PSYCHOLOGIE MEDICALE PLAN I Définitions II · UC.B.LYONI-RTH LAENNEC-PCEM2 Psychologie médicale Mis 3 Pr M. MARIE-CARDINE 3/6 en forme : Police€:16 pt V – PLACE DE LA PSYCHOLOGIE

UC.B.LYONI-RTH LAENNEC-PCEM2

Psychologie médicale 1 Pr M. MARIE-CARDINE

1/6

Mis en forme : Police :16 pt

PSYCHOLOGIE MEDICALE

PLAN

I – Définitions

II – Exemples cliniques

Onésime

2)1) Pierre 2) Iatros 3) LEA

5)4) Mme NOBRIUM

Mis en forme : Gauche, Retrait :Gauche : 2,86 cm, Sans numérotationni puces, Taquets de tabulation : Pas à 14,29 cm

Mise en forme : Puces et numéros




2/6


III – Rapports avec d’autres

disciplines voisines

1) Philosophie

2) Psychologie

3) Psychiatrie

4) Neurologie

5) Psychanalyse

6) PSYCHOTHERAPIE

7) MEDECINE PSYCHO-SOMATIQUE

IV – HISTORIQUE



3/6


V – PLACE DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE DANS L’ENSEMBLE DE

LA MEDECINE

VI – LES DIFFERENTES APPROCHES

VII-LA PSYCHOLOGIE DU MALADE

VIII-LA PSyCHOLOGIE DU MEDECIN

IX-LA PSYCHOLOGIE DE LA

RELATION DU MEDECIN (OU DU

SOIGNANT) ET DU MALADE

I Définitions



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La psychologie médicale

est l’étude

et surtout la prise en compte

dans la pratique

des modifications produites

dans la psychologie du malade par

l’éclosion, l‘apparition,

d’une maladie

(car plus que nulle part ailleurs,

théorie et pratique

sont ici étroitement liées :



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la théorie éclaire la pratique

mais la pratique

sert de base au

développement de la théorie).

Par exemple, Claire C.,

la malade du premier film

que l‘on va visionner en séance d’E.D.,

a un mode de vie classique, « banal », avec son travail, ses amis,

Jusqu’à ce qu’elle découvre

un nodule dans son sein

et qu’elle bascule dans un état



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d’anxiété croissante

que l’attitude des médecins ne

contribue pas à apaiser.

La maladie entraîne la

transformation du psychisme, de la psychologie de la malade, de sa

manière de vivre.

Les modifications psychiques

impliquent aussi la psychologie du médecin :

la psychologie médicale c’est aussi

l’étude et la prise en compte

dans la pratique



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des modifications suscitées

dans le fonctionnement psychique du

médecin par , là aussi, l’apparition d’une

maladie qui est portée par la ou le malade

La psychologie naturelle du médecin

est remaniée par sa formation,

par le milieu médical dans lequel il baigne,

par ses études médicales,

par la théorie et la pratique médicale.

« discours médical »



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Depuis deux ans de Faculté,

vous avez pris contact avec les

sciences biologiques,

avec des étudiants plus avancés

avec des enseignants

qui vous transmettent

implicitement ce qu’il est convenu

d’appeler la mentalité médicale, ou le « discours » médical etc…

Vous n’êtes déjà plus les mêmes que ceux que vous étiez lorsque vous êtes

sorti(e)s du lycée…



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En outre, médecin et malade vont s’influencer mutuellement par la

communication qui va s’établir entre eux.

Cette communication va être modifiée

par leur objet commun, la maladie.

La maladie va s’interposer entre eux

comme un tiers, un personnage imaginaire

dont chacun élabore une conception

différente de celle de l’autre.

Le malade se forme une idée, une

théorie de sa maladie,

Mais elle est formée de croyances ou de

représentations populaires

Eventuellement enrichies des

informations plus ou moins bien

comprises et plus ou moins valables ,qu’il

va glaner sur la toile (i.e. Internet).



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Il a besoin de se donner cette

représentation de sa maladie pour se

rassurer, pour s’en donner une explication.

En face de lui, le médecin a eu aussi

connaissance de ces croyances populaires

qui lui ont été transmises par son milieu

éducatif, les traditions familiales, etc.

Mais ces conceptions vont être

considérablement remaniées par sa

formation universitaire et scientifique,

ainsi que par l’influence du milieu

médical qui va devenir pour lui, un

nouveau milieu de vie.

Il va en résulter un décalage très

important entre les conceptions de chacun

de ces deux partenaires du soin, le malade

de son côté, le médecin de l’autre.



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Nous pouvons illustrer ces modalités de

communication par le schéma ci-dessous .

SCHEMA ILLUSTRANT LA RELATION MALADE / MEDECIN

cf. Le cours de PCEM1 sur la

communication, qu’il est conseillé de relire .

médecin malade



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Chaque protagoniste a SA représentation de la maladie :

le malade vis-à-vis de sa vie (exemple : le film visionné en

TD) et

le médecin vis-à-vis de ses connaissances théoriques et de son expérience pratique.

Note : le fonctionnement psychique

sert à se construire une représentation du monde par laquelle nous pouvons

agir sur lui et le transformer.

On a donc un duo

malade + médecin, et entre les deux une espèce de

fantôme ,



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une ombre-image de la maladie faite

d’un coté des représentations du malade

et de l’autre de celles du médecin

qui ne concordent pas forcément …..

Exemple du malade témoin de jéhovah

La psychologie médicale n’est pas la

psychologie générale, formelle, académique,

enseignée dans les Facultés de

Psychologie ( Universités littéraires ) par exemple.

La psychologie médicale est une

psychologie appliquée

à l’exercice de la médecine

Mis en forme : Centré



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et doit être exercée par des médecins pour des médecins et leurs malades.

Malheureusement il n’y en a pas assez.

II Exemples cliniques

1. Onésime

Homme, 91 ans.

Fracture du col du fémur

Veuf (mais deuil bien supporté), vie autonome, encore très vaillant

Ancien instituteur, cultivé, curieux de tout, plein d’humour, très

sociable

Fils marié deux enfants

Cet homme se prend les pieds dans le tapis, tombe et se fracture le col du

fémur (fréquent à cet âge).



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Il arrive donc en chirurgie orthopédique.

C’est une opération lourde

mais bien supportée.

Puis il va en rééducation.

La rééducation est parfaite,

tout se passe bien,

il est très coopérant,

le service l’apprécie,

et la rééducation progresse d’une manière satisfaisante.

Le pronostic est excellent .

Mais un jour son fils vient le voir et

la situation se détériore :



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peu à peu son état décline,

il n’est plus souriant, ne parle plus, devient morose.

Il est de moins en moins coopérant

à sa rééducation.

D’où l’inquiétude de l’équipe soignante

et l’idée émerge

que c’est depuis la visite de son fils que son évolution décline..

Pour vérifier l’hypothèse, il faut en

parler aux deux personnes concernées, (c’est-à-dire le père et le fils)…

mais QUI va s’en charger ?

Les médecins ne se sentent pas,

concernés, et ont autre chose à faire.



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Les infirmières et les aides

soignantes ont trop de travail et pensent que ce n’est pas de leur

ressort .

La cadre de santé s’occupe de l’organisation des soins…

Bref, chacun s’en remet à l’autre

et on finit par appeler le ….psychiatre… ! :

solution facile, mais pourtant il ne s’agit pas d’un malade mental !

Le psychiatre fait remarquer à son

tour que ce n’est pas non plus son rôle .

N.B. Il s’agit du psychiatre appelé

« psychiatre de liaison ».



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Il existe en effet, différents types de

psychiatres :

-Le psychiatre hospitalier

Ou psychiatre des hôpitaux (désormais dénommé praticien

hospitalier en psychiatrie) Qui exerce son métier dans les

hôpitaux psychiatriques Ou dans les services de psychiatrie

des hôpitaux généraux

Différence entre hôpitaux psychiatriques

Et services de psychiatrie des

hôpitaux généraux.

-psychiatre d’exercice libéral qui travaille en cabinet privé.




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-Psychiatre, dit de « liaison », qui

travail dans les hôpitaux généraux et dans les CHU ou CHRU, auprès des

équipes soignantes de médecine générale ( médecine polyvalente )

ou des différentes spécialités

médicales ( dermatologie, cardiologie, hématologie, chirurgie

etc. )

Son rôle est de traiter les malades mentaux qui se trouvent hospitalisés

dans ces services et de faire la « liaison » entre les

équipes soignantes de soin somatique et le malade .

En effet beaucoup de malades

mentaux manifestent leur maladie par des

symptômes d’allure ou d’expression




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somatique, qui amènent leur hospitalisation, dans un premier temps

des ces services.

Retour au cas d’Onésime Et à l’appel du psychiatre dit « de

liaison »

Mais il sent le malaise du service donc il accepte finalement de se rendre au

chevet du malade, rencontre le fils et la situation s’apaise.

Mais parler au malade et à son entourage devrait

normalement faire partie de la médecine de tous les jours :

c’est de la… PSYCHOLOGIE

MEDICALE

En fait,



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le psychiatre a découvert l’existence

d’une tension entre le père et son fils,

car ce dernier avait peur d’une

évolution peu favorable

risquant de l’obliger à le recueillir chez lui et à s’en occuper.

Il harcelait son père pour qu’il fasse

plus d’exercices de kinésithérapie, pour qu’il se lève…croyant accélérer

son évolution vers la guérison. Or son père, se sentait bousculé,

précipité,

il sentait également l’angoisse et l’hostilité de son fils et il en était très

contrarié.



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Aussi, commençait-il à se déprimer . il se sentait triste, il était plein

d’appréhension, d’où la modification de son état antérieur.

Ces craintes , en fait, n’étaient pas

justifiées

mais personne ne leur avait expliqué la situation.

Le psychiatre a écouté les craintes et les doléances de chacun des deux

protagonistes,

leur a expliqué la situation,

a conseillé au fils de laisser faire l’équipe soignante, de lui faire




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confiance , de ne pas se mêler des soins ,

et surtout de laisser tranquillement

son père effectuer sa rééducation

qui progressait de façon satisfaisante , ce qui augurait du meilleur pronostic. Il pourrait ainsi

retourner chez lui et continuer sa vie autonome.

Les mêmes explications furent données au père,

après lui avoir aussi permis de

s’exprimer

et après l’avoir écouté attentivement.

Ensuite, le père et le fils furent

vus conjointement,



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la situation fut clarifiée entre eux,

et la communication rétablie.

Cet exemple

illustre le défaut de la médecine moderne :

chacun est cloisonné dans son rôle

étroit dont il n’accepte pas de sortir quand un problème de ce type se présente.

Toutes les belles opérations

chirurgicales, tous les traitements spécialisés,

doivent être intégrés dans un




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processus psychologique

favorable sinon l’application des meilleures

techniques

peut conduire à un échec .

Un traitement biologique, même excellent,

doit être accompagné d’un bon

environnement psychologique.

Il est donc utile d’avoir un psychiatre de liaison sous la main à l’hôpital :

Il fait la liaison entre la pratique de la médecine

technique et la spécialité de psychiatrie

Le malade + sa famille et l’équipe soignante



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Mais ici, dans le cas d’Onésime, il n’y avait pas besoin

de psychiatre de liaison :

ce type d’intervention relèvait de l’activité de l’équipe soignante.

Il était du rôle du l’un des

médecins(de préférence le praticien hospitalier responsable de l’Unité

de soins, ou du chef de service, ou de l’Interne après concertation

etc. ) ,

ou de l’une des infirmières ( de préférence la surveillante ) de se charger ce ce genre

d’intervention.

Mais, évidemment, si le psychiatre



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n’avait pas non plus accepté d’intervenir

( ce qui n’était pas stricto sensu, son

rôle ),

l’état du malade se serait certainement aggravé jusqu’à la dépression

(syndrome dépressif),

véritable maladie mentale

qui aurait à ce moment là nécessité un traitement spécifique et l’intervention, cette fois-ci justifiée, du psychiatre et peut-être son transfert , dans un

service de psychiatrie.

Son évolution aurait pu être beaucoup plus défavorable

et entraîner une décompensation, par exemple, à type



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de démence sénile ( ou de type Alzheimer ..D.S.T.A.)

qui aurait alors empêché le malade de

retourner chez lui

et aurait obligé à le placer en maison de retraite

ou en service de long séjour .

On peut donc schématiser ainsi l’évolution :

Tout va bien

Relation père+fils Altération de l’état psychique

Syndrome dépressif

Equipe soignante (psychologie médicale)

PSYCHIATRE




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Le psychiatre a résolu

un problème très fréquent

(une tension entre un patient et sa famille par manque d’explications)

par de simples entretiens,

même si c’était à l’équipe soignante de la faire ;

il a joué ici un rôle préventif en empêchant l’installation d’une

dépression.

A retenir :

La psychologie médicale

doit faire partie de la médecine courante.



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C’est un aspect de la pratique médicale générale ou spécialisée

Les psychiatres de liaison sont là pour assurer le

traitement des maladies mentales

(syndrome dépressif, dépression réactionnelle,

anxiété alcoolisme ,psychoses…)

La psychologie médicale favorise l’efficacité des

soins

et permet d’éviter les complications psychiatriques

réactionnelles à la maladie



31/6


.

Exemple :

Dans le film sur le cancer du sein (séance d’E.D. ) ,

l’absence de psychologie de la part

des médecins

conduit la malade, Claire

à sombrer dans l’ivresse délirante pour noyer dans l’alcool son angoisse de

mort.

Enfin, pour intégrer la psychologie médicale dans sa pratique , il suffit de s’y former, de vouloir la pratiquer et à



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ce titre il existe un certificat optionnel (à partir de la D1)

2. Le cas de Pierre

HJ de 30 ans, marié

VRP (voyageur,représentant de commerce) qui voyage donc beaucoup pour son travail

Un jour, il consulte

son médecin généraliste

car il a eu une relation extra-

conjugale au cours d’un de ces déplacements

et depuis il se plaint de douleurs à

la miction.





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Le médecin diagnostique une MST (Maladie Sexuellement Transmissible)

à gonocoques, (gonococcie )

la blennorragie (ou « chaude pisse ») ;

maladie ,on s’en doute

désagréable, mais tout à fait bénigne si traitée à temps, ce qui

est le cas ici.

Donc le médecin prescrit un examen biologique et un traitement antibiotique

et au moment de raccompagner le

patient, celui-ci lui glisse « Qu’est ce que je vais dire à mon épouse ? »

Que va faire le médecin ?




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Faire la morale ?

Econduire le patient ?

Rester sourd à sa question ?

L’envoyer au psychologue ou au

psychiatre ?

En fait, il doit, d’une manière ou

d’une autre,

Prendre en compte

Et valider la demande



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Ecouter la plainte

(ou la question)

D’une manière attentive

ouvrir un dialogue avec le

patient.

Pour l’aider à réfléchir

Cela vaut la peine

de prolonger un peu la consultation

ou si la salle d’attente est pleine de

donner un rendez-vous le lendemain

pour en discuter

et pour que le patient puisse trouver



36/6


lui-même la solution qui lui convient.

Ce dialogue confiant et respectueux

permet le dépôt du poids de sa culpabilité,

la libération de son angoisse

tout en étant assuré par le secret médical

que son infidélité ne sera

pas révélée.

C’est de la… PSYCHOLOGIE

MEDICALE.

Il n’est pas satisfaisant

et en tout cas ce n’est pas le rôle du

médecin

de l’envoyer voir

un psychiatre ou un psychologue,



37/6


ni de le culpabiliser en le morigénant

ou en lui faisant la morale,

ni de lui pescrire des activités

religieuses…ou philosophiques

ou autres encore etc.

N.B.(brève allusion aux rapports de la

médecine et de la religion …à développer)

Ecouter un patient qui a besoin de

parler,

ce n’est ni du voyeurisme,

ni se mêler de sa vie privée,

il s’agit de permettre au malade de se

libérer de ses craintes.

C’est jouer le rôle d’un tiers compétent,

mais neutre,



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D’un médiateur,

D’un soutien (étayage)

Comparaison avec le rôle de l’enzyme

Encore faut-il savoir que cela fait

partie du rôle de tout médecin…

3. Le cas de Iatros

(En Grec, iatros-ίάτρός-

médecin)

Jeune Médecin,Homme, 30 ans



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Brillant assistant des Hôpitaux dans

un service de médecine interne

Il éprouve une importante inhibition au

moment d’examiner les hommes âgés

Cette situation lui rappelle son

grand-père,

personnage très important pour lui

et qui est décédé d’un cancer quand

Iatros avait 14 ans.

Ce fût un véritable drame pour lui .

Il en a gardé une cicatrice indélébile

qu’ il n’a jamais vraiment pu

éliminer

. Il dit que c’est la culpabilité

d’avoir assisté impuissant à la mort de

son aïeul



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qui l’a poussé dans la voie de la

médecine…

Cet exemple montre que

les évènements de la vie personnelle

du médecin (deuils, carence affective…).

leur vécu subjectif

ou évènements cognitifs(et affectifs)

peuvent

interférer avec (la pratique)

et être réactivés

lors de l’exercice de la pratique

médicale(ou de soins)

Cet exemple nous montre

qu’au-delà des aspects techniques de son

métier



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le médecin (le soignant (e) )est souvent

très personnellement impliqué dans sa

relation avec le malade .

