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INSTITUT DE FORMATION
EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
QUELS SONT LES EFFETS
D’UN ATELIER D’EQUILIBRE
SUR UNE PERSONNE AGEE
PRESENTANT DES RISQUES
DE CHUTE ?
EMILIE HUMEAU
ANNEE 2010-2011
- 2 -
Ministère de la Santé et des Sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
QUELS SONT LES EFFETS
D’UN ATELIER D’EQUILIBRE
SUR UNE PERSONNE AGEE
PRESENTANT DES RISQUES
DE CHUTE ?
Travail Personnel présenté par :
Emilie HUMEAU
en vue de l’obtention du Diplôme d’État
de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2010-2011
- 3 -
Ce mémoire a été réalisé au centre hospitalier Côte de Lumière aux Sables d’Olonne, dans le
service de gériatrie. Il a été suivi par Mr Merdrignac.
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SSOOMM MM AAII RREE
Pages
RREESSUUMMEE 66
II –– II NNTTRROODDUUCCTTII OONN ............................................................................................................................................................................................................ 77
II II –– BBII LLAANNSS II NNII TTII AAUUXX .................................................................................................................................................................................................... 1111
A – PRESENTATION DE LA PATIENTE ................................................................................... 11
B – BILAN DES DEFICIENCES DE STRUCTURES .................................................................. 12
C – BILAN DES DEFICIENCES DE FONCTION ....................................................................... 13
D – LIMITATIONS D’ACTIVITÉ ................................................................................................ 15
E – RESTRICTION DE PARTICIPATION ................................................................................... 16
II II II –– BBII LLAANN DDII AAGGNNOOSSTTII CC KKII NNEESSII TTHHEERRAAPPII QQUUEE ...................................................................................................... 1166
II VV –– RREEEEDDUUCCAATTII OONN ............................................................................................................................................................................................................ 1166
A – OBJECTIFS ............................................................................................................................. 16
B – PRINCIPES .............................................................................................................................. 17
C – ATELIER D’ÉQUILIBRE ........................................................................................................ 17
VV –– BBII LLAANNSS FFII NNAAUUXX .......................................................................................................................................................................................................... 2222
VVII –– DDII SSCCUUSSSSII OONN .................................................................................................................................................................................................................... 2244
VVII II –– CCOONNCCLLUUSSII OONN .............................................................................................................................................................................................................. 2255
RREEFFEERREENNCCEESS BBII BBLLII OOGGRRAAPPHHII QQUUEESS
AANNNNEEXXEESS
- 5 -
� Annexe 1 : Traitement médicamenteux de Mme B.
� Annexe 2 : Test de l’horloge
� Annexe 3 : Echelle simplifiée d’activités instrumentales de la vie courante
� Annexe 4 : Test de Tinetti
� Annexe 5 : Test de confiance selon Tinetti initial
� Annexe 6 : Facteurs de risque de chute
� Annexe 7 : Test de confiance selon Tinetti final
� Annexe 8 : Autorisation d’utilisation de photographies et de vidéo
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RESUME
Ce travail s’intéresse à la rééducation d’une personne âgée en atelier d’équilibre dans le but
de diminuer ses risques de chute.
L’objectif est de se rendre compte de l’impact d’un atelier d’équilibre aussi bien sur les fonctions
d’équilibration de la personne âgée, que sur sa confiance en elle à réaliser des activités de la vie
quotidienne.
Pour cela j’ai suivi Mme B. ,84 ans, qui a déjà fait plusieurs chutes et qui s’est présentée au centre
hospitalier des Sables d’Olonne pour suivre des séances en atelier d’équilibre animées par un
kinésithérapeute. Les bilans de début de prise en charge, les exercices de rééducation ainsi que les
bilans de fin sont exposés.
Suite à ces séances, d’après les bilans finaux, Mme B. a progressé aussi bien au niveau de son
équilibration que sur sa confiance en soi et donc sa peur de chuter a diminué.
Mots-clés :
FRANCAIS ANGLAIS
Les personnes âgées The elderly
Equilibre Balance
Peur de chuter Fear of falling
Confiance en soi Self-confidance
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I - INTRODUCTION
La chute est fréquente chez le sujet âgé et c’est un important problème de santé publique.
Elle sous-tend parfois des pathologies chroniques et ses conséquences physiques, psychologiques,
sociales et économiques sont préoccupantes.
