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Rapport d’activités 2012

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LE MOT DU PRESIDENT

Depuis 2003, nous sommes partis dans l’aventure, à la demande d’Anne-Marie BRIEUDE, avec quelques confrères médecins généralistes investis dans les suivis de personnes souffrant de conduites addictives. Nous représentions à l’époque 10% d’entre nous.

Nous sommes aujourd’hui, 60% des Médecins Généralistes du département ce qui représente une bonne proportion des confrères installés sur l’ensemble du territoire.

L’évolution du Rézo a nécessité du temps, de la constance et surtout la réactivité pour qu’il puisse être un outil utile à la médecine générale de ville et de campagne, mais aussi aux structures publiques : CIAS, UPAS, les Hôpitaux, les établissements de santé, les Centres de soins spécialisés : CSAPA, les centres d’hébergements, les associations de bénévoles, d’aide à domicile, de réinsertion sociale, UDAF, UNAFAM …

Les démarches d’inclusion d’un patient ont été pensées pour que le poids des formalités administratives soit le moins pénible possible; ainsi la demande d’inclusion est une page pré remplie téléchargeable sur le site internet hébergé par le portail santé centre de l’ARS. Il est également possible de l’adresser par courrier ou par fax au Rézo pour ceux qui ne surfent pas sur l’internet.

La demande est alors examinée par le médecin coordinateur qui rappelle le demandeur puis le patient, et avec son accord, son médecin généraliste si ce n’est pas lui le demandeur.

La validation d’une demande d’inclusion dans le Rézo est sous-tendue de 2 critères positifs de risques sur les 4 champs abordés : médical, psychologique, social et judiciaire. En dehors d’une inclusion, des conseils et des coordonnées de professionnels proches du sujet et accessibles sont données dans le cadre de la coordination.

Un pré état des lieux est déjà évoqué, ainsi que les modalités d’intervention de l’infirmière addictologue du Rézo.

La rencontre avec le patient s’effectue au plus près de chez lui et souvent avec le demandeur qui a déjà instauré une relation de confiance.

Cette rencontre avec l’infirmière de coordination du Rézo permet de mettre à plat les difficultés rencontrées et de les aborder en fonction des priorités du sujet.

Ce bilan permet de réfléchir à l’élaboration d’un PPS avec l’ensemble des partenaires et le sujet en premier : projet de parcours personnalisé de soins en fonction des possibilités réelles acceptables et accessibles pour le patient.

Nous sommes ainsi passés de 0 à 60 patients de 2003 à 2006 lorsque l’équipe mobile était composée uniquement d’un mi-temps infirmier, puis progressivement en 2013 à 320 patients grâce à l’obtention de la plate-forme de coordination et à l’augmentation des ETP intervenants.

En ce début 2013, l’équipe de coordination se compose d’un temps plein de Médecin qui devrait passer à mi-temps cette année pour cause de gel budgétaire: le Dr Anne-Marie

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Brieude, un temps plein Ide partagé par Mmes Manuella Coquillard et Maryline Rousselet, un temps plein de secrétariat, Mme Elodie Colas et un mi-temps de cadre administratif, Mme Françoise Videgrain, et un bénévole, Mr Dominique Degay.

Leur travail permet d’articuler au mieux les filières de soins par bassin de soins dans le cadre des situations cliniques complexes et lors des réunions de professionnels et de bénévoles sur Vendôme, Blois et Romorantin incluant pour cette dernière la vallée du Cher.

La réunion de synthèse, avec le patient, reste un outil qui a permis de recentrer le Rézo sur les personnes souffrant de conduites addictives. Ceci en favorisant les liens, les connaissances des missions de tous les partenaires de proximité et en travaillant ensemble autour de ces situations cliniques complexes.

L’équipe du Rézo met en place également des formations autour des conduites addictives pour les nouveaux partenaires et des réunions en soirée pour les médecins généralistes. Cependant, ceux-ci sont de plus en plus submergés par le travail, et il semble de plus en plus difficile de continuer ces formations en soirée. Les Synthèses et les coordinations s’avèrent être des outils de formations/actions et pourraient remplir cette mission.

Ainsi nous pouvons dire que le Rézo Addictions 41 a étendu son partenariat grâce et autour des patients.

Nous pouvons nous féliciter d’être si nombreux à y participer.

Docteur Michel THENAISY

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Sommaire

1- Introduction : histoire, principes, missions, outils

2- Missions : coordination, formation, expertise

3- Partenaires

4- Cas concrets

5- Coordination des soins : chiffres

- Usagers :

Comment entrent-ils ? Combien sont-ils ? Qui sont-ils ?

- Activités de la plateforme

- Réunion de synthèse

6- Conclusion

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1 - Introduction

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Au-delà des membres fondateurs, le Rézo Addictions 41 est un ensemble

d’acteurs de terrain engagés dans un partenariat actif conventionné, qu’il s’agisse

d’institutionnels ou de libéraux.

la médecine générale représentée par l’Association de médecins

généralistes (MGADDOC) du département, soit plus de 60% des effectifs.

le Centre Hospitalier de Blois et son unité d’addictologie de liaison.

