protocole d'essai clinique

[randomisation d’un antifibrinolytique dans les lésions cérébrales graves]

Acide tranexamique pour le traitement des traumatismes crânio‐encéphaliques: un essai international randomisé en double insu, contrôlé

contre placebo

PROTOCOLE D'ESSAI CLINIQUE Numéro de protocole : ISRCTN15088122

[COUNTRY]

NUMÉRO DATE

�

FRENCH

VERSION FINALE 1.0 1er octobre 2011

MODIFICATIONS (le cas échéant)

PROTOCOLE D’ESSAI CRASH‐3 – [COUNTRY]

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Version 1.0 Protocole ISRCTN15088122 Date de la version : 1er octobre 2011

RÉSUMÉ

INTITULÉ COMPLET DE

L’ÉTUDE : Acide tranexamique pour le traitement des traumatismes crânio‐encéphaliques : un essai international randomisé en double insu, contrôlé contre placebo

TITRE COURT : randomisation d’un antifibrinolytique dans les lésions cérébrales graves

ACRONYME DE L'ESSAI : CRASH‐3

NUMERO DE PROTOCOLE : ISRCTN15088122

NUMERO EUDRACT : 2011‐003669‐14 ID CLINICALTRIALS.GOV : NCT01402882

CONTEXTE : Plus de 10 millions de personnes décèdent ou sont hospitalisées chaque année dans le monde à la suite de traumatismes crânio‐encéphaliques (TCE). Plus de 90 % des décès dus à des TCE ont lieu dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les TCE touchent le plus souvent les jeunes adultes et nombreux sont ceux à souffrir d’une invalidité à vie ou d'une invalidité de longue durée. Le fardeau économique et social du TCE est considérable. L’acide tranexamique (ATX) est fréquemment administré aux patients en chirurgie afin de réduire les saignements et le besoin de transfusion de sang. L’ATX permet de réduire le nombre de patients recevant une transfusion de sang d’un tiers, le volume de sang transfusé d'au moins une unité et réduit de moitié les besoins en interventions chirurgicales visant à contrôler le saignement chez les patients sur lesquels une intervention est pratiquée. L’essai CRASH‐2 a démontré que l’administration de l’ATX réduit considérablement le taux de mortalité dû au saignement (RR=0,85, 95 % IC 0,76–0,96 ; p=0,008), et la mortalité, toutes causes confondues, (RR=0,91, 95 % IC 0,85–0.97 ; p=0,0035) chez les patients souffrant de traumatismes présentant des saignements extra‐crâniens, sans augmentation du nombre d’épisodes d’occlusion vasculaire. Une méta‐analyse des essais randomisés contrôlés de l’ATX dans les TCE a démontré une forte réduction de la croissance des hémorragies (RR=0,72 ; 95 % IC 0,55–0,94) et de la mortalité (RR=0,63 ; 95 % IC 0,40–0,99) avec l’ATX. Bien que les résultats de ces essais soient prometteurs, les estimations sont imprécises et il n'existe aucune donnée sur les effets de l'ATX sur l'invalidité.

OBJECTIF : L’essai CRASH‐3 apportera des preuves fiables concernant l’effet de l'acide tranexamique sur la mortalité et l'invalidité chez les patients souffrant de TCE. L'effet de l’ATX sur le risque d'épisodes d’occlusion vasculaire et de spasmes sera également évalué.

RESULTAT : RESULTAT PRINCIPAL : le résultat principal est un décès à l’hôpital dans un délai de 28 jours après une lésion (la mortalité liée à une cause particulière sera également examinée). RESULTATS SECONDAIRES : (a) Épisodes d’occlusion vasculaire (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, preuves cliniques de

thrombose veineuse profonde) (b) Accident vasculaire cérébral (c) Incapacité évaluée à l’aide de l’échelle d'évaluation de l'invalidité et des critères d’évaluation axés sur le

patient (d) Spasmes (e) Intervention neurochirurgicale (f) Journées en soins intensifs (g) Autres effets indésirables

CONCEPTION DE L’ESSAI : Un essai pragmatique contrôlé contre placebo, randomisé en double insu sur 10 000 patients atteints de traumatismes crânio‐encéphaliques


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DIAGNOSTIC ET CRITERES D’INCLUSION/EXCLUSION : Adultes souffrant de traumatismes crânio‐encéphaliques

• Dont le traumatisme est survenu depuis moins de huit heures • Présentant un saignement intra‐crânien sur la tomodensitogramme ou un score GCS de 12 ou

moins, et • Ne présentant pas de saignements extra‐crâniens importants (transfusion de sang immédiate

nécessaire) Le principal critère d’éligibilité est l’incertitude du médecin responsable quant à l’utilisation ou non d’acide tranexamique pour un patient donné souffrant de traumatismes crânio‐encéphaliques.

PRODUIT D’ESSAI, TRAITEMENT DE REFERENCE, POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Une dose de charge d'acide tranexamique (1 gramme par injection intraveineuse) ou de placebo (chlorure de sodium 0,9 %) sera administrée au plus vite après la randomisation. Une dose d’entretien d'acide tranexamique (1 gramme par injection intraveineuse) ou de placebo (chlorure de sodium 0,9 %) sera administrée une fois la dose de charge terminée.

LIEU : Cet essai sera coordonné à partir de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (université de Londres, R.‐U.) et réalisé dans le monde entier dans des hôpitaux de pays à revenus faibles, intermédiaires et élevés.

DUREE DU TRAITEMENT ET PARTICIPATION : La dose de charge sera administrée le plus tôt possible après la randomisation et la dose d'entretien sera administrée immédiatement après la dose de charge sur 8 heures.

CRITERES D’EVALUATION : Tous les patients affectés de façon aléatoire à l’un des traitements seront analysés ensemble, qu’ils aient ou non reçu ou suivi ce traitement, en fonction de l’objectif thérapeutique.

PHASE CLINIQUE 3

DATE PROGRAMMEE DE LANCEMENT DE L’ESSAI 1 décembre 2011

DATE PROGRAMMEE POUR L’INSCRIPTION DU DERNIER PATIENT 31 décembre 2016

DATE PROGRAMMEE POUR LE DERNIER RESULTAT 31 janvier 2017


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TABLEDESMATIÈRES RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................ 1 1. INTRODUCTION .................................................................................................................................. 4 2. CONCEPTION DE L'ESSAI .................................................................................................................... 6 2.1 APERÇU .............................................................................................................................................. 6 2.2 PARAMÈTRES ..................................................................................................................................... 8 2.3 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRES ................................................................................................ 8 2.4 RECRUTEMENT DES INVESTIGATEURS COLLABORATEURS ................................................................ 9 2.5 ELIGIBILITE .......................................................................................................................................... 9 2.6 CONSIDÉRATIONS D’ORDRE ÉTHIQUE, TRANSMISSION DES INFORMATIONS ET CONSENTEMENT

ÉCLAIRÉ ÉCRIT .................................................................................................................................... 9 2.7 RANDOMISATION ............................................................................................................................. 11 2.8 TRAITEMENT D'ESSAI ....................................................................................................................... 11 2.9 AUTRES TRAITEMENTS POUR LE TCE ............................................................................................... 13 2.10 EFFETS INDÉSIRABLES (EI) ................................................................................................................ 13 2.11 LEVÉE DE L’INSU ............................................................................................................................... 14 2.12 CRITÈRES D’ÉVALUATION ................................................................................................................. 14 2.13 COLLECTE ET GESTION DES DONNÉES ............................................................................................. 15 2.14 SURVEILLANCE ................................................................................................................................. 16 2.15 FIN DE L’ESSAI POUR LES PARTICIPANTS ......................................................................................... 17 2.16 ANALYSE ........................................................................................................................................... 17 3. ORGANISATION ET RESPONSABILITÉS DE L’ESSAI ............................................................................ 18 3.1 PROMOTEUR ET GROUPE DE GESTION DE L’ESSAI .......................................................................... 18 3.2 INDEMNITÉS ..................................................................................................................................... 18 3.3 COMITÉ CHARGÉ DU PROTOCOLE ................................................................................................... 18 3.4 COMITÉ INDÉPENDANT DE SURVEILLANCE DE L'ÉTUDE (DMC) ....................................................... 19 3.5 COMITÉ DE PILOTAGE DE L’ESSAI .................................................................................................... 20 3.6 COMITÉS CONSULTATIFS ................................................................................................................. 21 3.7 RESPONSABILITÉS DES COLLABORATEURS ...................................................................................... 21 3.8 RESPONSABILITÉS DU GROUPE DE GESTION DE L’ESSAI / CENTRE DE COORDINATION DE L’ESSAI 22 3.9 CONTACTER LE TCC EN CAS D’URGENCE ......................................................................................... 23 3.10 PUBLICATION ET DIFFUSION DES RÉSULTATS .................................................................................. 23 3.11 SOUTIEN FINANCIER ......................................................................................................................... 23 4. ABRÉVIATIONS UTILISÉES ................................................................................................................. 24 5. RÉFÉRENCES ..................................................................................................................................... 25 6. ANNEXES .......................................................................................................................................... 27 ANNEXE 1 – FORMULAIRE D’ADMISSION ........................................................................................................ 28 ANNEXE 2 – FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RÉSULTATS ......................................................................... 30 ANNEXE 3A – INFORMATIONS SUCCINCTES POUR LA FAMILLE ...................................................................... 32 ANNEXE 3B – DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE DE CONSENTEMENT ............................................................ 33 ANNEXE 3C – FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR LE PATIENT ET SON REPRÉSENTANT ................................ 34 ANNEXE 3D – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LE PATIENT ET SON REPRÉSENTANT ........ 37 ANNEXE 4 – JUSTIFICATION SPECIFIQUE AU PAYS SOUS‐TENDANT LA REALISATION DE L'ETUDE ET AUTRES INFORMATIONS RELATIVES AU PROTOCOLE ................................................................................................... 38


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1. INTRODUCTION

Dans le monde, plus de 10 millions de personnes trouvent la mort ou sont hospitalisées en raison d'un traumatisme crânio‐encéphalique (TCE) chaque année.1 Environ 90 % des décès provoqués par des TCE se concentrent dans les pays à revenus faibles et moyens.2 Le TCE frappe principalement des jeunes adultes et engendre chez de nombreux patients une invalidité de longue durée, voire définitive. Le fardeau économique et social du TCE est considérable. Avec l'augmentation rapide du nombre de véhicules, l'incidence du TCE devrait augmenter dans les pays à revenus faibles et moyens.3 Un traitement efficace, applicable à grande échelle et bon marché contre le TCE pourrait sauver des milliers de vies et réduire de manière conséquente le fardeau de l'invalidité. Un résumé des éléments de preuve pour appuyer la justification de cette étude dans chaque pays figure dans l'annexe 4 de ce protocole. L'acide tranexamique (ATX), un agent antifibrinoloytique, est habituellement administré aux patients en chirurgie pour réduire l'hémorragie et le besoin de transfusion sanguine. Un examen systématique d'essais randomisés de l’ATX chez des patients en chirurgie élective, montre que l’ATX réduit le nombre de patients recevant une transfusion sanguine d'environ un tiers, le volume de sang transfusé d'environ une unité et le besoin de chirurgie supplémentaire pour contrôler l'hémorragie de moitié. Ces différences sont toutes très significatives d'un point de vue statistique. De plus, il n'existe aucune preuve d'une augmentation des épisodes d’occlusion vasculaire avec l’ATX.4 Plus récemment, il a été prouvé que l’ATX réduit la mortalité chez les patients victimes d'un traumatisme et souffrant d'une hémorragie extra‐crânienne importante. L'essai CRASH‐2, portant sur 20 211 patients victimes d'un traumatisme et souffrant d'une hémorragie dans des hôpitaux de 40 pays, a montré que l'administration de l’ATX dans les 8 heures suivant la lésion, réduit de manière significative les décès liés à l'hémorragie (RR=0,85, 95 % IC 0,76–0,96 ; p=0,008) et les décès, toutes causes confondues (RR=0,91, 95 % IC 0,85–0,97 ; p=0,0035), comparé à l'administration d'un placebo avec aucune augmentation constatée des incidents vasculaires occlusifs.5 Parmi les patients traités très vite après la lésion, la réduction de la mortalité avec l’ATX est encore plus importante.6 L'analyse du ratio coût‐efficacité a montré que l'administration de l’ATX à des patients victimes d'un traumatisme et souffrant d'une hémorragie est extrêmement efficace en termes de coût dans les milieux aux revenus faibles, moyens et élevés.7 A la suite des résultats de l'essai CRASH‐2, l’ATX a été intégré aux protocoles de traitement des traumatismes dans le monde entier et a été inclus dans la liste des médicaments essentiels de l'OMS. Le fait de savoir que l’ATX réduit l'hémorragie lors de chirurgies et la mortalité lors d'hémorragies liées à un traumatisme nous permet de penser qu'il pourrait également être efficace dans le cas de TCE. L'hémorragie intra‐crânienne est répandue après un TCE et s'accompagne d'une augmentation de la mortalité et de l'invalidité. Dans l'essai MRC CRASH‐1, portant sur 10 008 patients souffrant d'un TCE, 73 % des patients ayant subi un TCE modéré ou sévère présentaient une hémorragie intra‐crânienne au tomodensitomètre.8 L’ampleur de l'hémorragie est fortement liée au résultat clinique. Les patients souffrant d'une hémorragie intra‐crânienne importante, quel que soit son emplacement, présentent un risque de mortalité considérablement supérieur à ceux souffrant d'une petite hémorragie.9 Chez de nombreux patients ayant subi un TCE, l'hémorragie intra‐crânienne se poursuit après l'admission à l'hôpital.10,11 Parmi les patients ayant subi un TCE modéré ou sévère et pour lesquels une hémorragie intra‐crânienne a été diagnostiquée par tomodensitométrie peu après leur admission à l'hôpital, l'hémorragie intra‐crânienne progresse chez 84 % d'entre eux.


