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Activité Physique: Prescription médicale, législation

Pr Marie-Eve Isner-Horobeti PU-PH

Service de Médecine Physique et de Réadaptation

Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau-Strasbourg (IURC)

EA 3072 "Mitochondrie, stress oxydant et protection musculaire"

Faculté de Médecine, 67000 Strasbourg

COFEMER, Module 8, Reims 13 décembre 2016 Plan

1. Pourquoi prescrire de l’AP ?

2. Pour qui prescrire de l’AP ?

3. Comment prescrire de l’AP ?

4. Quelles AP prescrire?

5. Quel suivi de la prescription de l’AP?

Niveau d’Activité Physique (AP) des Français(Eurobaromètre 2014)

• La proportion de français qui n’atteint pas lesrecommandations de l’OMS :– 24 % des adultes

– 19 % des hommes et 29 % des femmes

– 90 % des adolescents

• Absence d’AP = 42 % en 2013

• Aggravation de 8 % de l’absence d’AP de 2009 à 2013

• En France, l’inactivité physique :– 8,7 % des décès (46 400 décès/an)

– Coût direct de 1,2 Milliard € pour les 4 principales pathologies chroniques,

– Coût indirect de 4,3 Milliards €

Niveau de sédentarité des Français

• Sédentarité : sedere =être assis– Temps passé assis ou couché entre le lever et le coucher

– Dépense énergétique = métabolisme de repos (1 MET)

– Différent de l’inactivité physique (niveau faible / insuffisant d’AP : ≥debout)

• Etude NutriNet santé : Etude sur une sous population

– 35 444 sujets qui travaillent, 44.5±13.0 ans, 80% femmes

Jours travaillés : 10Htemps sédentarité dû surtout au temps de travail et lors des loisirs

Jours non travaillés : 8Hloisirs: ordinateurs, tablettes, jeu vidéo (même après 60 ans)

Inactivité physique et sédentarité= 1ère cause de mortalité évitable

• OMS : L’inactivité physique est responsable de 10% des décèsen Europe

Bénéfices de l’AP

• Pronostic de mortalité– Capacité maximale d’exercice

(VO2 max en MET)

- 1er facteur prédictif de mortalité dans les 2 groupes après ajustement à l’âge

- Toute ↑de 1 MET : ↓de 12% de la mortalité globale

Meta analyse (33 études) relation VO2/ mortalité, toutes causes confondues(Kodama JAMA 301: 2009) : mêmes résultats

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Sédentarité : un facteur de risque de mortalitéquelque soit le niveau d’activité physique

Patel et al. Am J Epidemiol 172 (4), 2010

L’AP et la réduction de la sédentarité sont doncun traitement à part entière, préventif et curatif

• AP=Traitement :– Indications

– Contre-indications

– Effets secondaires

• Prescription médicale– Avis de l’Académie de Médecine

en 2012

– Prescription de l’AP par lemédecin traitant

– Loi du 26.01.2016 de modernisation de notre système de santé : article 144

Plan

1. Pourquoi prescrire de l’AP ?

2. Pour qui prescrire de l’AP ?

3. Comment prescrire de l’AP ?

4. Quelles AP prescrire?

5. Quel suivi de la prescription de l’AP?

Pour qui?

• 3 types de population concernés par l’APS commetraitement

1. Population en bonne santé

- Prévention primaire

2. Population en bonne santé apparente mais fragilisée par la sédentarité, l’âge, le handicap

- Prévention primaire

3. Population de malades chroniques stabilisés

- Traitement curatif

- Prévention tertiaire (= prévention des complications)

Pour qui?

1. Population en bonne santé

• Prévention primaire

• Rôle médical de conseil

• Rôle de motivation

• Décret août 2016 : Certificat d’absence de contre-indication : CACI

• Remplace le certificat de non contre-indication (CNCI) si demande de licence dans une association sportive ou équivalent

Pour qui?

