RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ... - ch …

CENTRE HOSPITALIER LESCHANAUX

350 boulevard louis escande 71018 Macon

JANVIER 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. NIVEAU DE CERTIFICATION

92. DÉCISIONS

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ.

95. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE

96. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

25PARCOURS DU PATIENT

31DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

40PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

57MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

62GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

ANNEXE 67

CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / février 2015 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / janvier 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / janvier 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX

350 boulevard louis escande

71018 Macon

Adresse

Statut Centre Hospitalier

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens GCS618GCS STERILISATION

CENTRALE DU POLE SANTEDU MACONNAIS

Centre hospitalier - 350 boulevard louisescande

71018 MACON

Entité juridique 710780263CENTRE HOSPITALIER DE

MACON-LES CHANAUX350 BOULEVARD LOUIS ESCANDE

71018 Macon

Etablissement de santé 710972668CH DE MACON - HDJ

PSYCHIATRIE ADULTESZac du pré des angles

71600 PARAY LE MONIAL

Etablissement de santé 710973413CH DE MACON-CMP

ENFANTSZac du pré des angles71600 Paray-Le-Monial

Etablissement de santé 710780164CH DE MACON-HURIGNY HDJ

PÉDOPSYCHIATRIEChateau de la garenne

71871 Hurigny

Etablissement de santé 710977653CH DE MACON-CMP PARAY

LE MONIALZac du pré des angles71600 Paray-Le-Monial

Etablissement de santé 710977331CH DE MACON-

APPARTEMENTSTHERAPEUTIQUES

162 rue rambuteau71000 Macon

Etablissement de santé 710011578CH DE MACON-CMP

ENFANTS86 bis rue rambuteau

71000 MACON

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région SAONE-ET-LOIRE / BOURGOGNE


Etablissement de santé 710978289CENTRE HOSPITALIER LES

CHANAUX350 boulevard louis escande

71018 Macon

Etablissement de santé 710011560 CH DE MACON-CMP MÂCONRue kennedy71000 Macon

Etablissement de santé 710973918 CH DE MACON-CATTP PARAYZac du pré des angles71600 Paray-Le-Monial

Etablissement de santé 710780297 CH DE MACON-BEL AIR SSRRue chailly-gueret

71000 Macon

Etablissement de santé 710977323CH DE MACON-CATTP

MÂCONRue kennedy71000 Macon

Etablissement de santé 710972423 CH DE MACON-SLD334 rue des epinoches

71000 Macon

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

HAD HAD / / / /

MCO Chirurgie 100 / 10 /

MCO Gyneco-Obstétrique

46 / / /

MCO Médecine 311 9 / 7742

Santé mentale Psychiatriegénérale

80 14 / /

Santé mentale Psychiatrieinfanto-juvénile

/ 10 / /

SLD SLD 90 / / /

SSR SSR 60 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins


Coopération avec d'autresétablissements

- GGCS de Stérilisation Centrale du Mâconnais avec la Polyclinique du Valde Saône- GIE IRM de Mâcon avec les radiologues libéraux (SCM IRM duMâconnais)- GIE Blanchisserie Hospitalière SAUCONA avec des établissementshospitaliers de Gleizé et Belleville- GCS e-santé avec les établissements de santé de Bourgogne- GCS IFSI de Bourgogne avec l’Université de Bourgogne et les IFSI deBourgogne- GIP C-Page avec les établissements de santé à l’échelle nationale- Convention de coopération pour l’astreinte commune publique privéed’imagerie avec les radiologues libéraux du Mâconnais- Convention de coopération avec la Clinique Val Dracy pour la prise encharge des hospitalisations sous contrainte en psychiatrie- Convention pour la constitution d’un réseau 3C (centre de coordination encancérologie) pour le territoire du sud de la Saône et Loire avec laPolyclinique du Val de Saône, le Centre Hospitalier de Paray-le-Monial etle centre de radiothérapie ORLAM- Convention de coopération en imagerie pour la réalisation de l’astreinted’imagerie en télémédecine avec la société IMADIS- Convention de coopération pour l’activité de traitement de l’insuffisancerénale chronique avec la Fondation AIDER- Convention de coopération pour la gestion de la Maison Médicale deGarde avec l’Association des médecins généralistes de l’agglomérationMâconnaise- Projet de Communauté Hospitalière de Territoire avec les établissementsdu Sud de la Saône et Loire (CH Paray-le-Monial…)- Convention fédération Médicale Inter hospitalière des urgences duterritoire santé du sud de la Saône et Loire- Convention avec le Centre Hospitalier de Chalon sur Saône pour l'activitéde prélèvement d'organes et de tissus

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

Angioplastie en février 2012


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé :

- prononce la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesParcours du patientDossier patientPrise en charge des urgences et des soins non programmésManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoireManagement de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelleManagement de la prise en charge du patient en salle de naissanceGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Décisions

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d’amélioration. Au terme de l’analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l’établissement éventuellement assorties de recommandations d’amélioration ou d’organiser une visite de suivi sur les obligations d’amélioration définies dans le rapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Cardiologie Infarctus dumyocarde

Urgences Complexe :Urgences

=>TIUIM => USIC=> Cardio

MCOADULTE

2 Neurologie / Urgences Complexe MCOPersonne âgée

3 Pédiatrie Médecine Urgencespédiatriques

Complexe :Passage au bloc

MCOEnfant


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

4 Chirurgieambulatoire

/ Programmé Simple MCOAdulte

5 Obstétrique Accouchementpar césarienne

Programmé Complexe :Grossesse à

risque

MCOFemme

6 SLD Troubleneurologique

Programmé Complexe :H enneurologie puisSSR neurol,SLD

SLDPersonne âgée

7 Santé Mentale Troubles anxio-dépressifs

Programmé Simple avec unpassage en CMP

Santémentale

Adulte

8 HAD Soins palliatifs Programmé Simple HADPersonne âgée

9 SSR Troubleslocomoteurs

Programmé Simple SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du suivi de lacertification, d’une analyse des risques propres à l’établissement, du contexte et des obligations légales etréglementaires. Cette politique est inscrite dans les orientations stratégiques, a été validée par les instances et estfortement portée par le management. La stratégie de développement des EPP n’y est toutefois pas formellementintégrée.Cette politique est déclinée dans un programme d’actions qualité et sécurité des soins 2012 - 2014 formalisé (réviséen octobre 2014), validé par les instances et diffusé à l’ensemble du personnel sur l’intranet. Il n’est pas hiérarchiséde façon formelle et ne détermine pas de priorisation des actions d'amélioration arrêtées.Les représentants des usagers ont été associés à la définition et à l’actualisation de cette politique. Lesprofessionnels de l’établissement se sont largement mobilisés dans l’élaboration du compte qualité.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus et coordonner globalement le management de laqualité et de la sécurité des soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de postedes professionnels. L’établissement a récemment révisé son manuel qualité et sécurité des soins, qui définit lesresponsabilités de la direction et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels. Le dispositif de gestion decrise est défini.Un Comité de pilotage qualité et gestion des risques pilote la démarche et valide, via le compte qualité, leprogramme qualité et sécurité des soins. Il s’assure de sa mise en œuvre et de son suivi.Un Groupe action qualité (GAQ), composé de médecins et de paramédicaux, a pour rôle de promouvoir la culturequalité et sécurité des soins au sein de l’établissement. Il assure la mise en œuvre d’analyses de pratiquesprofessionnelles (CREX, RMM, Patient Traceur).En revanche, l'établissement n'a pas défini les missions et responsabilités pour organiser le déploiement de l'EPP.L’établissement n’a pas mis en place une structure institutionnelle accompagnant l’ensemble des démarchesd’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) mises en œuvre dans tous les secteurs (RCP, suivi d’indicateursde pratique clinique, pertinence des soins).La coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins assure la coordination des vigilances et participeaux réunions de la Commission des relations avec les usagers et de la cellule qualité (composée de la directricequalité, des ingénieurs qualité et gestion des risques et de l’assistante qualité). Au regard des besoins et risquesidentifiés, l'établissement a prévu les ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux,équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.)nécessaires. La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La plupart des contrats de pôle déclinent la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnelsadaptés aux risques et besoins. Cependant, le programme d’actions qualité et sécurité des soins n’est pas encoredécliné au niveau de l’ensemble des secteurs d’activité. Les contrats de Pôle sont en cours de rédaction : celui surla logistique clinique est signé et intègre des objectifs qualité. Les autres contrats ne sont pas finalisés.Les responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (actions de communication, informations régulières). Les responsables s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Desréférents médicaux et paramédicaux sont en charge de la mise en œuvre et du suivi d’actions sur certainesthématiques.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs adaptés et formés), matériel (dont locaux et équipements) etdocumentation (accessible, actualisée et connue) sont en grande partie disponibles dans les secteurs d'activité.Les formations permettent de sensibiliser les professionnels et de développer des compétences en matière dequalité et gestion des risques.Un dispositif de déclaration des évènements indésirables est opérationnel, permettant une analyse des causesprofondes selon une méthode adaptée (grille ALARM) associant les acteurs concernés, avec

b. Synthèse générale


accompagnement méthodologique si nécessaire.Un dispositif informatisé de gestion documentaire est en place mais n’est pas encore déployé dans tous lesservices. Dans l'attente, des classeurs papiers contenant divers documents spécifiques et disparates sont utilisésdans certains services.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Les plaintes et réclamations, les indicateurs ainsi que l'analyse des EI sont pris en compte.Des démarches d’évaluation et analyse des risques a priori sont conduites ou initiées par les pilotes de processus ;elles permettent la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de traitement.Plusieurs services ont formalisé un plan d'actions personnalisé permettant de tracer le pilotage et le suivi.L’établissement met en œuvre des démarches d’EPP avec engagement effectif des professionnels (notammentRMM et RCP dans les secteurs concernés).

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure annuellement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de son programme d’actionsqualité et sécurité des soins sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme d’actions qualité et sécurité des soins est révisé annuellement en lien avec les pilotes de processus.Cependant, les actions mises en œuvre n'y sont pas toutes intégrées et articulées : des actions qualité sontidentifiées dans certains secteurs d'activité mais ne sont pas reprises dans le programme d'actions qualité etsécurité des soins de l'établissement (notamment en maternité).Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels (instances, réunions d’encadrement, journal interne, intranet) etdes usagers (notamment via la CRU).


c. Tableau des écarts relevés

Sous étape dela thématique Qualification Ecart /preuve(s) Critère V2010

P / Définitionde la stratégie

1fPS

La stratégie de développement des EPP n’est pas intégrée à lapolitique qualité et sécurité des soins.La stratégie de développement de l'EPP n'est pas précisée dans leManuel qualité et sécurité des soins qui définit la politique Qualité.

8aPS

Le programme d’actions qualité et sécurité des soins n’est pashiérarchisé de façon formelle.Le programme d'actions sécurité des soins ne détermine pas dehiérarchisation et de priorisation des actions d'amélioration arrêtées.

P /Organisation

interne1fPS

L'établissement n'a pas défini les missions et responsabilités pourorganiser le déploiement de l'EPP.L’établissement n’a pas mis en place une structure institutionnelleaccompagnant l’ensemble des démarches d’évaluation des pratiquesprofessionnelles (EPP) mises en œuvre dans tous les secteurs (RCP,suivi d’indicateurs de pratique clinique, pertinence des soins).

D / Mobilisationdes équipes

pour la mise enœuvre

opérationnelle

8aPS

Le programme d’actions qualité et sécurité des soins n’est pasencore décliné au niveau de l’ensemble des secteurs d’activité.Les contrats de Pôle sont en cours de rédaction. Le contrat de Pôlesur la logistique clinique est signé et intègre des objectifs qualité. Lesautres contrats ne sont pas finalisés.

D /Disponibilité

des ressources5cPS

Le dispositif institutionnel de gestion documentaire n’est pas déployédans tous les services.Le déploiement du dispositif de gestion documentaire est en cours.Dans l'attente, des classeurs papiers contenant divers documentsspécifiques et disparates sont utilisés dans certains services.

A / Mise enplace desactions

d'améliorationet

communicationsur les

résultats

8aPS

Les actions mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel.Le programme d’actions qualité et sécurité des soins ne prend pas encompte l’ensemble des plans d’actions mis en place dans tous lessecteurs de l’établissement.Des actions qualité sont identifiées dans certains secteurs d'activité,mais ces dernières ne sont pas reprises dans le programme d'actionsqualité et sécurité des soins de l'établissement (notamment enmaternité).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d’une identification des besoins, du contexte, validée parles instances concernées.4 risques prioritaires ont été identifiés dans le processus de gestion du risque infectieux et hiérarchisés comme suit :- défaut de la gestion de l’émergence et de la diffusion de BMR et de BHRe- risque infectieux lié aux mésusages des antibiotiques- risque infectieux associé aux soins- AESCes risques ont conduit ou vont conduire à des actions ponctuelles comme la diffusion du protocole de précautionscomplémentaires.Cependant, la politique n'est pas encore déclinée dans un programme d’actions sur la gestion du risque infectieux.Les mesures de traitement des risques identifiées ne sont pas déclinées dans un programme d'actions formalisé ethiérarchisé.