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Environ un tiers des patients ayant subi un TCE présente des résultats de laboratoire montrant une coagulation anormale lors de l'admission à l'hôpital.12 Ces patients connaissent un risque accru d'hémorragie intra‐crânienne et une plus grande mortalité. Une augmentation de la fibrinolyse, indiquée par de hauts niveaux de produits de dégradation du fibrinogène, est répandue avec le TCE et constitue un puissant indicateur indépendant de l'hémorragie intra‐crânienne progressive.13 Ces observations nous amènent à penser que l’ATX pourrait réduire l'hémorragie intra‐crânienne et améliorer les résultats cliniques des patients ayant subi un TCE. En outre, il a été montré que l'endommagement progressif des tissus et les œdèmes se développent dans les régions entourant les lésions d'hémorragie intra‐crânienne et peuvent entraîner une dégradation des résultats cliniques.14 Il a été montré que le tPA (tissue plasminogen activator) est un facteur important dans ce processus d'œdème périlésionnel.15–17 En bloquant la transformation de plasminogène en plasmine, l’ATX neutralise les effets du tPA et pourrait par conséquent également avoir un effet bénéfique en cas d'hémorragie intracérébrale traumatique en réduisant les œdèmes périlésionnels via un effet neuroprotecteur spécifique. Deux études ont évalué les effets de l’ATX dans les traumatismes crânio‐encéphaliques. L'étude CRASH‐2 sur l'hémorragie intracrânienne était un essai imbriqué et randomisé, réalisé sur 270 patients atteints d'un traumatisme et pour lesquels la présence d'un TCE avait été prouvée par tomodensitométrie avant la randomisation. Un deuxième examen tomodensitométrique a été réalisé 24 à 48 heures après la randomisation. Une réduction de la croissance de l'hémorragie intracrânienne (RR=0,80 ; 95 % IC 0,59–1,09) et une diminution des lésions ischémiques et de la mortalité toutes causes confondues (RR=0,60 ; 95 % IC 0,32–1,11) ont été constatées chez les patients auxquels qui on avait administré de l’ATX, mais ces résultats n'étaient pas significatifs d'un point de vue statistique.18 Un deuxième essai randomisé réalisé sur 240 patients atteints d'un TCE isolé a également montré des réductions de la croissance de l'hémorragie (RR=0,56 ; 95 % CI 0,32–0,97) et de la mortalité (RR=0,67 ; 95 % CI 0,34–1,32) avec l’ATX, mais cet essai n'a pas recueilli de données relatives aux lésions ischémiques.19 La méta‐analyse des deux essais montre une réduction significative de la croissance de l'hémorragie (RR=0,72 ; 95 % IC 0,55–0,94) et de la mortalité (RR=0,63 ; 95 % IC 0,40–0,99) avec l’ATX. Bien que les résultats de ces essais soient prometteurs, les estimations sont imprécises et il n'existe aucune donnée sur les effets de l’ATX sur l'invalidité. En outre, dans la mesure où les patients de l'étude CRASH‐2 sur l'hémorragie intra‐crânienne souffraient également d'une hémorragie extra‐crânienne considérable, la question de savoir si les résultats obtenus peuvent être généralisés aux patients ayant subi un TCE isolé, reste en suspens. L'essai CRASH‐3 fournira des preuves fiables des effets de l’ATX sur la mortalité et l'invalidité chez les patients atteints de TCE. L'effet de l’ATX sur le risque d'épisodes d’occlusion vasculaire et d'attaques sera également évalué. Si un traitement si simple et applicable à grande échelle pouvait améliorer les résultats cliniques des patients ayant subi un TCE, il pourrait être utilisé dans des pays à revenus faibles, moyens et élevés et sauverait des milliers de vies, tout en réduisant le fardeau de l'invalidité.


2. CONCEPTIONDEL'ESSAI

2.1 APERÇU ORGANIGRAMME : APERÇU DE L'ÉTUDE

Tout traitement cliniquem

ent indiqué est administré en plus de l'inscription

à l'essai. Faire état des effets indésirables comme prévu par le protocole

(jusqu'au jour 28).

RANDOMISATION (acide tranexamique ou placebo) Formulaire de candidature rempli

Administration de la dose de charge sur 10 minutes

Remplissage du formulaire de résultat à la date du décès du patient, de la sortie de l'hôpital ou au 28e jour (en fonction de ce qui survient en premier)

Administration de la dose d'entretien sur 8 heures

PROCESSUS DE CONSENTEMENT adéquat ex: accord de la famille ou dérogation

ÉLIGIBILITÉ (données recueillies sur le formulaire d'inscription)

• adulte ayant subi un traumatisme crânio‐encéphalique • dans les 8 heures suivant la lésion • hémorragie intracrânienne révélée au tomodensitogramme OU GCS ≤12 si pas

de tomodensitomètre disponible • pas d'hémorragie extra‐crânienne importante (nécessitant une transfusion de

sang immédiate) • lorsque le médecin responsable n'est pas certain que l'utilisation d'agents

L'essai CRASH‐3 est un essai international, multicentre, pragmatique, randomisé, à double insu et contrôlé par placebo, visant à quantifier les effets d'une administration précoce (dans les 8 heures suivant la lésion) d'acide tranexamique (ATX) sur la mort et l'invalidité chez les patients ayant subi un TCE. 10 000 patients adultes ayant subi un TCE et respectant les critères d'éligibilité seront randomisés pour recevoir soit de l’ATX, soit un placebo. Conception pragmatique et principe d'incertitude : la conception pragmatique nous permettra de déterminer dans quelle mesure le traitement est réellement efficace, dans le cadre d'une pratique courante et quotidienne. D'un point de vue éthique, cet essai contrôlé et randomisé peut être effectué uniquement en cas d'incertitude scientifique collective quant à quelle intervention, parmi les interventions comparées, est la plus susceptible d'apporter un bénéfice aux patients.20,21 Cependant, pour qu'un clinicien particulier puisse recommander l'inscription d'un patient à l'essai, il doit être particulièrement incertain du caractère approprié du traitement expérimental pour ce patient en particulier. Les critères d'éligibilité pour l'essai CRASH‐3 sont basés sur ce principe d'incertitude. Cette approche d'évaluation de l'éligibilité à l'essai est

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bien établie.22 Un patient peut être inscrit à l'essai si et seulement si le médecin responsable est considérablement incertain quant au choix du traitement expérimental qui serait le plus adapté à ce patient en particulier. Un patient ne devrait pas être inscrit à l'essai si le médecin responsable ou le patient (ou son représentant) est certain, pour des raisons aussi bien médicales que non médicales, que l'un des traitements qui pourraient être administrés n'est pas approprié pour cette personne en particulier (comparé à l'absence de traitement ou à un traitement pouvant être proposé au patient en dehors ou dans le cadre de l'essai). L'utilisation de ce principe d'incertitude devrait permettre au processus de cet essai d'être plus proche de ce qui est approprié dans la pratique médicale normale. Patients éligibles : les adultes qui ont subi un TCE dans les 8 heures précédentes, qui souffrent d'une hémorragie interne révélée au tomodensitogramme OU qui, en l’absence d’un tomodensitomètre, présentent un GCS de 12 ou moins et ne souffrent pas d'une hémorragie extra‐crânienne importante (c'est‐à‐dire qu'ils n’ont pas besoin d’une transfusion de sang immédiate) sont éligibles, si le médecin responsable n'est pas certain que l’ATX est indiqué dans leur cas. Le principal critère d’éligibilité est l’incertitude du médecin responsable quant à l’utilisation ou non d’acide tranexamique pour un patient donné souffrant de traumatismes crânio‐encéphaliques. Cette approche pragmatique nous permettra de voir si l'intervention améliore les résultats cliniques du patient dans des conditions réelles. Bien qu'on puisse s'attendre à une augmentation du risque d'épisodes d’occlusion vasculaire (thrombose artérielle ou veineuse) avec l’ATX sur le plan théorique, les essais cliniques chez les patients atteints de traumatisme n'ont montré aucune augmentation.4–6 Dans l'essai CRASH‐2, dans lequel 20 211 patients atteints de traumatisme ont reçu, de manière aléatoire, de l’ATX (dose de charge d'un gramme sur 10 minutes suivie d'une perfusion d'un gramme sur 8 heures) ou un placebo, dans les 8 heures suivant la lésion, le nombre d'épisodes d’occlusion vasculaire a été moindre chez les patients ayant reçu de l’ATX [168 (1,7 %) pour l’ATX contre 201 (2,1 %) pour le placebo ; RR=0,84 ; 95 % IC 0,68–1,02]. Comme l’ATX est éliminé par excrétion rénale, un risque d'accumulation existe chez les patients souffrant d'insuffisance rénale. Cependant, comme l'essai CRASH‐3 implique une cure très courte de l’ATX (une dose de charge suivie d'une perfusion de 8 heures), le risque d'accumulation devrait être minimal. Bien que de fortes doses de l’ATX aient été associées à des attaques chez les patients subissant une chirurgie cardiaque, aucun effet indésirable grave impliquant une attaque n'a été signalé chez les 20 211 patients atteints de traumatisme, randomisés dans l'essai CRASH‐2, dont la moitié a reçu l’ATX utilisé dans l'essai CRASH‐3.23 Bien qu'il n'existe aucune contre‐indication absolue à l'administration de l’ATX chez les patients ayant subi un traumatisme crânio‐encéphalique, ces patients doivent être inscrits à l'essai uniquement si le docteur n'est pas sûr de devoir utiliser l’ATX sur ce patient donné. Le résumé des caractéristiques de produit de l’ATX et une brochure pour les investigateurs seront fournis aux investigateurs afin de s’assurer qu'ils disposent des informations nécessaires pour évaluer l'équilibre entre inconvénients et avantages pour chaque patient. Randomisation : les patients recevront tous le traitement habituel pour les traumatismes crânio‐encéphaliques. Les patients éligibles pour participer à l'essai doivent être randomisés et le traitement doit démarrer le rapidement vite possible. Le Formulaire d’inscription (annexe 1) sera utilisé pour évaluer l'éligibilité et collecter des informations de base. Le pack de traitement suivant, numéroté par ordre


