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Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
ise au point
uelle place pour les PRP (plasma riche en plaquettes) dans’arthrose ?
aul Ornetti a,b,∗, Geoffroy Nourissatc,d, Francis Berenbaumd,e, Jérémie Sellamd,e,ascal Richette f, Xavier Chevalierg, sous l’égide de la section arthrose de la Sociétérancaise de rhumatologieCIC-P Inserm 803, plateforme d’investigation technologique, Dijon University Hospital, 21000 Dijon, FranceDépartement de rhumatologie, hôpital universitaire de Dijon, Bocage Central, 21000 Dijon, FranceDépartement de chirurgie orthopédique, groupe Maussins, 75019 Paris, FranceInserm UMR-S938, université de La Sorbonne, UPMC Paris VI, 75012 Paris, FranceDépartement de rhumatologie, hôpital Saint-Antoine, 75012 Paris, FranceDépartement de rhumatologie, université Paris VII, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, FranceDépartement de rhumatologie, université Paris XII, hôpital Henri-Mondor, 94000 Créteil, France
i n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 2 juillet 2014isponible sur Internet le xxx
ots clés :lasma riche en plaquettesancheenourthroseise au point Thérapeutique
r é s u m é
Les concentrés plasmatiques riches en plaquettes ou platelet-rich plasma (PRP) ont bénéficié récemmentd’un large développement dans l’arthrose, sous forme d’injection intra-articulaire à visée symptoma-tique. Le relargage par les plaquettes activées d’un nombre considérables de médiateurs solubles commedes facteurs de croissance ou des cytokines vont entraîner des interactions complexes et différentesselon les tissus au sein de l’articulation. In vivo, l’effet du PRP semble être favorable sur la proliférationdes chondrocytes et leur différentiation. En revanche, les données de la littérature sont beaucoup pluscontroversées sur l’effet sur les synoviocytes et sur la modulation de l’angiogenèse. Il existe probablementun effet anti-inflammatoire précoce des PRP qui passerait surtout par l’inhibition de la voie NFKappa B,ce qui reste à confirmer par des études type preuve de concept. D’un point de vue clinique, il est bientrop tôt pour tirer des conclusions sur son efficacité dans la coxarthrose, avec un seul essai randomisénégatif versus acide hyaluronique et aucun versus placebo. Dans la gonarthrose, la majorité des essais
randomisés semblent en faveur d’un bénéfice symptomatique discrètement supérieur à la viscosupplé-mentation, surtout dans les stades précoces de la maladie et uniquement sur des données à moyen terme.Il reste cependant de nombreuses incertitudes sur le protocole d’injection à utiliser. D’un point de vue dela tolérance, les effets indésirables sérieux semblent rares, y compris infectieux ou allergiques, mais lesdouleurs post-injections sont plus fréquentes qu’avec les autres traitements injectables dans l’arthrose.© 2014 Société Franc aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’arthrose, pathologie articulaire la plus fréquente, représenten enjeu médico-économique majeur compte tenu du handi-ap croissant qu’elle entraîne et de sa forte prévalence dans laopulation générale [1]. Actuellement, les thérapeutiques médi-amenteuses restent purement symptomatiques, avec commebjectif de diminuer le retentissement fonctionnel et la douleurar aucune d’entre elles n’a réussi à démontrer des effets chondro-rotecteurs cliniquement pertinents [2].
Utilisés initialement en implantologie dentaire, les concentréslasmatiques riches en plaquettes ou platelet-rich plasma (PRP) onténéficié ces dernières années d’un large essor dans le domaine
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Ornetti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2014.07.003169-8330/© 2014 Société Franc aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. T
musculo-squelettique, notamment en médecine du sport et enorthopédie [3–5]. Il s’agit de concentrés autologues enrichis enplaquettes qui ont la capacité de libérer après activation exo-gène de très nombreux médiateurs et facteurs de croissance [6–8].Les essais cliniques se multiplient actuellement pour tenter dedémontrer l’efficacité thérapeutique de ces traitements à viséesymptomatique utilisés par voie locale soit lors d’un acte chirurgical(application de gel de PRP lors de chirurgie orthopédique) ou sousla forme d’injections in situ (tendinopathies, lésions musculairesou chondrales, etc.), avec des résultats discordants [3,5].
