Radioanatomie ganglionnaire abdominalepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/bad30b8b-f5... · Ganglion inter-aortico-cave. Anatomie descriptive et corrélation en

Radioanatomie ganglionnaire Radioanatomie ganglionnaire Radioanatomie ganglionnaire Radioanatomie ganglionnaire abdominaleabdominale

Intérêt pour le radiologue

J.SELLIER, R.VIALLE, M.RAMIREZ, C.PREVAUST, Dr S.VELASCO, Pr J.P.TASUJ.SELLIER, R.VIALLE, M.RAMIREZ, C.PREVAUST, Dr S.VELASCO, Pr J.P.TASUCHU La Milétrie POITIERSCHU La Milétrie POITIERS

Introduction

• L’anatomie ganglionnaire abdominale ne bénéficie pas encore d’une cartographie propre, comme celle décrite au niveau cervical ou cartographie propre, comme celle décrite au niveau cervical ou thoracique, probablement liée à la complexité du réseau lymphatique et des nombreux voies de drainage possibles.

• La connaissance des territoires de drainage lymphatique abdominaux est nécessaire pour l’établissement d’un staging le plus précis possible, en oncologie. Ce d’autant qu’émergent de nouvelles méthodes d’exploration ganglionnaire (TEPscan, imagerie de diffusion, produits d’exploration ganglionnaire (TEPscan, imagerie de diffusion, produits de contraste spécifiques…).

Prérequis

Définitions:Définitions:AbdomenAbdomen::

Espace compris entre le rebord costal et le bord supérieur des os iliaques, y est inclus le grand bassin où siège les viscères abdominaux.

Lymphonoeud (LN)Lymphonoeud (LN)::

Terme consacré caractérisant le « ganglion » lymphatique, selon la nouvelle nomenclature anatomique. Le terme « ganglion » est réservé à la description du système nerveux sympathique.

Brefs rappelsBrefs rappels:– Le système lymphatique évacue la lymphe,lymphe,

liquide physiologique des espaces extracellulaires, non résorbé par le système veineux.

Prérequismédullaire

non résorbé par le système veineux.– drainée via les vaisseaux (vx) lymphatiques lymphatiques

initiaux, pré collecteurs et collecteursinitiaux, pré collecteurs et collecteurs vers le système veineux via le canal thoracique. Ce système comporte son réseau de valvules anti-reflux, avec sa propre contractilité.

– Elle rencontre au passage les lymphonoeuds lymphonoeuds (LN)(LN), îlots de tissu lymphoïde, où le matériel étranger réagit avec les cellules immunocompétentes.

– Ces derniers sont constitués d’un cortexcortex, siège de centres germinatifs où se trouvent les follicules follicules

hile

capsule

centres germinatifs où se trouvent les follicules follicules lymphoïdeslymphoïdes, et d’une médullairemédullaire, au centre, siège d’un réseau conjonctivo-vasculaire.

– Ils sont entourés d’une capsulecapsule et présente un hile hile plus ou moins graisseux traversé par une vascularisation de type systémique et lymphatique efférente..

– NB: Drainage de proche en proche vers les LN régionaux puis à distance, i.e. pour l’extension tumorale. Parfois, saut de LN.

cortexFollicule lymphoïde

Anatomie descriptive et corrélation en imagerie

Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!!Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!!


Nœuds pré-aortiques

Nœuds latéro-aortiques, pré-cave,

inter-aorto-cave

Nœuds lombaires

Tronc lombaire droit

Tronc lombaire gauche


En imagerie, la région lombo aortique


En imagerie, la région lombo aortique est étendue le long des axes aortique et cave inférieur (entre les branches artérielles rénales et la bifurcation iliaque).

Ganglion inter-aortico-cave



Nœuds péri-cardiaux et Nœuds péri-cardiaux et Gastriques gauches



Nœuds gastro-omentaux

gauches

Nœuds spléniques

Nœuds pancréatiques supérieurs gauches

Nœuds pancréatiques supérieurs droits



• Au niveau imagerie, les LN gastriques gauches sont situés dans dans le ligament gastrole ligament gastro--hépatiquehépatique.

• Ce dernier se trouve compris entre:• A gauche, la petite courbure gastrique,• A droite et en avant, le foie jusqu’au ligament transverse,• En arrière, le pilier droit du diaphragme,• Au dessus, l’espace rétro-crural et• Au dessous, le ligament hépato-duodénal.

