Professionnel Continu 2013 - AMIFORM• Douleur intense du genou • Douleur au niveau du plateau tibial latéral • Absence d`épanchement articulaire du genou • Recurvatum-test

Docteur Richard FERRER

Service des urgences hôpital Saint Joseph - Marseille

Développement Professionnel Continu 2013

L’entorse du genou en médecine de 1er recours

> Cas clinique genou n°1

Examen clinique

• Un patient d’origine

Roumaine âgé de 23

ans vous consulte

pour une douleur du

genou gauche.

• Il a fait une chute de

sa hauteur en mettant

son pied droit dans un

trou, son genou

faisant un mouvement

de valgus jambe en

rotation externe.


Radiographies



Résultats de l’IRM

•


Résultats de l’IRM

•


Coupe coronale T2 Coupe coronale T1

Traitement

• Traitement orthopédique: attelle ou une orthèse

cruromalléolaire articulée avec appui autorisé

sous couvert de béquilles: 3 semaines.

• Antalgiques.

• Rééducation immédiate.


Observation

• Un patient âgé de 32 ans guide de haute montagne a

fait une chute en ski il y a 15 jours, il vous consulte pour

un traumatisme du genou droit.

Les radiographies du genou droit pratiquées ne

montrent pas de fracture. Il vous explique que le genou

n’a pas gonflé et qu’il a fait un mouvement forcé genou

fléchi avec perception d’un craquement.

Il ne porte pas d’attelle.

Le médecin qu’il a consulté au départ lui demande de

revoir un confrère pour bilan lésionnel.


Observation


Quelle est la conduite à tenir à l’issue de l’examen clinique et pourquoi ?

• IRM du genou afin de réaliser un bilan lésionnel

précis, de vérifier la présence ou l’absence de

lésions associées.

• Immobilisation non nécessaire.

•Traitement fonctionnel, l’appui est repris

d’emblée et la rééducation est débutée.


Images d’IRM rupture du LCA


Pondération T1 Pondération T2

Coupe sagittale

Observation

• Une patiente âgée de 26ans présente un traumatisme du genou

gauche.

• Faux mouvement en descendant des escaliers

• Mécanisme par traumatismes appuyés

• Craquement ressenti

• Douleur intense du genou

• Douleur au niveau du plateau tibial latéral

• Absence d`épanchement articulaire du genou

• Recurvatum-test de Hughston: négatif

• Test de Trillat-Lachman : absence de tiroir

• Examen de la laxité en valgus genou en extension puis en flexion

de 20°- 30° : absence de laxité.

• Examen de la laxité en varus Genou en extension complète et

genou à 30-40' de flexion : absence de laxité


Radiographie


Scanner


Radiographie après ostéosynthèse


> Le genou

Entorses du genou

Lésions méniscales

> Entorse du genou

Introduction

• Entorse du genou = multitudes de lésions élémentaires

isolées associées en véritables syndromes lésionnels.

• Apanage du sujet jeune sportif.

• Selon mécanisme et énergie on observe un simple étirement

du LCM à la redoutable luxation du genou.

• 3 entités:

• Formations périphériques médiales et latérales.

• Pivot central (LCA et LCP).

Conséquences biomécaniques de l’entorse

• Rupture ligament croisé = tranformation du mécanisme

de glissement-roulement en mouvement rotatoire non

physiologique.

• Conséquences : mise en charge accrue et dangereuse

pour les autres composants: cartilage articulaire,

ménisques, capsule et autres ligaments.

La connaissance de l’anatomie, le mécanisme du traumatisme et

l’examen clinique précis, sont les bases de la prise en charge

menant au diagnostic d’entorse et permettant de proposer en

urgence le traitement le plus adapté.

> Entorse du genou

Le message

Plan

• Les lésions ligamentaires du plan interne.

• Les lésions ligamentaires du plan externe.

• Les lésions du pivot central:

• ligament croisé antérieur (LCA),

• ligament croisé postérieur (LCP).

> Entorse du genou

Plan

• Les lésions ligamentaires du plan interne (médial).





• Les lésions ligamentaires bicroisées (pentades et

luxations).

> Entorse du genou

> Entorse du genou: lésions

ligamentaires du plan médial (interne)

Pour comprendre

Valgus rotation externe

Rappel anatomique: LCM et PAPM (Point d’Angle Postéro-Médial)

Vue médiale • Ligament collatéral médial =

• Frein passif valgus genou.

• Composé de 2 faisceaux:

• Superficiel et

• profond plus court et moins résistant,

le faisceau profond est relié au

ménisque.

• PAPM = faisceau profond du LCM,

ligament oblique postérieur, insertions

tendineuses du muscle semi-

membraneux, corne postérieure du

ménisque médial, muscle gastrocnémien

médial et en avant les muscles de la patte

oie (gracile, semi-tendineux, satorius).



Rappel anatomique: LCM et PAPM

Ligament collatéral

médial

Semi-

membraneux

Gracile

(droit interne)

Semi-tendineux

Satorius

(couturier)

Gastocnémien


ligamentaires du plan médial

Physiopathologie

• Mécanisme lésionnel: valgus-rotation externe

du compartiment médial.

• Ce mécanisme entraîne une déformation

ligamentaire puis une rupture.

• La cicatrisation:

• Saignement qui dure quelques minutes ;

• Puis inflammation durant quelques jours à

quelques semaines avec l'arrivée sur le site de

cellules de l'inflammation (macrophages,

polynucléaires, etc.) libérant des facteurs pro-

inflammatoires tels que des prostaglandines,

des cytokines et des facteurs de croissance.

• Le remodelage dure quelques mois ou années.

valgus-rotation externe



Diagnostic clinique

• L’interrogatoire et l’examen clinique recherche :

• le mécanisme et la violence du traumatisme ;

• le degré d'instabilité ;

• la douleur (souvent fémorale) à la mobilisation ou à la pression

;

• les amplitudes articulaires ;

• la présence, la localisation et l'importance d'un oedème ou d'un

épanchement.

• La présence d’une laxité frontale par le test en valgus forcé.

La mise en confiance du patient est essentielle à un

bon examen clinique afin d’obtenir un relâchement

musculaire complet.



Examen clinique: Palpation

• Dans les lésions récentes le LCM peut avoir une expression

douloureuse à la palpation. On explorera les insertions et le trajet

ligamentaire à la recherche de points douloureux signant une lésion.



Test en valgus forcé

• Ce test explore le compartiment médial:

ligament collatéral médial superficiel et

profond. • Le patient est en décubitus dorsal, le genou est fléchi

à 30°, la main de l’examinateur empaume le pied et

imprime sans rotation une contrainte en valgus, l’autre

main exerçant un contre appui au niveau de la cuisse.

Pour améliorer le confort du malade et améliorer la

relaxation, il est possible de positionner un support

sous la cuisse ou sortir le pied de la table d’examen

pour que la cuisse soit en appui sur le plan dur, le pied

se situant au dessous de ce plan.



Test en valgus forcé (2)



Test en valgus forcé (3)



Test en valgus forcé : 3 stades de gravité

• Stade 1: atteinte de quelques fibres, genou sec, baillement

interne du genou lors du valgus < 2 mm avec arrêt dur,

genou à 30° de flexion.

• Stade 2: rupture partielle, baillement interne du genou lors

du valgus > 5 mm avec un arrêt plus ou moins dur, genou à

30° de flexion.

• Stade 3: rupture complète, hémarthrose, douleur extrême

du compartiment interne, baillement interne du genou lors du

valgus > 5 mm avec un arrêt mou, genou à 30° de flexion.

Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier.

Un baillement interne du genou lors du valgus en flexion et en

extension fera rechercher une lésion du LCP.



Imagerie

• Radiographies du genou de face et de profil: recherche

une lésion jonctionnelle.

• Echographie peu utilisée.

• Imagerie par résonance magnétique (IRM).



IRM principe

• En IRM pondérée en T1, l’eau est noire et la graisse blanche.

• En IRM pondérée en T2, l’eau est blanche et la graisse grise.

• L’os n’est pas visible il n’émet pas de signal. Pour le voir, il faut

le silhouetter en le trempant.

1 = os

2 = moelle osseuse

3 = tendon

4 = ligament

5 = cartilage

6 = liquide Le liquide (6) est noir en T1, mais blanc en T2, le cartilage (5) noir en T1 et gris

en T2, l’os, les tendons, les ligaments (1, 3, 4) restent noir et T2.

T1 T2



IRM les différentes coupes

• Les coupes axiales analysent

rotule, son positionnement, le cartilage

fémoro-patellaire, les épanchements

liquidiens.

• Les coupes coronales montrent les

ménisques, les ligaments latéraux

(médial et latéral), les cartilages

fémoro-tibiaux.

• Les coupes sagittales permettent

d'apprécier l'état des ménisques, des

ligaments croisés. T1 T2



IRM le ligament collatéral médial

• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : objective l’œdème,

indique le type de lésion, différencie étirement ou rupture.



Hypersignal du ligament collatéral médial et des parties

molles adjacentes ( ). Hypersignal du condyle fémoral

latéral en rapport avec de la contusion osseuse.

Coupe coronale T2 Coupe coronale T1

IRM le ligament collatéral médial



Signal intermédiaire du ligament collatéral médial ( )

correspondant à une lésion partielle

Coupe coronale T2

Signal normal du ligament collatéral médial ( )

Genou droit Genou gauche

Traitement atteinte stade 1

• Pas d’immobilisation traitement fonctionnel.

• Le traitement fonctionnel consiste en une

rééducation qui sera immédiate associée à une

cryothérapie (plusieurs fois par jour, séances de 20

minutes).

• La rééducation permettra de développer d’une

part la force musculaire des muscles du genou et

d’autre part, le fonctionnement global du genou en

situation (debout, saut, course) pour améliorer

l’équilibre et la stabilité du genou.

Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier, Paris, 2002



Traitement atteinte 2ème stade: légère laxité

Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel M. Non-operative management of complete tears of the medial

collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. Clin Orthop 1990 ; 256 : 174-7.

• Immobilisation du genou dans orthèse rigide

cruromalléolaire articulée réglable avec appui autorisé: 3

semaines.

• Cryothérapie plusieurs fois par jour, séances de 20

minutes.

• Rééducation immédiate dans l’axe: électrostimulation,

drainage, mobilisation de la rotule, cryothérapie cela

permet de gagner du temps en termes de récupération.



Traitement atteinte 3ème stade: laxité majeure

Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel M. Non-operative management of complete tears of the medial

collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. Clin Orthop 1990 ; 256 : 174-7.

• Immobilisation du genou dans orthèse rigide

cruromalléolaire avec appui autorisé : 4 semaines.

• Rééducation immédiate dans l’axe: électrostimulation,

drainage, mobilisation de la rotule, cryothérapie cela

permet de gagner du temps en termes de récupération.

• Traitement médical symptomatique avec cryothérapie.



Principales complications

• Laxité interne résiduelle chronique de traitement

difficile.

• Raideur articulaire gênante surtout si elle limite

l'extension.



> Entorse du genou

Plan


• Les lésions ligamentaires du plan latéral (externe). • Les lésions du pivot central:



• Les lésions ligamentaires bicroisées (pentades et luxations).

Pour comprendre

Varus rotation interne


ligamentaires du plan latéral

Rappel anatomique: LCL et PAPL

• LCL s’insère en haut sur la tubérosité

du condyle latéral du fémur et en bas

sur la partie postéro-externe de la fibula.

• Point d'angle postéro-latéral est

composé :

du muscle poplité, du ligament poplité

oblique, du ligament fabello-fibulaire,

ligament poplité arqué, de la corne

postérieure du ménisque latéral, du

muscle gastrocnémien latéral

et du biceps fémoral.



Rappel anatomique: LCL et PAPL

Muscle poplité

ligament poplité arqué

Biceps fémoral

Gastrocnémien

Tractus ilio-fémoral



Etiopathogénie

• Mécanisme: traumatisme en varus genou en

extension ou force postérieure sur un genou fléchi,

tibia en rotation interne.

• Lors de la rotation interne: ligaments croisés se

décroisent diminuant ainsi la stabilité externe du

genou alors assurée par les formations

périphériques externes.

Varus rotation interne



Diagnostic clinique

• Parfois incertain: examen clinique initial

difficile.

• Tests spécifiques d'une atteinte postéro-

externe :

• Recurvatum-test de Hughston: membre

inférieur soulevé par traction sur le gros

orteil: varus + récurvatum = LCP + atteinte

postéro-externe.

• Recherche d’une laxité en varus.



Diagnostic clinique: palpation



Recherche d’une laxité en varus

• Genou en extension complète: la hanche du côté examiné en légère

abduction; une des mains de l'examinateur se trouve à la face interne de

la cuisse du patient et la maintient, l'autre main se place à la face externe

du segment jambier et applique une contrainte en varus;

• Genou à 30-40° de flexion: on réalise la même manœuvre, patient en

décubitus dorsal ou assis en bout de table, jambes pendantes, avec un

coussin sous la cuisse pour aider à la détente des ischio-jambiers.



Signification du test de laxité en varus

• On sépare les atteintes postéro-latérales en 3 stades:

• Stade I correspond à une atteinte ouvrant le compartiment

latérale de 0 à 5 mm le genou étant fléchie à 30°.

• Stade II correspond à une atteinte ouvrant le compartiment

latérale de 5 à 10 mm le genou étant fléchie à 30°.

• Stade III correspond à une atteinte ouvrant le compartiment

latérale de plus de 10 mm le genou étant fléchie à 30° et

laxité en extension.



Anatomiquement le stade 3 correspond à une atteinte complète du

compartiment postéro-latéral avec atteinte du LCL (LLE), tendon

poplité, ligament poplité-arqué et coque condylienne latérale.

La laxité en varus existe alors en extension complète du genou.

Imagerie

• Radiographies standards:

recherchent : arrachement

osseux et fracture de Segond

(lésions associée du LCA),

correspond à l'avulsion d'un

fragment osseux du bord externe

du plateau tibial.

• IRM ligament collatéral latéral

bien individualisé.




(Coupe coronale T1)

Traitement

• Lésions ligamentaires stades I et II sont traitées

orthopédiquement par orthèse cruromalléolaire rigide avec

appui autorisé sous couvert au départ de béquilles: 4

semaines.

• Les stades III évoluent vers une laxité chronique,

réparation chirurgicale du PAPL (PAPE), dans les trois

semaines.

• A tous les stades rééducation immédiate dans l’axe:

électrostimulation, drainage, mobilisation de la rotule,

cryothérapie cela permet de gagner du temps en termes de

récupération même avant la chirurgie.




> Entorse du genou

Plan






> Entorse du genou: lésions du LCA

Anatomie du LCA : 2 contigents Antéro-médial et Postéro-latéral

• Postéro-Latéral :

• Chargé entre 0° et 45° avec un maximum

vers 15° de flexion

• Contrôle la rotation.

• Antéro-Médial :

• Supporte un maximum de contrainte

entre 60° et 90° de flexion

• Contrôle du tiroir antérieur durant toute la

flexion, surtout après 30°.

• Les 2 contigents ont un rôle distinct, avec un

transfert de charge progressif de l'un vers l'autre

au cours de la flexion.

• La vascularisation relativement pauvre du LCA (par comparaison au LCP)

explique sa faible capacité de cicatrisation.

Epidémiologie - Mécanisme (1)

• Accident sportif dans 85% des cas (football, ski, rugby, etc.).

• Souvent, le mécanisme a complètement échappé au patient.

• Deux types de traumatismes (non appuyés et appuyés) :

• Traumatismes non appuyés:

•

ception d’un saut genou en

hyperextension.

• Il peut s'agir d'un shoot dans le vide.

• Chez un skieur, en déséquilibre arrière.


Rupture LCA

Mécanisme (2)

• Traumatismes appuyés:

• Contraintes imposées au genou membre inférieur en appui au sol.

• Traumatisme en valgus, flexion et rotation externe:

nisque latéral

ré (ski) ou d’ sistance sur le pied

(tacle du footballeur).

• Traumatisme en varus, flexion et rotation interne

sions du plan ligamentaire latéral.

Valgus rotation externe Varus rotation interne


Symptômes à la phase aiguë: rupture isolée du LCA

• Craquement (9/10) ressenti, voire entendu évocateur d'une

rupture du LCA.

• Sensation de déboîtement.

• Douleur d'intensité variable.

• Présence d'un épanchement.

• L'hémarthrose suffit à générer un flexum.

• Si flexum de caractère élastique = anse de seau méniscale

luxée dans l'échancrure.


Examen clinique

• Recherche d’une hémarthrose.

• Test de Lachman-Trillat: arrêt mou = rupture totale, arrêt dur =

rupture partielle.

• Test du ressaut: sa présence permet d'affirmer le diagnostic (95

%), mais difficile à réaliser à la phase aiguë.

• Tiroir antérieur sa présence signe la rupture du LCA.

• Laxité frontale traduit une lésion des formations médiales ou

latérales associée à la rupture du LCA.

• Mais souvent examen difficile au départ sur un genou tendu et

douloureux. Aït Si Selmi T, Neyret P, Glas Y. L'examen clinique des laxités antérieures du genou. Index

traumatologie du sport 1998 ; 5 Suppl 1 : 15-24.



Test de Lachman-Trillat


La main proximale saisit l’extrémité inférieure de

la cuisse, la main distale saisit l’extrémité

supérieure du tibia et les 2 mains se mobilisent

dans un mouvement de cisaillement antéro-

postérieur.

Ces mouvements sont recherchés en extension

complète et en position de déveroruillage du

genou à 15° de flexion. Cette manœuvre apprécie l’importance du déplacement

en tiroir mais aussi la qualité de l’arrêt, qualifié de mou =

rupture totale, ou de dur = rupture partielle.


Au départ, le genou est en extension, la rotation interne étant maintenue par la main distale.

La main proximale accentue le valgus du genou et la main distale induit une flexion.

Après avoir senti une légère résistance, aux alentours de 25 et 30°, le genou continue à se

fléchir en même temps que l’on perçoit un ressaut du condyle fémoral externe vers l’avant.

Recherche d’un ressaut rotatoire

Pivot Shift

En pratique, celui-ci est rarement

évaluable en phase aiguë


Au départ, le genou est fléchi, la rotation interne étant maintenue par la main distale. Le

pouce de la main proximale appui sur le tibia vers l’avant.

La main distale tout en maintenant la rotation interne ramène la jambe en extension, le

ressaut intervient lorsque le genou se rapproche de l’extension complète.

Recherche d’un ressaut

Jerk test

Recherche d’un tiroir antérieur genou fléchi entre 60 et 90°


Mécanisme: résumé (1)

Valgus flexion rotation externe

Contrainte valgisante

Lésion LCM première puis du LCA

Les formations périphériques sont préalablement atteintes

Contrainte rotatoire externe

Relachement du pivot central

Lésion méniscale

latérale + contusion

sous-chondrale

condyle latéral


Mécanisme: résumé (2)

Varus flexion rotation interne

Contrainte rotation interne

Lésion isolée du LCA ± ménisques

La rotation interne du tibia est nécessaire et suffisante

pour entrainer la seule lésion du pivot central

Contrainte varisante

Atteinte formations périphériques

latérales ± ménisque médial


> Entorse du genou : Examen ligamentaire

Imagerie

• Radiographies simples éliminent une fracture ou dépistent

une fracture de Segond.

• L'IRM est l'examen d'imagerie le plus fiable pour le

diagnostic de rupture et explore les ligaments périphériques

et les ménisques.


Fracture de Segond

• Elle correspond à l'avulsion d'un fragment osseux du bord

externe du plateau tibial, fracture pathognomonique d’une

lésion du LCA.


IRM

•

- , continu, avec insertions

proximales et distale visibles en place.

• LCA rompu: hypersignal T2 diffus ou partiel, LCA discontinu, non vu.

• Les signes direct de rupture manquent dans 10 à 15 % des cas.


LCA normal

Pondération T1

LCA normal

Pondération T2

LCA rompu

Pondération T2

LCA normal

Pondération T2

Coupe sagittale

IRM


LCA rompu

Pondération T2

Coupe sagittale

Classification

• Rupture isolée complète du LCA.

• Rupture partielle diagnostic difficile cliniquement et à

l'IRM.

• Triade antéro-interne (LCA - ménisque - LCM), ces

lésions aggravent la laxité.

• Triade antéro-postéro-externe (LCA - ménisque -

PAPL), à opérer en urgence, donc à dépister lors de

l’examen initial.


Indications thérapeutique: Rupture isolée LCA (1)

Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of acute non-operated isolated anterior cruciate

ligament. J Bone Joint Surg Am 1997 ; 79 : 1556-76.

• Traitement fonctionnel: cryothérapie, mise en décharge à l’

e sur l’

-

rieure et aux co-

contractions quadriceps-ischio- jambiers.

• Si présence d’un flexum: IRM en urgence à la recherche d’une anse

de seau méniscale.


Pas d’immobilisation

Indications thérapeutique: Rupture isolée LCA (2)

Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of acute non-operated isolated anterior cruciate

ligament. J Bone Joint Surg Am 1997 ; 79 : 1556-76.

•

ventuel

d’ s

contraignantes.

• Selon la motivation du patient, l’importance de la

laxité et l’âge, une greffe sera proposée dés que le

genou aura une fonction quotidienne normale

(bonnes amplitudes, genou sec).

Attelle pour

l’utilisation lors

des activités

sportives


Indications thérapeutique: Triade antéro-médiale

• Si laxité légère, c'est-à-dire petit bâillement interne en

flexion: attelle cruromalléolaire articulée pendant 3

semaines avec appui autorisé.

• Si laxité importante, c'est-à-dire bâillement interne en

flexion > 5 mm avec arrêt mou, il est préférable de

recourir à une attelle cruromalléolaire rigide pendant 4

semaines avec appui autorisé.

• Rééducation immédiate.


Indications thérapeutique: Triade antéro-latérale

• Greffe du LCA à réaliser rapidement, associer au

traitement des lésions postéro-latérales accessibles.

• Les lésions postéro-latérales n'ont pas tendance à

cicatriser spontanément.

• L'alternative est la mise en décharge et l'immobilisation

en attelle 45 à 60 j.


Genou sans LCA à moyen terme: symptômes

• Instabilité s’

gulier. Elle interdit l'activité sportive et/ou se manifeste dans la vie

quotidienne.

•

-

ser et donner des symptomes propres.

• Douleur, gonflement et blocages sont des plaintes fréquentes.


Genou sans LCA à moyen terme: signes cliniques

• -

miologique est important.

• 90°.

• Tests dynamiques avec la recherche d’un ressaut,

pathognomoniques d'une atteinte du LCA si celle-ci est

complète.


Synthèse

• La rupture du LCA ne cicatrise pas spontanément.

• L’immobilisation doit être éviter si possible, la rééducation sera

débutée immédiatement après le traumatisme.

• Instabilité fonctionnelle fréquente avec des dérobements, gène

à la pratique du sport, et ce d’autant plus que le patient est

jeune.

• La rupture non opérée s’accompagne avec le temps d’une

symptomatologie méniscale et d’une arthrose.

Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament

croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008


Le but de la ligamentoplastie

• Stabiliser le genou: réduire la laxité et donc supprimer

la gêne fonctionnelle.

• Eviter évolution vers les lésions méniscale mais les

études à long terme ne permettent pas de fonder

l’indication opératoire sur le concept de prévention de

l’arthrose.




Recommandations HAS ligamentoplastie

• Toute lésion du LCA ne nécessite pas de reconstruction

chirurgicale (accord d’experts).

• L’intervention chirurgicale à un stade précoce n’est pas une

nécessité (Grade C).

• Il semble souhaitable de différer l’intervention pour diminuer

les complications de type raideur et thrombose veineuse

(grade B).

• La ligamentoplastie, actuellement en France, consiste en

une reconstruction par autogreffe puisque les sutures du LCA

sont inefficaces (grade C). Les plasties prothétiques ont

montré leur insuffisance et leur iatrogénie (Grade C).




Indication de ligamentoplastie différée

• Elle est fondée sur les symptômes dont le maître

symptôme est l’instabilité fonctionnelle et sur des

critères faisant intervenir : • l’âge;

• le type et le niveau d’activité sportive et

professionnelle;

• l’ancienneté de la lésion ;

• l’importance de la laxité ;

• la présence ou non de lésions associées en particulier

méniscales ou cartilagineuses.




Mesure instrumentale

de la laxité

Ligamentoplastie de Kenneth Jones KJ


Ligamentoplastie par prélèvement de la patte d’oie Droit

Interne et Demi Tendineux (DIDT)


> Entorse du genou: lésions du LCA,

réparation selon la technique du DIDT


Ligamentoplastie avec contrôle de la stabilité rotatoire

Technique dite « combinée »: PIA (Plastie Intra-Articulaire) et PEA (Plastie Intra-Articulaire)

Prise en

charge

thérapeutique

des lésions

méniscales et

des lésions

isolées du

ligament

croisé

antérieur du

genou chez

l’adulte- juin

2008

> Rééducation entorse genou

•

s sur l’

ration de la force

musculaire.

• Le travail musculaire est d’abord analytique avec

renforcement des ischio-jambiers (écraser un coussin).

•

rieure et aux co-contractions

quadriceps-ischio- jambiers.

• Electro-stimulation pour prévenir l’amyotrophie.

• Glaçage et physiothérapie antalgique.

• Proprioception.

Les 28 premiers jours


• Poursuites des activités d’équilibre et de proprioception

statique bipodal puis unipodal.

• Travail des ischio-jambiers en développant la puissance

et la vitesse de contraction.

• Travail du quadriceps en chaîne cinétique fermée et en

isométrique en extension.

Les mois suivants (1)


• Réentraînement cardio-vasculaire à l’effort (vélo,steps...)

début de footing en terrain plat et souple en fin de période

de rééducation.

Les mois suivants (2)


> Conclusions

• L’analyse du mécanisme lors d’un traumatisme du

genou permet de connaître les lésions potentielles.

• Le diagnostic de lésions ligamentaires du genou repose

surtout sur l’examen clinique.

• La rééducation est le pivot central de la prise en charge

de l’entorse du genou.

• Le traitement des lésions ligamentaires est

prioritairement médical, la chirurgie ne s’envisage qu’à

distance sauf si atteinte du PAPE.

> Entorse du genou

Plan






> Entorse du genou: lésions du LCP

Introduction

• Sa lésion est bien plus rare que celle du LCA et son traitement ne

fait pas appel aux mêmes principes.

• Sa vascularisation est riche.

• Les lésions du LCP sont observées dans 3 à 37 % des entorses du

genou.

• La lésion isolée paraît plus rare.

• Mécanisme lésionnel: syndrome du tableau de bord mais aussi les

accidents de deux roues (force violente due la face antérieure du tibia,

genou fléchi à 90°) et en pratique sportive l'hyperflexion passive

(chute avec choc sur la face antérieure du genou).

Clinique

• La fréquente association avec les fractures du fémur ou du tibia

peut conduire à méconnaître la lésion du LCP.

• Rechercher cette lésion devant une hémarthrose, une contusion

antérosupérieure de la jambe, et si mécanisme lésionnel est

évocateur.

• L'examen recherche :

• Une hémarthrose souvent absente dans les ruptures

partielles.

• Récurvatum, test de Hughston.

• Le tiroir postérieur à 20° de flexion et si possible à 90°. Il

faudra rechercher attentivement l'avalement de la tubérosité

tibiale antérieure.

• Hypermobilité du compartiment externe.


Imagerie

• Radiographies standards: éliminent des fractures

associées.

• L’IRM, examen recommandé, objective les lésions.


Traitement

• Les fractures associées sont prioritaires. Après leur

synthèse, il faut prendre en charge le LCP.

• Lésions isolées du LCP:

• S'il s'agit d'une lésion proximale ou distale, traitement

chirurgical, avant la 2ème semaine (agrafe, vissage ou

suture par points transosseux).

• S'il s'agit d'une lésion en plein corps partielle : traitement

fonctionnel ou orthopédique, associant appui protégé et

renforcement du quadriceps. Reprise du sport possible en 4

à 8 semaines.

• Si rupture complète, elle doit faire rechercher des lésions

associées, notamment postéro-externes faisant discuter

l'indication chirurgicale: traitement par tuteur synthétique.

Chambat P. Symposium le ligament croisé postérieur. Rev Chir Orthop 1995 ; Suppl II, 81 : 23-72


Introduction

• Le rôle des ménisques dans la biomécanique du genou, leur

vascularisation et donc, leur possibilité de cicatrisation, ont changé

la prise en charge des lésions méniscales avec le concept de

préservation méniscale.

• Aujourd’hui lésion méniscale ne signifie pas méniscectomie.

• La prise en charge d’une lésion méniscale doit tenir compte de la

présence ou pas d’une lésion du LCA.

> Lésions méniscales

Rôle mécanique des ménisques

• Rôle d’

90 %.

• Rôle stabilisateur: cales stabilisatrices.

• Mobilité: Le compartiment médial est statique

(compartiment de charge), le compartiment

latéral est dynamique et le ménisque latéral suit

le condyle fémoral vers l’arrière lors de la flexion

(12mm).


Vascularisation méniscale

• nisques sont partiellement vascularisés.

• On distingue 3 zones: la zone blanche, avasculaire, ne peut

cicatriser, la zone rouge-blanche, transitionnelle et la zone rouge,

périphérique, vascularisée, pouvant cicatriser.


Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 1982 ; 10 : 90-5.

> 5mm < 3mm 3 – 5mm

Le ménisque est-il douloureux ?

• nisques ne possèdent pas d’innervation.

• Inflammation capsulo-ligamentaire par tiraillement.


Classification des lésions méniscales en IRM


Grade I (Hypersignal globuleux/nodulaire/punctiforme

Intraméniscal)

Grade II (Hypersignal linéaire sans extension à la

surface articulaire méniscale)

Grade III simple Hypersignal linéaire s’étendant à la

surface articulaire du ménisque.

Grade III complexe

Classification en 3 grades d’hypersignaux



Grade I

Hypersignal intra-méniscal

Coupe sagittale T2



Grade II

Hypersignal - niscal

aire ne rejoignant pas

l'une des surfaces

articulaires

Coupe sagittale T2



Grade III

Hypersignal aire touchant au moins l'une des surfaces =

Fissure

Si visible sur au moins 2 coupes successives

Coupe sagittale T2

Les fissures : 3 types


La lésion siège au niveau du ménisque médial dans 74% des cas

Fissure verticale: longitudinale ou radiaire

• nisque):

risque de retournement de l’anse et de blocage en flexion.

• - - cet axe

principal) moins fréquente (15%).

• La lésion traumatique est le plus souvent verticale et

longitudinale.


Lésion méniscale longitudinale Lésion méniscale radiaire

Grand axe ménisque

Fissure verticale: longitudinale - IRM

• ciser l’

rie.


Lésion méniscale verticale longitudinale

(coupe sagittale T2)

Lésion méniscale longitudinale périphérique

(coupe coronale T2)

Fissure verticale: radiaire - IRM

• Plus difficile à diagnostiquer.


Lésion méniscale radiaire: signe du

triangle tronqué (coupe sagittale)

Lésion méniscale radiaire: signe de la

fente (coupe coronale)

Lésion méniscale radiaire: signe du

ménisque fantôme

Fissure horizontale

•

ratif.

• Elle s’ quemment d’

.


Fissure complexe

• Lorsque la lésion suit plusieurs plans


(coupe sagittale T1)


Lésions susceptibles d’entraîner un tiraillement

capsuloligamentaire donc une douleur.

Clinique de la lésion méniscale

• sion survient lors d’ , unique ou répété.

• pisode de blocage aigu typiquement en flexion.

• Sur genou stable, c’

pisode traumatique souvent unique (accroupissement

prolongé).

• niscale survenant au

cours du traumatisme initial ou lors d’ pisodes d’

distance.

• L’ niscaux:

•

des mouvements de rotation.

• douleur sur l’ l’ ductible.




Manœuvres: palpation interligne en flexion et extension


Manœuvres: test de Mac Murray


Le patient en décubitus dorsal, l'examinateur positionne le genou en flexion totale et

place le pouce sur l'interligne suspecté. Il étend progressivement le genou tout en

imprimant des petits mouvements de rotation médiale (étude du compartiment latéral) et

des petits mouvement de rotation latérale (étude du compartiment médial) afin de

comprimer la lésion. Un ressaut ressenti par l'examinateur ou une douleur aiguë

ressentie par le patient indique une lésion méniscale.

Manœuvres: grinding test


Le patient est en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, l'examinateur exerce une

compression dans l'axe du segment jambier tout en effectuant des rotations. Une

douleur localisée à l'une ou l'autre interligne fémoro-tibiale signe une lésion

méniscale.

Démarche diagnostique

•

la recherche d’

rieur (LCA).

• L’ -

30° matique.

•

sion, l’ rieur et rechercher une contusion

osseuse.

•

e en urgence, sans IRM.




Evolution naturelle des lésions méniscales

symptomatiques non opérées sur genou stable

• Aucun étude.

• Mais dans le cadre d’

me mois en moyenne

d’une ligamentoplastie, Yagishita et al. sultats

suivants sur l’ sions :

• te.

•

ral

cicatrisent dans 100 % des cas.


Cicatrisation et localisation de la lésion

• es en zone

rouge rouge ou rouge blanche peuvent cicatrisées

spontanément.

• Le processus de réparation spontanée du ménisque latéral

est meilleur que le ménisque médial.




Délai entre l’accident et la réparation

• sultats d’

3 mois.




Un ménisque même lésé peut continuer de jouer, au moins en partie, son

rôle d’amortisseur

Le message

Evolution d’une lésion méniscale sur LCA rompu

et non réparé (genou laxe)

• Cicatrisation spontanée possible, donc pas de réparation en

urgence obligatoire.

• Mais pourquoi, proposer une réparation du LCA ?

• Il existe un risque de lésions méniscales secondaires.

• Pour le ménisque médial ce risque se situe entre 60 et 100%

des cas après 10 ans d’évolution .

• Pour le ménisque latéral ce risque se situe entre 10 et 60%

des cas après 10 ans d’évolution.




Recommandations HAS

• niscale quelle que soit la technique, permet

d’

condition de s’

riques en zone rouge-rouge ou rouge-blanc.

•

s de 75 % de cicatrisation.

(vascularisation à l’ensemble du ménisque chez le sujet de moins

de 20 ans).




Conséquence de la méniscectomie

• Le pronostic du genou méniscectomisé dépend de l’état du

LCA:

• Méniscectomie subtotale avec genou laxe c’est 86%

d’arthrose après 30 ans d’évolution.

• Méniscectomie subtotale avec genou stable c’est 50%

d’arthrose après 30 ans d’évolution.


D’où le Principe d’économie méniscale.



Quel traitement sur genou stable ?

• niscale

-

-

cente.

• niscectomie la plus partielle possible dans les autres cas.

> Lésions méniscales: recommandations



Méniscectomie partielle sur genou stable c’est:

•

13 ans de recul

moyen.

•

sultats) et le taux de pincement de

l’ 13 ans de recul.

Quel traitement sur genou laxe ?

• Le principe d’ niscale s’impose.

• L’existence d’ niscale dans le cadre d’

dominante, doit faire poser la question

d’une reconstruction ligamentaire.




e • Abstention si lésion méniscale stable lors de l’arthroscopie:

• pour le ménisque latéral avec un risque de ménisectomie

secondaire de 0 à 7 % pour lésion allant jusqu’à 20 mm.

• pour le ménisque médial le risque de ménisectomie secondaire est

de 0 à 21%.

• niscale

dial.

• niscectomie: dans les autres cas en étant le plus économe.




Le choix du traitement s’orientera toujours vers la méthode la plus conservatrice.

Le message

e sans reconstruction

ligamentaire

• unis :

• niscale symptomatique.

• parable.

• Absence d'instabilité fonctionnelle.

• Patient peu actif ou a gé.





rative

• -

e de 6 mois est souhaitable

avant toute méniscectomie.

•

-

30° cessaire avant toute méniscectomie.

• Devant l’ son terme, une

IRM est requise qui permet d’

nisques, l’os sous-chondral, la synoviale et dans une

moindre mesure le cartilage.




Incidence de shuss 30° de flexion

rative

• niscectomie arthroscopique la plus partielle possible

est indiquée :

• En cas d’échec du traitement médical, en l’absence de pincement de

l’ -

e, sans modification de signal

osseux, concordante avec la symptomatologie et l’examen clinique.

• En cas de pincement radiographique de l’ moro-tibial quel

que soit son importance: traitement de l’ niscectomie

arthroscopique n’ e.




La méniscectomie


• Technique 2 voies.

• Anse de seau.

La méniscectomie


• Technique 2 voies.

• Languette.

Technique de réparation méniscale


• Avivement: prérequis indispensable avant toute réparation

méniscale, il conditionnera le succès de la cicatrisation.

• Fixation : elle doit être solide. Utilisation de fils de suture (le

+ résistant), d’ancres (le – résistant), de systèmes hybrides

associant une périphérique accrochée sur la capsule et un fil

de suture (de résistance intermédiaire).

(A) Fastener, (B) Meniscal Screw, (C) Dart, (D) Meniscus Arrow, (E)

Stinger, (F) T-Fix, and (G) Ethibond 2/0 suture.



• Réparation méniscale à ciel ouvert.

C’est la technique dite de

première génération utilisant une

arthrotomie retro-ligamentaire.

Les fils sont passés afin de

réaliser des sutures verticales.

Le principal risque est de léser le nerf saphène médial

ou une de ses branches dans l’abord médial.



• Réparation méniscale de dedans en dehors sous arthroscopie

Des fils résorbables ou non sont passés de

dedans en dehors à l’aide de longues

aiguilles flexibles permettant des points

verticaux ou horizontaux. Les fils sont

récupérés en extra-articulaire par une

contre-incision postero-médiale ou postéro-

latérale. Les fils sont noués en extra-

articulaire et appliqués sur la capsule.

Le risque est de léser les éléments neuro-

vasculaires.



• Réparation méniscale de dehors en dedans sous arthroscopie.

Une aiguille est passée à travers la lésion

méniscale de dehors en dedans. Un fil

monofilament résorbable est passé à travers

l’aiguille puis récupéré en intra-articulaire et

extériorisé par la voie arthroscopique

homolatérale. A l’extrémité du fil un noeud est

réalisé puis on tire sur l’autre extrémité du fil afin

que le noeud se trouve appliqué sur la surface

méniscale. La procédure est répétée et les

extrémités des fils sont nouées deux à deux sur la

capsule à travers une contre-incision.



• Réparation méniscale selon la technique all-inside avec implants

hybrides. Dernière génération d’implant combine les avantages de la

technique tout-en dedans (pas d’incision cutanée

accessoire, diminution du risque neurologique) avec ceux

de la suture par fil (meilleure résistance). Une ancre est

positionnée à l’extérieur de la capsule, un fil de suture

comprime et maintient la partie axiale du ménisque par

l’intermédiaire d’un noeud coulissant. Ces implants ont la

propriété de pouvoir suivre les mouvements du ménisque

lors de la mise en charge et de la flexion tout en diminuant

le risque de lésion chondrale.


Une ancre est positionnée à l’extérieur de la

capsule.

Technique hybride

Technique hybride


Une ancre est positionnée à l’extérieur de la

capsule et un fil de suture comprime et

maintient la partie axiale du ménisque par

l’intermédiaire d’un noeud coulissant

Remplacement méniscal


• Allogreffe méniscale.

• Substitut méniscal.

Conclusion


• La prise en charge des lésions méniscales se fonde sur la présence ou

pas d’une laxité.

• es en zone rouge rouge ou rouge

blanche peuvent cicatrisées spontanément.

• Le processus de réparation spontanée du ménisque latéral est meilleur

que le ménisque médial.

• La méniscectomie partielle du ménisque latéral est plus arthrogène

que celle du ménisque médial.

• La réparation méniscale s’

cente.

• Le choix du traitement s’orientera toujours vers la méthode la plus

conservatrice.

Documents

Professionnel Continu 2013 - AMIFORM• Douleur intense du genou • Douleur au niveau du plateau tibial latéral • Absence d`épanchement articulaire du genou • Recurvatum-test