Toutefois, malgré les nombreuses publications récentes sur le
sujet, force est de constater qu’il existe encore de nombreusesincertitudes sur l’utilisation des PRP pour les pathologies ostéo-chondrales [9], au rang desquelles la variabilité de leur compositionarrive en tête [10,11]. En effet, en fonction du donneur, du volumeous droits réservés.
REVRHU-4388; No. of Pages 6
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Tableau 1Facteurs de croissance plaquettaires contenus dans le PRP et effets principaux.
Facteurs de croissance Rôle dans l’articulation
Transforming growthfactor Beta (TGF�)
Régulation de la production de collagène et de lasynthèse des protéoglycanesFavorise la prolifération des chondrocytes et leurdifférentiationStimule l’angiogenèseRégulation de la sécrétion des autres facteurs decroissance
Hepatocyte growthfactor (HGF)
Inhibe la voie pro-inflammatoire NF kappa BStimule l’angiogenèse
Vascular endothelialgrowth factor (VEGF)
Augmente l’angiogenèse et la permeabilitévasculaireFavorise la prolifération des cellules endothéliales
Platelet derived growthfactor (PDGF)
Augmente l’angiogenèseProlifération et différentiation des fibroblastes etdes ostéoblastesRégulation de la production de collagène et de lasynthèse des protéoglycanes
Insuline-like growthfactor (IGF)
Inhibe la voie pro inflammatoire NF kappa BStimule la différentiation et prolifération desostéoblastes et des chondrocytesStimule la formation de matrice extracellulaire
Fibrosblast growthfactor-2 (FGF)
Favorise la différenciation des chondrocytes et descellules souches mésenchymateusesStimule la prolifération des chondrocytesStimule la production d’acide hyaluronique parsynoviocytesAugmente l’angiogenèse
Connective tissue Stimule l’angiogenèse
ARTICLE P. Ornetti et al. / Revue du
e sang prélevé, du type d’activation plaquettaire utilisée (throm-ine ou chlorure de calcium), du nombre de centrifugation, de
a congélation ou non du produit obtenu, les compositions enlaquettes d’un PRP peut varier du simple ou quintuple (de00 000/mm3 à plus de 1 500 000/mm3) selon les études. Cela limite
pso facto leurs comparaisons mais aussi limite la portée des conclu-ions, non généralisables à l’ensemble des PRP tant pour les travauxn vitro que pour les données cliniques [10,12]. Par ailleurs, lesrotocoles d’injections intra-articulaires sont très divers selon lesquipes et se rapprochent pour la plupart de ceux utilisés pour’autres traitements intra-articulaires dans l’arthrose (corticoïdesu acides hyaluroniques [AH] par exemple) mais sans véritableationnel pharmacologique. D’autres incertitudes proviennent de’effet biologique supposé de ces PRP, une fois déposés dans laavité articulaire. Le relargage par les plaquettes activées d’unombre considérables de médiateurs solubles comme des facteurse croissance ou des cytokines vont entraîner des interactionsomplexes et différentes d’un tissu à l’autre (cartilage, fibrocarti-age, os sous-chondral, membrane synoviale) [13]. Certains de cesissus peuvent même avoir des réponses différentes au contacte PRP (effet pro-anabolique ou non, anti-inflammatoire ou non)elon la concentration de certains médiateurs ou de la présence deeucocytes dans la préparation [7,8].
