RAPPORT DE CERTIFICATION ASSISTANCE … · ... déploiement formation et maintenance de ... - partenariats entre la structure HAD et un EHPAD ... mutualisation des moyens et partenariats

RAPPORT DE CERTIFICATION ASSISTANCE PUBLIQUE

HOPITAUX DE MARSEILLE

80, rue Brochier 13354 MARSEILLE CEDEX 05

Mars 2011

HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007

ACC01_F077_D ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE /Code FINESS 130786049 / Mars 2011

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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ..................................................................................................................................................5

PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 9 I – HISTORIQUE ET ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE .......................................................................................10 II – SUIVI DES DECISIONS DE LA PREMIERE PROCEDURE D’ACCREDITATION..................................................................11 III – ASSOCIATION DES USAGERS A LA PROCEDURE DE CERTIFICATION ..........................................................................22 IV – INTERFACE AVEC LES TUTELLES EN MATIERE DE SECURITE ......................................................................................22

PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 23

CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 25

CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES 51 A RESSOURCES HUMAINES.....................................................................................................................................................53 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES......................................................................................................................58 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES ...............................................................................65 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT ................................................................................................................81 E SYSTÈME D’INFORMATION.................................................................................................................................................101

CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT 105 A DROITS DU PATIENT............................................................................................................................................................107 B PARCOURS DU PATIENT....................................................................................................................................................126

CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION 264 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES.....................................................................................................................................266 B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES.................................................................................................322 C POLITIQUES ET MANAGEMENT ............................................................................................................................................325

PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 333 INDEX .......................................................................................................................................................................................................337



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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 23 novembre au 11 décembre 2009 et du 29 janvier au 12 février 2010 NOM DE L’ETABLISSEMENT Assistance publique - hôpitaux de Marseille

SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : Marseille Département : Bouches-du-Rhône

Région : Provence-Alpes-Côte-d’Azur

STATUT (privé-public) Public

TYPE DE L’ETABLISSEMENT CHR/CHU

NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))

Nombre de lits : 2 964 dont : - MCO : 2 651 - santé mentale : 284 - SSR : 29

Nombre de places : 529 dont : - MCO : 383 - santé mentale : 186 - HAD : 50

NOMBRE DE SITES

4 sites : - hôpital nord ; - hôpital de la Timone ; - hôpital de la Conception ; - hôpitaux sud (Sainte-Marguerite, et Salvator qui ne comporte plus de secteur d’hospitalisation).

ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

Toutes les spécialités cliniques et de recherche tant médicales que chirurgicales ; La psychiatrie générale et la pédopsychiatrie ; Les soins de suite et de rééducation ; L’hospitalisation à domicile.

ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

Accueil et traitement des urgences, SAMU – SMUR ; Médecine hyperbare (caisson) ; Activités ambulatoires : médecine, chirurgie et obstétrique ; Consultations externes spécialisées ; Hospitalisation sous contrainte ; Assistance médicale à la procréation et diagnostic prénatal ; Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ; Transplantation d’organes et greffe de moelle osseuse ; Traitement des grands brûlés ;



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Radiothérapie et médecine nucléaire ; Chirurgie esthétique.

SECTEURS FAISANT L’OBJET D’UNE

RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA

QUALITE

Accréditation COFRAC : Laboratoires Pôle de biologie médicale : · laboratoire de biochimie et d’hématologie (hôpitaux sud) ; · laboratoire d’hématologie (hôpital de la Conception) ; · laboratoire d’hématologie (hôpital de la Timone) ; · laboratoire pharmacologie clinique, pharmacocinétique, toxicologie (hôpital de la Timone). Pôle d’oncologie médicale : · laboratoire de transfert d’oncologie biologique (hôpital nord). Certification ISO 2001 DSIO (Direction des systèmes d’information et de l’organisation) : - achat développement, intégration, déploiement formation et maintenance de logiciels hospitaliers ; - accompagnement de la maîtrise d’ouvrage ; - exploitation, maintenance et support en informatique, télécoms et réseaux ; - standard téléphonique de l’AP-HM ; - offre multimédia. Audit par l’agence de biomédecine : Coordination des greffes.

COOPERATION AVEC D’AUTRES

ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)

Principales coopérations : - coordination pour la prise en charge des personnes dans le cadre du Plan Bleu/Canicule ; - partenariats entre la structure HAD et un EHPAD (définir précisément les modes de fonctionnement établis entre ces deux structures lors d’une prise en charge par l’HAD d’un résident d’un EHPAD) ; - coopération médicale relative à l’activité de neurochirurgie (CHU de Nice, CH de Bastia et Assistance publique - hôpitaux de Marseille) ; - convention de repli IRM/SCANNER (hôpital Saint-Joseph, institut Paoli-Calmette, hôpital de Martigues) ; - conventions avec l’EFS : cession de produits issus du sang et de ses composants à but non thérapeutique ; - coopération médicale relative à l’orthopédie avec le centre gérontologique départemental ; - convention de partenariat sur la maladie d’Alzheimer (CHU/ORS) ; - convention de coopération avec l’hôpital Henri-Gastaut, création d’une communauté médicale commune ; - convention de repli, activité de neurochirurgie, CHU de Nîmes ; - convention de complémentarité dans le domaine de la réanimation pédiatrique avec le CH de Toulon et



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le CH d’Avignon ; - co-utilisation du scanner par des praticiens libéraux ; - co-utilisation du laser Excimer et laser Femto seconde par des praticiens libéraux ; - convention de complémentarité, réanimation, clinique Bouchard/CH d’Aix ; - prise en charge en urgence de patients relevant de la chirurgie cardiaque, clinique Bouchard ; - coopération avec l’hôpital Saint-Joseph dans le domaine du cancer et autres (radiothérapie, Inter3C, consultation d’oncogénétique…).

Les réseaux de santé : 1 - ASMA (Association suicide et mal-être de l’adolescent) : suicide et mal être chez l'adolescent ; 2 - ARBAM 13 : Association réseau bronchiolite asthme mucoviscidose 13 ; 3 - ACLAP Santé (Action de coordination de lieux et d’accueil aux personnes âgées) : gériatrie, 1er, 2e, 5e et 6e arrondissements de Marseille ; 4 - CGD (centre de gérontologie départemental) : gériatrie, 3e, 4e, 11e et 12e arrondissements de Marseille ; 5 - Diabète Provence ; 6 - Fédération des réseaux ville-hôpital de Marseille : mise en commun des moyens humains et logistiques qui concourent à la gestion des trois réseaux ville-hôpital VIH de Marseille ; 7 - GMS : gériatrie pour les arrondissements du sud de Marseille (7e, 8e, 9e et 10e) ; 8 - GERONTO NORD AG 13 : gériatrie, 13e, 14e,15e et 16e arrondissements de Marseille ; 9 - HANDIDENT : soins dentaires pour personnes handicapées ; 10 - HANDIMOMES : enfants et adolescents présentant un handicap moteur ; 11 - ILHUP : Infirmiers libéraux et hospitaliers unis pour le patient, pour la prise en charge et le suivi de la cicatrisation des plaies ; 12 - IMAJE Santé : prévention des pathologies liées au mal-être et à la souffrance psychique des jeunes de 12 à 25 ans et des familles d'adolescents ; 13 - Mistral : VIH ; 14 - Naitre et Devenir : suivi des prématurés ; 15 - ONCOPACA : cancérologie ; 16 - PACASEP : prise en charge des patients souffrant de sclérose en plaques ; 17 - PERINAT-SUD : périnatalité ; 18 - RESODYS : troubles du langage et déficits d'apprentissage ; 19 - RESOP : Réseau de soins en oncologie pédiatrique ; 20 - Parkinson Sud Est : Pr BLIN ; 21 - RESAL : Réseau audition et langage 22- SLA 13 : Pr POUGET.

Les réseaux d'établissements :



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1 - NOSO13 : promotion de l'hygiène hospitalière et prévention des infections nosocomiales ; 2 - LSF : partenariat sous forme de consultations médicales ou paramédicales, réalisées par l'unité mobile de l'unité d'accueil et soins pour les sourds - langue des signes de l'AP-HM auprès d'établissements de la région ; 3 - REINS : Réseau épidémiologie et information en néphrologie PACA et Corse ; 4 - PRE-OP : prélèvements d’organes, PACA ouest et Corse ; 5 - Douleur PACA ouest.

ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)

Les patients hospitalisés sont originaires de Marseille pour plus de la moitié, et pour 77 % de l’ensemble des Bouches-du-Rhône. S’y ajoutent les autres départements de la région PACA pour 21 % et les autres régions pour un peu plus de 1 %.

TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

Transferts de services : · transfert du service de chirurgie vasculaire Pr PIQUET de l‘hôpital Sainte-Marguerite vers celui de la Timone en 2007 ; · transfert du service d’urologie et transplantation rénale Pr COULANGE des hôpitaux sud vers celui de la Conception en 2007 ; · transfert du service de neurochirurgie Pr ROCHE de l’hôpital de la Timone vers l’hôpital nord en 2008 ; · transfert du service d’urologie Pr SERMENT de l‘hôpital Salvator vers l’hôpital Sainte-Marguerite. D’autres transferts sont prévus sur la fin de l’année 2009 et début de l’année 2010. Ouverture d’un nouveau bâtiment sur le site nord en décembre 2009 ; Construction en cours d’un bâtiment médico-technique (BMT) sur le site de la Timone, achèvement prévu en 2012-2013.



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PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION



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I – Historique et organisation de la démarche qualité

La politique qualité est formalisée dans le projet d’établissement et le CPOM.

Elle repose sur une structure en plusieurs niveaux :

- le conseil exécutif qui définit les axes de la politique qualité ;

- la direction qualité, gestion des risques et développement durable (DQGRDD) intervient dans le suivi des procédures de certification, dans l’élaboration et le suivi des indicateurs qualité et assure le suivi du travail des auditeurs internes ;

- la coordination des vigilances et gestion des risques (Vigeris) est partie prenante de la mise en œuvre du programme global de gestion des risques. Le bureau permanent du Vigeris et la commission multidisciplinaire d’analyse hebdomadaire en sont les organes opérationnels ;

- la cellule d’évaluation médicale (CEM) suit les démarches de certification, met en place les indicateurs de performance et participe au développement de l’EPP. Elle est complétée par une sous-commission EPP de la CME ;

- la commission qualité et sécurité des soins (CQSS) centrale assure la coordination des CQ3S (comité qualité et sécurité des soins de site) composés notamment de membres des structures qualité centrales (DQGRDD, Vigeris, CSTH, CHSCT, COMEDIMS) et de groupes opérationnels (notamment CLIN, CLUD) ;

- la coordination générale des soins et la CME sont représentées dans toutes les instances intervenant dans la démarche d’amélioration de la qualité.

Une délégation qualité est la structure opérationnelle ayant pour mission l’élaboration de la politique qualité. Elle définit les axes du plan de formation dans ses domaines de compétence. Elle regroupe les différentes structures en charge de la démarche qualité : commission qualité et sécurité des soins ; direction qualité, gestion des risques et développement durable ; cellule d’évaluation médicale ; coordination générale des soins ; coordination des vigilances et gestion des risques ; sous-commission EPP de la CME. Elle organise l’appui méthodologique.

La démarche qualité est déclinée au niveau des pôles (contractualisation en cours) dans un référentiel qualité comportant des indicateurs de suivi et de performance et repose sur :

- un CQ3S qui assure la coordination de la démarche qualité et gestion des risques ;

- des référents qualité et gestion des risques sont identifiés au niveau de chaque pôle (médical, soignant, gestionnaire et un référent EPP) ;

- de nombreux auditeurs internes sont répartis sur chaque site ;

- des référents qualité et gestion des risques sont le relais de la coordination générale des soins au niveau des bureaux infirmiers.

Principaux objectifs d’amélioration : la qualité de l’accueil, axe prioritaire ; l’écoute du patient ; le dossier patient (structure, tenue, informatisation) ; la démarche qualité (structuration, mutualisation des moyens et partenariats avec d’autres établissements) ; le circuit du médicament ; l’équilibre budgétaire ; le suivi des décisions de la V1 ; la gestion des plaintes et des contentieux ; la traçabilité de l’information bénéfice-risque ; le développement des revues de morbidité-mortalité ; le fonctionnement des blocs opératoires ; la gestion des risques (analyse des risques dans les pratiques professionnelles, cartographie) ; la gestion documentaire.



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A noter : suite à un diagnostic fait début novembre 2009 mettant en évidence un certain nombre de difficultés et de dysfonctionnements, l’établissement a pris la décision de suspendre provisoirement l’activité de HAD (hospitalisation à domicile) à compter du 1-12-2009 afin de la restructurer (redémarrage possible au deuxième trimestre 2010).

Des auditeurs internes sont formés et sont les éléments moteurs de l’évaluation.

II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation

Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision

(Recommandation/Réserve)

Libellé de la décision

Suivi de la décision (OUI/NON/EN

COURS)

Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN

COURS)

Commentaires

Recommandation

Evaluer la nouvelle organisation mise en place pour les endoscopies digestives réalisées en urgence (Sainte-Marguerite - hôpitaux sud)

EN COURS

Des procédures ont été élaborées et validées par le CLIN afin de sécuriser le prétraitement et le traitement des endoscopes. Ces procédures ont été diffusées à l’ensemble des unités de l’AP-HM et sont disponibles sur l’intranet. Des audits ont été réalisés sur le site Sainte-Marguerite, mais aussi sur la Conception et l’hôpital nord. Ils évaluaient tout le processus : conformité des locaux (examen, traitement des endoscopes) ; les tenues des personnels concernés ; l’application des règles de bonne pratique de décontamination et de désinfection. Le CLIN a mis

OUI

Un audit organisationnel et de pratique a été réalisé afin d’évaluer l’application des procédures. Le CLIN a prolongé cette première phase par des audits périodiques. Il est à noter que toutes les actions d’amélioration ont été menées en transversal sur l’ensemble de l’AP-HM.



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COURS)


COURS)

Commentaires

en place des audits réguliers afin de pérenniser la démarche d’évaluation.

Généraliser la traçabilité du recueil du consentement éclairé des patients et de la réflexion bénéfice-risque (nord). Systématiser la recherche et la traçabilité du consentement éclairé du patient et de la réflexion bénéfice-risque (Timone). Recommandation

Assurer jusqu'à la traçabilité de l'information au patient en particulier dans le domaine de la transfusion sanguine, la réflexion bénéfice-risque et le recueil du consentement du patient (Conception).

EN COURS

Le site intranet de la CME rappelle l’obligation d’information, du recueil du consentement éclairé du patient et de la traçabilité à assurer. Une présentation a été faite en comité consultatif médical sur la Timone et l’hôpital nord. Des documents d’information sont disponibles pour les principaux actes, notamment à risque dont la transfusion. Ils servent de support pour l’information délivrée au patient en vue d’obtenir son consentement éclairé. Ils sont téléchargeables sur l’intranet. Une fiche d’attestation de l’information reçue sert aussi au recueil du consentement et est intégrée au dossier

EN COURS

Une sensibilisation des médecins à l’obligation d’information sur les bénéfices-risques des actes proposés au patient a été faite. Des documents d’information sont disponibles et un document d’attestation de l’information reçue et de consentement assure la traçabilité dans le dossier patient. La consultation de dossiers met en évidence que la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, de l’information donnée et du consentement du patient est retrouvée dans certains services et très peu dans d’autres services. Des évaluations du respect des bonnes pratiques ont été réalisées, notamment une EPP portant sur la qualité du dossier transfusionnel.



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patient. Des évaluations du dossier patient comportaient l’évaluation de la traçabilité de l’information bénéfice-risque et du consentement du patient. L’établissement a participé à l’expérimentation IPAQH, laquelle comprenait l’évaluation de la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque en anesthésie et dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde en phase aiguë. Un dossier transfusionnel informatisé est en cours de déploiement et permet d’assurer la traçabilité de toutes les informations relatives à l’acte transfusionnel.

Recommandation

Renforcer la sécurité incendie et notamment la formation des professionnels (nord).

EN COURS

La démarche est institutionnelle et concerne l’ensemble des sites de l’AP-HM. Les recommandations issues des contrôles externes, notamment ceux de la

EN COURS

Les contrôles externes (commission de sécurité incendie et prestataires externes) sont réalisés selon une périodicité réglementaire ou à la demande de l’établissement. Les



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Mettre en œuvre les préconisations des organismes de contrôle concernant la sécurité incendie (Conception).

Poursuivre la mise aux normes incendie des bâtiments, assurer la formation du personnel et la généralisation des protocoles d’alerte (la Timone).

commission de sécurité incendie sont prises en compte. Un plan d’actions correctrices est validé par la commission et est mis en œuvre avant la visite de suivi. Les recommandations issues des contrôles des prestataires externes sont elles aussi prises en compte. Des plans d’amélioration permanents sont mis en œuvre. Le registre sécurité est actualisé et assure le suivi. Un calendrier prévisionnel des formations incendie est diffusé à l’ensemble des services de l’AP-HM. Cette formation est obligatoire avec réactualisation tous les 2 ans et demi. Une à deux formations mensuelles sont organisées par site. Une intervention des pompiers est intégrée au séminaire d’accueil des nouveaux agents. Afin

recommandations issues de ces contrôles sont prises en compte et font l’objet d’actions correctrices avant la visite de suivi. Pour des travaux importants, un plan pluriannuel (schéma directeur de mise en sécurité) avec échéancier est soumis à validation de la commission départementale de sécurité incendie. Toutefois, il persiste des avis défavorables sur les sites de la Timone et de l’hôpital nord, classés Immeubles de Grande Hauteur (IGH). Des formations incendies sont organisées tous les mois selon un calendrier prévisionnel diffusé à l’ensemble des services. Elles sont obligatoires avec une réactualisation tous les 2,5 ans. Un récépissé est délivré, justificatif pour le cadre de santé ainsi qu’une attestation pour l’agent. Une première sensibilisation est faite lors du séminaire d’intégration des



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COURS)

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d’augmenter le présentéisme, des formations courtes sont dispensées par les pompiers au moment des relèves dans les services de soins sur la Timone.

nouveaux agents. Le suivi du nombre d’agents formés par grade et par service est assuré par la direction des équipements, travaux et services techniques constituée en pôle (ETST). Des protocoles d’alerte sont formalisés et diffusés.

Recommandation Assurer l’exhaustivité des déclarations à la CNIL (nord).

EN COURS

Afin de centraliser la démarche de déclaration à la CNIL, le formulaire a été mis en ligne sur l’intranet ainsi que tous les textes réglementaires et les documents nécessaires. La DSIO (direction des systèmes d’information et de l’organisation) enregistre toutes les déclarations et a désigné un référent CNIL chargé de gérer le processus de déclaration. Le dispositif a permis de recenser et de procéder aux déclarations de nombreuses applications, y compris le dispositif de vidéosurveillance. Les

EN COURS

Une démarche de sensibilisation et un dispositif de déclaration accessible sur l’intranet a permis d’augmenter le nombre d’applications déclarées à la CNIL. Un référent CNIL a en charge le processus de déclaration au sein de la DSIO (direction des systèmes d’information et de l’organisation). Toutefois, il a été constaté que des bases de données comportant des informations nominatives étaient déployées localement dans certains services, sans déclaration à la CNIL.



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COURS)

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utilisateurs sont sensibilisés une fois par an aux obligations de déclaration.

Recommandation

Mettre en œuvre une politique de maintenance préventive structurée des bâtiments (Conception).

OUI

La politique de maintenance est définie, pour certains secteurs, dans le projet d’établissement. La maintenance préventive est assurée soit en interne (services techniques, services informatiques, service biomédical, direction architecture et patrimoine), soit par des prestataires externes. Le suivi de la maintenance est assuré par une gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO) complétée par un logiciel de gestion technique centralisée (GTC). Un programme des travaux est établi pour les bâtiments. Les contrôles réglementaires sont planifiés et réalisés.

OUI

La maintenance préventive des bâtiments mais aussi des équipements est organisée de manière transversale sur l’ensemble de l’AP-HM. Elle est planifiée et suivie, chaque site disposant d’une enveloppe budgétaire définie en central.

Un rappel des règles de La démarche de sécurisation



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Généraliser les bonnes pratiques de prescription (Conception).

Veiller au respect des bonnes pratiques en matière de prescriptions médicales et supprimer les transcriptions (nord).

EN COURS

prescription a été fait par le COMEDIMS dans son bulletin d’information. Il a élaboré une plaquette d’information à l’usage des internes, complétée par une affiche diffusée à l’ensemble du corps médical. Le secteur de psychiatrie dispose d’une prescription informatisée qui permet de sécuriser aussi l’administration du médicament, sans transcription. Dans les autres secteurs, un document unique prescription-administration a été intégré au dossier de soins afin de supprimer les transcriptions. Le guide d’utilisation du dossier de soins rappelle cette nécessité. Une procédure de gestion des médicaments apportés par le patient a été élaborée et est en cours de diffusion.

EN COURS

du circuit du médicament est menée sur l’ensemble des sites. Pour les secteurs majoritairement non informatisés, un document unique de prescription et d’administration est en place et est intégré au dossier de soins. Il a été constaté, dans plusieurs services des pratiques ne permettant pas de sécuriser totalement la phase d’administration (traçabilité globale du traitement pour une heure donnée d’administration ne permettant pas une dernière vérification ; parfois transcription sur un document servant à valider l’administration ; validation a priori, avant administration, sur un document unique).

Afin de renforcer la prévention du risque

Des procédures sont mises en œuvre afin d’harmoniser les



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COURS)


COURS)

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Recommandation

Réorganiser les transports internes des patients afin de favoriser la maîtrise du risque infectieux en y associant le CLIN (Timone).