ÉPIDEMIOLOGIE
7 % des accidents domestiques et de loisirs sont des chutes. 7 % surviennent chez des sujets
âgés et principalement chez les femmes. Le traumatisme est la sixième cause de mortalité chez la
personne âgée, la majorité des traumatismes étant secondaires à une chute. La mortalité est lourde :
12/100 000 à 65 ans, 623/100 000 après 75 ans.
La fréquence des chutes augmente avec l'âge : chaque année, 35 % des personnes âgées de 65 à 79
ans, pour 45 % des personnes de 80 à 89 ans et 55 % des personnes de plus de 90 ans, font une
chute. La relation âge-chute, même si elle existe, n'est cependant pas linéaire : Campbell l’a montré
dans une étude réalisée en 1993 en Australie. On considère que 40 % des institutionnalisations sont
secondaires à une chute.
Après la chute, la personne âgée entre dans un cercle vicieux : la chute cause des lésions de
l’appareil locomoteur et une peur de la chute entraîne une réduction de l’activité, puis une fonte
musculaire et une raideur articulaire, elles-mêmes facteurs de risque de chute.[12]
CONSEQUENCES DE LA CHUTE
À long terme, la chute peut être la cause d’un retentissement psychologique, d’un syndrome
confusionnel, d’une dépression, d’un syndrome de glissement [17], d’une peur de chuter, d’une
grabatisation et d’une institutionnalisation.
PHYSIOLOGIE DE LA MARCHE
La marche nécessite l’intégrité des voies motrices : pyramidales et extrapyramidales, des
voies cérébelleuses qui assurent les réactions d’équilibration statique et dynamique, des voies
vestibulaires responsables du tonus postural et informent sur la direction et la vitesse du mouvement
et des afférences proprioceptives qui renseignent sur la position des articulations et des membres
dans l’espace.
- 8 -
La fonction d’équilibration vise au maintien de la posture et l’intégration des informations se
fait par quatre modes de perception : la vue, le système vestibulaire, les voies sensitives afférentes
proprioceptives et les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques.[16]
L’équilibration correspond à une régulation de la posture lorsque celle-ci est soumise à des
contraintes comme la pesanteur, un mouvement volontaire ou une perturbation externe. Le centre de
gravité du corps doit être maintenu à l’intérieur du polygone de sustentation pour que le sujet ne
chute pas
Les réactions posturales se maintiennent efficacement au cours du vieillissement physiologique
mais la vitesse des réactions et les capacités d’adaptation aux situations extrêmes diminuent.
Les facteurs de risques de chute sont les affections neurologiques (Parkinson), les affections
neuromusculaires, les affections ostéo-articulaires (cervicarthrose, gonarthrose...), des atteintes du
champ visuel, la dépression, une diminution de l’adaptation à l’effort [10].
On peut évaluer les facteurs prédictifs de récidive de chute :
� Nombre de chutes antérieures : une chute dans les trois mois précédents indique un risque
élevé de récidive
� Temps passé au sol > 3 heures : l’impossibilité de se relever du sol après une chute témoigne
d’une insuffisance des aptitudes posturales de l’individu et est associée à une mortalité
importante (40 % décèdent dans les 6 mois)
� Score au test de Tinetti < 20 points [14]
� Exécution du « timed Get up and go test » > 20 secondes
� Maintien en station unipodale < 5 secondes
� Altération des réactions d’adaptation posturales : réactions d’équilibration et réactions
parachutes
� Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande au sujet de parler (walking talking test)
Face à cette fréquence élevée de chutes chez les personnes âgées, un programme qui vise à
améliorer l’équilibre et le risque de chute prend toute son importance. Pour évaluer les troubles de
la marche et de l’équilibre, qui entraînent un risque accru de chutes, une multitude de tests existent,
les plus fréquemment utilisés sont : le “ test de Tinetti ” (POMA) et le “ Time up and go test ”.
Un bilan approfondi du patient est indispensable tant sur le plan physique, psychologique et
environnemental. Le kinésithérapeute pourra ainsi évaluer le patient âgé dans sa globalité.
- 9 -
L’objectif principal dans la prise en charge du patient âgé chuteur est la récupération maximale de
son indépendance afin de garder une qualité de vie optimale, en fonction de son potentiel.
Une rééducation fonctionnelle comprenant un travail de la marche, de l’équilibre, de
l’apprentissage du relever du sol, de la proprioception est indispensable. Idéalement, une prise en
charge préventive serait probablement plus adéquate pour la personne âgée à risque et moins
onéreuse pour la société.
