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2016-2020
Projet de Service SSIAD du CCAS de Lillers
Service de Soins Infirmiers A Domicile CCAS DE LILLERS
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SOMMAIRE Avant-propos
I Histoire et projet du CCAS
A Histoire
B Les valeurs
C Les orientations
II Enjeux et missions du SSIAD
A Enjeux
B Missions
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
b Arrecircteacute drsquoautorisation
c Conventions
III Le public et son entourage
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 10 11 12 12 12
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b Les eacutevolutions
c Les dynamiques de parcours des usagers
d Lrsquoexpression et la participation des usagers
B Repegraveres meacutethodologiques
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
b Les volets techniques du projet de service
c Lrsquoorganisation interne
d Les moyens mateacuteriels
C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
b Lrsquoouverture sur les ressources locales
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
15 16 18 18 19 19 20 20 21 21 21 23 23 24 24
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A Les sources des principes drsquointervention
B La gestion des paradoxes
C Des modaliteacutes de reacutegulation
D Les repegraveres meacutethodologiques
VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROFESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016-2020
B Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
VIII CONCLUSION
IX ANNEXES 1 Grilles drsquoentretien et questionnaires 2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers 3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants 4 Projet personnaliseacute 5 Evaluation des besoins agrave domicile 6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD 7 Bibliographie 8 Remerciements
24 26 27 27 28 29 29 34 35 62 63 64 68 71 72 82 95 96 97
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AVANT-PROPOS
Le projet de service du SSIAD du CCAS de Lillers srsquoinscrit dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale qui se
traduit par un renforcement du droit des usagers et une meilleure efficience de lrsquoorganisation Dans ce but les institutions et services sociaux et
meacutedicosociaux doivent se doter drsquooutils dont le projet de service
Ce dernier deacutefinit les objectifs du service en matiegravere de coordination de partenariat drsquoeacutevaluation des activiteacutes et de qualiteacute des prestations ainsi
que les modaliteacutes drsquoorganisation et de fonctionnement
Les fonctions du projet de service
rarr Le projet doit permettre drsquoidentifier le service cest-agrave-dire de le distinguer des services de sa cateacutegorie assurant des missions sur le mecircme champ drsquointervention De plus le service est rattacheacute agrave un ensemble qui lui deacutefinit sa politique geacuteneacuterale Crsquoest cette dualiteacute qui structure la piegravece drsquoidentiteacute du service
rarr Le projet doit constituer un eacuteleacutement drsquoeacutevaluation et de controcircle Crsquoest un support de travail un document de reacutefeacuterence au quotidien rarr Le projet est un support de promotion et de communication Il permet drsquoinformer les usagers et les partenaires de ce que fait le service
et de ses intentions Il constitue un support de promotion et de valorisation des missions effectueacutees rarr Le projet est un support drsquoengagement et de feacutedeacuteration La structure gestionnaire et la direction srsquoengagent sur la base drsquoun projet et
peuvent ecirctre ameneacutes agrave rendre des comptes Le projet doit eacutegalement contribuer agrave la creacuteation drsquoun sentiment positif drsquoappartenance au service
rarr Le projet est support de management Il sert de reacutefeacuterence il peut ecirctre utiliseacute pour piloter les eacutequipes Le projet anime la vie institutionnelle de la structure
Le projet de service est donc un document speacutecifique qui srsquoinscrit dans un contexte national territorial et temporel tout en eacutetant prospectif Le projet nrsquoest pas une conclusion Crsquoest un chantier permanent destineacute agrave faire eacutevoluer les esprits redeacutefinir des objectifs et eacuteviter que les politiques ne srsquoenferment dans lrsquoinstitutionnalisme Crsquoest aussi une base pour lrsquoavenir donc il ne doit pas ecirctre figeacute et rigide mais au contraire ecirctre un point de deacutepart
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SOMMAIRE Avant-propos
I Histoire et projet du CCAS
A Histoire
B Les valeurs
C Les orientations
II Enjeux et missions du SSIAD
A Enjeux
B Missions
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
b Arrecircteacute drsquoautorisation
c Conventions
III Le public et son entourage
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 10 11 12 12 12
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b Les eacutevolutions
c Les dynamiques de parcours des usagers
d Lrsquoexpression et la participation des usagers
B Repegraveres meacutethodologiques
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
b Les volets techniques du projet de service
c Lrsquoorganisation interne
d Les moyens mateacuteriels
C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
b Lrsquoouverture sur les ressources locales
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
15 16 18 18 19 19 20 20 21 21 21 23 23 24 24
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A Les sources des principes drsquointervention
B La gestion des paradoxes
C Des modaliteacutes de reacutegulation
D Les repegraveres meacutethodologiques
VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROFESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016-2020
B Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
VIII CONCLUSION
IX ANNEXES 1 Grilles drsquoentretien et questionnaires 2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers 3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants 4 Projet personnaliseacute 5 Evaluation des besoins agrave domicile 6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD 7 Bibliographie 8 Remerciements
24 26 27 27 28 29 29 34 35 62 63 64 68 71 72 82 95 96 97
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AVANT-PROPOS
Le projet de service du SSIAD du CCAS de Lillers srsquoinscrit dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale qui se
traduit par un renforcement du droit des usagers et une meilleure efficience de lrsquoorganisation Dans ce but les institutions et services sociaux et
meacutedicosociaux doivent se doter drsquooutils dont le projet de service
Ce dernier deacutefinit les objectifs du service en matiegravere de coordination de partenariat drsquoeacutevaluation des activiteacutes et de qualiteacute des prestations ainsi
que les modaliteacutes drsquoorganisation et de fonctionnement
Les fonctions du projet de service
rarr Le projet doit permettre drsquoidentifier le service cest-agrave-dire de le distinguer des services de sa cateacutegorie assurant des missions sur le mecircme champ drsquointervention De plus le service est rattacheacute agrave un ensemble qui lui deacutefinit sa politique geacuteneacuterale Crsquoest cette dualiteacute qui structure la piegravece drsquoidentiteacute du service
rarr Le projet doit constituer un eacuteleacutement drsquoeacutevaluation et de controcircle Crsquoest un support de travail un document de reacutefeacuterence au quotidien rarr Le projet est un support de promotion et de communication Il permet drsquoinformer les usagers et les partenaires de ce que fait le service
et de ses intentions Il constitue un support de promotion et de valorisation des missions effectueacutees rarr Le projet est un support drsquoengagement et de feacutedeacuteration La structure gestionnaire et la direction srsquoengagent sur la base drsquoun projet et
peuvent ecirctre ameneacutes agrave rendre des comptes Le projet doit eacutegalement contribuer agrave la creacuteation drsquoun sentiment positif drsquoappartenance au service
rarr Le projet est support de management Il sert de reacutefeacuterence il peut ecirctre utiliseacute pour piloter les eacutequipes Le projet anime la vie institutionnelle de la structure
Le projet de service est donc un document speacutecifique qui srsquoinscrit dans un contexte national territorial et temporel tout en eacutetant prospectif Le projet nrsquoest pas une conclusion Crsquoest un chantier permanent destineacute agrave faire eacutevoluer les esprits redeacutefinir des objectifs et eacuteviter que les politiques ne srsquoenferment dans lrsquoinstitutionnalisme Crsquoest aussi une base pour lrsquoavenir donc il ne doit pas ecirctre figeacute et rigide mais au contraire ecirctre un point de deacutepart
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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b Les eacutevolutions
c Les dynamiques de parcours des usagers
d Lrsquoexpression et la participation des usagers
B Repegraveres meacutethodologiques
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
b Les volets techniques du projet de service
c Lrsquoorganisation interne
d Les moyens mateacuteriels
C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
b Lrsquoouverture sur les ressources locales
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
15 16 18 18 19 19 20 20 21 21 21 23 23 24 24
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A Les sources des principes drsquointervention
B La gestion des paradoxes
C Des modaliteacutes de reacutegulation
D Les repegraveres meacutethodologiques
VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROFESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016-2020
B Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
VIII CONCLUSION
IX ANNEXES 1 Grilles drsquoentretien et questionnaires 2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers 3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants 4 Projet personnaliseacute 5 Evaluation des besoins agrave domicile 6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD 7 Bibliographie 8 Remerciements
24 26 27 27 28 29 29 34 35 62 63 64 68 71 72 82 95 96 97
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AVANT-PROPOS
Le projet de service du SSIAD du CCAS de Lillers srsquoinscrit dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale qui se
traduit par un renforcement du droit des usagers et une meilleure efficience de lrsquoorganisation Dans ce but les institutions et services sociaux et
meacutedicosociaux doivent se doter drsquooutils dont le projet de service
Ce dernier deacutefinit les objectifs du service en matiegravere de coordination de partenariat drsquoeacutevaluation des activiteacutes et de qualiteacute des prestations ainsi
que les modaliteacutes drsquoorganisation et de fonctionnement
Les fonctions du projet de service
rarr Le projet doit permettre drsquoidentifier le service cest-agrave-dire de le distinguer des services de sa cateacutegorie assurant des missions sur le mecircme champ drsquointervention De plus le service est rattacheacute agrave un ensemble qui lui deacutefinit sa politique geacuteneacuterale Crsquoest cette dualiteacute qui structure la piegravece drsquoidentiteacute du service
rarr Le projet doit constituer un eacuteleacutement drsquoeacutevaluation et de controcircle Crsquoest un support de travail un document de reacutefeacuterence au quotidien rarr Le projet est un support de promotion et de communication Il permet drsquoinformer les usagers et les partenaires de ce que fait le service
et de ses intentions Il constitue un support de promotion et de valorisation des missions effectueacutees rarr Le projet est un support drsquoengagement et de feacutedeacuteration La structure gestionnaire et la direction srsquoengagent sur la base drsquoun projet et
peuvent ecirctre ameneacutes agrave rendre des comptes Le projet doit eacutegalement contribuer agrave la creacuteation drsquoun sentiment positif drsquoappartenance au service
rarr Le projet est support de management Il sert de reacutefeacuterence il peut ecirctre utiliseacute pour piloter les eacutequipes Le projet anime la vie institutionnelle de la structure
Le projet de service est donc un document speacutecifique qui srsquoinscrit dans un contexte national territorial et temporel tout en eacutetant prospectif Le projet nrsquoest pas une conclusion Crsquoest un chantier permanent destineacute agrave faire eacutevoluer les esprits redeacutefinir des objectifs et eacuteviter que les politiques ne srsquoenferment dans lrsquoinstitutionnalisme Crsquoest aussi une base pour lrsquoavenir donc il ne doit pas ecirctre figeacute et rigide mais au contraire ecirctre un point de deacutepart
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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A Les sources des principes drsquointervention
B La gestion des paradoxes
C Des modaliteacutes de reacutegulation
D Les repegraveres meacutethodologiques
VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROFESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016-2020
B Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
VIII CONCLUSION
IX ANNEXES 1 Grilles drsquoentretien et questionnaires 2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers 3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants 4 Projet personnaliseacute 5 Evaluation des besoins agrave domicile 6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD 7 Bibliographie 8 Remerciements
24 26 27 27 28 29 29 34 35 62 63 64 68 71 72 82 95 96 97
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AVANT-PROPOS