2. Population en bonne santé apparente mais fragilisée parla sédentarité, l’âge, l’handicap

• Prévention I

• Evaluation médicale nécessaire

• CACI si AP en association sportive ou équivalent

• Si bilan médical ou physique anormal : passe en catégorie 3

3. Population de malades chroniques stabilisés

• Traitement curatif

• Prévention tertiaire = prévention des complications

– Evaluation médicale nécessaire

– Orientation vers structure compétente en AP adaptée (APA)

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Restriction par la loi aux patients souffrant d’affectionsde longue durée (ALD)

Plan

1. Pourquoi prescrire de l’AP ?

2. Pour qui prescrire de l’AP ?

3. Comment prescrire de l’AP ?

4. Quelles AP prescrire?

5. Quel suivi de la prescription de l’AP?

- Nature (Type)

- Intensité- Durée des séances- Fréquence- Contexte de pratique

LA MARCHE

RAPIDE, fréquence cardiaque,… 30 minutes

tous les jours ….partout , seul ou en groupe

- Nom du médicament- Posologie- Durée du traitement- Fréquence des prises- Contexte de prise

Prescription = ordonnance

Prescription kinésithérapie- Type et/ou méthodes- Localisation- Nombre total de séances- Fréquence / semaine- Restrictions éventuelles

Evaluation du risque

2) Evaluation del’aptitude ou capacité physique

1) Evaluation du niveau de pratique d’APS

4) Prescription d’APS adaptée

1bis) Evaluation des freinset de la motivation à l’AP

3) Evaluationmédicale

des indications et contre-indications

5) Informer Conseiller Orienter

Prescription d’APS en fonction de la population

• Toutes les populations– Evaluation par médecin et/ou autres professionnels

– Niveau de sédentarité et d’APS

– Capacité physique

– Motivation ou des freins à l ’AP

→ Conseils d’AP au cours AVQ

• Population fragilisée ou malade

– Bilan médical → Prescription

Evaluation du niveau d’APS pratiqué

• Consultation : questions ouvertes simples

• Questionnaires d’AP

– Ricci et Gagnon : non validé

– GPAQ : OMS

– IPAQ

• Réglette à Activité Physique

• Podomètre

• Accéléromètre

• GPS

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Evaluation du niveau d’APS pratiqué

Evaluation du niveau de sédentarité

Evaluation de la capacité physique

• Capacité aérobie

– Tests de terrain

• Test de marche de 6 minutes (ou de 2 minutes)

• Intensité perçue (dyspnée, douleur, difficulté) :Echelle de Borg

– VO2 max ou EE avec uniquement fréquence cardiaque

• Evaluation– Force– Équilibre– Souplesse

INTENSITE

watts

PUISSANCE

MAXIMALE

AEROBIE ou PMA

CO NSOMMATION D'OXYGENE ( VO2)

litre/minuteVO2MAX

Evaluation des freins à la pratique d’APS par desquestionnaires d’évaluation des freins à l’AP

Prescription raisonnée, régulière, raisonnable Prise en charge rééducativepréalable si besoin Supervision si handicap

Ne pas fixer des objectifs inaccessibles risque de mise en situation d’échec

Entretien motivationnel

Structures institutionnelles Collectivités locales Structures privées Sécurité Sociale ? Mutuelles ?

+ Freins médicaux à la prescription de l’AP !

Physiques Limitation de la condition physique générale

Limitation due au handicap

Limitation due au vieillissement

Individuelles (psychologiques)

Pb de représentations de l’AP :Idées reçues.

Appréhension : expériences négatives en AP.

Pb d’acceptation du handicap : gène vis-à-vis du regard des autres…

Sentiment d’incapacité : manque de confiance en soi…

Socio-environnementales

Limitation temporelle : pb de gestion de l’emploi du temps.

Pb d’argent

Pb liés à l’accès aux équipements sportifs.

Méconnaissance des lieux de pratique.

Contraintes familiales

Bilan médical puis prescription

• Recherche CI absolues ou relatives

• Risques ++

– AP début ou reprise sans précautions

– progression par un sédentaire

• Bilan à priorité cardio-vasculaire et respiratoire

– Affection inapparente au repos, mise en jeu pronostic vital à l’effort

• Bilan locomoteur, co-morbidités

→ Certificat de NCI ou CACI si inscription dans une association sportive ou

équivalent

Physical activity and Health

IRMES

Intensity of the physical

activity

Ris

ks

for

He

alth

Bilan médical puis prescription

• ± indications restrictives : limites ou non d’AP– Type (nature) d’APS

– Quantité d’AP :

• Intensité des exercices

• Durée séance (Temps)

• Fréquence des séancesMort subite

Bilan paraclinique

• ECG de repos, avis cardio, ECG d’effort avec ou non VO2

– Quand ?

• Signes fonctionnels, symptômes, antécédents familiaux

• Maladie CV connue

• Facteurs de risque CV ≥ 2 (tabac, troubles métaboliques,…)

• Début ou reprise APS (autre que AVQ)

– H > 35-40 ans

– F > 45-50 ans

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Bilan paraclinique

• Imagerie ostéo-articulaire– Quand ?

• Co-morbidités (obésité / gonarthrose)

• Plaintes

• Symptômes, antécédents traumatiques

• Facteurs de risque d’ostéoporose au stade fracturaire

• Autre en fonction de la pathologie et co-morbidité

Fixer l’intensité de l’AP

• Repère simple :

– Essoufflement : parler sans difficulté

• Plus rigoureux :– Intensité perçue :

– MET

• Plus scientifique– Fréquence cardiaque cible

Echelle de Borg

Intense

Modérée

Fréquence cardiaque d’un exercice modéré

INTENSITE watts

FC Maximale

PUISSANCE MAXIMALE

AEROBIE

FC de REPOS

R

E

S

E

R

V

E

D

E

F

C

RÉSERVE de FC = FC MAXIMALE – FC REPOS

50 %

50 %

Théorique = 220 – AGE

FREQUENCE CARDIAQUE (FC)

battements/minute

INTENSITE

watts

ENDURANCE RESISTANCE

AEROBIE

PUISSANCE MAXIMALE

AEROBIE ou PMA

CONSOMMATION D'OXYGENE ( VO2)

litre/minute

VO2 MAX

Plan

1. Pourquoi prescrire de l’AP ?

2. Pour qui prescrire de l’AP ?

3. Comment prescrire de l’AP ?

4. Quelles AP prescrire?

5. Quel suivi de la prescription de l’AP?

OMS : Recommandations Générales d’Activité Physique chezl’adulte sain ou

avec pathologie chronique

Activité physique de type Aérobie (endurance) d’intensitémodérée pendant une durée minimale de 30’ au moins 5 fois / semaine

ou

Activité physique de type Aérobie d’intensitéélevée pendant une duréeminimalede 20’ au moins 3 fois / semaine

possibilité de combinaisons ; activités de la vie

quotidienne < 10’ non comptabilisées

+ et

Senior > 55 ans → exercices de Souplesse exercices d’EquilibreChez l’enfant, globalement le double avec AP en charge

et DIVERSIFIER les activités

Exercices de Renforcement Musculaire (contre Résistance)au minimum 2 j non consécutifs / semaine

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• L’engagement dans un mode de vie actif doit être– Progressif

– En plusieurs étapes : AP en endurance puis en résistance, ↑intensité, durée, fréquence

• AP développant l’aptitude cardio-respiratoire– au mieux 45 à 60 min / j

– au mieux tous les jours

– Intensité :

• modérée et élevée

• AP dynamiques d’intensité élevée

• d’une durée plus courte de 5 à 10’

Nouvelles recommandations janvier 2016Prévention primaire du Plan National Nutrition Santé

Nouvelles recommandations janvier 2016Prévention primaire du Plan National Nutrition Santé

• AP de renforcement musculaire :– 8 à 10 exercices différents

– impliquant les membres supérieurs et inférieurs

– répétition 10 à 15 fois

– 1 à 2 fois par semaine

– intensité modérée

• limiter les risques d’accident musculaire

Ne pas atteindre les recommandations induit malgré tout unbénéfice pour la santé :

- dès 15 min marche x 5 / semaine : ↓de 15% de la mortalité- puis le % ↑avec la durée et l’intensité de la marche

Nouvelles recommandations janvier 2016Prévention primaire du PNNS pour la population adulte

• Sédentarité :

– 2 objectifs complémentaires

• Réduire le temps total quotidien passé en positionassise

• Rompre les périodes prolongées passées en position assise par quelques minutes de mouvements (minimum 4-5 min toutes les 2h).

Quelle activité physique ou quelle discipline sportivepour quelle pathologie ?

• Aucun sport ne convient directement à une

pathologie

– L’activité physique doit être adaptée à la fragilité, à la

maladie et au handicap

– But du Médicosport-Santé

• Equivalent du « Vidal »

• En cours d’élaboration par la commission médicale du CNOSF

(Dr A. Calmat)

– avec un groupe d’experts et les commissions sport-santé

des Fédérations Sportives (édition de la 1ère version

début 2017)

Quelle activité physique ou quelle discipline sportivepour quelle pathologie ?

• 6 groupes de travail :

Maladies métaboliques

maladies cardio-vasculaire

Cancers

maladies de l’appareil locomoteur.

Vieillissement

Enfants

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Avec qui ?

