus intenses,

étaient plus difficiles à apaiser, plus passifs et moins socialement réceptifs.17

Quand ils deviennent des

trottineurs, les enfants prématurés sont arythmiques, moins persévérants et capables de s’adapter et plus

susceptibles d’être négatifs.18

Aux âges préscolaires et scolaires, on retrouve encore des tendances à

l’augmentation d’activité et d’intensité ainsi qu’un manque de persévérance.18

La documentation sur ce sujet

indique que les bébés prématurés peuvent poser plus de défis aux parents au départ. Les changements de

tempérament dans le temps peuvent être influencés à la fois par des facteurs biologiques et environnementaux.16,18

Cependant, bien que les nourrissons prématurés en tant que groupe soient plus à risque de développer des

1. Recension de preuves soutenant l’augmentation de problèmes sociaux et comportementaux chez les

nourrissons TFPN et EFPN pendant la petite enfance et les années préscolaires.

2. Exploration des façons dont les facteurs sociaux et biologiques contribuent au développement de

problèmes de comportement.


problèmes de tempérament, ces problèmes se produisent seulement chez une minorité d’enfants. Seules les

études qui ont limité leurs échantillons à des bébés TFPN et aux nourrissons qui avaient des complications

médicales graves ont obtenu des différences de tempérament. La prématurité en soi ne semble pas être un

facteur de risque d’anomalies de tempérament.

Fonctionnement comportemental

Bien que certaines études rapportent des résultats négligeables, dans l’ensemble, la documentation suggère

que les enfants prématurés sont particulièrement vulnérables aux adaptations comportementales et aux

problèmes émotifs.

Les découvertes sont beaucoup plus cohérentes en matière de prévalence de TDAH. Marlow et al.19

rapportent

qu’à l’âge de 5 à 6 ans, les parents et les enseignants trouvaient les enfants plus débordants d’activité et agités

que les sujets contrôles. Szatmari et al.20

ont découvert une plus grande incidence de TDAH dans les rapports

des parents pour l’âge de 5 ans, mais les enseignants n’avaient noté aucune différence dans leurs rapports.

D’autres études sur les populations de bébés TFPN ont aussi trouvé une plus grande fréquence d’inattention,

d’hyperactivité ou ont diagnostiqué le TDAH vers l’âge scolaire.4,21,22

Le TDAH semble être plus courant chez

les enfants prématurés qui manifestent des problèmes neurodéveloppementaux20

et chez ceux qui ont un poids

plus faible à la naissance et un âge gestationnel moindre.4 Il semble y avoir des indications à l’effet que les

mâles sont plus à risque et que les conditions sociales négatives peuvent exacerber ces comportements.6 Les

enfants prématurés ne semblent pas être à risque de problèmes de la conduite tant que les conditions

environnementales négatives sont contrôlées.

Perturbation émotive

Plusieurs études ont trouvé un niveau plus élevé d’anxiété, de dépression et de dysfonction émotive chez les

enfants prématurés.5,22,23

Cependant, d’autres études n’ont pas réussi à trouver des associations similaires.4,24,25

Ces découvertes contradictoires peuvent être attribuées aux grandes différences d’âge gestationnel des sujets,

aux différences de statut socioéconomique et aux diverses caractéristiques de parentage.

Compétence sociale et fonctionnement adaptatif

Les enfants prématurés n’ont pas tendance à initier des comportements sociaux,26

montrent moins de plaisir à

interagir avec leur mère et sont moins sensibles aux interactions sociales.27

Jusqu’à un certain point, les

problèmes d’habiletés sociales sont fonction de niveaux intellectuels moindres chez les bébés TFPN.28

Quand

on inclut les bébés qui ont un poids de naissance plus élevé, ces problèmes sont moins évidents. Les enfants

prématurés semblent à risque de capacités d’adaptation moins développées qui deviennent plus apparentes

ultérieurement.29,30,31

Contribution des facteurs biologiques et sociaux

La plupart des études démontrent que les problèmes de comportement sont associés à des conditions

environnementales négatives comme le faible statut socioéconomique, la dépression maternelle et le stress

familial. L’impact de ces facteurs négatifs peut être plus élevé chez les bébés TFPN que chez les enfants qui

ont un poids normal à la naissance. Un environnement familial enrichissant favorise le développement de


comportements d’autorégulation.32

Des analyses de régression multiple indiquent que le tempérament,

l’environnement et les interactions entre le développement et la qualité de l’environnement familial prédisent les

problèmes d’attention dans l’enfance.33

Le tempérament et les comportements étaient reliés à l’âge

gestationnel et à la cognition, et révélaient de faibles corrélations avec la leucomalacie périventriculaire,

l’hémorragie intraventriculaire et la paralysie cérébrale.17,33

Conclusions

En tant que groupe, les nourrissons et les jeunes enfants nés prématurément sont décrits comme étant plus en

retrait, moins capables de s’adapter, moins persévérants et moins stables du point de vue du tempérament

pendant la petite enfance comparés aux enfants nés à terme.34

Ces caractéristiques sont plus prévalentes chez

les bébés TFPN et chez ceux qui ont des complications médicales. Les enfants prématurés ont aussi des

difficultés de comportements globaux, surtout en ce qui concerne la prévalence de TDAH, mais ils ne semblent

pas à risque de développer de troubles de la conduite. Les problèmes de compétence sociale et de

fonctionnement adaptatif sont aussi plus courants chez ces bébés que chez leurs pairs nés à terme. Encore

une fois, ces caractéristiques semblent se limiter aux bébés de moins de 1 500 g à la naissance, à ceux qui ont

des problèmes neurologiques et intellectuels et à ceux vivant dans des circonstances environnementales et

sociales négatives. Les bébés dont le poids à la naissance est inférieur à 750 g sont à plus haut risque de

développer des problèmes d’attention.35

Des rapports récents suggèrent que les nourrissons très prématurés

nés au cours des années 1990 continuent à avoir des problèmes de comportement et d’attention36

qui

persistent jusqu’à l’âge scolaire. 37

Implications

Étant donné les taux élevés de survie des bébés prématurés, le bilan cumulatif relié aux difficultés

comportementales et émotives sur le système de santé va sûrement croître. Il est donc important de

comprendre la contribution relative des facteurs biologiques et sociaux sous-jacents si l’on veut concevoir des

interventions efficaces. Davantage de recherche est nécessaire afin de déterminer si le fait de soutenir les

parents peut modifier les comportements parentaux et améliorer la qualité de l’attachement mère-enfant et la

réceptivité de l’enfant. En attendant, il est important d’informer les parents de bébés EFPN de la probabilité plus

élevée de problèmes de comportement afin qu’ils soient mieux préparés à y faire face et qu’ils cherchent des

solutions appropriées. À cette fin, les professionnels de la santé devraient se centrer sur le diagnostic et le

traitement précoce.

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Grande prématurité et fragilité associée : état des connaissances. Commentaires sur McCormick, Saigal, et ZelkowitzRéjean Tessier, Ph.D., Line Nadeau, Ph.D.

École de psychologie, Université Laval, Canada, Institut de Réadaptation en Déficience Physique de Québec,

CanadaJuillet 2008, 2e éd.

Introduction

Depuis plus d’un demi-siècle, la question de la prématurité et de ses impacts sur la santé et le développement

des enfants représente un défi pour la science. L’augmentation graduelle des taux de prématurité au Canada

(actuellement de 7.1 %) et aux États-Unis (7.6 %) oblige aujourd’hui les cliniciens, les chercheurs et les

décideurs publics à travailler conjointement afin d’établir les priorités d’actions dans ce domaine. Tout en

dressant un bilan réaliste des obstacles associés à l’étude de cette population, les articles de McCormick, de

Saigal et de Zelkowitz résument les connaissances actuelles et ciblent les avenues de recherche dans ce

domaine. Les propos et les préoccupations des auteurs convergent vers trois points principaux :

1- les conséquences de l’augmentation du taux de survie d’enfants dont l’âge de gestation et le poids de

naissance se situent aux limites de la viabilité;

2- les facteurs associés à des problèmes de développement à court et à long terme; et

3- l’implantation de programmes d’intervention efficaces pour l’enfant et sa famille. Chacun de ces points sera

repris et commenté à la lumière des connaissances actuelles.

Recherche et conclusions

1. Impact de l’augmentation du taux de survie de très grands prématurés

Soulevée par McCormick, la question de l’augmentation du taux de survie chez les enfants extrêmement

prématurés et les déficiences que cela peut entraîner, représente une préoccupation, tant sur le plan éthique

que scientifique. Cette question est délicate, selon cette dernière, car elle peut donner lieu à une stigmatisation

de ces enfants alors que nous n’avons pas d’évidence scientifique nous permettant d’associer la grande

prématurité à des déficits spécifiques. Si la mortalité périnatale a décru, c’est grâce aux interventions

agressives, ciblées et dosées du côté médical, ce qui a même contribué à l’augmentation du taux brut de

prématurés survivants. Mais les progrès s’arrêtent là et on manque de connaissances pour anticiper

correctement la trajectoire de développement de ces enfants. Les parents ne peuvent apaiser leurs inquiétudes


que sur la base de probabilités statistiques. Le principal défi de la recherche, à ce moment-ci, est d’estimer les

effets précis, sur les fonctions cérébrales, des complications périnatales ainsi que sur le développement du

cerveau, soumis à un ensemble de stimulations prématurées et non prévues dans son programme génétique

de maturation. On devra accorder une grande priorité à la recherche en neurologie et en neuropsychologie

clinique pour comprendre l’impact de la grande prématurité sur l’évolution de diverses fonctions neurologiques.

Par ailleurs, on sait aussi que la prématurité « moins extrême » est associée à des problèmes de développement

cognitifs ou à des troubles du comportement et que plusieurs hypothèses mettent en cause les déficits

neurologiques acquis à la fin de la période de gestation en milieu extra utérin. Ceci nous conduit à suggérer

que, pour avoir un portrait complet de l’impact de la prématurité sur le développement, il ne faut pas mettre

l’accent uniquement sur ces populations extrêmes mais plutôt, comme le suggèrent les travaux de Amiel-Tison

et al.,1 étudier également les « macro-prématurés » (1 500-

2 500 grammes) qui représentent de 5 à 7 % de la population néonatale et de 20 % à 40 % de la population

présentant des difficultés d’ajustement à l’âge scolaire.