Le projet de service du SSIAD du CCAS de Lillers srsquoinscrit dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale qui se
traduit par un renforcement du droit des usagers et une meilleure efficience de lrsquoorganisation Dans ce but les institutions et services sociaux et
meacutedicosociaux doivent se doter drsquooutils dont le projet de service
Ce dernier deacutefinit les objectifs du service en matiegravere de coordination de partenariat drsquoeacutevaluation des activiteacutes et de qualiteacute des prestations ainsi
que les modaliteacutes drsquoorganisation et de fonctionnement
Les fonctions du projet de service
rarr Le projet doit permettre drsquoidentifier le service cest-agrave-dire de le distinguer des services de sa cateacutegorie assurant des missions sur le mecircme champ drsquointervention De plus le service est rattacheacute agrave un ensemble qui lui deacutefinit sa politique geacuteneacuterale Crsquoest cette dualiteacute qui structure la piegravece drsquoidentiteacute du service
rarr Le projet doit constituer un eacuteleacutement drsquoeacutevaluation et de controcircle Crsquoest un support de travail un document de reacutefeacuterence au quotidien rarr Le projet est un support de promotion et de communication Il permet drsquoinformer les usagers et les partenaires de ce que fait le service
et de ses intentions Il constitue un support de promotion et de valorisation des missions effectueacutees rarr Le projet est un support drsquoengagement et de feacutedeacuteration La structure gestionnaire et la direction srsquoengagent sur la base drsquoun projet et
peuvent ecirctre ameneacutes agrave rendre des comptes Le projet doit eacutegalement contribuer agrave la creacuteation drsquoun sentiment positif drsquoappartenance au service
rarr Le projet est support de management Il sert de reacutefeacuterence il peut ecirctre utiliseacute pour piloter les eacutequipes Le projet anime la vie institutionnelle de la structure
Le projet de service est donc un document speacutecifique qui srsquoinscrit dans un contexte national territorial et temporel tout en eacutetant prospectif Le projet nrsquoest pas une conclusion Crsquoest un chantier permanent destineacute agrave faire eacutevoluer les esprits redeacutefinir des objectifs et eacuteviter que les politiques ne srsquoenferment dans lrsquoinstitutionnalisme Crsquoest aussi une base pour lrsquoavenir donc il ne doit pas ecirctre figeacute et rigide mais au contraire ecirctre un point de deacutepart
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
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32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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AVANT-PROPOS
Le projet de service du SSIAD du CCAS de Lillers srsquoinscrit dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale qui se
traduit par un renforcement du droit des usagers et une meilleure efficience de lrsquoorganisation Dans ce but les institutions et services sociaux et
meacutedicosociaux doivent se doter drsquooutils dont le projet de service
Ce dernier deacutefinit les objectifs du service en matiegravere de coordination de partenariat drsquoeacutevaluation des activiteacutes et de qualiteacute des prestations ainsi
que les modaliteacutes drsquoorganisation et de fonctionnement
Les fonctions du projet de service
rarr Le projet doit permettre drsquoidentifier le service cest-agrave-dire de le distinguer des services de sa cateacutegorie assurant des missions sur le mecircme champ drsquointervention De plus le service est rattacheacute agrave un ensemble qui lui deacutefinit sa politique geacuteneacuterale Crsquoest cette dualiteacute qui structure la piegravece drsquoidentiteacute du service
rarr Le projet doit constituer un eacuteleacutement drsquoeacutevaluation et de controcircle Crsquoest un support de travail un document de reacutefeacuterence au quotidien rarr Le projet est un support de promotion et de communication Il permet drsquoinformer les usagers et les partenaires de ce que fait le service
et de ses intentions Il constitue un support de promotion et de valorisation des missions effectueacutees rarr Le projet est un support drsquoengagement et de feacutedeacuteration La structure gestionnaire et la direction srsquoengagent sur la base drsquoun projet et
peuvent ecirctre ameneacutes agrave rendre des comptes Le projet doit eacutegalement contribuer agrave la creacuteation drsquoun sentiment positif drsquoappartenance au service
rarr Le projet est support de management Il sert de reacutefeacuterence il peut ecirctre utiliseacute pour piloter les eacutequipes Le projet anime la vie institutionnelle de la structure
Le projet de service est donc un document speacutecifique qui srsquoinscrit dans un contexte national territorial et temporel tout en eacutetant prospectif Le projet nrsquoest pas une conclusion Crsquoest un chantier permanent destineacute agrave faire eacutevoluer les esprits redeacutefinir des objectifs et eacuteviter que les politiques ne srsquoenferment dans lrsquoinstitutionnalisme Crsquoest aussi une base pour lrsquoavenir donc il ne doit pas ecirctre figeacute et rigide mais au contraire ecirctre un point de deacutepart
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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I HISTOIRE ET PROJET DU CCAS DE LILLERS ET DE SON SSIAD
A Histoire
Histoire du CCAS
En 1953 le deacutecret no 53-1186 preacutevoit la creacuteation des Bureaux drsquoAide Sociale qui se reacutealise par la fusion des Bureaux dAssistance chargeacutes dassurer
le service de lassistance meacutedicale gratuite et des autres formes leacutegales drsquoassistance et des Bureaux de Bienfaisance dont leur rocircle depuis leur
creacuteation consistait agrave secourir agrave domicile les indigents de la commune
En 1986 la loi n 0 86-17 a reacuteameacutenageacute lorganisation ainsi que le fonctionnement et les attributions des bureaux daide sociale modifiant leurs deacutenominations en laquo Centre Communal dAction Sociale raquo (CCAS) Il est administreacute par un Conseil dAdministration qui est preacutesideacute par le Maire
rarr En 1964 creacuteation du Service dAide-Meacutenagegravere rarr En 1973 creacuteation de la Cregraveche Familiale Municipale
rarr En 1978 ouverture du Foyer Logement Ambroise Croizat
rarr En 1983 creacuteation du Service de Soins agrave Domicile
rarr En 2011 creacuteation du Relais Assistantes Maternelles
Histoire du SSIAD
Le Service de Soins Infirmiers agrave Domicile a eacuteteacute creacuteeacute sous lrsquoimpulsion du bureau drsquoaide sociale preacutesideacute par le Maire en mars 1983 et eacutetait
opeacuterationnel le 1er Septembre 1983 au 17 rue de Relingue agrave LILLERS La premiegravere anneacutee de fonctionnement 5 aides-soignantes ont pris en charge
5 764 interventions
En 2015 soit 32 ans plus tard 8 aides-soignantes ont effectueacute 29 019 interventions
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Initialement autoriseacute pour 30 places le SSIAD a veacutecu au rythme des extensions gracircce agrave la volonteacute communale pour atteindre la capaciteacute de 44
places agrave ce jour
Depuis mars 2015 le SSIAD se situe 6 rue du Docteur Laversin dans des locaux communs au Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile de
la commune
Le service a obtenu la labeacutelisation AFNOR NF services agrave la personne en juin 2013 et a obtenu le renouvellement de cette certification en mars
2015
Le service srsquoest soumis agrave lrsquoeacutevaluation externe en septembre 2014
B Les valeurs
Les valeurs du CCAS srsquoinscrivent dans celles de la fonction publique territoriale
rarr Universaliteacute accessibiliteacute et caractegravere abordable
rarr Qualiteacute continuiteacute et seacutecuriteacute
rarr Droits des usagers et neutraliteacute
rarr Eacutegaliteacute de traitement
rarr Reacutepondre aux besoins et agrave leurs eacutevolutions
C Les orientations
La municipaliteacute a pour volonteacute le bien-ecirctre des personnes de la commune Crsquoest pourquoi depuis de nombreuses anneacutees des services drsquoaide agrave la personne sont proposeacutes au sein du CCAS dans le but de faciliter le
quotidien et de reacutepondre aux preacuteoccupations des habitants
La commune de Lillers a voueacute une attention particuliegravere aux personnes acircgeacutees et a conduit les eacutelus agrave multiplier les services de proximiteacute A lrsquoheure actuelle le CCAS dispose de plusieurs services relatifs agrave la prise en charge des aicircneacutes Il existe
rarr Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD)
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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rarr Le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement A Domicile (SAAD) rarr Le foyer logement Ambroise Croizat
Les orientations politiques des eacutelus visent agrave lrsquoeacutelaboration de plusieurs projets
rarr Optimisation des moyens mis en œuvre pour garantir la qualiteacute du service gracircce agrave la formation continue du personnel
rarr Inscription du service drsquoaide agrave domicile agrave une plate-forme de proximiteacute en lien avec le conseil deacutepartemental (eacutechanges et rencontres)
rarr Modernisation des systegravemes drsquoinformation (teacuteleacutegestion logiciel meacutetierhellip)
rarr Creacuteation drsquoun Service Polyvalent drsquoAides et de Soins A Domicile
rarr Intensification des actions de preacutevention
rarr Travaux de reacutenovation au foyer Ambroise Croizat
II ENJEUX ET MISSIONS DU SSIAD
A Enjeux
Le service a connaissance des opportuniteacutes et des freins existants sur le territoire
Opportuniteacutes Freins
- Loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement et scheacutema
drsquoorganisation meacutedico-sociale 2012-2016 - Intercommunaliteacute - Silver eacuteconomie - Evolution des prises en soins
- Eacutemergence de la concurrence - Augmentation des coucircts en soins techniques - Capaciteacute drsquoaccueil du service
Lrsquoenjeu pour le service est de reacutepondre aux mieux aux nouveaux besoins de la population et de srsquoadapter aux eacutevolutions de la socieacuteteacute
(Vieillissement de la personne acircgeacutee et ou handicapeacutee deacuteveloppement de la preacutevention lutte contre lrsquoisolement troubles cognitifs maladies
neurodeacutegeacuteneacuterativeshellip)
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
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5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Dans ce contexte le service srsquoinscrit dans les deacutemarches neacutecessaires pour reacutepondre aux orientations de la loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au
vieillissement et des diffeacuterents scheacutemas mis en place par lrsquoARS
B Missions
Les missions du SSIAD sont les suivantes
rarr Eacuteviter lrsquohospitalisation faciliter le retour agrave domicile agrave la suite drsquoune hospitalisation preacutevenir ou retarder un placement en institution
rarr Retarder lrsquoaggravation de lrsquoeacutetat de deacutependance de la personne acircgeacutee
rarr Favoriser le choix de vie de la personne
rarr Lutter contre lrsquoisolement
rarr Conseiller la personne elle-mecircme ou son entourage sur les divers services proposeacutes pour le maintien agrave domicile
rarr Accompagner la personne et son entourage tout au long de la prise en soin
C Repegraveres juridiques
a Les textes relatifs au service
Deacutecret 2004-613 du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des Service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Art 1 laquo Les Services de Soins Infirmiers agrave Domicile assurent sur prescription meacutedicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins
techniques ou de soins de base et relationnels aupregraves
- De personnes acircgeacutees de 60 ans et plus malades ou deacutependantes
- De personnes adultes de moins de 60 ans preacutesentant un handicap ou de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies
chroniqueshellip raquo sous reacuteserve de lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la caisse de seacutecuriteacute sociale dont deacutepend le patient
Art 2 laquo hellip des aides-soignantes qui reacutealisent sous la responsabiliteacute des infirmiegraveres les soins de base et relationnels et concourent agrave
lrsquoaccomplissement des actes essentiels de la vie correspondant agrave leur formationhellip raquo
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Code de lrsquoAction Sociale et des familles article L312-1
laquo Sont des eacutetablissements et services sociaux et meacutedico-sociaux au sens du preacutesent code les eacutetablissements et les services doteacutes ou non drsquoune
personnaliteacute morale propre eacutenumeacutereacutes ci-apregraves hellip
- 6deg les eacutetablissements et les services qui accueillent des personnes acircgeacutees ou qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les actes
quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale
- 7deg les eacutetablissements et les services y compris les foyers drsquoaccueil meacutedicaliseacute qui accueillent des personnes handicapeacutees quel que soit
leur degreacute de handicap ou leur acircge ou des personnes atteintes de pathologies chroniques qui leur apportent agrave domicile une assistance dans les
actes quotidiens de la vie des prestations de soins ou une aide agrave lrsquoinsertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement meacutedico-social
en milieu ouvert raquo