OUI

infectieux, des procédures spécifiques aux transports ont été élaborées et mises en œuvre. Elles concernent entre autres le transport des patients à risque (immunodéprimés, patients infectés). Des formations hygiène sont dispensées et accessibles aux brancardiers. Des évaluations sont réalisées, notamment sur l’hygiène des mains.

EN COURS

pratiques et de renforcer la prévention du risque infectieux. Les personnels affectés au brancardage bénéficient d’une formation hygiène à la prise de fonction et dans le cadre du plan de formation annuel. Il a été relevé que les agents n’étaient pas tous formés.

Recommandation

Coordonner, renforcer et évaluer la politique de gestion de la qualité et de prévention des risques, des événements indésirables et organiser la gestion documentaire (Timone).

EN COURS

La politique qualité et gestion des risques a été définie, puis validée par les instances. Elle est énoncée dans le projet d’établissement et le CPOM. La démarche qualité et gestion des risques a été structurée autour d’une délégation qualité, fonctionnelle, et qui comprend : la direction qualité gestion des risques et développement durable (DQGRDD) ; la cellule

EN COURS

La démarche qualité et gestion des risques est structurée et coordonnée par une délégation qualité regroupant les différentes entités en charge de la démarche. Un dispositif de gestion des signalements des événements indésirables est mis en œuvre. Il utilise essentiellement un support papier, mais un logiciel est en cours de déploiement. La gestion des risques a priori est parfois initiée dans certains secteurs, mais il n’y a



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d’évaluation médicale (CEM) ; la direction des soins ; le comité qualité et sécurité des soins (CQSS) qui intègre le COMEDIMS et le CLIN et coordonne les comités de site ; le Vigeris (coordination vigilances-gestion des risques) ; la sous-commission EPP. La gestion des risques professionnels est coordonnée par la direction des ressources humaines. Des référents qualité sont formés et présents dans chaque pôle. Le signalement des événements indésirables repose sur l’utilisation d’une fiche papier, disponible sur l’intranet. Le déploiement d’un logiciel de gestion des risques avec module de signalement est en phase de test sur le pôle imagerie. La gestion documentaire n’est pas

pas de recensement des secteurs et activités à risque avec formalisation d’une cartographie et programme de prévention. La gestion documentaire n’est pas centralisée avec plusieurs bases de données développées dans différents secteurs, bien que celles-ci soient totalement opérationnelles. L’harmonisation de la mise en forme des documents est en cours, à partir d’une procédure des procédures et avec l’appui de la direction qualité.



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centralisée, sans harmonisation des documents. Celle-ci est initiée par la mise en place d’une procédure des procédures. Certains documents, référencés, sont disponibles en ligne. Les laboratoires ont leur propre système de gestion documentaire informatisé, en cours de déploiement.

Recommandation

Poursuivre la mise en place et l’archivage du dossier patient et évaluer cette réorganisation (Timone).

EN COURS

Un groupe de travail dossier patient avait été constitué. Il a défini la politique du dossier patient et il émet des recommandations dans le cadre de la mise en place d’un dossier informatisé institutionnel. Un guide décrivant les principes d’organisation du dossier patient est disponible sur Sainte-Marguerite et la Conception, et une notice d’utilisation du dossier patient a été diffusée à tous les chefs de service sur la Timone. Un

EN COURS

La démarche est institutionnelle. L’actuelle politique du dossier patient, intégrée au projet d’établissement et au CPOM, repose sur le déploiement et la mise en œuvre d’un dossier patient informatisé (DPI). Des difficultés ont entraîné un report à 2010. Le déploiement se fera alors par étapes, service par service. Dans l’attente, un support unique a été élaboré et comporte les règles de gestion en page de couverture. Toutefois, il a été constaté que ce support



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nouveau support dossier médical est utilisé sur l’hôpital nord, avec une notice disponible sur l’intranet de la CME. Le dossier de soins est uniformisé sur l’institution. Un dossier d’anesthésie informatisé est en place sur la Timone et Sainte-Marguerite. Un ingénieur en organisation a en charge l’archivage et l’application de la politique définie. Un règlement intérieur des archives médicales a été élaboré. Un transfert de dossiers est en cours pour les sites dont les locaux sont saturés. Une évaluation du dossier patient a été réalisée dans le cadre de l’expérimentation IPAQH. Cette démarche est pérennisée par le suivi des indicateurs IPAQSS, lesquels reposent sur des autoévaluations.

n’était pas utilisé dans tous les services. Le dossier de soins est uniformisé sur l’ensemble des sites, avec des documents standardisés le composant. Un dossier d’anesthésie informatisé est déployé sur la Timone et sur Sainte-Marguerite. Le dossier patient n’est, le plus souvent, pas unifié : un dossier par passage, dossiers de consultations séparés du dossier d’hospitalisation. L’archivage des dossiers papier est en cours de réorganisation. Un ingénieur en organisation a pour mission cette réorganisation. Sur un site, le dossier patient est unifié au moment de l’archivage. Sur les autres sites, l’archivage est actuellement éclaté. Le dossier du patient transféré d’un service à un autre n’est pas transmis, le nouveau service constituant un nouveau dossier.



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Actuellement le dossier de soins y est intégré par l’évaluation des transmissions ciblées. Une évaluation du dossier d’oncopédiatrie a aussi été réalisée.

L’évaluation du dossier patient s’est faite au travers de l’expérimentation IPAQH et est maintenant intégrée dans le suivi des indicateurs IPAQSS.

III – Association des usagers à la procédure de certification

Les représentants des usagers et les associations agréées présentes dans l’établissement ont été associés à la démarche de certification. Ils ont été intégrés aux travaux de tous les groupes d’autoévaluation (tous les chapitres du manuel) auxquels ils ont participé activement et ont pu émettre des avis qui ont été pris en compte. Pour les groupes de synthèse, seuls deux représentants des usagers ont pu être présents aux réunions. Les représentants des usagers et les associations ont reçu les informations utiles sur l’avancement de la procédure et sur les actions d’amélioration mises en œuvre. Une rencontre avec les experts-visiteurs a été organisée dans le cadre de la visite de certification.

IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité

Une fiche navette a été retournée par la MRICE pour chacun des quatre sites.

Elles comportent des observations :

Notamment sur le circuit du médicament (préparations hospitalières ; reconstitution des cytotoxiques pour laquelle une mise en demeure a été partiellement levée en août 2006, puis reconduite en l’absence de correction en 2009, rétrocessions). La consultation des fiches de synthèse sécurité présentées par l’établissement ont permis de compléter les informations pour la sécurité incendie ; deux sites sont touchés par des avis défavorables, l’hôpital nord et la Timone.



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PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE



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CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT



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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’établissement

Critère 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention.

Éléments d’appréciation (EA)

Réponses aux EA

(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)

Constats Cotation du

critère Dynamique

Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

OUI

Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

OUI

Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d’attraction, témoignant du souci de l’établissement de répondre à des besoins spécifiques.

OUI

A



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Critère 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des domaines de partenariat.

OUI

Formalisation de partenariats (conventions). OUI Participation de l’établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire.

OUI

A



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Critère 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d’activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.

OUI

Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre.

OUI

Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité.

OUI

A



30/341


Critère 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Prévision des évolutions des secteurs d’activité. OUI Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

OUI

Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

OUI

Motivation des personnels des secteurs d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication.

OUI

Développement de démarches d’évaluation et d’amélioration des activités.

OUI

A



31/341

Référence 2 : La place du patient et de son entourage.

Critère 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

OUI

Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d’activité, etc.).

OUI

Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients.

OUI

Actions favorisant l’expression du patient et de son entourage.

OUI

A



32/341

Référence 2 : La place du patient et de son entourage

Critère 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.

OUI

Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique.

OUI

Sensibilisation des personnels aux questions éthiques.

OUI

A



33/341

Référence 2 : La place du patient et de son entourage.

Critère 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l’établissement.

OUI

Participation des usagers aux démarches qualité. OUI Prise en compte de l’avis des usagers dans l’amélioration du service rendu par l’établissement.

OUI

A



34/341

Référence 3 : La politique des ressources humaines.

Critère 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Connaissance du projet social par les personnels. OUI Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l’établissement et des secteurs d’activité).

OUI

A



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Critère 3b : Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel.

OUI

Politique d’anticipation quantitative des besoins en personnel.

OUI

Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.

OUI

A



36/341


Critère 3c : L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels.

EN PARTIE

Les actions relatives à l’amélioration des conditions de travail et à la prévention des risques professionnels sont présentées régulièrement en CHSCT. Une cellule en charge de la prévention de l’épuisement professionnel a été mise en place sur un des sites, avec un tableau de bord de suivi de ses actions. L’intégration des handicapés fait l’objet d’une attention particulière avec des objectifs quantifiés et en régulière progression. Il existe un document unique des risques professionnels pour chacun des sites de l’établissement et son évaluation est régulière. Sa dernière actualisation a été initiée, mais n’est pas finalisée à ce jour. Il n’est pas utilisé d’outils d’évaluation de la charge de travail.

Plan d’amélioration des conditions de travail. EN PARTIE

L’amélioration des conditions de travail constituait un axe spécifique du projet social 2004-2009 ; ce n’est plus le cas dans le projet social du nouveau projet d’établissement 2010-2014. Des actions d’amélioration des conditions de travail sont dotées annuellement de crédits dédiés, mais ne font pas l’objet d’un plan global ni d’un programme structuré.

Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

OUI

Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels

OUI

B



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Critère 3c : L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.


Réponses aux EA



critère Dynamique

(AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale. OUI Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.

OUI



38/341


Critère 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme d’intégration, communication, etc.).

OUI

Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

OUI

A



39/341


Critère 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

OUI

Commissions ou groupes de travail des instances. OUI Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels.

OUI

Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux.

OUI

A



40/341

Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Prise en compte dans le schéma directeur du système d’information (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.

OUI

Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l’adhésion des professionnels concernés.

EN PARTIE

L’établissement dispose de nombreuses applications informatiques couvrant les différentes fonctions médicales, médico-techniques, administratives et logistiques. De nombreux développements ont été effectués par le service informatique de l’établissement en associant les professionnels concernés et permettant une meilleure ergonomie des différents processus de prise en charge des fonctions cliniques et des fonctions support. La couverture des besoins reste cependant disparate selon les disciplines et l’état d’avancement est variable selon les sites : interfaçage logiciel psychiatrie/pharmacie sur un des deux sites seulement. La procédure de choix d’un dossier patient informatisé (DPI) couvrant l’ensemble du processus de prise en charge du patient a permis d’associer un grand nombre de professionnels et constitue une structuration majeure du système d’information. Cependant, les reports successifs du déploiement de ce DPI ont mis en évidence deux constats :

- une communication difficile sur les

C



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Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.


Réponses aux EA



critère Dynamique

dates prévisionnelles de mise en œuvre ;

- des fonctionnalités sensibles non assurées dans l’immédiat (identitovigilance).



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Critère 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique formalisée du dossier du patient. OUI Association des différents professionnels et instances à l’élaboration de la politique du dossier du patient.

OUI

Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

OUI

Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.

OUI

A



43/341

Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique de communication interne formalisée. OUI Détermination des moyens de la politique de communication interne.

OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique.

OUI

A



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Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique de communication externe formalisée. OUI Détermination des moyens de la politique de communication externe.

OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique.

OUI

A



45/341

Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

Critère 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

OUI

Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.

OUI

Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).

OUI

A



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Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

Critère 6b : L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

OUI

Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.

OUI

Promotion par la direction et les instances, du développement de l’EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

OUI

Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.

OUI

A



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Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.

Critère 7a : L’établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Définition des responsabilités dans ce domaine. OUI Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d’activité.

OUI

Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts.

OUI

A



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Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.

Critère 7b : La politique d’investissement est optimisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d’établissement.

OUI

Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs.

OUI

Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements.

OUI

A



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Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I

Intitulé de l’action Objectif Résultat

La politique d’EPP portée par la sous-commission EPP de la CME et la structure qualité institutionnelle

Améliorer la qualité et la sécurité des soins Le nombre d’EPP développées est supérieur au minimum requis pour la certification. Des EPP ont été réalisées dans toutes les disciplines cliniques, mais aussi en pharmacie. Le développement des RMM (revues de morbi-mortalité) et des RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) est en place dans plusieurs services d’activité à risque et s’étend progressivement.

L’Espace éthique méditerranéen Mener une réflexion sur toutes les situations pour lesquelles se pose la question de la meilleure décision à prendre dans l’intérêt et le respect du patient

Mise en œuvre d’un ensemble important de ressources (revue Forum ; locaux de rencontre ; centre de documentation ; site intranet) permettant une activité soutenue et diversifiée (débats ; conférences ; enseignement ; rencontres multiculturelles).



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CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES



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A RESSOURCES HUMAINES

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.

Critère 8a : Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Identification des responsabilités des différents acteurs.

OUI

Mise en œuvre de procédures de recrutement. OUI

Utilisation de fiches et profils de poste. EN PARTIE

Le recrutement de l’ensemble des personnels paramédicaux se base sur des profils de poste et sur des fiches détaillées élaborées par l’encadrement. Toutefois, les fiches de poste ne sont pas généralisées pour certains personnels administratifs ou techniques.

B



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Critère 8b : L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés


Réponses aux EA



critère Dynamique

Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil du personnel, visite de l’établissement, etc.).

OUI

Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).

OUI

Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire.

EN PARTIE

Les internes en médecine bénéficient d’une journée d’accueil semestrielle, mais aucun dispositif formalisé n’est prévu pour les nouveaux médecins. Si la plupart des services ont élaboré un protocole d’accueil du nouvel agent, les pôles ne disposent pas tous d’une procédure d’accueil formalisée. Le taux de participation aux journées d’accueil des nouveaux agents est très variable et il n’a pas été mené d’évaluation du dispositif.

B



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Critère 8c : La formation continue contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

EN PARTIE

Le plan de formation des personnels non médicaux est structuré et complet. En revanche, le plan de formation des médecins n’est pas généralisé sur l’ensemble des sites et les demandes sont validées individuellement par les commissions de la CME (commission de la formation médicale continue) et le CCM (comité consultatif médical).

Association des acteurs à l’élaboration du plan de formation.

OUI

Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.

OUI

Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence.

EN PARTIE

Une évaluation « à chaud » en fin de formation est toujours réalisée. Un dispositif d’évaluation de l’impact des formations a été conçu et mis en œuvre progressivement. Ce dispositif n’est cependant pas encore généralisé.

B



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Critère 8d : L’évaluation des personnels est mise en œuvre.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des qualifications et des compétences requises pour l’exercice professionnel.

OUI

Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

EN PARTIE

Un dispositif d’évaluation régulière des compétences des personnels non médicaux a été mis en place pour tous les secteurs : évaluation annuelle des agents, évaluation régulière des stagiaires et des personnels en CDD. Les compétences des personnels médicaux ne font pas l’objet d’une évaluation régulière et protocolisée. Toutefois, un nombre important de praticiens est engagé dans la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d’intéressement dans le privé.

OUI

B



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Critère 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.

OUI

Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.

OUI

Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation, formation du personnel, etc.

OUI

Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc.

OUI

Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.

OUI

A



58/341

B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES

Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la

distribution ; - respect des règles d’hygiène par les

personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ;

- réalisation d’audits internes.

EN PARTIE

Deux unités centrales de production fonctionnent sur le principe de la marche en avant. Il existe également des cuisines relais où est réalisé de l’assemblage et dont l’approvisionnement est effectué par les cuisines centrales et un prestataire extérieur pour les produits secs. Des plateaux supplémentaires sont préparés en cas de besoin. Des audits ont été réalisés par des techniciens supérieurs hospitaliers. La démarche HACCP est assurée par le service restauration jusqu’à la mise à disposition des chariots repas dans les zones spécifiques où la remise en température est effectuée par le personnel chargé de la distribution. Une de ces zones est particulièrement dégradée avec des non-conformités électriques importantes (interrupteur pendant au bout de son fil…). Lors de la visite d’une unité de production, le plafond d’une salle de préparation chaude présentait une importante condensation avec des gouttes qui tombaient. Dans une cuisine relais, la résine du sol du local où sont nettoyés les chariots était très dégradée. Le contact entre le personnel qui livre les chariots et le personnel des services de soins est rare. Au cours de la

C

La plaquette sur les bonnes pratiques de distribution est en cours de réaffichage dans tous les services. Un groupe de travail sur la restauration, intégrant le CLAN, est en place et permet de rappeler les règles de bonnes pratiques. Un plan de formation spécifique a été défini.



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Réponses aux EA



critère Dynamique

visite, il a été constaté que la température affichée pour un compartiment froid était de 20° C. Le personnel des unités de soins met en chauffe les chariots repas. Il a été constaté une méconnaissance des agents des unités sur la pratique de distribution des repas aux patients par manque de formation spécifique. La plaquette sur les bonnes pratiques de distribution est en cours de réaffichage. Dans certains services, les plats réchauffés au micro-onde ne font pas l’objet d’un contrôle de température. Le relevé des températures des plats au niveau des patients est fait une fois par an. La traçabilité de l’entretien et de la température des réfrigérateurs des services n’est pas généralisée.

Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations.

OUI

Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.).

EN PARTIE

Des mesures spécifiques sont mises en place pour les secteurs à risque. Les biberonneries utilisent des biberons à usage unique et la traçabilité des préparations est effective. Le respect de la marche en avant n’est pas géographique mais temporel. Dans une unité protégée, le réfrigérateur contenant des barquettes repas ne bénéficiait pas d’une surveillance de la température avec traçabilité et report d’alarme. L’établissement a fait preuve de réactivité et est en attente de thermomètres.

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité EN PARTIE Les interfaces sont organisées par



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Réponses aux EA



critère Dynamique

utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.

l’intermédiaire des services diététiques afin de répondre aux besoins nutritionnels des patients. Un logiciel spécifique permet de prendre en considération les attentes des patients. Le CLAN est opérationnel depuis mars 2008. L’interface avec les services de soins est partielle, les agents impliqués dans la distribution des repas au niveau des unités de soins n’étant pas tous formés à la démarche HACCP. Des agents chargés de la distribution au self des personnels ne respectent pas tous cette démarche.



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Critère 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-

sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ;

- protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ;

- contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. EN PARTIE

L’activité blanchisserie est organisée au sein de la direction des services économiques et de la logistique. Le traitement et l’approvisionnement en linge sont assurés par moitié soit par une blanchisserie centrale (linge non filmé), soit par un prestataire certifié en démarche RABC (linge filmé). Un technicien supérieur hospitalier (TSH) réalise des audits et des enquêtes de satisfaction qui a montré un taux de 50 % de non-conformités du tri (présence d’objets dangereux). Des procédures sont en cours de rédaction par la TSH. Le CLIN n’est pas associé et l’implication des équipes opérationnelles d’hygiène est variable selon les sites. Tout le linge sale est traité comme potentiellement infecté selon une procédure unique. Il existe une procédure dans le cas des maladies à déclaration obligatoire. La visite de la blanchisserie AP-HM a permis de constater que le tri du linge sale est effectué par deux agents sans protection particulière (absence de calot et de masque). Pour se protéger du froid, les agents portent des vêtements personnels chauds dont ils assurent eux-mêmes l’entretien (rangés dans leurs vestiaires personnels). La livraison fait l’objet de relevés contradictoires dans certains services. Le principe de la complémentation permet d’assurer la dotation

C



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Critère 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.


Réponses aux EA



critère Dynamique

définie. Le linge restant dans l’armoire est remis en service sans retour à la blanchisserie. La traçabilité de l’entretien des zones de stockage du linge propre n’est pas généralisée. Dans certains services, on retrouve dans une même pièce, linge propre, tenue des personnels, cartons et stockages de petits matériels. Les circuits d’approvisionnement du linge propre et d’évacuation du linge sale sont protocolisés et bénéficient de procédures dégradées. Un approvisionnement en linge supplémentaire est possible en cas de besoin. Le contrôle bactériologique du linge est réalisé sans transmission des résultats au CLIN. Des formations de préparation au CAP « Entretien des articles textiles en entreprises industrielles » sont proposées aux agents. Parfois, des sacs à linge sale sont déposés à l’extérieur du local prévu à cet effet.

Mesures prises pour les patients à risque. OUI Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

OUI



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Critère 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du patient.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation de la fonction transport (interne et externe).

OUI

Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité.

EN PARTIE

La coordination avec les secteurs d’activité est organisée. Lors des transferts interservices, les brancardiers informent le service du retour du patient, mais installent parfois le patient sans présence de l’infirmière.

Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.).

OUI

Respect des règles d’hygiène et de sécurité. OUI

Formation adaptée des professionnels dédiés au transport.

EN PARTIE

Les agents affectés aux transports sont formés aux particularités de leur fonction. La formation hygiène pour les agents des transports est en place. Certains agents du brancardage n’ont pas bénéficié de formation aux règles d’hygiène dès leur prise de fonction.

B



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Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques

Critère 9d : Les approvisionnements des secteurs d’activité sont assurés.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).

OUI

Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant.

OUI

Procédures d’approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).

OUI

Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence.

OUI

A



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C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES

Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10a : L’écoute des patients est organisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).

OUI

Responsables identifiés et missions définies. OUI Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l’établissement (informations sur le livret d’accueil, affiches, etc.).

OUI

Réponses apportées aux attentes des patients. OUI

A



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Critère 10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Programme d’amélioration continue de la qualité formalisé.

OUI

Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

OUI

Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme.

OUI

Communication sur le programme et ses objectifs. EN PARTIE

La communication sur le programme et ses objectifs est réalisée par divers moyens propres à l’AP-HM (informatique dans les dossiers publics à destination des agents de l’AP-HM ; présentation en commission qualité de site ; par le biais de la cellule d’évaluation médicale…). Les cadres d’unité sont les relais d’information pour les équipes de soins. Cependant, au travers des rencontres, on note une connaissance partielle, voire très limitée, du programme par une partie des personnels.

B



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Critère 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité).

OUI

Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

OUI

Mise en œuvre des formations. OUI

A



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Critère 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions par secteur, référents qualité, etc.).

