RAPPORT DE CERTIFICATION GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · 2017-10-18 · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON / 750150260 / septembre 2017 3. LEXIQUE

GROUPE HOSPITALIERDIACONESSES - CROIX SAINT

SIMON12-18 rue du Sergent Bauchat

75012 Paris

SEPTEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

24PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

40PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

58MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON / HOPITAL DES DIACONESSES

12-18 rue du sergent bauchat

75012 Paris

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750006728GROUPE HOSPITALIER

DIACONESSES-CROIX SAINT-SIMON

95 rue de reuilly75012 Paris

Etablissement de santé 750150260

GROUPE HOSPITALIERDIACONESSES - CROIX

SAINT SIMON / HOPITAL DESDIACONESSES

12-18 rue du sergent bauchat75012 Paris

Etablissement de santé 750150237

GROUPE HOSPITALIERDIACONESSES - CROIX

SAINT SIMON / HOPITAL DELA CROIX SAINT SIMON

125 rue d avron75020 Paris

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 122 / 49

MCO Gyneco-Obstétrique 37 / /

MCO Médecine 101 24 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PARIS / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Laboratoire BiochimieCentre de fertilité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

GCS laboratoire : les laboratoires des centres de santé et hôpitaux d'Ile deFrance

Regroupement / Fusion /


Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "Chirurgie HC" digestif Urgences Complexe MCOAdulte

2 "Chirurgie HC" Orthopédie Programmée Simple MCOSujet âgé

3 "Chirurgie HDJ" Digestive Programmée Simple MCOAdulte

4 "Gynéco-obstétrique"

Césarienne Programmée ounon

Complexe MCOParturiente

5 "Médecine" Médecine interne Programmée Simple MCOAdulte



PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Les orientations stratégiques de l’établissement sont inscrites dans le Projet VARIATION (Voir l’Avenir enRegroupant et en Intégrant des Activités et organisaTIONs nouvelles) et sont la trame du projet d’établissement encours d’élaboration. Elles ont fait l’objet d’une communication institutionnelle à travers plusieurs moyens decommunication (news letter, communiqué de presse en mai 2016, mise sur intranet).La politique qualité est rédigée et a été validée par la CME et Le CA en 2016. Elle se décline en Deux axesprincipaux : - Déployer un management de la qualité et des risques par processus - Renforcer la culture qualité et gestion des risques.Elle repose sur les valeurs institutionnelles de l’établissement qui ont été définies de longue date (2002) et sonttoujours portées par l’établissement et les professionnels qui y exercent.

Le projet « VARIATION » qui collige l’ensemble des projets de l’établissement qui est en pleine restructuration deses activités. L’avancement de ce dernier se fait en articulation avec le programme qualité gestion des risques qui aété établi à partir de la mobilisation des résultats IPAQSS, des recommandations de la précédente visite decertification, de l’analyse des FSEI, des plaintes et réclamations, indicateurs du CPOM des résultats des auditsinternes. Les vigilances sont coordonnées.

Une cartographie des risques a été réalisée selon une grille de criticité permettant la hiérarchisation de ces derniers,pour tous les processus. Le compte qualité a été alimenté à partir de cette analyse. Le plan d’action du comptequalité est intégré dans le programme qualité et suivi par la Coordination Qualité Gestion Des Risques (CQGDR).Il existe une politique de recueil des évènements indésirables à partir du logiciel YES accessible sur intranet.

ORGANISATION INTERNE

Un département qualité gestion des risques en place. Ses missions sont définies. Les Pilotes de processus ont étéidentifiés au regard de leur compétences spécifiques. Ils ont reçu une fiche de mission et ont été formés dès 2015.Des fiches d’identité des processus sont toutes rédigées. Elles sont construites sur le modèle PDCA.Les vigilances sont organisées les vigilants sont identifiés et connus des professionnels.Des pilotes ont également été identifiés pour réaliser des EPP patients traceurs. Ils ont tous été formés à la méthodedès décembre 2014.La liste des patients traceurs par thématiques a été présentée en CME et CRUQPC.La déclaration des évènements indésirables fait l’objet d’une procédure validée, diffusée et connue desprofessionnels. Il existe une charte de non sanction disponible sur intranet. Le logiciel de déclaration desévènements indésirables est opérationnel.Une Newsletter qualité est publiée une fois par mois.Un plan de formation est opérationnel il intègre l’évolution des compétences au regard des projets existants etprévoit l’évolution des compétences des professionnels. Le dispositif de gestion documentaire est structuré, laprocédure est en place. Elle est formalisée et diffusée.

Les plans de maintenances sont en place. La gestion des interfaces assurée ; les procédures dégradées concernantles risques informatiques sont rédigées.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management de la qualité et de la gestion des risques est porté par une équipe pluridisciplinaires dans laquelle ledirecteur médical est partie prenante. Les équipes des secteurs d’activités et les pilotes de processus sontaccompagnés par les responsables qualité dans une démarche d’amélioration continue, en lien avec les orientationsstratégiques de l’établissement. Les professionnels sont sensibilisés et impliqués dans la démarcheUne réunion de coordination est organisée mensuellement. L’avancement du programme qualité est présentérégulièrement en réunions de CME et d’encadrement au cours desquelles les plans et l’état d’avancement desdémarches sont présentés (EPP, FEI, avancement du projet variation etc.).Une sensibilisation régulière est réalisée auprès des professionnels à travers notamment la diffusion d’un flashd’information qualité qui sont mis à disposition sur l’intranet.

b. Synthèse générale


Les équipes participent à la déclaration, à l’analyse et au traitement des événements indésirables et les événementsindésirables gravesAu niveau de chaque secteur d’activité un binôme de référents médecin/cadre est mis en place.il en est de mêmepour les patients traceurs qui ont été déployés dans tous les services.Les professionnels sont régulièrement sensibilisés. Les supports sont nombreux, papier, informatisé, des mini filmssont réalisés sur les bonnes pratiques en mise en ligne sur l(intranet (ex endoscopie).Des indicateurs de suivi sont en place. Les FSEI sont régulièrement analysées une fois par semaine en bureaurestreint qualité avec les responsables qualités et le directeur médical.Les vigilants gèrent en direct les FSEI qui les concernent. Un bilan des vigilances est présenté en CQGDR une foispar an.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L’équipe de la cellule qualité est composée d’un Pharmacien { 50% GDR 50% hygiène} d’une RAQ 100%, unegestionnaire de Risque 100%,et une assistante 100%.L’ensemble des pilotes ont été formés des 2014 à la démarche de gestion des risques et au patient traceur.Les compétences des professionnels sur le terrain sont maintenues par des formations régulières. Les nouveauxarrivants sont formés et un plan d’encadrement est en place pour systématiquement les doubler dans les services.Une évaluation des acquis est réalisée pendant la période d’intégration par les cadres sur la base d’une grilled’évaluation. Les professionnels ont été sensibilisés à la déclaration des événements indésirables. Il existe unecharte de non punition. Ils sont également formés à l’utilisation des logiciels de gestion documentaire et dedéclaration des événements indésirables.Un dispositif de gestion documentaire informatique est en place. L’ensemble des procédures et protocoles estregroupé sur un logiciel de gestion documentaire (protocoles nouvelles versions).L'établissement possède un dépôt de sang opérationnel et conforme.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les procédures sont connues des professionnels et appliquées. Un tableau de bord permet le suivi des actions etdes délais réglementaires. L’organisation est opérationnelle.Des supports ont été mis en place à l’attention des professionnels (QUIZZ les incontournables de la qualité),chambre des erreurs, Passages réguliers de la Raq dans les services.

Un dispositif de gestion des événements indésirables opérationnel est en place et connu des professionnels. Lesinterfaces en place sont également opérationnelles et permettent la continuité du suivi des actions mises en œuvre.Une rencontre est organisée tous les deux mois avec l'ensemble de l'encadrement pour faire un point sur les FSEI.Un point est également réalisé tous les 4ème lundi de chaque mois en comité de direction.Les pilotes de processus prennent en compte le projet variation dans leur plan d’action.L’avancement des travaux est communiqué aux professionnels par la diffusion de bulletins qualité sur intranet.Concernant la déclaration des événements indésirables ; la mise en œuvre est effective, les professionnels deterrain sont informés des suites données à leur déclaration.Un suivi des plaintes et réclamations est opérationnel. Un bilan est réalisé par les usagers et présenté une fois paran par ces derniers en CME. La satisfaction des usagers est recherchée. La CDU est informée du programmequalité et de l'avancement du programme qualité.Des EPP sont en place, les patients traceurs ont été réalisés dans tous les services. Ces démarches permettent uneimplication de l’ensemble des professionnels.La gestion de crise est connue des professionnels et les différents plans d'urgence (plan blanc, plan bleu, plan «hôpital sous tension » déployés.Le document unique d’évaluation des risques professionnels est mis en place.

Les actions mises en œuvre sont tracées, les réunions font l'objet d’un émargement et les comptes rendus sontréalisés et accessibles aux professionnels.

La veille sanitaire et réglementaire est assurée par les différentes directions ou référents en fonction desthématiques. Le système des alertes des vigilances est suivi.L'organisation permettant le déploiement des EPP et des évaluations est en place.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La satisfaction des patients est évaluée et analysée selon plusieurs enquêtes. Les questionnaires de sorties sonttraités régulièrement et l’établissement a participé à l’enquête I-SATIS et E-SATIS. Les résultats obtenus sontdiffusés auprès des équipes. Les indicateurs nationaux sont suivis et diffusés aux instances concernées, auxprofessionnels et aux usagers.Des évaluations, des audits ont été associés aux différentes thématiques.


Les évaluations obligatoires type IPAQSS sont réalisées conformément aux exigences.Les indicateurs Hôpital numériques sont suivis. Des RMM sont en place dans tous les secteurs concernés. DesCREX sont réalisées, ainsi que des RCP.Des bilans sont réalisés et présentés en CME.L’établissement a largement déployé la méthode du patient traceur dans tous les secteurs d’activité. Les résultatsdes évaluations réalisées font l’objet d’une large diffusion auprès des équipes.Les questionnaires de sortie sont distribués et analysés. Des questionnaires spécifiques sont en place pour les HDJ.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les réajustements du plan d'actions issu du compte qualité sont alimentés parles évaluations réalisées sur lesdifférents processus. Des mesures correctives sont mises en place. Les résultats des indicateurs sont analysésrégulièrement et des plans d'actions mis en place. Cette actualisation est faite lors des réunions de service avec leservice qualité, et intégrée au PAQSS de l'établissement.La communication des résultats est réalisée lors des réunions de service.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Une politique de maîtrise du risque infectieux a été établie et validée pour la période 2015-2020 en CLIN et CME.Cette stratégie prend en compte l’activité du GH et ses projets de restructuration en lien avec les objectifs nationaux,le PROPIAS, le CPOM, les résultats des indicateurs, des évaluations et ceux de la politique précédente. Un desaxes est ciblé sur le suivi des travaux sur les 2 sites du GH. Les risques prioritaires ont été identifiés dans le CompteQualité. Le CLIN et la Commission des Anti Infectieux (COMAI) ont participé à l’identification de ces risques.Une cartographie des risques a été réalisée en 2014. Un programme d’actions spécifique à la gestion du risqueinfectieux est formalisé pour décliner cette politique. Il fait partie du programme d’actions qualité sécurité des soinsde l’établissement. Il est suivi par le CLIN. Le programme et bilan annuel sont présentés en CME, en CDU etégalement envoyé au CHSCT et Conseil d’Administration. Les actions du Compte Qualité sont intégrées dans lePAQSS du CLIN.