Dans certains pays, des écoles de prévention de chutes se mettent en place afin de sensibiliser les
aînés aux risques de chutes et à leurs conséquences parfois dramatiques. [1]
Tous les intervenants ont leur rôle à jouer dans la prévention des chutes (médecins traitants,
ergothérapeutes, kinésithérapeutes, infirmières).
De plus en plus d’atelier d’équilibre pour personnes âgées voient le jour comme au centre
hospitalier de Bazas ou comme à Grandvilliers dans l’Oise [2].
La conclusion générale de ces ateliers d’équilibre est que :
La prise de conscience précoce du risque de chute et la répétition de gestes simples dans la vie
quotidienne permettent à la personne âgée de rester autonome et en bonne santé le plus longtemps
possible.
Les ateliers d’équilibre sont sur les exercices suivants :
– l’équilibre bipodal puis monopodal les yeux ouverts, les yeux fermés
– l’équilibre en mouvements avec réduction du polygone d’appui en avant et en arrière
– la marche avec passage d’obstacles
– les exercices de coordination
Les ateliers d’équilibre peuvent être adaptés, en fonction des différents types de personnes âgées :
– collectif pour les personnes âgées valides (prévention primaire)
– individuel ou en groupe restreint chez les personnes âgées poly-pathologiques et fragiles,
(prévention secondaire)
– individuel chez la personne âgée dépendante, (prévention tertiaire).
- 10 -
J’ai suivi madame B., âgée de 84 ans, qui bénéficie d’une séance de rééducation en atelier
d’équilibre au centre hospitalier des Sables d’Olonne par semaine. Ces séances lui ont été prescrites
par son médecin traitant suite à plusieurs chutes dues à des troubles de l’équilibre. Mme B. présente
de nombreux antécédents médicaux et chirurgicaux et elle présente des troubles des fonctions
vestibulaire, proprioceptive et une rétropulsion.
Avant sa première séance à l’hôpital Mme B. avait reçu une fiche qu’elle devait compléter.
Cette feuille comprenait un questionnaire « falls efficacy scale »[15] qui interroge le patient sur le
degré de confiance à réaliser des activités de la vie quotidienne comme marcher dans la maison,
utiliser les transports en commun, ou encore s’habiller. Mme B. a obtenu un score de 32/100 ce qui
est très faible.
Je me suis donc demandé si les séances en atelier d’équilibre pouvaient, en plus d’avoir un
impact sur les réactions d’équilibration de Mme B., augmenter sa confiance à réaliser des activités
de la vie quotidienne en dehors des séances.
J’ai réalisé des bilans précis de madame B. classés selon la Classification Internationale du
Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) en début de rééducation, je l’ai ensuite suivie en
atelier d’équilibre et j’ai constaté ses progrès que j’ai évalué quantitativement et qualitativement par
mes bilans de fin de rééducation.
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II II -- BBII LLAANNSS II NNII TTII AAUUXX
Ces bilans ont été réalisés le lundi 6 septembre 2010.
A - PRESENTATION DE LA PATIENTE
Mme B. est âgée de 84 ans.
Environnement : elle habite en foyer logement depuis 1999, elle est veuve et a un neveu à Bordeaux
qui lui téléphone souvent.
Loisirs et projets : elle aime jouer aux jeux de société, elle est plutôt solitaire et ne fait pas de sorties.
Mme B. a chuté 3 fois durant l’année 2010.
Elle mesure 1,62 mètre et pèse 71,5 kilos ce qui lui donne un IMC de 27 qui indique un surpoids.
Elle prend de nombreux traitements médicamenteux (annexe 1).
Son souhait en participant à l’atelier d’équilibre est de « retrouver son équilibre » et d’être « plus
forte sur ses jambes ».
Antécédents chirurgicaux :
− Arthroplastie de type bouton de l’hallux gauche (2004)
− Arthroplastie de type bouton sur un hallux rigidus à droite (arthrose métatarso-phalangienne)
(2003)
− Arthroscopie du genou gauche en raison de lésions dégénérative sur le condyle et le
ménisque internes (2002)
− Prothèse unicompartimentale interne au genou droit (1999)
− Syndrome du canal carpien droit (2007)
− Lombalgies chroniques
− Bronchopneumopathie asthmatiforme
− Eventration sous-ombilicale (2001)
− Cholecystectomie (1992)
− Hypertension artérielle
− Insuffisance coronarienne
− Diabète de type 2
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B - BILAN DES DEFICIENCES DE STRUCTURES
� Bilan cutané trophique
La cicatrice résultant de l’opération du genou droit est de bonne qualité.