OUI

Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

OUI

Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs.

OUI

Participation des professionnels aux actions conduites.

OUI

A



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Critère 10e : La gestion documentaire est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Dispositif de gestion documentaire. EN PARTIE

Des systèmes documentaires propres à chaque secteur sont retrouvés (CLIN, vigilance, DSSI, pharmacie, direction des ressources humaines…) et bénéficient d’une diffusion à tous les secteurs. Toutefois, des systèmes de gestion documentaire spécifiques sont développés par la majorité des services cliniques pour leurs activités soit au format papier, soit à l’aide d’une base de données informatique. Certains bénéficient d’une aide de la direction qualité pour l’élaboration et la mise en forme des documents. Il en résulte que le dispositif de gestion documentaire n’est pas uniformisé sur l’ensemble de l’AP-HM. Certains documents consultés ne comportaient pas de date de production ou de validation.

Connaissance par les professionnels du dispositif. EN PARTIE

En l’absence de dispositif formalisé de gestion documentaire institutionnelle, l’information aux professionnels sur les nouveaux documents se fait par les biais de l’encadrement. Il est apparu que ce mode de fonctionnement ne permettait pas à l’ensemble du personnel d’avoir une information sur tous les protocoles mis à jour ou ceux nouvellement rédigés.

Accessibilité aux documents. EN PARTIE

Les documents papiers sont accessibles par le biais de classeurs spécifiques accessibles dans les unités de soins. L’accès aux documents informatisés est partiellement opérationnel.

C



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Référence 11 : La gestion des risques.

Critère 11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation du recensement des informations sur les risques.

EN PARTIE

En central, il existe un bureau permanent de gestion des risques composé de la DQGR-DD (direction qualité gestion des risques-développement durable), de la cellule évaluation médicale, de la DSSI (direction des services de soins infirmiers), de la DSIO (direction des services d’information et de l’organisation) et du pôle service technique. Ce bureau qui est la cellule opérationnelle de la délégation à la qualité se réunit mensuellement. Sa mission consiste à mettre tout en œuvre pour améliorer la prise en compte des risques liés aux soins. Il y a un double système de déclaration des évènements indésirables (support papier et informatique). Le recueil se fait majoritairement par déclaration papier. La déclaration électronique a débuté en mai 2008 sur des pôles pilotes (radiologie en particulier). Elle commence à se déployer sur les autres secteurs. Au niveau des sites, les événements indésirables sont réceptionnés par un adjoint des cadres (membres de la CQ3S) qui les ventile selon la thématique aux différents responsables concernés. Ils sont présentés à la réunion mensuelle de la cellule qualité. Un gestionnaire médical des risques dirige la structure Vigeris (Vigilance Gestion des Risques). Les déclarations remontent à Vigeris. Chaque vigilance traite les signalements la

B



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Critère 11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques.


Réponses aux EA



critère Dynamique

concernant. Les laboratoires recensent les non-conformités. Chaque site dispose d’un document unique sur les risques professionnels. Celui-ci est ancien et sa réactualisation est en cours. Le document unique rassemble les informations sur les risques professionnels, par secteur et par poste. Une visite de risque a été réalisée par l’assureur de l’établissement.

Responsabilités définies pour le recensement des informations.

OUI

Veille réglementaire relative à la sécurité. OUI



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Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).

OUI

Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.).

OUI

Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

EN PARTIE

Un organisme d’assurance a réalisé, à la demande de l’établissement, un diagnostic risque qui a été utilisé pour mettre en place des actions de prévention sur les risques identifiés. Toutefois, il n’a pas été établi de cartographie d’ensemble ni de plan global d’actions de prévention des risques.

Démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus.

EN PARTIE

La déclaration des événements indésirables se fait majoritairement par fiche papier. Une version électronique est en cours de déploiement après une période de test. A terme, l’ensemble des déclarations sera recensé dans la base informatique et sera traité par le biais du bureau permanent de la délégation qualité. Actuellement, les événements indésirables sont traités au fil de l’eau par les cadres des unités déclarantes et transmis à Vigeris comme chambre d’enregistrement pour analyse secondaire, si besoin, en fonction de la gravité. Le retour au déclarant est inconstant. La hiérarchisation des actions correctrices n’est pas apparente. Des RMM (réunions de morbi-mortalité) ont été réalisées par quelques secteurs et se généralisent avec la mise en place d’une application spécifique.

C



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Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Définition d’un programme global de gestion des risques.

EN PARTIE

Un programme a été établi sur les thématiques recensées par l’audit (support papier et informatique), mais en l’absence de recueil de l’ensemble des secteurs et activités à risque, le programme de gestion des risques est partiel.



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Critère 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.).

EN PARTIE

Le bureau permanent de gestion des risques a élaboré une échelle de gravité de 1 à 5 avec une grille de criticité. Une application informatique pour l’aide à l’analyse systématique des événements indésirables est en cours de déploiement. La hiérarchisation des risques est réalisée pour les risques identifiés par le diagnostic risque établi par l’assureur et ceux qui le sont par l’établissement.

Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident ou accident.

OUI

Mise en œuvre d’actions de réduction des risques. OUI Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme d’actions de réduction des risques.

OUI

B



75/341


Critère 11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification d’une cellule de crise (responsables, rôles, etc.).

OUI

Définition des circuits d’alerte. OUI Information des professionnels. OUI

A



76/341


Critère 11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Plan blanc formalisé et actualisé. OUI Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l’établissement est concerné.

OUI

Formation des professionnels. OUI Exercices de simulation. OUI Modalités de communication interne et externe. OUI

A



77/341

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.

Critère 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des produits de santé à tracer. OUI Définition des responsabilités des différents professionnels.

OUI

Information des professionnels. OUI Mise en œuvre de la traçabilité. OUI

A



78/341


Critère 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre).

OUI

Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).

OUI

Permanence du dispositif (24 heures/24). OUI

Connaissance par les professionnels de l’organisation mise en place.

EN PARTIE L’information est dispensée aux professionnels, mais il n’y pas eu d’évaluation du niveau de connaissance de l’organisation mise en place.

B



79/341


Critère 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Coordination des vigilances assurée. OUI Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques.

OUI

Partage de l’information et des méthodes. OUI

A



80/341


Critère 12d : Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales.

OUI

Retour d’information aux structures régionales ou nationales.

OUI

Participation des vigilants de l’établissement aux activités des structures régionales et nationales.

OUI

A



81/341

D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT

Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux.

Critère 13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des patients et des activités à risque infectieux.

OUI

Définition d’un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).

OUI

Mise en œuvre du programme. OUI Suivi du programme. OUI

A



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Critère 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN.

OUI

Diffusion des protocoles et procédures. EN PARTIE

Protocoles et procédures sont validés par le CLIN avant diffusion dans les services. La diffusion est réalisée par le biais de l’intranet. Un message d’alerte adressé aux référents et aux cadres de service, et des présentations sur site complètent l’information. L’absence de centralisation de la gestion documentaire ne permet pas d’être certain de la généralisation de la diffusion au sein des unités de soins.

Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène. OUI Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières.

OUI

Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).

EN PARTIE

Il existe un plan de formation institutionnel élaboré par le CLIN dont la mise en œuvre est réalisée en collaboration avec le service formation. Un livret sur l’hygiène de base est remis au nouveau personnel. L’actualisation des connaissances des correspondants paramédicaux par les EOHH est réalisée deux fois par an. Toutefois, quelques agents du brancardage n’ont pas bénéficié de formation en hygiène.

Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures. OUI Association du CLIN et de l’EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.

OUI

B



83/341


Critère 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).

OUI

Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d’antibioprophylaxie.

OUI

Suivi de la consommation. OUI

Surveillance de la résistance aux antibiotiques. EN PARTIE

Une surveillance quotidienne est réalisée par l’EOHH par le biais d’un logiciel qui recueille les infections et les colonisations à bactéries multirésistantes (BMR). Ce suivi permet d’isoler rapidement les patients concernés. Il n’y a pas de mise en corrélation entre la consommation des antibiotiques et l’émergence des BMR.

Information des professionnels. OUI

B



84/341


Critère 13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.).

OUI

Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d’hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.

OUI

Historique et analyse des signalements. EN PARTIE

L’historique de l’ensemble des déclarations des infections nosocomiales est centralisé au niveau du CLIN central. Seuls les signalements présentant un caractère spécifique (gravité, épidémique ou rareté) font l’objet d’une analyse.

B



85/341


Critère 13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’identification et la gestion d’un phénomène épidémique est en place.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte.

OUI

Définition d’un circuit d’alerte. OUI Enquête en cas d’épidémie. OUI Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN.

OUI

Information des patients. EN PARTIE

L’information du patient infecté est réalisée par son praticien référent. L’information à l’ensemble des patients du service face au phénomène épidémique n’est pas généralisée.

Mesures de prévention et de gestion communes en cas d’épidémie.

OUI

B



86/341

Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.

Critère 14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l’objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN.

OUI

Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux.

EN PARTIE

Dans les services d’endoscopies, la traçabilité du prétraitement et de la désinfection des matériels est toujours retrouvée. Dans le cadre de l’urgence, dans un service de réanimation, l’application du protocole de prétraitement et de désinfection des endoscopes souples thermosensibles ne peut pas être garantie en raison d’une traçabilité inconstante.

B



87/341


Critère 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Certification externe ou démarche d’assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de

procédures ; - formation régulière du personnel concerné.

OUI

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection.

OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

EN PARTIE

Des interfaces sont opérationnelles entre les différentes antennes de stérilisation de site et les services utilisateurs. Il existe un conseil de la stérilisation qui réunit deux fois par an cadres de la stérilisation et cadres des services utilisateurs. Sur certains sites, persistent des erreurs de composition de plateaux entraînant des retards dans le délai de retour des plateaux. Les dysfonctionnements font l’objet de déclarations à Vigeris. Une étude menée par Vigeris a permis de faire l’analyse des dysfonctionnements et de mettre en place des actions d’amélioration. Une enquête de satisfaction des utilisateurs est envisagée.

B



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Critère 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux.

OUI

Organisation définie et mise en œuvre. OUI Procédures d’entretien, de remplacement et de réparation en urgence.

OUI

Formation et information régulières du personnel utilisateur.

OUI

Système de signalement des dysfonctionnements. OUI

A



89/341

Référence 15 : La gestion des risques liés à l’environnement.

Critère 15a : L’hygiène des locaux est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des zones à risque. EN PARTIE Un document spécifiant les zones à risque selon une classification de 1 à 4 est établi. Il n’est pas partout totalement rempli.

Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.).

EN PARTIE

La prise en charge du nettoyage des locaux varie selon les établissements. Les zones 1 et 2 le sont soit par des sociétés prestataires, soit par du personnel de l’AP-HM. Les zones sensibles sont réalisées par du personnel hospitalier selon les procédures validées par le CLIN. La traçabilité du nettoyage n’a pas été retrouvée sur l’ensemble des services visités.

Formation du personnel d’entretien et de nettoyage. OUI Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire.

OUI

B



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Critère 15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’eau.

OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’eau dans ses différentes utilisations.

EN PARTIE

L’AP-HM reçoit les rapports des contrôles externes de la Société des eaux de Marseille. Le CLIN fait un suivi bactériologique des différents types d’eau. L’EOHH réalise des contrôles de potabilité. Des filtres douches anti-légionelle sont utilisés pour les patients immunodéprimés. Cependant la température de l’eau n’est pas toujours maîtrisée.

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à risque.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI

B



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Critère 15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’air.

OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’air dans ses différentes utilisations.

OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à risque.

OUI


A



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Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Organisation de l’élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).

EN PARTIE

La gestion des déchets est sous la responsabilité d’un ingénieur sécurité sanitaire assisté d’un technicien supérieur hospitalier pour la partie opérationnelle. Les filières de tri sont définies, les protocoles sont rédigés et affichés dans les différents secteurs. Des prestataires externes évacuent ces déchets par filière. Les locaux intermédiaires sont quelquefois sécurisés et lorsqu’ils le sont, ils ne sont pas fermés à clef. Des chariots d’entreposage de déchets ou de DASRI n’ayant pas été nettoyés ont été retrouvés dans les zones de stockage intermédiaire des services. Selon les sites, des ascenseurs dédiés sont utilisés pour le transfert des containers. En cas de panne, une procédure dégradée avec nettoyage systématique des ascenseurs est mise en place. Les bacs DASRI (parfois débordants) ne sont pas fermés et restent accessibles au public avant leur transfert vers l’aire de stockage final. Les aires de stockage final ne sont pas toutes sécurisées.

Formation et sensibilisation des professionnels. OUI Mesures de protection du personnel (déclaration d’accident, matériel sécurisé, etc.).

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI

Actions d’amélioration. EN PARTIE Des mises en conformité ont été réalisées sur les aires à déchets. L’identification des sacs des services producteurs de déchets est exigée.

C



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Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Pour les DAOM, des sacs transparents sont utilisés. Cependant le taux de non-conformités du tri reste important.



94/341

Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements.

Critère 16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des responsables. OUI Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).

OUI

Actions d’amélioration. OUI

A



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Critère 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des responsables. OUI Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

EN PARTIE

Les recommandations de la commission départementale de sécurité incendie et celles des autres organismes de contrôle externe sont prises en compte. Site de Sainte-Marguerite (ex-hôpitaux sud) : Les avis défavorables émis sur le site de Sainte-Marguerite ont été levés suite à la réalisation de travaux de mise en conformité (compartimentage, détection, désenfumage, renforcement des équipes sécurité et des compétences). L’installation de la détection n’est pas finalisée, le désenfumage n’est pas réalisé dans deux pavillons. Site de la Conception : Un nouveau bâtiment a reçu les autorisations nécessaires, notamment grâce à la mise en sécurité des niveaux anciens qui lui sont reliés. Il n’y a pas d’avis défavorable. Sites de la Timone et des hôpitaux nord :

C Un important schéma directeur de mise en sécurité (compartimentage, désenfumage, formations, qualification des professionnels du service de sécurité) et de mise en conformité a été élaboré par l’établissement et validé par la commission départementale de sécurité incendie. La mise en œuvre du plan est effective et chaque ajustement est validé par la commission.



96/341




Réponses aux EA



critère Dynamique

Un poste de sécurité avec un système de sécurité incendie dernière génération a été installé. Il centralise les alarmes des dispositifs de surveillance sur les 2 IGH (Immeuble de Grande Hauteur) et les bâtiments annexes. Sur chacun des deux sites avec IGH, un détachement des marins-pompiers de Marseille (33 hommes sur chaque site) est en poste permanent pour constituer les équipes de site. Toutefois, des avis défavorables à la poursuite de l’activité ont été maintenus dans l’attente de la réalisation complète du schéma de mise en sécurité (la phase 1 est finalisée et la phase 2 initiée). Un autre bâtiment a été inauguré pendant la visite, (pavillon de l’Etoile, hôpital nord).

Formations actualisées, à périodicité définie, de l’ensemble des personnels.

EN PARTIE

La formation incendie est inscrite au plan de formation et est obligatoire. La périodicité de la réactualisation, compte tenu des effectifs, est fixée à 2,5 ans. Le taux de professionnels formés est variable d’un service à l’autre (100% dans un service) et en augmentation notable dans tous les autres.

Exercices réguliers de simulation.

EN PARTIE

Des exercices de simulation (enfumage, évacuation) sont régulièrement réalisés sur certains sites. Sur un site, les professionnels sont sensibilisés aux règles à respecter en cas d’alerte et d’évacuation, à l’aide d’un film. En revanche, aucun exercice grandeur nature n’est réalisé (il faut cependant retenir que le type de



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Réponses aux EA



critère Dynamique

patients pris en charge rend difficile la réalisation d’exercices d’évacuation sur ce site).

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

EN PARTIE

La majorité des personnels rencontrés connaît la conduite à tenir, mais pour certains, la connaissance des protocoles est apparue moins nette.


Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d’incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).

EN PARTIE

L’interdiction de fumer dans les différents bâtiments de tous les sites est rappelée par affichage. Il a toutefois été constaté que certains personnels et/ou visiteurs fumaient, notamment dans des sas d’arrivée des ambulances et des circulations intérieures. Le stockage des produits inflammables est le plus souvent sécurisé, mais dans une pharmacie, des bouteilles d’oxygène étaient situées dans une zone très encombrée (cartons, armoires, chariot) et difficile d’accès tant de l’intérieur que de l’extérieur et sans extincteur à proximité.



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Critère 16c : La maintenance préventive et curative est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Plan de maintenance préventive. OUI

Coordination de la maintenance curative. EN PARTIE

La maintenance curative est assurée. Elle repose sur une GMAO (gestion de la maintenance assistée par ordinateur) en cours de déploiement, mais accessible pour un certain nombre d’équipements. Une GDD (gestion des demandes, informatisée) permet aux professionnels de tous les secteurs de transmettre leurs demandes d’intervention. Toutefois, il a été constaté sur l’ensemble des sites des dégradations signalées comme anciennes. L’établissement a fait preuve de réactivité en corrigeant, entre les deux périodes de visite, un certain nombre d’anomalies signalées.

Organisation des interventions en urgence (délai d’intervention, identification des équipes d’intervention, numéros d’appel, etc.).

OUI

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

OUI

Traçabilité des interventions. OUI

B



99/341

Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.

Critère 17a : La conservation des biens est organisée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens.

OUI

Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

EN PARTIE

Le livret d’accueil comporte des recommandations à destination des patients et précise la possibilité d’un dépôt à la régie. Toutefois, le livret d’accueil est généralement peu commenté à l’entrée du patient. Le bureau des entrées apporte les informations mais de manière variable.

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


B



100/341

Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.

Critère 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes.

EN PARTIE

Les situations mettant en jeu la sécurité des personnes sont majoritairement identifiées. Toutefois, en blanchisserie, il a été constaté que la sécurité des agents, compte tenu de l’état des locaux et des conditions de travail, était menacée (notamment : risque de chute des sacs pleins, risque électrique, risque infectieux).

Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


B



101/341

E SYSTÈME D’INFORMATION

Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification des besoins des secteurs d’activité en termes de SI.

OUI

Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.

OUI

Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

OUI

Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données.

OUI

A



102/341


Critère 18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique d’identification du patient. NON Il n’existe pas, à ce jour, de politique d’identification du patient formalisée et validée.

Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l’identification du patient.

EN PARTIE

Des procédures ont été mises en place afin de contrôler l’identification du patient lors de diverses étapes de son parcours : passages aux urgences, changement de statut, coupure du système informatique de gestion administrative. En cas de réhospitalisation d’un patient, il est procédé à un recollement des différents dossiers archivés le concernant. Cependant, la multiplicité des dossiers pour un même patient et l’impossibilité de fusionner les doublons ne garantissent pas la mise en œuvre d’une organisation fiable.

Information et/ou formation des professionnels. OUI

C

Une cellule d’identitovigilance a été mise en place ; des protocoles ont été élaborés et sont en cours de validation.



103/341


Critère 18c : La sécurité du système d’information est assurée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.

OUI

Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI).

OUI

Sécurité technique de l’environnement assurée. OUI Information des professionnels sur les contraintes liées à l’utilisation des ressources informatiques.

OUI

Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés.

EN PARTIE

Une partie importante des logiciels utilisés dans l’établissement répond aux exigences de la législation Informatique et Libertés. Cependant, quelques applications traitant des données nominatives développées et/ou utilisées dans certains services n’étant pas recensées, les déclarations CNIL ne sont pas à jour.

B



104/341

Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre II


La gestion des événements iatrogènes en néonatalogie

Améliorer la sécurité des soins et assurer l’information des parents

Pour chaque événement, une fiche de recueil et d’analyse est renseignée et intégrée au dossier de l’enfant. Une réflexion bénéfice-risque est menée. Une synthèse mensuelle permet d’établir un bilan et un tableau de bord. Des mesures correctrices ou préventives sont mises en œuvre.



105/341

CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT



106/341



107/341

A DROITS DU PATIENT

Référence 19 : L’information du patient.

Critère 19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.

Éléments d’appréciation Réponses aux EA


Constats Cotation

critère

Dynamique

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.

OUI

Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).

OUI

MCO

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A



108/341


Critère 19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



109/341


Critère 19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

OUI

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).

OUI

Formation des professionnels. OUI

MCO

Évaluation de l’organisation mise en œuvre. OUI

A


OUI

PSY


OUI

A



110/341





Constats Cotation

critère

Dynamique




OUI


OUI


SSR


A


OUI

HAD

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, OUI

B



111/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).


Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON L’organisation mise en œuvre pour l’information du patient n’a pas été évaluée.



112/341


Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir.

OUI

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance.

OUI

Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.).

OUI

MCO

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE Les coordonnées des personnes désignées par le patient ne sont pas

B



113/341


Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer.



Constats Cotation

critère

Dynamique

retrouvées dans tous les dossiers (absentes dans quelques dossiers consultés).


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



114/341


Critère 19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI

Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

OUI

MCO

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI A



115/341


Critère 19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



116/341

Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.

Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI

Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.

OUI

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé.

OUI

Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).

OUI

Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

OUI

MCO

Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

OUI

A

PSY Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI A



117/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A



118/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



119/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI



120/341

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité.

Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel.

OUI

Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence.

OUI

MCO

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR

Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et

OUI A



121/341


Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.



Constats Cotation

critère

Dynamique

d’examen, etc.).


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



122/341


Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

EN PARTIE

La prise en compte du respect et de la dignité est une préoccupation pour les professionnels, une organisation est en place. Néanmoins, les locaux ne permettent pas dans tous les secteurs de la mettre en pratique. Le faible nombre de paravents mis à disposition, voire leur absence, a été relevé dans certains services. Les bureaux médicaux sont exigus dans certains secteurs et ne permettent pas de recevoir l’entourage des patients de manière adaptée.

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients.