Les associations spécialisées / ANPAA 41 et VRS

L’instance décisionnelle du Rézo est le Comité de Pilotage composé depuis 2006 :

- Un représentant de l’ARS territoriale

- Un représentant de la CPAM

- Un représentant de la FRAPS territoriale

- Un représentant de l’ANPAA 41

- Un représentant de VRS

- Deux représentants des usagers

- Le conseil d’administration de MGADDOC

- les deux coordinateurs, administratif et médical de la plateforme du Rézo

Depuis 2006, ce COPIL se réunit 2 fois par an minimum pour valider les projets

du Rézo Addictions 41.

Un bref rappel historique nous semble important pour mieux appréhender d’une

part les missions et d’autre part la structuration actuelle du Rezo Addictions 41.

Depuis 2000, des professionnels de santé tant publics que privés se sont investis

dans le fonctionnement en réseau pour aborder la complexité médico psycho

sociale liée aux conduites addictives. D’abord informel, le réseau s’est

rapidement imposé comme un outil pratique en terme de coordination et d’accès

aux soins. Il répond aux objectifs des réseaux de soins de santé décrits dans la

loi Kouchner de 2002 :Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 50 I, III, art. 84 I Journal Officiel du 5 mars 2002 et

l’Ordonnance nº 2003-850 du 4 septembre 2003 art. 11 I, art. 17 I Journal Officiel du 6 septembre 2003. « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers. Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixés par décret peuvent bénéficier de subventions de l'Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances, de subventions des collectivités territoriales ou de l'assurance maladie ainsi que de financements des régimes obligatoires de base d'assurance maladie pris en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4º du I de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale »

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La création de l’association MGADDOC (association de médecins généralistes) a

permis en 2003 l’appropriation du travail en réseau par les médecins généralistes

avec le soutien d’une équipe mobile d’un mi-temps infirmier et l’expertise d’un

médecin addictologue grâce aux Fonds d’Aide à la Qualité de Soins en Ville.

Les principes fondamentaux du réseau :

Répondre à un besoin identifié au niveau territorial (ici le département)

être centré sur le patient, et garantir le respect de ses droits

faire l’objet d’un engagement formel de ses acteurs (conventions)

être organisé autour de pôles de coordination entre le secteur libéral, les

structures sanitaires, sociales et médico-sociales, les établissements de

santé publics et privés

mettre en œuvre des actions d’amélioration des pratiques, de suivi et

d’évaluation, afin de garantir la qualité des services et prestations

Le Rezo Addictions 41 a gardé l’esprit et les objectifs du premier réseau

informel. Son champ d’actions départemental a pour objet de favoriser l'accès

aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en

charge des personnes en difficultés avec les conduites addictives ainsi que leur

entourage sur le Loir et Cher. Il assure une prise en charge adaptée aux besoins

de la personne sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du

diagnostic et des soins, de la réinsertion dans le cadre d’actions de santé

publique.

Ses missions :

Instaurer et développer une démarche de synergie entre tous les

intervenants en confrontant les différentes pratiques lors des réunions de

synthèse.

développer des attitudes de prévention et de réduction des risques

améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale

créer une culture commune à tous les partenaires en faisant partager des

connaissances et des savoir-faire validés et en favorisant la formation

spécifique

permettre de mieux appréhender la réalité et les contextes de

consommation en participant à des enquêtes et à des recherches

épidémiologiques.

Le Rezo Addictions 41 n’est donc pas un système de soins supplémentaire mais il

développe l’accessibilité aux soins spécialisés sur l’ensemble du territoire et

particulièrement dans les zones rurales isolées. Il forme les professionnels,

informe le public et développe les relations interprofessionnelles.

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Les outils du Rézo :

Pour favoriser la coopération interprofessionnelle :

- coopération professionnelle, inter-institutionnelle par bassin de soins - Les réunions par bassin de soins : le Vendômois, le Blaisois, le Romorantinais

et la Vallée du Cher : organisation des filières de soins.

- les formations pluridisciplinaires en addictologie des nouveaux partenaires

- coopération professionnelle autour d’une situation clinique - la réunion d’équipe hebdomadaire au sein du Réseau

- la réunion de synthèse : cœur du Rézo

- la coordination des Plans Personnalisés de Soins (PPS)

- la mise en œuvre des protocoles de sevrages ambulatoires (infirmiers et

médecins libéraux) pour des situations nécessitant normalement une

hospitalisation

- expertise médicale - conseil téléphonique par le médecin coordinateur du Rézo 7j/7

- consultations addictologiques médicales avancées au domicile, au cabinet des

médecins généralistes

- protocoles addictologiques pour la médecine générale

- cahier d’éducation thérapeutique pour les infirmiers libéraux, suivi post-

sevrage à domicile

- dérogations tarifaires pour les libéraux dans le cadre des actes hors nomenclature

Sur le département, l’année 2012 a été marquée par plusieurs départs de

médecins addictologues, qu’ils soient CSAPAs ou Rézo, ainsi que des cadres ou

directeurs administratifs.