2. Les facteurs associés à des problèmes de développement à court et à long terme.

Dans la plupart des travaux récemment publiés, la prématurité est associée, à court et à long terme, à des

problèmes de développement. Mais la diversité même de ces problèmes et leur inconstance d’une étude à

l’autre ont induit une approche prudente chez les chercheurs qui veulent éviter d’associer directement la

prématurité à des problèmes spécifiques de développement. Le principal cadre conceptuel suggère que les

déficits observés sont attribuables à des facteurs biomédicaux et environnementaux associés à la prématurité

plutôt que causés par la prématurité. Mais les résultats restent ambigus à cause de la faible valeur prédictive

(moins de 10 % de la variance expliquée) de ces facteurs et du manque de cohérence d’une étude à l’autre

dans les variables contrôlées. Les plus récentes méthodologies cherchent plutôt à identifier des mécanismes

par lesquels les déterminants médicaux et neurologiques de naissance sont associés à des problèmes de

développement psychologiques et sociaux.2 L’hypothèse la plus courante est que les conséquences de la

prématurité sont indirectes et médiatisées par des effets cumulatifs, dans le temps, de l’immaturité acquise à la

naissance.2,3,4

Ces déficits seraient mesurables à la suite d’une période de latence, dont la durée est encore

indéfinie, dans la maturation de l’enfant et seraient responsables de problèmes d’adaptation sociale et scolaire

ultérieurs. Les mécanismes médiateurs recherchés portent principalement sur le développement social

(relations parent-enfant) et sur la maturation cognitive et neurologique. Deux mécanismes sont actuellement

proposés pour expliquer ces effets indirects : a) la prématurité agit sur la maturation neurologique et modifie le

développement des processus cognitifs durant l’enfance lesquels, à leur tour, augmentent les risques de

problèmes d’ajustement à l’âge scolaire et, b) la prématurité induit des problèmes relationnels en bas âge

(parent-enfant) qui influencent le développement des fonctions cognitives et sociales durant l’enfance lesquels,

à leur tour, augmentent les risques de problèmes d’ajustement social à l’âge scolaire. Ces deux processus à

base biomédicale ou psychologique seraient en outre influencés par l’environnement qui agirait de façon

additive : la qualité de l’environnement de l’enfant s’ajoute à la prématurité pour augmenter ou diminuer le

risque.5,6

3. L’implantation de programmes d’intervention


Pour Zelkowitz et McCormick l’identification des facteurs biomédicaux et sociaux devrait permettre la mise sur

pied de programmes d’intervention précoce visant l’amélioration des capacités cognitives et la réduction des

problèmes de comportement. Dans cette visée, on propose une approche expérimentale plutôt

qu’observationnelle,7 c’est-à-dire qu’il est souhaité d’augmenter le nombre d’essais cliniques aléatoires et

d’effectuer des suivis de ces populations afin d’évaluer l’efficacité à long terme des techniques médicales ou

des interventions psychologiques sur la stabilité et les changements dans le développement des enfants. Dans

le même sens, de récentes interventions de nature neurodéveloppementale et visant à modifier

l’environnement des unités de soins intensifs ont produit des effets positifs,8,9

montrant à l’évidence qu’un

environnement bien ajusté peut favoriser le développement normal du cortex en milieu extra-utérin.10


Le point central des recommandations des trois auteurs concerne la divulgation aux parents des risques

associés à une naissance prématurée. Les parents (nous dirions plutôt l’ensemble de la population) doivent

être informés des risques de morbidités sur le plan neuromoteur dont les cas les plus graves sont

diagnostiqués dans les deux premières années de vie. Mais ils doivent également être informés du risque de

morbidité à long terme sur le plan comportemental, scolaire et fonctionnel. Nous croyons également que le

milieu scolaire devrait être sensibilisé aux problèmes potentiels de ces enfants, notamment les professionnels

qui évaluent les enfants. Toutefois, cette divulgation doit nécessairement reposer sur des évidences

scientifiques. La recherche est donc une voie d’action prioritaire tant pour poursuivre la lutte contre la

prématurité que pour évaluer les risques associés.

Une meilleure connaissance de la prématurité et de ses effets à court et à long terme permettra aux parents,

aux cliniciens, aux chercheurs ainsi qu’aux décideurs de se positionner sur la question suivante : sommes-nous

prêts, en tant que société, à assurer des services à long terme aux enfants qui naissent de plus en plus tôt. Les

responsables des services de rééducation ont des listes d’attente de plus en plus longues et les enfants nés

extrêmement prématurés ont des besoins de plus en plus difficiles à combler. Une politique à l’égard de ces

enfants devrait assumer que la survie n’est pas l’aboutissement mais le début d’un long parcours pour ces

enfants et qu’il y a une obligation morale à investir les ressources nécessaires pour les aider à grandir.

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La nutrition et ses impacts sur le développement psychosocial de l'enfant : perspectives concernant les nourrissons prématurésNaomi H. Fink, MSc, Ph.D., Stephanie A. Atkinson, Ph.D., DSc (Hon), FCAHS

Université McMaster, CanadaAvril 2017, Éd. rév.

Introduction

Il est de plus en plus reconnu que la quantité et la qualité des nutriments reçus en bas âge ont une influence

majeure sur la croissance et le développement des bébés prématurés. Une alimentation inadéquate en début

de vie peut affecter profondément le développement neurologique des bébés prématurés, causant ainsi des

déficits cognitifs et d’apprentissage tout au long de l’enfance et jusqu’au début de l’âge adulte.1,2

Cet article met

l’accent sur les études récentes qui lient des aspects spécifiques de la nutrition en début de vie à des bénéfices

pour la croissance et les fonctions cérébrales des bébés prématurés.

Sujet

Bien que l’allaitement soit associé à un développement neurologique optimal et que le lait maternel soit

universellement recommandé pour les bébés prématurés,3-5

les mères peuvent choisir de ne pas allaiter ou

produire insuffisamment de lait pour les besoins de leur bébé. En l’absence de lait maternel, les bébés

prématurés reçoivent habituellement des préparations commerciales conçues pour satisfaire leurs besoins

nutritionnels. Cependant, le lait de donneuses est maintenant préconisé par certains comme substitut aux

préparations pour nourrissons pendant le séjour à l’hôpital.4,6

Ce lait constitue potentiellement une autre source

des composantes particulières du lait maternel qui sont associées à des bénéfices pour le développement

neurologique.

Problèmes

La recherche a systématiquement mis en évidence que les bébés prématurés allaités ont une acuité visuelle,

des habiletés langagières et un développement général meilleurs (jusqu’à 24 mois de vie) que des nourrissons

comparables nourris de préparations commerciales à base de lait de vache ou même de lait de donneuses.3,4,7,8

Plus de recherches seront nécessaires pour définir les nutriments spécifiques et/ou les facteurs socio-

environnementaux relatifs aux pratiques d’alimentation qui permettent d’expliquer les avantages

développementaux associés au lait maternel.



En raison de contraintes éthiques, il n’existe pas d’essais randomisés contrôlés comparant l’évolution

neurodéveloppementale de bébés prématurés nourris de lait maternel et celle de bébés nourris de préparations

pour nourrissons ou recevant une alimentation mixte (lait maternel et préparations commerciales). Cependant,

les revues de données prospectives et rétrospectives tendent à démontrer que le lait maternel offre un

avantage pour le développement cérébral et le fonctionnement cognitif pendant l’enfance par rapport aux

préparations lactées.4,9

Comme le traitement obligatoire du lait de donneuses le rend différent du lait maternel,

une évaluation distincte de l’effet de ces deux types de lait sur l’évolution neurodéveloppementale est

nécessaire.

Au cours des deux dernières décennies, la recherche a mis l’accent sur les acides gras polyinsaturés à longue

chaîne (AGPICL), particulièrement l’acide docosahexaénoïque (ADH) et l’acide arachidonique (AA), comme

facteurs du lait maternel responsables des bénéfices neurodéveloppementaux qui y sont associés. L’ADH et

l’AA jouent un rôle clé dans la structure et le fonctionnement des tissus rétiniens (yeux) et neuraux (cerveau).

Or, la naissance prématurée perturbe la période où se produit l’accrétion cérébrale la plus importante d’ADH et

d’AA, au cours du second et du troisième trimestre. Les enfants prématurés doivent donc recevoir ces acides

gras dans leur diète après la naissance en raison d’une synthèse endogène insuffisante.10

Cela dit, les études

visant à mesurer l’effet des AGPICL sur l’évolution neurodéveloppementale ont généré des résultats

contradictoires, en raison des nombreuses variations dans les devis utilisés. De plus, bien qu’il soit maintenant

pratique courante dans plusieurs pays d’enrichir les préparations pour nourrissons d’ADH et d’AA, les bénéfices

cognitifs, langagiers et moteurs apparaissent toujours plus grands chez les nourrissons allaités que chez ceux

nourris de préparations enrichies d’AGPICL.

Questions clés de la recherche

La question de recherche clé consiste à déterminer si le fait de nourrir les bébés prématurés du lait de leur

propre mère offre des bénéfices pour leur développement neurocomportemental, celui-ci affectant leur

programmation intellectuelle et leur comportement social; le cas échéant, il faut aussi déterminer quel

mécanisme explique ces bénéfices (nutriments et/ou pratiques alimentaires). S’il est démontré que des facteurs

uniques au lait humain confèrent des bénéfices neurocomportementaux, alors il faudra ensuite déterminer

lequel de ces facteurs (s’il y en a un) est inactivé ou détruit au cours du traitement du lait de donneuses

(chauffage, congélation, décongélation). Finalement, il faudra déterminer si ces composantes labiles et

vulnérables au traitement peuvent être ajoutées au lait de donneuses traité ou aux préparations pour

nourrissons dans une proportion qui soutient les mêmes bénéfices développementaux que ceux entraînés par

le lait maternel frais.

Résultats de recherche récents

Lait maternel : Plusieurs revues de littérature ont résumé les effets positifs du lait maternel comparativement

aux préparations lactées sur des mesures visuelles et développementales à court terme.4,7,9,11

Des effets

bénéfiques persistants du lait maternel sur le fonctionnement cognitif sont apparents chez les bébés

prématurés jusqu’à 18,8 24

3 et 30 mois.

12 Les effets du lait maternel semblent suivre une relation dose-réponse

chez ces nourrissons : chaque dose de 10 ml/kg de lait maternel de plus par jour résulte en une augmentation


de 0.59 point sur le Mental Developmental Index (MDI), de 0.56 point sur le Psychomotor Developmental Index

et de 0.99 percentile sur une échelle de comportement global.12

Cependant, il est parfois difficile de comparer

les résultats de différentes études en raison de divergences entre elles, notamment en ce qui concerne

l’exclusivité de l’allaitement (partiel ou exclusif), l’utilisation de lait de donneuses fortifié ou non, la nature des

évaluations cognitives utilisées et l’âge auquel ces évaluations sont menées.