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 reacutenovant lrsquoaction sociale et meacutedico-sociale
Circulaire DGAS2C ndeg2005-111 du 28 feacutevrier 2005 relative aux conditions drsquoautorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers agrave
domicile
Arrecircteacute du 27 juillet 2005 fixant le rapport drsquoactiviteacute des services de soins infirmiers agrave domicile mentionneacute agrave lrsquoarticle 9 du deacutecret ndeg2004-613 du 25
juin 2004 et comprenant les indicateurs mentionneacutes au 5deg de lrsquoarticle R314-17 du CASF
Article R314-137 et R314-138 du CASF
laquo Les deacutepenses affeacuterentes aux soins dispenseacutes agrave domicile aux assureacutes sociaux par un service relevant du 6deg ou du 7deg du I de lrsquoarticle 312-1 font
lrsquoobjet drsquoune dotation globale de soins hellip raquo
laquo Pour lrsquoapprobation des deacutepenses drsquoun service mentionneacute agrave lrsquoarticle R314-137 lrsquoautoriteacute de tarification tient compte
- Des charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des infirmiers libeacuteraux ainsi que les charges relatives agrave la reacutemuneacuteration des salarieacutes du service hellip
- Des frais de deacuteplacements de ces personnels
- Des charges relatives aux fournitureshellip
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
Page 18 sur 98
d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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- Des autres frais geacuteneacuteraux de fonctionnement du service raquo
b Arrecircteacute drsquoautorisation
Arrecircteacute preacutefectoral du 14 mars 1983 autorisant la creacuteation du SSIAD pour 30 places
Arrecircteacute preacutefectoral du 26 juin 2006 autorisant lrsquoextension de 6 places
Deacutecision du Directeur Geacuteneacuteral de lrsquoARS en date du 7 deacutecembre 2010 autorisant lrsquoextension pour 44 places
Visite de conformiteacute par lrsquoARS en date du 21 septembre 2011
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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c Conventions
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III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
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NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
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32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
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2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Page 12 sur 98
III LE PUBLIC ET SON ENTOURAGE
A Enjeux pour le service
a Mieux connaitre le public accueilli
Le SSIAD prend en charge 44 beacuteneacuteficiaires Il intervient agrave domicile ou en eacutetablissements non meacutedicaliseacutes aupregraves de personnes preacutesentant une
perte drsquoautonomie les empecircchant de reacutealiser les actes de la vie courante en excluant les tacircches relevant drsquoun service drsquoaide agrave domicile (meacutenage
courses preacuteparation des repas)
23
77
Proportion des prises en soins selon le sexe en 2015
HOMME
FEMME
Actuellement le SSIAD prend en soins plus de femmes que
drsquohommes Cette tendance est la mecircme depuis plusieurs
anneacutees
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
Page 18 sur 98
d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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0
10
20
30
NOMBRE DE PATIENTS
Reacutepartitions de la population selon lacircge en 2015
de 45 agrave 54 ans de 55 agrave 59 ans de 60 agrave 74 ans
de 75 agrave 84 ans de 85 agrave 95 ans plus de 95 ans
64911
67153
69662
2013 2014 2015
Evolution du GMP DEPUIS 2013
La moyenne drsquoacircge des usagers pour 2015 est de 82 ans
Cette moyenne a tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Elle eacutetait de 78 ans en 2010 Le vieillissement de la
population impacte les politiques publiques Il est
important pour le service drsquoanticiper ces eacutevolutions
Lrsquoeacutevolution croissante du GMP (GIR Moyen Pondeacutereacute) met
en eacutevidence le changement des profils de prise en soin qui
se reacutevegravelent ecirctre de plus en plus laquo lourdes raquo Face agrave cette
eacutevolution le service doit ecirctre reacuteactif et doit srsquoadapter agrave de
nouveaux besoins des usagers
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291
362416
2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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2013 2014 2015
Dureacutee moyenne de seacutejour en jours
La dureacutee moyenne de seacutejour est eacutegalement en constante
augmentation ce qui demande au service une adaptabiliteacute
dans la mise en place des projets personnaliseacutes
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b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
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NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
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9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
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2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Page 15 sur 98
b Les eacutevolutions
Parmi les aides-soignantes 6 ont obtenu la reconnaissance Auxiliaires de Soins en Geacuterontologie Dans ce cadre elles sont habiliteacutees agrave effectuer
des activiteacutes de stimulation cognitives aupregraves des beacuteneacuteficiaires pris en soins par le service et reacutepondant aux critegraveres deacutefinis pour un suivi
speacutecialiseacute Le partenariat conventionneacute avec lrsquoESAD de Locon nous permet drsquoeacutetablir des liens et des relais aupregraves de nos beacuteneacuteficiaires requeacuterant
cette prise en charge speacutecifique qui sera un axe drsquoeacutevolution agrave suivre au sein du service
Des changements deacutejagrave enclencheacutes tels que le rapprochement physique des services drsquoaides et de soins lrsquoobtention commune du Label de
certification AFNOR norme NF services ainsi que lrsquoappartenance au mecircme eacutetablissement gestionnaire (CCAS) amegravenent le service agrave eacutevoluer vers
une convention partageacutee et reconnue avec le Service drsquoAide et drsquoAccompagnement agrave Domicile du CCAS de Lillers qui favoriserait une prise en
charge globale et le deacuteveloppement drsquoaxes de preacutevention
18
32
5
30
16
2 3
20
NOMBRE DUSAGERS
Type daffectation des pathologies principales en 2015
Affections cardio-vasculaires Affections de lappareil locomoteur
Affections digestives Affections neurologiques
Affections psychiatriques Affections pulmonaires
Cancers Divers
Les deux pathologies principales repeacutereacutees (affections de
lrsquoappareil locomoteur et affections neurologiques)
permettent de deacutegager deux axes drsquoactions au sein du
service
- Etre acteur dans la preacutevention des chutes agrave
domicile
- Etre acteur dans le suivi speacutecifique des troubles
neurologiques
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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c Les dynamiques de parcours des usagers
Dans plus de la moitieacute des demandes les beacuteneacuteficiaires concerneacutes sont principalement agrave leur domicile Pour le reste des situations le beacuteneacuteficiaire
est hospitaliseacute
Chaque demande est consideacutereacutee et eacutetudieacutee afin de proposer le service le mieux adapteacute aux speacutecificiteacutes de la prise en charge
Au cours de la prise en soins suite agrave lrsquoadmission et tout au long de lrsquoaccompagnement un projet personnaliseacute est co-construit avec le beacuteneacuteficiaire
lui-mecircme et ou lrsquoaidant principal et lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire du service Ce projet est reacuteeacutevalueacute agrave minima annuellement ou agrave chaque eacutevolution
des besoins (Cf Annexe 5)
81
9
55
Origine de la premiegravere demande - 2015
Famille
Service social
usager
autre
Majoritairement la premiegravere demande de prise en
soins est effectueacutee par la famille ou lrsquoentourage proche
du beacuteneacuteficiaire et reacutesulte drsquoune ou plusieurs chutes agrave
domicile En effet lrsquoeacutevolution de la deacutependance
physique etou psychique motive des consultations
aupregraves des meacutedecins traitants qui eacutetablissent le
certificat meacutedical de premiegravere intention pour
lrsquointervention du Service de Soins Infirmiers A
Domicile
Ensuite les demandes adresseacutees par les services
sociaux des hocircpitaux et cliniques de proximiteacute sont
effectueacutees le plus souvent en attente de relais par un
plan drsquoaide drsquoallocation personnaliseacutee agrave lrsquoautonomie
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Le SSIAD accompagne les usagers jusqursquoaux deacutemarches de sortie qursquoil srsquoagisse drsquoun relai ou une fin de prise en soins pour ameacutelioration de lrsquoeacutetat
de santeacute
1513
2 8
58
4
DEacuteCEacuteS EVOLUTION POSITIVE DE
LEacuteTAT DE SANTEacute
RELAI PAR UN AUTRE
PROFESSIONNEL
PLACEMENT HOSPITALISATION DEacuteMEacuteNAGEMENT SUR UN AUTRE
SECTEUR
Motifs de sortie Lrsquoanalyse des diffeacuterents motifs de sortie deacutegage un axe de
travail neacutecessaire en prise en charge des soins palliatifs
Il est agrave noter que le nombre important de sorties pour
hospitalisation ne reflegravete pas les sorties deacutefinitives du
service puisque le service srsquoengage moralement agrave
reacuteintervenir aupregraves de la personne agrave lrsquoissue de
lrsquohospitalisation Certaines hospitalisations sont ineacutevitables
mais le travail de preacutevention visant agrave les eacuteviter doit ecirctre
poursuivi et renforceacute
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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d Lrsquoexpression et la participation des usagers
Lors de la visite drsquoadmission lrsquoinfirmiegravere coordinatrice se rend au domicile de lrsquousager pour effectuer lrsquoeacutevaluation des besoins Elle explique le
fonctionnement du service remet le livret drsquoaccueil et le regraveglement de fonctionnement et fait signer le document individuel de prise en charge
au beacuteneacuteficiaire ou agrave lrsquoaidant principal
Une enquecircte de satisfaction annuelle est systeacutematiquement reacutealiseacutee en octobre aupregraves de tous les beacuteneacuteficiaires agrave lrsquoaide du formulaire
laquo Questionnaire de satisfaction raquo approprieacute Elle est reacutealiseacutee agrave la fin du contrat pour une intervention infeacuterieure agrave une anneacutee
Cette enquecircte a pour objet de connaicirctre la perception des beacuteneacuteficiaires concernant la qualiteacute des prestations deacutelivreacutees par les services du
premier contact avec le service jusqursquoagrave la reacutealisation du service
Les questionnaires annuels de satisfaction sont administreacutes par courrier
Lors drsquoaudits drsquoeacutevaluation de la deacutemarche qualiteacute des usagers sont inviteacutes agrave participer aux entretiens questionnaireshellip
B Repegraveres meacutethodologiques
Afin de repeacuterer au mieux les besoins des beacuteneacuteficiaires de leurs proches et des partenaires le service les a solliciteacutes sous plusieurs formes
(questionnaire entretien reacutesultats en annexe) afin de mettre en place un plan drsquoaction au plus pregraves de leurs attentes
Lrsquoanalyse de ces diffeacuterents eacuteleacutements met en eacutevidence plusieurs points
rarr 50 des personnes accompagneacutees nrsquoont pas drsquoactiviteacute Dans la majeure partie des cas il est pointeacute des problegravemes lieacutes agrave la mobiliteacute
rarr 86 estiment ecirctre suffisamment informeacutes sur lrsquoaccompagnement par le service et mentionne que celui-ci reacutepond aux objectifs de la
prise en soins
rarr 20 des usagers souhaiteraient pouvoir participer plus activement agrave la vie du service
rarr Les aidants souhaitent pouvoir srsquoaccorder du temps pour sortir du domicile
Les suggestions pour faire eacutevoluer lrsquoaccompagnement srsquoorientent essentiellement autour drsquoateliers informatique de meacutemoire et de sortie
organiseacutees
Le questionnaire envoyeacute aux partenaires du territoire (infirmiers libeacuteraux peacutedicures assistante sociales meacutedecins) nrsquoa pas permis au service de
connaicirctre les axes drsquoameacutelioration qursquoils auraient souhaiteacute travailler en partenariat du fait drsquoun trop faible taux de reacuteponse
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Les projets personnaliseacutes actuellement eacutelaboreacutes ont des objectifs essentiellement orienteacutes vers le maintien agrave domicile dans les meilleures
conditions possibles avec la continuiteacute des interventions actuelles
Le questionnaire annuel de satisfaction quant agrave lui montre une satisfaction globale de la part des usagers et de leurs proches Toutefois il est
reacutecurrent de voir le souhait drsquoune reacutegulariteacute dans les horaires des interventions A ce jour il est difficile pour le SSIAD drsquoy reacutepondre mecircme si
lrsquoorganisation des tourneacutees essaye de maintenir une reacutegulariteacute lrsquoeacutetat de santeacute et les impeacuteratifs meacutedicaux conditionnant lrsquoorganisation
quotidienne Des pistes drsquoameacutelioration seront eacutetudieacutes en groupe de travail
IV LA NATURE DE LrsquoOFFRE DE SERVICE ET SON ORGANISATION
A La nature de lrsquooffre de service
Le service propose de dispenser des soins drsquohygiegravene de confort et drsquoapporter une aide speacutecifique aux Lilleacuterois preacutesentant une deacutependance etou
