QUELLE AURAIT ÉTÉ VOTRE CONDUITE THERAPEUTIQUE?

Cas clinique réalisé par:la résidente Imene ChaabeneService de Médecine Interne Monastir

STMI Janvier 2018

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TERNE

Patient W A

17 ans

ATCD familiaux: RAS

ATCD personnels: un épisode de purpura vasculaire + douleurs abdominales+ arthralgies en 2010 pour lequel il a été hospitalisé en pédiatrie.

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Hospitalisé à notre service en Décembre 2017 dans un tableau aigue de :

Arthralgies inflammatoires

Douleurs abdominales

Purpura fébrile

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A l’examen physique:

patient fébrile à 39° TA: 12/08 cmHg

polypneique à 23 cpm

tachycarde à 110 bpm

présence taches purpuriques, infiltrées, non nécrotiques et non confluentes, siégeant au niveau de quatre membres(MI++)

ADP inguinales, épi trochléennes et axillaires bilatérales cm

sensibilité abdominale diffuse

le reste de l’examen était normal: pas de souffle

pas de syndrome méningé

BU: Pu - Hu –

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A la biologie:

SIB: VS= 79 mm(H1)

CRP= 153 mg/l

hyperleucocytose à 14000/mm3

hypo albuminémie à 30g/l

lymphopénie à 1400/mm3

cytolyse hépatique 1,5Xnle

cholestase hépatique 2Xnle

TP = 72%; TCA= 31 sec (témoin= 33 sec ) creat=56umol/l

plaquettes = 244000/mm3 ECBU: L<1 H<1

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Radiographie de thorax: normale

TDM abdominale(à l’admission):

pas d’urgence chirurgicale

pas de collection profonde

multiples adenomégalies mésentériques cm

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Devant un purpura vasculaire fébrile:

Eliminer en urgence!

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Une endocardite infectieuse:

Peu probable devant: l’absence de souffle, ETT

normale

Un purpura fulminans:

Pas des cas similaires dans l’entourage

pas de syndrome méningé

Un EDC septique:

Patient stable sur le plan HD

Pas de foyers infectieux clinique, radio thorax et

ECBU sans anomalies

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Sinon?

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Causes infectieuses

Infections à pyogènes: méningo, gonocoque, pneumo, strepto, BGN

Infections à germes intra cellulaires: Rickettsia, coxiella burnetti, mycoplasme, chlamydia, legionelle

Viroses: EBV, CMV, parvo B19, VHB, VHC, VIH

Devant: la fièvre, syndrome pseudogrippal, le SIB et la procalcitonine à 0,31, la perturbation BH, et les polyADP

Mais: pas de foyer infectieux clinique, ECBU et radio thorax naux, HC négatives

Sérologies EBV, CMV, parvo B19, VHB, VHC, VIH négativesSOCIE

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IENNE D

E MEDECIN

E INTERNE

Causes systémiques

Vascularites des petits vaisseaux associées à complexes immuns: purpura rhumatoïde(PR), cryo

Vascularites des petits vaisseaux à ANCA: GPA, EGPA, PAM

Vascularites des moyens vaisseaux: PAN

Connectivites: SGJ, LES, PAR,+/-SAPL

Devant: âge jeune, ATCD d’un épisode similaire, arthralgies infl, dl abdominales, le purpura vx , le SIB, Bx cutanée: vxite leucocytoclasique, IFD négative

AAN, ANCA, APL négatives.

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Causes néoplasiques

Hémopathies lymphoïdes(lymphomes)

Devant: la présence de polyADP axillaires, inguinales, épi trochléennes, coelio-mésenterique et lombo-aortique

Mais: tableau aigue, pas AEG, EPP: nl, LDH et marqueurs tumoraux naux.

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Enquête étiologique en cours …

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Diagnostic de purpura rhumatoïde était le plus probable devant: - le purpura vasculaire

- les arthralgies inflammatoires- les douleurs abdominales aigues - vascularite leucocytoclasique à la Bx cutanée- IgA élevé à 8 g/l (intervalle)

Déclenché par une infection?Devant : procalcitonine=0,3 ug/l

bonne évolution sous claforan/ genta: apyréxie + disparition du purpura

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Diagnostic positif:

Critères cliniques développés et révisés parEULAR/PRINTO/PRES et publiés en 2010

Ils constituent le gold standard pour le diagnostic de PR.