Les deux membres inférieurs présentent un œdème modéré au niveau de tiers inférieur de la jambe.
� Bilan cognitif
Test de l’horloge (annexe 2) : Mme B. a obtenu 2/7 à ce test. [8]
Il est demandé à la patiente de noter les heures de 1 à 11 sur un cadran d’horloge où seul le nombre
12 est déjà placé. Puis, le kinésithérapeute donne une heure précise (ex : seize heures moins le quart)
à la patiente et elle doit placer les aiguilles correspondant à l’heure donnée sur le dessin.
Mme B. a obtenu un score de 0/4 à l’échelle simplifiée d’activités instrumentales de la vie courante
(IADL) [4] (annexe 3). Ce qui signifie qu’elle est autonome et donc non dépendante pour ces
activités.
� Bilan des capteurs sensoriels
� Capteur visuel : Mme B. possède deux paires de lunettes pour la vision de près et au
loin, sa vue est évaluée à 7/10, il n’y a pas de baisse du champ visuel. Cependant
lorsque Mme B. doit suivre avec les yeux la pointe d’un crayon on observe des
saccades et un décrochage de son regard.
� Capteur somesthésique :
Sensiblité superficielle : la patiente ressent la pression du doigt au niveau des points importants de
la plante du pied ( M1,M5,talon) et est capable de situer cet appui. Le piqué-touché a présenté
quelques erreurs mais la patiente a globalement bien distingué la différence.
Sensibilité profonde : La patiente ne présente pas de troubles kinésthésiques, les tests de
reconnaissance de l’amplitude en flexion dorsale et flexion plantaire, ainsi que pour la flexion-
extension du gros orteil sont validés. Par contre, la patiente présente des troubles statésthésiques au
niveau des membres inférieurs, elle ne sait pas reconnaître la position de son membre dans l’espace.
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� Système vestibulaire :
Lors d’un parcours avec changements de direction, demi-tours, accélérations, la patiente révèle
plusieurs épisodes d’instabilité. Les réflexes parachutes sont vifs. Le système vestibulaire semble
intègre mais la patiente le sous-utiliserait pour l'équilibration.
� Bilan de la douleur
Mme B. ressent des douleurs au niveau du genou droit évaluées à 4 sur 10 sur l’échelle visuelle
analogique (EVA).
� Bilan articulaire
Il y a une diminution de l’amplitude articulaire en flexion de la talo-crurale :
0° de flexion à droite
5° de flexion à gauche
Il y a aussi une diminution de la flexion des hanches (80°) et du genou droit (90°).
� Bilan musculaire
Il y a une baisse de force musculaire globale des membres inférieurs plus importante du côté gauche
que l’on peut objectiver grâce au nombre de transferts « assis-debout » réalisés en 30 secondes.
Mme B. en réalise 5 en 30 secondes.
C - BILAN DES DEFICIENCES DE FONCTION
� Bilan de l’équilibre
Mme B. présente une rétropulsion.
Test de Tinneti : Mme B. obtient un score de 13/28 (annexe 4) avec des déficiences surtout lors de
l’évaluation de la marche, en effet la hauteur et la longueur du pas sont diminués à droite et le
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polygone de marche est augmenté. Ce test est recommandé par l’AFREK car c’est un test simple,
facile à exécuter et à reproduire pour suivre l’évolution des capacités d’équilibre de la patiente.
Time up and Go test: Mme B. realise ce test en 27 secondes. Il s’agit de se lever d’une chaise, de
parcourir 3 mètres, de faire demi-tour et de revenir s’asseoir le plus rapidement possible. Un TUG
supérieur à 11,7 secondes signifie qu’il y a un risque de chute majoré.[11]
Test de l’atteinte = « functionnal reach test » :
Ce test déterminant la capacité à se pencher en avant se réalise en position debout face à un mur, à
environ 1m50 du mur. Le sujet est nus pieds et doit garder les pieds au sol lors du test. On lui
demande de tendre les bras à l’horizontale devant lui sans se pencher. Puis on lui demande de se
pencher en avant en gardant les bras à l’horizontale pour se rapprocher au maximum du mur. La
différence des 2 distances mesurées entre l’extrémité des doigts et le mur dans les positions de
départ et d’arrivée, détermine le reach test. On estime que celui-ci est anormal si cette distance est
inférieure à 15cm. Mme B. a obtenu entre 14 et 16 centimètres.