De nombreux professionnels concourent à la mise en œuvre del’activité physique comme facteur de santé

Activités Physiques et Santé

MédecinsPharmaciens

PsychologuesDiététiciens

Professionnels en activité

physique et sportive

Kinésithérapeutes

Ergothérapeutes

• Facultés des sciences du

sport (STAPS)

• Brevets d’Etat du Ministère

des Sports

• Brevets fédéraux

Décret relatif aux conditionsd’encadrement de l’AP adaptée, prescrite par lemédecin traitant à des patients atteints d’une ALD de

l’article 144 de la loi de modernisation de notre système de santé

DOMAINES D’INTERVENTION PREFERENTIELS DES DIFFERENTS METIERS

RAPPORT du groupe de travail de la DGS présidé par le Pr X. BIGARD (juin 2016)Limitations

Métiers

Aucune limitation Limitationminime Limitation

modérée

Limitationsévère

(*)

Masseurs

Kinésithérapeutes

+/- + ++ +++

Ergothérapeutes

(**)

(sauf demande) (sauf demande) ++ +++

Enseignantsen

APA

+/- ++ +++ ++

Educateurs

sportifs

(***)

+++ +++ +

(****)

non concernés

Bénévolesnon-

diplômés

(*****)

+++ ++ non concernés non concernés

L’ APS prescrite

• Nécessité de développer des réseaux mettant en relation les professionnels de santé et les professionnels de l’activité physique et sportive

• Quelles structures et organisations ?

• Quels moyens ?– Etat

– Villes

– Mutuelles

– Sécurité sociale

– Autres

LE RÉSEAU NATIONAL DES VILLES- SPORT SANTÉ SUR ORDONNANCE

Un réseau national en faveur du développement du sport-santé sur ordonnance,

sous l'égide des Villes santé de l'OMS.

Angers, Besançon, Biarritz, Blagnac, Boulogne-sur-mer, Bourgoin

Jallieu, Cabries-Calas, Cavalaire-sur-mer, Chalon-sur-Saône,

Château-Thierry, Coudekerque-Branche, Douai, Evry-

Courcouronnes, Gif-sur-Yvette, Grand Nancy, Illkirch-Graffenstaden,

La Croix-Valmer, La Rochelle, Le Cres, Lille, Marseille, Metz, Mont de

Marsan, Montreuil, Mulhouse, Nantes, Narbonne, Nice, Paris, Reims,

Rennes, Saint-Paul de la Réunion, Sète, Strasbourg, Toulouse,

Valence, Villeurbanne…….. (37 en mars 2016 …..)

Exemple du dispositif proposé par la Mutuelle des sportifs

1. Un bilan personnalisé par des conseillers experts

2. Une prescription d'activité physique par le médecin référent outraitant,

3. Une évaluation de la condition physique par un professionnel formé,

4. La création d’un programme d’activité physique adaptée,

5. Un abonnement à une structure labellisée sport-santé.

Les AP sont pratiquées dans• des structures labellisées par les Agences Régionales de Santé (ARS) et

les Directions Régionales, Jeunesse et Sport et de la Cohésion Sociale(DRJSCS),

• des clubs ou associations affiliés aux fédérations engagées dans leSport Santé

Plan

1. Pourquoi prescrire de l’AP ?

2. Pour qui prescrire de l’AP ?

3. Comment prescrire de l’AP ?

4. Quelles AP prescrire?

5. Quel suivi de la prescription de l’AP?

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Quel suivi de la prescription de l’AP?

• Tous les 3 mois pendant 1 an

• Tous les 6 mois ensuite

• Livret de correspondance

Carnet de Bord

Activité Physique

Carnet de Bord

Activité Physique

Conclusions

1. Important chantier en plein développement de mise en placeen France (mais aussi en Europe)

- Nombreuses actions et initiatives en cours ou programmées

- dans le secteur public et dans le secteur privé

- souvent complémentaires

- parfois concurrentielles

2. Le financement

– reste à préciser

– ou à pérenniser

– bien que plusieurs études aient montrés que le traitement préventifet curatif par l’APS réduirait significativement les coûts de la santé

Conclusions

3. La formation spécifique est déterminante pour lesprofessionnels de la santé et ceux de l’AP et du sport

- Conventions universitaires

- sous l’égide du Ministère de la Santé entre les Facultés de médecine (2012)

- et celles de Pharmacie (2015) avec les Facultés des sciences du sport (STAPS)

Merci pour votre attention

Pr Marie-Eve Isner-Horobeti PU-PH

Service de Médecine Physique et de Réadaptation

Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau-Strasbourg (IURC)

EA 3072 "Mitochondrie, stress oxydant et protection musculaire"

Faculté de Médecine, 67000 Strasbourg

COFEMER, Module 8, Reims 13 décembre 2016