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croissant, sera alors choisi dans une boîte contenant 8 packs. Une fois qu'un patient a été randomisé, les données des résultats cliniques doivent être collectées, même si le traitement d'essai est interrompu ou n'a pas été administré. Suivi : aucun test supplémentaire n'est requis pour l'essai, mais un formulaire de résultat (annexe 2) doit être complété dans les 28 jours suivant la randomisation ou à la date du décès du patient ou de la sortie de l'hôpital, si elles ont lieu avant. L'invalidité à court terme peut être évaluée dans le formulaire de résultat à l'aide de l'échelle d'évaluation du handicap. Cette échelle mesure le niveau d'invalidité dans six catégories de diagnostic : (1) ouverture des yeux, (2) réponse verbale, (3) réponse motrice, (4) autonomie pour s'alimenter, se laver et aller aux toilettes, (5) niveau de fonctionnement cognitif et (6) employabilité. Elle peut être utilisée tout au long de la période de rétablissement. Le score maximum qu'un patient peut atteindre est de 29, ce qui représente un état extrêmement végétatif. Une personne sans invalidité obtiendrait le score de zéro.24 Nous évaluerons également les résultats spécifiques basés sur les patients, qui ont été jugés essentiels par les patients et leur famille. Ils ont été identifiés à partir de la documentation et ils ont ensuite été examinés et approuvés par des représentants de patients de RoadPeace, un organisme national de bienfaisance au Royaume‐Uni pour les personnes tuées ou blessées lors d'accidents de la route. Examen tomodensitométrique : les hôpitaux sélectionnés seront invités à prendre part à un examen tomodensitométrique qui examinera les effets de l’ATX chez les patients ayant subi un TCE. Les détails complets de l’examen tomodensitométrique seront fournis dans un protocole à part. En résumé, les résultats du tomodensitogramme seront obtenus avant la randomisation et jusqu'à 72 heures après. Ces résultats seront envoyés et seront lus de manière centralisée par un radiologue, qui ne sera pas informé de la répartition des traitements ni des observations cliniques. Des données sur la taille des hémorragies intraparenchymateuses, des contusions hémorragiques, des hématomes subduraux et épiduraux, des hémorragies méningées, des lésions ischémiques et de l'effet de masse seront collectées, à l'aide d'échelles de notation validées, basées sur nos précédents travaux. L'examen tomodensitométrique évaluera les effets de l’ATX sur la croissance totale de l'hémorragie (définie comme la différence entre le volume combiné, en mL, de toutes les lésions hémorragiques entre le premier et le deuxième examen tomodensitométrique). Les résultats incluront i) Croissance importante de l'hémorragie (définie comme une augmentation de 25 % ou plus de l'hémorragie totale, par rapport à son volume initial) ; ii) Nouvelle hémorragie intra‐crânienne (apparente sur le deuxième examen tomodensitométrique, mais pas sur le premier) ; iii) Effet de masse et iv) Nouvelles lésions ischémiques cérébrales focales (apparentes sur le deuxième examen tomodensitométrique, mais pas sur le premier).

2.2 PARAMÈTRES Les patients seront recrutés dans des hôpitaux situés dans des pays à revenus faibles, moyens et élevés. Le nombre maximum de patients à recruter sur chaque site n'est pas limité.

2.3 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRES Le nombre de patients nécessaires pour un essai est déterminé par deux facteurs principaux : le taux d'événement estimé et l'ampleur des effets du traitement. Le critère d'évaluation primaire pour CRASH‐3 est la mort à l'hôpital dans les 28 jours.


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Taux d'événement estimé : lors de l'essai CRASH‐1, parmi les patients ayant subi un traumatisme crânio‐encéphalique modéré ou sévère (GCS de 12 ou moins), le risque de décès dans le groupe témoin était d'environ 20 %. Taille de l'échantillon et ampleur des effets du traitement qui devraient être détectables : une étude composée de 10 000 patients ayant subi un traumatisme crânio‐encéphalique aurait une puissance d'environ 90 % (seul alpha bilatéral de 1 %) pour détecter une réduction relative de 15 % (entre 20 et 17 %) des décès, toutes causes confondues. Avec 10 000 patients, l'étude aurait également une puissance de plus de 90 % pour détecter une différence de 1 point sur l'échelle d'évaluation du handicap (en supposant un écart‐type de 9 de l'échelle d'évaluation de l’invalidité). L'expérience acquise lors des essais CRASH‐1 et CRASH‐2 suggère que les taux d'absence de suivi escomptés (moins de 1 %) n'auraient pas un impact considérable sur la puissance de l'étude.

2.4 RECRUTEMENT DES INVESTIGATEURS COLLABORATEURS L'étude recrutera des hôpitaux situés dans de nombreux pays dans le monde entier et nous continuerons à ajouter de nouveaux hôpitaux au cours de l'étude jusqu'à atteindre la taille de l'échantillon désiré. Les hôpitaux et les investigateurs collaborateurs appropriés seront évalués en fonction du service de traumatologie qu'ils proposent et en fonction de leur capacité à réaliser l'essai. Avant que l'essai puisse commencer, l’investigateur principal local doit s'engager à adhérer aux directives de bonnes pratiques cliniques, et à toute autre réglementation nationale pertinente. De plus, toutes les autorisations règlementaires et éthiques devront être en place avant que l'essai puisse démarrer sur un site.

2.5 ÉLIGIBILITÉ Critères d'inclusion : les adultes qui ont subi un traumatisme crânio‐encéphalique depuis moins de 8 heures, dont une hémorragie intra‐crânienne a été révélée au tomodensitogramme, ou qui présentent un GCS de 12 ou moins, en l’absence de tomodensitomètre, peuvent être inclus dans l'étude si le médecin responsable n'est pas certain qu'il faille utiliser l’ATX sur ce patient, et que les procédures de consentement ont été effectuées. Les patients présentant une hémorragie extra‐crânienne importante (susceptible de nécessiter une transfusion de sang immédiate) seront exclus de l'étude, car nous savons déjà que l’ATX améliore les résultats cliniques chez ces patients.5 Le résumé des caractéristiques de produit de l’ATX et une brochure pour les investigateurs seront fournis aux investigateurs afin de s’assurer qu'ils disposent des informations nécessaires pour évaluer l'équilibre entre inconvénients et avantages pour chaque patient. 2.6 CONSIDÉRATIONS D’ORDRE ÉTHIQUE, TRANSMISSION DES INFORMATIONS ET

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ÉCRIT

Considérations éthiques : l'échelle de Glasgow (Glasgow Coma Score ou GCS) est une méthode permettant d'évaluer le niveau de conscience chez les patients ayant subi un traumatisme crânio‐encéphalique. Les patients ayant un score de 15 sur l'échelle de Glasgow sont généralement considérés comme parfaitement conscients. En revanche, les patients présentant un score de 12 ou moins ne sont pas parfaitement conscients et ne seraient pas mentalement capables de fournir leur consentement éclairé pour la participation à un essai clinique. L'hémorragie intra‐crânienne est un signe clinique indiquant un traumatisme cérébral conséquent. Les patients subissant cette hémorragie ne sont ni physiquement ni


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mentalement capables de fournir leur consentement éclairé pour la participation à un essai clinique. Par conséquent, comme ces patients sont éligibles pour l'essai CRASH‐3 s'ils ont subi un traumatisme crânio‐encéphalique et présentent une hémorragie intra‐crânienne par tomodensitogramme ou un score GCS de 12 ou moins, ils ne seront pas, par défaut, mentalement ni physiquement capables de fournir leur consentement. Le traumatisme crânio‐encéphalique est une situation d'urgence qui nécessite un traitement urgent. Comme l'hémorragie intra‐crânienne survient peu après la lésion, tout traitement doit être administré le plus rapidement possible. Des essais portant sur l'hémorragie extra‐crânienne traumatique ont mis en évidence que l’ATX est plus efficace lorsqu'il est administré tôt.25 Le besoin d'un traitement urgent lors de l'essai CRASH‐3 signifie que la mise en œuvre de la recherche ne peut pas être retardée et que la retarder le temps d'obtenir un consentement parfaitement éclairé de la part d'un membre de la famille ou d'un autre représentant légal, ne serait pas approprié. Les patients dans l'incapacité de fournir un consentement dans des situations d'urgence constituent une exception à la règle générale du consentement éclairé dans le cadre d'essais cliniques. Ceci est clairement admis dans la Déclaration d'Helsinki. « La recherche impliquant des personnes physiquement ou mentalement incapables de donner leur consentement, par exemple des patients inconscients, peut être menée uniquement si l’état physique ou mental empêchant de donner un consentement éclairé est une caractéristique nécessaire de la population sur laquelle porte cette recherche. Dans de telles circonstances, le médecin devrait solliciter le consentement éclairé du représentant légal. En l’absence d’un représentant légal et si la recherche ne peut pas être retardée, l’étude peut être lancée sans le consentement éclairé. Le cas échéant, le protocole de recherche doit mentionner les raisons spécifiques d’impliquer des personnes dont l’état les rend incapables de donner leur consentement éclairé et l’étude doit être approuvée par un comité d’éthique de la recherche. Le consentement pour maintenir la personne concernée dans la recherche devrait, dès que possible, être obtenu de la personne elle‐même ou de son représentant légal. » Déclaration d'Helsinki 2008 de l'AMM – Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains

La procédure suivante, qui est conforme à la Déclaration d'Helsinki, sera utilisée pour fournir des informations et obtenir un consentement éclairé pour l'essai CRASH‐3.

Fourniture préalable d'informations : si des membres de la famille du patient sont présents, ils recevront des informations succinctes à propos de l'essai, tout en gardant à l'esprit la situation clinique et leur niveau de détresse. En particulier, le médecin responsable expliquera à la famille que le patient recevra les traitements d'urgence habituels pour les traumatismes crânio‐encéphaliques, mais qu'il a été, en outre, inscrit dans une étude de recherche visant à améliorer le traitement des patients souffrant de cette maladie. Il sera expliqué que l'étude consiste à déterminer si le médicament appelé acide tranexamique aidera les patients présentant une lésion cérébrale à réduire l'ampleur de l'hémorragie au cerveau pour éviter des dommages supplémentaires. Les membres de la famille seront informés que le patient recevra, par perfusion intraveineuse, pendant 8 heures, soit de l'acide tranexamique, soit un placebo (un liquide ne contenant pas d'acide tranexamique). Le médecin expliquera qu'il a été prouvé que l'acide tranexamique améliore les résultats cliniques chez les patients atteints de graves lésions d'autres types, et que bien que nous espérions qu'il améliore également le rétablissement en cas de lésion cérébrale, nous ne pouvons pas pour le moment en avoir la certitude. Des informations supplémentaires seront fournies uniquement sur demande. Si demandée, une petite fiche d'information sera fournie (annexe 3a). Si les membres de la famille s'opposent à la participation du patient à l'essai, leur avis sera respecté. Si aucun membre de la famille n'est présent, deux médecins (dont l’un ne participe pas à l'essai) examineront les critères


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d'éligibilité du patient, ainsi que son opinion vis‐à‐vis de la participation à des essais, dans le cas où celle‐ci est connue. Ils décideront ensemble si le patient doit être inscrit pour l'essai ou non.

Transmission d'informations et consentement éclairé écrit : si les patients récupèrent la capacité physique et mentale leur permettant de donner leur consentement, des informations leur seront fournies (annexe 3c) et leur consentement éclairé et écrit sera demandé pour la poursuite de l'essai (annexe 3d). Si un patient ou un représentant refuse de donner son consentement pour la poursuite de l'essai à ce stade, son souhait sera respecté. Pour les patients inclus dans l'essai et n'ayant pas récupéré une capacité totale, le consentement sera demandé à un membre de la famille ou à un autre représentant approprié, pour la poursuite de l'essai (annexe 3d). Les exigences des comités d'éthique concernés seront à tout moment respectées.

2.7 RANDOMISATION

Des codes de randomisation seront générés et garantis par un consultant en statistiques indépendant de Sealed Envelope Ltd (Royaume‐Uni). Les codes seront fournis à une entreprise spécialisée dans les essais cliniques certifiée GMP, et ce explicitement pour la création des packs de traitement, conformément à la liste de randomisation. L'éligibilité sera déterminée par des informations cliniques recueillies systématiquement et aucun test spécifique à l'essai n'est requis. Les patients éligibles pour inclusion doivent être randomisés pour recevoir l’ATX ou un placebo (chlorure de sodium 0,9 %) et le traitement d'essai doit démarrer au plus vite.