L’établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation..), matérielles (locaux, équipements,maintenance..) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire..) nécessaires.Il a nommé un pilote pour le processus infectieux. Il existe une fiche de mission générique mais non spécifique. Uneorganisation et des moyens sont en place avec le CLIN (pluridisciplinaire), une équipe Opérationnelle d’hygiène, leCOMAI et le service d’hygiène.Il existe une Organisation pour promouvoir le bon usage des Antibiotiques avec gestion des différentes interfaces(bactériologie, pharmacie, infectiologie, secteurs d’activités).En effet, des systèmes d’alerte (appel téléphonique direct pharmacien ou fichier automatique par le bactériologiste)auprès des infectiologues ont été instaurés afin de diminuer le mésusage des antibiotiques.Le recours aux infectiologues par les prescripteurs est facilité (coordonnées téléphonique des infectiologues notéessur les feuilles de résultats des prélèvements bactériologiques).Un plan de formation est établi pour 2014 – 2016 par l’EOH.Les protocoles et procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont élaborés.Il existe des procédures d’hygiène des locaux en lien avec l’EOH.



En fonction de ses risques et besoins, le management de chaque unité fonctionnelle organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d’action opérationnels, de surveillance ou de prévention.Les référents hygiène (médicaux et paramédicaux : ASH, AS et IDE) désignés dans chaque secteur participent à ladiffusion des informations, des procédures, protocoles, consignes et recommandations de bonnes pratiques («pense – bête » sur l’hygiène des mains en format poche) …Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Il existe des formations périodiques des professionnels (nouveaux arrivants en particulier), notamment sur l’hygiènedes locaux, la prévention du risque infectieux et les précautions standards. Des formations spécifiques sontégalement organisées (Pic Line, sonde vésicale, ateliers chambres implantables..).Des formations périodiques médicales et paramédicales au bon usage des antibiotiques sont également mises enplace.Les ressources documentaires, pour la majorité d’entre elles, sont actualisées et accessibles dans le logiciel degestion documentaire de l’établissement. Un référentiel antibiotique ANTIBIOGARD est mis à disposition, en ligne,depuis 2012.Les ressources matérielles dont les locaux et les équipements sont disponibles dans les secteurs d’activité. Un outilélectronique d’aide à la prescription a été élaboré avec les services informatiques et mis à disposition depuisseptembre 2014.


Les secteurs mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management



internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et permettent le travail en équipe grâce notamment au systèmed’alerte mis en place entre le trinôme bactériologiste-infectiologue-pharmacien. Il est en charge de la promotion desactions de bon usage des antiinfectieux définis par la COMAI.La traçabilité est assurée et en particulier la traçabilité informatique de la réévaluation de l’antibiothérapie à 3 jourspour les secteurs informatisés. Pour les unités non encore informatisées sur la prescription, un triptyque papier a étémis en place avec une prescription et une délivrance pharmaceutique limitée à 3 jours.Plusieurs groupes de travail (BMR, bon usage des Antibiotiques, …) ont été instaurés fin 2013 - 2014. La traçabilitédes BMR est effective et quotidienne.

C / EVALUER


Il existe de nombreux indicateurs de suivi nationaux du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques avec desévaluations périodiques.Une RCP des infections ostéo-articulaires et la surveillance des infections de site opératoire sont effectives. DesEPP ont été menées en particulier avec le bloc obstétrical en 2013 (augmentation des ISO après césariennes et desinfections urinaires sur sonde).Une enquête de prévalence a été instiguée en décembre 2014 (isolement/germe).Des audits des pratiques ont été menés en particulier sur l’hygiène des mains en 2013 et 6 Audits d’Améliorationsdes pratiques par les internes d’infectiologie depuis 2013.Des actions d’amélioration ont été identifiées au regard des résultats obtenus notamment sur les BMR et le bonusage des antibiotiques.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre et suivies.Elles font l’objet de communication en interne auprès des professionnels et en externe auprès des usagers(protocole d’annonce au patient du portage d’une BMR ou autre germe nécessitant des précautions particulières…).Des supports et modalités de diffusion sont établis.





8gPS

La politique n'est pas encore déclinée dans un programme d’actionssur la gestion du risque infectieux.Les mesures de traitement des risques identifiées ne sont pasdéclinées dans un programme d'actions formalisé et hiérarchisé.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs relatifs aux droits des patients, élaborés sur la base d'une identification desbesoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Cette politique, validée par lesinstances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé.Le projet d’établissement en vigueur, et notamment son volet projet de soins, précise les valeurs institutionnellespartagées par l’ensemble des professionnels, dont le respect des personnes et de leurs droits, dans le cadre d’unedémarche de promotion de la bientraitance.Des axes de travail relatifs aux droits des patients ont été identifiés et, sur la base d’une cartographie des risques,l’établissement a défini un plan d’actions spécifique à cette thématique, avec intégration des recommandations de laCRUQPC.Les mesures de traitement des risques sont arrêtées. Les ressources et modalités de suivi sont identifiées.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissementprévoit les ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.Le plan de formation comprend des actions relatives aux droits des patients.L’établissement a mis en place un dispositif structuré d’hospitalisation sans consentement, ainsi qu’une organisationpermettant le recueil du consentement éclairé du patient.La CRUQPC est en place et se réunit conformément à la réglementation.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Cela permet l'articulation cohérente des missions et compétences au regard des objectifs.



Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus(actions de communication, informations régulières). La direction qualité est identifiée comme en charge desrelations avec les usagers et connue des professionnels.Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des procédures de désignation de la personne de confiance, de consentement éclairé du patient ou de refus desoin, de gestion des mesures de restriction de liberté, et de signalement de cas de maltraitance sont diffusées.Le livret d’accueil détaille l’ensemble des informations nécessaires au patient et précise ses droits ainsi que lesmodalités pour contacter les représentants des usagers, les médiateurs ou pour formuler des observations.Cependant, l’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer toujours le respect de la dignité et l’intimité despatients. Aux urgences, l’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer le respect de la dignité et l’intimité despatients. En zone d'attente brancards, un seul rideau sépare les hommes des femmes. La prise en charge par l'IOAdes patients couchés s'effectue dans la circulation proche du sas d'entrée.De plus, l’établissement héberge environ 50% des patients en chambres à 2 lits, dont seul un tiers environ estéquipé de paravents (programme d’installation de paravents en cours de réalisation). Les pics d’activité (hôpital entension) aggravent cette situation, car l’établissement est contraint d'ajouter des lits dans les chambres individuelles,et exceptionnellement des lits dans les couloirs. Cependant, l'établissement a conscience de cette situation et unprojet SRIS-COPERMO a été déposé auprès du Ministère.




En lien avec le plan d’actions défini, les équipes médicales et paramédicales mettent en œuvre des actions portantsur les droits des patients : information, confidentialité, bien-traitance dans les différents services.Les projets de prise en charge intègrent le respect des libertés individuelles : projet de soins prévoyant un accueilpersonnalisé et soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent, projet personnaliséd’accueil et d’accompagnement en place en USLD.Une procédure de gestion des plaintes et réclamations est formalisée et mise en œuvre avec un tableau de suiviinformatisé. Les plaintes et réclamations font l'objet d'un traitement en lien avec l'encadrement médical etparamédical du service concerné. La CRUQPC émet des recommandations ; celles-ci sont tracées dans lescompte-rendus et prises en compte dans le plan d'actions. La gestion des plaintes et réclamations est articulée aveccelle des EI (direction commune). La procédure d'information des patients en cas d'EIG est connue et appliquée sinécessaire.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).Un bilan annuel de la CRUQPC est réalisé et communiqué. L’établissement participe au recueil des données del’indicateur I-SATIS.

A / AGIR


Le programme d’actions spécifique aux droits des patients est suivi et révisé annuellement : la plupart des actionssont récemment finalisées ou en cours.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels (réunions d’encadrement, journal interne, intranet) et desusagers (notamment via la CRUQPC).




D /Disponibilité

des ressources

10bNC

L’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer toujours lerespect de la dignité et l’intimité des patients.Aux urgences, l’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer lerespect de la dignité et l’intimité des patients. En zone d'attentebrancards, un seul rideau sépare les hommes des femmes. La priseen charge par l'IOA des patients couchés s'effectue dans lacirculation proche du sas d'entrée.De plus, l’établissement héberge environ 50% des patients enchambres à 2 lits, dont seul un tiers environ est équipé de paravents(programme d’installation de paravents en cours de réalisation). Lespics d’activité (hôpital en tension) aggravent cette situation, carl’établissement est contraint d'ajouter des lits dans les chambresindividuelles, et exceptionnellement des lits dans les couloirs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Mâcon a élaboré des stratégies concernant l'organisation des principaux parcours patients.Ces stratégies prennent en compte les profils et besoins spécifiques des différentes populations accueillies, ledéveloppement des activités de l'établissement et les directives des schémas de planification sanitaire. Cependant,les stratégies définies ne reposent pas toutes sur une analyse structurée de l’ensemble des risques relatifs auParcours Patient. L'analyse des risques a été réalisée en décembre 2013, après l'élaboration du projetd'établissement, sur la moitié des 17 Parcours Patients identifiés par l'établissement. Le travail n'est pas engagépour l'autre moitié.Le projet d'établissement 2009-2013, validé par les instances, présente les priorités de mise en œuvre, inclusesdans les projets médicaux de chaque pôle et dans le projet de soins. Chaque projet est assorti d'un plan d'actionsprioritaires.Les axes stratégiques prennent en compte l’orientation des patients selon le degré d’urgence, leur accueil dans lesdifférents secteurs et modalités de séjour, ainsi que les collaborations internes et externes à mobiliser.L’établissement mène une démarche, encadrée par l’ANAP, pour optimiser la gestion des lits.Des axes transversaux du projet de soins et du projet médical ciblent les améliorations à apporter concernant lesétapes de la prise en charge, ainsi que les thématiques prioritaires telles que la douleur, l’éducation thérapeutique,la nutrition, les pathologies chroniques et les besoins des populations spécifiques.


Une organisation est en place pour piloter le processus Parcours Patient. Les rôles et responsabilités du pilote sontformalisés dans une lettre de mission. Cette organisation repose sur la collaboration avec la Direction Qualité, lesresponsables des secteurs de soins et l’encadrement, avec une articulation constante avec la CME et la Directiongénérale.Au regard des besoins et des projets à mettre en œuvre, l'établissement prévoit les ressources humainesnécessaires (effectifs, recrutement et formation des personnels spécialisés), les moyens matériels (locaux,équipements et maintenance) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.).Le dispositif d'accueil organise l'orientation et la prise en charge des personnes se présentant pour une urgence etune organisation est en place pour faire face à des besoins exceptionnels. Les règles et principes concernant lapermanence des soins dans les différents secteurs d'activité sont définis.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels, pour assurerla complémentarité des compétences, et entre secteurs d'activité, pour fluidifier les parcours des patients.



Le chef de pôle et l'encadrement de chaque secteur d'activité organisent la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels.Les responsables des secteurs (médecin, cadre supérieur et directeur de pôle) informent et sensibilisent les équipessur les priorités définies au niveau institutionnel, et sur le fonctionnement du processus propre à leur secteur, auregard des risques identifiés et des résultats des évaluations.Des protocoles et modes opératoires institutionnels ou spécifiques aux activités des secteurs sont élaborés avec leséquipes pour garantir le respect des dispositions prévues pour le fonctionnement des processus. Les responsablesdes services veillent à l'application des consignes et les dysfonctionnements identifiés donnent lieu à des actionscorrectives.


La politique et le management des ressources humaines permettent de disposer des compétences nécessaires, entermes de recrutement, de formation continue et de spécialisation des personnels de certains secteurs. La formationdes personnels participant à des activités innovantes est mise en œuvre. Les modalités de gestion du temps detravail et le système de gardes et astreintes permettent de garantir la permanence des soins. Le dispositifinstitutionnel de prise en charge des urgences vitales est opérationnel sur tous les sites de l'établissement. Lesprocédures sont formalisées, les matériels sont disponibles et la formation des professionnels est assurée.La disponibilité des locaux et les approvisionnements en matériels et équipements nécessaires aux activités desservices sont effectifs.La documentation nécessaire est accessible aux personnels, le système documentaire intègre la majorité



des documents internes et certains documents externes de référence (guides de bonnes pratiques,recommandations, référentiels d'évaluation, etc.).


Les projets et objectifs d'amélioration sont connus des professionnels rencontrés. Les secteurs d'activité mettent enœuvre les organisations prévues. Des mécanismes de concertation et d'information mutuelle des équipes sont enplace (réunions pluriprofessionnelles, voire pluridisciplinaires, staffs et transmissions orales).Les modalités d'évaluation clinique initiale du patient sont mises en œuvre dans un délai adapté aux exigences desa prise en charge et permettent l'identification et la prise en compte de ses besoins. Les conclusions de l'évaluationinitiale permettent d'élaborer le projet de soins du patient en concertation avec l'équipe et le patient lui-même. Laréflexion bénéfice-risque est effectuée dans le cadre des options thérapeutiques envisagées.Une commission est chargée du développement de l'éducation thérapeutique : 5 programmes autorisés sont mis enœuvre (Diabète Insulino Requérant, Diabète Insulino Dépendant, BPCO et asthme, VIH et Hépatite C, InsuffisanceCardiaque, Insuffisance Rénale). La majorité des secteurs d'activité effectue des actions ciblées d'éducation auprèsdes patients. De plus, l’unité de Tabacologie contribue à cette démarche en assurant des actions d’éducation dansle cadre de certains programmes de l’établissement, et en proposant des actions ciblées à la demande des patientspris en charge dans les services. Cependant, la démarche institutionnelle de développement de l'éducationthérapeutique du patient n'est pas déclinée dans toutes les prises en charge. Il n'existe pas de programmed'éducation autorisé en Santé mentale et les actions ciblées sur l'éducation au traitement ne sont pas structurées etformalisées.Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisé systématiquement à l'admission du patient. Le Clan estopérationnel : les équipes sollicitent les diététiciennes pour adapter les menus ; les régimes alimentaires spécifiquessont prescrits par les médecins; la sensibilisation des professionnels sur ce thème est générale.Le risque suicidaire est évalué par les médecins, ainsi que le repérage des symptômes dépressifs. Le recours aupsychiatre de liaison facilite la prise en compte des besoins des patients hospitalisés dans les unités de soinssomatiques. Une démarche d'amélioration des pratiques est initiée en Psychiatrie Adultes concernant l'identificationdu risque suicidaire, la prescription des surveillances à réaliser et leur traçabilité.Les modalités institutionnelles prévues pour gérer la sortie du patient sont mises en œuvre : les supports prévussont utilisés et les délais d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation sont globalement conformes aux attendus.Les interfaces avec les services médico-techniques et les services logistiques sont opérationnelles. La collaborationentre secteurs cliniques est effective et permet de mettre à profit la complémentarité des compétences au bénéficedes patients. Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires sont mises en œuvre en Cancérologie.Le recours aux personnels de rééducation est organisé : à partir de la prescription médicale, les professionnelscontribuent à l’identification des besoins du patient et collaborent à la mise en œuvre du projet thérapeutique. Leséchanges d’information avec les secteurs cliniques sont effectifs et la traçabilité de l’activité des rééducateurs(évaluation initiale et informations sur le suivi réalisé) est assurée de manière régulière dans la quasi-totalité dessecteurs.La prise en charge somatique des patients hospitalisés en Psychiatrie est mise en œuvre dès l’admission grâce aupassage systématique des patients par le service des Urgences. La présence quotidienne d'un psychiatre dans ceservice permet une évaluation initiale complète, psychiatrique et somatique.Un médecin généraliste est affecté au service de Psychiatrie pour assurer le suivi somatique des patients pendant leséjour, et dans le cadre de l’organisation de la sortie.A noter que les prescriptions d’examen biologique ne sont que très rarement argumentées. Le cadre prévu pour lesdemandes d'examen biologique sur le support de prescription n'est pas utilisé par les médecins et le motif de lademande d'examen est rarement précisé sur les fiches accompagnant les prélèvements au laboratoire. Pourcertains examens nécessitant de préciser la posologie d’un traitement, seul ce renseignement est noté parl’infirmière sur la fiche qui accompagne le prélèvement au laboratoire.

C / EVALUER


L’établissement participe aux campagnes de relevé des indicateurs IPAQSS transversaux et de spécialités, pourévaluer la conformité de certaines pratiques au travers de leur traçabilité. Un audit de dossiers a été réalisé en 2013sur l'ensemble des secteurs cliniques. L'exploitation des questionnaires de sortie permet également de mesurer lasatisfaction des patients concernant certains segments du processus. Des démarches d’Évaluation des PratiquesProfessionnelles sont en cours sur certains thèmes transversaux ou spécifiques à certains secteurs. De nombreuxprofessionnels sont impliqués dans les groupes de travail du programme de l’ANAP et dans ceux relatifs aux étapesd’entrée et de sortie des patients pilotés par la Direction des Soins. Des méthodes d'analyse des événementsindésirables sont utilisées (RMM, REMED, CREX).


Cependant, le dispositif d’évaluation du processus Parcours Patient n’est pas structuré. Les méthodes d’évaluationet les indicateurs pertinents (de processus et de résultats) ne sont pas formellement identifiés au regard de chacundes 17 parcours spécifiques de l’établissement.La politique du Parcours Patient n’est pas assortie d’un dispositif d’évaluation mis en lien avec les objectifsd’amélioration transversaux de l’institution, ni avec les objectifs d’amélioration spécifiques à chaque parcours.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre au regard des résultats des évaluations et à partir des méthodesutilisées pour l'analyse des événements indésirables. Ces actions sont intégrées au programme d'actionsinstitutionnel.La communication des résultats est réalisée auprès des professionnels de l'établissement et les affichagesréglementaires sont en place.





1aPS

Les stratégies définies ne reposent pas toutes sur une analysestructurée de l’ensemble des risques relatifs au Parcours Patient.

L'analyse des risques a été réalisée en décembre 2013, aprèsl'élaboration du projet d'établissement, sur la moitié des 17 ParcoursPatients identifiés par l'établissement. Le travail n'est pas engagépour l'autre moitié.

D / Descriptionde la mise en

œuvre effective23aPS

La démarche institutionnelle de développement de l'éducationthérapeutique du patient n'est pas déclinée dans toutes les prises encharge.Il n'existe pas de programme d'éducation autorisé en Santé mentaleet les actions ciblées sur l'éducation au traitement ne sont passtructurées et formalisées.

21aNC

Les prescriptions d’examen biologique ne sont que très rarementargumentées.Le cadre prévu pour les demandes d'examen biologique sur lesupport de prescription n'est pas utilisé par les médecins et le motifde la demande d'examen est rarement précisé sur les fichesaccompagnant les prélèvements au laboratoire. Pour certainsexamens nécessitant de préciser la posologie d’un traitement, seul cerenseignement est noté par l’infirmière sur la fiche qui accompagne leprélèvement au laboratoire.

C / Evaluationdu

fonctionnementdu processus

1aNC

Le dispositif d’évaluation du processus Parcours Patient n’est passtructuré.Les méthodes d’évaluation et les indicateurs pertinents (deprocessus et de résultats) ne sont pas formellement identifiés auregard de chacun des 17 parcours spécifiques de l’établissement.La politique du Parcours Patient n’est pas assortie d’un dispositifd’évaluation mis en lien avec les objectifs d’amélioration transversauxde l’institution, ni avec les objectifs d’amélioration spécifiques àchaque parcours.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Des stratégies concernant le Dossier Patient ont été définies dans le cadre de l'élaboration du schéma directeur dusystème d’information intégré au projet d'établissement 2009-2013.Depuis de nombreuses années, les priorités de la politique du Dossier Patient ciblent notamment la tenue et l’unicitédu dossier (supports papier et informatique), le déploiement programmé de son informatisation, son interopérabilitéet l’information des professionnels de santé externes habilités (messagerie sécurisée et accès réglementé audossier d’hospitalisation). Cependant, l'analyse globale des risques relatifs à la gestion du Dossier Patient n'est passtructurée. Une analyse informelle est réalisée de manière à limiter les risques, notamment ceux relatifs à laconfidentialité des informations. Des mesures de traitement sont déjà identifiées mais ce processus n’a pas encoreété examiné avec la méthodologie actuelle utilisée dans l’établissement.L'analyse du processus d'accès du patient à son dossier a été réalisée en concertation avec les professionnelsconcernés et les risques principaux sont identifiés.Les objectifs ciblés sont assortis d'un programme d'action pluriannuel et évolutif, prenant en compte les besoins desutilisateurs, la réglementation et les incitations du programme Hôpital Numérique.


Le pilotage du processus est assuré par le médecin DIM et une organisation est en place pour décliner la politiquedu dossier dans les secteurs d’activité. Un Comité de Pilotage fait des propositions concernant les demandesd’évolution émanant des services et les stratégies de déploiement des fonctionnalités du logiciel. Ces propositionssont examinées en réunion du Directoire.Les ressources humaines nécessaires au pilotage et à la mise en œuvre du processus sont identifiées en termes dequalifications et compétences. L’assistance technique est organisée par le Service Informatique de l’établissement.Une organisation est en place pour garantir l'accès du patient à son dossier et son information quant à l'exercice dece droit.En articulation avec la Direction et en accord avec les médecins de l’établissement, l’équipe du DIM est chargée dela préparation et de la communication des dossiers aux patients qui en font la demande, ainsi que du suivi desindicateurs concernant cette partie du processus. Un mode opératoire spécifique est utilisé pour répondre auxdemandes urgentes.Les ressources matérielles nécessaires à la mise en œuvre du processus sont définies : l’acquisition et lerenouvellement des équipements informatiques sont planifiés en adéquation avec le déploiement del’informatisation. La maintenance des matériels est organisée. Le guide d’utilisation du dossier est élaboré ainsi queles modes opératoires concernant les fonctionnalités du logiciel. La gestion des interfaces est organisée pourgarantir le fonctionnement des équipements et des supports papier du dossier. Cela permet l'articulation cohérentedes missions et compétences.Les modalités de communication sur la politique du dossier et sur les incidences des évolutions programmées sontdéfinies et reposent sur l’articulation du DIM et du Comité de Pilotage avec les services ainsi que sur les réunionsdes instances et des personnels d’encadrement.



Compte tenu des risques et besoins, le chef de pôle, les médecins et l'encadrement soignant de chaque secteurd'activité organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Lamobilisation des professionnels est effective notamment pour l’adaptation des supports dans le cadre del’informatisation du dossier.Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels et sont particulièrement vigilants sur le risquede déperdition des informations lié à la multiplicité des supports de traçabilité. L’encadrement veille à l’actualisationdes compétences quant à l’utilisation des nouvelles fonctionnalités du dossier. Les responsables s'assurent auquotidien de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et intensifient les actions desensibilisation des personnels lorsque les évaluations mettent en évidence des résultats insatisfaisants.


Les ressources nécessaires au fonctionnement du processus sont disponibles. Les infirmiers du DIM dispensent desformations aux personnels des services (formations initiales et sessions de perfectionnement), et assurent uneassistance fonctionnelle aux professionnels.Les équipements et matériels nécessaires sont installés. La maintenance est effective dans des délais



compatibles avec les besoins des services. La documentation de référence est accessible aux professionnels.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour la gestion du dossier par les professionnelset pour l'accès du patient à son dossier. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La communication desinformations du dossier aux professionnels concernés en interne et en externe est effective.La traçabilité des actes et des observations des professionnels est globalement assurée en temps utile pour leséléments constitutifs de la prise en charge du patient. Cependant, la traçabilité des informations n'est pasexhaustive. Les conclusions du bilan initial de kinésithérapie et les données relatives au suivi réalisé ne sont pastracées dans le dossier en secteur de SLD.Par ailleurs, les professionnels informent les patients et les familles régulièrement, en considérant cette informationcomme faisant partie du soin. Néanmoins, les personnels n’ont pas, toujours et partout, le réflexe de tracer cettedernière dans le dossier.Concernant l’accès du patient à son dossier, le nombre de demandes et le suivi de cette activité du DIM témoignentde l’effectivité de ce droit, et des modes opératoires différenciés sont utilisés en cas de demandes à caractèreurgent.Cependant, le délai réglementaire d'accès du patient à son dossier n'est pas toujours respecté pour leshospitalisations datant de moins de 5 ans. Le résultat de l’indicateur de suivi montre un délai moyen proche de 15jours au lieu de 8. Néanmoins, toutes les demandes « urgentes » sont traitées dans un délai inférieur à 8 jours.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation de la tenue du dossier par les campagnes IQSS. Un audit dudossier a été mené sur l'ensemble des secteurs cliniques en 2013 permettant de disposer de donnéescomplémentaires.Le déploiement de l'informatisation est suivi formellement. Le respect des modalités d'accès du patient à son dossierest évalué.Des informations régulières sont effectuées sur les résultats des indicateurs et les affichages réglementaires sont enplace.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en fonction des évaluations menées et sont articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. La communication des résultats est réalisée, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers.Les données relatives au droit d’accès du patient à son dossier sont transmises à la CRU tous les ans. Les résultatsdes indicateurs font l’objet d’un débat et d’une recherche d’amélioration quant au délai de communication du dossierpour les séjours de moins de 5 ans.





14aPS

L'analyse globale des risques relatifs à la gestion du Dossier Patientn'est pas structurée.Une analyse informelle est réalisée de manière à limiter les risques,notamment ceux relatifs à la confidentialité des informations. Desmesures de traitement sont déjà identifiées mais ce processus n’apas encore été examiné avec la méthodologie actuelle utilisée dansl’établissement. il est indiqué comme « non initié » dans le tableaurécapitulatif du classeur «Analyse des processus ».


œuvre effective14bPS

Le délai réglementaire d'accès du patient à son dossier n'est pastoujours respecté pour les hospitalisations datant de moins de 5 ans.

Le résultat de l’indicateur de suivi montre un délai moyen proche de15 jours au lieu de 8. Cependant, toutes les demandes « urgentes »sont traitées dans un délai inférieur à 8 jours.

14aNC

La traçabilité des informations n'est pas exhaustive.Les conclusions du bilan initial de kinésithérapie et les donnéesrelatives au suivi réalisé ne sont pas tracées dans le dossier ensecteur de SLD.Les professionnels informent les patients et les famillesrégulièrement, en considérant cette information comme faisant partiedu soin. Néanmoins, les personnels n’ont pas, toujours et partout, leréflexe de tracer cette dernière dans le dossier.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une « Politique de prise en charge médicamenteuse des patients et des résidents du CH de Mâcon»formalisée et déclinée en objectifs définis sur la base de l’identification des besoins et d’une analyse des risquespropres à l’établissement. La politique prend en compte les actions de bon usage (CBUM 2012/2016), la préventiondes risques associés à chaque étape de la prise en charge y compris la gestion et l'utilisation des médicaments àrisque et les dispositions spécifiques au sujet âgé notamment la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse évitable.Cette politique est validée par les instances (CME et directoire) et déclinée dans un programme d’améliorationformalisé et priorisé, intégrant les mesures de traitement, ressources et modalités de suivi.


Le pilotage du processus est assuré par le responsable de la prise en charge médicamenteuse dont les missions etresponsabilités sont définies et formalisées. Les niveaux de responsabilités sont définis au sein d’un organigramme.Le management opérationnel est effectif à travers des COPIL (COPIL Qualité Gestion des risques, COPILInformatisation de la prise en Charge Médicamenteuse...) et des groupes de travail notamment le groupe d’actionqualité. Un réseau de référents est opérationnel au sein de chaque unité. Ces référents sont identifiés et leursresponsabilités sont formalisées (référent « Pharmacie » des unités de soins, référent « préparation etadministration », référent «IPCM»…).L’établissement a formalisé et validé les règles de prescription, d'administration, d'analyse pharmaceutique, dedispensation et de transport des produits médicamenteux.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse, intégrée au système d’information, est définie et sondéploiement est planifié avec une échéance pour 2016.Des règles et supports validés sont définis pour l'ensemble des prescripteurs. La liste des prescripteurs (liste desseniors et des internes) est gérée et actualisée par la DRH chaque semestre. Elle est validée par la CME ettransmise à la PUI par la DRH. Les procédures pour les juniors sont précisées. Des outils d'aide à la prescriptionsont définis et formalisés. L'informatisation de la prescription est en lien avec la base de données Claude Bernard.Un livret thérapeutique est intégré au logiciel d'informatisation de la prescription. D'autres outils d'aide tels que laliste des médicaments à risque, les protocoles pré-établis, les référentiels de bon usage, les recommandations HAS,ANSM...sont mis à disposition des prescripteurs.La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission à la sortie (transferts inclus) et les règlessont formalisées. Une démarche de conciliation médicamenteuse a été initiée en 2014 sur un service de médecine(pneumologie). Son déploiement est en cours avec un objectif fixé à 60 patients pour 2015.Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation sont définies. Les règles de transport des produitspharmaceutiques sont définies et formalisées : containers identifiés et scellés, respect de la chaîne du froid, de l'abride la lumière, organisation d'un transport rapide pour les besoins urgents, organisation de la réception, respect desrègles d'hygiène... Tous les services de soins fonctionnent à partir d’une dotation globale révisée annuellement. Lesrègles de gestion, rangement et stockage notamment pour les médicaments à risque sont formalisées.Des outils de sécurisation et d'aide à l'administration sont définis et la traçabilité de l'acte est organisée. Il existe unsupport unique de prescription et d'administration informatisé pour près de 90% des unités fonctionnelles. Des outilsd'aide tels que des protocoles pré-établis, des protocoles thérapeutiques médicamenteux infirmiers, un guide dereconstitution des préparations injectables, des tables de correspondance DCI/spécialités... sont mis à dispositiondes professionnels.En revanche, le dispositif d’information du patient sur le bon usage des médicaments n’est pas structuré. Lessituations nécessitant une information des patients ne sont pas formellement identifiées : type de patients, type demédicament (bénéfice/risque). L’information n’est pas structurée. Il n'existe pas de support d'information du patient.L'organisation de la pharmacie est définie dans un règlement intérieur.Un projet d'automatisation pour la production de doses unitaires est initié depuis 2014 avec un déploiementprogressif dont l'échéance est prévue pour 2018.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plan d'actions opérationnels. Les responsables sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés et aux risques d'erreurs médicamenteuses par des actions decommunication régulières lors de réunions.



Des référents pharmacie identifiés au sein de chaque unité de soins contribuent au respect des règles définies et àla sensibilisation des professionnels. Le mode opératoire décrivant la sécurisation des étapes de la dispensation desmédicaments a fait l'objet d'une information auprès des cadres et des infirmiers.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (PUI sécurisée, armoires à pharmacie et containerssécurisés...), et documentation (via ENNOV) sont disponibles dans tous les secteurs d'activité. Des actions deformation sur le risque d'erreurs médicamenteuses sont mises en oeuvre auprès des médecins et des infirmiers.Des supports synthétiques sont disponibles pour les professionnels permettant de rappeler les règles de bonnespratiques pour éviter les erreurs.Les nouveaux arrivants médicaux et paramédicaux sont formés à l'utilisation du logiciel CROSSWAY et aux règlesde bonnes pratiques.L'informatisation des prescriptions et administration est effective sur près de 90% des unités fonctionnelles del'établissement.


Les secteurs d'activité mettent en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces sont opérationnelles.Les règles, protocoles, procédures définis pour la prescription, les modalités de dispensation, l'administration sontconnus par les professionnels. Toutefois, les règles de prescription ne sont pas toujours respectées. Dans le serviced'hémodialyse non informatisé, la prescription d'un médicament injectable ne précise pas si le traitement doit êtreadministré per ou post dialyse.Les règles pour assurer la continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie sont connues desprofessionnels et appliquées. L'ordonnance tient compte des traitements personnels antérieurs à l'hospitalisation.Les traitements personnels des patients sont stockés dans l'armoire sécurisée des services. Ils sont restitués aupatient lors de la sortie selon la procédure établie. L'ordonnance de sortie est réalisée à partir du support unique deprescription informatisé. Un déploiement de la conciliation médicamenteuse est en place grâce à un temps médicaldédié (interne en pharmacie). Cette démarche est en cours de déploiement au sein de l'établissement.La permanence pharmaceutique est assurée 24h/24 et 7j/7 par le biais d'une astreinte effectuée par un pharmacien.Une pharmacie d'urgence sécurisée permet d'accéder à une liste limitative de médicaments notamment dans lecadre d'urgences thérapeutiques ; l'accès est réglementé.L'analyse pharmaceutique du traitement complet incluant le traitement personnel est effective sur toutes les unitésde soins informatisées. Des priorités ont été ciblées sur l'analyse des ordonnances comportant des médicaments àrisque, les patients à risques et la priorisation sur les bases de données biologiques perturbées.Plusieurs modalités de délivrance coexistent. Il existe une délivrance individuelle nominative pour les médicamentsinscrits sur la liste en sus, les antibiotiques à délivrance contrôlée, les stupéfiants, les médicaments à risque.... ainsiqu'une délivrance reglobalisée et une délivrance globale en renouvellement d'une dotation.Les bonnes pratiques de préparation sont connues et appliquées notamment pour les anticancéreux. Leschimiothérapies sont dispensées par le personnel de l'URC. Chaque service récupère ses chimiothérapies à l'aided'une mallette dédiée à cet usage.Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont effectifs.

C / EVALUER


Des évaluations sont menées à l'aide d'indicateurs (Indicateurs CBU, IQSS, ICATB..). En parallèle, d'autresévaluations sont menées : audits périodiques notamment sur la préparation et l'administration de médicaments, EPPsur la pertinence "Pertinence de la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé", "Antibiothérapie post-opératoire dans les appendicites et péritonites chez l'enfant".... Une revue des erreurs médicamenteuses est enplace depuis 2012.Des visites régulières (1 à 2 fois/an) des armoires à pharmacie par les préparateurs en pharmacie permettentd'évaluer l’application des règles de bonnes pratiques de gestion et rangement.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions


institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont définis. Pour le retour d'expérience, un suivi annuel des actions lorsd'une REMED dédiée est en place. La communication auprès des professionnels est réalisée en interne vial'intranet, les réunions de service, des affiches en salle de soins.... et auprès des usagers par leur participation auxréunions institutionnelles, affiches au sein de l'établissement.




P /Organisation

interne20a bisPS

Le dispositif d’information du patient sur le bon usage desmédicaments n’est pas structuré.Les situations nécessitant une information des patients ne sont pasformellement identifiées : type de patients, type de médicament(bénéfice/risque). L’information n’est pas structurée. Il n'existe pas desupport d'information du patient.


œuvre effective 20a bisNC

Les règles de prescription ne sont pas toujours respectées.Dans le service d'hémodialyse non informatisé, la prescription d'unmédicament injectable ne précise pas si le traitement doit êtreadministré per ou post dialyse.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le Projet d’établissement 2009-2013 comporte une Politique institutionnelle de la prise en charge des urgences etdes soins non programmés au niveau du « Pôle de la Permanence des soins ». Celle-ci est déclinée sur troissecteurs identifiés de prise en charge des urgences, avec un service d’accueil des urgences adultes, un autre dédiéaux enfants à l’entrée du service de pédiatrie, et un dernier pour les urgences obstétricales situé au niveau du blocobstétrical. L’établissement s’inscrit dans un double projet, à court terme d’amélioration des structures physiquesd’accueil (SAU adultes), et à moyen terme de relocalisation du service dans un bâtiment regroupant la prise encharge des urgences adultes et enfants. Une cartographie des risques est élaborée sur les trois secteurs, faisantapparaître les niveaux de criticité et de maîtrise des risques, ainsi que les objectifs d’amélioration et les mesures detraitement, adaptés aux données issues de l’analyse des risques, ainsi qu’au contexte de l’établissement. Lesressources et modalités de suivi sont identifiées.


Il n'existe pas de pilotage global de la prise en charge des urgences à l'échelle de l'établissement. Les trois secteursde prise en charge des urgences, situés dans des secteurs géographiques différents, fonctionnent avec desorganisations autonomes opérationnelles, sans réels liens. Il n'y a pas de coordination effective entre les troispilotes.Chaque secteur d’accueil des urgences a identifié un pilote (adulte, pédiatrique et obstétricale) qui définit lesmodalités d’organisation, en collaboration avec les médecins et les cadres de santé. Les circuits de prise en chargesont définis en fonction des modalités d’admission (patients couchés, debout) et selon le degré d’urgence et latypologie des patients.L’établissement s’assure de l’existence des ressources humaines (effectifs, etc.) et documentaires (gestiondocumentaire dématérialisée et papier). Le projet de restructuration à court terme du service d’accueil des urgencesadultes prévoit une prise en charge des patients couchés par l’IOA dans le respect de la confidentialité, et une zoned’attente couchée prenant en compte le respect de l’intimité. Des groupes de travail pluriprofessionnelss’approprient les actions d’amélioration du processus « Prise en charge des urgences », et la gestion des interfacesest organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels des urgences et les services partenaires, commel’imagerie médicale ou la biologie médicale.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d’activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle. Cette déclinaison repose sur une concertation, et l’établissement favorise l’implication deséquipes par la constitution de groupes de travail dans les secteurs d’accueil, comme pour les secteurs d’urgencesadultes et obstétricales. Les responsables s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues (procédures, protocoles, consignes, etc.), notamment lors du parcours d’intégration des personnelsinfirmiers qui passe par différents étapes d’acquisition des compétences. Des actions correctives sont mises enplace en cas de besoin, comme lors de résultats d'indicateur laissant apparaître dans le service d’accueil desurgences adultes une augmentation des temps de passage. Ainsi, tout patient présentant un temps de passage auxurgences adultes supérieur à six heures fait l’objet d’une analyse rétrospective de son parcours de prise en charge.Les conclusions en sont communiquées aux équipes par le biais d'une publication mensuelle des tableaux de bordde suivi des temps d’attente.


Dans les secteurs d’accueil des urgences, les ressources documentaires sont disponibles au niveau de la gestiondocumentaire informatique et papier. Les effectifs, médicaux et paramédicaux, permettent d’assurer la continuité dela prise en charge, y compris la nuit, les week-ends et jours fériés. Les ressources matérielles comprennent dessalles d’examen et de soins, et pour le secteur des urgences adulte, des salles de déchocage et une UHCD de dixlits. La disponibilité des matériels médicaux est effective. Les infirmiers du SAU adultes sont formés à l’accueil et àl’orientation des patients. Ce n'est pas le cas en pédiatrie où la formation à l'accueil et à l'orientation des patientsn'est pas effective.Par ailleurs, les locaux d'accueil des urgences adultes ne permettent pas toujours le respect de la confidentialité. Leservice d'accueil des urgences adultes dispose d'une pièce dédiée à l'IOA qui ne permet pas l'entrée d'un brancard.L'interrogatoire et la prise des constantes des patients couchés sont effectués au niveau d'une circulation, située àcôté du sas des ambulances, sans respect de la confidentialité.




Les secteurs d’activité des urgences mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Les conditions de prise en charge prennent en compte le recours aux avis spécialisés avec lacommunication d’un tableau des spécialistes de garde et d’astreinte, et intègrent le cas échéant des filièresrégionales comme l’urologie, la prise en charge de l’AVC, le syndrome coronarien aigu ou la psychiatrie. Une offrespécifique pour la prise en charge de soins non programmés directement dans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes) est effective, notamment en obstétrique, cardiologie et néphrologie. Les interfaces sontopérationnelles. Les projets des secteurs d’accueil des urgences traduisent les objectifs institutionnels en plansd’actions d’amélioration et les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers). Des indicateurs permettentd’identifier en temps réel les temps d’attente et de passage en secteurs des urgences adultes, ainsi que ladisponibilité des lits dans les unités d'hospitalisation. En revanche, le secteur d'accueil des urgences pédiatriquesn'assure pas un suivi continu des temps d'attente selon le degré d'urgence.

C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes, sur les trois secteurs de priseen charge. Des indicateurs mensuels du nombre de passages par secteur sont recueillis en secteurs adultes et desdonnées d’activité sont produites par la Cellule médico-économique. Un audit a été mené en secteur pédiatriquepour calculer les temps de passage moyen entre mai et novembre 2014. Des RMM et des CREX sont établis danschaque secteur d’urgence. Des EPP sont conduites autour de la prise en charge de la douleur ou sur lescésariennes non programmées. Les événements indésirables sont recueillis via le dispositif de déclarationinstitutionnel et la cellule d’analyse des fiches de signalement des événements indésirables traite ces dernières avecimplication des professionnels et organisation du retour d’expérience pour identifier des actions correctives.

A / AGIR


Le suivi des actions d’amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvres sont intégrées au programme d’actions institutionnel.Au niveau des urgences obstétricales, une analyse du processus de prise en charge des césariennes nonprogrammés a été menée avec élaboration d’un logigramme. Les modalités de préparation de l’opéré ont étéprécisées avec rédaction d’un protocole. Des supports de diffusion sont établis, et la communication des résultatsest réalisée via les réunions d’équipe.




P /Organisation

interne25aPS

Il n'existe pas de pilotage global de la prise en charge des urgences àl'échelle de l'établissement.Les trois secteurs de prise en charge des urgences, situés dans dessecteurs géographiques différents, fonctionnent avec desorganisations autonomes opérationnelles, sans réels liens. Il n'y apas de coordination effective entre les trois pilotes de processus.

D /Disponibilité

des ressources25aPS

Les locaux d'accueil des urgences adultes ne permettent pas toujoursle respect de la confidentialité.Le service d'accueil des urgences adultes dispose d'une pièce dédiéeà l'IOA qui ne permet pas l'entrée d'un brancard. L'interrogatoire et laprise des constantes des patients couchés sont effectués au niveaud'une circulation, située à côté du sas des ambulances, sans respectde la confidentialité.

25aPS

En pédiatrie, la formation à l'accueil et à l'orientation des patientsn'est pas effective.Les personnels de terrain ont déclaré n'avoir pas suivi de formationspécifique à l'accueil et à l'orientation des patients. La consultationdes plans de formation antérieurs à 2015 le confirme.


œuvre effective 25aPS

Le secteur d'accueil des urgences pédiatriques n'assure pas un suivicontinu des temps d'attente selon le degré d'urgence.Aucun support ne renseigne les différents temps d'attente et depassage selon le degré d'urgence permettant d'assurer par leurexploitation un suivi.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le secteur du bloc opératoire central du CH Mâcon regroupe 6 salles interventionnelles et dispose de 11 postes deSSPI. Il existe sous la forme actuelle depuis 2005. Il concerne l’activité programmée et ambulatoire. Le blocobstétrical et le plateau technique d’endoscopie sont séparés.Suite à des difficultés internes récurrentes, un audit externe a été mené en 2012 – 2013 conduisant à uneréorganisation du fonctionnement du bloc opératoire et à la formalisation de nouveaux documents stratégiques.Un audit de ce secteur a été étudié durant l’année 2014 et une nouvelle cartographie des risques a été élaborée àpartir du parcours du patient au bloc opératoire et des dysfonctionnements (RMM, EI), permettant d'identifier,analyser et hiérarchiser les processus à risques. Il existe des actions correctives réalisées ou prévues, en lien avecl’identification des points critiques.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions priorisé,notamment en ce qui concerne l’informatisation du bloc opératoire (et de la check-list en particulier). Les mesures detraitement sont arrêtées, ainsi que les ressources et modalités de suivi.


L’organisation du bloc est formalisée dans la nouvelle Charte des blocs opératoires, validée en conseil de bloc etopérationnelle depuis janvier 2015.Le conseil de bloc est l’organe de pilotage opérationnel du bloc ; il se réunit tous les mois. Ses missions etresponsabilités sont définies et ses activités et comptes rendus de séance diffusés aux professionnels concernés.Les fiches de poste sont établies.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines tant en effectifs qu’enplan de formations. Le plan d’intégration des nouveaux arrivants est assuré. Les besoins matériels et documentairessont également identifiés. Il existe un programme formalisé de maintenance préventive et curative en collaborationavec le service biomédical.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre lesdifférents secteurs d'activité clinique (notamment le secteur ambulatoire), technique et logistique. Il existe des fichesde liaisons notamment en amont et en aval du plateau technique. Des réunions inter-secteurs (stérilisation,pharmacie, secteurs de soins) sont organisées à périodicité définie.



Les objectifs et plans d'action opérationnels issus de la politique institutionnelle et des réunions du conseil de blocsont communiqués régulièrement aux professionnels (réunions, Intranet, mails, affichage). Le responsable médicalet la cadre du boc s'assurent de la conformité des pratiques établies dans la charte du bloc, les procédures,protocoles et l’ensemble des référentiels.Cependant, l'implication des professionnels médicaux n'est pas généralisée. Le nombre de déclarations d’EI etd’EPR est limité au regard du nombre élevé de praticiens engagés.L'engagement médical est limité dans la gestion des risques au bloc opératoire et dans le partage des actionsdevant être mises en œuvre dans le cadre de l'accréditation médicale des spécialités à risque (remplissage de lacheck-list, participation aux RMM, déclaration d'EIAS.)Des actions correctives identifiées par les pilotes avec la participation des professionnels sont mises en place encas de besoin (à partir des FEI, du suivi des indicateurs, du staff hebdomadaire). Les résultats en sontcommuniqués aux équipes.Des référents ont été identifiés et sont opérationnels (ex. en hygiène, pharmacie, matériovigilance, infirmièretechnique : IBOTECH).


Les ressources en compétences sont en adéquation avec l’activité. Le plan de formation dont les besoins sontidentifiés lors d’entretiens individuels est globalement suivi. Des formations pour les personnels paramédicaux sonteffectuées : incendie, hygiène, déclaration des EI, CREX, formation de professionnalisation des IDE en SSPI…En revanche, les professionnels médicaux ne sont pas formés à la radioprotection. La formation en radioprotectionau bloc opératoire organisée par l'établissement n'a pas été suivie par les professionnels médicaux utilisant lesrayonnements ionisants.Les ressources documentaires (recommandations de bonnes pratiques professionnelles, fiches d’



interventions, procédures, protocoles…) sont disponibles sur ENNOV.Les matériels nécessaires sont disponibles dans les secteurs d’activité. Les différentes maintenances et la gestiondes pannes sont assurées.


Le pilotage du plateau technique du bloc opératoire met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnementet le management internes. Lors du staff de coordination hebdomadaire, le responsable médical du bloc valide leprogramme opératoire. Celui-ci est régulé au quotidien par la cadre de bloc et, depuis peu, par 3 professionnelsidentifiés (IADE, IBODE).Une main courante a été mise en place pour recueillir les dysfonctionnements de la programmation au fil de l’eau.En concertation avec les chirurgiens, l’ordonnancement du programme opératoire est réalisé à J-1 par l’infirmièretechnique (IBOTECH) qui prend en compte les données techniques des actes.Le planning de chaque intervenant est affiché et la permanence des soins est assuréeLa check-list opératoire de sécurité est en place et disponible en support informatisé depuis janvier 2015.La traçabilité des actes et des dispositifs implantables est assurée mais la mise en œuvre de la check-list n'est pastoujours exhaustive. Il y a une baisse progressive du taux de renseignement de la Check-list.

C / EVALUER


Des RMM sont réalisées au sein de l’équipe anesthésique depuis quelques années (2 en 2014). Il existe des CREXponctuelles sur des évènements indésirables menés par la coordonnatrice en gestion de risque avec certainsprofessionnels du bloc. Ces évènements, traités en réunions pluridisciplinaires et multiprofessionnels sontprincipalement centrés sur la matériovigilance.Un audit sur la traçabilité de la check-list a été effectué en 2013. Un plan d’actions a été mis en place avecl’informatisation de la check-list en janvier 2015. Des requêtes sont prévues avec actions de communications auxprofessionnels.Depuis 2013, il existe un tableau de bord qui permet de suivre des indicateurs quantitatifs (nombre d’interventions,taux réel d’occupation des salles, temps de vacation offert…) servant au pilotage du bloc opératoire. Les résultatssont communiqués aux professionnels.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont organisées avec les professionnels et particulièrement l’informatisation du blocopératoire, l’informatisation de la check-list de sécurité du bloc et des protocoles, la réorganisation de la SSPI avecla professionnalisation des IDE, la mise en place d’une main courante formalisée de recueil de dysfonctionnementsde la régulation quotidienne du programme opératoire, l'optimisation des prescriptions médicales en chirurgie…Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La communication des résultats est réalisée, en interne (lors des conseils de bloc) comme en externe, notammentauprès des professionnels et des usagers via les instances concernées.




D / Mobilisationdes équipes

pour la mise enœuvre

opérationnelle 26aPS

L'implication des professionnels médicaux n'est pas généralisée.

Le nombre de déclarations d’EI et d’EPR est limité au regard dunombre élevé de praticiens engagés.L'engagement médical est limité dans la gestion des risques au blocopératoire et dans le partage des actions devant être mises en œuvredans le cadre de l'accréditation médicale des spécialités à risque(remplissage de la check-list, participation aux RMM, déclarationd'EIAS.)

D /Disponibilité

des ressources

26aPS

Les professionnels médicaux ne sont pas formés à la radioprotection.

La formation en radioprotection au bloc opératoire inscrite au plan etorganisée par l'établissement n'a pas été suivie par lesprofessionnels médicaux utilisant les rayonnements ionisants(absence d'attestation de formation externe délivrée, absenced'émargement aux formations organisées). Il n'y a pas de calendrierdéfini pour la formation des praticiens.


œuvre effective26aPS

La mise en œuvre de la check-list n'est pas exhaustive.Il y a une baisse progressive du taux de renseignement de la Check-list.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


L’activité de radiologie interventionnelle est récente au Centre Hospitalier de Mâcon (janvier 2012). Elle concerne 3secteurs : la cardiologie interventionnelle, la radiologie interventionnelle vasculaire et non vasculaire (pacemaker,chambres implantables…). Il existe une politique institutionnelle, élaborée sur la base des besoins identifiés à lacréation de cette structure et d'une analyse complémentaire des risques effectuée lors de l’élaboration du CompteQualité de l’établissement. Cette analyse a d’abord porté sur l’étude des étapes du processus puis sur les risquesidentifiés comme les plus critiques.La politique décline dans un programme, des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risquesadaptés aux données issues de l'analyse des risques, en particulier au regard de la sécurité des patients(notamment le risque lié à la dosimétrie patient) et des professionnels, ainsi qu'au contexte et aux spécificités de cecentre hospitalier de référence. Les ressources et modalités de suivi sont identifiées.


L'établissement a mis en place une organisation pour le fonctionnement du secteur interventionnel : le pilote duprocessus, réanimateur, le responsable du secteur, cardiologue et la cadre de radiologie interventionnelle, dont laresponsabilité et les missions sont formalisées dans une fiche de poste.Un document de référence récent décrit les modalités de la «Prise en charge des patients à risque en secteur deradiologie interventionnelle».Au regard des besoins et risques identifiés, les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge prévoientla mise à disposition en temps utile des ressources humaines (notamment formation à la radioprotection desnouveaux arrivants, à l'annonce d'un dommage lié aux soins...), matérielles (dispositif de maintenance) etdocumentaires nécessaires.La permanence des soins est organisée et formalisée pour la cardiologie interventionnelle mais l'organisation définiepour la permanence médicale de radiologie interventionnelle n'est pas complètement formalisée. Le recours auxdeux praticiens est effectif pour les actes urgents mais sa formalisation en astreinte opérationnelle n'est pas encorevalidée. La permanence des soins médicale est définie actuellement avec le recours aux chirurgiens vasculaire.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité.



Le responsable du secteur de radiologie interventionnelle, la cadre de santé et le pilote du processus ont organisé ladéclinaison de la démarche qualité institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. L'élaboration d'unecartographie des risques en 2014 dans le secteur de radiologie interventionnelle a mobilisé l'ensemble desprofessionnels. Des référents sont identifiés : Personne compétente en Radioprotection, hygiène, douleur, dossierde soins, médicament.


Les ressources en compétences paramédicales sont disponibles.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issuesde bonnes pratiques reconnues. Elles sont enregistrées dans la gestion documentaire de l’établissement ENNOV.Les ressources en matériel concernant les locaux et les équipements sont disponibles.Une check-list spécifique de radio-interventionnelle a été élaborée avec les pilotes et les professionnels en 2014.Elle est mise en place depuis janvier 2015 et informatisée.Le dossier est informatisé.


Le secteur de radiologie interventionnelle met en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes.La régulation des activités de radiologie interventionnelle est assurée par le cadre du service ou un professionnelparamédical en son absence, afin de garantir la programmation et la sécurité du patient. Un staff bihebdomadaireest mise en place en cardiologie interventionnelle.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Des fiches de liaisons sont en place entre les secteurs cliniqueset la radiologie interventionnelle. Les demandes d'examens sont informatisées.La traçabilité est organisée et opérationnelle pour les actes, les dispositifs médicaux implantés, la



maintenance, le matériel et les éléments de contrôles inhérents aux actes de radiologie interventionnelle dont lesdosimétries patient et opérateur. Les éléments requis sont intégrés au compte-rendu opératoire qui est tracé en find'examen sur support informatique.

C / EVALUER


Il existe une RMM en cardiologie interventionnelle de même que des séances de simulation pour lescoronarographies et quelques audits (ex. brancardage). Il existe un tableau de bord mensuel avec des indicateursquantitatifs par activité et par opérateur transmis au service financier.Cependant, le dispositif d’évaluation n'est pas structuré. Il n'existe pas de tableau de bord d'indicateurs qualitatifsspécifiques (par ex : suivi du nombre de fiches d'événements indésirables). A ce jour, le niveau d'évaluation nepermet pas d'apprécier le déploiement des différentes composantes de ce processus récemment mis en place.

A / AGIR


Des actions d’amélioration élaborées suite à la cartographie des risques du secteur radio interventionnel sont enplace : élaboration d'une check-list interventionnelle spécifique, formations des équipes, séances de simulation,amélioration de la prise en charge de la douleur, développement des coopérations avec d'autres établissements(Lyon, Chambéry).Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La communication des résultats est réalisée en interne lors des staffs et en externe en lien avec le pilotage de laQualité.




P /Organisation

interne26bPS

L'organisation définie pour la permanence médicale n'est pascomplètement formalisée.Le recours aux deux praticiens de radiologie interventionnelle esteffectif pour les actes urgents mais sa formalisation en astreinteopérationnelle n'est pas encore validée. La permanence des soinsmédicale est définie actuellement avec le recours aux chirurgiensvasculaire.

C / Evaluationdu

fonctionnementdu processus 26bPS

Le dispositif d’évaluation n'est pas complètement structuré.Il n'existe pas de tableau de bord d'indicateurs qualitatifs spécifiques(par ex : suivi du nombre de fiches d'événements indésirables). A cejour, le niveau d'évaluation ne permet pas d'apprécier le déploiementdes différentes composantes de ce processus récemment mis enplace.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les secteurs où se réalisent les actes d’endoscopie sont le plateau d'endoscopies bronchique et digestive, laconsultation ORL, le secteur d'échographie transoesophagienne et le service de réanimation.La politique de gestion et de prévention du risque infectieux est arrêtée par l’Équipe opérationnelle d’hygiène (EOH)pour tous les secteurs d’endoscopie mais il n'existe pas de politique institutionnelle globale de prise en charge enendoscopie. La Charte de l’endoscopie ne prend pas en compte les secteurs d'endoscopie ORL et les échographiestransoesophagiennes. Seule la dimension hygiène est définie par la responsable de l'EOH sur tous les secteursd'endoscopie.Une cartographie des risques a été établie au niveau du plateau technique avec analyse et hiérarchisation desprocessus à risques et formalisation d’un programme d’actions préventive et de surveillance. En revanche,l’identification des risques n’a pas été conduite pour les actes relevant de la consultation (ETO en cardiologie etendoscopie pour l’ORL), ainsi qu’en réanimation.


Il n'existe pas de pilotage institutionnel global des actes d'endoscopie. Le management de la qualité et de la sécuritéest commun pour les endoscopies digestives et bronchiques réalisées au niveau du plateau techniqued’endoscopie, ainsi que pour les endoscopies bronchiques effectuées en réanimation. Cependant, le pilote, identifiéau niveau des endoscopies digestives et bronchiques, ne prend pas en compte dans ses missions, les secteurs oùse pratiquent les actes d'endoscopie ORL et les ETO. Seule la personne responsable de l'EOH organise le respectdes règles d'hygiène sur tous les secteurs d'endoscopie (nettoyage / désinfection des matériels, etc.).Une fiche de mission générique a été établie au niveau de l’établissement. La Charte d’endoscopie précise lefonctionnement et les responsabilités du service d’endoscopie digestive et bronchique (notamment les règles deprogrammation), secteur qui représente à lui seul 97% des endoscopies réalisées. Ce secteur appuie également sadémarche qualité sur une documentation règlementaire actualisée, qui étaye les fondamentaux de la sécurité de laprise en charge du patient et contribue à la diffusion de la culture qualité / sécurité.Pour les endoscopies ORL et les échographies transœsophagiennes, l’organisation est définie par lesprofessionnels qualifiés de ces secteurs.L’établissement prévoit les ressources humaines (effectifs, formations, etc.), matérielles (locaux, paillasse avecaspiration basse, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, etc.) nécessaires.Des actions de communication sont prévues. La gestion des interfaces est organisée et facilite la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d’activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du plateau technique d’endoscopie digestive et bronchiqueorganise la déclinaison de la démarche définie, en objectifs et plans opérationnels d'actions. Cette déclinaisonrepose sur une concertation et favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. A cetitre, les infirmières d’endoscopie travaillent aussi bien comme aide opératrice lors de la réalisation de l’acte qu’enqualité d’agent de nettoyage / désinfection des endoscopes, afin de s’approprier l’ensemble des séquencesspécifiques au fonctionnement du plateau technique d’endoscopie. Elles participent aussi à l’élaboration desdocuments utiles à leur activité. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises enplace en tant que de besoin (dysfonctionnement, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées parle responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes. Les autressecteurs d’endoscopie fonctionnent sur le même modèle opérationnel quant à la mobilisation des équipes.


Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles en secteur d’endoscopie. La formation aunettoyage et à la désinfection des endoscopes est assurée pour les personnels infirmiers. La ressourcedocumentaire, papier et informatique, reprend l’ensemble des protocoles et procédures du process d’endoscopie(entretien de la paillasse, procédure de contrôle microbiologique, procédure d’entretien des fibroscopesbronchiques, etc.).Les locaux, quelles que soient les salles de nettoyage /désinfection des endoscopes (plateau technique,consultation cardiologique et réanimation), sont dotés d’équipements conformes aux recommandations



de bonnes pratiques. Le système d’information est en place et adapté aux besoins.


Les secteurs mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.La journée, le programme est géré par une infirmière régulatrice mais la permanence des soins n’est pas toujoursassurée sur place. Les soins sont assurés en semaine pour les endoscopies digestive et bronchique de 8 heures à18 heures. Il n'y a pas de tableau de garde ou de ligne d’astreinte pour les endoscopies digestive ou bronchique. Encas de besoin, de 18 heures et 8 heures, ainsi que les week-ends à partir du samedi midi et les jours fériés, lespatients sont transférés vers un établissement voisin ou sont pris en charge dans le cadre du réseau UrgencesBourgogne.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles (notamment entre le prescripteur et le médecin réalisant l’acte).Le personnel porte les EPI mis à sa disposition (masque, gants, blouse à manches longues). Le patient est informétout au long de sa prise en charge des soins qui lui sont prodigués, et le médecin effectuant l’acte recueille sonconsentement éclairé. La traçabilité du traitement des endoscopes est assurée et les contrôles microbiologiquessont réalisés par l’EOH. Le statut du patient vis-à-vis du risque ATNC est évalué lors de la consultation médicale àdistance de la réalisation de l’acte. Les check-lists « endoscopie digestive et bronchique » sont mises en œuvrepour les patients dont l’acte est réalisé sous anesthésie générale.

C / EVALUER


Des actions d’évaluation sont conduites à travers la mise en œuvre d’une RMM en endoscopie digestive et laconduite d’une EPP sur l’évaluation de la qualité de la coloscopie. Un audit sur l'utilisation de la Check-list aégalement été mené.Cependant, le dispositif d'évaluation n'est pas structuré. L'établissement n'a pas d'indicateurs de suivi sur lesévaluations menées lui permettant d’assurer le suivi des actions d’amélioration entreprises et d'apprécier lefonctionnement du processus dans la durée (taux de respect d’une consultation préanesthésique avant la réalisationde l’acte, etc.).

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre au regard des résultats obtenus et sont articulées avec leprogramme d’actions institutionnel. L’appel de l’établissement la semaine précédant la consultation préanesthésiquepermet de réduire les déprogrammations. Il en va de même avec le rappel par SMS du rendez-vous de consultationavec le médecin qui réalise l’acte d’endoscopie (notamment pour le gastro-entérologue).Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.Les résultats des travaux sont communiqués aux équipes soignantes.





26bNC

Il n'existe pas de politique institutionnelle globale d'endoscopie.

La Charte de l’endoscopie ne prend pas en compte les secteursd'endoscopie ORL et les échographies transoesophagiennes. Seulela dimension hygiène est définie par la responsable de l'EOH sur tousles secteurs d'endoscopie.L’identification des risques n’a pas été conduite pour les actesrelevant de la consultation (ETO en cardiologie et endoscopie pourl’ORL), ainsi qu’en réanimation.

P /Organisation

interne

26bNC

Il n'existe pas de pilotage institutionnel global des actesd'endoscopie.Le management de la qualité et de la sécurité est commun pour lesendoscopies digestives et bronchiques réalisées au niveau duplateau technique d’endoscopie, ainsi que pour les endoscopiesbronchiques effectuées en réanimation. Cependant, le pilote désignépar l'établissement sur le processus endoscopie ne prend pas encompte dans ses missions, les secteurs où se pratiquent les actesd'endoscopie ORL et les ETO. Seule la personne responsable del'EOH organise le respect des règles d'hygiène sur tous les secteursd'endoscopie (nettoyage / désinfection des matériels, etc.).


œuvre effective26bPS

La permanence des soins n’est pas toujours assurée sur place.La permanence des soins n’est pas toujours assurée la semaine de18 heures et 8 heures, ainsi que les week-ends à partir du samedimidi et les jours fériés.Il n'y a pas de tableau de garde ou de ligne d’astreinte pour lesendoscopies digestive ou bronchique. En cas de besoin, les patientssont transférés vers un établissement voisin.

C / Evaluationdu

fonctionnementdu processus 26bPS

Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré.L'établissement n'a pas d'indicateurs de suivi sur les évaluationsmenées lui permettant d’assurer le suivi des actions d’améliorationentreprises et d'apprécier le fonctionnement du processus dans ladurée (taux de respect d’une consultation préanesthésique avant laréalisation de l’acte, etc.).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques sont formalisées dans le projet d'établissement 2009/2013 comportant un axe sur lapermanence des soins et précisant les projets notamment de mise en conformité du bloc obstétrical (travaux encours). L'établissement est membre du réseau périnatal de Dijon et du réseau Aurore de Lyon.Le secteur d'activité "salle de naissance" a formalisé le processus de prise en charge du patient en salle denaissance. L'analyse du processus est formalisée sur la base de l'identification des besoins et d'une analyse desrisques propres au secteur d'activité. Cette politique est déclinée dans un programme d'actions formalisé et priorisé,validé par les instances. Les modalités de mise en œuvre du programme, décliné en 6 objectifs, sont formalisées.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les différents types de prise en charge sont précisés : priseen charge non programmée, prise en charge programmée, prise en charge du nouveau-né. L'organisation estformalisée selon les procédures institutionnelles. Durant la phase des travaux du secteur interventionnel du blocobstétrical, une organisation formalisée permet de définir la réalisation des césariennes. programmées (type 4) aubloc central. Des modalités sont définies pour la réalisation du tableau de garde quotidien au bloc obstétrical.Cependant, le responsable de l’autorisation de fin de surveillance post-interventionnelle pour les césariennes n’estpas identifié.L'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires. Un plan de formation institutionnel est formalisé et laformation des internes et des étudiants (sages-femmes) est organisée.Une démarche qualité documentée assurant la sécurité de la prise en charge est définie. Des documents deréférence sont formalisés pour la conduite d'une CREX et d'une RMM en maternité. Des protocoles, procéduresinternes à l'établissement sont élaborés en équipe pluridisciplinaire, validés et actualisés. Par ailleurs,l'établissement adhère au réseaux de Bourgogne et au réseau périnatal Aurore permettant le partage de protocolesactualisés. Un plan de communication institutionnel précise les modalités de diffusion des documents.L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médico-techniques et logistique. Le système d'information est intégré au système d'information hospitalier.



Les responsables du secteur d'activité sensibilisent les professionnels sur les risques en les impliquant dans legroupe d'audit de processus, en menant des actions de communication (réunions...) et des informations régulières.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des actions correctives (rappel de bonnes pratiques) sont mises en place suite à des dysfonctionnements.


Les ressources en compétences (effectifs et formation) et matériel / équipements (chariots dédiés aux risquesidentifiés...) sont disponibles dans le secteur d'activité. Des exercices de simulation de réanimation néonatale sonteffectués. La documentation est accessible aux professionnels via Ennov et internet (documentation des réseaux).


La continuité des soins est assurée via un système de garde et d’astreinte (liste de garde des gynécologues-obstétriciens, pédiatres et médecins-réanimateurs). La programmation hebdomadaire des activités est régulée parles sages-femmes en lien avec l’obstétricien de garde pour les urgences. Des staffs quotidiens pluridisciplinairespermettent de réaliser une revue de dossiers des accouchements des 24h précédentes, des dossiers de femmesenceintes en vue de définir la stratégie de prise en charge et une concertation sur les dossiers des patientes arrivantà terme.Cependant, les conditions d'administration d'un médicament ne respectent pas les règles de bonnes pratiques. Lapréparation et la pose de la perfusion de syntocinon sont assurées par la sage-femme, ainsi que l’étiquetage de laperfusion mais c’est l’auxiliaire de puéricultrice qui démarre la perfusion pendant que la sage-femme assure ladélivrance fœtale.La traçabilité est généralement effective : utilisation de la check liste sécurité césarienne, traçabilité des



actes réalisés, vérification tracée des matériels (chariot pour les césariennes programmées, matériel de réanimationnéonatale, sondage/césarienne, chariot d'HPP..., du nettoyage/désinfection, de la maintenance...). En revanche, latraçabilité de fin de surveillance obstétricale post-interventionnelle (césarienne) n'est pas toujours effective.Les interfaces sont opérationnelles avec les plateaux techniques et secteurs spécialisés : radiologieinterventionnelle, urgences, réanimation adulte et soins intensifs nouveaux-nés, PMI.

C / EVALUER


Différentes évaluations et suivis d'indicateurs sont réalisés : suivi des indicateurs institutionnels par le service qualité(HPP et tenue du dossier patient, dossier anesthésiste), suivi des indicateurs cliniques (taux de césariennes, tauxd'épisiotomie, délais de prise en charge des césariennes...), surveillance des indicateurs régionaux, surveillance desinfections (réseau Mater et CCLIN). En parallèle, des démarche d'EPP sont menées ainsi que des RMM ainsi quedes CREX.

A / AGIR


Suite aux démarches d'EPP, aux RMM, aux audits et questionnaires de sortie, des actions d'amélioration ont étémises en œuvre : protocole de douleur pendant le pré-travail, amélioration de la tenue du dossier obstétrical pour lesHPP, amélioration de la prise en charge des césariennes (préparation de l’opérée, infection du site opératoire, délaisde décision/naissance), des formations, des exercices de simulation pour les situations urgentes...Ces actions sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnels.Les résultats sont communiqués aux professionnels par le biais des réunions de services, staffs, groupes de travail,affichage, intranet...




P /Organisation

interne 26bPS

Le responsable actant la fin de la surveillance obstétricale post-interventionnelle (césarienne) n'est pas identifié.Le professionnel responsable de l’autorisation de fin de surveillancepost-interventionnelle pour les césariennes n’est pas identifié.


œuvre effective26bNC

La traçabilité de fin de surveillance obstétricale post-interventionnelle(césarienne) n'est pas toujours effective.L’autorisation de fin de surveillance obstétricale post-interventionnellen’est pas tracée dans le dossier de la patiente-traceur. Ce n'est pasnon plus tracé au sein d’autres dossiers consultés.

26bNC

Les conditions d'administration d'un médicament ne respectent pasles règles de bonnes pratiques.La préparation et la pose de la perfusion de syntocinon sont assuréespar la sage-femme, ainsi l’étiquetage de la perfusion. Cependant,c’est l’auxiliaire de puéricultrice qui démarre la perfusion pendant quela sage-femme assure la délivrance fœtale.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT



P / PRÉVOIR


L'établissement a formalisé le processus de "Gestion des équipements médicaux HAD" à partir d'une analyse desrisques hiérarchisée, basée sur les besoins et risques propres au secteur d'activité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par le directeur adjointchargé des affaires économiques. Ses missions et responsabilités sont définies et formalisées.Une organisation est définie pour la mise à disposition des équipements à domicile par le biais d'une sous-traitancede prestataires extérieurs et une organisation interne. Une convention de partenariat précise les modalitésd'organisation de la prestation notamment la livraison, l'installation, l'hygiène, la formation des personnels, lamaintenance 24/24 et la reprise des équipements. En revanche, certaines conventions avec les prestataires deservice (TPN, assistance respiratoire, etc.) ne sont pas covalidées par l’établissement et les prestataires concernés.Elles sont rédigées, mais certaines sont non signées par les prestataires.Les missions et responsabilités des professionnels sont définies et formalisées.Les modalités de transports des matériels et médicaments sont formalisées.Une organisation interne est définie et formalisée pour la gestion des dispositifs médicaux stériles et non stériles(consommables...).Une maintenance 24h/24 et 7j/7 pour les équipements majeurs est organisée. Pour les patients à haut risque vitale,le médecin coordonnateur s'assure de leur signalement à ERDF.



Le management organise la déclinaison de la démarche institutionnelle. Un référent opérationnel est identifié et sesmissions sont formalisées (cadre de santé de l'unité d'HAD). Les responsables sensibilisent les professionnels auxrisques identifiés sur le processus. Des actions correctives sont mises en œuvre en cas de dysfonctionnementconstaté.


Les ressources en effectifs et en compétences (médecin coordonnateur, infirmiers) permettent d'assurer la mise enoeuvre opérationnelle. Des formations des utilisateurs (notamment les infirmiers libéraux) aux différents matériels(matériel de perfusion, matériel pour les techniques de pression négatives ...) permettent de sécuriser les soins.Des protocoles et procédures permettent d'assurer une continuité dans l'organisation de la prise en charge d'unepart pour répondre en temps utile aux besoins identifiés quotidiennement par les infirmiers sur les matériels etproduits nécessaires et d'autre part pour assurer des pratiques conformément à la réglementation.Les lieux de stockage des matériels et produits sont adaptés et conformes à la réglementation. Unréapprovisionnement régulier des matériels et produits nécessaires à la prise en charge du patient permet d'assurerune continuité des soins à domicile. L'approvisionnement en urgence est assuré par les infirmiers du service en lienavec la PUI.L'organisation interne garantit la mise à disposition en temps utile des équipements et produits au domicile.


Le secteur d'activité met en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.Les règles de stockage (vérification périodique des dates de péremption, modalités de rangement...) sont mises enoeuvre.Le matériel délivré est conforme à la commande et adapté aux besoins du patient grâce à une évaluationquotidienne des besoins et ce, dès la pré-admission jusqu'à la sortie du patient. Le réapprovisionnement en urgenceest effectif et permet d'assurer une continuité des soins.Les modalités de transport des différents matériels et médicaments sont mises en œuvre que ce soit pour leslivraisons à domicile et le retour des produits et matériels. Les principes d'hygiène et la chaîne du froid... sontrespectés. La traçabilité est effective dans le dossier de soins patient.



C / EVALUER


Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré. Les différents processus (interne et externe) ne sont pas évalués :absence d’audit ou d’enquête pour évaluer le respect du cahier des charges des prestataires.La satisfaction des intervenants en lien avec les fonctions logistiques n'est pas évaluée, ni pour les prestatairesexternes, ni pour les infirmiers libéraux. Le service d’HAD a récemment rédigé un questionnaire pour évaluer lasatisfaction des infirmiers libéraux. Cependant, ce questionnaire n’a pas été diffusé. Par ailleurs, aucunquestionnaire n’a été réalisé pour évaluer la satisfaction des prestataires externes. La satisfaction du patient relativeaux fonctions logistiques est évaluée à périodicité définie (taux de retour de 68,5%).

A / AGIR


Il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré pour l'amélioration continue sur cette thématique. Une actiond’amélioration est identifiée : la maintenance préventive. Cependant, il n’existe pas de plan d’amélioration formalisépropre à la gestion des équipements et produits au domicile. Les actions d’améliorations ne sont pas identifiées etorganisées.Celles qui sont mises en œuvre sont communiquées auprès des professionnels concernés.




P /Organisation

interne 6gPS

Certaines conventions ne sont pas validées.Les conventions avec les prestataires de service (TPN, assistancerespiratoire, etc.) ne sont pas covalidées par l’établissement et lesprestataires concernés. Elles sont rédigées, mais certaines sont nonsignées par les prestataires.

C / Evaluationdu

fonctionnementdu processus

6gNC

Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré.Les différents processus (interne et externe) ne sont pas évalués.Aucun dispositif d’évaluation n’a été mis en œuvre : absence d’auditou d’enquête pour évaluer le respect du cahier des charges desprestataires.La satisfaction des intervenants en lien avec les fonctions logistiquesn'est pas évaluée, ni pour les prestataires externes, ni pour lesinfirmiers libéraux. Le service d’HAD a récemment rédigé unquestionnaire pour évaluer la satisfaction des infirmiers libéraux.Cependant, ce questionnaire n’a pas été diffusé. Par ailleurs, aucunquestionnaire n’a été réalisé pour évaluer la satisfaction desprestataires externes.

A / Mise enplace desactions

d'améliorationet

communicationsur les

résultats

6gPS

Il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré pour l'améliorationcontinue sur cette thématique.Une action d’amélioration est identifiée : la maintenance préventive.Cependant, il n’existe pas de plan d’amélioration formalisé propre àla gestion des équipements et produits au domicile. Les actionsd’améliorations ne sont pas identifiées et organisées.


ANNEXE

Tableau Récapitulatif des écarts par thématiques présent dans le rapport des EV

Thématique Sous étape Qualificationde l'écart

Ecart / Preuve(s) Critère V2010

Parcours du patient

P / Définition de lastratégie 1aPS

Les stratégies définies ne reposent pas toutes sur une analyse structurée del’ensemble des risques relatifs au Parcours Patient.L'analyse des risques a été réalisée en décembre 2013, après l'élaboration du projetd'établissement, sur la moitié des 17 Parcours Patients identifiés par l'établissement.Le travail n'est pas engagé pour l'autre moitié.

D / Description de la miseen œuvre effective

23aPS

La démarche institutionnelle de développement de l'éducation thérapeutique dupatient n'est pas déclinée dans toutes les prises en charge.Il n'existe pas de programme d'éducation autorisé en Santé mentale et les actionsciblées sur l'éducation au traitement ne sont pas structurées et formalisées.

21aNC

Les prescriptions d’examen biologique ne sont que très rarement argumentées.

Le cadre prévu pour les demandes d'examen biologique sur le support deprescription n'est pas utilisé par les médecins et le motif de la demande d'examen estrarement précisé sur les fiches accompagnant les prélèvements au laboratoire. Pourcertains examens nécessitant de préciser la posologie d’un traitement, seul cerenseignement est noté par l’infirmière sur la fiche qui accompagne le prélèvementau laboratoire.

C / Evaluation dufonctionnement du

processus1aNC

Le dispositif d’évaluation du processus Parcours Patient n’est pas structuré.Les méthodes d’évaluation et les indicateurs pertinents (de processus et de résultats)ne sont pas formellement identifiés au regard de chacun des 17 parcours spécifiquesde l’établissement.La politique du Parcours Patient n’est pas assortie d’un dispositif d’évaluation mis enlien avec les objectifs d’amélioration transversaux de l’institution, ni avec les objectifsd’amélioration spécifiques à chaque parcours.

Dossier patient

P / Définition de lastratégie 14aPS

L'analyse globale des risques relatifs à la gestion du Dossier Patient n'est passtructurée.Une analyse informelle est réalisée de manière à limiter les risques, notamment ceuxrelatifs à la confidentialité des informations. Des mesures de traitement sont déjàidentifiées mais ce processus n’a pas encore été examiné avec la méthodologieactuelle utilisée dans l’établissement. il est indiqué comme « non initié » dans letableau récapitulatif du classeur «Analyse des processus ».

D / Description de la miseen œuvre effective 14bPS

Le délai réglementaire d'accès du patient à son dossier n'est pas toujours respectépour les hospitalisations datant de moins de 5 ans.Le résultat de l’indicateur de suivi montre un délai moyen proche de 15 jours

CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / janvier 2016 67



au lieu de 8. Cependant, toutes les demandes « urgentes » sont traitées dans undélai inférieur à 8 jours.

14aNC

La traçabilité des informations n'est pas exhaustive.Les conclusions du bilan initial de kinésithérapie et les données relatives au suiviréalisé ne sont pas tracées dans le dossier en secteur de SLD.Les professionnels informent les patients et les familles régulièrement, enconsidérant cette information comme faisant partie du soin. Néanmoins, lespersonnels n’ont pas, toujours et partout, le réflexe de tracer cette dernière dans ledossier.

Management de la prise encharge du patient en

endoscopie

P / Définition de lastratégie 26bNC

Il n'existe pas de politique institutionnelle globale d'endoscopie.La Charte de l’endoscopie ne prend pas en compte les secteurs d'endoscopie ORL etles échographies transoesophagiennes. Seule la dimension hygiène est définie par laresponsable de l'EOH sur tous les secteurs d'endoscopie.L’identification des risques n’a pas été conduite pour les actes relevant de laconsultation (ETO en cardiologie et endoscopie pour l’ORL), ainsi qu’en réanimation.

P / Organisation interne 26bNC

Il n'existe pas de pilotage institutionnel global des actes d'endoscopie.Le management de la qualité et de la sécurité est commun pour les endoscopiesdigestives et bronchiques réalisées au niveau du plateau technique d’endoscopie,ainsi que pour les endoscopies bronchiques effectuées en réanimation. Cependant,le pilote désigné par l'établissement sur le processus endoscopie ne prend pas encompte dans ses missions, les secteurs où se pratiquent les actes d'endoscopie ORLet les ETO. Seule la personne responsable de l'EOH organise le respect des règlesd'hygiène sur tous les secteurs d'endoscopie (nettoyage / désinfection des matériels,etc.).

D / Description de la miseen œuvre effective 26bPS

La permanence des soins n’est pas toujours assurée sur place.La permanence des soins n’est pas toujours assurée la semaine de 18 heures et 8heures, ainsi que les week-ends à partir du samedi midi et les jours fériés.Il n'y a pas de tableau de garde ou de ligne d’astreinte pour les endoscopiesdigestive ou bronchique. En cas de besoin, les patients sont transférés vers unétablissement voisin.


processus26bPS

Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré.L'établissement n'a pas d'indicateurs de suivi sur les évaluations menées luipermettant d’assurer le suivi des actions d’amélioration entreprises et d'apprécier lefonctionnement du processus dans la durée (taux de respect d’une consultationpréanesthésique avant la réalisation de l’acte, etc.).

Prise en charge desurgences et des soins non

programmés

P / Organisation interne 25aPS

Il n'existe pas de pilotage global de la prise en charge des urgences à l'échelle del'établissement.Les trois secteurs de prise en charge des urgences, situés dans des secteursgéographiques différents, fonctionnent avec des organisations autonomesopérationnelles, sans réels liens. Il n'y a pas de coordination effective entre les troispilotes de processus.

D / Disponibilité desressources 25aPS

Les locaux d'accueil des urgences adultes ne permettent pas toujours le respect dela confidentialité.

CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / janvier 201668



Le service d'accueil des urgences adultes dispose d'une pièce dédiée à l'IOA qui nepermet pas l'entrée d'un brancard. L'interrogatoire et la prise des constantes despatients couchés sont effectués au niveau d'une circulation, située à côté du sas desambulances, sans respect de la confidentialité.

25aPS

En pédiatrie, la formation à l'accueil et à l'orientation des patients n'est pas effective.

Les personnels de terrain ont déclaré n'avoir pas suivi de formation spécifique àl'accueil et à l'orientation des patients. La consultation des plans de formationantérieurs à 2015 le confirme.

D / Description de la miseen œuvre effective 25aPS

Le secteur d'accueil des urgences pédiatriques n'assure pas un suivi continu destemps d'attente selon le degré d'urgence.Aucun support ne renseigne les différents temps d'attente et de passage selon ledegré d'urgence permettant d'assurer par leur exploitation un suivi.

Gestion du risqueinfectieux

P / Définition de lastratégie 8gPS

La politique n'est pas encore déclinée dans un programme d’actions sur la gestion durisque infectieux.Les mesures de traitement des risques identifiées ne sont pas déclinées dans unprogramme d'actions formalisé et hiérarchisé.

Droits des patientsD / Disponibilité des

ressources 10bNC

L’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer toujours le respect de la dignitéet l’intimité des patients.Aux urgences, l’aménagement des locaux ne permet pas d’assurer le respect de ladignité et l’intimité des patients. En zone d'attente brancards, un seul rideau sépareles hommes des femmes. La prise en charge par l'IOA des patients couchéss'effectue dans la circulation proche du sas d'entrée.De plus, l’établissement héberge environ 50% des patients en chambres à 2 lits, dontseul un tiers environ est équipé de paravents (programme d’installation de paraventsen cours de réalisation). Les pics d’activité (hôpital en tension) aggravent cettesituation, car l’établissement est contraint d'ajouter des lits dans les chambresindividuelles, et exceptionnellement des lits dans les couloirs.

Management de la prise encharge du patient au bloc

opératoire

D / Mobilisation deséquipes pour la mise en

œuvre opérationnelle26aPS

L'implication des professionnels médicaux n'est pas généralisée.Le nombre de déclarations d’EI et d’EPR est limité au regard du nombre élevé depraticiens engagés.L'engagement médical est limité dans la gestion des risques au bloc opératoire etdans le partage des actions devant être mises en œuvre dans le cadre del'accréditation médicale des spécialités à risque (remplissage de la check-list,participation aux RMM, déclaration d'EIAS.)

D / Disponibilité desressources 26aPS

Les professionnels médicaux ne sont pas formés à la radioprotection.La formation en radioprotection au bloc opératoire inscrite au plan et organisée parl'établissement n'a pas été suivie par les professionnels médicaux utilisant lesrayonnements ionisants (absence d'attestation de formation externe délivrée,absence d'émargement aux formations organisées). Il n'y a pas de calendrier définipour la formation des praticiens.

D / Description de la miseen œuvre effective 26aPS La mise en œuvre de la check-list n'est pas exhaustive.

Il y a une baisse progressive du taux de renseignement de la Check-list.




Management de la prise encharge du patient en salle

de naissance

P / Organisation interne 26bPS

Le responsable actant la fin de la surveillance obstétricale post-interventionnelle(césarienne) n'est pas identifié.Le professionnel responsable de l’autorisation de fin de surveillance post-interventionnelle pour les césariennes n’est pas identifié.

D / Description de la miseen œuvre effective

26bNC

La traçabilité de fin de surveillance obstétricale post-interventionnelle (césarienne)n'est pas toujours effective.L’autorisation de fin de surveillance obstétricale post-interventionnelle n’est pastracée dans le dossier de la patiente-traceur. Ce n'est pas non plus tracé au seind’autres dossiers consultés.

26bNC

Les conditions d'administration d'un médicament ne respectent pas les règles debonnes pratiques.La préparation et la pose de la perfusion de syntocinon sont assurées par la sage-femme, ainsi l’étiquetage de la perfusion. Cependant, c’est l’auxiliaire depuéricultrice qui démarre la perfusion pendant que la sage-femme assure ladélivrance fœtale.

Management de la prise encharge du patient en

imagerie interventionnelle

P / Organisation interne 26bPS

L'organisation définie pour la permanence médicale n'est pas complètementformalisée.Le recours aux deux praticiens de radiologie interventionnelle est effectif pour lesactes urgents mais sa formalisation en astreinte opérationnelle n'est pas encorevalidée. La permanence des soins médicale est définie actuellement avec le recoursaux chirurgiens vasculaire.


processus26bPS

Le dispositif d’évaluation n'est pas complètement structuré.Il n'existe pas de tableau de bord d'indicateurs qualitatifs spécifiques (par ex : suivi dunombre de fiches d'événements indésirables). A ce jour, le niveau d'évaluation nepermet pas d'apprécier le déploiement des différentes composantes de ce processusrécemment mis en place.

Gestion des équipementset produits au domicile du

patient

P / Organisation interne 6gPS

Certaines conventions ne sont pas validées.Les conventions avec les prestataires de service (TPN, assistance respiratoire, etc.)ne sont pas covalidées par l’établissement et les prestataires concernés. Elles sontrédigées, mais certaines sont non signées par les prestataires.


processus6gNC

Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré.Les différents processus (interne et externe) ne sont pas évalués.Aucun dispositif d’évaluation n’a été mis en œuvre : absence d’audit ou d’enquêtepour évaluer le respect du cahier des charges des prestataires.La satisfaction des intervenants en lien avec les fonctions logistiques n'est pasévaluée, ni pour les prestataires externes, ni pour les infirmiers libéraux. Le serviced’HAD a récemment rédigé un questionnaire pour évaluer la satisfaction desinfirmiers libéraux. Cependant, ce questionnaire n’a pas été diffusé. Par ailleurs,aucun questionnaire n’a été réalisé pour évaluer la satisfaction des prestatairesexternes.

A / Mise en place desactions d'amélioration etcommunication sur les

résultats

6gPS

Il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré pour l'amélioration continue surcette thématique.Une action d’amélioration est identifiée : la maintenance préventive. Cependant, iln’existe pas de plan d’amélioration formalisé propre à la gestion des équipements etproduits au domicile. Les actions d’améliorations

CENTRE HOSPITALIER LES CHANAUX / 710978289 / janvier 201670



ne sont pas identifiées et organisées.

Management de la prise encharge médicamenteuse

du patient

P / Organisation interne 20a bisPS

Le dispositif d’information du patient sur le bon usage des médicaments n’est passtructuré.Les situations nécessitant une information des patients ne sont pas formellementidentifiées : type de patients, type de médicament (bénéfice/risque). L’informationn’est pas structurée. Il n'existe pas de support d'information du patient.

D / Description de la miseen œuvre effective 20a bisNC

Les règles de prescription ne sont pas toujours respectées.Dans le service d'hémodialyse non informatisé, la prescription d'un médicamentinjectable ne précise pas si le traitement doit être administré per ou post dialyse.

Management de la qualitéet des risques

P / Définition de lastratégie

1fPS

La stratégie de développement des EPP n’est pas intégrée à la politique qualité etsécurité des soins.La stratégie de développement de l'EPP n'est pas précisée dans le Manuel qualité etsécurité des soins qui définit la politique Qualité.

8aPS

Le programme d’actions qualité et sécurité des soins n’est pas hiérarchisé de façonformelle.Le programme d'actions sécurité des soins ne détermine pas de hiérarchisation et depriorisation des actions d'amélioration arrêtées.

P / Organisation interne 1fPS

L'établissement n'a pas défini les missions et responsabilités pour organiser ledéploiement de l'EPP.L’établissement n’a pas mis en place une structure institutionnelle accompagnantl’ensemble des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) misesen œuvre dans tous les secteurs (RCP, suivi d’indicateurs de pratique clinique,pertinence des soins).

D / Mobilisation deséquipes pour la mise en

œuvre opérationnelle8aPS

Le programme d’actions qualité et sécurité des soins n’est pas encore décliné auniveau de l’ensemble des secteurs d’activité.Les contrats de Pôle sont en cours de rédaction. Le contrat de Pôle sur la logistiqueclinique est signé et intègre des objectifs qualité. Les autres contrats ne sont pasfinalisés.

D / Disponibilité desressources 5cPS

Le dispositif institutionnel de gestion documentaire n’est pas déployé dans tous lesservices.Le déploiement du dispositif de gestion documentaire est en cours. Dans l'attente,des classeurs papiers contenant divers documents spécifiques et disparates sontutilisés dans certains services.

A / Mise en place desactions d'amélioration etcommunication sur les

résultats

8aPS

Les actions mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel.Le programme d’actions qualité et sécurité des soins ne prend pas en comptel’ensemble des plans d’actions mis en place dans tous les secteurs del’établissement.Des actions qualité sont identifiées dans certains secteurs d'activité, mais cesdernières ne sont pas reprises dans le programme d'actions qualité et sécurité dessoins de l'établissement (notamment en maternité).


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ... - ch …