PRÉMATURITÉ ET

HYPOTROPHIE :

FACTEURS DE RISQUES

ET PRÉVENTION

TAUX DE PRÉMATURITÉ • FRANCE : 7 %

• USA : 10 %

PRÉMATURITÉ :

CONSÉQUENCES À COURT TERME

• décès

• détresse respiratoire

• hémorragie intra ventriculaire

• leucomalacie périventriculaire

• entérite ulcéro-nécrosante

• métabolique

TAUX DE SURVIE SELON

L ÂGE GESTATIONNEL

34 % difficultés de communication

23 % difficultés marche et posture

18 % problèmes oculaires

14 % problèmes auditives

13 % difficultés à utiliser les mains pour manger

3 % difficultés à tenir la tête

DEVENIR À 30 MOIS DE 283

PRÉMATURÉS NÉS À 25 SA

Wood S. et al. Neurologic and developmental disability after

extremely preterm birth. NEJM 2000;343:378-384

DES ÉTIOLOGIES MULTIPLES

PRÉMATURITÉ : FDR INDIVIDUELS

ET SOCIO-ÉCONOMIQUES

• Vit seule

• Emploi pénible

• Mauvais suivi

• Tabac

• Toxicomanie

PRÉMATURITÉ : FDR LIÉS

AUX ANTÉCÉDENTS

• Accouchement prématuré

• Fausse couche tardive

• Béance du col

• Distilbène

• Malformation utérine

• Atcd familiaux

PRÉMATURITÉ : FDR LIÉS

À LA GROSSESSE EN COURS

• FIV

• Anomalie placentaire (praevia)

• Métrorragies

• Grossesse multiple

• Infections uro-génitales

PRÉMATURITÉ : FACTEURS

SANS INFLUENCE

• Parité

• Intervalle court entre 2 grossesses

• Rapports sexuels

DIAGNOSTIC DE LA MAP :

CLINIQUE

• CU régulières douloureuses

• Modification du col

• Entre 22 SA et 36 SA + 6j

• Evoluant vers l’accouchement en

l’absence de traitement

ATTENTION À L’ÂGE

DE LA GROSSESSE !

DIAGNOSTIC DE LA MAP :

CARDIOTOCOGRAPHIE

DIAGNOSTIC DE LA MAP :

ÉCHOGRAPHIE DU COL

MAP : BILAN ÉTIOLOGIQUE

CLINIQUE

• rechercher un FdR, activité physique inhabituelle

• signes infectieux (vaginale, urinaire)

• pathologie obstétricale (métrorragies, RPM)

MAP : BILAN ÉTIOLOGIQUE

PARACLINIQUE

Infectieux : ECBU, PV

+/- NFS, CRP, hémocultures

Echo obstétricale : hydramnios, praevia

Rupture des membranes ?? DAO, Amnicator

L'ECHOGRAPHIE DU COL

• HAS, 2010

• Si court (< 25 mm): corrélé à risque APS

• Si long : corrélé à Acouchement à terme

– Si femme symptomatique : CU

– Si Asymptomatique ET FDR (atcd MAP)

• Pas d'intérêt hors grossesse

• Pas d'intérêt si Asymptomatique et absence

d'atcd

• Pas d'intérêt > 34 SA

MAP : TRAITEMENT

• Repos : toujours nécessaire

• Ttt étiologique (ATB infection ?)

• Tocolytiques : médicaments symptomatiques

• Corticoïdes : maturation pulmonaire fœtale

• Transfert in utero

L'INCOMPETENCE

CERVICALE 10 % des APS (Iams, 1995)

• 0,5 % des grossesse (Lidegaard, 1994)

• FAUSSES COUCHES TARDIVES > 15 SA et

ACOUCHEMENTS PREMATURE

• PAS ou PEU DE CONTRACTIONS

• Récit des femmes « enfant entre les jambes »...

• SC : protrusion mb, col court, pesanteur

pelvienne

INCOMPETENCE CERVICALE (2)

• Anatomique : malformations utérines

(DES, hypoplasies)

• Post-traumatique : conisation,

dilatation cervicale traumatique

(curetage)

• Fonctionnelle : éthiopathogénie mal

connue

Diagnostic de l'incompétence

cervicale en pré-conceptionnel

• HISTOIRE CLINIQUE+++ :

– Haut risque d'IC : > ou = 2 FCT ou

AP et histoire évocatrice : travail

rapide, pas de CU, RPM

– Risque modéré : 1 seul atcd FCT

ou AP et histoire évocatrice

– Bas risque : atcd FCS précoces

Diagnostic de l'incompétence

cervicale en pré-conceptionnel

• Clinique : calibrage cervical bougie de

Hégar 8 ou 9 (en dh de la grossesse!):

pas de ressaut ni de douleur ou test de

traction à la sonde de Foley 16

• HSG : défilé cervico-isthmique à 9 mm

AVIS SPECIALISE NECESSAIRE

au moindre doute ++

LE CERCLAGE

Prophylactique

• ACOG, 2004 :

– Entre 13 et 16 SA (écho T1 et marqueurs faits)

– > ou = 3 FCT ou AP inexpliqués

– Si conisation : attendre une première grossesse

(sauf défect majeur) + Echo de COL préconisée

ds ce groupe à risque

LE CERCLAGE

Prophylactique (2)

• CNGOF, 2009 :

– >=2 FCT ou AP et histoire clinique

évocatrice

– 1 FCT ou AP, histoire évocatrice et

conisation

– 1 FCT ou AP, histoire évocatrice et DES Sd

ou malformation utérine

Indications plus larges mais niveau de

preuve insuffisant

Cerclage « thérapeutique »

• Si Risques « modérés » d'IC (atcd d'1 FCT

ou AP et conisation) et modifications

cervicales échographiques durant la grossesse

: de 16 à 24 SA

• « A chaud » : indications exceptionnelles++,

échecs...

PREMEVA

• 4000 enfants prématurés/an

• Séquelles neuro : si prématurité SPONTANEE

• CAUSES PS : mal connues

• COUT HUMAIN ET FINANCIER DE LA

PREMATURITE : court et long terme :

apprentissages, handicap à vie

• 40 % des Accouchements préma :

cause INFECTIEUSE, 60 à 80 % si < 28

SA

FLORE VAGINALE

• NORMALE : lactobacilles, flore de Doderleïn en

équilibre avec Gardnerella Vaginalis, Mobilincus

Curtisii, Mobilincus mulieris, Atopobium vaginae,

Mycoplasma hominis, Ureaplasma hominis,

Ureaplasma urealyticum et Lactobacillus species.

• VAGINOSE : Remplacement flore normale par

germes anaérobies ou apparentés : garderella

et mobilincus : X 2 risque prématurité si

vaginose ( Romero, BJOG, 2006).

NB : Strepto B et E. Coli : leur présence en crs de G

n'augmente pas le risque d'AP

Recommandations HAS, 2001

• TT des BACTERIURIES SIGNIFICATIVES :

diminution naissance enfants petit poids

• VAGINOSE :

– SI ATCD PREMATURITE : rech et tt vaginose :

DIMINUTION SIGNIF RPM SANS DIM LA

PREMATURITE

– SI TT VAGINOSE AVANT 20 SA (qq soit le motif)

DIMINUTION SIGNIF PREMATURITE < 37SA

DEPISTAGE ET TT VAGINOSE SI ATCD

d'Accouchement Prématuré :

METRONIDAZOLE 1g/j 7 jours

PREMEVA 1 : Rappel

• De 2006 à août 2011, 80 000 inclusions

• But : tester l'efficacité de la clindamycine

pour diminuer la fce des AST et de la gde

prématurité si vaginose bactérienne <

13SA+6j (autoprélèvement, randomisation si

vaginose selon atcd AP)

• 1e rrésultats : 7% vaginoses T1 (1à-20% EU)

• Publication résultats 2013

PREMEVA 2

• BUT : RECHERCHE ETIOLOGIQUE SUR LE

ROLE SPECIFIQUE DE MICRO-

ORGANISMES VAGINAUX DS LA MAP

• Proposition d'AUTO-PRELEVEMENT < 14

SA

– 2 écouvillons :

• 1 er : recherche vaginose

• 2nd : conservé -20

Exclues : mineures, > 14 SA, accouchement hors région,

langage

PREMEVA 2 (suite) • RENDU DES RESULTATS :

– Nugent inf ou égal à 6 : Flore normale

– Nugent SUP ou égal à 7 : Vaginose « un tt

par Flagyl 500mg x 2/ j est conseillé pdt 7

jours »