Eviter tout contact psychique avec le

malade

en restant cloisonné dans la technique

pour échapper à l’angoisse suscitée

par sa présence , n’est pas une bonne

solution.

Si les aspects scientifiques

et techniques sont indispensables

(la médecine est basée sur un corpus de

connaissances scientifiques),

ils ne doivent pas servir de

masque ou d’écran



42/6


pour échapper

à la relation psychologique

avec le malade

que l’on peut redouter si l’on n’y est

pas formé,

mais qui devient un des aspects les plus

passionnants du métier,

si au contraire, si l’ on a

acquis la formation nécessaire ..

4)-LEA

Femme de 38a,

Mariée, 1 enfant

(1 petite fille de 4 ans)

Travaille comme employée de maison



43/6


Son mari est ouvrier spécialisé.

Elle vient consulter son

médecin généraliste pour

un syndrome de fatigue

et des douleurs variées, et atypiques

notamment dans la région pelvienne

(hypochondriaque)

1 :sens général

2 :névrose h.

3 :psychose h.

schizophrénie

L’examen clinique est sans résultat notable

Sauf la découverte d’une grossesse en

cours de 4 mois…



44/6


Commentaires… ?

Le médecin comprend

qu’il s’agit, en fait d’une grossesse

problématique

et il ouvre un dialogue pour en savoir plus

Il écoute les plaintes de cette malade

Qui ne savait pas comment s’exprimer

Ni qu’elle pouvait s’exprimer auprès du

médecin

En fait, elle était très déprimée

Et envisageait même de se suicider



45/6


Tellement sa situation lui paraissait sans

issue

Le fait d’avoir trouvé dans le médecin un

interlocuteur compréhensif,

Neutre, ne la jugeant pas,

Mais bienveillant

Empathique

Ne prenant pas parti dans son conflit

conjugal et familial,

Capable de l’écouter

Et de lui servir d’interlocuteur

Pour l’aider à réfléchir



46/6


Et à prendre du recul

Et ainsi arriver progressivement à modifier

son point de vue sur sa situation,

L’a sauvée de la dépression

Et du risque suicidaire

Et a permis une évolution favorable de la

grossesse et de l’accouchement, puis de

l’éducation du bébé.

Comparaison encore avec le rôle de

l’enzyme (catalyseur)

5)-Mme NOBRIUM 35a

LIBRIUM

Valium (benzo-diazépines BZD)

Benzo.org.uk

Nombreux autre médicaments

Mis en forme : Anglais (États Unis)



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Placebo (Anxium)

Effet placebo

Nocebo

Gaddum

Sven FOLLIN

VERUM

6)-Malade du Brésil-LOLITA -( Hystérie

de conversion )

Trouble somatoforme

7)-Isabelle (Portugal)

Maladie de Crohn

Mis en forme : Anglais (États Unis)



48/6


III-RAPPORTS DE LA

PSYCHOLOGIE MEDICALE AVEC

LES DISCIPLINES VOISINES MAIS

DIFFERENTES

(Les différentes sciences humaines )

1. PHILOSOPHIE :

La philosophie

Réflexion générale sur le monde,

sur le savoir,

la connaissance,l’existence,l’être

etc….

En Grec (Gr.) φιλός Σοφίά



49/6


(Philos + sophia)

La traduction courante

de « philosophie »

par « amour de la sagesse »

ne rend toutefois pas compte de la

polysémie de sophia en grec.

Il ne faut pas non plus la confondre avec

phronésis (φρόνησιϛ), la prudence.

Tous les hellénistes savent que

sophia

désigne l'habileté, le savoir-faire,

la connaissance, au sens large,

http://fr.wikipedia.org/wiki/Polys%C3%A9mie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Hell%C3%A9niste



50/6


et que le sophos, parallèlement,

est l'homme habile, celui qui sait s'y

prendre, mais aussi le savant ».

Elle est elle-même divisée en

4 branches :

-

La métaphysique

(réflexion sur les grands concepts

tels que l’existence, la liberté, l’être,

l’âme,Dieu…la transcendance)

- L’éthique

- (réflexion générale sur les

différentes morales)

-

-

La psychologie

qui est devenue autonome à

partir du XIXième

siècle.



51/6


Elle comprend :

la psychologie expérimentale

la psychanalyse (S.Freud,

« Esquisse d’une psychologie

scientifique »),

et d’autres courants…

métapsychologie

-

-

L’épistémologie

Gr.épistémé :la science

et « logie « qui vient

de « logos « ,le mot, le

verbe et par dérivation,

l’étude «

Donc épistémologie,



52/6


Etude de la Science

D’un point de vue

critique

≠cier esprit critique

et esprit de critique

Méthodologie

Logique

Ou philosophie des sciences :

C’est la philosophie des

sciences,

une réflexion sur la science,

appelée aussi méthodologie

ou logique

(« Réflexion sur le

raisonnement » Descartes).



53/6


L’auteur majeur en

épistémologie est Karl

POPPER(XX°s.) qui a jeté les

bases de la critique

scientifique ; car en effet ce

qui caractérise une « vraie »

science c’est sa capacité à

être critiquée et donc

« réfutable ».

≠ce avec la religion :

Dogmatique,sujète à interprétations,mais

indiscutable

Les différents sens du mot science

Chez les anciens ( Gr.)

Savoir

Ou connaissance rationnelle

A rapprocher de « ars-artis-«

L’art ou Technique de l’artisan



54/6


En ce premier sens, la littérature, la

philosophie, la théologie, le droit,sont des

sciences

Puis,à partir du XVIII°(Europe de

l’Ouest)-

Newton,Lavoisier,Carnot,Condorcet etc.

Connaissance basée sur des preuves

Apportées par l’expérimentation

≠ expérience

Anglais :experiment

Experience.

Laënnec,Ecole de Paris, méthode

anatomo-clinique,

Cl.Bernard, introduction à la médecine

expérimentale physiologie , puis

Pasteur etc.

.

Puis // évolution du mot « art »



55/6


Dans le sens d’activité esthétique,

centrée sur l’étude de ce qui est beau.

L’esthétique devient alors une nouvelle

branche de la philosophie

Sujet classique de dissertation :

« La médecine est-elle une science ou un

art ? »

XXXXXXXXXXX

≠cier science et scientisme

Prétention scientifique abusive

Parer d’un caractère apparemment

scientifique une discipline, des opinions ou

des activités qui ne relèvent pas de la

science .



56/6


Exemple

Prétendre que le marxisme est une

science, c’est du scientisme.

En revanche, prétendre que la prétendue

« église de scientologie » repose sur la

science ce n’est pas du scientisme mais de

l’escroquerie

A cette liste on pourrait rajouter

l’Esthétique

(réflexion sur ce qui est beau).cf.supra

mais sans rapport avec le scientisme

La Philosohie de l’ESPRIT(cf internet

Encycl.Wikipédia ) Mis en forme : Mot souligné



57/6


La philosophie de l'esprit (Philosophy of Mind)

est l'étude philosophique de la nature de l'esprit (la

psyché)[1]

, des événements, des fonctions et des

propriétés mentales, de la conscience, et de leurs

rapports avec le corps.[2]

Cette expression traduit

littéralement l'expression anglophone utilisée en

philosophie analytique.

Le terme n'implique pas nécessairement l'existence

d'une entité spirituelle (âme) mais l'étude

philosophique de la psychologie, des présupposés

sur les compétences cognitives, sur les états ou sur

les processus, événements, dispositions et

fonctions qu'on appelle couramment « états

mentaux », les représentations, les sensations, les

croyances, les jugements.

La philosophie de l'esprit enveloppe des parties de

la philosophie des sciences (notamment la

philosophie de la psychologie et d'autres sciences

cognitives comme les neurosciences, la

linguistique ou l'intelligence artificielle), de

Mis en forme : Retrait : Première ligne: 0,95 cm

Mis en forme : Couleur de police :Bleu

Mis en forme : Couleur de police :Bleu

Mis en forme : Retrait : Gauche : 0,25 cm

http://fr.wikipedia.org/wiki/Esprit

http://fr.wikipedia.org/wiki/Philosophie_de_l%27esprit#cite_note-0

http://fr.wikipedia.org/wiki/Conscience

http://fr.wikipedia.org/wiki/Probl%C3%A8me_corps-esprit

http://fr.wikipedia.org/wiki/Philosophie_de_l%27esprit#cite_note-1

http://fr.wikipedia.org/wiki/Philosophie_analytique

http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%82me

http://fr.wikipedia.org/wiki/Philosophique

http://fr.wikipedia.org/wiki/Psychologie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Sciences_cognitives

http://fr.wikipedia.org/wiki/Repr%C3%A9sentation

http://fr.wikipedia.org/wiki/Croyance

http://fr.wikipedia.org/wiki/Psychologie



http://fr.wikipedia.org/wiki/Neurosciences

http://fr.wikipedia.org/wiki/Linguistique

http://fr.wikipedia.org/wiki/Intelligence_artificielle

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Gray756.png

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Gray756.png



58/6


philosophie de la connaissance (comment

pouvons-nous connaître quelque chose sur ces

états mentaux), de métaphysique (existe-t-il des

entités mentales ? Se distinguent-elles des entités

matérielles et quelles sont leurs relations ?).

La théorie de l’esprit (theory of mind)

Sciences cognitives

2-La PSYCHOLOGIE :

C’est l’étude

du fonctionnement psychique

de l’Homme (♀ + ♂)

normal

Etude des grandes fonctions

intellectuelles(pensée, mémoire, sentiments,

vie affective,…).

http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89pist%C3%A9mologie

http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9taphysique



59/6


appelées aujourd’ hui

fonctions cognitives

en rapport avec le développement des

sciences cognitives.

Plusieurs branches :

Psychologie spéculative et introspective

classique :

introspection≠insight

Basée sur l’observation et l’examen de

soi-même

Auto observation et auto-examen,

introspection.

Puis à la fin du XIX° et au début du

XX° :



60/6


Sort de la philosophie

Devient une discipline autonome avec

plusieurs branches :

Psychologie expérimentale

en laboratoire sur des animaux ou plus

tard,sur des volontaires sains.

Tests psychologiques

(attention,intelligence,Q.I.,mémoire, tests

de personnalité-test de Rorschach

(test projectif)

-->Psychologie Clinique

Le sens du mot « clinique »

Etymologie (Gr :Etumé :la raçine, l’origine )

Gr. Kliné le lit




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Médecine Clinique

Etude,obervation, Dg,

Traitement du malade dans son lit

Mais maintenant aussi en

médecine ambulatoire

(lat :ambulare,marcher ;

déambuler, déambulation etc.)

Science clinique :constituée au lit du

malade ou auprès du malade.

Actuellement et par dérivation :

Toute activité médicale qui concerne le

malade. (debout ou couché)

Examen clinique :examen du malade (où

qu’il soit )



62/6


Et,par opposition, examens paracliniques

(i.e.)examens de laboratoire ).

Enseignement clinique

Examens de clinique

Recherche clinique

Par extension

le terme « clinique » désigne

les institutions de soins libérales( ou

privées)

(c’est-à-dire à but lucratif, cf. l’Economie

de la Santé).

(les hôtels où se trouvent les lits des

malades )



63/6


Les services publics de soins sont des

hôpitaux.

Par exension encore,

Psychologie clinique

Psychologue clinicien.

Psychologue qui participe à l’examen et au

traitement du malade,

Soit en cabinet privé,

Soit àl’hôpital

Ou dans d’autres institutions de soins.

Le psychologue appartient au

personnel paramédical, au côté des infirmières

et du reste de l’équipe soignante.

Mais de plus en plus, on observe, une

l’apparition d’une certaine rivalité,



64/6


voire une véritable compétition entre les

psychologues et les médecins.

« La médecine est une discipline qui

fascine et qui fait envie… ».

En Amérique du nord

(et bientôt en France si l’on continue à

supprimer des postes en psychiatrie)

ce seront les psychologues

qui exerceront la psychothérapie

abandonnée par les psychiatres.

Il y a aujourd’hui quelques 10 000

psychiatres en France

et l’objectif des gouvernements successifs



65/6


est de diviser ce chiffre

par deux pour faire des économies :

« Il coûte moins cher de payer une

infirmière ou un psychologue

plutôt qu’un médecin psychiatre)

Dans l’idéal, il faudrait une véritable

coopération

entre médecins et psychologues

pour le bien du patient,

mais c’est parfois loin d’être le cas

actuellement.

3-NEUROLOGIE





66/6


Définition : Etude du SNC&P et de sa

pathologie

a) -Neurologie Clinique

b)-Neurologie expérimentale ( au laboratoire )

Incluse dans la médecine

expérimentale #physiologie

c)-Sciences cognitives =

neuro-sciences

Etude scientifique

( expérimentale, au laboratoire)



67/6


Du mode de fonctionnement de la pensée

(animal + Homme )

Exemple de l’aphasie

psychiatrie + neurologie

+ anatomie du SNC+

Neuropsychologie

+neurophysiologie

+neurobiochimie

+psychopharmacologie

+psychologie+psychanalyse

+philosophie+linguistique



68/6


Modélisation mathémaique

Informatique :systèmes experts.

Confrontation

Collaboration

d)-Sciences neurologiques ou

neurosciences.

e)-Neuropsychiatrie =

A la limite de la

neurologie et de la psychiatrie

a)-Aspects proprement médicaux

Discipline à cheval sur les deux spécialités.



69/6


Orientation surtout organiciste

Aspects psychologiques

( et sociaux )négligés.

Exemple 1 : Le cas de M. N…

Atteint d’une S.E.P.

48 ans.

Autres Exemples :

Sclérose en plaques (S.E.P.)

(maladie de Charcot),

maladie de Parkinson,

Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA)

P.G.(Paralysie Générale,

3° phase évolutive de la syphilis

(M.S.T.)





70/6


entraînant des troubles des réflexes, des

paralysies,

des troubles de la coordination des

mouvements,

ainsi que des troubles purement

psychiatriques

(Dépression, excitation,

agitation maniaque,

crises d’angoisse,

épisodes délirants aigus ou chroniques) .

On est parfois surpris

de voir des malades si

gravement atteints dans leur

corps

se montrer aussi euphoriques





71/6


( tendances maniaques des malades

atteints de S.E.P.

-sclérose en plaques, maladie

dégénérative du SNC

qui entraîne une paralysie progressive

des membres

(manie dans la SEP)

Dépression(P.K.),

euphorie, manie, voire délire, dans

différentes de ces maladies.




72/6


b)-mais également aspects plus politiques :

-histoire de la psychiatrie

=courant organiciste

=courant psychologique

(J.M.Charcot,S.Freud)

Le mouvement de la psychiatrie dans les

hôpitaux spécialisés

La neuro-psychiatrie en concurrence

La séparation de la psychiatrie en 1970 en

France .

4.4-PSYCHIATRIE

Définition :






73/6


Spécialité médicale

qui traite des maladies mentales

(psychoses, névroses,…)

« C’est une très belle spécialité,

très enrichissante,

reposant sur l’étude du

fonctionnement du SNC

et des sciences cognitives

(étude de la pensée)»,

au carrefour de la clinique

de la psychanalyse,

de la psychothérapie,



74/6


,

de la psychopathologie,

de l’anthropologie

et des autres sciences sociales et

biologiques.

C’est donc une spécialité très

complète

qui permet à chaque psychiatre

d’exercer un métier

très ouvert sur la culture,

en rapport avec ses orientations

personnelles.

Evolution historique :



75/6


La psychiatrie a évolué

en suivant plusieurs courants

au cours des XIX° et XX° siècles.

Le courant organiciste :

Après les travaux de Bayle

( Elève de Laënnec, fondateur

de la méthode anatomo-clinique

qui a rendu célèbre l’Ecole de Paris-

cf cours du P1)

qui avait montré l’existence,

à l’autopsie,



76/6


de lésions de méningo-encéphalite,

dans la Paralysie Générale d’origine

syphilitique

( en abrégé, la P.G. ,

maladie neuropsychiatrique,

car elle se manifeste, à la fois par des

troubles neurologiques

(-paralysies, anesthésies-)

et des troubles psychiatriques – délire,

manie ,accès dépressifs et maniaques,

troubles du comportement ,etc. ) ,

on crût que les maladies mentales,

étaient, par analogie,

dues à des lésions organiques .



77/6


Ce fut l’origine du courant organiciste

en psychiatrie.

Mais les autopsies

pratiquées ultérieurement,

montrèrent qu’on ne retrouvait pas

de telles lésions.

Le courant organiciste fut donc

discuté, notamment,

dans ce que l’on appellera plus

tard,

la schizophrénie,

les psychoses chroniques non

schizophréniques

et les névroses.



78/6


Le courant psychologique :

Puis vinrent J.M..Charcot

et l’Ecole de l’hôpital de la

Salpêtrière à Paris,

qui démontra le caractère purement

fonctionnel

d’une névrose comme la névrose

hystérique

dont on pouvait faire apparaître ou

disparaître les symptômes

par la pratique de l’hypnose

médicale,

technique purement psychologique

et donc psychothérapique.