Cependant, cette nouvelle option thérapeutique pourrait appa-aître en théorie intéressante dans l’arthrose en permettant deélivrer directement en intra-articulaire un produit autologueui serait capable de limiter la réaction inflammatoire et deavoriser la cicatrisation, sur une période relativement prolon-ée [4,6]. Il apparaît donc licite de s’intéresser aux PRP danses pathologies du cartilage, qu’elles soient localisées (chrondro-athie focale) ou diffuses (arthrose) [9,14]. L’objectif de cetteise au point est de faire une revue de la littérature concer-
ant les données actuelles relatives à l’utilisation du PRP dans laathologie arthrosique, afin de mieux définir sa place potentielleans un arsenal pharmacologique à l’heure actuelle relativement
imité.
. PRP : de quoi parle-t-on ?
.1. Cadre réglementaire
L’utilisation de produit autologue plaquettaire en injectionocale est autorisée en France depuis la loi de bioéthique du/8/2004, complétée par un amendement en 2007. Les PRP sontinsi définis par l’ANSM, anciennement l’Agence franc aise de sécu-ité sanitaire des produits de santé (Afssaps) comme des produitsanguins labiles exclusivement d’usage autologue et uniquementtilisables par voie locale et pouvant s’intégrer dans une activité deoins courants. Aucune expertise particulière n’est nécessaire danse maniement de tels produits sanguins, contrairement à d’autresoncentrés plaquettaires. Au début de leur utilisation en méde-ine du sport, les PRP ont été considérés comme des produitsopants compte tenu de la présence des facteurs de croissance enuantité non négligeable. Depuis janvier 2011, l’Agence mondialnti-dopage a retiré les PRP de la liste des produits dopants et leurtilisation a été autorisée par le Comité olympique international,ontribuant à leur essor rapide en médecine du sport [12].
.2. Mise au point, composition et nomenclature
D’un point de vue pratique, il existe une trentaine de kits
rêts à l’emploi pour faciliter la préparation du PRP à partir duang autologue et sans avoir forcément recours à une structureospitalière. La seule obligation légale est l’utilisation d’une cen-rifugeuse agréée répondant aux normes européennes. Les PRPgrowth factor (CTGF) Favorise la différentiation des chondrocytesFavorise l’adhésion plaquettaire
obtenus selon la méthode d’obtention présentent une concentra-tion en plaquettes jusqu’à dix fois celle de la normale, mais dansla majorité des études comprise entre trois à six fois, [15]. Une foisprélevé parmi le surnageant des hématies, le concentré plaquet-taire est activé (thrombine ou chlorure de calcium) pour permettrele relargage d’un maximum de médiateurs, appelé sécrétome, quipeut contenir jusqu’à 800 constituants de nature protéique [10,16].
Parmi les principaux composants, on retient des facteurs decroissance (Tableau 1), certains médiateurs solubles impliquésdans la résolution de l’inflammation (antagoniste du récepteur del’interleukine-1 (IL1-RA), IL-4, IL-8, IL-10, métabolites de l’acidearachidonique, etc.) mais aussi d’autres pro-inflammatoires (IL1,IL6, TNF, alpha-2-macroglobuline, etc.), des médiateurs modulantl’angiogenèse et la coagulation [17]. Certains PRP contiennent enoutre une quantité variable de cellules de la lignée leucocytaire(L-PRP), pouvant produire des métalloprotéases et des radicauxlibres aux effets néfastes articulaires et favoriseraient les douleurspost-injections. Cependant, ces L-PRP auraient un potentiel effetanti-microbien favorable au niveau du site d’injection [18]. Comptetenu de la variabilité de la composition cellulaire des PRP, unenomenclature internationale a été récemment mise au point (PAWclassification) [19] qui reprend les trois caractéristiques suivantes :la concentration en plaquettes (P, de faible [P1] à forte [× 5 lanormale, P4]), le type d’activation (A) et la présence, type et concen-tration en globules blancs (W). Elle sera indispensable à prendre encompte lors de la comparaison entre les résultats d’études cliniques,pour ne pas tirer de conclusions erronées.