une maladie chronique afin de restaurer ou preacuteserver leur autonomie agrave domicile
Ces soins sont assureacutes par des aides-soignantes diplocircmeacutees qui les reacutealisent sous la responsabiliteacute de lrsquoinfirmiegravere coordinatrice Le rocircle eacuteducatif
se deacuteploie sur les questions drsquohydratation drsquoalimentation techniques de manutention et conseils drsquoinstallation de mateacuteriel
La formation diplocircmante drsquoauxiliaire de soins en geacuterontologie permet au service de proposer aux beacuteneacuteficiaires un suivi speacutecifique aux troubles
cognitifs
Les soins techniques infirmiers prescrits par le meacutedecin traitant sont assureacutes par lrsquoinfirmier libeacuteral au libre choix du beacuteneacuteficiaire Les honoraires
sont reacutegleacutes par le SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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B Lrsquoorganisation interne de lrsquooffre de service
a Les modaliteacutes de lrsquoadmission
Lrsquoadmission est subordonneacutee agrave la constitution du dossier administratif et meacutedical de prise en charge (dossier de soins) pour lequel les documents
suivants sont indispensables
rarr Lrsquoattestation de seacutecuriteacute sociale
rarr Le certificat meacutedical attestant la neacutecessiteacute des soins eacutetabli par le meacutedecin traitant
Les critegraveres drsquoadmission du patient
Sont pris en consideacuteration
rarr Le critegravere drsquoacircge fixeacute par les textes agrave 60 ans apregraves avis du controcircle meacutedical pour les personnes acircgeacutees de moins de 60 ans lorsque celles-ci preacutesentent une pathologie invalidante ou un degreacute de deacutependance avanceacute
rarr La situation geacuteographique rarr Les conditions mateacuterielles psychologiques et sociales rarr Les patients dont lrsquoeacutetat de deacutependance deacutefini par la gille AGGIR neacutecessite une aide partielle ou totale rarr La nature des soins (des soins infirmiers selon le deacutecret de compeacutetence du 11 feacutevrier 2002 et sur deacuteleacutegation les soins relevant de la
compeacutetence de lrsquoaide-soignant) rarr Les places disponibles dans le SSIAD
La preacuteadmission
Le jour de lrsquoeacutevaluation la freacutequence des interventions et leur nature seront deacutetermineacutees en fonction des besoins et du degreacute de deacutependance du
patient et seront inscrits sur le Document Individuel de Prise En Charge suite agrave lrsquoeacutevaluation des besoins reacutealiseacutee par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice au
domicile de beacuteneacuteficiaire
En cas drsquoincapaciteacute de prise en soins par manque de place disponible dans le service lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire effectue des deacutemarches aupregraves
des intervenants libeacuteraux afin drsquoassurer le relais en attente drsquoune place dans le service
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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b Les volets techniques du projet de service
Apregraves obtention drsquoune prescription meacutedicale et avoir eacutetabli lrsquoeacutevaluation des besoins au domicile de lrsquousager (cf Annexes 5) lrsquoinfirmiegravere
coordinatrice constitue un plan de soins individualiseacute notifiant les actes de chaque intervenant (cf Annexes 6)
Un projet personnaliseacute est eacutegalement eacutetabli au cours de la prise en soins en collaboration avec lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire et le beacuteneacuteficiaire
Les eacuteleacutements reacutecurrents mais aussi les probleacutematiques mis en eacutevidence lors de lrsquoeacutelaboration des diffeacuterents supports drsquoeacutevaluation et
drsquoaccompagnement permettent de deacutegager des axes de travail neacutecessitant la mise en place de groupes de travail et de comiteacutes de pilotage
c Lrsquoorganisation interne
Les passages des aides-soignantes sont fixeacutes par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice selon les prioriteacutes de soins et les neacutecessiteacutes de service Les freacutequences
et nature de passages peuvent ecirctre reacuteeacutevalueacutes agrave tous moments en fonction de lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat de santeacute du beacuteneacuteficiaire du service
Les interventions au domicile des usagers srsquoeffectuent
- De 07h30 agrave 12h00 et de 17h agrave 19h30 - 1 agrave 7 fois par semaine - 1agrave 2 fois par jour
Malgreacute une attention quant aux deacutesideacuteratas concernant les horaires de passage aucun horaire ne peut ecirctre preacuteciseacutement garanti du fait des aleacuteas journaliers Les intervenantes justifient leur passage par le biais drsquoun boitier au deacutebut et agrave la fin de lrsquointervention qui transfegravere les donneacutees dans le logiciel meacutetier Elles tracent eacutegalement les actes reacutealiseacutes dans le dossier de soins agrave domicile (transmissions cibleacutees diagramme de soin) Celui-ci est fourni lors de lrsquoadmission et reste au domicile du beacuteneacuteficiaire Il permet drsquoeacutetablir les transmissions entre les aides-soignantes et drsquoeacutetablir une liaison avec la famille et les autres intervenants (auxiliaires de vie aides agrave domicile meacutedecin traitant infirmiegravere libeacuterale kineacutesitheacuterapeute peacutedicure orthophonistehellip) et aussi avec les services hospitaliers La disposition du dossier de soins au domicile implique qursquoaucune donneacutee meacutedicale nrsquoy apparaisse le secret meacutedical est respecteacute
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Le dossier de soins est controcircleacute agrave chaque visite agrave domicile par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice visite effectueacutee au minimum une fois par an
A chaque fin de tourneacutee les aides-soignantes se rendent au bureau afin de compleacuteter le cas eacutecheacuteant les transmissions via lrsquooutil informatique
laquo transmissions cibleacutees raquo du logiciel Microsoinsreg Elles ont eacutegalement la possibiliteacute de remplir une fiche progregraves en cas de probleacutematique ou
drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables rencontreacutes durant la tourneacutee qui est traiteacutee selon le degreacute drsquourgence par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice
Des reacuteunions de transmissions avec lrsquoinfirmiegravere coordinatrice sont preacutevues chaque lundi et vendredi apregraves la tourneacutee du matin
Les protocoles de service incluant le protocole de signalement sont inclus en inteacutegraliteacutes dans le manuel qualiteacute agrave disposition du personnel du
service
Chaque anneacutee ou agrave chaque modification les agents sont inviteacutes agrave en reprendre connaissance et un eacutemargement est reacutealiseacute
d Les moyens mateacuteriels
Afin de reacutepondre aux exigences de fonctionnement drsquoun service de maintien agrave domicile et plus particuliegraverement drsquoun service de soins le service
srsquoest doteacute drsquoun logiciel meacutetier utiliseacute par chaque membre de lrsquoeacutequipe que ce soit pour lrsquoeacutetablissement des GIR (Groupes Iso Ressources) des
eacutevaluations des risques des prises en charge et des planifications des interventions ou pour la reacutealisation et la visualisation de transmissions
cibleacutees individualiseacutees au deacutecours de chaque demi-journeacutee de travail
Afin de reacuteguler au mieux les deacutepenses inheacuterentes aux frais kilomeacutetriques mais eacutegalement drsquoavoir une visibiliteacute exteacuterieure le service possegravede un
veacutehicule floqueacute au logo de la ville Celui-ci est utiliseacute par les aides-soignantes afin de reacuteduire les coucircts mais eacutegalement drsquoavoir une action de
communication aupregraves de la population
Afin de reacutepondre aux critegraveres drsquoaccueil et de confidentialiteacute indispensables au service de soins les nouveaux locaux offrent une configuration
prompte agrave la reacuteception des beacuteneacuteficiaires etou de leur entourage mais aussi de discreacutetion et de travail en collaboration
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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C Partenariat et ouverture
a Les partenariats lieacutes aux missions
Concernant les missions de soins techniques les infirmiers et infirmiegraveres libeacuteraux du secteur de Lillers sont solliciteacutes afin de poursuivre le plus
souvent les soins aupregraves de leur patient sous couvert de la prise en soins du service Les peacutedicures sont eacutegalement interpeleacutes par le service dans
le cadre des soins drsquohygiegravene et de confort dispenseacutes aux beacuteneacuteficiaires Les intervenants libeacuteraux restent au libre choix du beacuteneacuteficiaire sous
condition sine qua non de lrsquoexistence drsquoune convention
Les services et assistants sociaux La liaison et coordination favorisent un retour agrave domicile et une prise en charge optimale dans les meilleures
conditions possibles
Les meacutedecins traitants etou speacutecialiseacutes Sont solliciteacutes pour lrsquoeacutetablissement des prescriptions ou sollicitent le service pour une prise en charge
Ils peuvent ecirctre interpeleacutes par lrsquoinfirmiegravere pour un problegraveme drsquoordre meacutedical
Lrsquohospitalisation agrave domicile (HAD) Le relais possible entre les services drsquohospitalisation et celui de soins agrave domicile La prise en soins srsquoeffectue
en fonction de critegraveres deacutefinies par la fonction de chaque service si la prise en soins est techniquement importante lrsquoHAD sera solliciteacutee et si les
besoins en soins techniques diminuent le SSIAD sera solliciteacute
Les reacuteseaux de soins palliatifs Dans le cadre de la prise en soins et de lrsquoaccompagnement des personnes en fin de vie le service peut solliciter
ou ecirctre solliciteacute pour une prise en charge de beacuteneacuteficiaires en fin de vie
Les organismes financeurs Solliciteacutes lors de prise de deacutecision importante et sollicitent les retours du service quant aux orientations
organisationnelles et budgeacutetaires
Les intervenants agrave domicile exteacuterieurs (SAAD kineacutesitheacuterapeutes pharmaciens auxiliaires meacutedico-socialeshellip) La coordination des interventions
aupregraves drsquoun mecircme beacuteneacuteficiaire permet une prise en charge globale et optimal
Les centres de formations et eacutetablissements scolaires Lrsquoune des missions du service est drsquoassurer le lien entre les instituts de formation et le
laquo terrain raquo Le service srsquoinscrit eacutegalement dans la volonteacute de participer activement agrave la formation des futurs professionnels
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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b Lrsquoouverture sur les ressources locales
Lrsquoappartenance au Centre Communal drsquoAction Sociale permet la sollicitation de nombreux services pour la prise en charge globale des usagers
et la continuiteacute de la prise en charge meacutedico-sociale tel que le service logement insertion sociale aides leacutegales Cela facilite eacutegalement les
interventions coordonneacutees avec le service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et les interventions au sein du foyer logement ougrave les bureaux
du SSIAD eacutetaient preacuteceacutedemment installeacutes
Le SSIAD est ameneacute agrave travailler en collaboration avec la maison de lrsquoautonomie du territoire mais aussi des structures drsquoheacutebergement pour
personnes acircgeacutees et le centre meacutedico-psychologique de Lillers afin de reacutepondre aux besoins et attentes speacutecifiques de chaque personne prise en
charge
V LES PRINCIPES DrsquoINTERVENTION
A Les sources des principes drsquointervention
La charte du travail en eacutequipe
Le personnel du SSIAD a eacutelaboreacute une charte du travail en eacutequipe reprenant les valeurs qui sous-tendent leurs actions quotidiennes
laquo Preacuteambule Afin de travailler en eacutequipe nous avons deacutefini les regravegles de fonctionnement du groupe Crsquoest notre eacutequipe ndash notre groupe qui sera garant du respect de ces regravegles Nos regravegles de fonctionnement ont pour objectifs de donner du sens agrave notre travail - de deacutevelopper la coheacutesion au sein de lrsquoeacutequipe et enfin de susciter lrsquoimplication de chacun
Par la signature de cette charte nous nous engageons agrave respecter nos valeurs communes et agrave adopter les comportements permettant de fonctionner ensemble pour un service public de qualiteacute
ARTICLE 1 NOS VALEURS
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Les valeurs primordiales qui nous permettront de fonctionner ensemble sont 1 Le respect 2 Lrsquoeacutecoute 3 La Confiance 4 Lrsquoentraide 5 Lrsquoesprit drsquoeacutequipe 6 La prise en compte de lrsquoenvironnement de travail
ARTICLE 2 NOS COMPORTEMENTS
Les comportements attendus sont 1 LrsquoEntraide 2 Les Echanges 3 LrsquoEcoute 4 Le Respect 5 Le Professionnalisme 6 La motivation et lrsquoimplication Les comportements inacceptables sont 1 Le Jugement 2 Le manque de franchise et les laquo non-dits raquo 3 Lrsquoagressiviteacute 4 Le rejet drsquoun collegravegue 5 La non prise en compte de la souffrance des collegravegues et du mal ecirctre 6 Le non-respect des horaires 7 Le manque drsquoentraide raquo
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Lrsquoengagement qualitatif du SSIAD
Le service srsquoengage
rarr A aider les familles et non les remplacer crsquoest pourquoi une collaboration active de lrsquoentourage est souhaiteacutee chaque fois que cela est possible
rarr A mettre en œuvre une action commune dans le respect de la digniteacute des personnes admises en SSIAD rarr A garantir agrave la personne soigneacutee lrsquoaccegraves agrave des soins de qualiteacute par un personnel qualifieacute beacuteneacuteficiant de formations neacutecessaires rarr A favoriser lrsquointervention de tous les prestataires sociaux et des familles pouvant ameacuteliorer la qualiteacute de vie rarr A preacuteserver au maximum lrsquoautonomie de la personne acircgeacutee et agrave apporter des reacuteponses eacutevolutives agrave ses besoins rarr A mettre en œuvre des actions de preacutevention et assurer une information du patient et de son entourage sur le geste et sur le mateacuteriel
neacutecessaire pour la mise en place de cette preacutevention ainsi que des actions drsquoeacuteducation du patient et de son entourage autant que possible
La volonteacute est drsquoameacuteliorer tout ce qui concerne la qualiteacute de la prestation A cet effet le service srsquoappuie eacutegalement sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm et de la Haute Autoriteacute de Santeacute
B La gestion des paradoxes
Confronteacute le plus souvent au paradoxe de liberteacute drsquoaller et venir de lrsquousager et de demande de lrsquoentourage de fermer le logement agrave cleacute le SSIAD
se positionne au regard de la loi de la charte de bientraitance et de ses valeurs fondamentales sous couvert drsquoune prescription judiciaire ou
meacutedicale ainsi que le cas eacutecheacuteant drsquoune sollicitation eacutecrite et signeacutee par le membre de la famille qui en fait la demande
Ensuite face au refus de soins lrsquoeacutequipe est parfaitement rompue agrave la laquo neacutegociation raquo neacuteanmoins aucun agent ne se placera en situation de
malveillance vis-agrave-vis de lrsquousager et en reacutefeacuterera aux personnes ressources de lrsquoeacutequipe et de la famille du beacuteneacuteficiaire
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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C Des modaliteacutes de reacutegulation
Plusieurs outils sont utiliseacutes
Les reacuteunions de service Elles sont organiseacutees une fois par mois par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice avec les auxiliaires de soins et parfois des intervenants exteacuterieurs selon le ou les thegravemes de la reacuteunion Ces reacuteunions permettent drsquoeacutechanger sur le fonctionnement du service les questionnements sur les pratiques professionnelles et les projets agrave mettre en place Les reacuteunions de transmissions Elles srsquoeffectuent deux fois par semaine apregraves la tourneacutee du matin avec les auxiliaires de soins lrsquoinfirmiegravere coordinatrice et la secreacutetaire Elles permettent de lister les probleacutematiques eacuteventuelles par patient lrsquoeacutevolution de leur eacutetat de santeacute et de leurs besoins en eacutequipe pluridisciplinaire Les fiches progregraves A disposition de lrsquoeacutequipe les fiche progregraves ou fiche F08 permettent une traccedilabiliteacute Une analyse de ces fiches permet de deacutefinir des actions mises en place agrave titre curatif de traitement immeacutediat ou de preacutevention Lrsquoanalyse srsquoeffectue via un tableau dont la synthegravese est reporteacutee dans un second tableau drsquoanalyse croiseacutee et permet drsquoeacutetablir les axes de travail
D Les repegraveres meacutethodologiques
Afin de faciliter la gestion des paradoxes lrsquoeacutequipe du service srsquoappuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoAnesm notamment lors des reacuteunions drsquoeacutechange de bonnes pratiques professionnelles Lors de ces reacuteunions le thegraveme abordeacute est deacutefini par lrsquoinfirmiegravere coordinatrice en fonction des souhaits de lrsquoeacutequipe drsquoune fiche progregraves drsquoune formation reacutealiseacutee par un agent ou encore drsquoune situation Lrsquoorateur ou oratrice peut ecirctre un intervenant exteacuterieur une auxiliaire de soins ou lrsquoinfirmiegravere coordinatrice En cas de difficulteacutes le service prend contact avec la gestionnaire de cas complexe de la maison de lrsquoautonomie du territoire Suite agrave cette interpellation des contacts se renouvellent et une visite agrave domicile ou une rencontre peuvent avoir lieu
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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VI LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES
Nature du poste
Temps de
travail
Cadre statutaire
Missions Compeacutetences
Infirmiegravere coordinatrice
1 ETP
Cat B
- Gestion administrative financiegravere et manageacuteriale - Assurer la coordination du SSIAD lrsquoencadrement
et lrsquoorganisation - Encadrer lrsquoeacutequipe (aides-soignantes + secreacutetaire) - Impulser la dynamique indispensable au SSIAD
impulser des eacuteleacutements qui permettent de faire eacutevoluer le SSIAD et la politique de maintien agrave domicile au travers des autres services (foyer-logement service aide agrave domicile auxiliaire de vie)
- Etre titulaire du diplocircme drsquoEtat drsquoinfirmiegravere - Etre titulaire du permis de conduire en cours de validiteacute - Bonne connaissance des regravegles de fonctionnement du secteur du soin agrave domicile - Bonne connaissance des caracteacuteristiques et des speacutecificiteacutes des diffeacuterents publics - Compeacutetences manageacuteriales - Maicirctrise de meacutethodologie de projet et capaciteacute reacutedactionnelle
Agent administratif
1 ETP
Cat C
- Gestion de lrsquoaccueil teacuteleacutephonique et physique et du secreacutetariat du service
- Maitrise des techniques classiques de secreacutetariat - Maitrise des outils informatiques laquo microsoins raquo logiciel speacutecifique du soin infirmier agrave domicile - Qualiteacute reacutedactionnelle - Rigueur et conscience professionnelle - Gestion du temps - Connaissance des partenaires du champ de lrsquoaction meacutedico-sociale
Aides-soignantes
725 ETP
Cat C
- Accompagner les patients degraves leur admission en veillant agrave une prise en charge personnaliseacutee qui tient compte du mode de vie de chacun
- Assurer un service en lien avec les besoins des usagers seacutecurisation (repegravere preacutesence eacutecoute) et autonomie (preacuteserver les capaciteacutes physiques et mentales)
- Participer en collaboration avec le personnel infirmier et sous sa responsabiliteacute agrave des soins visant agrave reacutepondre aux besoins des personnes
- Participation active agrave la deacutemarche qualiteacute en appliquant les proceacutedures et instructions
- Diplocircme drsquoEtat drsquoAide-Soignant - Permis B indispensable - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant - Savoir analyser et rendre compte oralement et par eacutecrit des informations preacutecises par rapport
agrave lrsquoeacutevolution de lrsquoeacutetat des personnes - Respecter les protocoles de soins et ecirctre agrave lrsquoeacutecoute des patients - Deacutevelopper les connaissances speacutecifiques agrave la geacuteriatrie et au public concerneacute - Respecter les consignes de confort et de seacutecuriteacute - Etre organiseacute savoir geacuterer le temps et les moyens mis agrave disposition pour lrsquoensemble des soins
agrave reacutealiser - Etre soucieux de maintenir en eacutetat le mateacuteriel confieacute et signaler toute anomalie (veacutehicule de
service hellip) - Gestes et techniques en rapport avec le programme de formation et le meacutetier drsquoaide-soignant
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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VII LES OBJECTIFS DrsquoEVOLUTION DE PROGRESSION ET DE DEVELOPPEMENT
A Strateacutegie 2016 2020 A) Strateacutegie de bientraitance
1 Lutter contre le risque de maltraitance
Orientation Repeacuterer preacutecocement les situations drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Objectifs opeacuterationnels Actions
Poursuivre la formation du personnel agrave la
Bientraitance
Former et reacuteactualiser les connaissances des agents Evaluer les connaissances
Permettre aux professionnels de srsquointerroger
sur leurs pratiques
Travailler en eacutequipe sur les recommandations de bonnes pratiques de lrsquoAnesm Actualiser la charte de bientraitance
Impliquer le personnel les aidants et les
partenaires dans la deacutemarche de signalement
Faire connaitre et utiliser la fiche de signalement drsquoinformation preacuteoccupante de lrsquoARS CD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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2 Intensifier la participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
Orientation Favoriser la participation des usagers
Objectifs opeacuterationnels Actions
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant
principal dans la construction de son projet personnaliseacute
Recueillir le consentement eacuteclaireacute agrave la construction du projet
Informer les personnes accompagneacutees et leurs
proches sur la vie du service
Mettre en place des lettres drsquoinformation annuelles sur la vie du service Diffuser la synthegravese du projet de service
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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B) Strateacutegie drsquoouverture A et SUR lrsquoenvironnement
1 Ameacuteliorer le travail partenarial
Orientation Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Objectifs opeacuterationnels Actions
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux Rencontrer les partenaires Remettre aux usagers une carte stipulant leur prise en charge par le service Creacuteer une fiche de liaison sociale Conventionner avec les services sociaux des hocircpitaux de proximiteacute
Maitriser les deacutepenses en soins infirmiers technique
Preacutevoir des rencontres avec les infirmiers libeacuteraux pour clarifier lrsquoutilisation nomenclature Mettre en place une notification de prise en charge aux infirmiers libeacuteraux Mettre en place un releveacute drsquoactes infirmiers mensuel
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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2 Renforcer la coordination SAAD SSIAD
Orientation Ameacuteliorer la prise en charge globale dans la qualiteacute de prestation
Objectifs opeacuterationnels Actions
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges pour les intervenants autour drsquoun mecircme usager
C) Strateacutegie de preacutevention globale de gestion des risques
1 Preacutevenir les risques professionnels agrave domicile
Orientation Assurer aux salarieacutes des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Favoriser la formation des agents - Accompagnement des patients en fin de vie - Ergonomie manutention - Epuisement eacutemotionnel et professionnel -Prise en charge du handicap agrave domicile
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
Orientation Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Objectifs opeacuterationnels Actions
Favoriser le repeacuterage des risques speacutecifiques lieacute au domicile Preacutevenir le risque de chute Preacutevenir le risque drsquoescarre Accompagner dans la prise en charge de la douleur
Evaluer le risque de chute Utiliser systeacutematiquement les eacutechelles de Braden et drsquoeacutevaluation de la douleur (EN EVA) Mettre en place des outils drsquoeacutevictions (rocircle eacuteducatif) Poursuivre la formation du personnel agrave la PEC de la douleur
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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A Plan drsquoaction
LES FICHES ACTIONS
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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FICHE ACTION Ndeg1 LUTTER CONTRE LE RISQUE DE MALTRAITANCE
Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Poursuivre la formation du personnel agrave la promotion de la bientraitance
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD la directrice des ressources humaines Personnes service organisme concerneacutes Agents du SSIAD service des ressources humaines CNFPT Ressources (+)
- Recommandations de lrsquoAnesm - Formation en promotion de la bientraitance dispenseacutee par le CNFPT
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Bilan des formations effectueacutees
Actualisation du plan de formation
Inscription aux sessions de formation
Elargissement de la formation aux agents contractuels via les eacutechanges de bonnes pratiques dans un premier temps
Indicateurs
- Taux drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
2eme trim 2016 50 drsquoagents formeacutes
4eme trim 2016 80 drsquoagents formeacutes
2eme trim 2017 Chaque membre du personnel sera formeacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Permettre aux professionnels de srsquointerroger sur leurs pratiques
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD reacutefeacuterente qualiteacute Personnes service organisme concerneacutes AS du SSIAD
FICHE ACTION Ndeg 2 Lutter contre le risque de maltraitance
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Ressources (+)
- Entretien annuel drsquoeacutevaluation - Guide drsquoautoeacutevaluation eacutevaluation de la promotion de la bientraitance de la HAS - Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de lrsquoANESM
rarr Bientraitance deacutefinition et repegravere pour la mise en œuvre rarr Mission et rocircle du responsable de service et rocircle de lrsquoencadrement dans la preacutevention et le traitement de la maltraitance agrave domicile
Freins (-)
- Deacutegagement de temps de travail
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Elaboration drsquoun questionnaire drsquoautoeacutevaluation des pratiques professionnelle agrave viseacutee des agents
Exploitation des reacutesultats et adaptation du plan drsquoaction du projet de service
Faire des rappels annuellement du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
Poursuivre les changes des pratiques
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Indicateurs
- Taux de participation au questionnaire drsquoautoeacutevaluation - Qualiteacute des reacuteponses au questionnaire - Nombre drsquoagents preacutesents en moyenne en reacuteunions drsquoeacutechanges de bonnes pratiques par an - Nombre de recommandations travailleacutees - Nombre drsquoaxes drsquoorientations prises agrave lrsquoissue des groupes de travail - Nombre drsquoaction mises en place - Nombre de formulaire transmis agrave lrsquoARS
Echeacuteancier
Fin 2017 Formalisation des temps de reacuteunion
1er trim 2018 Utilisation du QCM
3eme trim 2018 Evaluation des reacuteunions instaureacutees
Annuellement Rappel du protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux et du formulaire relatif aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies preacutesent dans le manuel qualiteacute
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte La lutte contre le risque de maltraitance srsquoinscrit dans le cadre leacutegal avec la preacutevention des risques et la promotion de la bientraitance dans une dynamique de service de qualiteacute Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Repeacuterer les signes drsquoisolement et de perte drsquoautonomie
Impliquer les aidants et partenaires dans la deacutemarche de signalement
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD les partenaires et les aidants maison de lrsquoautonomie et le relais des aidants Ressources (+)
- Fiche progregraves F08 (fiche drsquoeacutevegravenement indeacutesirables) - Regraveglement de fonctionnement - Formation des agents - Protocole de signalement agrave lrsquoARS des eacutevegravenements indeacutesirables et des situations exceptionnelles et dramatiques dans les eacutetablissements meacutedicosociaux
et du formulaire relatifs aux eacuteveacutenements menaccedilant la santeacute la seacutecuriteacute ou le bien ecirctre des personnes accueillies
FICHE ACTION Ndeg 3 Lutter contre le risque de maltraitance
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Rencontre et implication des partenaires - Adheacutesion des aidants
Description des eacutetapes du projet
Inteacutegrer la notion drsquoimplication dans la deacutemarche de signalement dans la convention avec les IDE libeacuteraux
Mise en place de reacuteunions de concertation avec les intervenants gravitant autour de lrsquousager lors de faits de suspicion
Expliciter les deacutemarches aupregraves des aidants dans le regraveglement de fonctionnement
Indicateurs
- Nombre de reacuteunions de concertation - Nombre drsquoaidants sollicitant une aide dans les deacutemarches - Nombre drsquoIDE libeacuteraux ayant signeacute lrsquoavenant agrave la convention - Nombre de fiche de signalement utiliseacutees par an
Echeacuteancier
2018 Expliciter la deacutemarche pour les aidants
2019 Modification de la convention avec les IDE libeacuteraux
2019 Mise en place drsquoun outil pour les concertations avec les partenaires
2019 Fiche de signalement agrave disposition des intervenants exteacuterieurs
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Impliquer la personne accompagneacutee et lrsquoaidant principal dans la construction du Projet Personnaliseacute
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager les partenaires et les aidants Ressources (+)
- Reacutefeacuterente AS de terrain chaque usager agrave un personnel reacutefeacuterent - Le systegraveme drsquoinformation permis la planification des reacuteeacutevaluations - Formation du CNFPT accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute - Le regraveglement de fonctionnement
FICHE ACTION Ndeg 1 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Peacuterennisation de lrsquoimplication de lrsquoaidant et du beacuteneacuteficiaire Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
Inteacutegrer la formation accompagner la mise en œuvre du projet personnaliseacute dans le plan de formation
Mettre en place des reacuteunions de concertation permettant aux beacuteneacuteficiaires et aidants drsquoy participer (domicile)
Indicateurs
- Nombre de projet personnaliseacute mis en place - Nombre de projet personnaliseacute reacuteeacutevalueacute - Le taux drsquoaidants ayant participeacute agrave lrsquoeacutelaboration et agrave la reacuteeacutevaluation du projet - Taux drsquoaidants impliqueacutes par rapport au nombre drsquoaidants total
Echeacuteancier
Dernier trim 2016 Mise en place de la proceacutedure drsquoeacutelaboration du projet personnaliseacute
2020 Ensemble des agents formeacutes agrave la mise en en œuvre du projet personnaliseacute
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Placer le beacuteneacuteficiaire au centre de lrsquoaccompagnement Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Favoriser la participation des usagers
Informer les proches et les personnes acircgeacutees de la vie du service
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD lrsquousager et ses proches mairie et CCAS Ressources (+)
- Citeacute de lrsquoinfo diffuseacute par la mairie aux habitants de Lillers - Site internet de la ville de Lillers - Page Facebook de la ville
FICHE ACTION Ndeg 2 Participation de la personne accompagneacutee et de lrsquoaidant principal
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Inteacuterecirct de la personne acircgeacutee et de ses proches Description des eacutetapes du projet
Diffuser une synthegravese du Projet de service agrave chaque beacuteneacuteficiaire
Mettre en place une lettre drsquoinformations sur la vie du service annuellement
Inteacutegration de la synthegravese dans le livret drsquoaccueil
Remodeler le questionnaire de satisfaction annuel en y inteacutegrant la satisfaction concernant la diffusion des lettres drsquoinformations
Indicateurs
- Nombre de personnes ayant reccedilu la synthegravese du projet de service - Taux de personne se disant satisfaite de la lettre drsquoinformation
Echeacuteancier
Fin 2016 Synthegravese du projet de service donneacute agrave chaque beacuteneacuteficiaire preacutesent
1trim 2017 Synthegravese du projet de service en Annexe (Livret accueil)
2e trim 2018 1egravere lettre drsquoinformation vie du service
2e trim 2019 Evaluation de la satisfaction
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer la coordination avec les hocircpitaux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD le Preacutesident du CCAS Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD le CCAS centres hospitaliers et cliniques du secteur Ressources (+)
- Lien preacuteexistant avec certains - Proximiteacute geacuteographique
FICHE ACTION Ndeg 1 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre Description des eacutetapes de lrsquoaction
Rencontrer les partenaires
Remettre une carte stipulant la prise en charge par le service aux beacuteneacuteficiaires permettant drsquoinformer les structures
Conventionner avec services sociaux
Creacuteer une fiche de liaison sociale
Indicateurs
- Nombre de cartes reacutealiseacutees - Nombre de rencontre - Nombre de convention signeacutees par rapport au nombre de services sociaux solliciteacutes - Nombre de fiches de liaison utiliseacutees
Echeacuteancier
1e 2e Trim 2017 Distribution de la carte aux usagers
2017 agrave 2018 Rencontres partenaires
2018 Signature de conventions
2018 Utilisation de la fiche de liaison sociale
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Dans le contexte de travail partenarial de neacutecessiteacute drsquoun parcours clair et distinct pour les usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Reacuteaffirmer la place du SSIAD dans le parcours de soins
Ameacuteliorer le travail en partenariat avec les infirmiers libeacuteraux
Sous la responsabiliteacute de IDEC du SSIAD Personnes service organisme concerneacutes le SSIAD les infirmiers libeacuteraux la CPAM Ressources (+)
- Contact mensuel avec les IDEL conventionneacutes Freins (-)
- Valorisation du temps de rencontre
FICHE ACTION Ndeg 2 Ouverture agrave et sur lrsquoenvironnement
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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- Coucirct de retour des releveacutes drsquoactes diminution du nombre de retours Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place une notification drsquoactes
Mettre en place un releveacute drsquoactes
Clarifier par des rencontres lrsquoutilisation de la nomenclature
Informer les infirmiers libeacuteraux de la regraveglementation concernant les projets personnaliseacutes et les inteacutegrer dans la construction des projets pour les patients communs
Indicateurs
- Taux drsquoimplication des infirmiers libeacuteraux aux reacuteunions de travail sur la nomenclature des actes - Taux de retour de releveacute drsquoactes - Nombre drsquoinfirmiers impliqueacutes dans les projets personnaliseacutes par rapport au nombre de patients communs
Echeacuteancier
1er semestre 2017 Preacutevoir un eacutechange drsquoinformation sur les objectifs du projet personnaliseacute
2egraveme semestre 2017 Mettre en place une organisation de travail permettant drsquointeacutegrer les infirmiers libeacuteraux agrave la construction et au suivi des projets
1er semestre 2018 Organisation de reacuteunions de travail autour de la Nomenclature des actes
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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FICHE ACTION Ndeg1 PREVENIR LES RISQUES PROFESSIONNELS A DOMICILE
Contexte Le travail agrave domicile preacutesente des risques speacutecifiques pour le personnel drsquointervention Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux agents des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute
Repeacuterer les risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Sous la responsabiliteacute de Directrice du CCAS preacuteventionniste de la mairie Personnes service organisme concerneacutes personnel du SSIAD meacutedecine du travail le CHSCT Ressources (+)
- Preacutesence drsquoun preacuteventionniste au sein de la collectiviteacute - Logiciel pour le plan drsquoaction du DUERP
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
Page 70 sur 98
4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Limites des possibiliteacutes drsquoaction au sein du domicile des usagers Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place un groupe de travail de suivi de lrsquoeacutevolution et de repeacuterage des risques speacutecifiques lieacutes agrave lrsquoactiviteacute du service
Optimiser le suivi du plan drsquoaction du DUERP
Favoriser la formation des agents en fonction des speacutecificiteacutes releveacutees
Indicateurs
- Nombre drsquoentretiens avec le preacuteventionniste - Statistiques sur la preacutevalence des accidents de travail arrecircts maladie - Nombre de restriction meacutedicale - Nombre drsquoagents formeacutes
Echeacuteancier
Fin 2016 et annuellement Travail en partenariat avec le preacuteventionniste sur le plan drsquoaction du DUERP
2016 agrave 2020 Ajustement du plan de formation en fonction des besoins repeacutereacutes
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Evoluer en SPASAD inteacutegreacute
Sous la responsabiliteacute de Preacutesident du CCAS Directrice du CCAS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD et SAAD beacuteneacuteficiaires partenaires et aidants Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Recommandations ANESM - Loi drsquoAdaptation de la socieacuteteacute au vieillissement
Freins (-)
- Budget
FICHE ACTION Ndeg 1 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacutepondre agrave lrsquoappel agrave candidature
Reacutealisation de comiteacutes de pilotage pour la mise en place effective du SPASAD
Indicateurs
- Signature drsquoun CPOM - Nombre drsquousagers relevant du SPASAD
Echeacuteancier
Juin 2016 Reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature
4egraveme trim 2016 Mise en place des COPIL si candidature retenue
Juin 2017 Ouverture du service si candidature retenue
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte La loi drsquoadaptation de la socieacuteteacute au vieillissement du 28 deacutecembre 2015 met en eacutevidence la neacutecessiteacute drsquointensifier les partenariats afin de simplifier le parcours des usagers Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Ameacuteliorer la qualiteacute de prestation dans lrsquoaccompagnement
Renforcer la coordination des intervenants de terrain aupregraves des usagers communs
Sous la responsabiliteacute de IDEC Personnes service organisme concerneacutes SAAD partenaires Ressources (+)
- Proximiteacute geacuteographique des eacutequipes - Reacuteseau partenarial
FICHE ACTION Ndeg 2 Renforcer la coordination SAADSSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Valorisation du temps de reacuteunion Description des eacutetapes de lrsquoaction
Mettre en place des temps drsquoeacutechanges autour drsquoun mecircme usager
Construction de projet personnaliseacute unique