Le pilotage de la gestion du risque infectieux est assuré par l’EOH créée depuis 2000. Elle est constituée d’un tempsde Médecin hygiéniste (0,4 ETP) qui occupe également la fonction de coordonnateur de la gestion des risques,cadre hygiéniste (0,8 ETP) avec un temps de secrétariat (0,8 ETP). Des référents antibiotiques sont identifiés avecun temps d’infectiologie dédié.Les rôles et responsabilités sont formalisées avec des fiches de poste.L’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires en effectifs (praticien hygiéniste, cadre hygiéniste,référents antibiotique). Une IDE hygiéniste viendra renforcer l’équipe de l’EOH cette année d’un 0,5 ETP.Le CLIN est opérationnel, se réunit 4 fois par an et la COMAI 3 fois par an.La lutte contre les infections associées aux soins dispose d’un plan de formation : formation des nouveaux arrivantsréalisée 2 fois par an pour toutes les catégories de professionnels de santé, formation des externes et des internes,formation tri des déchets et aux nouveaux protocoles…La gestion documentaire est organisée, avec un logiciel informatisé, disponible à partir d’intranet. L’objectif est deréactualiser au minimum les documents qualité tous les 5 ans. Les protocoles sont en adéquation avec les besoinsde l’établissement (dépistage des patients porteurs de BMR, signalement des BMR et BHRe dans le dossierinformatisé, fiches de bionettoyage). Un plan local de prévention et maitrise d’une épidémie liée aux BHRe aux ATBémergentes est formalisé. Des protocoles d’antibiothérapies sont validés, et développés dans le domaine del’orthopédie en lien avec le fait que l’établissement est centre de référence des infections ostéo articulaires (CRIOA).Une politique de dépistage des BMR est validée pour le CRIOA et en réanimation.Les ressources matérielles sont prévues en adéquation aux besoins avec notamment la mise à disposition dedispositifs médicaux sécurisés.Les interfaces sont organisées avec la pharmacie, le laboratoire, le biomédical, la stérilisation afin de permettre uneefficience du processus. Ils sont organisés également avec l’équipe de bionettoyage qui est scindée en une équipeen interne et un prestataire extérieur, l’EOH a participé au renouvellement du choix du prestataire avec révision ducahier des charges avec d’avoir un encadrement sur place. Les liens entre les services techniques et l'EOH sonteffectifs. Les différentes surveillances environnementales dont l’ensemble des prélèvements sont planifiées (validéen CLIN) et contrôlées (eau, air, surfaces…)L’interface avec la cellule qualité gestion des risques est simple du fait de la double casquette hygiéniste/coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins.Des systèmes d’alerte sont organisés entre le laboratoire, le médecin hygiéniste, les infectiologues et le cadrehygiéniste (envoi des BMR, et des hémocultures positives ciblées). Des correspondants hygiène sont présents dansla majorité des services du GH. La liste est actualisée.Les représentants des usagers sont membre de droit du CLIN et un représentant participe à la validation duprogramme d’actions. Celui-ci est présenté en CDU.

Les bonnes pratiques relatives à l’accès au self des professionnels ne sont pas définies. Sur le site d’Avron, lesprofessionnels vont manger au self en blouse blanche. Culturellement, les professionnels de Reuilly vont manger auself en tenue civile. Sur le site d’Avron, cela n’a pas été considéré comme un risque identifié.



Le déploiement du programme d’actions qualité sécurité des soins dans tous les secteurs est assuré par



la cadre hygiéniste et le médecin hygiéniste, en lien étroit avec le cadre de santé du service et la participation descorrespondants hygiène.Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux sont planifiées et suivies. Une trentaine decorrespondants de différentes catégories professionnelles des différents secteurs sont identifiés. Cinq réunions paran sont organisées sur les 2 sites permettant de les tenir informés des actions du CLIN avec un retour sur lescompte rendus des CLIN. Les correspondants participent à la réalisation des audits, aident à l’organisation desjournées à thème et sont à l’écoute des professionnels lors de l’actualisation des protocoles. Ils remontent lesinterrogations des services et relayent les informations auprès de leurs collègues. Les professionnels connaissentles grands axes du programme d’actions du CLIN. La semaine sécurité patient a été organisée (projections de films)avec 185 participants en 2016, professionnels et visiteurs.En cas de besoin, une analyse des causes profondes est organisée.Une enquête de satisfaction sur le CLIN et l’EOH a été réalisée sous forme de questionnaire à destination desprofessionnels en 2016. Un suivi trimestriel de la consommation des SHA est organisé avec communication sur lesobjectifs. Les signalements (e sin et maladies à déclaration obligatoires) font l’objet d’un suivi.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ouindicateurs). Des évaluations de pratiques ont été réalisées récemment sur la gestion des excréta et la préparationde l’opéré. Des Audits zéro bijoux sont effectués chaque année.


Un temps dédié référent antibiotique est formalisé avec une présence organisée de médecins infectiologuesgarantissant la continuité des soins. Pour l’antibiothérapie, le réfèrent antibiotique forment systématiquement lesnouveaux internes.L’EOH participe aux actions de formations régionales du CCLIN et congrès en Hygiène Hospitalière afin d’actualiserleurs connaissances. L’établissement participe également à des enquêtes régionales ou nationales (surveillance dela vaccination antigrippale, sondage endovaginale).Les professionnels bénéficient de formations sur le risque infectieux et sont accompagnés par l’EOH sur demande(cathéters centraux en réanimation, voie veineuse périphérique chez le nouveau-né...). Les formations organiséespar l’EOH incluent la formation des équipes de nuit. Un accompagnement du cadre hygiéniste en lien avec lespharmaciens est organisé pour la mise en place de nouveaux matériel sécurisés.Afin de former au mieux les équipes, le cadre hygiéniste a fait une formation de formateur. Des formations enhygiène hospitalière pour les prestataires dans les fonctions logistiques sont dispensés par le cadre hygiéniste. Ilest mis en place une évaluation tracée des compétences des agents hospitaliers du GH réalisant l’hygiène deslocaux.La documentation est accessible via intranet. Elle est connue des professionnels. Les protocoles sont actualisés.Les compte rendus des CLIN sont accessibles sur intranet. Des sessions d’e-learning et vidéos (par exemple surl’intérêt de la vaccination) sont mis en ligne à destination des professionnels.Le choix des produits pour l’entretien des locaux est réalisé avec le cadre hygiéniste.


Un planning est formalisé afin que les urgences aient possibilité d’avoir un avis d’infectiologue. Tous les servicesbénéficient de la possibilité d’avoir un avis en infectiologie. En service de réanimation, l’infectiologue participe austaff pluridisciplinaire, avec bactériologiste, 1 fois par semaine. Ces staffs sont organisés également de façonhebdomadaire en oncologie.L’équipe opérationnelle d’hygiène se déplace dans les services à la demande. L’EOH se réunit au minimum tous les15 jours, appelée bureau de CLIN, avec traçabilité de ces rencontres.La traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie est intégrée dans les recommandations de protocolesantibiotiques. Les pharmaciens en lien avec l’analyse pharmaceutique, et les interventions d’infectiologues dans lessecteurs pour les infections présentant un caractère de gravité, permettent d’avoir de bons résultats (audit annuel).La surveillance de la consommation des antibiotiques est effective avec l’incidence des BMR et BHRe.La surveillance de la mise en place de précautions complémentaires pour les BMR et la gestion des BHRe estassurée. La traçabilité des patients avec BMR est réalisée dans le dossier de soin.L’hygiène des locaux est assurée par une équipe en interne d’ASH dans les services de soins et un prestataireexterne. Un cadre du prestataire externe encadre leurs professionnels sur place et travaille en lien avec le cadrehygiéniste. La traçabilité de l’entretien des locaux est réalisée. Les professionnels connaissent les protocoles et sontformés lors de la mise en place d’un nouveau produit.La procédure AES est connue. Les surveillances environnementales sont réalisées.En cas de non conformités, les mesures correctives sont mises en place.Les professionnels sont informés des résultats des indicateurs (affichage, lettre mensuelle du département qualitéhygiène gestion des risques, intranet…).


C / EVALUER


Des évaluations sont organisées régulièrement afin d’évaluer le processus ainsi que le recueil des indicateurs de lalutte contre les infections associées aux soins. Un programme d’audits est établi annuellement intégrant denombreuses évaluations dont par exemple pour 2016, une évaluation du tri des déchets et de l’utilisation de lachecklist des cathéters centraux ont été réalisées. La surveillance de consommation d’antibiotiques est réalisée parservice. Des audits sur l’antibiothérapie sont effectuées annuellement avec notamment la recherche de la traçabilitéde la réévaluation de l’antibiothérapie. L’EOH supervise ces évaluations. Des visites de risques des services sontorganisés (2 à 3 par an) avec envoi des résultats par mail au cadre du service concerné. Un bilan annuel des AESdéclarés est réalisé suite à une enquête systématique effectuée par le cadre hygiéniste auprès de l’agent concerné.Les résultats sont présentés systématiquement en CLIN.Le bilan de la gestion du risque infectieux est établi dans un rapport d’activité annuel émanant de l’EOH et du CLIN.L’analyse des résultats permet l’identification correctives.

A / AGIR


Le programme de lutte contre les infections associées aux soins fait l’objet d’une révision annuelle, avec ajustementdes actions prioritaires si besoin 2 fois par an. Pour l’année 2016, 91% des actions définies ont été réalisées. L’EOHpilote la réalisation de ces actions dont la mise en œuvre effective de l’unité centralisée de traitement desendoscopes non autoclavables, la création de film pédagogique sur le thème par exemple de la réfection depansement, l’organisation de stands lors de la journée « hygiène des mains » sur les 2 sites.La communication sur les actions menées, les résultats des évaluations et indicateurs se font par l’intermédiaire desréunions de CLIN, d’un temps dédié en CME pour les sous commissions, des correspondants hygiène, de flash infoQualité Hygiène risque (lettre mensuelle) et d’affichages.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients avec l’axe « Offrir une relation personnalisée à nos patients » est intégré dans lesorientations stratégiques du projet d’établissement en cours d’écriture (validée en Conseil d'Administration en2016). L'établissement a identifié ses besoins en vue d'améliorer le respect du droit des patients au regard de sasituation spécifique (ambulatoire, personne âgée, personnes étrangères...).L’établissement a réalisé une cartographie des risques de ce processus à partir des suivis de plaintes, réclamations,des FEI et résultats des questionnaires de satisfaction, en impliquant les représentants des usagers. La carted’identité du processus a été formalisée en 2016.Après hiérarchisation des risques identifiés avec l'échelle de cotation à 5 niveaux de l'établissement, il a été définiun programme d’actions autour des droits des patients et de la bientraitance, intégré au programme d’action de laQualité et Sécurité des Soins (PAQSS) de l’établissement.Les actions du Compte Qualité sont intégrées dans le PAQSS.


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus en lien avec la CRUQPC (CDU). Le suivides droits des patients est organisé. Le Président de la CRU, Directeur de la communication et le cadre supérieurde chirurgie viscérale, membres de la CRU, pilotent la thématique en lien étroit avec les représentants des usagerset la cellule Qualité Gestion des risques. Une lettre de mission émanant du Directeur a été établie à destination despilotes.Les besoins en formation sont identifiés avec des formations réalisées sur la bientraitance (71 personnes forméesen 2016).Un comité d’éthique est formalisé avec 3 réunions par an, renforcé par la mise en place d’un groupe de réflexionéthique permettant de répondre rapidement et pouvant être sollicité par tous professionnels.La gestion documentaire pour les droits des patients est en place. Un règlement intérieur de la CRUQPC est validéet disponible. Celui-ci va être actualisé lors de la prochaine réunion de CDU en mars 2017 pour formaliser lefonctionnement de la CDU en lien avec les nouveautés réglementaires. Celles ci ont déjà été actées lors de la CRUfin 2016.Des dispositions sont mises en œuvre pour pouvoir répondre en cas de dommage liés aux soins : une procédure estdisponible et a été communiquée en CME.Le livret d’accueil du GH, informe les patients de leurs droits et donne les informations pour contacter les différentscultes. Le livret d'accueil est disponible en plusieurs langues au vu des personnes accueillies. Ce livret est complétépar la distribution d’une fiche d’information spécifique du service de soin où le patient est hospitalisé.Une possibilité est donnée aux usagers de contacter les représentants des usagers par mail par l’intermédiaire dusite web.La gestion des plaintes est organisée avec analyse de l’ensemble de ces plaintes en CRU. La cellule qualité Gestiondes risques analyse les retours de questionnaire de satisfaction.L’accès au dossier médical est organisé.Une commission Culture est formalisée afin de développer le label culture santé et Hôpital.Les modalités de signalement de cas de maltraitance sont organisées par l’intermédiaire de l’utilisation de la FSEIinformatisée avec un onglet particulier.

Les modalités de signalement des cas de maltraitance ne sont pas validées et diffusées. La procédure est rédigée.Elle sera validée lors de la prochaine CDU.



L'encadrement de proximité assure la déclinaison du programme d'actions relatif au respect des droits des patients.Les cadres de santé sensibilisent les professionnels sur la charte de bientraitance et sur la conformité des pratiquesau regard des dispositions prévues.Des évaluations sont organisées sur la traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier. Les professionnelssont informés des résultats lors des réunions de service ou staffs par leur cadre de santé.