79/6


S. Freud

qui était venu faire un stage chez

Charcot,

y apprit cette technique

et l’appliqua aux malades hystériques

qu’il traitait avec son collègue et ami,

J. Breüer.

Ils étaient à l’origine tous deux

physiologistes.

( J. Breüer avait décrit avec Hering, le

fameux réflexe du nerf vague,

dans la physiologie respiratoire,

Réflexe de Hering et Breuer



80/6


puis il s’intéressa, lui aussi, avec S.

Freud à l’hypnose

et au traitement de l’hystérie ).

Une médecine psychologique allait naître

Ces travaux vont donc établir

les bases d’une médecine

– et notamment

– d’une psychiatrie-basée

– sur des troubles fonctionnels du SNC,

d’origine psychologique.

On aura donc finalement

deux courants,

le courant organiciste

et le courant psychologique.



81/6


L’influence de la psychanalyse

Sera considérable..

La psychanalyse va prendre, à la fin

du XIX° siècle,

un développement considérable

et susciter, à la fois

des adeptes passionnés

et des ennemis farouches

(ce qui est toujours le cas

aujourd’hui ).

La psychanalyse, va, en tout cas,

fournir

la théorie la plus complète que nous

ayons, encore aujourd’hui,

du fonctionnement psychique.

Elle va représenter



82/6


une méthode de traitement des

névroses

qui ont été isolées et décrites par

l’école de P. Janet

( un autre des élèves-médecin et

psychologue ...-

de J.M.Charcot )

et S .Freud.

Ce dernier va créer cette méthode

d’étude et de traitement, à partir de

l’hypnose qu’il avait rapportée de

chez Charcot,

en la modifiant progressivement, en

fonction des observations

qu’il effectuait chez ses malades.



83/6


La psychanalyse évoluera ensuite

et donnera lieu aux très

nombreuses techniques

psychothérapiques que nous

connaissons et utilisons aujourd’hui.

On en dénombre plus de 400.

On a donc la succession suivante :

Bayle+PG-- courant organiciste.

Hystérie +hypnose--

Hystérie + psychanalyse--

psychothérapies

+ traitement psychologique des

maladies mentales et troubles

psychologiques.




84/6


Courant psychologique ou

psychogénétique (=développement

psychologique) .

Médecine Psycho-somatique

(à partir de 1930)

Eclectisme élargi

5-PSYCHANALYSE (S. Freud)

La psychanalyse va donc prendre un

essor considérable, en occident,

surtout à partir d’un voyage effectué

par FREUD aux U.S.A

Elle va devenir l’une des grandes

théories psychologiques de base,

la psychopathologie,



85/6


qui permet de comprendre le

développement des maladies mentales,

analogue à ce qu’est la

physiopathologie pour les maladies

organiques.

Freud va décrire un

appareil psychique,

sur le modèle des appareils anatomiques

(respiratoire, digestif, SNC etc.)

dont le support est le SNC.

Cet appareil psychique est immatériel,




86/6


mais il rend compte des faits observés en

clinique.

Il lui décrit différentes parties,

des localisations

(description ou point de vue topique-

le conscient-CS-,

le préconscient-PCS-

et l’inconscient-ICS-)

SURMOI

MOI

CA



87/6


parcourues par des forces

pulsionnelles

( i.e ; qui poussent à penser et à

agir ),

d’origine biologique,

mais qui subissent une

transformation psychique

au cours de leur évolution.

Leur étude est l’objet du point de

vue dynamique

(en grec, dunamis, la force ) de

cette théorie,

c’est la raison pour laquelle,



88/6


on appelle aussi la théorie

psychanalytique

la théorie psychodynamique,

parce qu’elle fait intervenir le

rôle de ces forces inconscientes ,

et en conflit les unes avec les

autres,

d’où la notion

de conflit psychique,

refoulé dans l’inconscient,

à l’origine des symptômes ,

notamment névrotiques, et

notamment des symptômes

hystériques .

La psychanalyse est

la méthode et la technique



89/6


qui permettent

de connaître et d’explorer

ce domaine de l’ICS

et de résoudre ces conflits,

donc de traiter les névroses,

puis, plus tard d’autres formes de troubles

psychiques.

Une nouvelle théorie du symptôme

On va donc avoir là,

une nouvelle théorie du symptôme.

Celui-ci, n’est plus seulement dû à une

lésion,



90/6


comme le montrent les études

d‘anatomopathologie

(l’autopsie pratiquée par Laënnec, Bayle,

et tous les médecins après eux,

complétée aujourd’hui par les techniques

d’imagerie médicale qui permettent de voir

l’intérieur du corps),

mais il peut être aussi

l’expression symbolique d’un conflit psychique

refoulé dans l’ICS.

Le symptôme prend donc alors un sens à

déchiffrer.

Il devient l’élément



91/6


d’un véritable langage,

le langage du corps

(voir le cours du P1, en SHS,

sur la Communication médicale ) .

Cette théorie complète donc la théorie

organiciste.

Le double niveau de lecture du

symptôme.

On sera amené,

et ce sera l’objet de la psychologie

médicale,

en application des ces théories,

à considérer le symptôme

Mis en forme : Police :26 pt,Surlignage




92/6


à un double niveau ou dans un double

registre :

-celui de l’organicité

-mais aussi celui du sens ICS auquel il

renvoie.

Application à la pratique médicale :

Beaucoup de patients présentent des

symptômes médicalement inexpliqués,

comme par exemple ceux de

la névrose hystérique

dite de conversion par Freud,

car on fait ici l’hypothèse



93/6


qu’un trouble psychique ICS

est converti (i.e. .transformé)

en un symptôme corporel

qui ressemble aux symptômes des

maladies organiques-mais sans lésion –

Le terme d’hystérie a disparu des

classifications internationales modernes,

car il est mal considéré par beaucoup de

gens

et il a été remplacé par celui de

troubles somatoformes (qui a la forme d’un trouble corporel-) ou

de somatisation (assez proche du sens du

terme de conversion-



94/6


transformation en symptôme d’allure

corporelle).

Dans la suite de ces travaux ,

on formulera l’hypothèse que

des troubles du fonctionnement psychique

peuvent entraîner l’apparition de

symptômes corporels,

de différentes manière

et ce sera l’objet de l’étude de ce que l’on

appelle encore aujourd’hui,

la pathologie psycho(-)somatique ou

médecine psycho(-)somatique



95/6


ou maladies psycho(-)somatiques , sur

lesquelles nous reviendrons.

6)-L’évolution de ces théories :

Organogénèse et psychogénèse.

Jusqu’à nos jours,

ces deux courants théoriques

ont entretenu des rapports très

conflictuels,

car les théories ont toujours tendance à

se transformer en idéologies,

vécues d’une manière très passionnelle.



96/6


Ce conflit idéologique est sous-tendu

par des présupposés philosophiques,

en rapport avec le dualisme platonicien,

puis cartésien,

qui opposait le corps matériel

et l’âme spirituelle, immatérielle,

dans ses rapports à la religion et à la

transcendance.





97/6


Mais aujourd’hui, les découvertes

scientifiques,

nous permettent de mieux distinguer

les niveaux de connaissance.

S’il existe bien un appareil psychique,

un fonctionnement psychique,

celui-ci est considéré, désormais,

comme une propriété émergente

de l’ensemble du fonctionnement

biologique,

et notamment neurologique.



98/6


Au dualisme philosophique précédent

se substitue,

un monisme matérialiste :

le psychisme et le corps ne font qu’un

et sont les deux faces de la même

réalité ;

ils s’influencent mutuellement

et sont en interaction permanente.

Mais il s’agit d’un matérialisme de

méthode, et non,

d’un matérialisme philosophique.



99/6


Cette conception scientifique,

basée sur des données

expérimentales,

ne nie en rien les croyances

que chacun est libre d’adopter.

Simplement, elle permet de mieux :

séparer les plans

les données scientifiques d’une part,

les croyances religieuses ou

philosophiques de l’autre,

sans mélanger et confondre ces

différentes réalités.



100/6


C’était cette confusion, qui est encore

très répandue, qui était à l’origine de ces

querelles.

En guise de conclusion pour cette séance,

on retiendra que le dualisme cartésien

(le corps / l’esprit)

a laissé sa place a un monisme moderne

(le malade est une personne humaine,

avec ses aspect biologiques et

psychologiques fonctionnant en

interaction).




101/6




102/6


6-LA MEDECINE

PSYCHOSOMATIQUE

Il existe trois sens à ce terme




103/6


Premier sens : psycho-somatique

Deuxième sens : psycho-somatique

Troisième sens : psychosomatique

.

I. 1er

sens : psycho-somatique

C’est un synonyme

de psychologie médicale




104/6


dans lequel on réalise une prise en

compte globale du malade.

Il est surtout employé dans les pays

francophones et en Allemagne.

Il est utilisé comme euphémisme

(Grec-eu=bien + phémi=dire, i.e. une

manière plus agréable de dire quelque

chose de difficile ) .

Par exemple, psycho-somatique est

employé à la place de psychiatrique pour

désigner une maladie.

Mis en forme : Police :(Par défaut)Times New Roman, 26 pt








105/6


II. 2ème


Il désigne la névrose hystérique de

conversion.

a)-Les névroses désignent

des maladies mentales

dans lesquelles le malade garde

le sens de la réalité

alors que dans les psychoses,

le malade perd le sens de la réalité,

à la place de la réalité il met un délire.



















106/6


b)-La névrose hystérique de

conversion.

Dans ce cas,

le sujet va transformer son angoisse

(par un mécanisme de conversion)

en un symptôme corporel

:

c)-. Troisième sens du mot « psychosomatique »

Sans trait d’union (-)




Mis en forme : Police :(Par défaut)Arial, 26 pt, Gras





107/6


Le rapport

entre le fonctionnement psychique

et le fonctionnement corporel

est encore plus étroit

que pour les 2 autres sens du mot

« psycho-somatique ».

Différence entre Hystérie et

Psychosomatique

La lésion

Exemples de maladies

Psychosomatiques :

Asthme bronchique,ulcère du

duodénum,eczéma atopique

,rectocolite ulcéro-hémorragique etc.













108/6


Discussion de cette hypothèse.

L’ulcère de contrainte chez le rat

Les études chez les malades transplantés

S.CONSOLI-Paris-Hôpital G.

Pompidou.

Dans cette conception

de la pathologie psychosomatique,

l’apparition des lésions pourrait être

médiatisée par le système immunitaire.

Dans le noyau supra optique,





















109/6


se trouve une articulation

entre le système nerveux central

et le système immunitaire.

Cette hypothèse est très contestée.

Conception la mieux acceptée à l’heure

actuelle :

Etiologie multifactorielle.

Maladie :

Vulnérabilité génétique

+psychologique

+ facteurs de gravidité et périnataux

+facteurs d’éducation( »stress »,

traumatismes, carences affectives infantiles
















110/6


+réactivation de ces traumatismes à

l’adolescence

+stress à l’âge adulte

=-- Maladie …




UCB LYON I-Faculté de Médecine Lyon RTH LAENNEC –Cours de Psychologie

Médicale –Fès-Septemùbre 2008-09-12

Pr. M. Marie – Cardine 111

111/268

RAPPORTS ENTRE PSYCHOLOGIE MEDICALE ET PSYCHOTHERAPIE

INTRODUCTION

La psychothérapie est un sujet très

important mais hélas très peu traité en

médecine.

En France, on évalue à 3 millions le

nombre de personnes sont en

psychothérapie, mais cette évaluation est

très approximative. Elle est donnée par

certains instituts de psychothérapie et n’est

pas basée sur une recherche à caractère




Mis en forme : Police :(Par défaut)Arial, 26 pt, Gras, Italique



Mis en forme : Police :26 pt, Gras,Non souligné, Couleur de police :Rouge, Surlignage

Mis en forme : Police :26 pt, Gras,Non souligné, Couleur de police : Rouge





112/268

scientifique. Il existerait environ 15 000

psychothérapeutes. Cependant, le statut de

psychothérapeute, zen l’état actuel de la

situation, ne nécessite pas de formation.

N’importe qui peut se déclarer du jour au

lendemain psychothérapeute. Il existe donc

des « psychothérapeutes sauvages » qui

n’offrent aucune garantie au patient.

Une loi DDMS (sur Diverses

Dispositions à caractère Médical et Social)

a été votée le 4 août 2004 pour définir une

profession de psychothérapeute, mais la

lutte différents groupes de pression contre

cette loi fait que le décret d’application

n’est toujours pas publié. Il serait en cours,

selon différentes informations de dernière

minute. Cette loi définit une profession et

un statut de psychothérapeute.

Cependant, à notre avis, la

psychothérapie devrait être plutôt

considérée comme une fonction dans le

cadre de l’exercice de la médecine et

Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Orange





113/268

notamment de la psychiatrie ou des

professions de soins ou de la santé . Les

psychologie, les infirmiers, pourraient,

sous certaines conditions, exercer aussi de

telles fonctions..

I DEFINITIONS

La psychothérapie est le traitement (elle

doit faire partie de la le thérapeutique) des

maladies mentales et de la souffrance

psychologique par des moyens

psychologiques. C’est une définition par

les moyens et non pas par le but car les

moyens peuvent être différents pour

concourir au même but.

En effet, en psychiatrie, par exemple, les

maladies mentales sont traitées pas deux

types de moyens thérapeutiques : la

psychothérapie et la chimiothérapie

essentiellement. (Il faudrait, en plus y

Mis en forme : Police :26 pt, Gras,Couleur de police : Rouge, Surlignage

Mis en forme : Police :26 pt, Gras,Couleur de police : Rouge




Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Bleu


Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Vert









114/268

ajouter, l’ergothérapie, mais qui fait, en

réalité partie de la psychothérapie, et les

mesures d’assistance sociale ).

II LES INDICATIONS

On différencie les maladies mentales

caractérisées et ce que l’on appelle,

communément, la souffrance

psychologique.

C’est la souffrance éprouvée dans le

fonctionnement psychique, qui entraîne

une demande d’aide mais est moins

bien caractérisée que les maladies

mentales en tant que telles.

Elle prend des formes infra ou sub-

cliniques de névrose, psychose ou autre

troubles, notamment de troubles de la

personnalité, du caractère ou du

comportement, sans symptômes

caractérisés. Ces troubles se retrouvent,

Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Rouge, Surlignage

Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Rouge


Mis en forme : Centré, Retrait :Gauche : 1,25 cm, Première ligne :0,15 cm



Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Vert clair, Surlignage






115/268

bien entendu, derrière les symptômes, dans

les névroses et les psychoses, mais ils

existent souvent, isolément, en tant que tels,

de façon indépendante. Les troubles de la

personnalité sont très fréquents. On estime

qu’ils atteignent de 10 à 15% de la

population générale.

La souffrance psychologique est aussi,

souvent, la conséquence de l’apparition des

différentes maladies générales, comme on

l’a vu par exemple, chez la malade atteinte

d’un cancer du sein, lors de la séance de

T.D. Ces troubles peuvent s’aggraver et

devenir de véritables maladies mentales,

s’ils ne sont pas pris en charge

précocement, par des attitudes

psychologique adaptées du médecin, d’où

l’intérêt de la psychologie médicale qui

étudie tout spécialement ces questions Et

dont la pratique peut avoir une véritable

valeur préventive .




116/268

Il nous faut donc définir très

brièvement ce qu’est la personnalité.

La personnalité est la forme que prend le

fonctionnement psychique dans

l’intégration de ses différentes fonctions

(mémoire, intelligence, émotions,

comportements, sentiments…)

La personnalité a deux faces :

- l’une qui regarde vers l’extérieur (en

relation avec les autres)

- l’autre qui regarde vers l’intérieur (en

relation avec l’être intérieur, la vie

intérieure de l’individu)

Le mot personnalité vient de persona en

latin qui désignait le masque porté par les

acteurs de théâtre traduisant certains traits

de caractère ou de personnalité (voleur,

menteur, traître, bienfaiteur, amant etc.…).

La personnalité est donc un masque que

nous portons (masque psychique, abstrait)

pour à la fois révéler et cacher notre

fonctionnement psychique. Elle nous







117/268

permet de mettre à l’abri notre vie privée et

de participer à la vie publique.

Elle est comparable à une sorte de

« vêtement psychique », ou à la membrane

d’une cellule qui lui permet de

communiquer et de rester isolé, et en tout

cas, individualisée.

On distingue

la personnalité qui est une notion plus

globale (elle intègre les aspects physiques

ou biologiques la couleur des cheveux, de

la peau, la taille, la morphologie)

du caractère qui désigne les aspects les

plus psychiques (l’intelligence, l’attention,

l’humeur, les sentiments, la vie affective,

la volonté etc. ) .

Le caractère vient du mot grec

caracterion qui signifie ce qui est imprimé.

Autrefois, les jeunes enfants étaient

considérés comme de la pâte molle sur






Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Jaune clair, Surlignage



Mis en forme : Police :26 pt, Couleurde police : Brun tanné, Surlignage





118/268

laquelle les parents imprimaient, via

l’éducation, leurs traits de caractère.