Le test d’anticipation posturale :
1- On demande au sujet de se mettre sur la point des pieds : il doit se pencher en avant en
anticipation de s’élever sur la pointe des pieds.
2- On demande au sujet de se mettre sur un pied : il doit y avoir un débattement latéral du bassin au
moment de soulever un pied comme pour faire un pas.
On observe si le patient incline le tronc pour compenser l’absence de stabilité.
3- On demande au sujet de se pencher en avant et il doit reculer son bassin avant de se pencher en
avant.
Cotations : 0 normal ; 1 essaye mais instable ; 2 risque de chute ; 3 chute évitée par l’observateur.
Mme B. a obtenu la cotation 3 aux deux premiers items et la cotation 2 au troisième item.
Station unipodale : l’appui unipodal est impossible à gauche comme à droite.[7]
- 15 -
D - LIMITATIONS D’ACTIVITÉ
� Bilan fonctionnel
Mme B. est autonome dans ses transferts au quotidien mais certains sont difficilement réalisés
comme se lever d’une chaise. Elle marche avec des chaussures fermées possédant un talon de 4
centimètres.
Elle utilise une canne en T pour tous ses déplacements sauf pour déambuler dans sa chambre. On
note un élargissement du polygone de sustentation et les genoux restent peu mobiles lors de la
déambulation
La vitesse de marche de Mme B. est 23secondes pour parcourir 10mètres ce qui indique là aussi que
le risque de chute est élevé. Son périmètre de marche est restreint, elle peut marcher pendant 10-15
minutes avant de devoir s’arrêter. Le travail de la double tâche est également réalisé avec le Stop
walking when talking. Le test est positif.
Mme B. a mis 2 minutes et 43 secondes pour se relever du sol et elle a eu besoin d’un guidage
verbal et d’une aide matérielle (espalier) pour passer de la position à « genoux dressés » à la
position « debout ».
Il est reconnu que la peur de tomber augmente le risque de chute. Pour évaluer cela un questionnaire
de confiance est donné à la patiente avant la première séance.
L’echelle Falls Efficacy Scale (FES) est une échelle subjective développée par Tinetti et Al. Elle
évalue le degré de confiance en soi au cours de 10 activités de la vie courante. Une version modifiée
M-FES dans laquelle 4 items ont été rajouté a été proposée en 1996 par Hill et al.[6] parait plus
adaptée car on y retrouve des activités à réaliser à l’extérieur de la maison. Une note de 0 (confiance
nulle ou très faible) à 10 (confiance forte à très forte) est attribuée.
Mme B. a obtenu 32/100 (annexe 5) car 4 items (« prépare un repas courant, réaliser le petit
entretien de la maison, faire des courses simples et le jardinage et l’étendage du linge ») ne sont pas
réalisés par Mme B. car elle habite en foyer logement.
Mme B. réalise 5 transferts « assis-debout » en 30secondes ce qui montre une baisse de l’endurance.
- 16 -
E - RESTRICTION DE PARTICIPATION
Mme B. fait peu de sorties du fait de ses limitations d’activité et de son manque de confiance en elle.
Elle vient une fois par semaine à l’atelier d’équilibre au centre hospitalier.
On peut donc constater que Mme B. possède de nombreuses déficiences notamment au niveau de la
fonction d’équilibration et elle possède aussi de nombreux facteurs prédisposants ayant une valeur
prédictive élevée de risque de chute. (annexe 6)
III - BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
Mme B. âgée de 84 ans suit des séances de rééducation en atelier d’équilibre suite à plusieurs chutes
au cours de l’année.
Mme B. présente des déficiences des structures vestibulaires et proprioceptives ainsi qu’une
diminution de force musculaire des membres inférieurs et une diminution des amplitudes
articulaires (arthrose).
Ces déficiences entraînent une altération de la fonction d’équilibration avec notamment une
rétropulsion, des ajustements posturaux déficitaires, une station unipodale quasiment impossible. La
fonction locomotrice est aussi déficitaire avec une qualité du pas altérée ainsi qu’une vitesse et un
périmètre de marche diminués.
Mme B. présente donc une instabilité qui l’oblige à marcher avec une canne en T (sauf dans sa
chambre) pour éviter les chutes d’autant que le relevé du sol est difficilement réalisable.
Son manque de confiance en elle et son équilibre précaire limitent ses déplacements et ses activités
de la vie quotidienne.
IV – RÉÉDUCATION
A - OBJECTIFS
� Faciliter les transferts de Mme B.
� Améliorer sa mobilité au sol
� Diminuer sa rétropulsion
� Améliorer la qualité de son pas
� Travailler ses réactions parachute
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� Améliorer la stabilité de son regard
� Améliorer sa confiance en elle lors des activités de la vie quotidienne
� Améliorer l’extéroception et la proprioception et l’entrée vestibulaire
B - PRINCIPES
⋅ assurer une rééducation sécurisée et sécurisante (confiance)
⋅ être attentif à la fatigabilité de Mme B.
⋅ réaliser une rééducation progressive, basée sur la répétition des exercices
⋅ adopter une rééducation multisensorielle
⋅ ne pas mettre Mme B. en situation d'échec
C – ATELIER D’ÉQUILIBRE
Mme B. participe à l'atelier d’équilibre une heure par semaine, parmi un groupe de 7-8
patients, en vue d'améliorer ses capacités de régulation posturale. Des adaptations sont apportées
durant la séance pour insister sur les déficiences de Mme B. Certains exercices sont réalisés pieds
nus pour stimuler la sensibilité plantaire.
L’échauffement initie la séance. Il prépare au travail musculaire et accroît les performances
kinesthésiques. Il sollicite le rachis cervical, avec des mouvements de circumduction de la tête, et
les membres inférieurs, en faisant rouler un ballon sous la voûte plantaire. Par ce biais, un
automassage est réalisé, stimulant la sensibilité plantaire. La patiente est assise à coté des autres
patients ce qui favorise les échanges.
Cet échauffement est poursuivi par des marches variées. Chez Mme B., un temps important
est consacré à la marche yeux fermés ce qui augmente la sollicitation des autres entrées. La marche
sur tapis mousse et les mouvements de tête permettent de solliciter plus spécifiquement les entrées
proprioceptives et vestibulaires. La vitesse des mouvements, s’accélère au fil des séances. Ces
différentes marches débutent une prise en charge multisensorielle . Ce temps permet également de
travailler les stratégies d’équilibration, notamment la stratégie de hanche, peu utilisée en 1ère
intention, avec un parcours sur les talons.
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Des déstabilisations externes, de direction et intensité variables, sollicitent les différentes stratégies
lors d’une situation dynamique (marche dans la foule). Elles sont appliquées au niveau de la
ceinture scapulaire ou pelvienne. La patiente maintient lors de ces poussées les bras croisés dans le
dos pour limiter l’apparition du réflexe d’agrippement. La vitesse de marche varie, permettant en
parallèle d’améliorer l’endurance de la patiente.
La patiente continue avec un parcours sensitif, exercice plus calme sollicitant l’attention de
la patiente. La patiente marche sur différentes textures, sans les regarder. Elle essaie de décrire ce
qu’elle ressent par différents termes : dur/mou, lisse/rugueux, agréable/désagréable… Puis elle
regarde les surfaces et les décrit (parquet, moquette, piquants…). Elle réalise alors une
mémorisation visuelle des surfaces. L’exercice est effectué de nouveau sans regarder. Il fait appel à
la stéréognosie plantaire.
Il permet par la répétition de stimuler les extérocepteurs et d’améliorer l’intégration corticale des
informations (prise de conscience et utilisation des informations plantaires). La fermeture des yeux
demande, chez cette patiente, un effort d'équilibration plus important et rend la description trop
difficile. Cet exercice n'est donc pas réalisé yeux fermés mais en regardant un point fixe en hauteur.
L'occlusion des yeux est envisagée comme progression de l'exercice (en fonction de l'amélioration
des performances de Mme B).
Mme B. enchaîne ensuite par un exercice dynamique de passage d’obstacles ou de poutre
mousse.
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Mme B. réalisant un passage d’obstacle. (figure1)
Lors du passage d'obstacle, une deuxième tâche est ajoutée. Celle-ci est intellectuelle (calcul mental,
fluence verbale) puis posturale (porter un plateau avec ballon). Le plateau masque une partie du
champ visuel. Ainsi l'entrée visuelle donne moins d'informations utilisables pour l'équilibration. La
consigne est d'enjamber les obstacles sans faire tomber le ballon.
Mme B. réalise aussi un slalom avec dans les mains un plateaux sur lequel repose des gobelets en
plastique qu’elle ne doit pas faire tomber.