Les effectifs sont en adéquation sur les différents secteurs participant au respect des droits des patients (accueil,dans les services, à la sortie).Les professionnels peuvent solliciter le groupe de réflexion éthique dont les responsables identifiés sont



un médecin de l'unité soins palliatifs, une sœur, le secrétaire général chargé des questions juridiques et un cadre.Des associations de bénévoles collaborent avec l'établissement afin d'apporter de l'aide et information aux usagers.Un service civique assure un accompagnement des usagers, il est organisé pour l'unité de chirurgie ambulatoire etdans le hall d'accueil.Des réunions d'informations avec médecin, kinésithérapeute, IDE pour des groupes de patients en amont d'unehospitalisation (prothèse de hanche) sont organisées permettant ainsi une meilleure information des patients.L'établissement a développé sur internet une chaine d'informations (You tube) sur les différents parcours patients.Ces films permettent de préparer une hospitalisation ou une rééducation post opératoire en privilégiant l'informationdu patient. Les procédures sont accessibles sur l'intranet de l'établissement (protocole relatif aux contentions,recueil de consentement). En plus du livret d'accueil, un livret complémentaire à destination des patients et desusagers a été réalisé avec distribution sur simple demande du patient. Il reprend les items du livret d'accueildétaillés, complétés par des informations diverses notamment avec les associations présentes dans l'établissement,les résultats IQSS, les tarifs et remboursements.Pour le 1er courrier de réponse de l'établissement à l'ensemble des plaintes et réclamations, il estsystématiquement proposé le recours à la médiation à l'aide d'un courrier type; les représentants des usagers etl'établissement aimeraient continuer de développer ce type de démarche.Pour les hospitalisations programmées, un livret spécifique au type de chirurgie ou hospitalisation, est distribué aupatient. Il inclue l'explication des directives anticipées et la personne de confiance.Les chambres à 2 lits disposent toutes de paravents ou rideaux, également en hôpital de jour d'oncologie avec lesfauteuils. Des lits d'appoints sont également disponibles.Les patients sont informés sur les droits et les missions de la CRUQPC par le livret d'accueil et le site internet.Les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des lettres des plaintes avec les réponses de l'établissement.


Les modalités de recueil de la volonté des patients sont connues par les professionnels. De nombreux acteurs(équipes, service civique, bénévoles, aumôniers, représentants des usagers) participent à la mise en oeuvre durespect des droits des patients.Les professionnels sont sensibilisés au respect de la confidentialité et la dignité des patients. Les portes deschambres sont fermées, les dossiers médicaux ne sont pas à la vue des usagers ou visiteurs (dans les couloirs, lesordinateurs sont bien déconnectés, les salles de soins sont sécurisées avec une entrée avec carte).L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé, notamment en unité soins palliatifs avec absenced'horaire de visites. Des salons des familles sont à disposition.Une organisation avec les dossiers "Préparez votre intervention" permet de recueillir le consentement éclairé enchirurgie.Les professionnels ont la possibilité d'échanger en staff hebdomadaire en cas de questionnement sur lamaltraitance.Les cas de maltraitance sont signalés par les professionnels avec le logiciel de déclarationd'événements indésirables.Des patients traceurs sont réalisés et permettent d'évaluer avec les professionnels le respect des droit des patients.Un CREX relatif à la contention a été réalisé avec la participation des professionnels.

C / EVALUER


L'évaluation du respect des droits des patients est effectuée au travers des résultats des questionnaires desatisfaction.Le taux de retour des questionnaires est suivi par service. Au regard de l’activité du GH, il a été élaborédes questionnaires de satisfaction spécifiques pour l’ambulatoire (près de la moitié de l’activité de l’établissement),et pour les lits de soins palliatifs (envoyés à la famille dans les 3 semaines après le décès du patient).L'établissement participe à l'enquête nationale e satis avec un résultat de 2016 de plus de 75%.Cette thématique est aussi suivi grâce à l'évaluation du dossiers de soins avec les indicateurs relatifs à la traçabilitédu suivi de la personne de confiance, et traçabilité des directives anticipées.Le suivi de ces évaluations est assuré par la cellule Qualité Gestion des risques en lien avec le directeur de lacommunication, Président de la CRU.

A / AGIR



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. La réalisation de ces actions sont suivies dans le PAQSS(nouvelle modalité de remise du livret d'accueil, suivi du nombre de réunions d'informations mensuelles sur lesPTH..). Des mesures correctives sont mises en place en focntion des résultats analysés.Pour augmenter le taux de retour des questionnaires de satisfaction, ceux-ci sont donnés au rendez-vous de préadmission ainsi qu'à l’entrée du patient. La CRUQPC réalise un bilan annuel.La communication des résultats est réalisé en particulier auprès de la CRUQPC et en réunions cadres en lien avecla cellule qualité gestion des risques.Les représentants des usagers présentent le bilan annuel des plaintes et réclamations en CME.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon s'inscrit sur le territoire (agglomération parisienne) dans unprojet d'établissement en cours d'élaboration avec un projet médical validé par la CME. Un CPOM est signé.Dans le cadre d'un Plan de Retour à l'Equilibre (PRE) et de la fusion des 2 établissements Croix saint Simon etDiaconesses, avec une forte progression d'activité (+5% par an), l'établissement s'est inscrit dans le projetVARIATION : Voir l'Avenir en Regroupant et en Intégrant des Activités et Organisations Nouvelles.Le regroupement des activités du site de Reuilly sur un seul site (AVRON) s'est réalisé en 2016 avec en janvier2017 le transfert du bloc opératoire. De nombreux travaux de rénovation/réhabilitation, construction de nouveauxservices, ont émaillé l'année 2016 et le début 2017.Les orientations stratégiques, contractualisées avec l’ARS portent sur quelques axes :•Contribuer à fluidifier et à optimiser le parcours de santé des personnes âgées•Développer la chirurgie ambulatoire en substitution de la chirurgie conventionnelle•Fluidifier la transition et le transfert d’informations ville hôpital

Après analyse des besoins du territoire, un service de court séjour gériatrique de 15 lits a été créé en lien avec 2réseaux Ville Hôpital (fusionnés en 2016) hébergés sur le site de Reuilly : filière de soins gériatrique HôpitalROTHSCHILD, Saint Antoine et Tenon.Une convention et un partenariat avec la fondation Rothschild a défini les modalités de la mise à disposition detemps partagé médical dans le cadre de l’Institut de Médecine (des praticiens du Groupe vont assurer desconsultations de médecine). De nombreuses autres conventions sont en cours et actualisées. L'établissement estCentre de référence des infections ostéoarticulaires et des maladies rares.

La prise en compte de ces orientations s’est traduite par l’organisation d’un nouveau service de chirurgieambulatoire (41 places) dans de nouveaux locaux et 5 places d’HDJ médecine.Ces 2 parcours identifiés comme porteurs de risques du fait de la restructuration (travaux et réorganisation) ont ététravaillés en cartographies des risques.Celles-ci ont été alimentées par les analyses des FEI, les indicateurs IPAQSS comme le TDP en C avec l’envoi ducourrier de sortie à 28% en 2016, les dysfonctionnements liés aux réorganisations des parcours et lesdéménagements, les RMM et CREX et la réglementation en vigueur.Ces cartographies ont été travaillées en groupe de travail avec médecins, cadres, cadre supérieure, IDE. Leprocessus a été décrit dans une fiche d’identité avec toutes les étapes de la prise en charge ambulatoire. Lesrisques identifiés ont été hiérarchisés par fréquence/gravité/criticité. Les plans d’action sont définis avec desobjectifs, des responsables identifiés, un calendrier de mise en œuvre des actions et les modalités de suivi.Le PAQSS est validé par la CME et les principaux risques sont retrouvés dans le Compte Qualité


Le pilote identifié de la thématique Parcours est le chef de service de la chirurgie digestive. Ses missions sontformalisées dans une fiche de poste.Un dispositif de permanence des soins est organisé avec des règles définies de gardes et astreintes médicales etparamédicales afin d’assurer la continuité des soins 24 heures/24 sur les 2 sites.La gestion des absences du personnel paramédical est organisée avec la possibilité de faire appel à un poolIDE/AS/ASH. Des vacataires fidélisées peuvent être également appelées et le recours à l’intérim est procéduré.L’adaptation des effectifs à l’activité est rendue possible et s’organise par une cadre qui, sur la base d’un fichierrempli tous les jours par ses collègues, peut répartir 3 ETP IDE/AS dans les services qui le nécessitent.Des RCP "parcours patient obèse", des RCP en cancérologie sont organisées. Des staffs hebdomadaires avecinfectiologue, pharmacien et chirurgiens orthopédistes sont organisés (centre de Référence des Infectionsostéoarticulaires). Des staffs hebdomadaires avec études de dossier sont organisés dans tous les services. Desstaffs avec médecins correspondants de ville sont organisés tous les 15 jours afin de fluidifier les parcours despatients lors des prises en charge compliquées.Le dépistage des troubles nutritionnels est organisé lors de la consultation médicale avant que le patient n'entredans l'établissement. La prise en charge nutritionnelle : dénutrition, régimes alimentaires, réalimentation, et apportcalorique de la parturiente, est définie avec l'appel à une diététicienne (temps plein sur l'établissement).Un médecin nutritionniste réalise des consultations dans le cadre du parcours de la chirurgie de l'obésité organisé etstructuré en lien avec des consultations de médecine endocrinologie et psychiatrique libérales.Une étude des flux a permis d'organiser l'accueil des patients :



- une consultation IDE (assistantes de consultation) pour les consultations médicales qui explique aux patients leurfutur parcours. - un accueil des patients en J0 (chirurgie Digestive) par une IDE dédiée. - une consultation pré opératoire IDE/kinésithérapeute en chirurgie orthopédique qui explique le parcours etpréconise les gestes et postures de préparation en vue de l'intervention avec diffusion d'un film, - une consultation Assistante Sociale en amont de la prise en charge chirurgicale afin d'anticiper le mode de sortie.L'admission et les modes d'hospitalisation des patients sont organisés par une IDE dédiée à cette activité en lienavec les cadres de bloc, d’UCA, de chirurgie en une cellule de régulation avec vérification de la complétude desdossiers des patients entrants.L’appel de la veille et du lendemain de tous les patients (ambulatoire chirurgie et médecine et hospitalisationcomplète) sont organisés.Les admissions par le service des urgences sont structurées ainsi que les admissions d’urgence en direct desconsultations par exemple ou sur appel téléphonique des correspondants. Ces parcours ont été validés enCommission des Soins non programmés.Pour faciliter le parcours des patients, une aide est organisée par des personnes "service civique" dédiées àl'accompagnement des personnes : orientation, portage des valises.La sortie des patients hospitalisés est organisée avec une anticipation en consultation chirurgicale. Pour lamédecine et la chirurgie, la sortie est abordée avec le patient pour préparer son projet (cf procédure « Sortie desPatients hospitalisés »). L’organisation est définie avec la possibilité de faire appel à l’Assistante Sociale dédiée auservice concerné : demande de SSR par le logiciel Trajectoire, demande d’HAD Croix Saint Simon qui réaliseégalement du maintien à domicile en lien avec les IDE libérales et les SSIAD,L'identification du risque suicidaire et la prise en charge du patient suicidaire sont organisés et formalisés dans laprocédure "Prise en Charge Psychiatrique des patients accueillis au GH". Il peut être fait appel à un médecinpsychiatre présent en semaine, en journée. Une convention avec Maison Blanche établissement psychiatrique trèsproche prévoit la prise en charge voire le transfert du patient dans des délais très courts. Une surveillance renforcéeet des mesures simples de verrouillage des fenêtres sont prévues.L’établissement déploie un programme autorisé d’ETP en médecine rhumatologie. Les kinésithérapeutes ontdéveloppé un accompagnement éducatif pour les patients opérés de prothèse totale de hanche et genou avec unlivret remis aux patients soit au moment de la consultation pré opératoire, soit au moment de l'hospitalisation, àl'entrée.Les urgences vitales sont organisées et la procédure "Gestion des urgences vitales internes" formalise lesConduites à Tenir avec un numéro unique d'appel : c'est le réanimateur qui se déplace. La procédure "Gestion deschariots d'urgence" formalise l'organisation, la composition, les vérifications et l'entretien du défibrillateur sur les 2sites.Les patients démunis sont identifiés lors de la consultation médicale et une prise en charge sociale est organisée enamont de l'hospitalisation.Une expertise gériatrique peut être demandée (service de court séjour gériatrique) et organisée afin d’anticiper lessorties des patients avant leur hospitalisation.