LA SF de recherche clinique reçoit la fiche

patiente et adresse un courrier au médecin

prescripteur 3 à 6 semaines après où il est

demandé quel tt a reçu la patiente

PREMEVA 2 (suite)

• ETUDE CAS-TEMOIN rétrospective :

–Caractéristiques générales,

obstétricales et MICROBIOLOGIQUES

de 500 patientes ayant accouché

prématurément de manière

SPONTANEE entre 22 et 37 SA

comparée à 500 patientes témoin ayant

accouché après 37 SA

Vaginose et grossesse

(hors premeva)

• AVANT 24 SA :

– Atcd AP : TT PO FLAGYL 1g 7j ou

dalacine 300 mg m et s 5 j

– Pas atcd AP: ovules flagyl : 1 le soir, 5

j

• APRES 24 SA :

– TT seulement si symptomatique par

ovules flagyl

HYPERTHERMIE ET

GROSSESSE

• T >= 38 C ou <= 36 C

• SF ORL : HOSPIT SI < 38,5 C

• SFU et/ou sd grippal et/ou signes

obstétricaux (cu, métro, RPM) :

HOSPITALISATION

BILAN

• NFS, CRP, ECBU, ECBL

• Hémocultures

• Selon signes appel :sérologies

CMV, parvovirus B19 et GOUTTE

EPAISSE

TRAITEMENT • ATB IV 48 h : AUGMENTIN 1g x 3/j puis

po

• Si allergie ou si PYELONEPHRITE :

– C3G : ROCEPHINE IV 2G/j

– si allergie C3G : AZACTAM 44 à 6 g/j

• LISTERIOSE : rocéphine ineficace,

contacter infectiologues : péni+/-

aminosides

– Si allergie péni : macrolides / aminosides ou

bactrim

• MONITO si >= 26 SA

• Pas de tocolyse si chorioamniotite

Séroconversion toxoplasmose

• ENTRE 2 mois avant la conception et 10

SA

– SPIRAMYCINE 3 MU x3/j dès le diagnostic et

jusqu'à la naissance ou RULID 150mg x 2/j

– Amniocentèse à discuter avec le couple

• 1 à 3% atteinte foetale, diag écho possible

• Risque amnio : 0,5 à 1%

– ECHO morpho foetale mensuelle

Séroconversion toxoplasmose

• ENTRE 10 SA ET 30 SA

– Spiramycine

– Amniocentèse

– Écho foetale mensuelle

• Après 30 SA

– Amniocentèse

– MALOCIDE/ADIAZINE

– ECHO

HERPES et grossesse

• Primo-infection :

– ACICLOVIR 200mg x 5 / j PO 10j ou

VALACICLOVIR PO 500mg x 2 /J 10j

SI survient dans le mois précédant

l'accouchement :

– ACICLOVIR 200 mg x 5/j jusqu'à

l'accouchement : dim RR et césariennes

HERPES et grossesse

• Récurrences en cours de grossesse :

– Schéma identique à herpès hors

grossesse

– TT systématique à partir de 35 SA jusqu'à

l'accouchement : ACICLOVIR 400 mgx 2 /j

– Si pas de récurrence en cours de grossesse :

pas de tt systématique le dernier mois

Morsure de tique

• Prévention : amoxicilline : 50 mg/kg/j

• Phase avérée ECM : amoxicilline

100mg/kg/j

PLACE DU CERCLAGE

DANS LA MAP

Cerclage à « chaud » envisageable pour certains

Cerclage sur un col raccourci

Cerclage sur indication échographique : aucun intérêt

Eliminer une chorioamniotite, HRP, TP

Cerclage à froid (16 SA)

Cerclage prophylactique, basé sur les atcd et/ou sur

un diagnostic de béance

AVANTAGES DES ANTIBIOTIQUES

EN CAS DE MAP À

MEMBRANES INTACTES (IDIOPATHIQUE)

• Diminution de l ’infection maternelle

• Réduction d ’endométrite du post-partum

• Tendance à la prolongation de la grossesse

MAIS aucune diminution de la morbidité et de la

mortalité néonatale et augmentation des

résistances bactériennes

Oracle II Lancet 2001

PLACE DES OVULES

DANS LES MAP IDIOPATHIQUES

Aucun traitement local par ovules n ’a

fait la preuve de son efficacité sur la réduction

de la prématurité

ANTIBIOTIQUES ET VAGINOSE

•Trichomonas, Gardnarella

• Vaginose asymptomatique, population générale :

aucun intérêt des ATB

• Traiter si Vaginose prouvée + Atcd de

prématurité

• permet de réduire le taux des RPM

• si possible prescrit en début de grossesse

• Metronidazole 1g/j pdt 7 jours (hors AMM)

CAT DEVANT LA PRÉSENCE

D’UREAPLASMA URELYTICUM

AU PV

Colonisation ou Infection ?

Les études sont contradictoires

Traitement discutable

CAS DU STREPTO B

PV systématique à 7 mois

Si PV+ : Amoxicilline en début du travail

BACTÉRIURIE ASYMTOMATIQUE

Bactéries > ou = 100.000 / mm3

Sans signes fonctionnels

Persistance à deux examens

4 à 7% des grossesses se compliquent

dans 30% des cas de PN

TOCOLYSE :

INDICATIONS ET

CONTRE-INDICATIONS

LES DIFFÉRENTS TYPES

DE TOCOLYTIQUES

LES TOCOLYTIQUES :

ATOSIBAN TRACTOCILE®

• Antagoniste de l’ocytocine

• Effets secondaires / 15 versus salbumol

• Coût +++

• Indications : gémellaires, hémorragie, diabète

• TMF

CORTICOTHÉRAPIE

• Après 24 SA ?

• Bétaméthasone : Celestène chronodose®

• 12 mg/j pendant 2 jours IM

• Réduction détresse respiratoire de 50%

• Entérite ulcéro-nécrosante

• Hémorragie intraventriculaire

INDICATIONS DES TRAITEMENTS

MAP LÉGÈRE

Repos à domicile +++

Sage femme à domicile

Suppositoires ou comprimé de salbu ?

Efficacité non démontrée

INDICATIONS DES TRAITEMENTS :

MAP < 34 SA ET

MEMBRANES INTACTES

• Transfert materno-fœtale

• Repos

• Tocolyse jusqu’à 34 SA

• Eviter les TV

• Corticothérapie avant 34 SA

INDICATIONS DES TRAITEMENTS :

MAP < 34 SA ET

MEMBRANES ROMPUES

• Pas de tocolyse

• Corticothérapie

• Antibiothérapie (Clamoxyl® ou Erythro®)

• Surveillance signes d’infection clinique et

biologique

• Déclenchement ou césarienne selon le terme

PRÉVENTION DE

LA PRÉMATURITÉ

Prévention primaire :

éviter la survenue de la pathologie difficile étant donné

la multiplicité des étiologies souvent multifactorielles

avec peu de moyens disponibles

Prévention secondaire :

dépister in utéro les grossesses à risques préciser au

mieux la cause, traiter si possible organiser une prise

en charge materno-fœtale optimale

PRÉVENTION DE

LA PRÉMATURITÉ

Dépistage des FdR dès la première consultation

Consultations mensuelles obligatoires

Dépistage précoce des infections urinaires

Traitement des vaginoses bactériennes ?

Repos prénatal

Mesures d ’aide sociale (aide ménagère)

Béance cervico-isthmique : cerclage du col utérin

PRISE EN CHARGE À

DOMICILE DES MAP

SURVEILLANCE À DOMICILE

PAR UNE SF

Blondel B et al. Evaluation of the home visiting system for women

with threatened preterm labor : results of a randomized controlled trial

Eur J Obst Gynaecol 1990,34:515-22

• Ne réduit pas le taux de prématurité

• Ne réduit pas les hospitalisations

• Diminution des visites à l ’hôpital

• Indice de satisfaction accrue

• Augmentation de la prise de conscience de

l ’entourage

MAP : Première cause d ’hospitalisation

Morbidité et mortalité +++

Augmentation du taux

Outils de prédiction peu performants

Corticothérapie

TMF : travailler en réseau

Nouveaux tocolytiques

CONCLUSION

RCIU OU

HYPOTROPHIE FŒTALE

DÉFINITION

In utero : un poids fœtal estimé anormalement bas

par rapport aux courbes de référence pour l ’âge

gestationnel

Auteurs Paramètres inclus Erreur relative

Waesof

Hadlock

Vinzileos

Balouet

BIP + PA

BIP + PC + PA + LF

PA + PC + LF + P Cui

PA + P Cui ext + P Cui int

+- 10.6%

+- 7.3%

+- 7.8%

+- 6%

DÉPISTAGE CLINIQUE DU RCIU

Interrogatoire :

• pathologie vasculaire gravidique

• thrombophilie

• tabac, OH, toxicomanie

• malnutrition

• conditions socio-economiques défavorables

• Clinique : HU, TA, albuminurie, BdC, MAF

DÉPISTAGE ÉCHOGRAPHIQUE

DU RCIU

12 SA : datation

22 SA : anomalie morphologique, biométries

32 SA : dépistage en général du RCIU

Segmentaire (75%) ou globale (25%)

CAUSES FŒTALES DES RCIU

Anomalies chromosomiques ou géniques

Infection CMV +++

Grossesse multiple

Idiopathique

CAUSES MATERNELLES

DES RCIU

Maladie maternelle avec hypoxie chronique

Insuffisance nutritionnelle

Tabac, OH, toxiques….

CAUSES PLACENTAIRES

DES RCIU +++

• Primipare ou nouveau partenaire

• Atcd de PVG, thrombophilie

• +/- signes de pré-éclampsie

• RCIU tardive

• Dysharmonieux

• Oligoamnios

• Dopplers : résistance élevés

• Biologie : fibronectine, acide urique

PRONOSTIC DE L’HYPOTROPHIE

• dépend de l ’étiologie….

• hypotrophe malformé par embryopathie

• hypotrophe malnutri par souffrance fœtale

• chronique :

•asphyxie périnatale

• hypoglycémie

• ! Prématurité induite

26 SA

• 25 % décès NN

• 34 % morbidité sévère

• 40% survie intacte à 120 j

30 SA • 3,3 % décès

• 10 % morbidité sevère

• 86,7 % survie intacte

Buttoms et al. 1997 Etude multicentrique prospective

11 centres de niveau III sur 713 singletons

ELÉMENTS DE SURVEILLANCE

• Mouvements actifs du fœtus

• Rythme cardiaque fœtale

• Écho : quantité de liquide , Doppler

• Courbe de croissance

• Mère : signes de pré-éclampsie ?

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

• Il n ’existe aucun traitement curatif…

• Transfert dans une maternité adapté

• Corticothérapie +++

• Extraction fœtale selon le terme et le degré

de souffrance fœtale

TO EXTRACT OR TO EXTRACT ?

DEUX CONSÉQUENCES

POTENTIELLEMENT CATASTROPHIQUES….

Prématurité induite

iatrogènie Acidose profonde

séquelles

neurologiques

PRÉVENTION POUR LES

GROSSESSES SUIVANTES

Aspirine 100 mg/j dès 12 SA (PVG)

Toxiques...

1 : pathologies sans gravité, > 35 SA, > 2000 g

2a : néonatologie > 33 SA, > 1600 g

2b : soins intensifs > 32 SA, > 1600 g

3 : réa néonatale et adulte

DÉCRET DE PÉRINATALITÉ

DU 9 OCTOBRE 1998

ARTICLE R.712-89

• MAP

• RPM

• Grossesses multiples

• RCIU

• Diagnostic anténatal

• Pathologies vasculo-rénales

• Pathologies hémorragiques

RÉSEAUX DE SOINS :

TRANSFERTS IN UTÉRO

CONTRE INDICATIONS

AU TRANSFERT

Maternelles

• instabilité cardio-vasculaire

• hémorragie non contrôlée

• CIVD

• pré-éclampsie sévère

• HRP

• accouchement imminent

• absence de place dans la maternité d ’acceuil

Fœtales

• toutes les indications d ’extraction fœtale en urgence

INTÉRÊT DES TRANSFERTS

IN-UTERO InbornReference

Outborn

(OR)

Death 1 1,7

IVH 1 2,2

RDS 1 4,8

Nosocomial

infection

1 2,5

Chien LY and the Canadian Neonatal Network Obstet Gynecol 2001

RISQUES DES TRANSFERTS

IN-UTERO

• Surveillance fœtus

• Mère : thérapeutique initiale souvent à forte dose

• Risque d ’accouchement pendant le transport

• Prédiction difficile de la vitesse de mise en W

• Éloignement

PERINAT SUD

• Régulation des TMF 24h/24 sur le mode SAMU

• Recherche de place et organisation du transport

• Cellule de coordination

• Protocoles de prise en charge communs

• Démarche d’évaluation