Que reste-t-il de la PVC ?

Jibba SanhajiDépartement anesthésie

réanimationCHU Nîmes - DESC Nice

2004

Problématique

• Les Pressions de remplissage : critères prédictifs d’efficacité du remplissage vasculaire ?

• Sélection des patients répondeurs• Éviter les effets délétères d’un

remplissage inutile

Le patient est-il hypovolémique ?

• Critères cliniques ? : aucune aide• Pression artérielle ? :

– altération tardive de PAM (hypovolemie > 30%)

– faible corrélation IC-PAM

• Index de choc ? : intéressant mais dépend,– précharge, post-charge– compliance ventriculaire, fonction systolique

Réanimation-urgence 1997

Recommandations pour la pratique clinique

Réanimation-urgence 1997

• Algorythmes de remplissage guidés par les pressions de remplissage : PVC, PAPO

• Multiples schémas: aucun validé• Épreuve de remplissage : intérêt double

– Effectuer en cas de doute diagnostic – Amélioration diagnostic positif– Pas d’amélioration insuffisance

cardiaque ?

Discordance de PVC-PAPO

PAPO > PVC PVC > PAPO

Insuffisance cardiaque G

Ischémie coronarienne

Cardiomyopathie

Valvulopathie mitrale

Valvulopathie aortique

HTA

insuffisance cardiaque D

Ischémie coronarienne

Valvulopathie tricuspide

SDRA

Embolie pulmonaire

Cœur pulmonaire

HTAP

« More respect for the CVP »

Magder S, Int care Med 1998

• 1970 : PAPO pour optimiser le remplissage et améliorer le DC

• Steady state équilibre : DC = retour veineux• La régulation du DC par le cœur : assurer le

retour veineux par abaissement de la POD (drainage)

=> donc fonction droite est prédominante >> gauche

• ↓ DC = diminution du retour veineux => dysfonction cardiaque (D ou G) doit être associé à PVC haute => PVC déterminant majeur du DC

« More respect for the CVP »

Magder S, Int care Med 1998

• No « left-sided succsess » without « right sided success » +++

• Optimiser le DC => optimiser la PVC

• PAPO : reflet des effets délétères sur le poumon

• Swan-Ganz : essentiel pour le DC

PVC haute-remplissage

• PVC élevée (15cmH2O) n’est pas systématiquement un reflet d’une hypervolémie, ou d’une défaillance cardiaque,

• Interet d’un remplissage par substance oncotique (augmentation de fonction ventriculaire, de perfusion tissulaire )

Baek SM, et al, Surgery 1975

Pertinence PVC-PAPO ?

• POD-PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi/PEPext (PAPO est plus fiable en absence d’hyperinflation dynamique)

Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000

• PAPO n’est pas un reflet de précharge VG quand la compliance est diminué( ischemie-HVG-sepsis)

Raper R et al , Chest 1986

• Évaluation seule de la précharge : insuffisante si défaillance ventriculaire

Braunwald E et al , Ed Heart disease 1988

Pertinence VTDVD ?

• VTDVD influencé par– insuffisance

tricuspide/HTAP/SDRA/BPCO Spinale FG et al ,

Chest 1992

• VTDVD : mauvais reflet précharge VD (trop grande compliance )

Squara P et al, Chest 1997

Pressions de remplissage

• Remplissage vasculaire décidé par les réanimateurs et guidé par : – Mesure de PVC : 93% des cas– Mesure de PAPO : 58% des cas

• 50% seulement des patients sont répondeurs

Boldt J et al intensive care med 1998

Meta-analyse

• 12 grandes études analysées• Paramètres guidant le remplissage ?• Analyse en 2 groupes : répondeurs-

non-répondeurs• Facteurs prédictifs d’un remplissage

associé à une réponse hémodynamique

Michard F, Teboul JL, CHEST 2002

PVC-PAPO

• PVC-PAPO à l’état basal ne différent pas chez les répondeurs et les non-répondeurs à l’expansion volémique :– Calvin JE et al, Surgery 1981– Reuse C et al, Chest 1990– Tavernier B et al, Anesthesiology 1998– Diebel L et al, J Trauma 1994– Michard F et al, AJRCCM 2000

Pressions de remplissage

• Relation significative entre le niveau de POD et PAPO avant le remplissage et la réponse hémodynamique

• Plus basse seront POD et PAPO plus l’effet hémodynamique sera bénéfique

• Pas de valeur absolue de POD ou PAPO discriminative entre répondeurs et non-répondeurs

• Wagner and Leatherman Chest 1998

PVC-PAPO

• PAPO-POD sont plus basses chez les répondeurs que les non-répondeurs (pas de valeur seuil identifieé pour guider le remplissage)– Schneider AJ et al, Am Heart J 1988– Wagner JG et al, Chest 1998– Toussignant CP, et al Anesth Analg 2000

• PAPO plus élevé chez les répondeurs(14+/-7 vs7+/- 2mmhg) que les non-répondeurs

– Diebel LN Arch surg 1992

VTDVD-remplissage• VTDVD est plus bas chez les répondeurs

que non-répondeurs : suggere– VTDVDindexé < 90ml/m2 : réponse positive– VTDVDindexé > 138ml/m2 : réponse négative– Entre 90-138ml/m2 : ?? Pas de valeur seuil

Diebel et al J trauma 1994Diebel et al Arch surg 1992

• Aucune différence entre les répondeurs et non répondeurs

Calvin et al surgery 1981Reuse et al Chest 1990Schneider et al Am heart

J 1988

Indices dynamiques D-Down

• Plus important chez les répondeurs (11±4 vs 4±2mmhg) que les non répondeurs (p < 0,0001)

• valeur seuil = 5mmhg pourrait être discriminant, Se = 95%, Sp = 93%

• bonne corrélation D Down initial - augmentation du VES

– Tavernier et al Anesthesiology 1998

Indice dynamique : D-POD

• Variation inspiratoire de POD : chute de POD > 1mmhg pourrait prédire une hypovolémie

• Validé en ventilation spontané• Difficulté de reproductible de la

mesure ++• Indice peu concluant

Magder et al J crit care 1992

Indices dynamiques : D PP

• Delta PP : plus élevé chez les répondeurs (24% VS 7%) que non-répondeurs

• Valeur seuil de 13% semble discriminante (Se : 94% et Sp : 96%)

• Étroite corrélation entre le D-PP initial et le % d’augmentation du DC

• Validé chez patients sédatés, ventilation contrôlé, et en absence d’arythmie

MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 2000MICHARD F et al Am J Respir Crit Care 1999

Conclusion I : pressions remplissage ?

• Remplissage est majoritairement guidé par la mesure des pressions de remplissage

• Benéfice attendu d’un remplissage :– Augmenter le VES– Augmenter le débit cardiaque

• Faible valeur prédictive des pressions de remplissage pour prédire l’effet bénéfique d’une expansion volémique

Conclusion II :

• Intérêt des indices dynamiques ++ sur patients sédatés, en ventilation contrôlé, sans arythmie– Analyse courbe arterielle (D-pp, D-down)– Variation respiratoire STDVG, doppler vélocité

aortique, diamètre veine cave – Picco : contour de l’onde pouls

• Patient non sédaté, en arythmie– Épreuve de lever de jambes– Mesure VTD globale

• Évaluation réelle de la volémie reste difficile ++

Que reste-t-il de la PVC ?

Pas grand chose…