RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT JOSEPH · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique

RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT JOSEPH

26 Boulevard de Louvain 13285 Marseille

Novembre 2015

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

6PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

PROGRAMME DE VISITE

8

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

18DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

28MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

31PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

37MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

39MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

42MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

45GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

HOPITAL SAINT JOSEPH / 130785652 / Novembre 2015 1

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL SAINT JOSEPH / 130785652 / Novembre 2015

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL SAINT JOSEPH / 130785652 / Novembre 2015

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

Source Audit de processus ou patient-traceur.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL SAINT JOSEPH

26 boulevard de louvain

13285 Marseille

Adresse

Statut

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 130014228ASSOCIATION HOPITALSAINT JOSEPH


Marseille 8 Eme13008

Etablissement de santé 130785652 HOPITAL SAINT JOSEPH


Marseille13285

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre deplaces d'HAD

HAD HAD / / / / /

MCO Chirurgie 242 / 40 / /

MCO Gyneco-Obstétrique

83 / / / /

MCO Médecine 409 46 / / /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région BOUCHES-DU-RHONE / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

- la certification de l’établissement avec obligation(s) d’amélioration (C)

2. Avis prononcés sur les thématiques

OBLIGATION(S) D’AMÉLIORATION

- Management de la prise en charge médicamenteuse - Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire - Prise en charge des urgences et des soins non programmés

RECOMMANDATION(S) D’AMÉLIORATION

- Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

3. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d’amélioration. Au terme de l’analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l’établissement éventuellement assorties de recommandations d’amélioration ou d’organiser une visite de suivi sur les obligations d’amélioration définies dans le rapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie Urologie – Chirtransurétrale

Programmé Passage en réa(DPA papier)

MCOAdulte

2 Chirurgie Hernie Urgences Complexe MCOEnfant / ado

3 Maternité Accouchementpar césarienne

Urgences _ MCOParturiente

4 Chirurgie Cataracte Programmé Ambu MCOPersonne âgée

5 HAD _ _ Passé par leMCO – proche de

la sortie

HADAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

6 Médecine – HDJOncologie

Cancer Programmé HDJ HADAdulte

7 Chirurgie HC Chirurgiecardiaque

Urgences Complexe MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique de management de la qualité et des risques est intégrée dans le projet d'établissement. Il existe unecartographie des risques pour chaque secteur d'activité qui est actualisée régulièrement et systématiquement encas d'identification d'un nouveau risque.La politique EPP fait partie du management de la qualité et des risques.Cette politique est validée par les instances et est concrétisée dans un plan d'actions d'amélioration qui vients'inscrire dans le PAQSS institutionnel, avec mesures de traitement, ressources et modalités.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus qui repose sur le Comité de gestion desrisques, en lien avec la direction qualité et la CME, et en particulier avec le médecin référent qualité.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires.Les responsabilités et missions sont identifiées, définies, et validées par des fiches de postes.La directrice qualité fait fonction de coordination de la gestion des risques.Les vigilances et les modalités de signalement des évènements indésirables sont définies et organisées.Les plaintes et réclamations sont gérées en lien avec la CRU de l'établissement.La gestion des interfaces est organisée formellement et permet l'articulation cohérente des missions etcompétences.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les objectifs qualité et gestion des risques sont déclinés dans les secteurs d'activité.Le comité de gestion des risques gère la prévention des risques liés aux soins, les risques logistiques et les risquesprofessionnels : des référents ont été désignés par la direction dans tous les domaines de prévention et gestion desrisques (vigilances, risque infectieux, douleur, stérilisation, sécurité incendie,...).Les responsables des secteurs sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actionsde communication, informations régulières). Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Sous l'égide de la direction qualité et du médecin référent qualité, les EPP sont organiséesautour des professionnels paramédicaux et au niveau du corps médical, de médecins généralistes hospitaliersessentiellement. Des actions correctives sont identifiées et mises en œuvre en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le maintien des compétences est assuré. Les professionnels impliqués dans le processus ont été recrutés pourremplir leur mission ou ont été formé en intra ou extra établissement. Tous les profils nécessaires aux missions ontété réunis.Les procédures sont actualisées. Les professionnels disposent de documents qualité dans leurs services et sur lesite intranet.Dans le cadre des EPP, la formation des médecins libéraux est poursuivie activement.Les ressources matérielles font l’objet d’un plan de suivi et maintenance. Les ressources disponibles permettent lamise en œuvre du dispositif de management qualité et des risques.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité mettent en œuvre la plupart des organisations définies dans le cadre du processusManagement qualité risques.Toutefois, le dispositif de gestion des risques a priori n'est pas connu de certains professionnels concernés,notamment pour la hiérarchisation des risques.De plus, les objectifs et principes de la politique d'EPP ne sont pas maîtrisés par tous les médecins. La réalisationdes EPP repose essentiellement sur l'implication des médecins généralistes hospitaliers et des cadres de santé ettrès peu sur celle des médecins libéraux. La méthodologie des RMM n'est pas connue de tous les médecins.