Chaque secteur d'activité possède son plan d'actions avec ses indicateurs comme par exemple le taux ICSHA.Le cadre de chaque service en collaboration étroite avec le chef de service médecin pilotent l'activité avec destableaux de bord : activité, DMS, indicateurs Qualité comme les FSEI. Les DMS sont envoyées 2 fois par an à tousles chefs de service quelle que soit l'activité avec des actions correctives mises en place comme par exemple lacréation du poste de l'IDE qui accueille les patients en chirurgie en J0 (qui a fait gagner un point de DMS).La mobilisation sur les objectifs à atteindre se fait au quotidien et par réunions de service (selon l'activité, de 2 à 5fois dans l'année). Des patients traceurs ont été réalisés dans tous les services avec les équipes soignantes.Des RMM/CREX/EPP sont réalisés dans tous les services. L'analyse des FSEI est réalisée avec les professionnelsqui participent à la définition des actions correctives.Les résultats sont affichés dans les services et transmis et analysés en réunions de service.


Les effectifs sont en adéquation avec l'activité dans chaque service à la fois en nombre et en compétences.Les entretiens annuels d'évaluation réalisés par les cadres font remonter les besoins en formation pris en comptepour l'élaboration du plan de formation. Les formations réalisées dans le cadre du plan de formation 2017 tiennentcompte des projets de restructuration et de la mise en place de nouvelles missions comme par exemple l'IDE de lacellule de régulation (poste créé en 2016).


L'adaptation des effectifs à l'activité et à la lourdeur de la charge en soins est réalisée quotidiennement par unecadre dédiée qui répartit 3 personnes IDE.Les documents nécessaires à la prise en charge des patients, les procédures actualisées sont à disposition dupersonnel dans la gestion documentaire électronique, accessible rapidement et utilisée. Des classeurs avecdocuments papier sont également à disposition. Ils sont mis à jour par chaque cadre du service et opérationnels.Les locaux, le plus souvent neufs ou refaits à neuf, sur le site AVRON, sont conformes et adaptés à l'activité avecdes travaux encore en cours au moment de la visite.


Le dépistage de la dénutrition est effectif et anticipé en consultation par le chirurgien avec une alerte informatique(observée lors des patients traceurs) et tracée. L'intervention de la diététicienne auprès des patients le nécessitantet identifiés, est effective avec des RDV donnés le jour de la consultation d'anesthésie par exemple. Des protocoles(nutrition artificielle par exemple) sont diffusés, connus et mis en œuvre.L'accueil des patients en J0 est effectif avec une IDE tous les matins du lundi au vendredi de 7h30 à midi sur 6 litsdédiés. Trois personnes faisant leur service civique sont présents dans le hall d'accueil (identifiés par des vestes)afin de faciliter les circuits des patients, les accompagner dans les services d'hospitalisation, les informer et sibesoin leur porter leur bagage.Les IDE de consultation rappellent les patients pour les résultats d'examen manquants dans les dossiers comme lespanoramiques dentaires dans le cadre de la chirurgie orthopédique par exemple.La cellule de régulation est effective avec vérification de la complétude des dossiers (appel téléphonique de tous lespatients la veille et le lendemain). Les visites médicales sont réalisées avant 8h le matin dans les services dechirurgie afin de valider les sorties ce qui permet à l'IDE de régulation de gérer les flux des patients notamment lesurgences ou les admissions éventuelles en direct des consultations.La procédure urgences vitales est effective et connue. Les chariots d'urgence et les défibrillateurs sontopérationnels avec traçabilité assurée des contrôles.La continuité de la prise en charge des patients 24h/24 est effective avec des tableaux de garde et d'astreinteaffichés dans les services..Les protocoles d'ETP sont mis en oeuvre et connus comme en médecine rhumatologie. En orthopédie, pour lesprothèses totales de hanche ou de genou, les kinésithérapeutes réalisent des séances avec remise d'un livret auxpatients. Ces séances complètent la consultation proposée et réalisée en binôme avec l'IDE le jour de laconsultation d'anesthésie. Les personnels sont formés avec des compétences reconnues par un Diplôme Universitaire. Les besoins sontidentifiés (comme pour le parcours du patient obèse dans le cadre d'une chirurgie) et les patients sont adressés àdes programmes identifiés sur le territoire.Les patients identifiés comme démunis, en difficulté psychologique, et/ou ayant besoin d'une évaluation gériatrique,bénéficient d'une consultation spécialisée (gériatre, diététicienne, assistante sociale ...) avec prise de RDV par l'IDEde consultation avec suivi réalisé pendant l'hospitalisation.Chaque patient bénéficie d'un projet personnalisé de sortie avec prise en compte d'éventuels besoins spécifiquesdépistés lors de la consultation médicale : mail d'alerte automatique envoyé à partir du dossier informatisé desconsultations vers les personnes compétentes comme la diététicienne qui reprend directement contact avec lepatient (prise de RDV pour une consultation). C'est l'IDE de consultation qui remplit la demande de SSR surTrajectoire le jour de la consultation médicale après discussion entre le praticien et le patient. Cette demande estcomplétée et validée le lendemain de l'intervention par la cadre du service.Le dépistage du risque suicidaire est effectif, réalisé par les médecins lors des consultations ou aux urgences et lesIDE à l'entrée du patient. La procédure est connue de tous et la surveillance renforcée est effective.Les prises en charge pluridisciplinaires avec toutes les compétences nécessaires comme la diététicienne, lapsychologue, l'assistante sociale, sont réalisées lors de staffs hebdomadaires dans tous les services avec traçabilitédans les dossiers. Les RCP sont réalisées et tracées.

C / EVALUER


L'évaluation de l'ensemble du processus "Parcours" est réalisée lors du suivi des différents projets VARIATION (50fiches).Chaque projet, comme la mise en œuvre du parcours ambulatoire suite aux travaux pour un nouveau service ayantdoublé de capacités, fait l'objet d'une évaluation avec des indicateurs de suivi qui sont analysés dans des réunionspériodiques avec le personnel concerné.Des indicateurs d'activité (par exemple, les DMS sont envoyées aux chefs de service 2 fois par an) ainsi que desindicateurs Qualité alimentent les tableaux de bord et le PAQSS : indicateurs IPAQSS comme le TDP à 28% sur lecourrier de sortie et résultats d'audits (chariot d'urgence, traçabilité de l'IMC, ...). Les patients traceurs réaliséspermettent d'identifier les axes d'amélioration.Les CREX/RMM/EPP complètent le PAQSS. Des bilans sont réalisés et présentés en CME.


A / AGIR


Les évaluations concourant à l'alimentation du PAQSS permettent d'identifier des actions d'amélioration et à lesmettre en œuvre. Celles ci sont en lien avec les résultats des indicateurs, des enquêtes de satisfaction, des résultatsd'audits et des patients traceurs.La restructuration du pôle secrétariat a été décidée suite au mauvais résultat du TDP (délai d'envoi du courrier). Cetindicateur est suivi et permet à la cadre en responsabilité des secrétariats d'évaluer l'efficacité de l'action.La baisse d'un point de la DMS en service de chirurgie a permis d'évaluer l'efficacité de la mise en œuvre de lacréation d'une IDE dédiée à l'accueil des patients en J0 (rotation plus rapide des patients dans les lits et donc plusd'activité).La réactualisation du PAQSS est réalisée lors de réunions avec le service Qualité qui suit également les projetsVARIATION :par exemple, le dispositif structuré d'accueil des patients lié à la mise en place d'une cellule de régulation est uneaction d'amélioration du parcours patient.Les résultats sont très largement diffusés lors des différentes réunions de service, affichés et communiqués par lanews letter, journal interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de l’établissement et les objectifs relatifs au dossier patient est l'informatisation complète du dossier.Cette stratégie est inscrite dans le CPOM : Améliorer la sécurité et le parcours du patient , fluidifier la transition et letransfert d’informations ville/ hôpital avec comme indicateurs : la qualité de tenue du dossier patient et l'améliorationdu score d'envoi du courrier de fin d’hospitalisation.Le nouveau projet d'établissement 2015/2020 est en cours d'élaboration . La nouvelle politique qualité/ gestion desrisques qui se déploiera sur 5 ans s'appuie sur un programme "VARIATION"(Voir l'Avenir en Regroupant et enIntégrant des AcTivités Nouvelles ).Il se décline en 50 sous projets pour la période 2016-2018. Chaque sous projet comprend un pilote, un chargé dusuivi, une date d' échéance du projet et d' échéance d'instance. Pour le dossier patient, il s'agit du sous projet n°13: Mettre en œuvre le dossier patient informatisé(DPI).Le dossier patient informatisé ( DPI) est déployé sur les 2 sites de l'établissement:-site d'Avron: l'ensemble des services de soins ont déployés le DPI sauf:le service réanimation : dossier papier spécifique .le bloc opératoire: dossier de surveillance de l'anesthésie et de la SSPI.le dossier transfusionnel.-site de Reuilly :le service de Soins Palliatifs est informatisé mais le secteur de naissance a un dossier patient,obstétrical, papier.

La politique de gestion du dossier patient est mise en œuvre par un "groupe dossier patient". Il s'agit du projetDOPAMINE: DOssier PAtient Mutualisant les INformations et les Echanges .Elle définit la gestion du dossier du patient,le déploiement du DPI et l’accès du patient à son dossier.Une approche par processus a été réalisé avec élaboration d'une carte d'identité du parcours patient et du droit dupatient incluant l'accés du patient à son dossier.Une analyse des risques a priori comprenant l'identification, l'analyse et la hiérarchisation du processus ,réalisé avecles professionnels du secteur, a permis la formalisation d'un programme d'action préventive et de surveillance. Lesrisques, liés à la coexistence des dossiers papiers et informatisés ont été identifiés et ont fait l'objet d'analyse et deplan d'action.Les risques identifiés ont été hiérarchisés en cotant la fréquence, la gravité, criticité et niveaux de maitrise.Pour chaque risque, des objectifs ont été définis et déclinés dans un programme institutionnel avec des actions.Le PAQSS formalise les modalités de mise en œuvre avec les responsables, le calendrier et le suivi. Le Comptequalité est intégré au PAQSS institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par le Directeur Médical etle Secrétaire Général avec comme copilote le médecin DIM, responsable de l’archivage et identitovigilant. Deslettres de mission définissent le rôle des pilotes du processus. Leur nomination a été validée par les instances. Ilsont été formés à l'approche processus, de type PDCA ,par un intervenant extérieur.Un groupe dossier se réunit mensuellement . Il comprend la Direction générale,Direction médicale,le DIM,leCQGDR, le chef de projet DPI.La direction responsable des relations avec les usagers et le responsable des archives sont chargés d' assurerl’accès du patient à son dossier dans le respect des délais règlementaires.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés:- en ressources humaines:Les formations des professionnels sont organisées au fur et à mesure du déploiement du DPI, ainsi que celles desnouveaux arrivants et internes.Dans chaque service , des référents soignants et médicaux ont été formés et disposent d'une fiche de poste. Leshabilitations des professionnels quant à l’accès au dossier du patient sont définies en fonction de leur profil.- matérielles: planification de l’investissement selon le plan de déploiement du DPI (PC, imprimantes, chariots,Scanners…) . Dans chaque service ,on trouve 1 PC de sécurité informatisé pour la procédure dégradée.Une hot line est disponible pour dépannage informatique.-documentaires :les protocoles et procédures sont disponibles dans la GED:Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées et diffusées . Les responsabilités, tenue, confidentialité,composition, utilisation, accessibilité en temps utile, archivage des dossier sont



procédurées:guide de tenue du dossier informatisé , guide de tenue des différents logiciels, guide de tenue du dossier papier etdu dossier obstétrical, procédures dégradées en version papier et dans l'intranet.L’accès du patient à son dossier est protocolisé ainsi que les modalités spécifiques concernent l’accès au dossier :des patients mineurs, en psychiatrie, majeurs protégé, les autorités ,aux ayants droit en cas de décès.Les informations des usagers sont assurées dans le livret d’accueil et dans le site internet.La circulation du dossier au sein de l'établissement est définie ,notamment entre les 2 sites.Les modalités d'archivage sont organisées.La gestion des interfaces et des circuits, notamment entre les secrétariats,les services de soins et les archives estorganisée , formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.L'archivage des dossiers papiers est assuré dans les 2 sites.Pour les dossiers, datant de plus de 5 ans, l'archivage est réalisé par un prestataire externe.Il coexiste des logiciels métiers qui sont soit interfacés avec le DPI soit ont des passerelles:consultation d'anesthésie,courriers de consultation et d'hospitalisation, dossier urgence, laboratoire,imagerie,gestionde stock pharmaceutique, chimiothérapie, logiciel administratif d'admission.Un dossier papier coexiste au DPI comprenant des comptes rendus de consultations, de courrier de médecin,deconsentement,résultats d'examens complémentaires comme les ECG et les échographies... La plupart de cesdonnées sont scannées et intégrées dans le DPI.