Depuis, on sait que tel n’est pas le cas.

L’enfant est un être actif qui sait

manifester sa volonté. Il forme son

caractère non pas sous l’effet d’une

impression passive mais par interactions,

échanges avec ses parents et ses

éducateurs..

les troubles de la personnalite

Quand les troubles du caractère ou de la personnalité sont discrets, le patient est face à une souffrance psychique. Lorsque ces troubles






119/268

s’exagèrent, ils deviennent des symptômes psychiatriques. La

psychothérapie traite ce genre de troubles puisque les médicaments sont

souvent insuffisants. Prenons l’exemple de l’anxiété ou de

l’angoisse qui sont des termes synonymes.

L’anxiété est le sentiment de peur sans

objet et sans motif ou une peur exagérée

par rapport à son objet. Mais il existe aussi

un certain degré d’anxiété que l’on peut

considérer comme normale. Par exemple

un examen ou une épreuve sportive peut

susciter une certaine appréhension. C’est

l’anxiété de performance qui stimule les

capacités intellectuelles. Cependant, si ce

stress devient trop important et paralysant,

il est alors un symptôme, une réaction

morbide qui nécessite un traitement.

Ainsi, on passe de l’aspect normal à

pathologique de façon progressive. Ceci est

un point de vue dimensionnel.




120/268

II LES ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA PSYCHOTHERAPIE

1/Au centre, le processus relationnel

Le processus est une action qui avance, qui évolue(le verbe latin d’où

vient le mot, veut dire progresser, avancer, aller de l’avant) . (le

processus morbide est la maladie qui évolue).

L’Homme est un être social. Des études

montrent qu’une personne normale noue

un centaine de relations avec les autres

(famille, travail). Plus on a de relations

harmonieuses, plus on a une bonne santé

mentale. Le fait d’entretenir de bonnes

relations avec les autres est un bon moyen

de prévention contre les maladies mentales.

A l’inverse, ces maladies sont très




121/268

destructrices des liens sociaux. Un des

critères de la schizophrénie est que le

patient se coupe de ses relations avec les

autres, et donc de la réalité, car les

relations avec les autres font partie de la

réalité. Il s’enferme en lui-même, on parle

d’autisme schizophrénique (autisme, vient

du pronom réfléchi en grec, autos, qui veut

dire, soi-même ;le mot veut donc dire

« qui est enfermé en lui-même « .

L’automobile, est l’engin à moteur qui

roule par lui-même-par opposition aux

voitures tirées par des chevaux, avant son

apparition -)

Ainsi, le processus relationnel est aussi à

la base de la psychothérapie. En effet,

celle-ci se pratique dans une relation

psychologique entre le patient et le

psychothérapeute.

2/ Le cadre




122/268

Le processus relationnel est inscrit dans un cadre qui donne sa spécificité,

son orientation (dans un sens thérapeutique) et sa densité à cette

action. Car toutes les relations humaines ne sont pas forcément

bénéfiques et positives. Certaines, même sont très nuisibles. Donc, dans

le tissu relationnel, le psychothérapeute va choisir ce qui peut-être le plus bénéfique pour le

patient.

PROCESSUS RELATIONNEL

PATIENT---------------------------------

----- MEDECIN

Le cadre est un peu comme la

membrane d’une cellule. Il isole et rend







123/268

spécifique l’entretien. Il donne son

orientation, ses qualités thérapeutiques et

concentre les effets psychologiques qui

vont s’y développer. Il maintient la

confidentialité, le secret médical. Il protège,

isole du domaine public cette relation

particulière, privilégiée qui s’établit entre

le patient et le psychothérapeute. Ainsi, le

cadre doit être très protégé car il aborde

l’intimité de la vie psychique de l’individu.

Il différencie l’action psychothérapique des

autres actions. Il dépend du lieu (cabinet

privé), des horaires, des rendez-vous, des

modalités de rémunération. Il est porteur

d’une théorie du fonctionnement psychique,

des troubles psychologiques qui sert de

point de repère pour mettre en œuvre une

technique (comment intervenir, ce que l’on

va faire).L’étude des troubles psychiques et

de leur traitement montre que le simple

bon sens ou la meilleure des bonnes

volontés ne suffisent malheureusement pas




124/268

pour aider une personne en difficulté. Il y

faut tout un travail d’observation,

d’élaboration théorique, d’interaction entre

la théorie et l’application pratique pour

aboutir à des conclusions constatant la plus

ou moins grande efficacité de telles ou

telles modalités d’intervention. Ainsi se

sont trouvées créées peu à peu, au cours de

l’histoire, notamment de ces cent vingt

dernières années, des courants théoriques

et des techniques d’intervention qui

définissent ces psychothérapies.

3/ Le contrat

Entre le cadre et le processus relationnel se trouve un élément de

liaison : le contrat. Le contrat, en psychothérapie,

comme dans la pratique médicale, est tacite, mais il est très important. Nul ne




125/268

saurait donner des soins à un malade qui n’en veut pas. Certes, dans

certaines circonstances, on doit tout faire pour convaincre le malade

d’accepter des soins, mais on ne saurait les lui imposer. Le code de

déontologie s’applique aussi en psychothérapie. Le fait que le malade soit demandeur et consentant, et plus

encore motivé pour effectuer ce traitement est un facteur capital de réussite. Il conditionne ce que l’on

appelle l’alliance thérapeutique qui conditionne l’efficacité d’une

psychothérapie (mais c’est aussi le cas dans l’ensemble de la pratique

médicale) Cependant certains des patients en

psychiatrie, les malades psychotiques, qui

ne se rendent pas compte qu’ils sont

malades et qu’ils ont besoin de soins,

suivis et traités ne sont pas consentants,




126/268

voire même inconscients. Ils représentent

un important cas particulier qui nécessite

l’application de conditions éthiques et

techniques particulières. Un des problèmes

de base du traitement de ces malades sera

d’arriver à les rendre conscients et à les

motiver pour accepter un traitement, et,

mieux, les amener à devenir les acteurs et

les partenaires de leur traitement. C’est

l’un des problèmes importants de la

psychiatrie, sur lequel nous ne pouvons pas

insister ici.

Mais d’une manière plus générale, le

malade doit être consentant et motivé pour

effectuer sa psychothérapie. Un aspect

important de sa prise en charge sera, non

seulement de poser l’indication d’une

psychothérapie, mais aussi de l’y préparer

et de le motiver ( plus encore que pour tout

autre traitement médical ) .




127/268

IV)- LA CLASSIFICATION DES

PSYCHOTHERAPIES.

(PSYCHOTHERAPIE ET

PSYCHOLOGIE MEDICALE )

Ces rapports de cadre, de contrat et de

processus, permettent de classer les

différentes psychothérapies et de définir

différents degrés de psychothérapie. Ceci

est très important, car souvent on parle de

ces techniques d’une manière très floue,

sans savoir exactement de quoi l’on parle.

Il en résulte une grande confusion dans les

esprits. Ainsi on éprouve souvent de la

difficulté à différencier ce qu’est la

psychologie médicale par rapport à la

psychothérapie. On aura là un moyen clair

de préciser leurs rapports et leurs

différences.




128/268

Nous distinguerons ainsi plusieurs

niveaux ou degrés, ou plusieurs types de

psychothérapie.

-La psychothérapie de type I est plutôt un préalable à la psychothérapie. C’est la

psychothérapie des para-professionnels, du «secourisme

psychothérapique ». Des associations telles SOS amitié

où des bénévoles, avec une

formation minime, assurent des

permanences, pratiquent la

psychothérapie de type I. Il n’y a là, ni cadre précis, ni contrat,

ni théorie, ni technique spécifique.

Cependant une aide importante peut

être apportée dans ce cadre qui permet




129/268

par exemple de diminuer

considérablement le nombre des

suicides dans un pays donné. De même,

l’ANPE propose aux demandeurs

d’emploi des bilans de compétence et

en même temps, des interventions

psychologiques destinées à les aider à

supporter la difficile et douloureuse

situation du chômage, ainsi qu’à les

aider à se rendre plus efficients dans

leur recherche d ‘un nouvel emploi

ou à s’y adapter.

On repère aussi, dans la population

générale, à ce niveau-ci, des gens qui

ont des aptitudes spontanées à apporter

une aide psychologique aux autres et

qui pourront devenir des bons

psychothérapeutes.

-La psychothérapie de type II est

celle des attitudes psychothérapiques




130/268

non systématisées ou de la

psychologie médicale. Ici, tous les

éléments de la psychothérapie sont

réunis, le processus, le cadre et le

contrat. Mais ils ne sont pas

homogènes. Ils ne portent, d’une

manière explicite, que sur la prise en

charge de la souffrance corporelle .Or

on sait que le corps et le psychisme

sont indissociables et que, par ailleurs,

bien des symptômes d’expression

corporelle ou somatique, renvoient, en

fait à une souffrance psychique.

L’abord du corps, et donc la médecine,

devrait impliquer également la prise en

compte de la souffrance psychique.

Malheureusement, pour de

nombreuses raisons, la médecine

occidentale, en se développant, l’a

progressivement exclue. Il nous faut

donc la réintroduire et c’est le but de la

psychologie médicale. Mais, dans ce




131/268

cadre, les aspects psychiques sont

implicites et demeurent à l’arrière-plan,

comme l’ombre portée d’un objet qui

fait corps avec lui mais qui s’en

différencie en même temps.

La prise en compte des aspects

psychiques de la maladie ne conduit

pas forcément à entreprendre une

psychothérapie systématisée, telle que

celles que l’on décrit au niveau ou au





132/268

type III. Cependant, elle va emprunter

à ces grandes techniques systématisées

des attitudes ou des instruments

techniques et conceptuels qui l’e n

différencie et également l’en rapproche.

-La psychothérapie de type III, est

définie par un cadre, un processus et

un contrat qui sont homogènes.

L’ensemble conduit à la prise en

charge des maladies mentales ou de la

souffrance psychologique, telle que

nous venons de la définir.

On trouve là la plupart des grandes

techniques psychothérapiques, dites

réglées ou systématisées, ou

spécifiques parce qu’elles utilisent des

techniques spécifiques. Elles sont très

nombreuses. On en dénombre

actuellement plus de 400, mais dans ce




133/268

nombre important on compte

beaucoup de doublons.

La plupart se regroupent autour des

principaux courants que sont :

-la psychanalyse et les

psychothérapies d’inspiration

( PIP) ou d’orientation ( P.O.P.)

psychanalytique .Ces deux

termes sont synonymes.

-Les thérapies cognitivo-

comportementales

-Les psychothérapies

systémiques

-Les psychothérapies

humanistes ouest-américaines

ou californiennes

-La psychothérapie rogérienne.

-Les psychothérapies de groupe

-Les psychothérapies à base de

psychodrame et le jeu de rôles

-Les différents types d’hypnose




134/268

-Les psychothérapies à

médiation corporelle dont

notamment les techniques de

relaxation

-Les psychothérapies à

médiation par la création

artistique ou art-thérapie et

ergothérapie .

-La psychothérapie

institutionnelle

On peut encore considérer ces

grandes techniques

psychothérapiques comme la

« grande « psychothérapie qui

nécessite une formation spécialisée en

plus des études initiales, et que l’on

pourrait comparer, dans un but

didactique, à la grande chirurgie ou

chirurgie spécialisée (chirurgie

viscérale, cardio-vasculaire, orthopédie,

des transplantations d’organes etc.. ) .




135/268

Nul ne peut l’exercer sans une

spécialisation. Mais tout médecin doit

savoir pratiquer la petite chirurgie

(pose ou ablation d ‘agrafes, parage et

suture d’une plaie, pose et surveillance

d’un plâtre, gestes de première urgence,

extraction de corps étrangers etc.).

Par comparaison, tout médecin

devrait savoir pratiquer aussi (et

pratique du reste, souvent sans le

savoir) la « petite psychothérapie »,

c'est-à-dire, en fait, la psychologie

médicale, ou la psychothérapie des

attitudes psychothérapiques ou

psychologiques, non spécialisées, mais

empruntées, à la demande, en fonction

des besoins, à ces grandes techniques

spécialisées.

Ainsi, la psychanalyse a appris aux

médecins à écouter le malade. En effet,

on apprend à écouter le cœur mais il

ne faut pas oublier d’écouter le patient :




136/268

ses confidences, ses peines, ses

angoisses…L’écoute se fait dans la

neutralité, en respectant la vie

psychique du patient. La consultation

devient un endroit confidentiel où

celui-ci peut exposer une partie de sa

vie intime et exprimer ses émotions

(pleurs).

Il faut également savoir parler,

donner une réponse appropriée et ainsi

aider le patient à réfléchir. Le médecin

l’aide à trouver des solutions sans les

imposer. Il doit apprendre à manier et

à utiliser le langage, aider le patient à

parler de lui, ce qui ne va pas toujours

de soi, comprendre ses sous-entendus,

ses allusions, ses réticences, le ton

qu’il emploie, le sens de ses silences

etc. Les attitudes psychothérapiques,

en psychologie médicale sont variées,

tantôt, directives, tantôt non directives,

allant du soutien, de la compréhension




137/268

neutre et bienveillante à la

confrontation, à la focalisation, au

paraphrasage, à la réponse reflet etc.

V)- PROJECTION DE FILMS, à titre d’exemples.

Le 1er

film, illustre certains aspects de

la psychothérapie, tels qu’ils viennent

d’être exposés.

Il s’agit d’un entretien entre un psychothérapeute et sa patiente. Le climat est bienveillant. Le médecin

cherche à aider sa patiente à s’exprimer, à approfondir son histoire. Il utilise les différentes techniques ou

attitudes psychothérapiques évoquées ci-dessus : écoute neutre et




138/268

bienveillante, sans prendre parti, aide et soutien à l’expression verbale. Il

aide la patiente à s’examiner, à exposer ses difficultés. Il utilise les

questions ouvertes, le paraphrasage, le résumé, la réponse reflet et crée

ainsi une atmosphère de travail collaboratif.

Le 2

ème film illustre certains aspects

de la psychologie du malade dont il va être question ci-dessous.

Ce film montre la situation de dépendance qui est très pénible pour

les malades. Il faut essayer de les comprendre et ne pas s’arrêter à leur mauvaise humeur, leur irritabilité. En effet, ils sont réduits, ramenés à une situation de petit enfant. Ils sont en phase de régression. Les malades

sont parfois en lutte contre cette régression et refusent les soins.




139/268

Cependant, certains malades sont parfois tellement carencés sur le plan

affectif pendant leur enfance, que l’occasion d’une hospitalisation peut

leur permettre de compenser le manque de soins dont ils ont souffert.

Ils trouvent dans la maladie des bénéfices primaires. Ainsi certains

malades s’installent dans une dépendance excessive.

Le personnel soignant doit adopter une conduite particulière face à cette dépendance dans laquelle la maladie plonge le patient. Dans certains cas il faut l’accepter, dans d’autres cas, il

faut la limiter et la régler.

RAPPORTS DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE AVEC LA MEDECINE

PSYCHOSOMATIQUE





140/268

Livres conseillés : Le médecin, le

malade et la maladie de Balint7°éd Petite

coll Payot,

Paris, 1996

Psychologie Médicale, Ph.. Jeammet et

coll.

Coll « Abrégés » masson, Paris, 1996

Psychothérapies m&édicales J. Guyotat

et coll.

Coll « Médecine et psychothérapie »

Masson, Paris, 1978

Tous ces livres sont à la salle de

documentation. S’il n’en existe pas assez

d’exemplaires, bien vouloir le signaler au

Pr. M. MARIE-CARDINE pour qu’il en

fasse commander de supplémentaires.




141/268

Le terme de médecine psychosomatique

ou psycho-somatique s’écrit de deux

façons. Il est composé de deux morphèmes

(éléments constituant le mot)car psyché

fait référence à l’esprit et soma fait

référence au corps : il s’agit donc de la

médecine qui prend en compte les rapports

entre le corps et l’esprit.

Dans cette optique, il y a trois sens au

mot psychosomatique, ce qui est

clairement expliqué dans le cours de M.

MARIE CARDINE. Cette ronéo apporte

des explications supplémentaires.

I. 1er


C’est un synonyme de psychologie médicale dans lequel il y a une prise

en compte globale du malade. Il est surtout employé dans les pays francophones et en Allemagne.




142/268

Il est utilisé comme euphémisme(Grec-

eu=bien + phémi=dire, i.e. une manière

plus agréable de dire quelque chose de

difficile ) . Par exemple, psycho-somatique

est employé à la place de psychiatrique

pour désigner une maladie.

II. 2ème


Il désigne la névrose hystérique de conversion.

Les névroses désignent des maladies

mentales dans lesquelles le malade garde le

sens de la réalité alors que dans les

psychoses, le malade perd le sens de la

réalité, à la place de la réalité il met un

délire.

On considère que la psychose et la

névrose résultent de la création par le sujet

d’un mécanisme de défense contre son




143/268

angoisse. Cette angoisse peut provenir d’un

conflit psychique inconscient. Or

l’angoisse est un affect, une émotion très

désagréable à supporter. Le sujet va donc

chercher à s’en débarrasser. Dans le cas

contraire, il va développer une névrose

d’angoisse, très fréquente en France : 15%

des français prennent des anxiolytiques.

Aux USA on parle de « troubles anxieux ».

Or toute maladie suscite de l’angoisse ce

qui est à l’origine de deux situations :

soit elle reste flottante et c’est

par une psychothérapie que le sujet va

s’en débarrasser

soit le sujet cherche à s’en

débarrasser lui-même et va développer

un mécanisme de défense psychotique

ou psychosomatique.

Un exemple classique de mécanisme

de défense névrotique contre l’angoisse :

la névrose phobique




144/268

Le sujet angoissé se débarrasse de son

angoisse en la projetant sur un objet ou une

situation extérieure à lui. L’avantage est

que le sujet se débarrasse de son angoisse

mais à une seule

condition : qu’il ne rencontre pas l’objet

qui est source d’angoisse, l’objet

« phobogène ». Cette situation est

caractérisée par deux mécanismes : un

mécanisme d’évitement et/ou un

mécanisme de réassurance. Ainsi le sujet

peut éprouver une phobie pour un objet ou

être rassuré par un autre objet

ou par une personne ; comme on peut

l’observer dans la conduite superstitieuse

ou dans l’agoraphobie. Par exemple M.

MARIE-CARDINE avait un patient qui

habitait à 10 minutes de son travail. Il

mettait 1h30 pour y aller car il voulait

éviter deux rues « mal famées ».




145/268

La névrose hystérique de conversion.

Dans ce cas, le sujet va transformer son

angoisse (par un mécanisme de conversion)

en un symptôme corporel ou encore en

d’autres types de symptômes qui

correspondent aux autres névroses (car

nous avons non seulement la névrose

d’angoisse, la névrose phobique, la névrose

hystérique, mais aussi la névrose

obsessionnelle ou trouble obsessionnel-

compulsif des auteurs anglo-saxons –

T.O.C.) On peut donc lors observer

différents types de symptômes :

des symptômes psychiques,

par exemple : le sujet a tout le

temps peur-névrose d’angoisse ou

troubles anxieux –(ou les autres

que nous venons d’évoquer ...)

des symptômes somatiques

qui représentent environ tous les

symptômes connus de maladie :

tachycardie, diarrhée, douleurs




146/268

abdominales ou autres, anesthésies,

paresthésies, paralysies …etc. Ce

qui va poser des problèmes pour

faire un diagnostic différentiel.

Mais attention : ces symptômes ne

correspondent pas à une lésion

anatomique !!! Ce sont les plaintes

exprimées par le malade formant

les symptômes fonctionnels ; et qui

sont à différencier des symptômes

physiques constatés par l’examen

clinique . En réalité les symptômes

fonctionnels correspondent soit à

une lésion, soit à un conflit

psychique soit aux deux à la fois.

Ces symptômes ont valeur de

langage (cf. cours de la

communication de P1), il s’agit du

langage corporel que parle le

malade mais qui échappe au

médecin. Cependant s’ils sont

compris, le médecin aura une




147/268

possibilité de les faire disparaître

par la psychothérapie ou, en tout

cas, de mieux comprendre son

malade et donc de mieux répondre

à sa demande (car la

psychothérapie n’est pas toujours

possible.. ) .

Ainsi, la névrose hystérique relève de la

psychiatrie mais revêt une expression

corporelle qui la fait ressembler aux

maladies somatiques. En réalité, 20 à 30%

des malades qui se présentent chez le

médecin généraliste sont affectés de cette

névrose (que les auteurs anglo-saxons

appellent trouble somatoforme). La

difficulté réside alors dans le fait que ces

patients ne croient pas que leur maladie

relève de la psychiatrie mais de la

médecine générale ; ils vont trouver

constamment de nouveaux médecins et




148/268

finissent par se constituer un dossier

médical énorme.

Cependant, tout le monde n’admet pas

le mécanisme de conversion. Ainsi aux

USA on parle de « troubles

somatoformes » ou « troubles de la

somatisation », c’est-à-dire que

l’hypothèse du mécanisme de conversion

est mis en doute et que l’on ne se prononce

pas sur le mécanisme de transformation (de

somatisation) en question. Du reste, le

terme de conversion, s’il désigne la

transformation d’un conflit psychique

inconscient et de l’angoisse qui en résulte

en un symptôme corporel qui le représente

(ou le symbolise), reste obscur. On ne sait

pas encore comment s’opère cette

transformation ; peut-être y aurait-il

intervention du système immunitaire ;ces

différentes transformations réversibles

feraient intervenir une chaîne partant du

trouble psychique, impliquant le système




149/268

nerveux central sous-jacent pour aboutir à

la constitution du symptôme hystérique ou

somatoforme et ,la médiation du système

immunitaire et, finalement l’apparition de

la lésion, c’st à dire au symptôme

psychosomatique, au 3° sens du terme,

désignant alors l’apparition d ‘une lésion

organique .

FILM

Pour illustrer le cours, M. MARIE-

CARDINE nous a montré un film

présentant des cas cliniques de malades

hystériques.

Tout d’abord, il existe deux grandes

catégories de symptômes d’hystérie :

les crises aiguës

les symptômes chroniques




150/268

Les crises aiguës ressemblent aux crises

d’épilepsie généralisée mais il existe des

différences.

La crise d’épilepsie :

- dure peu de temps : 1

minute à 1 minute 30 ;

- commence par une chute

au cours de laquelle le malade

peut se blesser

- se termine par une

morsure de la langue, une perte

d’urine et un coma.

- S’accompagne souvent –

mais pas toujours , de signes à

l’E.E.G.

La crise d’hystérie

La crise d’hystérie est un mode

d’expression corporelle qui appartient aux

registres d’expression humaine. En effet,

comme il est expliqué dans le cours sur la

communication, l’expression humaine




151/268

passe par le langage et par les gestes.

Cependant, ici l’expression corporelle est

exagérée et par son intensité elle devient

pathologique.

La crise d’hystérie comporte 5 phases :

1) Phase prodromique ou de l’aura

2) Phase épileptoïde : convulsions

qui ressemblent à la crise d’épilepsie

mais :

- Dure plus longtemps :

- La chute initiale n’entraîne

pas de blessure ;

- Elle se termine sans morsure

de la langue, sans perte d’urine et

comporte des phases.

3) Phase des grands mouvements :

les mouvements s’amplifient, on parle

de mouvements de « clownisme » ou de

« pantomime «

4) Phase des attitudes

passionnelles : les mouvements




152/268

continuent à s’amplifier. Cette phase

traduit un désir et la défense contre sa

réalisation donc un conflit défensif qui

s’exprime à travers le corps.

Il existe plusieurs théories quant à

l’origine de ces crises : cela peut-être

l’expression un conflit interne , infantile et

inconscient qui est d’ordre sexuel ou

d’ordre traumatique, et qui se réactive à

l’occasion d’évènements actuels.

Actuellement les crises d’hystéries sont

plus atténuées. Les grandes crises comme

celles décrites par Charcot, que l’on

appelle les « crises à la Charcot », sont

surtout observées dans les cultures du sud ;

dans le nord elles prennent une forme plus

atténuée et moins spectaculaire ; on

observera ce que l’on appelle,

communément, des « crises de nerf »ou des

crises névropathiques




153/268

Cependant, à travers ces crises

s’exprime une souffrance authentique

qu’il faut savoir prendre en charge.

L’auteur de ce film, le Docteur

L.Chertok, hypnotiseur, montre l’intérêt de

l’hypnose dans le traitement de l’hystérie.

Il fait allonger le malade sur un divan, il se

place derrière lui puis il exerce sa

technique hypnotique en dehors de la vue

du malade. Cette technique hypnotique est

différente de celle de Charcot qui utilisait

la fixation du regard sur un point

lumineux(technique classique ) .

L’hypnose est un phénomène naturel. Par exemple, les somnolences au volant sur l’autoroute sont liées à un

phénomène hypnotique par la monotonie du paysage, du bruit du

moteur. On peut être aussi hypnotisé




154/268

par la télévision ou encore il peut exister des phénomènes d’hypnose

après un spectacle.

Dans l’exemple vu lors de la

projection du film, la malade perdait de

vue le médecin ce qui augmentait son

angoisse et entraînait par la suite une crise.

Elle perdait ainsi le sentiment de sécurité

lié à la présence du médecin. Lors de la

crise, le sujet présente des mouvements de

régression.

La régression, notion issue de la théorie

psychanalytique, est un retour en arrière,

un retour à des modes de comportement,

d’expérience, de vécu, à des états intérieurs

qui étaient normaux autrefois chez l’enfant

mais qui ne le sont plus chez l’adulte.

Par exemple, dans le film, on voit une femme en train de gémir, ce qui

renvoie à l’image d’ une petite fille qui




155/268

appellerait sa mère. C’est donc un mouvement de régression. La patiente est angoissée par la

disparition (temporaire) du médecin.

La façon plus normale d’exprimer cette

angoisse aurait été de l’exprimer par des

mots, par exemple : « Oh, docteur, vous

disparaissez, je suis très contrariée,

frustrée » « comme c’est désagréable de

vous voir disparaître. »

Il a été encore projeté un autre exemple

clinique tiré de ce film sur l’hystérie. Ils

‘agissait du cas d’une malade atteinte

d’astasie-abasie (astasie=a privatif et

stasie=station debout-abasie=a privatif et

basie qui vient d’un verbe grec qui veut

dire marcher ; donc, impossibilité de se

tenir debout et impossibilité de marcher).

L’astasie abasie est donc l’impossibilité de

tenir debout et de marcher. Ce symptôme

se rencontre surtout en neurologie mais




156/268

c’est un symptôme de névrose hystérique

de conversion.

Le malade présente un phénomène de

régression et de conversion puisque le

trouble psychique entraîne un trouble

somatique. Dans le cas présenté dans ce

film, on peut interpréter ce symptôme

comme exprimant le besoin d’un soutien.

Les carences ou les traumatismes

infantiles dont a souffert la malade l’ont

rendue psychiquement fragile. Elle a

constamment besoin d ‘un soutien, mais

n’en a pas conscience et ne peut pas

l’exprimer clairement. Aussi adopte-t-elle,

une attitude ou un comportement corporel

qui exprime indirectement cette demande

de soutien : c’est le sens que prend ce

symptôme, sans support lésionnel. Il y a

régression parce que la malade a besoin

qu’on la fasse marcher, comme une enfant.

Quand le médecin la ramène dans son lit et

la quitte, elle se met à pleurer (autre forme




157/268

de mouvement régressif) en prétextant

qu’on l’a trop fait marcher et qu’elle est

épuisée. Mais elle s’apaise quand le

médecin revient la voir ce qui prouve le

bienfondé de l’hypothèse émise.

Les données issues de la psychanalyse

sont très importantes pour comprendre la

psychologie du malade, par exemple cette

notion de régression. Toute situation de

maladie entraîne un mouvement plus ou

moins prononcé de régression chez le

malade. Nous reverrons cette question en

abordant la psychologie du malade. Il faut

en être informé et savoir le comprendre et

l’utiliser.

La psychanalyse consiste donc, d’une

certaine manière, à mettre le patient en état

de frustration qui va entraîner une angoisse

puis une régression. Il va ainsi revivre et




158/268

réactiver les traumatismes infantiles dont il

a souffert, dont l’effet avait été refoulé

dans l’inconscient. Il pourra donc en

prendre conscience et cette prise de

conscience amènera sinon, toujours la

guérison, tout au moins, le changement

recherché dans son fonctionnement

psychique. Sans faire le moins du monde

de la psychanalyse, le médecin doit

connaître certaines des notions qui en sont

issues et dont il peut faire usage, encore

une fois, pour mieux comprendre le

fonctionnement psychique de ses malades.

La technique hypnotique entraîne la

modification de l’état de conscience du

sujet et permet de rendre le sujet plus

suggestible. L’hypnotiseur atteint

directement l’inconscient et lui suggère les

modifications attendues. Mais le malade en

reste dépendant




159/268

La technique analytique utilise le

procédé inverse et permet au patient de

prendre conscience de son angoisse, de ses

conflits ou traumatismes refoulés et donc

de s’en libérer.

La rationalisation consiste à donner une

fausse raison pour expliquer son état, son

expérience dramatique, histrionique. Par

exemple, la femme qui pleure à cause de

l’absence du médecin dit qu’elle pleure

parce qu’elle est fatiguée.

Il est important que les patients

expriment leurs émotions.




160/268

Les symptômes de névrose hystérique

de conversion sont liés à l’impossibilité à

exprimer ses émotions.

Il faut respecter et comprendre les pleurs.

Il faut rechercher la cause.

Le sens profond des symptômes est

l’abandon du médecin.

Le patient intériorise la présence du

médecin, c’est une présence imaginaire qui

lui permet de se sentir en sécurité et prise

en charge pour l’aider.

III. Troisième sens du mot « psychosomatique »

Le rapport entre le fonctionnement psychique et le fonctionnement

corporel est encore plus étroit que pour

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161/268

les 2 autres sens du mot « psycho-somatique ».

Dans la névrose hystérique de

conversion, les symptômes somatiques

traduisent un trouble psychique par

exemple la carence ou l’absence

d’affection dans l’enfance.

On faisait l’hypothèse que ces conflits

infantiles étaient capables de déclencher

des maladies somatiques avec des lésions

par exemple des ulcères de l’estomac, de

l’asthme, une angine de poitrine, de

l’eczéma atopique…

Par exemple, l’ulcère de l’estomac était

supposé lié à des troubles de la relation

mère-enfant, à des troubles de

l’alimentation. La réactivation de ce conflit

ancien se traduisait par l’apparition d’un

ulcère de l’estomac C’était une conception

analogique. Or maintenant, on pense que

l’ulcère de l’estomac est dû, non seulement

à de tels facteurs, mais encore à la présence




162/268

d’une bactérie, hélicobacter pylori . Ce

microbe se trouve naturellement dans

l’estomac et sous l’effet de certains autres

facteurs, comme notamment une

prédisposition génétique, les facteurs de

stress, les erreurs de régime (alcoolisme,

tabac ,drogues etc.. ) , il deviendrait plus

actif et favoriserait la création de l’ulcère

et on le traite par des antibiotiques, ainsi

que d’autres médicaments protecteurs de la

muqueuse gastrique et l a prise en compte

des facteurs psychiques. Il n’empêche que

la question est toujours discutée et que, par

ailleurs, on peut mettre en évidence, dans

ces cas, l’existence de profils

psychologiques particuliers. Mais cette

corrélation n’est pas forcément une preuve :

qui dit corrélation ne dit pas forcément

relation de cause à effet.

Dans cette conception de la pathologie

psychosomatique, l’apparition des lésions




163/268

pourrait être médiatisée par le système

immunitaire.

Dans le noyau supra-optique, il y a une

articulation entre le système nerveux

central et le système immunitaire. Cette

hypothèse est très contestée.

Autre argument, en faveur de cette

conception de la pathologie

psychosomatique :

L’expérience chez les rats de

l’ulcère de contrainte :

Lorsqu’on entasse des rats, les rats

deviennent agressifs car ils ne supportent

pas d’être entassés. On constate, à leur

mort, qu’ils ont fait des ulcères.

Lorsqu’on donne des anxiolytiques aux

rats, on remarque que le nombre de rats

faisant des ulcères diminuent (test utilisé

en psychopharmacologie pour étudier des

médicaments à effet anxiolytique )






164/268

La théorie du stress, selon Selye :

l’organisme produit des réactions

d’adaptation. Si les réactions d’adaptation

deviennent trop importantes et supérieures

aux besoins de compensation du

déséquilibre produit par le stress, il se

produit des lésions. C’est une hypothèse

très discutée, car, dans de nombreuses

affections le rôle du stress, en période

aiguë ou chronique, n’apparaît pas toujours

de façon claire et concordante. Les

résultats des études sont souvent

contradictoires et difficiles à interpréter .

La conception qu’il faut retenir est la

suivante, car elle est indiscutable :

De nombreuses maladies sont des

maladies plurifactorielles : la mise en jeu

de plusieurs facteurs va entraîner






165/268

l’apparition d’une maladie. On note

souvent l’existence d’une prédisposition

génétique ( prévalence importante des

facteurs de risques familiaux, concordance

importante chez les jumeaux etc.sans qu’un

gène spécifique ne puisse être mis en

évidence ) , des facteurs éventuellement

périnataux et surtout des facteurs

épigénétiques, environnementaux,

d’éducation, des traumatismes

psychologiques, des facteurs de stress

actuels ou passés et répétés, l’existence

d’un certain type de personnalité, des

facteurs liés au régime et au mode de vie.

L’accumulation de ces différents facteurs

va favoriser l’apparition de la maladie.

Dans un certain nombre de cas, dans cette

étiologie multifactorielle et d’interaction

entre les différentes facteurs, les facteurs

psychologiques semblent jouer un rôle

prédominant ou en tout cas, souvent très

important.