Lait de donneuses : Le lait maternel frais contient plusieurs composantes qui peuvent directement ou

indirectement faciliter la croissance et le développement du système nerveux.4 La découverte des bénéfices du

lait maternel a ainsi mené à l’utilisation accrue du lait de donneuses. Cependant, des études récentes ont

révélé que le lait de donneuses ne présente pas d’avantage pour le développement neurologique des enfants

prématurés comparativement aux préparations commerciales. Dans une étude randomisée contrôlée

canadienne récente (n=363), les scores cognitifs globaux des bébés prématurés nourris de lait de donneuses

n’étaient pas plus élevés, à l’âge corrigé de 18 mois, que ceux des bébés nourris de préparations.5 De plus, les

scores globaux de langage et de développement moteur étaient similaires pour les deux groupes de bébés. Les

données colligées dans une revue systématique Cochrane de 9 études (n=1070) soutiennent aussi que le lait

de donneuses ne confère pas d’avantage neurodéveloppemental comparativement aux préparations

commerciales.13

Suppléments d’AGPICL : Les données probantes sont contradictoires lorsqu’il s’agit d’évaluer si la

consommation de suppléments d’AGPICL en bas âge offre un avantage cognitif aux enfants à court et à long

terme. Du côté des résultats positifs, des bébés prématurés ayant reçu du lait maternel enrichi d’ADH et d’AA

entre la naissance et l’âge de 9 semaines ont manifesté une meilleure reconnaissance mnémonique et obtenu

de meilleurs scores de résolution de problèmes à l’âge de 6 mois que des bébés nourris de lait maternel non-

enrichi.14

De plus, les bébés prématurés allaités qui ont des niveaux d’ADH en circulation plus élevés à l’âge de

4 semaines manifestent un meilleur développement psychomoteur à l’âge de 5 ans.15

En revanche, dans une

grande étude randomisée contrôlée multi-centriste (n=657) en Australie, les bébés recevant un supplément

d’ADH et ceux recevant une diète standard ont obtenu le même score au MDI à l’âge corrigé de 18 mois.16

Dans la même cohorte (n=604), la supplémentation en ADH n’a entraîné aucune différence dans les scores de

QI globaux à l’âge de sept ans.17

Il est intéressant de noter que, dans une analyse de sous-groupes de cette

étude, les filles ayant reçu le supplément d’ADH ont obtenu de meilleurs scores au MDI à l’âge de 18 mois,16

mais avaient des fonctions exécutives et un comportement plus pauvres à sept ans selon les rapports des

parents.17

Ainsi, la supplémentation en AGPICL pourrait accélérer le rythme du développement neurologique

chez les enfants prématurés sans toutefois offrir d’avantage significatif dans l’évolution développementale

générale, tel que suggéré par une revue systématique et méta-analyse récente de 11 études randomisées

contrôlées regroupant 2272 participants.18

Lacunes de la recherche


Le(s) facteur(s) spécifique(s) au lait maternel frais qui confère(nt) un avantage neurodéveloppemental aux

bébés prématurés reste(nt) à être identifié(s). Si ce n’est pas un facteur neurotrophique spécifique du lait

humain qui contribue aux bénéfices neurodéveloppementaux observés, il faudra accorder plus d’attention à la

manière dont la source d’alimentation (lait maternel, lait de donneuses, préparations) pourrait influencer

d’autres morbidités néonatales19

(c.-à-d., nutrition parentérale prolongée, sepsis, entérocolite nécrosante,

dysplasie bronchopulmonaire, etc.) qui pourraient interférer avec le développement neurologique.

Conclusion

Les études publiées à ce jour soutiennent que le lait maternel confère un avantage développemental aux bébés

prématurés comparativement aux préparations pour nourrissons, mais il est peu probable que seuls les

AGPICL soient responsables de ces bénéfices. Il est absolument essentiel pour le développement du cerveau

et de la rétine que les bébés prématurés reçoivent des quantités cibles d’AGPICL, comparables aux taux

d’accrétion in utero, mais il n’y a pas de données probantes solides soutenant une supplémentation d’AGPICL

à fortes doses pour améliorer le fonctionnement cognitif, langagier ou moteur.

Comme certaines études n’ont rapporté aucune différence dans l’évolution neurodéveloppementale de bébés

nourris de lait de donneuses et de bébés nourris de préparations (avec et sans AGPICL), il est possible que les

effets bénéfiques du lait humain soient spécifiques au lait maternel frais. Il est donc nécessaire d’établir un

consensus à savoir si le lait de donneuses confère quelque avantage neurodéveloppemental que ce soit par

rapport aux préparations commerciales et s’il peut être considéré comme comparable au lait maternel frais.

Implications pour les politiques et les services

Malgré le manque de données probantes, les femmes enceintes et allaitantes sont de plus en plus

encouragées à prendre des suppléments d’AGPICL pour optimiser le développement cérébral de leurs enfants.

Or, des résultats récents suggèrent que de hautes doses d’AGPICL omégas-3 dans la période périnatale

pourraient avoir un impact négatif sur le comportement17

et la santé respiratoire des bébés prématurés.20

D’autres morbidités à long terme potentiellement associées à la supplémentation en AGPICL pourraient ne pas

avoir encore été découvertes, puisque plusieurs des essais sur la supplémentation en AGPICL au cours de la

dernière décennie n’ont pas intégré de longues périodes de suivi. Des lignes directrices claires qui détaillent les

apports suffisants mais non-excessifs d’AGPICL doivent donc être établies et communiquées aux mères.

Les préparations conçues spécifiquement pour les nourrissons prématurés devraient être développées en

considérant l’influence de nutriments spécifiques sur le développement neurologique et pas seulement sur la

croissance somatique. Pour évaluer adéquatement l’effet de la répartition des macronutriments, des niveaux de

micronutriments et d’autres ingrédients neurotrophiques des préparations lactées sur l’évolution

neurodéveloppementale, il sera nécessaire d’utiliser des tests plus sensibles aux altérations comportementales

et cognitives qui sont induites par la diète, tant au début de la vie qu’à l’âge scolaire.

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Soins de soutien au développement centrés sur la famille et se déroulant dans des unités de soins néonataux intensifsBjörn Westrup, M.D., Ph.D.

Karolinska Institute, Astrid Lindgren Children’s Hospital & Danderyd Hospital, SuèdeJuillet 2008, 2e éd.

Introduction

Dans les pays développés, la mortalité des enfants prématurés a diminué considérablement au cours des 10

dernières années. Le taux de survie des bébés de très petit poids (ETPP) (moins de 1 500 grammes) est passé

de 50 %1 à plus de 85 %

2 depuis l’introduction des soins néonataux intensifs au début des années soixante-dix.

Cependant, une amélioration similaire de la morbidité et des conséquences à long terme chez ces enfants très

prématurés ne s’est pas encore manifestée de façon concluante. En conséquence, il se pratique des

recherches intensives et continues sur les améliorations possibles des traitements médicaux. L’importance des

améliorations dans la prestation de soins en soi et l’engagement de la famille sont également de plus en plus

acceptés dans la communauté scientifique.

Sujet

Le Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP)3 est un exemple bien

documenté d’intervention de soins développementaux intégrés destinés aux nouveau-nés. L’instrument

principal utilisé dans le NIDCAP consiste en des observations répétées et formalisées du bébé par une

personne qui est spécifiquement formée à cette méthode et certifiée. Ces observations portent principalement

sur les efforts d’autorégulation, tels que révélés par les comportements d’approche ou d’évitement. Lorsque

l’intrant sensoriel est approprié, le bébé se déplace en direction des stimuli et démontre un comportement

d’autorégulation. Par contre, quand l’intrant est envahissant à cause d’une intensité trop grande ou parce qu’il

se produit à un moment inapproprié, le bébé fait preuve d’évitement ou de comportement de stress.

En conséquence, les plans de soins, y compris les recommandations pour des soins individualisés et des

changements environnementaux sont conçus en fonction de l’étape développementale et de la condition

médicale actuelle du bébé ainsi que des besoins de la famille. Au fur et à mesure que le bébé grandit, ces

recommandations sont modifiées de façon appropriée.

Par conséquent, les intervenants apprennent à observer plus attentivement et à noter les réactions du bébé à

différents types de manipulations et de soins. En se basant sur ces observations, ils peuvent effectuer des

adaptations appropriées et continues. De plus, le NIDCAP est centré sur la famille. L’objectif est de donner le

pouvoir à la famille en l’aidant à développer de telles techniques et compétences en soins, incluant ainsi la


famille dans l’équipe de soins.

Problèmes et contexte de la recherche

L’hospitalisation des bébés prématurés intervient à un moment où un développement et une croissance

importante des organes se produiraient normalement dans l’utérus de la mère. Le développement crucial de la

respiration et du fonctionnement du cerveau est très actif et plus important qu’à n’importe quel autre moment de

la vie. En conséquence, les fonctions pulmonaires et les résultats neuro-développementaux sont les deux

principaux sujets de préoccupation.4,5

Les études de suivi des ETPP ont utilisé les définitions des déficiences et

des handicaps de l’Organisation mondiale de la Santé et ont rapporté des handicaps chez 15 à 25 % de ces

enfants.6,7

Une méta analyse récente révélait qu’à l’âge scolaire, les résultats cognitifs des ETPP sont inférieurs

d’environ 10 points à ceux des enfants du groupe contrôle7 à cause de difficultés au plan de l’attention, du

comportement, de l’intégration visuelle motrice et des performances au niveau du langage.8-10


Quels sont les bienfaits du NIDCAP en matière :

Résultats de la recherche

À ce jour, trois essais aléatoires contrôlés sur les effets d’une mise en place complète du NIDCAP sur les

ETPP ont été publiés.11-13

Dans leur méta analyse récente, Jacobs et ses collègues fournissent des rapports

séparés sur ces trois études et démontrent une réduction considérable de presque quatre semaines du besoin

de ventilation mécanique.14

Une recension des écrits dans Cochrane15

a aussi rapporté le risque de résultats

modérés à sévères des radiographies pulmonaires chez environ un tiers des bébés NIDCAP comparés aux

enfants contrôles. De plus, en se basant sur nos propres calculs, le risque de lésions graves au cerveau est

réduit de presque 50 % pour les bébés NIDCAP. Jacobs et ses collègues ont aussi rapporté une amélioration

moyenne de l’habileté cognitive de 16 points au QI entre 9 et 12 mois.14

Un rapport récent sur un suivi de cinq ans d’une étude suédoise démontre un impact clair et considérable sur le

groupe NIDCAP uniquement sur l’aspect comportemental du développement.16

Cependant, il y a des

tendances positives en matière d’incidence de la déficience intellectuelle et des incapacités en général.

Deux essais ont évalué le fonctionnement du cerveau en utilisant des méthodes électrophysiques complexes.11,17

Ces deux études ont révélé des différences importantes en faveur de l’intervention NIDCAP. Chose

intéressante, dans l’étude sur les bébés à faibles risques et plus matures, on a observé les plus grandes

- De problèmes médicaux pendant l’hospitalisation, par exemple moins de maladies respiratoires et de

lésions du cerveau

- D’engagement des parents dans la prestation de soins

- D’hospitalisations plus courtes et d’économies de coûts

- De développement mental et moteur à long terme

- De problèmes comportementaux pendant l’enfance et l’âge scolaire


différences dans la région du lobe frontal, là où l’organisation des cellules du cerveau se produit relativement

tard.17

De plus, à l’aide de nouvelles techniques de radiologie (imagerie par résonance magnétique, IRM, en 3

dimensions), les mêmes chercheurs ont récemment présenté des données préliminaires qui indiquaient des

changements bénéfiques dans la structure du cerveau18

des bébés NIDCAP comparés au groupe contrôle.

La complexité des soins de soutien au développement et la demande de formation complète ont causé des

préoccupations en matière de coût efficacité.15

Cependant, plusieurs groupes ont rapporté que le NIDCAP

réduisait en fait les coûts de 4 000 $ à 120 000 $ par bébé, selon le poids à la naissance et la maladie initiale.11,12,19

De plus, des études sur les effets des composantes du NIDCAP dans des situations particulières de prestations

de soins ont été publiées récemment. Sizun et ses collègues ont démontré une diminution de la réponse à la

douleur et de la fonction pulmonaire pendant une procédure de soins de routine chez les prématurés

médicalement stables.20

Un rapport préliminaire du même groupe de chercheurs a aussi indiqué une

augmentation de la durée du sommeil avec le NIDCAP.21

Les études publiées sur les effets du NIDCAP sont relativement peu nombreuses, ont été effectuées avec des

échantillons de petites tailles et les périodes de suivi sont relativement courtes. On a questionné la

méthodologie employée.14,15

Cependant, à cause de la complexité de l’intervention, l’évaluation du NIDCAP est

compliquée comparée aux études impliquant par exemple différents traitements médicamenteux ou modes de

ventilation. Il est difficile de réussir un devis expérimental optimal. Il n’y a pas de norme de référence en matière

de soins infirmiers, ce qui rend variable la définition du groupe contrôle. L’intervention ne peut pas être

appliquée sans révéler à quel groupe d’étude un nourrisson en particulier appartient. Dans des expériences qui

comprennent plusieurs approches individuelles, il peut être difficile de déterminer ce qui cause exactement la

différence – une procédure unique ne peut être analysée séparément.