Les objectifs et plan d'action d'opérationnels sont établis selon le déploiement du plan d'action spécifique . Ilcomprend le déploiement du DPI selon un calendrier avec rétroplanning.Les référents DPI, médicaux et paramédicaux assurent ,dans les services, l'assistance pour ce déploiement.Les professionnels sont sensibilisés à la tenue des dossiers: en CME, réunions de cadres, réunions d’équipes etstaffs.Dans l'intranet, la rubrique "DOPAMINE" informe les professionnels des actualités concernant le DPI.L'établissement s'assure de la bonne tenue du dossier en réalisant des quick audits sur la tenue du DPI, taux deFSEI concernant la tenue du dossier, IQSS DTN et score de courrier de sortie, indicateurs d’accès du patient à sondossier, traçabilité de la personne de confiance et à prévenir, patients traceurs, statistiques de demande de dossierspar les patients.Des actions correctives sont identifiées et traitées, en cas de besoin notamment lors de baisse des résultats ou desindicateurs.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs :les professionnels sont formés et accompagnés lors du déploiement du DPI, ainsi que les nouveaux arrivants. Unehotline est disponible en cas de besoin.Les documents nécessaires à la bonne tenue du dossier papier et informatique sont disponibles dans la GED.La GED est disponible dans l'intranet ainsi que la déclaration informatisée des évènements indésirables et letableau de la permanence des soins.Tous les logiciels ont des procédures dégradées. Un PC de sécurité dans chaque service permet une utilisation enmode dégradé si nécessaire.Les services disposent en nombre suffisant d'ordinateurs fixes ou mobiles, de scanner.Des dossiers papiers sont disponibles, dans les services non informatisés.Ces outils permettent la traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge en temps utile dans le dossierpatient.Il existe des archives de dossier papier dans les 2 sites, sous la responsabilité d'un archiviste.Ces archives sont conformes à la réglementation concernant l'archivage, la sécurisation et le circuit du dossier entreles différents secteurs. L'accès aux dossiers est organisé, la nuit et les week-end compris.Les dossiers de plus de 5 ans sont archivés par un prestataire externe. La disponibilité et l'accessibilité de cesdossiers sont protocolisées, sous la responsabilité de l'archiviste. Ils peuvent être disponibles en 24h.Dans le secteur de naissance, il existe 2 archives vives de dossier papier :pour les grossesses en cours et despatientes ayant accouché depuis moins de 2 mois. Les locaux sont conformes à la réglementation.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier dupatient que ce soit le dossier papier dans les services non informatisés ou dans les services informatisés.Les différents logiciels métiers ne sont pas tous interfacés mais la disponibilité des informations est opérationnelles:


-logiciel des urgences: lors d'hospitalisation , un compte rendu de l'observation est transféré dans le DPI.-le logiciel chimio n'est pas interfacé avec le DPI.-logiciel de gestion de stock pharmaceutique.-logiciel d'imagerie: une passerelle existe avec le DPI permettant la consultation des comptes rendus et des imagesradiologiques.-logiciel de consultation d'anesthésie: un compte rendu de la consultation est fait dans le DPI.-logiciel de laboratoire non interfacé mais une passerelle permet le lien avec le DPI.-logiciel d'admission et de gestion de données administratives interfacé.-un logiciel permet la gestion des doublons d'identité.-logiciel de planification des actes au bloc opératoire-logiciel de planification des actes en endoscopies.L'ensemble de ces logiciels sont disponibles sur les PC, avec des droits attribués selon le profil métier.

Les dossiers papiers, dans les services non informatisés comportent toutes les informations nécessaires et utiles àla prise en charge du patient .Ce que confirment les patients traceurs réalisés.Les éléments papiers de consultation, demandes d'examen, examens comme ECG, échographies.. sont scannés etintégrés au DPI.Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans laprise en charge et avec les correspondants externes sont définis par un protocole sur la circulation du dossierpatient au sein du centre hospitalier.Il existe une messagerie sécurisée entre l'établissement et les médecins correspondants externes permettant letransfert d'information.La traçabilité de la circulation des dossiers entre les archives et les services ou consultations est effective.Les délais définis par la réglementation pour l’accès du patient à son dossier sont respectés. Ils sont suivis etprésentés aux usagers en CDU.

C / EVALUER


L'établissement évalue régulièrement, la qualité de la tenue du dossier notamment sur la base d'indicateurs:-IQSS DTN et score de courrier de sortie-résultats des Quick audits: tenue dossier patient-audits dossier dans le cadre des EPP-FSEI concernant la tenue du dossier patient-Patients traceurs-indicateurs hôpital numérique-délais de transmission des dossiers aux usagers-Taux de services informatisés selon le calendrier prévuCes indicateurs sont suivis et analysés par le groupe pilote du dossier.

A / AGIR


Les actions d'améliorations mises en œuvre sont articulées avec le plan d'action spécifique du déploiement dudossier patient informatisé.Elles sont articulées avec le PAQSS institutionnel.Le déploiement suit un planning prévisionnel prévu par le groupe pilote. Les risques liés à la coexistence dedossiers papier et informatisés sont identifiés et traités.Les évaluations concernant la tenue du dossier patient et du délai d'envoi du courrier de sortie ont fait l'objet de pland'action spécifique.En janvier 2017, il a été constitué un groupe de travail pour organiser la numérisation des dossiers papiersantérieurs au début de l'informatisation.La CDU est informée sur les données relatives à l’accès du patient à son dossier : nombre de demandes d’accès audossier, délais de transmission des dossiers aux patients, suivi des actions d’amélioration.La communication des résultats et actions est réalisée dans le site intranet, lors de réunion de service, CME, siteinternet, en CDU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Une politique d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au GH a été réactualiséepour la période 2016-2020. Elle a été validée en COMEDIMS et CME. Depuis octobre 2015, il existe une seuleautorisation d’activité PUI avec 2 sites (Avron et Reuilly) : le GCS PUI Paris Est a été créé entre le GH DiaconessesCroix St Simon et l’HAD de la Fondation Œuvre de la Croix St Simon.Pour identifier ses risques sur ce processus, il a été réalisé en 2016 une cartographie des risques en groupe detravail issu du COMEDIMS avec la participation de pharmaciens, médecins, cadres et la Qualité. Les donnéesutilisées par l’établissement étaient les rapports d’inspection, le CBU, les FEI, la cartographie des risques del’informatisation de 2014 et les indicateurs IQSS. Une carte d’identité du processus a été formalisée en 2016.Les risques ont été hiérarchisés selon la grille institutionnelle à 5 niveaux. Un programme qualité sécurité des soins(PAQSS) de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est formalisé avec identification de pilotes etd’échéances. Ce programme est inclus dans le PAQSS institutionnel, il intègre les actions prioritaires du compteQualité, les actions en lien avec le CBU et les suites du plan d’action de la V2010. Une des actions prioritaires est ledéploiement de l’informatisation de la prescription informatisée et de l’analyse pharmaceutique.La stratégie intègre les spécificités liées au sujet âgé.


Des pilotes ont été identifiés avec formalisation par une lettre de mission du directeur au pharmacien chef de serviceet identification d’un responsable du Système du Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuseavec une fiche de poste établie depuis 2013. Ceux-ci s’appuient sur le COMEDIMS ou groupe de travail issu duCOMEDIMS.Le temps identifié (0,10 ETP) du Responsable du Système du Management de la Qualité de la prise en chargemédicamenteuse (RSMQ) est jugé suffisant grâce à l’efficience du travail en binôme entre les 2 pilotes (Pharmacienet Praticien Hygiéniste également gestionnaire de risques associés aux soins)Les effectifs nécessaires à assurer la continuité de l’activité pharmaceutique sont prévus (5 pharmaciens tempsplein, 3 adjoints mi-temps et 1 interne).L’ensemble des services de soins sont informatisés pour la prise en charge médicamenteuse (logiciel dossierpatient qui intègre le circuit du médicament) sauf le service de réanimation et la maternité, ce qui correspond à plusde 80% des lits à ce jour.Pour ces 2 services, un support unique de prescription/administration est en place. Les bonnes pratiques soignanteset médicales dans le logiciel patient incluant le circuit du médicament sont diffusées.Les droits d’accès au logiciel de la prescription médicamenteuse sont organisés avec gestion de profils. Le livret dumédicament est paramétré dans le logiciel de prescription. La gestion des substitutions est organisée.Pour sécuriser la prescription informatisée, de nombreux protocoles thérapeutiques et prescriptions complexes ontété paramétrés et sont disponibles dans le logiciel de prescription.L’analyse pharmaceutique est organisée pour l’ensemble des lits informatisés.La gestion des médicaments à risque est prise en compte pour la formalisation des dotations des services. Lesdotations sont validées entre le pharmacien et le chef de service, pour l’ensemble des services et géréesinformatiquement. Une dispensation nominative avec double contrôle est formalisée à la pharmacie pour tous lesmédicaments particuliers: médicaments hors dotation, hors livret, hors T2A, ATB 2ème intention, MDS et ATU.Le conditionnement unitaire est favorisé en terme de politique d’achat.Des fiches techniques d’aide à la prescription sont en place concernant la prise en charge médicamenteuse pour lesujet âgé et la femme enceinte.L’établissement a prévu les ressources humaines adaptées nécessaires, notamment en lien avec l’activité dechirurgie et du centre de référence des infections ostéo articulaires (CRIOA), un temps de référent antibiotique etd’infectiologues sont formalisés. Pour l’URC, 3 préparateurs sont formés à ce jour, l’évaluation des compétencesdes préparateurs est organisée et tracée.La formation au logiciel de prescription est organisée pour les internes et nouveaux médecins. L’ensemble desmédecins du GH sont formés à la prescription informatisée. Des référents informatisation médicaux et paramédicauxsont identifiés.Un logiciel de gestion documentaire est disponible pour tous les professionnels à partir d’intranet. Des procéduresdégradées sont en place en cas de panne des logiciels de prescription et chimiothérapie. Un Manuel Qualité de lapharmacie est validé et en cours d’actualisation avec la création du GCS Pharmacie et la restructuration du GH. Lavalidation pharmaceutique est formalisée. Une procédure relative à la prise en charge médicamenteuse décritl’organisation de la PEC médicamenteuse (2015).Les ressources matérielles ont été identifiées avec la sécurisation des salles de soins et l’achat de chariotsmédicament.



La pharmacie est en cours de déménagement dans de nouveaux locaux pour le site d’Avron et a généré uneréorganisation des locaux. A ce jour, la partie médicament et DM est séparée sur ce site. Les nouveaux locauxdisposeront d’un espace pour organiser la dispensation journalière nominative avec un déménagement finaliséprévu pour 2017. L’unité de reconstitution des cytostatiques est neuve, ouverte depuis janvier 2016. Les locaux,matériels dont notamment des réfrigérateurs sécurisés pour les essais cliniques, et circuits nécessaires à cetteactivité sont effectifs. Un accès au logiciel de rendez-vous permet d’avoir la connaissance du planning pour cetteactivité et permet une anticipation avec validation OK chimio préparation. La réattribution possible de traitement nonadministré est organisée.Une organisation a été mise en place suite à la restructuration du GH autour de l’oncologie, et le circuit deschimiothérapies est informatisé, de la prescription à l’administration.Des documents d’information de bon usage du médicament à destination du patient sont formalisés comme sur lacortisone, les médicaments utiles pour calmer la douleur en cas de polyarthrite rhumatoïde ou pour desmédicaments anticancéreux.Les pharmaciens ont accès à l’ensemble des données concernant le patient (biologie, plan de soins…).La gestion des interfaces est organisée entre les différents secteurs est organisée (élimination des déchets del’URC, livraison des médicaments...). Une communication ciblée pour les médecins est réalisée par l’intermédiairede la messagerie dans le DPI.Pour obtenir un médicament en urgence les nuits et week ends, l’organisation est formalisée avec sur chacun dessites, une armoire de « besoins urgents » avec une liste de médicaments validée, présente dans le sas de lapharmacie avec traçabilité du dépannage par l’interne de garde. En cas d’absence exceptionnelle du médicamentau sein du GH, le déplacement d’un pharmacien est réalisé (5 en 2016). L’accès à la pharmacie sur les 2 sites estsécurisé.