1.3. Précaution d’usage
Aucune contre-indication médicale absolue n’est associée àl’usage des PRP en thérapeutique [3]. Le caractère autologue du PRP
évite tout risque d’incompatibilité et de transmissions de maladiescontagieuses par voie sanguine [15]. En revanche, peu de travaux sesont intéressés à la modification dans le temps du contenu du PRP,en fonction de la durée et du type de stockage (congélation) [10].
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ar ailleurs, compte tenu de la présence de facteurs de croissanceans les PRP et de leurs effets potentiels sur la carcinogenèse, uneise en garde est souvent formulée contre son utilisation à proxi-ité de tissus de nature cancéreux ou dysplasique. En termes de
o-prescription, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dear leur rôle sur l’inhibition plaquettaire, sont à proscrire autour de
’injection, dans un délai variant de 48 heures à une semaine [20].L’absence d’effets indésirables graves rapportés dans la littéra-
ure peut paraître de prime abord rassurant vu les nombreusestilisations désormais dans le domaine ostéo-articulaire. Ilemeure cependant étonnant de ne pas retrouver de complica-ions infectieuses type arthrite septique post-injection pour unraitement intra-articulaire même si les PRP pourraient avoir unotentiel effet anti-microbien [18,21]. Les effets indésirables leslus rapportés sont les douleurs dans les suites de l’injection,ui semblent plus fréquentes qu’avec les corticoïdes injectablest les acides hyaluroniques [7,9] et corrélées à la concentrationn plaquettes [20]. Certains auteurs préconisent d’ailleurs que lesnjections de PRP se fassent exclusivement sous écho-guidage pour’assurer du bon positionnement de l’aiguille [22].
. Données fondamentales dans l’arthrose
La Fig. 1 résume les principaux composants contenus dansne préparation de PRP après l’activation du pool plaquettaire.e concentré de médiateurs solubles va pouvoir interagir avec lesifférents tissus impliqués dans les phénomènes arthrosiques arti-ulaires (cartilage, membrane et liquide synovial, os sous-chondral)ais il reste difficile de connaître précisément les effets, in vitro
omme in vivo, compte tenu de la complexité de ces interactionst de la richesse du contenu du PRP.
.1. Chondrocytes et matrice extracellulaire
La majorité des études rapporte in vitro un effet chondropro-ifératif des PRP sur des chondrocytes d’origine animale ou sures chondrocytes humains [23–28]. Cet effet pourrait dépendree la concentration en plaquettes [20]. Cet effet mitogénique a
Fig. 1. Principaux composants du PRP et effets
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aussi été démontré sur la culture de cellules fibrocartilagineusesde type méniscale et sur des cellules souches mésenchymateuses[14,26,29]. Sur ces dernières, le PRP favoriserait en plus leur recru-tement, leur adhésion et leur différenciation vers un phénotypechondrocytaire [27,28,30,30]. Certaines études retrouvent un effetanabolique par les chondrocytes sur la synthèse des protéoglycaneset du collagène de type II, in vitro comme sur des modèles animaux[24,32] mais cela n’a pas été toujours retrouvé par d’autres équipes[26,28]. Peu de données sont disponibles sur la durée d’action deces effets sur les chondrocytes [27]. Dans certains modèles animauxd’arthrose, un ralentissement de la chondrolyse a été suggéré àcourt terme [33,34] qui reste à confirmer par d’autres travaux àplus long terme et sur des échantillons plus importants.
2.2. Synoviocytes et liquide synovial
Les données de la littérature sont beaucoup moins nombreuseset concordantes sur les effets potentiels du PRP sur la mem-brane synoviale alors qu’on connaît dans l’arthrose le dialogueétroit entre tissu cartilagineux et le tissu synovial [35]. Une aug-mentation significative de la production d’acide hyaluronique parles synoviocytes de type B provenant d’articulations arthrosiqueslors d’arthroplastie du genou a été rapportée après adjonctionde PRP [36]. La production par les synoviocytes d’HGF, facteurde croissance connu pour limiter la réaction inflammatoire syno-viale [37] semble aussi favorisée en présence de PRP [36,38]. Cesmêmes travaux ne retrouvaient pas d’augmentation de la pro-duction d’enzymes pro-cataboliques comme la MMP1 et la MMP3par les synoviocytes. À l’inverse, d’autres travaux ont mis en évi-dence une augmentation significative de la production de certainesmétalloprotéases (MMP1, MMP9) et de certaines cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL1�) par le tissu synovial [39].