• Ils sont repérés autour de l’artère gastrique gauche et le long repérés autour de l’artère gastrique gauche et le long de la petite courbure gastriquede la petite courbure gastrique.

• Les LN liénaux sont, eux, situés le long de l’artère splénique, le long de l’artère splénique, au bord supérieur du corps et de la queue du pancréasau bord supérieur du corps et de la queue du pancréas.

Ligament gastro-hépatiqueArt. splénique

Artère gastrique gauche

Liberté du ligament gastro-hépatique. Contexte de cancer gastrique de la petite courbure



Nœuds hépatiques

Nœuds pyloriques

Nœuds pancréatico-duodénaux

Nœuds cystiques

duodénaux

Nœuds hépatiques

Nœuds pancréatico-duodénaux





Tronc lymphatique intestinal

Nœuds mésentériques supérieurs

(groupe central)

Nœuds mésentériques Supérieurs

(groupe périphérique)(groupe périphérique)



VMS

Branches mésentériques





Nœuds paracoliquesNœuds épicoliques

Nœuds paracoliques

Nœuds coliques moyens

Nœuds mésentériques supérieurs

Nœuds coliques droits

Nœuds paracoliques

Nœuds coliques gauches

Nœuds mésentériques inférieurs





Les LN du colon transverseLes LN du colon transverse: Para-coliques: Vx marginauxVx marginaux (vu en longueur sur le bord mésentérique du colon en Para-coliques: Vx marginauxVx marginaux (vu en longueur sur le bord mésentérique du colon en

coupe axial),Intermédiaires: V. et art.colique moyenneV. et art.colique moyenne, une V. colique moyenne gauche peut être

responsable du drainage le l’angle gauche,Centraux: racine de l’AMSracine de l’AMS. Parfois, l’angle droit et le côté droit du colon transverse

se jette dans le tronc veineux gastrotronc veineux gastro--coliquecolique. La V.colique moyenne gauche se jette en regard des nœuds péri-pancréatiques.

Les LN du colon descendantLes LN du colon descendant:

Para-coliques: Vx marginauxVx marginaux (cf. colon ascendant),

Intermédiaires: Art. colique gauche et VMIArt. colique gauche et VMI à la confluence des Vx coliques gauche et la veine hémorroïdale supérieure

Centraux: Origine de l’AMI et la VMIOrigine de l’AMI et la VMI, le long de l’espace paraduodénal gauche.

Les LN du sigmoïdeLes LN du sigmoïde:

Para-coliques: Vx marginauxVx marginaux,

Intermédiaires: Vx sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieursVx sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs,

Centraux: la VMI et l’AMI la VMI et l’AMI sur le bord gauche de l’aorte (en regard de L3).

VMI

Vaisseaux coliques marginauxVx coliques droits

VMS

Tronc gastro-colique

VMS

Vx coliques moyens

Veine colique gauche

VMI





Trajet le long des axesspermatiques



Hile





Troncs intestinaux etlombaires

Citerne du chyle

Citerne du chyle

Troncs intestinaux etlombaires

Citerne du chyle ou de Pecquet

Espace rétro-crural

Outils d’exploration(historiques et actuels)

Patiente aux antécédents de tuberculose ganglionnaire




Veine rénale droite

Rein droit

VCI

Masse ganglionnaire

Lymphome surrénalien avec adénomégalies pédiculaires rénales droites





Reconstruction MIP b1000 s/mm2 d’une IRM DWIBS

Envahissement ganglionnaire coeliaque, lombo-aortique et mésentérique et extraganglionnaire hépatique,patient atteint d’un lymphome de Burkitt

Envahissement ganglionnaire sus et sous diaphragmatique et extraganglionnaire osseux. Patient atteint d’une maladie de Hodgkin



GG latéro-aortique gche

Contribution du service de médecine nucléaire (Pr Perdrisot et Dr Salmon)

Lymphome: GG de l’espace porto-cave

Contribution du service de médecine nucléaire (Pr Perdrisot et Dr Salmon)


Aspect normal et pathologique des lymphonoeuds




•• Conduite à tenir devant une adénopathie :Conduite à tenir devant une adénopathie :•• Conduite à tenir devant une adénopathie :Conduite à tenir devant une adénopathie :• Si autres adénopathies associées ,

– rechercher des anomalies à l’hémogramme– si bilan négatif, ponction d’une adénomégalie.ponction d’une adénomégalie.