OUI

MCO

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A



123/341


Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


EN PARTIE

Les personnels sont attentifs au respect de la dignité et de l’intimité, cependant le manque de paravent ne permet pas toujours de les assurer.

SSR


OUI

B


OUI


OUI

HAD


OUI

A



124/341


Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

OUI

Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance.

OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe.

OUI

MCO

Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

B



125/341


Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


EN PARTIE

Des règles de bonnes pratiques en termes de contention sont en vigueur. Néanmoins, l’évaluation du maintien de cette contention est effectuée, mais non tracée.


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



126/341

B PARCOURS DU PATIENT

Référence 22 : L’accueil du patient et de son entourage.

Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système anti fugue, etc.).

EN PARTIE

Les locaux sont adaptés à la prise en compte des différents handicaps sauf dans certains secteurs, mais des restructurations sont en cours.

Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).

OUI

MCO

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).

OUI

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système anti fugue, etc.).

EN PARTIE Les locaux tiennent compte des différents types de handicap. Néanmoins, l’exigüité et la présence de sols détériorés dans certains sites ne

B



127/341


Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.



Constats Cotation

critère

Dynamique

permettent pas de sécuriser totalement la circulation des personnes à mobilité réduite.


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



128/341


Critère 22b : La permanence de l’accueil est organisée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

OUI

Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).

OUI

MCO

Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A

HAD Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

OUI A



129/341


Critère 22b : La permanence de l’accueil est organisée.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI



130/341


Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus.

OUI

Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité.

OUI

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.

OUI

MCO

Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI Il existe une prise en charge de détenus dans une unité de SSR.


OUI


OUI

SSR


OUI

A



131/341


Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés.



Constats Cotation

critère

Dynamique


NA Le secteur HAD ne prend pas en charge les détenus.


NA


NA

HAD


NA

NA



132/341


Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants.

OUI

Connaissance de ces services par les professionnels.

OUI

MCO

Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A


NA Le secteur HAD n’est pas concerné par l’hébergement des familles.

HAD


NA

NA



133/341


Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.



Constats Cotation

critère

Dynamique


NA



134/341

Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence.

Critère 23a : L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de l’accueil au service des urgences.

OUI

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).

OUI

Enregistrement et analyse des passages. OUI

MCO

Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).

EN PARTIE

Une formation spécifique est organisée au sein de l’AP-HM, cependant certains personnels n’en ont pas encore bénéficié. La programmation est effective.

B


OUI


OUI

Enregistrement et analyse des passages. OUI

PSY


OUI

A


NA Le secteur SSR ne reçoit pas les patients en urgence.

SSR

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,

NA

NA



135/341


Critère 23a : L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.



Constats Cotation

critère

Dynamique

patients couchés, traumatologie, etc.).

Enregistrement et analyse des passages. NA


NA


NA Le secteur HAD ne prend pas en charge les urgences extérieures.


NA

Enregistrement et analyse des passages. NA

HAD


NA

NA



136/341


Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

OUI

Organisation du transport. OUI

Organisation de la prise en charge sociale. OUI

MCO

Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.

OUI

A


OUI

Organisation du transport. OUI

Organisation de la prise en charge sociale. OUI

PSY


OUI

A

SSR Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes,

NA Le secteur SSR n’est pas concerné par la prise en charge des patients se présentant pour une urgence.

NA



137/341


Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.



Constats Cotation

critère

Dynamique

procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

Organisation du transport. NA

Organisation de la prise en charge sociale. NA


NA


NA Le secteur HAD ne reçoit pas de patients en urgence.

Organisation du transport. NA

Organisation de la prise en charge sociale. NA

HAD


NA

NA



138/341


Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).

OUI

Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place.

OUI

MCO

Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés.

NON Il n’y a pas d’évaluation du délai d’intervention d’un spécialiste.

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A


NA Le secteur SSR n’est pas concerné par la prise en charge des patients se présentant pour une urgence.


NA

SSR


NA

NA



139/341


Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.



Constats Cotation

critère

Dynamique


NA Le secteur HAD ne prend pas en charge les urgences extérieures.


NA

HAD


NA

NA



140/341


Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

OUI

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables.

OUI

MCO

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


NA Le secteur SSR n’est pas concerné par la disponibilité des lits en aval des urgences.


NA

SSR


NA

NA


NA Le secteur HAD n’est pas concerné par la disponibilité des lits en aval des urgences.

HAD


NA

NA



141/341


Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.



Constats Cotation

critère

Dynamique


NA



142/341

Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé.

Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.

OUI

Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).

OUI

Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

OUI

MCO

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.

EN PARTIE

Le projet thérapeutique et ses ajustements sont tracés dans le dossier du patient. Cependant, cette traçabilité ne prend pas toujours en compte le point de vue du patient dans certains secteurs.

B


OUI


OUI


OUI

PSY

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il

OUI

A



143/341


Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.



Constats Cotation

critère

Dynamique

y a lieu, de son entourage.


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



144/341


Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

OUI

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).

OUI

MCO

Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).

EN PARTIE

Les professionnels assurent la continuité des soins, cependant la trace de certaines interventions, telles celles des kinésithérapeutes ou des psychologues, n’est pas toujours retrouvée dans les dossiers.

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

B



145/341


Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.



Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

Les professionnels assurent la continuité des soins, cependant la trace de certaines interventions, telles celles des kinésithérapeutes ou des psychologues, n’est pas toujours retrouvée dans les dossiers.


OUI


OUI

HAD


OUI

A



146/341


Critère 24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique.

OUI MCO

Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient.

EN PARTIE La réflexion bénéfice-risque n’est pas toujours tracée.

B


OUI PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A


OUI HAD


EN PARTIE La notion du bénéfice-risque n’est pas toujours tracée.

B



147/341


Critère 24d : La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels.

OUI

Organisation de l’information au patient et à son entourage.

OUI

Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.

EN PARTIE

La prescription médicale restreignant la liberté de circulation des patients est retrouvée dans les dossiers, néanmoins sa réévaluation à périodicité définie n’est pas effective dans tous les secteurs.

MCO

Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.

EN PARTIE

La trace de la réflexion et de son information est retrouvée sans que cette traçabilité soit généralisée à tous les secteurs.

B


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A



148/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE

La trace de la réflexion et de son information est retrouvée sans que cette traçabilité soit généralisée à tous les secteurs.

B


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



149/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI



150/341

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.

Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

OUI

Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière.

EN PARTIE

La majorité des patients nécessitant une prise en charge sur le plan nutritionnel est identifiée, néanmoins l’IMC (indice de masse corporelle) n’est pas systématiquement calculé à l’admission dans certains secteurs, faute de moyens de pesée.

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.

OUI

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

OUI

B


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

OUI A



151/341


Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



152/341


Critère 25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A



153/341


Critère 25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



154/341


Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A



155/341


Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



156/341


Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A



157/341


Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



158/341


Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


La prise en considération du risque suicidaire est effective. Il a été constaté, sur un site IGH, l’existence de balcons pour certaines chambres. Toutefois, les fenêtres peuvent être verrouillées en cas de risque repéré.

MCO


OUI

B


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A



159/341


Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



160/341


Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A



161/341


Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



162/341

Référence 26 : La prise en charge de la douleur.

Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

OUI

Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.

OUI

MCO

Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

OUI A



163/341


Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



164/341


Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Information du patient sur la prise en charge de sa douleur.

OUI

Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.

EN PARTIE

La traçabilité est retrouvée sur la feuille de constantes ou dans les transmissions ciblées. La traçabilité est toujours retrouvée lorsque le patient est algique ou susceptible de l’être. Cependant, la traçabilité de l’évaluation chez les patients a priori non algiques est peu fréquente. Une participation à la dernière enquête IPAQSS a permis d’obtenir les chiffres suivants : 48 % des dossiers comportent une évaluation tracée.

Mesure et analyse de la satisfaction du patient.

OUI

MCO


B


OUI PSY


OUI

B



165/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

La mesure et le suivi de l’intensité de la douleur sont tracés dans une majorité de dossiers. Cependant dans environ un quart des dossiers, on ne retrouve pas cette traçabilité.


OUI



OUI


OUI


EN PARTIE

La traçabilité est retrouvée sur la feuille de constantes ou dans les transmissions ciblées. La traçabilité est toujours retrouvée lorsque le patient est algique ou susceptible de l’être. Cependant, la traçabilité de l’évaluation chez les patients a priori non algiques est peu fréquente. Un audit de 2009 révèle que la traçabilité dans le dossier patient sur l’ensemble des services de l’AP-HM est retrouvée dans un dossier sur deux.

SSR


OUI

B



166/341





Constats Cotation

critère

Dynamique



OUI


OUI


OUI


EN PARTIE

La mesure de la satisfaction du patient est réalisée par l’analyse des questionnaires de sortie. Cependant, il n’y a pas de questionnaire spécifique à ce type de prise en charge et le taux de retour n’est pas significatif.

HAD

Actions d’amélioration. EN PARTIE

Dans l’attente de la mise en place d’une grille d’évaluation de la satisfaction, il n’y a pas eu d’action d’amélioration.

B



167/341


Critère 26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Identification des besoins en formation. OUI

Organisation d’actions de formation. OUI

MCO

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

EN PARTIE

La mesure de l’efficacité du programme est en partie réalisée par le taux de conformité aux bonnes pratiques dans les services de soins. Cependant, il n’y a pas de mesure formalisée de l’impact des formations.

B



PSY


EN PARTIE

La mesure de l’efficacité du programme est en partie réalisée par le taux de conformité aux bonnes pratiques dans les services de soins. Cependant, il n’y a pas de mesure formalisée de l’impact des formations.

B



SSR


OUI

A



168/341


Critère 26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.



Constats Cotation

critère

Dynamique



HAD


OUI

A



169/341

Référence 27 : La continuité des soins.

Critère 27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

OUI

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).

OUI

Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

EN PARTIE

Les règles de coordination sont mises en œuvre. La garde de nuit pour les spécialités médicales est assurée par les médecins des urgences. Cependant, le personnel soignant rencontré dans les services lors de la visite souligne les difficultés du recours effectif aux médecins. Il a été relevé que des transfusions hors urgence vitale étaient régulièrement pratiquées la nuit dans certains services. La continuité est rarement assurée entre le médecin prescripteur de la transfusion et le médecin de garde, contrairement aux règles de bonne pratique de la transfusion.

MCO

Recueil des dysfonctionnements. OUI

C

PSY Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

OUI A



170/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI



OUI


OUI


OUI

SSR


A


EN PARTIE

Un planning prévisionnel mensuel est établi. En cas d’absence d’un agent, des remplacements sont prévus sans recourir aux intérimaires, avec utilisation d’heures supplémentaires. Cependant il n’y a pas d’astreinte ni de garde paramédicale entre 1 h et 6 h.

HAD


OUI

C

Ce dysfonctionnement a incité l’établissement à suspendre provisoirement l’activité afin de la réorganiser.



171/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI




172/341


Critère 27b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

EN PARTIE

Le personnel interrogé en cours de visite connaît la procédure d’appel des personnes ressources et les numéros de téléphone. Dans le cadre de la formation continue institutionnelle, la formation aux gestes d’urgence est inscrite. Certains services ont formé l’intégralité de leur personnel. Cependant une majorité de personnels n’a pas encore bénéficié de cette formation.

Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.

EN PARTIE

La maintenance du matériel d’urgence est assurée à périodicité définie et des documents spécifiques en assurent la traçabilité. Les chariots d’urgence sont sécurisés par clip ou par serrure. Un certain nombre de chariots (limité par rapport au nombre de chariots sur l’AP-HM) n’étaient pas sécurisés ou avec des moyens non fiables.

MCO

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

OUI

C

PSY Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

EN PARTIE

Le personnel interrogé en cours de visite connaît la procédure d’appel des personnes ressources et les numéros de téléphone. Dans le cadre de la formation continue institutionnelle, la formation aux gestes d’urgence est inscrite. Certains services

B



173/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

ont formé l’intégralité de leur personnel.


OUI


OUI


EN PARTIE

Le personnel interrogé en cours de visite connaît la procédure d’appel des personnes ressources et les numéros de téléphone. Dans le cadre de la formation continue institutionnelle, la formation aux gestes d’urgence est inscrite. Certains services ont formé l’intégralité de leur personnel.


OUI

SSR


OUI

B


EN PARTIE

Un plan de formation intègre l’attestation de formation aux gestes et aux soins d’urgence pour l’ensemble des services.

HAD


NA Les professionnels du secteur HAD assurent les soins au domicile du patient avec leur matériel. Il ne peut y

B



174/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

avoir de matériel d’urgence au domicile de chaque patient.


OUI



175/341

Référence 28 : Le dossier du patient.

Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

EN PARTIE

Un guide d’utilisation du dossier de soins a été élaboré. Le contenu du dossier de soins est protocolisé, les responsabilités sont définies et les supports de recueil de données standardisées sont utilisés par tous les services. Il existe une liste des pièces exigibles dans le dossier médical ; cependant, il n’y a pas de guide de tenue du dossier médical.

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier.

OUI

MCO

Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants.

OUI

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.). EN PARTIE

Un guide d’utilisation du dossier de soins a été élaboré. Le contenu du dossier de soins est protocolisé, les responsabilités sont définies et les supports de recueil de données standardisées sont utilisés par tous

B



176/341


Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.



Constats Cotation

critère

Dynamique

les services. Il existe une liste des pièces exigibles dans le dossier médical ; cependant, il n’y a pas de guide de tenue du dossier médical. Ce dysfonctionnement a incité l’établissement à suspendre provisoirement l’activité afin de la réorganiser.


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



177/341


Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

EN PARTIE

Les actes thérapeutiques et diagnostiques sont en grande majorité tracés dans le dossier. Cependant les avis des intervenants ne sont pas toujours retrouvés, notamment les avis des kinésithérapeutes et des psychologues.

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient.

EN PARTIE

Les informations actualisées sur l’évaluation de l’état de santé sont le plus souvent tracées. Cependant, la traçabilité est variable selon les secteurs, la dernière enquête IPAQSS indique un score de qualité de la tenue du patient qui s’établit à 57 %.

MCO

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

OUI

C


OUI


OUI

PSY

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés

OUI

A



178/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

(médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.


EN PARTIE

Les actes thérapeutiques et diagnostiques sont en grande majorité tracés dans le dossier. Cependant les avis des intervenants ne sont pas toujours retrouvés, notamment les avis des kinésithérapeutes et des psychologues. Une réflexion est en cours afin de permettre l’actualisation des données de kinésithérapie dans le dossier de soins pendant le séjour du patient.


OUI

SSR

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

OUI

B


OUI


OUI

HAD

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa

OUI

A



179/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.



180/341


Critère 28c : L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel.

EN PARTIE

Les dossiers sont archivés dans les secrétariats des services, pendant une durée variable et en fonction des possibilités de stockage. Ensuite les dossiers sont archivés dans de nombreux locaux dédiés et sécurisés (archives stabilisées). La localisation du dossier en temps réel est le plus souvent effective. Cependant, dans certains cas d’emprunts de dossiers entre services, la traçabilité est laissée à l’initiative des services et n’est pas garantie. Par ailleurs, il existe une variabilité des pratiques selon les sites.

Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

OUI

MCO

Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

EN PARTIE

La communication du dossier entre les professionnels de l’établissement est organisée. Les dossiers sont accessibles aux médecins correspondants externes qui se présentent dans le service. Cependant, il n’y a pas de procédure formalisant les règles d’accès.

C



181/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Information des professionnels sur ces modalités.

OUI

Évaluation de l’organisation mise en place. EN PARTIE

L’organisation de l’accès en interne est évaluée. L’accès des correspondants externes au dossier du patient n’a pas été évalué.


OUI


EN PARTIE

L’accès au dossier informatisé est assuré 24 h/24. Cependant, pour les dossiers antérieurs en format papier, les dossiers archivés ne sont pas accessibles en dehors des heures ouvrables.


OUI


OUI

PSY

Évaluation de l’organisation mise en place. OUI

B


OUI SSR

Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de

OUI

B



182/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).


OUI


OUI

Évaluation de l’organisation mise en place. EN PARTIE

L’organisation de l’accès en interne est évaluée. L’accès des correspondants externes au dossier du patient n’a pas été évalué.


OUI


NA Une duplication du dossier patient est réalisée et le double est disponible au domicile du patient.


OUI

HAD


OUI

A



183/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Évaluation de l’organisation mise en place. OUI



184/341


Critère 28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).

EN PARTIE

L’accès du patient à son dossier et des personnes habilitées est organisé. Cependant, certains services affichent des délais d’accès supérieurs aux délais réglementaires.

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.

OUI

MCO

Évaluation de l’application de ces règles. OUI

B


OUI


OUI

PSY


A


OUI


OUI

SSR


A



185/341


Critère 28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI

HAD


A



186/341

Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.

Critère 29a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

EN PARTIE

Les examens prescrits sont le plus souvent justifiés. Les demandes d’examens biologiques particuliers comportent dans la majorité des cas des renseignements cliniques et/ou des précisions quant au traitement suivi par le patient. Cependant, notamment pour les examens de biologie standard, les renseignements cliniques manquent souvent.

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse.

EN PARTIE

Toutes les prescriptions sont écrites et datées dans le dossier patient sur la fiche spécifique. Cependant, sur de nombreux bons d’analyse, on ne retrouve pas le nom et la signature du prescripteur.

MCO

Analyse de conformité des fiches de prescription.

EN PARTIE

Tous les laboratoires vérifient la conformité des fiches de prescription. Les laboratoires, accrédités COFRAC, en font une analyse régulière et diffusent les résultats aux services cliniques. Les autres laboratoires n’analysent pas cette donnée.

C

PSY Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

EN PARTIE

Les examens prescrits sont le plus souvent justifiés. Les demandes d’examens biologiques particuliers comportent dans la majorité des cas des renseignements cliniques et/ou des précisions quant au traitement

C



187/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

suivi par le patient. Cependant, notamment pour les examens de biologie standard, les renseignements cliniques manquent souvent.


EN PARTIE

Toutes les prescriptions sont écrites et datées dans le dossier patient sur la fiche spécifique. Cependant, sur de nombreux bons d’analyse, on ne retrouve pas le nom et la signature du prescripteur.


EN PARTIE



EN PARTIE

Les examens prescrits sont le plus souvent justifiés. Les demandes d’examens biologiques particuliers comportent dans la majorité des cas des renseignements cliniques et/ou des précisions quant au traitement suivi par le patient. Cependant, notamment pour les examens de biologie standard, les renseignements cliniques manquent souvent.

SSR


EN PARTIE Toutes les prescriptions sont écrites et datées dans le dossier patient sur la fiche spécifique. Cependant, sur de

C



188/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

nombreux bons d’analyse, on ne retrouve pas le nom et la signature du prescripteur.


EN PARTIE



OUI


OUI

HAD


EN PARTIE


B



189/341


Critère 29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

OUI

Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.

OUI

MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. EN PARTIE

L’institution a réalisé une évaluation des règles de transport. Le dispositif est évalué par les laboratoires accrédités COFRAC. Les autres laboratoires n’évaluent pas de manière formalisée leur mode de fonctionnement.

B


OUI PSY


OUI

B



190/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI




OUI


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

B



191/341





Constats Cotation

critère

Dynamique




OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD



B



192/341


Critère 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

OUI

Évaluation des délais de transmission des résultats.

EN PARTIE

L’évaluation des délais de transmission des résultats est effectuée pour les laboratoires accrédités COFRAC. La plupart des autres laboratoires n’évaluent pas de façon structurée les délais de transmission des résultats.

MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE

La satisfaction des utilisateurs est évaluée par des enquêtes spécifiques dans le cadre de l’accréditation COFRAC. Certains laboratoires l’évaluent de façon informelle et ponctuelle à l’occasion d’un dysfonctionnement. Cependant, certains laboratoires n’ont pas évalué la satisfaction des utilisateurs.

C

L’ensemble du pôle a décidé d’amener progressivement tous les laboratoires vers l’accréditation COFRAC, en utilisant la dynamique et l’expertise des premiers. La démarche est engagée.


OUI


EN PARTIE


PSY

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE La satisfaction des utilisateurs est évaluée par des enquêtes spécifiques

B



193/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

dans le cadre de l’accréditation COFRAC. Certains laboratoires l’évaluent de façon informelle et ponctuelle à l’occasion d’un dysfonctionnement. Cependant, certains laboratoires n’ont pas évalué la satisfaction des utilisateurs. Ils ont tous en projet l’entrée dans la démarche d’accréditation COFRAC.


OUI


EN PARTIE


SSR


La satisfaction des utilisateurs est évaluée par des enquêtes spécifiques dans le cadre de l’accréditation COFRAC. Certains laboratoires l’évaluent de façon informelle et ponctuelle à l’occasion d’un dysfonctionnement. Cependant, certains laboratoires n’ont pas évalué la satisfaction des utilisateurs. Ils ont tous en projet l’entrée dans la démarche d’accréditation COFRAC.

B



194/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


EN PARTIE


HAD


La satisfaction des utilisateurs est évaluée par des enquêtes spécifiques dans le cadre de l’accréditation COFRAC. Certains laboratoires l’évaluent de façon informelle et ponctuelle à l’occasion d’un dysfonctionnement. Cependant, certains laboratoires n’ont pas évalué la satisfaction des utilisateurs. Ils ont tous en projet l’entrée dans la démarche d’accréditation COFRAC.

B



195/341

Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.




Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

Les examens prescrits sont le plus souvent justifiés. Toutefois, les renseignements cliniques ne sont pas toujours précisés pour la radiologie conventionnelle, mais parfois aussi pour l’imagerie en coupes.

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

OUI

MCO


OUI

B


EN PARTIE



OUI

PSY


OUI

B

SSR


EN PARTIE


B



196/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



197/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

OUI

Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI


OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.

OUI


OUI

MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A



198/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI



OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SSR


A

HAD Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration OUI

A



199/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

fonctionnelle.


OUI


OUI


OUI


OUI




200/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI

MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. OUI

A


OUI


OUI

PSY


A


OUI


OUI

SSR


A


OUI HAD


OUI

A



201/341





Constats Cotation

critère

Dynamique




202/341

Référence 31 : L’organisation du circuit du médicament.