Nous avons maintenu nos activités en priorisant la coordination des soins et en

proposant des pistes d’articulation médico-sociales et sanitaires lors des deux

COPIL du début de l’année.

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2- Missions

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Coordination : les réunions interprofessionnelles

Départementales :

- COPIL : 5 réunions cette année compte tenu des réponses proposées pour

faire face à la désertification de médecins addictologues sur le

département; propositions toujours en attente.

- Commissions de bassin de Rézo : nous avons manqué de temps cette année

compte tenu de l’absence de cadre au 1er semestre et avons été très

sollicités dans le cadre des réunions pour soutenir le projet pluri

partenarial du bus Rhizome dans le Contrat Local de Santé de Vendôme.

Nous avons réalisé 5 appels à projet différents pour cette équipe mobile,

et sommes toujours en attente de financement malgré sa place prioritaire

dans le Vendômois et malgré son financement acté pour moitié dans le

Contrat de Pays.

Les différentes réunions priorisées :

- Contrat local de Santé – Vendôme Projet Rhizome

- ID en Campagne - Vallée du Loir – Projet Rhizome

- FRAPS – Coordination Addiction - Blois

- Santé-Précarité - Romorantin

- Culture du cœur – départemental

- CLSPD – Blois

- LIPS – Vendôme

- Conférence de territoire - Blois

Régionales :

- Congrès VIH – Corevih – Tours : en raison de notre partenariat avec le

Réseau Hépsilo du Loiret, nous participons au Corevih

- comité de suivi système d'information des réseaux de santé à travers le

DMP - Orléans

Nationales :

- Collectif des réseaux addictologiques en partenariat avec la fédération

Addiction à laquelle nous avons adhéré cette année – Paris

- Conseil d’administration du COPAAH - Paris

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Formations : expertise et amélioration des pratiques à destination

des professionnels

Notre participation à la lutte contre la désertification médicale : formation

des nouveaux médecins généralistes

Nous avons obtenu cette année l’agrément pour former un interne de médecine

générale au travail en réseau de soins de proximité. Ce positionnement

permettra, nous l’espérons, l’installation de nouveaux praticiens sur notre

département. L’expérience de soutien de la médecine générale au travers de ces

situations complexes médico-psycho-sociales, en partenariats pluridisciplinaires

et pluri-institutionnelles, est d’une grande richesse pour un futur médecin

généraliste. Par ailleurs, la complexité de la problématique des conduites

addictives est peu abordée en formation initiale.

Les formations départementales:

Nous nous sommes axés en 2012, forts de notre partenariat avec les réseaux

VIH/hépatites du Loiret et de l’Indre et Loire, sur une approche de la Réduction

Des Risques sur le Vendômois afin de préparer le terrain à notre partenaire VRS

pour la mise en place du CAARUD sur le Vendômois:

- Traitement Substitution Opiacés : 10 personnes (Médecins Généralistes)

- Injection, conditions de prescription et délivrance des MSO: 20 personnes

(Pharmaciens)

- Test Rapide à Orientation Diagnostique et dépistage de drogues en

partenariat avec VIH Val de Loire – distribution de TROD et dépistage

urinaires : 9 personnes (MG + Ides)

- Approche de la Réduction Des Risques en toxicomanie en partenariat avec

ASUD : 15 personnes (MG – Pharmaciens – Ides – Educ – Psycho)

- Amélioration de la prise en soins des patients à l’officine : 6 personnes

(pharmaciens)

Autres :

- Intervention du Dr Brieude auprès de la FRAPS : devenir personne relais

en éducation pour la santé : 12 personnes

- Formation/action au sevrage ambulatoire : 3 Ides libérales à Contres

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Formations nationales :

- Intervention du Dr Brieude : Atelier T2A - Lyon : 110 personnes

(addictologues)

Journées thématiques départementales :

- Femmes et Addictions : 113 personnes organisé en partenariat avec la

FRAPS (Tout public)

Conférences départementales :

- Intervention du Dr Brieude avec UNAFAM - Addictions et/ou Maladie

Mentale « comment travailler ensemble » : environ 200 personnes

Congrès régionaux :

- Intervention du Dr Brieude au Congrès régional faculté de Tours avec le

Conseil Régional – incitation des jeunes diplômés à s’installer en ruralité:

environ 100 étudiants

- Salon régional des formations organisées par la FRAPS à Tours

Expertise et amélioration des pratiques de l’équipe :

- Obtention par Mme Rousselet, infirmière Rézo, du DU d’addictologie

(major de sa promotion)

- Participation à la journée thématique « l’exclusion et ses nouveaux

visages » - Romorantin

- Addictions et Précarité, atelier « le travail en réseau » - Toulouse

- Soirée « Cyberdépendance » - Blois

- Congrès VIH-COREVIH – Tours

- Psychiatrie et Addictions – Paris

- Groupe et Systémie – Association Pegasse – Saint Malo

- Hépatopathies et maladie alcoolique – ANGRHEC – Paris

- L’infirmière face à l’addiction – RESPADD – Paris

- Méthodologie de projet – FRAPS Blois

- Les addictions niveau 1 – VRS – Blois

- Journée échange de pratiques – FRAPS – Orléans

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Les Groupes de parole :

