QUESTIONNAIRE COVID-19

SELARL Cabinet Dentaire des Drs Emmanuelle & Xavier MASSAL

29 bis Av Dufau - PAU | 0559270494 | www.chirurgien-dentiste-pau.fr

NOM : .................................................... PRENOM : .................................... Né(e) le : ………/………/……………

1. Ces dernières 48 heures, avez-vous eu de la fièvre (plus de 38°C) ? OUI / NON

2. Ces derniers jours, avez-vous eu de la toux ou une augmentation de votre

toux habituelle ? OUI / NON

3. Ces derniers jours, avez-vous noté une forte diminution ou une perte de

votre goût ou de votre odorat ? OUI / NON

4. Ces derniers jours, avez-vous eu un mal de gorge et / ou des douleurs

musculaires et / ou des courbatures inhabituelles ? OUI / NON

5. Ces dernières 24 heures, avez-vous eu de la diarrhée ou les signes d’une

gastro-entérite ? OUI / NON

6. Ces derniers jours avez-vous ressenti une fatigue inhabituelle ? OUI / NON

7. Depuis 24 heures ou plus, êtes-vous dans l’impossibilité de vous alimenter

ou de boire ? OUI / NON

8. Ces dernières 24 heures, avez-vous noté un manque de souffle inhabituel

lorsque vous parlez ou faites un petit effort ? OUI / NON

9. Avez-vous été en contact dans les 15 derniers jours avec une personne

diagnostiquée Covid-19 ou présentant des signes de toux, fièvre… OUI / NON

Si votre venue au cabinet dentaire nécessite d’être accompagné(e) merci d’indiquer ici les

Nom et Prénom de la personne qui vous accompagnera :

M. / Mme ………………………………………………….……………………………………………………….

Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n’avoir rien dissimulé.

Je m’engage avant chaque prochain RDV au cabinet dentaire à signaler l’apparition du

moindre symptôme évoqué ci-dessus.

Fait à .................................. Le …...…/………/ 2020 SIGNATURE :