Critère 31a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée.

OUI

Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.

OUI

Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).

OUI

Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).

OUI

MCO

Recueil et analyse des événements indésirables.

EN PARTIE

Les événements indésirables sont le plus souvent recueillis par les cadres et les médecins des services. Cependant, bien que la notion de signalement fasse l’objet d’une sensibilisation forte, peu de signalements remontent à la pharmacie.

B


OUI PSY


OUI

B



203/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


EN PARTIE

Les événements indésirables sont le plus souvent recueillis par les cadres et les médecins des services. Cependant, très peu de signalements remontent à la pharmacie.


OUI


OUI


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE Les événements indésirables sont le plus souvent recueillis par les cadres

B



204/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

et les médecins des services. Cependant, bien que la notion de signalement fasse l’objet d’une sensibilisation forte, peu de signalements remontent à la pharmacie.


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



205/341


Critère 31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

EN PARTIE

La pharmacie valide les ordonnances nominatives qui concernent quelques catégories de médicaments (il existe une liste d’une douzaine de catégories, dont les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang, les anticancéreux, les molécules onéreuses et la plupart des anti-infectieux) et les traitements courants pour quelques services cliniques. La validation pharmaceutique est réalisée pour les médicaments délivrés en rétrocession. Cependant, en l’absence de connaissance du traitement complet, notamment du traitement personnel, et des données biocliniques du patient, la pharmacie ne peut le plus souvent pas valider le traitement complet.

MCO

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.

EN PARTIE

La délivrance nominative concerne la plupart des médicaments prescrits nominativement. Tous les anticancéreux de l’oncologie adulte sont délivrés nominativement. Les anticancéreux destinés à l’oncologie pédiatrique étaient délivrés de manière globale pour les unités qui reconstituaient, à l’exception des produits hors T2A ; mais depuis le 1er février 2010, ils sont tous dispensés de manière nominative. La reconstitution

C



206/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

n’a pas été transférée. La saisie des protocoles pour la pédiatrie a été initiée le 5 février 2010. Pour la majorité des secteurs cliniques, la dispensation des autres médicaments est globale, y compris pour quelques services en prescription nominative.

Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

EN PARTIE

Quelques préparations de médicaments non prêts à l’emploi sont réalisées notamment en dermatologie, ophtalmologie ou pédiatrie. Elles le sont dans le respect des bonnes pratiques. Dans deux services de pédiatrie, la reconstitution des poches de nutrition parentérale est effectuée par des IDE, sous hotte à flux laminaire, dans des locaux qui ne sont pas en surpression et hors contrôle d’un pharmacien. L’établissement s’était engagé à centraliser la reconstitution des cytostatiques en 2006-2007. Une autorisation avait été accordée pour deux sites. Actuellement, les cytostatiques de l’oncologie adulte sont reconstitués dans le service désigné ONCOPHARMA, sur les deux sites ayant une autorisation (la Timone et hôpital nord), dans le respect des bonnes pratiques. La préparation des cytotoxiques faite sur la Conception a



207/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

été transférée sur ONCOPHARMA de la Timone le 1er février 2010. En oncologie pédiatrique, les cytostatiques sont reconstitués par le personnel IDE, non formés spécifiquement mais habitués à la préparation, et dans des locaux qui ne sont pas tous conformes, sans supervision de la pharmacie.

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.

EN PARTIE

Le conditionnement unitaire est respecté lorsque les prestations des laboratoires le permettent. Quelques services bénéficient d’un petit automate de conditionnement unitaire. Dans quelques cas, ce conditionnement ne permet pas de mentionner les éléments essentiels d’identification.

Sécurisation du transport des médicaments. EN PARTIE

Le transport des médicaments stupéfiants est sécurisé sur tous les sites. En ce qui concerne les autres médicaments, la plupart des services bénéficient d’un transport en caisses scellées. Cependant, sur la Conception, les médicaments sont transportés dans des caisses ouvertes.


EN PARTIE

Les événements indésirables sont le plus souvent recueillis par les cadres et les médecins des services. Cependant, bien que la notion de signalement fasse l’objet d’une



208/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

sensibilisation forte, peu de signalements d’événements indésirables liés à la dispensation remontent à la pharmacie.


EN PARTIE

La validation pharmaceutique est réalisée pour les médicaments délivrés en rétrocession. Les traitements sont prescrits nominativement, mais les services font des commandes globalisées. En l’absence de connaissance du traitement complet, notamment du traitement personnel, et des données biocliniques du patient, la pharmacie ne peut pas le plus souvent valider le traitement complet.


EN PARTIE

Les deux secteurs de psychiatrie disposent d’une prescription informatisée nominative, mais la dispensation est globalisée.


NA

Il n’est pas fait recours à des préparations de médicaments non prêts à l’emploi.

PSY


EN PARTIE

Le conditionnement unitaire est le plus souvent respecté, toujours en ce qui concerne les médicaments prescrits nominativement.

C



209/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Sécurisation du transport des médicaments. OUI


OUI


EN PARTIE

La pharmacie valide les ordonnances nominatives qui concernent quelques catégories de médicaments utilisés en SSR (tels que stupéfiants, molécules onéreuses et la plupart des anti-infectieux) ainsi que certains traitements courants. Dans un service, la pharmacie a connaissance du traitement complet du patient et peut effectuer la validation. Cependant, dans un service, en l’absence de connaissance du traitement complet, notamment du traitement personnel, et des données biocliniques du patient, la pharmacie ne peut valider le traitement complet.


EN PARTIE

La délivrance nominative concerne la plupart des médicaments prescrits nominativement. Pour les autres médicaments, la dispensation est faite sous forme d’une dotation globale.

SSR

Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux,

NA Le secteur de SSR ne recourt pas à des médicaments non prêts à l’emploi.

C



210/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

préparations pédiatriques, etc.).


EN PARTIE

Le conditionnement unitaire est le plus souvent respecté et toujours en ce qui concerne les médicaments prescrits nominativement. Cependant, la dénomination du médicament n’est pas toujours disponible jusqu’au moment de l’administration.



OUI


EN PARTIE

La pharmacie valide les ordonnances nominatives, mais en l’absence de transmission du traitement complet, la validation est partielle.


OUI


NA Le secteur HAD n’utilise pas de médicaments non prêts à l’emploi.

HAD

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination

OUI

B



211/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

jusqu’au moment de l’administration.



OUI



212/341


Critère 31c : Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Administration des médicaments par des professionnels habilités.

OUI

Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).

EN PARTIE

Le retour d’information aux cadres et aux médecins des services est le plus souvent réalisé. Le retour d’information aux pharmaciens est rare et informel.

MCO

Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.

EN PARTIE

Dans la plupart des services, la traçabilité de l’administration des médicaments est réalisée sur le support unique prescription- administration institutionnel. Dans plusieurs services, la traçabilité est réalisée sur le support institutionnel où ont été transcrites les prescriptions de l’anesthésiste, voire celles des médecins du service qui prescrivent sur un autre support. Dans quelques services, la traçabilité est réalisée sur le diagramme de soins de façon globale (l’IDE valide le fait qu’elle a bien administré tous les médicaments).Dans quelques services, la traçabilité de l’administration se fait sur la feuille de température où ont été transcrites les prescriptions. La traçabilité de l’administration est le plus souvent réalisée au moment de la prise.

C



213/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Cependant dans plusieurs services, elle est réalisée au moment de la préparation des piluliers. Dans quelques cas, elle est réalisée a posteriori, après la distribution de tous les médicaments.


EN PARTIE

Quelques événements indésirables sont signalés dans le dispositif informatisé mis en place. Cependant, la déclaration d’événements indésirables liés à l’administration est actuellement peu fréquente, ne permettant pas une analyse significative.


OUI


EN PARTIE


PSY


EN PARTIE

La traçabilité de l’administration est réalisée sur le support informatique servant à la prescription. Cette traçabilité pour la plupart des services est réalisée au moment de la prise. Pour quelques services, la traçabilité est effectuée a posteriori pour l’ensemble des patients.

C



214/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

Quelques événements indésirables sont signalés dans le dispositif informatisé mis en place. Cependant, la déclaration d’événements indésirables liés à l’administration est actuellement peu fréquente, ne permettant pas une analyse significative.


OUI


EN PARTIE



OUI

SSR


EN PARTIE

Quelques événements indésirables sont signalés dans le dispositif informatisé mis en place. Cependant, la déclaration d’évènements indésirables liés à l’administration est peu fréquente, ne permettant pas une analyse significative.

C

HAD Administration des médicaments par des professionnels habilités.

OUI C



215/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


NON

Il n’y a pas de support unique de prescription et d’administration, mais les prescriptions sont effectuées par le médecin traitant sur ses propres ordonnances. Pour préparer et administrer le traitement, l’infirmière utilise l’ordonnance du médecin. L’infirmière trace l’administration des médicaments, au moment de la prise, sur la feuille de température, sur laquelle elle a transcrit le traitement.


OUI



216/341


Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

OUI

Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.

OUI

Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence.

OUI

MCO

Connaissance par les professionnels des modalités d’accès.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

OUI A



217/341


Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



218/341

Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle.

Critère 32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu.

OUI

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent.

EN PARTIE

La charte de fonctionnement des blocs opératoires de l’AP-HM établie en1998 prévoyait que chaque bloc opératoire précise, dans un règlement intérieur, les règles d’utilisation du plateau technique. Ces règles sont établies et formalisées dans la plupart des blocs opératoires. Depuis la mise en place des pôles et transferts de locaux, certaines équipes de secteur interventionnel de pôle ont débuté une réflexion relative à la mise à jour des règles de fonctionnement.

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles.

OUI

MCO

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. OUI

B


NA

Le secteur de psychiatrie utilise les installations d’un bloc opératoire pour la réalisation des électroconvulsivothérapies (ECT), mais n’est pas partie prenante dans l’organisation de ce secteur.

PSY


NA

A



219/341


Critère 32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA


NA Le secteur SSR n’intervient pas dans l’organisation du secteur interventionnel.


NA


NA

SSR


NA


NA Le secteur HAD n’intervient pas dans l’organisation du secteur interventionnel.


NA


NA

HAD


NA



220/341


Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et post interventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

EN PARTIE

La transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire issues des consultations et d’autres secteurs médico-techniques, modalités de préparation du patient, contre-indications thérapeutiques, fiches de liaison intersecteurs d’activité/bloc opératoire est effective. La check-list de bloc opératoire (HAS) est en cours d’application dans la plupart des blocs opératoires de l’AP-HM et des secteurs de naissances.

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en per opératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

OUI

MCO

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).

OUI

B



221/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

EN PARTIE

La transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge des ECT est réalisée par les équipes de psychiatrie et le médecin psychiatre (référent de cette activité) qui participent à la mise en œuvre de l’acte (en préopératoire : dossier médical, fiche de liaison secteur d’activité psychiatrique/bloc opératoire). La check-list de bloc opératoire (HAS) est en cours d’application dans la plupart des blocs opératoires.


OUI

PSY


OUI

B

SSR Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du

NA En cas d’indication chirurgicale pour un patient, celui-ci est transféré dans

NA



222/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

un secteur de chirurgie.


NA


NA

HAD Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications

NA En cas d’indication chirurgicale pour un patient, celui-ci est transféré dans un secteur de chirurgie.

NA



223/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc. Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en per opératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

NA


NA



224/341


Critère 32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).

OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement. OUI

Analyse des événements indésirables graves.

OUI

MCO

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives.

OUI

A


NA Ce secteur n’intervient pas dans la gestion du secteur interventionnel.

Mise en place d’un dispositif de signalement. NA


NA

PSY


NA

NA

SSR Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de

NA

Ce secteur n’intervient pas dans la gestion du secteur interventionnel.

NA



225/341


Critère 32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.



Constats Cotation

critère

Dynamique

soutien et/ou le matériel, etc.).



NA


NA


NA Ce secteur n’intervient pas dans la gestion du secteur interventionnel.



NA

HAD


NA

NA



226/341

Référence 33 : La radiothérapie.

Critère 33a : Une organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie est en place.



Constats Cotation

critère

Dynamique

MCO Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels

(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du

patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;

- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux

soins ; - la formation régulière du personnel

concerné ; - la gestion des ressources matérielles

et leur adéquation aux besoins.

EN PARTIE

Une inspection a été réalisée le 10 décembre 2009 par l’Autorité de sûreté nucléaire dans le service de radiothérapie (la Timone). Le déploiement de la démarche d’assurance de la qualité est aujourd’hui effectif sur l’ensemble du service, un système documentaire complet a été mis en place. La démarche générale relative à la radioprotection des travailleurs est globalement bien mise en œuvre. Un travail de formalisation reste nécessaire pour finaliser les procédures relatives à la réalisation des traitements. L’organisation de la physique médicale reste à préciser. Une organisation permettant d’assurer la bonne réalisation de l’ensemble des contrôles qualité dans les périodicités prévues par la réglementation est à mettre en place. Les procédures relatives à la gestion des évènements significatifs sont à actualiser afin de prendre en compte la modification des critères et les modalités de déclaration à l’ASN. Des dispositions sont à prendre pour assurer le suivi de l’ensemble des personnels concernés par la radioprotection des travailleurs.

B



227/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Les contrôles internes de radioprotection ne sont pas réalisés selon la périodicité semestrielle prévue par la réglementation.

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radio vigilance et radioprotection, etc.).

OUI

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique.

OUI

Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels




soins - la formation régulière du personnel

concerné - la gestion des ressources matériellet

leur adéquation aux besoins.

NA

La prise en charge de la radiothérapie est faite en secteur MCO.

PSY


NA

NA



228/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


NA

Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels






et leur adéquation aux besoins.

NA La prise en charge de la radiothérapie est faite en secteur MCO.


NA

SSR


NA

HAD Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels



NA La prise en charge de la radiothérapie est faite en secteur MCO.

NA



229/341





Constats Cotation

critère

Dynamique




et leur adéquation aux besoins. Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radio vigilance et radioprotection, etc.).

NA


NA



230/341

Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique.

Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.

OUI

Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.).

OUI

MCO

Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A



231/341


Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



232/341


Critère 34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).

OUI

MCO

Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).

OUI

A


OUI

PSY


OUI

A


OUI

SSR


OUI

A


OUI

HAD


OUI

A



233/341


Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.

OUI

Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).

OUI

Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.

OUI

MCO

Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques.

OUI

A


NA Les prélèvements sont réalisés en secteur MCO.


NA


NA

PSY


NA

NA

SSR Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus


NA



234/341


Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.



Constats Cotation

critère

Dynamique

conformément aux règles de bonnes pratiques.


NA


NA


NA




NA


NA

HAD


NA

NA



235/341

Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou de soutien.

Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.

OUI

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.

EN PARTIE

La traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des professionnels de la rééducation et/ou de soutien est assurée dans la plupart des secteurs.

MCO

Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.

EN PARTIE

L’évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien est réalisée dans la plupart des secteurs.

B


OUI


OUI

PSY


EN PARTIE Les équipes des activités de soutien tracent leurs interventions la plupart du temps.

B



236/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI


EN PARTIE

La traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des professionnels de la rééducation et du soutien est réalisée dans la plupart des secteurs.

SSR


EN PARTIE

L’évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien est réalisée dans la plupart des secteurs.

B


OUI HAD


OUI

B



237/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

La traçabilité, dans le dossier du patient, de l’intervention et de la collaboration de certains professionnels, notamment les masseurs-kinésithérapeutes est assurée au coup par coup, sans être formellement organisée.


EN PARTIE

Des évaluations informelles des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien sont effectuées lors de réunions bihebdomadaires, mais aucun outil de mesure n’est utilisé.



238/341

Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient.

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Identification des thèmes d’éducation thérapeutique.

OUI

Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).

OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients.

OUI

Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient.

OUI

MCO

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique.

OUI

A


OUI


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A



239/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


EN PARTIE

Quelques actions d’éducation thérapeutique (endocrinologie) individualisées et adaptées à l’état de santé du patient et à sa compréhension sont régulièrement mises en œuvre. Toutefois, il n’existe pas de programme d’éducation thérapeutique en tant que tel.


EN PARTIE

Toutes les actions d’éducation thérapeutiques mises en œuvre sont adaptées à l’état de santé du patient. Ces actions ne sont pas intégrées dans un programme formalisé.


OUI

SSR


OUI

B


OUI


EN PARTIE

Quelques actions d’éducation thérapeutique sont proposées (éducation du diabétique, stomisés…). Ces actions ne sont pas intégrées dans un programme formalisé.

HAD


OUI

B



240/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI



241/341

Référence 37 : La sortie du patient.

Critère 37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).

OUI

Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).

OUI

Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).

OUI

MCO

Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A



242/341


Critère 37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



243/341


Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).

OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient.

OUI

MCO

Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.

EN PARTIE

L’évaluation des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins est réalisée depuis 2007 à l’AP-HM dans la plupart des services cliniques. Toutefois, il apparaît que les délais d’envoi des courriers de sortie et les comptes-rendus d’hospitalisation sont, dans quelques services, supérieurs à huit jours.

B


OUI


OUI

PSY


EN PARTIE

L’évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins n’est pas réalisée. La direction de la qualité et de la gestion des risques projette de la développer

B



244/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

institutionnellement sur l’ensemble des secteurs d’activité.


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE

L’évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins est réalisée de façon informelle et indirecte. La direction de la qualité et de la gestion des risques projette de la développer institutionnellement sur l’ensemble des secteurs d’activité.

B


OUI


OUI

HAD


EN PARTIE

L’évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins est réalisée de façon informelle. La direction de la qualité et de la gestion des risques projette de la développer institutionnellement sur l’ensemble des

B



245/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

secteurs d’activité.



246/341

Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs.

Critère 38a : La volonté du patient est prise en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient.

EN PARTIE

La procédure de recueil des volontés du patient existe et est appliquée. Celle des directives anticipées est peu mise en œuvre dans la plupart des secteurs.

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).

OUI

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier.

OUI

MCO

Évaluation du respect de la volonté. EN PARTIE

L’évaluation du respect de la volonté du patient est évaluée de façon informelle dans la plupart des services cliniques.

B


NA

Les équipes médicales et paramédicales de psychiatrie ne sont pratiquement pas confrontées à la prise en charge du patient en soins palliatifs.


NA


NA

PSY

Évaluation du respect de la volonté. NA

NA

SSR Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient.

EN PARTIE La procédure de recueil des volontés du patient existe et est appliquée.

B



247/341


Critère 38a : La volonté du patient est prise en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Celle des directives anticipées n’est pas mise en œuvre.


OUI


OUI

Évaluation du respect de la volonté. NON L’évaluation du respect de la volonté du patient n’est pas réalisée.


EN PARTIE

Le recueil des volontés du patient est informel. En ce qui concerne les directives anticipées, les professionnels expliquent ne pas les aborder spontanément.


OUI


OUI

HAD

Évaluation du respect de la volonté. EN PARTIE L’évaluation du respect de la volonté du patient est réalisée de façon informelle et indirecte.

B



248/341


Critère 38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas anti escarres, accompagnement psychologique, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques.

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

OUI

MCO

Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.

OUI

A


NA

La psychiatrie n’est pas concernée par la prise en charge du patient en soins palliatifs. Enfin, la faible prévalence de décès en psychiatrie n’a pas rendu nécessaire l’identification et la formalisation des situations spécifiques des patients en fin de vie (un décès en 2009).


NA

PSY


NA

NA



249/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


NA


NA

La faible prévalence de décès en SSR n’a pas rendu nécessaire l’identification et la formalisation des situations spécifiques des patients en fin de vie (un décès en 2009).


NA


NA

SSR


NA

NA


OUI


OUI

HAD


OUI

A



250/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI



251/341


Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

OUI

Recueil des besoins des personnels. OUI

Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

EN PARTIE

Dans certains secteurs de l’AP-HM existent : une aide psychologique individuelle par les psychologues, une possibilité de changement d’affectation en fonction des postes disponibles et des profils professionnels, une cellule d’écoute et de soutien pour les professionnels. La généralisation de cette cellule est inscrite dans le projet social 2010-2014.

MCO

Formations spécifiques. OUI

B


NA

Les professionnels de ce secteur ne sont pas confrontés à ce type de situation, un patient relevant des soins palliatifs étant dirigé vers un service de court séjour adapté.

Recueil des besoins des personnels. NA

PSY


NA

NA



252/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

Formations spécifiques. NA


NA

Les professionnels de ce secteur ne sont pas confrontés à ce type de situation, un patient relevant des soins palliatifs étant dirigé vers un service de court séjour adapté.

Recueil des besoins des personnels. NA


NA

SSR

Formations spécifiques. NA

NA


OUI



OUI

HAD

Formations spécifiques. OUI

A



253/341

Référence 39 : Le décès du patient.

Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).

OUI

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

EN PARTIE

La prise en charge des décès est organisée en ce qui concerne le constat et les conduites à tenir. Le manque d’harmonisation des horaires d’ouverture des chambres mortuaires peut être un obstacle à la réception des familles. L’identification des besoins relatifs à l’accueil de l’entourage fait l’objet d’un projet visant notamment à harmoniser les horaires d’ouverture des trois chambres mortuaires de l’AP-HM. La fermeture d’une chambre mortuaire, où les horaires d’ouverture aux proches sont restreints, serait programmée au cours du dernier trimestre 2010.

MCO

Respect des volontés et convictions du défunt.

OUI

B


OUI

PSY


EN PARTIE La prise en charge des décès est organisée en ce qui concerne le constat et les conduites à tenir. Le

B



254/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

manque d’harmonisation des horaires d’ouverture des chambres mortuaires peut être un obstacle à la réception des familles. L’identification des besoins relatifs à l’accueil de l’entourage fait l’objet d’un projet visant notamment à harmoniser les horaires d’ouverture des trois chambres mortuaires de l’AP-HM. La fermeture d’une chambre mortuaire, où les horaires d’ouverture aux proches sont restreints, serait programmée au cours du dernier trimestre 2010.