Étant donné que la plupart des études développementales comprennent de petits nombres de bébés

prématurés généralement en bonne santé, les résultats ne sont pas facilement généralisables aux bébés qui

souffrent de maladies aiguës ou de prématurité extrême. La durée des procédures de soins intégrés comme le

NIDCAP s’étend sur plusieurs mois et il y a un risque d’effet d’entraînement sur le groupe contrôle. De plus, les

parents partagent leur expérience avec les autres et cherchent activement à en savoir davantage afin

d’améliorer le traitement de leur bébé.

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http://www.nichd.nih.gov/cochrane/Pinelli/Pinelli.HTM

Soins développementaux individualisés pour les enfants prématurésHeidelise Als, Ph.D.

Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Neurobehavioral Infant and Child Studies, Children’s

Hospital Boston, États-UnisJuillet 2017, Éd. rév.

Introduction

Les soins développementaux individualisés ont débuté dans les unités néonatales de soins intensifs (UNSI)

dans les années 80. Ces soins, qui reposent sur une théorie1 et qui sont soutenus par des preuves

scientifiques, sont appelés NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program

soit un programme de soins et d’évaluation développementaux individualisés pour les nouveau-nés).2

L’approche est centrée sur une évaluation détaillée des signaux comportementaux individuels de chaque

nourrisson. L’environnement et les soins sont adaptés pour améliorer les forces de chaque enfant et son auto-

régulation à la fois avec le nourrisson et les parents qui jouent un rôle principal en procurant les soins

quotidiens à leur bébé et en l’aidant à développer la confiance.

Sujet

Sur les 3,98 millions d’enfants qui naissent tous les ans aux États-Unis, 9,6 % sont prématurés et ce chiffre

s’élève à 13,4 %3 pour la population noire non hispanique. Près de 52 % des prématurés développent des

problèmes scolaires et des handicaps affectifs.4-8

La naissance prématurée fait courir des risques de conséquences négatives pour le cerveau. Les technologies

et les traitements intensifs nécessaires pour sauver les vies de ces bébés perturbent le développement du

cerveau fœtal. Le double stress d’être séparé de la mère et de vivre des douleurs et des inconforts quotidiens

entraîne des épisodes neurotoxiques qui altèrent le cerveau.9 Le défi des UNSI est donc non seulement

d’assurer la survie, mais aussi d’optimiser le résultat développemental. L’objectif du NIDCAP est de prévenir les

charges sensorielles et la douleur inattendues et d’améliorer les forces et la compétence. Ce programme

adapte les soins médicaux intensifs et l’environnement à l’individualité neurodéveloppementale de chaque

nourrisson, répondant ainsi à ses besoins médicaux et développementaux. Le NIDCAP transforme

fondamentalement les soins orientés vers la tâche en soins orientés vers la relation. Les communications

comportementales du nourrisson constituent la base pour l’individualisation de l’environnement

développemental et pour la planification des soins pour le nourrisson et la famille. Ceci signifie que toutes les

interventions médicales et infirmières sont prévues et adaptées en fonction de la sensibilité de chaque

nourrisson. Cette approche procure simultanément du soutien aux parents et aux membres clés de l’équipe de

soins. Cela demande une compréhension du développement du nourrisson, du parent et de la famille, de

l’interaction des processus médicaux et développementaux et de soi en tant que personne et intervenant. Le


NIDCAP permet de connaître les environnements UNSI et les soins selon la perspective du bébé, de la famille

et du personnel et de reconnaître la dépendance et la confiance complète du bébé et de la famille.

Problèmes

Certains spécialistes en néonatalogie continuent à remettre en cause la validité des abondantes preuves

scientifiques démontrant l’efficacité du NIDCAP.10,11

Le NIDCAP ne peut pas faire l’objet d’une étude

randomisée puisque, par définition, l’identité d’un sujet appartenant à un groupe expérimental doit être déclarée

au soignant intervenant au chevet du bébé et au parent, puisque ces derniers reçoivent le soutien

interventionnel direct du professionnel NIDCAP qui cherche à mettre en œuvre l’intervention. Des mesures des

résultats sont néanmoins collectées de manière objective par des chercheurs tenus dans l’ignorance du statut

des sujets par rapport au groupe. L’étude du NIDCAP pose un défi, parce qu’elle repose sur la théorie et les

relations et parce qu’elle demande l’intégration de systèmes. Sa nature exempte de technologie et de matériel

rend la prise de mesures difficile.1,12-14

Son essence réside dans la modification ingénieuse et continuelle des

soins en fonction des compétences et de la vulnérabilité2,15,16

du nourrisson et une ouverture envers le « faire,

apprendre et découvrir ».12,17

Les méprises communes en matière de soins développementaux comprennent la «

stimulation minimale » (incubateurs complètement recouverts, protégés de tout contact visuel et auditif, les «

soins groupés » constitués de routines rapides à des intervalles établis) et une « approche développementale

décorative » (de jolis nids et de belles couvertures d’incubateurs, un éclairage indirect, des zones de

chuchotement et des soins aussi routiniers qu’avant).18

Le changement requis est interne au personnel et au

système, c’est-à-dire un changement d’esprit, d’attitude et une nouvelle vision. Les cultures et les systèmes où

les processus relationnels et de réflexion sont inconnus13,15,19

et les professionnels de la santé qui ont l’autorité

ultime dans toute prise de décision en matière de soins20

font face à des défis permanents. Les pouponnières

peuvent différer en matière de stabilité, sur le plan du leadership, des ressources financières, des relations

entre les divers membres du personnel, du recensement des parents, du ratio personnel/parents, des

caractéristiques familiales, de l’histoire, des traditions et des cultures, en matière organisationnelle, de

communication et de styles de résolution de conflits et de compétences distinctives.12,21

Pourtant, à travers le

monde, les espoirs et les attentes des nourrissons et des familles demeurent les mêmes. La responsabilité

consiste à combiner les meilleures technologies et soins intensifs avec les soins développementaux

individualisés les plus sensibles.13,16,22

Le programme de formation NIDCAP (www.NIDCAP.org) est centré sur

l’éducation et sur la formation d’équipes multidisciplinaires spécialisées dans le développement dans les UNSI,

ancrées dans une démarche de système d’auto-évaluation à l’échelle de la pouponnière et d’amélioration

continue des systèmes, comme détaillé dans le NNACP23

(programme de certification et d’évaluation des

pouponnières) de la Fédération internationale NIDCAP (NFI) (voir aussi www.nidcap.org; pouponnière

NIDCAP), qui souligne les quatre grands piliers du fonctionnement des pouponnières, la philosophie et les

soins du bébé, des parents, du personnel et de l’environnement.


Le NIDCAP a été étudié dans plusieurs phases de latence historiques et dans de nombreux essais randomisés

contrôlés. Les essais randomisés NIDCAP nécessitent de grandes UNSI pour offrir l’opportunité d’un

éloignement géographique entre les sujets du groupe expérimental et ceux du groupe témoin, afin de limiter

l’effet de contamination (de débordement) des soins du groupe expérimental sur le groupe témoin. Le

personnel doit avoir une compréhension de la recherche comportementale. Bien qu’un certain degré de


http://www.NIDCAP.org

http://www.NIDCAP.org

contamination des interventions mises en œuvre par les soignants soit inévitable, tous les effets expérimentaux

positifs dépassent par définition tous les effets de contamination. La recherche NIDCAP requiert des

spécialistes du développement expérimentés, un leadership hors pair en néonatalogie et en soins infirmiers

ainsi qu’une expertise importante en recherche pour superviser l’intégrité de l’intervention, l’acquisition de

bases de données complexes et l’analyse de grandes séries de données. Tout ceci demande énormément de

travail. La généralisation des résultats est limitée par les caractéristiques de la population et de l’UNSI.


Les principales questions de recherche concernent l’efficacité du NIDCAP en matière de résultats médicaux,

neurocomportementaux, neurophysiologiques et de structure du cerveau; les effets sur les parents; les

résultats à long terme et les effets sur le personnel et les systèmes. Certaines études examinent les

changements de processus et l’efficacité différentielle des sous-groupes de nourrissons. Une étude de

plusieurs centres européens est prévue et une étude américaine semble indiquée. Compte tenu des critères

clairement définis et des qualifications nécessaires pour la certification des pouponnières NIDCAP, la prochaine

étape est une large adoption par les différents systèmes de santé et les sociétés d’assurance. L’applicabilité à

d’autres domaines de soins inclut, parmi d’autres, les soins intensifs pédiatriques et cardiaques, la gériatrie, la

médecine psychosomatique et les soins intensifs.

Récents résultats de recherche

Cinq essais historiques24-28

et neuf essais randomisés contrôlés29-36

ont examiné l’efficacité du NIDCAP. Mis à

part celle mal conçue et dont l’analyse a été négative,37

les résultats fournissent des preuves cohérentes

d’amélioration de la fonction pulmonaire, du comportement alimentaire et de la croissance, d’une durée

d’hospitalisation réduite, d’un âge post-conceptionnel plus bas au moment du congé, une amélioration du

fonctionnement neurocomportemental et neurophysiologique et récemment, une amélioration du

développement du système fibreux cérébral du lobe frontal et de la capsule interne. L’essai de 2003 sur trois

centres33

qui impliquait deux systèmes de transport et une maternité a montré une diminution du stress

parental, une amélioration de la compétence parentale et une individualisation du nourrisson plus élevée.

Plusieurs études ont démontré des résultats considérablement meilleurs à l’échelle de Bayley38,39

sur le

développement mental et psychomoteur aux âges corrigés de trois, cinq26

et neuf, 18 et 24 mois,24,29,34,35,40

ainsi

qu’une amélioration de l’attention, de l’interaction, de la planification cognitive, de la régulation de l’affect, de la

modulation de la motricité globale et fine et de la communication (Kangaroo-Box Paradigm).24,29

À l’âge corrigé

de trois ans, une étude suédoise41

a documenté un meilleur traitement auditif et langagier (échelles de

développement de Griffith42

), moins de symptômes de comportement (Höök-Cedarblad Child Behaviour

Interview à Kleberg41

) et une meilleure communication mère-enfant (Parent-Child Early Relational Assessment

Scale-ERA43

); à l’âge corrigé de six ans,44

des taux plus élevés de survie sans handicaps développementaux,

particulièrement sans déficience intellectuelle et déficits de l’attention; à 8 ans de meilleures fonctions

exécutives mentales (FE) ainsi qu’une meilleure connectivité EEG, en particulier au niveau des lobes frontaux

et de leurs connexions à longue distance,45,46

et les mesures s’appuyant sur l’IRM montrant un meilleur

développement des voies nerveuses dans les voies cortico-spinales45

ainsi qu’une augmentation des volumes

cérébelleux.45,46


Conclusions

Le modèle NIDCAP est basé sur de solides preuves scientifiques et semble entraîner des économies pour les

UNSI et en matière d’éducation. La formation au NIDCAP, bien que requérant un investissement initial en

temps et en ressources financières pour la formation, est rentable, et on a documenté des réductions de coûts

de 4 000 à 120 000 dollars américains par nourrisson.27,29,31

Une équipe composée d’au moins deux

professionnels NIDCAP certifiés par la NFI – l’un avec une formation médicale et l’autre avec une formation

professionnelle dans le développement – guide efficacement les soins tels que testés dans les diverses études.

Des observations hebdomadaires détaillées sont suivies par de la documentation écrite, des discussions et des

conseils aux familles et aux intervenants pour soutenir les forces des nourrissons et la réduction du stress. La

résolution quotidienne de problèmes amène des changements environnementaux et de soins adaptés pour

améliorer les forces uniques des nourrissons et des familles et pour réduire la vulnérabilité. L’ingrédient

principal du succès de l’intervention repose sur un soutien au développement fiable pour les intervenants, ainsi

que sur l’intégration progressive des principes NIDCAP dans l’ensemble du système, au niveau des soins et de

l’environnement. Cela assure une implémentation régulière des progrès dans les forces émergentes et des

protections contre les revers en termes de fonctionnement des nourrissons et de leurs familles, ainsi que des

progrès des pouponnières; des revers qui sont souvent dus à une mauvaise information, une mauvaise

compréhension et une mauvaise communication entre les sensibilités actuelles, la réactivité et le stress des

bébés, des parents et du personnel. Une auto-évaluation guidée et répétée du système des pouponnières et

une planification des modifications étape par étape, entraînent une amélioration et une transformation durable

des soins à l’échelle de la pouponnière pour les bébés, les familles, le personnel ainsi que pour

l’environnement de la pouponnière.

Implications

Étant donné les résultats encourageants des études sur le NIDCAP et la disponibilité, d’une part, d’une

formation du personnel reconnue et détaillée, de qualité garantie et, d’autre part, du personnel et des

documents de consultation de la pouponnière, il incombe aux personnes responsables des soins intensifs aux

nouveau-nés d’obtenir une bonne formation et d’acquérir les connaissances nécessaires pour le modèle

NIDCAP. L’introduction du NIDCAP dans un système implique des investissements considérables à tous les

niveaux d’une organisation. Au fil du temps, cela pourrait impliquer des modifications et adaptations physiques.

Elles sont les plus souvent faciles à réaliser. Les financements pour la création de chambres individuelles pour

les soins des nourrissons avec sa famille augmentent. Cependant, bien que de telles innovations puissent

améliorer les soins NIDCAP, le premier et principal investissement concerne les efforts d’éducation substantiels

et les modifications dans la pratique des soins, passant d’une pratique basée sur les tâches et les horaires à

une orientation des soins favorisant des rapports individualisés. Considérant que le NIDCAP est également

extrêmement convaincant du point de vue éthique et directement dans l’axe du maintien des soins intégrés à la

famille, cela devient la norme dans un nombre croissant d’UNSI. L’approche individualisée nécessite du soutien

au leadership en plus de la formation du personnel, de l’éducation et de la définition de rôle.13

Un programme

international d’enseignement officiellement établi se centre sur une telle éducation et fournit des consultations

sur place pour amener des changements institutionnels, un leadership et pour aider à développer le processus

de réflexion. Le NIDCAP demande de développer une conscience de soi professionnelle, une capacité à être

présent dans l’instant et une capacité pour maintenir des relations et des interactions complexes. Les


professionnels du développement qualifiés en UNSI combinent les plus hautes connaissances et compétences

technologiques médicales, intégrées à des compétences et à une formation aux relations affectives interactives

du plus haut niveau. Tout le travail de l’UNSI implique l’interaction humaine à plusieurs niveaux et dans

l’interface complexe de la vulnérabilité physique et affective. En son centre se trouve le petit nourrisson fœtal,

immature, totalement dépendant, très sensible et qui se développe rapidement et ses parents, pleins d’espoir,

ouverts, vulnérables et confiants, qui comptent sur l’attention et l’investissement d’intervenants très bien formés

et capables psychologiquement d’assumer ces tâches. C’est là que résident les défis et les opportunités des

soins développementaux des UNSI.

Remerciements : soutenu par la bourse de la Irving Harris Foundation Chicago à H. Als; et une bourse du

Intellectual and Developmental Disabilities Research Center P30HD18655 à S. Pomeroy.

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Programmes d’intervention précoce efficaces pour les bébés prématurés de petit poids à la naissance : Recension du programme Infant Health and Development Program (IHDP)Sangeeta Mallik, Ph.D., Donna Spiker, Ph.D.

SRI International Early Childhood Program Center for Education and Human Services, États-UnisMars 2017, 3e éd.

Introduction

Depuis plusieurs dizaines d’années, les taux de survie des bébés de petit poids à la naissance (PPN) ont

considérablement augmenté. Suivant la tendance négative observée entre 2007 et 2014, le taux de petit poids

de naissance ou PPN aux États-Unis (soit le pourcentage d'enfants pesant moins de 2 500 grammes ou 5 livres

et 8 onces à la naissance) a grimpé en 2015 à 8,07 %, alors qu'il était de 8,00 % en 2014.1 Le pourcentage

d'enfants de très petit poids de naissance ou TPPN (moins de 1500 grammes) est resté stable à 1,39 % en

2015. Le pourcentage de bébés dont le poids de naissance était modérément petit (1 500 à 2 499 grammes)

s'est élévé à 6,67 % en 2015, alors qu'il était de 6,60 % en 2014.1 Ces tendances sont importantes si on

considère le fait que les nourrissons prématurés de petit poids à la naissance sont plus à risque de

complications médicales et développementales que les bébés de poids normal nés à terme et que ceci peut

affecter les familles et les bébés au moins jusqu’à l’enfance.2

Depuis les années 1970, de nombreuses recherches ont documenté les conséquences à court et à long terme

du petit poids à la naissance sur la santé et sur le développement.3,4,5,6,7,8

Les bébés PPN manifestent des taux

élevés de problèmes neurodéveloppementaux, scolaires et de santé. Ces problèmes comprennent des retards

de développement et des difficultés comportementales dans les trois à cinq premières années de leur vie, et

des problèmes de comportement ainsi que des difficultés scolaires continues plus tard à l’âge scolaire.5,6

Une

méta-analyse récente montre clairement que les enfants nés grands prématurés et/ou de très petit poids de

naissance ont des déficits modérés à sévères qui se traduisent par des difficultés scolaires, des troubles

d'attention, des comportements d'internalisation problématiques plus fréquents et de piètres fonctions

exécutives; ces issues négatives sont fortement corrélées à leur immaturité à la naissance. De plus, même

lorsqu'ils deviennent de jeunes adultes, ces enfants continuent à traîner un retard persistant par rapport à leurs

pairs nés à terme.9 Tous ces problèmes sont plus prononcés chez les bébés de très petit poids. Les bébés

PPN sont plus susceptibles de mourir pendant les premiers 28 jours de leur vie et sont considérablement plus à

risque de morbidité élevée et de réhospitalisation que les enfants avec un poids normal à la naissance.8


Comme on pouvait s’y attendre, le risque de mortalité et de morbidité néonatale augmente considérablement

avec un poids moins élevé à la naissance.9 De plus, de nombreuses recherches indiquent que les

environnements caractérisés par la pauvreté, un faible niveau de scolarité des personnes qui prennent soin de

l’enfant, une stimulation de l’enfant et des interactions parentales faibles aggravent les résultats négatifs de

nombreux enfants PPN.11

L’intervention précoce (IP) semble être une stratégie importante pour améliorer les résultats chez cette

population.12,13,14

Une étude marquante sur l’intervention auprès de bébés PPN effectuée dans les années 1980

est l’Infant Health and Development Program (IHDP). La IHDP était unique parce qu’elle constituait le premier

essai clinique aléatoire et multisite destiné à évaluer l’efficacité de la combinaison des services de

développement précoce et de soutien familial avec suivi pédiatrique pour réduire les problèmes

développementaux, comportementaux et de santé chez les prématurés PPN.15

Sujet

Dans l’étude IHDP, l’approche de l’intervention destinée aux bébés PPN se basait sur deux études

longitudinales d’interventions précoces réussies auprès de nourrissons socialement défavorisés et qui avaient

un poids normal à la naissance.16

L’intervention IHDP commençait à la sortie de l’hôpital et se prolongeait

jusqu’à 36 mois d’âge corrigé (AC) (l’âge corrigé est basé sur l’âge que l’enfant aurait si la grossesse avait été

réellement menée à terme). En procurant des services pédiatriques, éducatifs et de soutien à la famille, le

IHDP cherchait à améliorer les ressources parentales des familles et l’état développemental des nourrissons.

Le modèle conceptuel du IHDP se basait sur la maximisation de la probabilité des expériences

transactionnelles positives entre l’enfant et la personne qui en prenait soin, ce qui devait soutenir le

développement précoce cognitif et comportemental des enfants prématurés PPN.16

L’hypothèse était que des

interactions sociales positives, plus appropriées au développement et dirigées par des parents et des

éducateurs professionnels bien informés favoriseraient le développement cognitif et comportemental des bébés

PPN. Une autre hypothèse était qu’une participation plus fréquente à des modalités d’interventions multiples

serait associée à de meilleurs résultats positifs pour l’enfant.

Problèmes

Les études d’intervention sur les bébés PPN ont obtenu des résultats divers. Certaines ont montré des

améliorations pour les bébés de petit poids à la naissance. Cependant, plusieurs ont été effectuées sur des

sites uniques, auprès d’un petit nombre de sujets et n’ont qu’évalué des bénéfices à court terme.15

D’autres

interventions précoces à site unique basées à la maison n’ont eu que des effets modestes sur la performance

cognitive des enfants PPN, mais d’autres programmes similaires n’ont pas détecté de bénéfices mesurables.16

La stratégie utilisée par IHDP, qui consiste à combiner des visites à domicile, un soutien parental et un

programme éducatif développemental dans les centres de développement de l’enfant était unique en ce sens

qu’elle s’appuyait sur des résultats antérieurs concernant des enfants défavorisés et que son approche était

complète.18,19

C’était aussi la première étude à utiliser un devis aléatoire pour tester l’applicabilité des

interventions destinées aux enfants dont le poids était normal à la naissance sur des enfants prématurés PPN.



Les tout premiers programmes IP destinés aux bébés prématurés PPN étaient principalement des interventions

intensives20

se déroulant dans des pouponnières d’hôpitaux. Certaines d’entre elles comprenaient des

composantes de visites à domicile pendant la première année de vie.13

D’autres programmes de visite à

domicile dans la première ou la seconde année de vie ont cherché à enseigner aux parents des habiletés de

stimulation et d’interaction appropriées, ainsi qu’à procurer un soutien social général.20

Néanmoins, avant le

IHDP, il n’y a pas eu d’efforts à grande échelle pour mettre en place ou évaluer les effets d’une intervention

intensive à long terme auprès de bébés prématurés. C’est dans ce contexte de recherche que le IHDP a

débuté en 1984.