• Si unique, ponction d’une adénomégalie.ponction d’une adénomégalie.

•• Attention aux diagnostics différentielsAttention aux diagnostics différentiels:• Vx ou structure digestive non opacifiés.• Processus papillaire du lobe caudé• Processus papillaire du lobe caudé• Pilier diaphragmatique épaissi• Rate accessoire• Pathologie non tumorale: sarcoïdose, tuberculose, mastocytose,

Maladie de Crohn et de Whipple• Fibrose rétropéritonéale…

Rate accessoire:Rehaussement Rehaussement homogène à celui de la rate, supérieur aux GG

Cas classique de la rate accessoire

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE TUMORALE

Cancer gastriqueLes LN régionaux sont définis selon L’AJCC comme les nœuds•• gastriques:gastriques:

– N. péri-gastriques– N. péri-gastriques– N. des art. hépatique commune, splénique et cœliaque– N. du pédicule hépatique.

•• De la jonction oesoDe la jonction oeso--gastriquegastrique:– N. para-cardiaux– N. gastrique gauche, coeliaque, diaphragmatique et du médiastin

inférieur para-oesophagien.

Sont considérés comme métastase à distance, les N. N. rétropancréatiques, mésentériques et pararétropancréatiques, mésentériques et para--aortique.aortique.

T. gastrique gauche

Pour mémoire, le drainage lymphatique de l’estomac se décompose en 3 territoires:

• T. gastrique gauche• T. splénique• T. hépatique avec 2 régions (pylorique et gastro-épiploïque)

T. hépatique

T. gastrique gauche

T.splénique

Cancer gastriqueClassification TNM des cancer gastriques

Cancer gastriqueLe geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies Le geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies

régionales. Les adénopathies sont réparties en 16 groupes (numéroté de 1 à 16) régionales. Les adénopathies sont réparties en 16 groupes (numéroté de 1 à 16) détaillés sur le schéma ci dessous.détaillés sur le schéma ci dessous.

N.B: Pour plus d’information, consulter: Imagerie N.B: Pour plus d’information, consulter: Imagerie pré-thérapeutique des Cancers de l’Estomac. R.Vialle. JFR2009

Adénocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic et traitement. Aparicio et al. EMC 2004

Le groupe Le groupe 15 correspond au Vx coliques moyens

Cancer gastriqueLe geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies Le geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies

régionales.régionales.La reconnaissance de ces différents territoires est indispensable car elle implique une

modification du geste chirurgical avec une morbi-mortalité variable en fonction du geste.

La Japanese Research Society for Gastric Cancer a ainsi établi une classification des La Japanese Research Society for Gastric Cancer a ainsi établi une classification des territoires ganglionnaires gastriques, répartie en 4 groupes4 groupes (N1, N2, N3 et N4), (N1, N2, N3 et N4), définis dans le tableau cidéfinis dans le tableau ci--dessous.dessous.

La TEP semble utile pour évaluer l’extension auxLa TEP semble utile pour évaluer l’extension aux territoires N3 et N4.territoires N3 et N4.

Cette classification a permis de décrire 3 types de curage: –– D1 (emportant le territoire N1),D1 (emportant le territoire N1),–– D2 (N1+N2) et D2 (N1+N2) et –– D3 (N1+N2+N3)D3 (N1+N2+N3)

La morbidité augmente avec le type de curage, du fait de la splénospléno--pancréatectomie pancréatectomie La morbidité augmente avec le type de curage, du fait de la splénospléno--pancréatectomie pancréatectomie caudalecaudale associée aux types D2 et D3. Toutefois, certaines études ne préconisent pas de splénectomie chez les patients, en bonne état et nécessitant un curage D2 sauf en cas de tumeur de la grande tubérosité ou d’adénopathie splénique.

Adénomégalie de la grande courbure gastrique. Cancer du fundus gastrique (N1).

Ganglion normal chez le même patient

Volumineuse adénomégalie du hile splénique. Cancer de la grande courbure gastrique.

Ganglions normaux mésentériques.Cancer gastrique antro-corporéal.

Cancer de l’intestin grêle

Les LN régionaux sont:

•• Pour le duodénumPour le duodénum: LN pancréatico-duodénaux, pyloriques, hépatiques (péri-cholédocien, cystique et hilaire) et mésentériques supérieurs.