- Co-animation des infirmières du Rézo au groupe de parole « patients et

entourage » du CSAPA/ANPAA 41

- Création et mise en place d’un groupe de parole communautaire femmes : 4

réunions

- Groupe d’arrêt du tabac Clinique de Saumery : 1 réunion (fin du groupe)

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3- Partenaires

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- 138 chartes de professionnels signées dont 116 médecins généralistes, 9

infirmières libérales, 2 praticiens hospitaliers, 6 pharmaciens, 1

diététicienne, 2 psychiatres, 1 sophrologue

- 24 conventions de partenariat avec diverses structures institutionnelles

ou associatives.

S’ajoutent de nombreuses structures, associations, des professionnels ou

bénévoles avec qui les partenariats ne sont pas formalisés mais avec qui les liens

existent autour de nombreuses prises en charge: Les UPAS, les SAMSAH, le

GEM, les foyers d’hébergement, les Maison Relais, Secours Catholique, Secours

Populaire, les Restaurants du Cœur, les Jardins de Cocagne, Eureka, l’Association

Parenthèse, Cultures du Cœur, les cliniques psychiatriques, les centres de cure,

le SPIP, l’ADMR, les services AEMO…

Quelques exemples :

- Les mouvements néphalistes, Alcooliques Anonymes, Vie Libre et Alcool

Assistance travaillent avec nous autour de 41 situations

- Les UPAS, Nord-Loire, Blois Agglomération, Sud-Loire, Vendôme et

Romorantin, avec environ 40 professionnels pour 77 patients du Rézo

- Les CIAS du département, avec environ 30 professionnels pour 75

patients du Rézo

- L’UDAF avec 20 professionnels pour 34 patients du Rézo

- L’ANPAA 41 suit environ 120 patients du Rézo

- VRS suit environ 16 patients du Rézo

- L’Association ONS accompagne 49 patients du Rézo

On note depuis 2009 une moyenne stable de 3.6 professionnels autour d’un

patient en dehors des professionnels de la plateforme du Rézo Addictions 41.

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4- Cas concrets

Exemples de prise en charge

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Monsieur M. 55 ans

Demande d'inclusion : 18/01/2012

Demandeur : Monsieur M. et infirmière d'ONS

Motif de la demande initiale : accessibilité aux soins : « dossier vitamines »

PPS et de la signature de la Charte : 13/02/2012

-diagnostic addictologique : dépendance physique à l'alcool et troubles du

comportement alimentaire

-actions à mener et coordination selon les priorités de Monsieur M. :

1/renouer avec la vie familiale

2/améliorer sa santé: maintien de l'abstinence obtenue depuis le

12/12/2011 ; suivi CSAPA ; suivi médical régulier ; suivi CIAS ; suivi Santé

Précarité Equipe Mobile

UNE SITUATION COMPLEXE

Une prise en charge complexe, pluridisciplinaire et coordonnée

medico psycho

socio-familial

HTA

Troubles digestifs Syndrome dépressif

Médecin traitant CSAPA

(médecin addictologue, Travailleur social)

IDE ONS

Marié, 2 enfants, 1 de 19 ans en famille d'accueil 1 de 7 ans qui vit avec maman

À Romorantin Souhaite un rapprochement

Santé Précarité Equipe Mobile

AS CIAS Resto du cœur

SPIP Sans emploi,

a fait des petits boulots surtout en tant que saisonnier

RSA, CMU + C

Problèmes judiciaires Violences sous alcool

A fait 6 mois de prison ferme

Anxiété, tristesse de l'humeur (devenir de sa femme

et de sa fille, peur d'être malade)

HTA Troubles digestifs

Syndrome dépressif Conséquences médicales Des conduites addictives

IDE coordination Rézo ...

TOUS

CA

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Réunions de synthèse pluridisciplinaire Invités par Monsieur M. :

Médecin traitant, médecin du CSAPA, travailleur social du CSAPA, assistante

sociale du CIAS, éducateur du CIAS, IDE de ONS, IDE du Rézo, secrétaire du

Rézo

Réunion de synthèse du 15/03/2012 : projets

-suivi médical

-suivi CSAPA

-suivi IDE coordination Rezo

-rapprochement familial

-activités

-suivi dossier CPAM pour changement d'adresse

Réunion de synthèse du 28/09/2012 : évolution

-suivi médical régulier

-suivi CSAPA régulier

-membre actif des Restau du cœur les mardi et jeudi : projet de Contrat

d'insertion

-participe aux sorties CIAS avec sa fille

-démarches en cours pour obtenir un logement plus grand et pouvoir accueillir sa

femme et sa fille

Réunion de synthèse du 15/03/2013 : évolution

-suivi médical toujours régulier

-prise de poids et les TCA : consultation diététique

-sa famille habite à Blois

-poursuite des activités au sein des restos du cœur

Et le suivi....prochaine réunion de synthèse le 13/09/2013

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Madame C. 53 ans

Demande d'inclusion : 03/02/2012

Demandeur : psychiatre

Motif de la demande initiale : sevrage et évaluation pluridisciplinaire

PPS et signature de la charte : 09/02/2012

-diagnostic addictologique : dépendance alcool et tabac

-actions à mener et coordination selon les priorités de Madame C. :