Sensibilité: 100% ; spécificité: 87%( enfant)

Sensibilité: 99,2%; spécificité: 86%( adulte)

Acta Derm Venereol 2017; 97: 1160–1166SOCIETE T

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Acta Derm Venereol 2017; 97: 1160–1166

IFD -

Pu =0,24g/24h

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Notre patient:

Cytolyse hépatique(1,5-2Xnle) +cholestase(1,5-3Xnle)

Échographie et scanner: pas d’anomalies hépato-biliaires!

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Atteinte hépatique chez notre patient?

Atteinte hépatique?

Secondaire au PR?

Secondaire à une infection

concomitante?

Hépatite associée?

Maladie auto-immune

associée ?

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Etude prospective faite entre 2009-2016 en italie75 enfants(caucasiens et hispaniques) >17 ans ayants été récemment diagnostiqués de PRÉvaluation échographique et biologique: ALAT/ASAT/CPK/LDH/BilT/GGT/TP

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Atteinte hépatique était minime, présente chez 10% des patients ayant un PR et de résolution spontanée

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Etude rétrospective faite à Japan entre 1988-1998225 enfants ayants un PR Atteinte hépatobiliaire si: ALAT OU GGT élevée+anomalie échographique

20 enfants avaient une atteinte hépatique(8,8%)ALAT(75%), GGT(30%)HMG(75%), épaississement de la paroi de la VB(25%)

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Revenons à notre cas

Devant la persistance des douleurs abdominales intenses et paroxystiques, et vue l’obtention d’une apyrexie après 4j d’ATB, on a mis le patient sous une corticothérapie per os à la dose de 0,5mg/kg/j.

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A J4 de corticoïdes

installation d’une hémorragie digestive haute de moyenne abondance(hématémèse)

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Pourquoi cette hémorragie digestive?

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TERNE

Hémorragie digestive???

Infection HP?

Troubles hémostase?

Néoplasie digestive associée

au PR?

Atteinte digestive en rapport avec le PR?

aggravée par la CT?

Gastrotoxicité de la CT?

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TERNE

Atteinte digestive au cours du PR?

dépôts des complexes immuns au niveaux des parois vasculaires

peut précéder le purpura dans 10-40%

douleurs abdominales(57%), hémorragie digestive (hématèmese(8%) ou méléna(n=2))

complications: ischémie mésentérique, IIA, perforation digestive.

facteurs prédictifs: hypoalbuminémie/ calprotectine fécale

Kanik A et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27: 254–258.Hong J, Yang HR. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2015; 18: 39–47. Jauhola O et al. Arch Dis Child 2010; 95: 871–876.SOCIE

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E INTERNE

Association avec une néoplasie?

toujours à rechercher

surtout sujets âgés et sexe masculin++

2-5% des vascularites sont associées à une néoplasie qui est souvent d’origine hématologique

cependant, le PR s’associe le plus souvent avec des néoplasies solides respiratoires, génito-urinaires ou digestives.

Podjasek JO. Acta Derm Venereol 2012; 92: 388–392. Zurada JMJM. J Am Acad Dermatol 2006; 55: S65–S70.SOCIE

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E INTERNE

Quelle est la place de la corticothérapie dans le PR? et particulièrement dans l’atteinte digestive?

La corticothérapie pourrait t’elle induire une atteinte digestive(hémorragie digestive?)?

résultats variables

efficacité prouvée pour les atteintes rénales débutantes et modérée, les atteintes articulaires et digestives(dl abdominale!)

pas d’efficacité pour l’atteinte rénale sévère et l’atteinte cutanée

Dudley J; Arch Dis Child 2013; 98: 756–763.Jauhola O et al. Pediatr Nephrol 2011; 26: 2159–2166.Ronkainen JJ. J Pediatr 2006; 149: 241–247.Hahn D. Cochrane Database Syst Rev 2015; Cd005128.

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Corrélation purpura rhumatoïde et HP?

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Troubles de l’hémostase au cours du PR?

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FOGD en urgence:

stigmates de saignement récent

fundus et antre: muqueuse congestive en mosaïque+ processus suspect

bulbe et duodénum: multiples ulcérations

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arrêt corticothérapie

transfert post opératoire

RPO

IPP PSE

cliniquement: arrêt du saignement

FOGD de contrôle(dans 72H): disparition saignement +bulbo duodénite ulcérée FORREST III+ processus tumoral suspect de l’antre

BX : gastrite chronique antrale HP++ , pas de métaplasie.

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Patient avait bénéficié d’une cure anti HP

Récurrence de purpura, douleurs abdominales intenses

Quelle aurait été votre attitude thérapeutique à cette étape?

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Ig IV (2g/kg) X2j

Patient ré- transféré devant la non récidive de l’hémorragie digestive

Mais !!!

- Toujours très algique

- Récidive du purpura

- FOGD(J10): pas de saignement + gastropathie fundique à gros plis hypertrophiques et ulcérée+ gastropathie antrale et bulbo-duodénite érythémateuse et ulcérée + papille proéminente et ulcérée

BX: gastrite antrale chronique active HP+

Pas de métaplasie, IFD-SOCIETE T

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TDM abdominale:

image de boudin d’invagination!!!

multiples adenomégalies lomboaortiques et coeliomésenteriques cm et supra cm

Résolution spontanée le même jour

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Malgrés la CT+Ig IV patient toujours symptomatique(IIA)

Inefficacité des Ig IV?

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ARCPED 2016; 23: 584-590

Ig IV et atteinte digestive du PR?

Etude rétrospective29 hôpitaux pédiatriques universitaires français8 enfants ayants un PR

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Enfant: 9ans avec hémorragie digestive massive inaugurale sans attente cutanée ni rénaleTT: Ig IV de première intention

Ig IV constituent une bonne alternative dans le traitement de l’atteinte digestive sévère du PR surtout en cas de cortico-résistance, de cortico-dépendance, d’inefficacité ou de contre indication à la CTSOCIE

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Vos attitudes thérapeutiques à cette étape?

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Un bolus d’endoxan(1g)

Corticothérapie + Ig IV

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Etude rétrospective Six enfants ayants un PR compliqué d’une hémorragie digestive sévère qui était résistante à des corticoïdes Iv ou per os et qui avaient répondu à un seul bolus de cyclophosphamide

Cyclophosphamide et atteinte digestive du PR?

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Etude multicentrique rétrospective

Services de Médecine Interne, Rhumatologie, Dermatologie et néphrologie dans tous les hôpitaux français

260 patients

Critères inclusion: âge>18 ans

dg positif PR posé entre 1990-2015 devant: purpura+vascularite des petits vx à l’histo+dépots IgA à IFD+atteinte d’au moins un organe(articulations, reins, tractus digestif)

Critères exclusion: une néoplasie associée et précédant le PR de 5 ans

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Age moyen= 50,1 ans

Sex ratio= 1,7

Symptômes généraux: n=87(33%)

Purpura: n=260(100%)

Arthralgies/arthrites: n=159(61%)

Atteinte rénale: n=182(70%)

Atteinte digestive: n=137(53%)

Biopsies cutanées: vascularite leucocytoclasique(92%)

IFD: dépôts IgA(81%)

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Vos attitudes thérapeutiques à cette étape?

Pas d’amélioration sous corticothérapie, Ig IV et endoxan!

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mycophenolate mofetil(MMF) et atteinte digestive du PR?

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Cyclosporine A?

plus efficace sur l’atteinte rénale que la CT

réponse plus rapide

Dapsone?

qlq cas

efficacité prouvée et rapide sur l’atteinte cutanée

Colchicine?

efficace sur l’atteinte cutanée

Jauhola O. Pediatr Nephrol 2011; 26: 2159–2166. Bech AP. Neth J Med 2013; 71: 220–221.

Mazille N. Arch Pediatr 2011; 18: 1201–1204.SOCIETE T

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Rituximab?

anti CD20

qlq cas rapportés dans la littérature

efficace sur l’atteinte cutanée et rénale

peut être utilisé en cas de cortico-résistance, cortico-dépendance ou d’inefficacité de cyclophosphamide

Pillebout E. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2044–2046.Bellan M. Scand J Rheumatol 2015 Aug 27.Pindi Sala T et al. Case Rep Med 2014; 2014: 619218.SOCIE

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Plasmaphérèse?

permettre de éliminer les IgA et les IgAcomplexes circulantes

nette amélioration des manifestations extra rénales

mais, de dernière intention

Davin JC. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 679–689.SOCIETE T

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Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 89): S176-S180.

Etude rétrospective2007-2013Septs Enfants ayant un PR compliquée d’une hémorragie digestive massive Et bénéficiant d’une plasmaphérèse.

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Revenons à notre cas

Notre patient était mis sous MMF 30mg/kg(2cpX2/j)Evolution: disparition de purpura, de douleurs abdominales et normalisation de bilan inflammatoire et hépatique.

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J2ATB

J6CT

J10hématémèse

J27MMF

J22endoxan

J19IIA

J15Ig IV

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Gravité du PR: atteinte rénale et digestive!

Atteinte digestive: TT n’est pas consensuel et études controverses

La corticothérapie: pas de place

Ig IV

Cyclophosphamideefficaces! …qlq cas!...plus d’études

MMF: bonne alternative++Plasmaphérèse: efficace, mais dernière intentionSOCIE

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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