PUBERTE PRECOCE

Frédérique Gatelais

QUELQUES DEFINITIONS…

Puberté : période de transition entre l’enfance et l’âge adulte, elle est caractérisée par des transformations

� somatiques:� développement des caractères sexuels secondaires

et � accélération de la vitesse de croissance

� hormonales conduisant à la faculté de procréer

� ainsi que des transformations psycho-affectives

Étapes de l’activation pubertaire� GONADARCHE

Organes Hormones

� Hypothalamus ⇑⇑⇑⇑ GnRH ou LHRH

� Antéhypophyse ⇑⇑⇑⇑ LH et FSH ( LH > FSH )

Fille > 0.6 UI/l

chez le garçon > 2 UI/l

� Gonades

⇑⇑⇑⇑ testostérone > 0.5 ng/ml

ou oestradiol > 15 pg/ml

� ADRENARCHE

les hormones surrénaliennes participent à la pilosité: augmentation du SDHA.Débute avant la gonadarche vers 8 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon

Modification de la pulsatilité des gonadotrophines FSH et LH

TEST A LA LH - RH CHEZ LA FILLE NORMALE

Age de la ménarche « au fil du temps »

Age de la ménarche selon l’origine géographique (et ethnique)

Europe(Ans)

États-Unis filles

blanches(ans)

États-Unis filles noires

(ans)

Seins S2 10,7 9,9 8,9

Pilosité pubienneP2

11,1 10,5 8,8

Age du début de la puberté chez les filles en Europe et aux États-Unis en 2000

Age de développement des caractères sexuels (en année)

Filles Garçons

moyenne 11.5 (8-13) 12.5 (9-14)

précoce < 8 < 9-10

retardée > 13 >14

Calendrier pubertaire

DESPERT F, DOIN, 2000

P1

P4

S1

S5

Vulve infantile

Vulve oestrogénisée

« pic » de croissance pubertaire : � Fille : précède S2 dans 1/3 des cas, âge moyen 12 ans.

� Garçon : Plusieurs mois après G2, âge moyen 14 ans.

Croissance pubertaire totale , et taille finale : � Fille : 25 cm, taille adulte atteinte vers 16 ans .

� Garçon : 28 cm, taille adulte atteinte vers 18 ans.

Dépend de la taille cible génétiqueT. père+T. mère -3 (Fille), +9 (garçon)

2

Croissance pubertaire

Croissance pubertaire : taille adulte

� Dans les 2 sexes, l’âge du début de la puberté influence la valeur du pic de croissance

� Mais la taille adulte n’est pas influencée par l’âge du début de puberté quand celle-ci se trouve dans les limites de la normale

�Methode de Greulich et Pyle: comparaison de l’ossification du poignet de la main G de l’enfant par rapport à un atlas d’images de référence. Bonne précision de 2 à 8 ans .

�Apparition du sésamoïde du pouce(marqueur de la puberté) vers 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon.

Age osseux

Age osseux selonla méthode de Greulichet Pyle

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

� Interrogatoire� Antécédents personnels et familiaux (âge de la

ménarche maternel)� Chronologie du déroulement pubertaire

� Âge de début� Pilosité avant le dév mammaire ou le contraire?� Rapidité d’évolution� Céphalées? Anomalies visuelles?

� Examen clinique� Coter la puberté� Rechercher des tâches cutanées café au lait +++

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

� Echographie pelvienne

Utérus>35mm

Ligne de vacuité

Evolution de l’aspect tubulaire à l’aspect

piriforme,

� Le volume ovarien prépubère est de 0,2 à 1,6 ml,et augmente de volume progressivement, de 2,8à 15 ml.

� L'aspect multikystique des ovaires à l'échographiepelvienne est physiologique.

Développement utérus et ovaires

� Biologie :� Test à la LH-RH : ⇑ LH et FSH ( LH > FSH )

Pic LH > UI/l� Oestradiol

� Si pilosité associée : � Testostérone� SDHEA� 17 OH Progestérone +/- test au synacthène

� Si évolution très rapide : αFP, HCG

� IRM? Le plus souvent,oui… En tous cas obligatoire avant 6 ans.

Etude de la région hypothalamo-hypophysaire et des voies optiques

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

Centrale (FSH-LH dépendante)

�Deux types

Périphérique

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

� Très fréquente chez la fille, très rare chez le garçon (85% de filles).

� Dimorphisme sexuel dans la physiologie de fonctionnement de l’axe gonadotrope

� Conséquences : l ’axe est très sensible chez la fille, avec un système de « frein-accélérateur »

� �pubertés précoces spontanément régressives chez la fille : fréquentes

Puberté précoce centrale

� Origine centrale

� Test au LH-RH : activation de l’axe gonadotrope� Etiologies :

� Idiopathique : 80% des cas� Enfant adoptée (rôle nutritionnel, psychologique,

« disrupteurs endocriniens »)� Gliome des voies optiques : svt dans NF de type I

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

� Origine centrale (suite)

� Hamartome hypothalamique : la plus F des PP centrales organiques � Signes d’oestrogénisation souvent très marqués� Petit hamartome : puberté précoce� Volumineux : associé à des crises convulsives

� Kyste arachnoïdien supra sellaire (svt associé à déficit en GH)

� Hydrocéphalie (PP : 5 à 16% des hydrocéphalies)

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

Hamartome hypothalamique

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

� Origine périphérique : production anormale d’oestrogènes par ovaire ou exceptionnellement surrénale

� Le syndrome de Mc Cune Albright� Taches cutanées chamois effrangées� Dysplasie osseuse� Kyste ovarien

récidivant� Mutation activatrice

de GNAS� TTT inhibiteurs de

l’aromatase

Sd de McCune-Albright : dysplasie fibreuse

� Origine périphérique :

� Pathologie tumorale ovarienne (tumeur de la granulosa). Marqueur : inhibine B.

� Puberté périphérique hétérosexuelleproduction anormale d’androgènes� Le plus souvent HCS non classique� Rarement : tumeur ovarienne ou

surrénalienne

Puberté précoce chez la fille : démarche diagnostique

Traitement de la PP centrale : � Si lésion intracrânienne :

Indications fonction du type de la lésion et de sa localisation (exérèse, radiothérapie, chimiothérapie ou abstention)

� Analogues de la LH-RH à forte dose : � « occupent » les récepteurs hypophysaires à la LH-RH� Empêchent l’action de la LH-RH endogène et la sécrétion

des gonadotrophines� Période d’activation très brève puis régression parfois

presque complète des signes pubertaires� Surpoids, douleurs abdominales� Accord CPAM préalable (cher+++)� Inj IM (décapeptyl) ou IM, SC (Gonapeptyl), mensuelle� Durée du ttt variable.

Variantes de la puberté normale

� Puberté avancée� chez la fille: entre 8 et 10 ans� chez le garçon: entre 9 et 11 ans

� Puberté thélarche

� Puberté adrénarche

� Puberté ménarche

Développement prématuré isolé des seins chez la fille, non pathologique

• stimulation hypothalamo-hypophysaire transitoire

•ou sensibilité accrue de la glande mammaireà l’œstradiol

Puberté thélarche

Puberté thélarche

� Age inférieur à 3 ans

� Absence de signe de puberté précoce pathologique quelqu’il soit� pilosité sexuelle axillaire ou pubienne � examen de la vulve: vagin sec et rouge, petites lèvres

atrophiques � accélération de croissance� (avance d’âge osseux ±)� (augmentation de l’œstradiol ±)

� Si doute, échographie utéro-pelvienne: absence d’imprégnation oestrogénique de l’utérus et d’anomalie ovarienne

� Maintien du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an

Puberté adrénarche

� Développement prématuré isolé de la pilosité sexuelle ± acné,

� Maturation surrénalienne précoce

Pubarche prématurée

� Age supérieur à 6 ans

� Fille : 80% des cas

� Absence de signe de puberté précoce pathologique quelqu’il soit� développement des seins� accélération de croissance� autres signes d’ hyper androgénie (hirsutisme,clitoris)� (avance d’âge osseux : mùaxi 1 an)� taux plasmatiques de testostérone et 17-OH-

progestérone en base et sous stimulation normaux� SDHA ↑ (concordant avec le stade pubertaire)

� Maintien du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an

Pubarche prématurée (3)

� Association fréquente de la prémature pubarche –surpoids

� Corrélation positive l’IMC - taux de SDHA joue un rôle dans le déclenchement de l’adrénarche

� La prémature pubarche surviendrait avec une fréquence plus élevée chez les enfants nés avec un RCIU

Puberté avancée

� Démarrage pubertaire entre � 8 et 10 ans chez la fille� 9 et 11 ans chez le garçon

� Faut-il rechercher une pathologie?� Non, si familial avec une progression normale ou un

taux d’estradiol bas� Si doute, examen neuroradiologique

� Y-a t’il un risque de réduction du potentiel de croissance?� En principe, non ou < 5 cm� Discussion d’un traitement freinateur de la puberté

si évolution rapide sur une petite taille constitutionnelle

CHEZ LE GARCON :

� Déroulement normal de la puberté :

� Début de développement testiculaire entre 9,5 et 14 ans (moyenne : 12 ans)

� Apparition de la pilosité pubienne en moyenne 2 ans plus tard

� Se déroule sur 3 ans environ

� Premier signe : début de développement testiculaire au-delà de 4ml (30 mm de grand axe, orchidomètre…)Lié à la multiplication des cellules de Sertoli (FSH)

� Signes d’androgénisation (LH et testostérone) : plus tardifs (stade III de Tanner)

Stade G1: longueur du testicule < 2.5 cm

Stade G2: longueur du testicule: 2.5-3.2 cmPigmentation du scrotum

Stade G3: longueur du testicule: 3.3-4 cmAllongement de la verge

Stade G5: longueur du testicule:5 cmPilosité de type adulte

Chez le garçon, le signe principal indiquant le démarrage pubertaire est beaucoup moins visible par les parents s’agissant de l’augmentation des testicules

CHEZ LE GARCON :� Déroulement normal de la puberté :

� Croissance pubertaire : 15 à 20% de la taille adulte

� Précède la fusion définitive des cartilages deconjugaison

� Perte staturale moyenne induite par la puberté précoce : 10cm environ

� Puberté précoce : quand explorer?

� début pubertaire avant 9 ans et demi

� Vitesse de croissance< 6 cm/an, pronostic statural inférieur à la taille cible génétique

� Évolutivité clinique importante (passage d’un stade à un autre en moins de 6 mois)

� Arguments cliniques pour une pathologie neurogène

CHEZ LE GARCON :

LH et FSH pulsatiles

Testostérone

LH et FSH↓ ↓

LH et FSH ↓ ↓

- -

Testostérone Testostérone

Autonomie gonadiquePuberté précoce centrale

Tumeur gonadique

LH et FSH ↓ ↓

LH et FSH ↓ ↓

LH et FSH ↓ ↓

Testostérone TestostéroneTestostérone

- - -

DHEA, Λ4A

HCG

Pseudo puberté précocesurrénalienne

Tumeur à HCG Puberté précoce factice(gel d’androgènes)

� Evaluation clinique :

� Caractéristiques de la puberté : � Date d’apparition, et rapidité� Signes d’hyperandrogénie� Taches cutanées� Signes neurologiques,� Palpation abdominale� Taille et symétrie des testicules� Recherche d’une endocrinopathie associée (déficit

GH: trompeur, diabète insipide)

CHEZ LE GARCON :

� Evaluation biologique

� Testostéronémie� Inhibine B� Test à la LH-RH� Marqueurs de Dg différentiels :

� HCG, αFP� 17 OHP, 11 DOC (HCS)� DHEA, SDHEA

CHEZ LE GARCON :

Signes cliniques de précocité sexuelle

Testostérone

Recherche d’une pathologie surrénalienne

Pic de LH Puberté précoce centrale

HCG

Tumeur germinaleTestotoxicoseSD de McCune AlbrightT des cellules de Leydig

D’après JC Carel traité d’endocrinologie

>2 UI/l <2 UI/l

<1 nmol/l > 1 nmol/l

>4UI/lEntre 1 et 4UI/l

<1 UI/l

Etiologie des pubertés précoces

� Centrales :� Hamartome hypothalamique (comitialité, crises

gélastiques)

� T Germinales de la région sellaire (sécretant parfois HCG ou αFP ). Signes d’atteinte hypothalamique associés (diabète insipide, obésité…)

� Neurofibromatose de type 1 : taches café au lait, neurofibromes, fibromes cutanés

� Après irradiation du SNC surtout si doses<24 Gy. Puberté avancée dans les 2 sexes (moy : 9,2 ans chez le garçon)

� Idiopathique : 20 à 30% des PP centrales (attention à une forme centrale passée inaperçue : contrôle IRM +++)

� Enfant adopté. 20 à 30% des PP centrales

� Périphériques (dites « pseudo-pubertés précoces »):

� Testotoxicose (puberté précoce familiale limitée aux garçons).

� Âge de début : 2 à 4 ans � Testostérone ↑, FSH ↑ , LH ↓ ↓ non stimulable

� Mutation activatrice du récepteur de la LH

� Tumeur des cellules de Leydig : asymétrie testiculaire� SD de McCune Albright� Tumeurs secrétant HCG (gonadiques, hépatiques ou

situées sur la ligne médiane)� « factices » par administration exogène de stéroïdes� Surrénales : tumeurs, hyperplasie

Etiologie des pubertés précoces

Traitement� Agonistes de la LH-RH à libération prolongée

� Effet apparaît après un temps de latence qui suit la stimulation

� Régression puis stabilisation des signes pubertaires

� Volume testiculaire ne régresse qu’au bout de 6 m à 1 an

� Vitesse de croissance ↓ en 6 m à 1 an

� Tolérance locale et générale …