logement ; renouer avec la famille ; sevrage et Post-cure (condition pour obtenir

un logement) ; reprise d’un suivi médical (pas de médecin traitant) ; évaluation

neurologique ; problématique sociale ; sauvegarde de justice

UNE SITUATION COMPLEXE

Une prise en charge complexe, pluridisciplinaire et coordonnée

médico psycho

Socio- familial

CA

Troubles mnésiques Syndrome dépressif

Chutes, Crises Convulsives,

ATCD de cures

Médecin traitant CSAPA en relais du SSR addictologique

IDE libérale Kinésithérapeute

IDE ONS dentiste

neurologue

Divorcée A quitté Nice pour Blois en 11/2011

1 fille de 22 ans sur Blois 1 fils de 12 ans à Nice avec son père

Souhaite récupérer la garde de son fils

Pension alimentaire + RSA : 417 E CMU + C

SDF/Hébergement d'urgence Sans emploi

Assis.sociale CIAS Bayeurs sociaux

Educateur Travailleur social

Mandataire judiciaire

Besoin de se sentir utile, Donner des cours

à nouveau, Sentiment d'abandon

Souffrance d'être séparée de son fils,

besoin de « se poser » , souffrance du manque de

moyens financiers

IDE coordination Rézo … TOUS

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Réunions de synthèse pluridisciplinaire Invités par Madame C.

Médecin traitant, addictologue du CSAPA, IDE ONS, AS CIAS, directrice d'un

organisme de logements sociaux, IDE Rézo, secrétaire du Rézo

Réunion de synthèse du 19/06/2012 : projets

-suivi médical et point sur les conséquences traumatiques des chutes

-équilibre du traitement et passage IDE libérale pour donner les médicaments

-suivi ambulatoire CSAPA en alternance avec médecin addictologue et

psychologue

-préparation de l'arrivée du fils le 28 juin 2012

Réunion de synthèse du 11/07/2012 : évolution

Invités en plus des précédents : Médecin coordinateur du Rézo, psychologue

-problème d'insécurité au domicile à cause des chutes (hospitalisation du 20 au

26/06 pour crise convulsive sur hématome intra-cranien)

-demande de prise en charge à 100% dans ce but

-Mme C. n'a pas été dans la capacité de s'occuper de son fils qu'elle a vu chez sa

fille et non chez elle : vécu douloureux (structure d’hébergement non autorisée

à accueillir les enfants)

-hospitalisation organisée à court terme pour bilan neurologique et

neuropsychologique

Réunion de synthèse du 12/10/2012 : évolution

Invitée en plus des précédents :IDE libérale

-demande d’AAH en cours

-grosse problématique financière : sollicitation AS

-demande de mise sous curatelle

-démarches pour logement adapté avec un accompagnement quotidien

-Mme C. a refusé d'aller en rééducation après sa sortie de neurologie. Elle

bénéficie donc de kinésithérapie à domicile (difficultés de mise en place)

-Mme C. souhaite une nouvelle post-cure : demande faite

-Mme C. ne vient pas régulièrement aux consultations du CSAPA

Réunion de synthèse du 13/04/2013 : évolution

Invitée en plus des précédents : mandataire judiciaire, bénévole de Vie Libre

-patiente en post-cure avec sortie prévue le 27/04

-problème d'hébergement : Mme C. refuse les solutions proposées et souhaite

aller dans un autre centre de post-cure en attendant d'un projet de vie sur Nice

-AAH en attente, RSA suspendu

-sous curatelle : mandataire signale les difficultés de communication avec Me C.

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-nette amélioration au niveau neurologique, s'investit dans les activités du centre

(arts plastiques, gymnastique) ; bilan neuropsychologique à prévoir, poursuite des

soins dentaires lourds.

Réunion de synthèse du 17/05/2013 : évolution

-exclusion du centre de post-cure après une ré-alcoolisation et donc une violation

du contrat

-réintégrée dans le logement social avec le même bayeur

-se sent « posée »

-sa fille vient la voir tous les jeudi et est enceinte : ce qui la réjouit

-ne consomme plus depuis 15 jours

-prend ses médicaments

-a une date pour suivi CSAPA

-IDE ONS prendra RDV avec médecin traitant pour le suivi, fin proche des soins

dentaires

-veut travailler pour gagner sa vie

Et le suivi : une nouvelle réunion de synthèse est fixée

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5- Coordination des soins

Evolution et chiffres 2012

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Comment les patients entrent dans le Rézo ?