Les modalités de gestion des médicaments à risque ne sont pas toujours définies. Le KCl, lorsqu’il est en dotation,dispose d’un étiquetage particulier sauf en réanimation; la liste des médicaments à risque et procédure n’a pas étéétablie institutionnellement.Les règles de fonctionnement ne sont pas toujours formalisées. Pour l’URC, les procédures n’ont pas étéactualisées suite aux changements d’équipements et changements de locaux nécessitant un changement depratique (passage d’une hotte à un isolateur). Les précédentes procédures ne sont plus adaptées. Elles sont encours d’actualisation mais non formalisées à ce jour. Elles doivent être validées au prochain COMEDIMS du 13mars 2017.Les règles de prescription ne sont pas toujours respectées. Il existe un circuit exceptionnel pour la prescriptiond’anticancéreux injectables lorsqu’un patient est hospitalisé en service de médecine interne, la prescription etl’administration sont réalisés dans le logiciel de prescription, non spécifique chimiothérapie, et rend nécessaire laretranscription par les pharmaciens avec double contrôle pour la préparation de ces médicaments (FT relative à laretranscription dans le logiciel chimio des prescriptions manuscrites d’anticancéreux injectables en cours devalidation).



Compte tenu des risques et des besoins de l’établissement, les pharmaciens organisent la déclinaison de ladémarche institutionnelle de la prise en charge médicamenteuse en lien avec les cadres de santé des services et laQualité.Le pharmacien chef de service s’assure du suivi de son programme d’action. Les référents médicaux et paramédicaux « informatisation » participent à la sensibilisation des professionnels.Les professionnels sont informés par l’intranet de l’établissement avec un onglet spécifique sur la prise en chargemédicamenteuse. Ils participent aux analyses collectives de FEI (CREX).Des EPP sont effectuées dont « Pare à Chute » qui a permet de travailler sur la iatrogénie médicamenteuse et en2016 une EPP a débuté sur le respect de l’antibioprophylaxie en endoscopie interventionnelle. Des évaluations sontorganisées comme l’évaluation de la prescription des anticoagulants et de la conformité des prescriptionsd’antibiotiques.


Au sein de la pharmacie, une répartition des missions et des tâches a été défini au sein de l’équipe de pharmacienset préparateurs en pharmacie. Le déploiement de l’informatisation a été réalisé en fonction des problématiques liéesau logiciel dossier patient. Un pharmacien participe aux RCP,1 fois par semaine.Des formations à l’utilisation du DPI ont été organisées pour le déploiement du dossier informatisé. La formation desnouveaux internes est encadrée à chaque semestre.Des sensibilisations à l’erreur médicamenteuse avec émargement commencent de nouveau à être organiséesdepuis début du mois suite à l’actualisation d’un nouveau support de sensibilisation en 2016. Lors de la semainesécurité patients 2016, les professionnels ont été sensibilisés avec présentation de films sur les vigilancessanitaires.Des outils d’aide à la prescription et administration sont disponibles tel que le base de données Médicament, desdocuments validés comme le référencement et conditions de conservation des insulines au GH, et les modalités depréparation de médicaments injectables paramétrées dans le logiciel.


L’URC dispose de matériels et d’équipements conformes aux bonnes pratiques de préparation avec 1 isolateur avec2 postes en surpression. La maintenance préventive et curative est effective.Les salles de soins sont sécurisées. Les services disposent de réfrigérateurs dédiés. Les stupéfiants sont dans desarmoires sécurisées.En cas de panne informatique, les procédures dégradées sont connues des professionnels.Une armoires sécurisée informatisée a été livrée et va être interfacée avec le logiciel de dotation pour la salle denaissance. Les chariots d’urgence sont scellés. Un système de Plein vide est organisé en service de maternité. Enmaternité, les armoires bébé et maman sont bien différenciées avec étiquetage réglementaire.Les accès des salles de soins sont sécurisés.


La continuité du traitement médicamenteux est mise en œuvre depuis l’admission jusqu’à la sortie. Par exemple, letraitement est prescrit par les médecins des urgences ou de la réanimation dans le logiciel informatisé DPI avant letransfert dans un autre service du GH.L’informatisation du circuit complet du médicament est effective dans l’ensembles des services de soin sauf pour laréanimation et la maternité. Pour ces 2 services, un support unique lisible est en place. Le traitement personnel estpris en compte comme confirmé par les patients traceurs réalisés. Les sages-femmes ont des protocoles deprescription pré établies sur les supports papier.L’analyse pharmaceutique est effective pour 100% des prescriptions informatisées avec prise en compte desdonnées biologiques et cliniques. Elle est en place que partiellement pour les lits non informatisées (ATB 2èmeintention, médicaments hors dotation...). La traçabilité des avis pharmaceutiques est tracée et permet auprescripteur de répondre par l’intermédiaire du logiciel. En cas de nécessité, le pharmacien contacte directement lemédecin par téléphone.Pour les chimiothérapies, l’analyse pharmaceutique avec accès aux RCP, s’appuie sur les référentiels de bonusage. En URC, la double vérification est mise en œuvre ; un pharmacien dédié assure la validation de l’ordonnanceet la libération des lots.Une dispensation nominative est en place pour les médicaments particuliers : hors dotation, hors livret, hors T2A,MDS et ATU. Cette dispensation nominative est réalisée avec un double contrôle à la pharmacie après validationpharmaceutique. Pour tous les autres médicaments et tous les services, la dispensation est globale. La traçabilité dela livraison est effective avec contrôle IDE des médicaments réceptionnés, idem pour le circuit de livraison despoches de chimiothérapies injectables avec des livraisons organisées 3 fois par jour.Les personnels connaissent les modalités organisationnelles pour un accès à un médicament en cas d’urgence. Lestransports des médicaments thermosensibles sont organisés avec l’utilisation de conditionnements spécifiques. LesIDE ont accès à un logiciel dédié aux dotations et effectuent 2 fois par semaine le réapprovisionnement de leurdotation.Le suivi des alertes sanitaires est effectif. La gestion des gaz médicaux est organisée avec une traçabilité manuelleeffective par la pharmacie.De nombreux protocoles sont dans le logiciel, avec des favoris de prescription notamment pour les médicamentscomme le KCl ou méthotrexate. Chaque service a ses protocoles de prescription. Les référentiels de bon usage sontaccessibles à partir d’intranet. A titre d’exemple, en chirurgie digestive, le médecin peut choisir en 3 protocoles selonle type de douleur et il coche la surveillance à associer au traitement prescrit.La gestion des retours de médicaments est effective aux sein des services avec un bac identifié dans les armoires àmédicament. La gestion des stupéfiants est organisée avec gestion de la clé du coffre et respect de la procédurerévisée. Le traitement personnel est récupéré à l’entrée du patient par l’IDE.Le professionnels assurent l’administration à l’aide du chariot de stockage et de la prescription informatisée.L’administration des médicaments est réalisée par l’IDE et tracée en temps réel. En cas de non administration, l’IDEle trace dans le logiciel avec la raison.Les armoires à médicament sont compartimentés avec 1 spécialité par case et étiqueté.L’organisation est en place et connue pour les modalités d’approvisionnement pour un besoin urgent.La gestion des stupéfiants est connue et respectée.Les circuits sont respectés et les interfaces entre la pharmacie et les secteurs de soins sont opérationnelles via lesprescriptions informatisées, les documents papiers, les documents scannés dans les services et inclus dans ledossier patient.Les professionnels, grâce au logiciel de gestion de FEI, peuvent suivre la prise en charge de leur déclaration de FEI.

Les Règles d’administration ne sont pas toujours respectées. L’identification des tiroirs patient ou semainiers estréalisée uniquement par le numéro de chambre.Les modalités de gestion du stockage de médicaments dans les armoires ou chariot médicament ne sont pastoujours respectées. Certaines spécialités sont mélangées dans un même compartiment ou sans identification ducompartiment ou du médicament. Dans le service de réanimation, 2 dosages différents d’un même antibiotique sontmélangés dans le même compartiment. Un tiroir étiqueté « anticoagulants » contient du Lovenox mélangé avecInnohep en Oncologie HDJ. Des étiquettes, afin d’identifier les compartiments dans les armoires ou les tiroirs demédicaments courants des chariots médicaments nécessaires lors de l’étape d’administration, ne sont pas toujoursprésentes ou ne tiennent pas, constaté


en réanimation et chirurgie digestive en présence de la DSI. Des médicaments découpés sont présents dans ladotation ou chariot de médicament empêchant l’identification complète du médicament (rhumato, chirurgie ortho).

C / EVALUER


Les pilotes du processus assurent l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du plan d’actions, notamment à l’aided’indicateurs : indicateurs IQSS sur les règles de prescription médicamenteuse dans la tenue du dossier patient,indicateurs du CBU dont le % de lits informatisés et le nombre de services avec analyse pharmaceutique dutraitement complet, le nombre de FEI du circuit du médicament (48 en 2016), le nombre d’actions mises en œuvresuite au CREX. Des indicateurs d’activité de la PUI sont également suivis.Des évaluations sont organisées telles que l’évaluation de la traçabilité de l’administration des médicaments en lienavec la prise en charge de la douleur. Des CREX erreurs médicamenteuses se réunissent régulièrement (4 en2016).Un bilan annuel des FEI médicamenteuses et des CREX sont réalisés. Le COMEDIMS élabore un bilan annuel surla sécurisation du médicament.Un rapport annuel du bilan du RSMQ est présenté et validé en CME.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en place en lien avec les résultats d’audits, CREX et patients traceurs avecpour exemple des recommandations sur l’utilisation des anticoagulants formalisés et la formalisation etcommunication autour d’une procédure d’urgence en cas d’extravasation pour les chimiothérapies injectables.A chaque CME, un point d’étape est réservé à la communication sur les actions des sous commissions avecprésentation des résultats des évaluations et tableau de bord.Des actions visant le bon usage des médicamentsLe Flash info qualité du GH permet également de communiquer aux professionnels sur les actions et résultatsrelatives à la sécurisation du circuit du médicament.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Les orientations du projet d’établissement prennent en compte les problématiques de santé du territoire dans leprojet VARIATION. Elles s’inscrivent en articulation avec le projet de territoire. L’établissement est le référent de toutl’EST parisien concernant la prise en charge des urgences de Proctologie. Les urgences de l’établissement sontprises en charge sur le site de la Croix St Simon.Le recours aux avis spécialisés est organisé assuré par le biais des conventions de coopérations qui sont en placeavec Maison blanche pour les urgences psychiatriques, Il existe également des conventions et partenariats pour lesprises en charge en Ophtalmologie, Neurologie, Cardiologie, diabétologie, Les urgences de la main et latraumatologie.La démarche processus est inscrite de longue date dans les orientations du service, la cartographie des risques aété élaborée à partir du parcours du patient en intégrant les données disponibles (indicateurs, FEI...) Le service aréalisé la hiérarchisation des principaux risques et a mis en place un plan d’action formalisé dans lequel sont inscritsles objectifs, pilotes, calendrier et modalités de suivi. Une carte d’identité du processus est réalisée et suivie par lacellule Qualité. Le programme est articulé avec le compte Qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L’organisation des urgences adultes est placéesous la responsabilité d’un cadre de santé et d’un chef de service. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans la charte de fonctionnement des urgences validéeEn dehors des spécialités disponibles sur le groupe Hospitalier, des partenariats et conventions avec desprocédures d’appel sont établies pour les spécialités hors Groupe. L’ensemble des services correspondants et leurtéléphone sont consignés dans un classeur dédié. Une charte de fonctionnement, actualisée en 2016 est connuedes professionnels. Elle en précise l’organigramme du service, l’organisation, le nombre de salles et leursdestinations, les organisations soignantes en place, tout au long de la journée.Une permanence 24H/24H est assurée. Un plan de formation permet le maintien des compétences desprofessionnels (notamment IAO). Les procédures nécessaires à la prise en charge des patients aux urgences sontrédigées, connues des professionnels et disponibles sur le logiciel YES intranet. Pour les nouveaux professionnelsun plan d’intégration est organisé (doublon d’équipe et évaluation)



Au regard de ses risques identifiés, le service a décliné la démarche qualité en élaborant un plan d’action enadéquation avec les profils de patients accueillis. Les professionnels sont régulièrement sensibilisés à ceux-ci lorsde réunions régulières organisées par le cadre de santé. Elles font l’objet de compte rendus mis à disposition desprofessionnels qui bénéficient par ailleurs d’un plan de formation spécifique en lien avec les types d’urgencesaccueillies. Les agents sont sensibilisés et formés à la déclaration des événements indésirables

Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs).Les agents sont sensibilisés à la déclaration événements indésirables. Ces derniers font l’objet de CREX et/ouRMM. Les professionnels concernés participent aux réflexions, et sont associés à la réponse.