Sont donc classés comme métastatiques les ganglions périclassés comme métastatiques les ganglions péri--gastriques, cœliaques, spléniques et de l’artère gastriques, cœliaques, spléniques et de l’artère hépatique commune.hépatique commune.

•• Pour l’iléon et jéjunum:Pour l’iléon et jéjunum: LN mésentériques, y compris •• Pour l’iléon et jéjunum:Pour l’iléon et jéjunum: LN mésentériques, y compris mésentériques supérieurs

•• Pour l’iléon terminal:Pour l’iléon terminal: LN iléocoliques et caecaux

Cancer de l’intestin grêleTT

TxTx Tumeur non évaluable

TisTis Carcinome in situ

T1T1 Atteinte chorion ou sous-muqueuseT1T1 Atteinte chorion ou sous-muqueuse

T2T2 Atteinte musculeuse

T3T3 Atteinte sous-séreuse ou tissus périmusculaires non-péritonéalisés <2cm

T4T4 Perforation dans le péritoine ou envahissement des organes de voisinage ou rétropéritoine >2cm

NN

NxNx LN régionaux pas évaluables

N0N0 Pas de métastase ganglionnaire

N1N1 Présence d’au moins une métastase régionale

MM

MxMx Métastases non évaluables

M0M0 Pas de métastase à distance

M1M1 Présence d’au moins une métastase à distance

Localisations du ligament gastro-hépatique,pancréatico-duodénale, splénique et du pédicule hépatique d’un adénocarcinome du jéjunum

Cancer du colon

• Extension de proche en proche, sans saut de relai, des LN épicoliques jusqu’aux LN centraux(cf. supra)

• Apparition d’un risque d’extension lymphatique dès l’ atteinte de la sous-muqueuse.

• Les récurrences ganglionnaires ont lieu dans les territoires correspondant aux territoires drainés.correspondant aux territoires drainés.

• Pas d’incidence sur la prise en charge thérapeutique. L’exérèse chirurgicale emmenant, avec elle, le pédicule vasculaire et les axes lymphatiques associés.

Cancer du colon

• Rôle de la TEP dans le bilan d’opérabilité et d’extension, en cas de récidive ou de métastase.

• Place à évaluer de la recherche du ganglion sentinelle• Place à évaluer de la recherche du ganglion sentinelle

LN Iléo

colique

Colique droit Colique moyen

Colique gauche

Mésentérique inférieur

Sigmoïdien Hémorroïdale supérieure

Caecum

Colon ascendant

Répartition des LN régionaux:

ascendant

Angle

droit

Colon transverse

Angle gauche

Colon descendant

Sigmoïde

Cancer du colon

Classifications TNM des cancer coliques:

Lésion tumorale sténosante colique droite

Cancer du colon droit avec adénomégalies méso-coliques (para-coliques et intermédiaires),

compliqué d’une perforation diastatique.

Cancer du pancréas

Les LN régionaux correspondent aux nœuds péri-pancréatiques:– Supérieurs et inférieurs : à la tête et au corps du pancréas.– Antérieurs: Groupe pancréatico-duodénal antérieur, pylorique et

mésentérique proximal.– Postérieurs: Groupe pancréatico-duodénal postérieur, péri-cholédocien distal et mésentérique proximal.– Cœliaques – Spléniques: G. du hile et de la queue du pancréas

Drainage de la Tête

Drainage du corps et queue

Toutefois, la présence d’adénopathies cœliaques ou hépatiques ou mésentériques cœliaques ou hépatiques ou mésentériques supérieuressupérieures contre-indique tout traitement chirurgical sauf si ces derniers sont dans le champ de la résection.

La TEP n’a actuellement d’intérêt que dans la détection de récidive.

Cancer du pancréasTT

TxTx Tumeur non évaluable

TisTis Carcinome in situ

T1T1 Tumeur limitée au pancréas <2cmT1T1

T2T2 Tumeur limitée au pancréas >2cm

T3T3 T. dépassant le pancréas mais n’envahissant pas le tronc cœliaque ou l’art. mésentérique supérieure.

T4T4 T. Envahissant le tronc cœliaque ou l’art. mésentérique supérieure.