b. Synthèse générale


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des indicateurs qualité existent par secteurs d'activité et au niveau institutionnel et sont suivis dans le cadre duPAQSS. Les indicateurs sont analysés et les résultats permettent d'identifier des actions correctives. Lesévènements indésirables sont tracés, analysés et font l'objet d'un suivi. Les objectifs sont révisés en cas de besoin.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration sont identifiées par les référents du dispositif avec la participation des professionnels.Elles sont mises en place au niveau des secteurs d'activité.Le suivi de l'efficacité des actions est réalisé et les tableaux de bord (action/pilote/échéance/état d'avancement) sontdiffusés aux secteurs d'activité.L'état d'avancement du PAQSS est présenté dans les instances et aux cadres de santé qui le transmette auxprofessionnels.Le PAQSS est réajusté une fois par an et en cas de besoin (abandon d'un objectif, nouvelle action...).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Il existe une politique pour maîtriser le risque infectieux, élaborée sur la base d'une identification des besoins et del'analyse des risques identifiés. Les actions à mette en œuvre pour assurer l'hygiène des locaux et leur traçabilitésont définies avec l'EOHH et le référent médical de la CME. Une organisation pluriprofessionnelle de de laprescription est en place.La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques ainsi qu'aux spécificités de l'établissement, avec ressources et modalités de suivi.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Il existe une cellule qui gère le risque infectieux, composéede président du CLIN (médecin biologiste), d'un médecin infectiologue, de la cadre supérieure de santé qui pilote entransversal cette thématique, des deux infirmières hygiénistes et d'un ingénieur responsable en particulier de lagestion de l'air, de l'eau, et des secteurs à atmosphère contrôlée.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité et permet l’articulation cohérente des missions et compétences.



Compte tenu des risques et besoins, le pilotage des secteurs d'activité (cadres supérieurs de santé dans les pôleset cadres de santé dans les services) assure la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plansd'actions opérationnels qui sont inscrits dans le PAQSS institutionnel.Les IDE hygiénistes et les médecins référents sont très présents sur le terrain dans les secteurs d'activité, pourinformer et apporter leur aide et leur compétences. Ils s'assurent aussi de la conformité des pratiques.En cas de dysfonctionnement signalé ou identifié, les mesures correctives sont définies et mises en œuvre avec laparticipation des professionnels. Elles sont évaluées et les résultats sont communiqués aux professionnels et auxresponsables des secteurs, alimentant le retour d'expérience.


L'établissement a mis à disposition les moyens humains, en poste et en compétences, pour assurer la pérennité dece processus. L'équipe, pluriprofessionnelle, repose sur l'EOHH (médecin biologiste, médecin infectiologue, cadrede santé référent, 2 IDE hygiénistes et la coordinatrice des vigilances environnementales). Le bons usage desantibiotiques est piloté par les comités antibiotique et antibioprophylaxie. Il y a des professionnels référents dans lessecteurs d'activité. Des actions de formation périodiques sont menées sur le plan du bionettoyages des locaux,adaptés aux niveau de risques respectifs des secteurs d'activité.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sontdisponibles dans les secteurs d'activité, actualisés et entretenus. Les guides et protocoles correspondants sont àdisposition des professionnels.


Les règles et organisations définies sont appliquées dans les secteurs d'activité.Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux, incluant les signalements, sont mises en œuvre.Le dispositif de bon usage des antibiotiques, ainsi que la réévaluation à la 48ème heure, sont opérationnels. Ledispositif de surveillance épidémiologique est en place. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Latraçabilité est assurée.



C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du dispositif de maîtrise du risque infectieux sont opérationnels. Le suiviet l'évaluation sont réalisés à partir d'indicateurs (nationaux et internes) et d'enquêtes (incidence, prévalence,audits). Les résultats sont analysés et diffusés aux professionnels et aux instances (Codir, CME, CLIN...), ce quipermet l'identification des actions correctives.

A / AGIR


Le suivi de chaque action d'amélioration est organisé avec un pilote, une planification, des modalités de suivi et unétat d'avancement.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel.Des supports d'information (tableau de bord, journal interne, diaporama) sont diffusés aux instances, auxprofessionnels, aux usagers et au public. La communication des résultats est réalisée, en interne comme enexterne, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique des droits des patients s'appuie sur une analyse des risques propres à l'établissement. Elle définit desobjectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques qui sont intégrées dans un programmeinstitutionnel avec ressources et modalités de suivi.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et les responsabilités sontidentifiés et formalisés.La promotion de la bientraitance est pilotée par un cadre de santé qui a une mission transversale.L'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires, ainsi que les ressources matérielles et la plupart desressources documentaires (fiches de consentement, procédure d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, charte de la bientraitance, protocoles d'isolement et de contention...).Cependant, l'établissement n'a pas mis en place toutes les modalités d'information du patient : au regard desinformations données par les équipes aux patients en ambulatoire, l’établissement a décidé de ne pas leur donnerde livret d'accueil. De ce fait, les patients ne reçoivent pas toutes les informations liées à leurs droits, ce queconfirme l'investigation patient traceur en ambulatoire. La gestion des interfaces est organisée formellement.



Le management des secteurs d'activité (responsables de services et encadrement) met en œuvre, avec l'appui de ladirection qualité, les actions d'amélioration compte tenu de leurs besoins et des résultats des analyses de risques.Des actions de sensibilisation sont organisées par les cadres de santé (restriction de liberté, information despatients, confidentialité et intimité, bientraitance...) sous forme de guide ou d'ateliers de formation interactifs.


La direction qualité, les cadres des secteurs d'activité et ceux qui ont des missions transversales (dont les droits despatients) assurent les actions de formation et le suivi.Les documents nécessaires sont mis à disposition des professionnels (procédures, protocoles, guides...) et sur lesite intranet de l'établissement.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs d'activité.


Les secteurs mettent en œuvre l'organisation établie pour le respect des droits des patients. La promotion de labientraitance, l'identification et la prévention des risques de maltraitance sont pertinentes et opérationnelles dans laplupart des secteurs d'activité mais les professionnels ne connaissent pas tous l'existence du comité debientraitance et ses actions (enquête, charte de bientraitance, check-list des risques de maltraitance...).

C / EVALUER


La direction qualité, la direction des soins et le médecin référent qualité assurent l'évaluation et le suivi des actionsd'amélioration qui figurent dans le PAQSS.Les résultats sont analysés à partir d'indicateurs définis et validés par l’établissement.

A / AGIR


Chaque action d'amélioration est mise en œuvre, sous la responsabilité d'un pilote, dans le cadre d'une échéancedéfinie et avec des modalités de suivi. Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées



et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La satisfaction du patient est évaluée en continu avec un questionnaire d'appréciation et annuellement dans le cadrede l'enquête I-satis. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée,en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du parcours patient, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse desrisques intégrée et mise à jour. Cette politique est intégrée au projet médical et au projet de soins qui font partieintégrante du projet d'établissement. La Direction qualité, gestion des risques et relations avec les usagers est enlien avec la Direction générale et la CME.L'identification des besoins au plan de l'offre de soins est assurée à partir des données régionales et nationales.L'analyse stratégique est régulière. L'établissement s'attache à anticiper les exigences nouvelles.Le projet qualité, gestion des risques qui découle de cette politique s’articule autour de la sécurité des soins et lamaitrise de l’organisation de la gestion des risques, plus particulièrement sur l’appropriation des démarches qualitépar les professionnels de terrain. Le développement du contrôle interne et l’utilisation des méthodes qualité sont auservice de l’efficience de l'’écoute du patient et du respect de ses droits.La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement, avec ressources etmodalités de suivi.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Elle repose sur les responsablesmédicaux, sur les cadres des structures en interne ou externe à l'établissement (HAD) en articulation avec la CME,la direction des soins, l'encadrement et les équipes de coordination. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. L'organisation est revue régulièrement du fait ou après desévènements ayant un impact sur le fonctionnement.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires : lesadaptations d'effectifs aux fluctuations des besoins (absentéisme, maladie) sont constantes. Un pool de remplaçantspar pôles pour les soignants pallie ces contraintes. L'établissement s'assure également de l'existence desressources matérielles, de leur disponibilité et de leur conformité aux préconisations des autorités savantes ou à lalégislation (locaux, équipements, maintenance) et documentaires (protocoles, dispositif de gestion documentaire,revues scientifiques).Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité, permettant l’articulation cohérente des missions et compétences.



La mise en œuvre opérationnelle repose sur une concertation de l'ensemble du personnel et l'établissement favorisel'implication des équipes, notamment par des informations régulières.Les médecins (Président de la CME, médecins "chefs de Pôle), la Direction des soins et les cadres de santés'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ouindicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats ensont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.


La plupart des secteurs d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Toutefois, la procédure visant à identifier le risque suicidaire n'est pas connue de l'ensemble desprofessionnels. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Une offre d'éducation thérapeutique du patientest en place avec entre autres : diabète, insuffisance respiratoire, les maladies intestinales chroniques, oncologie etthérapie orale, rhumatisme, psoriasis......La permanence des soins est assurée sur l'ensemble des activités et intègre la possibilité de recours auxspécialistes en interne ou en externe. Le projet de soins est établi et réévalué.Cependant, l’évaluation initiale du patient n'est pas systématiquement réalisée dès l'entrée du patient. Pour lesentrées programmées du dimanche, les modalités d'évaluation initiale sont différentes d'un



secteur à l'autre. Pour deux services (ORL et urologie), le patient ne bénéficie pas systématiquement d'une visitemédicale à son entrée la veille de son intervention, bien que cette disposition soit prévue dans l'établissement.De plus, la sortie n'est pas toujours validée en temps réel en chirurgie ambulatoire où le médecin signe la sortie deSSPI mais ne revient pas voir le patient avant son départ.Enfin, les documents de fin d'hospitalisation sont rarement transmis dans les délais réglementaires.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (suivi des indicateurs dont IQSS, tableaux de bord, enquête de satisfaction).

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel mais certainesne sont pas encore mises en place. Concernant les délais d'envoi des comptes rendus d'hospitalisation, les résultatsont été récemment communiqués à la direction médicale et en CME et un plan d'actions vient d'être élaboré mais samise en œuvre n'est pas encore effective.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique de gestion du dossier patient est élaborée à partir de l'identification des besoins de l'établissement et del'analyse des risques. Des objectifs d'amélioration relatifs à la tenue du dossier patient sont définis et adaptés aucontexte de l'établissement. Inscrits dans le CPOM, ils sont présentés aux instances et aux commissionsinstitutionnelles.Le plan d'action qualité et sécurité des soins institutionnel intègre les actions identifiées pour assurer la qualité de latenue du dossier patient.


Les responsabilités pour l'organisation de la gestion du dossier patient sont définies. Le médecin DIM est le pilote dugroupe projet. Le groupe de pilotage comprend le médecin DIM, la directrice de la qualité, la directrice du systèmed'information et organisation, un informaticien chef de projet "dossier patient" et une IDE ressource informatique.Une commission chargée de la gestion du dossier du patient est composée du médecin DIM, du médecin missionnépour le domaine de la qualité, des secrétaires médicales, de la cadre de santé chargée de cette mission pour toutesles équipes soignantes et d'une qualiticienne.Les rôles et les missions sont identifiés dans des fiches de mission pour le pilote et les membres du groupe projet.Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources matérielles et documentairesnécessaires. Les règles d'accès au dossier par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées dans leguide du dossier patient. L'accès du patient à son dossier et son information sont organisés. Il existe une procédured'accès du patient à son dossier.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre secteursd'activité. Elle permet l'articulation cohérente des missions et compétences. Le logiciel permet aux différentsservices d'avoir accès au dossier patient. Les demandes d'examens (labo, imagerie...) et les résultats correspondantsont transmis directement dans le dossier patient. Les médecins libéraux ont accès au dossier patient de l'extérieur.



Les objectifs et actions institutionnels liés au dossier du patient sont déclinés dans les secteurs d'activité sous laresponsabilité des cadres supérieurs de santé, les cadres de santé, avec l'appui méthodologique du groupe depilotage. Les professionnels sont sensibilisés sur le processus et les risques identifiés.Les cadres supérieurs de santé, responsables de pôles ou responsables de missions transversales, s'assurent dudéploiement du dispositif dans les secteurs d'activité, diffusent les protocoles et fiches techniques et évaluent leniveau de connaissance des professionnels. Les cadres organisent des ateliers et s'assurent régulièrement del'appropriation des connaissances et de la conformité des pratiques. Elles diffusent les informations nécessaires encas d'évolution des règles de gestion du patient.Les responsable de secteurs d'activité analysent les résultats des évaluations avec les professionnels et identifientdes actions correctives.


Les ressources en compétences sont en adéquation avec les objectifs institutionnels et les besoins des secteursd'activité en termes d'effectif et et de formation, de matériel et de documentation.Le guide de sécurité des soins, disponible dans tous les services contient une fiche thématique "Dossier patient".Les médecins ont été formés à l'utilisation du dossier patient informatisé dans le cadre d'ateliers et bénéficient dusupport technique de l'IDE ressource informatique qui assure aussi la formation des nouveaux arrivants encollaboration avec le cadre de santé du service.Le logiciel Actapidos est opérationnel et il y a des postes informatiques dans chaque secteur d'activité, dont un pourla procédure dégradée en cas de panne informatique.La documentation est disponible dans les services et sur l'intranet de l'établissement.


La plupart des professionnels met en œuvre les organisations définies pour la gestion et l'utilisation du dossierpatient.Cependant, la procédure dégradée en cas de panne informatique, dite de contournement, n'est pas connue de tousles professionnels. Dans plusieurs secteurs d'activité, les professionnels ne savent pas, en cas de panneinformatique, comment avoir accès dans le dossier informatisé aux rubriques nécessaires à



la continuité et la sécurité des soins.De plus, les règles d'identification des patients ne sont pas connues de tous les professionnels ou pas appliquées.Certains agents de convivialité n'appliquent pas les règles de saisie de l'identité des patients et l'instructionréglementaire du 7 juin 2013 (usage du nom de famille ou nom de naissance) n'est pas appliquée.Les interfaces entre les secteurs d'activité sont opérationnelles et la CRU est informée du nombre de demandesd'accès au dossier du patient et des délais de communication : les indicateurs liés à l'accès au dossier (regroupésdans un tableau de bord) sont présentés et analysés lors des réunion de CRU.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sont assurés régulièrement par la direction de la qualité,sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord). L'exploitation des indicateurs IQSS est réaliséeannuellement pour vérifier la mise en œuvre des objectifs et identifier d'éventuelles actions correctives. En fonctiondes causes profondes de dysfonctionnement, en particulier pour les délais d'envoi des CRH, la direction de laqualité réalise des audits supplémentaires pour les praticiens concernés.

A / AGIR


En fonction des résultats des indicateurs et des audits, des actions correctives sont mises en oeuvre. Pour l'envoides CRH, une information a été refaite en CME et cet indicateur a été inscrit comme objectif du CPOM. Intégréesdans le PAQSS, ces actions sont suivies afin d'évaluer leur efficacité.Les résultats et tableaux de bord sont diffusés dans les instances (CODIR, CME, CRU...) et dans les secteursd'activité. Les comptes rendus des différentes instances consignent la transmission de ces résultats lors de leursréunions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé sa politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dupatient, en concertation avec les professionnels concernés.Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issuesde l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement.La prise en charge médicamenteuse de la personne âgée est prise en compte.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles, responsabilités et missionssont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels (désignation du responsable de la prise encharge médicamenteuse, fiches de postes pharmaciens, réactualisation de celles des préparateurs en pharmacieoncologique, préparateurs référents en unité de soins).Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formationinterne ou externe) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, nécessaires. Leprojet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d’informationhospitalier, est défini. Cependant, la programmation du logiciel conduit au non-respect de certaines limitations deprescription. Sur les prescriptions nominatives des sages-femmes, apparait la mention de "Dr Sage Femme" ce quileur donne accès à l'intégralité du livret thérapeutique pour leurs prescriptions.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels dans la PUI et entre les différents secteurs d'activité.



Compte tenu des risques et besoins, le management de la prise en charge médicamenteuse organise la déclinaisonde la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur uneconcertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. Desactions de communication sont effectuées pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus.Des actions correctives sont mises en place en cas de dysfonctionnements identifiés au moyen des déclarationsd'EI ou de la baisse des résultats ou des indicateurs. Elles sont identifiées par le responsable du Management de lagestion des risques liés aux soins avec la participation des professionnels. Les résultats sont communiqués auxéquipes.


Le personnel de la PUI est formé selon les besoins et selon les activités.La documentation est accessible et actualisée, disponible à la PUI et dans les différents secteurs de l'établissement.Les équipements de l'Unité de Reconstitution des Cytotoxiques répondent à la réglementation. Les chariotsd'urgence et, dans les services, les chariots de médicaments contenant les piluliers sont fermés à clé.


La plupart des secteurs d'activité met en œuvre les organisations prévues mais certains écarts sont constatés.En effet, le traitement personnel ne fait pas toujours l'objet d'une prescription à l'admission. Dans deux services(ORL, Urologie), le patient ne bénéficie pas systématiquement d'une visite médicale à son entrée. Il arrive que letraitement y soit administré au vu des indications de la consultation d'anesthésie et complété par l'ordonnancepersonnelle du patient.L’analyse pharmaceutique et la délivrance nominative des médicaments ne sont pas engagés en dehors de l'HAD etpour certains produits.Par ailleurs, les bonnes pratiques de préparation ne sont pas toutes appliquées : la libération des préparations dechimiothérapie anticancéreuse n'est pas validée par le pharmacien. Dans l'attente d'un équipement coûteux dont ilsont fait la demande, les pharmaciens indiquent ne pas vouloir engager leurs responsabilités concernant la libérationde produits dont ils ne peuvent vérifier la qualité et la quantité de la composition.Enfin, les règles de gestion et rangement des médicaments dans les services ne sont pas toujours respectées. Dansle service d'urgence, les armoires à pharmacie ne ferment pas à clés et le rangement ne respecte pas les bonnespratiques de sécurisation en particulier pour la classification DCi et



l'identification des médicaments à risque.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'administration des médicaments est tracée.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre d'une partie du processus sont assurés régulièrement par le pilote duprocessus, sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, EPP).Cependant, le dispositif d'évaluation n'intègre pas la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.L’établissement vient de mettre en place (janvier 2015) des recommandations pour les prescripteurs de justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé en vue notamment de réduire la morbimortalité évitable. L'évaluationn'est pas engagée.

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d'amélioration est structuré.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Il existe une démarche stratégique intégrée dans le projet d'établissement 2014-2018 et appuyée par des chartes defonctionnement validées par les instances pour les services d'urgences adulte et pédiatrique. Les deux structuresintègrent chacune une unité d'hospitalisation de courte durée.Cette politique est élaborée sur la base d'une identification de besoins et d'une analyse de certains risques.L'identification des risques n'est toutefois pas exhaustive et n'intègre pas l'analyse des filières spécifiques (AVC...)pour les urgences Adulte, ni l'intégralité du parcours patient pour les urgences pédiatriques.La politique comporte des objectifs fonctionnels et certaines mesures de traitement des risques, adaptés auxdonnées issues de l'analyse ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'hôpital St Joseph.Cependant, les indicateurs de suivi de la démarche qualité des urgences ne sont pas définis. Les chartes defonctionnement ne spécifient pas les indicateurs de pilotage retenus par les services.Le service des urgences est intégré au dispositif régional ORUPACA et dispose d'un logiciel régional commun.


L'établissement a défini des chartes pour piloter le processus mais l'organisation du service des urgences n'est pascomplètement structurée et formalisée. Les modalités et règles de recours aux avis spécialisées ne sont pasformalisées tant en interne qu'en externe. L'accès aux filières de prise en charge spécifiques n'est pas formalisé(AVC, Infarctus...). Les chartes de fonctionnement n'intègrent pas les règles de gestion en cas d'hospitalisation enUHCD. Par ailleurs, il n'existe pas de filière psychiatrique organisée. Enfin, la commission des soins nonprogrammés n'est qu'en partie organisée. Elle ne dispose pas de règlement intérieur, ne se réunit pas régulièrementet les actions proposées ne sont pas formalisées, ni évaluées.Au regard de l'organisation définie, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de tâche des professionnels.L'établissement prévoit les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires(procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.La gestion des interfaces est prévue pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Les circuits de prise en charge, circuit court, circuit long, sont définis.



L’organisation définie dans les chartes de fonctionnement et en particulier pour les circuits identifiés et précisés,engage l’implication des professionnels dans leurs missions respectives, permet de garantir la prise en charge despatients et la continuité des soins.Cependant, les temps de réunions pluriprofessionnelles ne sont pas instaurés. Le service des urgences n'a pasdécliné d'organisation visant à des réunions régulières de service (staffs) ou à l'analyse des événementsindésirables (CREX, RMM...). Les événements indésirables liés aux dysfonctionnements ne bénéficient passystématiquement d'une analyse des causes profondes. L'organisation de CREX et RMM n'est pas formalisée.


La formation des professionnels médicaux et paramédicaux est prise en charge par l'établissement dans le cadredes budgets de formation. Cependant, si des IAO sont en poste pour effectuer l'accueil des patients et définir unepriorité de prise en charge, ils ne sont pas tous formés (moins de 50%).Par ailleurs, les circuits prévus ne sont pas toujours respectés du fait de la structure architecturale exiguë et deconception ancienne des urgences adultes. Les prises en charge identifiées comme stratégiques (circuits court etlong, patients assis ou couchés) ne peuvent pleinement être activées avec fluidité dans les locaux actuels.Les ressources documentaires établies sont diffusées.


La disponibilité des lits n'est pas toujours actualisée en temps réel. Le logiciel institutionnel permet de connaitre ladisponibilité en lits mais n'est pas toujours mis à jour en temps réel. Une synthèse téléphonique régulière estréalisée dans la journée. Un accès à l'agenda des consultations est possible et permet d'orienter les patients versles spécialistes de l'établissement. Les patients ne sont pas toujours orientés dans des services correspondant àleur pathologie. Si une procédure prévoit leurs modalités d'hébergement, elle n'est pas évaluée et ne fait pas l'objetd'une analyse de sa pertinence. L'effectivité de



la prise en charge par un médecin référent n'est pas évaluée.De plus, les professionnels ne maitrisent pas les modalités d'analyse des EI, malgré une formation dispensée, cequi ne permet pas la définition d'actions correctives issues des causes racine.

C / EVALUER


Des tableaux de bord intégrant des indicateurs relatifs aux temps de passage, aux délais d'attente, aux gravités sontproduits. Des événements indésirables liés aux dysfonctionnements sont identifiés et déclarés.Toutefois, il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré pour l'évaluation périodique du processus. Lesindicateurs produits ne bénéficient pas d'une analyse ni d'une exploitation au fil de l'eau. Il n'existe pas d'analyseportant sur les points critiques et causes des délais d'attente et de passage.

A / AGIR


Il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré pour l'amélioration continue du processus. Des actionsponctuelles, ciblées et informelles sont mises en œuvre mais les actions d'améliorations en rapport avec lesindicateurs choisis et les dysfonctionnements identifiés ne donnent pas lieu à des programmes d'action fauted'analyse généralisée. La communication en rapport n'est donc pas organisée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Il existe une politique générale de management de la qualité et de la sécurité commune au niveau des blocsopératoires intégrant la politique de management de la qualité et de la sécurité en chirurgie ambulatoire. Ellecomporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques. Ces programmes sont présentésannuellement aux instances de l’établissement dont la CRUQPC et articulés au PAQSS de l'établissement.


Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires.Cependant, le pilotage du processus n'est pas organisé : il est assuré de manière informelle par l'encadrement. Lesrôles et responsabilités ne sont pas identifiés et ne sont pas formalisés dans les fiches de poste des professionnels.L'identification des différents secteurs opératoires et la définition d'un pilotage institutionnel commun n'apparaît pasdans un document stratégique validé et connu tel que la charte de bloc opératoire par exemple.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, la chef du bloc opératoire organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels, validés en conseil de bloc. Cette déclinaison repose surune concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières.Les responsables des blocs opératoires s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en casde besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par les responsablesavec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Des ressources en compétences (effectif suffisant et formé) et documentation (accessible et actualisée) sontdisponibles dans les blocs opératoires.En revanche, les ressources matérielles sont variables selon les blocs. Les 2 salles d'opération d'urologie situéessur un site excentré ne disposent pas du même niveau de conditions matérielles que celles situées au bloc central. Iln'y a pas de dispositif de visualisation de la surpression correspondant aux principes de l'asepsie progressive : lasurpression est centralisée au bloc central mais non visible au quotidien dans les blocs d'urologie.Par ailleurs, l'organisation des interfaces ne permet pas toujours l'échange d'informations et la coordination entre lesdifférents secteurs et professionnels sur la prise en charge péri-opératoire. La programmation opératoire avec 2logiciels et des supports papier multiples (par chirurgien et par salle d’opération) ne met pas en perspective laprogrammation opérationnelle de la semaine. Il n'existe pas de logiciel spécifique de programmation opératoirepermettant le suivi en temps réel de son déroulement. Les modifications de programme, liées notamment à l'ajoutde patients dans le cadre de l'urgence ne garantissent pas l'exhaustivité et la pérennité des informations inscrites.


Les objectifs institutionnels sont traduits en plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteur mais certainsécarts sont observés.La mise en oeuvre de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » n'est pas garantie. Le taux deconformité de la check list au bloc maternité est de 38% selon un audit réalisé en février-mars 2014. Renseignéesous format papier, la check list sécurité du patient au bloc opératoire est le plus souvent retrouvée en versionscannée dans le dossier informatisé du patient.Par ailleurs, la traçabilité de la surpression n'est pas assurée. La feuille d'ouverture de salle renseignée sur lelogiciel dédié n'indique jamais le niveau de surpression attendu.En chirurgie ambulatoire, les autorisations de sortie du patient sont signées avant l'examen du patient, en amont duretour du bloc, sans visite médicale systématique pour évaluer l'état du patient avant sa sortie.



Enfin, les règles de transport des déchets au bloc opératoire ne sont pas toujours respectées. Le stockage desdéchets temporaires au bloc d'urologie est réalisé dans un chariot contenant les sacs de DASRI et non DASRI, situédans le local de traitement des instruments utilisés.

C / EVALUER


Le suivi de la mise en œuvre est assurés par l'encadrement, sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux debord, etc.).

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels (notamment au cours des conseils de bloc) et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Ellecomporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues del'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'hôpital Saint Joseph.


Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires. Un ManuelAssurance Qualité formalisé définit les ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux,équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire,etc.). Cependant, le pilotage du processus n'est pas formellement organisé. Il est assuré de manière informelle parl'encadrement. Les rôles et responsabilités ne sont pas formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité.



Le management du service d'imagerie interventionnelle est assuré par le chef de service, 2 cadres ainsi que lecadre supérieur à temps partiel et le chargé de mission qualité un jour par semaine. Compte tenu des risques etbesoins de ce secteur, cette équipeorganise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Le programmerepose sur une concertation et l'implication des équipes, notamment par des informations régulières.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec laparticipation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'imagerie interventionnelle.


Le secteur d'imagerie met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers,patients). La traçabilité des activités est assurée.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par l'encadrement, sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.).

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Il existe 3 sites d'endoscopie à l'Hôpital St Joseph : un au bloc central où sont effectués les examens pédiatriques,un en service d'endoscopie digestive et bronchique adulte où sont pratiquées également les ETO cardiaques et unau bloc d'urologie.Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Le projetde soins institutionnel 2014-2018 notamment, décrit la démarche qualité mise en œuvre en endoscopie. Il comportedes objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse desrisques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'hôpital Saint Joseph.


Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires. Cependant, le pilotage du processus n'est pas organisé : il est assuré demanière informelle par l'encadrement. Les rôles et responsabilités ne sont pas identifiés et ne sont pas formalisésdans les fiches de poste des professionnels. Il n'y a pas de document stratégique validé et connu permettantl'identification des différents secteurs d'endoscopie et définissant un pilotage institutionnel commun.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'endoscopie organise la déclinaison dela démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur uneconcertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par les responsables avec laparticipation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) et documentation (accessible et actualisée) sontdisponibles dans les secteurs d'endoscopie. Les ressources en matériel sont également disponibles.


Les secteurs d'endoscopie mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers,patients). La traçabilité des activités est assurée.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par l'encadrement, sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.).

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.



Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins déclinés par un projet de service, par unmanuel qualité et appuyée sur une analyse des risques a priori qui porte sur le processus de prise en charge de laparturiente.La définition stratégique de la politique comporte des indicateurs prévisionnels, des objectifs d'amélioration et desplans d'action en rapport avec les risques identifiés.Des analyses d'événements indésirables sont organisées.