Les ressources en compétences paramédicales sont effectives, les personnels en place sont formés sur les postesoccupés aux différentes prises en charges accueillies. Des bilans réguliers avec l’encadrement sont réalisés en casde nouvel arrivant. Les professionnels reçoivent à leur arrivée un « Quizz : les incontournables ». Ce sont des fichessur différentes thématiques autour de la qualité et de la sécurité des prises en charge patient.Les procédures sont disponibles aux professionnels via l’intranet. Les plans d’urgences sont à disposition desprofessionnels et connus. Les flux sont analysés et les pics récurrents d’activité identifiées font l’objet d’un renfort enpersonnel de façon à adapter les effectifs au pic d’activité.La gestion des lits est réalisée sur la base du déclaratif et réajusté plusieurs fois par jour.La liste actualisée des médecins de garde ou d’astreinte est disponible et consultable à tout moment sur le siteintranet de l’établissement : logiciel ASTREINT PILOT.Le logiciel URQUAL permet d’ouvrir un dossier d’observations médical et permet d’assurer le suivi de



prise en charge au sein des urgences.Les infirmières sont formées à l’accueil et à l’orientation du patient.Deux espaces d’attentes sont physiquement identifiés (patients couchés ou non, un tri opéré dès l’entrée permet deprioriser les prises en charge (urgences vitales , circuits courts ..) Les locaux permettent d’assurer la prise en chargedes patients en toute sécurité (2 postes d’urgences vitales,5 box d’examen ,salle de plâtre , salle de dégrisement,PC de soins et deux lits d’UHCD)


Les circuits patients sont opérationnels, la prise en charge est réalisée en tenant compte du degré d’urgences lesmodalités de transferts sont conventionnées.Les circuits prévus sont respectés, les effectifs présents sont conformes à l'organisation, la permanence des soinsest assurée. Le service a analysé ses pics d’activité et met en place des renforts afin d’adapter les effectifs sibesoin.Le tri des patients aux urgences est réalisé selon la méthode manchester.La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en temps réel par un relevé pluriquotidien.Au sein de l'établissement, les interfaces entre secteurs et le recours aux avis spécialisés sont opérationnels. Lesinterfaces dans le cadre de la régulation des urgences et des réseaux spécialisés sont effectives. Les procédures deprises en charge et leurs modalités sont connues des professionnels, il en est de même pour les déclarations desévénements indésirables.L'accueil et la prise en charge des patients sont assurés par des professionnels qualifiés qui bénéficienteffectivement de formations spécifiques en corrélation avec les types de prises en charges accueillies( 60% dupersonnel est formé pour faire face à des situations exceptionnelles).Les prises en charge sont tracées, Les transports du patient vers les unités est opéré par les professionnels desurgences. Une fiche de liaison assurant la continuité de la prise en charge est renseignée. La bonne marche deséquipements et matériels est vérifiée à chaque équipe.

C / EVALUER


Le service des urgences ont mis en place des indicateurs et tableaux de bord de suivi de leur activité, et de leursflux. Ils ont également réalisé des patients traceurs. Les durées de passage et d'attente entre les différentes étapesde la prise en charge aux urgences générales sont tracées et analysées : accueil IAO, premier examen médical,sortie ou transfert en service par le biais d’URQUAL. Ils participent aux RMM réalisées au niveau institutionnel. DesCREX sont réalisées et analysées selon une approche pluri professionnelle avec le concours de la cellule Qualité.

A / AGIR


Les actions identifiées dans le cadre de l’analyse de processus sont gérées au sein des urgences. Les indicateursde suivi mis en place (notamment concernant le délai d’attente aux urgences) sont suivis et leur analyse a permis demettre en place des mesures correctives, comme l’instauration d’un circuit court à partir du tri de l’IAO dès l’arrivéedu patient.La communication sur les résultats est assurée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Suite au regroupement des activités (Projet VARIATION : fiche n°41) le bloc opératoire situé sur le site de Reuilly aété transféré en janvier 2017 sur le site d'AVRON. Le bloc est constitué du bloc A et B, l'un neuf et l'autrecomplètement rénové reliés entre eux par une passerelle.Le bloc est constitué de 14 salles plus 3 salles d'endoscopie dont 6 salles ISO 5 réservées à l'activité d'orthopédie,le reste en ISO 7.La salle de réveil est composée de 2 SSPI (18 postes bloc A et 4 boxes ALR et 8 postes bloc B, 2 boxes ALR).Il est complété par un Bloc externe situé au Rez de Chaussée au sein du plateau des consultations et à proximitédirecte du service UCA. Il prend en charge les gestes nécessitant une anesthésie locale. Il est constitué de 2 salles,une ISO 7 et d'une deuxième équipée avec fauteuil (uniquement pour les injections de fer).L'Unité de Chirurgie Ambulatoire de 41 lits fait partie du projet VARIATION avec une forte progression d'activité quia incité l'établissement à créer un nouveau service avec augmentation des places (19 à 41).Cette Unité est composée de 2 circuits sur un même plateau avec une signalétique précise : les endoscopies et lereste de l'activité ambulatoire.Le processus bloc opératoire est décrit dans une fiche d'identité qui reprend toutes les étapes de prise en chargedes patients venant pour une intervention chirurgicale depuis la consultation jusqu'au retour du patient dans sachambre.Une cartographie des Risques a été élaborée avec les professionnels (cadres, IBODE, IADE, brancardiers,chirurgiens). L'identification des risques est basée sur l'analyse des indicateurs (IPAQSS avec DAN en C, tempsd'attente et satisfaction des patients, ICSHA), des taux d'occupation, des dysfonctionnements repérés par les FEI,les RMM et CREX.Les risques ont été hiérarchisés avec la méthode fréquence/gravité/criticité.Les actions ont été définies et formalisées dans un PAQSS institutionnel. On y retrouve les objectifs, lesresponsables des actions identifiées ainsi que les échéances et les modalités de suivi.


Deux pilotes identifiés : cadre IADE et chirurgien ont en charge le management de la prise en charge opératoire. Ilssont formés et leurs missions sont formalisées dans un courrier de la Direction.La Charte de bloc (validée par la CME) reprend et décrit les règles de management, responsabilités et instances, laprise en charge des dysfonctionnements organisationnels, les principes d'utilisation des salles, la programmation, laprise en charge des patients, la prévention du risque infectieux, les interfaces, et les modalités d'évaluation.Un Conseil de bloc composé des chirurgiens, MAR, cadres IADE et IBODE, pilote le bloc opératoire. Il est prévu qu'ilse réunisse une fois par mois afin de valider les fermetures prévisionnelles de salles lors des vacances, le suivi del'activité, le suivi des règles de fonctionnement et l'analyse et la résolution des dysfonctionnements. Un Conseil deBloc dit "élargi" est prévu 2 fois par an avec l'ensemble du personnel du bloc afin de partager les plans d'action et laprojection de l'activité passée et prévisionnelle.Une cellule de supervision à J-8 composée d'un MAR et du cadre supérieur de bloc est organisée une fois parsemaine afin de valider le programme opératoire de la semaine suivante.La régulation est organisée chaque jour entre le MAR régulateur référent et la cadre de bloc afin de valider leprogramme en cours ainsi que les rajouts éventuels et les urgences en lien avec l'IDE chargée des flux (cellule derégulation).La programmation opératoire est prévue, partiellement informatisée par spécialité. Les modalités d'attribution dessalles, d'élaboration de régulation de l'activité, d'élaboration du programme sont décrites dans la CHARTE.La programmation et la régulation du bloc externe sont organisées sous la responsabilité de la cadre dessecrétariats. Les règles d'accès aux 2 blocs sont définies (tenue vestimentaires et zéro bijou).Les circuits patients avec entrée et sortie (brancardiers internes et externes) et à l'intérieur du bloc (hospitalisationcomplète, ambulatoire, parcours patient externe) sont décrits. L'accueil au sein des 2 blocs est organisé avecvérifications dossiers/identité. Les mêmes principes d'accueil, de vérification d'identité et de prise en charges'appliquent au bloc externe.Le brancardage est organisé (fiche n°35 projet VARIATION) suite au regroupement des activités avec 11brancardiers internes au bloc et 5 externes.Le bio nettoyage des salles est organisé avec une sous-traitance des ASH et des protocoles validés par le CLIN.Les circuits propre/sale, des déchets, du matériel à stériliser, du linge sont organisés. La stérilisation est sous-traitéeavec les modalités de flux de matériel décrites dans la Charte et organisées y compris pour le bloc Externe.Les contrôles air/eau/surface sont organisés en lien avec l'EOH.



La maintenance curative et préventive est organisée avec les ingénieurs biomédicaux (logiciel GMAO). Une liste dematériel critique est établie et un plan d'actions est formalisé prévoyant la Conduite à Tenir en cas de panne.L'affectation du personnel est défini en fonction de l'activité et des salles ouvertes/fermées.La gestion des compétences est organisée avec la prise en compte des derniers décrets (en particulier les actesexclusifs des IBODE) et des plans de formation élaborés en tenant compte des projets de restructuration ainsi quedes besoins en formation repérés lors des entretiens annuels d'évaluation.La gestion Documentaire est organisée avec un accès informatique.Les interfaces sont définies et organisées (décrites dans la Charte de bloc) avec la stérilisation, la pharmacie, lesapprovisionnements en matériel et linge, les services de soins, en particulier l'UCA.Le circuit des DMI avec commande, réception et validation du stock ainsi que la traçabilité est organisé.Le fonctionnement et l'organisation de l'UCA est décrit et formalisé dans un règlement intérieur qui précise lescircuits, les règles de prise en charge, les interfaces avec le bloc opératoire avec l'intégration de l'UCA dans larégulation de la programmation opératoire.



Le bloc opératoire et bloc externe ainsi que l'UCA possèdent leur projet de service (fiche VARIATION) avec leursobjectifs propres déclinés du programme institutionnel.Les cadres de proximité en collaboration avec la cadre IADE et la cadre supérieure de bloc, accompagnées deschirurgiens et anesthésiste régulateur, mobilisent les équipes sur leurs résultats lors des réunions de serviceorganisées et réalisées 2 à 3 fois par an.Des CREX et RMM sont réalisées avec les professionnels. Des EPP sont en cours.Les FSEI sont analysées avec les professionnels. Les patients traceurs sont réalisés sur tous les parcours :endoscopie, chirurgie orthopédique, digestive sur des parcours patients UCA/urgences.Les indicateurs d’activité sont suivis et partagés avec le personnel comme le temps réel d'occupation des salles(TROS), les temps de débordement, les démarrages, les indicateurs IPAQSS comme le DAN en C, le taux d'ICSHA,la satisfaction des patients, les temps d'attente.


La maintenance curative et préventive est effective (sur les 2 blocs, central et externe). Le logiciel GMAO rendeffectif la participation au renouvellement du matériel lors de l'élaboration du plan d'investissement. Un matériel desecours est à disposition pour tout le matériel identifié comme critique.Les locaux sont conformes à l'activité, neufs, avec des circuits rendus possibles par une configuration large descouloirs et des nombreuses zones de stockage.Les locaux de l'UCA sont également neufs avec 2 zones clairement identifiées avec salons d'attente, bureauxspécifiquement dédiés à la sortie des patients avec le chirurgien, salon réservé pour la prise de collation etchambres/boxes avec des séparations fixes entre chaque boxe, ainsi que de casiers individuels fermés à clé parpatient.Les équipements, tables intervention, respirateurs, matériel stérile et même robot, sont conformes et en adéquationavec le volume d'activité.Les 2 sites de SSPI sont conformes en nombre de poste et en équipement avec des zones aménagées pourprendre en charge les ALR.La Gestion Documentaire électronique est opérationnelle avec accessibilité sur les nombreux postes installés etconnue. Les protocoles sont actualisés et connus à la fois au bloc central et au bloc externe ainsi qu'en UCA.Les formations (hygiène, identitovigilance, actes exclusifs IBODE, prise en charge SSPI), inscrites aux plans deformation 2016/2017 sont réalisées avec une professionnalisation en cours des IBO (VAE et inscriptionsprogrammées en école IBODE).Les personnels sont en effectif suffisant et adapté à l'activité : 2 IBO/IBODE affectés par salle (une panseusecirculante, une instrumentiste), brancardiers internes et externes en nombre adapté aux flux et IDE de l'UCA.


