RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE … · 2019-07-22 · 1060 chemin de carcasonne cs 40001 11010 carcassonne juin 2019 rapport de certification. sommaire introduction

CENTRE HOSPITALIER DECARCASSONNE1060 chemin de carcasonne

Cs 4000111010 CARCASSONNE

JUIN 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

22DROITS DES PATIENTS

28PARCOURS DU PATIENT

35DOSSIER PATIENT

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

45PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

49MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

54MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHÉRAPIE

60MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

65MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

71MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

76MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE / 110000023 / juin 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE / 110000023 / juin 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE / 110000023 / juin 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


GHT OUEST AUDOIS - CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE

1060 chemin de carcasonne

11010 CARCASSONNE

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 110005493

GCS - GROUPEMENT AUDOISDE PRESTATIONS

MUTUALISEES DANS LEDOMAINE MEDICO-

LOGISTIQUE

1820 chemin de la madeleineMontredon

11000 CARCASSONNE

Entité juridique 110780061CENTRE HOSPITALIER

CARCASSONNE

1060 chemin de la madeleineCs 40001

11010 CARCASSONNE

Etablissement de santé 110002821 CSAPA CH CARCASSONNECh carcassonne

11 rue pierre germain cs 4000111890 Carcassonne

Etablissement de santé 110000023GHT OUEST AUDOIS -

CENTRE HOSPITALIER DECARCASSONNE

1060 chemin de carcasonneCs 40001

11010 CARCASSONNE

Etablissement de santé 110006137 USLD LES RIVES D'ODEAvenue nicolas poussin11000 CARCASSONNE

Etablissement de santé 110007580CH CARCASSONNE SMURANTENNE CASTELNAUD

19 avenue monseigneur de langle11400 CASTELNAUDARY

Etablissement de santé 110007598CH CARCASSONNE SMUR

ANTENNE QUILLAN

Ch limoux quillan site quillanRue du dr roueylou

11500 QUILLAN

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région AUDE / OCCITANIE


Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 63 / 11 /

MCO Gyneco-Obstétrique

50 / 3 /

MCO Médecine 278 17 / 13828

SLD SLD 30 / / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

LaboratoireCOFRACAttestation de capacité Fluides Frigorigènes catégories I, II, III et IVSOCOTEC

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Cf. fiche interface

Regroupement / Fusion NC

Arrêt et fermeture d'activité NC

Création d'activités nouvelles oureconversions

NC


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Prise en charge des urgences et des soins non programmésManagement de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelleManagement de la prise en charge du patient en endoscopie

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est partielle.Le recueil de la "Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques" est partiel

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en radiothérapie

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine / Urgence / MCOAdulte oupersonne âgée

2 Chirurgie enhospitalisation

complète

/ Urgence / MCOAdulte oupersonne âgée

3 Chirurgieambulatoire

/ Programmé / MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

4 Gynécologie-obstétrique

/ Programmé / MCOFemme

5 SLD / Programmé / SLDPersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La note d’orientation stratégique du Centre Hospitalier de Carcassonne en date du 23 janvier 2019 intègre parmi lesenjeux d’établissement 2019-2024 un volet intitulé : "Garantir la qualité des soins et la recherche de l’efficience",avec une de ses quatre orientations intitulée "Développer la culture qualité, de la sécurité et de la gestion desrisques".L’établissement dispose d’une politique qualité / gestion des risques depuis 2017, validée par le Directeur général etla Présidente de la Commission Médicale d’Établissement. Elle est définie en tenant compte des résultats descertifications antérieures, des résultats d'évaluations (audits, enquêtes, indicateurs), de l'analyse des risques et desexigences réglementaires. Elle est actualisée régulièrement avec dans sa quatrième version neuf axes définis, àsavoir :- axe 1 : stratégie de l’établissement (poursuivre la politique qualité sécurité en prenant en compte la prise en chargemédicamenteuse, la coordination des risques associés aux soins et la mise en place des retours d’expérience ;poursuivre la mise en œuvre de la démarche qualité / gestion des risques dans les pôles ; étendre la culture qualitéet son appropriation à tous les acteurs) ;- axe 2 : amélioration en continu des pratiques professionnelles (maintenir l’engagement institutionnel dans ladémarche d’évaluation des pratiques professionnelles ; engager les professionnels dans la démarche "patienttraceur" ; poursuivre le suivi de l’accréditation des spécialités à risque) ;- axe 3 : management de la qualité, gestion des risques et de la sécurité (continuer l’engagement institutionnelcertification des établissements de santé ; généraliser la prévention des risques à l’ensemble des activités del’établissement ; renforcer le suivi des contrôles externes et des conformités ; développer les démarches decertification externes pour les services supports ou à risques) ;- axe 4 : gestion du dossier patient (poursuivre l’informatisation du dossier patient) ;- axe 5 : sécurisation du circuit du médicament (poursuivre le management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient) ;- axe 6 : maîtriser le risque infectieux (poursuivre la maîtrise du risque infectieux au sein de l’établissement) ;- axe 7 : gestion documentaire (recenser les documents ; poursuivre la centralisation informatique ; poursuivrel’appropriation du logiciel de gestion documentaire) ;- axe 8 : prévention des risques et de la sécurité des soins (améliorer la coordination de la prévention desévénements indésirables associés aux soins ; favoriser l’appropriation du logiciel pour la partie signalement desévénements indésirables) ;- axe 9 : satisfaction, information et droits de patients (renforcer l’implication des représentants des usagers à ladémarche qualité et sécurité de l’établissement ; poursuivre et favoriser les échanges entre usagers et lesreprésentants des usagers ; poursuivre l’évaluation de la satisfaction des patients grâce aux enquêtes desatisfaction).

L’établissement a défini une démarche d’évaluation des risques a priori permettant leur hiérarchisation et ladétermination de leur traitement, basée notamment sur l’élaboration de cartographies des risques dans tous lessecteurs dits à risque majeur (bloc opératoire, etc.).Les programmes d’actions qualité sécurité des soins des différents services de l’établissement élaborés par lespersonnels concernés alimentent le Programme d’Actions Qualité Sécurité des soins institutionnel (PAQSS), enprenant en compte l’ensemble des éléments attendus, validés et connus. Ce programme précise, pour chaqueaction, les modalités de suivi (responsabilité pour chacune des actions, planification des actions dans des délaisfixés, suivi des actions, clôture et communication des rcelésultats).Cependant, les modalités de mobilisation du compte qualité par les personnels ne sont pas définies. Le programmed’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement est la compilation de l’ensemble des plansd’actions issus des services. Le programme institutionnel alimente le compte qualité sans que les promoteurs desplans d’actions y soient associés, et sans lisibilité quant au choix opérés.

La participation des représentants des usagers à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique qualité/sécuritédes soins est effective dans le cadre du Comité Des Usagers (CDU). L’ensemble des documents relatifs à laPolitique qualité a été présenté aux instances de l’établissement (Commission médicale d’établissement,Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et CDU).

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la qualité / gestion des risques est sous la responsabilité du Directeur général, de la Présidente de laCME et de la Directrice qualité, et a pour rôle d’actualiser la politique qualité sécurité des soins au sein d’uneDirection qualité en place.Un Comité de pilotage coordination qualité / gestion des risques composé entre autres de la Directrice

b. Synthèse générale


qualité, de la Présidente de la CME, de la Directrice des soins, du Président du COVIRIS, du Directeur desressources humaines, et des Présidents du CDU et du CHSCT définit la déclinaison du PAQSS en arrêtant lesmoyens (outils d’analyse des événements indésirables, des processus, audits, méthode pour la conduite d’EPP,enquête de satisfaction, etc.), nommant les acteurs, et en assurant la communication interne et externe.La cellule qualité, composée d'un responsable qualité et de deux assistants qualité, accompagnée si besoin dupharmacie coordonnateur des risques associés aux soins, apporte un appui méthodologique aux pilotes deprocessus dans la réalisation de leurs travaux.Pour chaque processus de l’établissement, des pilotes sont nommés et assurent l’animation des différentescomposantes des étapes de l’analyse du processus dont ils ont la responsabilité. Ils coordonnent la mise en œuvreet le suivi du plan d’actions de leur secteur d’activité. Leurs missions sont reprises dans une fiche de missionsgénérique.La fonction de coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins est assurée par un praticien hospitalieret ses missions sont définies dans une fiche de poste conformément au texte législatif qui régit sa fonction decoordination.Des formations à destination des personnels de la cellule qualité sont prévues dans le plan de formationinstitutionnel pour la maîtrise des méthodes d’investigation qualité / gestion des risque (patient traceur), detechniques d’analyse des risques (méthode ALARM), et pour la mise en œuvre de l’audit de processus dans lecadre de la procédure de certification V2014. Des besoins en formation sont également identifiés pour lesprofessionnels des services au regard des actions prioritaires recensées ou à partir des événements indésirablesdéclarés.Les vigilances sanitaires (hémovigilance, pharmaco, identitovigilance, etc.) sont organisées et les correspondantsdes vigilances sont identifiés au sein de l’établissement. Un Comité des Vigilances et des Risques (COVIRIS)assure la coordination entre toutes les vigilances.Le dispositif de sécurité transfusionnelle est en place.Un bureau de la sous-commission EPP de la CME assure la promotion de l’évaluation des pratiquesprofessionnelles, avec un accent mis plus particulièrement sur les CREX et les patients traceurs.La gestion de crise est organisée autour de différents plans formalisés : plan blanc, plan de sécurisation del’établissement de juin 2017, plan de continuité d’activité d’octobre 2018, etc.La gestion des événements indésirables est prise en charge par la cellule qualité et s’appuie sur une revue desfiches d’événements indésirables organisée tous les quinze jours en présence entre autres de la Présidente de laCME et la Directrice qualité.Le système de gestion des plaintes et réclamations est structuré sous la responsabilité de la Direction chargée desrelations avec les usagers. Une commission de plaintes et réclamations à laquelle participent les représentants desusagers examine toutes les plaintes et réclamations à périodicité définie. Ce système est articulé avec le dispositifde gestion des événements indésirables, grâce aux interfaces existantes avec la cellule qualité et la CDU.La gestion documentaire est organisée dans l’établissement à l’aide d’un logiciel spécifique. Les documents y sontrépertoriés selon des modalités définies à l’échelle de l’institution, avec une périodicité d’actualisation arrêtée àquatre ans. Un cadre de santé avec un temps dédié est chargé d’accompagner l’intégration de l’ensemble desdocuments de l’établissement dans le logiciel informatique de gestion documentaire (procédure de gestion desévénements indésirables, protocoles spécifiques au secteur d’activité, cartographies, etc.).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management des secteurs d’activités s’est saisi des enjeux liés au management de la qualité et des risques endéclinant les actions du PAQSS qui les concernent.Les cadres animent des réunions d’information avec les supports de présentations établis par la cellule qualité pourles données institutionnelles, ou leurs propres supports pour les thématiques dont ils ont la responsabilité(notamment pour les secteurs à risque majeur). Des "Rencontres qualité" sont également organisées avec la cellulequalité autour de thématiques comme "La déclaration des événements indésirables" ou "La certification V2014".Chaque cadre assure la surveillance des points critiques des processus transversaux de l’établissement (gestion durisque infectieux, gestion du dossier patient, etc.) et des processus spécifiques à leur secteur d’activité le caséchéant (bloc opératoire, salle de naissance, etc.). Il évalue également la conformité des pratiques aux procédureset protocoles validés par l’établissement.L’affichage des résultats des évaluations dans les unités et l’insertion de pancartes qualité sur l’intranet participentégalement à la sensibilisation des professionnels aux actions engagées et aux résultats obtenus.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les différents acteurs et personnes ressources dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques sontidentifiés et suivent les formations qui leur sont destinées (patient traceur, conduite de CREX, etc.).La journée d’accueil des nouveaux arrivants intègre une séquence sur la démarche qualité et la gestion


des risques.L’ensemble des professionnels est formé à l’utilisation des supports de signalement des événements indésirables.Des Flyers dénommés "BIENVENUE SUR LA PLANÈTE QUALITÉ" sont mis à disposition des personnels sur desthématiques diverses comme la certification, les objectifs de la V2014, les risques, le rôle des pharmaciens au seindes services de soins, etc.). Des notes d’information régulières sont également élaborées pour les membres dupersonnel et du corps médical sur d’autres sujets (Plaintes et réclamations, identitovigilance, gestion de crise, etc.).Les documents répertoriés dans le logiciel informatique de gestion documentaire sont disponibles sur les nombreuxpostes informatiques des services, et leur accès est maîtrisé par le personnel.Cependant, le dispositif de gestion documentaire en place n’est qu’en grande partie opérationnel. Les documentsproduits par l’établissement sont versés progressivement dans ce logiciel au rythme de leur actualisation (périodicitéd’actualisation arrêtée à 4 ans), ce qui amène à la subsistance de supports papiers en nombre important. De plus,les protocoles et procédures produits par l’unité médicale d’activité d’hygiène hospitalière (256 documents au total)intégrés au logiciel de gestion documentaire ne sont pas répertoriés selon les modalités définies par l’institution.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le Comité de pilotage coordination qualité / gestion des risques se réunit quatre fois par an pour suivre au plus prèsle déroulé du PAQSS et engager les ajustements nécessaires.Des staffs mensuels de la direction qualité assure le suivi opérationnel des travaux en cours et analyse les situationscritiques apparues.Les pilotes de processus ont analysé les risques afférents à leur secteur d’activité suivant la méthodologie de laHAS dans le cadre de la certification V2014.Pour les vigilances réglementaires, le signalement est transmis au responsable de la vigilance concernée. LeCOVIRIS se réunit trois fois par an.La fiche transfusionnelle du patient est renseignée, et le respect des étapes de tout acte transfusionnel permetd’assurer la sécurité transfusionnelle (groupage sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, vérification ultime au litdu malade, etc.).Les fiches d’événements indésirables (FEI), renseignées sur le logiciel intranet de l’établissement directement parles agents parviennent à la cellule qualité qui les envoie aux responsables des unités pour traitement (près de 1000en 2018). Un retour d’information est adressé aux déclarants et une réunion est organisée tous les quinze jours poureffecteur un bilan des FEI reçues, évaluer la pertinence de leur ventilation, la qualité des réponses obtenues, etengager des analyses spécifiques pour celles qui le requièrent.La commission des plaintes et réclamations analyse ces dernières en vue d’y apporter les réponses les plusappropriées, et de proposer si besoin une médiation. Un bilan du traitement de ces réclamations est ensuite produità chaque CDU.L’établissement a été confronté en 2018 au déclenchement de plusieurs plans blancs qui lui a permis de tester lecôté opérationnel du dispositif en place et d’y apporter les ajustements nécessaires.L’établissement participe à "La semaine de la sécurité des patients" organisée par le Ministère des solidarités et dela santé.La sous-commission EPP de la CME se réunit quatre fois par an et fait de l’évaluation des pratiques un outil deconcertation professionnelle, notamment à travers la mise en œuvre des modalités de déclenchement d’une EPP.De nombreuses EPP sont conduites avec l’engagement effectif des professionnels sur des thématique transversales(douleur, hygiène, etc.), de service (radiothérapie, chirurgie, réanimation, etc.) et sous forme d’audits de pratiquescliniques, de CREX, de patients traceurs (avec des objectifs par service). Des Réunions de ConcertationPluridisciplinaire (RCP) sont organisées en cancérologie (avec le Centre de Coordination de Cancérologie OuestAudois) et quelques RMM sont engagées lorsque cela se révèle pertinent.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un dispositif d'évaluation du système de management de la qualité et de la gestion des risques est en place. Ils'appuie sur les indicateurs nationaux (IQSS et hôpital numérique), le suivi du tableau de bord des EPP et les auditsréalisés dans les unités de soins.Des tableaux de bord par pôle d’activité permettent d’apprécier la dynamique qualité à partir d’indicateurs tels queles nombres de FEI et d’EPP (pertinence des soins, etc.), ainsi que les résultats de leurs propres indicateurs IQSS.Le Comité de pilotage coordination qualité / gestion des risques effectue un bilan du PAQSS institutionnel deux foispar an. Les résultats inférieurs au seuils ou aux objectifs fixés sont examinés Les points à risque nécessitant unesurveillance particulière sont alors identifiés.L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée via le questionnaire de satisfaction remis au patient lors desa sortie et la participation de l’établissement à l’enquête e-SATIS.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

L’établissement réexamine les risques significatifs non totalement éliminés afin de déterminer les mesurescomplémentaires de traitement ou de réduction de risque en Comité de pilotage.Les actions d’amélioration pour lesquelles les risques sont considérés comme maîtrisés sont soustraites du PAQSSet des nouvelles actions sont introduites lorsque d’autres risques émergent. La stratégie de l’établissement est ainsiajustée en fonction des résultats obtenus.L’établissement rend compte de ses démarches d’EPP devant la CME, la CSIRMT et la CDU, et informe lespersonnels des résultats obtenus lors des réunions de la cellule qualité au sein des services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’identification des besoins spécifiques de l’établissement en matière de gestion du risque infectieux est établie àpartir des spécificités des prises en charge en médecine, chirurgie et obstétrique du CH de Carcassonne, et tientcompte des résultats des indicateurs des infections associés aux soins (IAS), des dernières recommandations debonnes pratiques des sociétés savantes notamment de la société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H)], et despriorités nationales définies par le CTINILS et le Ministère des solidarités et de la santé.Un document libellé "Politique et plan d’actions 2018 du CH de Carcassonne pour la maîtrise du risque infectieux"définit les engagements de l’établissement sur la prévention et la surveillance du risque infectieux, la formation desprofessionnels, l’information aux patients, et le suivi des alertes et du tableau de bord des indicateurs des infectionsnosocomiales. Cette politique a été définie en concertation avec la Commission Médicale d’Établissement (CME), lecoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins [(membre du Comité de lutte contre les infectionsnosocomiales (CLIN)], et l’équipe opérationnelle d’hygiène dénommée au sein de l’établissement Unité Médicaled’Activité d’Hygiène Hospitalière (UMAH Hospitalière).Une identification des risques liée à la gestion du risque infectieux a été réalisée de mars à décembre 2018 au seinde chaque cartographie de processus établie dans l’établissement, par intégration des points de vigilance àobserver à chaque étape clef de la prise en charge selon les spécificités des secteurs d’activité (processuscliniques, à risque ou supports). Les risques identifiés à partir du signalement des événements indésirables associésaux soins sont également versés dans les cartographies concernées. Un plan d’amélioration de la prévention durisque infectieux a été ensuite répertorié processus par processus au niveau de la cellule qualité et mis en œuvresecteur d’activité par secteur d’activité.De façon conjointe, et en fonction du bilan d’activité de l’année précédente et des priorités dégagées et validées parle CLIN, un plan global d’amélioration de la gestion du risque infectieux est défini pour l’année en cours au niveauinstitutionnel, avec un échéancier de réalisation et des pilotes identifiés parmi les membres de l’UMAH Hospitalière.Concernant le compte qualité, seule l’absence d’identification du risque infectieux dans les cartographies dessecteurs à risques est mentionnée.Le programme d’amélioration de la gestion du risque infectieux est présenté à l’ensemble des instances del’établissement, et notamment à la CME, à la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techinques(CSIRMT) et au Comité des usagers (CDU).


Le pilotage du processus est assuré par la pharmacienne responsable de l’UMAH Hospitalière et présidente duCLIN, assistée d’une infirmière hygiéniste et de la responsable des achats. Chacune de ces personnes a reçu unelettre de mission générique reprenant les attendus en termes de conduite de projet.Le dispositif de pilotage s’appuie pour la mise en œuvre des actions de prévention et de surveillance du risqueinfectieux sur l’équipe de l’UMAH Hospitalière composée de 3.4 équivalent temps plein (ETP) d’infirmière, 0.2 ETPde cadre de santé, 0.8 ETP d’assistant médico-administratif et 1.5 ETP de pharmacien.L’hygiène des locaux est confiée à une société prestataire de service qui prend en charge l’entretien des surfacesde toutes les parties communes des services d’hospitalisation et des secteurs à risque (en dehors des périodesd’activité pour ces derniers où l'hygiène des locaux est prise en charge par les aides-soignants). Le suivi de laqualité de la prestation est assuré conjointement par les cadres de la société, l’UMAH Hospitalière et la responsabledes achats pour le respect des clauses contractuelles en matière d’hygiène. Cette organisation permet de garantirdes conditions d’hygiène optimales des locaux.Le matériel destiné au bionettoyage (parties communes et secteurs de soins et à risque) est adapté aux locaux etles équipements de protection individuels sont définis (gants, tablier, masque, etc.).L’organisation pour la promotion du bon usage des antibiotiques repose sur la pharmacienne référente enantibiothérapie du centre hospitalier qui a mis en place un dispositif de surveillance épidémiologique et desurveillance de la résistance aux antibiotiques (enquête de prévalence des infections nosocomiales, enquêtesd’incidence, suivi des alertes épidémiques, etc.).La surveillance vaccinale des professionnels est organisée sous l’égide du service de santé au travail.Le plan de formation institutionnel intègre les formations relatives à la maîtrise du risque infectieux comme cellesconcernant le bionettoyage, la prévention des accidents d’exposition au sang (4 fois par an), le respect desprécautions standards et complémentaires, la prévention des infections associées aux gestes invasifs (sondeurinaire, cathéters veineux périphériques, etc.) ou la participation à la journée mondiale sur l’hygiène des mains. Desformations plus ciblées concernent l’appropriation par les personnels du contenu de fiches techniques d’hygiènecréées dans les secteurs à risque (entretien des endoscopes, bloc opératoire, etc.). La journée d’intégration desnouveaux arrivants prévoit une intervention des acteurs de l’UMAH Hospitalière. La société prestataire quant à elleassure elle-même la formation de ses personnels, selon un cahier des charges établi par l’établissement.



La formation des internes à l’antibioprophylaxie et à la prescription des antibiotiques est organisée par lapharmacienne référente en antibiothérapie.Le dispositif de gestion documentaire institutionnel informatisé recense l’ensemble des procédures et protocoles(256 au total) relatifs à la surveillance et la prévention du risque infectieux des secteurs d’activité cliniques etsupports (gestion des déchets, etc.), ainsi que des secteurs à risque (protocoles d’hygiène spécifique aux blocsopératoire et obstétrical). La périodicité d’actualisation de ces documents est fixée à cinq ans. Des protocolesd’antibioprophylaxie et d’organisation des anti-infectieux systémiques, ainsi qu’une liste des antibiotiques àdispensation contrôlée sont également élaborés.

Cependant, l’organisation du respect des conditions d’hygiène ne prend pas toujours en compte la prévention durisque infectieux. En hémodialyse, le décartonnage des dispositifs médicaux et divers matériels est réalisé au seinde l’unité, dans une pièce dédiée à l’entreposage. L’absence d’une zone réservée au décartonnage en amont duservice ne permet pas de respecter la marche en avant en matière de prévention du risque infectieux.



Les objectifs et les plans d’action opérationnels du processus gestion du risque infectieux sont déclinés dans lessecteurs d’activité, notamment dans les secteurs sensibles comme le bloc opératoire et l’endoscopie.Des correspondants en hygiène paramédicaux sont identifiés dans tous les services et assurent la sensibilisation deleurs collègues aux respects des bonnes pratiques et procédures établies. Les personnels de l’UMAH hospitalièreparticipent également au plus près du terrain à des actions de sensibilisation en apportant leur expertise.Il en va de même avec le bon usage des antibiotiques où la pharmacienne référente en antibiothérapie prodigue sesconseils et diffusent les recommandations auprès des professionnels médicaux.L’encadrement paramédical s’assure de la conformité des pratiques aux protocoles établis, tout comme celui de lasociété de bionettoyage à travers des audits de pratiques auprès des personnels. Les résultats sont communiquésen interne via les correspondants en hygiène et l’UMAH Hospitalière.Le personnel élabore des fiches d’événement indésirable concernant le risque infectieux et leur exploitation permetun retour d’information aux déclarants (une quinzaine en 2018).


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles pour la mise en œuvre de la politiquede maîtrise du risque infectieux et de bon usage des antibiotiques.L’UMAH Hospitalière est mobilisable sur tout l’établissement. Les personnels suivent les formations prévues au plande formation sur l’hygiène hospitalière des locaux, la prévention du risque infectieux, les précautions standards etcomplémentaires. Un tableau des personnels formés est tenu à jour par l’UMAH Hospitalière. Les formations sur lebon usage des antibiotiques sont dispensées aux médecins et internes lors de leur arrivée dans l’établissement(temps spécifique dédié).Les documents sont accessibles sur le logiciel de gestion documentaire institutionnel. La gestion documentairepermet de disposer des informations nécessaires pour prendre en charge un problème infectieux ou pour prévenirsa survenue. Pour le personnel de bionettoyage de la société prestataire, les procédures spécifiques sontdisponibles sur support papier.Les personnels d’entretien et de soins disposent dans les unités des ressources matérielles nécessaires à laréalisation des tâches de bionettoyage (produits spécifiques) et à la mise en place des mesures de prévention durisque infectieux (gants, surblouse, etc.).Le logiciel informatique de prescription médicale est fonctionnel et permet une validation des prescriptionsd'antibiothérapie par le pharmacien, tout en facilitant la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème heure et la72ème heure avec un onglet d’alerte automatique.


Les professionnels mettent en œuvre les protocoles et procédures établies pour le maîtrise du risque infectieux et laprise en charge des patients.Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux sont conduites par les personnels à travers desactions de vigilance environnementale, comme les prélèvements de surface, d’air et d’eau (risque de légionellose)effectués chaque fois que nécessaire.

Cependant, les actions de prévention du risque infectieux ne sont pas mises en œuvre pour tous les actes à risque.Le dépistage du risque ATNC est réalisé en endoscopie digestive et pour les échographies trans-œsophagiennes.Par contre, les endoscopies bronchiques, ORL et urologiques, ainsi que les actes chirurgicaux le requérant, nebénéficient pas d’une démarche de dépistage du risque Creutzfeld-Jakob tel que la réglementation l’exige. Lessupports de recueil de l’information existent, mais ne sont pas renseignés lors de la consultation préopératoire parles médecins opérateurs.


Les modalités de mise en œuvre des dispositions en cas d’alerte sanitaire à caractère infectieux avec risqueépidémique sont connues par les professionnels concernés, tout comme les procédures de signalement interne etexterne des infections nosocomiales.Les mesures d’isolement des patients en cas de besoin sont appliquées par les professionnels.L’UMAH Hospitalière et la responsable du CLIN sont consultées en amont des travaux réalisés dans l’établissement.Dans les secteurs à risque (bloc opératoire, etc.), le suivi des procédures d’hygiène est effectif et les circuits sontrespectés par les personnels (marche en avant).La traçabilité des actions de bionettoyage est réalisée dans des classeurs tenus par les personnels de la sociétéprestataire.La traçabilité dans le dossier patient de la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure est retrouvéedans les dossiers consultés, et notamment lors des séquences "Patients traceurs".Le CLIN et le COMEDIMS se réunissent régulièrement à périodicité définie.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dispositif du risque infectieux etdu bon usage des antibiotiques.Cette évaluation est réalisée à travers le suivi des indicateurs nationaux des infections associées aux soins, desindicateurs institutionnels (conformité de l’antibioprophylaxie, taux de BMR, des indicateurs de précautionscomplémentaires, etc.), et de la surveillance environnementale. Un bilan annuel d’activité de l’UMAH Hospitalièreest élaboré.Des audits sont mis en œuvre autour du respect des bonnes pratiques, notamment pour le lavage chirurgical desmains. Des évaluations des pratiques professionnelles sont également menées en lien avec les spécificités dessecteurs d’activité, comme "L’évaluation des branchements et débranchements d’une séance de dialyse sur unpatient porteur d’un cathéter tunnelisé". Des CREX sont organisées si besoin lors de la survenue d’un événementindésirable grave.Le suivi de la consommation des antibiotiques et des résistances bactériennes est également assuré, avecélaboration d’un tableau de bord trimestriel.

A / AGIR


Des actions d’amélioration (rédaction et actualisation des protocoles, mise en place de formations obligatoires, etc.)sont mises en œuvre en lien avec les résultats obtenus, en y associant les professionnels. C’est notamment le casau regard du résultat de l’indicateur de consommation des produits hydro-alccoliques perfectible, avec unecampagne de sensibilisation conduite auprès des professionnels et un affichage au sein des unités de soins de laconsommation du service.Ces actions sont intégrées au plan d’actions du processus gestion du risque infectieux, lui-même articulé avec laPAQSS.La communication des résultats et des actions d’amélioration est réalisée auprès des instances et desprofessionnels par le bais de l’UMAH Hospitalière et des correspondants en hygiène. Les résultats des IndicateursQualité et Sécurité des Soins sont également affichés à destination des professionnels dans les unités de soins etdes usagers dans les circulations. Le bilan annuel d‘activité de l’UMAH Hospitalière est présenté au CLIN.Les représentants des usagers sont informés des actions de prévention du risque infectieux et de bon usage desantibiotiques via une communication en CDU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique "Droits des patients" menée par le CH de Carcassonne s'inscrit dans le CPOM 2013-2018 notammentau travers des orientations stratégiques en lien avec la prise en charge en oncologie. Il est prévu la mise en œuvrede projets personnalisés de soins (PPS), de soins de support, de prise en charge de la douleur et des soinspalliatifs.La note d'orientation stratégique de l'établissement de décembre 2018 met en avant ses 5 axes stratégiques, dontun axe "Garantir la qualité des soins et la recherche d'efficience" où il est prévu d'adapter la place de l'usager dansles évolutions à venir.La politique qualité 2018-2021 s'appuie sur des engagements et des principes, notamment la mobilisation etl’implication des usagers. Cette politique développe 9 axes dont :- axe 2 : amélioration en continu des pratiques professionnelles avec la démarche "patient traceur" et la prise encompte de l’expérience du patient et de ses proches;- axe 9 : satisfaction, Information et droits des patients : Renforcer l’implication des représentants des usagers à ladémarche qualité et sécurité de l’établissement (participation aux instances, groupes processus) ; poursuivre etfavoriser les échanges entre les usagers et les représentants des usagers (semaine sécurité patient, espace desusagers) ; Poursuivre l’évaluation de la satisfaction des patients grâce aux enquêtes de satisfaction (questionnairesde sortie, enquêtes des services, e-satis).Enfin, l'établissement a validé une Politique des droits des patient avec une date d'application à compter du 16janvier 2019. Elle comprend 3 axes principaux : promouvoir la connaissance des droits des patients auprès desprofessionnels ; promouvoir le respect des droits des patients ; favoriser l'information des patients.Pour définir ses orientations stratégiques, l'établissement a pris en compte divers éléments et données :recommandation en V2010, indicateurs IQSS (mention de la personne à prévenir et mention de la personne deconfiance), remise de la lettre au patient le jour de la sortie, taux de conformité des délais d'envoi des dossiersdemandés par les usagers, nombre de plaintes et réclamations, FEI, questionnaires de satisfaction, enquête E-Satis, EPP (contention des patients mai 2014 et droits des patients 2018) et patients traceurs (6).Au vu de l'analyse de ces éléments et données, le CH de Carcassonne a identifié 4 risques prioritaires dans soncompte qualité en termes de :- dommage lié aux soins : défaut d'information des patients en cas de dommage lié aux soins- consentement : absence de prise en compte du consentement du patient- bientraitance : absence d'identification des situations, risques et facteurs de maltraitance- droits des patients : non connaissance des droits des patients.Au regard de ces risques, le CH de Carcassonne a défini un plan d'actions avec trois objectifs principaux : prendreen compte les attentes des patients ; définir et diffuser les modalités de signalement des cas de maltraitance ;évaluer et favoriser l'évolution des connaissances des professionnels sur les droits des patients.Le PAQSS institutionnel dans son axe 9 "satisfaction, information et droits des usagers" reprend les actions dédiésaux droits des patients avec des objectifs déclinés par actions, avec un pilote, un indicateur de suivi, une date dedébut, une d'échéance, un état d'avancement, une priorisation, le pole et/ou l'instance concernés.Le CH de Carcassonne communique sur cette thématique par affichage, par les livrets d'accueil (hôpital et USLDLes Rives d'Ode), sur internet, sur intranet et par son bulletin trimestriel d'information. Le numéro 57 de décembre2018 a dédié une page aux respects des droits des patients.


Le document "Politique des droits des patients" applicable à compter du 16 janvier 2019 définit le pilotage de cettepolitique qui est basé sur le Directeur, le directeur chargé des relations avec les usagers, les médiateurs médicauxet non médicaux et les représentants des usagers. Il précise aussi que la CDU est l'instance de coordination desdroits des patients.Le processus "Droits des patients" est piloté par un médecin, vice-président de la CME, radiothérapeute etmédiateur médical au sein de la CDU, le cadre de santé du service de pneumologie, une secrétaire médicale et unereprésentante des usagers participant à de nombreuses instances dont la CDU. La direction qualité apporte sonexpertise méthodologique.La CDU est en place. Une décision du Directeur de l'établissement en date du 23 novembre 2018 en précise lesmembres de droit (4 représentants des usagers dont le Président, le Directeur et le Président de la CME, 3médecins médiateurs et deux médiateurs non médicaux) et les invités permanents (le directeur chargé des relationsavec les usagers, le directeur des soins, 2 représentants du CTE, le médecin coordonnateur des risques associésaux soins, le responsable communication et le chargé de relations avec les usagers).Un règlement intérieur du 17 octobre 2018 en précise son fonctionnement et ses missions. Elle se réunit



en moyenne une fois par trimestre et formalise un rapport d'activité transmis a minima au Conseil de surveillance età l'ARS. Une CDU du GHT a été installée en 2018.Les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des plaintes et réclamations et participent à une Commissiondes plaintes.Ils participent à de nombreuses instances et commissions de l'établissement : Conseil de surveillance, CLUD, CLIN,CLAN et CDU.Un espace des usagers leur est dédié au rez de chaussée de l'hôpital. Une permanence physique est organiséetous les lundis de 9h30 à 12 heures et de 14h30 à 17 heures.Une information est organisée à l'adresse des usagers aux fins de saisir la CDU (site internet, livret d'accueil,affichage dans les services). Une information a aussi été réalisé auprès des services pour connaître les missionsdes représentants des usagers et de la CDU : bulletin trimestriel d'information n°57 et rencontre dans les servicesavec les représentants des usagers.Pour la fin de vie, le CH de Carcassonne a une organisation de la prise en charge en soins palliatifs graduée. Ilbénéficie de 6 lits dédiés soins palliatifs (3 en pneumologie et 3 en oncologie). Si besoin, l'ensemble des servicespeuvent faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs composée d'un médecin, d'une IDE et d'un psychologue.Enfin, la clinique privée proche gère une unité de soins palliatifs de 12 lits.Le CH de Carcassonne comporte un Comité d'éthique ouvert à tous les professionnels de santé mais aussi à toutepersonne intéressée par l'éthique. Le principe est une composition pluridisciplinaire. Tout membre doit avoir signé lacharte d'engagement. Le Comité d'éthique dispose d'un onglet sur le site internet de l'établissement pour diffuser del'information. Les séances plénières se déroulent une fois par mois. Il peut être saisi pour avis consultatif lorsqu'unedécision ou un cas clinique pose un problème éthique. Le Comité d'éthique s'inscrit dans le réseau des comitésd'éthique régional.En terme de bientraitance, le service de radiothérapie-oncologie a formalisé une Charte de bientraitance, affichéedans le service. Cette charte précise les valeurs d'éthique et les 8 engagements du service dans la bientraitance dela personne prise en charge. Au vu du travail élaboré, l'établissement a décidé du déploiement de cette charte dansles autres services. Une procédure en date du 11 septembre 2014 précise les modalités de signalement d'un cas desuspicion ou de constatation de maltraitance.La gestion des plaintes et des réclamations est organisée. Une procédure datant du 25 octobre 2012 en coursd'actualisation prévoit le traitement de la plainte par le service de relations avec les usagers. Cette gestion peutassocier une médiation et se terminera de fait par un courrier en réponse circonstancié. Les représentants desusagers puis la CDU sont informés de la plainte pour définir d'éventuelles mesures d'amélioration.La communication du dossier patient aux usagers est organisée. Les demandes sont gérées par le service del'information médicale (SIM) qui vérifie l'identité du demandeur et les raisons de sa demande. Le SIM gèrel'information du médecin concerné, les copies du dossier, leur envoi et la traçabilité de la communication sur papieret informatiquement.De nombreux bénévoles et associations interviennent dans les services du CH de Carcassonne (VMEH, ASP, liguecontre le cancer, ...).Une organisation est en place pour recueillir l'information relative à la personne de confiance. Un formulaire dédiéest renseigné et signé par le patient à son arrivée dans le service. Il est scanné et intégré au DPI que ce soit àl'hôpital ou en USLD. Si le patient ne souhaite pas désigner une personne de confiance, c'est aussi tracé dans leDPI.Le recueil des directives anticipées est procéduré et permet à tout usager de faire connaître ses souhaits en termesde fin de vie, d'arrêt ou de limitation des traitements. Ces directives sont tracées dans le DPI en MCO et en USLD.L'annonce d'un dommage liés aux soins au patient et à son entourage est procédurée depuis le 12 janvier 2015. Laprocédure décrit la préparation de l'annonce et le lien avec les FEI, sa réalisation (par qui et dans quelle temporalité)et ses suites notamment en termes d'accompagnement du patient concerné et en termes d'analyse des causes(CREX, RMM, ...).La réflexion bénéfice-risque et le recueil du consentement éclairé du patient est organisée et tracée dans le DPI.La restriction de liberté de mouvements d'un patient pour optimiser sa sécurité est organisée : prescription médicale,suivi soignant régulier et réévaluation. Une procédure "Mise en place d'une contention physique passive en MCO"du 2 mars 2018 définit l'ensemble de ces modalités et leurs traçabilités, dans un objectif de promouvoir labientraitance.En USLD, les résidents signent un Contrat de séjour et une annexe relative à la liberté d'aller et venirparticulièrement pour ceux pris en charge dans l'unité "fermée" de 20 lits. Ils signent aussi un document relatif audroit à l'image car leur photo est insérée dans le DPI métier de l'USLD.La participation du patient dans la formalisation du projet personnalisé de soins est organisée particulièrement enradiothérapie-oncologie au travers des consultations d'annonce médicales et celles des manipulateurs.En USLD, lors de l'entrée, l'AS et/ou l'IDE référentes du résident pré-remplissent un document "Projet de vieindividualisé" (PVI), annexe du contrat de séjour. Après 3 à 6 mois, une réunion pluridisciplinaire (médecin, IDE, AS,kiné, ergo,...) avec le résident et la famille permet d'actualiser le PVI et de formaliser le plan de soins. Ensuite, aminima une fois par an et autant que de besoin, le PVI sera revu par les médecins et soignants référents en lienavec le résident et la famille.Le recueil de l'autorisation des soins pour les mineurs est en place avec un document ad-hoc à signer par


les parents.L'organisation et les pratiques professionnelles permettent le respect de la confidentialité des informations relativesau patient. Des locaux dédiés permettent l'accueil adapté du patient, de ses proches et des aidants lors d'annoncesparticulières.Une organisation est en place pour permettre à un patient de s'opposer au recueil et au traitement de ses donnéespersonnelles. Il peut même demander la rectification de certaines données à caractère administratif. Cetteinformation est donnée dans le livret d'accueil du CH de Carcassonne.Le suivi de la satisfaction du patient est organisé au travers des questionnaires de satisfaction institutionnels et del'enquête E-Satis nationale.Le Conseil de vie sociale est en place à l'USLD et se réunit 3 fois par an.



La mobilisation des équipes sur les droits des patients commence dès la journée d'intégration par unesensibilisation.Le bulletin d'info trimestriel du CH de Carcassonne et particulièrement le n°57 donnent des informations sur lesdroits des patients, la personne de confiance, les directives anticipées et la CDU.Les représentants des usagers vont à la rencontre des équipes dans les services pour faire connaitre leurs rôles etles droits des usagers.Les cadres des services mobilisent les équipes aux bonnes pratiques de soins pour respecter intimité etconfidentialité. Ils communiquent sur les résultats des IPAQSS, des questionnaires de satisfaction, et les affichentdans les services. Ces résultats sont aussi accessibles sur intranet.Il existe des référents douleur dans les services et certains personnels participent aux Comités d'éthique.


Pour mettre en œuvre sa politique "droits des patients", le CH de Carcassonne disposent de diverses ressources.Pour la prise en charge en soins palliatifs, l'établissement a eu organisation graduée avec des lits dédiés aux soinspalliatifs et une équipe mobile de soins palliatifs pluridisciplinaire et présente du lundi au vendredi. La clinique privéeproche assure la prise en charge des patients nécessitant un transfert en USP.Pour la prise en charge de la douleur, un CLUD se réunit régulièrement. Les personnels ont à disposition diverseséchelles d'évaluation suivant la capacité des personnes à s'exprimer ou suivant l'âge (pour exemple en néonatalogieet en USIC évaluation de la douleur basée sur le visage, le comportement, le sommeil, ...). Il existe des référentsdouleurs par service.A l'entrée, la nutrition est prise en compte au travers du poids, de la taille et de l'IMC. Une albuminurie peut être faitesous prescription médicale.Le CH de Carcassonne garantit aux patients la libre pratique de leur culte avec la présence d'un aumônier et lapossibilité d'accéder aux représentants du culte de leur choix. Le reposoir bénéficie de 2 salles mortuaires dédiés àla mise en œuvre de rites funéraires différents et d'une chapelle pour le recueillement. Un kit décès est mis àdisposition des professionnels dans les services. En USLD, une procédure de 2014 prévoit de préparer le défuntselon les souhaits du résident et/ou de la famille notamment avec une toilette mortuaire selon la religion du défunt.L'établissement a une liste d'interprètes permettant de mieux communiquer avec certains patients.Le CH de Carcassonne possède une majorité de chambres à un lit permettant le respect de l'intimité et la dignité dupatient. Dans les chambres à deux lits, ainsi qu'au service des urgences sont installés des écrans d'intimité pourpermettre ce même respect, en lien avec des pratiques de soins adaptées.Lors d'annonce particulière, les patients et les familles peuvent être accueillis dans des locaux respectant laconfidentialité et l'intimité.Dans chaque service, il est possible à un membre de la famille de rester coucher. En néonatalogie, les deux parentsont un accès possible 24h/24h. Sur validation du pédiatre, la fratrie est admise dans ce service ainsi que les grandsparents. Il existe en outre une unité "kangourou" pour développer le lien maman/bébé. En USLD, les familles ont unaccès libre de 8 à 21 heures, même en secteur "fermé" où elles peuvent accéder par un badge remis par l'institution.Le plan de formation du CH de Carcassonne prend en compte la dimension "droit des patients" : personne deconfiance, droits des patients et directives anticipées ; soins palliatifs ; znoezelen ; prise en charge de la douleur ;donner du sens à nos activités de soins et d'accompagnement;... Certains personnels ont des DU en soins palliatifs.Les personnels ont divers documents dans la GED et sur le site intranet en lien avec les droits des patients :chartes, procédures, recommandations,...Les services MCO comme l'USLD peuvent avoir recours aux assistantes sociales, aux diététiciennes et auxpsychologues. Il existe une équipe mobile de gériatrie qui peut apporter son expertise aux professionnels. Ennéonatalogie, une psychomotricienne du CAMPS intervient dans le service pour promouvoir le toucher et lemassage entre le bébé et les parents. En USLD, les résidents peuvent bénéficier aussi d'un ergothérapeute, d'uncoiffeur et d'un dentiste (1 jour/semaine). De même, les personnels peuvent saisir le Comité d'éthique composé demanière pluridisciplinaire lors de


questionnement au décours d'une prise en charge. La pédiatrie bénéficie des services d'une institutrice à mi-temps,les après-midi, du lundi au vendredi, sauf le mercredi.Le CH de Carcassonne bénéficie de divers bénévoles et associations : les VMEH, la ligue contre le cancer,l'Association pour le développement des soins palliatifs (ASP), ...Le CH de Carcassonne dispose d'une permanence d'accès aux soins de santé (PASS) accolée au service desurgences pour les patients démunis.


Les modalités de la désignation d'une personne de confiance sont connues des personnels et mises en œuvre tanten MCO qu'en USLD. La traçabilité de cette information est effective dans le DPI, même si le patient n'a passouhaité désigner une personne de confiance. Dans certains services, le formulaire de désignation signé par lepatient est scanné et inséré dans le DPI. Dans d'autres services, l'information est saisie dans un formulaire du DPI.Ce dernier est imprimé pour être signé par le patient. Le support papier quel qu'il soit est archivé avec le dossierpatient.Le patient est informé de la possibilité de rédiger ses directives anticipées sur la base de deux formulaires (maladiegrave ou non). La traçabilité de cette information est réalisée dans le DPI par numérisation du formulaire tant enMCO qu'en USLD.L'information aux patients sur la désignation de la personne de confiance et les directives anticipées est réalisée autravers des livrets d'accueil, du site internet et se trouve aussi dans les documents fournis par le CH deCarcassonne lors d'une prise en charge en chirurgie ambulatoire et à l'entrée dans les services .La prise en charge de la douleur est effective, avec diverses échelles, de sa mesure jusqu'à sa traçabilité enpassant par sa réévaluation et son traitement.La prise en charge en soins palliatifs et en fin de vie est mise en œuvre. La démarche est pluridisciplinaire et en lienavec les proches. Si besoin, la personne concernée est mise dans une chambre seule, avec la possibilité d'hébergerun membre de sa famille.La contention est effective, mais avec une utilisation limitée et basée sur une prescription. La suivi est effectif par lessoignants et tracé. Le Comité d'éthique du CH de Carcassonne a étudiée "la contention physique de la personneâgée en institution" en mars 2018.La CDU est en place et s'est réunie 4 fois en 2017. Elle étudie les plaintes et réclamations, les demandes dedossiers médicaux, les remerciements et les enquêtes de satisfactions. La CDU fait des recommandations.Les représentants des usagers visitent les services pour se faire connaître des professionnels et présenter leursrôles.L'information des patients relative à la CDU est effective par affichage, par le site internet et par le livret d'accueil.La communication des demandes des dossiers patients est mise en œuvre et tracée au niveau du SIM. Le circuitdes plaintes et réclamation est effectif et un registre tenu tant informatiquement que sur papier.L'intimité et la confidentialité des patients sont respectées tant par les pratiques soignantes que grâce à l'utilisationde matériels adaptés comme des écrans d'intimité.La participation du patient et de sa famille à la formalisation et à la validation du projet de soins est effectiveparticulièrement en radiothérapie et en USLD avec le projet de vie individualisé. Dans les autres services, leconsentement éclairé du patient à son traitement et sa prise en charge est recherché et tracé.