Huit établissements médicaux desservant diverses populations démographiques dans divers endroits ont été

sélectionnés pour participer au IHDP. Le premier groupe d’analyse sur lequel les résultats se basaient

consistait en 985 prématurés de petit poids (poids à la naissance de 2 500 g ou moins; âge gestationnel de 37

semaines ou moins) qui avaient survécu à l’hospitalisation néonatale et qui vivaient près des divers sites. Le

programme commençait à la décharge de la pouponnière et se poursuivait jusqu’à l’âge de 36 mois. Le devis

de recherche comprenait le classement en huit sites et deux groupes de poids à la naissance (les bébés pesant

2 001 à 2 500 grammes appelés « les plus lourds » et ceux de 2 000 grammes et moins appelés « les plus légers

»). Les bébés des groupes d’intervention et de suivi ont participé au même groupe de suivi pédiatrique qui

incluait des évaluations médicales, développementales et sociales avec références aux soins pédiatriques et à

d’autres services au besoin. Le groupe d’intervention recevait aussi des visites à domicile, des services

destinés aux enfants dans un centre de développement pour enfants et des rencontres de groupes de parents.

Les questions clés pour la recherche étaient les suivantes :

Résultats de la recherche

Le IHDP a démontré clairement que les enfants qui avaient reçu l’intervention manifestaient à 36 mois : a) des

résultats de QI considérablement meilleurs; b) des problèmes de comportement considérablement moindres

tels que rapportés par les intervenants et c) une petite mais néanmoins importante augmentation de morbidité

mineure rapportée par les mères (définie comme la présence ou l’absence d’états de santé), avec aucune

preuve d’augmentation de graves problèmes de santé. La rétention des sujets était élevée dans les groupes de

traitement et de suivi (93 %).16

Le plus grand effet du traitement a été que le groupe d’intervention a atteint des résultats cognitifs

considérablement plus élevés par rapport au groupe de suivi à l’âge corrigé de 36 mois. Le poids à la

naissance a eu un effet principal sur le niveau des résultats de QI, avec un effet plus grand sur les enfants PPN

les plus lourds. Les bébés les plus lourds qui avaient reçu l’intervention ont eu des résultats de 13,2 points de

1. Le groupe d’intervention et le groupe de suivi sont-ils différents en ce qui a trait au développement

cognitif?

2. Le groupe d’intervention et le groupe de suivi sont-ils différents en ce qui a trait aux compétences

comportementales?

3. Le groupe d’intervention et le groupe de suivi sont-ils différents en ce qui a trait à l’état de santé?16


QI plus élevés que leurs homologues du groupe de suivi et la différence pour le groupe de traitement était de

6,6 points de QI pour les bébés les plus légers. Les effets positifs sur les résultats de QI ont été observés dans

sept des huit sites.

Comparé au groupe de suivi, le groupe d’intervention a manifesté un petit avantage notable en matière de

compétence comportementale, tel qu’indiqué par des résultats plus faibles de problèmes de comportement sur

l’échelle d’évaluation des comportements de l’enfant (Child Behavior Checklist). Les différences du groupe de

traitement ont été largement constatées dans les rapports provenant de mères moins éduquées.

Sur les six mesures de l’état de santé, seul le Mother’s Report: Morbidity Index a montré un effet de traitement

important. Des résultats de morbidité plus élevée ont été rapportés pour les enfants nés plus légers dans le

groupe d’intervention par rapport au groupe de suivi. L’âge maternel interagissait avec ce résultat, avec des

mères plus jeunes dans le groupe d’intervention qui rapportaient des résultats de morbidité plus élevés que les

mères plus jeunes du groupe de suivi.

L’objectif premier du IHDP était d’étudier l’efficacité de l’intervention précoce pour réduire les problèmes de

développement, de comportement et les autres problèmes de santé chez les prématurés PPN. Cependant,

l’étude fournissait aussi l’occasion de rassembler des données importantes sur cette population pour d’autres

objectifs. Ces derniers comprenaient des études supplémentaires sur la croissance de ces bébés, des résultats

neurologiques, les comportements prosociaux de ces enfants, les interactions mère-enfant et la qualité de

l’environnement familial. Les études IHDP sur la croissance ont découvert qu’à l’âge de trois ans, même les

bébés prématurés PPN les plus lourds n’avaient pas atteint les courbes de croissance des nourrissons nés à

terme. Les résultats neuromoteurs, examinés à 36 mois, ont montré une incidence élevée de déficience

neurologique associée à une diminution du poids à la naissance. Dans une étude sur la compétence sociale et

qui utilisait l’inventaire des comportements sociaux adaptatifs (Adaptive Social Behavior Inventory (ASBI)),21

le

groupe d’intervention a obtenu de meilleurs résultats que le groupe de suivi en ce qui concerne les

comportements prosociaux et des résultats considérablement plus faibles sur les éléments touchant aux

comportements de désobéissance.

Les interactions mères-enfants ont été examinées à 30 mois. Les chercheurs ont découvert de petits effets

positifs notables. Ils ont remarqué que les dyades du groupe d’intervention avaient des interactions plus

synchrones et plus réciproques.22

Les mères du groupe d’intervention avaient de meilleures évaluations en

matière de qualité d’assistance lorsqu’elles aidaient les enfants dans une tâche de résolution de problèmes et

les enfants du groupe d’intervention avaient de meilleures évaluations en ce qui a trait à la persistance et à

l’enthousiasme et en ce qui concerne les résultats généraux de compétence sociale et d’implication. Enfin, la

qualité de l’environnement familial pour ce qui est de la stimulation du développement de l’enfant a été évaluée

à l’aide de l’inventaire Home Observation for Measurement of the Environment (HOME) à l’âge d’un et de trois

ans. Il n’y avait aucune différence à un an, mais certaines différences en faveur du groupe d’intervention ont été

relevées dans cinq des huit sous-échelles à l’âge de trois ans. De plus amples analyses ont révélé que les

effets positifs de l’intervention sur le développement de l’enfant semblaient jusqu’à un certain point être

légèrement modifiés par l’environnement familial.23

Afin d’évaluer la persistance des effets de l’intervention sur les résultats de l’enfant à l’âge de 36 mois, soit à la

fin de l’intervention, les chercheurs ont effectué des évaluations annuelles à cinq ans et de nouveau à huit ans


à l’aide de mesures de résultats cognitifs, de comportement et de santé. Dans le domaine cognitif, dans

l’ensemble à cinq ans, il n’y avait aucune différence significative entre le groupe d’intervention et le groupe de

suivi. Cependant, d’autres analyses ont révélé que le QI global et le QI verbal du groupe d’intervention des

bébés PPN les plus lourds (2 001 – 2 500 g) étaient plus élevés. Les chercheurs n’ont pas remarqué de telles

différences dans le groupe de bébés PPN plus légers. Les groupes d’intervention et de suivi étaient similaires

pour ce qui est des mesures du comportement et de la santé, indépendamment de la stratification de PPN.24

À

l’âge de huit ans, il y avait des différences modestes reliées à l’intervention dans les habiletés cognitives et

scolaires des enfants prématurés PPN plus lourds. Cependant, l’atténuation des effets grandement favorables

constatés à trois ans a été observée à la fois dans les groupes des PPN plus lourds et plus légers.25

Il est

également intéressant de noter que les enfants de l'étude IHDP qui présentaient des problèmes de

comportement à l'âge de 3 ans manifestaient toujours des comportements problématiques à l'âge de 5 et de 8

ans, selon une étude de cohorte qui n'a pas comparé le groupe dintervention et le groupe témoin.26,27

Un suivi prospectif du programme IHDP a été mené dans ses 8 sites lorsque les participants ont atteint l'âge de

18 ans pour évaluer la persistances des améliorations cognitives et comportementales observées suite à la

participation au programme éducatif préscolaire offert dans l'intervention.28

Les chercheurs ont ainsi examiné le

développement cognitif et comportemental des jeunes qui avaient reçu l'intervention au cours des trois

premières années leur vie et de ceux qui n'avaient eu que le suivi à 18 mois. Les deux catégories de poids de

naissance ont été examinées : les PPN les plus lourds (2 001 à 2 499 g) et les plus légers (2 000 g ou moins).

Après ajustments pour l'attrition des cohortes, des différences favorisant le groupe intervention ont été notées

sur le test d'aptitude Woodcock-Johnson en mathématiques (+5,1 points), sur le Youth Risk Behavior

Surveillance System (-0,7 points) et sur le Peabody Picture Vocabuary Test 3e édition (+3,8 points) chez les

PPN les plus lourds. Chez les plus légers, les résultats au test d'aptitude Woodcock-Johnson en lecture étaient

plus élevés dans le groupe de suivi que dans le groupe intervention (+4,2 points). Les résultats chez les PPN

les plus lourds appuient l'hypothèse selon laquelle l'éducation préscolaire entraîne des bénéfices à long terme

pour un groupe diversifié d'enfants qui présentent un risque développemental.

La persistance de problèmes comportementaux à long terme a aussi été rapportée lors d'un suivi des

participants de l'étude IHDP qui n'incluait pas de comparaison entre le groupe intervention et le groupe témoin.

Le questionnaire Youth Risk Behavior Surveillance System a été administré aux participants lorsqu'ils ont

atteint l'âge de 17 ou 18 ans pour évaluer leur adoption de comportement à risque pour la santé. Un plan de

sécurité, soit une liste de stratégies et de ressources à utiliser au cours d'une crise comportementale et/ou

suicidaire, rédigées dans un ordre de priorité, a été dressé pour près d'un tiers des participants. Les

comportements à risques relevés incluaient la consommation massive d'alcool lors d'une même occasion («

binge drinking »), la conduite avec facultés affaiblies (en état d'ébriété ou suivant la consommation de drogue),

la dépression, le désespoir et les idéations suicidaires. Les résultats étaient cohérents avec la littérature sur le

sujet; par exemple, on a relevé davantage de troubles de conduite chez les hommes, plus d'idéations

suicidaires chez les femmes, un risque sexuel plus élevé chez les Africains Américains, plus de consommation

de drogues chez les hommes et chez les Caucasiens, et plus de consommation d'alcool chez les jeunes dont

les mères avaient un niveau déducation plus élevé.29

Le IHDP a aussi démontré l’impact de la pauvreté et du statut socioéconomique sur le fonctionnement cognitif

pendant la prime enfance. En utilisant des données du IHDP, on a découvert que le revenu familial et la


pauvreté étaient des prédicteurs significatifs de résultats de QI chez les enfants de cinq ans, même lorsqu’on

prenait en compte l’éducation maternelle, la structure familiale, l’ethnicité et les autres différences entre les

familles à revenus faibles et élevés. Le revenu familial et la pauvreté étaient des prédicteurs de résultats de QI

plus puissants que l’éducation maternelle.30

De plus, la pauvreté à l’âge de trois ans prédisait le QI des enfants

à cinq ans, même après avoir contrôlé le QI à trois ans.

Conclusions

Le IHDP a clairement démontré l’efficacité d’une intervention précoce complète pour diminuer les problèmes de

développement et de santé des bébés prématurés PPN à trois ans. Cependant, ces effets semblent s’être

atténués à cinq, à huit et à 18 ans. Les effets modestes prolongés pour les bébés PPN plus lourds plaident en

défaveur de l’interprétation selon laquelle l’intervention n’a pas d’effet prolongé.24

Les résultats à l’âge de trois

ans ont montré que le développement cognitif pouvait être amélioré, que les problèmes de comportement

pouvaient être réduits et qu’aucun effet négatif sur la santé ne résultait de soins en groupe de grande qualité et

qui commençaient à un an. Ces effets étaient plus élevés pour les bébés les plus lourds et pour ceux des

familles socioéconomiquement défavorisées. De plus, le programme d’intervention a conduit à des effets

positifs modestes sur les modèles d’interaction mère-enfant et sur la qualité de l’environnement familial.

