Journal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 37—47

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Proctectomie par voie transanale vidéoassitée parmonotrocart SILS®�

Video-assisted transanal proctectomy using the SILS® monotrocar

∗

A. Valverde , N. Goasguen, O. Oberlin, H. Mosnier

Service de chirurgie digestive, groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 125, rued’Avron, 75020 Paris, France

Disponible sur Internet le 21 février 2013

MOTS CLÉSCancer du rectum ;Proctectomietransanale ;Monotrocart SILS®

KEYWORDSRectal cancer;Transanalproctectomy;SILS® monotrocar

Introduction

L’exérèse totale du mésorectum (ETM) peut présenter des difficultés techniques impor-tantes en laparoscopie du fait de conditions tumorales (taille de la tumeur) ou anatomiques(petit bassin étroit chez l’homme) difficiles. Cet écueil technique peut être contourné enamorcant la dissection par voie transanale, de manière à progresser le plus haut possibletout en réalisant une véritable proctectomie. L’abord cœlioscopique se trouve alors consi-dérablement simplifié puisqu’il se résume essentiellement à compléter l’ETM par le haut.Cette progression de bas en haut peut être menée sous contrôle visuel direct et exposi-tion par des valves classiques. Elle reste cependant limitée en hauteur et ne dépasse pasgénéralement le niveau de la prostate. On peut l’optimiser par progression vidéoscopiquegrâce à l’utilisation d’un monotrocart (le SILS® dans cet article) et des moyens cœliosco-piques habituels. On parvient ainsi à franchir le bloc prostatique jusqu’au au cul de sac deDouglas. Cet abord constitue d’ailleurs la première étape à une technique NOTES® lorsquel’on pénètre la cavité péritonéale.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.01.008.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,

en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : avalverde@hopital-dcss.org (A. Valverde).

1878-786X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.01.001

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8 A. Valverde et al.

Principes de dissectionLe 1/3 inférieur du rectum est dépourvu de méso à

roprement parler. L’ETM menée de bas en haut débute doncans l’espace ischiorectal, juste après section complète duylindre rectal au niveau du sphincter anal. La dissection estonduite de manière circulaire, quadrant par quadrant, eteille à surtout ne pas entamer de mauvais plans (flèchesouges). Il faut ainsi respecter en arrière l’aponévrose pré-acrée et latéralement les plexus nerveux. L’aponévroserostatique de Denonvilliers peut être emportée si la tumeurst antérieure. On retrouve alors progressivement la graisseérirectale du 1/3 moyen et la dissection emporte le méso-ectum le plus haut possible. Dans un second temps, l’abordaparoscopique complète facilement l’ETM après incision duéritoine pelvien (flèches noires).

InstallationLe patient est installé en double abord périnéal et

bdominal. L’intervention débute par le temps bas et lespérateurs doivent être parfaitement installés : champageomplet des membres inférieurs pour manipuler stérilementux changements de position, petite tablette périnéale,pérateurs assis, colonne vidéo sur le flanc gauche dualade avec moniteur mobile pour les deux temps de

’intervention (idéalement deux moniteurs), sondage vési-al.

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3 Dissection sous contrôle visuel direct(incision pararectale)

L’exposition de la marge anale est obtenue par éversion dela jonction cutanéo-muqueuse (par simples points cardinauxou par utilisation d’un écarteur de Lonestar®). Le choix dela ligne d’incision rectale peut être fait de manière trèsprécise :• s’il s’agit d’une lésion proche de la marge anale, on peut

débuter en mesurant les 2 cm sous le pôle inférieur dela tumeur et inciser au bord supérieur du sphincter striévoire en choisissant un abord intersphinctérien ;

• si la tumeur est plus haut située, on peut inciser à hauteurvoire au-delà du bord supérieur du sphincter strié de faconà ménager suffisamment de muqueuse rectale. On réalisel’équivalent d’une anastomose sus-anale.

Le cylindre rectal est totalement désinséré et l’ouverture dela fine aponévrose ischiorectale permet de trouver le plande dissection du 1/3 inférieur rectal.

4 Dissection sous contrôle visueldirect : abord postérieur

L’exposition doit être complétée par un écarteur latéral àvalves convexes de type Parks® que l’on déplace circulai-rement en fonction du quadrant de dissection. La formeconvexe des valves permet de refouler et exposer la paroirectale. Le plan postérieur est abordé dans l’espace cellu-leux avasculaire, en avant de l’aponévrose présacrée qu’ilfaut avoir incisée pour ne pas se trouver au contact desveines présacrées.

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0 A. Valverde et al.

Dissection sous contrôle visueldirect : abord antérieur

l est possible dès ce temps de trouver le plan en arrièreu plan urétral dans le plan celluleux, puis d’atteindre danses meilleures conditions les vésicules séminales. On peuthoisir de rester au contact de l’aponévrose prostatique deenonvilliers.

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6 Fermeture du moignon rectalLe moignon rectal doit être rapidement fermé et de

manière soigneuse à points séparés. En effet la contamina-tion des plans de dissection qui s’étendent largement sousl’effet du gaz pourrait avoir des conséquences gravissimesen cas de cellulite. De même, la préparation rectale estfondamentale afin d’éviter la souillure fécale. Ce tempsde dissection terminé, le moignon rectal est suffisammentlibéré pour permettre l’introduction du montrocart (car-touche).

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2 A. Valverde et al.

Insertion du monotrocart SILS®

Le monotrocart SILS® est parfaitement adapté de para forme en diabolo au manchon sphinctérien. Son posi-ionnement est ainsi très facile et l’étanchéité obtenue estarfaite. L’insufflation est faite au CO2 à la pression de4 mm de mercure avec un débit de 4 L/min. Trois portse 5 mm permettent l’utilisation de pinces cœlioscopiquesonventionnelles et d’un optique de diamètre 5 mm qui doitmpérativement être angulaire (30◦ ou 45◦) de manière àxposer correctement sur 360◦ les bons plans périrectaux.

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8 Vidéoscopie : abord postérieurLe moignon rectal est fortement poussé vers le haut,

mettant ainsi en tension l’espace rétrorectal. Il ne fautsurtout pas chercher à être trop postérieur, au risque de che-miner trop facilement en arrière de l’aponévrose présacréede Waldayer et de se retrouver au contact du sacrum richeen vaisseaux d’hémostase difficile. Il faut donc, si ce gesten’a pas été fait préalablement dans la dissection à vue, inci-ser l’aponévrose présacrée qui se tend. La progression estfaite dans l’espace avasculaire celluleux ce qui progressi-vement fait apparaître les deux joues latéropostérieures dumésorectum de couleur jaunâtre caractéristique au contactdu fascia recti.

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4 A. Valverde et al.

Vidéoscopie : abord latéralSans doute le plus difficile car tous les repères anato-

iques connus par approche abdominale sont modifiés. Leisque est bien sûr la blessure ou le chauffage des structureserveuses. Il faut donc tendre fortement le moignon rectalers le côté opposé à disséquer et surtout rester plus volon-iers au contact du rectum que de la paroi pelvienne. Onarvient ainsi au prix de très peu de coagulations à retrou-er la graisse périrectale qui signe le niveau du 1/3 moyenectal.

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10 Vidéoscopie : abord antérieurCe temps est à réaliser en dernier car la diffu-

sion du gaz se fait très facilement vers le haut et peutgêner le temps laparoscopique ultérieur. Le moignon rec-tal est mis fortement en tension vers le bas de facon àprendre contact avec l’aponévrose prostatique. Le planavasculaire au contact de l’aponévrose de Denonvilliers estalors facile à trouver. On peut choisir d’inciser et d’emporterl’aponévrose prostatique mais attention dans ce cas à ne pasblesser les nerfs érecteurs qui sont immédiatement à soncontact en arrière.

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6 A. Valverde et al.

1 Temps laparoscopiqueUne fois la dissection transanale achevée, on

eut soit retirer le SILS® et obturer le canal anal par unhamp roulé, soit laisser le monotrocart en place en obtu-ant ses ports. Le patient est alors basculé en positione cœlioscopie type « colectomie gauche ». On est parfoisurpris de l’importance de la diffusion du gaz de CO2 quiouffle les feuillets péritonéaux et peut masquer les repèresnatomiques usuels. L’angle gauche est systématiquementbaissé. Les vaisseaux mésentériques sont contrôlés et leelvis est abordé par incision latérale du péritoine empor-ant le cul de sac de Douglas. On retrouve alors trèsacilement les plans de dissection du 1/3 supérieur du Rec-um, puis toute la zone de dissection réalisée par le tempsas. Il faut souvent compléter par la section des pédiculesémorroïdaux moyens (ailerons) et la pièce de proctectomiee laisse facilement luxer vers le haut.

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12 Extraction transanale de la pièceElle n’est réalisée que si son volume permet le

passage sans « essorage » par la filière pelvienne. Une pinceà préhension type Babcock introduite par voie transanaleattrape ferment le moignon rectal et abaisse l’ensemble encontrôlant le moniteur abdominal pour éviter une torsion durectum.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.