Convention avec les diffeacuterents SAAD du territoire
Indicateurs
- Nombre de rencontres - Nombre de projet personnaliseacute communs - Nombre de convention de partenariat
Echeacuteancier
1er trimestre 2018 Rencontre avec les SAAD partenaires
2egraveme trimestre 2018 Signature de conventions
2egraveme trimestre 2018 Mise en place des projets personnaliseacutes communs
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques de chute
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Agents formeacutes agrave lrsquoergonomiemanutention - Utilisation eacutechelle eacutevaluative
FICHE ACTION Ndeg 1 Preacutevoir les risques speacutecifiques agrave domicile
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
Page 78 sur 98
ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
Page 79 sur 98
PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Habitudes de vie - Lieu de vie
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Reacuteajustement des eacutechelles UP amp GO adapteacutee du domicile
Utilisation de cette eacutechelle lors de la premiegravere intervention
Reacuteeacutevaluation tous les 3 mois etou agrave chaque changement de lrsquoeacutetat de santeacute
Inclusion de la sollicitation drsquoun reacuteseau speacutecifique dans le livret drsquoaccueil
Indicateurs
- Nombre de contact avec le reacuteseau - Preacutevalence des chutes sur une anneacutee - Nombre drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees
Echeacuteancier
1er trim 2017 Adaptation et finalisation de lrsquoeacutechelle eacutevaluative
2e trim 2017 Evaluation systeacutematique agrave lrsquoadmission
Fin 2017 Reacutedaction livret drsquoaccueil incluant partenariat ergotheacuterapeuteameacutenagement
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
Page 79 sur 98
PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Preacutevenir les risques drsquoescarres
Sous la responsabiliteacute de lrsquoIDEC les AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD SAAD les beacuteneacuteficiaires les aidants Ressources (+)
- Formation en preacutevention - Reacutefeacuterente de terrain
FICHE ACTION Ndeg 2 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers agrave domicile
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
Page 79 sur 98
PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-)
- Nombre drsquointerventions quotidiennes Description des eacutetapes de lrsquoaction
Evaluation de lrsquoeacutechelle de Braden
Explication de cette eacutechelle
Reacuteeacutevaluation systeacutematique en cas de changement de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral et agrave minima mensuellement
Indicateurs
- Taux drsquoeacutevaluations reacutealiseacutees - Taux de preacutevalence des escarres
Echeacuteancier
Fin 2017 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
Fin 2018 Nombre de personnes preacutesentant des escarres
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
Page 79 sur 98
PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Contexte Dans le cadre du maintien agrave domicile Des risques lieacutes agrave ce maintien existent et doivent ecirctre pris en compte au mecircme titre que les intervenants pour les soins Description de lrsquoaction
Orientation Objectif opeacuterationnel
Assurer aux usagers des conditions favorables drsquohygiegravene et de seacutecuriteacute Etre acteur dans la prise en charge de la douleur
Sous la responsabiliteacute de IDEC et AS Personnes service organisme concerneacutes SSIAD + reacuteseau Emeraude (si palliatif) IDEC + meacutedecin traitant Ressources (+)
- Uniformisation de lrsquoeacutechelle avec les services hospitaliers
FICHE ACTION Ndeg 3 Preacutevenir les risques speacutecifiques des usagers
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Freins (-) - Remplacements des agents en formation
Description des eacutetapes de lrsquoaction
Utilisation systeacutematique de lrsquoeacutechelle EVA ou EN
Pointer les besoins en formation
Inscrire le personnel en session de formation
Indicateurs
- Nombre drsquoagents formeacutes - Nombre de beacuteneacuteficiaires ayant eacuteteacute eacutevalueacute par an
Echeacuteancier
Fin 2018 Evaluation EN ou EVA degraves lrsquoentreacutee et hebdomadairement
2018 agrave fin 2019 Chaque personnel formeacute agrave lrsquoeacutevaluation et agrave la PEC de la douleur agrave domicile
Fin 2019 Evaluation de lrsquoutilisation de lrsquoeacutechelle
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
Page 70 sur 98
4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
Page 89 sur 98
ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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VIII CONCLUSION
Lrsquoeacutevolution souhaiteacutee du SSIAD du CCAS de Lillers tend vers la creacuteation drsquoun SPASAD avec le conventionnement du SAAD du CCAS dans un premier
temps afin de reacutepondre agrave lrsquoeacutevolution des besoins de la population et aux attentes institutionnelles
Les actions et leur suivi par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire via le projet de service permettront sans contestation de poursuivre lrsquoimplication du Service
de Soins Infirmiers A Domicile dans la deacutemarche qualiteacute
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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IX ANNEXES
1 Grilles drsquoentretien et questionnaires
2 Questionnaire de satisfaction agrave destination des usagers
3 Plan de soins des diffeacuterents intervenants
4 Projet personnaliseacute
5 Evaluation des besoins agrave domicile
6 Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
7 Bibliographie
8 Remerciements
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre accompagnement
Le service souhaite travailler sur plusieurs strateacutegies et souhaite recueillir votre avis et vos eacuteventuels souhaits sur celles-ci
Merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions Lrsquoaide-soignante peut vous aider agrave le remplir si vous le souhaitez
Vous vivez seul
Oui
Non
Vous avez des visites de votre entourage
Tous les jours
2 agrave 3 fois par semaine
2 agrave 3 fois par mois
Plus rarement
Avez-vous des activiteacutes
Oui lesquelles
Non pourquoi
Ecirctes-vous satisfait de lrsquoaccompagnement des professionnels du service
Oui
Non pourquoi
Avez-vous des propositions drsquoameacutelioration drsquoaccompagnement par les professionnels du service
Oui lesquelles
Non
QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE
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Ecirctes-vous suffisamment informeacutes des activiteacutes du services
Oui
Non
Pensez-vous participer suffisamment aux modaliteacutes de votre accompagnement
Oui
Non
Les objectifs de votre accompagnement vous semblent-ils atteints
Oui
Non pourquoi
Souhaiteriez-vous participer plus activement agrave la vie du service
Oui
Non
Connaissez-vous les aides (ameacutelioration de lrsquohabitat repas agrave domicile domotiquehellip) pouvant vous
permettre de mieux vivre au domicile
Oui
Non
Quels sont vos suggestions nous permettant de faire eacutevoluer votre accompagnement
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Partenaires
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Afin drsquoameacuteliorer notre partenariat et de prendre connaissance de vos suggestions merci de prendre un peu de votre temps pour reacutepondre agrave ces quelques questions
Quel est votre lien avec le service helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Lrsquoeacutechange drsquoinformations entre vous et le service vous semble-elle efficace
Oui Non
Si non quelles sont les difficulteacutes rencontreacutees
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Quelles pistes drsquoameacuteliorations pouvez-vous nous proposer
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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QUESTIONNAIRE PROJET DE SERVICE - Aidants
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du CCAS de Lillers reacutealise son projet de service pour les 5 anneacutees agrave venir
Le projet de service est un outil permettant de deacuteterminer des actions pour ameacuteliorer la qualiteacute de lrsquoaccompagnement de votre proche mais aussi des actions orienteacutees pour vous en tant qursquoaidant
Merci de prendre un peu de votre temps pour cet entretien
Quelle est votre place dans le projet drsquoaccompagnement de votre proche par le SSIAD
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Quelles sont vos attentes en tant qursquoaidant
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Lrsquoensemble du SSIAD vous remercie pour votre participation
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
SSIAD
Mesdames Messieurs
Pour nous permettre drsquoeacutevaluer notre qualiteacute de travail et aussi deacuteterminer ce qursquoil convient
drsquoameacuteliorer nous vous adressons ce questionnaire
Nous vous remercions de lrsquoattention que vous porterez agrave ce questionnaire en le remplissant et en le
retournant au service de Soins Infirmiers agrave Domicile
Cochez la case correspondante agrave votre choix
Nom preacutenom Age
Vous ecirctes uneun Femme Homme
Dans quelle commune vivez-vous
Vous vivez Seul (e) En couple Autre (preacuteciser)
Questionnaire renseigneacute par
Le beacuteneacuteficiaire Le conjoint Autre (preacuteciser)
1 Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous
Tregraves satisfaisant Satisfaisant Plutocirct insatisfaisant Tregraves insatisfaisant
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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2 A Attitude de service Le (s) intervenant (s) qui vient (nent) chez vous est (sont)
Toujours Souvent
Parfois
Rarement
a -Aimable (s)
b- Disponible (s)
c -Ponctuel (s)
2 B La relation Le (ou les) intervenant(s) qui vient (viennent) en geacuteneacuteral chez vous est
(sont)-ils de confiance Noter votre niveau de confiance en cochant sur lrsquoeacutechelle
0 1 2 3 4
3 Que pensez-vous du service apporteacute sur les points suivants
Tregraves satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a -Son adaptation en
fonction de vos besoins
b -La continuiteacute de
lintervention en cas de
maladie de
lintervenant
c- La continuiteacute de
laide en peacuteriode de
congeacutes de lintervenant
Moins
Confiance
Plus
Confiance
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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4 Que diriez-vous de vos relations avec notre service sur
Tregraves
satisfaisant Satisfaisant
Plutocirct
insatisfaisant
Tregraves
insatisfaisant
a- La freacutequence des
contacts
b -La transmission des
messages
c -La disponibiliteacute du
personnel drsquoaccueil
5 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale si des ameacuteliorations devaient ecirctre apporteacutees au service de soins infirmiers agrave domicile quelles seraient selon vous les prioriteacutes
6 Si plusieurs intervenants viennent agrave votre domicile diriez-vous qursquoil y a une bonne coordination entre eux OUI NON
Si non pourquoi
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
Page 85 sur 98
COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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PLAN DE SOINS DES DIFFERENTS INTERVENANTS
NOM ndash PREacuteNOM Date de reacutedaction
OBJECTIFS Assurer
PROBLEgraveMES PARTICULIERS
INTERVENTIONS
AIDE-SOIGNANT IDEL Auxiliaire de vie Nombre dinterventions jour - jours 7 jour - jours 7 jour - jours 7 Type dintervention
Matin
midi
Soir
Samedi Matin
Soir
Dimanche
Matin
Soir
AIDE A DOMICILE AUTRES INTERVENANTS Peacutedicure Kineacute Infirmier(e) Teacuteleacutealarme Portage des repas
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
Page 83 sur 98
Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
Page 88 sur 98
Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Page 73 sur 98
DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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DATE
NOM DU REacuteFEacuteRENT SOIGNANT
ENTRE LE SSIAD DU CCAS DE LILLERS
ET
EN PREacuteSENCE DE
Le beacuteneacuteficiaire est drsquoaccord pour que ses souhaits et attentes soient inscrits dans le projet personnaliseacute
Oui Non
DATE DE REacuteVISION NATURE DE LA REacuteVISION
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
Page 75 sur 98
Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
Page 85 sur 98
COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
Page 87 sur 98
Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SYNTHEgraveSE DrsquoAUTONOMIE
HISTOIRE DE VIE
Habitudes de vie
Entourage
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Besoins selon V Henderson autonome aide Nature de lrsquoaide
Boire et Manger
Se divertir se reacutecreacuteer
Communiquer avec ses semblables
Agir selon ses croyances valeurs
Etre propre proteacuteger ses teacuteguments
Maintenir sa tempeacuterature corporelle
Eviter les dangers
Respirer
Eliminer
Se mouvoir maintenir une bonne posture
Dormir se reposer
Se vecirctir se deacutevecirctir
Srsquooccuper en vue de se reacutealiser
Apprendre
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
Page 93 sur 98
BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SOUHAITS ATTENTES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES spontaneacutement Suggeacutereacute agrave lrsquoentretien OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
Page 97 sur 98
Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SOUHAITS ATTENTES DE LrsquoENTOURAGE
N deg ATTENTES EXPRIMEacuteES Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
Page 85 sur 98
COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
Page 92 sur 98
Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
Page 93 sur 98
BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
Page 96 sur 98
Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
Page 97 sur 98
Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
Page 98 sur 98
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ANALYSE DES BESOINS PAR LES PROFESSIONNELS
CONSTATS PROFESSIONNELS Accord ou non du beacuteneacuteficiaire OBSERVATIONS PROFESSIONNELLES (Analyse des besoins moyenshellip)
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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PROJETS RETENUS
N deg PROJETS RETENUS REacuteFEacuteRENT CALENDRIER PREacuteVISIONNEL
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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CO-DEacuteCISION
Signature du beacuteneacuteficiaire Signatures reacutefeacuterent et infirmiegravere SSIAD
COMMENTAIRES DU BEacuteNEacuteFICIAIRE
COMMENTAIRES DU SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SUIVI DES PROJETS A LrsquoANNEacuteE N+1
N deg PROJET EVALUATION PAR LE BEacuteNEacuteFICIAIRE ET OU SON ENTOURAGE EVALUATION PAR LES PROFESSIONNELS STATUT DU
PROJET
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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EVALUATION DES BESOINS AU DOMICILE
Date de la visite Nom de la RS etou Infirmiegravere
En preacutesence de (aidant naturel hellip)
1048713 1egravere eacutevaluation 1048713 Reacuteeacutevaluation
SITUATION INDIVIDUELLE DE LA PERSONNE
IDENTITE
Nom Preacutenom
Coordonneacutees cf FICHE PREMIERE DEMANDE (F13) renseigneacutee le
Coordonneacutees des personnes agrave contacter agrave veacuterifier ou agrave compleacuteter lors de la visite drsquoeacutevaluation)
Partie INFORMATIONS PRATIQUES laquo personnes agrave contacter raquo de la F13
MODE DrsquoHABITATION
1048713 Maison 1048713 Appartement 1048713 Reacutesidencefoyer 1048713 famille
1048713 Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE
Situation au moment de la demande
1048713 Retraiteacute
1048713 Activiteacute (speacutecifier)
1048713 Autre
Reacutegime de base
Caisse Compleacutementaire
Profession exerceacutee
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
Page 97 sur 98
Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Preacutesence drsquoautres adultes au foyer
Lien de parenteacute Nombre
Enfants majeurs
Enfants mineurs
Grands-parents
Parents
Autres (agrave preacuteciser)
Sans lien de parenteacute (agrave preacuteciser)
Preacutesence drsquoanimaux domestiques 1048713 oui 1048713 non
Si oui preacutecisez
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES FONCTIONS
ORGANE DES SENS
Vue bonne
mauvaise sans correction
lunette
lentille
ceacuteciteacute
Communication normale alteacutereacutee ne parle pas
Commentaires
FONCTIONS SUPERIEURES
Orientation temps espace normale deacutefectueuse absente
Compreacutehension normale deacutefectueuse absente
Meacutemoire normale deacutefectueuse absente
Commentaires
Ouiumle bonne
mauvaise sans correction
appareil auditif
droit gauche
sourd
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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COMPORTEMENT
comportement geacuteneacuteral calme agiteacute agressif
Relationnel coopeacuterant opposant deacutemissionnaire
Paraicirct deacuteprimeacute anxieux oui non
Qualiteacute du sommeil bon perturbeacute somnolant
Troubles psychiatriques connus
Commentaires
MEDICAL
1048713 Problegraveme cardiaque ( pacemaker) Expression de la personne sur
1048713 Problegraveme respiratoire 1048713 Douleurs
1048713 Problegraveme digestif 1048713 Fatigue
1048713 Problegraveme allergique 1048713 Autres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1048713 Problegraveme drsquoincontinence helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Etat cutaneacute peau saine rougeur escarres ndash
localisation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile oui non
Diabegravete oui non
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
Page 92 sur 98
Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
Page 93 sur 98
BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Existence de maladie(s) chronique(s)
Anteacuteceacutedents meacutedicaux
Anteacuteceacutedents chirurgicaux
Points neacutecessitant une (des) preacuteconisation(s) particuliegravere(s)
ACTIVITES MOTRICES
droit gauche
sans
problegraveme
difficile impossible sans
problegraveme
difficile impossible
Utilisation des bras
Utilisation des mains
Utilisation des jambes
Utilisation des pieds
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Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
Page 97 sur 98
Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
Page 98 sur 98
Page 87 sur 98
Marche 1048713 impossible 1048713 difficile 1048713 sans problegraveme 1048713 appareilleacutee
Mobiliteacute du Tronc sans problegraveme difficile impossible
SITUATION INDIVIDUELLE Agrave PARTIR DES ACTIVITES
ACTES ESSENTIELS
Autonomie pour
Toilette
Du haut du corps totale partielle plus du tout
Du bas du corps totale partielle plus du tout
Habillage
Du haut du corps total partiel plus du tout
Du bas du corps total partiel plus du tout
Transferts se lever se coucher srsquoasseoir se mettre debout
Deacuteplacement
Inteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Exteacuterieur possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Si impossible ou difficile pourquoi
preacutecisez le type drsquoaide agrave la mobiliteacute
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Alimentation
Cuisiner possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Se servir possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Manger possible avec lrsquoaide drsquoun tiers plus possible
Elimination
Urinaire continence incontinence
Feacutecale continence incontinence
Traitements
Preacuteparation possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Prise possible avec lrsquoaide drsquoun tiers
Lieu de stockage des meacutedicaments et du pilulier si besoin
Alerter utiliser les moyens de communication dans le but drsquoalerter en cas de besoins
Teacuteleacutephone possible plus possible
Teacuteleacutealarme possible plus possible
ACTIVITES DOMESTIQUES
Autonomie pour
Entretien du logement totale partielle plus du tout
Entretien du linge totale partielle plus du tout
Courses totale plus du tout
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
Commentaires citer les piegraveces utiliseacutees par
la personne aideacutee
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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ACTIVITES SOCIALES
Vie sociale oui non
Utilisation des transports oui non
Conduite de veacutehicule oui non
Deacutemarches administratives et budgeacutetaire totale partielle plus du tout
Commentaires
SITUATION AU REGARD DE LrsquoENVIRONNEMENT
ADAPTATION DU LOGEMENT
Maison Appartement Reacutesidencefoyer
Autre
Nombre de piegraveces agrave vivre
Accessibiliteacute Exteacuterieure code drsquoentreacutee
cleacute cacheacutee
autre que porte drsquoentreacutee
Inteacuterieure chambre agrave lrsquoeacutetage
preacutesence de marches ou de niveaux diffeacuterents
sol deacutefectueux
Equipements
Eau courante oui non
Eau froide oui non
Eau chaude oui non
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
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Infirmiegravere
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Teacuteleacute alarme
Autre
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Lien avec
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Activiteacutes
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Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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1048713 Meacutedical
1048713 Soins
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1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
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Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
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20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
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Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
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Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Systegraveme de chauffage
Chemineacutee oui non Si oui est-elle en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Poecircle agrave charbon oui non Si oui est-il en bon eacutetat de fonctionnement oui
non
Gaz de ville oui non
Electrique oui non
Sanitaires
WC exteacuterieur inteacuterieur Baignoire oui non Lavabo oui non
Douche oui non
Mateacuteriel meacutedical
1048713 Lit meacutedicaliseacute 1048713 Deacuteambulateur 1048713 Legraveve-malade 1048713 Fauteuil coquille 1048713 Chaise perceacutee
1048713 Canne 1048713 Bassin 1048713 Protections 1048713 Verticalisateur 1048713 plateau de transfert
1048713 Fauteuil roulant 1048713 Ceinture de maintien 1048713 Urinal 1048713 Oxygegravene
1048713 Autres
INTERVENTION DrsquoAUTRES PROFESSIONNELS
Profession Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Infirmiegravere
Kineacute
Orthophoniste
Ergo
Service drsquoaide
SSIAD
Portage de repas
Teacuteleacute alarme
Autre
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
lrsquoentourage
Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
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Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
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Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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INTERVENTION DE LrsquoENTOURAGE
Lien avec
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Activiteacutes compenseacutees Freacutequence Horaires (si connus)
Voisin
Famille
HABITUDES DE VIE
Activiteacutes
Sorties habituelles
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
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Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
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Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
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Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
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Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Habitudes alimentaires
Allergies
Divers (goucircts de la personne)
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Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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BILAN DE LrsquoEVALUATION
Attitude de la personne lors de lrsquoeacutevaluation
Reconnait le besoin 1048713 oui 1048713 non
Acteur de son eacutevaluation 1048713 oui 1048713 non
Souhait de la personne
1048713 Souhaite
1048713 ne souhaite pas
1048713 ne srsquoexprime pas
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Bibliographie
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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PROPOSITION DE PROJET DrsquoACCOMPAGNEMENT
PREacuteCONISATIONS DANS LES SIX REGISTRES DE REacutePONSES
1048713 Meacutedical
1048713 Soins
1048713 Habitat
1048713 Aides techniques
1048713 Aides humaines
1048713 Aides aux aidants
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Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Tableau reacutecapitulatif des derniers groupes de travail sur le projet de service du SSIAD
Sessions de travail Date Personnes preacutesentes
Travail sur risque de chute 12112015 Mmes Ponchel Petit Vermelle
Toucher-massage bientraitance
27112015 Mmes Paniez Vermelle et Portemont
Ameacutelioration continue plan drsquoactions du service
15102015 Mmes Westrelin Allart Portemont et Vermelle
Travail sur questionnaires projet de service
20112015 Mmes Portemont Vermelle Hechter
Reacuteunion partenaires preacutevention escarre
27112015 Animeacutee par Coloplast
Projet de service 23032016 Mmes Allart et Vermelle
Projet de service 28042016 Mmes Allart Delannoy Westrelin et Vermelle
Projet de service 09052016 Mmes Allart Westrelin et Vermelle
Projet de service 19052016 Mmes Delannoy Allart et Vermelle
Preacutesentation de la version finaliseacutee agrave lrsquoeacutequipe
31052016 Mmes Taffin Hennebelle Ponchel Faure-Brac Petit Paniez Mouflin Clippet
Hechter et Vermelle
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Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Recommandation de lrsquoAnesm laquo Elaboration reacutedaction et animation du projet drsquoeacutetablissement ou de service raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Prise en compte de la souffrance psychique de la personne acircgeacutee preacutevention repeacuterage et accompagnement raquo
Recommandation de lrsquoAnesm laquo Lrsquoaccompagnement des personnes atteintes drsquoune maladie drsquoAlzheimer ou apparenteacutee en eacutetablissement meacutedico-social raquo
laquo Le management par la qualiteacute dans les services agrave la personne raquo Christophe Pelletier
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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Personnes ayant contribueacute agrave lrsquoeacutelaboration du projet de service
Mesdames les aides-soignantes et agent administratif du SSIAD
Lrsquoeacutequipe du service drsquoaide et drsquoaccompagnement agrave domicile et du CCAS de la ville de Lillers
Madame Allart Directrice par inteacuterim du CCAS
Madame Westrelin qualiticienne reacuteseau UNA
Madame Delannoy responsable SAAD Beacutethune
Madame Vermelle infirmiegravere coordinatrice du SSIAD
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