Des renseignements de base seront recueillis grâce au formulaire d’inscription (annexe 1) et le pack utilisé sera celui dont le numéro est le plus petit, dans une boîte de huit packs de traitement. Lorsqu'il a été confirmé que les ampoules de traitement sont intactes, le patient est considéré comme randomisé dans l'essai. Les données du formulaire d’inscription seront transmises au centre de coordination de l'essai au plus vite après la candidature. Une fois qu'un patient a été randomisé, les résultats cliniques du patient doivent être obtenus, même si le traitement d'essai est interrompu ou n'a pas été administré.

2.8 TRAITEMENT D'ESSAI L'acide tranexamique sera comparé à un placebo correspondant (chlorure de sodium 0,9%). POSOLOGIE L’ATX est utilisé pour réduire l'hémorragie lors d'interventions chirurgicales électives depuis de nombreuses années. Un examen systématique d'essais randomisés d'acide tranexamique en chirurgie montre que la posologie de l’ATX varie grandement.4 Les doses de charge varient de 2,5 à 100 mg/kg et les doses d'entretien de 0,25 à 4 mg/kg/h, administrées sur des périodes d'une à douze heures. Des études examinant l'impact des différentes doses d’ATX sur l'hémorragie et les besoins de transfusion n'ont pas montré de différence notable entre une dose élevée et une faible dose.4,26 Lors de situations d'urgence, l'administration d'une dose fixe est plus aisée, car il est difficile de peser les patients dans de telles situations. Pour l'essai CRASH‐3, nous avons choisi une dose fixe de charge de 1 gramme d’ATX, suivie d'une dose d'entretien de 1 gramme administrée sur 8 heures. Cette dose fixe se trouve dans la fourchette de dose qui inhibe la fibrinolyse et offre un bénéfice hémostatique. Cette dose devrait être efficace chez les patients au poids élevé (>100 kg), mais également sûre pour les patients au


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faible poids (<50 kg), car la dose/kg pour ces derniers a déjà été utilisée dans d'autres essais et n'a engendré aucun effet indésirable. En outre, cette dose fixe a été utilisée chez les 20 211 patients inscrits à l'essai CRASH‐2 et nous avons pu constater qu'elle était à la fois efficace et sûre. Cette même dose fixe a également été utilisée dans deux autres études des effets de l’ATX sur les patients ayant subi un TCE. Là encore, aucun effet indésirable n'a été constaté. FABRICATION DU MÉDICAMENT, PROCÉDURE D'INSU ET FOURNITURE DU TRAITEMENT D'ESSAI Le médicament actif pour l'essai, l'acide tranexamique (injection de Cyklokapron®), sera acheté sur le marché libre. L’ATX est fabriqué par Pfizer Ltd. sous le numéro d'autorisation de mise sur le marché PL00032/0314. L'autorisation de mise sur le marché garantit que le produit a été fabriqué et commercialisé dans le respect des réglementations sur les bonnes pratiques de fabrication du Royaume‐Uni. Un placebo (chlorure de sodium 0,9 %) sera fabriqué spécialement pour correspondre à l'acide tranexamique, par un fabricant certifié GMP. Les ampoules et les emballages seront identiques en apparence. La procédure d'insu et la première étape de la libération pharmaceutique seront effectuées par l'entreprise de fourniture d'essai clinique désignée. La procédure d'insu comprendra la suppression totale des étiquettes du fabricant d'origine et leur remplacement par celles de l'essai clinique, portant le numéro de randomisation qui sera utilisé pour l'identification du pack. Le reste du texte de l'étiquette du pack sera identique pour les traitements à l’ATX et placebo et conforme aux exigences pour les médicaments expérimentaux. L'entreprise de fourniture de l'essai clinique désignée sera également responsable de maintenir le dossier des spécifications du produit, jusqu'au verrouillage final de la base de données et à la divulgation des données de l'essai. Des vérifications de contrôle qualité pour garantir la procédure d'insu seront effectuées sur un échantillon randomisé de packs de médicaments de la libération pharmaceutique finale. Des analyses de chromatographie liquide à haute performance (CLHP), la séparation de l'acide tranexamique connu, seront évaluées par rapport aux échantillons inconnus, afin de vérifier quelles ampoules contiennent le placebo et le traitement actif. Les échantillons testés seront révélés pour assurer l'exactitude de la procédure d'insu. Le centre de coordination de l'essai (TCC) devra veiller à ce que toutes les autorisations adéquates soient disponibles au TCC avant l'envoi du traitement d'essai sur un site. Un manuel des procédures d'opérations séparé détaillera le système de gestion des médicaments. La brochure pour les investigateurs détaillera l'étiquetage du traitement d'essai et les autres processus pour assurer le respect des bonnes pratiques de fabrication (GMP). ADMINISTRATION DU TRAITEMENT D'ESSAI Chaque pack de traitement contiendra : 4 ampoules de 500 mg contenant de l'acide tranexamique ou un placebo 2 seringues de 10 ml et aiguilles de 21 fg stériles Étiquettes (pour les joindre aux formulaires de données et aux dossiers médicaux des patients) En outre, des sacs de 100 ml de chlorure de sodium 0,9 % pour l'administration de la dose de charge seront fournis par le TCC.


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Traitement Ampoules Dose

(ATX ou placebo)Taux et durée de la perfusion

Charge 2 1 gramme Ajoutée à 100 ml de chlorure de sodium 0,9 % et administrée sur une période de 10 minutes.

Entretien 2 1 gramme Ajoutée à 500 ml de solution intraveineuse isotonique et administrée sur une période d'environ 8 heures à 120 mg/h (60 ml/h).

Les injections du traitement d'essai ne doivent pas être mélangées avec du sang pour transfusion ou avec des solutions de perfusion contenant de la pénicilline ou du mannitol.

La dose de charge du traitement d'essai doit être administrée par perfusion intraveineuse immédiatement après la randomisation. La dose d'entretien (par perfusion intraveineuse) doit commencer dès que la dose de charge a été administrée. 2.9 AUTRES TRAITEMENTS POUR LE TCE Il existe une large gamme de traitements pour le TCE. Comme l'essai sera réalisé à l'échelle internationale, chaque site participant doit suivre ses propres directives cliniques pour le traitement des patients atteints de TCE. Il n'est pas nécessaire d'interrompre un traitement cliniquement indiqué dans cet essai. L’ATX ou le placebo doit être administré comme un traitement supplémentaire au traitement habituel pour le TCE.

2.10 EFFETS INDÉSIRABLES (EI) L’ATX dispose d'un profil d'innocuité bien documenté. Bien que le résumé des caractéristiques du produit suggère que de rares cas d'événements thromboemboliques pourraient être associés à l'administration de l’ATX, rien ne prouve que le régime de traitement à l’ATX utilisé dans cet essai est associé à une augmentation du risque d'incidents vasculaires occlusifs. Néanmoins, des données sur les épisodes d’occlusion vasculaire et sur les attaques seront collectées comme critères d'évaluation secondaires et seront présentées à un comité indépendant de contrôle des données (CICD) pour une évaluation sans insu. DÉFINITIONS Effet indésirable (EI) : toute manifestation médicale nocive affectant un participant à un essai, pendant un essai clinique Effet indésirable grave (EIG) : un effet indésirable grave (expérience) est une manifestation médicale nocive qui

• entraîne la mort ; • met en danger la vie des patients ; • nécessite une hospitalisation ou la prolongation d'une hospitalisation ; ou • entraîne une invalidité ou une incapacité importante ou durable

Réaction indésirable (RI) : un effet indésirable pour lequel il existe au moins une possibilité qu'il présente un lien de causalité avec un médicament expérimental ou une intervention Réaction indésirable grave (RIG) : EIG qui présenterait un lien de causalité avec un médicament expérimental ou une intervention


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Suspicion d'effet indésirable grave inattendu (SEIGI) : l'apparition inattendue d'une RIG ; il suffit d'un indice de suspicion que l'événement représente une réaction à un médicament expérimental qui n'a pas été déclarée précédemment, ou qui l'a été, mais dont l'ampleur ou la fréquence sont trop élevées. SIGNALEMENT DES EFFETS INDÉSIRABLES POUR CET ESSAI La mort, les complications mettant en danger la vie du patient et le séjour prolongé à l'hôpital sont des paramètres préétablis à signaler dans cette étude et également au CICD. Cet essai clinique est réalisé dans une condition d'urgence critique et emploie un médicament d'usage courant. Il est important de considérer l'évolution naturelle de l'événement médical critique qui affecte chaque patient participant à l'essai, les complications attendues de cet événement et la pertinence de ces complications en relation avec l’ATX. Les effets indésirables à signaler à l'aide d'un formulaire de signalement des effets indésirables seront limités à ceux qui ne sont PAS listés dans les résultats primaires et secondaires, mais qui pourraient être raisonnablement liés au médicament expérimental. Les événements faisant partie de l'évolution naturelle de l'événement primaire de TCE, ou des complications attendues du TCE ne doivent pas être signalés comme effets indésirables. Si un EIG, une RIG ou une SEIGI se produit, un rapport écrit doit être soumis dans les 24 heures. Les investigateurs peuvent obtenir de l'aide sur le signalement des effets indésirables en appelant la ligne d'urgence du TCC. Le TCC coordonnera le signalement de tous les EIG/SIG/SEIGI à l’attention de toutes les agences de régulation, comités éthiques et investigateurs locaux pertinents, conformément aux exigences légales locales.

2.11 LEVÉE DE L’INSU Il ne sera normalement pas nécessaire de lever l’insu pour le traitement administré. Si une contre‐indication à l’ATX se développe après la randomisation, par exemple une preuve clinique de thrombose, le traitement de l'essai doit tout simplement être interrompu et tous les soins habituels administrés. La levée de l'insu doit seulement être mise en œuvre dans les cas rares où le médecin estime que la prise en charge diffère considérablement selon que le patient a reçu ou l’ATX ou un placebo. Dans les quelques cas pour lesquels une levée urgente de l’insu est jugée nécessaire, un service téléphonique 24 h/24 sera mis à disposition et des informations fournies grâce au dossier d’étude de l’investigateur et des affiches murales. L’appelant sera informé si le patient a reçu de l’ATX ou un placebo. Un formulaire de compte‐rendu de levée de l'insu doit être rempli par l’investigateur et envoyé au Trial Coordinating Centre (TCC, centre de coordination de l'essai) dans un délai d'un jour ouvrable.

2.12 CRITÈRES D’ÉVALUATION Dès lors qu'un patient est randomisé, les résultats hospitaliers seront recueillis même si le traitement de l'essai est interrompu ou n'est pas réellement administré. Aucun test supplémentaire n'est nécessaire mais un bref formulaire de déclaration de résultats (annexe 2) sera rempli 28 jours après la randomisation, au moment du décès ou à la sortie de l'hôpital où la randomisation a eu lieu. Résultat principal : le résultat principal est un décès à l’hôpital dans un délai de 28 jours après une lésion (la mortalité liée à une cause particulière sera également enregistrée).