Qui adresse les patients au Rézo en 2012

Evolution depuis 2007 (pas de données 2008 – bug informatique)

En 2006, le Rézo Addictions 41 a été reconnu d’intérêt public au travers de la

dotation régionale des réseaux par nos financeurs, URCAM et ARH, ce qui a

permis de renforcer l’équipe, et d’améliorer la communication.

Les demandes d’inclusion ne sont plus limitées qu’aux médecins généralistes

(FAQSV) et s’ouvrent à tous les professionnels, bénévoles, aux patients eux-

mêmes et à leur famille.

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On voit poindre et se majorer la proportion dans un premier temps des

structures sociales, puis une nette prédominance des hôpitaux en coordination

post-hospitalière. Il en est de même pour les soins de suite et de réadaptation

addictologiques qui ont nouvellement dans leurs missions de se préoccuper de la

continuité des soins spécialisés des usagers sortants, d’où leur apparition en

2012 dans les demandes d’inclusion.

On note également, le peu d’inclusion de la part des CSAPA qui ont des

ressources pluridisciplinaires internes. Nous leur adressons ou ré-adressons pour

suivi, 42% de nos patients pouvant s’y rendre.

Combien sont-ils ?

Evolution du nombre de patients depuis 2006

En 2012, nous comptons 326 patients.

L’augmentation de la file active est constante depuis 2006 grâce à l’ouverture

des demandes possibles par tous, ainsi que la création de la plateforme du Rézo.

Le nombre de demandes d’inclusion est stable depuis 2010 : une centaine de

patients par an. Nous nous apercevons que nous arrivons à faire face aux

demandes avec autant de réactivité malgré la diminution de personnel (un mi-

temps de cadre administratif, un mi-temps de médecin), mais en délaissant

d’autres dispositifs de coordination des soins que sont les outils de coopération

interprofessionnelles, inter-institutionnelles, que nous avons déjà listé plus haut.

Quoiqu’il en soit, et malgré l’investissement de l’équipe, les infirmières

augmentent de plus en plus leur délai du 1er entretien, ce qui semble

extrêmement délétère sur du long terme.

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Il est important de préciser que le temps infirmier est toujours d’1 ETP en 2012

alors que la file active a augmenté de 472% par rapport à 2006.

Evolution du nombre d’inclusion de patients depuis 2006

En 2012, il y a eu 116 demandes d’inclusion validées. 9 patients ont été inclus pour

la 2ème fois dans le Rézo.

La baisse des inclusions en 2011 s’explique par 19 demandes non validées par les

médecins selon les critères d’inclusion définis.

On note également 8 demandes non validées en 2012.

Répartition par bassin de soin depuis 2009

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La répartition par bassins de soins est stable. Cela montre bien l’assise du Rézo

Addictions 41 sur tout le département, le nombre étant proportionnel à la

population.

Le Rézo Addictions 41 est le seul réseau de soins de santé de proximité à

répondre à toutes les demandes quel que soit le lieu du département.

Les sorties du Rézo en 2012 (calculé sur le nombre de sortie : 79)

Evolution des sorties sur l’ensemble de la file active de 2006 à 2012

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Décès 7,0% 4,5% 5,5% 3,0% 3,0% 2,5% 2,50%

Déménagement 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,0% 2,0% 2%

Sortie à la

demande de

l’usager

23,0% 4,5% 4,5% 8,5% 5,0% 14,5% 7,50%

sortie par le

rézo

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,50%

prise en charge

psy

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,50%

jamais vu 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,0% 2%

Perdu de vue 10,0% 6,5% 8,0% 6,5% 12,0% 12,5% 8%

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Des points positifs : nous constatons une diminution importante des décès dans

notre file active. Nous constatons également que les patients acquièrent de

nouveau une mobilité sociale symbolisée par la capacité de déménagement. Nous

constatons un taux de perdu de vue de 10% en moyenne, ce qui est peu important

au vu des parcours extrêmement chaotiques de ces patients qui sont les « plus

lourds » suivant les critères d’inclusion dans le Rézo.

Des points négatifs : nous voyons poindre les « jamais vus », ce qui nous renvoie à

la difficulté de réactivité du 1er rendez-vous avec l’infirmière de coordination.

Qui sont-ils ?

Proportion hommes / femmes en 2012

Evolution du nombre de femmes depuis 2006

38

Nous notons bien la montée en charge des femmes. Cela montre l’évolution des

représentations et la sensibilisation au dépistage par les acteurs de terrain en

sachant que l’approche addictologique chez les femmes est beaucoup plus

sensible et moins évidente que chez les hommes. Cela pointe la difficulté qu’elles

ont d’ouvrir la parole sur leurs consommations sans se sentir stigmatiser par une

représentation sociale négative des conduites addictives d’autant qu’il s’agit de

femmes et encore plus de mères !!

Evolution par tranche d’âge

Nous pouvons voir que les conduites addictives touchent toutes les tranches

d’âge même pour ce qui concerne la coordination des soins des personnes les plus

précaires. Nous sommes sollicités depuis quelques années pour des demandes

concernant les personnes du 3ème âge.