NN

NxNx LN régionaux pas évaluables

N0N0N0N0 Pas de métastase ganglionnaire

N1N1 Présence d’au moins une métastase régionale

MM

MxMx Métastases non évaluables

M0M0 Pas de métastase à distance

M1M1 Présence d’au moins une métastase à distance

D2

Tête du pancréas

Ganglion pancréatico-duodénal

Intérêt en pathologie tumorale

VMS

estomac

Adénomégalies du hile hépatique et péri-pancréatiques, hypoéchogènes et arrondies.Patient présentant un CHC multifocal associé à une localisation

Veine cave inférieure

VMS

gg

Patient présentant un CHC multifocal associé à une localisation ganglionnaire médiastinale

Cancer du rein

Les LN régionaux correspondent aux:•• LN hilairesLN hilaires•• LN hilairesLN hilaires•• LN paraLN para--aortiquesaortiques•• LN paraLN para--cavecave. La latéralité n’affecte pas la classification.La latéralité n’affecte pas la classification.

En scanner, les LN sont significatifs si >10mm, se rehaussant fortement ( mais 43% de faux+ liés à des LN inflammatoires et 4-5% de faux-) . Souvent regroupées pour former des masses polycycliques, refoulant les structures vasculaires.

La lymphadénectomie étendue souvent réalisée présente un intérêt qui reste lymphadénectomie étendue souvent réalisée présente un intérêt qui reste La lymphadénectomie étendue souvent réalisée présente un intérêt qui reste lymphadénectomie étendue souvent réalisée présente un intérêt qui reste discutédiscuté (en terme de morbidité et de survie).

Les voies excrétrices hautes sont soumises au mêmes territoires de drainage.

Cancer du reinClassifications TNM des cancer du rein:

Cancer des organes génitaux

•• Pour l’ovaire:Pour l’ovaire:N. paraN. para--aortiques et longeant le pédicule ovarienaortiques et longeant le pédicule ovarienN. obturateurs, iliaques externe et communN. latéro-sacrésN. Inguinaux

•• Pour le testicule:Pour le testicule:•• Pour le testicule:Pour le testicule:N. paraN. para--aortiques, périaortiques, péri--aortiques, interaortiques, inter--aorticoaortico--caves, précaves, pré--caves, paracaves, para--caves, caves,

retroretro--caves et rétrocaves et rétro--aortiques.aortiques.N. Longeant le pédicule spermatiqueN. Longeant le pédicule spermatiqueN. Pelviens et inguinaux pour les enveloppe du testicule.

Cancer des organes génitauxTNM du cancer du testicule

TNM du cancer de l’ovaire : L’évaluation ganglionnaire des cancers de l’ovaire ne prend en compte que la présence ou l’absence d’adénopathie (N0 ou N1)

Cancer des organes génitaux

Cancer des organes génitaux:

Adénomégalies lombo-aortiques gauches, hyperfixantes, dans un contexte de néoplasie endométriale Même présentation mais

notion de carcinome endocrine utérin

Conclusion

• Le seul critère reproductible (mais peu sensible et peu spécifique)seul critère reproductible (mais peu sensible et peu spécifique) pour présager d’un envahissement ganglionnaire tumoral reste la mesure de la la mesure de la présager d’un envahissement ganglionnaire tumoral reste la mesure de la la mesure de la taille du ganglion dans le petit axe ; ci dessous les mesures limites à taille du ganglion dans le petit axe ; ci dessous les mesures limites à retenir : retenir :

– Para-aortique haute (entre tronc cœliaque et art. rénale): « carrefour rétropancréatique » : <9mm– Para-aortique basse (entre art. rénale et bifurcation iliaque): <11mm. Si LN entre 8 et 10mm et

regroupées= suspect!!– Ligament gastro-hépatique: <8mm– Ligament hépato-duodénal: <6-7mm. (Au niveau de l’espace porto-cave, la mesure peut aller jusqu’à

10mm).– Pancréatico-duodénal: <10mm– Pancréatico-duodénal: <10mm– Péri-splénique: <10mm.– Mésentérique: <8mm. Rôle non seulement de la taille mais du caractère groupé des LN. (attention: +

de 50% des patients normaux ont plus de 5LN mésentériques).– Méso-colique: <10mm (attention: 3 ou plus LN regroupés même <10mm sont considérés

pathologiques).– Rétrocrurale: <6mm.

Conclusion

•• En fonction de la localisation tumorale En fonction de la localisation tumorale primitiveprimitive, toute adénomégalie localisée dans un territoire à distance du site primitif devra faire suspecter une métastase, ou faire rechercher une autre localisation tumorale.

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