Mme B. réalisant un slalom en portant un plateau avec des gobelets. (figure 2)
Ces situations de double tâche, fréquentes dans la vie quotidienne, augmentent le coût attentionnel
de l'exercice. Plus la difficulté augmente, plus le coût attentionnel est important.
La patiente poursuit avec des exercices statiques sur plan stable. Ces différentes situations
permettent d’améliorer le maintien d’une position de plus en plus instable. La difficulté augmente
en réduisant la base d’appui vers l’unipodal afin de travailler la proprioception puis en effectuant
- 20 -
des mouvements de tête pour stimuler le vestibule. Le thérapeute dirige ces mouvements à l’aide
d’une cible et varie leurs vitesses, directions et amplitudes.
Mme B. travaille aussi avec un laser qu’elle peut mettre autour de la tête et elle doit suivre le
plus précisément possible des courbes tracées au mur ou pointer des cibles.
Mme B. suivant une cible au mur grâce au laser autour de sa tête. (figure 3)
Cela permet de faire travailler son système vestibulaire. L’ajout d’une seconde tâche sollicite les
possibilités d’adaptations posturales de Mme B. (taper dans la main du thérapeute, lancer un ballon).
En progression, la patiente effectue ces exercices sur plan instable.
La patiente effectue des exercices d’augmentation du temps d’appui unipodal [5] (marche
militaire, marchepied, passage d’obstacles), facilitant l’habillage du bas du corps et améliorant la
marche par diminution des dépenses énergétiques.
Pour se rapprocher de la préparation d’un repas courant, la patiente réalise des exercices
d’adaptation posturale consistant, en position debout, à déplacer des objets d’un lieu à un autre,
dans un espace de capture de plus en plus élargi. Le ramassage d’objets au sol est effectué à cette
- 21 -
occasion. La répétition de cet exercice répondant à une des attentes de la patiente, « se baisser plus
aisément ».
La reproduction des transports en commun est réalisée avec un plan instable à bascule. Le
thérapeute gère les oscillations haut-bas et également droite-gauche. Cet exercice oblige Mme B. a
porté son centre de gravité vers l’avant et donc contribue a diminué sa rétroplusion.
Exercice sur plan instable avec oscillations d’avant en arrière. (figure 4)
Les mouvements sont d’abord de faible amplitude, à vitesse lente. Mme B. doit être attentive pour
percevoir ces mouvements et ajuster sa position. Les mouvements de bascule sont ensuite plus
brusques et plus amples, sollicitant les réactions d’équilibration. Elle peut se tenir à un autre
soignant puis l’appui est supprimé. Ce travail exerce également des contraintes cutanées en
cisaillement au niveau plantaire stimulant l’extéroception.
A la fin de la séance Mme B. réalise aussi un relevé du sol [9] sous la surveillance du
thérapeute pour une éventuelle aide. L’enchainement des différentes positions est travaillé : assis
plage, quadrupédie, chevalier servant.
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Mme B. réalisant un relevé du sol en s’aidant de l’espalier. (figure 4)
V - BILANS FINAUX
Ces bilans ont été réalisés le vendredi 26 novembre 2010.
Les bilans qui ont été améliorés sont :
� Le relevé du sol avec un temps de 35 secondes.
� Le time up and go test réalisé en 20 secondes.
� Mme B. parcourt 10mètres en 17 secondes.
� Mme B. a obtenu 19cm au test de l’atteinte
� La rétropulsion est diminuée.
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� Il n’y a pas eu de chutes depuis les premiers bilans.
� Mme B. a obtenu 54/100 au M-FES (annexe 7) avec notamment une amélioration aux items :
- « accéder aux meubles de rangement »
- « marcher dans la maison »
- « ouvrir la porte »
- « traverser des rues et utiliser les transports en commun »
De plus un petit entretien réalisé avec Mme B. témoigne des bénéfices de l’atelier d’équilibre
sur elle. En effet Mme B. après 15 séances a une impression d’être « plus forte sur ses jambes »,
elle sent qu’elle a aussi plus « d’assurance » et elle se sent « plus stable ». Elle cependant toujours
avec une canne.
Elle ressent nettement les bénéfices de l’atelier dans la vie de tous les jours et elle regrette de ne pas
avoir été prise en charge plus tôt. Elle trouve aussi que le fait d’être en groupe aux séances et le fait
donc de voir ce que les autres sont capables de faire donne de la motivation.
- 24 -
VI - DISCUSSION
En ce qui concerne l’évaluation de la confiance en elle de la personne âgée j’ai choisi la M-
FES qui est un questionnaire validé.
Cependant Mme B. a eu des difficultés à attribuer une note aux différents items. En effet pour
certains items qu’elle ne réalise pas souvent (« traverser une rues ») elle avait du mal à se
représenter le degré de confiance en elle lors de la réalisation de ces tâches.
De plus elle hésitait parfois entre mettre un 5 ou un 6 à un item, elle ne se représentait pas vraiment
quelle note jugeait le plus précisément la confiance à la réalisation d’une tâche.
Donc le fait que le questionnaire soit subjectif, rempli par le patient peut fausser les résultats.
J’avais voulu une deuxième sous partie, dans mon mémoire, après l’étude de Mme B. qui aurait
portée sur l’étude de questionnaires M-FES rempli par une dizaine de personnes âgées participant
au même atelier d’équilibre que Mme B.
Le but aurait été de voir sur une plus grande échelle si l’amélioration ressentie par Mme B. aurait
été la même chez les autres participant et donc de pouvoir faire une conclusion un peu plus générale
quant à l’effet de l’atelier d’équilibre sur la confiance de la personne âgée.
Cependant cette étude n’a pas été réalisable ayant reçu trop peu de réponse lors de la distribution de
mes questionnaires et n’ayant pas pour tous les participants leur bilan d’entrée de prise en charge à
l’atelier.
Un autre point est a abordé, c’est le fait que lors des séances en atelier d’équilibre les personnes
âgées restent dans la salle et ne font pas d’exercices dehors. En effet ceci n’est pas réalisable du fait
que le kinésithérapeute est tout seul lors des séances et qu’il doit surveiller tout le monde sachant
que certaines personnes ne peuvent pas marcher en extérieur (fauteuil roulant).
On peut se demander si le fait de faire des exercices, sur terrains instables par exemple ou enjamber
des trottoirs, se rapprochant plus des activités de la vie quotidienne seraient bénéfiques dans la prise
en charge de Mme B. et augmenterait son autonomie.
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De plus, l'intérêt majeur du travail collectif est de lutter contre l’isolement social des personnes
âgées. Il permet une stimulation lors des exercices : encouragement verbal, poids du regard de
l’autre. L’émulation incite la patiente à exécuter des exercices qu'elle aurait peut-être jugé supérieur
à ces capacités si d’autres ne l’avaient pas fait devant elle.
L'atelier favorise les échanges lors des temps de pause. La confrontation aux autres patients
contribue à la découverte de nouvelles pathologies. La patiente se sent moins isolée puisqu'elle
côtoie des individus ayant, eux aussi, des troubles de l'équilibre (bien que les difficultés ne soient
pas les mêmes).
Cependant au sein d'un groupe, le kinésithérapeute est moins disponible pour personnaliser son
approche. Son temps d'écoute est réduit par l'obligation d'assurer une prise en charge efficace et
sécurisée de plusieurs patients. Il arrive néanmoins à apporter des adaptations spécifiques à la
patiente en lui personnalisant ses exercices en fonction de ses déficiences.
On peut se demander là aussi si la prescription de séances individuelles à Mme B. lui aurait été
bénéfique.
VII – CONCLUSION
La problématique était de savoir si les séances en atelier d’équilibre pouvaient, en plus d’avoir un
impact sur les réactions d’équilibration de Mme B., augmenter sa confiance à réaliser des activités
de la vie quotidienne en dehors des séances.
L’atelier d’équilibre a permis à Mme B. de progresser dans la réalisation de ses activités de la vie
quotidienne grâce notamment à l’amélioration de ses fonctions d’équilibration et à l’amélioration de
sa confiance en elle. Cependant son équilibre reste encore fragile surtout lors des exercices réalisés
pieds nus car sa rétropulsion est augmentée.
On constate que de plus en plus d’atelier d’équilibre se mettent en place [3]. Il semblerait donc que
se soit un bon moyen de rééduquer et de redonner confiance aux personnes âgées à risque de chute.
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Il parait intéressant de se demander si d’autres méthodes de rééducation peuvent permettre
d’améliorer l’équilibre et de diminuer la peur de chuter des personnes âgées fragiles.
La rééducation optocinétique basée sur le principe de créer un conflit neurosensoriel entre d’une
part les entrées visuelles et d’autre part les entrées vestibulaires et proprioceptives pourrait en faire
partie.
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