Nous voyons une évolution constante des inclusions quelques soient les tranches

d’âge. La diminution proportionnelle de la file active des plus jeunes est peut-

être en rapport avec l’amélioration de la connaissance des lieux ressources :

MDA – CSAPA.

39

Statut d’activités 2012 (-5% données non renseignées)

En activité : en activité professionnelle, étudiants, Intérimaires, en formation.

Evolution des statuts d’activités (-5% données non renseignées)

On remarque une augmentation de la proportion des usagers sans activité. C’est

un facteur aggravant des addictions majorant l’isolement, la précarité,

l’incapacité de mobilité sociale ce qui rend encore plus complexe l’accessibilité

aux soins de ces patients vers les lieux de suivis ambulatoires spécialisés.

40

Répartition par ressources

On note bien la montée en charge des patients avec une reconnaissance AAH de

plus en plus effectuée. La question d’une réinsertion sociale possible de ces

personnes est un pavé dans la mare !

Nous effectuons de plus en plus de demandes de mise sous sauvegarde afin de

préserver un minimum vital ce qui représente 9% de notre file active, avec un

fort partenariat avec les assistantes sociales, la MDPH et l’UDAF.

Patients avec mise sous sauvegarde

L’augmentation est constante jusque 2011. Proportionnellement, 9% des usagers

du Rézo sont sous sauvegarde de justice.

41

Les produits

On note une forte proportion de problèmes d’alcool et de tabac et l’émergence

croissante des addictions sans produits (internet, jeux…)

Sur notre département, le problème reste l’alcool et le tabac.

Polyaddictions : 2 produits ou 2 comportements addictifs hors tabac *(HAS)

Moyenne assez stable des polyaddicts entre 30 et 35%

42

Quelle est leur priorité en entrant dans le Rézo Addictions 41 ?

Comme nous l’avons exprimé, notre travail s’effectue en direction des demandes

de l’usager. Nous sommes toujours étonnés que leur santé soit leur priorité, ce

qui nous semble être du droit commun. L’entourage familial est également mis à

mal, ce que nous pouvons aborder en allant vers, au plus près de l’entourage de

l’usager, et en s’appuyant sur le médecin généraliste qui est souvent celui de la

famille.

A notre étonnement, on peut aussi noter que le Rézo est peu sollicité par les

mesures judiciaires, alors que ces usagers représentent une forte proportion de

la file active des CSAPA.

La réactivité de la plateforme

C’est notre fer de lance. Seule cette réactivité a permis l’augmentation du

nombre de médecins généralistes dans notre Rézo ainsi que la reconnaissance de

notre travail auprès des partenaires.

En 2012, on note une moyenne de 2 jours entre la réception de la demande

d’inclusion et l’appel du Médecin coordinateur du Rézo à la personne demandeuse,

le plus rapide étant le jour même, et le plus long étant de 13 jours. Il est parfois

difficile de joindre le professionnel, en fonction des agendas de chacun.

Le temps moyen entre la demande d’inclusion et le 1er bilan réalisé par

l’infirmière de coordination est de 21 jours en 2012.

Nous déplorons actuellement en 2013, un délai de 45 jours avant le premier

entretien infirmier.

43

Les activités comptabilisées autour des patients

- 689 entretiens infirmiers dont 289 à domicile

- 414 consultations par le médecin coordinateur

- 75 accompagnements vers les partenaires

- 1900 coordinations téléphoniques des Infirmières

- 2400 coordinations téléphoniques du Médecin

- 2 sevrages à domicile

- 62 réunions de synthèse

Les visites à domicile ou chez les partenaires

Les accompagnements

44

L’isolement et l’absence de mobilité sont de grands freins à l’accès aux soins et

aux droits et bon nombre de nos patients sont dans cette situation. Les

infirmières sont souvent amenées à les accompagner au début de la prise en

charge, le temps de trouver des solutions adaptées. Par ailleurs, un

accompagnement au premier rendez-vous vers de nouveaux professionnels

permet au patient d’être plus en confiance et de créer du lien plus facilement.

Nous travaillons avec l’ensemble des professionnels. Si des associations d’accès

aux droits et aux soins sont présentes sur le terrain (ONS), nous leur

présentons la situation afin de travailler ensemble, chacun dans ses missions. En

leur absence, nous pallions !

Les coordinations téléphoniques des infirmières avec les patients et les

professionnels

L’ensemble des professionnels du Rézo Addictions 41 assure une permanence

téléphonique 7jours/7.

45

Nombre de réunions de synthèse

La réunion dite de synthèse ou de concertation médico-psycho-sociale de l’usager

autour de lui et avec les différents acteurs des soins de santé, nous semble être

le cœur réactif du Rézo Addictions 41.

Travaillé depuis 2003, cet outil nous satisfait et nous étonne dans sa capacité

d’amplification des motivations et des liens inter partenariaux.

Cet outil est double :

- Outil de formation/action participative

- Outil de coopération interprofessionnelle

Nous avons réalisé 62 synthèses en 2012, ce qui représente plus d’une réunion

par semaine. Compte tenu du temps d’organisation, de la durée de la réunion, et

du temps de réalisation du compte-rendu, nous ne pourrons pas augmenter le

nombre de réunions (sans temps infirmier supplémentaire).