166/268

Dans l’infarctus du myocarde, dans

l’angor, on reconnaît un certain type de

personnalité (appelé type A : les personnes

dynamiques, stressés par leur travail) plus

exposé à développer ces pathologies.

Dans le domaine des greffes ,

notamment cardiaques, le pronostic de

réussite est conditionné notamment par des

critères psychologiques qui apparaissent au

premier plan, a même titre que les critères

chirurgicaux ou biologiques proprement

dits (travaux de S. CONSOLI ).

La prise en charge psychologique du

patient après la greffe est importante pour

l’acceptation de la greffe et des conditions

strictes du traitement.

Les facteurs psychologiques doivent

donc être pris en compte dans le traitement




167/268

du malade car ils affinent le diagnostic et

améliorent les résultats thérapeutiques.

PSYCHOTHERAPIE

LA PSYCHOLOGIE DU MALADE.

La psychologie du malade est modifiée

par l’apparition d’une maladie.

Maladie------/ personnalité

Elle est constituée par un certain nombre de traits qu’il faut bien connaître pour mieux le comprendre.

Mis en forme : Police :(Par défaut)Arial, 26 pt















168/268

Plan général

1)-Les effets psychologiques de la

maladie.

Peur,ANGOISSE (Anxiété)

Blessure narcissique

Ou atteinte

de l’estime de soi

De l’image de soi

Effet de frustration ± important

2)-Leurs conséquences






















169/268

o Régression (et ses ≠tes formes)

Dépendance

Dépression

o Frustration---- agressivité

Troubles du caractère

Dépression

Persécution

Déni

Mais aussi adaptation.

1)-Les effets psychologiques de la maladie




















170/268

Peur ANGOISSE (Anxiété) Blessure narcissique Ou atteinte de l’estime de soi De l’image de soi Effet de frustration ± important Frustration---- agressivité


Dépression

Persécution

Déni

























171/268

a)-L’état de maladie est générateur d’angoisse(anxiété).

Le malade a peur de sa maladie et de ce qu’elle risque d’entraîner pour lui.

Cette peur sera augmentée par l’incompréhension

du médecin et du personnel soignant.

Le monde inconnu de l’hôpital, du cabinet médical, les heures d’attente, les examens spécialisés, les effets attendus ou non du traitement, et surtout la révélation du Dg,de l’ indication chirurgicale (cf. le film sur le Kc du sein )
















172/268

……

peuvent augmenter cette peur qui entraînera des attitudes contraires au bon déroulement des soins.

Le médecin et le personnel soignant doivent s’attacher

à diminuer cette angoisse,

à rassurer le malade,

à le mettre en confiance.

Cette angoisse est encore plus importante, quand il s‘agit d’enfants ou de personnes âgées, de malades traumatisés, d’étrangers, mais la maladie est toujours




























173/268

à un degré ou un autre une source de traumatisme pour le malade, sur le plan psychique.

b)-L’état de maladie entraîne toujours une blessure narcissique pour le malade.

Le concept de narcissisme est issu

de la théorie

psychanalytique. Il désigne l’importance accordée à l’image

de soi.
















174/268

Il a été désigné ainsi par S. FREUD en référence au mythe grec de Narcisse. Il représente la base sur laquelle s’édifie la personnalité

Jacques Lacan a développé ce

concept en montrant que le moi* lui même se formait par identification à une

image (l'image de soi dans le miroir et dans le regard de l'autre- stade du miroir. H.Wallon-).

Psychogénèse

dyade




















175/268

Le bébé n'a pas dans les premiers mois de la vie, une image unifiée de son corps, et c'est la constitution de cette image qui va le protéger contre ce qu'il peut éprouver comme un morcellement.

On conçoit que cette image soit

particulièrement investie.

On peut même penser que c'est pour une bonne part soi-même que le sujet

continuera à aimer dans l'autre.

La maladie donc, porte atteinte à

l’image de soi :













176/268

pensons à ces malades défigurés par certaines maladies dermatologiques

par certaines malformations congénitales, par certains cancers, au SIDA, à la lèpre , au malades porteurs de greffes, d’organes transplantés etc.

De nombreuses maladies altèrent

l’image de soi. Mais, beaucoup plus, la maladie

est une atteinte au sentiment d’intégrité personnelle

et n’altère pas seulement une image extérieure, superficielle de soi-même. C’est l’être entier qui se trouve ainsi diminué, amputé, blessé.
















177/268

Il en résulte une profonde souffrance que l’on qualifie pour cette raison de narcissique.

Bien entendu, elle varie selon les individus et selon les types de maladie. On pourrait encore d’écrire de

nombreux autres aspects des réactions du malade à sa maladie, mais pour simplifier nous en resterons à ces deux notions essentielles.

c)-La maladie est source de

frustration. (lat:frustrare,priver,déposséder,

dépouiller, désavantager, spolier)

Frustration---- agressivité


















178/268


Dépression

Persécution

Déni 2)-Conséquences de ces effets psychologiques de la maladie














179/268

a)-L’état de maladie entraîne l’apparition d ‘un état de régression psychologique.

La notion de régression est également issue de la théorie psychanalytique.

Elle désigne le retour à des formes d’expression, à des vécus

qui étaient normaux à un stade donné du développement infantile

mais qui ne le sont plus à l’âge adulte.














180/268

Par exemple, un enfant de 3 ans demande à sa mère un bonbon. Celle-ci le lui refuse et il se met à pleurer. Ceci est tout à fait normal. A l’inverse, quand la malade que nous avons vu dans l’un des films projetés (sur l’hystérie), se met à pleurer quand son médecin la ramène dans son lit, en prétextant qu’elle est fatiguée, sa réaction n’est plus normale. C’est une attitude régressive. Elle ne pleure pas parce qu’elle est fatiguée, fausse raison qu’elle invoque (i.e. rationalisation), mais parce













181/268

qu’elle se sent abandonnée par le médecin. La preuve en est qu’elle s’arrête de pleurer quand le médecin revient la voir.

De même, dans un autre film, nous avons vu une malade alitée à qui des aides-soignantes faisaient sa toilette comme à une enfant parce qu’elle ne pouvait pas se lever de son lit : L’état de maladie entraîne souvent un état de régression, inévitable.

En fait, on distingue, différents types de régression :

-Il existe une régression physiologique,

normale, par exemple, le sommeil.















182/268

-On constate ensuite que toutes les maladies entraînent l’apparition d‘un

état plus ou moins important de régression, comme le montrent les exemples ci-dessus. Ils ‘agit de la

régression pathologique, conséquence de la frustration.

-enfin, il existe une régression

thérapeutique.

Pour soigner un certain nombre de maladies, il faut mettre le malade au

repos, donc dans un état de régression.

Autrefois, on traitait certaines maladies par le repos au lit, pendant

une période plus ou moins prolongée : ainsi c’était le cas des malades tuberculeux en sanatorium, des











183/268

malades en période de crise ulcéreuse, dans l’ulcère gastroduodénal etc.

On met aussi un membre fracturé au repos, immobilisé en plâtre, pour favoriser la consolidation de l’os .

En psychanalyse,

en relaxation, dans certaines techniques

hypnotiques ou psychothérapiques,

on fait allonger le malade sur un divan

ou dans un fauteuil pour favoriser le travail psychique

par une attitude de détente physique qui entraîne une régression

nécessaire au travail thérapeutique)

Les arrêts de travail prescrits par le médecin sont aussi des invitations à la


























184/268

régression pour permettre au malade de mieux se soigner.

Ils ont été permis par la création de

la sécurité sociale et cette législation a été un grand progrès, permettant de

prodiguer des soins de meilleure qualité.

On prescrit aussi l’hospitalisation, la

maison de repos ou de convalescence pour permettre au malade de mieux

régresser, à la fois sur le plan physique et psychique.

L’autorisation de régresser est donc aussi une mesure à caractère social

et une mesure qui concerne les autres.

Car, on régresse toujours aux dépens de quelqu’un, aux dépens des autres. Notre société est organisée sur












185/268

le mode de la mutualité : les uns travaillent pour permettre aux autres

de régresser et réciproquement (vacances, arrêts de travail etc.) . Les attitudes face à la nécessité

de régresser pour se soigner vont varier :

Certains l’acceptent simplement ;

d’autres vont avoir peur de régresser,

Il faudra que leur médecin leur fasse

accepter habilement cette nécessité ;

d’autres encore vont avoir tendance à trop s’installer dans la régression qui

peut alors devenir maligne et être responsable d’une chronicisation de

la maladie.















186/268

Si un malade a souffert de carences affectives pendant son enfance, sa maladie va lui offrir, à travers la

situation de régression, une occasion de chercher à les compenser, et ceci

peut-être l’explication d’une tendance à trop s’installer dans cet état, ou au

contraire, à s’en défendre, comme s’il avait peur de ne pas pouvoir en sortir,

ceci de façon presque toujours inconsciente.

Le médecin doit donc savoir

comprendre ces réactions du malade et il aura un rôle à la fois de

prescripteur de la régression, dans un but thérapeutique,

et de régulateur du déroulement de cette situation.














187/268

Il en existe des indications et un dosage qui ne peut être que

qualitatif et qui résulte de l’évaluation

subjective et intersubjective de la relation

établie entre le médecin et le malade.

Les attitudes psychologiques vont

avoir une grande importance face à ce problème capital qui conditionne la

réussite du traitement, qui met en jeu à la fois la psychologie du malade et celle du médecin (leurs attitudes

réciproques face à la régression) et qui a des conséquences économiques et

sociales : la régression a un coût social.

Elle met en question aussi une philosophie des soins : de tout temps

la société et la thérapeutique ont

















188/268

oscillé entre deux grandes attitudes : celle qui favorise la régression et qui privilégie le repos, comme base des

soins ; celle au contraire qui privilégie l’activité (kinésithérapie, ergothérapie,

réadaptation, rééducation, remise rapide au travail etc.) .En général, le

traitement met en jeu un équilibre des deux, avec des prédominances dans

chaque cas particulier.

b)-Nous avons vu plus haut, également,

à propos des films projetés au cours, que la

maladie entraîne aussi un état

de dépendance

du malade par rapport au personnel

soignant .

Naturellement, ces aspects sont très liés.

Dépendance et régression vont de pair.





189/268

L’état normal est un état

d’interdépendance, chez l’adulte.

Le nourrisson est entièrement et

nécessairement dépendant de ses parents.

L’évolution de l’enfant vers l’âge adulte, le

rend de plus en plus indépendant.

Mais l’indépendance absolue n’existe

pas, chez les êtres vivants, et notamment

chez les êtres humains.

Nous sommes tous interdépendants.

Le commerçant a besoin de ses clients

pour exercer son métier, mais les clients

ont besoin du commerçant pour se procurer

les biens dont ils ont besoin. La même

situation se trouve créée entre soignants et

soignés, médecin et malade, notamment.

Les soins prodigués au malade sont

compensés par les honoraires dont il

rémunère le médecin. (On voit par là, les

développements importants qui seraient à




190/268

faire sur le rôle de l’échange d’argent dans

l’économie et la psychologie des soins)

Mais comme nous l’avons vu pour la

régression, certains malades n’acceptent

pas cette dépendance, d’autres auront

tendance à trop s’y installer etc.

c)-Enfin, le malade peut éprouver encore

beaucoup d’autres attitudes vis-à-vis de

sa maladie :

dans certains cas , il se sent persécuté ;

la maladie devient un personnage

imaginaire persécuteur ;

Il peut aussi se déprimer, certaines

maladies entraînent la création d’un état

dépressif qui peut être lié

soit à la maladie elle-même,




191/268

soit au fait de se savoir malade

il peut se sentir coupable d’être malade

ou honteux (certaines formes de maladie

déclenchent de tels sentiments , notamment

les maladies sexuellement transmissibles,

mais aussi les maladies mentales , les

maladies génétiques et beaucoup d ‘autres

encore)

soit aux effets indésirables

de certains traitements

(par exemple les chimiothérapies anti-

cancéreuses)

.

d)-Les réactions du malade à sa maladie

vont souvent exagérer ou réactiver les

effets de difficultés antérieures. Aussi, la

connaissance de l’histoire personnelle du

malade est-elle souvent utile




192/268

pour mieux comprendre ses réactions

face à sa maladie.

Nous avons parlé des malades qui ont

souffert de carences affectives infantiles

et qui vont réagir à la leur maladie

comme à un nouvel épisode, à une

réactivation de ces carences ou des

souffrances éprouvées antérieurement.

Certains vont y rechercher une

compensation ou une surcompensation

(compensation exagérée).

C’est alors que l’on verra apparaître la

recherche de bénéfices primaires

(notion issue également de la théorie

psychanalytique –bénéfices tirés

directement au niveau de l’organisation de

la personnalité)

ou de bénéfices secondaires -bénéfices

sociaux, tirés des avantages sociaux




193/268

consentis au malade pour qu’il puisse

mieux se soigner tels que les arrêts de

travail, les prestations sociales, les

remboursements de frais de traitement, les

allocations diverses etc..

D’autres, au contraire, vont vivre leur

maladie comme une nouvelle épreuve qui

va encore aggraver les effets des

précédentes etc..

Chaque malade a ses réactions propres

face à sa maladie, mais ces grandes lignes

directrices permettent de mieux

comprendre comment la maladie vient

remodeler la personnalité antérieure du

malade




194/268

VI)-LA PSYCHOLOGIE DU MALADE. Mis en forme : Police :(Par défaut)Arial, 26 pt





195/268

La psychologie du malade est suscitée par ses réactions à l’apparition d’une maladie. Elle est constituée par un

certain nombre de traits qu’il faut bien connaître pour mieux le comprendre.

1)-Les réactions du malade à sa

maladie. a)-L’état de maladie est générateur

d’angoisse. Le malade a peur de sa maladie et de ce qu’elle risque

d’entraîner pour lui. Cette peur sera augmentée par l’incompréhension du médecin et du personnel soignant. Le monde inconnu de l’hôpital, du cabinet

médical, les heures d’attente, les examens spécialisés, les effets

attendus ou non du traitement, une indication chirurgicale (se rappeler le film de la séance de E.D.) peuvent

augmenter cette peur qui entraînera









196/268

des attitudes contraires au bon déroulement des soins. Le médecin et le personnel signant doivent s’attacher à diminuer cette angoisse, à rassurer le malade, à le mettre en confiance.

Cette angoisse est encore plus importante, quand il s‘agit d’enfants ou

de personnes âgées, de malades traumatisés, d’étrangers, mais la

maladie est toujours à un degré ou un autre une source de traumatisme pour

le malade, sur le plan psychique. b)-L’état de maladie entraîne toujours

une blessure narcissique pour le malade.

Le concept de narcissisme

est issu de la théorie psychanalytique. Il désigne l’investissement libidinal de l’image de soi, donc l’amour

porté à l’image de soi. Il a été








197/268

désigné ainsi par S. FREUD en référence au mythe grec de

Narcisse.

Chacun, bien sûr, peut se rendre compte de l'importance de ce phénomène, bien décrit par les auteurs classiques. Les psychanalystes ont pu en saisir différentes formes, les décrire,

en montrer les effets. Il convient d'abord de relever que le narcissisme n'est pas par nature un phénomène

pathologique. De même que le sujet investit des objets

extérieurs (les personnes qu'il aime et désire), il peut aussi

tourner son amour vers le moi lui même. On parlera dans le

premier cas d'une libido d'objet, dans le second cas d'une libido






198/268

narcissique. On relèvera que l'une peut se transformer en l'autre (quand par exemple le

sujet est victime d'une désillusion amoureuse). C'est

même cela qui fait parler, dans un cas comme dans l'autre, de

libido. Jacques Lacan a renouvelé le

concept freudien de narcissisme en montrant que le

moi* lui même se formait par identification à une image

(l'image de soi dans le miroir et dans le regard de l'autre). Le

bébé n'a pas dans les premiers mois de la vie, une image

unifiée de son corps, et c'est la constitution de cette image qui va le protéger contre ce qu'il

peut éprouver comme un morcellement. On conçoit que




199/268

cette image soit particulièrement investie. On peut même penser que c'est

pour une bonne part soi-même que le sujet continuera à aimer

dans l'autre. Notons enfin qu'on peut

distinguer narcissisme et auto-érotisme : si le narcissisme concerne la personne prise

comme totalité, l'auto-érotisme désigne la façon dont le sujet -

et notamment l'enfant - peut prendre une partie de son corps comme source d'une

satisfaction. On sait que Freud s'est attiré la critique en montrant que beaucoup

d'activités de l'enfant, même lorsqu'elles s'étayent sur des

besoins naturels (téter,




200/268

déféquer ) peuvent être »libidinalisés »

Le narcissisme, c'est l'amour

de soi. Ce nom vient de Narcisse qui, voyant son

propre reflet dans l'eau,

tomba amoureux de lui-même et ne put se résoudre à

s'éloigner. Il se noya, du moins dans la version la plus

classique du mythe ( il en

existe plusieurs ) Il fut changé en une fleur, le narcisse, fleur

qui s'incline au-dessus de

l'eau, comme pour s'y regarder !

Être narcissique, c'est donc

s'aimer, s'aduler un peu trop,

parfois jusqu'à devenir paralysé, aveugle au reste du monde tant


Mis en forme : Police :26 pt,Soulignement


Mis en forme : Police :26 pt,Soulignement








201/268

on s'aime ! C'est donc un grave

défaut qui vous isole et vous

empêche de vivre, d'entrer en relation vraie avec les autres. Ou

alors, vous vous intéressez aux

autres en tant que miroir, pour qu'ils confirment la belle image

que vous avez de vous-même,

sans jamais vous intéresser à eux.

Mais si cet excès est pathologique, un peu de

narcissisme est

indispensable. C'est ainsi qu'en psychologie, on parle de « bon

narcissisme ». Il s'agit alors de la

dose d'estime de soi nécessaire à une vie harmonieuse. Trouver

cette bonne dose d'amour de soi




202/268

n'est pas facile. La plupart des

humains ont tendance à

s'aduler… ou à se détester, se juger insuffisant, indigne

d'amour. Pourtant la sagesse

traditionnelle, et notamment la Bible, fait de l’amour de soi, la

base indispensable : l’Homme

s’aime comme Dieu l’aime et il doit aimer son prochain comme

soi-même .

Alors comment réussir à s'aimer

soi-même de manière

équilibrée ? Plutôt que s'aimer d'un amour excessif, il faudrait

réussir à éprouver de l'amitié

pour soi ! Quand on ressent de l'amitié pour quelqu'un, on

l'apprécie tel qu'il est. On n'est




203/268

pas aveuglé par l'amour, on ne

lui demande pas plus que ce qu'il

peut vous donner. S'aimer d'amitié, c'est accepter ses

propres défauts sans se sentir

minable, c'est aussi apprécier ses propres qualités avec plaisir.

C'est finalement viser moins haut

qu'en amour, avec indulgence et affection. C'est ne pas mettre la

barre trop haut, mais s'accepter

tel que l'on est.

Un élément de notre vie

contribue à façonner notre narcissisme : l'affection de nos

parents. Des parents aimants

vont nous donner une énergie d'amour, nous accepter tels que

nous sommes et nous aider à




204/268

nous forger un bon narcissisme.

Des parents en adoration,

portant au pinacle leur progéniture, risquent de les

transformer en Narcisse,

s'adulant trop eux-mêmes pour entrer en communication vraie

avec les autres. Des parents

méprisants, jugeant négativement leurs enfants, vont

les empêcher de se construire

une estime de soi suffisante pour être heureux. Ils auront alors un

travail souvent difficile pour se

construire eux-mêmes un narcissisme auquel ils n'ont pas

eu accès naturellement.

Au total, une pincée de

narcissisme qui consiste à




205/268

s'aimer soi-même d'amitié, plutôt

humblement en acceptant nos

limites et appréciant nos bons côtés, permet de vivre libéré de

soi et de connaître des relations

épanouissantes avec ceux que nous côtoyons.

La maladie donc, porte atteinte à l’image de soi : pensons à ces

malades défigurés par certaines maladies dermatologiques (maladies

de la peau) par certaines malformations congénitales, par

certains cancers, au SIDA, à la lèpre , au malades porteurs de greffes, d’organes transplantés etc. De

nombreuses maladies altèrent l’image de soi. Mais, beaucoup plus, la

maladie est une atteinte au sentiment






206/268

d’intégrité personnelle et n’altère pas seulement une image extérieure,

superficielle de soi-même. C’est l’être entier qui se trouve ainsi diminué, amputé, blessé. IL en résulte une

profonde souffrance que l’on qualifie pour cette raison de narcissique. Bien entendu, elle varie selon les individus

et selon les types de maladie. On pourrait encore d’écrire de

nombreux autres aspects des réactions du malade à sa maladie,

mais pour simplifier nous en resterons à ces deux notions essentielles.

2)-Les principaux traits de la psychologie du malade, en

conséquence de ces réactions à cet état de maladie









207/268

a)-L’état de maladie entraîne l’apparition d ‘un état de régression

psychologique.

La notion de régression est également issue de la théorie psychanalytique.

Elle désigne le retour en arrière à des formes d’expression, à des vécus qui étaient normaux à un stade donné du développement infantile mais qui ne le sont plus à l’âge adulte. Par exemple,

un enfant de 3 ans demande à sa mère un bon. Celle-ci le lui refuse et il se met à pleurer. Ceci est tout à fait normal. A l’inverse, quand la malade

que nous avons vu dans l’un des films projetés au cours, se met à pleurer quand son médecin la ramène dans

son lit, en prétextant qu’elle est fatiguée, sa réaction n’est plus normale.

C’est une régression régressive. Elle ne pleure pas parce qu’elle est







208/268

fatiguée, fausse raison qu’elle invoque (i.e. rationalisation), mais parce qu’elle se sent abandonnée par le médecin. La preuve en est qu’elle s’arrête de pleurer quand le médecin revient la

voir.

De même, dans un autre film, nous avons vu une malade alitée à qui des aides-soignantes faisaient sa toilette comme à une enfant parce qu’elle ne

pouvait pas se lever de son lit :l’état de maladie entraîne souvent n état de

régression , inévitable.

En fait, on distingue, différents types de régression :

-Il existe une régression physiologique,

normale, par exemple, le sommeil. Nous passons le tiers de notre vie à dormir et avoir un bon sommeil est










209/268

absolument indispensable à l’équilibre psychique et physiologique. Le

nourrisson passe la plupart de son temps à dormir. Le temps de sommeil diminue ensuite au fur et à mesure du

développement. Dormir est donc nécessaire, mais c’est aussi,

symboliquement, retrouver l’état primitif de l’enfance .On pourrait encore citer de nombreux autre

exemples ( les vacances, les organes qui se reposent plus qu’ils ne

travaillent, comme le cœur dont la diastole est deux fois plus longue que

la systole etc. )

-On constate ensuite que toutes les maladies entraînent l’apparition d‘un é

tat plus ou moins important de régression, comme le montrent les exemples ci-dessus. Ils ‘agit de la

régression pathologique.







210/268

-enfin, il existe une régression thérapeutique. Pour soigner un

certain nombre de maladies, il faut mettre le malade au repos, donc dans

un état de régression. Autrefois, on traitait certaines maladies par le repos

au lit, pendant une période plus ou moins prolongée : ainsi c’était le cas

des malades tuberculeux en sanatorium, des malades en période

de crise ulcéreux, dans l’ulcère gastroduodénal etc. On met aussi un membre fracturé au repos, immobilisé

en plâtre, pour favoriser la reconstruction de l’os au lit. En

psychanalyse, en relaxation, dans certaines techniques hypnotiques ou psychothérapiques, on fait allonger le

malade sur un divan ou dans un fauteuil pour favoriser le travail

psychique par une attitude de détente physique. Les arrêts de travail prescrits





211/268

par le médecin sont aussi des invitations à la régression pour

permettre au malade de mieux se soigner. Ils ont été permis par la

création de la sécurité sociale et cette législation a été un grand progrès,

permettant de prodiguer des soins de meilleure qualité. ON prescrit aussi

l’hospitalisation, la maison de repos ou de convalescence pour permettre au malade de mieux régresser, à la fois sur le plan physique et psychique. L’autorisation de régresser est donc

aussi une mesure à caractère social et une mesure qui concerne les autres. Car, on régresse toujours aux dépens de quelqu’un, aux dépens des autres.

Notre société est organisée sur le mode de la mutualité : les uns

travaillent pour permettre aux autres de régresser et réciproquement

(vacances, arrêts de travail etc.) .







212/268

Les attitudes fasse à la nécessité de régresser pour se soigner vont

varier : certains l’acceptent simplement ; d’autres vont avoir peur

de régresser, il faudra que leur médecin leur fasse accepter

habilement cette nécessité ; d’autres encore vont avoir tendance à trop

s’installer dans la régression qui peut alors devenir maligne et être

responsable d’une chronicisation de la maladie.

Si un malade a souffert de carences affectives pendant son enfance, sa

maladie va lui offrir, à travers la situation de régression, une occasion de chercher à les compenser, et ceci

peut-être l’explication d’une tendance à trop s’installer dans cet état, ou au

contraire, à s’en défendre, comme s’il avait peur de ne pas pouvoir en sortir.








213/268

Le médecin doit donc savoir comprendre ces réactions du malade

et il aura un rôle à la fois de prescripteur de la régression, dans un but thérapeutique, et de régulateur du déroulement de cette situation. Il en

existe des indications et un dosage qui ne peut être que qualitatif et qui résulte

de l’évaluation subjective et intersubjective de la relation établie entre le médecin et le malade. Les attitudes psychologiques vont avoir une grande importance face à ce

problème capital qui conditionne la réussite du traitement, qui met en jeu à

la fois la psychologie du malade et celle du médecin (leurs attitudes

réciproques face à la régression) et qui a des conséquences économiques et

sociales : la régression a un coût social. Elle met en question aussi une

philosophie des soins : de tout temps







214/268

la société et la thérapeutique ont oscillé entre deux grandes attitudes : celle qui favorise la régression et qui privilégie le repos, comme base des

soins ; celle au contraire qui privilégie l’activité (kinésithérapie, ergothérapie,

réadaptation, rééducation, remise rapide au travail etc.) .En général, le

traitement met en jeu un équilibre des deux, avec des prédominances dans

chaque cas particulier.

b)-Nous avons vu plus haut, également,

à propos des films projetés au cours, que la

maladie entraîne aussi un état de

dépendance du malade par rapport au

personnel soignant .naturellement, ces

aspects sont très liés. Dépendance et

régression vont de pair. L’état normal est

un état d’interdépendance, chez l’adulte.

Le nourrisson est entièrement et





215/268

nécessairement dépendant de ses parents.

L’évolution de l’enfant vers l’âge adulte, le

rend de plus en plus indépendant. Mais

l’indépendance absolue n’existe pas, chez

les êtres vivants, et notamment chez les

êtres humains. Nous sommes tous

interdépendants. Le commerçant a besoin

de ses clients pour exercer son métier, mais

les clients ont besoin du commerçant pour

se procurer les biens dont ils ont besoin. La

même situation se trouve créée entre

soignants et soignés, médecin et malade,

notamment. Les soins prodigués au malade

sont compensés par les honoraires dont il

rémunère le médecin. (On voit par là, les

développements importants qui seraient à

faire sur le rôle de l’échange d’argent dans

l’économie et la psychologie des soins)

Mais come nous l’avons vu pour la

régression, certains malades n’acceptent

pas cette dépendance, d’autres auront

tendance à trop s’y installer etc.




216/268

c)-Enfin, le malade peut éprouver encore

beaucoup d’autres attitudes vis-à-vis de

sa maladie :dans certains cas , il se sent

persécuté ; la maladie devient un

personnage imaginaire persécuteur ; il peut

se sentir coupable d’être malade ou

honteux (certaines formes de maladie

déclenchent de tels sentiments , notamment

les maladies sexuellement transmissibles,

mais aussi les maladies mentales , les

maladies génétiques et beaucoup d ‘autres

encore) ; il peut aussi se déprimer,

certaines maladies entraînent la création

d’un état dépressif qui peut être lié soit à la

maladie elle-même, soit aux effets

indésirables de certains traitements ( par

exemple les chimiothérapies anti-

cancéreuses) soit à la culpabilité éprouvée

du fait d’être malade) .




217/268

d)-Les réactions du malade à sa maladie

vont souvent exagérer ou réactiver les

effets de difficultés antérieures. Aussi, la

connaissance de l’histoire personnelle du

malade est-elle souvent utile pour mieux

comprendre ses réactions face à sa maladie.

Nous avons parlé des malades qui ont

souffert de carences affectives infantiles et

qui vont réagir à la leur maladie comme à

un nouvel épisode, à une réactivation de

ces carences ou des souffrances éprouvées

antérieurement. Certains vont y rechercher

une compensation ou une surcompensation

(compensation exagérée). C’est alors que

l’on verra apparaître la recherche de

bénéfices primaires (notion issue

également de la théorie psychanalytique –

bénéfices tirés directement au niveau de

l’organisation de la personnalité) ou de

bénéfices secondaires -bénéfices sociaux,

tirés des avantages sociaux consentis au

malade pour qu’il puisse mieux se soigner




218/268

tels que les arrêts de travail, les prestations

sociales, les remboursements de frais de

traitement, les allocations diverses

etc.. ’autres, au contraire, vont vivre leur

maladie comme une nouvelle épreuve qui

va encore aggraver les effets des

précédentes etc.. Chaque malade a ses

réactions propres face à sa maladie, mais

ces grandes lignes directrices permettent de

mieux comprendre comment la maladie

vient remodeler la personnalité antérieure

du malade

-LA PSYCHOLOGIE DU MEDECIN

I)-LA PERSONNALITE

Identification

Mis en forme : Retrait : Gauche : 0,25 cm




219/268

Idem

Fiere

Neurones miroirs

Théorie de l’esprit

« Theory of mind «

Empathie

sympathie




220/268

II)-INFLUENCE DU « DISCOURS

MEDICAL »

III)-LE ROLE SOCIAL

IV)-LE ROLE PERSONNEL

V)-SYNTHESE

CONCLUSION :

Double registre ou double niveau .

Introduction :

La psychologie du médecin





221/268

fait intervenir sa personnalité propre,

naturelle ou spontanée

qui va être remaniée par l’exercice de sa

profession.

Il va être plus ou moins influencé

par

les malades

et leur maladie

avec lesquels il est en

contact en permanence

pendant son exercice

professionnel.




222/268

Mais il va être influencé également

par la manière

dont son rôle de

médecin

lui est prescrit

par son milieu

professionnel,

le milieu et le

« discours » médical,

mais également par la

culture

et le milieu social.

Ses motivations personnelles à

exercer ce métier vont également

intervenir et, finalement,

chaque médecin se fera de son rôle

une conception personnelle :




223/268

la médecine technique et

scientifique, objective, est exercée

de manière subjective par chaque

médecin particulier.

Nous allons donc examiner

successivement ces différents points.

I)-LA PERSONNALITE

FORME

INTEGRATION

FONCTIONS PSYCHIQUES

TEMPERAMENT

CARACTERE

NATURELLE ou SPONTANEE




224/268

PROFESSIONNELLE

II)-Le rôle du médecin, vu à travers le

« discours médical ».

Le « discours médical » est

le texte implicite

qui exprime et reflète

la manière dont l’ensemble des

médecins (le « corps médical »)

conçoit l’exercice de son métier.




225/268

Il évolue au cours des temps,

depuis les origines de la médecine,

est remanié à chaque époque

et n’est pas clairement défini.

Il est exprimé par le corpus théorique,

les publications, les ouvrages

et surtout par la manière dont s’exerce

quotidiennement,

à une époque donnée , la médecine,

en cabinet libéral, en clinique ou à

l’hôpital.

Les grands romanciers du XIX° siècle

ont dressé un portrait,

variable selon les auteurs,

du médecin de cette époque (Balzac,

dans « Le Médecin de campagne «,

Proust, avec le Dr. Cottard, ou Zola et le

Dr. Pascal etc.).




226/268

Au XX° siècle cette littérature est

devenue extrêmement abondante, et nous

rappellerons surtout, le roman « La

maladie de Sachs « et le film qui en a été

extrait et d’autres comme « La

consultation « du Dr. Luc PERINO.

a)-L’Histoire et les origines selon

l’anthropologie.

Pratiques de Soins, Magie et Religion :

L’anthropologie nous apprend que,

si les Hommes ont toujours exercé des

pratiques de soins,

la médecine, en tant que telle n’a pas

toujours existé.

Au regard de l’histoire de l’humanité,




227/268

son apparition est relativement récente,

puisqu’elle date d’Hippocrate,

au IV° siècle av.J.C.(~460~377),

pendant la très brillante période de la

vie d’Athènes, appelée siècle de Périclès

(qui ne dura, en fait que 30

ans~495~429)

pendant laquelle la vie intellectuelle et

artistique,

mais aussi la vie politique inspirée par

la démocratie atteignit ses sommets.

Avant lui, pendant des millénaires,

les pratiques curatives étaient

étroitement liées à l’exercice des

religions et de la magie.

La maladie était considérée comme

l’effet d’une punition infligée aux

Hommes par les dieux

ou par les Hommes entre eux dans le

cas de la magie.




228/268

En Grèce, les pratiques de soins

étaient exercées par les prêtres de la

religion d’Asclépios qui était le dieu de

la médecine (Esculape chez les romains).

Les prêtres de cette religion étaient les

« iatroï » (ίάτροί), ceux qui soignaient.

Les temples de cette religion étaient à

la fois des lieux de culte

et préfiguraient ce que deviendront

beaucoup pus tard les hôpitaux.

Hippocrate était le fils d’un prêtre

d’Asclépios et,

sans renier sa religion, car il était très

pieux, comme tous ses contemporains,





229/268

il entreprit de séparer la médecine de

la religion et de la magie qui lui était

souvent liée.

On distingue habituellement la

magie (du grec magos qui veut dire

mage, sorcier)

de la religion.

