Protection cérébrale du

prématuré : trop petit pour

l’hypothermie contrôlée ? F Cneude

CHU Grenoble

Encéphalopathie anoxoischémique

du nouveau-né à terme :

hypothermie Débuter avant H6

72 heures

33 à 34 °c

Baisse le nombre de décès

et améliore la survie sans

séquelle à 18 mois

Bénéfices persistent à l’âge

de 6 ans

N Engl J Med 2014;371:140-9.

Nouveau-né prématuré

Y a-t-il une place pour l’hypothermie à visée

neuroprotective ?

Autres stratégies neuroprotectives ?

Hypothermie et prématuré

Délétère chez le grand prématuré

avec augmentation de la mortalité

JAMA Pediatr. 2015;169(4):e150277

Grande prématurité ≠ terme

Atteinte cérébrale différente de celle du nouveau-né à terme :

hémorragie intraventriculaire et leucomalacie périventriculaire

L’atteinte cérébrale est multifactorielle : inflammation, dénutrition,

hémodynamique postnatale …

l’élément asphyxique à la naissance n’est pas l’élément le plus

important

Risques plus importants de iatrogénie lié à l’hypothermie : ex

saignements , immunosuppression , effet de l ’hypothermie sur la

métabolisme hépatique ….

Lutte contre l’hypothermie à moins

de 33 SA

Et les « late preterm »?

Hypothermie et late preterm ? Étude animale : baisse de l’atteinte cérébrale

Rao et al : 31 préterm 34/35 SA : plus de hyperglycémie et

de leucopénie

Rao et al Journal of pediatrics 2017 ; 183 : 37-42

Rao et al

Etude randomisée en cours (NCT01793129)

Débutée en 2015

Hypothermie globale

33 SA à 35 SA + 6

> ou égal 1500 g

168 enfants

Autres stratégies neuroprotectives Anténatal

Pernatal

Postnatal

anténatal

Corticothérapie Sulfate de

Magnésium

Sulfate de magnésium Rôle métabolique au niveau cellulaire : glycolyse,

phosphorylation oxydative, synthèse des protéines

synthèse d’ADN et d’ARN ...

Influence les processus à l’origine de la mort cellulaire :

baisse les taux de radicaux libres ou de cytokines pro

inflammatoires ; inhibition présynaptique de la libération de

glutamate, potentialisation des récepteurs à adénosine,

inhibition non compétitive des récepteurs N-méthyl-D-

aspartate au glutamate et blocage des canaux calciques

Sulfate de magnésium 6145 enfants

Diminution de 32% du risque relatif. de Paralysie cérébrale

à 2 ans (RR = 0,68 ; IC 95 % = 0,54–0,87)

63 mères à traiter pour éviter 1 PC(29 chez les moins de 28

SA)

Retard de développement moteur moins fréquent

(RR = 0,61 ; IC 95% = 0,44-‐0,85)

Méta-analyse des essais (Doyle et al. 2009 & 2010)

!

corticothérapie anténatale : 1 cure Baisse risque de mortalité

Baisse risque de MMH

Baisse risque d’HIV stade 4

Baisse du risque d’entérocolite ulcéronécrosante

Développement à long terme ?

Cochrane 2017

Clampage tardif du cordon et

prématurité Plus de de 15 études (délai de clampage plus de 30

secondes max 180 secondes)

Baisse du risque d’HIV

amélioration développement moteur à 18 mois (une seule

étude) ?

Baisse du nombre de transfusion, baisse du risque

d’entérocolite ulcéronécrosante

Pediatrics 2017 ; 135 (6)

Milking du cordon

JAMA Pediatrics January 2015 Volume 169, Number 1

En postnatal immédiat et durant le

transport

Qu’elle neuroprotection?

Oxygénothérapie

Dev Neurosci 2016;38:311–330

Salle de naissance et transport (SFN 2016)

Commencer la réanimation entre 21 et 30 % si préma

variations physiologiques de la saturation durant les dix

premières minutes de vie 70 % à M3,90 % à M5, 90 % à M10)

Ne pas dépasser 95 % de SAO2

Eviter variations brutales de la saturation

Objectifs de SAO2 idem hospi : 90-94 %

(European consensus Guidelines on the Management of RDS 2016)

Tension artérielle : perte de

l’autorégulation cérébrale

Front Ped. 2017; 5: 64

Epipage 2 Arch Dis Child Fetal Neonatal 2017 Mar 16

< 29 SA

TA < AG

avant H72

Enfants traités : moins de complications

cérébrales sévères 10,1 % vs 26,5 % p =0,002

En pratique

Objectif de TA moy : >AG

Se méfier des situations à risques : sédation, contexte

infectieux

CO2 Hypercapnie : vasodilatation cérébrale

Hypocapnie : vasoconstricteur, lien avec leucomalacie

périventriculaire

Elgan study 740 enfants nés avant 28 SA

GDS durant les 72 premières heures de vie

Liens entre hypoxémie, hyperoxémie,

hypocapnie,hypercapnie et acidose et troubles du

développement à 10 ans

Facteur causal ou simple marqueur de gravité ?

Respiratory Physiology and Neurobiology 242 (2017) 66-72

Valeur optimale de Capnie ?

Récommandations européennes 2016 Tolérer hypercapnie

modérée (sans dépasser 8 kpa soit 60 mmHg)

Glycémie Littérature : résultats contradictoires entre épisodes

d’hypoglycémie et mauvais développement neurologique

Liens entre hyperglycémie et mortalité/morbidité

neurologique

Effets néfastes d’une hyperglycémie après correction d’une

hypoglycémie ???

Risque atteinte neurologique a deux ans corrélé

À la concentration maximale de la glycémie après l’épisode

RR 1,77 CI 1,01-3,11 p 0,047

New england journal of med October 15, 2015

528 enfants au moins de 35 SA

Hypoglycémie définie si < 2,6 mmoles/L

Effets néfastes d’une correction

trop importante d’une

hypoglycémie ????

Seuils d’intervention objectif

Ce que l’on peut recommander

1 valeur 1 mmoles/l

2 valeurs < 2 mmoles/l

1 valeur < 2,5 mmoles/l si

symptomatique

> 2,5 mmoles/l

3,3 si hyperinsulinisme

D Mitanchez Avancées de Néonatalogie 2017

Soins de développement dès le

transport

Newborn & Infant Nursing Reviews 15 (2015) 6–16

Traitement en cours d’évaluation

Mélatonine

Erythropoiétine

Cellules souches

EPO

HendriK S et al ; Pediatrics May 2017 volume 139

Mg Clampage

tardif

Normothermie

Normoglycémie

Normocapnie

Normoxie

Hémodynamique correcte

Eviter douleur stress

Respect hygiène