Cependant, l'information du patient relative à son consentement éclairé n'est pas tracée aux consultationsd'endoscopie ORL et d'urologie, ni dans le DPI ni sur support papier. La visite de l'EV en consultations d'endoscopieexternes a mis en exergue l'absence de traçabilité de l'information au patient permettant son consentement éclairé.En outre, un médecin ORL et les urologues ont confirmé la non traçabilité de cette information donnée oralement.

Le Comité d’éthique se réunit régulièrement et aborde des sujets précis : laïcité et soins en 2017 ; jugement et soinsfévrier 2018 ; contention physique et personne âgée mars 2018.

C / EVALUER


Le CH de Carcassonne évalue régulièrement sa politique de droits des patients au travers de divers indicateursIQSS, du nombre de réclamations et de plaintes, du nombre de médiations, du nombre de dossiers médicauxdemandés (580 en 2018 et 644 en 2017), des questionnaires de sortie, de l'enquête E-satis, des patients traceurs,des FEI (4 en 2018), et des EPP (enquête auprès des personnels sur les droits des patients réalisée en mai 2018,avec 94,7% de taux de réponses).Le CH de Carcassonne participe à la semaine de sécurité patient. En 2018, les représentants des usagers ontparticipé et ont évalué la connaissance de leur rôle tant par les patients que par les personnels.Le PAQSS du processus a été évalué et actualisé en 2018 puis le 23 janvier 2019 au décours de la visite decertification.


A / AGIR


Le CH de Carcassonne met en œuvre des actions d'améliorations suite aux diverses évaluations réalisées et au vude leurs résultats.L'établissement prend aussi en compte les recommandations effectuées par la CDU.Les résultats des diverses évaluations, des enquêtes de satisfaction et les nouvelles actions d'amélioration sontcommuniqués à l'ensemble des personnels par affichage, par le bulletin trimestriel d'information, par l'encadrementet en instances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le CH de CARCASSONNE prend en charge les patients enfants et adultes relevant de Médecine (278 lits et 17places), Chirurgie, (63 lits et 11 places) et Obstétrique (50 lits et 3 places), en urgence et en activité programméeainsi que les patients relevant d’une hospitalisation de long séjour (USLD). Il travaille en étroite collaboration sousforme de conventions, partenariats, GHT et GCS avec les structures locales et régionales telles que le CHU deToulouse, les CH de CASTELNAUDARY et de LIMOUX, les EHPAD de Saint Vincent de Paul et de Madeleine desGarets à TREBES, pour une prise en charge commune et graduée du patient.Un Projet Médico-soignant Partagé du GHT Ouest Audois est en cours d’élaboration.La politique du parcours patient est un axe majeur du projet d’établissement 2019/2023 en cours de rédaction. Lastratégie est portée par la CME, la direction générale et la direction des soins. La direction Qualité et gestion desrisques assure un rôle de coordination et d’appui dans l’analyse, le traitement des risques et la définition desobjectifs d’amélioration. Les axes prioritaires de la politique du parcours sont :-Assurer à chaque patient un parcours sécurisé et adapté à sa pathologie, tout en poursuivant le développement dela médecine de jour et la chirurgie ambulatoire.-Améliorer l’organisation interne du CH de CARCASSONNE par la limitation de la survenue des événementsindésirables et l’optimisation de la gestion des interfaces.-Articuler les actions de soins entre le centre hospitalier et ses partenaires pour offrir une prise en charge fluide surtout le territoire du Groupement Hospitalier de Territoire.La déclinaison de ces 3 axes s’est faite par la réalisation de la cartographie du processus selon le modèle HAS :-Pré admission et admission en fonction du mode d’hospitalisation-Description des étapes et des soins reçus au cours de l’hospitalisation-Sortie de l’établissement préparée et coordonnée (orientation, hospitalisation complète dans une autre structure,hospitalisation de jour ou HAD, retour à domicile, etc…)Pour chaque étape, une analyse des tâches / acteur / lieu / documents associés / ressources matérielles/compétences / interfaces est réalisée.Cette phase de diagnostic a permis de dérouler :-Les activités du parcours identifié;-Les points de maitrise;-Les points faibles;-Les actions d’amélioration à conduire décrites dans le PAQSS.D’autres ressources sont utilisées : CREX, RMM, RETEX, EPP et Patients traceurs, Évènements Indésirables,plaintes et réclamations.La politique du Parcours Patient présentée en CME se base sur des recommandations et référentiels nationaux(Recommandation de la V2010/V2014, résultats des indicateurs et des engagements de l'établissement vis-à-visdes autorités de tutelles.). L’identification des circuits de prise en charge : hospitalisation conventionnelle, de jour, dechirurgie ambulatoire a été faite. Une cartographie du processus parcours patient a été réalisée. Des parcours etfilières ont été définis, priorisés et structurés :-Prise en charge de l’AVC ;-Prise en charge du cancer du sein;-Prise en charge de l’infarctus du myocarde;-Prise en charge en onco-gériatrie;-Prise en charge des urgences vitales intra-hospitalières.L'identification des risques concernant les parcours patient a été réalisée avec les professionnels (Chefs de pôle, deservices, encadrement)La note d’orientation stratégique revue en décembre 2018 réaffirme ces priorités, tout comme le projet médico-soignant.Le compte qualité fait état de deux risques identifiés et hiérarchisés en risque à surveiller :- La prise en charge des populations particulières : La détection du risque suicidaire.- La prise en charge des urgences vitales.Le PAQSS 2018-2019 est centré sur le développement d'une culture qualité autour des parcours avec ledéploiement des outils qualité (audits de patients traceurs contractualisé dans chaque pôle, EPP dans les différentspôles, CREX, RMM et RCP comme en chirurgie du cancer (Sein, poumon, digestif) avec une attention portée sur lesinterfaces des parcours de prise en charge.


Une organisation interne est définie pour piloter le processus Parcours Patient, avec des pilotes institutionnelsidentifiés. La CME valide chaque année le choix des parcours prioritaires en lien avec le projet d’établissement2019-2023 en cours de validation. Placé sous la double responsabilité du



Directeur de l’établissement et du président de la CME, la politique est suivie par un groupe de travailpluridisciplinaire intitulé "Copil Parcours Patient". Ce Copil est chargé de suivre la mise en œuvre opérationnelle desparcours prioritaires retenus et proposés par les pôles. Ses missions sont définies. Il est composé des membres (oude son représentant) suivants:- Directeur- Coordonnateur général des Soins- Président de la CME- Directeur Qualité – gestion des risques- Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins- Président du COVIRIS- Chefs de pôle et cadres supérieurs de santé- Pilotes médicaux et paramédicaux des processus désignés pour chaque parcours- Représentants des usagers.Chaque pôle s’est engagé à formaliser et à évaluer en continu ses parcours patients par la mise en place degroupes de travail pluri-professionnels.Au regard de l'activité de chaque pôle et des activités nouvelles ou à développer, le CH de CARCASSONNE prévoitles ressources humaines (quantitatives et qualitatives) nécessaire aux besoins des prises en charge.Le plan de formation institutionnel est organisé par pôles. Des formations diplômantes sont réalisées tant pour lepersonnel médical que pour les paramédicaux et personnels administratifs. Les formations aux gestes et premierssecours sont organisées à rythme défini.Les ressources documentaires sont disponibles pour l'ensemble des professionnels sur la gestion documentaireinstitutionnelle en cours de déploiement avec protocoles médicaux et paramédicaux, des aides à la prescription oudes prescriptions protocolisées sont disponibles sur le logiciel informatisé de prescription du DPI. Un plan dedéploiement de la base documentaire informatique est défini. En attendant, il reste des documents papiers dans desclasseurs pour permettre l’information des personnels.Les ressources matérielles nécessaires sont disponibles. L’hôpital a été construit en 2014 avec des équipements ennombre pour répondre aux différentes prises en charge, aussi bien en MCO qu’en USLD : aides à la marche,matelas préventifs et curatifs pour les escarres, existence de plusieurs patios permettant aux patients/résidents desortir en toute sécurité.La communication est organisée au sein du CH de CARCASSONNE via les instances, les réunions de pôles, lesréunions de services, lors des transmissions notamment et via l'intranet avec la gestion documentaire.Le CH de CARCASSONNE dispose d'un service d'accueil des urgences permettant d'assurer la prise en chargedes personnes se présentant pour une urgence adulte, pédiatrique, gynécologique et obstétricale, ainsi que d’ uneorganisation spécifique pour répondre à la gestion des urgences psychiatriques par la présence d’un psychiatre etd’une infirmière formée à la psychiatrie.La formation aux gestes d’urgence AFGSU est inscrite chaque année au plan de formation.L'organisation médico-administrative du parcours patient a été revue lors de l’emménagement dans le nouvel hôpitalafin de fluidifier les parcours. Par exemple, toutes les consultations sont regroupées sur un seul plateau, ainsi queles blocs, l’ambulatoire et les salles de naissance.Les différents circuits sont identifiés : circuit du patient aux urgences; circuit du patient programmé en externe; circuitdu patient programmé en hospitalisation (chirurgie et médecine); circuit du patient hospitalisé; circuit du patient enhôpital de jour et en Unité d’Anesthésie et de Chirurgie Ambulatoire (UACA).La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation des professionnels : PACS imagerie, dossierpatient informatisé. Le déploiement de la traçabilité informatique des activités d’anesthésie est prévueprochainement (depuis les consultations jusqu’au bloc opératoire).De nombreuses conventions avec les établissements du territoire et la ville sont en place.



Il existe des objectifs et plans d'action propres aux différents pôles et services en déclinaison du PAQSSinstitutionnel.Les rôles et responsabilités de chacun sont identifiés et décrits dans les fiches de poste.Cette organisation est basée sur les groupes processus prenant en compte les éléments d'investigation obligatoiresinhérents au parcours patient :-CLAN pour la prévention du risque nutritionnel principalement en Onco-gériatrie, suivi par l'indicateur IPAQSS s'yrapportant, en lien étroit avec le groupe Escarre lui-même doté d'un suivi par indicateur QSS en charge de laprévention du risque d'escarres.-CLIN, CLUD et Soins Palliatifs.-Groupes de travail de la prise en charge des urgences vitales, de l'organisation de la sortie et de la prise en chargedes populations particulières (risque suicidaire).Les responsables de pôles, de service, et l'encadrement à la fois de proximité et supérieur mobilisent les équipespour la mise en œuvre opérationnelle avec les spécificités propres à chaque pôle (contrats de


pôles existants et conseils de pôles).La mise en place de professionnels "relais" est effective, grâce aux participants des différentes instances. Ils sontassociés à l'identification des risques et des actions d'amélioration, en co-construction des outils d'évaluation et enco-analyse des résultats.L'intranet et la gestion documentaire sont connus des professionnels et utilisés pour la communication.Les temps de réunions et de relève permettent d'évoquer les risques particuliers ou nouveaux, et l'encadrementsensibilise les équipes sur les résultats des contrôles effectués et les indicateurs utilisés. L'affichage dans lessecteurs est également utilisé.La conformité des pratiques est évaluée au regard des dispositions prévues par des contrôles sur certains pointscritiques du processus de prise en charge par les cadres.


Le management des ressources humaines permet aux secteurs d'activité de disposer des compétences médicales,paramédicales, logistiques nécessaires aux divers modes de prise en charge, en termes de recrutement comme deformation, d'adaptation à l'emploi et de spécialisation (réanimation, chirurgie, anesthésie, oncologie, gériatrie,obstétrique notamment).L'organisation par l'encadrement des mobilités dans l'établissement est effective et ce, afin d'assurer la continuitédes soins. Une mutualisation est réalisée en privilégiant les secteurs les plus proches afin de préserver lescompétences nécessaires autour du patient. L'organisation de périodes d'intégration pour les nouveauxprofessionnels paramédicaux permet de sécuriser les compétences.Les professionnels sont formés à l'Education thérapeutique afin d'assurer les 5 programmes labellisés proposés ausein du CH de CARCASSONNE.La permanence des soins dans les secteurs est assurée avec définition de règles de présence et d'un système degardes et astreintes incluant les services d’USLD qui sont excentrés. Elle est connue des professionnels, commeont pu le montrer les investigations des patients traceurs dans ces unités. L'affichage dans les services concernésest actualisé et disponible sur l'intranet utilisé par les professionnels.Le recours à des avis spécialisés au sein de l'hôpital est opérant : existence d'une équipe mobile de soins palliatifs,d’une équipe de liaison de psychiatrie avec la présence de personnels spécialisés en psychiatrie aux urgences.Le dispositif de prise en charge des urgences vitales est adapté et en place. Les chariots d'urgence, équipés dedéfibrillateur sont disponibles dans les unités de soins avec appel au réanimateur ou à défaut à l'anesthésiste si lecas se présente. Les chariots d'urgence sont uniformisés et font l'objet de vérifications selon la procédure établie.Les professionnels sont formés régulièrement à l'urgence (AFGSU).Les ressources documentaires sont connues des professionnels par exemple existence de chartes institutionnelles(du patient hospitalisé de la personne âgée, du bloc opératoire et du secteur Ambulatoire) affichées dans toutl'établissement. Des procédures et protocoles sont disponibles dans le dossier informatisé lors de la prescription parexemple.Le livret d'accueil est remis au patient, les patients traceurs ont permis de le confirmer.Il existe une procédure dégradée en cas de panne informatique connue des professionnels. Une liste d'interprètesest en place.Les ressources informatiques sont en nombre avec postes fixes et mobiles. Chaque professionnel dispose decodes informatiques individuels et de profils de droits d'accès ouverts après formation d'intégration. Une charteinformatique d'utilisation du système est en place signée par le personnel. Enfin il existe un portail internet connu etutilisé par les professionnels (confirmé lors des visites terrains et lors des audits patients traceurs) avec accès à labase qualité-gestion des risques, à la gestion documentaire, au dossier patient informatisé et à la déclaration desévènements indésirables.Un programme pluriannuel d'investissement révisé chaque année suite aux souhaits exprimés par les exécutifs depôles est en place et permet d'adapter la réponse aux besoins de prise en charge mis en évidence par lesprofessionnels. Les locaux sont sécurisés, adaptés aux personnes à mobilité réduite y compris en secteurs enfants.Des bureaux d'entretien avec l'entourage sont présents dans les services et des lits accompagnants sont mis àdisposition si besoin. La grande majorité de chambres à un lit favorise le dialogue singulier entre le patient et lesprofessionnels. Une organisation est en place pour l'accompagnement par les parents, des enfants hospitalisés.Dans le cadre de la prévention du risque suicidaire, la sécurisation des fenêtres des chambres des unités de soinsest effective.


Les professionnels connaissent l'organisation définie dans leur secteur et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établis pour la prise en charge des patients.L'évaluation clinique initiale du patient est réalisée dans un délai adapté à sa situation.Les investigations réalisées par les audits de processus et les 5 patients traceurs montrent que l'analyse desdonnées permet de définir les besoins en soins des patients et de planifier la prise en charge dans un projet desoins personnalisé. Les évaluations médicales comme paramédicales sont tracées dans le dossier patientinformatisé ou papier pour la réanimation. L'évaluation continue de l'état de santé du patient comme l'évolution deson projet thérapeutique sont effectives.Les comptes rendus de consultation sont disponibles lors des hospitalisations programmées et les


comptes rendus de sortie sont impactés dans le dossier patient dès la frappe et la validation médicale obtenue.Les rendez-vous avec l'entourage et les familles sont organisés.La traçabilité de la réflexion bénéfice risque est retrouvée dans certains secteurs (anesthésie, chirurgie), et en casde contentions. Le consentement du patient est recherché. Un travail a été mené afin de recevoir le consentementdu tuteur en cas de mise sous tutelle. L’autorisation de soins et d’opération pour les enfants mineurs est effective.La prise en charge repose dans les différents pôles sur des réunions pluri professionnelles voire pluridisciplinairescomme l'ont montré les patients traceurs.Dans les services, visite matinale, voir bi quotidienne pluri professionnelle est mise en œuvre. Une démarche structurée de prise en charge des troubles nutritionnels dont la dénutrition, est engagée depuisplusieurs années, portée par le CLAN et sa présidente, principalement en Onco-gériatrie mais pouvant se déplacerdans tous les pôles. Une équipe de 5 diététiciennes est présente et réalise des évaluations, des enquêtesnutritionnelles régulièrement. La traçabilité du dépistage et du suivi est assurée notamment dans les services demédecine, et en gériatrie.Une attention particulière est portée sur les risques d'escarres avec un groupe escarres ancien intervenant surl'ensemble des services, réalisant des actions de formation. Plusieurs professionnels possèdent le DU "plaies etcicatrisation".Un dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire est en place. Un plan d’action de préventiondu risque est en cours de réalisation.Les interfaces avec les services médico-techniques, les professionnels de la rééducation (orthophonistes,kinésithérapeutes, ergothérapeutes, animatrices en USLD) sont opérationnelles. Il existe un service interne debrancardage.Le CH de CARCASSONNE dispose de professionnels de la rééducation, rattachés au pôle Cancérologie-Pneumologie-Rhumatologie, sous la responsabilité d’un cadre de santé. L'établissement utilise l'outil trajectoire pourles admissions en SSR ainsi que le dispositif PRADO pour les services d'orthotraumatologie et d’obstétrique.La prise en charge des patients appartenant à une population spécifique est effective, attention portée sur lespatients porteurs de maladies chroniques (notamment le diabète, l’insuffisance respiratoire et les polyarthrites), surles personnes atteintes d'un handicap, les personnes âgées, les enfants et les adolescents, les personnesdémunies.Le CH de Carcassonne dispose de 4 programmes d'éducation thérapeutique (ETP) labellisés ARS : Patientsdiabétiques, école du dos, polyarthrite et VIH). De nombreux professionnels médicaux et paramédicaux sont formésà l'ETP.L'organisation de la sortie des patients bénéficie d’un plan d’action. Actuellement, le déploiement du DPI amélioreles résultats QSS du courrier de sortie, permettant d'assurer la continuité et la sécurité des soins.L'anticipation de la sortie est prévue lors des staffs médicaux dans le mesure du possible, suivie par indicateurs.

C / EVALUER


Le COPIL "Parcours Patient" établi un suivi trimestriel des plans d’actions proposés par les pôles. Il évalue et suit lamise en œuvre du processus "Parcours Patient" notamment à l'aide d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs.Le CH de CARCASSONNE participe aux campagnes de relevés des QSS transversaux et de spécialité pour évaluerla conformité des pratiques au travers de leur traçabilité et ce, par pôles et par services. Des indicateurs propres àl'établissement se rapportant aux parcours patient sont en place. Par exemple, le taux de connaissance desprofessionnels de la prévention du risque suicidaire est suivi.27 EPP sont en cours, depuis plusieurs années telles que :-La pertinence des bilans sanguins, la préparation à la coloscopie, le repérage du risque suicidaire.-Le dépistage et prise en charge de la dénutrition-La prise en charge de l’arrêt cardiaque.Des audits sont menés régulièrement (hygiène des mains, présence du courrier de sortie), Des patients Traceurssont réalisés dans tous les pôles.Des CREX, RMM RCP sont en place. Les programmes ETP sont suivis et évalués.Les Évènements indésirables du parcours patient sont suivis. En 2018, il y a eu 129 signalements dont 7 EIG sur949 déclarations.Les plaintes et réclamations sont suivies et présentées en CDU.


A / AGIR


L'analyse des résultats en lien avec les professionnels concernés (pôles et services) donne lieu à des actionsd'amélioration selon les points à risques identifiés ou les baisses de résultats QSS notamment (douleur, lettre desortie, escarres et chutes).Les plans d'action ont été intégrés dans le programme d'action institutionnel 2018-2019. Le compte qualité, quant àlui, reprend 2 risques transversaux.L'encadrement de proximité assure le lien avec les professionnels dont certains sont impliqués dans les groupes detravail en lien avec le parcours patient ou les instances.La mise en œuvre des actions est suivie.La communication des résultats des différentes évaluations comme des indicateurs nationaux et internes estréalisée par les cadres de proximité lors des nombreuses réunions de services, voire lors des transmissions, maisaussi par les professionnels relais, parfois en appui avec les membres du département qualité qui suit les actions etréajuste les cibles.Les usagers sont également informés en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique "Dossier patient" du CH de Carcassonne s'inscrit dans la La Politique qualité 2018-2021 et son axe 4,gestion du dossier patient et son objectif unique de "poursuivre l'informatisation du dossier patient".Le CH de Carcassonne a fait le choix pour son dossier patient d'un DPI transversal à l'établissement ouvrant unlarge périmètre fonctionnel : dossier médical, de soins, plan de soins, ensemble des prescriptions et des résultats,en lien avec le logiciel de gestion administrative du mouvement. Certains services ou activités (urgences,radiothérapie, USLD, laboratoire, pharmacie, chimiothérapie, ...) bénéficient de logiciels métiers. A ce titre, lamaternité utilise le logiciel métier régional du réseau maternités.Pour définir ses orientations stratégiques, l'établissement a pris en compte divers éléments et données : lesindicateurs IQSS (tenue du dossier patient MCO, en anesthésie, pour l'infarctus du myocarde et pour l'AVC), lesindicateurs Hôpital Numérique, la remise de la lettre au patient le jour de la sortie, le taux de conformité des délaisd'envoi des dossiers demandés par les usagers, les FEI (10 en 2018), l'EPP (efficience du remplissage du dossierpatient en USLD) et les patients traceurs (6).Au vu de l'analyse de ces éléments et données, le CH de Carcassonne a identifié 3 risques prioritaires dans soncompte qualité en termes de :- défaut de sécurisation des dossiers patients ;- défaut d'information des professionnels quant à l'utilisation du dossier patient informatisé ;- perte de dossiers patients en cas de transfert du patient d'un service à un autre.Au regard de ces risques, le CH de Carcassonne a défini un plan d'action avec 3 objectifs principaux : sécuriser ledossier ; améliorer la gestion du dossier ; assurer un meilleur suivi et traçabilité des dossiers patients tout au long dela prise en charge du patient.Le PAQSS institutionnel dans son axe 4 "dossier patient" reprend les actions dédiés au dossier patient avec desobjectifs déclinés par actions, avec un pilote, un indicateur de suivi, une date de début, une d'échéance, étatd'avancement, une priorisation, le pole et/ou l'instance concernés.


Le CH de Carcassonne a organisé la mise en œuvre de son dossier patient autour de la Direction du systèmed'information, de la Direction des soins et du service de l'information médicale (SIM) qui possède en son sein unecellule dédiée à la gestion du DPI.Le pilotage du processus est assuré par un médecin, par un cadre de santé, par un infirmier et par une assistantemédico-administrative. Leurs missions sont définies au travers d'une fiche de mission cosignée par le Directeur et laPrésidente de la CME. La direction qualité gestion des risques apporte un appui méthodologique.Le CH de Carcassonne a défini sa politique d'identitovigilance et organisé sa mise en œuvre avec un médecinidentitovigilant, une équipe opérationnelle d'identitovigilance et une cellule d'identitovigilance (CIV). La CIV a unrèglement intérieur qui définit ses missions et se réunit 4 fois par an. Elle établit un rapport présenté en COVIRIS.L'identification des patients dans le système d'information est procédurée par un document "Règles de saisie del'identité des patients dans le logiciel de gestion" daté du 11 janvier 2019 (2ième version) et validé en CIV le 24octobre 2018. Diverses procédures précisent les règles lors d'un accouchement sous le secret, lors de laconfidentialité d'un patient et lors d'une identité inconnue.Un COPIL "informatisation du dossier de soins" regroupant des membres de la direction (directeur général, directiondes soins, direction du système d'information), du groupe DPI et de la qualité est organisé et se réunit régulièrement(dernier COPIL le 7 janvier 2019) pour suivre le déploiement du DPI particulièrement versus dossier de soins.En maternité, les personnels utilisent le DPI transversal à l'établissement avec un dossier papier, pour les donnéesadministratives, les transmissions et les prescriptions, et le dossier informatisé "métier" du réseau régional dematernité pour le suivi de la grossesse et de l'accouchement de la femme et de la naissance du bébé, avec un suivipapier pour d'autres données. Le partogramme est informatisé.L'organisation assure un accès aux données patient 24h/24h pour les personnels habilités. Le logiciel peut êtrepartagé en lecture pour les personnels prenant en charge les patients.L'organisation permet que toutes les interventions sur le DPI soient tracées, un historique des saisies, l'identificationdes personnes et l'historique de la connexion.L'hébergement des données est organisée en interne.L'archivage du dossier patient est organisé sur deux sites distincts : sur le nouveau site de l'hôpital, les archives demoins de 10 ans et sur l'ancien site, les plus anciennes. Les dossiers sont classés par mois, jour et nom marital.Chaque mois est repéré par une pastille de couleur différente. Cet archivage est géré informatiquement ce quipermet de tracer le parcours d'un dossier dans l'institution. Le week-end, l'accès aux archives se fait parl'encadrement qui doit tracer sur papier son passage. Le service des archives



régularise dans l'informatique dès le lundi. La destruction des dossiers est organisée en application de larèglementation.L'accès du patient à son dossier est organisé ainsi que l'information quant à ses droits. Les demandes decommunications du dossier sont gérées par le service de l'information médicale (SIM) qui vérifie l'identité dudemandeur et les raisons de sa demande. Le SIM gère l'information du médecin concerné, les copies du dossier,leur envoi et la traçabilité de la communication sur papier et informatiquement.La formation de chaque nouvel arrivant, médecin, paramédical et interne au DPI et au logiciel métier dont il al'utilisation est structurée et obligatoireLes habilitations des professionnels quant à l'accès au DPI et aux logiciels métiers sont définis par l'équipe DPI enlien avec la DRH et la DAM. Pour recevoir leur code d'accès, les personnels doivent signer la Charte informatique.Des procédures précisent les droits d'accès au DPI des étudiants IFSI de 1ière, 2ième et 3ième année ainsi queceux des élèves aides-soignantes et des intérimaires médicaux (liste actualisée par la DAM toutes les semaines).Les médecins ont la possibilité d'accéder au DPI à distance par VPN.Le niveau d'équipement informatique est adaptée aux utilisateurs, aux organisations et aux applicationsdéveloppées. La maintenance est organisée. Il existe une hotline informatique de 8h à 18h et une astreinte (18h-8hen semaine et H24 le week-end et jour férié). L'appel à l'astreinte passe par une validation de l'adminsitrateur degardeUne "procédure dégradée DPI - utilisateurs" définit les actions devant être réalisées lorsque le DPI n'est plusaccessible quel qu'en soit la raison. Dans ce mode dégradé, un ordinateur de secours est prévu, avec uneimprimante. Installé dans chaque service MCO et en USLD, repéré par une étiquette rouge "ne pas éteindre", ilpermet la continuité de la prise en charge par la récupération et l'impression de la dernière prescription et du plan desoins. Si une coupure est envisagée pour des raisons de maintenance ou de mise à jour logicielle, l'informatiqueprévient les services qui par anticipation impriment les documents ad hoc.La sécurité du système d'information est organisée. Un responsable sécurité a été désigné. Une Charte de sécuritéde l'information décrit les règles d'accès et d'utilisation des ressources informatiques du CH de Carcassonne. Ellepose des règles permettant d'assurer la sécurité et la performance du système d'information de l'établissement et depréserver la confidentialité des données.Le CH de Carcassonne a formalisé un Plan de continuité d'activité (PCA) de soins conformément à la Politiquegénérale de sécurité des systèmes d'information de l'établissement. Le périmètre de ce PCA prend en comptel'ensemble des services MCO, l'USLD, le service des admissions, le plateau médico-technique, l'hémodialyse, lapharmacie et le laboratoire. Il a été validé le 24 octobre 2018.Il existe plusieurs documents formalisant les règles de gestion du dossier patient.

Cependant, ces règles de gestion du dossier patient ne sont pas regroupées dans un document unique. Undocument reprenant et centralisant l'ensemble des règles de gestion du dossier patient n'a pas pu être produit enélément de preuve par l'établissement. Une rencontre avec un pilote du processus "dossier patient"a confirmél'absence de ce document.



Les personnels médicaux et non médicaux et les internes sont sensibilisés aux DPI dès leur recrutement et lors deleur formation initiale par les équipes en charge du DPI.Les cadres de santé au travers des réunions de service, des évaluations et des résultats impulsent une dynamiquede bonnes pratiques d'utilisation du DPI et des logiciels métiers.Au décours de leurs visites, les EV ont pu constater l'implication des personnels dans l'utilisation du dossier patientmalgré la multiplicité des supports et un déploiement hétérogène du DPI soins sur le CH de Carcassonne.


Pour accompagner la mise en œuvre de sa politique "dossier patient" le CH de Carcassonne disposent de diversesressources dont une Direction du système d'information et un service de l'information médicale (SIM). La Directiondu système d'information composée de 17 agents assurent la gestion de trois secteurs principaux :support/exploitation ; téléphone/réseaux ; systèmes. Le SIM assure la gestion des archives médicales (4 agents), duPMSI et de la tarification à l'activité, de l'analyse médico-économique et la gestion du DPI.La cellule DPI est composée de 5 agents issus de métiers différents (IDE, AMA, ...). Ces agents ont pour mission lacoordination du DPI, et les référents DPI, l'assistance et la formation des soignants, l'assistance des secrétariats etdes consultations et le mouvement et l'interface avec le logiciel administratif.Le CH de Carcassonne dispose d'un responsable d'identitovigilance et d'une commission d'identitovigilance (CIV)pluridisciplinaire.La formation au DPI est assurée en interne par l'équipe DPI. Cette formation est obligatoire et individuelle pour lespersonnels soignants et médicaux dès leur arrivée. Les nouveaux internes sont formés chaque semestre à laconfidentialité et au DPI.


Les ressources documentaires sont dans la GED institutionnelle avec diverses procédures, de la documentation"mouvements", "utilisateur médecin", "module DSI", "module DSI et pancarte", guide d'utilisation du dossier patientinformatisé soins de chirurgie orthopédique, et des tutoriels.Les personnels disposent des matériels informatiques nécessaires à leur activité. Les services MCO sont dotésd'ordinateurs de bureau fixes et de portables sur chariots mobiles appelés "Ergotron". Les services sont aussi dotésde terminal multimédia (TMM) dans les chambres. Ce TMM permet aux personnels au travers d'une carteprofessionnel d'accéder au DPI dans la chambre du patient. En USLD, les personnels viennent de recevoir destablettes informatiques. En outre, l'établissement met à disposition de chaque service un ordinateur et uneimprimante dédiés au mode dégradé en cas d'indisponibilité du DPI. Le wifi est déployé sur l'ensemble del'établissement.Un plan annuel d'équipement prévoit le remplacement régulier des matériels informatiques et bureautiques.Une hot-line est à disposition en journée ainsi qu'une astreinte de 18h à 8h en semaine et H24 le week-end.Le CH de Carcassonne dispose en interne d'une architecture réseau et de locaux permettant de sécuriser et demaintenir l'activité des logiciels de prise en charge du patient dès son entrée, particulièrement le DPI et les logicielsmétiers, grâce à la redondance de salles serveurs et de salles "cœur" de réseau.Le CH de Carcassonne a désigné un responsable de la sécurité du système d'information. L'établissement hébergesur site les données personnelles des patients et en assure la sécurité.Il dispose de deux sites d'archivage des dossiers patients papiers sécurisés et accessibles dans la journée sur lesite actuel et sur l'ancien site de l'hôpital. Le mouvement des dossiers papiers est tracé informatiquement.


Le CH de Carcassonne utilise un dossier patient constitué de documents administratifs papiers, un DPI transversaldéployé totalement dans les services sauf en réanimation sur les aspects médicaux et les prescriptions, et en partiesur les aspects soins.Certains services ou activités (urgences, radiothérapie, USLD, laboratoire, pharmacie, chimiothérapie, ...)bénéficient de logiciels métiers. A ce titre, la maternité utilise le logiciel métier régional du réseau maternités.Au 7 janvier 2019, dans le cadre du déploiement du dossier patient informatisé, 7 services ont été déployés en 2018avec une utilisation complète du dossier sur les terminaux multimédias (TMM), sur les postes mobiles et sur lespostes fixes en salle de soins. L'utilisation du dossier patient informatisé concerne les équipes de jour et de nuit. 125agents paramédicaux ont leur cartes professionnelles paramétrés TMM ainsi que 10 médecins.La prescription connectée est effective tant pour les médicaments en permettant la validation pharmaceutique, quepour l'imagerie et le laboratoire. Pour le laboratoire, la prescription saisie dans le DPI est ensuite imprimée etenvoyée avec les tubes au laboratoire. Les résultats remontent directement dans le DPI et les résultats d'imageriedans le PACS.En mode dégradé, particulièrement en cas de panne impactant le système d'information et le DPI, le personnelconnait la procédure à suivre. Il utilise l'ordinateur dédié à cette continuité d'activité dans chaque service et qu'il nefaut jamais arrêter. Les personnels impriment les prescriptions et le plan de soins. La hot line est effective (9267appels pour 3561 interventions en 2018), ainsi que l'astreinte informatique.Les professionnels médicaux, les internes et les non médicaux sont formés dès leur arrivée au DPI par les référentsdu DPI.L'ensemble des professionnels s'identifie et trace leur accès au DPI et aux logiciels métiers au travers des codesd'accès remis par l'établissement à leur arrivée.Pour la confidentialité des données, les professionnels ferments le DPI pendant les soins. Lors de la sortie de lachambre, ils enlèvent leur carte professionnelle du TMM pour fermer la session.La traçabilité de l'ensemble des données nécessaires à la prise en charge du patient en temps utile est réaliséedans le DPI et les logiciels métier suivant les droits octroyés ou sur les supports papiers ad hoc. En obstétrique lepartogramme est informatisé. Les données de monitorage sont imprimées pour être insérées dans le dossier papierde la parturiente.Les professionnels tracent la personne de confiance, la personne à prévenir, les directives anticipées, toutesinformations données aux patients (réflexion bénéfices risques), les projets personnalisés de soins et les projets devie en USLD.L'accès aux données antérieure à l'hospitalisation tant informatique que papier est possible pour l'ensemble desservices, permettant la continuité des soins. Le PACS est effectif et assure l'accès facilité aux examens d'imagerie.Pour les correspondants externes des fiches de liaison infirmières sont formalisés ainsi qu'une lettre de sortiecomprenant entre autre la prescription médicale nécessaire à la continuité de la prise en charge. En néonatalogie,de même, une fiche de liaison néonatale est effective.L'archivage des données personnelles informatiques des patients est effective sur le site du CH de Carcassonne.L'archivage papier est sécurisé tant dans les services, que pour les archives de plus de 10 ans sur site que cellesplus anciennes sur le site A.GAYRAUD.La communication des dossiers médicaux est effective dans les délais règlementaires. En 2018, 580 demandes dedossier ont été réalisées dont 462 venant des patients et 33 d'ayant droit.


C / EVALUER


Le CH de Carcassonne évalue régulièrement son processus dédié au dossier patient au travers de diversindicateurs : indicateurs HN actualisés au 23 janvier 2019 (taux de séjours pour lesquels le DPI a été mis à jour etcontient le CR d'hospitalisation à 95% ; taux d'application permettant une traçabilité des connexions au SIH à100%), IQSS (tenue du dossier d'anesthésie à 84% en 2018), remise de la lettre de sortie, évaluation de la douleur,nombres de demandes de dossiers médicaux (en 2018, 581 et en 2017, 644) et évaluation des délais d'envoi, FEI(10 en 2018), CREX notamment identitovigilance, traçabilité de la personne de confiance,...Un Comité de pilotage "déploiement du dossier patient informatisé" s'est réuni le 7 janvier 2019 et a évalué entreautre l'impact de ce déploiement sur l'organisation du travail, sur la qualité de la prise en soin, sur le développementdurable, sur le codage PMSI, sur les services médico-technique, le pool IDE/AS et médicauxUn audit a été réalisé le 16 janvier 2019 sur le déploiement du dossier de soins informatisée dans les services dechirurgie A et de chirurgie B.Le PAQSS dédié au processus a été mis à jour le 23 janvier au décours de la visite de certification.

A / AGIR


Les divers audits, évaluations et suivi d'indicateurs réalisés par le CH de Carcassonne permettent autant que debesoin de mettre en œuvre de nouveaux axes d'action et d'actualiser le PAQSS dédié au processus "dossierpatient". En outre, l'établissement poursuit l'amélioration de son DPI en continuant son déploiement dans lesservices non encore dotés du DPI versus soins. Ainsi, le COPIL du 7 janvier 2019 a prévu le programme 2019 dedéploiement du DPI soins dans les pôles n'en bénéficiant pas à ce jour.Les résultats des différents audits et évaluations sont communiqués aux professionnels au travers de l'affichage,des bulletins trimestriels d'information, par intranet, par l'encadrement et en instances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La fonction de Pharmacie à usage intérieur (PUI) du CH de Carcassonne est sous traitée au Groupement deCoopération Sanitaire du Groupement Audois de Prestation Mutualisé (GCS-GAPM). Le GCS-GAPM est titulaired’une autorisation de PUI et dispense toutes les prestations pharmaceutiques. La « pharmacie centrale » est situéesur le site du CH de Carcassonne sur une plateforme médico-logistique et communique avec les services de soinspar l’intermédiaire d’une galerie souterraine. Elle dispose de plusieurs antennes à proximité des services cliniques :trois antennes « d’étage » (une pour le RDC et le 1ier étage, une pour le 2ième et une pour le 3ième étage), unepour le site extérieur accueillant les 30 lits d’USLD (Les rives de l’Ode) et une dédiée à la radiopharmacie dans leservice de médecine nucléaire. La pharmacie est intégrée au pôle médico-technique.La politique d’Amélioration de la Prise en Charge Médicamenteuse (PECM) du patient a été définie pour la période2014-2018. Elle est portée par la direction et la CME et a fixé des objectifs et les méthodes d’évaluation, de suivi etde communication. Un responsable du système management de la qualité de la PECM (RSMQ) est nommé depuis2012.Une cartographie des risques a été réalisée en 2014 en impliquant les professionnels et intégrant toutes les étapesde la PECM avec quelques actions relatives aux risques spécifiques de la personne âgée. Les actionsd’amélioration identifiées ont été intégrées dans un plan d’actions spécifique à la Pharmacie où elles ont étéhiérarchisées selon la grille de la HAS. Ce PAQSS est révisé régulièrement (dernière version janvier 2019) etidentifie les pilotes, les échéances et les indicateurs de mesure de l’efficacité pour chaque action. Parmi les risquesayant un niveau de criticité élevé, trois ont été intégrés dans le Compte qualité (manuel qualité incomplet,mauvaises conditions de stockage des médicaments et absence de formalisation des procédures). En plus de lacartographie, d’autres données ont été utilisées pour identifier les risques : résultats des indicateurs nationaux ourégionaux (IQSS, CBUM puis CAQES), analyse des plaintes et réclamations, des évènements indésirables (EI), desretours d’expérience.


Les pilotes de la thématique sont identifiés : un pharmacien (responsable qualité de la pharmacie, de lamatériovigilance et de la coordination des risques associés aux soins), la directrice coordonnatrice générale dessoins et la cadre de santé de la pharmacie. Ils disposent d’une fiche de mission institutionnelle. La COMEDIMS esten place et le chef de service de la Pharmacie en est le Président. Le manuel qualité a été validé en novembre2018. Il précise l’organisation globale de la pharmacie du CH de Carcassonne.Les responsabilités de chaque acteur sont précisées en ce qui concerne la PECM du patient. Un organigramme estdéfini et pour chaque activité de la pharmacie, un ou des référents sont désignés. Les règles d’organisation derevues de direction sont précisées.Les ressources humaines sont définies pour les pharmaciens, les préparateurs et les personnels administratifs.Pharmaciens et préparateurs disposent de fiches de poste spécifiques pour chaque mission (pour les activités sur laplateforme médico-logistique et dans les différentes antennes). La permanence pharmaceutique est organisée ycompris les besoins en urgence dans les unités de soins. La liste des prescripteurs habilités est actualisée. Lesmodalités d’accueil et de formation des personnels sont définies sous la forme d’un plan institutionnel pluriannuel.Les besoins en formation continue sont évalués par le pharmacien chef de service et par le cadre de santé. Unedémarche d’habilitation pour les préparateurs est définie selon le poste de travail. Pour les nouveaux arrivantsadministratifs ou magasiniers, le cadre définit un plan de formation. Pour les nouveaux arrivants pharmaciens etinterne (1 poste), le chef de service définit un plan de formation et valide l’aptitude avant la prise du poste.Le manuel qualité définit les règles de gestion de la documentation : création, modification, identification, diffusion,classement et archivage, en respectant le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. Cesdocuments sont mis à disposition des professionnels par l‘intermédiaire du logiciel de gestion documentaire del’établissement. Une procédure définit la gestion du traitement personnel du patient.Les besoins en matériels et équipements tant au niveau de la pharmacie centrale que des antennes et des unités desoins sont définis. A la pharmacie centrale, une robotisation partielle est en place (conditionnement unitaire,préparation des piluliers, stockage des médicaments oraux). La zone de reconstitution des cytostatiques estintégrée dans la pharmacie centrale. Le matériel de stockage des médicaments est défini : chambre froide,congélateur. La gestion du transport est organisée avec un pneumatique, des chariots motorisés, des containerssécurisés et adaptés aux conditions particulières (médicaments thermolabiles, traitements de chimiothérapie…). Leslocaux sont sécurisés et définis selon la zone d’activité.Le système d’information est défini. La pharmacie dispose d’un logiciel métier interfacé avec les autres logicielsutilisés dans l’établissement, dont le dossier patient informatisé (DPI) ce qui permet d’organiser une validationpharmaceutique de niveau 2.



Un logiciel spécifique gère les échanges d’informations (prescripteurs / URC) en rapport avec les traitementschimiothérapiques. Une procédure dégradée précise le fonctionnement en cas de panne du système.Les interfaces entre la pharmacie et les services cliniques sont organisées. Les relations sont facilitées par laprésence des pharmacies d’étage. La traçabilité des DM est organisée. Une partie des matériels étant inclus dans lebail emphytéotique, dont l’unité de reconstitution des cytostatiques (URC), leur maintenance ne relève pas del’établissement. La maintenance des autres matériels est gérée par la pharmacie ou le pôle des achats, serviceséconomiques, logistiques, travaux et biomédical. Le bio-nettoyage des locaux est sous-traité mais l’établissementest responsable de la surveillance de la qualité de la prestation.

Cependant, la traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossier du patient ne peut pas être assuréedans toutes les situations. Lors de la visite des services, il a été constaté que les prescriptions réalisées par lesmédecins des urgences sur le logiciel métier ne pouvaient pas être transmises dans le dossier patient informatisé(DPI) utilisé dans les services de soins. En l’absence d’interface entre les 2 logiciels, l’IDE d’un service de soins nepeut valider sur un document unique l’administration des médicaments prescrits par les urgences. L’établissement adétecté ce dysfonctionnement et proposé des solutions qui n’ont pas pu être mises en œuvre (interfaçage des 2logiciel, prescription directement dans le DPI par le médecin des urgences des médicaments susceptibles d’êtreadministrés dans le service d’aval, transcription de ces prescriptions par l’interne de garde dans le service de soins).



Les professionnels sont sensibilisés régulièrement sur les actions identifiées dans le plan d’actions. Une réunion estorganisée mensuellement. Une revue de direction est planifiée annuellement. La messagerie du logiciel métier estutilisée pour transmettre les informations aux professionnels. En ce qui concerne les professionnels des unités desoins, ils sont sensibilisés par les pharmacies d’étage et par messagerie. Les résultats des EPP, dont les CREX,sont communiqués aux professionnels au cours de ces réunions. Des actions ponctuelles sont organisées, parexemple au cours de la semaine sécurité patient (« pilulier de l’horreur »).


La visite de la pharmacie centrale a permis de constater que les ressources et les compétences humaines sont enplace pour tous les postes. Le programme de formation est suivi. La disponibilité des ressources en pharmaciens etl’accessibilité aux données cliniques et biologiques du patient dans le DPI permettent d’assurer une validationpharmaceutique de niveau 2 pour 88% (CBUM 2017) des prescriptions. La disponibilité des ressources et larobotisation permet d’assurer un taux de 66% (CBUM 2017) de délivrance nominative journalière (sur le siteprincipal) ou hebdomadaire (en USLD). Le taux de lits informatisés de la prescription jusqu’à l’administration est de90% (CBUM 2017).En ce qui concerne l’URC, les locaux sont conformes et les préparateurs sont formés à la préparation deschimiothérapies et aux vérifications obligatoires à réaliser. La délivrance des chimiothérapies est validée par unpharmacien et le transport jusqu’à l’unité de soins est assuré selon l’organisation prévue. Au niveau des pharmaciesd’étage, ouvertes de 8H30 à 18H30 (ou 8H-18H), les moyens prévus (un préparateur et un pharmacien) sont enplace. Les missions définies sont mises œuvre : compléter (avec un double contrôle pharmacien / préparateur) lespiluliers avec les médicaments qui ne peuvent être gérés par le robot (injectables, aérosols…), gérer leréapprovisionnement des stocks des pharmacies des unités de soins, informer les professionnels des unités. Grâceà la proximité de ces pharmacies d’étage, une démarche de conciliation est initiée, en réanimation (avec laprésence dans le service d’une pharmacienne à mi-temps), en oncologie et en cardiologie.Les documents nécessaires au bon fonctionnement du service sont disponibles sur le logiciel de gestiondocumentaire. Ils sont actualisés et disponibles : livret thérapeutique, prescriptions chez les personnes âgées (fichesOMEDIT Languedoc Roussillon), médicaments écrasables, …Les locaux au niveau de la Pharmacie centrale sont adaptés aux activités de la livraison jusqu’à la délivrance et letransport vers les unités de soins. Au niveau des unités de soins, le matériel de stockage des médicaments estconforme aux objectifs, y compris pour les médicaments à risque. Les réfrigérateurs sont surveillés et entretenus.Les IDE disposent du matériel nécessaire pour tracer les actes au lit du patient. Des fiches d’information patient sontmises à disposition des prescripteurs dans le logiciel de prescription.


Les professionnels connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les procédures et protocoles établis pourla prise en charge médicamenteuse du patient.Les visites dans les unités de soins et l’analyse des dossiers des patients traceurs ont permis de vérifier que lacontinuité du traitement médicamenteux de l’admission jusqu’à la sortie est effective. Un modèle de lettre de liaisonà la sortie est en cours réalisation.


La traçabilité des DM est opérationnelle. La livraison des médicaments dans les unités de soins est validée et tracéepar l’IDE sur un bon spécifique. Les patients sont informés sur le bon usage des médicaments chaque fois que celaest nécessaire et que le patient est en capacité de recevoir cette information.

Cependant, la procédure de gestion du traitement personnel des patients n’est pas toujours respectée. Il a étéconstaté lors des visites de plusieurs services des pratiques déviantes par rapport à cette procédure qui préciseque, de façon dérogatoire, en cas de non disponibilité à la pharmacie d’un médicament personnel du patient et enl’absence de possibilité de substitution, le médecin peut prescrire le médicament du patient dans le DPI. Alors quecette possibilité devrait être exceptionnelle, plusieurs prescripteurs ont déclaré l’appliquer en dehors des situationsidentifiées sans limite dans le temps.

De même, les bonnes pratiques de préparation des médicaments dans les unités de soins ne sont pas appliquéessystématiquement. Il a été constaté lors de la visite du bloc opératoire que dans la salle de césarienne et en SSPI,des seringues d’atropine étaient préremplies en cas d’urgence. Ces seringues (sur lesquelles est collée uneétiquette permettant d’identifier le contenu) sont stockées sur le chariot d’anesthésie et sont susceptibles d’êtreutilisées par un autre personnel que celui qui les a remplies sans connaître la date de la préparation.L’établissement a identifié ce risque lors de la visite et doit y remédier en utilisant des seringues conditionnéespréremplies.

En outre, les règles de stockage des stupéfiants ne sont pas systématiquement respectées. Il a été constaté lors dela visite du bloc opératoire que, dans la salle de césarienne, une boîte non sécurisée et contenant des stupéfiantsétait stockée sur le chariot d’anesthésie en permanence. Même si l’accès à cette salle est limité, ces ampoulespeuvent être facilement subtilisées. L’établissement a identifié ce risque lors de la visite et doit y remédier ensécurisant le stockage.

Enfin, les règles d'administration des médicaments ne sont pas systématiquement respectées. Lors de la visite del’USLD, il a été constaté que les aides-soignants pouvaient être amenés à administrer des médicaments préparéspar l’IDE. Cette situation est décrite au moment du dîner et ne concerne que les patients souhaitant dîner dans leurchambre. Dans ce cas, l’IDE prépare les médicaments (stockés dans un sachet sur lequel elle colle une étiquette dupatient) et les dépose sur le plateau repas du patient. L’aide-soignant achemine le plateau dans la chambre dupatient et administre les médicaments. Pendant ce temps, l’IDE gère l’administration des médicaments des patientsdînant dans la salle à manger. L’établissement a identifié ce risque et a mis en place une organisation permettantd’y remédier sans qu’il ait été possible de vérifier son efficacité et sa pérennité.

C / EVALUER


Les pilotes assurent le suivi et la mise en œuvre du processus PECM. Le manuel qualité prévoit l’organisation unefois par an d’une revue de direction avec la participation de la direction, de la Présidente de la CME, du directeur dupôle, de la responsable du service qualité gestion des risques et des professionnels de la pharmacie. Au cours decette réunion, le suivi de la mise en œuvre de la démarche qualité est abordé. La cellule chargée du suivi des EI seréunit tous les 15 jours. Les indicateurs nationaux relatifs à la prise en charge médicamenteuse sont recueillis :IQSS et CAQES (indicateurs nationaux et régionaux, qualitatifs et quantitatifs). Un dispositif de recueil de erreursmédicamenteuses est en place et connu des professionnels. La politique de gestion des EI est opérationnelle. TroisCREX ont été réalisés en 2018, avec la participation des professionnels et l’identification d’actions correctives etprécisant les personnes responsables du suivi de leur mise en place et les échéances. Plusieurs audits ont étéréalisés sur des points à risque : gestion des armoires, suivi de la livraison des médicaments dans les unités desoins, conformité de la prescription des antibiotiques à visée pulmonaire…

A / AGIR


Les actions mises en œuvre au regard des résultats obtenus sont articulées et intégrées dans le programmed’actions. Le plan d’actions précise le suivi des actions, les indicateurs de mesure de leur impact, identifie lesresponsables et les échéances. Les résultats des actions mises en œuvre sont communiqués lors de réunionsmensuelles, non formalisées, avec les cadres et toutes les catégories professionnelles, au cours des réunions de laCOMEDIMS, de la CME. Le logiciel métier de la pharmacie dispose d’une messagerie permettant d’assurer unecommunication entre tous les personnels. Les objectifs de la revue de direction sont définis : présentation desindicateurs et de leur suivi, état d’avancement de la démarche qualité et traitement de l’actualité et des projets del’établissement et du pôle.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le CH de Carcassonne est l’établissement support du GHT Ouest Audois et, à ce titre, assure un rôle majeur dansla prise des urgences non programmées sur ce territoire. Cette activité multisites est formalisée par plusieursconventions avec un établissement privé de Carcassonne pour l’organisation de transferts, le service départementald’incendie et de secours (SDIS) pour la gestion de la plateforme de régulation du SAMU, le CH de Narbonne pour lagestion de l’hélicoptère sanitaire, l’Association Audoise Sociale et Médicale pour les urgences psychiatriques. Pourles activités hors site, le CH de Carcassonne met à disposition des ressources humaines : une ligne médicale pourl’antenne SMUR de Quillan Haute vallée H24, une autre pour l’antenne SMUR de Castelnaudary H12 adossée auservice d’urgence de Castelnaudary.En 2018, le service d’accueil des urgences (SAU) a accueilli environ 42000 patients (28000 en 2014). Le SAMU atraité 120000 appels. Le SMUR de Carcassonne a effectué 1119 sorties, celui de Quillan 281 et celui deCastelnaudary 272.Une identification des risques a été réalisée, avec toutes les catégories professionnelles, à partir de plusieurssources de données : cartographie des risques sur la période 2015-2017, analyse des déclarations d’évènementsindésirables (EI), des plaintes et réclamations, des résultats de RMM réalisées à partir de 3 EI graves liés aux soins(EIGS) survenus en 2018. Ces risques ont été hiérarchisés avec la grille de la HAS et intégrés dans le PAQSS duservice qui identifie les actions d’amélioration, les pilotes, les échéances et les indicateurs de mesure. A partir duPAQSS, les pilotes ont définis 3 risques prioritaires qu’ils ont intégrés dans le compte qualité (CQ) : mauvaiseévaluation de l'état du patient, inadéquation entre les capacités d'accueil et le flux des patients et absence decommunication initiale avec l'entourage.L’éclatement géographique et l’augmentation très sensible des activités ont incité l’établissement et l’ARS à faireréaliser un audit externe par le Conseil National des Urgences Hospitalières (CNUH) en septembre 2018. Lesconclusions de cet audit ont été reprises par l’ARS qui a publié en décembre 2018 une feuille de route dans le cadred’un projet médical Ouest Audois. Les actions d’amélioration doivent être intégrées dans le PAQSS del’établissement. Elles ont été présentées aux personnels médicaux du SAU.


Le pilotage du processus est assuré par le cadre co-gestionnaire du pôle, la cadre du service et, en l’absence dechef de service depuis 2018, par la Présidente de la CME, médecin anesthésiste réanimateur. Les pilotes disposentd’une fiche de mission institutionnelle. Le SAU fait partie du pôle RUSS (Réanimation, Urgences, SAMU et SMUR).La sous-commission de la CME relative aux soins non programmés a été réactivée en 2018 (3 réunions).Les circuits de prise en charge selon le degré d’urgence et la typologie des patients sont définis. Deux voies d’accèspermettent de séparer les patients couchés (ambulances ou pompiers) et ceux se présentant par leur propre moyen.Le bureau de l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) est au centre de la zone d’accueil, à proximité du bureau dupersonnel administratif dédié au SAU (présente de 8H à 21H). Un agent de sécurité est également positionné danscette zone dans la journée. Le SAU dispose de 9 box pour le circuit court, de 2 salles (avec un poste chacune) pourles urgences vitales, de 2 salles (avec 5 lits chacune) pour les patients en attente de sortie, d’hospitalisation ou derésultats d’examens, de 6 lits d’Unité de Courte Hospitalisation (UHCD), de 3 lits de psychiatrie, d’une chambred’isolement et d’une chambre carcérale. Les urgences gynécologiques et obstétricales disposent d’un accès dédiépour une admission directe au bloc gynéco-obstétrical.

Cependant, les circuits de prise en charge ne sont pas formalisés selon le degré d’urgence et la typologie despatients. Il n’y a pas de document définissant l’organisation de la PEC du patient aux urgences et intégrant lesresponsabilités et les missions de chaque catégorie professionnelle. Cette situation peut contribuer à la survenue dedysfonctionnements liés à l’absence de définition du rôle de chacun.

Les ressources médicales nécessaires à l’activité ont été identifiées par l’établissement à partir de l’audit externeréalisé par le CNUH et d’une évaluation interne calculée sans évolution du temps clinique posté. Une tension sur leseffectifs médicaux existe au CH de Carcassonne pour être au plus près de l’effectif cible défini (entre 34,5 et 38,1équivalents temps pleins). Quand ils sont disponibles, les 2 équipages du SAMU-SMUR (médecin, IDE etambulancier) participent à la prise en charge des patients du SAU, toujours en lien avec leurs collègues du SAU.L’organisation de la permanence pour chaque spécialité est formalisée. Une commission des plannings gère les 8listes de gardes. Un chirurgien orthopédiste est présent au SAU tous les jours de 10 à 18 heures et un week-end parmois. Un médecin psychiatre et une infirmière de psychiatrie sont présents au SAU de 9 à 18H puis joignables enastreinte. Les filières spécifiques AVC et infarctus du myocarde (IDM) sont organisées. Grâce à un accès au logicielmétier utilisé par le SAU, les pédiatres peuvent suivre les prises en charge pédiatriques. Des consultations externesmédico-légales sont organisées.



Un plan de formation est en place intégrant toutes les catégories professionnelles et les thématiques spécifiques àla prise en charge des patients aux urgences, en particulier l’accueil et l’orientation. L’accueil des nouveauxarrivants, médecins et paramédicaux, est organisé : livret d’accueil pour les médecins, évaluation des compétencessystématiques par la cadre pour les IDE. Huit internes (médecine générale, FFI ou DESC d’Urgence) peuvent êtreaccueillis au SAU. La séniorisation est systématique.L’organisation de la gestion des ressources documentaires est définie et formalisée au niveau institutionnel. Elleutilise un logiciel qui permet d’accéder rapidement aux documents nécessaires, y compris pour les prises en chargespécifiques : AVC, IDM.L’équipement en matériel médical est conforme aux recommandations de la Société Française de Médecined'Urgence (assistances respiratoires, défibrillateurs, scopes reportés, prises à oxygène, vide…).Le SAU est situé à proximité des services médico-techniques : laboratoire, imagerie, EFS. Il existe un serveur derésultats de biologie et un PACS pour l’imagerie.Le SAU utilise un logiciel métier non connecté au dossier patient informatisé institutionnel. Les interfaces sontgérées avec des supports papiers.



Le pilotage opérationnel est assuré par cadre co-gestionnaire du pôle et la cadre du service. Ils mettent en œuvre etsuivent le plan d’actions issu de l’analyse du processus et s’assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et de la réalisation du parcours d’intégration des professionnels paramédicaux. Lesprofessionnels ont participé à la réalisation de la cartographie des risques. Des RMM sont organisées régulièrementet les actions d’amélioration sont présentées au cours de réunions de service.


Les ressources en personnel paramédical garantissent une activité H24. Toutes les IDE sont formées à l’accueil etl’orientation. Les IDE participants à la liste de SAMU-SMUR ont au moins 2 ans d’expérience au SAU. Le CH deCarcassonne est le siège du Centre d’Enseignement des Soins d’Urgences (CESU) du département.Les ressources médicales disponibles sont parfois insuffisantes pour couvirir les besoins du service des urgences etdes antennes SMUR. L’établissement est alors amené de façon temporaire à limiter, voire interrompre les activitésdes SMUR de Castelnaudary et de Quillan, allongeant ainsi le délai de PEC des patients sur ces secteurs.

Les documents (protocoles, procédures…) sont consultables à partir de tous les postes informatiques via la basedocumentaire institutionnelle. Ils sont disponibles et actualisés.Les différents matériels et dispositifs médicaux sont disponibles et le service biomédical intervient rapidement encas de panne. Le SAU dispose de 2 plages spécifiques tous les jours pour l’IRM ostéoarticulaire, de 3 plages pour lescanner tous les jours dédiées aux consultations urgences et d’une plage par jour pour l’échographie.Les locaux du SAU sont contraints mais la surface totale peut permettre d’envisager une restructuration. L’IAOdispose d’une salle d’examen accessible pour les 2 types de patients (debout ou couché).Les services disposent de nombreux postes informatiques (fixes ou mobiles) dans tous les secteurs. Un affichagecentralisé permet de suivre la prise en charge des patients, sa localisation et d’identifier les personnes responsablesde chaque patient.Le temps d’attente moyen est affiché pour les patients à l’entrée du SAU.


La visite du service a permis de constater que les professionnels connaissent l’organisation et mettent en œuvre lesprocédures et protocoles établis. L’agent administratif connaît et applique les procédures d’identitovigilance. L’IAOévalue l’état de santé du patient à partir d’une grille d’évaluation et l’oriente, selon son score, vers le circuit court oucircuit long. Les résultats de cet examen sont tracés dans le logiciel métier et l’affichage du suivi de la prise encharge du patient est mis à jour et accessible aux professionnels. Le médecin référent, l’interne et l’IDE sontidentifiés pour chaque patient.Les circuits sont respectés. Les tableaux de permanence pour toutes les spécialités sont complets et affichés. Lesinterfaces sont opérationnelles. En l’absence de lien entre le logiciel métier des urgences et le dossier patientinformatisé utilisé dans les autres secteurs de l’établissement, les observations des urgences sont imprimées ettransmises avec le patient dans le service d’aval. Le compte rendu du passage aux urgences est accessible dans ledossier patient informatisé dans les services d’hospitalisation.La connaissance et l’analyse de la disponibilité des lits sont assurées par les cadres "bed managers" trois fois parjour (9H, 14H et en fin d’après-midi).


C / EVALUER


L’établissement recueille les données obligatoires et les transmet à l’observatoire régional des urgences ce qui luipermet de suivre régulièrement des indicateurs quantitatifs. Des indicateurs qualitatifs sont également suivisrégulièrement : plaintes, déclaration des évènements indésirables, RMM. L’audit externe du CNUH a permisd’évaluer l’organisation du SAU et d’identifier des points sensibles.

Cependant, le suivi des temps d’attente et de passage selon le degré d’urgence n’est pas en place. Lors de larencontre avec les pilotes, il a été précisé que le logiciel permettait de mesurer les temps d’attente, mais que cesdonnées n’étaient pas exploitées.

A / AGIR


L’établissement a mis en place une organisation qui permet de recueillir et d’analyser les EI en impliquant lesprofessionnels et en organisant des RMM. Le SAU a été confronté à la survenue de 3 EIGS en 2018 qui ont donnélieu à des RMM au cours desquelles des actions d’amélioration ont été identifiées et mises en œuvre. Lesconclusions du rapport du CNUH ont été reprises par l’ARS sous la forme d’objectifs présentés très récemment àl’établissement (décembre 2018) qui a prévu de les décliner en actions d’amélioration et de les intégrer dans le pland’actions du service.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire construit en 2014, accueille tout patient nécessitant une prise en charge chirurgicale,anesthésique, endoscopique ou obstétricale, 24h/24. Les règles de fonctionnement et d’organisation sont définiesdans une charte. Il a réalisé 6200 interventions en 2017.Les secteurs opératoires sont identifiés et un pilotage institutionnel est défini.Le bloc comprend 11 salles d’opération dans 3 blocs regroupés sur le même plateau (bloc central, blocendoscopies, bloc maternité ainsi qu’une salle d’imagerie interventionnelle) et une SSPI de 16 places (avecpossibilité d’extension à 22 places).Les activités de chirurgie citées par ordre d’activité décroissantes sont : ortho-traumatologie, viscéral, vasculaire,gynécologique, obstétrique ORL, urologie, stomatologie.Le bloc est ouvert 24h/24 et 7 jours/7 en raison d’un service d’urgence accueillant les adultes et les enfants.Le pilotage du processus est unique et commun aux différentes spécialités.La charte de bloc est validée par les instances et remise à jour régulièrement.Les processus à risques sont identifiés, analysés et hiérarchisés avec la formalisation d’un programme d’actionspréventives et de surveillance. Il existe 2 cartographies des risques (risques opératoire et risques anesthésiques),avec un seul plan d’action qui prend en compte le patient programmé en hospitalisation conventionnelle, enchirurgie ambulatoire ainsi que le patient venant en urgence.L’Unité d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire (UACA) dispose de 11 places dans un service dédié, situé àproximité du bloc et regroupant l’ensemble des spécialités.La note des orientations stratégiques révisée en décembre 2018 tient compte des objectifs spécifiques tels que :- le développement de la chirurgie ambulatoire- les évolutions réglementaires-les résultats des différentes inspections, recommandations de la Haute Autorité de Santé- du résultat des Évaluations de Pratiques Professionnelles ou autres évaluations internes- des résultats des indicateurs ainsi que des enquêtes sur la satisfaction des usagers.- des propositions de la Commission de Relations avec les Usagers et des enquêtes de satisfaction.Les risques spécifiques de l'activité du secteur opératoires ont été identifiés par les professionnels réunis pour untravail d'identification et de hiérarchisation a priori. Deux cartographies ont été rédigées (l’une pour les risqueschirurgicaux, l’autre pour les risques anesthésiques). Le plan d’action décrit dans le PAQSS regroupant les risquesdes deux cartographies.L’établissement a identifié trois risques dans son Compte Qualité dont deux ne sont plus d’actualité en raison del’informatisation du dossier patient (risque lié au manque de rangement des éléments constitutifs du dossier etrisque liée à l’absence de l’imagerie dans le dossier patient)


Le cadre supérieur de santé du Pôle Chirurgie/Anesthésie/bloc/gastro et le cadre du bloc opératoire, pilotent leprocessus bloc avec les chirurgiens et anesthésistes (président et membres du conseil de bloc). Ensemble, ilsdéclinent l'organisation de l'activité. Celle-ci est définie conformément au contexte réglementaire. Elle est décritedans les fiches de fonction et dans la charte du bloc opératoire régulièrement actualisée, entre autres pour les misesà jour des attributions des vacations opératoires. L'organisation du processus bloc opératoire et chirurgieambulatoire est finalisée : La charte de fonctionnement de l’ambulatoire a été validée en octobre 2018 .L''identification des risques du processus tient compte également des risques liés à l'activité de chirurgieambulatoire.Le Conseil de Bloc dirige l’activité globale du bloc opératoire et de l’ambulatoire. Il est pluri professionnel etmultidisciplinaire, ouvert à l’ensemble du personnel de ces deux services. L’ingénieur biomédical et le pharmacienresponsable des DMI / DMS et de la stérilisation sont membres de droit. Il y a eu 7 réunions en 2018. Il existeégalement une commission des utilisateurs du bloc.La cellule de supervision du bloc opératoire se réunit tous les mercredis. Elle organise la planification à venir encoordination avec une IDE d’UACA.Les missions de chaque catégorie de personnels sont décrites dans les fiches de postes respectives ainsi que lesresponsabilités inhérentes à l'implémentation des check-lists : sécurité HAS, ouverture des salles, matérielles,hygiène etc…Les ressources en personnel utiles au fonctionnement du bloc opératoire sont définies : deux IBODE, une IADE parsalle et un médecin anesthésiste pour 2 salles d’opération chez l’adulte et un médecin anesthésiste par salled’opération lors des interventions pédiatriques. Il existe une équipe de brancardiers dédiée au bloc qui gère lestransports bloc / services.Les formations réglementaires sont inscrites aux plans de formations 2018/2019. Il existe des formations spécifiquesIBODES (actes délégués), IADES (hypnose), Hygiène, etc.Des périodes de travaux sont définis en fonction des besoins et de l’activité.



Le système d'information du bloc opératoire est actuellement en format papier. Il est prévu de l’équiper en logicielmétier (bloc et anesthésie) en juin 2019. Le service étudie actuellement les réponses des prestataires, selon lecahier des charges défini. Actuellement, la planification de la programmation des interventions chirurgicales ainsique les prescriptions médicamenteuses depuis la SSPI se font dans le DPI comme l’indique le résultat del’indicateur Hôpital Numérique.Une démarche qualité documentée est définie pour la sécurité de la prise en charge des patients et participe àl'organisation et la diffusion de la culture qualité de l'établissement. Progressivement, l’ensemble des documents estdéversé dans la base documentaire informatisée.L'organisation interne en place permet en temps utile la mise à disposition de l'ensemble des compétences etressources nécessaires, y compris pour la radioprotection. Les amplificateurs de brillance sont contrôlésrégulièrement. Le matériel de radio protection est en place. Une inspection ASN est prévue cette année en imagerieinterventionnelle.Les interfaces internes et externes sont définies, par liaison informatique, papier et/ou téléphonique en casd’urgence. Elles concourent à une articulation cohérente des missions et des compétences au regard des objectifsidentifiés. De plus une représentation des membres des interfaces est systématique, à la commission des usagersdu bloc.Le suivi et l'entretien du matériel sont définis. La sécurité anesthésique est assurée par des maintenancespréventives régulières des respirateurs, des cuves halogénées, des moniteurs de surveillance multiparamétriques.Les containers de stérilisation sont vérifiés et qualifiés régulièrement. La qualité du traitement d’air est vérifiée 2 foispar an.



Les professionnels sont informés régulièrement par le chef de bloc, de l’évolution du plan d’action, lors des réunionsde la Commission de Bloc, du Conseils de bloc et des réunions de pôle. Par ailleurs le chef de bloc estrégulièrement sur le terrain, pour rencontrer praticiens et paramédicaux. Les informations utiles sont régulièrementdispensées.Les professionnels sont sensibilisés sur les risques propres à leurs activités. L'exploitation des résultats desobservations réalisées par l'encadrement sur les pratiques, contribuent à une sensibilisation régulière desprofessionnels. L'affichage des informations, résultats, indicateurs, de la charte de bloc, vient conforter l'informationdélivrée oralement sous forme de "points d'équipe".La déclaration des événements indésirables est encouragée par l’encadrement. En 2018, il y a eu 9 déclarationsd’EI sur 949. Les débats et analyses qui en découlent sont contributifs à la mobilisation des professionnels quiparticipent à des retours d'expérience. (RMM et CREX)L'évaluation des activités et compétences des professionnels sont réalisée:- par les entretiens annuels d'évaluation structurés;- par la diffusion des résultats d'audits réalisés dans le secteur;- par l'évaluation des acquis en tutorat pour les nouveaux arrivants.Ces évaluations permettent d'identifier des nécessités de compétences nouvelles à acquérir ou servent à définir desactions d'amélioration dans les pratiques et le fonctionnement du service.L’outil de travail opérationnel des pilotes du processus bloc est le PAQSS. Ce plan d'actions vise à la réduction voiresuppression des risques ou à l'atténuation de leurs conséquences. Les actions d'amélioration, sont assortiesd'objectifs cible, de la désignation d’un pilote pour chaque action et une échéance de réalisation.


Les locaux opératoires sont récents, spacieux, entretenus. Les coursives et couloirs ne sont pas encombrés.L’architecture favorise un bio nettoyage optimal grâce aux circuits propres/sales séparées. Le bloc opératoire estsoumis à une surveillance bi annuelle de comptage particulaire réalisée par un prestataire externe ainsi qu’à unesurveillance bactériologique des surfaces et de l’eau, effectuée par l’EOH. Le rapport de mai 2018 valide laqualification de toutes les salles d’opération en ISO 5, la SSPI et l’arsenal de stérilisation en ISO 8.Toutes les ressources définies dans l'organisation sont disponibles en temps utile.Les besoins en ressources humaines ont été ciblés. En ETP, le bloc dispose de 23 IBODES, 21 IADES, 10 MAR,7.8 IDES en SSPI, 9 AS et 3 MER. L’ensemble des professionnels est amené à travailler sur les différents secteurs :bloc, endoscopie, imagerie interventionnelle et salle de césarienne, à minima pendant les gardes et les astreintes.La composition des boites d'instrumentation chirurgicale fait l'objet de mise à jour régulières en fonction des besoins(arrivée de nouveaux praticiens, définition de nouvelles activités opératoires).Une maintenance préventive du matériel est en place et suivi sur une GMAO, partagée entre le service biomédicalet le cadre de bloc. Un plan de maintenance est planifié. En cas de besoin, une maintenance curative est organisée,en interne ou en externe dans les délais les plus courts.Le matériel nécessaire aux mesures de radioprotection est disponible dans le service : dosimètres actifs et passifs,tabliers de plomb, cache thyroïde, zonage, relevé des doses délivrées au patient, témoins lumineux devant chaquesalle d’opération, suivi par la médecine du travail.


Les ressources documentaires en cours d’actualisation sont disponibles en format papier et informatique.- fiches descriptives des interventions. (Plus de 80 à ce jour)-fiches matériel.-protocoles et procédures.Le DPI permet la planification et la programmation des interventions chirurgicales depuis les consultations, lessecteurs d’hospitalisation et les urgences.


Les professionnels mettent en œuvre les bonnes pratiques d'identito-vigilance. Les patients sont porteurs d'unbracelet et une vérification de leur identité est réalisée à chaque étape de la prise en charge. La carte d’identité estdemandée à l’arrivée en secteur ambulatoire. Le lit est également porteur d’un bracelet.Toutes les étapes opératoires sont tracées dans le cahier de bloc. La traçabilité des DMI et DMS est effective.Actuellement, un support papier en 4 exemplaires est utilisé. Un exemplaire est destiné au dossier patient papier, unautre reste au bloc opératoire, le 3ième est destiné à la pharmacie pour le renouvellement du DM. Le patient reçoitsystématiquement le 4ième exemplaire l’informant du matériel implanté.Les étapes anesthésiques sont renseignées sur un document papier depuis la consultation d’anesthésie jusqu’àl’arrivée en salle de réveil.La check-list "d'ouverture de salles" est opérationnelle pour les IBODE, leur traçabilité est effective.

Cependant, les bonnes pratiques d'ouverture des postes d’anesthésie sont partiellement mises en œuvre. Lors de lavisite terrain du bloc opératoire, il a été constaté que la check-list d'ouverture du site d’anesthésie n’était pas signéepar un médecin anesthésiste et ceci dans toutes les salles d’opération. Il a été également constaté une validation del'ensemble des critères par des "traits verticaux" ne reprenant pas point par point les différentes vérifications. Suite àla remarque de l'EV, le président du Conseil de bloc a prévu un point sur ce sujet au prochain Conseil de bloc defévrier 2019.

Les étapes de prise en charge par le secteur ambulatoire sont conformes aux attendus.

Cependant, les bonnes pratiques d'autorisation de sortie du secteur ambulatoire ne sont pas systématiquementrespectées. Certains patients ne bénéficient pas d'un avis médical lors de la sortie du secteur ambulatoire. En outre,la rencontre des professionnels lors du Patient traceur numéro 3 confirme cette pratique pour un chirurgien. Iln'existe pas de procédure formalisant la délégation de compétence à une IDE, si le résultat du score de CHUNG estsupérieur ou égal à 9.Suite à la remarque de l'EV, le président du Conseil de bloc a décidé de mettre ce point à l'ordre du jour de laprochaine réunion.

La check-list de sécurité est mise en place pour toute intervention. Le bloc opératoire complète ces informations pard’autres critères qui lui semblent importants.La traçabilité des opérations de bio nettoyage à l’ouverture du bloc, entre les interventions et en fin de journéeopératoire est réalisée.Les professionnels connaissent la procédure de signalement des événements indésirables. Ils participent auxanalyses de ces derniers s'ils sont concernés et impliqués.L'échange d'informations entre les services, le bloc opératoire, la SSPI se fait sur mode papier, informatique outéléphonique selon les situations.

C / EVALUER


Un dispositif d'évaluation qualitatif (événements indésirables, indicateurs QSS, EPP, Patients traceurs) et quantitatif(activité, efficience...), est en place, aussi bien au bloc que dans le secteur d’UACA et génère les indicateurs utilesau pilotage en particulier :- Suivi de l’activité. Nombre d’implants- Adéquation activité/personnel- Nombre d’annulation d’interventions programmées- Taux d’occupation et de débordement.- Questionnaire de satisfaction- Appel de la veille- Plaintes et réclamations (2 signalements)Les dysfonctionnements donnent lieu à définition et application d'actions d'amélioration plus ou moins intégréesdans le PAQSS du processus. Suite à la visite des EV, le processus bloc a immédiatement mis en place des actionscorrectives, décrites avec un objectif, un pilote, une échéance et un indicateur de suivi. Un point est prévu à l’ordredu jour du prochain Conseil de Bloc afin de débattre des actions proposées.Quatre EPP sont en cours : coordination Bloc/UACA, suivi des patients curarisés, taux d’échec de la chirurgieproctologique en ambulatoire, colectomie.Deux patients traceurs ont été réalisés en 2018 : cholécystectomie en chirurgie ambulatoire et parcours


patient debout en chirurgie orthopédique.Il existe des CREX BLOC et des RMM en chirurgie digestive.Un audit sur la traçabilité de la douleur a été réalisé en raison de la cotation de l’indicateur IPAQSS. Les résultatssont très satisfaisants.Les événements indésirables recueillis (9 signalements au bloc sur 942 déclarés) sont analysés et traités avecl'ensemble des professionnels.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont développées sur le mode projet, conformément au plan d’action du Compte Qualité,du PAQSS et des résultats des QSS. Certaines sont finalisées (ex : numérisation de la consultation d’anesthésiedans le DPI, intégration de l’imagerie médicale dans le PACS). D’autres sont en cours de réalisation (ex :Informatisation du dossier de soins infirmiers au bloc, traçabilité de l’interrogatoire par l’IDE de programmationrelative au régime de protection juridique de patients).Les EPP ont fait l'objet d'une communication aux équipes concernées par l’intermédiaire de l’encadrement.La communication des résultats auprès des professionnels, est organisée par l’encadrement et la diffusion descomptes rendu de réunions.La communication externe se diffuse au travers du site internet de l’établissement, des informations de la CDU(panneau d’affichage dans les locaux, documents dans le livret d’accueil des patients) et éventuellement de lapresse locale.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ENRADIOTHÉRAPIE



P / PRÉVOIR


L'unité médicale d'activité de radiothérapie du CH de Carcassonne est la seule unité de radiothérapie dudépartement de l'Aude. A ce titre, une collaboration a été initiée avec l'ensemble des acteurs de l'ouest-audois dansla cadre du réseau 3C. 97% des patients traités sont issus du département.Ce positionnement de référence sur le territoire est confirmé par le CPOM 2013-2018 de l'établissement. Le CH deCarcassonne a aussi priorisé cet objectif de référence dans sa note d'orientation stratégique de décembre 2018 ens'inscrivant fortement dans la prise en charge oncologique à tous les niveaux et notamment en radiothérapie.L'unité de radiothérapie dispose de deux accélérateurs de particules VARIAN 2100 CD et d'un scanner desimulation. Les locaux sont adaptés et permettent l'accueil et l'attente des patients, la préparation et la dispensationdes traitements.L'unité de radiothérapie est dotée d'une cartographie des risques couvrant l'ensemble des étapes du parcourspatient validée institutionnellement en revue de direction le 23 mai 2018 et actualisée pour la visite d'inspection del'ASN en décembre 2018.Les pilotes du processus en lien avec l'ensemble des équipes de l'unité ont actualisé la cartographie des risques entenant compte des résultats de la V2010, des remarques de l'ASN lors de sa visite de 2016, des résultats desCREX, des FEI et des EPP.Après hiérarchisation, 3 risques ont été priorisés au sein du Compte Qualité :- retard de traitement suite à la non réalisation du scanner de dosimétrie;- erreur de prise en charge d'un patient suite à une mauvaise identité;- choc anaphylactique suite à l'injection de produit de contraste.Un plan d'actions est associé à chacun de ces risques et a été repris dans le PAQSS dédié à cette prise en charge.Le PAQSS comprend de nombreuses autres actions avec un indicateur de suivi, un pilote, un état d'avancement etune échéance.Ce PAQSS s'inscrit plus largement dans le Manuel Qualité dont dispose l'unité de radiothérapie, validé en revue dedirection le 23 mai 2018. Ce manuel qualité reprend l'ensemble des axes attendus par l'ASN en termes d'exigencequalité, de responsabilité de la Direction, de management des ressources, de préparation et de réalisation desprises en charge de la première consultation au suivi post-traitement, jusqu'en termes d'évaluation, d'analyse etd'amélioration.


Le pilotage du processus est assuré par le chef de service, médecin radiothérapeute, par un cadre supérieur desanté, par le cadre de l'unité de radiothérapie et par une assistante médico-administrative. Leurs missions sontdéfinies au travers d'une fiche de mission co-signée par le Directeur et la Présidente de la CME. La Direction qualitégestion des risques apporte un appui méthodologique.L'organisation mise en place pour assurer et manager la qualité au sein de la radiothérapie est décrite dans leManuel Qualité validée le 23 mai 2018 en revue de direction. Ce manuel qualité décrit entre autre, l'engagement dela direction, un organigramme, la responsabilité de la personne chargée du management qualité, le managementdes ressources, la cartographie des processus, la gestion des dysfonctionnements, l'évaluation des processus,l'analyse des données et la mise en œuvre d'actions d'amélioration en lien avec le PAQSS. L'ensemble de cetteorganisation et des pratiques professionnelles est fondé sur des procédures réglementaires et desrecommandations de bonnes pratiques notamment de l'ASN.La gestion des EI de radiothérapie incluant les évènements soumis à déclaration ASN est organisée de manièredédiée sur le site Intraqual de l'établissement. De même, il est prévu des CREX toutes les 6 semaines.Le Plan d'organisation de la physique médicale (POPM) est formalisé et a été actualisé en mai 2018.Une revue annuelle de Direction valide notamment les orientations de l'unité de radiothérapie, les modificationséventuelles du manuel qualité, la mise à jour du PAQSS et le POPM.Les ressources en personnels médical, paramédical, administratif, en physique médicale et PCR sont prévues etdisponibles en temps utile. Il en est de même pour les ressources en termes de biomédical. Les fiches de poste sontdéfinies. Les planning de présence de l'ensemble des métiers sont formalisés permettant la mise à disposition entemps utile des compétences nécessaires. L'accompagnement des nouveaux arrivants est organisé avec un "livretd'accueil du nouveau personnel et des stagiaires", un tutorat et une validation des compétences par le cadre sur labase d'un référentiel de compétences. Les formations notamment dans le domaine de la radioprotection sontorganisées.Un Comité de radioprotection est organisé. Composé de représentants de la direction, de cadres de santé, d'unreprésentant du CHSCT, des 3 PCR du CH de Carcassonne, il se réunit a minima une fois par an. Les thèmesprincipaux abordés sont : bilan d'activité en radioprotection, bilan des évènements significatifs de radioprotection,formation radioprotection patient. Il réalise un bilan présenté en CHSCT et en COVIRIS car un physicien PCR a étédésigné radiovigilant.



L'unité de radiothérapie avec l'accord de l'établissement a défini son propre système documentaire du fait de laspécificité de la discipline, accessible sur le site institutionnel Intraqual. Une procédure en définit les modalités decréation, de modification, d'identification, de diffusion et d'archivage des documents. Cette procédure respecte leformat qualité de la GED institutionnelle.



Les pilotes du processus de radiothérapie assurent une communication auprès de l'ensemble des équipes de l'unité.veille à la diffusion des documents notamment qualité et s'assurent de l'appropriation par les professionnels.Les équipes sont mobilisées de manière participative pour émettre leurs idées sur les risques inhérents auprocessus. Chacun exprime sa position et des réunions de synthèse permettent une prise de décision collective.Les professionnels participent aux CREX, reçoivent les compte-rendus qui sont aussi affichés dans l'unité. Les plansd'actions décidés suite aux CREX sont portés à la connaissance des équipes.Les professionnels sont mobilisés aux travers des réunions de service par le cadre de proximité. La cadresupérieure assure au décours des réunions de pôle l'interface avec les autres unités et services. Les troisradiothérapeutes de l'unité participent à l'ensemble des RCP de l'établissement. Un des radiothérapeute est aussimembre de la CDU et médiateur médical.La revue de Direction de la radiothérapie regroupe des représentants de la direction et l'ensemble desprofessionnels de l'unité de radiothérapie.


L'unité de radiothérapie dispose des ressources humaines en compétences et en nombre nécessaire à la réalisationde ses missions. Elles sont conformes aux exigences de la règlementation.Les radiothérapeutes au nombre de trois sont présents selon un planning défini pour assurer la présence médicalesur toute la durée de fonctionnement du service soit de 8 heures à 16 heures 40. Ils assurent les consultationscliniques, notamment d'annonce et la supervision des traitements.Au niveau non médical, l'ensemble des personnels disposent de fiches de poste. Il existe un processus d'intégrationdes nouveaux professionnels (manipulateur, dosimétriste, ...) avec tutorat, livret d'accueil et check-list descompétences attendues. Les tableaux de service sont établis par catégorie de professionnel. Les manipulateursassurent des consultations d'annonce pour expliquer notamment le traitement de radiothérapie et répondre auxquestions des patients. A ce titre, l'unité remet à chaque patient un livret d'accueil dédié à cette prise en charge etune fiche présentant l'ensemble des étapes du traitement.Des soins de support sont mis à disposition des patients accueillis en radiothérapie : psychologue, assistantesociale (temps dédié de 1 jours/semaine), diététicienne, médecin nutritionniste, socio-esthéticienne à 80% etconsultation douleur.Les formations en radioprotection des travailleurs sont assurées et renouvelées à échéance régulière pour respecterla réglementation par les radiophysiciens et PCR. Les professionnels bénéficient autant que de besoin d'autresformations par les éditeurs de logiciel et les constructeurs et des formations à l'utilisation d'Intraqual et des FEI.L'unité de radiothérapie bénéficie d'une GED dédiée sur le site de Intraqual de l'établissement. On y retrouvel'ensemble des documents nécessaires aux différentes étapes de la prise en charge du patient, dont une procédurede prise en charge en urgence. A cet effet, l'unité de radiothérapie bénéficie d'un chariot d'urgence, dont le suivi estassuré et tracé à échéance régulière.L'unité de radiothérapie utilise le DPI institutionnel en dossier de base avec une interface logiciel FOLIO permettantle lien avec le Projet personnalisé de soins (PPS) et les RCP.Le logiciel métier ARIA permet l'identification du patient et le suivi de tous les éléments techniques de la prise encharge tout au long de la préparation et de la mise en œuvre du traitement. C'est le radiophysicien qui ouvre lesdroits dans le logiciel métier une fois que l'agent a eu ses droits ouverts dans le DPI institutionnel.Le patient bénéficie aussi d'un dossier reprenant l'ensemble des éléments de sa prise en charge et correspondantde fait à un PPS. Ce dossier est archivé au niveau de l'unité de radiothérapie.La maintenance préventive et curative des accélérateurs est assurée par le constructeur au travers d'un programmeannuel. Toutefois, certains agents ont été formé à une maintenance curative de base et le constructeur laisse unstock de pièces détachées ad hoc.Le CH de Carcassonne dispose d'un Comité de radioprotection composé de manière pluridisciplinaire etcomprenant les 3 PCR. Il se réunit a minima une fois par an et réalise un bilan présenté en CHSCT et en COVIRIS.


Les professionnels mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et la prise en charge despatients dans le manuel qualité. Leurs pratiques professionnelles s'appuient sur les procédures et les protocoles desoins actualisées et issues des bonnes pratiques des sociétés savantes.


Les recommandations de l'ASN sont appliquées.L'organisation de la programmation des traitements par les MER est effective et intègre la planification destraitements en cours sur les deux accélérateurs de l'établissement qui sont "redondants" permettent en cas depanne une continuité des traitements.La régulation quotidienne est effectuée par le binôme cadre de santé et médecin radiothérapeute.Le parcours du patient en radiothérapie est effectivement initié par le radiothérapeute après la RCP, en sachant queles 3 radiothérapeutes participent à l'ensemble des RCP (gyéncologie, ORL, digestif, pneumologie, onco-hémato eturologie) de l'établissement, siège du 3C Ouest Audois. Le radiothérapeute voit le patient en consultation et l'informede son plan de traitement ou plan personnalisé de soins qui lui est remis en format papier. En amont du traitement,le patient a aussi une consultation avec le manipulateur.Une information adaptée est donnée au patient tout au long de son traitement par les professionnels. Les différentscomptes rendus initiaux, intermédiaires et à l'issue du traitement sont tracés.A cet effet, le patient reçoit le livret d'accueil du service, un document reprenant l'ensemble des étapes de la priseen charge en radiothérapie et la fiche de suivi avec son plan personnalisé de traitement. Cela permet de suivrenotamment le centrage et le volume des doses délivrées tant par séance qu'en cumulé et toutes autres informations(allergies, douleurs, évolution du poids, fatigue,...) nécessaires à la qualité et la sécurité de la prise en chargeDeux checks-list sont mises en œuvre pour sécuriser le parcours patient en radiothérapie. Une est dédiée à lasécurité du patient au scanner de contourage. Une autre reprend l'ensemble du processus de prise en charge avecdes étapes surlignées en rouge, indispensables et bloquantes si non renseignées. Cela commence par lavérification obligatoire de l'identité du patient. Ce document permet diverses évaluations dont la durée de prise encharge, entre le rendez-vous initial en radiothérapie et le début du traitement.Les étapes de préparation des traitements, notamment de la dosimétrie sont validées informatiquement. Leradiothérapeute valide le positionnement. Les contrôles de positionnement du patient et de réglages des faisceauxsont effectués par les manipulateurs.Toutes les informations relatives à la mise en œuvre du plan de traitement, du centrage des champs et desmodalités d'irradiation ainsi qu'aux séances sont tracées sur le support papier de suivi et dans le logiciel métier deradiothérapie.Les contrôles qualité des machines sont effectifs et les différents contrôles de radioprotection et qualité, internes etexternes sont réalisées en conformité à la règlementation. A ce titre, l'unité de radiothérapie a connu une visite decontrôle de l'ASN le 19 décembre 2018.La vérification du chariot d'urgences est réalisée et tracée.Les EI sont signalés par les professionnels (19 dont une déclaration ASN en 2017 et 19 sans déclaration ASN en2018) et déclarés aux autorités de tutelles dont l'ASN si nécessaire. Ces EI font l'objet si besoin d'une analyse enCREX pluridisciplinaire (3 en 2017 et 4 en 2018).Les formations à la radioprotection personnel ont été renouvelées en 2018 et assurées par les radiophysiciens PCRde l'établissement. L'ensemble des médecins et des manipulateurs est de fait formés en radioprotection.

C / EVALUER


L'unité de radiothérapie du CH de Carcassonne suit divers indicateurs pour évaluer sa prise en charge etparticulièrement les fiches d'évènements indésirables (19 en 2017 et 2018) avec une fiche de déclaration propre auservice et les déclarations ASN (1 déclaration en 2017, classée niveau 0 ; 0 en 2018). En lien avec les FEI, l'unitéréalise des CREX régulièrement (5 en 2016, 3 en 2017 et 4 en 2018).L'unité suit ses plaintes (0 en 2018) et ses remerciements (29 en 2018).Les patients peuvent renseigner le formulaire dédié à l'enquête de satisfaction institutionnelle.L'unité a réalisé une RMM sur la toxicité des traitements.L'unité a réalisé diverses EPP entre 2015 et 2018 : "Consultation d'annonce paramédicale en radiothérapie"en 2016,"Sécurité des processus de prise en charge des patients en radiothérapie" en 2018. Le 22 février 2017, un parcourspatient relatif à la prise en charge d'un patient en cancérologie a été mené.L'unité suit le délai de prise en charge des patients en continu, notamment entre la demande de rendez-vous de lapremière consultation et la date de début du traitement, au travers de la fiche de suivi du patient.Elle a revu sa cartographie des risques en novembre 2018.Le PAQSS lié à ce processus est évalué a minima une fois par an en revue de Direction et autant que de besoincomme le 17 décembre 2018 avant la visite de l'ASN. Il a connu une ultime actualisation le 23 janvier 2019 durant lavisite de certification.


A / AGIR


Les diverses évaluations réalisées ainsi que les CREX peuvent amener à la mise en œuvre d'actions d'améliorationet à l'actualisation du PAQSS dédié au processus (dernière en date de janvier 2019). Ces actions font l'objet dediscussion avec les professionnels de l'unité avant leur mise en œuvre.Les observations formulées par l'ASN suite aux inspections font l'objet de mesures de corrections comme leconfirme le suivi réalisé suite à la visite de 2016 avec notamment la création d'un 1/2 ETP de radiophysicien.Les actions d'améliorations sont présentées aux personnels, en revue de direction annuelle et communiquéesautant que de besoin aux tutelles et aux organismes de contrôle.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE



P / PRÉVOIR


L’unité médicale de médecine nucléaire du CH de Carcassonne est intégrée au pôle médico-technique. Elle estsituée au rez-de-chaussée du bâtiment. Elle dispose de deux gamma-caméras hybrides couplées à un scanner etd’un ostéodensitomètre. En 2018, l’unité a réalisé 3341 passages pour 4813 actes de scintigraphies(tomoscintigraphies et épreuves d’effort) et 705 actes d’ostéodensitométries. En plus, sur une plage d’activité privée,251 scintigraphies myocardiques ont été réalisées.Une cartographie des risques a été réalisée avec les professionnels et sur l’ensemble du processus de la prise derendez-vous jusqu’au suivi du patient. Les risques ont été hiérarchisés avec la grille de la HAS et des actionsd’amélioration identifiées. Pour chaque action, un pilote, des échéances et des indicateurs de mesure de leurefficacité ont été définis. Ces données sont intégrées dans un plan d’actions du service, y compris les actionsprescrites par le dernier rapport de l’ASN (décembre 2017). Une fiche d’identité processus reprend cette analyse enprécisant les données complémentaires utilisées pour identifier d’autres risques : fiches d’évènements indésirables,plaintes et réclamations, EPP (CREX et audits), visite de conformité de l’ARS (janvier 2018). Cette fiche précise queles risques intégrés dans le compte qualité ont été choisis selon le degré de criticité et l’état d’avancement desactions. Quatre risques figurent dans le compte qualité (respect des règles d’administration, respect des doses liéesau poids, vérification du transfert des données et gestion des ressources). Comme pour tous les risques identifiés,ceux du compte qualité sont intégrés dans un plan d’action avec pilote, échéances et mesures de suivi.


Les trois pilotes rencontrés disposent d’une fiche de poste institutionnelle qui précise leurs missions : le médecinchef du service de l’unité de médecine nucléaire, la personne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM) et lafaisant fonction de cadre de l’unité de médecine nucléaire, responsable du management de la qualité. Les modalitésde mise en œuvre du programme sont définies dans le plan d’actions.Une Unité de Physique et Radioprotection a été créée et placée sous l’autorité hiérarchique du Chefd'Etablissement. Elle est intégrée dans le pôle CPR (Cancérologie, Pneumologie, Rhumatologie), avec des liensfonctionnels étroits et organisés avec le Chef du pôle médico-technique et la chef du service de médecine nucléaire.Elle comprend 2,8 ETP de PSRPM, 1 ETP de technicienne en physique et 1 ETP dosimétriste. Pour la médecinenucléaire, le temps dédié de PSRPM et de personne radiocompétente (PCR) est défini dans le POPM.La sixième version du manuel qualité (en cours de validation) et le Plan d'Organisation de la Physique Médicale(POPM) de décembre 2018 définissent l’organisation du service. Ils précisent la composition, les missions et lesresponsabilités de chaque catégorie professionnelle y compris le personnel administratif et les intervenantsextérieurs (agent d’entretien, de maintenance, l’équipe opérationnelle d’hygiène). Les effectifs nécessaires pourexercer l’activité sont définis. Des fiches de postes sont formalisées pour toutes les catégories professionnelles. Lesmodalités de formation du personnel sont définies. L’accueil des nouveaux arrivants est organisé. Un programme deformation à la radioprotection des travailleurs et des patients est en place. Un bilan des actions relatives à laradioprotection est présenté annuellement en CME et au Comité Hygiène Sécurité et Conditions de Travail(CHSCT).L’établissement dispose d’une gestion documentaire institutionnelle.Les matériels nécessaires aux activités sont identifiés. L’Unité de Physique et Radioprotection est chargée descontrôles qualités, de la maintenance corrective et des contrôles à réaliser après une maintenance. Les locaux sontorganisés de telle sorte à différentier une "zone public" réservée aux accompagnants et aux patients non injectés etune "zone à accès réglementé" réservée aux patients injectés et au personnel. Le circuit des déchets et effluentsradioactifs est défini dans un plan de gestion interne. Le transport et la manipulation des médicamentsradiopharmaceutiques (MRP) sont organisés. La surveillance des patients susceptibles de remonter dans un serviceclinique avec du matériel radioactif est organisée.Les activités en lien avec la radiopharmacienne et les PSRPM sont régulées afin de garantir le respect de laprogrammation et la sécurité du patient : gestion des rendez-vous informatisé, dépistage des patients à risque,analyse des prescriptions… Une procédure formalise la gestion des rendez-vous en urgence.Le fonctionnement de la médecine nucléaire est assuré avec l’aide de plusieurs logiciels : le dossier administratif, ledossier patient informatisé institutionnel (DPI), un logiciel gérant la traçabilité des sources radioactives et des MRP,un logiciel gérant les rendez-vous et les comptes-rendus médicaux en lien avec le DPI, un logiciel de gestion desimages PACS. Il existe une procédure de fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique.





La faisant fonction de cadre de l’unité de médecine nucléaire a été désignée responsable du management de laqualité dans le service par le directeur de l’établissement à ce titre elle est responsable du déploiement des plansd’actions, en lien avec les autres pilotes du processus.Une sensibilisation régulière autour des actions d’améliorations est effectuée par le management au cours deréunions de services (pas systématiquement formalisées : dernière septembre 2018), des réunions de pôle et desréunions CREX formalisées (1 par trimestre). L’un de logiciel utilisé permet une communication au sein du service(réunions, maintenances ou résultats des contrôles qualités,...).


Les effectifs et compétences sont disponibles pour prendre en charge le patient dans le service.Pour les nouveaux arrivants, le cadre de santé définit un plan de formation sur les différents postes où ils sontsusceptibles de travailler en doublon avec un référent. Une procédure d’habilitation pour les manipulateursd’électroradiologie (MER) au poste de préparation des MRP a été mise en place. Un entretien formalisé d’évaluationest mené 30 jours après l’embauche. Les conclusions de cet entretien sont enregistrées dans une matrice decompétences qui est tenue à jour au fur et à mesure des évolutions des compétences des agents. Les formationssur la radioprotection des travailleurs et des patients sont mises en œuvre et suivies par la PSRPM et les PCR.Tous les professionnels concernés sont formés conformément à la réglementation. Des analyses de risqued’exposition sont réalisées afin de catégoriser chaque poste. Des formations continues supervisées par la RSPM, lemédecin nucléaire, le cadre de santé et l’ingénieur d’application sont organisées en cas de mise en place denouveaux protocoles d’examen ou d’installation d’un nouveau matériel.Le système de gestion documentaire est suivi et évalué en concertation avec le service qualité et gestion desrisques et le cadre de l’unité de médecine nucléaire. Les règles et procédures sont définies, formalisées et validées,ce qui permet de respecter les bonnes pratiques. La documentation intègre les documents réglementaires enrapport avec l’activité.Les locaux répondent aux besoins identifiés. Les circuits définis selon le risque d’exposition aux radiations sontrespectés par les patients et les professionnels. L’affichage des différentes zones est en place. Les procéduresrelatives au transport, à la préparation, à la délivrance et aux vérifications des MRP sont respectées. Les circuits etzones d’entreposage des déchets sont identifiés dans le service. Les zones susceptibles de recevoir des déchetscontaminés à l’intérieur des locaux sont identifiées (poubelles chaudes, container à aiguilles). Le traitement deseffluents liquides est opérationnel.Le suivi dosimétrique, passif et actif, les contrôles d’ambiance et des installations sont opérationnels. Des fiches deposte et fiches d’exposition sont disponibles. Les nouvelles réglementations et l’assurance de la continuité desmissions sont mises en œuvre. Un comité de radioprotection, regroupant les différents acteurs impliqués dans laradioprotection, se réunit une fois par an.


La visite du service a permis de confirmer que les professionnels respectaient les procédures relatives à la prise encharge des patients de la prise de rendez-vous jusqu’à la sortie du service. Les professionnels sont particulièrementsensibilisés aux règles d’identitovigilance. Les locaux du secrétariat permettent un accueil en respectant laconfidentialité, la dignité et la sécurité du patient. Pour les femmes en âge de procréer, la secrétaire demande lerésultat écrit du test de grossesse. Le médecin nucléaire consulte le patient avant tout acte et l’informe des conseilsde radioprotection. Les vérifications obligatoires au moment de la délivrance et avant l’administration des MRP sontréalisées. Une check-list est mise en place. Les interfaces sont opérationnelles.La traçabilité des actions et des actes est opérationnelle. Le compte rendu de l’examen et le report des dosesadministrées sont archivés dans le DPI. La traçabilité des MRP est systématique dans le logiciel métier (de laréception à l’injection ou la mise en déchet). Les médicaments dérivés du sang sont tracés conformément à laréglementation. Les contrôles microbiologiques et particulaires de l’air et des surfaces ainsi que le bionettoyage deslocaux et du matériel de la salle préparation sont tracés. La surveillance du chariot d’urgence est tracée.

C / EVALUER


Le système qualité mis en œuvre au niveau du service de médecine nucléaire permet de recueillir des données, deles analyser et de suivre l’activité et la qualité de la prise en charge et de mettre en œuvre des actions correctives, sibesoin.Plusieurs indicateurs de suivi de l’activité sont analysés : nombre total d’examens, par filière et par MRP, nombred’examens annulés, délai moyen de rendez-vous, délai moyen de validation du compte rendu


médical.Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont suivis : exhaustivité du dossier patient, nombred’évènements indésirables signalés, de CREX réalisés, d’actions d’améliorations mises en place et d’actionsd’améliorations clôturées. Des audits sont régulièrement réalisés sur les transports.La gestion des événements indésirables et leur déclaration sont réalisées sur le logiciel institutionnel. Lesévénements significatifs dans le domaine de la radioprotection et du transport de substances radioactives font l’objetd’une déclaration particulière dans les 48h à l’ASN, conformément à la règlementation.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus. Lesévénements signalés dans le service sont analysés et traités lors des CREX organisés une fois par trimestre enprésence d’un représentant de chaque corps de métier. L’organisation est décrite dans le règlement intérieurinstitutionnel. Toutes les actions issues des évaluations de processus, des audits internes et externes, EPP etCREX sont intégrées dans le PAQSS institutionnel. Une fois par an, une enquête d’autoévaluation des pratiques enmédecine nucléaire est réalisée dans le cadre d’une étude "niveaux de référence diagnostiques" (NRD) visant àlimiter les doses reçues par les patients. Les résultats de l’enquête sont présentés chaque année à l’équipe demédecine nucléaire et des actions correctives sont mises en œuvre en cas de dépassement des doses non justifié.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


Le CH de Carcassonne a identifié les différents secteurs/spécialités réalisant des actes de radiologieinterventionnelle. Il dispose d’une activité d’imagerie interventionnelle essentiellement en cardiologieinterventionnelle (coronarographie et électrophysiologie) et en chirurgie vasculaire (toutes chirurgies endos-vasculaires, hors aorte thoracique). Des actes de cholangio-pancrétographie-rétrograde-endoscopique sontégalement réalisés (CPRE) en gastro-entérologie, ainsi que des urétéroscopies en chirurgie urologique et des posesde cathéter de Canaud Palindrome en néphrologie.

Cependant, le secteur d’activité n’a pas identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risque pour tous les actesréalisés dans le domaine de la radiologie interventionnelle. La radiologie interventionnelle au CH de Carcassonnerecouvre les activités de cardiologie interventionnelle et de chirurgie vasculaire. Les actes en gastro-entérologie(cholangio-pancréatographie-rétrograde-endoscopique), en urologie (utéroscopie), et en néphrologie (cathéter deCanaud Palindrome) pratiqués dans l’établissement n’ont pas fait l’objet d’une démarche d’identification des risques.

L’activité de cardiologie interventionnelle s’effectue au niveau d’un plateau technique dédié contigu au blocopératoire appelé "Unité Hémodynamique de Cardiologie Interventionnelle" (UHCI), alors que les activités dechirurgie vasculaire et autres citées précédemment s’effectuent au sein du bloc opératoire.L’activité de cardiologie interventionnelle a fait l’objet d’un renouvellement d’autorisation d’activité de l’AgenceRégional de Santé "Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées" en date du 20 mars 2017 pour une durée de 5 ans.Des conventions existent avec le CHU de Toulouse au niveau des coopérations médicales dans le domaine de lacardiologie interventionnelle.Dans le cadre d’une convention d’association entre le Groupement Hospitalier de Territoire de l’Ouest Audois (dontle CH de Carcassonne est l’établissement support) et le CHU de Toulouse, des missions de repli ont été définiesvers le CHU de Toulouse pour les patients à haut risque en cardiologie interventionnelle et les pathologiesvasculaires complexes graves ou rares.L’identification, l’analyse et la hiérarchisation des risques ont été conduites au niveau de l’UHCI de manièrepluridisciplinaire (infirmiers, opérateurs, manipulateurs en électroradiologie, etc.) pour déboucher sur l’élaboration dedeux cartographies des risques en coronarographie et électrophysiologie. Au niveau de l’imagerie interventionnelleau bloc opératoire, une démarche similaire a été menée pour finaliser une cartographie spécifique à l’activitéréalisée en chirurgie vasculaire. Ces démarches d’évaluation des risques ont inclus le risque radiologique vis-à-visde la dosimétrie patient.Chacune de ces cartographies a été à l’origine de la mise en place d’un plan d’actions avec des actionsd’amélioration et des pilotes identifiés. Un échéancier de réalisation et des indicateurs de résultats permettent d’enapprécier la mise en œuvre.Concernant le compte qualité, seule l’absence de cartographie complète est mentionnée. L’actualisation du comptequalité avec intégration des risques identifiés était en cours lors de la venue des experts visiteurs.Les programmes d'actions ont été présentés au niveau des pôles d’activité, ainsi qu’en CME, CSIRMT et CDU dansle cadre de la préparation de la visite de certification V2014.


Le pilotage du processus "Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle" est assuréprincipalement par un chirurgien vasculaire et le cadre paramédical de l’UHCI, assistés du cadre du bloc opératoire.Le groupe de pilotage élargi comprend les cardiologues intervenant au niveau de l’UHCI et un physicien médical.Une fiche de poste institutionnelle définit les missions des pilotes de processus, et le groupe de pilotage reçoitautant que de besoin l’appui méthodologique de la cellule qualité.L’organisation en cardiologie interventionnelle est définie au sein d’une charte de fonctionnement pour l’UHCI, et estintégrée à la charte du bloc opératoire pour l’activité de chirurgie vasculaire. Les modes de fonctionnement descircuits y sont définis et permettent la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires.Le personnel requis pour le fonctionnement est prévu avec des professionnels dédiés pour l’UHCI (infirmiers etmanipulateurs en électrologie médicale) et du personnel du bloc opératoire pour l’activité d’imagerieinterventionnelle pratiquée en son sein (IBODE, manipulateurs en électrologie médicale, etc.).La permanence de soins est assurée en coronarographie interventionnelle avec une astreinte opérationnelle decardiologues, tout comme pour les personnels paramédicaux. Pour le bloc opératoire, une astreinte de chirurgienvasculaire est en place, et l’intervention des IBODE repose sur l’organisation générale du bloc opératoire. Pour lemanipulateur en électroradiologie médicale, le premier recours en dehors des plages définies d’intervention est basésur la personne en poste en secteur d’imagerie



médicale, et sur une astreinte en deuxième recours. L’intervention des anesthésistes est régie également parl’organisation du bloc opératoire.Les formations des professionnels aux gestes d’urgence (AFGSU) sont prévues au plan de formation. Cellesrelatives à la radioprotection des travailleurs sont organisées sous la responsabilité du physicien médical et desPersonnes Compétentes en Radioprotection (PCR), tout comme celles relatives à la radioprotection des patients.La réalisation de cette activité prévoit des locaux adaptés sur chaque périmètre.L’activité de cardiologie interventionnelle est organisée dans le secteur dédié de l’UHCI, avec notamment une salleréservée à la coronarographie interventionnelle (équipée d’une table de coronarographie), une salle pour la consoleet les éléments de surveillance des manipulateurs en électroradiologie, un sas de transfert et une réserve dematériel.L’activité principale de chirurgie vasculaire, mais également de gastro-entérologie, d’urologie et de néphrologierelevant de l’imagerie interventionnelle, se pratiquent dans une salle hybride intégrée au bloc opératoire.Ces deux secteurs étant de conception récente, les lieux sont spacieux et en parfaite conformité avec les attendusen termes d’hygiène, de contrôle aéraulique, de marche en avant, de qualité du sol, et des matériels (scialytiques,fluides réglementaires, circuit de l’image, matériel d’anesthésie, etc.). Pour l’activité de cardiologie interventionnelle,un chariot d’urgence est positionné en salle de réveil.Les dispositifs nécessaires à la radioprotection sont prévus selon le type d’activité (tablier plombé, lunettes, etc.).De nombreuses procédures descriptives des activités sont élaborées et actualisées sur la bases derecommandations de bonnes pratiques reconnues, dans le respect de la réglementation.Chaque secteur dispose d’une check-list de sécurité conforme à la société savante de rattachement, avecintégration de modifications spécifiques pour élever le niveau de sécurité.La régulation de l’activité afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient est spécifique àchaque secteur. En cardiologie interventionnelle, elle est sous la responsabilité des opérateurs alors qu’elle estintégrée à la programmation générale du bloc opératoire pour l’imagerie interventionnelle.Les maintenances préventives et curatives des tables d’imagerie, des amplificateurs de brillance et des matérielsmédicaux en général sont organisées et suivis par le secteur biomédical.Les interfaces avec la pharmacie et les fonctions logistiques (laboratoires, UMAH Hospitalière, unitésd’hospitalisation, etc.) sont définies.



Le management du bloc opératoire et de l’UHCI, au travers des cadres de santé et des médecins impliqués, permetde diffuser la démarche qualité. Il impulse une démarche d’amélioration en sensibilisant les personnels aux risquesidentifiés dans le cadre de l’élaboration des cartographies des risques et décline les plans d’actions de leur secteur.Les PCR et le physicien médical s’assurent au plus près du terrain du respect des dispositions de radioprotectionpar des interventions ponctuelles et régulières.Les professionnels sont chacun dans leur domaine impliqués dans la démarche de gestion des risques et participentà l’élaboration des éventuelles actions d’amélioration.La communication dans les équipes se réalise au travers de plusieurs supports (affichage, compte-rendu deréunion, etc.). Les résultats des indicateurs spécifiques de chaque secteur sont affichés.La déclaration des événements indésirables est encouragée et l’ensemble des professionnels rencontrés, quelleque soit leur catégorie (IDE, MER, etc.) en connaît les modalités. Les actions correctives sont identifiées et misesen œuvre avec les professionnels.


Les tableaux de service sont diffusés et affichés et permettent d’assurer la permanence des soins dans les deuxsecteurs d’activité, cardiologie interventionnelle et bloc opératoire d’imagerie interventionnelle.Les personnels de l’établissement, médicaux et non médicaux, suivent les formations relatives à la radioprotectiondes travailleurs (actualisation tous les 3 ans) et des patients (actualisation tous les 10 ans), selon la réglementationen vigueur.

Cependant, les compétences relatives à la radioprotection ne sont pas toujours garanties pour tous les personnels.Les personnels médicaux contractuels, notamment recrutés pour des courtes périodes, ne fournissent pas toujoursleur attestation de formation à la radioprotection des patients, et ne peuvent suivre sur des périodes très courtes derecrutement la formation à la radioprotection des travailleurs de l’établissement.

Les dosimètres actifs sont à disposition des professionnels. Les salles disposent des affichages lumineux d’alerte encas de déclenchement des appareils à rayonnements ionisants. Le zonage est affiché dans chaque salle visitée.


La gestion documentaire est facilement accessible sur les postes informatiques et les professionnels en maîtrisel’accès.Les locaux visités sont fonctionnels et en bon état d’entretien.Le matériel médical est opérationnel et contrôlé, avec une maintenance effective du service biomédical. Lesprofessionnels connaissent les procédures à suivre en cas de défaillance d’un équipement dans leur secteurd’activité. Les équipements /matériels en panne sont remplacés.L’approvisionnement en matériel, linge et produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux implantables,produits sanguins) permet de satisfaire les besoins à l’activité programmé ou non, dans les deux secteurs decardiologie interventionnelle et du bloc opératoire.


Les personnels connaissent les organisations définies pour le fonctionnement de leurs secteurs d’activité.Les circuits empruntés par les professionnels et les malades respectent la marche en avant et les circuits propres /sales ne se croisent pas. Les zones de circulation sont libres de tout matériel entreposé.Le nettoyage des salles de cardiologie interventionnelle et hybride au sein du bloc opératoire est réalisé aprèschaque intervention et en fin de journée. L’action est tracée.A l’ouverture des salles des deux secteurs d’activité considérés, les personnels infirmier et manipulateur enélectrologie médicale effectuent une vérification de la disponibilité et de l’opérationnalité des matériels qui est tracéesur une feuille spécifique ou sur informatique. Le contrôle des pressions est tracé chaque matin.Les différentes composantes du dossier (médicale, anesthésique, le cas échéant transfusionnelle) sont renseignéessur informatique au décours des interventions.Les dispositifs médicaux implantables font l’objet d’une traçabilité rigoureuse avec quatre feuillets destinés aupatient, à son dossier, à la pharmacie à usage intérieur et à l’unité où s’est déroulée l’intervention.Le programme opératoire est régulé au quotidien par le responsable de chacun de deux secteurs d’activité, blocopératoire et UHCI.Les règles de sécurité sont appliquées : identification du patient, fiche de préparation de chaque intervention,traçabilité des actes opératoires. Les check-lists sécurité du patient sont renseignées en présence de tous lesintervenants, dans le respect des modalités définies.Les dosimètres sont portés par les professionnels ainsi que les équipements de radioprotection individuels. Lerelevé de la dosimétrie patient est effectif.Les interfaces avec les secteurs d’hospitalisation sont opérationnelles avec une régulation des flux des patientsdans le respect du déroulé des programmes d’intervention. Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises à la sortie du bloc via le dossier médical. Les prescriptions médicales sont conformes auxrègles établies.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base d’outilsidentifiés.Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont suivis, parmi lesquels on peut citer le suivi mensuel et annuel dunombre d’interventions en coronarographie, en imagerie interventionnelle, en gastro-entérologie (CPRE), etc.Des actions d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP) sont menées au sein de chaque secteur d’activité.Une EPP sur la prise en charge d’un patient adulte ayant bénéficié d’une coronarographie avec angioplastie a étémenée en 2017. Une évaluation des pratiques professionnelles en radioprotection pour les procédures de radiologieinterventionnelle a été conduite en 2016 sur 52 interventions. Deux patients traceurs ont été réalisés en 2018 surdes malades relevant des deux secteurs d’activité considérés. Un audit à l’initiative du CLIN a été effectué autour dutaux d’infection du site opératoire.Le recueil et l’analyse des événements indésirables avec implication des professionnels et organisation de retourd’expérience sont effectifs, avec notamment la mise en place des deux CREX en 2018, dont un à partir d’un EIG.

A / AGIR


Des actions d’améliorations sont mises en œuvre en lien avec les résultats obtenus.Les PAQSS issus des cartographies des risques de cardiologie interventionnelle et de chirurgie vasculaire sontrevus deux fois par an et les actions engagées sont ajustées si besoin.Un travail a été conduit par le physicien médical sur les données dont l’opérateur doit disposer en pré et peropératoire pour gérer les doses d’alerte d’exposition aux rayonnements ionisants à ne pas dépasser


pour le patient. Ce travail a permis de diminuer sensiblement les doses délivrées aux patients en coursd’intervention.Une action spécifique sur les check-lists de sécurité patient est en cours de réalisation pour y ajouter des items afind’en améliorer la pertinence par rapport aux actes réalisés.Suite à la réalisation d’un CREX en cardiologie interventionnelle, un travail de refonte de la procédure de prise encharge du patient a été conduit en 2018.La communication sur la thématique auprès des professionnels est menée dans l’établissement sur différentssupports (affichage, disponibilité des comptes rendus de réunions dans la base documentaire, etc.).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le CH de Carcassonne réalise des activités endoscopiques au bloc opératoire, en consultations externes, sur leplateau technique de cardiologie et en réanimation.Les spécialités pratiquant des endoscopies sur les plateaux externes sont :- L’urologie (environ 200 actes / an);- L’ORL;- La cardiologie (ETO).Les spécialités pratiquant des endoscopies au bloc sont :- Le digestif (environ 2700 actes en 2017)- La pneumologie (environ 4700 actes en 2017).Bien que non décrites dans un document, les organisations sont effectives, connues et respectées desprofessionnels.L’activité d’endoscopie au bloc est organisée et décrite dans les chartes du bloc et de l’Unité d’Anesthésie etChirurgie Ambulatoire (UACA). Les réunions de planification hebdomadaire, les réajustements quotidiens si besoinpar la cellule de régulation intègre cette activité. Les patients bénéficiant d’une endoscopie au bloc ont la mêmeprise en charge que l’ensemble des interventions, y compris lors de leur passage en SSPI.La note d'orientations stratégiques révisée en décembre 2018 met en avant l’amélioration continue de la qualité dela prise en charge du patient et le développement de l’activité ambulatoire.Cette politique tient compte notamment :- Des évolutions réglementaires;- Des résultats des différentes inspections, recommandations de la Haute Autorité de Santé, du résultat desÉvaluations de Pratiques Professionnelles, des résultats des indicateurs ainsi que des enquêtes de satisfaction desusagers.Les risques spécifiques aux spécialités opérant au bloc, ont été identifiés par le groupe de pilotage du bloc composéde 2 médecins (pneumologie et digestif), du pharmacien hygiéniste, du responsable biomédical. Les professionnelsy sont associés par la représentation du cadre du bloc, du cadre supérieur du pôle.L’analyse des risques du processus décrit, dans le compte qualité, l’absence de cartographie globale comme risqueimportant à surveiller.Il existe un PAQSS pour les risques liés aux activités bloc qui sont finalisées, ou en cours de réalisation. Ce pland'actions vise à la réduction, voire à la suppression des risques ou à l'atténuation de leurs conséquences.La stratégie a été validée en CME, CMSIRMT et en Conseil de bloc. Elle est communiquée par voie d'affichagedans les secteurs, et dans les comptes rendus des instances.

Cependant, le secteur d'activité n'a pas identifié, analysé ses processus à risques pour l'ensemble des actesréalisés dans le domaine des endoscopies. Lors de la visite terrain du plateau des consultations, les actesd'endoscopies réalisés en urologie et en ORL (cystoscopie, naso-fibroscopie), ainsi que les échographies trans-oesophagiennes (ETO) réalisées sur le plateau technique de cardiologie, n'ont pas fait l'objet d'une démarched'identification des risques. Seules, les cartographies des endoscopies effectuées au bloc ont été réalisées, nepermettant qu'une identification partielle des risques du processus.


Le management du processus "PEC du patient en endoscopie" est assuré par :- Le cadre de santé des consultations externes pour les fibro-nasoscopies et cystoscopies ;- Le cadre de santé de cardiologie pour les ETO ;- Le cadre supérieur du pôle bloc et le cadre du bloc pour les bronchoscopies, et endoscopies digestives ;- Un médecin de chaque spécialité.Leurs responsabilités et leurs missions sont identifiées dans la charte de bloc et des fiches de poste. Les modalitésde mise en œuvre du plan d'actions sont définies dans le PAQSS bloc. Son suivi et son réajustement sont organisésgrâce à des bilans réguliers eu égard aux objectifs à atteindre. Le groupe se réunit régulièrement. Il a entre autresmissions de définir les orientations de la politique qualité et sécurité qui seront intégrées dans la politique généralede l'établissement.Les ressources nécessaires au fonctionnement des différents secteurs d’endoscopie sont définies ainsi que lescompétences des professionnels. Le plan de formation tient compte de la mise à jour des connaissances des IDESet AS. L’équipe opérationnelle d’hygiène est fortement impliquée dans l’accompagnement des professionnels. Lesfournisseurs accompagnent également les agents lors de l’acquisition de nouveaux matériels (endoscopes, laveursdésinfecteurs, produits de traitement des endoscopes). Une partie du personnel (IDE et AS) est formée à lamanipulation et au traitement des endoscopes par un organisme habilité. Les autres professionnels ont été forméspar compagnonnage. Les



équipes sont stables, dédiées et il y a peu de turn-over chez les AS. 4 d'entre elles ont été formées au traitementdes endoscopes en 2017. L’établissement a prévu au plan de formation 2019, la formation d’un nouvel agent.Les équipes sont dédiées à l’activité, mais elles peuvent néanmoins être mutualisées pendant les gardes et lesastreintes.Les documents utiles à l'activité sont définis et utilisés, y compris les Check List sécurité HAS- SFED, et les fichesd’information pour les endoscopies faites au bloc.Les infrastructures, de conception récente, sont adaptées au fonctionnement des secteurs. Les ressourcesmatérielles et leur maintenance sont organisées en lien entre le service, l’EOH et le secteur biomédical. Il existe desfibroscopes bronchiques à usage unique pour répondre à des demandes spécifiques tels que la réanimation.Les besoins en matériel informatique sont ciblés. Le bloc doit être informatisé prochainement.Le traitement des endoscopes a lieu au bloc opératoire pour les endoscopies digestives et bronchiques. Il disposede 3 laveurs désinfecteurs (deux LD digestif et un LD bronchique).En consultation, le service possède une zone de traitement manuel par spécialité.Les circuits des patients sont bien définis au bloc. 2 salles d’opération sont dédiées aux endoscopies digestives et 1salle dédiée aux bronchoscopies. En secteur de consultations, bien qu’il n’y ait pas de formalisation desorganisations, les circuits sont également organisés, connus et respectés.La radioprotection (active et passive) est organisée. Un responsable PCR est identifié.Les interfaces avec les secteurs opératoires, médicotechniques et logistiques sont définies ainsi que leur gestion,sous la responsabilité des cadres respectifs.Une démarche qualité documentée, en cours de réactualisation assure la sécurité de la prise en charge despatients.



Le programme institutionnel défini et validé par les instances, est décliné pour le secteur endoscopique du blocopératoire. Il représente le programme sectoriel. Les risques et besoins sont pris en compte spécifiquement ettraités par les professionnels concernés.Les professionnels sont sensibilisés sur les risques propres à leur activité. L'exploitation des résultats desobservations réalisées par l'encadrement sur les pratiques contribuent à une sensibilisation régulière desprofessionnels. L'affichage des informations, résultats, indicateurs, vient conforter l'information délivrée oralement.Les professionnels sont informés régulièrement des avancées du programme par les cadres lors des réunions deservice, de pôle et du Conseil de bloc. Les informations utiles sont régulièrement dispensées.Le recueil des événements indésirables est sollicité par les cadres bien que les signalements soient peu nombreuxet non colligés pour ce processus.L'évaluation des activités et compétences des professionnels est basée sur les entretiens annuels d'évaluation et ladiffusion des résultats d'audits réalisés dans le secteur.Ces évaluations permettent d'identifier des nécessités de compétences nouvelles à acquérir en fonction de laréglementation, ou servent à définir des actions d'amélioration dans les pratiques.


Les ressources définies et utiles au fonctionnement sont disponibles. Des effectifs cibles des besoins en ressourceshumaines ont été arrêtés en "équivalent temps plein" de la façon suivante pour chaque plateau : au bloc opératoire4 IDES et 10 AS et en consultation 12 IDES et 5 AS.Le personnel bénéficie des formations obligatoires (AFGSU, incendie, radio protection) ainsi que de formationsinternes et externes spécifiques à la manipulation et à l’entretien des endoscopes. 4 AS du bloc ont été formés parun organisme externe en 2017. Cette formation est poursuivie en 2019 (1 AS inscrite). Les nouveaux arrivants sontaccueillis lors des journées d’intégration.Il existe une base documentaire informatisée qui concerne toutes les activités endoscopiques ainsi que lesprocédures et protocoles utiles aux traitements des endoscopes. Elle est disponible dans les différents servicesd’endoscopies via la Gestion Documentaire informatisée (GED) sur tous les postes informatiques. Les documentsde référence prennent en compte les exigences réglementaires et sont validés par les praticiens. L’ensemble desprocédures d’hygiène a été revue par l’EOH.Les fiches de signalement des EI sont disponibles dans la GED.Les endoscopes et les laveurs désinfecteurs bénéficient d'une maintenance préventive gérée par le servicebiomédical. Une maintenance curative est diligentée chaque fois que nécessaire. Les endoscopes et colonnesd’endoscopie sont répertoriés dans un inventaire réalisé par le service biomédical. Chaque intervention demaintenance figure sur un tableur Excel, ainsi que dans le logiciel GMAO. L’ensemble des endoscopes bénéficie deprélèvements réguliers et après chaque réparation. Les résultats sont colligés à la fois par le service, l’EOH et leservice biomédical. Les écouvillons et les brosses servant aux traitements des endoscopes sont à usage unique etchangés à chaque endoscopie.Le parc d’endoscopes correspond aux besoins des opérateurs : en pneumologie, 6 endoscopies bronchiques +endoscopes à usage unique ; en digestif, 18 endoscopes.


La traçabilité de l'endoscope figure dans les cahiers de vie des endoscopes, archivés dans le service pour le bloc etau service biomédical pour les endoscopes de consultation. Le compte rendu opératoire ou d’examen indique lamarque de l’endoscope, la date et le nom du patient ce qui permet de retrouver le numéro de l’endoscope en cas debesoin.Les tables opératoires sont vérifiées annuellement par contrat de maintenance avec les prestataires externes. Lasécurité anesthésique est assurée au niveau des respirateurs, cuves halogénées, et scopes paramétriques.Les locaux bénéficient d'un entretien protocolisé régulier et tracé


Les cadres des secteurs concernés assurent la régulation des activités d’endoscopie quotidiennement (y comprispour l’ambulatoire et les endoscopies sous anesthésie). Elles assurent une programmation compatible avec lasécurité des patients et des professionnels.Les professionnels mettent en œuvre les bonnes pratiques d'identitovigilance. Les patients sont accompagnés deleur dossier et une vérification de leur identité est réalisée par les professionnels à chaque étape de la prise encharge, aussi bien en soins externes qu’en hospitalisation. Les patients hospitalisés ont un bracelet d’identification.Toutes les étapes opératoires et anesthésiques sont tracées de manière manuscrite ou informatique selon lessecteurs, dans le dossier papier du patient. Les dispositifs médicaux stériles et/ou implantables sont égalementtracés sur un document en 4 exemplaires (pour la pharmacie, pour le dossier patient, pour le service et pour lepatient). Les documents de traçabilité de l'ouverture des salles d'opération et de la salle de surveillance postinterventionnelle sont en place et renseignés par les professionnels concernés.La traçabilité des opérations de bio nettoyage entre les interventions et en fin de journée pour les sallesinterventionnelles est réalisée.La Check list sécurité HAS - SFED est mise en place pour toute intervention/examen réalisé au bloc et sa mise enplace est contrôlée régulièrement.Lors de l’indication médicale, le patient reçoit un document d’information sur l’acte à réaliser. Il doit tracer sonconsentement pour les actes au bloc opératoire. L’information et la recherche du consentement est orale enconsultation.Les pratiques professionnelles reposent sur des procédures actualisées, réglementaires ou issues des bonnespratiques recommandées par les sociétés savantes (marche en avant, tenue des professionnels, hygiène, respectdu patient, dimension éthique, ...).Les échanges d'informations entre les services bloc, soins externes et/ou ambulatoire, SSPI se font à la fois sur lemode papier, informatique et oral.

C / EVALUER


L'établissement suit régulièrement des indicateurs quantitatifs d'activité : nombre de salles ouvertes, nombred'examens, nombre d'interventions, etc.Un patient traceur a été réalisé en 2018.Une EPP est en cours depuis 2015 : "Préparation à la coloscopie".Un CREX a eu lieu en 2018 suite à une bronchoscopie.Un audit a été réalisé sur la remise au patient, du courrier de sortie après endoscopie digestive (remis dans 97%des cas).Trois enseignements post universitaires ont lieu au CH de Carcassonne sur les écho- endoscopies digestives.Le CH de Carcassonne participe à l’audit national sur les Pratiques professionnelles du traitement des endoscopesen 2017.La satisfaction des patients en endoscopie ambulatoire est évaluée par l’intermédiaire des questionnaires desatisfaction et le nombre de plaintes et réclamations (zéro en 2017, 1 réclamation en 2018). Les résultats sonttransmis aux professionnels et aux représentants des usagers.

A / AGIR


Les risques identifiés ont bénéficié de plans d'actions. De nombreuses actions sont réalisées à ce jour, par exemple:- L’intégration des images d’endoscopie dans le DPI en urologie;- La mise en place d’une IDE de coordination, d’un numéro de téléphone unique ainsi que la remise du courrier desortie au patient ayant bénéficié d’une endoscopie digestive ambulatoire;- L’utilisation de gaines à usage unique pour les cystoscopies;- La mise à jour et la création de protocoles et procédures d’hygiène;


- Le suivi de la qualité de l’eau et des prélèvements des endoscopes.La communication des résultats aux professionnels est réalisée aux travers des instances : réunions de service, depôle, du CLIN, du journal interne.La communication externe est organisée par l’intermédiaire de la CDU, du site internet, des actions menées avec laligue contre le cancer ("le Colon tour" et l’opération mars bleu en prévention du cancer colorectal).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


La maternité du CH de Carcassonne est de niveau 2A. A ce titre, elle dispose d’un service de néonatologie. En2018, elle a réalisé 1596 accouchements. Elle fait partie des réseaux Naître et Grandir en Languedoc Roussillon etMaternité Midi Pyrénées (MATERMIP). Elle est intégrée au pôle femme enfant. L’unité d’obstétrique comporte 39lits. Le bloc obstétrical est situé au premier étage et dispose d’un ascenseur dédié à partir des urgences, de tellesorte que les femmes puissent y accéder directement. Il comporte : 4 salles d’examens (2 pour la gynécologie et 2pour l’obstétrique), 2 salles de pré-travail, 5 salles de naissance, 1 salle de réanimation du nouveau-né (avec 2places) contiguë de la salle réservée aux césariennes, un bureau central pour les sages-femmes. La salle denaissance est contiguë du bloc opératoire où sont situées la salle de césarienne et la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI).Une analyse des risques a été réalisée sur cette thématique, en impliquant les professionnels du service, ce qui apermis d’identifier les besoins. Une cartographie des risques, pour chaque étape de la prise en charge de lasurveillance de la grossesse jusqu’aux suites de couches, a été réalisée. Les risques ont été hiérarchisés avec lagrille de la HAS et ont alimenté un plan d’actions pour le service. Ce plan d’actions identifie les objectifs et, pourchaque action, les pilotes, les échéances et les mesures de suivi. D’autres données ont été recueillies et ont permisde compléter le plan d’actions : IQSS, RMM, patient traceur, indicateurs qualitatifs et quantitatifs nationaux etrégionaux, déclaration des évènements indésirables (EI), plaintes et réclamations. Le compte qualité ne contientqu’un seul risque (absence de cartographie des risques complète) parmi ceux identifiés. Une fiche d’identitéprocessus précise que ce choix est justifié car il ne permet pas à l’établissement de répondre à l’un des élémentsd’investigation obligatoire "Identification, analyse et hiérarchisation des processus à risques, support deformalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance". Cette fiche d’identité processus présente lesinstances et les personnes impliquées dans le processus, les orientations stratégiques, les résultats de l’analyse desrisques et le plan d’action. Elle identifie les établissements et organisations extérieurs collaborant avec le CH deCarcassonne pour ce processus : réseaux régionaux, organisation des transferts, PMI et les maternités de niveau 3(CHU Toulouse et Montpellier et le CH de Perpignan ).


Les trois pilotes rencontrés (médecin chef du service de la maternité, cadre co-gestionnaire du pôle femme-enfant etla directrice référente du pôle) disposent d’une fiche de poste institutionnelle qui précise leurs missions. Lesmodalités de mise en œuvre du programme sont définies dans le plan d’actions. La visite de conformité de l’ARS enseptembre 2014 lors de l’aménagement dans les nouveaux locaux a permis de définir les ressources nécessaires àl’activité.Une charte de fonctionnement a été validée en début d’année 2019. Elle a été élaborée à partir desrecommandations de Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et de la SociétéFrançaise d’Anesthésie Réanimation (SFAR). Un conseil du bloc obstétrical a été créé pour l’actualiserannuellement. Elle décrit les modalités relatives aux organisations médicales et paramédicales.Un plan de formation au niveau du pôle décrit les actions prioritaires. L’accueil des nouveaux arrivants est organisé.Des fiches de poste pour les sages-femmes et auxiliaires de puériculture définissent les missions, les compétenceset la liste des formations obligatoires (installation pour une césarienne, AFGSU, gestion du dossier patient,identitovigilance, incendie). Le rôle de chaque intervenant (sages-femmes, IADE, IBODE, auxiliaires de puériculture)dans la prise en charge est décrit pour les césariennes programmées ou en urgence, et pour la prise en charge dunouveau-né.Les ressources documentaires nécessaires sont identifiées et intégrées dans le logiciel de gestion documentaireinstitutionnel. Un sommaire permet de retrouver rapidement l’information recherchée. Les procédures sontformalisées et intègrent tous les aspects de la prise en charge en obstétrique.Les ressources en matériels et locaux sont identifiées et décrites dans la charte. La gestion de la maintenance, del’entretien et de la surveillance des matériels est formalisée. L’organisation de la vérification des matériels et desmédicaments est définie dans la charte. Le personnel responsable de la traçabilité des surveillances et des actesest identifié, ainsi que la fréquence et les moyens utilisés.En ce qui concerne, le système d’information, le bloc obstétrical dispose du dossier d’obstétrique régional sur lequelsont tracés tous les actes réalisés au cours du suivi de la femme et du dossier patient informatisé institutionnel(DPI). L’absence d’interfaces entre ces 2 dossiers et d’informatisation de la consultation d’anesthésie nécessitentl’utilisation de supports papiers complémentaires. Cette organisation est formalisée. Le DPI est utilisé pour lagynécologie, les grossesses < 12 semaines d’aménorrhée et le compte rendu d’accouchement y est intégré. Ledossier régional est utilisé pour les grossesses > 12 semaines d’aménorrhée tout le temps de la grossesse et del’accouchement.Les circuits sont organisés selon le terme de la grossesse. L’archivage des dossiers actifs permet d’accéderrapidement et à tout moment aux informations nécessaires pour une prise en charge, ce qui permet de réguler lesactivités afin d’assurer la sécurité de la patiente.Les interfaces avec les différents services sont identifiées et organisées : accueil administratif,



consultations prénatales, service des grossesses pathologiques et des suites de couches, le bloc opératoire(médecins anesthésistes, IADE et IBODE), la SSPI, le service de néonatologie, le laboratoire, l’EFS (sur place),l’imagerie, la pharmacie, l’équipe d’hygiène hospitalière.Les transferts in utéro vers les maternités de niveau 3 sont gérés grâce à une cellule régionale d’orientationpérinatale localisée au CHU de Montpellier. Les transferts de nouveaux nés sont gérés directement avec le CHU deToulouse.



Le pilotage opérationnel est assuré par le médecin chef du service de la maternité, la cadre co-gestionnaire du pôlefemme-enfant. Les pilotes mettent en œuvre et suivent le plan d’actions issu de l’analyse du processus et s’assurentde la conformité des pratiques. Les professionnels sont associés à la mise en œuvre des actions d’amélioration. Ilsparticipent aux RMM et des réunions qualités sont organisées régulièrement au niveau du pôle. Le conseil du blocobstétrical est ouvert à tous les professionnels du secteur. Plusieurs réunions de services sont organiséesrégulièrement et permettent de communiquer les résultats des actions mises en œuvre.


Les compétences sont disponibles et respectent les exigences d’une maternité de niveau 2A. Un obstétricien et unmédecin anesthésiste sont présents sur place H24 et dédiés au bloc obstétrical. Un pédiatre est d’astreinte àdomicile. La liste de permanence est disponible au bloc obstétrical. Les moyens de communication pour joindre lepersonnel de permanence sont connus et affichés. Une garde d’interne sur place H24 (de spécialité ou de médecinegénérale) est assurée et supervisée par l’obstétricien senior. L’effectif de sages-femmes et des auxiliairespuéricultrices au bloc obstétrical et dans le service d’hospitalisation est conforme à l’activité. Les formationsorganisées sont en cohérence avec le programme annoncé. L’étude des feuilles d’émargements des formationsmontrent une participation en accord avec la périodicité définie pour chaque type de sujet.Les documents (protocoles, procédures...) sont consultables sur les postes informatiques via la base documentaireinstitutionnelle et pour certains par affichage. Les moyens d’accès sont connus des professionnels rencontrés.Les locaux sont adaptés à l’activité. La contiguïté du bloc obstétrical avec le bloc opératoire et le service denéonatologie permet de limiter les délais des transferts entre secteurs. Toutes les salles de naissance sont équipéesdes matériels nécessaires à la surveillance et à la prise en charge de la femme et du nouveau-né. Une baignoire detype balnéothérapie est disponible entre 2 salles d’accouchement. Les partogrammes sont informatisés. Un chariotréservé pour les césariennes en super urgence est disponible et vérifié régulièrement. Le matériel nécessaire à laprise en charge de l’hémorragie du post partum est disponible. La salle de réanimation néonatale dispose dumatériel pour une maternité de niveau 2A : 2 tables avec matériels de réanimation initiale, un respirateur en cas detransfert vers une maternité de niveau 3. Les règles de surveillance des matériels sont respectées.Le laboratoire de biologie et l’EFS (sur place) sont ouverts H24. Les prélèvements sont transmis par pneumatique.Le système d’information, complexe au bloc obstétrical, est opérationnel.


La visite du service a permis de constater que les professionnels connaissent l’organisation définie et mettent enœuvre les procédures et protocoles établis. Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procéduresactualisées et validées, réglementaires et issues de bonnes pratiques reconnues (CNGOF, SFAR, réseau depérinatologie régional). Les circuits sont bien respectés en particulier la séparation gynécologie et obstétrique selonle terme de la grossesse.La traçabilité est opérationnelle en ce qui concerne les vérifications effectuées sur les matériels (ouverture dessalles d’accouchement, de la salle de réanimation néonatale, de la salle de césarienne, des chariots d’anesthésie,d’urgence, de césarienne en super urgence), la pharmacie, le nettoyage et la désinfection.

Cependant, la traçabilité des actes permettant de prévenir et prendre en charge initialement une hémorragie du postpartum n’est pas exhaustive dans le dossier régional. En 2016, les résultats des IQSS recueillis ont retrouvé descotations en C pour deux thèmes : surveillance clinique minimale en salle de naissance après l’accouchement etprise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat. Un audit réalisé en août 2018 montre qu’il resteune marge d’amélioration sur ces deux sujets.

C / EVALUER



Les indicateurs nationaux et régionaux quantitatifs et qualitatifs de périnatalité sont suivis et intégrés dans untableau de bord. Le nombre d’EI déclarés, de plaintes et de réclamations sont également utilisés pour évaluer leprocessus. Des RMM sont régulièrement organisées (3 fois par an). Elles sont intégrées dans une démarcheinstitutionnelle avec un cadre défini au niveau de l’établissement. Elles sont ouvertes à tous les professionnels duservice et parfois au-delà de l’établissement si nécessaire. Enfin une évaluation à partir d’un patient traceur a étéorganisée. Toutes ces évaluations ont permis d’identifier des points de vigilance en impliquant les professionnels.Les pilotes du processus sont chargés du suivi de ces évaluations.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre au regard des résultats obtenus sont articulées et intégrées avec le programmed’actions institutionnel. Elles couvrent tous les champs de la prise en charge des patientes en salle de naissance.Plusieurs réunions multidisciplinaires sont organisées permettant de sensibiliser tous les professionnels et dediffuser les résultats des actions mises en place : staffs quotidiens (transmissions), réunions hebdomadairesouvertes sur les professionnels de ville, dédiées à la révision des protocoles ou aux démarches d’évaluation, suivides dossiers difficiles. Au cours de ces réunions peuvent être discutés, avec les pilotes, une révision ou unajustement de la stratégie en lien avec la direction qualité.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE … · 2019-07-22 · 1060 chemin de carcasonne cs 40001 11010 carcassonne juin 2019 rapport de certification. sommaire introduction