La magie est l’action de l’homme

sur les choses par des procédés

secrets ou occultes

alors que la religion est l’ensemble

des pratiques qui visent à mettre

l’Homme en relation avec Dieu.

Les religions antiques ou primitives

étaient confondues avec la magie.




230/268

C’est avec l’avènement du

christianisme et du monothéisme

occidental

que la religion s’est opposée à la

magie et s’en est ainsi nettement

différenciée.

L’avènement de la rationalité.

Il a considéré que la maladie n’était

qu’une déviation de la nature.

Elle pouvait être connue et étudiée

par l’observation

et traitée par des moyens naturels,

les techniques de soins.

Il sépare donc complètement




231/268

la médecine de la religion et des

autres secteurs de la culture.

Ses observations

(et celles de ses collaborateurs et

disciples)

seront consignées dans des textes

que l’on étudie encore de nos jours

et que l’on dénomme le « corpus

hippocratum ».

Il contient le premier état de la

théorie de la médecine,

dont notamment le fameux serment

que nous prêtons toujours le jour de

notre soutenance de thèse

et qui est à la base de notre

déontologie et de notre éthique.




232/268

Sa conception de la médecine

préfigure déjà celle de la médecine

psychosomatique.

Il prend en compte l’Homme

malade dans sa globalité.

La psychologie médicale se réfère

tout particulièrement à lui.

Il jette donc les bases d’une

médecine rationnelle

qui va se développer ensuite

lentement jusqu’à ses transformations

du XIX° siècle d’abord avec R.Th.

Laënnec,

(méthode anatomo-clinique de

l’Ecole de Paris )

puis Cl. Bernard

qui lui donnent des bases

scientifiques plus étendues et plus

solides,




233/268

et enfin les développements

fulgurants quelle a connus depuis la

deuxième guerre mondiale.

Mais il préfigure aussi ce que

deviendront beaucoup plus tard la

psychologie médicale et l’approche

psychosomatique

b)-Conséquences sur le développement

de la mentalité médicale :

Le médecin est l’héritier des mages et

des prêtres.

Il en résulte pour lui une tentation de

l’omnipotence

renforcée par les moyens extraordinaires

que lui donnent les développements

techniques de la médecine (transplantations

d’organes, génétique etc.).




234/268

De » plus, souvent, lors d’une maladie,

surtout lors d’une maladie grave,

le malade a tendance à régresser lui

aussi au un mode pensée magique

qui est celui de l’humanité primitive

et de l’enfant en bas âge

et à chercher à lui faire jouer un rôle de

magicien ou de guérisseur ce qui peut être

la cause de malentendus.

Le discours médical rationnel et

scientifique,

base de la médecine moderne peut aussi

servir d’écran

pour ne pas entendre ni comprendre la

souffrance psychique du malade.




235/268

L’abord psychologique du malade

est souvent refusé

comme ne relevant pas de la médecine

scientifique

et abusivement assimilé à de

l’obscurantisme,

ou à de la philosophie,

qui n’en relèverait pas.

Il s’agit en fait d’un mécanisme de

défense réducteur contre la peur suscitée

par un domaine trop souvent ignoré

parce que les études n’y préparent pas

ou pas assez,





236/268

alors que la psychologie,

et notamment la psychologie médicale

fait l’objet d’études tout aussi

scientifiques

et représente un aspect de la pratique et

un corps de savoir tout aussi rationnel.

III)-Le rôle social du médecin,

(rôle qui lui est attribué par la société),

(1)-Le médecin est mandaté par la Société

pour exercer au service de ses membres

malades .

Il est le fruit de la rencontre :





237/268

-d’un désir personnel

-et d’une demande de la Société

(2)-Ce mandat social

lui donne le pouvoir (et le devoir)

d’authentifier la maladie vis-à-vis des

autres.

La maladie et le domaine des soins

sont reconnus et organisés par la société.

Nul ne peut se prétendre malade

et donc ne peut avoir droit au statut spécial

que la société reconnaît aux malades

(avec les avantages et les obligations qui

en résultent)

si le médecin ne l’a pas reconnu et déclaré.





238/268

(3)-Ceci lui donne un pouvoir d’influence

considérable sur ses malades.

Comme le prêtre et le chaman,

le médecin doit jouer un rôle qui le met

à part, dans la société,

rôle tout à fait spécifique

en fonction duquel il est

soit auréolé de prestige,

soit envié, jalousé et même attaqué.

(4)-Son éthique lui impose de faire

preuve

d’une haute compétence technique et

scientifique,

d’attitudes universalistes (il doit

accepter de soigner tout homme ou toute

femme quelque soit son origine, sa religion

ou sa race).




239/268

(5)-Le rôle qu’il joue lui confère des

privilèges et des obligations

qui ne sont valables que dans le seul et

strict exercice de sa profession

auquel ils sont nécessaires et dont il ne

doit pas abuser en dehors.

Par exemple, La médecine est la seule

institution,

en dehors du mariage ou de la vie de

couple,




240/268

à donner accès à l’intimité physique et

morale des personnes.

En contrepartie il se doit de respecter

très strictement

le corps et le psychisme du patient

le secret professionnel

et d’adopter une attitude altruiste et

désintéressée.

IV)-Mais le médecin exerce aussi

un rôle psychologique personnel auprès de ses malades

qui dépasse sa compétence technique

et son rôle social,

mais qui leur est lié.




241/268

Ces différents aspects du rôle se renforcent

mutuellement pour en faire

un personnage de référence sur le plan

social,

à côté de l’enseignant et du prêtre de

l’avocat, du magistrat, ou de l’homme

politique.

Il fait partie des »notables « ou des

« experts. « mais ceci ne doit pas

l’entraîner à la présomption, à la vanité ou

à l’infatuation.

Il doit savoir rester conscient de ses limites.




242/268

-Mais son rôle psychologique

personnel dépend aussi

de sa personnalité propre ,

de l’ascendant ou du rayonnement

qu’il est susceptible d’exercer

sur ses semblables, et sur ses malades.

bref de facteurs personnels et

subjectifs qu’il a intérêt à bien connaître,

pour mieux les maîtriser.

Ainsi, il résulte de nombreuses enquêtes,

que ce sont ces caractéristiques qui sont

mises le plus souvent en avant par les

malades.

Les motivations personnelles qui le

conduisent à exercer sa profession jouent

aussi un rôle dans la psychologie du

médecin.






243/268

Différentes enquêtes on montré que l’on

s’oriente souvent vers la médecine, mû par

différents désirs :

-désir de savoir et de comprendre,

intérêt pour la connaissance de la biologie.

-désir du prestige lié à la compétence et

au rôle social

-Intérêt pour le contact avec les autres

-désir de soulager la souffrance

-désir d’exercer une profession lucrative

-désir d’être utile

-désir d’exercer des responsabilités,




244/268

-désir de réparation de la part de

fragilité ou des blessures secrètes ou

manifestes de l’être humain.

Ces désirs

prennent une part plus ou moins

importante dans la psychologie de chacun.

Souvent ils prennent la forme d’un désir

d’identification

à celui de l’un ou des deux parents,

ou de soigner, à travers les autres,

un membre de la famille malade

ou, enfin de s’identifier

à l’image d’un médecin

qui a été connu et admiré dans

l’entourage du futur médecin.




245/268

D’autres formes d’identification

peuvent encore se produire qui

contribueront à donner à la psychologie de

chaque médecin son aspect particulier, en

résonance avec celle de ses malades.

**-Le rôle des études

va venir interférer avec ces différentes

motivations et ces désirs.

Différentes enquêtes ont, là encore

montré,

que l’étudiant en médecine va faire

varier ses identifications1 au cours de ses

études. 1 Le mot d’identification vient de deux mots latin : idem, qui veut dire « le même « et fiere qui veut dire,

devenir. Il désigne le fait de se mettre à la place de l’autre, comme on le dit dans le langage courant, c'est-à-dire

d’emprunter, sur le plan psychique, un ou plusieurs aspects ou traits psychologiques de l’autre et l’assimiler et le

faire sien. Les mécanismes d’identification sont au centre de la vie psychologique. La personnalité se construit

par identifications successives de l’enfant, à ses parents, puis à ses éducateurs, enseignants, camarades, membres

de l’entourage. Ces mécanismes sont divers : ils vont de l’imitation massive jusqu’aux identifications les plus

subtiles et les plus différenciées en passant par les mécanismes de contre-identification. L’étude de ces

mécanismes d’identification joue un rôle très important en psychothérapie et sont au centre de la psychanalyse

qui en a dévoilé l’importance ;


Mis en forme : Police :26 pt, NonExposant/ Indice





246/268

Dans le premier cycle il s’identifie en

priorité au malade dont il se sent proche.

Puis, au cours du deuxième cycle il va

s’identifier de plus en plus à son rôle de

médecin

V)-Synthèse de ces différents éléments

d’analyse.

-La fonction apostolique du médecin.

M. Balint (auteur du livre dont la lecture a

été recommandée « Le médecin, son

malade et la maladie «)

a désigné par cette expression
















247/268

le résultat de la synthèse que chaque

médecin fait de ces différents éléments

constitutifs de sa personnalité.

Il utilise des compétences et un savoir basé

sur des connaissances scientifiques,

mais il en fait un usage très personnel, en

interaction avec ses malades ;

comme le prêtre ,ou le magicien , ou le

paterfamilias dans une conception

paternaliste,

il croit avoir la connaissance infuse de ce

qui est bon pour son malade

et a tendance à agir comme s’il devait

convertir les ignorants et les incroyants

parmi ses patients,
















248/268

à sa foi, à sa croyance en la vérité révélée

par la science.

Ainsi, les croyances et les idées

personnelles du médecin

vont l’amener à prendre des positions vis-

à-vis du malade,

en dehors de ce qui est prescrit par la

science.

Du reste, dans la pratique médicale,

de nombreux domaines

sont totalement étrangers

aux données de la science

qui ne donne aucune indication sur ces

sujets.






















249/268

Ainsi l’attitude du médecin par rapport à la

prescription des contraceptifs, à

l’avortement, I V G I T G est autant

influencée

par ses conceptions personnelles,

par sa relation à sa patiente

que par des références scientifiques.

Il en est de même pour la prescription des

arrêts de travail où interviennent

entremêlés

le souci de ne pas dévaloriser

l’acte médical,

les exigences de la sécurité

sociale,


















250/268

les besoins psychologiques du

malade,

le souci de ne pas lui accorder

trop de bénéfices secondaires

etc..

De même l’attitude devant les difficultés

scolaires ou les troubles du sommeil d’un

enfant, fait intervenir

les conceptions personnelles du

médecin sur l’éducation,

sa conception du rôle de l’école,

ses rapports avec les parents

et souvent moins ses

connaissances scientifiques sur le

sujet...

Devant une maladie incurable,




















251/268

on aura tout un éventail d’attitudes

possibles allant du souci de soulager le

plus possible le malade jusqu’à

l’acharnement thérapeutique

On pourrait en dire autant de tous les

grands problèmes que posent actuellement

la pratique médicale :

soins palliatifs ou euthanasie,

problèmes concernant la sexualité,

les régimes, la douleur, les

maladies chroniques, les maladies

mentales, la souffrance

psychologique

la mise en œuvre d’attitudes

psychothérapiques diverses etc.
















252/268

2)-La pratique de l’auto examen.

Dans toutes ces situations complexes et

bien d‘autres encore qui font le tissu de

l’exercice médical,

surtout en médecine générale,

il est important que le médecin puisse

avoir conscience des différents facteurs

qui vont influencer son rôle

et qu’il puisse l’exercer avec le plus de

discernement possible,

en fonction de l’intérêt réel du malade,

avec nuances, souplesse,

sans la rigidité qu’imposent les attitudes

impulsives ou dogmatiques.
























253/268

CONCLUSION

L’examen et l’écoute du patient doivent

toujours se faire à un double niveau :

-celui qui prend en compte la médecine

organique

-celui qui prend e n compte en même

temps

les répercussions psychologiques de la

maladie et des soins.














254/268

LA RELATION DU MEDECIN ET DU

MALADE.(R.M.M.) (1)

OU RELATION ENTRE SOIGNANTS

ET SOIGNES(R.S.S.)

I)-CARACTERISTIQUES

GENERALES

II)-MODALITES TECHNIQUES














255/268

III)-DIMENSION

PSYCHOTHERAPIQUE

I)-R.M.M.CARACTERISTIQUES

GENERALES

1)-Asymétrie-inégalité-

2)-Relation d’objet narcissique

3)-Relation entre corps et parole

4)-relation à caractère transférentiel et

CTf

II)-R.M.M (RSS)ET

COMMUNICATION MEDICALE


















256/268

III)-AMENAGEMENTS

TECHNIQUES

:= := := := := := := := := := := := := := :=

:= :

R.M.M. (3)










257/268

1)-Asymétrie-inégalité-

a)-Du côté du malade:

-Demande d’un sujet souffrant

-Demande de soulagement et de soin

-Demande souvent confuse, à éclaircir

Double niveau ou double registre de

compréhension.

-dialectique de la passivité et de

l’activité

-Le malade ignorant mais

« compétent «

-rôle de l’information.












Mis en forme : Retrait : Gauche : 0cm













258/268

b)-Du côté du médecin ou du

soignant :

-Mise en pratique d’un savoir et

d’un pouvoir:

Conféré par le corps social

En fonction d’une compétence

reconnue (diplômes, thèse,

notoriété…)

En fonction d’une attribution par le

malade rôle de la confiance ,

rencontre d’une « conscience « et

d’une « confiance » -Pdt PORTE-)

-rôle de l’influence personnelle

-Dynamique de l’interaction


















259/268

-Même dialectique activité-passivité,

en miroir et en sens inverse.

-retranchement derrière la

technique

-reconnaître ce pouvoir et le

maîtriser.

La demande du malade

Et mieux y répondre .














260/268

2)- RELATION dite « d’ Objet

narcissique

-Chacun des protagonistes devient, en

partie,

-le support du narcissisme de l’autre :

-La RMM (RSS) est une relation

d’attentes et d’espérances mutuelles

-et de confirmation réciproque

-Chacun est porteur du narcissisme de

l’autre.

-l’achétype sous-jacent de la relation

parents-enfants

-importance des implications

affectives souvent méconnues.




















261/268

-Cette méconnaissance risque

d’entraîner

une détérioration.

3)-LA RMM( RSS ) a le corps pour

objet mais passe le plus souvent par la

parole.

-situation qui pose les pb des rapports

du corps et du langage.Langage du

corps (hystérie..et normalité )

La parole qui soulage le corps: le

pouvoir de la parole














262/268

4)- LA RMM(RSS ) est imprégnée

d’attitudes ou de réactions

transférentielles.

a)-Définition.

La relation de soin induit tout

particulièrement

La réactivation

Et la répétition des conduites infantiles

Chaque sujet projette sur les autres des

schémas de relation préétablis

Et attend d’eux les réponses qu’il

obtenait autrefois.

b)-particularité propres à l’exercice

médical.




















263/268

-Spécificité du transfert en psychanalyse

-Complexité de la situation en pratique

médicale :

Projection de figures composites,

très surdéterminées,

faites d’un amalgame de

personnages ou de situations

imaginaires divers

Qui influencent l’attitude de

chacun des protagonistes

Projection d’images idéales de

soi (cf narcissisme)

Conception large et extensive du

terme de « transfert « :-

investissement affectif.






















264/268

c)-Le transfert du malade sur le

médecin(ou le soignant )

-Positif :

-négatif

d)-Le CT du médecin :












265/268

II)-R.M.M.-RSS et

COMMUNICATION

-Rappel du schéma de la communication

(Schannon-Weaver-P1)

-La RMM-(RSS) n’est pas un bruit

-Elle fait partie de la communication

médicale.

-Elle est l’un des paramètres du Dg et de

la thérapeutique

-Elle nécessite un déchiffrement (cf le

double niveau ou le double registre )

-Elle conduit au diagnostic global.


















266/268

III)-AMENAGEMENTS

TECHNIQUES

Les différentes techniques d’entretien

Directif

Anamnèse psychosociale

Non directif.

Les prescriptions médicales.

[email protected]

















267/268

Livres conseillés : Le médecin, le

malade et la maladie de Balint7°éd Petite

coll Payot,

Paris, 1996

Psychologie Médicale, Ph.. Jeammet et

coll.

Coll « Abrégés » masson, Paris, 1996

Psychothérapies m&édicales J. Guyotat

et coll.

Coll « Médecine et psychothérapie »

Masson, Paris, 1978

Tous ces livres sont à la salle de

documentation. S’il n’en existe pas assez

d’exemplaires, bien vouloir le signaler au

Pr. M. MARIE-CARDINE pour qu’il en

fasse commander de supplémentaires.















Mis en forme : Police :26 pt, Nonsouligné




Mis en forme : Police :26 pt, Nonsouligné




268/268


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PSYCHOLOGIE MEDICALE PLAN I Définitions II · UC.B.LYONI-RTH LAENNEC-PCEM2 Psychologie médicale Mis 3 Pr M. MARIE-CARDINE 3/6 en forme : Police€:16 pt V – PLACE DE LA PSYCHOLOGIE