PROGRAMME · 14h00 Présentation du réseau périnatal du sud de l’Yonne Christelle GUYOT, Présidente Brigitte PIFFOUX, Coordinatrice et coll. 15h00 Le ressenti du bébé au moment

Actes de la journée

PROGRAMME 09h00 Accueil 09h30 Introduction Jean MARIANI, 1er Adjoint au Maire d’Avallon, Conseiller Général d’Avallon 09h45 Avancement des travaux dans les trois bassins de naissance

Avallon : Danielle CHARTON (CODES 89) Beaune : Élise BOSCH (CODES 21) Clamecy : Delphine BRIERE (CODES 58) 09h55 Représentations de l’allaitement à travers les médias : post68 à aujourd’hui

Rachel MORLOT et Isobel STEWART, Maîtres de conférence (Université de Bourgogne, département de sociopsychologie et management du sport)

Dr Isabelle MILLOT, Directrice du CORES de Bourgogne 10h15 Du néné à la petite cuillère

Ressenti des élèves de 5ème en Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté Marie-Hélène GUILLEN, Infirmière scolaire

11h10 La place du père dans l’allaitement maternel Dr Bernard VARLOTEAUX, Pédiatre, Hôpital d’Avallon

12h00 Déjeuner 12h00 - 12h30 / 13h30 - 14h00

Atelier « Portage de bébés » Frédérique PELLEGRINI, Leche League France

Alexandra VALENTIN 14h00 Présentation du réseau périnatal du sud de l’Yonne Christelle GUYOT, Présidente Brigitte PIFFOUX, Coordinatrice et coll. 15h00 Le ressenti du bébé au moment du sevrage Hélène HAZOTTE, Psychomotricienne au Centre Médico Psychologique (CMP)

d’Avallon 15h30 L’allaitement en crèche Annick MASSE, Directrice des crèches CARIBOU et GALIPETTE (Avallon) 16h00 Alimentation de la femme allaitante Céline COTTE, Diététicienne, Hôpital d’Avallon 16h30 Allaitement multiple Dominique LECLERC, Président de l’association Jumeaux et plus 16h45 Clôture Jean-Yves CAULLET, Maire d’Avallon Laurence AUBRY et Catherine DESHAYES, Sages Femmes au Centre périnatal de

proximité d’Avallon

3ème journée régionale

sur l'allaitement maternel

CORES de Bourgogne – Actes de la 3ème journée régionale sur l’allaitement maternel - 1 -

INTRODUCTION

Jean MARIANI, 1er Adjoint au Maire d’Avallon et Conseiller Général

Bonjour à toutes et à tous, Au nom de la municipalité et de son Maire Jean-Yves COLLET, Vice Président du Conseil Régional, nous sommes très heureux de vous accueillir dans cette salle du Marché Couvert qui a été rénovée il y a quelques temps. Aujourd’hui nous allons parler d’une action formidable avec les enfants. Je vois dans cette salle beaucoup de figures connues de l'hôpital et les gens qui étaient à la maternité ou qui sont dans le réseau d'allaitement du sud de l'Avallonnais (Clamecy, Avallon et Tonnerre). Avec les personnes du Conseil Général, nous avons travaillé sur ce réseau. Nous avons eu une séance, il y a quelques mois maintenant pour le lancement. Donc vous voyez sur la ville d’Avallon on regarde tout ça avec un œil très attentif et très intéressé. L’allaitement aujourd’hui est quand même un élan national, pourquoi je dis national parce qu’en France aujourd’hui on a besoin d’avoir des mamans qui allaitent. Les statistiques montrent qu’il y a pas mal de femmes qui allaitent au départ pendant un mois, deux mois, c’est très bien mais on s’aperçoit qu’au bout des deux mois pour des raisons de travail et bien ces maman sont obligées de reprendre leur poste. Elles ont des soucis parce que dans aucune usine, ni entreprise sauf certaines qui sont à la pointe, les mamans ne peuvent emmener leurs enfants dans une crèche à l’intérieur de l’entreprise et également allaiter. Ce n’est pas encore dans les mœurs. Je vais vous donner un exemple sur Avallon. Vous savez qu’à Avallon nous avons deux crèches et on a essayé de faire réserver par nos entreprises (nous avons de très grosses entreprises sur Avallon), une place ou deux dans une crèche mais uniquement pour leurs enfants, avec la participation de la ville d'Avallon qui gère ces crèches, et qui nous payent la réservation. Mais pour l’instant malgré tous les efforts déployés, l’amitié que nous avons avec les chefs d’entreprises, l’essai n’a pas encore été transformé. Donc vous voyez ce problème, c’est un problème politique, nous en parlions il y a quelques instants, sur l’ensemble de la France et il va falloir que tout le monde prenne cette cause qui est une cause pour moi nationale mais sur laquelle chacun d’entre nous doit travailler localement. On doit essayer de faire avancer ce problème. Je sais que vous allez faire une journée aujourd’hui très intéressante, je vois qu’il y a des jeunes du collège Maurice Clavel et que vos travaux de toute la journée vont être très riches. Et encore une fois merci de nous avoir choisis pour venir à Avallon, parce que l’avantage d’Avallon c’est que nous sommes bien placé au centre de notre Bourgogne pour pas mal de chose et encore une fois bonne journée, bons travaux. Sachez que l’on regarde tout cela avec la municipalité, avec le Conseil Général parce qu'il ne faut pas oublier que le Conseil Général et la PMI sont toujours là. Nous sommes tous volontaires et encore une fois le Conseil Général et son Président suit ces travaux-là de très près. Voilà bonne journée, bons travaux à tous et à toutes et continuez bien. Merci de votre attention.


Avancement des travaux dans les trois bassins de naissance

Avallon : Danielle CHARTON (CODES 89)

Beaune : Élise BOSCH (CODES 21) Clamecy : Delphine BRIERE (CODES 58)

Avallon : Danielle CHARTON (CODES 89) Nous allons vous parler maintenant des travaux d'avancement dans les trois bassins de naissance : Avallon, Beaune et Clamecy. Pour ce qui concerne le bassin d'Avallon, le comité de coordination départemental travaille sur ce projet, depuis trois ans. Nous nous réunissons environ une fois tous les deux mois. Alors quand je dis "nous", il s’agit du centre périnatal de proximité du centre hospitalier d'Avallon par leurs puéricultrices, la diététicienne du centre hospitalier d'Avallon et des sages-femmes du centre périnatal. Il y a également le Conseil Général par le service PMI et ses sages-femmes, etc. Il y a aussi l'association de le Leche League et je n'oublie pas l'Éducation Nationale qui nous a rejoint cette année, par l'intermédiaire de son infirmière scolaire et du médecin scolaire. Je crois que je n'ai oublié personne. Nous avons axé notre travail sur le partenariat à développer avec l'Éducation Nationale. Nous avons demandé donc quelles étaient les personnes au niveau de l'Éducation Nationale susceptibles d'être intéressées, volontaires pour travailler sur la promotion de l'allaitement. On sait que ce n'est pas facile, au niveau de l'Éducation Nationale, pour travailler sur ce sujet-là j'entends, parce qu'on s'imagine que l'allaitement c'est quelque chose qui est destiné aux ados voire plus tard. Nous aurons tout à l'heure quelque chose de très intéressant par rapport à l'Éducation Nationale et puis surtout, mes collègues du comité de coordination départemental et moi-même avons travaillé sur l’organisation de cette journée. Et même si cette journée, j'espère, va se dérouler parfaitement, il ne s’agit pas d’une mince affaire que d'organiser une journée comme celle-ci. Nous avons été aidés par mes collègues du CORES. Voilà les travaux d'avancement en ce qui concerne Migennes. Je vais passer la parole à ma collègue de Dijon et qui va vous expliquer où en sont les travaux de la Côte d'Or. Beaune : Élise BOSCH (CODES 21) En ce qui concerne le bassin Beaunois, nous avons divers partenaires : le centre hospitalier de Beaune, la maternité avec des sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puéricultrice, pédiatres, le Conseil Général avec l'espace solidarité famille, le centre de planification, des sages-femmes libérales, le CODES 21, le CORES de Bourgogne et l'Observatoire Régional de la Santé. Nous sommes partis de l’état des lieux fait par l'Observatoire Régional de Santé qui disait que 67% des femmes allaitaient à la sortie de la maternité. On descend à 59% à la fin du premier mois puis à 39% à la fin des trois mois. Le comité de pilotage départemental a réfléchi sur la réalisation d'un outil et a décidé de créer une brochure à destination des mères allaitantes qui reprendrait sous forme de vrai-faux les principales questions que les mères se posent à leur retour à domicile pour continuer l'allaitement.


Voici la plaquette que nous avons réalisée :

Le graphisme a été fait par un infographiste. Nous avons décidé de reprendre toutes les questions et de classer par thèmes :

� hygiène de vie : l'alimentation par rapport au tabac, l'alcool, retrouver la ligne et ses formes,

� santé et allaitement : la maladie et la séparation avec le bébé, � allaitement et vie sociale : la place du père, la reprise du travail, le sevrage, � questions pratiques : la quantité, la qualité et les seins.

La dernière page indique les adresses utiles et les numéros de téléphone spécifiques au bassin. Cette brochure sera diffusée après des médecins généralistes, des pédiatres, dans les PMI et sera à destination des mamans. Clamecy : Delphine BRIERE (CODES 58) Je vais vous présenter maintenant les travaux réalisés sur le bassin de naissance de Clamecy. Au niveau de ce comité de pilotage, nous travaillons avec le service PMI du Conseil Général, le Réseau de Santé du Haut Nivernais, le CCAS de Clamecy qui a beaucoup participé à nos travaux, le CMP de Nevers, le Centre Hospitalier de Clamecy, le lycée horticole de Varzy qui était très investi dans le projet que je vais vous présenter, le Relais Assistantes Maternelles de Clamecy et la crèche également, avec laquelle nous avons de projets futurs.


Notre objectif pour cette année, était de finaliser l'exposition itinérante que nous avions commencé d'élaborer avec les chefs du lycée horticole de Varzy. L'objectif de cette exposition est d'informer, d'une manière générale, sur l'allaitement maternel et de créer des espaces d'échanges interactifs sur la question de l'allaitement. Cette exposition est adressée à un tout public, jeunes, femmes enceintes, parents et futurs parents… Le fait qu’elle soit itinérante permet le déplacement dans les différentes structures et ainsi créer des espaces d'échanges et d'information sur l'allaitement. Le contenu de l'exposition est parsemé dans la salle et se décline en cinq panneaux :

� qu'est-ce que l'allaitement ?, � la physiologie du sein et la fabrication du lait, � les avantages et les inconvénients, � les positions et � l'allaitement en question qui reprend quelques grandes questions assez pratiques sur

l'allaitement. Donc l'ensemble de cette exposition a été réalisé par les jeunes du lycée horticole de Varzy. L'ensemble des informations a été repris par le groupe mais on a gardé vraiment l'esprit qu'avaient donné les jeunes à l'exposition. Donc on a vraiment réutilisé l'ensemble des informations qu'avaient recherchées les jeunes. On a également ajouté à cette exposition les fiches de coordonnées locales qui seront diffusées en même temps que l'exposition. Dans les perspectives, nous avons prévu de faire une présentation de cette exposition au mois de janvier, donc à l'ensemble des acteurs locaux de Clamecy et des environ donc les acteurs de l'aide médico-sociale et éducative également. Le jour de la présentation qui se déroulera au lycée horticole de Varzy, nous organiserons des premières séances interactives autour de l'exposition avec des jeunes du lycée. Par la suite, nous espérons voir revenir cette exposition et puis la faire tourner un petit peu dans les villes au niveau de Clamecy et par la suite sur le département et pourquoi pas sur la région si c'est possible. Donc voilà un petit peu pour les perspectives par rapport à l'exposition et à ces travaux 2007. Nous avons également un deuxième projet qui devrait se mettre en place en 2008. C'est un projet de formation pour les assistantes maternelles au niveau du relais assistantes maternelles qui devrait s'organiser en 2008.


Représentations de l'allaitement à travers les médias : post 68 à aujourd'hui

Rachel Morlot, Isobel Stewart et Isabelle Millot

Isobel Stewart - Maître de conférence (Université de Bourgogne, département de sociopsychologie et management du sport) Je suis Isobel Stewart et ma collègue Rachel Morlot de l'Université de Bourgogne. L'étude que nous allons présenter fait partie d'une série de recherches en collaboration avec Isabelle Millot du CORES et qui s'inscrit dans le projet régional de promotion de l'allaitement maternel. L'idée de notre implication dans ce projet est de poser un regard psychosocial sur les pratiques d'allaitement en étudiant les représentations sociales à ses pratiques. Nous nous sommes intéressées notamment aux modèles culturels relatifs à l'allaitement. Ces modèles sont reliés à travers les générations mais en même temps évoluent en fonction des valeurs et des idéologies. C'est la période de la libération sexuelle, l'émancipation féminine en France à la fin des années 60 et début des années 70 qui a attiré notre attention. La représentation sociale de la femme et ses relations à son corps fait partie de ces modèles culturels. Nous allons commencer avec des chiffres. Je pense que la plupart d'entre vous sait déjà que la France a des taux d'allaitement maternel les plus bas d'Europe. En 2002, il y a avait 56% de femmes qui allaitaient à la sortie de la maternité alors que dans d'autres pays d'Europe, le taux était à plus de 90%.

Graphe 1 : Taux d’allaitement maternel en Europe Alors même si aujourd'hui ces chiffres sont un peu plus élevés, avec 62% en 2005, il y a toujours moins de 30% des femmes en France qui continuent à allaiter après 1 mois et si on arrive à 2-3 mois je crois que c'est 35,2%.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Irlande 1999

France 2002

Belgique 1998/00

Grande Bretagne 2000

Luxembourg 2001

Finlande 2000

Pologne 1997

Espagne 2001

Pays-Bas 2002

Italie 2000

Portugal 1997/98

Allemagne 2002

Suisse 2002

Islande 2000

Suède 2000

Danemark 2000

Norvège 1998

Autriche 1998

à la sortie de maternité à la naissance


Graphe 2 : Taux d’allaitement maternel en France (à la sortie de la maternité) Ces taux très bas sont tous au moins liés à l'histoire particulière de la France. Les familles françaises ont continué à recourir aux nourrices mercenaires de façon massive beaucoup plus tardivement qu'ailleurs en Europe. Pour vous donner une idée, à la fin du XIXème siècle, un tiers des enfants de Bourgogne ont été placés en nourrice à la campagne chaque année. Je pense que c'est aussi dans cette région qu'il y a le plus de nourrices. En ce qui concerne l'allaitement maternel en France au XXème siècle, après avoir augmenté pendant la deuxième guerre mondiale le taux d'allaitement a diminué rapidement à partir des années 50. On n'a pas de chiffres précis entre 51 et 72 mais c'est dans les années 60 que l'alimentation au biberon était à son apogée et les taux d'allaitement au sein étaient au plus bas. Et ce n'est qu'au cours des années 70 que la fréquence de l'allaitement maternel commence à remonter. Nous allons nous intéresser à la période de l'émancipation féminine en France à la fin des années 60, où les taux d'allaitement maternel sont très bas. Évidemment le mouvement féministe de l'époque y est pour quelque chose. En effet après avoir soutenu l'allaitement maternel, la majorité des féministes françaises dans les années 50 et 60 se retrouvaient dans le discours de Simone de Beauvoir qui dénonçait la maternité et encore plus l'allaitement comme esclavage, « l'allaitement est aussi une servitude épuisante […] c'est au détriment de sa propre vigueur que la nourrice alimente le nouveau-né ». L'idée de la recherche est d'essayer de repérer la représentation sociale de la femme en situation d'allaitement à travers les médias, dans la période post 68 en effectuant des analyses d'articles de presse puis de comparer cette représentation à celle d'aujourd'hui. Dans un premier temps, nous avons décidé de porter l'analyse sur "Elle" magazine, publié chaque semaine depuis 1945. Un recensement de tous les numéros disponibles entre juillet 70 et juin 71 n'a révélé aucun article dans lesquels on parlait des femmes et d'allaitement au sein. Pareil pour la deuxième période de numéros recensés entre 75 et 76. En effet, même s'il y a eu un numéro occasionnel intitulé parents-enfants, le thème de l'alimentation du nouveau-né n'était jamais abordé sauf dans un seul article traitant de l'éducation du nourrisson. Et dans cet article il était question de biberon, exprimée dans des termes ne laissant aucun doute sur la norme de l'alimentation au biberon. Et cette norme se retrouvait dans ces magazines à travers les publicités : soit pour les stérilisateurs des biberons, soit pour le lait artificiel de Nestlé notamment avec des images de bébés bien portants. Donc l'analyse prévue n'était pas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1949

1950

1951

1972

1976

1981

1995

1998

2000

2001

2002


possible mais le manque d'articles sur les thèmes cherchés est en soit intéressant, tout simplement : on ne parlait pas de l'allaitement maternel. Par contre on parlait beaucoup des états généraux de la femme organisés par les magazines qui ont eu lieu à Versailles en novembre 70. On parlait des femmes américaines après la libération, on parlait de l'avortement,… Ainsi les représentations de la femme relayées par le magazine au début des années 70 apparaissent comme celles d'une femme qui souhaite affirmer sa position dans la société en égalité avec les hommes et où la maternité et l'allaitement prennent peu de place. Alors pour la période 2005-2006, nous avons recensé 4 articles dans le magazine "Elle" dédiés à la maternité ou aux jeunes enfants dont un intitulé "Le retour de la maman". Cet article ironise sur les modifications de la femme enceinte et parle de nombreuses actrices et chanteuses qui ne cachent plus leur grossesse et qui racontent à quel point il est merveilleux d'allaiter. L'article se poursuit avec le compte-rendu d'un colloque dont les participants qui sont des psychologues sociologues féministes etc. s'interrogent sur cette nouvelle tendance et se demandent s'il s'agit d'une régression ou d'un progrès. Même si la ligne politique de "Elle Magazine" n'a pas beaucoup changé entre temps, la représentation de la femme qui est transmise apparaît quelque peu modifiée. On a vu maintenant que la femme qui allaite, existe. Dans un deuxième temps, nous avons choisi d'analyser les magazines et les guides destinés aux parents et aux jeunes mères. Ces communications se transmettent en même temps que les modes de culture de l'époque, une représentation de la femme en situation d'allaitement. L'analyse porte d'une part sur "Enfant magazine", magazine mensuel dont le premier numéro est sorti en septembre 76 et qui existe toujours aujourd'hui. Et dans un second temps sur plusieurs guides destinés aux jeunes mères. En fonction des guides disponibles, nous avons défini trois périodes d'analyse : avant 68, post 68 et de nos jours. Rachel Morlot va présenter les résultats concernant l'analyse de 38 textes indiqués dans le tableau ci-dessous.

Tableau 1 : textes portant sur l'allaitement maternel

avant 68 (1954 à 1966)

post 68 (1974 à 1980)

de nos jours (1999 à 2005)

Enfant magazine - (76 à 80) 6 (04 à 05) 3

Guides 9 13 7

Total nombre textes 9 19 10

Rachel Morlot - Maître de conférence (Université de Bourgogne, département de sociopsychologie et management du sport) On a réalisé ce qu'on appelle une analyse propositionnelle de discours. En fait on a repris chacun des discours de l'ensemble de nos textes et à l'intérieur de ces discours, nous avons recherché ce que nous avons appelé les référents noyaux humains, c'est-à-dire tous les groupes nominaux où on parlait d'un humain tel qu'il soit. Référents noyaux (RN) humains = les référents dans le texte à : la mère, l’enfant, l’entourage, les professionnels de santé, etc. RN mère = mère, maman, femme… RN enfant = enfant, bébé, nourrisson…


On voulait découvrir l'ensemble de ces acteurs qui étaient mis en scène dans ces textes sur l'allaitement. On voulait regarder à chaque fois qu'on parlait de la mère, de l'enfant, du père, de l'entourage, des professionnels de santé etc. Et finalement dans l'ensemble de ces textes on s'est aperçu que plus de 85% de l'ensemble de nos référents noyaux humains concernaient uniquement la mère ou l'enfant. Tout le reste de l'analyse portera sur comment parle-t-on de la mère, de l'enfant. Les autres référents noyaux humains ont été abandonnés tellement ils étaient rares au sein de nos textes. Nous avons travaillé sur l'actancité, c'est-à-dire sur la position de ces référents noyaux au sein de la proposition. Par exemple, si je dis "la femme allaite son bébé" et bien le sujet de ma phrase c'est la femme, le complément c'est le bébé. Cela veut dire pour nous la femme c'est l'actant, le bébé c'est l'acté. En fait cela veut dire que c'est la femme qui réalise une action et le bébé qui subit une action pour caricaturer. J'aurai pu dire "Le bébé tète sa mère", j'aurai renversé la situation. Cette fois-ci j'aurai eu le bébé qui aurait été acteur et la maman qui se serait fait téter donc qui aurait été finalement en termes de complément. Pour calculer l'actancité on va faire un rapport à chaque fois pour un référent noyau donné, par exemple la mère, on va regarder combien de fois elle a été mise en position d'actant sur le nombre totale de ce référent noyau. Et donc tous mes indices seront compris entre 0 et 1. Actancité des RN « mère » et « enfant »

Voici les premiers résultats au niveau de l'actancité. Vous avez en bleu les mères et en rose les bébés. On voit une évolution dans le temps avec une baisse de l'actancité pour les mères, donc elles sont de moins en moins en position de sujet grammatical dans nos propositions et inversement le bébé, lui, va être de plus en plus en position de sujet grammatical au fur et à mesure que le temps avance. Ces résultats sont particulièrement significatifs dans la condition mère. Actancité des RN « mère » et « enfant » lorsque les deux RN apparaissent dans la même proportion

0,97

0,82

0,73

0,490,55

0,64

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

avant 68 post 68 de nos jours

RN "mère" actant

RN "enfant" actant

0,96

0,89

0,78

0,030,06 0,08

0,92

0,79

0,64

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

avant 68 post 68 de nos jours

RN "mère" actant

RN "mère" acté

RN "enfant" actant

RN "enfant" acté


Ce qui nous intéressait était de travailler sur la perception de cette relation mère-enfant. On a ainsi sélectionné dans nos textes uniquement les propositions où on avait la mère et l'enfant qui étaient présents ensembles dans une même proposition et on va regarder quelle est la position de chacun. En termes de corpus on l’a très nettement réduit. Si on commence par regarder le référent noyau mère en position d'actant et bien on voit qu'il baisse. On a 0,96, 0,89 et 0,78. Inversement, la mère avant 68 n'est jamais en position d’acter donc n'est jamais en complément et on va dire que cela augmente légèrement. Par contre si on regarde maintenant l'enfant, on voit une tendance qui est inversée où effectivement il était toujours en position d’acter. Cette position va diminuer et il va à son tour devenir actant. Ici les résultats sont particulièrement significatifs pour les référents noyaux enfants en position d'acté qui ont diminué. On va dire en termes de représentation que l'enfant est de moins en moins soumis à l'action de sa mère comme s’il y avait un changement de statut de cet enfant dans la relation. C'est certainement un inconscient qui vient parler et nous révéler la position que l'on donne à cet enfant et qui est révélateur de l'aptitude ambiante et des normes ambiantes dans notre société au moment où les articles sortent dans la presse. Corollairement à ces résultats on a pris un certain nombre de citations de nos corpus et qui vont venir en illustration. Le discours dominant des professionnels avant 1968 :

Les auteurs de guide peuvent admettre que "allaiter un enfant est une servitude" (63), "nourrir son enfant vaut bien un petit sacrifice" (66). Dès le milieu des années 70, on commence à parler de "cet acte merveilleux pour une mère" (75), "la joie de pouvoir allaiter votre enfant" (77). Et depuis les années 70, "il vaut mieux donner le biberon avec amour que le sein à contre cœur" (2002). Là finalement on voit qu’on va ouvrir sur un choix, on va avoir la possibilité de choisir entre les deux. Les règles de puériculture, si on regarde un peu dans les mêmes périodes et bien avant 68 la première tétée ne se faisait qu'après 12 à 24h et les horaires de tétées étaient très stricts. Ensuite, post-68 la première tétée se fait déjà beaucoup plus tôt et les horaires de tétée s'assouplissent. De nos jours, la première tétée est très précoce. A peine le bébé est né, il a encore son cordon qu'il est déjà au sein et l'allaitement se fait à la demande. Comme si c'était le bébé qui savait quand il a besoin téter et quand il a faim. On invite la maman à suivre les besoins du bébé. C'est le bébé lui-même qui sait et on voit bien un changement de statut et un changement dans la relation mère-enfant. En terme de conclusion, on dira que la représentation de la femme en situation d'allaitement relayée par les guides se modifie dans le temps. On a pu le voir avec un indicateur très précis au sein de nos textes et également par nos citations avec un changement du positionnement de la mère et de l'enfant et un changement dans la conception de cette relation. On va de plus en plus vers la mise en avant de l'allaitement maternel mais aussi avec la conception que la mère va pouvoir choisir et se positionner. On envisage les deux possibilités. A l'entrée, on s'est permis de distribuer des petits questionnaires. On va travailler sur les représentations sociales de l'allaitement aussi je remercie toutes les personnes qui ont voulu répondre à ce questionnaire. Si jamais certains ne l'ont pas eu et désirent répondre on a en encore quelques uns. Au moment où vous recevrez un résumé sur tout ce qui s'est passé dans cette journée et vous aurez également les résultats du questionnaire auquel vous avez répondu pour que vous puissiez avoir un retour. Merci.


Du néné à la petite cuillère

Ressenti des élèves de 5ème en Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté

Marie-Hélène GUILLEN, Infirmière scolaire Notre classe est très impressionnée. En fait je ne leur avais pas dit qu'il y aurait beaucoup de monde mais que nous serions entre nous. Effectivement on est entre nous mais pour eux vous êtes vraiment très nombreux et ils sont très impressionnés. Cela fait neuf ans que je travaille avec les élèves de deux collèges : collège Maurice Clavel et collège des Chaumes, sur l'alimentation. L'alimentation en général et je commence toujours par ce que je considère comme le B.A.-BA c'est-à-dire l'allaitement avec évidemment le choix allaitement-biberon. Je trouve que c'est important pour les élèves de savoir tous les biens de cet allaitement et j'ai été récompensée de ce travail parce que maintenant je vois des élèves qui sont maman. On a des élèves, malheureusement je vais dire, qui sont maman très jeunes, à 15 ans et qui sont venues me dire qu'elles se souviennent de tout ce dont on a parlé, notamment sur l'allaitement, et qu'effectivement les bienfaits sont considérables. Je vais passer la parole à Cécilia, qui va vous expliquer le travail que nous avons réalisé. Bonjour. On a travaillé pendant deux ans avec Marie sur l'allaitement et l'alimentation. On a fait des affiches qui sont là-bas sur le thème du « néné à la petite cuillère ». Nous sommes donc la classe de 5ème 1 de Maurice Clavel d'Avallon. Nous avons décidé de chercher des informations sur l'allaitement à la salle d'informatique d'Avallon. Chaque année, on a travaillé un thème : l'année dernière c'était le terroir où on a parlé des nourrices dans le temps et à chaque fois évidemment l'allaitement nous rapporte à quelque chose. Je pense qu'à l'Éducation Nationale, on peut tout à fait l'inclure. Faut pas que cela soit évidemment balancé "au fait, mesdemoiselles, jeunes hommes, on va vous parler de l'allaitement qui pourra toujours vous servir un jour dans votre vie" sachant que amené ainsi cela tomberait un peu comme un cheveu sur la soupe. Donc en fait on part d'un thème et on commence toujours par l'alimentation, que ce soit le thème du terroir ou comme cette année le thème des saisons. Est-ce qu'on allaite par exemple à toutes les saisons ? Est-ce qu'il y a une saison pour allaiter ? Le rapprochement va peut-être vous paraître bizarre, mais par exemple il y a des fromages qu'on ne peut pas consommer à des périodes de l'année puisque les vaches ne donnent pas le même lait donc est-ce que c'est pareil pour les mamans ? On part de ce point-là et on a fait un rapport de l'allaitement, avec deux affiches que vous voyez sur notre gauche. Ils ont fait un travail sur le rapport entre, comme vous a dit la petite camarade, du néné à la petite cuillère est-ce que les apports, les liens, les produits nocifs, le coût est identique. On s'est aperçu que les apports sont les mêmes et que le lait d'une maman est très riche et que c'est pour cela qu’il est important d’allaiter. Certes les laits maternisés sont bien mais peut-être ne sont-ils pas aussi riches. Cela créé des liens, tout comme le repas autour d'une table créé des liens, c'est la communication. Il faut penser au papa. Donc ils ont bien soulevé tous ces problèmes. Il ne s’agit pas de cours, c'est toujours interactif, c'est-à-dire que ce sont les enfants qui sont acteurs et on se rend compte après qu'ils font passer le message aux autres classes parce que je ne peux pas prendre toutes les classes.


Ils passent également le message aux autres élèves, aux parents ou même aux professeurs et quand ils travaillent en Sciences de la Vie et de la Terre ou dans d'autres matières, on sent que d'un seul coup il y a des petites choses qui reviennent comme ça et ça et qui nous permet d'évoluer sur l'alimentation jusqu'à leur alimentation à eux, adolescent. On dit évidemment qui est-ce qui a allaité, qui allaite, qui ne l'a pas été et cela ne créé jamais de conflit. C'est juste une comparaison. A chaque fois ils me posent la question, comme j'ai trois enfants, est-ce que vous avez allaité ? Oui j'ai allaité, j'ai entre autres allaité ma fille jusqu'à l'âge de 3 ans ½ et oui je suis une grande maman allaitante. Même les garçons étaient très intéressés. On s'aperçoit que les papas ont une place aussi et que c'est important qu’ils soient là. Voilà le travail qui a été fait depuis quelques années et comment on parle de l'allaitement, comment en on en fait la promotion à l'Éducation Nationale. Est-ce que vous avez des questions à poser ? Questions : 11// LLeess ggaarrççoonnss,, eesstt--ccee qquuee cceellaa vvoouuss iinnttéérreessssee oouu eesstt--ccee qquuee vvoouuss ééccoouutteezz uunniiqquueemmeenntt lleess ffiilllleess ?? MMeetttteezz--vvoouuss vvoottrree ggrraaiinn ddee sseell oouu ttrroouuvveezz--vvoouuss qquu’’iill ss’’aaggiissssee dd’’uunnee qquueessttiioonn ddee ffiillllee ?? Évidemment ils ne pensaient pas que cela les regardait parce ce ne sont pas eux qui auront à allaiter. Il fallait là justifier que le rôle du papa n’était pas d'allaiter évidemment mais cela pouvait être autre chose, autrement. Cela nous a appris que les femmes quand elles allaitent c'est mieux que quand elles n’allaitent pas. A la fin de l'année dernière on a fait une sortie mais il n’est pas dit qu'on fasse un support. J'aurais un peu de mal à vous expliquer tout leur travail c'est pour cela que depuis le mois de septembre on travaille pour que les affiches soient parfaites. Par contre à l'Éducation Nationale ce qu'il manque beaucoup c'est qu'en fait on nous demande de faire beaucoup d'éducation à la santé sans nous en donner le temps et les moyens. C'est un petit peu problématique mais on a réussi à trouver et on a des équipes éducatives qui sont très sympas et quand je viens leur demander 1h sur leurs cours et bien ils les donnent mais on ne peut pas non plus prendre pour l'éducation à la santé. Voilà merci beaucoup. 22// EEsstt--ccee qquuee vvoouuss lleess aavveezz eemmmmeennéé vvooiirr uunn bbéébbéé nnoouurrrrii aauu sseeiinn ?? Non. On n’avait pas de maman sous la main à ce moment là et moi ma fille ayant 15 ans j'ai capitulé quand même. Mais comme on continue le projet alimentation avec la classe de 6ème et avec la classe de 5ème, on est preneur si une maman veut venir leur faire une démonstration. 33// EEsstt--ccee qquu''iill yy aa ddeess eennffaannttss qquuii oonntt vvuu lleeuurr ppeettiitt ffrrèèrree oouu lleeuurr ppeettiittee ssœœuurr êêttrree aallllaaiittéé ?? Oui, plusieurs. Cela fait bizarre de savoir que c'était pareil quand j'étais petit. Moi j'ai vu ma petite cousine, c'est impressionnant. 44// CCee qquu’’iill ffaauutt ffaaiirree eett nnee ppaass ffaaiirree lloorrssqquuee ll’’oonn eesstt eenncceeiinnttee eett aallllaaiittaannttee :: On n’a pas le droit de boire de l'alcool, on n’a pas le droit de fumer, on n’a pas le droit de faire trop d'excès, ni de manger n'importe quoi. A chaque fois, ils ont fait un parallèle. Donc oui la maman qui allaite c'est mieux quand même si elle ne boit pas et si elle ne fume pas. Et eux c'est pareil. C'est quand même bien pour leur santé qu'ils ne fument pas et qu'ils ne boivent pas. On essaye à chaque fois de faire des petits parallèles. Est-ce que vous avez d'autres questions ? Merci beaucoup.


La place du père dans l'allaitement maternel

Dr Bernard VARLOTEAUX, Pédiatre, Hôpital d’Avallon

Je suis très heureux d'être ici ce matin et je compte sur vous pour des réactions et qu'on puisse avoir quelque chose d'interactif. Je me présente, je suis Bernard Varloteaux, je suis pédiatre et je suis dans la région depuis 4 ans. Je fais des consultations au centre hospitalier d’Avallon et c'est dans ce contexte que j'ai eu l'invitation pour participer à cette journée. Je serais très honnête dans mes propos. Pourquoi ? D'abord parce que je suis un homme et aborder un sujet comme l'allaitement ce n’est pas facile. Je vous le dis tout de suite l'allaitement c'est une affaire de femme avant tout. On est une femme, on allaite. Et heureusement, depuis quelques années, de plus en plus, c'est l'affaire de la société et on l’a vu à travers le diaporama de tout à l’heure présentant des flashs historiques Alors pourquoi "le temps de l'allaitement" ? Et bien parce qu'il me semble que l'allaitement prend du temps. Mais faut-il encore se le donner ce temps. Il est évident que c'était il y a près une trentaine d'année un individu qui était exclu. Je dis bien exclu. On ne le voulait pas. Heureusement les choses ont évolué. Supporter de l'allaitement maternel avec un point d'interrogation. Supporter ce n’est pas être l'acteur. Encore une fois, ne croyez pas que je suis là pour dire que demain il faut que les hommes allaitent. Mais quelle est la place et le rôle que peut jouer un homme près de sa compagne qui donne le sein. Le temps est un mot très général, qui peut signifier beaucoup de choses : le moment, le temps d'allaiter. Je pense qu'effectivement le temps d'allaiter est enfin arrivé. Je dis qu'il est grand temps qu'effectivement on s'occupe de cela tous ensemble, le père également. De la maternité Il y a quatre temps : la conception, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. Le temps d'allaiter fait partie de la maternité. La tétée, l'allaitement pour une mère, une femme prend du temps. Et c'est ce facteur temps, que nous verrons tout à l'heure Donc la maternité c'est quatre temps. Vous avez bien sûr la conception qui fait allusion à la sexualité. Vous avez aussi la grossesse bien évidemment, celui-là on le connaît de mieux en mieux. Depuis 30 ans on triture un peu j'allais dire le ventre, le psychisme des hommes. Considérer l'allaitement comme faisant partie de la maternité a été une révolution totale. En France, à l'heure actuelle, il faut qu'on revienne à la physiologie. La maternité c'est beaucoup de choses, c'est une aventure c'est-à-dire qu’il s’agit de quelque chose dont on ne sait pas à priori ce que cela va être. On se pose beaucoup de questions. Il faut le comprendre, les femmes le savent, les hommes le savent peut-être un peu moins. Je crois que c'est plutôt ainsi qu'il faut aborder la question. De la société bien évidemment, de toutes les sociétés sur la terre, depuis des générations et des générations, se sont préoccupées de cette activité, de cette fonction maternelle. Pourquoi ? Parce que nous sommes responsables quelque part. Faire en sorte, avant tout, que la santé de la mère, du couple et de la société soit la meilleure possible.


Alors parler du père et de l'allaitement c'est revenir à se demander pourquoi supporter ? Il est important de l'écrire avec cette notion d'introduction, d'accueil, d'invitation de plus en plus aux phénomènes de la maternité si je puis dire. Il y a eu des délires là aussi. Derrière l'allaitement maternel il y a un véritable fantasme de la part des pères autant sur la maternité que sur la grossesse Alors vous avez bien compris que l'esprit dans lequel je me plaçais était un peu, je crois, partagé par quelques uns d'entre nous. Pourquoi ? Parce que certains ou certaines, comme ma chère collègue le dit c'est important, il y a paraît-il encore des tabous de parler de l'allaitement maternel. Je ne crois pas tant que cela car il y a une évolution de faite parce qu'on parle beaucoup mieux maintenant qu’il y a quelques années de ce problème là. Il ne s’agit pas d’un problème, mais un plaisir, comme vous le savez. Je ne me placerai pas du côté de la science, il y a beaucoup de choses que je ne sais pas mais tout naturellement du côté de mes compétences en tant que père voire grand-père. Le bébé, effectivement, lorsqu’il commence à apparaître qu'est-ce qui fait que l’on va penser à l’allaitement ? Il faut qu'il soit en bonne forme mais indépendamment de la santé cet allaitement est un choix. Ce n’est pas un droit, ni un devoir. Et c'est ce qui permet c’est l’information de la femme-mère avant tout, je dis avant tout, il y a pas que ça. Alors une information complète et impartiale sur mode de fonctionnement. Personnellement, je suis contre des médiatisations. Je crois qu'il faut savoir être impartial et nous en tant que professionnel nous devons rester sur cette position et pas celle de la neutralité. Il faut faire en sorte qu'on obtienne des conditions favorables pour son installation et son maintien parce que comme vous le savez 75 % des femmes désirent allaiter. Que le projet d'allaitement soit moins éphémère et que 100 % des femmes qui peuvent allaiter puissent y arriver. Il s’agit d’un objectif tout à fait cohérent. Alors l'allaitement est effectivement une affaire qu'on peut mettre avec la maternité. Cela commence là et voire avant dans le psychisme de la femme. Mais c'est aussi la santé publique. Je crois qu'il faut être prudent sur le terme de santé publique, on le travestit, on en parle à tort et à travers. Ce n’est pas tout à fait un problème de santé publique car cela correspond à quelque chose d'intime, de « privé » d’intérêt public. Je vais faire un bref rappel historique. Alors, au départ, la sphère de la naissance et de la maternité est une affaire de femme, je ne vous apprends rien là-dessus, cela est déjà très moyenâgeux. Mais c'est du passé. Pour ceux qui connaissent un peu l'histoire c'est très intéressant de toujours regarder derrière soit et bien les hommes se sont entre guillemets introduits dans le problème de la naissance grâce à quoi ? Grâce à la technologie. A partir du moment où il a fallu faire des actes chirurgicaux, l'homme est arrivé. Il faut bien le reconnaître et c'est très important. Le patriarcat est à prendre en considération et on l’a encore un petit peu en tête, et certains plus que d'autres. A l'époque c'était ainsi, c’était l'homme. Ce sont encore des images qui restent Les années 60 ont été un moment où effectivement la soupière allait exploser sous l’effet justement de cette psychologie de révolution sexuelle et il y a eu un virage. Je crois que cette époque est effectivement une de celles qui a commencé à mettre un petit point dans ce fameux patriarcat. Pourquoi ? Cela a été le départ du féminisme, on va dire la première vague de féminisme qui a déferlé sur la France comme dans d'autres pays. On a vu des choses un peu bizarres comme sur ces photos, c'est-à-dire à la fois on va rajouter le bébé avec le papa c'est-à-dire qu'on va tourner le dos à ce qui est une spécificité féminine, mais qui n'était plus


du tout reconnu comme tel. Pourquoi ? Parce que les hommes, entre guillemets, le pouvoir masculin à travers la maternité a posé donc un certain pouvoir sur la femme. C'est-à-dire que la femme, rejetant un certain nombre de contraintes (esclavage, tout ceci, tout cela) a pu rentrer, heureusement grâce à l'éducation aussi il ne faut pas l'oublier. Elle a un rôle, une place dans la société et c'est à partir de ce moment. A l'époque, années 70-75, c'était le début de la révolution technologique, on est passé à des solutions assez radicales, c'est-à-dire qu’en France, au moment de la naissance on a pu faire beaucoup plus de choses. C'est très important parce que cela a créé, heureusement, des contractions : d'un côté nous avions des informations, formations et informations de techniciens de l'enfance, et en face, heureusement, les femmes. N'oubliez pas aussi tout ce qui s'est passé dans les années 80, sur le psychisme de la femme d'abord, de l'homme ensuite et de la société également. La technologie a permis de, quelque part, modifier dans le bon sens le fantasme de l'individu. Lequel a commencé à fantasmer sur les relations mère-enfant. Et c’est grâce à cette évolution-là que l’on peut à l'heure actuelle parler de l'allaitement. A ce moment là, le père est intéressé, il est invité à revenir dans une maternité. J'ai pu y assister et à chaque fois il y a des abus. Encore une fois la naissance interpelle très profondément l'individu, quel qu'il soit. On parle d'allaitement et je crois qu'il est nécessaire de faire ce petit rappel qui permettra peut-être des questions intéressantes. Quand on parle d'allaitement on est obligé de prendre une décision. Parce que, quand vous prenez la littérature nationale ou internationale depuis quelques années, c'est un peu curieux, on est obligé de redéfinir le terme. J'ai repris la définition de l'ANAES, celle de 2002, qui fait référence à la définition de l'OMS et de l'IGAP. L'allaitement maternel c'est tout simplement un enfant, ou nouveau-né ou un nourrisson, qui reçoit du lait maternel, quelque soit le mode. Si c'est le sein tant mieux, heureusement mais des fois ce n'est pas le sein mais c'est de l'allaitement. Cela fait partie de la définition. Et en fonction donc du degré de couverture, si je puis dire, des besoins de l'enfant, on avait ce type d'allaitement partiel, majoritaire, moyen ou faible. La réception passive du lait maternel (par biberon, tasse, cuillère) est considéré comme allaitement maternel même s’il ne s’agit pas d’allaitement au sein. Les chiffres Norvège – Finlande : > 95% Suède – Danemark : > 90% Allemagne : 85% Italie : 75% Royaume – Uni : 70% France : 56% Les chiffres vous les connaissez donc je vais les reprendre rapidement. On sait qu’en 2002 cela a progressé comme vous le savez avec un taux de 56 à la sortie de la maternité, certificat du 3ème jour. Donc on n’est pas derniers mais avant derniers, il y a encore les Irlandais qui sont derrière nous mais attention. Quelques chiffres nationaux :

� en 1998 =52,5% dont 45% exclusif � en 2003 = 62,5% dont 56% exclusif

Grande disparité régionale : � Paris = 71% � Pas-de-Calais = 36% � Bourgogne 2005 = 46,75%

(approximatif)


En 98 on était à 52,5%. En 2003, nous étions à 62,5 contre 56 en 2002. Donc il y a une progression et je suis optimiste de nature aussi j'aurais tendance à penser que tant mieux et pourquoi pas que cela se prolonge voire s'accélère. C'est ainsi qu’il faut voir les choses. Par contre on sait que c'est très disparate, non seulement en France, Paris et Pas-de-Calais sont des extrêmes. En Bourgogne, comme on fait partie du réseau périnatal depuis une dizaine d'année on a des chiffres récents (2005). Les chiffres antérieurs on est obtenus, non pas par l'intermédiaire du réseau périnatal mais par les maternités. Cela reste approximatif. Pourquoi ? Parce que sur les 17 maternités de Bourgogne certaines n'ont pas répondu. Ce qui montre bien aussi l'intérêt relatif qui est porté à ce phénomène.

Graphe 5 : Taux d’AM en France à la sortie de la maternité Comme je disais, ces chiffres sont en train d'augmenter. Pourquoi cette augmentation ? Alors on a quand même gagné dix points en treize ans. Alors vous allez me dire, si on continue ainsi on sera au stade des norvégiens dans 40 ans. Alors il y a peut-être quelque chose à faire d'ici là. Graphe 6 : Evolution de la prévalence de l’AM dans la Nièvre, l’Yonne et la Côte d’Or

de 1996 à 2003


Ces courbes ressortent de votre travail et elles montrent qu'il y a une évolution qui se fait et que nous espérons continuera de se faire. Mais on est toujours sur le huitième jour et on n’a pas compté bien sûr les non répondants. Quand on parle d'allaitement maternel prévalent c'est la quantité d'enfants qui sont mis au sein.

Graphe 7 : Courbe générale de durée de l’allaitement maternel en semaines Mais il y a un deuxième facteur essentiel : la durée de l'allaitement. Pourquoi est-ce essentiel ? Non pas qu'allaiter trois semaines ne vaut rien. Vous savez que les recommandations et ce ne sont pas que des recommandations, c'est une réalité physiologique normale et naturelle et souhaitable c'est d'allaiter le plus longtemps possible. Allaitez jusqu'à 2 ans, 3 ans en sachant qu'à un moment donné il va falloir faire, non pas le sevrage mais il faudra faire une diversification de l'alimentation. Connaissant l'Afrique je peux vous dire que pendant les six premiers mois, les gamins n'ont besoin que du lait maternel. Après six mois, si on ne fait pas ce qu'il faut c'est là qu'apparaît le problème de nutrition. Mais notre médiane est à 10 semaines. Peut mieux faire. Et c'est toute la problématique qui est lancée. Premier temps, faire en sorte que le nombre de l'allaitement maternel augmente, non pas pour faire de la statistique mais parce qu'on sait que c'est bon pour la santé de l'enfant et de la mère. Mais aussi le plus longtemps possible et là c'est un autre problème.

Graphe 8 : Durée d’allaitement en fonction du moment de la décision


Quels sont les facteurs ? En fonction de la décision ce qu'on a remarqué est que, plus la décision est prise tôt, plus la durée de l'allaitement sera longue. Cela parait logique. Selon le point de vue des soignants : quand vous êtes avant la grossesse, vous savez que vous avez un prolongement significatif, alors que lorsque c'est décidé pendant ou au moment de l'accouchement, c'est-à-dire plus tardivement et bien vous avez une durée plus courte. On peut analyser cela au niveau de différents aspects, enfin c'est un phénomène tout à fait important.

Graphe 9 : Durée d’allaitement en fonction de la reprise du travail La reprise du travail est un élément important. A première vue on peut considérer qu'une femme qui sait que dans trois mois elle va reprendre le boulot, peut se poser des questions. Je pense que c'est vrai dans la mesure où la femme est hésitante. Par contre une femme qui veut vraiment allaiter, il n’y a pas de problème et elle fait son allaitement. Regardez, la durée de 12 semaines est pratiquement identique donc il s’agit d’un facteur qui intervient en fonction bien sûr du degré de motivation de la mère.

Graphe 10 : Durée de l’allaitement en fonction de l’investissement du père Enfin, un des facteurs importants c'est le père. On commence à s'apercevoir qu'il peut servir à quelque chose. Et c'est normal. Pourquoi ? D’après une citation de C. Clark « si les hommes savaient à quel point ils ont un rôle important à jouer dans l’allaitement, ils seraient sûrement plus coopératifs ». Alors, ceci étant, il intervient bougrement dans la durée. La décision de la durée surtout pour des raisons qu'on peut imaginer.


Citation de Frédéric Leboyer : « être portés, bercés, être tenus, être massés, autant de nourritures pour les petits enfants, aussi indispensables, sinon plus, que les vitamines et protéines. S’il est privé de tout cela et de l’odeur, de la chaleur, de la voix qu’il connaît bien, l’enfant même gorgé de lait, se laissera mourir de faim ». Donc je me suis amusé à reprendre les « dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel » d’après OMS/UNICEF, 1989 :

� adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants,

� donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique,

� informer toutes les femmes enceintes des avantages de la pratique de cet allaitement, � aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la

naissance, � indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la

lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson, � ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel

sauf indication médicale, � laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour, � encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant, � ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette, � encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur

adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique. Il est intéressant de voir qu’il y a eu toute une série de recommandations : 81. C'est l'action internationale qui a lancé un petit peu le débat et la contre offensive pour promouvoir l'allaitement. Il y a eu les fameux discours pour inciter l'allaitement maternel, c'est à partir de cette commission dans laquelle ils se sont orientés surtout sur les services qui s'intéressent à l'allaitement qu'on a commencé à promouvoir de façon réelle et efficace, du moins je pense, l'allaitement maternel. Des chefs de laboratoire, des responsables politiques ont été alertés sur le sujet. C'est à partir de là qu'on a commencé à bouger (année 90) et que le processus international s'est accéléré au cours des années suivantes. Pour aller jusqu'en 98 où, en France, on a pris enfin la décision de faire respecter par un décret d'application une loi, qui datait de 94, de prendre en considération ce qui avait été dit en 81. Les années 2000 ont montré qu'il y a eu une sorte de virage avec des recommandations qui ont été dites et redites et expliquées en France et surtout dans le cadre du PNNS. Enfin, on fait rentrer la politique de l'allaitement maternel dans la politique de santé en France. Et puis en 2002, l'ANAES a repris ces recommandations dans une définition plus concrète du terme et s’applique à comment faire pour que l'allaitement maternel démarre et se prolonge ? Il y a eu une procédure d'évaluation en 2006 que nous pouvons utiliser. Il s’agit d’une courbe qui montre l'évolution de l'allaitement maternel en fonction de différents facteurs. Cela était déjà écrit en 75 et ce qui est intéressant c'est que soit encore valable en 2002. Quoi qu'il en soit il y a une chute. Alors en grande partie, je crois savoir que le travail professionnel de la femme a été un des facteurs responsables. Actuellement, en Faculté de médecine nous enseignons pendant une heure sur ce sujet, sous la forme "Allaitement maternel : complications". Mais je peux vous dire quand même, c'est une heure de cours sur 1800 ! Allaiter prend du temps. Sachant comme vous le savez que l'allaitement maternel ne fait toujours pas l'objet d'un congé. Alors dans les formations du personnel médical et du paramédical cela se sait. Il faut une bonne médiatisation mais il manque d'une part l'information de proximité, sans forcer, on arrivera à quelque chose de durable.


Autres facteurs : la dignité, la dimension familiale, l'éducation. Et puis j'arrive aux médias et arrive un moment où se passent des phénomènes de mode. C'est à dire la conception d'un enfant. Alors pendant le temps de la grossesse, comme vous le savez, tout continue. Tous ces facteurs-là sont inscrits dans le psychisme et à un moment donné et nous aussi on a nos idées là-dessus. Les institutions bien sûr et c'est là qu'interviennent tous ces facteurs, toutes ces recommandations. Pour répondre en partie à cette question concernant le père, je me suis permis d'emprunter une étude sur le rôle du père dans la décision qui a été faite par le CHU de Lille en 2004. La population incluse : primipare, primipère et volontaires donc on part que sur les grossesses simples. Les critères d’exclusion : grossesses multiples, contre-indications à l’allaitement maternel, nouveau-nés transférés en réanimation, pères ne comprenant pas le français. La méthode a été de réaliser une étude prospective (février 2004) avec un recueil d’informations par le dossier obstétrical et via un questionnaire du père sous forme d’entretiens semi-directifs. Dans ce contexte, 96 pères ont été retenus. La différence qui me paraît intéressante est que plus la décision est prise, de manière précoce plus cela a tendance à faire penser qu'on ira vers l'allaitement maternel. Alors auprès de qui le père peut se renseigner ? Là, deux points essentiels, les bons amis si je puis dire, les femmes qui allaitent déjà. L’opinion favorable du père envers l’allaitement maternel est un facteur important influant sur la décision de la mère quant au mode d’allaitement de leur enfant.

Tableau 2 : connaissances des pères sur avantages/inconvénients de l'allaitement maternel

Avantages % Inconvénients %

Nutritionnel 59 Difficile/douleur 36 Protection 38 Aucun 35 Naturel 34 Exclu le père 17

Relationnel 30 Non pratique 16 Pratique 13 Disponibilité/mère 11

Épanouissement 7 Esthétique/sein 8 Gratuit 6 Quantité ? 6

Par ailleurs, on dit que quand un homme assiste à ce phénomène il est jaloux. Cela peut-être le rejet. On évite les influences ultérieures défavorables et le couple encore plus. Donc tout cela va prendre du temps. En conclusion, il est important de :

� reconnaître le rôle des pères : étayage, histoire personnelle – implications -question de couple,

� améliorer l’information avant la naissance : Quand ? Comment ? Démédicalisation ? Programme scolaire ? Évaluation ...

� aider la mère à réaliser son projet, � revaloriser la recherche clinique.

Merci de votre attention.


Questions - remarques 11// SSii jjee vvoouuss aaii bbiieenn eenntteenndduu,, oonn ppoouurrrraaiitt ppeeuutt--êêttrree ppeennsseerr qquuee llee ttaauuxx dd''aallllaaiitteemmeenntt mmaatteerrnneell ppaassssee ppaarr ll''iimmpplliiccaattiioonn dduu ppèèrree oouu ppoouurrrraaiitt ppaasssseerr ppaarr uunnee mmeeiilllleeuurree iimmpplliiccaattiioonn dduu ppèèrree.. EEtt jjee ffeerraaiiss uunnee ccoorrrrééllaattiioonn aavveecc lleess ééllèèvveess ddee ll''ééccoollee MMaauurriiccee CCllaavveell,, eett bbiieenn iill yy aa uunn nnoommbbrree iimmppoorrttaanntt ddee ggaarrççoonnss eett ppeeuutt--êêttrree cceess ffuuttuurrss ppaappaass vvoonntt ppoouuvvooiirr jjuusstteemmeenntt ffaavvoorriisseerr ll''aallllaaiitteemmeenntt ?? Comment bien informer sans aller jusqu'à un niveau qui risquerait de culpabiliser, choquer… Je pense qu'il faut trouver un langage qui soit adapté à la situation. Attention au discours qu'on peut mener sur quoi que ce soit. Quand vous ne connaissez pas l'interlocuteur que vous avez en face de vous, d’autant que l'allaitement maternel est une relation. 22// EEsstt--ccee qquuee vvoouuss aavveezz uunnee iiddééee ppaarr rraappppoorrtt aauuxx ggyynnééccooss,, oobbssttééttrriicciieennss eett ppééddiiaattrreess mmaaiiss aauussssii aauu nniivveeaauu ddeess pprrooffeessssiioonnnneellss ppaarraammééddiiccaauuxx ?? Alors les médecins, les sages-femmes, et autres ont déjà en tant qu'individu leurs représentations et une façon de penser ces choses-là et donc il faut partir de là. Et ensuite il faut faire de l'information.


Présentation du réseau périnatal du sud de l'Yonne

Christelle GUYOT, Présidente

Brigitte PIFFOUX, Coordinatrice et coll. Christelle GUYOT, Présidente Messieurs, Mesdames bonjour. Je suis le docteur GUYOT et je suis médecin généraliste depuis 2003 à Vézelay. Je suis très contente d'avoir participé à la création de ce réseau, tout d'abord à titre personnel parce que je suis maman de deux petits enfants et que ce sujet me tenait à cœur et je remercie également toutes les personnes qui ont participé à l'élaboration de ce projet, les médecins, tous les acteurs, les associations, le CMP, le CPP et j'en oublie. Pour présenter vraiment le réseau, je vais donner la parole à Brigitte PIFFOUX qui est sage-femme coordonnatrice du projet. Brigitte PIFFOUX, Coordinatrice et coll. Pour ma part, j'ai pour mission de vous présenter la fabuleuse histoire du réseau périnatal du sud de l'Yonne. Il m'a paru important de vous poser d'abord au départ une petite question : qu'est-ce qu'un réseau de santé ? Parce qu'on parle de plus en plus de réseau de santé depuis une dizaine d'années et puis bien souvent on ne sait pas trop ce que cela veut dire. Alors il m'a semblé important de vous donner la définition que j'ai reprise directement dans le Code de Santé Publique (article L6321-1) de la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé : « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique et ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ». C'est-à-dire que ces réseaux, pour ce qui nous concerne, s'adressent aux femmes enceintes mais bien sûr on peut décliner les réseaux dans d'autres disciplines. Le réseau périnatal du sud de l’Yonne Le réseau va concerner les femmes enceintes. Pour ce qui concerne notre réseau, ce sera environ 330 femmes enceintes par an. Ce sont les derniers chiffres que j'ai. Il aura pour but de promouvoir la prévention, l'accès aux soins et la coordination médicale auprès des femmes enceintes, des mères et de leurs nouveaux-nés ainsi que la qualité accordée aux futurs pères en période périnatale. Je ne sais pas si M. Varloteaux est encore là mais on pense aussi aux papas dans notre réseau. Aussi bien par rapport à l'allaitement que dans tout ce qui concerne l'arrivée de ce bébé. Je pensais aborder cette définition parce que tout cela est un peu vague et puis de vous dire exactement les détails de notre prise en charge, de ce que propose le réseau. Il propose de favoriser la promotion de la santé auprès des populations rencontrées, c'est-à-dire de toutes les populations de femmes enceintes rencontrées sur le secteur


déterminé du réseau. Il propose aussi de promouvoir le principe d'amélioration de la qualité des soins délivrés aux femmes enceintes, aux mères, aux pères et à leurs nouveaux nés par un parcours de soins pertinent. Ce parcours de soin a été défini par les professionnels qui ont travaillé sur la mise en place de ce réseau. Il souhaite aussi permettre de limiter le nombre de grossesses non suivies grâce à un maillage réalisé par les différents professionnels médicaux et sociaux auprès des populations à risque. C'est-à-dire que cette prise en charge concerne vraiment tout le monde. Il assurera aussi la continuité, la coordination des soins et la meilleure orientation de la patiente dans le respect du principe de la graduation des niveaux de soins délivrés, reconnaissant le rôle du médecin traitant comme étant l'interlocuteur de première intention. Parce qu'on a effectivement en tête que le médecin traitant est la personne qui revient systématiquement sur la sellette, en sachant que la démographie médicale baisse de plus en plus. Dans le sud de l'Yonne comme partout ailleurs de lui donner vraiment une place pour le suivi des grossesses physiologiques. Et quand on parle de la graduation des niveaux de soins délivrés c'est-à-dire que les femmes, à partir du moment où elles sont suivies, sont orientées en fonction de leur pathologie et en fonction du terme d'accouchement vers des maternités de niveau 1, niveau 2, niveau 3. En niveau 1 concernant les grossesses à bas risque, niveau 2 concernant les grossesses et surtout les accouchements de plus de 32 semaines et le niveau 3 concernant toutes les femmes et toutes les pathologies éventuelles. L'autre but sera d'améliorer la circulation des informations médicales dans l'intérêt des patientes et dans le respect de la confidentialité, conformément à la loi bien sûr. C'est-à-dire que le travail du réseau sera de partager le minimum d'informations nécessaires entre professionnels médicaux et sociaux pour mener à bien le suivi de la grossesse. Ce réseau aura pour but d'évaluer autant que ce peut l'organisation et l'impact du fonctionnement par l'utilisation d'outils et de systèmes d'informations communs. Il s’agit d’une demande qui concerne tous les réseaux. A partir du moment où on met un réseau en place, on a une obligation d'évaluer ce qui est mis en place et comment cela fonctionne pour pouvoir améliorer. Ce n’est pas pour pointer les difficultés d'un tel ou d'un tel mais pour améliorer la prise en charge. Et vous verrez après, on vous expliquera, comment on peut arriver à améliorer tout cela en travaillant de façon pluridisciplinaire. Et le dernier but sera de promouvoir des actions de formation au sein du réseau. Des actions qu'on ne veut pas seulement médicales mais qu'on veut aussi pluridisciplinaires. C'est-à-dire que ces formations s'adresseront à tous les partenaires sociaux et médicaux.

Alors le logo a été créé au sein des groupes de travail qui ont commencé l'an dernier à peu près à cette époque. On avait la chance d'avoir une graphiste avec nous, qui doit être dans la salle et que l'on remercie beaucoup pour ce superbe logo qui a été proposé par Frédérique et qui a été choisi en consensus par tous les professionnels pluridisciplinaires des groupes de travail.

La situation géographique du secteur Les 7 cantons du sud de l’Yonne Grand nord, Vermenton, l'Isle-sur-Serein, Guillon, Quarre-les-Tombes, Avallon, Vézelay et Coulanges-sur-Yonne. Ce qui représente un nombre d'habitants de 33 410, ce qui ne fait pas beaucoup d'habitants au km².


Les données sociales et les caractéristiques des naissances On va parler des données sociales et des caractéristiques des naissances. En particulier sur les données sociales, on ne peut pas ignorer que la partie des sept cantons de l'Avallonais fait partie de la zone blanche de la Bourgogne centrale. La zone blanche de la Bourgogne centrale C'est-à-dire que c'est une région particulièrement caractérisée par ses problèmes de ruralité, son isolement, sa précarité et ses difficultés d'accès aux soins. Encore plus difficile depuis 2002 puisque la maternité d'Avallon a fermé. Alors je vous ai mis en référence la densité de population en France, c'est-à-dire 110 habitants au km². En Bourgogne on en est à 51. Dans le département de l'Yonne à 45. Et nos sept cantons c'est 24 habitants au km². C'est vous dire que la ruralité peut avoir des conséquences importantes sur la prise en charge des grossesses. Le pourcentage de familles monoparentales

Il m'a semblé important d'aller récupérer les pourcentages de familles monoparentales. Je n’ai pas les références nationales parce que c'est tout un travail pour récupérer ces chiffres mais par contre j'ai les références du département de l'Yonne, qui se situe à 10,5% de familles monoparentales et vous voyez que chez nous c'est un peu disparate. C'est-à-dire que certains cantons comme Guillon sont très bien lotis.

DENSITE DE POPULATION EN 2003

110

24

5145

0

20

40

60

80

100

120

FranceBourgogne

Departement de l'Yonne

les 7 cantons étudiés

NB

RE

D'H

AB

ITA

NT

S A

U K

M2


10,5

13

7,2

9,310,1

13,8

11,7

5,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

YO

NN

E

AV

ALLO

N

CO

UL

AN

GE

S / Y

ON

NE

GU

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IN

QU

AR

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LE

S T

OM

BE

S

VE

RM

EN

TO

N

VE

ZE

LA

Y

%

1, 41, 41, 41, 4 1, 31, 31, 31, 3

2, 12, 12, 12, 1

3, 53, 53, 53, 5

2, 62, 62, 62, 6

4,34,34,34,3

2222

3,93,93,93,9

0

0,51

1,52

2,5

33,5

44,5

5

YONNE

AVALL

ON

CO

ULA

NG

ES / Y

ONNE

GUILL

ON

L'ISLE

/ SERE

IN

QUARRE LE

S T

OM

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VEZE

LAY

Enfin je parle de cela en disant qu’être tout seul pour avoir un bébé ce n'est pas toujours facile, surtout avec les problèmes de ruralité. Tout ce que cela peut engendrer comme problématique. Et par contre, on peut voir qu’à Avallon on est quand même à 13 % et puis à Vermenton, vous verrez ce canton-là est particulier aussi puisque c'est là qu'on retrouve le plus de familles monoparentales.

Graphe 11 : pourcentage de familles monoparentales dans les 7 cantons Le pourcentage de logements sans confort

Les pourcentages de logements sans confort : l'Yonne est à 1,4 et on voit encore, Guillon avec un taux assez fort. Mais c'est Quarre-les-Tombes qui a le plus de problèmes de logements sans confort. On a donc une attention toute particulière au sein du réseau pour ces gens, afin d’essayer de les relier aux institutions qui peuvent apporter des solutions à ces problèmes.

Graphe 12 : pourcentage de logements sans confort dans les 7 cantons Le pourcentage de ménages sans voiture

Les pourcentages de ménages sans voiture font partie des critères importants. Alors on voit encore que Vermenton qui se situe pourtant à 25 km d'Auxerre et d'Avallon a ce gros problème ainsi qu'Avallon.


17,320,7

18,216,5 16,2

18,722,3

20,6

0

5

10

15

20

25

YONNE

AVALLON

COULANGES / YONNE

GUILLON

L'ISLE / SEREIN

QUARRE LES TOMBES

VERMENTON

VEZELAY

1,1% 1,1%0,7%

1,8%

0,7%

3,4%

6,7%

5,0%

4,2%

5,1%

1,1%0,6%

1,0%

0,3%

1,0%

4,5%

8,7%

7,9% 8,0%

6,5%

2,9%

3,9%

4,6%

7,7%

5,4%

2001 2002 2003 2004 2005

PO

UR

CE

NT

AG

ES

Dont < 32 SA Dont >= 32 SA et < 37 SA MFIU

< 2500 g Hypotrophes severes Hypotrophes modérés

Graphe 13 : pourcentage de ménages sans voiture dans les 7 cantons Caractéristiques des naissances

Il me paraissait important de donner des informations sur les caractéristiques des naissances. Surtout avant et après la fermeture de la maternité puisque n'ayant plus d'endroit où accoucher, les femmes sont obligées d'aller accoucher plus loin et cela pose aussi des soucis. A savoir que ce qui était le plus parlant était les naissances de moins de 2500 g qui englobent les hypotrophies et les prématurés. Ces chiffres ont passablement augmenté après la fermeture de la maternité pour les prises en charge. Et puis on voit aussi des problèmes d'hypotrophies sévères qui ont augmenté et les hypotrophies modérées qui sont les plus parlantes. Ce qui veut dire qu'on a du pain sur la planche et ce, même si les choses s'améliorent au fur et à mesure du temps. Je crois que la place du réseau est tout à fait évidente pour aider à tout cela.

Graphe 14 : caractéristiques des 7 cantons du sud de l’Yonne


30

10

25

35

40

25 25

45

35

45

40

50

25

50

0

10

20

30

40

50

60

AVALLON

COULANGES / YONNE

GUILLON

L'SLE SUR SEREIN

QUARRE LES TOMBES

VERMENTON

VEZELAY

TE

MP

S E

N M

INU

TE

S

MATERNITE NIVEAU I MATERNITE NIVEAU II

Temps d’accès aux maternités de niveau I et II

On a fait ce diagramme pour vous montrer que ce n'est pas si évident pour les femmes d'ici d’aller accoucher en sachant que le plus rapide c'est Coullanges-sur-Yonne pour aller accoucher à la maternité de Clamecy et puis après on passe à 25 minutes pour aller accoucher. J'ai fait ce diagramme soit en fonction de la maternité, c'est la maternité la plus proche donc pour les gens de Verbenton par exemple, ce sera la maternité de niveau 2, c'est-à-dire Auxerre.

Graphe 15 : temps d’accès aux maternités de niveau I et II

LES PARTENAIRES Ce réseau a commencé à se mettre en place dans les conditions épidémiologiques que je viens de vous décrire. Après avoir déterminé les sept cantons du secteur, on a essayé de voir sur le terrain comment cela se passait. Les partenaires du secteur du réseau

À partir du moment où on avait les professionnels sur les sept cantons qui voulaient bien s'engager dans l'aventure de la mise en place de ce réseau, on a fait une enquête de terrain. C'était en 2005, on a fait du porte-à-porte au niveau des professionnels libéraux, des médecins généralistes, qui sont la base du réseau, en même temps que les institutions bien sûr, l'hôpital, le CPP, la PMI, le CMP, la CAF et autres. Les professionnels libéraux étaient les premiers en vue donc après le petit tour de piste on a obtenu 30 signatures sur les 31 professionnels médecins généralistes qui étaient sur les sept cantons, ils se sont engagés en à travailler avec le réseau si ce dernier se mettait en place. Et effectivement on a donné une suite car cela nous a boosté pour aller de l'avant par rapport à la mise en place. Ensuite le Conseil Général s'est porté volontaire pour soutenir ce problème-là puisqu'ils se sont engagés à prendre en charge la formation des sages-femmes de PMI dans un premier temps, donc qui appartiennent au Conseil Général mais aussi des sages-femmes libérales et des sages-femmes hospitalières du département. Il y a une mobilisation aussi du Conseil Général qui a mis à disposition une sage-femme, en l'occurrence moi, pour travailler sur ce projet. La position du Conseil Général était vraiment en tête de ligne sur ce projet.


Ensuite sont venus s'associer l'hôpital, le centre périnatal avec M. Chablis qui est le vice-président de l'association, et puis les sages-femmes du centre périnatal de proximité qui participent à la prise en charge des femmes enceintes et le centre médico-psychologique dans un premier temps et puis après au niveau social il y a l'UTT territorial, le Conseil Général qui a investit aussi considérablement sur le projet en mobilisant plein d'acteurs. Alors je vais passer la parole à Nathalie qui est assistante sociale au Conseil Général et qui va pouvoir vous parler de cette facette du réseau. En ce qui me concerne, je vais parler un petit peu du contexte social régional. Donc avec le CMP, le centre périnatal de proximité et d'autres partenaires, l'unité territoriale de solidarité d'Avallon participe à l'amélioration de la prise en charge des femmes enceintes par son adhésion au réseau périnatal du sud de l'Yonne. Avec les différents partenaires du secteur, le service social d'Avallon permet aux femmes enceintes de bénéficier d'un accompagnement médico-psychosocial coordonné. Plus précisément, pour l'unité territorial de solidarité d'Avallon donc c'est un lieu d'accueil, d'évaluation, d'accompagnement des publics rencontrant des difficultés permettant ainsi une prise en charge globale de leur situation sur des questions d'ordre social, éducatif, de santé ou d'insertion professionnelle. Au sein de l'unité territoriale de solidarité, la protection maternelle et infantile est plus directement impliquée dans le binôme de par ses missions. Elle est donc proposée et elle accompagne les familles de la grossesse aux six ans de l'enfant. Ainsi les sages-femmes de la PMI proposent des services personnalisés notamment, une prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes, les suivis à domicile et propose la possibilité d'effectuer l'entretien du quatrième mois de grossesse. Les puéricultrices et les infirmières du service proposent des consultations infantiles, dépistages sensoriels en école maternelle, des accompagnements à domicile de la petite enfance et des actions médico-sociales préventives à domicile pour les enfants de moins de 6 ans. Les médecins et la conseillère conjugale proposent quand à elles des consultations de planification et d'éducation familiale. L'unité territoriale de solidarité d'Avallon met donc à disposition du réseau périnatal du sud de l'Yonne toutes ces modalités d'intervention. Je passe la parole à ma collègue du centre médico-psychologique. Bonjour. Je vais présenter rapidement le CMP qui est un lieu de consultation émanant du centre hospitalier spécialisé en psychiatrie d'Auxerre et ayant pour missions les soins et la prévention. Il concerne tous les âges puisqu'il dispose d'un service enfants, je vais dire de 0 à 17-18 ans, même avant et un service pour adultes avec des équipes pluridisciplinaires. Son accès est gratuit. La demande de consultation est faite le plus souvent par les usagers eux-mêmes ou bien sur proposition d'un tiers comme les médecins traitants ou le service social ou psycho scolaire ou l'infirmière scolaire. Dans le cadre de la participation au réseau de la périnatalité, les deux équipes pluridisciplinaires du CMP ont établi un dispositif, ceci permettant un accueil rapide des femmes enceintes parce que, comme vous le savez peut-être, le CMP a un délai d'attente et ce qu'on a pu favoriser c'est un accueil rapide. On propose à la maman enceinte, au couple ou aux parents avec leur bébé de consulter afin d'évaluer leur situation et faire des propositions thérapeutiques adaptées, soit sous forme d'entretien ou soutien à la parentalité, soit des thérapies plus spécifiques comme les thérapies familiales, qui concerne l'ensemble de la famille, essayer globalement, en individuel ou encore un travail sur le lien mère-enfant. On inclue aussi le papa et dans ce cas c'est père-mère-enfant. Nous assurerons aussi un travail avec les plus grands partenaires, de réunions, d'études de cas, pour évaluer la réactivité de notre projet et puis un travail indirect avec des intervenants pré déterminés.


On vous a présenté quelques institutions mais la PMI pourrait davantage vous expliquer cela une prochaine fois ou même le centre périnatal de proximité parce qu’il est la base même du réseau. Tous les autres réseaux existants se sont mis en place autour d'une maternité. Nous avons la spécificité de se mettre en place autour d'un CPP en sachant que le centre périnatal de proximité est le noyau même du réseau. On vous a cité quelques institutions mais il ne faut pas oublier aussi dans le réseau d'autres partenaires qui sont les spécialistes, entres autres les gynécologues, les radiologues, qui se sont engagés aussi à travailler avec nous. Sur les sept cantons il y a un laboratoire d'analyses qui a tout de suite adhéré au projet. On a 22 kinésithérapeutes dont certains font de la rééducation périnéale, ce qui est très important après la naissance. Les infirmières libérales, qui ont aussi une place pour les prises de sang pendant la grossesse et éventuellement après. La plupart des pharmaciens ont déjà adhéré à ce projet. Les dentistes sont adhérents parce que chacun sait qu'un foyer infectieux peut porter à conséquence. Il s’agit d’un travail de fourmi pour aller les voir pour qu'ils puissent adhérer et venir aux réunions régulièrement. Le médecin du travail, le médecin scolaire avec l'infirmière scolaire que vous avez vue tout à l'heure, l'assistante sociale scolaire aussi. On a bien sûr la CAF, la CPAM, la MSA et un grand nombre d'associations d'usagers dont les techniciennes d'intervention sociale et familiale, le relais d'assistantes maternelles, les crèches, le CHRS, le Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale, le foyer AFTAM, la mission locale, les restaurants du cœur et l'association "Jumeaux et plus" qui interviendra tout à l'heure. Tel qu'est constitué notre réseau, on ne peut pas faire abstraction de tentacules qu'on est obligé d'établir avec les maternités voisines et éventuellement d'autres partenaires qui vont avoir une action importante auprès des femmes enceintes. Les partenaires hors secteur du réseau : Il s’agit de tous les cantons qui se trouvent aux limites du secteur et qui vont avoir accès à d'autres professionnels comme le CMP d'Auxerre, d'autres médecins spécialisés, les sages-femmes libérales. On va arriver à faire adhérer, enfin proposer au moins l'adhésion à tous ces autres partenaires tels que la maternité de Semur-en-Auxois, la maternité de Dijon, la maternité d'Auxerre qui est déjà partie prenante depuis le départ dans ce projet. La maternité de Clamecy, le réseau de Clamecy, les laboratoires d'analyses de Clamecy, de Semur, enfin bon les pharmaciens, les unités territoriales d'Auxerre et d'autres départements puisqu'on est limitrophe. Tout ce petit monde comprend les partenaires hors secteur du réseau mais qui font partie comme dit auparavant du maillage aussi indispensable pour que les choses soient faites correctement. Et j'oubliais le réseau périnatal bourguignon avec le réseau des enfants vulnérables qui va avoir un rôle primordial dans notre histoire. La mise en place : Depuis 2005, nous avons organisé plusieurs groupes de travail qui ont eu à charge certains objectifs, des groupes de travail qui se sont occupés du carnet de santé maternité, d'autres groupes de travail ont établi des chartes, la charte du réseau et également des groupes de travail qui ont établi des protocoles qui sont là, pour le moment, plutôt d'ordre médical. Avec des fiches pratiques qui seront distribuées aux différents acteurs afin de pouvoir informer la patiente. La réunion de lancement s'est déroulée le 2 mars 2006 avec 93 participants qui a permis vraiment de booster un petit peu le projet et nous permettre d'avancer rapidement vu tous les appuis qu'on pouvait avoir.


Les groupes de travail : � carnet, � protocole, � fiches pratiques, � communication, � classeur.

Quelques outils ont pu être construis durant ces deux années. Nous avons établi une convention constitutive du réseau, une charte du réseau également qui sera présentée à chaque femme enceinte et une fiche d'information destinée aux patientes comme je vous l'ai expliqué tout à l'heure. Le carnet de suivi de grossesse, nous a demandé pas mal de temps et qui me semble très agréable à feuilleter. C'est vraiment le carnet personnel de la femme enceinte, c'est-à-dire que c'est sa propriété et c'est elle qui l'aura tout au long de sa grossesse et qui pourra le présenter à toute personne intervenant pour le suivi de cette grossesse. Tout sera indiqué et marqué sur ce carnet. Alors pour aller un peu plus dans le détail de ce que vous a dit Christelle tout à l'heure, tous les professionnels se sont réunis pendant toute l'année dernière. Il y a eu un nombre de réunions, je crois qu'on a du atteindre les 32 réunions en une année. Il y avait un nombre de professionnels pluridisciplinaires. Il y avait des kinés, il y avait des médecins généralistes, il y avait des infirmières, il y avait des sages-femmes du CPP, de la PMI, on avait même la sage-femme du CPP de Tonnerre qui est venue nous accompagner dans ce projet. Je crois que tous les horizons étaient représentés. Et ces gros travailleurs ont mis en place tout un panel de documents qu'on a regroupé dans un classeur et qu'on distribue à tous les professionnels qui déclarent des grossesses. Les professionnels de santé ont déjà mis en place 16 fiches pratiques de prise en charge des grossesses pathologiques pour arriver à les orienter en fonction de la pathologie dans les niveaux 1, niveaux 2 ou prise en charge du CPP en fonction du problème qui était rencontré. Ils ont mis aussi en place un protocole de suivi de grossesse et ce protocole est censé être le protocole que tous les professionnels des sept cantons vont avoir comme outil pour suivre les femmes enceintes. Toutes les femmes enceintes seront suivies de la même manière à priori au bout d'un certain temps parce que je veux dire un réseau ne se met en place qu’au bout d'un certain temps. Les articulations au sein du réseau servent à faciliter les liens, comme l'a expliqué tout à l'heure Marilyne, les prises en charge psychologiques par exemple. Il y avait un certain temps d'attente quand on orientait une femme vers un service CMP. Les actes fondateurs du réseau :

� convention constitutive du réseau, � charte du réseau, � fiche d’information destinée aux patientes.

A partir du moment où le réseau s'est mis en place, des conventions ont été signées entre le CMP et le réseau pour arriver à faciliter les prises en charge. En sachant qu'une grossesse dure 9 mois et il faut accélérer le processus. On a également réalisé un annuaire des professionnels joint au classeur avec les références de tous les professionnels médicaux, sociaux et psychologiques qui se trouvent sur les sept cantons et les liens faits avec les autres institutions hors secteur. Ce qui a été mis en place au sein du réseau, c'est fait avant que la loi sur la protection de l'enfance soit sortie, c'est-à-dire en mars. On avait déjà mis en place, au même titre que les autres réseaux de santé périnataux, l'entretien individuel de début de grossesse et notre


spécificité est d'avoir mis en place la consultation de sortie de réseau, qui a lieu bien sûr à la sortie du réseau c'est-à-dire à 9 mois plus 14 jours à priori. Il s’agit d’une demande du cahier des charges et nous allons l’inaugurer dès que nos mamans auront accouché. Les premières qui vont rentrer dans le réseau vont accoucher. Et cette consultation de sortie de réseau va être prise en charge par le centre périnatal de proximité. Donc on est ravis de cette décision. Le lancement du réseau n’est pas complètement fait. C'est-à-dire que pour l'instant depuis le premier septembre on est dans une phase d'expérimentation. Toutes les petites mains dont on vous a parlé ont bien travaillé pendant une année, ont construit de nombreux outils, se sont réunies, ont partagé des opinions, ont partagé des idées, ont réussi à se connaître. C'est un des avantages du réseau, pour avoir des liens plus faciles entre professionnels pour communiquer et pour suivre bien sûr en conséquence les grossesses de manière plus adéquate. Expérimentation du carnet de grossesse : du 1er septembre au 1er décembre 2007 Le premier septembre on a décidé de faire une première impression de nos carnets qui avaient été fabriqués, en spécifiant bien que c'était une version 1 du carnet. C'est-à-dire que, pendant trois mois, les professionnels déclarant les grossesses vont ouvrir ces carnets au moment où ils vont rencontrer les femmes et vont les utiliser pendant trois mois. Au bout de trois mois on va faire une évaluation de la mise en place de ce carnet parce qu'il est évident que tout ce qu'on a construit est bien mais en principe comment cela se traduit ? C'est-à-dire qu'il va falloir réajuster certainement certaines choses pour le rendre plus pratique, pour le rendre plus complet, … Dans un mois et demi on réunira les professionnels après l'enquête de manière à avoir des renseignements précieux qu'ils vont nous faire remonter au niveau du réseau dans le but de faire évoluer le carnet et répondre au mieux aux attentes des professionnels. C'est notre grande première, cette expérimentation du carnet et ensuite on va réimprimer une deuxième version du carnet qui sera modulable au fur à mesure de l'évolution de la grossesse. Tous ces outils doivent faciliter la prise en charge des femmes, puisqu'il est construit par les professionnels et l'outil le plus important est celui des professionnels mais qui appartient aux mamans comme Christelle le disait. On a même ajouté une petite partie à la fin avec des feuilles qui sont le carnet de bord des mamans. Elles pourront, en plus des autres feuilles, annoter des choses. Cela peut aussi évoluer à partir du moment où des associations d'usagers pourront nous faire remonter leurs besoins. On met aussi à disposition des professionnels pour des temps de coordination et de collaboration avec les autres professionnels. C'est-à-dire qu’on a prévu de mettre en place des réunions peut-être dans un premier temps de manière informelle qui répondront aux difficultés de prise en charge de femmes au cas par cas en rendant anonyme le dossier bien sûr pour en parler plus facilement et pour essayer de trouver des solutions qui faciliteront les prises en charge à venir à partir d'un cas qui a posé un problème. Les services mis à la disposition des professionnels par le réseau :

� tous les outils construits par les professionnels (et en particulier le carnet de suivi de grossesse),

� des temps de coordination et de collaboration avec les autres professionnels, � des formations médicales ainsi que des formations pluridisciplinaires, � un secrétariat permettant d’apporter des réponses rapides aux questions posées lors de

la prise en charge des patientes, � des éléments d’évaluation sur la pertinence des prises en charge.


On a également prévu d’une part des formations médicales, dans un premier temps qui s'adresseront aux médecins et aux sages-femmes qui déclarent et suivent la grossesse et d'autre part des formations pluridisciplinaires. On a tout de suite pensé à l'allaitement bien sûr puisqu'on travaille avec le CODES depuis déjà trois ans et que beaucoup de membres de l'équipe du CODES sont des membres du réseau. Je veux dire, comme l'a si bien évoqué ce matin Monsieur Varloteaux, qu’il y a un travail de fond à faire au niveau des professionnels et c'était un de nos premiers objectifs au sein du réseau. Les outils construits par les professionnels :

� les fiches pratiques, � les protocoles de suivi de grossesse, � les indicateurs de prise en charge, � les articulations au sein du réseau, � l’annuaire des professionnels, � le classeur des professionnels…

On met à disposition des professionnels, un secrétariat qui permettra d'apporter des réponses rapides aux questions posées lors de la prise en charge des patientes. Des éléments d'évaluation sont mis en place sur la pertinence des prises en charge. Il s’agit d’une obligation des financeurs ce qui se conçoit tout à fait. D'une part pour rendre des comptes sur le travail effectué mais aussi pour être pertinent dans les prises en charge. Les services mis à la disposition des femmes enceintes et/ou de leur famille par le réseau :

� information sur le réseau et proposition d’adhésion, � remise d’un carnet de suivi de grossesse à la patiente, � respect des choix de la patiente, � proposition systématique aux femmes enceintes d’un entretien individuel (ou en couple)

de début de grossesse, � remise des coordonnées des professionnels en capacité de réaliser cet entretien.

Lorsque les femmes enceintes viennent voir le médecin généraliste, le spécialiste ou la sage-femme pour déclarer leur grossesse, elles auront une information sur le réseau. Et on leur proposera, sans aucune obligation que se soit pour les professionnels ou pour les femmes, d'adhérer à ce réseau. On leur remettra le carnet de suivi de grossesse. Une femme qui souhaite rentrer dans le réseau mais ne pas adhérer au réseau pourra aussi le faire. On ne peut pas refuser une prise en charge même si la femme ne souhaite pas adhérer. L'idéal c'est d'adhérer puisque c'est plus cohérent avec la démarche du réseau et des professionnels mais s'il y a une aversion à cette adhésion, on ne peut pas refuser tous ces services à la patiente. Les rendez-vous proposés aux femmes enceintes : l’entretien individuel de début de grossesse et la consultation de « sortie de réseau » On proposera lors de ce premier entretien avec le professionnel, au moment de la déclaration de grossesse, une proposition systématique de l'entretien individuel ou en couple de début de grossesse puisque cela correspond à une demande de l'État. Ensuite on leur remet un annuaire avec les coordonnées des professionnels qu'elles pourront être amenées à rencontrer, en sachant que cet annuaire est beaucoup moins complet que l'annuaire des professionnels. D'autre part on proposera un accompagnement médico-psycho-social coordonné, c'est-à-dire que tous les professionnels rentreront en ligne de compte à partir du moment où le professionnel qui a rencontré la femme en début de grossesse a entendu une demande de prise en charge. Et cette dernière, qu'elle soit médicale, sociale ou psychologique, sera


coordonnée grâce aux actions du réseau qui recevra des guides d'orientation. Le travail du réseau sera de planifier les rendez-vous afin qu’ils soient pris dans les temps donnés par exemple pour les échographies ou en attente très minorée pour toute autre prise en charge. On leur offre aussi la possibilité de visiter le réseau grâce au centre périnatal de proximité. La permanence du secrétariat du réseau permet des réponses à des questions concernant le fonctionnement du réseau, les disponibilités des professionnels, l'accès à l'entretien, les informations sur les réunions collectives, entre autres sur l'allaitement et collectifs d'information des parents. À savoir que le secrétariat du réseau n'est pas un secrétariat médical. Donc les femmes ne pourront pas avoir de renseignements médicaux sur la prise en charge mais des renseignements sur le fonctionnement et sur les outils qui seront mis à disposition. Perspectives Notre première perspective est d’avoir des financements pérennes. Parce que jusqu'à présent on avait des financements mais à court terme. Aussi on espère bien avoir des réponses positives dans ce sens. On met beaucoup d'énergie et surtout les libéraux qui font cela en plus de leur temps de travail, ils viennent participer à des réunions à 20h ou 21h. Cela veut dire un travail en partenariat bien sûr avec les professionnels mais aussi une implication des femmes. A savoir que depuis le 1er septembre, nos objectifs sont tout à fait atteints puisque toutes les femmes qui ont été actuellement déclarées dans ce secteur sont revenues au réseau et on a pu mettre en place l'entretien individuel, une porte d'entrée dans le réseau. Questions 11// CCoommmmeenntt eesstt vveennuuee ll''iiddééee ppaarr rraappppoorrtt àà ccee rréésseeaauu ?? IIll yy aavvaaiitt uunn mmaannqquuee ?? CCoommmmeenntt ll''aavveezz--vvoouuss rreesssseennttii ?? Je voudrais revenir justement là-dessus. C'est que le nombre de médecins libéraux est en chute libre quand même dans la France entière et particulièrement dans les secteurs comme le notre où il y a une grande ruralité. Les médecins généralistes ne veulent plus venir s'installer dans ces zones-là. Les médecins qui s'en vont ne sont pas remplacés. Ce qui veut dire beaucoup plus de travail pour les médecins et encore plus d'efforts pour se mobiliser pour des actes gratuits comme celui-là. Puisque tout le temps que ces médecins-là ont passé l'an dernier et passeront encore pour travailler dans le réseau, c'est vraiment parce qu'ils y croient. Alors pour en revenir à votre question de départ, je crois que cela a été un bilan de plusieurs professionnels de terrain et le constat a été qu'il y avait énormément de professionnels aussi bien libéraux qu'institutionnels répartis dans tout le secteur qui avaient vraiment du cœur à l'ouvrage, qui essayaient vraiment de bien faire les choses. Très rapidement on s'est rendus compte qu'il y avait plein de professionnels qui étaient prêts à faire plein de choses mais ce qui manquait, compte tenu de la ruralité entre autres, c'était peut-être quelque chose pour rapprocher. Je pense qu'en fait on a tous la possibilité de suivre les femmes enceintes, on a les connaissances pour le faire mais il manquait le regroupement pour ne pas se retrouver complètement isolé dans notre cabinet. L'objectif est de faciliter tout cela compte tenu de la ruralité et de la disparition progressive des médecins libéraux et de rapprocher tous ces gens pour arriver à un suivi optimal de toutes les femmes enceintes qui voudront bien adhérer au réseau.


22// JJee vvoouuddrraaiiss ssaavvooiirr ccee qquuee cc''eesstt qquu''uunn aappppaarrtteemmeenntt ssaannss ccoonnffoorrtt ?? Un appartement sans confort. J'ai une définition de l'ORS que je n'ai pas prise mais cela veut dire qu’il n’y a pas de toilettes dans le logement, qu'il faut sortir. 33// VVoouuss aavveezz ppaarrlléé ddeess pprrooffeessssiioonnnneellss lliibbéérraauuxx.. JJee vvoouuddrraaiiss ssaavvooiirr ccoommbbiieenn yy aa--tt--iill ddee ssaaggeess--ffeemmmmeess lliibbéérraalleess ssuurr llee sseecctteeuurr ?? Il n'y en a absolument pas sur le secteur. Il existe cinq sages-femmes libérales, les plus proches sont à Auxerre donc hors secteur du réseau. Elles font entre autres des entretiens de premier trimestre, donc par ce biais elles vont pouvoir aussi rentrer dans le réseau et suivre des femmes pour les préparations à naissance, pour la rééducation périnéale et une des perspectives dans les mois qui viennent sera d'aller les rencontrer une à une pour leur expliquer le fonctionnement du réseau et pour les faire adhérer si elles le souhaitent. 44// JJ''aaii jjuussttee uunnee qquueessttiioonn ccoonncceerrnnaanntt llee ssttaattuutt jjuurriiddiiqquuee dduu rréésseeaauu.. EEsstt--ccee qquuee cc''eesstt uunnee aassssoocciiaattiioonn ddee llooii 11990011 ?? Le statut juridique effectivement est de type loi 1901. Suite à l'enquête épidémiologique de terrain pour sentir la mobilisation possible des professionnels, les médecins généralistes ont créé une association de loi 1901 qui s'appelle l'association périnatale du sud de l'Yonne qui a été le support de ce réseau. Ce qui est une condition sine qua non pour monter un réseau et avoir des financements nationaux. Il y avait d'autres possibilités juridiques mais celle-ci a été choisie. L'initiative était une initiative locale mais suite à nos démarches de sensibilisation des institutions, c'est-à-dire que le Conseil Général s'est impliqué très rapidement, en premier d'ailleurs, puisqu'il m'a permis ma mise à disposition pour travailler sur ce projet. Mais initialement, le Conseil Général n'est pas à l'origine de ce projet. Et il a été partie prenante au même titre que l'État puisqu'on a un financement de l'URCAM et au même titre que la participation de l'hôpital d'Avallon puisqu’il a mis à disposition des locaux. Le réseau a un local juste à côté du centre périnatal de proximité. Depuis un an et demi il met à disposition du réseau une imprimante, un téléphone et une secrétaire. Donc, sans l'hôpital on aurait du mal à tourner, sans le Conseil Général nous n’avions pas de personnel non plus et sans les professionnels libéraux on n’avait personne. Donc les investissements sont venus après. Mais initialement c'est des professionnels locaux. 55// EEsstt--ccee qquuee lleess mmééddeecciinnss ggéénnéérraalliisstteess oonntt ééttéé iimmpplliiqquuééss ddaannss llee pprroojjeett eett àà qquueell nniivveeaauu ?? J'aurais du mal à répondre à cette question parce que l'initiative de ce réseau est partie davantage de médecins généralistes qui ont été motivés tout de suite mais je ne sais pas s’ils ont eu accès à tout le travail qu'avait fait Laurent Simon. Je ne sais pas du tout. Déjà par définition je m'implique depuis le début dans ce projet. Je suis installée depuis 2003 et je ne connais pas du tout ce qu'il s'est passé en 2002. Je rajouterais simplement que peut-être qu'au niveau du CPP ils ont pu profiter de cet avantage du travail fait par Laurent Simon et avoir une perception de ce qu'était un travail de réseau. 66// ÀÀ qquuooii ss''eennggaaggeenntt lleess ffeemmmmeess,, qquuaanndd eelllleess ssiiggnneenntt qquueellqquuee cchhoossee ?? Dès qu'elles viennent pour déclarer leur grossesse, les femmes peuvent adhérer au réseau, ont un accès à la charte du réseau, ont une fiche d'information sur tout ce qu'est le réseau et leur engagement est de respecter entre guillemets ce qu'on leur propose dans le réseau c'est-à-dire pas grand chose parce qu’avec un suivi de grossesse elles ont davantage de bénéfices que d'obligations. On leur propose en fonction de ce qui est perçu aux visites des orientations possibles. On n’a pas d'obligation. L'entretien qui n’a pas été fait systématiquement, est réalisé


dans tous les réseaux périnataux. Cet entretien est parti initialement des réseaux périnataux. Il a été repris par l'État depuis très peu de temps mais c'était une initiative des réseaux. En aucun cas on ne peut obliger une femme. De la même façon, cette visite de sortie de réseau est bénéfique pour tout le monde puisque grâce à elle on verra comment cette femme a pu bénéficier des orientations, comment on pourra les faire évoluer en sachant que c'est un moyen d'évaluer notre travail de mise en place du réseau. On peut espérer qu'elle adhère mais il n’y a pas d'obligation et même si elle trouve que c'est trop lourd, le peu qui peut exister, elle peut très bien décider du jour au lendemain de sortir du réseau. Au même titre que les professionnels qui ne sont pas obligés d'adhérer au réseau. J'ai rencontré des mamans tout à l'heure et ce qui serait tout à fait souhaitable c'est qu'on puisse avoir des représentants d'usagers, une association de mamans enceintes ou plus enceintes ou qui seront enceintes pour pouvoir venir nous apporter aussi des éléments pour qu'on travaille en faveur des mamans. Je crois que c'est le B.A.-BA et ce que l'on souhaite c'est avoir une association d'usagers. La balle est lancée.


Le ressenti du bébé au moment du sevrage

Hélène HAZOTTE, Psychomotricienne

au Centre Médico Psychologique (CMP) d’Avallon Je vais reprendre des choses qui ont pu se dire ce matin. Reparler de la durée de l'allaitement et effectivement ce qui se passe du côté du bébé lorsque le sevrage se fait de façon un peu précoce, un peu brutale. On va essayer de comprendre ce qui peut se jouer à ce moment-là. Je vais commencer par quelques chiffres récoltés de par le monde par l'OMS. En France, on observe une chute de l’allaitement après trois semaines. J'avais 30 % ce matin, c'était des chiffres différents. À trois mois, seuls 12 % des bébés seraient allaités au sein et très peu d'enfants français sont encore allaités à 6 mois. La France est classée dernière au niveau mondial ou avant dernière on voyait ce matin au niveau de la durée de l'allaitement maternel. Une part importante des enfants sont sevrés du fait des difficultés rencontrées : des crevasses, manque de lait, des pleurs, la reprise du travail alors que les mères désirent allaiter bien plus longtemps. L'allaitement est un comportement qui se transmet par imitation et identification. Il ne va pas de soi. La multiplicité des mécanismes à l'œuvre dans l'allaitement en fait une relation très complexe, un acte charnel, dont on ne connaît pas tous les facteurs ni tous les processus. L'allaitement maternel se trouve au sein d'une relation intime, vitale, aux enjeux affectifs majeurs et inclus dans une histoire familiale. Pour la majorité des femmes, l'envie d'allaiter se situe bien avant la grossesse, comme une évidence, très tôt dans leur vie. C'est une décision bien souvent profonde que les mères ne savent pas toujours vraiment expliquer du fait d'une partie inconsciente. L'allaitement est rêvé, imaginé avant même d'être vécu. Imaginé comme un mélange de plaisir, d'envies et de coutumes familiales. Sa valeur fantasmatique réparatrice symbolique est extrêmement forte. Face au choix de l'allaitement les mères sont aussi envahies de craintes, d'angoisses multiples et d'idées reçues comme ne pas pouvoir allaiter, ne pas savoir, mal nourrir, craindre pour l'intégrité du corps, d'être trop dans la dépendance, de couver excessivement le petit. Le choix pour l'allaitement est d'autant plus complexe qu'il renvoie à son propre maternage, à la relation à sa mère, à la filiation, à l'histoire familiale et au vécu infantile des deux parents. De ce fait nous pensons déjà que la non concrétisation de ce choix ou une tentative ratée ou l'arrêt précoce de l'allaitement ont très certainement des conséquences sur les deux partenaires, mère et bébé, tous les deux très actifs, on l'a vu ce matin dans cette relation de grande proximité. En France, je dirais que le travail des femmes à l'extérieur est quand même un critère important d'arrêt de l'allaitement maternel. La reprise de travail est synonyme de sevrage définitif de l'enfant bien souvent. La période relativement courte en France du congé de maternité conduit à un sevrage provoqué précoce pour reprendre un terme d'auteur. Souvent par manque d'information, une majorité de mères se conforment au plan de sevrage conseillé par l'entourage, le médecin, les structures de garde etc. Je dirais même que l'allaitement n'est pas encore en place qu'il est déjà question de son arrêt.


Avec un brin d'humour, nous pouvons affirmer que notre société, notre culture, a construit un style de bébé un peu attendu, beau c'est-à-dire bien potelé, sage donc faisant ses nuits le plus tôt possible et fort, prêt à l'individuation, supportant la solitude et ne s'agrippant surtout pas à sa mère. La mère est obligatoirement influencée par ces systèmes de valeurs, ce qui va induire chez elle des comportements pour être conforme aux attentes pourtant irréalistes. Dans ce contexte, la jeune mère qui trouve difficilement un soutien pour poursuivre son allaitement va répondre par le sevrage à ces multiples questions. Les cas sont tellement nombreux qu'il est important de se demander ce qu'il advient pour le nouveau-né quand le sevrage arrive précocement et/ou brutalement. Nous allons tout d'abord nous arrêter sur le développement psychomoteur de l'enfant lors des premiers mois. Je vais tâcher de vous relater simplement un peu schématiquement ce qui se passe pour le bébé lors des premiers mois dans la construction de son intégrité psychique, psychomotrice, de son devenir. Je voudrais attirer votre attention sur la place que le corps prend dans l'émergence du psychisme de l'enfant, dans l'avènement des processus de subjectivation, de symbolisation. Les travaux sur les enveloppes corporelles, la peau, ont amené une réflexion soutenue quand à l'importance des relations entre les échanges sensoriels reçus, perçus par le bébé et la construction de son psychisme et son fonctionnement relationnel futur. Le développement du nouveau-né est intimement lié au climat affectif que l'environnement entretien avec lui. Au départ de la vie, le petit humain est en totale dépendance par rapport à son environnement. On le décrit en fusion, en symbiose totale avec les personnes qui le maternent. Il ne perçoit pas son individualité, ses limites corporelles non plus. Il pleure quand une sensation désagréable l'envahit, sans savoir de quoi il s'agit, que la source de l'excitation provienne de l'intérieur comme la faim ou de l'extérieur, des bruits, des changements d'environnement, le déplaisir et la tension sont ressentis à l'intérieur. Le nourrisson ne différencie pas le dedans du dehors. La recherche de la satisfaction et du plaisir est constante et peut varier en intensité. Le bébé cherche à diminuer cette tension ressentie et à atteindre la régression. C'est l'environnement qui doit l'aider à y parvenir, ainsi il renforce son capital narcissique. C'est donc l'environnement bienveillant qui répond à sa demande de façon adéquate mais à ce moment-là le bébé à l'illusion qu'il se soulage lui-même, que le sein ou le biberon font partie de lui. Il tète par réflexe et l'apaisement de la faim amène une attitude de totale plénitude que nous connaissons bien quand le bébé est rassasié et repu. Ces interactions, ces échanges, vont se reproduire tous les jours, plusieurs fois par jour. C'est de cette répétition apaisante que l'enfant va émerger petit à petit pour associer sur les liens entre le tiraillement de la faim, l'arrivée du biberon ou du sein et le plaisir de ce moment, tenu dans les bras, au contact de la mère ou de son substitut. Je fais exprès de mêler biberon et allaitement parce que quel que soit le mode d'alimentation pour l'enfant, ce moment du nourrissage est de toute façon source de plaisir, d'échange sensori-moteur très fort, essentiel à sa structuration. Il se nourrit dans tous les sens du terme, physiologiquement et psychologiquement. Il intègre des repères, de l'émotionnel par la qualité du toucher, du portage, de la voix qui s'adresse à lui. Donc je vais reprendre les termes déjà avancés en développant encore un peu plus et en m'appuyant sur deux psychanalystes, Freud et Winnicott. Freud a décrit la phase orale qui couvre les douze premiers mois. La zone érogène prépondérante correspondant à cette phase concerne la bouche et le mouvement de succion qui met en action les lèvres, la langue et le palet. Le plaisir oral est lié à la succion, au mouvement musculaire de contracture et de relâche des lèvres, à la pénétration du lait chaud dans la bouche qui excite la muqueuse, au toucher du mamelon ou de la tétine dans la bouche et à l'ensemble des éléments qui constituent cette expérience de l'allaitement : le toucher, l'agrippement des mains ou du sein


de la mère, l'odeur de la peau, le fait d'être repus, d'être porté, soutenu, cajolé, bercé. Freud parle de plaisir sexuel de sucer, de plaisir d'organe qui s'origine au travers du corps. Il souligne l'importance du plaisir qui prend racine dans la réflexion. Le bébé retrouvera cette sensation et cette complétude, ce mouvement cadencé avec la succion des doigts dans la bouche et plus tard avec d'autres objets. L'enfant sortira progressivement du narcissisme primaire, c'est cette impression, cette illusion de tout créer par lui-même, par le fait que son environnement le soumet petit à petit aux exigences de l'extérieur. Il réalise que la mère existe et désire également en-dehors de lui et qu'il n'est pas tout pour elle. Au départ on dit qu'il est les seins, puis il a le sein c'est-à-dire qu'il ne l'est pas. Cette perte est fondamentale dans la construction du psychisme. Et cette perte si elle est trop précoce, trop brutale, l'enfant peut en être sidéré, les capacités de son moi naissant ne lui permettant pas encore de supporter cette étape. Winnicott dit à peu près les mêmes choses, il parle d'unité individuelle, produit d'une conquête difficile, marquée par plusieurs stades, plusieurs phases dans l'élaboration progressive de la relation à l'objet. Il parle de l'allaitement et de la recherche du plaisir dans la succion, dans la tétée comme fondatrice du psychisme du bébé et donc de la relation d'objet. Il différencie, lui, deux stades dans le développement psychomoteur du bébé. Le stade de la dépendance absolue, premier stade, qui dure les cinq premiers mois. Psychiquement et corporellement, le bébé vit une confusion totale entre le monde extérieur et lui-même. Il n'effectue aucune distinction entre ce qui est lui et non lui, entre ce qu'il émet ou reçoit de l'extérieur. Il est totalement indifférencié de son environnement et notamment de la personne qui assure les soins maternels. La mère n'est absolument pas perçue par l'enfant, il est seul, la mère fait partie de lui. Il est totalement dépendant. Par son portage, par sa présence, la mère et l'environnement assurent une fonction de protection contre toutes les expériences désagréables, souvent angoissantes et violentes au vu de la fragilité psychique du nourrisson. Si l'ensemble du maternage et de l'enveloppement environnemental est cohérent, régulier, l'enfant acquiert un sentiment qu'il continue d'exister. Puis le stade suivant que Winnicott appelle le stade de dépendance relative. Donc dans un second temps, entre cinq mois et un an, l'enfant construit sa singularité. Il sort de la différenciation somato-psychique initiale et commence à concevoir des objets extérieurs au soi, c'est-à-dire à lui-même. C'est la répétition des mêmes expériences qui va permettre au bébé de se sentir réel. C'est la cohérence des soins maternels qui donne un début de signification au monde extérieur. La substitution progressive des moments de détente et de tension permet à l'enfant d'en mentaliser le rythme. Il acquiert un intérieur et un extérieur. Il commence à supporter d'attendre quelques instants le soulagement de ses désordres en l'imaginant, en le créant et en le recherchant par lui-même. Après l'âge de 7-8 mois, si l'absence de la mère se prolonge, l'enfant non seulement la perçoit mais il se la représente. C'est à ce moment que l'enfant peut investir un objet traditionnel en vue de se rassurer et de retrouver l'appui qui lui manque au moment de la séparation. Et ces moments d'attente doivent encore être mineurs sinon l'enfant ne pas être psychiquement prêt pour faire face à ce qui se passe. C'est le don, le tout début de l'individuation, l'enfant commence à ne plus être confondu avec sa mère, il se distingue d'elle petit à petit. Winnicott souligne les méfaits des frustrations trop précoces comme nous pensons, enfin comme je pense, qu'elles s'établissent lors d'un arrêt précoce de l'allaitement. Il le dissocie, il l'a écrit en 1968, "Je déplore toujours l'échec de l'allaitement au sein car je crois que la mère ou le bébé ou tous les deux perdent quelque chose si cette expérience ne réussi pas." Si on se retourne maintenant de nouveau vers l'OMS et l'ANAES, nous retrouvons donc étrangement, nous notons que cette recommandation d'un allaitement exclusif est jusqu'à 6 mois. Suivi donc d'un allaitement jusqu'à deux ans avec introduction d'aliments en complément. On comprend mieux que ces 6 mois correspondent effectivement au début de la différenciation de l'enfant à sa mère, au début de son individualité, à la prise de conscience toute naissante d'un dehors et d'un dedans. Je pense que le sevrage qui consiste à passer du


sein au biberon de lait maternisé entraîne des changements au niveau du mode de succion, de la prise en bouche, des contacts et plaisirs sensuels et sensoriels, de la consistance de l'alimentation. Avec ce sevrage, le plaisir de la satisfaction orale n'est plus le même. L'enfant découvre d'autres sensations, pour autant pouvant être tout aussi plaisantes mais appelant à une adaptation indispensable qu'il ne peut pas toujours vivre sans heurt si elle arrive au tout départ de la construction de son objet interne, de son self. Si le changement intervenait trop précocement, sans précaution ni alternative, des angoisses archaïques peuvent jaillir et peuvent entraver le développement émotionnel du tout-petit. Son sentiment de sécurité de base, en construction, peut vaciller, s'effriter et induire des troubles alimentaires, des troubles du sommeil, du langage plus tard etc. Lors de ce sevrage, pour répondre aux attentes de son enfant, la mère doit développer, déployer, une présence, une capacité à contenir encore plus importante. Alors que pour elle-même, ce sevrage peut également devenir synonyme de perte, de tristesse, parfois même d'effondrement. Le sevrage peu pensé, ni élaboré, ni anticipé s'accompagne chez chacun des deux partenaires de mouvements dépressifs parfois très subtils à décoder. Je voudrais simplement éclairer mon propos avec deux petites vignettes cliniques très brèves. Un bébé de deux mois pas potelé, sage, des paroles très peu rassurantes de la part d'un médecin quand à la vivacité de ce bébé. Prescription de l'arrêt immédiat de l'allaitement. Nous obtenons une mère déçue, triste, ne pouvant plus porter ni envelopper son bébé lors du nourrissage au biberon. Le bébé est posé sur des coussins, le biberon donné comme ça en face. Quelques semaines plus tard un eczéma gênant se développe. Un autre cas un bébé de un mois qui pleure beaucoup, toutes les nuits. Une famille qui recommande les biberons au jeune couple épuisé. Déception plus chez la mère. Arrêt de l'allaitement. Et un bébé qui reste quelques mois plus tard très peu motivé par l'alimentation et pleurant très facilement. La mère le décrit alors comme velcro. Dans ces deux vignettes, quand les mères m'ont raconté leur allaitement, j'étais marquée par la désolation, l'immense déception qu'elles disent avoir vécu lors du sevrage brutal et très précoce. Dans ces deux allaitements, j'ai pu repérer un nombre de tétées trop régulé, trop espacé, peu de temps favorisant la proximité entre le bébé et sa mère et une culpabilisation par l'environnement médical et familial. Pour la mère qui pensait poursuivre l'allaitement plus loin, le sevrage de la mise au sein est le deuil d'une relation. Il engendre un sentiment de déception et de frustration car elle le vit à contre cœur. Le vide ressenti lors du sevrage total de la mise au sein peut être inadmissible, violent, impensable pour cette même mère. Elles peuvent alors développer un état dépressif conséquent. Asthénie, sentiment d'inutilité, de vide. L'ensemble bouche mamelon est un tout avec le portage, la tenue du dos du bébé et l'incidence de la voix maternelle. C'est au travers de cette sensorialité à plusieurs facettes que le tout-petit va concevoir, ressentir un sentiment d'intégrité et de sécurité. Nous pouvons dire que lors de la perte d'un de ces repères, le rappel renforcé des autres doit permettre à l'enfant de retrouver une base suffisamment sécurisante. En cas d'un arrêt précoce et non préparé de l'allaitement, il est indispensable de soutenir la mère pour l'aider à renforcer cette unité, pour réparer cette symbiose brisée. Car la dépression maternelle à des conséquences importantes dans la relation intuitive au nourrisson. Nous savons qu'elle joue sur la capacité des soins, sur la disponibilité psychique, la sensibilité, la qualité des réponses maternelles aux signes du bébé. Bien sûr, l'idéal serait un sevrage très progressif à partir d'une certaine période, amené tant par la mère que par l'enfant.


Pour conclure, je dirais qu'à l'âge de six mois donc avancé par l'OMS et l'UNICEF et soutenu par les hautes instances médicales françaises, est un âge pour amorcer la diversification alimentaire et qui correspond au développement psychique et psychomoteur de l'enfant pour vivre ce changement et cette séparation. C'est une période où le petit humain commence à se mobiliser davantage, prend plus facilement en main et porte à la bouche. Il peut ainsi commencer à découvrir certains aliments en étant acteur de cette grande ouverture, curiosité vers l'extérieur. Par cet exposé je voudrais avant tout souligner l'importance que nous avons, nous tous, en tant que professionnels d'entendre le plus possible le choix d'une mère quand elle exprime son projet d'un allaitement long et essayer de l'accompagner dans ce sens. Nous devons tenter de traverser les difficultés, les embûches rencontrées lors d'un allaitement avec réflexion et patience en évitant des interruptions brutales. Nous devons avoir clairement en tête que d'un point de vue technique l'allaitement dépend en grande partie de l'accompagnement, de la proximité mère-bébé et le l'allaitement à la demande. Nous devons déployer des efforts pour protéger et soutenir les choix maternels. Je dirais qu'il ne suffit pas de faire, dire ou montrer pour établir ou modifier un comportement, une réflexion. Il faut surtout écouter et comprendre les enjeux psychiques qui existent et qui sous tendent les comportements. Le sevrage est un moment crucial qui, lorsqu'il est mal négocié peut entraîner des difficultés. Le sevrage est une étape importante car c'est de la sortie de cette fusion que va émerger la pensée. Pour finir je citerais Nathalie Roc qui écrit beaucoup sur l'allaitement. Elle dit « l'activité symbolique intervient quand un minimum de séparation d'avec l'autre et l'individuation est devenue possible ». Le pouce dans la bouche signe les prémices de cette séparation corporelle et psychique. Cette activité symbolique ne débute qu'après un long travail de deuil permettant à un premier objet, le pouce avec le suçotement et l'activité auto-érotique, de remplacer le sein. Questions 11// JJ''aaii uunnee qquueessttiioonn ppaarr rraappppoorrtt aauuxx ddeerrnniièèrreess pphhrraasseess qquuee vvoouuss aavveezz ddiitteess ssuurr llaa ffoonnccttiioonn dduu ppoouuccee ?? Elle n’est pas de moi, elle est de Nathalie Roc qui dit qu'en fait quand le bébé, mais là je pense que c'est vraiment quand il prend le pouce activement, c'est vrai qu'il y a des bébés tout-petits qui prennent déjà le pouce, comme un nainain. C'est vraiment le pouce comme un objet qui existe déjà. Elle parle plus du pouce comme objet transitionnel. 22// EEtt llaa ppllaaccee dduu PPaappaa ?? J'ai beaucoup parlé de l'environnement et je pense que le papa il est vraiment présent.


L'allaitement en crèche

Annick MASSE, Directrice des crèches CARIBOU et GALIPETTE (Avallon)

Mon domaine est d'accueillir les enfants en crèche et d'envisager comment peut se passer l'allaitement et permettre de continuer cet allaitement en crèche. Je dirais qu'il faut savoir d'emblée qu'il y a un paradoxe entre le lien très fort dans l'allaitement maternel et la nécessité de séparation impliquée au moment de la reprise du travail. Séparation dont l'enfant malgré tout a besoin pour grandir. La question est donc : comment à la fois préserver la relation établie par l'allaitement maternel et favoriser dans les meilleures conditions la séparation. Cela m'amène à présenter différents points : l'attachement que je verrai très brièvement parce qu’Hélène Hazotte vous la présentait en détail, la séparation, l'allaitement maternel en structure d'accueil, les quelques appréhensions de certains parents, les quelques réticences de l'impasse de certains professionnels parce qu'il faut savoir qu'il y a des professionnels qui se protègent un petit peu par rapport à l'allaitement des mamans. Elles ont l'impression que c'est un petit peu intrusif dans leur travail, les dispositions offertes par le Code du Travail. Concernant l'attachement, je me suis appuyée sur les auteurs tels qu’Elisabeth Badinter, Bolbi ou Winnicott. J'ai pris Elisabeth Badinter parce que dans son livre "l'Amour en plus" elle nous révèle que la notion d'amour n'est pas instinctive mais elle varie en fonction du comportement social de l'époque et en fonction des mœurs. Je cite une partie de son introduction : "Après une longue période d'indifférence marquée par le recours systématique des villes aux nourrices des campagnes à la fin du XVIIIème siècle on voit apparaître un nouveau comportement féminin c'est-à-dire que les mères s'occupent davantage de leur enfant". Au XIXème siècle on amplifie cet idéal de l'amour maternel et l'œuvre de Freud et de la psychanalyse ont assuré à cette valeur établie un relais formidable. La réflexion de Bolbi, psychanalyste porte sur la relation entre la mère et son enfant. Pour lui, l'enfant est conçu comme un être social dont le besoin primordial est d'entrer en relation avec l'autre. La relation s'établie d'abord entre l'enfant et ses parents, son milieu de vie et sa famille. L'enfant se construit grâce à cette relation, existe et devient autonome. La communication mère-enfant, père-enfant joue un rôle primordial dans le développement de l'enfant, son devenir au sein du groupe dans lequel il vit. Je vais faire une citation de Marcel Ruffo qui nous dit "Tout commence par une fusion où la mère et l'enfant ne font qu'un, fusion indispensable, vitale dans laquelle l'enfant va puiser force et assurance pour partir à la conquête du monde. Tout son développement ultérieur apparaît en fait comme suite de séparation". Je parle de la séparation et chaque fois qu'un enfant doit se séparer d'un monde pour pouvoir en conquérir un nouveau est une épreuve dont il se sort souvent grandit. A l'entrée de l'enfant en structure de petite enfance, la séparation est vécue beaucoup plus difficilement par la maman lorsque l'enfant est petit. La séparation devient plus difficile pour l'enfant à partir de l'âge de 8-9 mois, âge où apparaît la peur de l'étranger. On arrive, en crèche, à vaincre cette séparation vécue difficilement par la maman grâce à l'adaptation qui est faite avant l'entrée de l'enfant. Cette approche théorique de l'attachement et de la séparation nous mène au cœur de ce que vivent les professionnels au sein de structures d'accueil. Les enfants sont accueillis dès l'âge de 10 semaines.Devant cette difficulté de la mère à laisser son enfant, comment ne pas souhaiter entretenir ce lien qui est si


important entre la mère et l'enfant grâce à l'allaitement maternel et faire en sorte justement que l'enfant se sente sécurisé pour pouvoir explorer le monde extérieur même lorsque sa mère est absente ? L'allaitement maternel en structure d'accueil Pour une maman, le plus souvent, poursuivre l'allaitement maternel en travaillant, favorise le maintien du lien mère-enfant malgré la séparation. Il ne faut donc pas que la reprise du travail soit pour ces mamans qui allaitent synonyme de sevrage. C'est à nous professionnels dans les crèches de les aider justement à continuer cet allaitement. Ce moment est suffisamment délicat, ce moment est l'entrée en crèche, suffisamment délicat et la poursuite de l'allaitement maternel facilite l'adaptation de cette nouvelle étape pour la mère comme pour l'enfant. Il faut savoir que la tétée de retrouvaille, quand l'enfant quitte la crèche et retrouve sa mère marque une pause dans la journée de la mère et permet une récupération agréable. En pratique, comment est-ce qu'une maman peut allaiter son enfant en structure d'accueil ? Il y a plusieurs possibilités qui s'offrent à elle. Il y a, je dirais la plus agréable c'est-à-dire l'enfant qui est exclusivement au sein et la moins agréable quand il faut tirer son lait. Je vais commencer par tirer son lait, pour qu'il soit donné à l'enfant, ainsi l'allaitement maternel par l'intermédiaire d'un biberon, la maman va tirer son lait. Cela implique de passer l'enfant du sein au biberon ce qui n'est pas forcément facile comme nous l'a expliqué Hélène Hazote. Cela demande par ailleurs aux parents un engagement à appliquer des règles en cohérence avec les normes d'hygiène en vigueur dans les collectivités. Un protocole peut être mis en place. J'ai trouvé dans une revue de professionnels de la petite enfance un protocole de recueil, de conservation et de transport du lait de mère. Le recueil du lait doit se faire à l’aide de matériels : de l'eau, du savon, serviette, essuie-main, deux biberons, un obturateur à capuchon. Tout ce matériel doit être stérilisé. Une étiquette pour noter la date et le nom de l'enfant. La procédure oblige un lavage rigoureux des mains, des seins, à l'eau, au savon et séchés avec une serviette propre. J'ai dis deux biberons tout à l'heure car le premier biberon sert au recueil du lait et le second sert à la conservation après le transvasement. Ce dernier est apporté à la crèche sans tétine avec un bouchon obturateur. Il est conseillé de remplir le biberon avec la quantité théoriquement consommée par l'enfant. Tout excédent ne pourra pas être conservé. C'est la raison pour laquelle vous ne devez pas donner plus de lait dans le biberon. Vous pouvez obtenir la quantité souhaitée en une seule fois ou plusieurs fois. Pour cela, le biberon sera passé au respirateur, fermé à l'aide de la bague et de l'obturateur. Avant la conservation pensez à noter la date et le nom de votre enfant sur une étiquette collée sur le biberon. Pour la conservation du lait, alors la durée totale de conservation au réfrigérateur est de deux jours maximum. Le premier jour pour le recueil et le stockage et le deuxième jour pour le transport et la consommation à la crèche. Il faut vérifier la température du réfrigérateur qui doit être à 4°C. Le lait peut également être conservé au congélateur, c'est-à-dire que si la maman a de grosses quantités de lait, supérieures aux besoins de son enfant, elle peut congeler son lait en plaçant le biberon au congélateur. La température doit être comprise entre -15 et -18°C et il faut savoir que la durée totale de conservation au congélateur est de trois mois. Le transport du lait frais ou congelé doit se faire à l’aide d’un sac isotherme ou une glacière contenant de la glace. À l'arrivée à la crèche, la maman doit confier le biberon à un professionnel qui ira le placer au réfrigérateur, qui sera consommé le jour même et l'excédent sera jeté. Si le biberon n'est pas consommé parce que le bébé aura eu du mal à boire au biberon justement parce qu'il y a cette différence entre la tétine et le bout du sein le biberon ne sera pas conservé et sera jeté.


Il s’agit d’un protocole qui peut très bien servir en structure d'accueil, qui sert d'engagement des parents, entre les parents et les professionnels de la structure. En ce qui me concerne je n'ai jamais utilisé ce genre de protocole. Cela se fait relativement simplement. Les mamans amènent tout naturellement ses biberons et ils sont placés au réfrigérateur, tout est mis en place avec les professionnels. Pour les mamans qui ont conservé une tétée le matin et une tétée le soir, peuvent choisir d'allaiter leur enfant sur place ou elles peuvent choisir d'allaiter leur enfant avant de partir. Tout dépend du temps qu'elles ont le matin avant de partir. Je vais aborder les appréhensions de certains parents. Il y a des parents qui se posent la question de savoir si la maman ne risque pas d'être plus fatiguée d'allaiter son bébé tout en travaillant, se posent la question de savoir ce qu'il faut faire si le bébé refuse le biberon et comment coopérer avec l'équipe et continuer l'allaitement. Toutes les réponses à ces questions leurs sont données au cours de l'adaptation au sein de la crèche. Il existe des réticences de la part de certaines professionnelles qui refusent qu'une mère continue d'allaiter en crèche alors soit par méconnaissance soit parce qu'elles ne veulent pas tenter de mettre en place ce mode d'alimentation dans un établissement collectif pensant que c'est intrusif, gênant ou il y a peut être pas la place pour accueillir la maman et lui permettre d'avoir un coin d'intimité avec son bébé. Beaucoup de mamans s'entendent dire qu'il faut commencer à introduire des biberons en vue d'habituer le bébé. Moi je pense que ce n'est pas nécessaire. En plus le bébé risque de ne pas comprendre le geste de sa mère si en plus l'allaitement est arrêté brutalement. J'ai appris beaucoup de choses avec l'exposé d'Hélène Hazote par rapport au sevrage brutal et cela me conforte dans cette idée. Entre autres réticentes, les mères par exemple se sont vues refuser de donner leur lait pour des raisons sanitaires. C'est-à-dire que dans la ville de Lyon il y a un responsable de crèche qui a décrété que le lait maternel était considéré comme un produit biologique et par conséquent interdit en crèche à moins d'être décontaminé au lactarium. Je pense qu'il y a des personnes qui se protègent de certaines pratiques soit pour ne pas avoir à refuser soit pour ne pas avoir à s'impliquer en fait. Toutes les réponses sont bonnes. Pour vivre des expériences nouvelles une adaptation est nécessaire d'autant que c'est l'essence même de la vie et il me paraît indispensable à une structure d'accueil de très jeunes enfants, de continuer l'allaitement des bébés. Il est à mon sens nécessaire que les professionnels aient une formation qui leur permette de répondre de façon adaptée aux demandes des mères qui allaitent. Avant l'arrivée en crèche, la directrice reçoit les parents. Lors de l'entretien, les mamans témoignent en général du déroulement de la grossesse, de la naissance et des premières semaines de vie de l'enfant et c'est à ce moment qu'on parle des modalités de l'alimentation de l'enfant. La première question que je suis amenée à leur poser est si elles allaitent leur bébé au sein ou au biberon. Si c'est l'allaitement au sein j'en fais part à l'équipe qui ensuite met en place le mode d'alimentation de l'enfant au cours de la semaine d'adaptation. Du point de vue organisationnel, alors je l'ai vécu à la crèche inter hospitalière à Auxerre où j'ai travaillé pendant plusieurs années : la maman téléphonait dans la structure pour savoir si son enfant réclamait, si elle devait venir donner le sein, ou alors c'était l'équipe qui allait voir la directrice pour dire voilà, l'enfant commence à s'agiter, est-ce qu'éventuellement on ne pourrait pas appeler la maman ? Il s’agit du cas le plus favorable, c'est-à-dire que c'est une maman qui a d'énormes possibilités, en l'occurrence c'était une maman qui était médecin, qui avait la possibilité de se détacher de ses obligations professionnelles. Les professionnelles libérales peuvent également procéder de cette manière.


Pour ne pas être intrusive, il y a un coin qui est préparé pour la maman où elle peut donner le sein à son bébé dans un endroit tranquille. Il faut savoir que dans une crèche il y a toujours des bambins qui partent à quatre pattes et des autres qui viennent voir un petit peu ce qu'il se passe, tout se fait dans l'unité de vie. Il ne faut pas que les professionnels soient gênés par ces pratiques. Après la reprise du travail, il convient de respecter l'allaitement du bébé à la demande chaque fois que c'est possible bien sûr. En soirée, la nuit, le week-end, pendant les congés car ces tétées sont très bénéfiques au bébé et entretiennent la lactation et ce, même si l'enfant commence à avoir l'habitude de manger une compote au goûter avec la personne qui le garde la maman peut privilégier une tétée au sein. Il faut savoir que certains bébés qui tètent moins la journée se rattrapent en la présence de leur maman. De plus, il est moins contraignant au retour du travail de se plonger avec leur bébé dans le canapé plutôt que de préparer un repas. Là en fait on va laisser la place au papa. Il faut savoir que l'allaitement est très profitable à la mère, à son enfant quelque soit son âge. Il permet aussi je pense une meilleure approche de la diversification alimentaire car l'odeur du sein de la mère rappelle celle du liquide amniotique et le lait est très riche en goût en consistance et texture variables. Les dispositions offertes par le Code du Travail

Ce n’est pas simple. Si les mamans en ont la possibilité, elles repoussent le plus possible la reprise de leur travail, avec des congés, avec des RTT. Il faut savoir que vers 4 mois les seins s'adaptent plus facilement à une demande irrégulière. Alors même si le congé d'allaitement a été aboli dans les années 70, il est possible de prolonger ce congé, cela s'appelle 4 semaines de retour de couches pathologique. A savoir que cet arrêt est rémunéré par la sécurité sociale comme arrêt maladie et non comme un congé maternité. Ce qui est moins avantageux bien entendu. De plus, comme les contrôles de la sécurité sociale sont beaucoup plus fréquents cette pratique est encore plus difficile. L'idéal est de conserver des vacances et des RTT pour pouvoir prolonger son congé maternité. Les mères qui travaillent concilient difficilement vie professionnelle et allaitement. Elles ont besoin de la garantie de la protection du travail et la possibilité de choisir un temps de travail partiel ou d'avoir un temps pour allaiter leur enfant. Le cadre offert par le Code du Travail n'est pas très souple. Elles peuvent bénéficier d'une heure en général non rémunérée chaque jour pour allaiter leur bébé de moins d'un an. Ce sont les articles L. 224-1 et L. 224-2 du Code du Travail. Les articles L. 224-3 et 224-4 pour allaiter leur enfant dans l'entreprise. Je ne sais pas si ces pratiques sont très répandues. Le mieux serait de prévoir l'aménagement de l'emploi du temps des mamans pour qu'elles puissent effectuer un allaitement personnalisé et se rendre à leur crèche pour donner le sein à leur enfant. En cherchant des données sur Internet, je suis tombée sur quelque chose. J'ai appris que la ville de Paris avait édité un recueil pour favoriser l'allaitement en crèche. C'est une brochure qui s'appelle "L'allaitement maternel en crèche" dont l’objectif est "pour promouvoir l'allaitement maternel qui est l'un des neuf objectifs nutritionnels spécifiques proposés dans le cadre du Programme National Nutrition Santé, pour encourager la prolongation de l'allaitement après la reprise du travail, la possibilité est donnée aux jeunes mères parisiennes de poursuivre l'allaitement de leur nourrisson après l'entrée en crèche". Les renseignements concernant sa mise en œuvre sont à recueillir auprès de la responsable des crèches. Il faut savoir que la ville de Paris a développé à la fois ses moyens de garde en structure petite enfance et ont développé un programme au niveau de l'allaitement maternel très important. Le Programme National Nutrition Santé a été lancé en 2001 sous l'égide du Ministère de la Santé et implique les professionnels de la santé. Il se traduit par des campagnes d'affichage, l'édition de brochures d'information à destination du grand public.


J'ai un témoignage qui m'a été donné par une des mamans de la crèche Galipette à Avallon. Cette maman a mis ses enfants à la crèche Galipette et elle explique que son fils était un enfant aux besoins relativement intenses. Il tétait énormément et avait besoin de contacts fréquents avec elle. Elle savait que la crèche Galipette avait un projet éducatif très en faveur de l'allaitement et du respect des besoins de l'enfant. C'est ce qui l'a conduit à demander une place pour son fils. Dans les premiers mois, elle a allaité son fils le matin. Ensuite elle venait le chercher et l'allaiter le soir. C'était très important pour lui et cela l'aidait dans la séparation. Elle revenait vers midi ou 16h lorsqu'il en avait besoin. Cela était inscrit dans le projet, entendu avec l'équipe mais par contre elle ne prévenait pas toujours quand elle arrivait. C'est-à-dire que pour elle, les horaires de son bébé correspondaient plus à ses montées de lait et donc quand elle sentait qu'il y avait une montée de lait un peu plus importante elle filait à la crèche. Elle a trouvé que c'était vraiment une chance d'avoir un tel accueil dans cette ville. Cela lui a permis de vivre un maternage respectueux des besoins de son fils et des respects de ses convictions. Quand elle a introduit les solides, elle a pu également être secondée avec respect et bienveillance. Son fils a pris le temps. Le lait maternel a favorisé l'introduction des autres aliments. Elle était vigilante quant à l'introduction d'aliments compte tenu essentiellement des antécédents familiaux (allergies). Son fils a tété assez tard, jusqu'à l'âge d'un an. Elle estimait que c'était important pour lui, que la crèche lui a permis de vivre ce moment et ce besoin sans poser de problème. Son troisième enfant est entré à la crèche vers 8 mois et il tétait encore mais comme il était d'un tempérament très autonome les tétées sont devenues vite superflues pour lui et presque inutiles. Son allaitement s'est arrêté quasiment pour elle sur la volonté de son fils. Elle cite "il réclamait une tétée lorsque je venais le chercher mais si les transmissions étaient un petit peu trop longues il repoussait le sein, il n’avait pas envie de…" A mon avis, il n’avait pas envie de boire mais peut-être que le fait d'entendre sa mère discuter tout en lui donnant le sein montrait que la maman n’était pas attentionnée à son allaitement. Au temps de son fils aîné allaiter à la crèche ne lui a pas posé de problème ni au personnel. Son mode de vie a été respecté au même titre que celui des autres parents. Elle termine en disant que "l'allaitement est un droit fondamental, que l'on doit le respecter et le favoriser. Il est heureux que les mentalités évoluent sur ce sujet et que les institutions soutiennent cette évolution". J'ai remarqué que les mamans étaient de plus en plus nombreuses à vouloir poursuivre cette relation lactée même après la reprise du travail. Cela ne veut pas dire qu'elles sont des supers women mais simplement qu’elles souhaitent protéger le lien très fort d'affection et de tendresse et qui sert aussi à protéger la santé de leur enfant. En conclusion, j'aimerais dire que toutes les structures devraient pouvoir dépasser le paradoxe allaitement maternel-accueil car le lien solide entre attachement et séparation est très important. Le rôle est d'entendre, conforter et faciliter le parent dans son souhait pour que son enfant puisse avoir ce qu'il souhaite. L'équipe devra offrir un accompagnement de qualité au tout-petit en ce qui concerne leur épanouissement et le développement psychomoteur dans un environnement respectueux de leurs besoins et de leur personnalité. Ce sera au travers de la confiance et le dialogue entre les parents et les professionnels que le lien mère-enfant sera maintenu. Par ailleurs je pense qu'une bonne information des mamans et des futures mamans contribuerait à la réussite de leur allaitement. Les parents qui ont déjà eu beaucoup de difficultés à obtenir une place en crèche sont assez stressés par la reprise du travail et des mamans choisissent d'arrêter leur allaitement malgré nos efforts.


Pour finir, je dirais que les mamans doivent être très motivées dans leur choix : choix d'allaiter bien entendu et choix de mode de garde. Elles doivent surtout savoir rester elles-mêmes, sans succomber à la mode du moment, sans fléchir par rapport à ce qu'elles entendent de la part de leur entourage et surtout même si comme chacun sait le lait de la mère est le meilleur aliment pour le tout-petit les futures mamans et les jeunes mères doivent être sûres que l’on n’aime pas plus son enfant parce qu'on lui donne le sein. Une maman va être pour moi tout aussi maternante et contenante avec son bébé pour lui donner un biberon qu'une maman qui lui donnera le sein. Aussi, je pense qu'un allaitement réussi sera fonction du choix de la maman, de la façon dont on va la soutenir et de la façon dont les professionnels vont l'accompagner. Je pense mettre en place un travail avec l'équipe par rapport à l'allaitement de façon à ce qu'il soit bien prévu dans le fonctionnement et de façon à ce qu'il soit proposé au moment de l'adaptation en crèche de l'enfant. Questions 11// QQuueell eesstt llee ppoouurrcceennttaaggee ddee mmaammaannss qquuii aammèènneenntt lleeuurr eennffaanntt eett qquuii ccoonnttiinnuueenntt dd''aallllaaiitteerr ddaannss vvooss ddeeuuxx ccrrèècchheess ?? Je ne parle même pas en pourcentage parce que je dirais que c'est une à deux mamans.


Alimentation de

la femme allaitante

Céline COTTE, Diététicienne, Hôpital d’Avallon L'alimentation de la femme allaitante en fait doit respecter l'équilibre alimentaire comme toute personne. Les conseils hygiéno-diététiques : Il faut essayer d'avoir une répartition en trois repas par jour et les collations dont on a besoin. On aura le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner et une collation. En sachant que le petit-déjeuner doit être obligatoire mais on pourra le décaler d’une heure puisque certaines personnes ne peuvent pas manger en se levant. Il faudra diversifier au maximum son alimentation pour essayer de couvrir les besoins de l'organisme en nutriments. À savoir que l'aliment parfait n'existe pas puisque aucun n'aliment ne couvrira à lui tout seul tous les besoins de l'organisme. Il est important de bien manger pour être en forme et pour cela l'organisme aura besoin tous les jours d'une certaine proportion de protéines, lipides, glucides, vitamines et minéraux et bien sûr de l'eau. Les protéines Les protéines (ou protides) sont des constituants fondamentaux des tissus vivants comme la peau qui se renouvelle. Elles permettent également d'avoir une bonne formation du squelette. Les protéines vont également participer aux défenses immunitaires et on va les retrouver dans la viande, le poisson, les œufs, tous les produits laitiers et les légumes secs. À savoir l'importance des protéines prises au cours des repas puisque les protéines associées aux glucides vont permettre de modérer naturellement les montées de glycémie à la fin des repas. Les protéines sont des nutriments caloriques. Un gramme de protéine va apporter à l'organisme 4 calories. Les lipides Les lipides sont également des nutriments caloriques. 1g de matière grasse va apporter 9 calories à l'organisme. Les lipides sont la principale source d'énergie. On va essayer de privilégier au maximum les graisses insaturées qui vont permettre d'aider au développement des cellules nerveuses. On retrouvera les matières grasses dans le beurre, la margarine, la crème fraîche, la charcuterie, les viandes grasses et bien sûr les fromages. Les glucides : Les glucides apportent 4 calories pour 1g. C'est la source principale d'énergie pour les muscles et le cerveau qui sont de gros consommateurs de sucre. Les nutriments des sucres vont permettre de lutter contre la fatigue et vont éviter les sensations de faim entre les repas et permettre à notre organisme d'avoir de l'énergie tout au long de la journée. On va trouver des glucides dans tout ce qui est sucre, chocolat, gâteaux, bonbons, fruits. Tout ce qui est pain, céréales, féculents et légumes secs et dans la pomme de terre. On a deux sortes de sucre, les sucres simples et les sucres complexes. À savoir que les sucres simples ont une digestion plus rapide et les sucres complexes une digestion plus lente dans l'estomac.


Les fibres alimentaires Dans tous les cas, les sucres devront être associés aux fibres alimentaires qui vont avoir deux rôles principaux dans notre organisme. Un, réguler le transit et deux, ralentir la vidange gastrique. À l'intérieur de l'estomac les fibres vont faire comme un filtre qui va permettre d'avoir une digestion goutte à goutte de tout ce qui est protéines, lipides et glucides. Cela va permettre d'avoir une montée de glycémie modérée à la fin des repas. Les fibres alimentaires à l'intérieur de l'estomac et de l'intestin permettent d'enfermer un petit peu de matière grasse ce qui fait qu'on n’aura pas une absorption totale de toutes les graisses consommées dans un repas. Les fibres alimentaires se trouvent dans tous les fruits, les légumes, les légumes secs et les céréales complètes. Les vitamines Les vitamines sont des nutriments qui n'apportent pas de calories mais qui sont indispensables pour le fonctionnement de notre organisme. Au niveau de l'allaitement, on va essayer de privilégier l'apport en vitamine A, vitamine D, vitamine B1 ou thiamine, en vitamine B9 ou folate. La vitamine A est importante au niveau de la vision et au niveau du fonctionnement immunitaire. On va la trouver principalement dans les aliments d'origine animale, comme le beurre et on va également trouver les caroténoïdes au niveau de certains légumes comme les carottes. La vitamine D va être importante au niveau de l'ossification. On va la fabriquer naturellement au niveau de la peau au contact du soleil mais on va aussi la trouver dans des aliments comme le poisson gras, le jaune d'œuf, le foie ou le beurre. La vitamine B1 est importante pour le bon fonctionnement du système nerveux et permet de nous aider au niveau de la conversion d'énergie des glucides apportés par notre alimentation. On va la trouver dans tout ce qui est viande maigre, dans les céréales complètes, les légumes secs et les fruits oléagineux. Les folates, ou vitamine B9, sont importants pour le développement cellulaire et pour le renouvellement des globules rouges. On peut les trouver dans les légumes verts, les légumes secs et les céréales complètes. Les minéraux Les minéraux n'apportent pas d'énergie dans l'organisme mais ils sont indispensables à son fonctionnement. Les principaux pour l'allaitement sont le calcium et le fer. Le calcium pour la formation osseuse et la constitution du capital osseux de la maman. On va le trouver dans tous les produits laitiers et dans les eaux minérales calciques. Le fer va permettent de préserver la vitamine D et de renforcer également le système immunitaire. Les aliments contenant le plus de fer sont bien sûr le foie, le boudin ou les abats tels que le cœur et aussi la viande et le poisson. Le choix des aliments : Les produits laitiers La première famille alimentaire que l'on trouve est le lait et les produits laitiers. Il faut normalement manger trois portions de produits laitiers tous les jours. Quand on allaite, il faut en manger au moins quatre. Ce qui va représenter un part de fromage tous les jours plus des laitages à côté : yaourts, fromage, fromage blanc, petits suisses. Ils vont permettre d'apporter du calcium, des protéines et de la vitamine D. Viande, poisson et œuf Il faut manger 200 à 250g par jour, ce qui représente une portion par repas. Ils vont permettre d'apporter des protéines, du fer, de la vitamine du groupe B dont la vitamine B12, qui est indispensable pour la reproduction des cellules et des matières grasses en fonction du


morceau. On va essayer d'avoir pour toutes les semaines, 2 à 3 portions de fromage, 2 à 6 œufs par semaine. A savoir que si on a des problèmes tels que le cholestérol on se contentera de deux œufs dans la semaine. Et le reste du temps on essaiera d'avoir des viandes variées entre les viandes maigres et les viandes grasses. Les fruits et les légumes Il faut avoir au moins cinq portions de fruits et légumes par jour en essayant de ne pas dépasser les trois fruits dans la journée puisque les fruits apportent notamment du fructose, du sucre simple et si on en consomme trop on risque d'avoir une mise en réserve au niveau du fructose. Les fruits et légumes peuvent être frais, surgelés ou en conserve et ils peuvent être consommés crus, cuits, en potage ou en jus. Ils vont permettre d'apporter des vitamines et des minéraux, des fibres, de l'eau et des glucides. A savoir que des légumes frais, surgelés ou en conserve apportent pratiquement les mêmes quantités de vitamines et de minéraux. Sachant qu'un légume qu'on achète soi-disant frais à déjà quelques jours au niveau de la cueillette alors que les légumes en conserve ou surgelés sont traités le jour même de la cueillette ce qui fait qu'au final on a très peu de différence avec les apports en vitamines. Pain, céréales, féculents, pommes et terre et légumes secs Cette famille est consommée à chaque repas suivant l'appétit. C'est ce qui va nous permettre d'avoir un bon apport en énergie pour éviter les sensations de faim entre les repas et amener la satiété. Ils vont faire l'apport en glucides complexes, vitamines et minéraux, en sucre et en protéines végétales. A savoir que normalement on doit manger entre ½ baguette et une baguette de pain tous les jours plus une ou deux portions de féculents ou de légumes secs en fonction de notre appétit. Les matières grasses Pour les matières grasses, on va essayer de limiter leur consommation et éviter les graisses animales pour privilégier les graisses végétales. Toujours se rappeler au niveau des matières grasses, que le beurre, la margarine apportent autant de calories l'un que l'autre et que toutes les huiles sont aussi caloriques les unes que les autres. Les matières grasses vont donner un apport en lipides et en vitamines dont la vitamine E qui est très importante au niveau de la protection des maladies cardiovasculaires. Les sucres et produits sucrés C'est la seule famille alimentaire qui n'est pas indispensable à l'organisme. Cela doit rester des aliments plaisir et donc il ne faut pas non plus les supprimer totalement pour une alimentation équilibrée. Ils vont permettre l'apport en sucres simples et en matière grasse. Les sucres et les produits sucrés devront être au maximum consommés à la fin d'un repas. A savoir, quand on mange un gâteau dedans il y a de la farine, des œufs ou du beurre donc il faudra équilibrer avec le reste du repas par rapport à l'apport en viande, en matière grasse et en sucres complexes. Les boissons L'eau est indispensable à la vie et il en faut tous les jours de grandes quantités. Entre un litre et un litre et demi d'eau tous les jours. On peut prendre de l'eau minérale, de l'eau gazeuse, de l'eau plate, de l'eau de source ou de l'eau du robinet. Au final l'organisme a besoin d'eau tous les jours, il garde ce qu'il a besoin et évacue le reste. Faire attention à certaines eaux minérales qui sont très minéralisées parce que l'apport excessif en minéraux est tout aussi nocif que le manque d'apports en minéraux. Bien sûr on va faire attention aux boissons sucrées parce que le sucre dans ce cas est assimilé très rapidement et risque d'être mis en


réserve. Toujours se rappeler qu'un verre de soda apporte autant de calories qu'un verre de jus de fruit. Dans tous les cas quand on allaite on essaye de ne pas consommer de boissons alcoolisées. Répartition alimentaire

Repas Petit-déjeuner Déjeuner Collation Dîner % ration journalière 15 à 20 40 à 45 5 à 10 35 à 40

Pour avoir une répartition alimentaire correcte, on va essayer d'avoir tous les jours et à chaque repas des aliments parmi les sept groupes présentés. Au niveau de la répartition dans la journée, le petit-déjeuner devra représenter 15 à 20% de l'apport énergétique total de la journée, le déjeuner 40 à 45%, la collation 5 à 10% et le dîner 35 à 40%. Le petit-déjeuner Le petit-déjeuner devra être composé :

� 1 boisson : thé, café ou lait � 1 produit laitier ou lait : yaourt, fromage blanc, un petit suisse ou du fromage � 1 produit céréalier ou pain � 1 fruit ou jus de fruits � du beurre ou margarine � confiture, miel en petite quantité

Le déjeuner et le dîner Le déjeuner et dîner devront être composés d'une part de légumes, d'une part de viande ou poisson ou des œufs, d'une part de féculents ou légumes secs, une part de fromage ou un laitage, un fruit, du pain, des matières grasses et de l'eau. Les légumes pourront être consommés crus, cuits ou en potage. A savoir qu'il faut avoir au moins une crudité tous les jours pour augmenter l'apport en vitamines sachant que si on cuit les légumes il y a une perte de vitamines supplémentaires. Les erreurs à éviter

� Réduire sa ration alimentaire après l'accouchement. Il ne faut surtout pas puisque la production du lait va demander entre 300 et 700 calories d'apports supplémentaires au niveau de la ration énergétique de la journée. Si la femme n'a pas pris beaucoup de poids pendant sa grossesse il faudra une ration augmentée de 700 calories et si la femme a pris beaucoup de poids pendant sa grossesse, 300 calories en plus par jours devraient suffirent pour la production du lait.

� Ne jamais sauter un repas puisqu'on risque à la fin de la journée de ne pas avoir

suffisamment d'énergie et donc d'être fatigué. Et surtout l'organisme se rattrape toujours sur le repas d'après.

� Il ne faut jamais grignoter tout au long de la journée. Si on a faim il vaut mieux faire

plusieurs petits repas que de grignoter tout au long de la journée puisque le sucre appelle le sucre.

� Éviter de consommer trop de café ou de thé en cas d'anémie puisque la caféine et la

théine vont gêner l'absorption du fer au niveau intestinal.


Les idées reçues La bière n'augmente pas la production de lait. Et on ne supprime pas directement d'aliment quand on peut allaiter. Si je mange du chou et que je vois que mon bébé ne veut pas téter dans ce cas là je supprimerai le chou mais si je mange du chou et que mon bébé tète normalement il n'y a aucune raison de supprimer cet aliment de ma consommation alimentaire. L’alimentation de la femme allaitante

Pour conclure, une femme allaitante doit bien sûr consommer de tout. Elle doit, pour être en forme, bien dormir à côté et avoir une activité physique régulière tous les jours, de la marche suffit en règle générale. Questions 11// QQuu''eesstt--ccee qquu''oonn ppeeuutt ddiirree àà llaa ffeemmmmee aallllaaiittaannttee qquuii vvaa ccoonnssoommmmeerr uunn vveerrrree dd''aallccooooll ppaarr eexxeemmppllee ?? Par rapport à l'alcool il vaut mieux éviter d'en prendre. L'idéal c'est zéro puisqu'on sait très bien que l'alcool va se retrouver au niveau du lait et pour le tabac c'est pareil. Pour la santé il vaut mieux éviter le tabac. 22// SSii uunnee mmaammaann aa ddeess ddiiffffiiccuullttééss ppoouurr aallllaaiitteerr ssoonn bbéébbéé eesstt--ccee qquu''iill yy aa qquueellqquuee cchhoossee àà ffaaiirree ?? Si la femme a une alimentation normale et qu'elle n’a pas de production de lait assez importante il n'y aura rien d'autre à faire au niveau alimentaire. On reste toujours dans le cas de l'alimentation équilibrée. 33// QQuuee ssee ppaassssee--tt--iill qquuaanndd llaa mmaammaann eesstt mmaallnnuuttrriiee ?? Il va forcément manquer quelque chose, à savoir au niveau de la gestation, au niveau de la lactation, dans tous les cas il y a des phénomènes physiologiques produits à l'intérieur du corps de la femme et le bébé sera toujours privilégié par rapport à la mère. Le bébé sera relativement moins bien nourri puisque la mère va en pâtir à côté de toute façon. Il n'y a jamais eu vraiment d'étude qui montre que la bière augmente la production de lait. Le malt d'orge oui peu provoquer un surplus de lait mais cela ne va pas être non plus énorme. Moi c'est juste une expérience de mère, c'est mon troisième bébé, je l'allaitais et là il y a eu un moment où je sentais bien que j'avais moins de lait alors j'ai pris de la levure de bière en gélule et je peux vous dire que j'avais des montées de lait autant que avant. Cela peut marcher pour certaines personnes mais ce n’est pas une généralité. 44// CCoommmmeenntt ffaaiitt--oonn qquuaanndd uunnee ffeemmmmee nnee vveeuutt pplluuss aallllaaiitteerr ?? On leur donne des soupes de persil pour une bonne ou une moins bonne lactation. Évidemment il en faut une quantité trop importante 55// JJee vvoouuddrraaiiss ssaavvooiirr ccoommbbiieenn ddee tteemmppss aapprrèèss ll''aalliimmeennttaattiioonn oonn ppeeuutt bbooiirree llee llaaiitt ?? Cela va dépendre de la digestion, cela peut durer 1h30, 2h ou 3h selon les gens.


66// QQuuaanndd oonn aarrrrêêttee lleess ttééttééeess ddaannss llaa nnuuiitt eesstt--ccee qquuee llaaiitt dduu mmaattiinn aa uunn ggooûûtt qquu''iill nn''aa ppaass llee ssooiirr ?? C'est possible oui. 77// JJee vvoouuddrraaiiss ssaavvooiirr ppoouurr lleess ffeemmmmeess qquuii ssuuiivveenntt llee RRaammaaddaann yy aa--tt--iill ddeess ccoonnssééqquueenncceess ssuurr ll''aallllaaiitteemmeenntt ?? La fête du Ramadan aura forcément un impact sur le lait de la journée mais à savoir de toute façon que pour le Ramadan l'alimentation est décalée dans la journée. Donc au final on aura toujours en règle générale l'apport énergétique au niveau de la journée. On n’aura pas forcément un lait mauvais parce qu'on fait le Ramadan. Par contre, il y aura une répartition qui ne sera pas idéale puisqu'on aura que deux repas dans la journée mais au final ces femmes-là peuvent très bien avoir une alimentation équilibrée et tous les besoins en vitamines et minéraux dont elles ont besoin dans la journée en répartissant leur alimentation sur deux repas.


Allaitement multiple

Dominique LECLERC, Président de l’association Jumeaux et plus Quand j'ai entendu parler des conférences sur l'allaitement, j'ai pris contact avec Mme Charton parce qu'il me semblait important que "Jumeaux et plus" intervienne dans ces conférences. Parce qu'on est encore beaucoup confronté aux questions sur l'allaitement par rapport aux multiples. Est-ce que c'est possible ou est-ce que ce n'est pas possible ? Et si on est là c'est un peu pour tordre le cou aux idées reçues comme quoi l'allaitement multiple n'est pas possible. Je vais présenter l'association "Jumeaux et plus" puis je laisserai après Isabelle Joaquina intervenir par rapport à l'allaitement. "Jumeaux et plus" c'est une association qui est née en 1979, qui s'appelait à l'époque association d'entraide aux parents d'enfant à naissance multiple. Elle a été créée en 86 dans l'Yonne et elle assure un soutien moral et matériel aux familles de multiples tout en sachant que dans l'Yonne il y a des jumeaux et des triplés mais cela s'arrête là et je dirais que quelque part c'est bien. Ce que je voulais dire c'est que nous essayons dans la mesure du possible et c'est pour cela qu'on essaye d'intervenir dans les différents réseaux qui peuvent se mettre en place, de nous faire connaître pour que les familles de multiples puissent dès l'annonce de la grossesse prendre contact avec nous pour effectivement avoir un soutien et avoir des éléments que se soit par rapport à la grossesse, à l'allaitement, à l'éducation, à toutes ces choses-là. Plus tôt on intervient, plus tôt on voit des familles qui sont je dirais déstressées et qui acceptent mieux la grossesse. Je vais laisser la place à Isabelle et je interviendrai après par rapport à la place du père et par rapport aussi à la place de l'entourage, ce qui est important par rapport à l'allaitement multiple. Je suis Isabelle Joaquina, je suis maman de triplés. En fait pour commencer lorsque j'ai appris que j'étais enceinte, évidemment le choc passé, j'ai souhaité me documenter sur l'allaitement puisque j'avais à cœur d'allaiter mes premiers bébés. J'ai rencontré une maman de triplés qui allaitait exclusivement ses enfants au lait maternel, dans l'Yonne. J'étais enceinte de cinq mois et je n’ai pas voulu aller dans le même sens parce que cet allaitement était un petit peu excessif. Surtout pour sa santé dans la mesure où elle tirait son lait. Elle avait des crevasses et cela s'est mis à saigner tellement elle tirait son lait, aussi je n’ai pas souhaité aller dans ce sens-là. Je me suis orientée vers l'allaitement mixte qui me semblait plus plausible pour moi. A partir du moment où mes enfants sont nés sur Paris, à Saint-Vincent de Paul, j'ai un enfant qui est resté vers moi en maternité. Ils étaient prématurés. Ils sont nés à sept mois et une semaine de terme. Une petite fille est restée vers moi en maternité les deux autres étaient donc en néonat. Ils étaient alimentés par sonde gastrique et on peut dire qu'il y a une coupure pendant une semaine où je n'étais plus en contact avec les deux autres enfants. Il a fallut en fait que j'apprenne à connaître ces deux bébés que je ne connaissais pas. Et je pense que l'allaitement progressif et avec l'aide surtout de la puéricultrice m'a permis de découvrir mes deux autres bébés. Ce travail s'est fait progressivement mais il faut quand même noter, pour mon expérience en tout cas, ces bébés sont passés très rapidement du biberon au sein sans aucune difficulté. Je tiens à le dire, malgré leur prématurité et leur fragilité. Pour moi c'était quand même quelque chose de réussi, vraiment un succès. Après le retour à la maison, en fait


à chaque repas j'en allaitais un, à tour de rôle et puis malheureusement, subissant beaucoup de fatigue liée à l'accouchement j'ai dû arrêter l'allaitement au bout d'un peu plus de deux mois. Pour conclure je dirais que cet allaitement était vraiment profitable pour me rapprocher de mes deux bébés qui étaient de grands prématurés et puis surtout au niveau de leur santé parce qu'ils n'ont pas été malades du tout, même pas un rhume pendant leur première année donc j'espère que c'est en l'occurrence dû à cet allaitement maternel. Et puis je trouve que cet allaitement mixte, encore une fois, a été vraiment facile à mettre en œuvre. Ce que je voulais dire aussi dans un des rôles de l'association c'est effectivement d'aider les parents à l'arrivée des jumeaux et c'est vrai que par rapport aux familles qui veulent allaiter on a effectivement un discours qui est quand même de leur dire que c'est possible mais qu'ils fassent attention quand même à tout ce que cela engendre. J’en viens donc à la place du père en disant effectivement qu'il va falloir que le père s'implique effectivement dans l'allaitement pour que celui-ci puisse durer le plus longtemps possible. Il est effectivement très difficile déjà pour un enfant de pouvoir avoir un allaitement sur une longue durée et on l'a vu aussi par rapport à la reprise du travail. Mais c'est vrai que quand il y en a deux c'est encore plus difficile et je dirais qu'une des problématiques qui se pose c'est effectivement tout le soutien qu'il peut y avoir par la famille et par l'entourage parce que nous nous apercevons qu’en fin de compte les mamans deviennent souvent isolées parce que les gens n'osent plus venir soit de peur de réveiller les enfants ou de déranger la maman. Et nous on s'aperçoit que l'équilibre social et que le contact avec l'entourage est très important et que au contraire on incite effectivement l'entourage à venir voir les mamans de multiples. Questions 11// FFaauutt--iill pprriivviillééggiieerr llee mmiixxttee ?? Il ne faut pas dire il faut faire du mixte ou il ne faut pas faire du mixte. Effectivement je crois que c'est un choix de la famille et je dis bien de la famille parce que je pense que le père a une place importante et je revendique la place du père dans l'allaitement et le fait d'assurer les changes, la toilette et toutes ces choses-là de manière à limiter la fatigue de la maman. Ça permet aussi, par rapport à la « problématique des jumeaux », au papa de prendre une place auprès des enfants. Je remercie le Conseil Général pour l'aide qu'il apporte aux familles de multiples ceci dit on est aussi à l'heure actuelle dans une réforme de l'aide à domicile et de tout ce que cela comporte et étant président de l'association, je m'inquiète de ce que va être le suivi avec des travailleuses familiales et des aides à domicile. En effet, d'une part le quota qui sera accordé par la CAF et qui commence à être accordé déjà dans certaines CAF n'est plus que de 80 heures sur 6 mois et qu'après il va falloir de nouveau attendre 6 mois pour pouvoir bénéficier de quelque chose. C'est une de nos grandes inquiétudes parce que alors c'est 80 heures par enfant ce qui voudrais dire que dans les 6 premiers mois on pourrait être aidé de 160 heures avec des jumeaux mais qu'après il n'y a plus rien et nous ce qui nous intéresserait et ce qu'on préconise par rapport à la santé aussi de la maman c'est d'avoir effectivement 2 à 4 heures d'intervention par semaine sur une plus longue durée de manière à pouvoir soulager la maman et permettre des fois un allaitement plus conséquent. Je rajouterais que le père lui n'a pas de congé maternité même s’il y a eu le congé de parentalité qui a été mis en place il a quand même toute la journée de travail, il y a des difficultés quand même de pouvoir être plus présent auprès de madame.


Clôture

Jean-Yves CAULLET, Maire d’Avallon Laurence AUBRY et Catherine DESHAYES,

Sages Femmes au Centre périnatal de proximité d’Avallon Merci à tout le monde d'être venus si nombreux. Laurence et moi sommes les deux sages-femmes du centre périnatal de proximité d'Avallon, créé en juillet 2002 suite à la fermeture de la maternité. Nous travaillons en collaboration avec Annie et Claudine, les deux auxiliaires de puériculture. Au centre périnatal, interviennent également deux gynécologues obstétriciens pour des consultations et des échographies et le pédiatre, le docteur Varloteaux qui nous a fait un brillant exposé ce matin. Au centre périnatal, nous proposons l'entretien du quatrième mois, des suivis de grossesse et de surveillance de fin de grossesse qui nous sont adressées par les maternités d'Auxerre et de Semur, des préparations à la naissance, sophrologie, piscine, préparation classique avec les futurs papas. Céline, notre diététicienne intervient à l'occasion des séances de préparation et informe les femmes sur l'alimentation pendant la grossesse et après. Annaëlle Stefan qui est animatrice à la CAF intervient au centre les troisièmes vendredi de chaque mois. Nous proposons également des consultations de rééducation uro-génitale, des informations et des conseils de puériculture et des massages bébé. En ce qui concerne l'allaitement maternel, il a une place particulière au centre périnatal, l'information est transmise avant la naissance à l'occasion des cours, individuellement, en couple ou en groupe avec l'aide des auxiliaires. Cet accompagnement se poursuit après la naissance avec un soutien au niveau de la position, de la prise de poids du bébé, du rythme des tétées et des rencontres ont lieu où les mamans qui allaitent échangent leurs expériences et leur vécu. Maintenant je passe la parole à Laurence. Pour clore cette journée, Catherine et moi tenons à remercier M. le Maire d'Avallon et la ville d'Avallon pour la mise à disposition de cette grande salle, le régisseur pour son excellent travail, l'hôpital d'Avallon pour la qualité des repas, c'était beau, c'était bon, merci à Jean-Pierre et son équipe, les intervenants et les membres du CODES et du CORES pour l'organisation de cette journée. Nous tenons aussi à vous remercier d'être venus si nombreux et nous espérons que cette journée d'échange entre professionnels aura été profitable pour tous et toutes grâce aux intervenants et aussi grâce à vos questions souvent très pertinentes. Nous espérons également que chacun y aura trouvé des pratiques intéressantes et de nouvelles informations. Dernière petite chose, il faut que chacun pense bien à compléter la feuille d'évaluation de la journée et la remette donc aux personnes qui la collectent. Bonne fin de journée à toutes et à tous, peut-être à l'année prochaine pour une journée d'échange autour de l'allaitement dans un lieu qui reste encore il me semble à définir. Bon retour et merci à tous.

Documents

PROGRAMME · 14h00 Présentation du réseau périnatal du sud de l’Yonne Christelle GUYOT, Présidente Brigitte PIFFOUX, Coordinatrice et coll. 15h00 Le ressenti du bébé au moment