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE

La prise en charge des décès est organisée en ce qui concerne le constat et les conduites à tenir. Le manque d’harmonisation des horaires d’ouverture des chambres mortuaires peut être un obstacle à la réception des familles. L’identification des besoins relatifs à l’accueil de l’entourage fait l’objet d’un projet visant notamment à harmoniser les horaires d’ouverture des trois chambres

B



255/341





Constats Cotation

critère

Dynamique

mortuaires de l’AP-HM. La fermeture d’une chambre mortuaire, où les horaires d’ouverture aux proches sont restreints, serait programmée au cours du dernier trimestre 2010.


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



256/341


Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés.



Constats Cotation

critère

Dynamique

Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.).

OUI

Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

MCO

Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A

HAD Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.).

OUI A



257/341


Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés.



Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI


OUI



258/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


EN PARTIE

L’identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique est variable d’un secteur à l’autre. Dans quelques secteurs, une réflexion d’équipe a permis de recueillir des besoins spécifiques et de mettre en place des moyens adaptés (réanimation, oncologie…). Dans d’autres secteurs, l’identification de ces situations est individuelle et fonction d’événements ponctuels.



EN PARTIE

Dans certains secteurs de l’AP-HM existent : une aide psychologique individuelle par les psychologues, une possibilité de changement d’affectation en fonction des postes disponibles et des profils professionnels, une cellule d’écoute et de soutien pour les professionnels. La généralisation de cette cellule et son accès à tous les professionnels est en projet notamment dans le cadre du projet social 2010-2014.

MCO

Formations spécifiques inscrites au plan de formation.

OUI

B



259/341





Constats Cotation

critère

Dynamique


OUI



OUI

PSY


OUI

A


OUI



OUI

SSR


OUI

A


OUI


HAD

Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective,

OUI

A



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Constats Cotation

critère

Dynamique

rotation des professionnels, etc.).


OUI



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Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre III


La consultation « langage des signes » et l’unité ambulatoire surdité et santé mentale - Méditerranée (UASSM-M)

Faciliter l’accès aux soins des patients présentant un handicap auditif

Une consultation de médecine générale est proposée avec intervention d’une interprète et d’une médiatrice soignante maîtrisant le langage des signes depuis 2003. Cette consultation joue un rôle facilitateur pour des consultations de spécialité. Une équipe de santé mentale propose aussi une consultation. Ces professionnels peuvent intervenir à la demande des services. L’UASSM-M a été créée en 2007 et est intégrée au sein des consultations intrahospitalières du pôle psychiatrie centre. L’équipe travaille en synergie avec la consultation « langage des signes ». L’activité est évaluée et les bilans mettent en évidence une augmentation constante.

Le projet d’animation en SSR Donner une âme au secteur SSR en créant une dynamique reposant sur la valorisation des gestes quotidiens

Un projet pédagogique est élaboré et définit des objectifs évaluables et mesurables. Une équipe d’animateurs formés le met en œuvre. Les activités sont planifiées de manière hebdomadaire (activités sensorielles, cognitives, cinéma ; motricité ; activités collectives). Un questionnaire est utilisé afin d’évaluer les actions (patient et son entourage).



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Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre III


La prise en charge de la douleur dans le secteur imagerie

Améliorer le confort du patient lors de la réalisation des examens, notamment invasifs

Une enquête de satisfaction a été réalisée en 2008 et doit être reconduite. Les résultats montrent l’efficacité de la prise en charge, notamment la prévention de la douleur pour les actes potentiellement douloureux.

Le partenariat AP-HM – Maison des familles Permettre un rapprochement famille-patient hospitalisé afin d’améliorer les conditions psychologiques de sa prise en charge

L’activité est évaluée et montre que la structure est utilisée au maximum de ses capacités.



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CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION



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A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 1 Intitulé de l’action/programme : Pertinence des admissions en néonatalogie des nouveau-nés de plus de trente-quatre semaines (prématurés légers)

Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels.

Critère 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée.


Réponses aux EA

(Présent : OUI, EN PARTIE, NON)

Constats

Cotation de l’action

Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration

OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en raison du nombre de naissances (maternité de niveau III) et de sa participation au Réseau de périnatalité (PERINAT-SUD), ainsi qu’un axe fort du pôle Parents-Mères-Enfants. C’est aussi un enjeu de santé publique par les problèmes soulevés par une indisponibilité chronique des lits par rapport aux besoins et les surcoûts engendrés. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.

Analyse de l’organisation et des pratiques OUI

L’approche est une approche par comparaison. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de la revue de pertinence. La grille AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) adaptée et validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour réaliser le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence un pourcentage important d’admissions non pertinentes en néonatalogie, la procédure diagnostique et thérapeutique étant souvent en cause. Dans les cas de non-pertinence, l’hospitalisation la plus adaptée serait en maternité de niveau III.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).

OUI

Les recommandations de la HAS (« Méthode de la revue de pertinence ») et une revue de la littérature sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment de : New England Journal of Medicine ; Revue

A



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Réponses aux EA


Constats


épidémiologique et santé publique ; Archives of Disease in Childhood ; Maternal, Fetal and Neonatal Medicine ; Public Health Medicine ; Quality Assurance Health Care.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI

Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - diminuer le nombre des admissions non pertinentes ; - améliorer l’offre par rapport aux besoins ; - améliorer le fonctionnement de la filière de soin, notamment l’organisation des blocs de naissance et de la nurserie ; - augmenter l’implication des pédiatres et du personnel ; - diminuer les délais d’attente ; - diminuer les surcoûts.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations OUI

Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - formation des personnels sur les protocoles de prise en charge visant à harmoniser les pratiques ; - formalisation de la conduite à tenir à destination des pédiatres pour des hospitalisations en maternité à partir de trente-cinq semaines ; - réorganisation de la maternité avec réflexion sur la polyvalence du personnel médical et paramédical.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

NON

L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais une nouvelle étude est programmée pour le 2e trimestre 2010. Des indicateurs de suivi et de résultat sont définis : taux d’amissions non pertinentes ; profil des prises en charge non pertinentes ; activité (nombre d’admissions/taux d’occupation/turn-over).



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Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 2 Intitulé de l’action/programme : Amélioration de la DMS (durée moyenne de séjour) du patient hospitalisé dans le service d’orthopédie




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu de la fréquence de cette prise en charge et d’une DMS pouvant être réduite. La DMS peut être utilisée comme indicateur de pertinence des hospitalisations. C’est aussi un enjeu de santé publique sur le plan médico-économique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est prospective, sur dossiers, et repose sur la méthode du staff EPP. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence que différents facteurs impactant la durée de séjour pouvaient être améliorés : qualité des bons de demande d’examen de radiologie et délais de réalisation de ceux-ci en postinterventionnel ; temps d’attente d’une place pour la sortie en SSR.


OUI Les recommandations de la HAS (EPP), le référentiel T2A (tarification a l’activité), un document sur le staff EPP, ont été utilisés pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - réduire la DMS en tendant vers la borne basse du référentiel ; - améliorer la traçabilité des bons de demande d’examen radiologique ; - réduire les délais d’obtention des examens de radiologie en postinterventionnel ; - obtenir des clichés de qualité ;

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Réponses aux EA


Constats


- mettre en place une préprogrammation de la sortie vers les SSR.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - contrôle qualité du remplissage du bon de demande d’examen ; - fiche de dysfonctionnement pour la radiologie ; - formation en radiologie sur l’imagerie postinterventionnelle ; - traçabilité en radiologie avec suivi de la date de réception du bon de demande ; - fiche remplie dès la consultation, questionnaire de préadmission en SSR, avec l’assistante sociale ou transmise dans les vingt-quatre heures.


OUI

L’étude est trimestrielle, avec bilan annuel. Les indicateurs de suivi sont définis : taux d’examens de radiologie réalisés dans un délai inférieur ou égal à 48 h ; nombre de fiches de dysfonctionnement remplies ; nombre de fiches (questionnaire) de préadmission remplies. Il a été constaté une diminution de la DMS (- 1 jour), ce qui a permis de fixer un nouvel objectif : améliorer le taux de remplissage du questionnaire de préadmission et continuer à tendre vers la borne inférieure de la DMS du référentiel T2A.



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Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 3 Intitulé de l’action/programme : Pertinence du bilan biologique réalisé avant une analgésie péridurale en obstétrique




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu du nombre d’accouchements (et maternité de niveau III). Par ailleurs, il a été constaté qu’un bilan biologique systématique était demandé à l’arrivée en salle, sans protocole consensuel. Cette pratique entraînait un retard à la mise en place de l’anesthésie, retard tel qu’il pouvait obliger à y renoncer. C’est aussi un enjeu de santé publique sur le plan médico-économique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est prospective et repose sur la méthode de l’enquête de pratique à l’aide d’une grille élaborée en interne à partir des recommandations. Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. La pertinence des demandes d’examen a été évaluée par un binôme indépendant (anesthésiste-obstétricien) en fonction des données cliniques relevées et des recommandations. Il a été mis en évidence que des bilans complexes étaient réalisés et que le nombre d’examens réalisés hors recommandations était important. Une évaluation médico-économique était couplée et a montré un coût par parturiente important dû aux examens réalisés.


OUI

Les recommandations des sociétés savantes et de la HAS, une revue de la littérature et les textes réglementaires sur ce thème ont été utilisés pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment de :

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Réponses aux EA


Constats


- la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) ; - le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ; - les Annales françaises d’anesthésie-réanimation ; - l’American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia ; - l’Anaesthesia ; - le Canadian Journal of Anaesthesia ; - l’Anesthesiology.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - diminuer le nombre de prescriptions non pertinentes ; - formaliser un protocole de prise en charge intégrant la coordination sage-femme/anesthésiste ; - définir de façon univoque le contenu du bilan à réaliser.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - élaboration et mise en œuvre d’un protocole de prise en charge de la parturiente lors de l’accueil ; - formalisation du contenu du bilan = aucun bilan pour une femme sans pathologie associée ; - information des sages-femmes, des anesthésistes et des obstétriciens.


OUI

L’impact de ces actions a été évalué selon la même méthode et a permis de mettre en évidence une amélioration : diminution des prescriptions non pertinentes et, sur le plan médico-économique, une réduction du coût par parturiente.



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Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 4 Intitulé de l’action/programme : Pertinence des demandes de scanner et d’IRM en dehors des heures ouvrables




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu du nombre d’examens demandés hors heures ouvrables et du constat d’hétérogénéité des pratiques selon les sites. C’est aussi un enjeu de santé publique sur le plan médico-économique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de la revue de pertinence. Une grille validée en interne a été utilisée et comporte six critères. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données après un test de la grille sur deux semaines. L’étude concerne les quatre sites de l’AP-HM. L’analyse met en évidence : Pour les examens tomodensitométriques (scanners) : - des renseignements cliniques parfois insuffisants ; - des examens non justifiés dans certains cas ; - un horaire de demande, hors heures ouvrables, non pertinent dans la majorité des cas. Pour les examens d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) : - des renseignements cliniques insuffisants dans près d’un tiers des cas ; - un horaire de demande, hors heures ouvrables, non pertinent dans un peu plus de la moitié des cas.


OUI Les recommandations de la Société française de radiologie ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données (« Guide des indications des examens d’imagerie »).

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Constats



Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - obtenir du prescripteur les renseignements cliniques utiles pour un choix pertinent de la technique à utiliser ; - former et informer les prescripteurs sur le guide ; - obtenir du prescripteur la justification de toutes les demandes ; - ne réaliser hors heures ouvrables que les examens dont la demande est pertinente.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - harmonisation des bons de demande d’examen sur tout le pôle imagerie ; - créneau horaire de début de matinée réservé pour les examens pertinents mais à urgence relative ; - un document précisant les indications et les délais de réalisation des examens a été réalisé, à partir du guide de la SFR, par les urgentistes et les radiologues ; - mise en place de staffs de présentation et réflexion sur des demandes non pertinentes (soit lors de réunions de CCM, soit par courrier électronique).


NON

L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais une nouvelle étude est programmée pour septembre 2010, l’étude devenant annuelle, avec un relevé effectué deux semaines par trimestre. Les indicateurs de suivi et de résultat retenus seront : le taux de demandes non pertinentes, le nombre d’examens réalisés sur les créneaux aménagés, le taux d’examens non justifiés.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 1-MCO Intitulé de l’action/programme : Analyse des événements indésirables en anesthésie

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins.

Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables.


Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de politique de gestion des risques (développement des RMM), mais aussi compte tenu de la fréquence de l’acte et de la mise en place d’un dossier d’anesthésie informatisé. L’amélioration de la sécurité des soins est aussi un enjeu de santé publique sur le plan médico- et socio-économique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est une approche par résolution de problème. L’étude est rétrospective, sur dossiers, et repose sur la méthode de la revue de morbi-mortalité (RMM). Elle est structurée, avec un référent interne, l’émargement des participants et des comptes-rendus des réunions. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. L’analyse repose sur la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management). Celle-ci met en évidence que la participation des médecins et des IADE aux réunions est à développer, que le pourcentage de dossiers informatisés n’est pas à 100 %, que le signalement des événements indésirables n’est pas toujours fait, que le pourcentage d’inhalations au cours des endoscopies digestives n’est pas négligeable de même que la fréquence de l’arrêt cardiaque et de la bradycardie extrême. Une analyse des « presque accidents » et du caractère évitable de ceux-ci, notamment les incidents transfusionnels de grade 0, vise aussi à

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Constats


améliorer la sécurité des soins. Au total, les événements indésirables représentent 2 % des actes et peuvent avoir comme origine soit l’anesthésie (1,3 %), soit l’acte chirurgical (0,5 %) ou encore être d’origine organisationnelle (0,2 %).


OUI

Les recommandations des sociétés savantes (Collège français d’anesthésie réanimation), celles de la HAS (méthodologie de la RMM), une revue de la littérature (revue Risques et Qualité ; British Medical Journal ; Réanimation et Urgences) sur ce thème ont été utilisées.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - augmenter la participation des médecins et des IADE aux réunions ; - augmenter le taux de remplissage du dossier informatisé ; - augmenter le nombre de signalements des événements indésirables ; - diminuer le nombre des incidents transfusionnels ; - diminuer l’incidence de l’arrêt cardiaque ou de la bradycardie extrême ; - diminuer la fréquence de l’inhalation au cours des endoscopies digestives.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - réalisation d’une campagne d’information des anesthésistes et des IADE sur la sécurité transfusionnelle (rappel des bonnes pratiques) ; -précisions données sur la conduite à tenir pour les patients en fin de vie (abstention thérapeutique sur décision collégiale) ; - information sur le risque d’arrêt cardiaque lors de l’utilisation de la morphine, de gaz halogéné et de β bloqueurs au long cours ; - mise en place d’une fiche de recueil pour les intubations difficiles ; - prévention de l’inhalation au cours des endoscopies digestives en limitant la compression abdominale.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée

OUI La tenue de ces RMM est mensuelle et permet d’apprécier l’impact des actions correctrices mises en œuvre. Un audit sur les incidents



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Constats


au cas de figure). transfusionnels, réalisé au bout de six mois avec réévaluation à un an a

montré une amélioration. Les indicateurs de suivi sont définis : nombre d’incidents ou d’accidents anesthésiques, taux de remplissage du dossier informatisé, nombre de signalements d’événements indésirables. Au final, l’objectif est de faire partager une culture positive de l’erreur.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 2-MCO Intitulé de l’action/programme : Prise en charge des arrêts cardiaques intrahospitaliers




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu de la fermeture de la réanimation dans la structure concernée et de la nécessité d’évaluer les besoins en formation et d’améliorer la prise en charge. C’est aussi un enjeu de santé publique, la qualité de la prise en charge immédiate ayant un impact direct sur les chances de survie. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de l’enquête de pratique et sur la méthode du PAQ (plan d’amélioration de la qualité). Une grille validée en interne a été utilisée. L’enquête a permis de dresser un état des lieux des connaissances des professionnels. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence une insuffisance de connaissance des procédures d’alerte et de la conduite à tenir dans l’attente de l’équipe de réanimation et une procédure de maintenance et d’utilisation du chariot d’urgence à réactualiser.


OUI Les recommandations issues de la conférence d’experts de 2004 (Société française d’anesthésie-réanimation, Société de réanimation de langue française, Société française de médecine d’urgence, SAMU de

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Réponses aux EA


Constats


France et Société française de cardiologie) sur la prise en charge des urgences vitales intrahospitalières ont été utilisées pour élaborer le référentiel. Les organismes agréés de ces sociétés savantes ont élaboré un programme d’EPP sur ce thème.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - améliorer la connaissance de la procédure d’appel ; - actualiser la procédure de maintenance et d’utilisation du chariot d’urgence ; - améliorer les connaissances des professionnels sur la prise en charge ;- assurer la traçabilité et le suivi de la prise en charge.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - élaboration d’un plan de formation pour les internes et étudiants hospitaliers, le plus souvent les premiers intervenants, exercices pratiques sur mannequin ; - actualisation de la procédure d’appel avec n° unique et diffusion d’une plaquette rappelant la conduite à tenir en cas d’arrêt cardiorespiratoire, élaboration d’un algorithme décisionnel ; - révision de la procédure chariot d’urgence finalisée ; - mise en place d’une formation institutionnelle ; - recensement et localisation du matériel d’urgence ; - mise en place de la traçabilité des appels et suivi de l’évolution des urgences vitales internes (fiche).


NON L’impact de ces actions n’a pas été évalué.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 3-MCO/PSY Intitulé de l’action/programme : Prévention des événements indésirables par l’amélioration du dossier de soins




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu de la mise en place d’un dossier de soins unique, institutionnel et de la généralisation des transmissions ciblées. Une dérogation a été accordée afin de réaliser une EPP soignante transversale sur deux types de prise en charge. Un des objectifs est aussi l’harmonisation des pratiques avant l’informatisation du dossier patient. C’est également un enjeu de santé publique par l’importance du dossier de soins dans la coordination de la prise en charge et donc de la sécurité des soins. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de l’audit clinique. Une grille (trente-six items dont dix définis comme prioritaires avec pondération en fonction du % de « oui ») validée en interne a été utilisée. Un guide de remplissage de la grille a été réalisé. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence que quatre items prioritaires sur dix n’étaient pas toujours satisfaits : le recueil des données objectives dans le recueil des données patient, la macrocible de sortie, la lecture rétrospective des cibles et de la synthèse, le diagramme de soins (pas toujours rempli). Par ailleurs, 14 unités fonctionnelles (sur 178) n’ont pas évalué leurs dossiers.

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Constats



OUI

Les recommandations de l’ANES, de la HAS, de la démarche IPAQSS, et les textes réglementaires (« Guide du service de soins infirmiers » de la DHOS, décret du 29 juillet 2004 du Code de Santé publique) sur ce thème ont été utilisés pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration. Chaque cadre d’unité fonctionnelle (UF) a proposé un plan d’amélioration, puis le groupe projet a élaboré un plan d’action. Les objectifs principaux étaient : - améliorer la prise en charge par l’amélioration de la tenue du dossier de soins ; - mettre en place des actions d’amélioration sur les items prioritaires non ou insuffisamment satisfaits.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - systématisation du recueil des données objectives à l’entrée ; - validation de l’intitulé des cibles une fois par semaine ; - généralisation de la formation aux transmissions ciblées ; - développement de la discussion lors des transmissions ; - élaboration de listes de cibles prévalant par secteur ; - vérification du remplissage des différents supports ; - intégration de la fiche macrocible de sortie dans tous les dossiers ; - intégration du diagramme de soins en tant que composante du dossier de soins ; - réalisation de la lecture rétrospective une fois par semaine.


OUI

L’impact de ces actions a été évalué selon la même méthode et a permis de mettre en évidence une amélioration, mais des UF n’ont pas encore participé à l’évaluation et trois items prioritaires ont une marge d’amélioration notable.



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Réponses aux EA


Constats


Les indicateurs de suivi et de résultats sont définis : nombre d’audits institutionnels ; taux de saisie informatique des évaluations par site et sur l’AP-HM ; nombre de plans d’actions d’amélioration restitués sur le nombre de plans attendus ; taux de réponse « oui » aux dix items prioritaires ; taux de réponse sur les trente-six items de la grille ; nombre d’agents formés, par an, aux transmissions ciblées. L’étude se poursuit et repose sur des autoévaluations associées à des audits de contrôle.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 4-MCO Intitulé de l’action/programme : RMM (revue de morbi-mortalité) : évaluation des événements indésirables périopératoires en orthopédie

pédiatrique




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de prise en charge et compte tenu de la mise en évidence. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est une approche par résolution de problème. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de la revue de morbi-mortalité. Une réunion préparatoire toutes les semaines et des réunions plénières tous les deux mois sont organisées. Une charte a été adoptée et des comptes-rendus sont faits pour chaque réunion bimestrielle. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence une amélioration possible sur quatre types d’événements indésirables : l’escarre, l’application des protocoles, la traçabilité des pansements faits au bloc opératoire, l’antibioprophylaxie, le dossier patient. Des erreurs de prise en charge ont été repérées.


OUI

Les recommandations des sociétés savantes (conférence de consensus de la Société française d’hygiène hospitalière sur la surveillance des ISO), celles de la HAS (méthodologie de la RMM), une revue de la littérature (notamment : Canadian Journal of Nursing Research, Rehabilitation nursing, Kinderkrankenshwester, Revue de chirurgie orthopédique de l’appareil locomoteur, Journal of Bone and Joint Surgery, Journal of Neurosurgery of Spine) sur ce thème ont été

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Constats


utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - diminuer l’incidence des événements indésirables ciblés ; - améliorer la prise en charge du patient ; - harmoniser les pratiques et les informations données au patient et à son entourage.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - rédaction de protocoles de prise en charge ; - conduite d’un audit sur la réfection des pansements avec essai de plusieurs types de pansements ; - mise en place d’un rangement spécifique des dossiers des patients programmés avec information aux secrétariats et au personnel des consultations ; - mise en œuvre d’une traçabilité de l’antibioprophylaxie au bloc opératoire.