Le devis de recherche aléatoire du IHDP, l’utilisation de sites multiples, l’important échantillon diversifié en

matière socioéconomique, une excellente rétention des sujets à la fois dans les groupes de traitement et de

suivi font de cette étude d’intervention précoce un point de repère avec des résultats fiables. Il convient de

noter le fait que les enfants et les familles qui ont le plus participé à l’intervention étaient les plus susceptibles

d’obtenir les meilleurs résultats.

Les résultats IHDP soutiennent les modèles transactionnels de développement précoce qui reconnaissent les

interactions des facteurs biologiques et socioenvironnementaux responsables des résultats des enfants. Par

exemple, la recherche a clairement démontré que le revenu est associé au développement cognitif des enfants,

à la réussite et au comportement pendant les années préscolaires.30

À l’âge de trois ans, ces effets sont plus

prononcés pour les enfants qui vivent dans la pauvreté extrême. De plus, les revenus affectent aussi les

enfants par la trajectoire potentielle des processus familiaux. Ils opèrent à travers les environnements familiaux

et les interactions parent-enfant. La qualité des interactions entre l’enfant et les personnes qui en prennent

soin, la condition physique du foyer et les occasions d’apprentissage représentent une portion importante des

effets du revenu familial sur les résultats cognitifs des jeunes enfants.31

Implications

« Il n’est probablement pas possible de ‘vacciner’ un enfant contre tous les risques futurs avec une seule

intervention d’éducation précoce »; en effet, à l'âge de 8 ans, les enfants du programme IHDP qui avaient

participé plus intensivement à l'intervention présentaient un développement plus favorable.32

Une multitude de

facteurs cooccurrents comme la pauvreté, les quartiers pauvres ou les faibles interactions entre l’enfant et la

personne qui en prend soin, influencent les résultats développementaux de l’enfant et doivent être considérés

quand on évalue l’efficacité des programmes d’intervention précoce.30

Beaucoup de bébés PPN prématurés, y

compris ceux de l’IHDP, font face à ces risques cooccurrents. Il est aussi important de se rappeler que

l’intervention IHDP a pris fin quand les enfants ont atteint l’âge de trois ans. Plusieurs des enfants participants


vivaient dans la pauvreté, leurs mères avaient peu fréquenté l’école et vivaient dans des quartiers défavorisés.

L’atténuation des effets hautement positifs de l’intervention après la fin du programme d’intervention complet ne

signifie pas que l’intervention n’ait pas été efficace. À l’âge de trois ans, les résultats ont montré qu’elle a été

grandement efficace, particulièrement pour les enfants plus lourds et pour ceux dont le risque environnemental

était le plus élevé. Plus exactement, l’atténuation des effets suggère que le soutien environnemental et la

stimulation enrichis nécessaires pour soutenir et pour nourrir le développement continu de l’enfant dans les

années préscolaires et futures peuvent avoir fait défaut pour plusieurs des enfants participants.

Il peut être nécessaire de concevoir des interventions avec une participation plus intense au programme, ainsi

qu’une durée plus longue pour les enfants à haut risque, parce que la consistance et l’intensité de la

participation des enfants à ces programmes d’intervention pendant la prime enfance peuvent être cruciales

pour les effets prolongés.32

De plus, les bébés prématurés PPN nés dans la pauvreté peuvent avoir des familles

et un voisinage qui manquent des ressources nécessaires pour les aider à soutenir ces enfants et à améliorer

leur croissance développementale tôt dans la vie et de façon continue pendant les premières années scolaires.33

Le IHDP a démontré de façon absolue comment un programme d’intervention précoce complet et de grande

qualité destiné aux bébés prématurés PPN pouvait être mis en place et produire des résultats importants dans

la prime enfance en prenant ces facteurs en compte.

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Programmes et services de soutien pour les prématurés : commentaires sur Als, Westrup, et Mallik et SpikerJeffrey Roth, Ph.D., Steven B. Morse, M.D., MPH

College of Medicine, University of Florida, États-UnisJuillet 2008, 2e éd.

Introduction

Au cours des 15 dernières années, le recours courant aux nombreuses technologies a considérablement

augmenté la survie des prématurés. L’avènement de la ventilation à haute fréquence et les nouveaux agents

pharmaceutiques surfactantset stéroïdes anténatals) ont résulté en une diminution du seuil de viabilité.1 Les

convulsions, les infections et les accidents cérébrovasculaires sont des complications qui guettent les bébés

prématurés pendant leur long séjour en soins néonatals intensifs. Ces complications peuvent avoir des effets

néfastes sur le développement physique et cognitif des bébés, même si on les appréhende rapidement. En

conséquence, les programmes développementaux destinés aux enfants prématurés ont évolué en même

temps que la prolifération des unités de soins néonatals intensifs (USNI). L’objectif de ces programmes est de

réduire autant que possible les complications inévitables liées à l’exposition prolongée au traitement médical.

Ces programmes sont aussi conçus pour reconfigurer les modèles d’interactions qui gêneraient le

développement optimal de l’enfant si on ne les modifiait pas.

Deux des interventions destinées aux prématurés centrées sur la famille, sur lesquelles on a effectué le plus de

recherches approfondies, sont le Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (

NIDCAP), qui commence à la naissance et qui se termine à la sortie de l’hôpital et le Infant Health and

Development Program (IHDP), qui commence à la sortie de l’hôpital et qui prend fin au troisième anniversaire

de l’enfant. Dans leurs articles, Heidelise Als, conceptrice du programme NIDCAP, résume 20 ans de

recherche sur le programme, Björn Westrup, codirecteur du centre NIDCAP scandinave à Stockholm, évalue la

qualité de la recherche sur le NIDCAP et Donna Spiker, coéditrice d’un livre sur le IHDP ainsi que Sangeeta

Mallik, recensent les études sur trois séries de répercussions de l’IHDP à l’âge de trois, cinq et huit ans.

Recherches et conclusions

Als a conçu le NIDCAP dans les années 80 en partie pour répondre à la présence croissante, dans les

pouponnières, de thérapies basées sur des machines qui commençaient à sauver des bébés très prématurés

auxquels on avait attribué le statut « ne pas ressusciter ». Elle continue à considérer les environnements

hautement instrumentés des USNI avec leur suivi automatisé constant ainsi que leur distribution calibrée

d’agents thérapeutiques comme une source de stress pour les bébés dont « la douleur et l’inconfort quotidiens

conduisent à des événements neurotoxiques qui modifient le cerveau ». On ne met pas en doute le fait que


certains traitements médicaux causent un inconfort inévitable, mais sans les prises de sang, les cathéters et la

ventilation, ces bébés très vulnérables et immatures auraient peu de chance de survivre.

Étant donné le compromis entre la survie et le stress, la contribution majeure de Als a été de rassembler les

intervenants en une équipe (comprenant les parents), qui, grâce à une formation sérieuse fortement axée sur

l’observation formelle, effectue des ajustements à l’environnement de soins pour minimiser les réponses

d’évitement du bébé et pour maximiser les réponses à l’approche.

Les composantes de cette approche de soins individualisés ne sont pas expliquées clairement dans la

recension, mais elles incluent une atténuation des sons et de la lumière, des positions fléchies, un

regroupement des soins pour favoriser le repos, une succion non nutritive et le contact peau contre peau.

Comme le système d’interaction du NIDCAP est une spécialité, il est difficile de définir à quel point « les soins

développementaux adaptés » sont différents de la norme de soins offerts dans des USNI qui n’utilisent pas ce

programme. Toutefois, le programme de Als a incontestablement attiré l’attention des intervenants qui

travaillent dans des unités de soins néonatals intensifs sur l’approche interactionnelle plutôt qu’orientée sur la

tâche, au point que la majorité des USNI affirment désormais fournir des soins développementaux centrés sur

la famille.

Westrup procure un peu plus d’information sur le programme de formation au NIDCAP : « les intervenants

apprennent à observer plus attentivement et à noter les réactions du bébé à différents types de manipulations

et de soins. En se basant sur ces observations, ils peuvent effectuer des adaptations appropriées et continues

». L’expression « centré sur la famille », appliquée aux USNI, correspond également à la plupart des

programmes de formation en soins infirmiers. Westrup fait une importante contribution dans sa recension en

reconnaissant que la plupart des études publiées sur le NIDCAP ont fait appel à « de petits échantillons » et à «

des périodes de suivi relativement courtes ». Pour remédier à cette situation, l’auteur prône un « plus grand

nombre d’essais aléatoires dans des centres multiples ».

Cependant, Westrup et Als expriment des doutes sur la faisabilité d’un tel devis expérimental. Malgré leurs

réserves quant à la méthodologie, un essai aléatoire a été entrepris sur trois sites (N=234) et a révélé moins de

jours d’alimentation parentale, une transition plus courte vers l’alimentation entérale complète, un gain de poids

moyen plus élevé, une plus grande croissance, une plus courte durée de séjour, une sortie d’hôpital à un âge

moins avancé et moins de frais hospitaliers pour les bébés du groupe expérimental.2 Cependant, tous ces

résultats représentent des mesures répétées à différents points de la même variable latente, soit la santé du

bébé. Un autre essai aléatoire contrôlé récemment publié n’a découvert aucune différence particulière entre le

NIDCAP et le groupe témoin pour ce qui est du QI, du handicap ou de la déficience cognitive à 66 mois.3 Il n’y a

toujours aucune preuve de l’effet positif du NIDCAP sur les résultats à l’âge scolaire.

Le IHDP a utilisé un important essai aléatoire multicentre (8 sites, N=985) pour tester l’efficacité de son

intervention sur les enfants qui ont un petit poids à la naissance. Le groupe de traitement a reçu : a) des visites

à domicile (hebdomadaires pendant la première année de l’enfant; bihebdomadaire au cours des 2e et 3

e

années); b) 20 heures par semaine dans un centre de développement de l’enfant, 50 semaines par an pendant

un an pour les enfants de 12 à 36 mois; et c) des rencontres de soutien en groupe tous les deux mois pour les

parents, de l’âge de 12 à 36 mois5 Le groupe de traitement et le groupe témoin ont fait l’objet d’un suivi


psychiatrique avec des évaluations médicales et développementales et des orientations vers des services au

besoin.

Le modèle des résultats auto rapportés dans le groupe de traitement suggère la présence de l’effet Hawthorne6

: contrairement aux parents du groupe témoin, les parents qui ont participé à des rencontres de soutien en

groupe et qui ont aussi reçu des visites à domicile étaient beaucoup moins susceptibles de rapporter des

problèmes de comportement chez leurs enfants parce qu’ils avaient été formés à atténuer ces problèmes. Un

autre exemple de contamination possible des résultats de recherche attribuable aux différentes expositions du

groupe de traitement et du groupe témoin est l’augmentation notable de la « morbidité mineure rapportée par les

mères » du groupe de traitement. Certaines rencontres parentales de groupe étaient probablement consacrées

à porter attention aux signes et aux symptômes des maladies infantiles. En conséquence, l’incidence

supérieure de rapports de maladie dans le groupe de traitement est peut-être fonction de la sensibilité des

parents provoquée par les rencontres parentales.