Les professionnels libéraux sont rémunérés pour leur participation à la réunion

de synthèse par dérogations tarifaires.

Nous envisageons en 2013, une recherche clinique sur les apports de la réunion

de synthèse avec l’INSERM.

46

47

6- Conclusion

48

Rares sont les réseaux addictologiques en France qui ont passé le cap des 10 ans

et nous pouvons nous en féliciter ! Notre navigation budgétaire annuelle et nos

prestations de service auprès des patients et des professionnels nous ont permis

sous l’œil bienveillant de nos tutelles de continuer à amener une culture

addictologique en la distillant afin que chacun puisse se l’approprier en fonction

de son regard, de ses croyances et de son statut professionnel.

Il nous semble important que la culture dite commune, soit plurielle et effective

en pratique.

Amener une pratique de réduction des risques et des dommages nécessite du

temps, des situations dites « positives », soit des réussites, afin que chacun

puisse petit à petit lutter contre ses propres représentations sociales. L’idée

d’incurie reste encore bien présente dans la tête des professionnels face à ces

parcours chaotiques, ces maladies chroniques, sources de grandes souffrances.

Notre soutien à la médecine générale et aux acteurs de terrain permet

l’accessibilité aux soins et la continuité des soins de ces pathologies complexes,

ce qui nous semble être dans la définition même du travail en réseau de la loi

Kouchner.

Faire face à la désertification médicale, c’est aussi tous travailler les uns avec

les autres, quelles que soient les pathologies chroniques. Nous menons cette

coopération interprofessionnelle, interinstitutionnelle avec une équipe frêle (1

ETP infirmier pour le département).

Le Coût moyen d’un patient REZO en 2012 est de 437 euros. Cela représente

seulement la moitié du coût moyen des réseaux d’addictologie en France, d’après

le rapport de l’évaluation des réseaux effectué en 2012 par la DGOS (direction

générale de l’organisation des soins).Tout ce travail effectué en partenariat avec

les structures existantes montre bien que l’argent, certes est important, mais ne

peut remplacer les temps humains nécessaires à la création des liens sociaux. Il

nous semble délétère de pénaliser par des coupes budgétaires cette équipe

connue et reconnue sur le département.

A la lecture de ce rapport d’activité, il apparaît que l’importance du réseau au

sein du maillage sanitaire et social n’est plus à démontrer. Compte tenu de

l’évolution de la population au sein du territoire, pérenniser l’activité du REZO

Addictions 41 relève d’un enjeu de santé publique.

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Glossaire

AAH: Allocation Adulte Handicapé

ADMR: Aide à Domicile en Milieu Rural

AEMO: Action Educative en Milieu Ouvert

ANGRHEC: Association Nationale des médecins Généralistes pour la Réflexion sur les Hépatites C

ANPAA : Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie

ARH: Agence Régionale de l’Hospitalisation

ARS: Agence Régionale de Santé

ASS: Allocation de Solidarité Spécifique

ASUD: Auto Support pour les Usagers de Drogues

CAARUD: Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour les Usagers de Drogues

CIAS: Centre Intercommunal d’Action Sociale

CLSPD: Conseil Local de Sécurité et de Prévention de la Délinquance

CMU: Couverture Médicale Universelle

CMU-C : Couverture Médicale Universelle Complémentaire

COPAAH : COllège Professionnel des Acteurs en Addictologie Hospitalière

COPIL: Comité de pilotage

COREVIH: COordination REgionale de lutte contre l’infection due au Virus de l’Immunodéficience Humaine

CPAM: Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CSAPA: Centre de Soins et d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie

DGOS: Direction Générale d ’Organisation des Soins

ETP: Equivalent Temps Plein

FAQSV: Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

FRAPS: Fédération Régionale des Acteurs en Promotion de la Santé

GEM: Groupement d’Entraide Mutuelle

HAS: Haute Autorité de Santé

INSERM: Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

LIPS: Liaison Inter Professionnelle de Prévention du Suicide

MDA: Maison des Adolescents

MDPH: Maison Des Personnes Handicapées

MGADDOC : Association de Médecins Généralistes luttant contre les conséquences des conduites

addictives

MSO : Médicaments de Substitution aux Opiacés

ONS : Osons Nous Soigner

PPS : Projet Personnalisé de Soins

RESPADD : RESeau de Prévention des ADDictions

RSA : Revenu de Solidarité Active

SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adulte Handicapé

SPIP: Service Pénitentiaire d’Insertion et de Probation

SSR: Soin de Suite et de Réadaptation

TCA: Troubles du Comportement Alimentaire

TROD: Test Rapide d’Orientation Diagnostique

UDAF: Union Départementale des Associations Familiales

UNAFAM: Union NAtionale de Familles et Amis de personnes Malades et/ou handicapées psychiques

UPAS : Unité de Prévention et d’Action Sociale

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

VRS : Vers un Réseau de Soins, CSAPA orienté toxicomanie