OUI

Les réunions de RMM sont périodiques, bimestrielles, et permettent de suivre l’évolution suite à la mise en œuvre d’actions d’amélioration. Pour chaque item, l’indicateur de suivi est l’incidence ; et pour le dossier patient, le taux de dossiers manquants.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 5-PSY Intitulé de l’action/programme : Modalités de prise en charge des sorties sans autorisation des patients hospitalisés sans leur consentement




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de responsabilité et de risque médico-légal du fait de la rupture de soin et des risques pour autrui ou pour lui-même. L’inadéquation entre les obligations légales et la déontologie médicale rend plus complexe la recherche de solutions. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode du staff EPP (au minimum, réunion mensuelle ou lorsque deux cas ont été signalés à la permanence des cadres infirmiers). Une grille validée en interne a été utilisée lors d’une première réunion. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - une hétérogénéité des pratiques ; - un déficit de traçabilité des démarches administratives engagées et des actions de recherche du personnel soignant.


OUI

Les textes réglementaires sur ce thème ont été utilisés pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment des textes sur la santé mentale et la loi du 4 mars 2202, le Code de Santé publique, des documents DDASS dont un protocole « Fugues aux hôpitaux », le Code de Déontologie médicale, un courrier

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Constats


du ministère aux préfets sur la sortie des patients en HO (hospitalisation d’office).


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - harmoniser les pratiques ; - améliorer la traçabilité des différents intervenants ; - réactualiser régulièrement les fiches de recueil ; - favoriser l’implication des personnels.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - réactualisation des outils de recueil pour assurer une traçabilité optimale ; - participation à un groupe de travail régional ; - définition de la permanence des cadres infirmiers comme lieu de centralisation et de traitement des signalements de fugues.


OUI

Les réunions du staff EPP successives permettent d’évaluer la pertinence des actions mises en œuvre et de les réajuster. Elles ont conduit à deux réactualisations de la fiche de recueil. Un protocole décrivant la conduite à tenir est en cours. Les indicateurs de suivi sont définis : respect du remplissage des fiches, traçabilité dans le dossier patient informatisé.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 6-PSY Intitulé de l’action/programme : Evaluation du retard de prise en charge du jeune patient autiste




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de prise en charge d’une pathologie lourde et définitive, avec le constat de délais importants pour l’obtention d’un rendez-vous d’évaluation. C’est aussi un enjeu de santé publique, le service étant centre ressource régional. Par ailleurs, tout retard de prise en charge peut avoir une influence sur l’évolution avec un risque de handicap. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est une approche par processus. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de l’analyse de processus et du PAQ (plan d’amélioration de la qualité). Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : une augmentation des délais avant rendez-vous d’évaluation, trop longs au regard des recommandations ; un certain nombre d’enfants non pris en charge ; une insuffisance de coordination entre les équipes d’évaluation et les équipes de soin ; un manque d’information sur le suivi ; un système de recueil des données perfectible.


OUI

Les recommandations de la HAS, l’avis du CCNE (Comité consultatif national d’éthique), une revue de la littérature (Research in Developmental Disabilities, L’évolution psychiatrique 69, American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities) sur ce thème ont été utilisés.

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Constats



Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - raccourcir les délais entre demande de rendez-vous et consultation de diagnostic ; - améliorer la coordination avec l’intersecteur ; - améliorer le suivi des enfants avec l’inter secteur ; - s’assurer d’une prise en charge multidisciplinaire et précoce.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en place d’une fiche de recueil papier puis informatisée avec création d’une base de données ; - programmation d’une démarche progressive (information coordination / 1re consultation / préévaluation / évaluation et restitution) ; - systématisation de la liaison avec les structures de soins sectorisées ; - mise en place d’un courrier de suivi ; - augmentation du nombre de semaines d’évaluation afin de proposer un rendez-vous dans un délai inférieur à trois mois.


NON L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais l’indicateur de suivi est défini (délai d’attente avant obtention d’un rendez-vous d’évaluation).



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 7-SSR Intitulé de l’action/programme : Evaluation du risque de chute à l’admission et au décours de l’hospitalisation en SSR gériatrique




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement compte tenu de l’âge des patients pris en charge pour lesquels le risque de chute est élevé et augmenté par la présence de comorbidités. La chute peut avoir une incidence sur le pronostic fonctionnel et le projet de soins par les éventuelles lésions qui en découlent. C’est aussi un enjeu de santé publique par la morbi-mortalité associée aux chutes de la personne âgée (1re cause de mortalité par accident en 2004). Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique ciblé. Une grille de recueil a été élaborée et validée à partir le la grille du GIP REQUASS (Groupement d'intérêt public réseau qualité sanitaire et social) et comporte 22 items. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. L’analyse porte sur la qualité de l’évaluation du risque a priori et sur l’étude des dossiers des patients ayant chuté. Celle-ci met en évidence : -une sous-évaluation du risque a priori ; - un déficit d’identification de l’auteur des observations ; - des dossiers pas complètement renseignés ; - l’évaluation médicale et pluridisciplinaire pas toujours retrouvée ;

A



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Constats


- l’évaluation de la rééducation n’est pas toujours tracée.


OUI Les recommandations de la HAS et une revue de la littérature (Gérontologie pour le praticien) sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - réduire la fréquence des chutes par une évaluation du risque a priori ; - réévaluer au cours de l’hospitalisation ; - systématiser l’évaluation du risque à la sortie et en faire état dans le courrier de sortie ; - améliorer la traçabilité de l’évaluation et des mesures correctrices et/ou préventives.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - modification de la fiche d’évaluation pluridisciplinaire et d’intervention en kinésithérapie (hebdomadaire) ; - formalisation dans le dossier de l’évaluation intermédiaire et de l’évaluation finale ; - unification du dossier patient en SSR avec amélioration de la qualité des observations, archivage conjoint du dossier d’hospitalisation et du dossier de kinésithérapie ; - dossier unique pour les patients venant d’un court séjour.


NON L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais une nouvelle étude est programmée pour le premier trimestre 2010 par un audit ciblé.



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Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 8-HAD Intitulé de l’action/programme : Suivi de l’efficacité et de la tolérance des traitements morphiniques en HAD Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins.



Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence du syndrome douloureux lors de la prise en charge à domicile et de risques liés à l’utilisation des morphiniques. La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode de l’audit clinique, associé à une enquête de pratique. Une grille validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - une méconnaissance des effets secondaires des morphiniques ; - un défaut de maîtrise de l’utilisation des morphiniques ; - une insuffisance de prise en charge de certaines douleurs ; - l’évaluation de l’efficacité du traitement pas toujours faite ; - l’insuffisance d’utilisation des échelles d’évaluation standardisées ; - la méconnaissance et la sous-utilisation de l’échelle de sédation ; - une information insuffisante du patient.


OUI Les recommandations de l’ANAES, de la HAS (sur l’audit clinique ciblé) et le contenu du Plan national du ministère sur ce thème ont été utilisés pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration :

A



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Constats


- améliorer le suivi de la tolérance et de l’efficacité des traitements ; - assurer une meilleure traçabilité dans le dossier patient ; - former les professionnels ; - protocoliser le traitement de la douleur par les morphiniques ; - améliorer la communication et l’information du patient et de son entourage ; - améliorer la traçabilité dans le dossier patient ; - améliorer la coordination avec le médecin traitant.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - élaboration et mise en œuvre de protocoles validés par le CLUD ; - sensibilisation des professionnels sur la prise en charge de la douleur ; - mise en place de prescriptions anticipées pour une meilleure prise en charge ; - traçabilité spécifique de l’efficacité et de la tolérance des morphiniques dans le dossier ; - formation douleur pour l’ensemble des intervenants et notamment sur l’utilisation des morphiniques ; - réalisation d’un fascicule d’aide pour les médecins traitants ; - communication aux patients du n° d’appel du médecin coordonnateur ; - réalisation d’une réunion commune de présentation de l’EPP et des outils d’évaluation.


NON

L’impact des actions d’amélioration n’a pas été réalisé, l’enquête de satisfaction ayant été repoussée. L’audit sera reconduit avec une périodicité annuelle. Les indicateurs de suivi et de résultat sont définis : taux de professionnels formés et évaluation de leur satisfaction, taux de patients traités, pourcentage de dossiers dans lesquels la traçabilité de la surveillance de la tolérance est retrouvée, pourcentage de dossiers dans lesquels la traçabilité de l’efficacité du traitement est retrouvée,



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Constats


indice de satisfaction du patient.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 1-Médecine Intitulé de l’action/programme : Traitement antithrombotique de la fibrillation auriculaire

Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux.

Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.


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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de cette pathologie comme comorbidité en médecine interne (8,80 % des séjours). Enfin, il était apparu important d’évaluer le respect des recommandations. C’est aussi un enjeu de santé publique par les conséquences d’un retard de diagnostic et de traitement, notamment l’AVC (accident vasculaire cérébral). S’y ajoutent les effets indésirables des antivitamines K. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit, portant notamment sur le remplissage de la fiche de prescription. Une grille validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence que : dans environ un quart des cas, le traitement est non conforme tant à l’entrée qu’à la sortie ; l’INR de sortie est dans la zone cible dans un peu plus de la moitié des cas ; les écarts au protocole recommandé sont supérieurs à 30 %.


OUI

Les recommandations des sociétés savantes (American Heart Association, American College of Cardiology, European Society of Cardiology) et celles de la HAS sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration :

A



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Constats


- fiabiliser le processus de prescription ; - assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque ; - améliorer l’information du patient ; - améliorer l’information du médecin traitant (traitement/INR cible) ; - améliorer le codage des comorbidités.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - modification de la fiche de traitement en y intégrant la traçabilité de l’information donnée au patient et remise systématique d’un carnet d’information ; - intégration de la fiche de prescription dans le dossier ; - rappels faits sur le codage ; - information systématique du médecin traitant dans le courrier de sortie.


OUI

Un nouvel audit de la fiche de prescription a été réalisé en 2008. L’analyse des résultats a entraîné une révision de la fiche et la définition des indicateurs. Un 3e audit a été mené en décembre 2009. Il met en évidence une amélioration sur les différents points relevés. Les indicateurs de suivi sont définis : taux de remplissage de la fiche, taux de prescriptions conformes, taux de traçabilité de la remise du carnet d’information, taux de conformité de l’information délivrée au médecin traitant.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 2-Médecine Intitulé de l’action/programme : Opioïdes et éducation thérapeutique, une démarche réflexive multidisciplinaire en oncologie médicale




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de prescription et des difficultés à obtenir une bonne observance au traitement. Par ailleurs, l’éducation thérapeutique fait partie des priorités de l’établissement par le fait qu’elle participe au processus de soins continus, au partage de savoirs et de compétences avec le patient et qu’elle est susceptible d’améliorer la qualité de vie du patient. La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique, elle est pratiquement constante en oncologie. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique ciblé. Des grilles validées en interne ont été utilisées pour réaliser trois évaluations : 1. Sur l’évaluation de la douleur ; 2. Sur l’évaluation des prescriptions ; 3. Sur l’évaluation de l’éducation thérapeutique. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : 1- L’évaluation de la douleur n’est pas toujours tracée, avec défaut d’utilisation des échelles d’évaluation standardisées ; 2- L’efficacité du traitement n’est pas toujours évaluée ; - Les antalgiques sont peu utilisés avant un soin potentiellement douloureux ; - Les règles d’utilisation des trois paliers d’antalgique de l’OMS ne sont

A



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Constats


pas toujours respectées ; - La titration n’est pas toujours utilisée lorsqu’elle est souhaitable ; - La traçabilité des signes de surdosage n’est pas toujours retrouvée ; - Les traitements non médicamenteux sont utilisés, mais on ne retrouve pas de traçabilité de ceux-ci ; 3- L’information du patient sur le traitement et l’évaluation de son niveau de compréhension apparaissent insuffisants ; - Les prescriptions ne sont pas toujours retrouvées dans le dossier

de soins.


OUI

Les recommandations des sociétés savantes (Fédération des centres de lutte contre le cancer), celles de l’ANAES et de la HAS sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. S’y ajoutent les recommandations du Plan Cancer 2003-2007, celles du Plan Douleur 2006-2010 et du Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012 et les données de la littérature.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - évaluer les besoins du patient ; - systématiser l’évaluation de la douleur ; - améliorer la traçabilité de la prise en charge de la douleur (évaluation, prescription, efficacité du traitement, effets indésirables) ; - anticiper les douleurs induites par les soins ; - améliorer l’éducation thérapeutique et le projet de soins.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - diffusion du plan d’action ; - élaboration d’un logigramme douleur et diffusion à toutes les unités ; - information des professionnels sur les recommandations en matière de traçabilité de la prise en charge de la douleur lors de la restitution des résultats ; - réalisation d’une plaquette d’information à destination des patients et



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Constats


des professionnels ; - formation à l’évaluation de la douleur et à l’utilisation des échelles ; - élaboration d’une procédure multidisciplinaire d’éducation thérapeutique.


EN PARTIE Un nouvel audit visant à évaluer l’impact des actions d’amélioration est en cours.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 3-Médecine Intitulé de l’action/programme : Organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en oncologie




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de respect des bonnes pratiques en cancérologie et des obligations liées aux autorisations de traitement des affections cancéreuses. C’est aussi un enjeu de santé publique par la mise en œuvre du Plan Cancer. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique. Une grille validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - une hétérogénéité de fonctionnement (autant de modèles de fiche que de RCP, feuille d’émargement parfois non nominative) ; - un passage en RCP dans 69 % des cas.


OUI

Les recommandations de la HAS et de l’INCa (Institut national du cancer), celles du Plan Cancer 2003-2007 et les circulaires de la DHOS sur la prise en charge du cancer ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - définir un modèle de fiche commune pour toutes les RCP ; - optimiser l’organisation des RCP en accord avec les référentiels, avec suivi d’indicateurs ; - augmenter le taux de remplissage des fiches et la traçabilité du nom

A



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Constats


des participants ; - améliorer le partage de l’information médicale.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en œuvre d’une application informatique et utilisation de fiches standardisées afin d’homogénéiser les pratiques ; - réorganisation de la saisie des données et définition d’items spécifiques ; - diffusion des indicateurs de suivi.


OUI

L’impact de ces actions a été évalué selon la même méthode et a permis de mettre en évidence une amélioration ; de nouveaux objectifs d’amélioration ont été retenus : améliorer la qualité du contenu des items de la fiche, diffuser plus largement les indicateurs de suivi par la réalisation de tableaux de bord (taux de conformité des RCP en termes d’organisation par rapport aux recommandations, taux de remplissage de la fiche, nombre de nouveaux cas), mettre en place un contrôle qualité de la base de données (mensuel), réaliser un bilan annuel d’activité. L’établissement a participé à l’expérimentation HAS-INCa.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 4-Chirurgie Intitulé de l’action/programme : Prise en charge de l’ostéoporose fracturaire




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement : il a été constaté que le diagnostic était souvent tardif, voire non fait, et qu’il pouvait exister une insuffisance de prise en charge thérapeutique. C’est aussi un enjeu de santé publique par la fréquence de cette pathologie (« épidémie silencieuse ») et la morbi-mortalité associée. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique. Une grille validée en interne a été utilisée (huit items). Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : un résultat non satisfaisant pour l’ensemble des items (réalisation du bilan phosphocalcique, dépistage de la dénutrition, densitométrie osseuse, traitement initié, traitement en cours, consultation de rhumatologie, mention du diagnostic dans le dossier, mention dans le courrier). Ceci mettait en évidence un défaut d’identification du patient potentiellement ostéoporotique, une insuffisance de prise en charge et un manque de motivation des chirurgiens.


OUI Une revue de la littérature sur ce thème a permis de retenir des données utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment de : - données épidémiologiques ;

A



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Constats


- recommandations de l’AFSSAPS ; - annales du Royal College of Surgery ; - The Journal of Bone and Joint Surgery (American volume).


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - dépister, éduquer ; - informer les médecins traitants ; - systématiser la mention du diagnostic d’ostéoporose dans le dossier patient et dans le courrier au médecin traitant ; - systématiser le recueil des données du bilan ; - systématiser la mention du traitement ; - améliorer la prise en charge en orientant vers la consultation de rhumatologie.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - création d’une consultation dédiée pour la prise en charge de l’ostéoporose ; - mise en place d’une consultation de rhumatologie au lit du patient ; - information des orthopédistes lors de staffs (diaporama ostéoporose).


OUI

Une nouvelle évaluation a porté sur l’impact de la mise en place de la consultation de rhumatologie. Elle montre une amélioration, mais l’identification du patient potentiellement ostéoporotique et son suivi peuvent être encore améliorés. Pour y parvenir, une sensibilisation des IDE et des cadres et une meilleure préparation de la consultation de rhumatologie au lit du malade ont été décidées.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 5-Chirurgie Intitulé de l’action/programme : Evaluation de la prise en charge des infections osseuses sur prothèse de genou et de hanche




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de la pose de prothèses et du risque infectieux associé (prévalence estimée entre 0,5 et 2 %), et découle également du constat d’une certaine hétérogénéité des pratiques en ce qui concerne le traitement. C’est aussi un enjeu de santé publique par la morbi-mortalité liée aux infections osseuses. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique. Une grille validée en interne et comportant dix items a été utilisée. Un groupe de travail multidisciplinaire et multisite a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence un déficit d’information du patient sur les effets indésirables du traitement et du recueil de son consentement. La compréhension du patient sur le traitement n’était pas évaluée. Par ailleurs, il est apparu que les prescriptions pouvaient être améliorées.


OUI

Une revue de la littérature sur ce thème a permis de retenir des documents pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment du New England Journal of Medicine et Antibiotiques 2008.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI Ces résultats ont permis de dégager comme objectif d’amélioration prioritaire l’homogénéisation des pratiques sur l’antibiothérapie, l’indication chirurgicale et l’information du patient.

A



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Réponses aux EA


Constats



Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en œuvre d’un dossier patient commun sur le pôle infectieux ; - intégration dans le dossier patient d’une fiche de recueil de son consentement ; - élaboration et mise à disposition d’un Livret du malade ; - organisation de RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) trimestrielles.


OUI

L’impact de ces actions a été évalué selon la même méthode et a permis de mettre en évidence une amélioration, mais la marge de progrès qui persiste a conduit à la mise en place de nouvelles actions : révision du dossier médical avec mise en première page de la fiche de recueil du consentement, élargissement de la zone de recueil de l’histoire de la maladie, mise en annexe du protocole thérapeutique, insertion d’un feuillet détachable pour l’information du patient. Un nouvel audit est programmé pour la fin 2010 afin de réévaluer à partir de ces ajustements.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 6-Chirurgie Intitulé de l’action/programme : Evaluation des pratiques en chirurgie thoracique (étude EPITHOR)




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de l’acte (50 % de l’activité du service). C’est aussi un enjeu de santé publique par la morbi-mortalité associée à cette pratique. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est prospective (vision dynamique) et repose sur l’utilisation d’un outil validé par la HAS pour l’EPP et géré par un organisme agréé et sur l’audit clinique. Une base de données est alimentée par les services concernés. Elle comporte 50 items à renseigner dont 14 obligatoires pour ouverture de dossier et 2 obligatoires pour la clôture. En janvier 2010, 80 centres alimentent la base. L’étude portait principalement sur les exérèses pulmonaires pour cancer, les œsophagectomies et la chirurgie vidéothoracoscopique. Un groupe de travail médical a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - une fréquence élevée de paralysies récurrentielles après chirurgie pour cancer pulmonaire ; - une fréquence élevée d’arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire) après pneumonectomie ; - une fréquence élevée de pneumopathies et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ; - des fuites aériennes prolongées après lobectomie. Pour la majorité, le taux est supérieur à la moyenne nationale.

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Constats



OUI

Les recommandations de la HAS et l’INCa (Institut national du cancer) ont été utilisées. L’étude repose avant tout sur le registre national d’activité et de morbimortalité en chirurgie thoracique (EPITHOR de la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire).


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - réduire le nombre de décès postopératoires et les complications rencontrées ; - réduire la fréquence des infections liées aux soins (notamment les pneumopathies) ; - améliorer les pratiques oncologiques.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - modification de la technique de curage ganglionnaire médiastinal ; - modification du système de drainage thoracique après exérèse pulmonaire ; - modification des pratiques de drainage thoracique (passage à un drainage « ambulatoire ») ; - utilisation d’un patch pour limiter les risques de fuite aérienne.


