Projet : Carte médicale électroniqueRencontres provinciales – automne 2010

Motif

• Difficultés pour les CPAS de traiter un domaine très spécialisé (par exemple l'interprétation de la nomenclature de l'INAMI).

• Importante augmentation du nombre de soins médicaux urgents.

• La lourdeur de l'actuelle procédure de remboursement.

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Motif

• Demande des prestataires de soins d'être informés plus rapidement et de manière univoque sur les engagements de prise en charge.

• Conseil de la Commission fédérale consultative de l'Aide sociale.

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Le problème en chiffres

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Volume et coûts de l’aide médicale, telle que déterminée pour 2007:Frais médicaux Dans le nombre de

dossiers traités par le SPP

Dans les montants attribués

Tous les ayants-droits

59.652 dossiers 51.984.064,00€

Personnes illégales 37.731 dossiers 37.153.394, 00€

Personnes illégales + seulement frais hospitaliers

22.061 dossiers 30.848.517,00€

Procédure de remboursement actuelle

Exemple d'un indigent qui s'adresse d'abord au CPAS.

• L'intéressé fait une demande d'aide.• Le CPAS contrôle sa compétence territoriale,

mène une enquête sociale et prend une décision.

• Le CPAS notifie la décision et fournit éventuellement un “réquisitoire” ou une “carte médicale”.

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Procédure de remboursement actuelle

• Le CPAS communique sa décision au SPP IS dans les 45 jours si l'intervention de l'Etat est nécessaire (formulaire B1/B2).

• L'intéressé se fait entre-temps soigner.• Le prestataire des soins envoie sa facture (à

l'intéressé ou directement au CPAS).• Le CPAS contrôle la facture (conforme à la

décision ?).• Le CPAS paye le prestataire des soins.

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Procédure de remboursement actuelle

• Le CPAS demande au SPP IS le remboursement de la partie à charge de l'Etat (formulaire D1/D2).

• Le SPP IS contrôle la demande de remboursement.

• Le SPP IS paye le CPAS.• Le SPP IS (inspection) contrôle auprès du

CPAS, sur place, les pièces justificatives nécessaires et peut éventuellement procéder à des récupérations.

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Objectif du projet

• Mieux organiser et simplifier la collaboration entre tous les partenaires concernés par le traitement des factures médicales.

• Décharger les CPAS de plusieurs tâches administratives.

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Définition du projet

L'organisation d'une collaboration intensive entre les partenaires concernés pour simplifier et accélérer le traitement des factures relatives à des soins médicaux pour les personnes qui bénéficient d'une prise en charge par le CPAS, et ce sur la base de 3 grands piliers :

1. Garantir l'enquête sociale

2. Informatiser les engagements de prise en charge

3. Confier le contrôle et les paiements à des spécialistes

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Réalisation du projet par...

• La création d'une base de données– Enregistrement des décisions du CPAS + les

engagements de prise en charge.

• Flux de données de/vers cette base de données– Les partenaires concernés doivent pouvoir consulter

et/ou compléter les données.

• Contrôle et paiement par la CAAMI– Contrôle/paiement par une institution spécialisée.– Plus d’avance sur la "Partie de l'Etat" pour le CPAS.

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Réalisation du projet par...

• Des flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS

• L'éventuelle fourniture d'un support physique – L'accès à la base de données se fera via le

NISS/numéro bis.– Pour les personnes sans papiers (e-ID, carte SIS,

etc.), une alternative doit donc être prévue.

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Procédure de remboursement future :

Exemple d'un indigent qui s'adresse d'abord au CPAS.

• L'intéressé fait une demande d'aide.• Le CPAS contrôle sa compétence territoriale,

mène une enquête sociale et prend une décision.

• Le CPAS signifie sa décision et fournit éventuellement une carte physique.

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Procédure de remboursement future :

• Le CPAS introduit sa décision dans la base de données.

• L'intéressé se fait entre-temps soigner.• Le prestataire de soins envoie sa facture à la

CAAMI.• La CAAMI contrôle la facture du prestataire

de soins et paie la partie à la charge de l'Etat.• La CAAMI demande un règlement mensuel

au SPP IS.

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Procédure de remboursement future :

• Le SPP IS paie la CAAMI.• Le SPP IS (inspection) contrôle auprès du

CPAS, sur place, l'enquête sociale menée et peut éventuellement infliger des sanctions.

• L'INAMI contrôle la CAAMI.

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Parties concernées

• CAAMI• SMALS• BCSS / eHEALTH• CIN• CPAS + Associations• Prestataires de soins• ASA• Indigents• INAMI• Soft

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Méthodologie = co-design

• Le projet sera développé dans plusieurs groupes de travail.

• Il est important que toutes les propositions de test soient présentées à un "groupe d'utilisateurs". Ce groupe d'utilisateurs comprend entre autres plusieurs représentants des CPAS ainsi qu'un représentant des 3 fédérations.

• La validation finale est effectuée dans le groupe de pilotage dont les 3 fédérations font partie.

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Développement en phases

• Phase 1 : le traitement automatisé de factures d'hôpital électroniques pour les illégaux non assurés.

• Phase 2 : le traitement de toutes les factures (également celles ne provenant pas des hôpitaux) pour les illégaux non assurés.

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Développement en phases

• Phase 3 : le traitement de toutes les factures pour lesquelles le CPAS intervient, ainsi que le contrôle – sur demande du CPAS – des factures de tous les prestataires de soins pour toutes les personnes couvertes par une carte médicale électronique.

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Timing

La première phase devrait prendre fin au cours du second semestre de 2011.

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Avantages

Enfin : les avantages attendus …• Pour le CPAS

– Beaucoup moins de factures médicales à traiter.– Les factures peuvent être contrôlées par un

organisme spécialisé. – Plus d‘avance à payer pour la partie à la charge de

l'Etat.– Il peut se concentrer sur une tâche centrale =

réalisation d'une enquête sociale + prise de décision.– Moins de formulaires à renvoyer au SPP IS.

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Avantages

• Pour l'indigent– Il ne doit plus se rendre au CPAS pour chaque

prestation.– Plus de clarté au niveau de l'intervention par les tiers.

• Pour le prestataire de soins– Il est plus vite informé des engagements de prise en

charge.– Il peut obtenir les informations nécessaires via un

canal unique.

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Avantages

• Pour le SPP IS– Le contrôle des factures/prestations est assuré par

un organisme spécialisé.– L'enquête sociale reste garantie.– Simplification administrative.

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Questions

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DES REMARQUES ?

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