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Résultats secondaires : (a) Épisodes d’occlusion vasculaire [infarctus du myocarde (IM), embolie pulmonaire (EP), preuve clinique

de thrombose veineuse profonde (TVP)] (b) Accident vasculaire cérébral (c) Incapacité évaluée à l’aide de l’échelle d'évaluation de l'invalidité et des critères d’évaluation axés sur

le patient (d) Spasmes (e) Intervention neurochirurgicale (f) Journées en soins intensifs (g) Les autres évènements indésirables seront décrits Analyse coût‐efficacité : une analyse coût‐utilité sera effectuée à partir des soins administrés. Même si les contraintes d'un essai pragmatique de grande envergure limitent la portée d’une évaluation économique approfondie, ce type d’étude permet d'obtenir des estimations précises des effets du traitement qui représentent un avantage important. Un modèle de décision analytique sera peuplé avec les données de l’essai CRASH‐3. L'évaluation du rapport coût‐efficacité différentiel nécessite une estimation des coûts des soins de santé et des QALY avec et sans administration d’ATX. Le coût différentiel sera estimé à l’aide des données disponibles à 28 jours ou à la sortie concernant les journées passées en USI, celles passées en dehors d'une USI et les interventions médicales. Si l’on observe des différences significatives en termes d’épisodes vasculaires (EP, TVP, IM), d’accident vasculaire cérébral ou d’intervention chirurgicale, elles peuvent être employées pour affiner l'estimation de la différence de coût. Les années de vie gagnées seront modélisées à l’aide des données au moment du décès ou à la sortie dans les 28 premiers jours. Initialement, on supposera que les patients au moment de leur sortie et ceux à l'hôpital à 28 jours ont l'espérance de vie de leur groupe d'âge/de sexe. Néanmoins, il conviendra d'explorer d’autres hypothèses. Toute différence significative en termes de complications entre les deux groupes de traitement pourrait être utilisée pour améliorer l'évaluation. La classification détaillée de l’état de santé du patient à sa sortie ou à 28 jours peut servir de référence pour l’ajustement de la qualité de vie, même si CRASH‐3 ne recueillera pas directement de données sur cet aspect en particulier. Des estimations séparées du rapport coût‐efficacité différentiel seront élaborées pour les sous‐groupes identifiés dans le protocole d'essai. Une partie de l'incertitude autour du rapport coût‐efficacité estimé sera examinée via une analyse de sensibilité déterministe et probabiliste.

2.13 COLLECTE ET GESTION DES DONNÉES Cet essai sera coordonné à partir du centre de coordination de l’essai (TCC) au sein de la LSHTM et réalisé dans des hôpitaux de pays à revenu faible, intermédiaire et élevé. Des données seront recueillies sur chaque site par les investigateurs locaux et envoyées au TCC. Seules les données décrites dans les formulaires d’inscription, de déclaration de résultats, de compte‐rendu de levée d’insu et d’effets indésirables seront recueillies au cours de cet essai. Le formulaire d’inscription (annexe 1) sera utilisé avant la randomisation afin de confirmer l'éligibilité et de rassembler les données de référence. Le formulaire de déclaration de résultats (annexe 2) sera rempli 28 jours après la randomisation ou au moment du décès ou de la sortie de l’hôpital. Ces données seront recueillies à partir des dossiers médicaux du patient et aucun test spécifique ne sera nécessaire.


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Si un patient ou son représentant retire un consentement éclairé précédemment donné ou refuse de consentir à continuer cet essai, ou si le patient décède et qu’aucun consentement n’est disponible, les données du patient seront traitées comme suit :

• Les données rassemblées jusqu'au retrait seront utilisées pour l'analyse du projet thérapeutique.

• Toutes les données concernant les événements indésirables, y compris les résultats systématiquement recueillis, seront recueillies et publiées conformément aux exigences des autorités compétentes.

Pour tenir compte des variations en termes de technologie disponible pour le transfert des données, un éventail de méthodes de collecte des données sera employé au cours de l’essai. Les données seront collectées par l’investigateur sur les cahiers d’observation (CRF) et transmises au TCC par télécopie, par courriel ou en les saisissant directement dans la base de données de l'essai. Les cahiers d’observation originaux au format papier demeureront sur chaque site d'essai. Les données seront employées conformément à la législation locale et sous réserve de l’approbation du comité d'éthique.

2.14 SURVEILLANCE Les BPC paragraphe 5.18.3 stipulent que concernant la surveillance, « la détermination de l'ampleur et la nature de la surveillance doivent s’appuyer sur des considérations telles que l'objectif, l’intention, la conception, la complexité, l’insu, la taille et les critères d’évaluation de l’essai. Une surveillance sur site est généralement nécessaire avant, pendant et après l’essai ; néanmoins, dans des circonstances exceptionnelles, le promoteur peut déterminer qu’une surveillance centrale menée conjointement à des procédures comme la formation et les réunions des investigateurs, ainsi que des instructions écrites approfondies peuvent permettre d’assurer la bonne réalisation de l’essai conformément aux BPC. Un échantillonnage contrôlé statistiquement peut être une méthode acceptable de sélection des données à vérifier. » L’essai CRASH‐3 est un essai pragmatique randomisé, en double insu, contrôlé contre placebo de grande envergure. L'intervention (acide tranexamique) bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché dans de nombreux pays et fait l’objet d’une utilisation clinique depuis des décennies. Son profil d’innocuité est bien établi et aucun effet indésirable grave associé à son utilisation n’a été constaté. L’essai collectera systématiquement des données sur les événements indésirables qui peuvent être associés en théorie à ce produit et la condition à l'étude, et elles seront passées en revue par le comité indépendant de surveillance de l'étude (DMC, Data Monitoring Committee). Les procédures de l'essai sont des procédures cliniques courantes, qui comprennent (1) l'administration par voie intraveineuse du médicament à l’étude à l’aide d’une méthode clinique classique ; (2) la collecte des informations cliniques dans les dossiers médicaux ; et (3) le consentement éclairé. L’essai ne comporte aucune procédure ou intervention complexe pour les participants ou les investigateurs. La prise en charge clinique des pathologies sous‐jacentes demeurera conforme au protocole standard de chaque hôpital. En vertu de ces facteurs, la probabilité de dommage ou de lésion/préjudice (physique, psychologique, sociale ou économique) du fait de la participation à cette étude a été jugée faible dans chacune de ces catégories. Les risques associés à cet essai étant faibles, la procédure de surveillance de sa bonne conduite utilisera une surveillance des données centralisée à 100 % conjointement à des procédures comme la formation/les réunions des investigateurs et des instructions écrites. En outre, toutes les données seront sujettes à une surveillance statistique et environ 10 % d’entre elles seront soumises à une surveillance sur site. Les formulaires de consentement seront surveillés de manière centrale par le TCC (lorsque ce dernier y est autorisé). Les investigateurs/établissements doivent


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fournir un accès direct aux données/documents de base pour la surveillance, les vérifications, l'examen du comité d'éthique et l'inspection règlementaire de l’essai. Tous les documents de base et liés à l’essai doivent être conservés pendant au moins cinq ans après la fin de l’essai.

2.15 FIN DE L’ESSAI POUR LES PARTICIPANTS Pour les patients recrutés, l’essai s’achève au moment du décès, de la sortie de l’hôpital ou après le suivi de 28 jours, selon la première éventualité. Si un patient développe un événement indésirable pendant la phase de traitement, la prise du médicament à l’étude doit être interrompue, le patient traité conformément aux procédures locales puis faire l’objet d’un suivi. L’essai peut être interrompu plus tôt par le Trial Steering Committee (TSC, comité de pilotage de l'essai). Le comité indépendant de surveillance de l’étude peut conseiller/recommander une interruption prématurée de l’essai mais la décision finale relève de la responsabilité du TSC.

2.16 ANALYSE Les principales analyses compareront tous les sujets ayant reçu de l’ATX à tous les autres ayant reçu le placebo, en intention de traiter, indépendamment du fait qu’ils aient reçu le traitement alloué ou non. Les résultats seront présentés sous la forme d’estimations des effets appropriés (risques relatifs et risques absolus) avec une mesure de précision (intervalles de confiance de 95 %). Les analyses des sous‐groupes concernant le résultat principal se baseront sur l’intervalle de temps entre la lésion et la randomisation, la gravité du TCE (modérée ou grave), l'emplacement de l’hémorragie intra‐crânienne et le risque initial. Des tests d'interaction seront mis en œuvre afin de déterminer si l'effet du traitement (le cas échéant) diffère à travers ces sous‐groupes. Sauf en cas de preuves irréfutables qui infirmeraient l'hypothèse nulle de l’homogénéité des effets (c.‐a‐d p < 0,001), le risque relatif global sera considéré comme l’indication la plus fiable des risques relatifs approximatifs dans tous les sous‐groupes. L'hétérogénéité entre les sites en termes d'efficacité sera également explorée. On effectuera une analyse secondaire dans laquelle le résultat principal sera ajusté en fonction de l’âge, de la réactivité de la pupille, de la pression artérielle et du score de Glasgow. Toutes les analyses seront réalisées dans STATA. L'effet de l’ATX sur les résultats secondaires, qui sont tous non mortels, pourrait donc être affecté par le risque concurrent de décès. Nous surmonterons cet éventuel écueil à l’aide de la principale méthode de stratification pour les études avec censure due à un décès, comme proposé par Rubin.27 Un plan d'analyse statistique détaillé décrivant en détail les analyses proposées sera finalisé avant que la base de données de l'essai ne soit verrouillée pour l’analyse finale.


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3. ORGANISATIONETRESPONSABILITÉSDEL’ESSAI

3.1 PROMOTEUR ET GROUPE DE GESTION DE L’ESSAI L’essai CRASH‐3 est promu par la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM, École d'hygiène et de médecine tropicale de Londres) et ses responsabilités coordonnées par le centre de coordination de l'essai (TCC). Le TCC peut déléguer des responsabilités à des tiers : elles seront décrites dans les accords concernés. Les responsabilités du TCC seront supervisées par le Trial Management Group (TMG, groupe de gestion de l'essai).

3.2 INDEMNITÉS La LSHTM accepte la responsabilité liée à son statut de promoteur de l'essai et assumera, en tant que tel, la responsabilité pour toutes les réclamations liées à un préjudice involontaire résultant de la participation à cet essai. L'indemnité est renouvelée tous les ans et la LSHTM veillera à ce qu'elle le soit pour toute la durée de cet essai.

3.3 COMITÉ CHARGÉ DU PROTOCOLE Le comité chargé du protocole est composé des investigateurs suivants, qui sont responsables du développement du protocole final et de sa validation. Les changements ultérieurs apportés au protocole final nécessiteront l'accord du comité directeur de l'essai. INVESTIGATEUR EN CHEF EXPERTS CLINIQUES

Ian Roberts (Professeur) Service des essais cliniques, LSHTM Londres, Royaume‐Uni

Yashbir Dewan (Professeur) Chef du service de neurochirurgie FLT Lt Rajan Dhall Fortis Hospital New Delhi, Inde

GESTION DE L’ESSAI Jorge H Mejía‐Mantilla (Dr) Departamento de Anestesia y Reanimación (service d’anesthésie et de réanimation) Fundación Valle del Lili Cali, Colombie

Haleema Shakur (maître de conférences) Service des essais cliniques, LSHTM Londres, Royaume‐Uni

Edward O Komolafe (Dr) Hôpital universitaire d’Obafemi Awolowo Ife‐Ife, Nigeria

STATISTICIEN

Phil Edwards (maître de conférences) Service des essais cliniques, LSHTM Londres, Royaume‐Uni

Pablo Perel (Dr) Service des essais cliniques, LSHTM Londres, Royaume‐Uni


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3.4 COMITÉ INDÉPENDANT DE SURVEILLANCE DE L'ÉTUDE (DMC) MEMBRES NOM AFFILIATION EXPERTISE Prof M T Shokunbi Université d’Ibadan, Nigeria Neurochirurgie Prof Anthony Rodgers George Institute, Australie Essais cliniques Prof Mike Clarke Université de Belfast, Royaume‐Uni Epidémiologie et statistiques Pour assurer la protection des participants à l'étude, un DMC indépendant a été nommé pour superviser la surveillance de la sécurité de cet essai. Le DMC passera régulièrement en revue les données accumulées dans le cadre de l’essai en cours et conseillera le comité de pilotage de l'essai quant à la sécurité des participants actuels et de ceux qui seront recrutés à l’avenir. Il examinera également la validité et l’intérêt scientifique de l’essai. La composition du DMC, le nom, le titre et l'adresse du président et de chacun des membres, seront indiqués dans la charte du DMC qui sera en conformité avec celle proposée par le groupe d’étude DAMOCLES (DAMOCLES Study Group 2005). Parmi les membres, on trouve des experts dans les domaines de l’étude, des statistiques et de la conception d’études cliniques. Un statisticien indépendant sera nommé et fournira le service d'analyse demandé par le DMC. La charte du DMC comprend, entre autres :

• le calendrier et le format des réunions du DMC • le format de présentation des données • la méthode et les dates de publication des rapports intermédiaires • les règles d’interruption

PROCÉDURES OPÉRATOIRES STANDARD Le DMC a la responsabilité de décider si, au cours de la randomisation, les résultats après levée de l’insu (ou les résultats après levée de l’insu pour un sous‐groupe spécifique), doivent être transmis au TSC. La charte du DMC stipule qu’il le fera si et seulement si les deux conditions suivantes sont remplies : (1) les résultats fournissent la preuve au‐delà du doute raisonnable que le traitement est tout bien considéré soit clairement nocif, soit clairement favorable pour l’ensemble des (ou pour une catégorie spécifique de) participants en termes des résultats majeurs ; et (2) les résultats, s'ils sont révélés, devraient normalement changer sensiblement les modèles de prescription des cliniciens qui sont déjà au courant d’autres résultats d'essais existants. Les critères précis de « preuve au‐delà du doute raisonnable » ne sont pas, et ne peuvent pas être, indiqués par une règle d’interruption purement mathématique, mais ils sont fortement influencés par de telles règles. La charte du DMC est en accord avec la règle d’interruption de Peto‐Haybittle, selon laquelle une analyse intermédiaire d'un critère d’évaluation important doit généralement impliquer une différence entre le traitement et le contrôle d’au moins trois erreurs types pour justifier une divulgation prématurée (Haybittle 1971 ; Peto 1977). Une analyse intermédiaire des sous‐groupes devrait naturellement être encore plus extrême pour justifier une divulgation. Cette règle présente l'avantage que le nombre précis et la date des analyses intermédiaires doivent être indiqués au préalable. En résumé, les règles d’interruption nécessitent des différences extrêmes pour justifier une divulgation prématurée et elles doivent être une combinaison adéquate de théorie mathématique et de jugement scientifique.


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3.5 COMITÉ DE PILOTAGE DE L’ESSAI

MEMBRES NOM AFFILIATION EXPERTISE

Peter Sandercock (président)

Western General Hospital Directeur d’Edinburgh Neuroscience, Université d’Édimbourg, Royaume‐Uni

Professeur en neurologie ; essais contrôlés randomisés ; conduite d’essais internationaux à grande échelle

HB Hartzenberg

Tygerberg Academic Hospital Faculté des sciences de la santé, Université de Stellenbosch, Afrique du Sud

Professeur et chef du service de neurochirurgie ;ancien président de la Society of Neurosurgeons of South Africa (société des neurochirurgiens d’Afrique du Sud)

Amy Aeron‐Thomas

Directeur exécutif, RoadPeace the national charity for road crash victims (organisme national de bienfaisance pour les personnes tuées ou blessées lors d'accidents de la route), Londres, Royaume‐Uni

Son expertise comprend notamment le développement de plans d’action nationaux pour la sécurité routière, l'évaluation du coût des accidents et la documentation de l’impact socioéconomique sur les familles. Projet pilote de sécurité routière au Nigeria, destiné à améliorer l’indemnisation pour les victimes d’accidents de la route et accroître la sensibilisation au fardeau que représentent ces accidents.

Manjul Joshipura Scientifique (soins post‐traumatiques)Organisation mondiale de la santé Genève, Suisse

Leadership scientifique et assistance technique dans le domaine des soins post‐traumatiques pour l’OMS ; ancien directeur de l’académie de traumatologie (Inde)

Ian Roberts London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Royaume‐Uni

Professeur en épidémiologie ; essais contrôlés randomisés ; réalisation d’essais internationaux à grande échelle

Pablo Perel London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Royaume‐Uni

Professeur d’enseignement clinique; essais contrôlés randomisés ; méthodologie d’essai

Haleema Shakur London School of Hygiene & Tropical Medicine, Londres, Royaume‐Uni

Maître de conférences ; méthodologie d’essai ; essais contrôlés randomisés ; réalisation d’essais internationaux à grande échelle

Le rôle du comité de pilotage de l'essai (TSC) est de fournir une supervision globale. Le TSC se concentrera tout particulièrement sur la progression de l’essai, le respect du protocole, la sécurité des patients et la prise en compte de nouvelles informations. Le TSC doit être en accord avec le protocole final et il aura la responsabilité des tâches suivantes tout au long de l’essai : (a) décisions importantes, par exemple le besoin de modifier le protocole pour une raison quelconque (b) surveillance et supervision de la progression de l’essai (c) reviewing relevant information from other sourcesexamen d’informations pertinentes provenant d'autres sources (d) considering recommendations from the DMCprise en compte des recommandations du DMC (e) informing and advising the Trial Management Group (TMG) on all aspects of the trialinformation et conseil du groupe de gestion de l'essai (TMG) sur tous les aspects de l’essai


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Le TSC est composé de personnes possédant une expérience dans les essais cliniques, la recherche sur les traumatismes crânio‐encéphaliques ainsi que de représentants des patients. Des entretiens individuels seront organisés à intervalles réguliers en fonction des besoins, au moins une fois par an. Une charte du TSC sera rédigée lors de la première réunion. Elle détaillera la manière dont le comité conduira ses activités. Lorsque les données sur les résultats sont disponibles pour 500 participants à l'essai, le TSC examinera le taux de recrutement à l’essai et les taux globaux d'événements. Le TSC déterminera dans quelle mesure le taux de recrutement et les taux d'événement concordent avec ceux prévus avant l'essai et il prendra toute mesure jugée nécessaire à la lumière de ces informations.

3.6 COMITÉS CONSULTATIFS Un groupe consultatif ad hoc a été mis en place lors de la phase de développement du protocole de l’essai CRASH‐3. Il avait la responsabilité de s’assurer que le protocole convenait aux populations dans un large éventail d’environnements. Des cliniciens et des spécialistes des essais cliniques (notamment des neurochirurgiens et d'autres spécialistes en traumatologie) du Royaume‐Uni, de Colombie, d'Inde et du Nigeria ont été consultés dans le cadre d’entretiens individuels dans chaque pays et leur contribution a été incorporée au protocole final. Une liste de toutes les personnes impliquées dans ce groupe consultatif est disponible sur le site Web de l'essai (http://crash3.Lshtm.ac.uk/). En outre, un comité consultatif international (IAC, International Advisory Committee) sera réuni pour remplir deux rôles :

(a) conseiller le TMG sur les sujets concernant l’essai, et (b) permettre une représentation appropriée des points de vue de chaque pays sur l’essai.

L’IAC exerce un rôle purement consultatif. Il sera composé de coordonnateurs nationaux issus des pays participants et d'autres personnes possédant l'expertise appropriée. L'IAC sera dirigé par le président du TMG. De nouveaux membres seront ajoutés au fur et à mesure que de nouveaux pays se joignent à l’essai et des coordonnateurs nationaux nommés. L'IAC fournira des conseils et des observations au TMG. Ce dernier informera le TSC en conséquence sur les sujets soulevés par l'IAC et qui se rapportent au protocole ou pourraient avoir un impact sur l’avancée de l’essai. Le TMG communiquera tous les commentaires appropriés de l'IAC au TCC concernant les sujets liés à la gestion quotidienne de l’essai. Une fonction importante de l'IAC est de faciliter le partage de l'expérience et des pratiques d’excellence entre ses membres afin de mener l’essai le plus efficacement possible dans chaque pays et de surmonter les obstacles à son avancée. Le rôle du dirigeant de l'IAC est dès lors de rendre compte de l’avancée de l’essai au sein de chaque pays et de fournir des conseils au TMG, au TSC et au TCC, afin que l’essai soit conduit le plus efficacement possible, conformément aux délais et au budget.

3.7 RESPONSABILITÉS DES COLLABORATEURS La coordination au sein de chaque hôpital participant se fera par l’intermédiaire d'un investigateur principal local dont la responsabilité sera détaillée dans un accord avant le début de l’essai. Il :

• S’assurera que toutes les approbations nécessaires ont été obtenues avant le démarrage de l’essai


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• Déléguera uniquement les responsabilités relatives à l'essai au personnel ayant reçu la formation et les qualifications adéquates

• Formera le personnel médical et infirmier concerné, qui s’occupe de patients atteints de traumatismes crânio‐encéphaliques, et s'assurera que ce personnel se tient informé de l'état des connaissances actuelles, de l’essai et de ses procédures (à l’aide des affiches murales, des résumés de poche et des présentations de formation)

• Acceptera d’adhérer au protocole d'essai final et à toutes les modifications appropriées • S’assurera que tous les patients atteints de traumatismes crânio‐encéphaliques sont rapidement

considérés pour l’essai • S’assurera que le consentement est obtenu en conformité aux procédures locales approuvées • S’assurera que les données d’inscription du patient et de résultats sont renseignées et transmises au

TCC en temps utile • S’assurera que le dossier d'étude de l’investigateur est à jour et rempli • S’assurera que tous les événements indésirables sont immédiatement signalés au TCC • Sera responsable des traitements de l'essai au sein de leur site • S’assurera que l’essai est conduit conformément aux normes de la CIH BPC et répond à toutes les

exigences règlementaires nationales et locales • Permettra l'accès aux données de base pour la surveillance, la vérification et l'inspection • Sera responsable de l’archivage de tous les documents d'essai d’origine, notamment les formulaires de

données, pendant cinq ans après la fin de l’essai

3.8 RESPONSABILITÉS DU GROUPE DE GESTION DE L’ESSAI (TMG) / DU CENTRE DE COORDINATION DE L’ESSAI (TCC)

Le TMG sera composé au moins des membres suivants : un investigateur en chef, un directeur d'essai et un expert clinique. Le TCC agira au nom du sponsor et aura la responsabilité vis‐à‐vis du TMG afin de s'assurer que le promoteur honore ses engagements. Les responsabilités comprendront, entre autres :

• Effectuer des comptes‐rendus au comité de pilotage de l'essai • Assurer la gestion quotidienne de l’essai • S'assurer que toutes les procédures appropriées pour la conduite de l’essai sont en place • Conseiller le personnel du TCC sur des aspects spécifiques si besoin • Tenir le fichier maître de l'essai à jour • Identifier les sites d'essai • Confirmer que toutes les approbations sont obtenues avant mise sur le marché du traitement d'essai et

démarrage de l’essai sur un site • Délivrer la formation concernant l’essai • Fournir le matériel de l'étude • Agir en tant que centre de gestion des données • Fournir des services de conseil et de levée de l’insu 24 h/24 • Donner aux collaborateurs des informations régulières sur l’avancée de l'étude • Répondre aux questions (par exemple des collaborateurs) concernant l’essai • S’assurer de la sécurité et de la qualité des données et de l’adhésion aux lois sur la protection des

données • Effectuer des comptes‐rendus sur la sécurité • S’assurer que l’essai est mené conformément aux normes de la CIH BPC • Analyse statistique • Publication des résultats de l’essai


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3.9 CONTACTER LE TCC EN CAS D’URGENCE Pour toute demande urgente, compte‐rendu d'événement indésirable ou question concernant la levée de l’insu, les investigateurs peuvent entrer en contact avec le service téléphonique 24 h/24 mis à disposition par le TCC. Un numéro de téléphone central est indiqué dans le dossier d’étude de l’investigateur et sur les affiches.

3.10 PUBLICATION ET DIFFUSION DES RÉSULTATS Tous les efforts seront mis en œuvre afin de s'assurer que le protocole et les résultats de l'essai CRASH‐3 sont publiés dans un journal reconnu et disposant d’un comité de lecture. Les principaux résultats de l'essai seront publiés au moins une fois. Toutes les publications suivront les directives externes appropriées, comme les Uniform Requirements for Submission of Manuscripts to Biomedical Journals publiées par le International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (mise à jour 2008) et le CONSORT statement (Moher 2001). Des liens vers la publication seront fournis dans tous les registres d'essai concernés. La diffusion des résultats aux patients se fera via les médias, le site Web de l'essai (http://crash3.Lshtm.ac.uk) et les associations de patients concernés. En outre, les participants et leurs familles seront informés des résultats de l'essai à leur demande. Les investigateurs collaborateurs joueront un rôle essentiel dans la diffusion des résultats à leurs collègues et aux patients. Le succès de l’essai reposera entièrement sur la collaboration des infirmières et des médecins au sein des hôpitaux participants, ainsi que des personnes qui détiennent une responsabilité majeure dans l’essai. Par conséquent, il est essentiel que le mérite soit attribué au(x) principal(ux) collaborateur(s) de chaque site participant, car celui‐ci doit revenir aux personnes qui ont mené les travaux à bien. Les résultats de l’essai seront tout d’abord transmis aux collaborateurs. Un grand nombre d'hôpitaux dans de nombreux pays contribueront à cet essai : les différents pays ou sites ne peuvent donc pas restreindre la publication du manuscrit concernant les résultats de cet essai. Les données anonymes de cet essai seront divulguées gratuitement sur http://freebird.lshtm.ac.uk

3.11 SOUTIEN FINANCIER La fondation JP Moulton basée au Royaume‐Uni finance les coûts préliminaires de cet essai ainsi que le recrutement de jusqu'à 500 patients. Un financement complet est sollicité auprès des organismes de financement public pour l’essai principal. Le financement de cet essai couvre uniquement les réunions et les coûts d’organisation. La conception et la gestion de l'étude sont complètement indépendantes des fabricants de l'acide tranexamique ou des bailleurs de fonds. Les essais à grande échelle réalisés sur des médicaments comme l’ATX, impliquant de nombreux hôpitaux, sont importants pour les futurs patients, mais ils peuvent uniquement être mis en œuvre si les collaborateurs sont bénévoles (exception faite du remboursement des éventuels frais peu significatifs). Un accord de remboursement des frais sera conclu à l'avance. Cet essai ne donnera lieu à aucune propriété intellectuelle pour le promoteur ou les établissements qui y participent. Il prévoit la participation de plus de 250 hôpitaux dans environ 40 pays. Un examen par chaque comité d'éthique et organisme de réglementation serait synonyme de fardeau financier substantiel qui pourrait remettre en cause la réalisation de l’essai. Nous demandons que le paiement pour l'examen du protocole par chaque Comité soit supprimé ou fixé à un taux raisonnable afin de refléter le coût réel d’examen du protocole d'essai.


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4. ABRÉVIATIONSUTILISÉES

EI Effet indésirable

RI Réaction indésirable

CONSORT CONsolidated Standards of Reporting Trials

CRF Cahier d’observation

DMC Comité de gestion des données

TVP Thrombose veineuse profonde

FG ou Ch French Gauge (Charrière)

BPC Bonnes pratiques cliniques

CLHP Chromatographie en phase liquide à haute performance

IAC Comité consultatif international (International Advisory Committee)

CIH BPC Conférence internationale pour l'harmonisation des bonnes pratiques cliniques (International Conference on Harmonisation of Good Clinical Practice)

ICMJE Comité international des rédacteurs en chef de revues médicales (International Committee for Medical Journal Editors)

kg Kilogramme

LSHTM London School of Hygiene & Tropical Medicine

mg Milligramme

IM Infarctus du myocarde

mL Millilitre

EP Embolie pulmonaire

RP Représentant personnel

RrP Représentant professionnel

PSF Dossier de spécifications du produit

PQ Personne qualifiée

EIG Effet indésirable grave

RIG Réaction indésirable grave

SEIGI Suspicion d'effet indésirable grave inattendu

TCC Centre de coordination de l’essai

TMG Groupe de gestion de l’essai

TSC Comité de pilotage de l’essai

ATX Acide tranexamique

R.‐U. Royaume‐Uni


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5. RÉFÉRENCES 1. Bruns J, Hauser W. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia 2003 ;44 :

Supplément 10:2‐10. 2. Murray C, Lopez A. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and

Disability From Diseases, Injuries and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. (1996) Cambridge, MA : Harvard University Press.

3. Peden M, Scurfield R, Sleet D, et al. World Report on Road Traffic Injury Prevention. Genève :

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minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2011 ;(3):CD001886.

5. The CRASH‐2 Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood

transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH‐2): a randomised, placebo‐controlled trial. The Lancet. 2010; 376(9734):23‐32.

6. The CRASH‐2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding

trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH‐2 randomised controlled trial. The Lancet 2011;377:1096‐101.

7. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts I, et al. (2011) Cost‐Effectiveness Analysis of

Administering Tranexamic Acid to Bleeding Trauma Patients Using Evidence from the CRASH‐2 Trial. PLoS ONE 6(5): e18987. doi:10.1371/journal.pone.0018987.

8. Collaborateurs de l’essai CRASH. Final results of MRC CRASH, a randomised placebo‐controlled trial of

intravenous corticosteroid in adults with head injury‐outcomes at 6 months. Lancet. 2005; 365(9475):1957‐9.

9. Perel P, Roberts I, Bouamra O, Woodford M, Mooney J, Lecky F. Intracranial bleeding in patients with

traumatic brain injury: A prognostic study. BMC Emergency Medicine 2009, 9:15. 10. Oertel M, Kelly DF, McArthur D, Boscardin WJ, Glenn TC, Lee JH, et al. Progressive hemorrhage after

head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg. 2002;96(1):109‐16. 11. Narayan RK, Maas AI, Servadei F, Skolnick BE, Tillinger MN, Marshall LF. Progression of traumatic

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Acta Neurochir (Wien). 2008;150(2):165‐75. 13. Bayir A, Kalkan E, Koçak S, Ak A, Cander B, Bodur S. Fibrinolytic markers and neurologic outcome in

traumatic brain injury. Neurol India. 2006; 54(4):363‐5. 14. Gebel JM Jr, Jauch EC, Brott TG, et al: Relative edema volume is a predictor of outcome in patients with

hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2002;33(11):2636‐41.

15. Figueroa BE, Keep RF, Betz AL, Hoff JT: Plasminogen activators potentiate thrombin‐induced brain injury. Stroke 1998; 29: 1202–1208.


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16. Thiex R, Kuker W, Muller HD, et al: The long‐term effect of recombinant tissue‐plasminogen‐activator (rt‐PA) on edema formation in a large‐animal model of intracerebral hemorrhage. Neurol Res 2003; 25: 254–262.

17. Thiex R, Mayfrank L, Rohde V, Gilsbach JM, Tsirka SA: The role of endogenous versus exogenous tPA on edema formation in murine ICH. Exp Neurol 2004; 189:25–32.

18. CRASH‐2 collaborators (Intracranial Bleeding Study). Effect of tranexamic acid in traumatic brain injury:

a nested randomised, placebo controlled trial (CRASH‐2 Intracranial Bleeding Study). BMJ 2011; 343:d3795.

19. Yutthakasemsunt S, Kittiwattanagul W, Piyavechvirat P, Thinkhamrop B, Phuenpathom N; Lumbiganon

P. Tranexamic Acid for preventing progressive intracranial hemorrage in adults with traumatic brain injury; a preliminary report presented at the National Neurotrauma Symposium 2010. Available from http://www.neurotrauma.org/2010/abstracts.htm.

20. Freedman B: Equipoise and the Ethics of Clinical Research. New England Journal of Medicine 1987, 317

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21. Weijer C, Shapiro S H, Glass K C, Enkin M W: For and against – clinical equipoise and not the uncertainty principle is the moral underpinning of randomised controlled trial. British Medical Journal 2000, 321 (7263): 756 ‐8.

22. Peto R, Baignent C. Trials: The next 50 years. Large Scale randomised evidence of moderate benefits.

BMJ 1998; 317 (7167): 1170‐1.

23. Shakur H, Roberts I, Perel P. Tranexamic acid and trauma. The Lancet. 2010: 376; 1051. 24. Rappaport et al. Disability rating scale for severe head trauma patients: coma to community. Archives

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emergency care research. Lancet 2011;377:1071‐1072. 26. Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, Grunewald KE, Parmet JL. The dose‐response relationship of

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27. Rubin D B, Causal Inference Through Potential Outcomes and Principal Stratification: Application to Studies with “Censoring Due To Death.” Statistical Science 2006; 21 (3): 299‐309.


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6. ANNEXES

Annexe 1 : formulaire d’admission

Annexe 2 : formulaire de déclaration des résultats

Annexe 3 : documents spécifiques au site/pays

• Informations succinctes pour la famille (exemple de texte)

• Description de la procédure de consentement

• Fiche de renseignements pour le patient et son/sa représentant(e)

• Formulaire de consentement éclairé pour le patient/représentant(e)

Annexe 4 : justification spécifique au pays sous‐tendant la réalisation de l'étude et autres informations

relatives au protocole


ANNEXE 1 – FORMULAIRE D’ADMISSION (page 1)

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ANNEXE 1 – FORMULAIRE D’ADMISSION (page 2)

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ANNEXE 2 – FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RÉSULTATS (PAGE 1)

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ANNEXE 2 – FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RÉSULTATS (PAGE 2)

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ANNEXE 3A – INFORMATIONS SUCCINCTES POUR LA FAMILLE Votre proche présente une lésion cérébrale qui doit être traitée en urgence. Il/elle recevra tous les

soins d’urgence habituels pour le traitement d’une lésion cérébrale que nous administrons dans cet

hôpital. Nous souhaiterions par ailleurs l’inclure à une étude internationale. Cette étude visera à

déterminer si un médicament appelé acide tranexamique permet de réduire l’hémorragie à

l’intérieur de la tête en raison d'une lésion cérébrale. Nous espérons que le médicament permettra

un meilleur rétablissement. Nous savons que le médicament réduit le saignement dans d’autres

types de lésions graves et sans effets secondaires mais nous ignorons s’il est efficace dans le cas

d’une lésion cérébrale.

Votre proche recevra dans le cadre de l’étude une injection dans la veine suivie d’un goutte‐à‐

goutte pendant huit heures. La moitié des patients participant à l'étude recevra de l'acide

tranexamique et l'autre moitié recevra un médicament factice (un liquide qui ne contient pas

d’acide tranexamique). Nous ne connaîtrons ceux qui ont reçu le traitement qu’au terme de l'étude.

Nous devrons recueillir certaines informations sur l’état de santé de votre proche et les envoyer à

un bureau central à Londres.

Si vous souhaitez en savoir plus sur notre étude, nous nous ferons un plaisir de vous renseigner.

Nous en vous dirons dans tous les cas davantage par la suite. Approuvez‐vous le fait que nous

mettions en place ce traitement dans le cadre de l’étude ?

Oui, j’approuve. Nom : _______________________________________ Signature : ____________________________________ Lien avec le patient : __________________________ Date : _____________________ (Ne remplir que si c’est nécessaire)


ANNEXE 3B – DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE DE CONSENTEMENT

NE PAS RANDOMISER

NON

PATIENTS DANS L’INCAPACITÉ DE DONNER LEUR CONSENTEMENT Les patients se trouvent dans l'incapacité de donner leur consentement en raison

d’une altération de leurs capacités mentales liée à leur traumatisme cranio‐encéphalique.

UN PROCHE (SI PRÉSENT) SE VOIT REMETTRE DE BRÈVES INFORMATIONS – IL N’EST PAS CENSÉ FOURNIR UN CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ÉCRIT VALIDE, SEULEMENT UN ACCORD Ce grave traumatisme aura des effets psychiques et émotionnels sur les proches – évaluez

leur capacité à prendre des décisions en toute connaissance de cause. Leur proche doit être pris en charge en urgence. La nature de l’essai implique également une réponse immédiate. Il n’y a pas lieu d’attendre de la part des proches qu’ils fournissent un

consentement éclairé écrit valide dans une situation d’urgence. Ils peuvent donner leur accord ou, au contraire, s’opposer.

ACCORD FOURNI PAR UN PROCHE OU AUCUN PROCHE PRESENT Deux cliniciens, dont l’un est indépendant de l’étude, décident d’inscrire le patient

dans l’étude ?

OUI

RANDOMISER LE PATIENT

Le plus tôt possible une fois la situation d’urgence terminée OU lorsque le patient recouvre ses capacités mentales et physiques, fournir des informations complètes et obtenir le consentement du

proche ou du patient au sujet de la suite de sa participation à l’étude.

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ANNEXE 3C – FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR LE PATIENT ET SON REPRÉSENTANT (page 1)

INFORMATIONS POUR LES REPRÉSENTANTS ET LES PATIENTS L’ESSAI CRASH‐3

TITRE DE L’ESSAI L’acide tranexamique pour le traitement des traumatismes crânio‐encéphaliques importants ; un essai international randomisé en double insu et contrôlé contre placebo

NUMÉRO DU SITE D’ESSAI VERSION DE LA BROCHURE Numéro de version : 1 / Date de la version : 01/10/2011

Cet hôpital participe à une étude internationale visant à découvrir un meilleur traitement des traumatismes crâniens. (L’une des deux options ci‐dessous s’applique à votre cas) (1) En tant que représentant d’un patient : cette brochure fournit des informations sur l'étude

afin de vous aider à prendre une décision au nom du patient. (2) En tant que patient : après votre traumatisme crânien, vous avez reçu tous les soins d'urgence

habituellement administrés au sein de cet hôpital. En outre, un tiers a décidé en votre nom que vous participeriez à une étude internationale qui a pour objet de découvrir un meilleur traitement pour les traumatismes crâniens. Vous n’étiez pas en mesure de prendre cette décision vous‐même en raison de votre traumatisme, mais à présent que votre état s'est amélioré, nous aimerions vous parler de l'étude et vous demander si vous souhaitez toujours y participer.

Avant de vous décider, il est important que vous sachiez pour quelles raisons l'étude est réalisée et quelles sont ses implications. Veuillez lire les informations ci‐dessous et poser toutes les questions que vous avez avant de prendre votre décision. Cette brochure explique pourquoi nous menons cette étude et décrit les avantages et les risques liés à votre participation. Le médecin ou l'infirmière sera ravi(e) de discuter de l'étude avec vous et de répondre à toutes vos questions.

1) Quel est l’objectif de cette étude ?

Au sein de cet hôpital, les patients présentant un traumatisme crânien reçoivent les traitements d’urgence habituels. L’objectif de cette étude est de trouver un meilleur traitement pour améliorer leur rétablissement. Nous espérons que le traitement de l'étude (acide tranexamique) empêchera ou réduira une hémorragie intra‐crânienne après un traumatisme, menant ainsi à de meilleurs résultats. Il n’existe généralement aucune raison médicale pour laquelle l'acide tranexamique ne devrait pas être administré à un patient présentant un traumatisme crânien, mais si le médecin estime que ce n’est pas recommandé dans votre cas, il ne vous (le patient) inscrira pas à l'étude. Nous espérons que le traitement comportera davantage de bienfaits que d’effets négatifs mais ne pouvons en être sûrs à ce stade.

2) Pourquoi avez‐vous/le patient a‐t‐il été choisi pour participer ?

Cette étude est réalisée afin de déterminer si un médicament, l’acide tranexamique, améliorait les résultats après un traumatisme crânien. Vous (le patient) avez été inclus car vous avez subi un traumatisme crânien important qui pourrait causer une hémorragie cérébrale. Vous (le patient) êtes l'un des 10 000 patients présentant ce type de lésion qui participe à cette étude menée dans le monde entier.


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3) Un patient ne peut pas participer à cette étude si : • le médecin estime qu’il existe une raison particulière pour laquelle l'acide tranexamique ne doit

absolument pas être administré • le médecin estime qu’il existe une raison particulière pour laquelle l'acide tranexamique doit

absolument être administré • Il/elle n'est pas un(e) adulte • Il/elle a été blessé(e) plus de 8 heures avant son arrivée à l'hôpital

4) Quelles sont les implications d’une participation à cette étude ? Tous les traitements d’urgence habituels pour un traumatisme crânien sont administrés. Nous ne savons pas si administrer de l’acide tranexamique en plus de tous les autres traitements sera d’une quelconque utilité ou non, dès lors la moitié des patients de l'étude recevra ce médicament et l'autre moitié un placebo (traitement fictif). Le traitement sera/a été administré sur une période de huit heures. Le choix du traitement (actif ou fictif) est fait de manière aléatoire (comme une loterie), et vous/le patient avez/a avez la même probabilité de recevoir l'un ou l'autre. Les médecins qui s'occupent de vous/du patient ne savent pas si vous/le patient avez/a reçu de l'acide tranexamique ou le placebo. Vous/le patient ne devrez/ne devra subir aucun test supplémentaire ni effectuer un séjour supplémentaire à l’hôpital dans le cadre de la participation à cette étude. Le traitement de l'étude est gratuit.

5) Quels sont les risques possibles liés à une participation à l'étude ? L'acide tranexamique n'est pas un nouveau médicament. Il est utilisé depuis des années pour réduire le saignement après une intervention, et plus récemment pour traiter d'autres types de lésions graves. Il fonctionne en arrêtant la lyse des caillots sanguins, nécessaires pour contrôler le saignement. Des études ont montré qu'il ne causait aucune coagulation indésirable et que son utilisation à court terme n’entraînait aucun effet secondaire grave. Néanmoins, le médecin vous suivra/suivra le patient de près et signalera aux organisateurs de l'étude tout problème imprévu.

6) Quels sont les avantages possibles liés à une participation à l'étude ? Nous espérons que l'acide tranexamique contribuera à réduire l’hémorragie intra‐crânienne après un traumatisme crânien, qui est une cause fréquente de mortalité et d'invalidité après ce genre de lésion. Les enseignements que nous tirons de cette étude seront bénéfiques pour les personnes subissant ce type de lésions dans le futur.

7) Comment faire si je ne souhaite plus participer à cette étude ? Vous pouvez vous retirer de l'étude à tout moment. Vous devez simplement dire, par exemple, « j'ai décidé que je ne souhaitais plus participer à cette étude à partir de maintenant ». Nous espérons que vous nous autoriserez à utiliser les informations obtenues vous concernant/concernant le patient, dans le cas contraire veuillez en informer le médecin.

8) Les informations que vous recueillez resteront‐elles confidentielles ?

Toutes les informations vous concernant/concernant le patient et la lésion resteront confidentielles. Les seules personnes autorisées à les consulter seront les médecins conduisant l'étude et le personnel du centre de coordination de l’essai de la LSHTM (Université de Londres) et des organismes de règlementation qui vérifient que l'étude est menée correctement. Votre médecin enverra de brefs rapports vous concernant/concernant le patient au centre de coordination de l’essai de la LSHTM. Les données personnelles seront utilisées dans la plus stricte confidentialité par les personnes travaillant dans le cadre de l'étude et ne seront en aucun cas divulguées. Nous publierons les résultats de l'étude dans une revue médicale afin que les autres médecins puissent bénéficier de ses enseignements, mais vos données personnelles/les données personnelles du patient n’y figureront pas et vous/le patient ne pourrez/ne pourra absolument pas être identifié. Des données sans aucun lien à des informations personnelles seront mises à la disposition d’autres investigateurs et du public.


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Le centre de coordination de l’essai peut souhaiter recueillir ou copier certains documents de l’essai sur lesquels figure votre nom, notamment le formulaire de consentement signé. Ceci les aidera à s'assurer que l’essai est mené correctement.

9) Qui vous/le patient pouvez‐vous/peut‐il contacter en cas de questions ou problèmes ?

Si vous avez des questions ou préoccupations concernant cette étude, vous devez demander à parler aux médecins de l'étude, qui feront tout leur possible pour y répondre. Le Dr. [insérer le nom] est responsable de cette étude au sein de cet hôpital. Vous pouvez le contacter au :

Adresse

Téléphone

Si vous n’êtes toujours pas satisfait, vous avez la possibilité d’adresser une plainte en bonne et due forme conformément aux procédures de l'hôpital en la matière. Veuillez vous adresser aux investigateurs pour de plus amples informations. Cette étude est coordonnée par des médecins et une équipe d'essai à la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) de l’Université de Londres.

10) Qui a passé l'étude en revue ?

Pour protéger vos intérêts, toutes les études menées au sein de cet hôpital sont examinées par un groupe indépendant de personnes, que l’on appelle comité d'éthique de la recherche. Cette étude a été passée en revue et a reçu un avis favorable de la part du comité d'éthique de la recherche [insérer le nom].

11) Que se passe‐t‐il ensuite ?

Nous souhaiterions savoir si vous/le patient développez/développe des problèmes médicaux après être sorti de cet hôpital et à tout moment jusqu’à 28 jours. Vous recevrez une carte comportant les coordonnées du médecin investigateur au sein de cet hôpital. Elle doit être conservée dans un endroit sûr et présentée à toute personne qui sera amenée à vous traiter/traiter le patient pour tout problème de santé.

Si vous souhaitez recevoir un exemplaire des résultats finaux de cette étude, veuillez en informer le médecin investigateur. Il/elle veillera à ce que ce soit le cas lorsqu’ils sont publiés. Vous pouvez également consulter le site Web de l'essai pour vous tenir informé de son avancée : crash3.Lshtm.ac.uk

12) Autres éléments à connaître • L'étude est organisée par l'Université de Londres et financée par des fonds publics et caritatifs, et

non par les fabricants de l'acide tranexamique.

• Le LSHTM (Université de Londres), en tant qu’organisateur de l'étude, accepte la responsabilité liée à son statut de promoteur de l'étude et, en tant que tel, sera responsable de toutes les réclamations liées à un dommage involontaire suite à la participation à cette étude.

• Nous vous demanderons de signer un formulaire de consentement séparé et vous remettrons un exemplaire pour vos archives. Vous pouvez également conserver cette fiche de renseignements.


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ANNEXE 3D – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR LE PATIENT ET SON REPRÉSENTANT

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE PATIENT ET SON REPRÉSENTANT L’ESSAI CRASH‐3

Intitulé de l’étude : Acide tranexamique pour le traitement des traumatismes crânio‐encéphaliques : un essai international randomisé en double insu, contrôlé contre placebo

Code de l’hôpital Investigateur principal local

Numéro d’identification de l’hôpital pour le patient Numéro de randomisation

BOÎTE PACK

Nom du patient Si représentant, lien avec le patient

Numéro de version : 1 / Date de la version : 01/10/2011 1. Je confirme avoir lu et compris la fiche de renseignements Numéro de version 1, date de version

01/10/2011, pour l’étude ci‐dessus et avoir eu l’occasion de poser des questions.

2. J’ai conscience que mon consentement est volontaire et je suis libre de le révoquer à tout instant, sans fournir de justification et sans que les droits qui me sont conférés en vertu de la loi ainsi que les soins qui me sont administrés ne soient affectés.

3. Je reconnais que les sections de mes notes médicales peuvent être consultées par des personnes responsables participant à l’étude. J’autorise ces personnes à consulter ces dossiers.

4. J’autorise l’établissement d'une copie de ce formulaire de consentement, contenant mes informations personnelles/celles du patient, ainsi que sa divulgation au centre de coordination de l'essai basé à Londres pour les seuls besoins du suivi.

5. J’autorise mon médecin traitant à recevoir des informations au sujet de la participation à cet essai.

6. J’accepte de prendre part à l’étude ci‐dessus, l'essai CRASH‐3. ____________________________ ________________ ______________________________ Nom du patient/représentant Date Signature (empreinte digitale ou autre

marque si dans l’incapacité de signer) ____________________________ ________________ ______________________________ Nom de la personne donnant le consentement Date Signature ____________________________ ________________ ______________________________ Nom de l’investigateur principal Date Signature Le patient/représentant ne peut signer. En tant que témoin, je confirme que toutes les informations sur l’essai ont été fournies et que le patient/représentant a donné son accord. ____________________________ ________________ ______________________________ Nom du témoin Date Signature Original à remplir dans le dossier d’étude de l’investigateur 1 exemplaire pour le patient 1 exemplaire qui sera conservé dans les dossiers médicaux du patient


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ANNEXE 4 – JUSTIFICATION SPECIFIQUE AU PAYS SOUS‐TENDANT LA REALISATION DE L'ETUDE ET AUTRES INFORMATIONS RELATIVES AU PROTOCOLE: [COUNTRY] Importance en matière de santé publique: Âge minimum pris en compte pour le recrutement des adultes : Organisation locale : Le Centre de Coordination d’Essai (TCC) à Londres organisera l’essai centralement.

Références :

Documents

protocole d'essai clinique