OUI

Le fait de renseigner le registre national permet de réaliser une autoévaluation en continu. Une analyse semestrielle est réalisée et porte sur : le taux de paralysies du récurrent, les troubles du rythme cardiaque, les pneumopathies postopératoires, la durée du drainage thoracique. Il a été constaté une diminution de la fréquence des complications.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 7-Obstétrique Intitulé de l’action/programme : Améliorer le parcours des couples pris en charge pour une interruption médicale de grossesse (IMG)




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement (projet stratégique de pôle), avec maternité de niveau III, par son activité de diagnostic prénatal de plus en plus précis qui a entraîné une augmentation du nombre d’IMG. Par ailleurs, il a été constaté une hétérogénéité de la prise en charge des couples concernés. C’est aussi un enjeu de santé publique en termes psychosociaux et médico-économiques. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est une approche double, par comparaison et par processus. L’étude est rétrospective sur des dossiers de 2007 et repose sur la méthode de l’audit clinique (évaluation des pratiques initiales) et sur une analyse de processus avec réalisation d’un chemin clinique. Une grille validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - un manque de coordination de la prise en charge ; - une traçabilité insuffisante pour un partage des informations ; - une absence de protocole technique ; - un déficit d’évaluation de la douleur et d’utilisation d’outils standardisés ; - un entretien avant hospitalisation parfois absent.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres

OUI Les recommandations de la HAS (méthode du chemin clinique et celle de l’audit clinique), le bilan de l’Agence de biomédecine et un rapport de

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Constats


équipes, etc.). l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) ont été retenus pour la

conduite de cette étude. Une revue de la littérature sur ce thème (Journal de pédiatrie et puériculture, Gynécologie-Obstétrique et Fertilité, Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction) a permis de trouver des références sur ce sujet. Le chemin clinique défini par le Credit Valley Hospital a aussi été retenu comme base de réflexion.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - planifier, organiser, optimiser et harmoniser la prise en charge ; - améliorer la communication entre intervenants et la traçabilité des informations ; - protocoliser les gestes techniques ; - améliorer l’information du couple.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en place d’un dossier commun pour les IMG ; - création d’un chemin clinique (avec protocoles organisationnels et cliniques) ; - élaboration d’un annuaire des maternités prenant en charge les fœticides et listing des médecins référents ; - réalisation d’un livret d’information institutionnel avec réflexion sur les termes à utiliser ; - amélioration de la transmission des résultats (protocole) ; - consultation systématique avec un psychologue avant, pendant et après IMG ; - consultation post-IMG systématique ; - rédaction de protocoles techniques.


OUI

L’audit sur dossiers est annuel. Un deuxième en 2009 a évalué les dossiers de 2008. Il a permis de constater une amélioration des différents items. L’élaboration de nouveaux protocoles et la réalisation d’une enquête de perception auprès des couples ressortent comme axes



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Constats


d’amélioration suite à cette deuxième évaluation. Des indicateurs de suivi sont définis tels que le nombre de consultations et d’entretiens avec psychologue, sage-femme, anesthésiste, et le taux de transmission des dossiers.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 8-Obstétrique Intitulé de l’action/programme : Promotion de l’allaitement maternel en phase pré- et postnatale




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes d’activité (maternité de niveau III) et du fait de la multiplicité des professionnels impliqués dans la prise en charge. C’est aussi un enjeu de santé publique par la prise en compte des recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et de l’UNICEF (United Nations International Children's Emergency Fund). Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective et repose sur la méthode du PAQ (plan d’amélioration de la qualité) associé à un suivi d’indicateurs. Une enquête de pratique et une enquête de ressenti auprès des mères ont été menées. Un groupe de travail pluriprofessionnel et multidisciplinaire a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : Pour l’enquête de pratique : - une insuffisance d’information des mères ; - un déficit en formation à l’allaitement ; - une hétérogénéité des pratiques des professionnels ; - certaines pratiques qui nécessiteraient d’être modifiées. Pour l’enquête de ressenti auprès des mères : - un manque d’information et de supports ; - la nécessité d’harmoniser le contenu des cours ; - un manque d’encouragement à mettre l’enfant au sein dès la salle de

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Constats


naissance.


OUI

Les recommandations de la Société française de pédiatrie, celles de l’ANAES puis de la HAS, une revue de la littérature (archives de pédiatrie) sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Le plan national Nutrition Santé a aussi été utilisé comme référence.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - promouvoir et soutenir l’allaitement maternel en augmentant sa fréquence de recours et sa durée ; - former les professionnels et harmoniser leurs pratiques, notamment inscription au diplôme interuniversitaire ; - protocoliser le processus ; - communiquer, informer ; - assurer une coordination ville-hôpital.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en place d’une formation commune à l’ensemble des professionnels concernés ; - formation par un DIU (diplôme interuniversitaire de Grenoble et Strasbourg) « Lactation humaine et allaitement maternel » ; - élaboration et diffusion d’un « Guide de bonnes pratiques de l’allaitement » pour les professionnels ; - sessions d’information pour les parents ; - création d’un livret d’information (disponible en ligne) et d’un dossier « Allaitement » pour les parents ; - mise en place d’une consultation pré- et postnatale d’allaitement ; - prise de contact avec les PMI pour améliorer la coordination ville-hôpital.


OUI L’impact des actions d’amélioration a pu être mesuré par une nouvelle enquête de pratique auprès des professionnels et une nouvelle enquête de ressenti auprès des mères. L’analyse des résultats montre une



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Constats


amélioration des différents items et notamment : homogénéisation des pratiques, retour positif de la part des mères, satisfaction des personnels formés, fédération des équipes autour d’un projet transversal. Il persiste une marge d’amélioration et une nécessité de poursuivre la démarche. Dans cette optique, une cohorte de mères sera suivie pendant deux ans (par appel téléphonique à un mois, trois mois, six mois et deux ans). Les indicateurs de suivi retenus sont : le taux de professionnels formés, le nombre de protocoles diffusés, des indicateurs de pratique professionnelle (mise au sein en salle de naissance, information des mères, retour à domicile avec allaitement exclusif).



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 9-Psychiatrie Intitulé de l’action/programme : Recueil de données préétablies à la prescription des neuroleptiques et/ou antipsychotiques




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence de prescription et d’un constat d’hétérogénéité des pratiques (prescriptions, recueil de données). C’est aussi un enjeu de santé publique par la comorbidité associée aux effets secondaires et par l’aspect médico-économique des prescriptions. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique ciblé. Une grille comportant 23 items, validée en interne, a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - que le recueil des données avant prescription n’est pas systématique ; - la difficulté à retrouver les informations dans le dossier patient informatisé : « terrain patient » (contre-indications, surpoids ou contraception), examens prescrits, information du patient sur le bénéfice-risque, la prescription non systématique des correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux, l’absence des motifs de prescription de ceux-ci lorsqu’ils ont été prescrits.


OUI Les recommandations des sociétés savantes (American Psychological Association ; American Diabetes Association), celles de la HAS (Guide de l’ALD), une revue de la littérature (Schizophrenia Bulletin, Journal of Clinical Psychiatry, L’Encéphale, Drug Safety) sur ce thème ont été

B



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Réponses aux EA


Constats


utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - harmoniser le recueil des données et améliorer la traçabilité des informations ; - améliorer l’outil informatique « dossier de soins » et formation du personnel paramédical et médical ; - harmoniser les pratiques de prescription.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations EN PARTIE

Une simplification des documents, notamment en réduisant le nombre, a été obtenue par modification du paramétrage du dossier patient informatisé. Les modifications sont en instance de validation. De la mise en œuvre des modifications découleront d’autres actions d’amélioration :- réunions médicales d’harmonisation du recueil de données avant prescription ; - élaboration d’un protocole pour la réalisation d’un bilan avant prescription ; - adaptation du dossier de soins et formations.


NON

L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais une nouvelle étude est programmée pour avril 2010. Quatre indicateurs de suivi sont définis : traçabilité du bilan standard retrouvé dans le dossier dans les 15 jours, traçabilité de l’IMC (indice de masse corporelle), traçabilité du motif de prescription des correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux, traçabilité de la recherche des contre-indications liées au « terrain patient ».



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 10-Psychiatrie Intitulé de l’action/programme : Dépistage et suivi du syndrome métabolique en psychiatrie




Réponses aux EA


Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence d’utilisation des psychotropes. C’est aussi un enjeu de santé publique par l’augmentation de la morbi-mortalité induite par le traitement pour des comorbidités comme le diabète de type II et les affections cardiovasculaires ; s’y ajoute la prévalence du syndrome métabolique dans la population générale et en psychiatrie (1/2 pour les schizophrènes). Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique. Une grille de 23 items (12 pour le dépistage initial et 11 pour le suivi périodique), validée en interne, a été utilisée. Un groupe de travail composé de psychiatres a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Un premier audit a permis d’évaluer la faisabilité de l’étude, la pertinence du référentiel établi et la réalisation de la grille définitive. Un deuxième audit a servi à analyser les pratiques. Il met en évidence un taux de réponses positives faible tant sur le dépistage que sur le suivi. L’IMC et la mesure du périmètre abdominal étaient rarement retrouvés.


OUI Une revue de la littérature sur ce thème a été utilisée pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données. Il s’agit notamment de : The Lancet, L’Encéphale (Source principale), Postgraduate Medicine, Bio Med Central Psychiatry, Diabetes care, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, Journal of

A



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Constats


Psychopharmacology.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - généraliser la mesure des constantes recommandées ; - prescrire de façon systématique un bilan de dépistage et un bilan de suivi ; - systématiser l’ECG (électrocardiogramme) initial et de suivi.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - modification du référentiel suite au premier audit ; - mise à disposition de mètres ruban, de toises et d’appareils d’ECG ; - réalisation et diffusion d’affiches rappelant le contenu et la nécessité du bilan standardisé ; - amélioration du dossier informatisé pour une meilleure traçabilité des informations ; - diffusion des résultats et des recommandations à l’ensemble du personnel médical et paramédical.


OUI

L’impact de ces actions a été évalué selon la même méthode et a permis de mettre en évidence une amélioration : augmentation du taux de patients dépistés, amélioration de la traçabilité des informations, augmentation du nombre d’items renseignés. Cette réévaluation justifie de poursuivre la généralisation du dépistage et la démarche d’amélioration du suivi. Afin d’assurer un suivi des résultats, des indicateurs ont été définis : taux d’évaluation de l’IMC, taux d’évaluation du périmètre abdominal, taux d’ECG réalisés, taux de bilans biologiques réalisés.



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 11-SSR Intitulé de l’action/programme : Dépistage et prise en charge de la dénutrition chez les patients en SSR gériatrique




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Constats



OUI

Le thème choisi est un enjeu stratégique pour l’établissement, la moyenne d’âge des patients pris en charge en SSR étant élevée, présentant souvent des comorbidités associées et ayant un environnement de vie fragile. Par ailleurs, lors d’un staff EPP, il a été constaté que la prise en charge de la dénutrition n’était pas satisfaisante. Le thème choisi représente aussi un enjeu de santé publique par la prévalence de la dénutrition chez la personne âgée en SSR et son incidence sur la prise en charge et le pronostic. Ce thème se retrouve aussi dans le plan national Nutrition Santé. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit de pratique associé à un audit organisationnel. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - les données poids-taille et IMC (indice de masse corporelle) sont rarement retrouvées ; - le manque de matériel de mesure est souvent avancé ; - de ce fait, les diététiciennes utilisent des données déclarées et non mesurées ; - le recueil de données étant pauvre, le suivi de l’évolution de l’état nutritionnel est rarement réalisé. La fiche de synthèse multidisciplinaire n’est pas retrouvée ;

A



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Constats


- la fiche de prise en charge diététique n’est pas toujours retrouvée dans le dossier patient ; - la mention du risque de dénutrition n’est jamais retrouvée sur la fiche de synthèse pluridisciplinaire ; - défaut de livraison de boissons et de compléments alimentaires adaptés.


OUI Les recommandations de la HAS sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - mettre en place une stratégie de prise en charge ; - améliorer l’évaluation de l’état nutritionnel et sa surveillance ; - sensibiliser les professionnels aux techniques d’alimentation ; - impliquer l’entourage du patient ; - adapter les repas.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - pesée systématique du patient à l’entrée ; - dosage de l’albuminémie systématique ; - traçabilité des informations dans le dossier et dans le compte-rendu de sortie ; - sensibilisation des professionnels aux techniques d’alimentation, notamment dans le but d’éviter les fausses routes ; - inscription du personnel à la formation institutionnelle sur ce thème ; - évaluation et prise en charge diététique sur prescription ; - intégration d’une fiche de surveillance au dossier de soins ; - participation effective de l’entourage pour l’aide aux repas ; - systématisation de l’évaluation et de la prise en charge par les diététiciennes à l’aide de la fiche de surveillance, notamment les ingesta.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée

OUI Un nouvel audit organisationnel et un nouvel audit de pratique ont été réalisés et complètent l’enquête IPAQSS en SSR.



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Constats


au cas de figure).



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Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 12-HAD Intitulé de l’action/programme : Prise en charge de la douleur provoquée par les actes de soins chez le sujet âgé en HAD




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Constats



OUI

Le thème choisi représente un enjeu stratégique pour l’établissement en termes de fréquence du syndrome douloureux au cours de la prise en charge à domicile (un patient sur deux subit un acte potentiellement douloureux). La prise en charge de la douleur est un thème prioritaire de la démarche qualité institutionnelle et un enjeu de santé publique, de priorité nationale. Le choix du thème a été validé par la sous-commission EPP de la CME et la commission qualité et sécurité des soins.


L’approche est comparative. L’étude est rétrospective sur dossiers et repose sur la méthode de l’audit clinique et d’une enquête de pratique. Une grille validée en interne a été utilisée. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué pour le recueil et l’analyse des données. Celle-ci met en évidence : - que l’évaluation de la douleur avant et après l’acte est retrouvée dans moins de la moitié des dossiers ; - près de la moitié des professionnels estiment que la prise en charge de la douleur est insuffisante ; - qu’il n’existe pas de consensus sur l’utilisation des échelles d’évaluation, qui n’est pas systématique ; - que la collaboration avec le médecin traitant apparaît insuffisante ; - que la prévention de la douleur induite par les soins est à améliorer ; - un manque de traçabilité de l’information délivrée à la famille.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres

OUI Les recommandations de l’ANAES et de la HAS, une revue de la littérature (Revue de Gériatrie, Journal of the American Geriatric Society)

A



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Constats


équipes, etc.). sur ce thème ont été utilisées pour définir un référentiel et élaborer une

grille de recueil des données.


Ces résultats ont permis de dégager des objectifs d’amélioration : - améliorer la prévention de la douleur induite par les soins, et plus généralement, la prise en charge de la douleur ; - former les professionnels sur la douleur provoquée ; - protocoliser la prescription anticipée pour la prise en charge de la douleur ; - coordonner les actions du service et l’intervention du médecin traitant ; - communiquer sur ce thème et informer le patient, son entourage et les professionnels libéraux ; - généraliser l’utilisation des outils standardisés d’évaluation de la douleur.


Pour atteindre ces objectifs, des actions d’amélioration ont été définies et mises en œuvre : - mise en place d’une formation sur la douleur provoquée ; - élaboration de protocoles de prise en charge et validation par le CLUD ; - mise en place de la prescription anticipée ; - modification du dossier patient afin d’améliorer la traçabilité de l’évaluation et de la prise en charge ; - rediffusion des échelles d’évaluation standardisées ; - mise en place d’une communication avec le patient et son entourage, et les médecins traitants.


NON

L’impact de ces actions n’a pas été évalué, mais le suivi des résultats sera assuré par un audit annuel, des enquêtes de pratique et des enquêtes de satisfaction, après réouverture du service. Les indicateurs de suivi et de résultat sont définis : taux de professionnels formés et indice de satisfaction sur la formation reçue, taux de patients traités pour syndrome douloureux, taux de patients ayant eu une évaluation de la douleur avant et après un soin, taux de patients ayant reçu un



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Constats


traitement préventif, indice de satisfaction des patients.



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B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES

Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes.

Critère 43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage.

OUI

Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.).

OUI

Analyse à périodicité définie des données recueillies. EN PARTIE

Les questionnaires de sortie sont analysés à périodicité définie, mais leur taux de retour est faible par rapport au nombre d’hospitalisations et de consultations. L’établissement a participé à une enquête inter-CHU SAPHORA. Pour compléter le dispositif d’évaluation, des enquêtes de satisfaction ont été faites récemment dans certains secteurs, mais sans périodicité formellement définie.

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. OUI Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

OUI

B



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Critère 43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Mesure et analyse à périodicité définie des délais d’attente (justification, critères, etc.).

EN PARTIE

Des analyses des délais d’attente ont été réalisées dans quelques secteurs. Il s’agit notamment de l’évaluation des délais d’obtention d’un rendez-vous de consultation. Ces analyses n’ont pas un caractère périodique.

Mise en œuvre des actions d’amélioration. OUI Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

OUI

B



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Critère 43c : La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie.

EN PARTIE Quelques secteurs ont évalué la satisfaction de leurs correspondants externes, mais le caractère périodique n’est pas retrouvé.

Analyse des données recueillies. OUI

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE Des actions d’amélioration sont mises en œuvre après analyse des évaluations faites, mais sans planification du suivi.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement.

OUI

B



325/341

C POLITIQUES ET MANAGEMENT

Référence 44 : L’évaluation des politiques et du management.

Critère 44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Dispositif d’évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.).

OUI

Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d’opinion, audits sociaux, etc.).

EN PARTIE

Le bilan social permet une approche de la satisfaction du personnel sur ses conditions d’exercice. En revanche, il n’y a pas d’enquête de satisfaction ni d’audit social permettant une évaluation de la qualité de la politique de gestion des ressources humaines. Quelques rares pôles ont réalisé des enquêtes, de manière ponctuelle, sans périodicité définie.

Analyse et prise en compte des résultats d’évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.

EN PARTIE

Les partenaires sociaux sont associés à l’élaboration du document unique sur les risques professionnels (en cours de réactualisation à un stade variable selon les sites). En l’absence d’évaluation de la satisfaction sur la gestion des ressources humaines, l’implication des partenaires sociaux n’est pas retrouvée sur ce point particulier.

C

La direction des ressources humaines a prévu dans son calendrier de faire une enquête sur les risques psychosociaux. Un échantillon représentatif de 500 personnes sera interrogé au cours de cette étude.



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Critère 44b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).

EN PARTIE

La majorité des secteurs d’activité de support est dans une relation client-fournisseur avec évaluation de la satisfaction des utilisateurs. Les autres sont, pour certains, en cours d’élaboration d’une grille d’évaluation.

Évaluation des différentes prestations logistiques. EN PARTIE La majorité des secteurs d’activité de support évalue la qualité de la prestation.

Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.).

OUI

B



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Critère 44c : Une évaluation du système d’information est mise en œuvre.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Recueil des dysfonctionnements du SI. OUI Analyse des résultats d’évaluation. OUI Mise en œuvre d’actions d’amélioration. OUI

A



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Critère 44d : L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité.

EN PARTIE L’évaluation du programme est faite action par action sans périodicité formellement définie.

Évaluation périodique de l’efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire.

EN PARTIE

L’évaluation du dispositif de signalement des événements indésirables est réalisée par le Vigeris. Des audits sont menés sur le plan blanc et les exercices. La cartographie des secteurs et activités à risque n’étant pas finalisée, la gestion des risques a priori n’est pas évaluée périodiquement, mais les actions mises en œuvre individuellement dans le cadre d’un programme plus global qualité-gestion des risques sont évaluées périodiquement.

Réajustement des programmes. OUI Communication des résultats. OUI

B



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Critère 44e : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’une évaluation et d’une communication interne.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques.

OUI

Analyse et exploitation des données. OUI Réajustement des objectifs. OUI Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.).

OUI

A



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Critère 44f : La direction et les instances disposent d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.


Réponses aux EA



critère Dynamique

Identification d’éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.).

OUI

Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

OUI

Recueil et analyse des éléments de comparaison, d’interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

OUI

A



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Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre IV


Le nombre d’EPP totalement abouties Faire de l’EPP un outil d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins

Les professionnels ont évalué l’impact des actions correctrices et/ou des actions d’amélioration mises en œuvre suite à l’évaluation pour 14 thèmes (40-2, 40-3, 41-1, 41-3, 41-5, 42-1, 42-3, 42-4, 42-5, 42-6, 42-7, 42-8, 42-10, 42-11).



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PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ



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PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

Certification Conditionnelle Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle, qui porte sur le point suivant : - 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Ces points fera l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 3 mois. Par ailleurs, la HAS décide que cette visite de suivi devra également porter sur les points suivants :

- 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration) ; 9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge).

- 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée).

- 15d (L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée).

- 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée).

- 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée).

- 27a MCO (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins).

- 31c MCO (Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte).

La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

- 04a (La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement). - 10e (La gestion documentaire est assurée).



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- 27b MCO (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée). - 28b MCO (L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie) ; 28c

MCO (L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient).

- 29a MCO, PSY, SSR (La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande). - 31b PSY, SSR (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; 31c SSR PSY, HAD (Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte).

- 44a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre).



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INDEX

AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des

aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des

produits de santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de

l’évaluation médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets

radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre

les infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multi résistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médico-sociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel

pharmaceutique stérile

CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les

infections nosocomiales CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des

personnes dans la recherche biomédicale CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la

personne âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de

l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique

d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation

spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de

travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition



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CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMC : Catégorie majeure clinique CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie

de la reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de

l’informatique et de la bureautique COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs

médicaux stériles COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement

professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information

médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des

risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier

CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et de la

qualité de la prise en charge CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et

d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et

biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système

d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des

forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et

sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la

concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation



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des soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intra vasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et

des conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et

sociales DRH : Direction des ressources humaines DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et

à l’environnement DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de

l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des

locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace

sismothérapie, électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes

EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre

l’infection nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement POSTuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine GBEA : Guide de bonne exécution des analyses

médicales GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services

d’accueil GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des

risques et maîtrise des points critiques)



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HAS : Haute Autorité de Santé HDJ Hôpital de jour HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des

soins infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse JO : Journal officiel MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées

dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale

MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation MRIICE Mission régionale et interdépartementale

d’inspection de contrôle et d’évaluation NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations

ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques

contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane PMSI : Programme de médicalisation du système

d’information POSU : Pôle spécialisé d’urgence PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur



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RABC : Risk analysis biocontamination control RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles

(remplacé par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental RSIO : Responsable du système d’information et de

l’organisation RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne

soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation TIAC : Toxi-infection alimentaire collective TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux UCV : Unité cardiovasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs

UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences

UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger