RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR

CENTRE HOSPITALIER DELAVAUR1 place vialas

Bp 8581500 Lavaur

NOVEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

18GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

24PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

37PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR / 810000562 / novembre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR / 810000562 / novembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR / 810000562 / novembre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR

1 place vialas

81500 Lavaur

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 810010652GCS BIH GAILLAC LAVAUR

GRAULHET

Avenue rené cassinBpn 70036

81600 GAILLAC

Entité juridique 810000455CENTRE HOSPITALIER DE

LAVAUR1 place vialas81500 Lavaur

Etablissement de santé 810004150CENTRE PSYCHOTERAPIQUE

P.PINELRoute de toulouse

81500 Lavaur

Etablissement de santé 810007492HOPITAL DE JOUR CMP-

CATTP MAZAMET17 rue pierre eugene guiraud

81200 MAZAMET

Etablissement de santé 810007385 HOPITAL DE JOUR CASTRES3 rue berthollet81100 Castres

Etablissement de santé 810101345 HOPITAL DE JOUR LES LICES109 chemin du corporal

81100 Castres

Etablissement de santé 810002048CMP ENFANTS ET

ADOLESCENT DE MAZAMET14 rue nouvela81200 Mazamet

Etablissement de santé 810002998 UNITE PSYCHIATRIQUE6 avenue de la montagne noire

20 boulevard marechal joffre81100 Castres

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région TARN / OCCITANIE


Etablissement de santé 810100313UNITE SOINS LONGUE

DUREE CENTREHOSPITALIER LAVAUR

Route de toulouse81500 Lavaur

Etablissement de santé 810007088 CATTP ADOLESCENTSRue cassaing

81500 LAVAUR

Etablissement de santé 810001958 CMP LA CHARTREUSE3 rue berthollet81100 Castres

Etablissement de santé 810007039LAE ADOLESCENTS

GRAULHETRue gambetta

81300 GRAULHET

Etablissement de santé 810001909CMP ENFANTS ET

ADOLESCENT DE GRAULHET3 passage jean rostand

81300 Graulhet

Etablissement de santé 810102913CENTRE DE PLANIFICATION

FAMILIALE21 rue du docteur bastie

81300 GRAULHET

Etablissement de santé 810001859 CMP ENFANT DE LAVAURChemin de la duchesse

81500 Lavaur

Etablissement de santé 810007484HOPITAL DE JOUR DECASTRES CH LAVAUR

69 avenue desplats81100 Castres

Etablissement de santé 810100388CENTRE PLANIFICATION

FAMILIALE1 place vialas81500 Lavaur

Etablissement de santé 810000562CENTRE HOSPITALIER DE

LAVAUR

1 place vialasBp 85

81500 Lavaur

Etablissement de santé 810007351CENTRE DE POST-CURE DE

FIACChateau saint anne

81500 Fiac

Etablissement de santé 310018890 HOPITAL DE JOUR DU RAMEL31590 Verfeil


Etablissement de santé 810101881HOPITAL DE JOUR SAINT

SULPICE6 faubourg de la planquette

81370 Saint-Sulpice

Etablissement de santé 810101352HOPITAL DE JOUR VILLA BEL

AIR CH LAVAURRoute de bel air81500 Lavaur

Etablissement de santé 810006999 HOPITAL DE JOUR LAVAURRue cassaing

81500 LAVAUR

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie / / 5

MCO Gyneco-Obstétrique 16 / /

MCO Médecine 42 2 /

Santé mentale Psychiatrie générale 132 101 /

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile

14 20 /

SLD SLD 60 / /

SSR SSR 60 5 /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

NC

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Cf fiche interface

Regroupement / Fusion NC

Arrêt et fermeture d'activité NC

Création d'activités nouvelles oureconversions

NC


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Droits des patients

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesParcours du patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientPrise en charge des urgences et des soins non programmés

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "Médecinecardiologique

Site de Guiraud"

/ urgences MCOAdulte

2 "Chirurgieambulatoire

Site de Guiraud"

orthopédie programmé MCOAdulte

3 "Gynéco-obstétrique

Site de Guiraud"

Accouchementpar voie basse

urgences MCOParturiente

4 "Appareillocomoteur

Site de Guiraud"

/ programmé SSRAdulte ou sujetâgé

5 Hôpital du Pays / programmé SantéAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

de l’Autan mentale

6 Site de Pinel / programmé Santémentale

Enfant

7 Site de Pinel Polypathologies Programmé SLDSujet âgé


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a défini sa politique d’amélioration en matière de management de la qualité et la gestion des risquesdans son projet d’établissement 2015-2020 au niveau du volet « management de l’amélioration continue de laqualité, de la gestion des risques et de la sécurité des soins ». Elle est déclinée au travers de trois procédures : laprocédure projet et politique des soins, la procédure politique qualité et gestion des risques et la procédure politiqueet règlement intérieur des EPP. Le projet d’établissement a été validé par les instances de l’établissement(commission médicale d’établissement, directoire). Les procédures ont été présentées aux instances impliquéesdans le management de la qualité et de la ges-tion des risques (le comité de coordination qualité gestion desrisques, la commission des soins infirmiers, de réadaptation et médico-technique).Pour chacun des axes stratégiques en matière de qualité et sécurité des soins, des objectifs d’amélioration sontidentifiés dans les différentes procédures. Les objectifs ont été identifiés en fonction des besoins et du contexte del’établissement, ils prennent en compte les objectifs qualité et sécurité des soins du contrat pluriannuel d’objectif etmoyen (CPOM) passé avec l’agence régional sanitaire (ARS), les recommandations issues du rapport decertification V2010 et l’analyse des risques réalisée dans le cadre de la préparation de la visite de certificationV2014. La cartographie des risques du processus a été établie par un groupe de travail pluri-professionnel suite àl’analyse du processus.L’établissement a formalisé un plan d’amélioration qualité et sécurité des soins (PAQSS) institutionnel.Mais à ce jour, le PAQSS ne prend en compte l’ensemble des données et des plans d’action initié dansl’établissement. Il ne prend en compte que les risques majeurs identifiés dans le compte qualité et ceci pourl’ensemble des processus de l’établissement. Le PAQSS n’intègre pas les objectifs en matière d’évaluation despratiques professionnelles (EPP). Par ailleurs, l’ensemble des pôles n’a pas formalisé de PAQSS, en effet il n’a pasété retrouvé PAQSS au niveau du pôle médecine–SSR et les actions identifiées au niveau du pôle gériatrique nesont pas intégrées au PAQSS institutionnel.De plus l’établissement n’a pas harmonisé ses méthodes pour identifier les risques de ses processus. En effet, pourla prise en charge des urgences et des soins programmés, la prise en charge au bloc opératoire ou en endoscopie,l’identification des risques a été réalisée uniquement à partir des résultats de la gestion des risques à postériori sansanalyse de risque à priori du processus.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus, le coordonner et harmoniser la gestion desrisques. Cette organisation est définie dans le manuel assu-rance qualité (P/AQGDR/008-1), elle repose sur lacommission de coordination qualité gestion des risques (2CQGDR) qui se réunie trois fois par an ; ses missions sontdéfinies. Il existe une équipe opérationnelle EPP (OE EPP) dont les missions, définies dans la pro-cédure «politique et règlement intérieur des EPP, sont de définir la stratégie EPP, de développer les EPP dans tous lessecteurs et de communiquer sur les EPP.Au sein de l’établissement, les rôles et responsabilités sont identifiés, des fiches de postes sont établies pourl’ensemble des professionnels participant au service qualité qui assure le pilotage opérationnel de la démarche. Elles’appuie sur les équipes opérationnelles de suivi des évènements indésirables (EO EI) de pôle pour s’assurer dutraitement et le suivi des évènements indésirables. Cette organisation prévoit un retour au déclarant parl’intermédiaire du cadre de santé des unités de soins et par un accès à la plateforme informatique.La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est définie et une fiche de poste estformalisée, cette fonction est intégrée à l’équipe qualité de l’établissement.Les vigilances, dont l’hémovigilance, et la gestion des plaintes et réclamations (avec analyse quantitative etqualitative assurée par le comité des représentants des usagers – CRU) sont organisées. Un vigilant est identifiépour chacune des vigilances de l’établissement et la fonction de coordination des vigilances est identifiée. Lacoordination des vigilances est assurée par l’équipe opérationnelle vigilances (EO Vigilances) qui se réunis une foispar an.Les dispositifs de gestion de crise et de sécurité transfusionnelle sont en place. L’établissement en collaborationavec les tutelles participe au dispositif « hôpital en tension » régional.La veille réglementaire est organisée au niveau de chaque direction concernée, la coordination étant assurée par ladirection qualité.La veille sanitaire descendante est centralisée au niveau de la direction qui reçoit les alertes et qui les dirige vers levigilant concerné. La veille ascendante est assurée par chaque vigilant.Les représentants des usagers sont informés de façon régulière sur la politique d’amélioration de la qualité et lasécurité des soins lors des points qualité, où est réalisé un point sur les évènements indésirables, dans le cadre duCRU. Par ailleurs, la CRU est l’instance chargée de piloter la mesure de la satisfaction des usagers, cette missionest formalisée dans son règlement intérieur.

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’ensemble des pôles de l’établissement n’a pas formalisé de projet de pôle, en ef-fet, il n’a pas été retrouvé deprojet de pôle pour le pôle médecine-SSR. Par ailleurs, dans les projets de pôle formalisés (projet de pôlegériatrique et projet de pôle psychiatrique et pédo-psychiatrique) il n’a pas été retrouvé d’objectifs et de plan d’actionopérationnel en rapport avec le management de la qualité et la gestion des risques. Les synergies pôles et niveauinstitutionnel existent mais restent informelles. La politique qualité comme la stratégie en matière d’EPP sontconnues de l’encadrement des secteurs d’activité mais peu des professionnels rencontrés. Le retour d’informationconcernant la mise en œuvre et l’évolution de la politique qualité et sécurité des soins est réalisé de façon informelleauprès des équipes.Toutefois, les professionnels ne sont pas régulièrement informés sur la politique qualité et sécurité des soins. Lespolitiques sont connues de l’encadrement des secteurs d’activité mais peu des professionnels rencontrés. Le retourd’information concernant la mise en œuvre et l’évolution de la politique qualité et sécurité des soins est réalisé defaçon informelle auprès des équipes.

L’équipe qualité apporte les compétences méthodologiques nécessaires auprès des professionnels notamment autravers des équipes opérationnelles EI de pôle.Au niveau des secteurs d’activité les contrôles de conformités des pratiques est assuré : traçabilité des indicateursqualité nationaux, suivi des événement indésirables, réalisation de patient traceurs (chaque secteur d’activité ayantréalisé au moins un patient traceur). L’implication des équipes en matière de signalement est effective.

Les objectifs de la politique qualité sécurité des soins ne sont pas déclinés par pôle. L’ensemble des pôles del’établissement n’a pas formalisé de projet de pôle, en effet, il n’a pas été retrouvé de projet de pôle pour le pôlemédecine-SSR. Par ailleurs, dans les projets de pôle formalisés (projet de pôle gériatrique et projet de pôlepsychiatrique et pédo-psychiatrique) il n’a pas été retrouvé d’objectifs et de plan d’action opérationnel en rapportavec le management de la qualité et la gestion des risques.Les professionnels ne se sont pas appropriés les objectifs de la politique qualité et sécurité des soins. la politique auniveau de l’établissement est peu connue des professionnels rencontrés, en effet les professionnels neconnaissaient les modalités d’accès au projet d’établissement disponible sur l’intranet.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les documents utiles aux secteurs d’activité, en ce qui concerne le management de la qualité et de la gestion desrisques, sont produits selon les règles définies de gestion documentaire. L’établissement a mis en place une gestiondocumentaire électronique via l’intranet permettant la mise à disposition des professionnels des procédures et proto-coles et des supports méthodologiques. Cette gestion documentaire est sous la respon-sabilité de l’équipe qualité.Parallèlement, les secteurs éditent en supports papiers des documents utiles à leur service. Cette impression papierest sous la responsabilité du cadre de santé du secteur, les modalités de gestion ne sont pas définies, chaque cadrede service gère ces documents papiers selon ses propres règles.Des actions de communication sont réalisées pour sensibiliser les professionnels comme la revue interne, les pointsintranet, le livret d’accueil des professionnels.Les ressources en compétences au travers de l’équipe qualité (responsable assu-rance qualité, l’ingénieur qualité etle coordonnateur de gestion des risques associé aux soins), matérielles (logiciel dédié au signalement desévènements indésirables) sont disponibles. Ces ressources sont facilitatrices pour le suivi des actions de maitrisedes risques.Les documents utiles aux secteurs d’activité, en ce qui concerne le management de la qualité et de la gestion desrisques, sont produits selon les règles définies de gestion documentaire. L’établissement a mis en place une gestiondocumentaire électronique via l’intranet permettant la mise à disposition des professionnels des procédures etprotocoles et des supports méthodologiques. Cette gestion documentaire est sous la responsabilité de l’équipequalité. Parallèlement, les secteurs éditent en supports papiers des documents utiles à leur service. Cetteimpression papier est sous la responsabilité du cadre de santé du secteur, les modalités de gestion ne sont pasdéfinies, chaque cadre de service gère ces documents papiers selon ses propres règles.Des actions de communication sont réalisées pour sensibiliser les professionnels comme la revue interne, les pointsintranet, le livret d’accueil des professionnels.Les ressources en compétences au travers de l’équipe qualité (responsable assurance qualité, l’ingénieur qualité etle coordonnateur de gestion des risques associé aux soins), matérielles (logiciel dédié au signalement desévènements indésirables) sont disponibles. Ces ressources sont facilitatrices pour le suivi des actions de maitrisedes risques.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les pôles de l’établissement mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le managementde la qualité et la gestion des risques notamment en ce qui concerne le signalement des


évènements indésirables, la gestion documentaire.L’équipe opérationnelle EPP (EO EPP) est fonctionnelle et l’ensemble des secteurs d’activité organise la mise enœuvre de démarche d’EPP. Des revues de mobi-mortalités (RMM) sont réalisées dans les secteurs à risques..Le dispositif de recueil de la satisfaction des usagers est mis en œuvre dans les sec-teurs d’activité (recueil duquestionnaire de sortie, enquête de satisfaction dans le secteur de psychiatrie et dans l’unité de soins de longuedurée - USLD).L’établissement a participé en 2016 et 2017 aux différents plans blancs départe-mentaux ainsi qu’au plan « hôpitalen tension » déclenché en 2017.

L’appropriation des procédures de gestion de crise n’est pas évaluée de façon régulière. L’établissement a participéen 2016 et 2017 aux différents plans blancs départementaux ainsi qu’au plan « hôpital en tension » déclenché en2017. Mais le dernier exercice de crise interne à l’établissement date de 2014.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des indicateurs qualités existent et sont suivis au travers de tableaux de bord. L’établissement suit les indicateursnationaux IQSS et réalise un bilan annuel de ces indicateurs. L’établissement suit également les indicateurs hôpitalnumérique en rapport avec le processus. D’autre part, l’équipe qualité suit également des indicateurs spécifiques àl’établissement en ce qui concerne le processus comme le nombre d’événement indésirable annuel (depuis 2011),le pourcentage annuel de professionnel déclarant des événements indésirables, le nombre annuel de remerciement(depuis 2013), le nombre annuel de réclamation (depuis 2013), etc.Le dispositif d’évaluation du processus est formalisé dans le manuel qualité, il repose sur un audit interne annuel etsur le suivi des actions identifiées au PAQSS par l’équipe qualité en lien avec les pilotes de processus, identifiéspour la certification V2014, au travers des revues de processus mises en places.L’évaluation de la satisfaction des usagers se fait au travers des différents moyens de recueil mis en place parl’établissement. En revanche, la satisfaction des usagers n'est pas encore évaluée au travers du dispositif mis enplace au niveau national. L’établissement n’a pas participé à l’enquête nationale e-satis en 2016 (impossibilité derecenser les mails des patients conformément à la nouvelle réglementation). Il s'est organisé pour s'y inscrire en2017.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Ces actionssont identifiées à partir d’analyses d’évènements indésirables réalisées lors de CREx ou de RMM mais également àpartir des patients traceurs. Une visite de risque externe réalisée récemment, et dont les résultats n’ont pas encoreété communiqués à l’établissement devra permettre d’identifier de nouvelles actions d’amélioration. Par ailleurs,l’analyse de processus réalisée pour le renseigne-ment du compte qualité a permis d’identifier des actionsd’amélioration qui ont été intégrées au PAQSS de l’établissement.Le suivi des actions d’amélioration est réalisé par les pilotes opérationnels du processus et par les équipesopérationnelles EI de pôle en ce qui concerne les actions identifiées à partir des analyses de cause des évènementsindésirables. Le recueil des IQSS 2016 a été réalisé et quelques actions ont été mises en œuvre pour ceux où letaux était en baisse mais aucun plan d’action globalisé n’a été formalisé et certaines actions n’ont pas été intégréesau PAQSS de l’établissement.Le PAQSS a été révisé et l’établissement y a intégré les risques majeurs du compte qualité. La politique qualité etsécurité des soins ayant été formalisée récemment (projet d’établissement 2016-2020.) elle n’a pas été réévaluée àce jour.Des actions de communication sur les résultats des évaluations conduites sont menées auprès des secteurs,notamment en ce qui concerne les indicateurs IQSS et les résultats des CREx, des RMM et des patients traceurs

La stratégie de l'établissement n'est pas systématiquement ajusté en fonction du suivi Le recueil des IQSS 2016 aété réalisé et quelques actions ont été mises en œuvre pour ceux où le taux était en baisse mais aucun pland’action globalisé n’a été formalisé et certaines actions n’ont pas été intégrées au PAQSS de l’établissement.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs propre à la gestion du risque infectieux, élaborés sur la base d'uneidentification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. L'analyse des risquesa ainsi été réalisée à partir des données suivantes : indicateurs nationaux, audits, EPP. Les risques ont étéhiérarchisés et priorisés sur une cartographie, reprise dans le compte qualité de l'établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.Il existe des objectifs d'amélioration diffusés par l'ILIN (Instance de Lutte contre les Infections Nosocomiales) auxinstances : Comite de coordination de la qualité et de gestion des risques, CME, CSIRMT, comité de direction,directoire...


Les pilotes de la gestion risque infectieux sont la présidente de l'ILIN médecin DIM (Département d'InformatiqueMédical), l'infirmière hygiéniste, un praticien hygiéniste. Les fiches de postes sont élaborées ainsi que les fiches demissions que sont : la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, le bon usage des antibiotiques etl'hygiène des locaux. La formation des pilotes est assurée.Les ressources humaines nécessaires à la gestion du risque infectieux sont prévues et formées. Les équipementsont en adéquation avec les objectifs. Les circuits et interfaces ont été définis avec les secteurs cliniques (présenced'un médecin référent antibiotique à 20 % sur le site Guiraud), le secteur medico-clinique en concertation avecl'EOHH, le médecin biologiste et les pharmaciens et le secteur logistique (circuit du linge, circulation et tri desdéchets...).Il se réunit un comité anti infectieux 2 fois par an qui établit des procédures et protocoles en antibiothérapie (selon lesite infectieux ,antibioprophylaxie, protocole AES...).La surveillance environnemental (eau, air) est organisée avec des plans de prélèvements annuels définis.Il existe une procédure de signalement interne et externe des infections nosocomiales et de gestion de crise. Ilexiste un système de déclaration des AES. La procédure de prise en charge antibiothérapique est en coursd’élaboration.



La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle est déclinée par secteur : eau, air, déchet, servicede soins... Il existe des journées de formation. L'infirmière hygiéniste a été formée aux prélèvements sur eaux. Lesprofessionnels sont formés à l'hygiène des locaux et à la gestion du risque infectieux et s'appuient sur un guide éditéà leur intention. Ils sont aussi aidés par les affichages dans les services sur l'hygiène de mains et par les compterendus de l'ILIN qui leurs sont communiqués. Des évaluations (y compris des EPP) permettent de connaitre leniveau d’appropriation de professionnels. Les résultats sont communiqués lors de réunions des correspondants.


Les effectifs nécessaires sont présents dans les services. Le bio nettoyage est réalisé pour moitié par les agents duCH et l'autre moitié par une société de nettoyage extérieure pour les services de maternité et de SSR. On retrouveles formations en conformité des règles d’hygiène de base sur le rapport d'activité. Il existe un document destiné auxpersonnels nouveaux arrivants, intérimaires et stagiaires intitulé "fiche d'hygiène d’accueil". Les procédures sur lesprécautions standards et les précautions particulières sont accessibles et disponibles via le logiciel de gestiondocumentaire. On constate également la présence de SHA dans toutes les chambres des patients, ainsi que laprésence d’équipement de protection du personnel et de matériel de sécurité pour les gestes invasifs dans lespostes de soins.


Les professionnels de terrain connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. La prise en charge du patient atteint d'une infectionnosocomiale fait l'objet d'un avis éclairé d'une collaboration entre du médecin référent antibiotique, le pharmacien, lebiologiste référent en bactériologie. Les principales instances ILIN et EOH informent les équipes des précautionsspécifiques à mettre en place autour du patient.La recherche et la traçabilité de l’antibiothérapie et de la réévaluation entre la 24ème et la 48ème heure sontretrouvées dans les dossier médicaux.La communication aux usagers est assurée : présence de livret d’accueil, site internet destiné au public,



document d'information sur l’hygiène des mains dans les salles d'attente...

C / EVALUER


La gestion du risque infectieux et régulièrement évaluée par des audits, des EPP, des prélèvement de surfaces(eau, air, contrôle microbiologique des endoscopes), la surveillance ISO, la surveillance BMR, le suivi de laconsommation de SHA et l'enquête interrégionale de prévalence de infections nosocomiales.L'ILIN réalise des rapports d'activité annuels et le suivi des indicateurs.

A / AGIR


Les plans d'amélioration sont retrouvés sur le compte qualité avec la mise en place de protocoles, de formations etd'adaptation du matériel. Le suivi est réalisé par l'ILIN et l'EOHH. Les résultats sont diffusés aux principalesinstances : commission des travaux, CCLIN Sud Ouest... Il existe un réajustement et une révision annuelle retrouvéssur le rapport d'activité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de LAVAUR est un établissement avec des activités multiples : MCO, SSR, SLD et SantéMentale.L'établissement a identifié ses risques sur cette thématique au regard des résultats de la certification V2010, desindicateurs, des fiches d'événements indésirables, des questionnaires de sortie et des lettres de réclamations et dela spécificité des activités de l'établissement. L'établissement a réalisé une carte d'identité de la thématique relativeaux droits des patients dans laquelle sont identifiés les principaux risques hiérarchisés selon la méthodologie de laHAS. Un plan d'actions a été défini pour lesquelles un responsable et un échéancier ont été déterminés. Le respectdes droits des patients, notamment la bientraitance et l'humanitude sont inscrits dans le projet de soins infirmiers etdans le projet qualité et gestion des risques. Ces valeurs (bientraitance et promotion du respect des libertésindividuelles) sont également déclinées dans les projets médicaux des pôles. Le programme d'actions est intégrédans le PAQSS de l'établissement et articulé avec le compte qualité.

Cependant, la politique des droits des patients n'est pas formalisée. Des axes visant à la promotion de labientraitance et le respect des libertés individuelles sont inscrits dans le projet de soins et de qualité et gestion desrisques. La stratégie, elle, n'est pas clairement définie.


Le pilotage de la thématique "droits des patients" est confiée à un binôme composé du Président du Comitéd'éthique et de la vice-Présidente de la CDU. Leurs missions sont définies dans une fiche spécifique. Une CDU esten place sur l'établissement. Ses missions ont été redéfinies conformément aux évolutions réglementaires. Uncomité d'éthique est également institué au sein de l'établissement lequel peut être sollicité sur des questionnementsen lien avec les droits des patients. L'établissement a inscrit dans son plan de formation des actions dédiées à lapromotion de la bientraitance et à l'humanitude, au respect des libertés individuelles et aux restrictions de libertételles que les mesures de contention.Les professionnels nouvellement recrutés sont sensibilisés au respect des droits du patient lors de la remise dulivret d'accueil des professionnels. Les besoins en ressources documentaires ont été identifiées. Les procédures(signalement des cas de maltraitance, mise en place de mesures de restrictions de liberté, chambre de soinsintensifs, contentions, information du patient en cas de dommages liés aux soins, ...) sont formalisées. Des supportsd'information à destination des professionnels sont accessibles dans les unités de soins : l'annonce au patient d'undommage lié aux soins, le secret médical et la confidentialité... Une charte "bientraitance" est affichée dansl'ensemble des services de soins. Une organisation est mise en place afin de favoriser l'accueil etl'accompagnement de l'entourage : repas, hébergement avec lit d'appoint ou orientation vers des lieuxd'hébergement situés à proximité. L'établissement a organisé l'information des patients sur leurs droits sur le siteInternet, dans le livret d'accueil et par la diffusion de triptyques d'informations : s'informer sur ses droits, l'accès audossier médical, la personne de confiance, les directives anticipées et modalités de fonctionnement de la CDU ainsique la possibilité de contacter les représentants des usagers.Le CH de LAVAUR a organisé depuis plusieurs années le suivi des mises en chambres de soins intensifs et descontentions dans les services de psychiatrie et répond ainsi à la réglementation de 2016 par la mise en place d'unregistre spécifique.



L'encadrement des différents secteurs d'activité s'assure du respect des bonnes pratiques en matière du respectdes droits des patients (affichage de la charte de bientraitance, remise du livret d'accueil,...). La mise en œuvre deslibertés individuelles est effective et tout particulièrement dans les secteurs psychiatriques où la liberté d'aller etvenir est respectée, les unités étant toutes ouvertes. La stratégie de soins des services de psychiatrie s'attache toutparticulièrement au respect des libertés individuelles du patient en limitant de manière stricte la mise en chambred'isolement et le recours à la contention dont la durée n'a pas excédé 30 minutes depuis le début de l'année 2017.Les professionnels assurent des soins bientraitants auprès des patients. Ils veillent à l'accueil et au soutien del'entourage tel qu'il a pu être constaté lors des patients traceurs.


L'encadrement s'assure à la disponibilité des ressources et veille à l'acquisition des compétences adaptées de sonéquipe. Parmi les ressources documentaires, les procédures sont accessibles sur la



gestion documentaire informatisée ainsi que dans un classeur mis à jour régulièrement par l'encadrement.Les professionnels bénéficient des actions de formation proposées sur la thématique. Ils sont également sensibiliséslors de leur arrivée par le biais du livret d'accueil des professionnels.Les professionnels disposent des supports d'information à destination des patients : remise du livret d'accueil,supports d'information, modalités d'accès à son dossier, à la CDU dont les coordonnées des représentants desusagers.En revanche, les locaux ne permettent pas tous le respect de l'intimité du patient. En effet, l'architecture de certainslocaux ne permet pas le respect de l'intimité du patient (chambres doubles, salles de bains communes, absence deparavents).


Les professionnels connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues, constats posés lors des patientstraceurs. Ils veillent au respect des droits des patients et à leur information sur ceux-ci. Les interfaces entre lessecteurs et la CDU sont organisées. Les professionnels connaissent les procédures en vigueur relatives au respectdes libertés individuelles des patients et aux mesures de restrictions de libertés (prescription chambre soins intensifset contentions réévaluée chaque jour). Ils sont également formés aux modalités d'hospitalisation sansconsentement, pour ce qui concerne les unités de psychiatrie.

Néanmoins, la réalisation des soins ne respecte pas toujours l'intimité des patients. Les pratiques de soins nerespecte pas systématiquement l'intimité du patient. En effet, dans une chambre double, les soins peuvent êtreréalisés en présence de l'autre patient, sans aucun moyen (paravent) de préserver l'intimité du patient.

C / EVALUER


L'établissement évalue le respect des droits des patients au travers des questionnaires de sortie, de l'analyse desplaintes et des réclamations.Deux EPP sont également en cours dont l'une concerne le vécu du patient à la sortie de la chambre de soinsintensifs et la seconde les contentions. Par ailleurs, l'établissement participe également à une enquête sur lescontentions réalisée sur plusieurs sites et qui s'achèvera fin novembre.Il participe également au recueil des indicateurs nationaux. La CDU établit un rapport d'activité et propose desactions d'amélioration.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en place au regard des évaluations réalisées. Parmi celles-ci, l'établissementa renforcé l'information du patient sur la réalisation de l'enquête E Satis ainsi que la remise du livret d'accueil.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe au sein du CH de Lavaur, une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexteet des missions de l'établissement. Le projet d’établissement 2015-2020, validé en 2016, reprend à son compte lesobjectifs définis dans le contrat pluriannuel d’objectifs et moyens (CPOM). Un axe principal a été identifié dans levolet médical (prise en charge du handicap) et un autre dans le volet soins (projet de soins personnalisé).En revanche, la politique institutionnelle ne s’appuie pas sur une analyse des risques propres à l’établissement. Eneffet, les risques identifiés dans la cartographie de l’établissement, concernant le parcours patient, ne sont pas enconcordance avec les axes définis dans le volet médical du projet d’établissement.

Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Cette organisation repose sur les pilotesopérationnels du processus et leurs adjoints. Ces pilotes sont soit les chefs de pôles soit les cadres de pôles. Leursmissions sont définies dans la fiche de poste de pilote de processus validée.Chaque pilote opérationnel du processus, identifié en fonction des types de prise en charge de l’établissement, acréé un groupe de travail pluri-professionnel afin d’identifier les risques spécifiques à chaque type de prise encharge. Le travail réalisé par chacun des groupes a été ensuite mis en commun afin d’identifier les risquestransversaux, commun à chaque type de prise en charge. L’organisation définie (manuel assurance qualité del’établissement) et mise en place par la direction qualité prévoit une évaluation annuel du processus au travers desrevues de processus.Au regard des besoins et des risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires(effectifs adaptés à l’activité après réflexion collégiale au sein des secteurs, gestion prévisionnelle des compétences,dispositif d’intégration des nouveaux arrivants).Des ressources documentaires (documents qualités, outils d’aide décisionnel, etc.) validées et nécessaires sontmises à disposition des professionnels soit au travers du logiciel de gestion documentaire soit au travers declasseurs sous forme papier. Les ressources en équipement sont disponibles et maintenues. La maintenance deslocaux est assurée, mais dans certain secteur, comme en médecine et en psychiatrie, ils sont vétustes et peuadaptés. Dans ces secteurs, des projets de rénovations sont en cours de réalisation. La gestion des interfaces estorganisée pour facilité la concertation entre professionnels et entre secteur d’activité.



La politique relative au parcours patient définie dans le projet d’établissement est déclinée au niveau des secteursd’activité. Les axes stratégiques identifiés dans le projet d’établissement sont déclinés au niveau des pôles. Le pôlepsychiatrie tient compte des axes identifiés dans le projet médical du projet d'établissement. Le projet de pôlegériatrie et le projet de pole MCO-SSR ont défini des axes médicaux même si ceux-ci sont antérieurs au projetd'établissement. Le service maternité et le service SSR ont rédigé un projet de service en tenant compte des axesmédicaux du projet d'établissement.Les responsables de pôle et de secteur s’assurent de la conformité des pratiques au travers du suivi des IQSS enlien avec le parcours patient. Par ailleurs chaque secteur d’activité à réalisé des patients traceurs et suit sesévènements indésirables en équipe opérationnelle évènements indésirables (EO EI) de pôle. Des évaluations depratiques professionnelles (EPP) sont réalisées dans l’ensemble des pôles de façon pluri-professionnelle. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources humaines ont été mises en place en intégrant des compétences spécifiques adaptées aux besoinsdes différents types de prise en charge de l'établissement. Le système de règle de présence et de gardes etastreintes permet d'assurer la permanence des soins médicale et paramédicale, ainsi qu'administrative. Lesformations identifiées au niveau du plan de formation sont mises en œuvre notamment celles concernant la prise encharge des urgences vitales qui englobent l'ensemble des catégories professionnelles.Les documents utiles aux secteurs d’activité, en ce qui concerne la prise en charge des patients, sont



produits selon les règles définies de gestion documentaire. L’établissement a mis en place une gestiondocumentaire électronique via l’intranet permettant la mise à disposition des professionnels des procédures etprotocoles et des supports méthodologiques. Parallèlement, les secteurs éditent en supports, sous la responsabilitédes cadres des secteurs, des documents utiles à leur service à partir des documents disponibles sur le logiciel degestion documentaire. Les professionnels rencontrés étaient en mesure d’accéder aux documents.Toutefois, certains documents retrouvés dans le logiciel de gestion documentaire comme dans la version papiern’étaient pas actualisée conformément à la procédure de gestion documentaire de l’établissement (actualisationprévue tous les 5 ans).En ce qui concerne les locaux, ils sont entretenus selon les procédures définies. Les ressources en matérielles sontdisponibles notamment les chariots d'urgence sont opérationnels et leur vérification tracée.


Les pôles de l’établissement mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le managementinterne.En pratique, l’accueil du patient est assuré dans les secteurs. Les patients se présentant pour une urgence médicaleou chirurgicale sont pris en charge par le service des urgences de l’établissement. Ce service assure également laprise en charge des urgences pédiatriques. En cas d’urgence obstétricale, elle est orientée vers la maternité qui estorganisée pour accueillir ce type urgences.La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et prend encompte l'ensemble des besoins. L'évaluation initiale comporte les conclusions de l'observation médicale et lesprescriptions nécessaires à la prise en charge (médicaments, laboratoire, imagerie médicale, examenscomplémentaires). Le traitement personnel du patient est pris en compte. Le recueil de données est réalisé par lesinfirmières à l’accueil du patient. Le projet de soins personnalisé est tracé dans le dossier. Dans le secteur de soinsde suite et de réadaptation (SSR), la réflexion bénéfice/risque est réalisé lors des réunions pluri-professionnelleshebdomadaire et intégrée au projet lors de celles-ci. Dans le secteur de médecine, où il n’y a pas de réunions pluri-professionnelles hebdomadaire, cette réflexion est réalisée par le médecin responsable du patient. Les interventionsdes diététiciennes, des psychologues et des assistantes sociales sont tracées dans le dossier. L'organisation entresecteurs de soins et professionnels de réadaptation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes) ainsi queles professionnels médico-techniques est assurée. La traçabilité de leurs actes est effective dans le dossier patient.Les professionnels de réadaptation participent aux réunions hebdomadaires et tracent dans le dossier de soins, entemps réel, les précautions particulières à prendre le cas échéant après les séances de réadaptation.Dans le pôle santé mentale, un volet somatique est systématiquement intégré au projet de prise en charge. Uneconsultation par un somatique est systématiquement réalisée dans les 24 premières heures soit par un passage parle service d’accueil des urgences (SAU) soit par le somaticien mis à disposition du pôle. Par ailleurs, un suivi soma-tique hebdomadaire des patients hospitalisés en santé mentale est assuré par le somaticien mis à disposition par leservice de médecine. Des temps de rencontre hebdomadaires pluridisciplinaires sont organisés et tracés, sauf dansle secteur de médecine. Les objectifs de soins sont revus et les modifications éventuelles identifiées sont tracéesdans les projets de soins personnalisés.Le dispositif de prise en charge des urgences vitales formalisé est opérationnel mais il repose uniquement sur lespraticiens du SAU avec un risque de non réponse en cas de suractivité au SAU. La procédure de prise en chargedes urgences vitales au sein de l'établissement est définie et connue des professionnels. Un matériel d'urgenceopérationnel est disponible dans la majorité des secteurs d'activité. La formation des professionnels aux gestesd'urgences est assurée. Le système de garde et astreinte est opérationnel et les professionnels connaissent laconduite à tenir en cas d’urgence.

Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle spécifique sont identifiés. A l'entrée, le dépistage destroubles nutritionnels est évalué et tracé, soit dans la macro-cible d’entrée réalisée par les professionnels de soins(version papier du dossier de soins) soit dans la planification du traitement médicamenteux (version informatisée).Toutefois, les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels ne sont pas systématiquement tracésdans le dossier du patient à l'admission. La traçabilité du poids et de l'IMC ne sont pas systématiquement assurées.

De plus, l’identification et la prise en compte du risque suicidaire ne sont pas organisées sur l’ensemble des pôles.Le repérage reste professionnel dépendant et se fait au coup par coup et n’est pas systématiquement tracé.L'établissement n'a pas formalisé d’outil d’aide à l’identification du risque suicidaire en MCO et SSR. Un travail esten cours au niveau des pilotes opérationnels du processus pour formaliser des outils et réaliser des formations.

De nombreuses actions d’éducation thérapeutiques sont proposées aux patients et mises en œuvre et cela dans denombreux domaines et dans plusieurs pôles notamment dans le pôle santé mentale. Par ailleurs, l’établissementdispose d’un programme d’éducation thérapeutique autorisé en SSR « Préserver son autonomie » et de deux encours d’autorisation (un en maternité et un en psychiatrie).


La sortie ou le transfert du patient est organisé et anticipée. Les patients et les proches sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie, l’orientation à la sortie est discutée lors d’entretien avec le patient et sonle praticien référent, les vœux du patient sont pris en compte. Un compte rendu d’hospitalisation est transmis auxprofessionnels d’aval.Cependant, le compte rendu d’hospitalisation n'est pas transmis aux correspondants d'aval dans les délaisrèglementaires dans le secteur de MCO et le secteur de santé mentale, ce que confirme le recueil de l'indicateurQSS « Délai d'Envoi du Courrier de fin d'hospitalisation » (DEC). En cas de transfert vers un autre établissement desoins, le compte rendu d’hospitalisation et une fiche de liaison infirmière suivent le patient. Mais la lettre de liaison,retrouvée dans les dossiers, n’est pas remise de façon systématique au patient à sa sortie comme le montre lesrésultats de l’indicateur QSS « lettre de liaison à la sortie » de la campagne 2016.

Dans le secteur de soins de suite et réadaptation, le cas échéant, des visites à domicile sont réalisées enassociation avec les ergothérapeutes, avant la sortie pour réaliser des propositions d'adaptation du domicile.L'assistante sociale est sollicitée afin d'orienter les patients sur les démarches administratives à envisager.

C / EVALUER


L’établissement évalue périodiquement son processus « parcours patient » en s’appuyant sur les indicateursnationaux QSS comme « la conformité et le délai d’envoi des compte rendus d’hospitalisation » (DEC) mais aussisur « le suivi de la traçabilité du poids dans le dossier » (DTN) depuis 2011 dans l’ensemble des secteurs. Parailleurs, depuis 2016 l’établissement suit l'indicateur QSS « la lettre de liaison à la sortie » dans l’ensemble dessecteurs, « le risque d’escarre » (TRE) en SRR depuis 2011 et « la prise en charge des AVC en MCO depuis 2013.L’établissement suit également les indicateurs hôpital numérique en rapport avec le processus. D’autre part, l’équipequalité a étendu les indicateurs TRE et DTN dans l’unité de soins de longue durée. Par ailleurs, l’établissement aréalisé des évaluations de pratique par la méthode patient traceur dans l’ensemble de ces pôles (à ce jour 9Patients Traceurs ont été réalisés dans l’établissement). Le suivi des fiches d’événement indésirables donne lieu lecas échéant à des analyses de causes profondes (CREx, RMM). L’établissement a mis en œuvre des évaluationsde pratiques professionnelles (EPP) transversales, en rapport avec le processus parcours patient, en fonction deleur activité et des risques qui ont été identifiés. Ces EPP portent sur la sortie du patient, la dénutrition et le risquesuicidaire.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Ces actionssont identifiées à partir d’analyses d’évènements indésirables réalisées lors de CREx ou de RMM mais également àpartir des patients traceurs et des EPP. Le suivi des actions d’amélioration est réalisé par les pilotes opérationnelsdu processus, par les équipes opérationnelles EI de pôle en ce qui concerne les actions identifiées à partir desanalyses de cause des évènements indésirables et par l’équipe opérationnelle EPP (EO EPP) en ce qui concerneles EPP, mais l’ensemble des actions en cours ne sont pas pris en compte dans le PAQSS de l’établissement. Desactions de communication sur les résultats des évaluations conduites sont me-nées auprès des secteurs,notamment en ce qui concerne les indicateurs IQSS et les résultats des CREx, des RMM et des patients traceurs.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie du dossier patient est déclinée dans le projet SIH 2015/2016-2020. L'établissement s'est appuyé sur undiagnostic du système d'information mettant en exergue les points forts et les difficultés du CH de LAVAUR.L'établissement s'est également appuyé sur une identification des risques établie à partir des fiches d'événementsindésirables et des indicateurs nationaux. Ils ont été hiérarchisés selon la méthodologie HAS. Un plan d'actions aété défini et est articulé avec le compte qualité.L'établissement s'est engagé dans le déploiement du dossier informatisé, limité lors de la visite au dossier médicalet aux prescriptions médicales.Une réflexion est actuellement en cours dans le cadre de l'entrée du CH de LAVAUR dans le GHT "Haute GaronneTarn Ouest".L'établissement a défini une organisation permettant l'information et l'accès du patient à son dossier.


Le pilotage de la thématique "dossier du patient"est confié à un binôme composé du médecin DIM et d'un cadresupérieur de santé. Leurs missions sont définies dans une fiche spécifique. Un responsable de l'accès du patient àson dossier a été identifiée au sein de l'établissement.L'établissement a identifié les ressources nécessaires au déploiement de l'informatisation du dossier patient.L'informatisation du dossier médical et des prescriptions médicamenteuses est achevée. L'informatisation de lavalidation de l'administration des traitements est en cours de déploiement selon un échéancier établi. Leséquipements en postes informatiques accompagnent ce déploiement. Il existe un dossier papier paramédical.L'établissement a identifié les ressources documentaires : guide d'utilisation du dossier de soins paramédical datantde 2011 ; guide d'utilisation et de gestion du dossier patient comportant les attendus réglementaires en terme deresponsabilités, de tenue, de composition, d'archivage datant de 2011 ; procédure de création d'un dossieradministratif ; procédure de demande d'accès au dossier médical ; procédure dégradée des prescriptionsréactualisée en mars 2017 ; procédure dégradée relative à l'identification du patient ; procédure de destruction desdossiers médicaux archivés.L'information du patient est diffusée via le livret d'accueil et par la remise d'un triptyque d'information. Les interfacesentre les secteurs d'activités, le service des admissions et les archivistes sont organisées.

En revanche, les procédures de gestion du dossier ne sont pas actualisées. Lors de la consultation des documents,il a été constaté que les procédures spécifiques à la gestion du dossier n'ont pas été actualisées au regard dudéploiement de l'informatisation du dossier.



L'encadrement s'assure du respect des bonnes pratiques par les professionnels sur cette thématique. Il participeavec l'équipe au recueil des indicateurs spécifiques et des audits sur le dossier du patient et les informent desrésultats et des marges de progression. Il veille à l'information du patient sur les modalités d'accès à son dossier.


Les postes informatiques sont disponibles pour les médecins. Les procédures sont accessibles via la gestiondocumentaire informatisée. Les documents d'information du patient sont mis à sa disposition au sein des servicesde soins : livret d'accueil, triptyque d'information. Les locaux d'archivage sont conformes aux normes de sécuritépermettant le stockage des dossiers.

Néanmoins les dossiers papier ne permettent pas toujours la transmission des informations en temps utile. Lors desvisites terrain et des patients traceurs en psychiatrie, il a été constaté que les dossiers papier (paramédicaux) nesont pas transmis en temps utile entre les unités situées sur le site de Lavaur et les structures extra-hospitalières, cequi entraine la création parfois d'un autre dossier. Par ailleurs, le service d'archivage ne fonctionnant que sur deshoraires de semaine, il n'est pas possible d’accéder aux éléments papier des dossiers archivés pendant le week-end.


Les éléments constitutifs des étapes sont tracés dans le dossier du patient. Le dossier comporte les informationsrecueillies en amont de l'hospitalisation du patient, pendant son séjour ainsi que les



informations établies en fin de séjour, dont le courrier de sortie. L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

C / EVALUER


L'établissement recueille les indicateurs nationaux relatifs à la gestion du dossier. Des audits du dossier ont étéréalisés en interne dans les services de médecine de soins continus et d'USLD en mai 2017. L'exploitation desdonnées est actuellement en cours. Les délais d'accès du patient à son dossier sont évalués.

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en place au sein de l'établissement, notamment en terme d'améliorationsur les indicateurs nationaux, la poursuite de l'informatisation du dossier.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique définie : assurer au bon patient l'apport du bon médicament, à la bonne posologie, selon labonne voie, dans de bonnes condition, au meilleur coût. Le projet d'établissement comporte 3 orientationsprincipales :le renforcement de la transversalité des organisations inter hospitalières avec les centres hospitaliers de Toulouse,Marchant, Graulhet, Muret et St Gaudens / la sécurisation de la prise en charge du médicament / l'amélioration de lalogistique et de l’approvisionnement. Il existe une politique formalisée de la prescription du sujet âgé, elle est éditéepar le CMDMS (Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles).L'analyse de risque a été réalisée et 7 risques ont été identifiés et hiérarchisés à partir de la visite de certificationV2010 qui avait mis en évidence une recommandation sur le management de la prise en charge médicamenteusedans les services de SSR (Service de Soins et de Réeducation ) et de santé mentale et sur la prise en chargemédicamenteuse en MCO (Médecine Chirurgie, obstétrique) et en santé mentale ; du CBUM Contrat de Bon Usagedu Médicament 2014-2018 signe avec l'ARS (agence régionale de Santé) ; des audits et des évaluations despratiques professionnelles. Les objectifs sont identifiés et diffusés via des procès verbaux des réunions du CMDMSet la CME (Commission Médicale d'Etablissement) à la direction et aux service de soins. Le programme de mesuredu traitement des risques est formalisé décliné au CMDMS lors des réunions 3 fois par an.


Les pilotes de ce processus sont la responsable du Système Management Qualité de la Prise en ChargeMédicamenteuse (SMQ PCM) et la cadre du pôle médico technique. Les fiches de postes et les missions sontdéfinis.Les modalités de mise en œuvre des actions et des objectifs sont définis par des plans d'actions annuels avec lesuivi des indicateurs.Les ressources humaines sont en adéquation avec la mise en œuvre, les formations sont assurées. Les plans deformation sont connus et mis à jour. L'ensemble des préparateurs a reçu une formation conforme à la législation.L'informatisation de la PEM intégrée au système d'information hospitalier, est engagé mais pas entièrementdéployé. Le développement de l'analyse pharmaceutique, de prescriptions et de la délivrance des médicaments estengagé grâce à l'informatisation mais pas entièrement déployé. Des outils d'aide à la prescription et àl'administration sont actualisés, validés, mis à la disposition des professionnels via un logiciel, un support papier, unlivret pharmaceutique et un livret gériatrique. Les règles et supports validés de prescription sont en place pourl'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission jusqu'à lasortie ou transfert du patient pour les service des urgences, d'unité de soins continus et de médecine. La PUI(Pharmacie à Usage Intérieur) a une autorisation de rétrocession et suit une centaine de patients. La dispensationde délivrance nominative est initiée sur 2 services, la maternité et un service de psychiatrie localisé sur le site dePinel. Il existe une dotation pour la permanence des soins nommé "stock tampon" protocolisé sur les sites deGuiraud et Pinel, connu du terrain et facilement accessible sur le logiciel de gestion documentaire du centrehospitalier. L'acheminement de médicaments vers les unités de soins est sécurisé, les containers sons scellés, lachaine du froid est respectée grâce aux transports effectués dans les glacières. Il existe une fiche de traçabilité dutransport et les non-conformités font l'objet d'un signalement suivi d'actions correctives.L'information et les conseils aux utilisateurs sont réalisés par la présence de plaquettes, de livrets patients et desaffiches présents dans les salles d'attente. Les fiches d'information sur les substitutions, les protocoles deprescriptions et administration des médicaments à risques sont présents et affichés sur les armoires à pharmaciedes poste de soins (médecin, SSR, USC). Les ressources humaines de la PUI sont composées de 2 pharmaciens, 4préparateurs en pharmacie, un magasinier et une secrétaire.Les circuits et interfaces sont définis avec les secteurs medico-cliniques (service de soins, EOHH) avec le secteurlogistique pour le transport et le recyclage des cartons, un seul sens de circulation entrée séparée de la sortie.Toutefois, il n’existe pas d'analyse a priori du traitement complet des patients incluant le traitement personnel. Lesservices ne sont pas tous informatisés et reliés à la PUI, ce qui ne permet pas au pharmacien d'assurer sa validationpharmaceutique sur les bases du traitement complet, incluant le traitement personnel, du patient.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux services sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Il existe des actions de formation et de sensibilisation des professionnels à la prévention des erreursmédicamenteuses grâce à la présence de cellules opérationnelles composées d'un référent en unité de soins etd’un préparateur en pharmacie. Les documents d'appui sont le triptyque "déclarer les erreurs médicamenteuses", lecarnet livret à l'usage des infirmières, le procès verbal des réunions plein-vide, les réunions des cellulesopérationnelles et des référents pharmacie. Ces informations sont retrouvées sur les procès verbaux de la CME, leCBUM et le CMDMS. Les professionnels sont régulièrement informés et sensibilisés au signalement desmédicaments à risque.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux, PUI et équipements) et documentation(accessible et actualisée sur le logiciel de gestion documentaire et sur le classeur dénommé "PHIC") sontdisponibles dans les services.


Les professionnels de terrain connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entresecteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.

En revanche, les professionnels ne respectent pas toujours toutes les étapes des procédures visant la sécurisationdu circuit du médicament de la prescription à l'administration. Il a notamment été constaté :- dans le service de médecine, les formes médicamenteuses en gouttes étaient sorties de l'armoire à la pharmacieposées sur une table pour la journée ;- les piluliers des patients sont préparés sans étiquette nominative mais avec le numéro de chambre ;- des transcriptions peuvent être réalisées par les infirmières (nom des médicaments et numéros de chambre) surun support papier avant la distribution afin de tracer son administration ;- dans un service de psychiatrie, le nom du médicament était coupé sur la dose unitaire et ne figurait pas en entier ;- dans l'unité de chirurgie ambulatoire, un médecin a fait des prescriptions téléphoniques. L'infirmière a re transcritsur le dossier paramédicale la transcription téléphonique et l'administration.

Le patient est informé de l’indication de son traitement, lors de l'entretien avec son médecin, sur le triptyque du bonusage des médicaments, sur les documents qu'il reçoit s'il sort avec une prescription anticoagulant.

C / EVALUER


Le suivi des indicateurs est en cohérence avec le CBUM. L'analyse et le recueil des erreurs médicamenteuses sontassurées avec les professionnels concernés. Il existe un suivi et une analyse des évènements indésirables ainsiqu'un CREX (Comité de Retour d’Expérience) médicament. On constate aussi la présence d'audit sur le MCO sur laqualité de l'administration.

A / AGIR


Sur le plan institutionnel, il existe un tableau de suivi des plans d'actions. Le tableau d'activité retranscrit le nombred'avis pharmaceutique émis, les analyses et la pertinences des prescription médicamenteuses, la validation desprotocoles sur les médicaments à risque. Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articuléesavec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communicationdes résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et desusagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le service fonctionne à l'année, 24h/24 et est composé d'une unité d'urgences (7 salles dont une de SAUV et unede dégravillonnage), d'une unité d'U.H.C.D. (4 lits) et d'un SMUR, avec une activité de 21000 passages par an auxurgences (tout type d'urgences : adultes, enfants, psychiatriques, gynécologiques) et 585 interventions SMUR en2016. Le service des urgences assure également les soins dans deux établissements pénitentiaires. Plus de 75%des patients hospitalisés le sont après passage aux urgences ; il n'y a pas d'admission directe dans les services.

Sur ce processus, l'établissement a identifié ses besoins et analysés ses risques avec les professionnels concernés; les sources de données utilisées pour l'analyse des risques sont essentiellement les risques avérés :dysfonctionnements, plaintes et réclamations, évènements indésirables, suivi des indicateurs, résultats V2010.Néanmoins, l'analyse des risques a priori est peu appréhendée et la méthodologie utilisée n'a pas reposé surl'analyse du processus "urgences " et du parcours du patient "urgences" mais sur les risques avérés répertoriés.De plus, il n'y a pas de politique de prise en charge des soins non programmés. La politique de prise en charge desurgences et des soins non programmés n'est pas formalisée dans un projet de service ou un règlement intérieur àjour Le seul document retrouvé est un règlement intérieur de 2004, date d'ouverture du service.

Les risques hiérarchisés sont intégrés dans le PAQS institutionnel et articulé avec le compte qualité. Les principalesfilières d'accueil sont identifiées ; la sécurité des biens et personnes aux urgences est organisée. L'identification desbesoins est réalisée, notamment au regard des différents circuits de prise en charge aux urgences et au regard decertaines catégories de pathologies (exemple : AVC, infarctus du myocarde). La politique de prise en charge desurgences est intégrée aux orientations stratégiques de l'établissement ; elle est définie en lien avec l'analyse desbesoins et l'analyse des risques ; elle prend notamment en compte les orientations et politiques régionales etcomporte des objectifs d'amélioration mesurables. La mise en œuvre de cette politique de prise en charge desurgences est déclinée en un programme d'amélioration avec modalités de suivi, intégré au PAQS de l'établissement.


Une organisation est définie pour piloter et mettre en œuvre la politique de prise en charge des urgences : le chef depôle, le responsable du service, le cadre de santé agissent en lien avec le coordonnateur de la gestion des risqueset le service qualité. Le rôle et les responsabilités de chacun sont définis et précisés dans des fiches de poste. Unecharte et une procédure IOA ont été rédigées en début d'année 2017. Des référents médicaux et paramédicaux sontidentifiées (exemple : hémovigilance, hygiène, douleur).Les ressources nécessaires sont identifiées. Un plan de formation médicale et non médicale est défini en cohérenceavec les priorités du service (exemple : formation à la bientraitance, gestion de l'agressivité, accompagnement fin devie).Les processus définissant les filières de prise en charge, la coordination avec les services médicotechniques, avecl'aval, les modalités de continuité de l'information relative à la prise en charge du patient sont identifiées. Lesbesoins en procédures sont identifiés (exemples : AVC, IDM, douleur).La configuration des locaux est conforme aux bonnes pratiques et recommandations ; ils permettent de répondreaux besoins en nombre de passage, au regard des différentes populations accueillies (circuits identifiés), en mesured'hygiène. Les matériels sont adaptés et maintenus. Les besoins système d'information sont identifiés (dossierpapier pour les urgences, dossier informatisé pour l'UHCD ou les patients à hospitaliser, uniquement pour laprescription médicale, le reste en support papier) ; la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utilespour la prise en charge du patient sont assurées (recours aux spécialistes, examens complémentaires, coopérationset partenariats). Une organisation est définie pour connaitre la disponibilité en lits et déterminer les actions àentreprendre en cas de tension.Cependant, il n'y a pas de pilotage formalisé, notamment pour les soins non programmés la commission desurgences et des soins non programmés n'est pas réunie. Le nouveau Président de CME souhaite la réactiver ; demême la COPS ne se réunit pas.



Le management de ce secteur d'activité communique auprès des équipes médicales et non médicales



(staffs médicaux, réunions de service, feuille d'information du service agrafée à la fiche de paie) sur la politiquemenées, les actions mises en œuvre, les nouveautés du service, y compris sur le versant documentaire. Leséquipes sont impliquées dans les démarches EPP (CREX, RMM, EPP) et connaissent les objectifs d'amélioration.


Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles et répondent aux besoins et à l'activité ; ilspermettent la continuité de la prise en charge. L'encadrement soignant est présent ; il n'y a pas de glissement detâches.En revanche, les compétences dédiées à l'accueil et à l'orientation des patients ne sont pas constammentprésentes. En effet, l'IOA n'est pas présente 24h/24 mais seulement en journée (08h00/20h00) et toutes les IDE nesont pas formés (prévu dans le plan de formation 2017 en octobre pour 50% de l'effectif).De plus, dans des situations exceptionnelles, la présence d'un médecin aux urgences n'est pas assurée. En effet,lorsque que le médecin affecté au SMUR est sorti, le médecin des urgences peut, la nuit et le samedi après-midi,être appelé par les unités de soins de court séjour dans la mesure où il n’y a pas d’astreinte médicale sur cesservices (médecine, SSR, USLD). En cas d’urgence vitale, l’urgentiste se déplace sans délai, en cas d’impossibilité,l’anesthésiste peut intervenir. En l’absence d’urgence vitale, l’urgentiste se déplace en fonction de sa disponibilité.

Les documents utiles aux professionnels et aux patients sont disponibles. Les locaux (salle d'accueil, salle d'examenIOA, box, salles d'attente) permettent l'accueil dans de bonnes conditions et le respect de la confidentialité et del'intimité du patient. Les situations de prise en charge de personnes vulnérables ou d'afflux de victimes sontorganisées et gérées compte tenu de la configuration des lieux.


Les plannings médicaux et paramédicaux sont respectés. La mise en place des circuits est effective, de même quela maîtrise du risque infectieux. Les tableaux d'astreinte des correspondants internes et externes sont accessibles.Les conditions d'accueil et les organisations de prise en charge sont conformes aux dispositions prévues ; la gestiondes EI est effective. Les interfaces avec les autres services cliniques et médicotechniques de l'établissement sontopérationnelles ; la disponibilité en lits est analysée ; des CREX communs aux services sont organisés. Lesmesures de prévention des risques professionnels sont mises en œuvre. Concernant la prise en charge du patient,les règles d'organisation et de prise en charge sont opérationnelles, le dossier est complété (identification dupatients, évaluation de la douleur, constantes, bonnes pratiques de prescriptions et d'administration du patient).

Cependant, certains éléments nécessaires à la prise en charge du patient ne sont pas systématiquement recueilliset tracés dans le dossier. Par exemple, les poids, taille et IMC, la dénutrition, la détection du risque suicidaire chezles populations jugées à risque ne sont pas systématiquement recueillis par l'IOA et le médecin et tracés dans ledossier patient.

C / EVALUER


Le service des urgences assure pour cette thématique un suivi régulier d'indicateurs nationaux et locaux : activité,délais d'attente, EI, traçabilité dans le dossier patient. Les résultats sont analysés par les responsables du serviceen lien avec le service qualité, le coordonnateur des risques associés aux soins et le pôle. L'analyse de cesindicateurs permet d'identifier les points à risques. Des EPP initiées en 2011-2012 ont débouchées aujourd'hui surun suivi d'indicateurs (délai d'envoi du courrier de sortie, pertinence des prescriptions des troponines). Des RMMrégulières (tous les deux mois) sont depuis peu organisées.

A / AGIR


La politique est réajustée en fonction du résultat des évaluations, de même que le PAQSS annuellement. La CDU etles professionnels concernant sont informés des résultats des évaluations, des indicateurs et des mesurescorrectives.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire de l'établissement comporte deux salles (une plutôt dédiée à la gynécologie, une plutôt dédiée àl'orthopédie), ainsi qu'une salle d'endoscopie. Le service a été réhabilité en 2011, est ouvert du lundi au vendredi, ycompris la SSPI en journée, avec un système d'astreinte chirurgicale et para médicale. Une quinzaine d'opérateurschirurgicaux interviennent soit des praticiens hospitaliers de Lavaur ou du CHU de Toulouse, soit des opérateurslibéraux. L’activité est quasi exclusivement de la chirurgie ambulatoire.

L'établissement a identifié et analysé ses besoins et ses risques au regard de cette thématique en s'appuyant sur larèglementation, les évaluations et évènements indésirables. La politique générale de management de la qualité etde la sécurité au niveau du bloc se retrouve dans la charte de fonctionnement de l'unité d'anesthésie et de chirurgieambulatoire validée en août 2016. Cette politique validée par les instances de l'établissement comporte des objectifset indicateurs mesurables. Une cartographie des risques a été réalisée selon la méthodologie d'établissement, avecpriorisation des actions et lien avec le programme qualité/risques global de l'établissement ; les risques ont étéidentifiés lors de l'élaboration de procédures, par exemple celle décrivant le circuit du patient bloc - SSPI -stérilisation, le circuit dispositifs médicaux-stérilisation, le patient bloc-SSPI-chirurgie ambulatoire.


Un règlement intérieur complet, validé en octobre 2015, décrit l'organisation interne. Un conseil de bloc existaitjusqu'il y a deux ans ; désormais des réunions régulières réunissant encadrement soignant et coordonnateurmédical ont lieu ; la programmation s'effectue tous les jeudis pour la semaine suivante de façon pluriprofessionnelle. L'organisation prévoit les circuits patients et professionnels, les cahiers d'ouverture de salle, devérification des matériels y compris en SSPI. Les missions et fonctions de chacun, ainsi que les besoins enressources humaines, sont identifiés ; des fiches de postes sont établies ; les professionnels bénéficient d'actions deformations adaptées à leur pratique et leur activité. Les différents processus (management, interventionnel, support)sont identifiés et sont déclinés en procédures validées ; un plan annuel de prélèvements environnementaux est actédepuis juillet 2016. Des documents d'information du patient sont réalisés (bénéfice/risque, consignes à suivre avantet après intervention). La configuration des locaux bloc / SSPI et de l'UCA prennent en compte les besoins, lesrisques et la règlementation ; le dispositif de maintenance préventive et curative des locaux et équipements ycompris biomédicaux est posé. Les besoins en système d'information sont identifiés bloc non informatisé pourl'instant) ; les supports utilisés (exemple : planification) sont sécurisés. Le coordonnateur médical et le cadresoignant assurent le lien avec les instances et le service qualité de l'établissement ; les interfaces avec l'UCA, lesservices médicotechniques et les services logistiques et administratifs sont organisées.



Le coordonnateur médical et le cadre de santé impulsent la démarche qualité et gestion des risques et s'assurent dela conformité des pratiques ; les dysfonctionnements sont débattus et les équipes associées à l'élaboration desactions d'amélioration ; des référents sont nommés pour mobiliser les professionnels ; par exemple, les IADE gèrentla pharmacie, les stupéfiants et les dispositifs médicaux, les IBODE les matériels chirurgicaux et boîtes.


Les compétences et effectifs sont disponibles et répondent aux besoins ; les nouveaux arrivants sont formés. Lesdocuments utiles sont disponibles et accessibles, y compris les éléments concernant la programmation et lesinfirmations concernant les patients. Des protocoles sont disponibles (exemples: intubation difficile, arrêt cardiorespiratoire, toxicité des analgésies). Les ressources matérielles sont conformes à l'activité. La SSPI permet l'accueilde quatre patients ; le matériel d'urgence est disponible, l'approvisionnement logistique et en produits de santésécurisé.


Les compétences et effectifs sont adéquats avec le planning opératoire ; la mise en place des circuits est effectivepour les patients et les professionnels ; la maîtrise du risque infectieux est également effective en lien avec l'EOH ;les règles de sécurité sont appliquées : contrôles d'ouverture des salles avec check-list, accueil et identité despatients, contrôles de l'eau et de l'air, des gaz médicaux. La permanence des soins est assurée au bloc et en SSPIet la gestion des EI effective ; les interfaces avec les autres services



sont opérationnelles. Les conditions de travail sont discutées et la prévention du risque professionnel prise encompte. Pour le fonctionnement de l'UCA, la continuité, les interfaces, les flux, la gestion des risques sontopérationnelles. Concernant la prise en charge du patient elle-même, la méthode du patient traceur a été utiliséepour identifié d'éventuels dysfonctionnements. L'information du patient et le recueil de son consentement sont misesen œuvre. Sa prise en charge est organisée dès son accueil au bloc, son identité vérifiée à différentes reprises dansson circuit au bloc ; les prise en charge anesthésique, chirurgicale, médicamenteuses sont appropriées etconformes aux règles de bonnes pratiques. Le risque transfusionnel est maîtrisé. En SSPI, la prise en charge dupatient est également maîtrisé ; le dossier du patient est complètement renseigné ; la traçabilité des DM et des actesest assurée y compris les vérifications effectuées ; la sortie de SSPI et la mise à la rue de l'UCA sont validées parl'anesthésiste.En revanche, la check-list sécurité du patient au bloc opératoire n'est pas complètement mise en œuvre. En effet,les check-list ne sont pas toujours "théâtralisées"; sur certaines check-list, il n'a pas été retrouvé de signature.

C / EVALUER


Le bloc et l'UCA possède quelques indicateurs d'activité et de qualité et a réalisé un audit anesthésie bloc/SSPI etun benchmarking Occitanie bloc/UCA. Les EI sont analysés en lien avec les professionnels et un retourd'expérience est organisé.Cependant, certains indicateurs quantitatifs (efficience) et qualitatifs (évaluation utilisation check list, délais, EPP,satisfaction des professionnels) ne sont pas disponibles. Par exemple, le bloc ne dispose pas de tableau de bordd'indicateurs d'efficience (TROS par exemple) ou d'indicateurs plus qualitatifs (audit check-list, délais, EPP,satisfaction des professionnels).

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en place, soit dans le cadre des EI soit dans le programme d'actions du blocet de l'UCA (amélioration de l'organisation de l'UCA). Les actions sont intégrées au programme global del'établissement. Le service communique ces résultats en interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La salle d'endoscopie se situe dans le bloc opératoire (endoscopie gastrique, colique, urologique) ; elle a étéréalisée en 2011, spacieuse, complètement équipée, conforme aux recommandations, avec un parc d'endoscopesadapté ; la SSPI du bloc ainsi que l'UCA sont utilisées pour les patients. Les opérateurs sont soit praticienhospitalier soit médecins de ville. Une salle de désinfection des endoscopes contigüe est également présente. Lesendoscopies sont réalisées uniquement de jour et de semaine et uniquement chez les adultes.

Une analyse détaillée des risques a été réalisée selon la méthodologie institutionnelle avec les professionnelsconcernés (hiérarchisation). Le circuit du patient ainsi que les processus supports ont été analysés. La politique demanagement de la qualité et de la sécurité est validée par les instances de l'établissement. Un programme d'actionsdécoule de cette politique et de cette hiérarchisation des risques; il est intégré au programme global del'établissement.


L'organisation du parcours du patient, de la salle d'endoscopie, de la salle de désinfection est décrite, de même quel'organisation du bloc, de la SSPI et de l'UCA (cf thématique bloc opératoire). Les responsabilités de chacun sontdéfinis (médecin coordonnateur, cadre de santé, IBODE, aides soignantes). La régulation est assurée par lecoordonnateur médical et le cadre de santé en lien avec les secrétariats médicaux. Une charte de fonctionnementest validée. Les ressources humaines sont identifiées en nombre et compétences (formations adaptées) ; lesbesoins en procédure sont identifiées, de même que les besoins en documents d'enregistrement et de traçabilitépour alimenter le dossier du patient (chaîne de désinfection et d'utilisation des endoscopes et trace dans le dossiernotamment). Les besoins en documents d'information à destination du patient sont également identifiés ; les locauxet circuits prennent en compte les besoins en terme d'hygiène et de marche en avant. Les équipements sont prévus,les interfaces avec les services en particulier la salle de désinfection, la SSPI et l'UCA sont organisées.



Les responsables (médecin coordonnateur, cadre de santé) communique auprès des équipes la politique et lesactions d'amélioration de la qualité et de la sécurité. Ils s'assurent de la conformité des pratiques aux dispositionsexistantes dans l'établissement. Les équipes s'impliquent dans les actions d'amélioration.


Les ressources sont disponibles en temps utile pour permettre une prise en charge sécurisée du patient. Lescompétences et effectifs sont disponibles et répondent aux besoins; les professionnels disposent de tous lesdocuments nécessaires à l'activité et à chaque étape du circuit du patient. Les ressources matérielles sontdisponibles et font l'objet des vérifications nécessaires avant leur utilisation (check-list d'ouverture de salle). Ledossier du patient permet de tracer tous les éléments nécessaire à la continuité de prise en charge.


La programmation est régulée ; la permanence des soins est assurée ; l'appel du lendemain est effectuésystématiquement. La gestion des interfaces avec l'UCA, les secteurs administratifs et techniques estopérationnelle. Les risques sont recensés et analysés (gestion des EI, risque infectieux maîtrisé tant pour lesmatériels que pour l'environnement de la salle) ; le patient est informé tout au long de sa prise en charge ;l'ensemble des éléments nécessaires à la continuité de la prise en charge de retrouve dans le dossier du patient,dans la lettre de liaison et le compte rendu d'hospitalisation ; la check-list est utilisée.

En revanche, tous les éléments constitutifs du dossier patient de sont pas systématiquement présents. En effet, leconsentement du patient n'est pas retrouvé dans les dossiers des patients dont l'endoscopie a été réalisée par desintervenants extérieurs (médecins de ville).



C / EVALUER


Le service du bloc dispose d'indicateurs d'activité, de qualité (indicateurs de suivi des actions d'amélioration, suiviinformatisée de la désinfection des endoscopes, délai de rendez vous, contrôle hebdomadaire des dossiers), derisques (suivi des EI en lien avec les professionnels concernés) ; ces résultats sont consolidés au niveau del'établissement.

A / AGIR


Le bloc réexamine les risque significatifs et met en place des actions d'amélioration intégrées au programme globalde l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


La maternité du Pastel de l'hôpital de Lavaur, de niveau 1, a une activité de 640 accouchements par an, ellebénéficie de locaux neufs depuis 2016, elle est composée d'une salle d'hospitalisation de 16 chambres individuelleset d'une chambre double ; de 4 salles de naissance dont une salle appellation "nature" favorisant l'accouchementnaturel et d'un bloc chirurgical à proximité en utilisation commune avec le bloc opératoire.

Il existe une stratégie et des objectifs propre au secteur de la maternité, élaborés sur la base d'une identification ducontexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. La cartographie des risques est eneffet basée sur les indicateurs nationaux (hémorragie de la délivrance (HPP), prévention de l’hémorragie de ladélivrance (DEL), surveillance en salle de naissance après accouchement etc..., les indicateurs du réseauMATERMIP et les évaluations de pratiques professionnelles (EPP).Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.


Le CH de Lavaur a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les pilotes, chef de service et cadre sage femme, sont ainsiidentifiés dans les fiches de postes et leurs missions sont définies.Les ressources humaines, matérielles et équipements, sont prévues afin d'assurer la qualité et la sécurité des soinsdans le secteur.Les formations sont assurées et actualisées.Les ressources documentaires sont retrouvées sur le logiciel de gestion documentaire de l'hôpital. Le plan decommunication et les procédures sont définies et formalisées.Les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge sont réalisés. Il existe un travail en réseau régional(MaterMIP) et PRADO (programme d'accompagnement au retour à domicile après hospitalisation) ; des conventionsinter-établissements avec l'hôpital de Castres pour une maternité de niveau 2 et le centre hospitalier de Toulousepour une maternité de niveau 3.Il existe une régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et de la sécurité des femmesavec la présence de tableau de garde. Un règlement intérieur est réalisé.La gestion des interfaces avec les secteurs médicotechniques, logistiques et administratifs est réalisée.La démarche qualité est documentée, la diffusion de la culture qualité sécurité est réalisée. Les processusinterventionnels de situations à risque par exemple HPP et les supports (affiches, plaquettes) sont connus etréalisés et font l'objet de surveillance et d’actions préventives.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres au secteur de maternité sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. Les professionnels se sont appropriés les objectifs et les plans d'action. Les responsablessensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées encas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Les actions sont mises en œuvre etune communication auprès des équipes est assurée lors des réunions de service ou par mails.


Les ressources disponibles sont en adéquation avec les besoins. L'équipe est pluridisciplinaire, associantl’obstétricien, les sages femmes, l'anesthésiste, le pédiatre et si besoin la psychologue et l'ostéopathe.Les dossiers patients sont accessibles en cas d'urgence. Les locaux sont conformes à la réglementation : les 4salles sont reliées à une surveillance centralisée. L'accès à la maternité est sécurisée, ainsi que les vestiaires desaccompagnants.


La salle de naissance permet l’accueil et la prise en charge des parturientes quel que soit le terme de la grossesse,la réalisation des accouchements et la surveillance immédiate des accouchées et de nouveau nés et la réalisationdes interruption médicales de grossesse. Le bloc obstétrical assure la surveillance post opératoire des femmesayant bénéficié d'une césarienne ou d'une intervention gynécologique



mineure. Le travail en équipe est encouragé.L'organisation permet une capacité de réaction en cas d'imprévu et de recours à l'équipe avec la communicationd'un code couleur en fonction du degré d'urgence sous forme de document présent dans la poche de chaque sagefemme, le rappel de ces codes est sur un affichage grand format dans la salle de soins. Des exercices de simulationà la prise en charge d'une urgence sont effectués régulièrement.La traçabilité est réalisée et partagée. Elle est organisée et opérationnelle incluant les vérifications de sécurité faitespour chaque ouverture de salle de naissance et du chariot d'urgence.La maitrise du risque infectieux est réalisée, par le respect des précautions standards et complémentaires dictéespar ILIN (Instance de Lutte contre les Infections nosocomiales), par le nettoyage et la désinfection du matériel et deslocaux, par les respect des circuits du linge et des déchets.

C / EVALUER


L'activité est évaluée en collaboration avec le réseau MATERMIP. Les RMM revue de Mortalité et Morbidité et lesEPP sont régulièrement réalisées. Les évènements indésirables sont recueillis et analysés avec l' implication desprofessionnels.

A / AGIR


Le rapport d' activité est communiqué à l'établissement, les indicateurs choisis sont retrouvés sur le compte qualité.Les plans d'améliorations font l'objet d'un suivi structuré et sont communiqués à la direction de l'établissement, aucomité de coordination qualité et gestion des risques, aux professionnels lors des réunions de service et par ladiffusion de notes de service.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE LAVAUR