2.3. Angiogenèse et inflammation articulaire
Le PRP contient des facteurs de croissance pro-angiogéniques(VEGF, PDGF, TGF�, FGF), qui joueraient un rôle dans la cicatrisationde certains tissus endommagés (tendons, fibres musculaires, etc.)
potentiels sur le processus arthrosique.
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17,30]. Toutefois, l’angiogenèse non contrôlée peut être délétèreans l’arthrose en participant à l’entretien du processus inflam-atoire, en particulier via l’action de VEGF et du TGF�. À ce
ropos, plusieurs études in vitro sur des synoviocytes n’ont pasontré d’augmentation du VEGF, ni du TGF� en présence de PRP
36,38]. Cet effet angiogénique limité, malgré la présence de fac-eurs pro-angiogéniques, pourrait aussi être expliqué en partie para présence dans le pool de médiateurs libérés par les plaquettes’inhibiteurs de l’angiogenèse comme PF4 (platelet factor 4) ou TSP1thrombospondin1) [7,8].
Sur l’inflammation synoviale, l’effet du PRP est complexe,arie dans le temps et dépend de la concentration en plaquettesais aussi de la présence ou non de leucocytes (L-PRP). Certains
omposants du PRP sont ainsi pro-inflammatoires comme cer-aines cytokines (IL1�, TNF�) ou de protéines contenues danses alpha granules (�2 macroglobuline, vitamine D binding pro-ein) [8]. Cependant, la majorité des études in vitro vont dans leens d’une diminution relativement prolongée de l’inflammationotamment en réduisant les effets pro-inflammatoires délétères de
’IL1� [17,31,37]. Cet effet anti-inflammatoire passerait majoritai-ement par l’inhibition de la voie NF� B, une des voies majeuresans la physiopathogénie de l’arthrose [40,41]. Cette inhibitionerait favorisée par l’augmentation de la production d’IGF et d’HGFar les synoviocytes [36,42] qui sont des inhibiteurs puissants de
a voie NF�B. De nombreuses questions concernant cet effet anti-nflammatoire in vitro des PRP restent cependant en suspens. Celaustifie de nouvelles études confirmatives in vitro mais aussi lorses essais thérapeutiques chez l’animal et chez homme [4,6,8].
. Données cliniques dans l’arthrose
Les essais thérapeutiques, le plus souvent en ouvert, fleurissentepuis ces cinq dernières années confirmant l’engouement pourette nouvelle thérapeutique à visée symptomatique, essentielle-ent dans la gonarthrose et plus rarement dans la coxarthrose
seulement deux essais ouverts et un seul essai randomisé récent,ersus AH dans cette indication [43–45] [43,44]).
.1. PRP et coxarthrose
Deux études ouvertes sur de faible échantillon de patients, res-ectivement 20 et 40, sont disponibles [43,44]. Dans la première,
es patients avec des coxarthroses symptomatiques bénéficiaiente trois injections de 5 cc de PRP (concentration plaquettaire nonrécisée) sous écho-guidage, à 15 jours d’intervalle. Une améliora-ion des scores algo-fonctionnels (WOMAC et Harris) était notée
3 mois (p < 0,05), qui diminuait à 12 mois mais restait significa-ive. D’un point de vue de la tolérance, une douleur à l’injectiontait rapportée dans 50 % des cas, qui disparaissaient sous traite-ent antalgique en moins de 48 h. Cette même équipe vient de
ublier un essai randomisé versus acide hyaluronique de haut poidsoléculaire comprenant 100 patients au total, avec 3 injections à
5 jours d’intervalle. Une efficacité symptomatique a été retrouvéeans les 2 groupes, mais sans supériorité du PRP, dans une indica-ion où l’acide hyaluronique n’a jamais démontré un bénéfice trèsmportant jusqu’à présent.
Dans la seconde étude, le protocole d’injection était procheous la forme de 3 injections à une semaine d’intervalle, maisvec 8 cc de PRP à chaque fois. L’évaluation était réalisée à 7emaines et 6 mois, par l’intensité douloureuse selon l’échelleisuelle analogique (EVA douleur), le WOMAC et le score de Harris.
n observait 57 % de répondeurs à 6 mois, défini par une amélio-ation du score douleur > 30 % à 6 mois. La majorité des échecs (10es 11 patients) était retrouvé dans le sous-groupe avec un stadeadiologique élevé (Tonnis 3). En revanche, même si l’EVA douleur
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diminuait significativement à 7 semaines et à 6 mois, cette amélio-ration n’était pas cliniquement pertinente (amélioration moyenne< 15/100). En termes de tolérance, une « pesanteur » transitoire dela hanche était souvent rapportée dans les suites du geste ainsiqu’un cas de réaction allergique cutanée généralisée, d’évolutionspontanément favorable [44].
Le seul essai contrôlé randomisé concernant les PRP dans lacoxarthrose a été publié récemment [45]. Cent patients ont été ran-domisés dans chacun des deux groupes (PRP vs AH de haut poidsmoléculaire), avec 3 injections à 15 jours d’intervalle, réalisées sousécho-guidage. Une amélioration significative a été notée dans lesdeux groupes en termes de douleur (EVA) et fonction (score de Har-ris) dès le 1er mois, se confirmant à 3 et 6 mois et diminuant à12 mois, tout en restant significative par rapport aux scores algo-fonctionnels à l’inclusion. En revanche, aucune différence entre lesdeux groupes n’a été mise en évidence, quelle que soit la sévéritéde la coxarthrose (Kellgren II à IV). Cela est à pondérer par les résul-tats jusqu’à présent des AH dans la coxarthrose, non supérieur auplacebo dans les essais randomisés. Concernant la tolérance, lesdouleurs post-injection étaient deux fois plus fréquentes dans legroupe PRP (p < 0,05).
3.2. PRP et gonarthrose
Il existe de nombreuses études en ouvert, souvent par les mêmeséquipes (plus de 20 études recensées dans la littérature actuelle[9]) avec des résultats favorables sur la douleur et le retentisse-ment fonctionnel. Cependant, il existe de nombreux écueils avecdes populations hétérogènes, des protocoles d’injections différents(quantité et concentration de PRP, nombre et fréquence des injec-tions) et un recul faible ne dépassant pas un an pour la majoritéd’entre elles. Une seule étude s’est intéressée en ouvert de manièreprospective à l’effet structural potentiel du PRP sur des gonar-throses débutantes (Kellgren I ou II), avec une absence d’évolutionde la chondrolyse à l’IRM à 1 an chez 73 % des patients [46]. Maisle niveau de preuve de cette étude reste très faible, compte tenudu nombre de patient (n = 20) et de la méthodologie utilisée. Afinde mieux cerner la balance bénéfice/risque des PRP dans la gonar-throse, on se limitera donc à analyser les résultats des essaisrandomisés contrôlés, au nombre de sept actuellement publiés(dont 1 étude coréenne, non analysable). Il faut d’emblée préciserqu’aucun essai contrôlé n’a comparé le PRP à l’infiltration de cor-ticoïdes, ce qui peut paraître relativement surprenant dans cettelocalisation, pour un traitement à visée symptomatique de réfé-rence.
L’étude de Patel et al. [47] est la seule comparant le PRP auplacebo (injection de sérum physiologique), avec le traitement sys-tématique des 2 genoux chez 74 patients au total, répartis en troisgroupes (1 injection de placebo, 1 injection de PRP, 2 injections dePRP), ce qui signifie que l’insu n’était pas complet. Une améliora-tion significative était notée à 12 et 24 semaines dans les 2 groupesPRP (sans différence entre eux) par rapport au placebo, sur le cri-tère principal (EVA douleur) et les critères secondaires (domainesdu WOMAC). Une augmentation de la douleur était uniquementsignalée dans les groupes PRP et sa fréquence augmentait en cas dedeuxième injection (groupe mono-injection 22 % vs. groupe deuxinjections 44 %, p < 0,05). La méthodologie inhabituelle de cetteétude, son caractère monocentrique, son manque de puissance etl’absence d’effet dans le groupe placebo n’est pas convaincante ence qui concerne la supériorité réelle du PRP et ce malgré la conclu-sion de l’article. En effet, le fait de voir la douleur augmenter dans ungroupe placebo d’un traitement intra-articulaire de la gonarthrose
fait remettre en doute la méthodologie notamment sur la tenue del’insu tant chez les patients que chez les évaluateurs.Les cinq autres études randomisées contrôlées comparent le PRPà l’acide hyaluronique, avec une centaine de patients à chaque fois,
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ne méthodologie proche concernant les critères de jugement algo-onctionnels et un protocole d’injection de PRP similaire (injection
une semaine d’intervalle, comme pour les AH). Toutefois, onetrouve toujours une variabilité dans la préparation et composi-ion des PRP. Cet écueil rend à nouveau difficile les comparaisonsntre les études et, de fait, caduque les résultats d’une méta-analyseécente [48]. Dans la première étude versus AH [49], 60 patientsans chaque groupe (66 ans en moyenne, Kellgren I à III) ont béné-cié de 4 injections soit de PRP contenant des leucocytes (L-PRP),oit d’AH, avec un suivi par WOMAC à 4, 12, 24 semaines. Une amé-ioration symptomatique significative a été constatée dans les deuxroupes, mais significativement plus importante dans le groupeRP à S12 et S24. Les différences inter-groupes étaient encore plusrononcées en cas d’atteinte structurale sévère (Kellgren III).
Dans la seconde étude [50], 55 patients dans chaque groupe ontec u 3 injections (PRP ou AH) à une semaine d’intervalle, avec unuivi par les scores KOOS et IKDC et l’amplitude articulaire à 2, 6t 12 mois. Aucune différence intergroupe n’a pu être mise en évi-ence, avec une amélioration précoce dans les deux groupes, qui seaintient à 1 an et semble plus importante dans les stades précoces
Kellgren I ou II) pour le PRP. La tolérance était un peu moins bonneans le groupe PRP, avec à nouveau, plus de douleur à l’injection.
Dans la troisième étude [51], 150 patients étaient répartis parentres (pas de vraie randomisation), en trois groupes (PRP, AH deas poids moléculaire, AH de haut poids moléculaire). À deux mois,
’EVA douleur et le score IKDC s’amélioraient significativement danse groupe PRP et AH de bas poids par rapport au groupe AH hautoids. À 6 mois, l’amélioration symptomatique était significative-ent plus importante dans le groupe PRP que dans les 2 groupesH. Les facteurs de bonne réponse au PRP était un âge < 50 ans etne l’arthrose peu avancée d’un point de vue structurale.
Dans la quatrième étude [52], 176 patients étaient randomisésar groupe (concentration plaquettaire élevée, supérieure à × 5 N),vec trois injections à une semaine d’intervalle. Le critère de juge-ent principal était le pourcentage de patient avec une diminution
e 50 % du score WOMAC douleur à S24, ainsi que des critèresecondaires plus habituels (répondeurs OARSI, scores WOMAC etequesne). Seule une différence sur le critère principal à la limitee la significativité était retrouvée en faveur du PRP (% répondeurs :4 ± 38 % vs. 21± 24 %, p = 0,05), sans différence en revanche pourous les autres critères secondaires, y compris la consommation’antalgiques.
Le dernier essai randomisé versus AH [53] comprenait0 patients par groupe et trois injections espacées à une semaine’intervalle (concentration plaquettaire supérieur à 4 × la normaleans le groupe PRP). Les résultats retrouvaient une améliorationymptomatique (EVA douleur et WOMAC total) significativementlus importante dans le groupe PRP à trois mois, différence quie maintenait encore à 6 mois. Du point de vue de la tolérance,ix patients avaient présenté des douleurs après l’injection dans leroupe PRP, résolutive en moins de 48 heures.
Pour les autres localisations de l’arthrose, on ne retrouve dansa littérature récente que des études ouvertes avec des échan-illons très limités, mise à part un essai randomisé versus AH sur 32atients ayant étudié l’intérêt du PRP dans les lésions chondralesibio-astragaliennes avec des résultats en terme algo-fonctionnelslutôt favorables au PRP [54].
. PRP et arthrose, que faut-il retenir ?
Il persiste à l’heure actuelle certaines zones d’ombre sur la place
otentielle des PRP dans l’arsenal thérapeutique, certes limité de’arthrose, malgré une littérature de plus en plus fournie dans cettendication ou mêmes dans les lésions focales chondrales [4,9,20].es données actuelles ne permettent pas d’envisager le PRP comme
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un traitement de première ou seconde intention dans l’arthrose desmembres inférieurs.
D’un point de vue réglementaire, des efforts louables ont été réa-lisés pour mettre au point une nomenclature internationale claire[19], qui à le mérite de permettre de s’y retrouver dans la « jungledes PRP » [15]. Cela permet d’éviter de comparer des études sur desPRP dont la composition n’a, en réalité, rien de similaire. On restecependant étonné par la facilité avec laquelle l’utilisation de cettethérapeutique innovante, issue de produits sanguins labiles a étéentérinée par les autorités sanitaires, sans passer par les habituellesphases de validation pré-cliniques puis cliniques.
Les bases pharmacologiques permettant de justifier son usagedans les arthropathies dégénératives restent difficiles à établir,compte tenu de la richesse du contenu libéré par les plaquettes dontles effets complexes varient selon le tissu cible mais dépendentaussi de leur concentration [8]. Ainsi, le rôle anti-inflammatoiredu PRP souvent mis en avant, tout comme de potentielles proprié-tés visco-inductrices ne sont pas définitivement établies in vitro.Des études de type preuve de concept sont indispensables pourrépondre à ces nombreuses interrogations qui persistent sur lerationnel fondamental des PRP dans l’arthrose.
D’un point de vue des résultats cliniques, il est bien trop tôt pourtirer des conclusions sur son efficacité dans la coxarthrose, avec unseul essai randomisé versus AH et aucun versus placebo [43,44].Dans la gonarthrose, la majorité de ces essais randomisés sembleen faveur d’un bénéfice symptomatique discrètement supérieuraux acides hyaluroniques, du moins dans les stades précoces de lamaladie et uniquement sur des données à moyen terme (6 mois engénéral). Cependant, la méthodologie utilisée dans ces essais n’étaitpas toujours adaptée pour des études de non-infériorité et il faut seméfier d’un effet placebo important bien connu dans l’arthrose pourles traitements par injection intra-articulaire [55]. D’un point devue de la tolérance, les effets indésirables sérieux semblent rares, ycompris infectieux ou allergiques, mais on peut retenir des douleursà l’injection plus fréquentes et plus intenses qu’avec les AH.
Toutefois, il ne s’agit pas pour autant d’abandonner a prioriune nouvelle option thérapeutique, complémentaire à d’autrestraitements déjà existants dans l’arthrose des membres inférieurs,avec des nouveaux développements à venir [56]. Cela justifie queles rhumatologues s’y intéressent de près et participent à la miseen place d’essais cliniques randomisés multicentriques, à grandeéchelle qui permettrait de répondre à leur intérêt potentiel danscette indication.
Déclarations d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.
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