Implications pour la mise en place

Le NIDCAP et le IHDP sont des modèles de programmes reconnus internationalement qui ont démontré des

effets positifs importants à court terme. Les planificateurs de services attirés par les résultats positifs de ces

programmes doivent considérer deux faits importants. Premièrement, les procédures d’échantillonnages des

deux programmes excluent les bébés gravement malades. Comme le seuil de viabilité est abaissé, on peut

s’attendre à observer davantage de « bébés fœtaux », ceux qui pèsent de 400 à 500 grammes. Il en naît déjà 5

000 par an aux États-Unis et environ 12 % d’entre eux survivent.7 Bien que ces bébés constituent une très

petite portion de toutes les naissances, leurs perspectives à long terme ne sont pas du tout prometteuses, en

conséquence, ces programmes de soins développementauxne les incluent pas. Ceci soulève la question

suivante : « Devrions-nous suivre les autres pays en instaurant un poids de naissance et un âge gestationnel en

dessous desquels aucun soin intensifne serait offert? »7 Jusqu’à ce que cette question soit résolue, les

planificateurs de services doivent être conscients que plus l’enfant est prématuré, moins il a de chances d’être

admissible à un de ces programmes de soins développementaux.

Deuxièmement, les planificateurs de services sont confrontés à déterminer la rentabilité de tels programmes.

Le IHDP et le NIDCAP ont rapporté des économies de coûts associées à l’amélioration des résultats,

cependant, aucun n’a précisé le coût moyen de l’intervention par enfant. En conséquence, plusieurs USNI ont

tenté d’assurer les bienfaits du NIDCAP par une mise en application partielle du programme.8-9

Comme les

prématurés sont si vulnérables, les planificateurs doivent faire attention lorsqu’ils mettent en place des

traitements qui démontrent des bienfaits à court terme, mais aucun à long terme. Ils devraient continuer à

exiger que les programmes d’intervention correspondent aux normes de la médecine fondée sur des preuves.

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Soutenir le développement des nourrissons et des familles vulnérables par des soins centrés sur la famille : commentaires sur Als, Westrup, ainsi que Mallik et SpikerMichael F. Whitfield, M.D., FRCP(C)

BC Children’s Hospital & University of British Columbia, CanadaJuillet 2008, 2e éd.

Introduction

Entre 1970 et 1990, la survie et les taux de déficience chez les nouveau-nés à haut risque se sont grandement

améliorés grâce à des avancées majeures en physiologie et en technologie néonatales, ainsi qu’à

l’organisation des soins néonatals intensifs régionalisés. Les soins intensifs continuent à être principalement

centrés sur la médecine et la physiologie, et les patients sont soumis à des périodes prolongées de stimuli

négatifs reliés aux traitements médicalement nécessaires et répétés, dans un environnement qui diffère

énormément de celui de l’utérus. Als, un des plus fervents adeptes de la mise en place de soins centrés sur le

bébé et sur la famille,1 a élaboré une approche basée sur la théorie pour recentrer profondément le modèle des

interactions en soins néonatals sur les besoins du bébé et de la famille. Son programme Newborn

Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP),2 l’intervention développementale la

plus largement utilisée en soins néonatals, nécessite de former le personnel et les parents dans l’unité de soins

intensifs néonatals (USIN) afin qu’ils soient sensibles aux signes comportementaux et développementaux des

bébés et qu’ils y réagissent adéquatement.

Cette approche est intéressante parce qu’elle est accueillante, bienfaisante et humaine et aussi parce qu’en

réduisant le stress et en favorisant les interactions mère-nourrisson au cours desquelles les deux réussissent à

interpréter les signes respectifs de l’autre (interactions dyadiques) et à y réagir, on peut espérer de meilleurs

résultats. Cependant, pour le moment, les spécialistes en néonatalogie ont des opinions nettement

contradictoires en ce qui concerne les preuves de l’efficacité et de la rentabilité du NIDCAP, et en

conséquence, ce programme est adopté à différents niveaux de par le monde.

Westrup, est un leader de l’évaluation critique des soins développementaux en matière d’USIN, et il a effectué

plusieurs études sérieuses à court et à long terme. De plus, il est co-auteur de deux récentes recensions de la

documentation sur les preuves de leur efficacité.3,4

Mallik et Spiker quant à eux sont des leaders de la

recherche sur l’accessibilité et l’efficacité des interventions développementales précoces dans la communauté,

après la sortie de l’hôpital des nourrissons et de leur famille à haut risque, pendant les trois premières années

de la vie. De plus, ce sont actuellement eux qui dirigent l’Étude nationale longitudinale sur l’intervention précoce


effectuée aux États-Unis.5

Recherche et conclusions

Als résume fort bien son approche des soins développementaux individualisés destinés aux nouveau-nés en

utilisant le NIDCAP pour diminuer la surcharge sensorielle et la douleur inattendues et pour améliorer les

forces, la compétence développementale du nourrisson, la sensibilité dans l’interaction développementale de la

famille et la participation aux soins. Elle traite des réserves entourant le NIDCAP, basées sur l’absence de

validation scientifique des éléments, et de certaines des questions pratiques et logistiques qui rendent le

programme plus difficile à adopter dans certains contextes. Elle souligne les difficultés d’effectuer des essais

aléatoires contrôlés rigoureux et résume la recherche récemment publiée. Als est convaincue de l’efficacité du

NIDCAP, elle préconise ardemment son adoption et elle développe des stratégies visant à améliorer son

acceptation et sa mise en place.

Westrup résume la recherche dans cinq domaines de bienfaits potentiels du NIDCAP; les problèmes médicaux

après la naissance, l’implication des parents dans les soins, les hospitalisations plus courtes et les économies,

les problèmes de développement moteur et intellectuel à long terme et les problèmes de comportement

pendant la petite enfance et la période scolaire. Les résultats sont disparates dans la documentation recensée,

une majorité d’études comportant des échantillons de petite taille, et ils indiquent un avantage marginal ou

significatif dans le groupe du NIDCAP – y compris la gravité moindre des maladies pulmonaires et un meilleur

développement après un suivi à court terme. Westrup considère que l’acceptation plus étendue du NIDCAP

dépend d’essais plus larges visant à quantifier plus clairement les avantages des soins développementaux

individualisés.

Mallik et Spiker décrivent l’utilisation d’un outil d’intervention différent, le Infant Health and Development

Program (IHDP), dans huit établissements médicaux qui desservent diverses populations démographiques

dans différents lieux géographiques. Il s’agissait d’une étude interventionnelle avec groupe témoin, entreprise

auprès de nourrissons prématurés au moment de leur sortie de l’hôpital et qui s’étend jusqu’à l’âge de 36 mois.

L’évaluation comprenait la santé, ainsi que la compétence cognitive et comportementale, et le taux de suivi

était élevé dans les deux groupes jusqu’à l’âge de huit ans. Les sujets du groupe d’intervention avaient des

résultats de QI plus élevés, moins de marqueurs de difficultés comportementales et une morbidité mineure

légèrement plus élevée à 36 mois d’après les rapports des mères. Ces effets s’estompaient néanmoins entre 5

et 8 ans. Les chercheurs ont découvert des effets positifs modestes sur les modèles d’interaction mère-enfant

et sur la qualité de l’environnement familial. Ils attribuent la disparition des effets bénéfiques à l’incapacité de

plusieurs familles socialement défavorisées de maintenir des environnements enrichis au plan

développemental après la fin de l’étude. Dans leurs travaux, Mallik et Spiker ont souligné à plusieurs reprises

l’importance des facteurs sociaux et socio-économiques sur les répercussions ultérieures.

Implications pour le développement de politiques

Les déterminants de l’impact des maladies périnatales et néonatales sur les nourrissons à risque

développemental sont complexes. En plus des variables des maladies néonatales, les populations de familles

ayant des prématurés sont de statut socio-économique inférieur à celui des familles ayant des enfants nés à

terme, c’est pourquoi elles sont plus à risque au plan développemental. Dans les analyses des données, à


plusieurs reprises, le statut socio-économique prédit aussi bien, sinon mieux, des conséquences à long terme

que la plupart des variables conventionnelles des maladies néonatales.

Les nourrissons prématurés manifestent des signes comportementaux vagues et beaucoup plus difficiles à

interpréter que ceux des nourrissons nés à terme. Le prématuré et la mère sont donc particulièrement à risque

de ne pas réussir à former une relation dyadique fonctionnelle sur laquelle repose l’apprentissage social et

développemental ultérieur.6 Le processus du NIDCAP en soi est susceptible de favoriser une interaction

dyadique mère-enfant plus fonctionnelle dans les familles d’enfants prématurés à haut risque, de meilleures

interactions mère-enfant, des modèles de parentage plus cohérents et un moins grand besoin de services de

santé mentale pour le nourrisson. Les études aléatoires contrôlées visant à contrôler ces effets sont difficiles à

effectuer, mais pas impossibles. Selon moi, c’est un domaine dans lequel le NIDCAP peut se révéler rentable.

Le cerveau immature est sujet à des blessures permanentes et à des modifications structurelles et chimiques

subtiles causées par des expériences précoces négatives pendant les soins néonatals et la petite enfance. Ce

sont des précurseurs potentiels de difficultés cognitives, motrices, comportementales et psychosociales

ultérieures. L’efficacité du NIDCAP à réduire les impacts de la douleur et du stress peut aussi avoir des effets

bénéfiques sur le cerveau en développement, qui deviendront évidents quand le développement

comportemental, social, affectif et peut-être aussi cognitif s’améliorera plus tard dans l’enfance. Ceci n’a pas

encore été adéquatement étudié, et le NIDCAP n’a pas été comparé à d’autres interventions visant à réduire

les effets de la douleur et du stress. La suggestion de Westrup en faveur d’une plus grande adoption du

NIDCAP afin de mieux l’évaluer fournirait une occasion d’étudier de telles questions.

L’application néonatale de l’approche NIDCAP, ou de quelque chose de similaire, ne diminue pas la nécessité

de soutenir le développement des nourrissons à haut risque et leur famille après leur sortie de l’hôpital. Les

effets sont susceptibles de s’ajouter et d’être peut-être plus importants pour la santé et le bien-être futur des ex-

participants de l’USIN que les avancées continuelles en matière de soins néonatals intensifs. Dans ce domaine,

il est très difficile d’entreprendre des recherches sur la population étudiée et de les transférer facilement dans

différents environnements communautaires. Par conséquent, la documentation inhérente est substantielle et

déroutante. Il est difficile de comprendre quelles études peuvent s’appliquer significativement à la communauté

pour laquelle on élabore la politique. Parmi les nombreuses études, le Avon Premature Infant Project7 mérite

particulièrement de figurer dans la recension.

Tel que souligné par Mallik et Spiker, il est peu probable qu’une seule intervention puisse « inoculer » un enfant

de façon permanente. Si nous nous efforçons vraiment de promouvoir la réussite développementale et sociale

des enfants à haut risque, en plus de fournir des soins intensifs, il faut s’engager à mettre en place un

continuum de soutien qui se préoccupe primordialement de leur développement depuis la naissance jusqu’à

l’adolescence.

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