L'établissement a mis en place une organisation pour le pilotage du processus. Les rôles, responsabilités etmissions sont identifiés et précisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'Hôpital St Joseph prévoit les effectifs médicaux et paramédicauxnécessaires et s'attache à définir les besoins de formation, ainsi que de ressources matérielles (locaux,équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.)nécessaires. Cependant, les procédures de prise en charge communes ne sont pas encore définies pour l'ensembledes prises en charge. Malgré un projet de service validé, Malgré un projet de service validé, les ressourcesdocumentaires ne reposent pas encore sur des consensus thérapeutiques et de prise en charge, communs àl'ensemble des intervenants.La communication interne est prévue.



Le management de la prise en charge du patient en salle de naissance précisé dans le manuel qualité et le projet deservice, prévoient la déclinaison de la démarche, en objectifs et plans d'action.Les documents prévoient que cette mise en œuvre repose sur l'implication des équipes et la concertation entreprofessionnels. Cependant, la déclinaison de la démarche institutionnelle n'est pas encore généralisée. Le secteurde naissance fait intervenir des praticiens libéraux d'exercice individuel et l'adhésion aux actions définies dans leprojet de service n'est pas encore acquise. Des indicateurs sont identifiés, pouvant permettre de s'assurer del'efficacité et de la pertinence des actions retenues. Une analyse des dysfonctionnements est opérationnelleassociant des actions correctives en cas de besoin.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans le secteur de naissance.Une organisation est en place qui garantit la permanence des soins.Une formation à l'analyse des risques et aux RMM est engagée.


Le secteur des salles de naissance met en œuvre une organisation efficiente pour la prise en charge des patientes.Des interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La traçabilité des actes et observations est généralement assurée sur les supports informatiques et papier maisl'utilisation de la check list n'est pas généralisée. Un audit de 2014 sur l'utilisation de la Check list au bloc obstétricalmontre une non conformité de 62% relative à l'utilisation et à l'exhaustivité de ses critères.

C / EVALUER


Un suivi d'indicateurs est assuré (activité, taux de césariennes, taux de péridurale...), de même que des audits(Utilisation de la Check list).Le secteur recueille l'indicateur IQSS relatif à l'hémorragie du post partum.



A / AGIR


Des actions d'amélioration sont conduites après l'analyse des fonctionnements mais leur efficacité n'est pas toujoursmesurée : les actions engagées (Révision de la Check list) ne sont pas réévaluées.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique de gestion des équipements et produits au domicile du patient élaborée sur la base d'uneidentification des besoins et d'une analyse structurée des risques. Cette politique est intégrée au projet médical etau projet de soins qui font partie intégrante du projet d'établissement.La Direction qualité, gestion des risques et relations avec les usagers est en lien avec la Direction générale et laCME.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles (locaux,équipements, véhicules pour le transport du personnel se rendant au domicile des patients, maintenance) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire) nécessaires. L'établissement organiseégalement le transport et l'élimination des déchets à partir du domicile des patients. Le circuit est protocolisé. Laresponsable collabore avec l'infirmière hygiéniste.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité, permettant l'articulation cohérente des missions et compétences.



La déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels, repose sur uneconcertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières.La direction des soins, et principalement le cadre de santé, s'assurent de la conformité des pratiques par rapportaux dispositions prévues notamment procédures, protocoles, consignes. Les professionnels ont connaissance del'organisation en place et sensibilisent les professionnels externes (infirmiers libéraux...) intervenants au domicile,aux risques identifiés ou sur le processus.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ouindicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats ensont communiqués aux équipes intra comme extra muros.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles.Le cadre de santé et les médecins coordonnateurs de l'HAD s'assurent du maintien des compétences des IDElibéraux intervenant au domicile des patients ou font appel au personnel hospitalier spécialisé (oncologie). Ilsprennent en compte les besoins matériels indispensables au domicile des patients et les locaux de service sontaccessibles pour tous les intervenants internes ou externes. La documentation est à disposition de tous lesintervenants.


Le secteur d'HAD met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lesnombreuses interfaces entre secteurs sont opérationnelles (services d'amont pour réhospitalisation éventuelle,service libéral médical pour prise en charge du patient, appel aux spécialistes quand celà devient nécessaire enintra ou extra hospitalier, laboratoires pour imagerie ou pour des bilans sanguins, etc.).Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients) et la traçabilité des activités est assuréeLe travail en équipe est encouragé et les infirmiers de l'établissement (service oncologie) se déplacent au domiciledes patients pour injecter les médicaments à risques (chimiothérapie). Ils assurent la surveillance pendant la duréedu traitement et récupère les DASRI selon le protocole établi afin qu'ils rejoignent la filière hospitalière.



C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le cadre de santé avec une personne duservice qualité identifiée pour l'HAD, sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.).

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL SAINT JOSEPH · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique