Programme de prise en charge des fumeurs VIH au …tabacologie-fnrs.be/files/04Belgique 0913.pdf · L’amélioration de le prise en charge thérapeutique des patients infectés par

Programme de prise en charge des fumeurs VIH au CHU de Caen: étude TASMI.

LE MAITRE B*, FERET P**, PARIENTI J-J***, DARGERE S***, MARTIN A***, de La BLANCHARDIERE A****, MICHON J***, NOYON V*** et VERDON R***.* Tabacologie, ** Coordination Régionale de Lutte contre l’Infection VIH (COREVIH), *** Maladies Infectieuses, CHU de CAEN

L’amélioration de le prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH, en diminuant les causes de morbi-mortalité dues àl’infection et en prolongeant la durée de vie des patients, a fait émerger la problématique du tabagisme chez ces patients.

Etude observationnelle

Qui a démarré en février 2012

Rendue possible grâce à un financement de l’INCa

1

Les séropositifs meurent aujourd’hui davantage du tabac que de l’infection au

VIH

3ème rencontre F.R.S - FNRS Tabacologie- Sept. 2013

2

Causes de mortalité VPIH Enquête Mortavic

2000 : n= 9642005 : n= 912

Lewden et al. JAIDS 2008

De nombreuses causes ont le tabagisme comme FDR essentielCancer non classant SIDA


Evolution entre 2000 et 2005 de la répartition des causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH: enquêtes Mortalité 2000 (n= 964) et Mortalité 2005 (n = 912) en France

3

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Unknown / unexplained sudden death

Other

Psychiatric disease

Iatrogenic

Digestive disease

Renal disease

Overdose/ intoxication /drug abuse

Metabolic disease

Bronchopulmonary disease

Neurologic disease

Accident

Suicide

Non AIDS-defining infection

Cardiovascular

Liver disease

Non AIDS-defining non-hepatitis related cancer

AIDS

proportion (%)

Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010

Underlying cause of death

« Mortalité 2000 »

survey

(n=964)


survey

(n=1042)


survey

(n=728)

AIDS Non AIDS defining non hepatitis related cancer Liver disease Cardiovascular Other

47%

11%

13%

7%

22%

36%

17%

15%

8%

24%

25%

22%

11%

10%

32%

Causes de décès 2000, 2005 et 2010


En bleu sont les proportions de décès en 2000 ; en gris celles de 2005 et en orange celles de 2010On observe:

Diminution des décès liés à un événement sida: 47% en 2000, 36% en 2005 et seulement 25% en 2010.Augmentation des cancers (non liés au sida et non CHC): 11% en 2000, 17% en 2005 et 22% en 2010.Hausse modérée des causes cardiovasculaires: 7% en 2000, 8% en 2005 et 10% en 2010.

Ces résultats sont observés dans tous les pays développés utilisant les traitements antirétroviraux

Les causes de morbidité et de mortalité ont été considérablement modifiées depuis l’utilisation des combinaisons de traitements antirétroviraux. Les pathologies infectieuses et néoplasiques non liées au VIH ainsi que les maladies cardiovasculaires représentent désormais 40% des causes de décès. Dans la population générale, ces pathologies ont un facteur de risque majeur en commun : le tabagisme.

4

9

2

3

5

6

8

15

15

17

23

62

0 10 20 30 40 50 60 70

Other and unknown

Central nervous system

Cutaneous

Leukemia

Breast

Hodgkin

Urogenital

Anal

Ear-Nose-Throat

Digestive

Bronchopulmonary

Number

Cancers non liés au sida, VHC et VHB


La prise en compte des comorbidités au cours de l’infection par le VIH est d’un intérêt majeur. L’arrêt de la consommation de tabac est une priorité, car ce facteur de risque est au centre de nombreuses comorbidités.

Il s’agit d’un facteur de risque modifiable à l’échelon individuel permettant une prévention efficace au sein d’une population.

11/10/2013

5

↗ de 88,6% de l’incidence du K pulmonaire entre 2000 et 2006• Diversification des causes de mortalité par allongement de la survie (HAART)• Exposition aux facteurs de risques accrue

a : Taux de décès standardisé/100 000 habitantsb : [(taux 2006- taux 2000)/Taux 2000)]*100 BEH 1er décembre 2008


6

Thèse de médecine déc. 2009. Antoine BENARD.

Morbi-mortalité liée à la consommation de tabac au cours de l’infection par le VIH: évaluation et prévention.

ANRS 144 Inter-ACTIVEssai clinique en double insu, dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la varénicline dans l’aide au sevrage tabagique chez les patients infectés avec le VIH, avec une prise en charge systématique des épisodes dépressifs


Thèse: travail de recherche né de l’évolution de la morbi-mortalitédepuis l’introduction des combinaisons de trts anti rétroviraux. Cohorte ANRS CO3 CHU de Bordeaux et hôpitaux du Sud-Ouest de la France.

Dans cette cohorte, tous les éléments survenant au cours du suivi des patients (en non seulement les évènements classant Sida.

7

Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals : a nationwide, population-based cohort study.Helleberg M, Afzal S, Kronborg G et al.Clin Infect Dis. 2012 Dec 18.

2921 patients traités entre 1995 et 2010, vs 10642 sujets contrôle.

Excès de mortalité (taux pour 1000 personnes) F vs NF :

17,6 (13,3-21,9) pour patients séropositifs4,8 (3,2-6,4) pour les contrôles

Espérance de vie d’un sujet séropositif F62,6 ans vs 78,4 sujet NF


Etude danoise

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Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals : a nationwide, population-based cohort study.Helleberg M, Afzal S, Kronborg G et al.Clin Infect Dis. 2012 Dec 18.

Nombre d’années de vie perdues12,3 ans si VIH + tabac5,1 ans si VIH seul

Mortalité attribuable au tabagisme61,5 % séropositifs34,2% population contrôle


9

Mortality attributable to smoking among HIV-1-infected individuals : a nationwide, population-based cohort study.Helleberg M, Afzal S, Kronborg G et al. Clin Infect Dis. 2012 Dec 18.


Etude Danoise

Courbe de Kaplan Meier : survie selon l’âge, l’infection ou non par le virus HIV et le statut F ou non

A tous les sujets

B Seulement les hommes

C seulement les sujets d’origine danoise

D Seulement les sujets de Copenhague

10

Risque cardio‐vasculaire au cours du VIH

maladiescardio-vasculaires

Anomaliesthrombophiliques

Traitement ARV

VIH

FDR classiques - TabacLa séropositivité VIH compte pour 1 FDR C‐V


Au total, il est assez clair que l’infection VIH est une situation qui favorise pour de multiples raisons l’athérosclérose et donc la survenue de maladies cardio-vasculaires

Les traitements anti-rétroviraux, en association au rôle propre du VIH, favorisent l’insulino-résistance et le diabète, les dyslipidémies, la prise de graisse abdominale, tous facteurs connus d’athérogénèse

Le VIH est également responsable d’une inflammation chronique dont le rôle de l’athérogénèse est bien connu. Il peut s’ajouter à cela la fréquence plus importante des états thrombophiliques au cours de l’infection VIH.

Ainsi, il est maintenant proposé que l’infection VIH par elle-même compte pour un FDR cardio-vasculaire….

11

12

Molécules anti-rétrovirales disponibles1996

4 anciennes molécules + 3 nouvelles (IP)multithérapies lourdes avec impact majeur sur la vie quotidienneinteractions (Cyt P450)effets secondaires et toxicité immédiate

201224 molécules, 6 classesplusieurs combinaisons « tout en un »compatibilité améliorée avec vie quotidienneinteractions à vérifiereffets secondaires et toxicité long terme ?

1996


- Avant 1996, les traitements anti-rétroviraux consistaient en monothérapies ou bithérapies n’ayant pas d’impact sur la mortalité

- Un tournant majeur est survenu en 1996 avec la mise à disposition de nouvelles molécules qui étaient à l’époque les premiers inhibiteurs de protéase. Un impact majeur sur la mortalité a été mis en évidence, mais les traitements étaient alors lourds, difficiles et toxiques, avec un risque important d’interactions médicamenteuses…

- Depuis 1996, les traitements ont été très nettement améliorés grâce à davantage de molécules antirétrovirales, de six classes thérapeutiques différentes, souvent moins toxiques, plus maniables, pouvant être prises une fois par jour, et même combinées sous forme de trithérapie en un seul comprimé une fois par jour. Ces traitements restent sujets à différents effets secondaires qui peuvent poser des problèmes importants sur le long terme. La surveillance de la iatrogénie reste donc très importante.

- Les traitements lourds sont actuellement assez rares et surtout utilisés chez des patients ayant développé des résistances multiples….

Messages‐clés sur le VIH en France en 2012

Traitement à vie / Maladie chronique avec pronostic se rapprochant de celui de la population générale

Les difficultés:iatrogénie médicamenteuse

coinfections (hépatite C et B)

prévention des sur‐risques:Carcinologiques

Neurocognitifs

Ostéoporotiques

Cardio‐vasculaires


Ainsi en 2012, l’infection VIH réunit les aspects pronostiques suivants:

-Traitement continu et à vie

-Maladie chronique

-Mortalité semblant similaire à celle de la population générale, à FDR équivalents

-Des difficultés importantes subsistent:

- Traitements encore complexes et associés à une iatrogénie notable

- Poids des co-infections VHC et VHB

- Par ailleurs, les études de cohorte montrent que les patients infectés par le VIH, correctement traités, développent des problèmes variés et plus fréquents que dans la population générale:

- Sur-risque carcinologique lié au VHC, VHB, HPV papillomavirus (col utérin et anus), EBV (lymphomes), mais aussi indépendant de ces virus; plusieurs études en cours devraient préciser dans l’avenir si le risque de cancer non lié au VIH ou aux hépatites ou aux papillomavirus est réellement augmenté.

- Par ailleurs, il existe un sur-risque de trouble cognitifs et d’ostéoporotique qui font également l’objet d’études. Leur lien avec le tabagisme n’est pas correctement étudié à ce jour. 13

Contexte TASMI

Recueil du statut tabagique des patients suivis: aléatoireInfection VIH contrôlée sous traitement, mais chez les F:

sur-risque cardio-vasculaire accru (trithérapie)sur-risque carcinologique (K non classants SIDA)

Difficulté extrême des cliniciens du SMI à obtenir:un sevrage tabagique ou une simple adhésion à une démarche de sevrage

tabagique. Nécessité d’une mise en place d’un programme d’action concerté avec le service de Tabacologie du CHU


14

Objectifs généraux TASMI

Screener l’ensemble des patients de la consultation VIH du CHU de CAEN (802 patients)Proposer un suivi régulier, aussi longtemps que nécessaireIdentifier et lever les obstacles les plus fréquents au sevrage:

Coût des trts d’aide à l’arrêt/ conjoint fumeur / Diététique / Lever le frein des coûts de trajetCoû des déplacements: indemnités km.

Aide financière de la Ligue Contre le Cancer (Comité 14)

Comparer les patients adhérant à la démarche à ceux n’adhérant pas Comparer les patients VIH fumeurs aux VIH non fumeurs

Etude complète de la population en cours d’analyse

Suivre dans le temps le devenir des fumeurs (cohorte)Pèréniser le mode de prise en charge des PVIH fumeurs


15

Description démarche TASMI

Démarche globale « de service », impliquant l’ensemble des soignants et personnels d’accueilDétection systématique du statut F / Ex-F ou NF dès l’arrivée à la consultation (secrétaire- remise d’un questionnaire si F)Evaluation par le médecin SMIInformation brêveProposition pour une transmission des coordonnées en TabacologieRappel par le médecin du service de Tabacologie (2-4 semaines) qui propose un rendez-vous pour une 1ère CS.


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17


18

Dossier SMI/ TASMI

11/10/2013 193ème rencontre F.R.S - FNRS Tabacologie- Sept. 2013

19

Flow Chart TASMI

802 patients entre 1/02/2012 et 28/02/2013

Non fumeurs301 (38%)

Ancien fumeurs104 (13%)

Fumeurs252 (31%)

Non sollicités145 (18%)

Tabaco non107 (13%)

Tabaco oui145 (18%)


20

Non screenés, non/ancien fumeurs Fumeurs 252Non sollicités

145Non fumeurs

301Ancien fumeurs

104Tabaco oui

145Tabaco non

107

âge 47 48 53 46 47

Sexe masculin 100 173 83 96 71

Durée séropo 14,2 12 14,4 14,3 15,9

CD4 640 570 510 588 620

CV non det 119 (82 %) 261 (85,6%) 92 (88,5%) 114 (78,6%) 91 (85%)

Stade CDC

A1 (60) 8 21 9 14 8

A2 (251) 50 100 22 42 37

A3 (177) 29 69 24 28 27

B1 (3) 1 0 1 1 0

B2 (45) 11 10 6 10 2

B3 (72) 13 20 9 20 10

C1 (9) 3 9 0 2 1

C2 (24) 5 24 3 1 2

C3 (159) 25 159 30 27 20

Aucune différence n’est significative pour l’ensemble de la population


File active : 802 PVIH

Non F et Ex-F= 405

F = 252

Soit 62% de F

21

Caractéristiques Fumeurs screenés p

Tabaco oui (145) Tabaco non (107)

Âge (ans) 46 47 ns

Sexe H/F 96/49 71/36 ns

Durée séropositivité (ans) 14 16 0,12

CV non détectable 114 91 ns

CD4 588 620 ns

Stade CDC

A1 14 8

ns

A2 42 37

A3 28 27

B1 1 0

B2 10 2

B3 20 10

C1 2 1

C2 1 2

C3 27 20


Classification CDC: classification hierarchique et historique19, c’est-à-dire qu’une fois le patient a atteint une classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il conserve cette classe. Par exemple un patient classé B, ne pourra plus passer dans la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B ont disparu.

Catégorie A

Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité au VIH asymptomatique ne rentrait pas dans la classification « sida »).

Lymphadénopathie généralisée persistante.

Primo-infection symptomatique.

Catégorie B

Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :

elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire ;

elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de l'OMS.)

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.

22

Population suivie en Tabacologie


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Focus population TASMI

CannabisAnnées de tabagisme

Dépendance Q1 FagConsommation cig ind Consommation cig roulées

71%

29%


24

Statut tabac des patients (145)

Arrêt ou réd 75%= 50 %Arrêt ou réd 75%= 50 %


25

Extrait du tableau, actualisé àchaque CS


26

Traitements d’aide à l’arrêt du tabac proposés

Substituts nicotiniquesPatchs associés à des formes orales (gommes àmâcher, comprimés à sucer, inhaleurs…)

VaréniclineVoie métabolique ne faisant pas intervenir le cytochrome P 450Bien toléré; fréquemment associée à l’inhaleurUtilisation parfois limitée si trop de cpmésquotidiens

Cigarette électronique: on en parle, mais très peu utilisée


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Pour les patients VIH

Un lieu d’écoute différentNon focalisé sur la problématique VIH

Mais meilleure adhérence au suivi VIH chez les patients suivis en tabacologie

Un regard différent, une écoute différente, des questionnements différentsMais une complémentarité dans la prise en charge globaleDes patients plus « entourés »Numéro de portable donné (SMS)


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Les difficultés pour le service de Tabacologie

Certains patients plus « récalcitrants », qui « oublient » le rendez-vousIls ont dit « oui », mais ils ont parfois besoin de temps…De nombreux appels téléphoniques parfois nécessaires pour joindre le patientParfois interruption de plusieurs mois, puis reprise du suiviManque de temps pour informer systématiquement les MG des patients de la démarche


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A faire…

Une « expérience » s’inscrivant dans la durée: poursuivre ce programme collaboratifIdentifier les facteurs d’acceptation du sevrage dans ce programme et les facteurs de résistanceIdentifier les facteurs de réussite du sevrage à 1 an, 2 ans…Analyse multivariable des données VIH / statut tabagiqueDes besoins émergents pour améliorer la prise en charge globale des patients VIH fumeurs

HDJ pour bilan artériel complet (M.Inf et TSA)HDJ pour bilan pulmonaire (EFR, Scanner thoracique)


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Conclusion

Le tabagisme: facteur de risque:UbiquitaireAdditionnelModifiable


Le tabagisme doit être considéré comme l’un des principaux facteurs de risque de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH.

Ce facteur de risque a trois caractéristiques majeures:

Il est UBIQUITAIRE: impliqué dans de multiples pathologies (maladies CV, K, maladies respiratoires et autres affections ayant un retentissemsnt sur la qualité de vie des PVIH

Il est ADDITIONNEL: risque qui vient s’jouter à celui du VIH, àl’immunodéficience qu’il induit et aux trts anti rétroviraux

Il est MODIFIABLE:

Il est ainsi fondamental d’inclure l’aideau sevrage tabagique dans la prise en charge des patients infectés par le VIH.

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Documents

Programme de prise en charge des fumeurs VIH au …tabacologie-fnrs.be/files/04Belgique 0913.pdf · L’amélioration de le prise en charge thérapeutique des patients infectés par