Le bloc est ouvert de 6h30 heures à 22 heures et ouvert 24h/24 pour les urgences.La régulation au quotidien est effective entre le médecin régulateur et la cadre afin de veiller aux enchaînements(7h30/18h30), ajustements éventuels, affectation du personnel et validation des urgences.Le Bloc externe n'est ouvert que certains jours en fonction de l'activité. La régulation est effective, réalisée par lacadre du pôle secrétariat.La traçabilité des ouvertures de salle par les IADES (vérification du matériel anesthésie) et par les IBODES pour lematériel bloc (y compris la vérification de la surpression) est assuréeLa traçabilité du bio nettoyage : ouverture, fermeture des salles, des enchaînements de bloc est assurée. Lesprotocoles sont connus des agents.Les interfaces sont opérationnelles avec des temps de rencontre plusieurs fois dans la journée entre la


cadre de bloc et la cadre chargée de la stérilisation.La régulation est effective avec le programme opératoire du jour (support papier) affiché au point central du bloc àcôté du poste de travail de la cadre du bloc. Les ajouts et urgences sont tracés au fur et à mesure du déroulementde la journée après validation du MAR régulateur et de la cadre du bloc qui vérifie la disponibilité des ressources(lien avec la cellule de régulation pour un lit, vacation et matériel).Les commandes de matériel/linge sont réalisées et validées par la cadre qui peut adapter les volumes deconsommation avec l'activité.Les contrôles eau/air/surface sont effectifs avec arrêt des interventions dans une salle en cas de non conformité desrésultats d'air ou bio nettoyage refait si les prélèvements de surface ne sont pas conformes.Les pratiques professionnelles observées sont conformes aux procédures actualisées comme : - Le personnel respecte les règles de tenue vestimentaires (zéro bijou) et les circuits d'accès au bloc (entrée etsortie). - Les règles d'accès au bloc sont respectées : changement de brancard dans le sas entre le brancarder externe etinterne. - les vérifications d'identité sont réalisées par les IDE/IADE qui prennent en charge les patients arrivant dans le sas. - La mise en oeuvre de la check list HAS avec une traçabilité assurée. - La traçabilité des DMI est assurée. - les vérifications d'identité en UCA ainsi que la traçabilité dans le dossier patient. - Les sorties de SSPI sont validées et tracées par le MAR responsable de la SSPI, - Les sorties des patients de l'UCA sont validées et tracées par le chirurgien qui rencontre systématiquement lespatients après leurs interventions dans un bureau dédié au sein de l'UCA.

C / EVALUER


Le processus Bloc /UCA est évalué selon un dispositif structuré basé sur : - Des audits hygiène (zéro bijou,tenue vestimentaire), traçabilité (check list HAS), - des CREX/RMM, - Des EPP, - des indicateurs : DAN, temps d'attente, enquêtes de satisfaction, ICSHA, TROS, TVO, - les FSEI,. - les patients traceurs,Tous les résultats de ces évaluations sont formalisés dans le PAQSS.La définition des actions s'appuie sur l'exploitation des résultats.

A / AGIR


Les résultats des audits, CREX, EPP, RMM, suivi des indicateurs et analyse des événements indésirablesalimentent les tableaux de bord du bloc et UCA.Des actions d'améliorations sont identifiées avec les professionnels comme par exemple les réajustements et ré-attributions des vacations en fonction des taux d'occupation.L'analyse de l'indicateur TDP (délai d'envoi du courrier = 28%) a entraîné un travail sur le circuit en ambulatoire avecun renfort des ressources secrétariat qui à ce jour préparent les comptes rendus en temps réel qui sont donnés etexpliqués par le chirurgien lors de la sortie du patient. Cet indicateur est recueilli (hors campagne IPAQSS) afind'évaluer l'efficacité de l'action.Ces actions correctives sont formalisées et réactualisent le PAQSS lors de la cellule Qualité qui se réunit 3 à 4 foispar an.Les résultats sont communiqués aux professionnels lors des réunions de service, sont affichés et font l'objetd'articles dans la news letter de l'établissement.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


L'établissement comprend 2 sites : le site d'Avron et le site de Reuilly. L'imagerie interventionnelle est réalisée,uniquement, sur le site d'Avron.Le secteur comprend 3 salles de radiologie interventionnelle, plus une salle d’urgence. Elles disposent toutes dumême équipement.Les actes réalisés sont :-en ostéoarticulaire : des ponctions, biopsies, infiltration-en urologie, viscérale, gynécologique : biopsies, drainages, ponctions.La majorité des actes sont réalisés, sans anesthésie, mais une des salles de radiologie est équipée de matérield'anesthésie permettant la réalisation d'anesthésie générale, si nécessaire. Les patients sont transférés en SSPIpour la surveillance.Les actes sont assurés par 5 radiologues spécialisés, 16 manipulateurs de radiologie, un cadre, des secrétairesmédicales et 4 brancardiers.Le projet d'établissement 2011-2015 dans lequel est intégré la politique qualité / sécurité des soins est arrivé àéchéance. Le nouveau projet d'établissement 2015/2020 est en cours d'élaboration . Il prévoit la finalisation duregroupement des activités sur le site d'Avron.La nouvelle politique qualité/ gestion des risques qui se déploiera sur 5 ans s'appuie sur un programme"VARIATION" (Voir l'Avenir en Regroupant et en Intégrant des AcTivités Nouvelles).Il se décline en 50 sous projets pour la période 2016-2018. Chaque sous projet comprend un pilote, un chargé dusuivi, une date d'échéance du projet et d' échéance d'instance.Pour la radiologie il s'agit du sous projet n°10: améliorer le fonctionnement de la radiologie.

Un CPOM 2016-2018 ,signé , comprend dans ses orientations, l'amélioration de la sécurité et du parcours du patientdans l'établissement.Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinéedans un programme d’action formalisé et priorisé.Une approche par processus, de type PDCA, a été réalisé avec élaboration d'une carte d'identité du parcourspatient en radiologie interventionnelle.Une analyse des risques a priori comprenant l'identification, l'analyse et la hiérarchisation du processus, réalisé avecles professionnels du secteur, a permis la formalisation d'un programme d'action préventive et de surveillance.Cette analyse de risque a pris en compte les résultats des FSEI, des RMM, des CREX, des patients traceurs. Elleinclut le risque radiologique notamment vis à vis de la dosimétrie patient.Les risques identifiés ont été hiérarchisés en cotant la fréquence, la gravité, criticité et niveaux de maitrise.Le PAQSS formalise les modalités de mise en œuvre avec les responsables, le calendrier et le suivi.Le Compte qualité est intégré au PAQSS institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus . Les pilotes sont le médecin radiologue et le cadre du service. Des lettres de mission définissent le rôle des pilotesdu processus. Leur nomination a été validée par les instances. Ils ont été formés à l'approche processus, de typePDCA ,par un intervenant extérieur.Il existe un organigramme du service avec description de l'organisation dont celle de l'encadrement.Un plan d'organisation de la radio physique est formalisé et révisé régulièrement.Une radio physicienne extérieure dispose d'un contrat avec l'établissement définissant ses missions et est nomméePSRPM. Un plan d'organisation de la radioprotection du personnel est formalisé. Des études de postes ont été réalisées.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins:-en ressources humaines: L'ensemble des professionnels dispose de formations qualifiantes et de fiches de poste .Le maintien de leurs compétences est assuré et planifié annuellement,notamment en radioprotection.Les nouveaux arrivants sont encadrés,réalisent une autoévaluation avant de pouvoir prendre une garde.2 PCR nommés par la direction ont des fiches de mission avec du temps dédié.La permanence des soins est assurée par une garde sur place d' un manipulateur de radiologie et d'une astreinte demédecin radiologue.-documentaires : les procédures et protocoles actualisés sont disponibles dans la GED. La déclaration des EI estréalisée informatiquement. Une procédure est en place pour le signalement des EI dus aux rayonnements ionisantsen relation avec la radio physicienne et déclaration à l'ASN éventuellement.



-matérielles :toutes les salles d’imagerie ont des équipements conformes à la réglementation. Leur maintenancepréventive et curative est réalisée soit par des contrats de constructeur soit par les biomédicaux en procédureGMAO.Les professionnels ont accès à tous les documents nécessaires sur des postes informatiques disponibles ,dans lesecteur.-la planification des actes est réalisée sous forme informatique par le secrétariat, aprés la validation par un médecin.-le secteur dispose d'un logiciel métier spécifique disposant d'une passerelle avec le DPI pour la transmission desrésultats et des images radiologiques.-les autres logiciels métiers: gestion des stock pharmaceutique ,laboratoire..sont disponibles.Tous ces logiciels ont des procédures dégradées.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Le bio nettoyage et la gestion du linge sont réalisés par des prestatairesextérieurs.Les pilotes participent au comité qualité gestion des risques( CQGDR).



Un plan d'action spécifique au secteur a été élaboré avec les professionnels et les actions sont suivies par lespilotes du processus, lors de réunions de service,staff,réunion de direction.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des indicateurs spécifiques ont été choisi et sont suivis par tableau de bord:erreuridentité,taux de récusation pour risque hémorragique,conformité des demandes d'examen...Le secteur participe aux RMM transversales, CREX, patients traceurs.les EI sont déclarés informatiquement et le retour aux professionnels effectif. Les évènements significatifs deradioprotection sont déclarés si nécessaire, à l'ASN. Ils font l'objet de CREX spécifique.L'indicateur: "analyse de la conformité des demandes d'examen de radiologie" est recueilli.


Le secteur dispose des ressources humaines suffisantes en compétence et en nombre pour assurer la prise encharge des patients, éventuellement en urgence. L'intégration des nouveaux arrivants est organisée et encadrée. La formation en radioprotection des professionnels est assurée par les 2 PCR de l'établissement.Les professionnels ont des formations institutionnelles : à la prise en charge de la douleur, à l'hypnose, droit despatients, à l'identitovigilance. Des référents douleur, qualité, sont nommés.Les salles de radiologies interventionnelles sont conformes en matériels dont ceux permettant d'assurer uneanesthésie générale. Un chariot d’urgence vitale est disponible avec le numéro d'appel d'urgence.La maintenance préventive et curative est réalisée soit par des contrats de maintenance soit par les biomédicaux del'établissement en procédure GMAO.Les matériels de protection aux rayonnements sont disponibles et utilisés.Les logiciels de l'établissement sont disponibles dans les postes informatiques. Le logiciel métier est interfacé avecle DPI.Il existe une messagerie sécurisée permettant la transmission des comptes rendus et des images radiologiques auxmédecins correspondants extérieurs.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées, validées réglementaires et sontdisponibles dans la GED.


La régulation des activités est réalisée par le cadre du secteur en collaboration avec le médecin radiologue. Lesressources humaines sont adaptées à l'activité.La traçabilité des actes est assurée :-dose patient dans le compte rendu radiologique.-la check-list spécifique adaptée à la radiologie interventionnelle est intégrée au compte rendu.-l'ouverture des salles et leur conformité.-les DMI sont tracés dans le dossier informatique avec double papier dont une partie reste dans le dossier patient,ceci sous la responsabilité de la pharmacienne.-la gestion des stocks pharmaceutiques est réalisée dans un logiciel spécifique.-les médicaments utilisés sont tracés par une douchette permettant l'intégration du nom du médicament et de leurdose dans le logiciel métier.Les demandes d'examens, réalisés sous forme papier, sont scannées et intégrés au logiciel métier.Le logiciel métier est interfacé avec le logiciel administratif de recueil d'identité.-la dosimétrie des professionnels, en relation avec le service de santé au travail est suivi.Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre


secteurs sont opérationnelles.

C / EVALUER


L'établissement assure l'évaluation quantitative par des tableaux de bord d'activités, présentés et analysésmensuellement, en réunion de direction .Des contrôles qualités internes et externes son réalisés.Des indicateurs spécifiques sont recueillis: analyse de la conformité de demande d'examens, d'erreur d'identité, tauxde récusation pour risque hémorragique, bilan des formations, relevés dosimétriques..Des RMM, CREX,déclaration des EI, patients traceurs font l'objet d'analyse et de plans d'action.L'ASN a fait une visite en décembre 2016, les préconisations sont en cours de traitement.Des audits sont réalisés: audit "diagnostic du service d'imagerie 2014, un quickscan annuel avec analyse pardomaine organisationnel et par étape du processus.

A / AGIR


Les projets d'amélioration sont en relation avec le suivi des actions du PAQSS spécifique du secteur et du CQ :recueil des erreurs d'identité, mise en place de la Check-list adaptée, réorganisation de l’accueil, tableau d'aide à ladécision chez un patient à risque hémorragique, recensement et recueil des doses en interventionnel pour réaliserde niveaux de référence locaux, indicateur suivi de dose patient...Ces actions font l'objet de communication lors de réunion de service et de pôle, réunions du CQGDR, intranet, flashinfos ainsi qu'aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié les différents secteurs, réalisant des endoscopies ainsi que leur pilotage institutionnel. LeGH comporte 2 sites, le site d'Avron et le site de Reuilly.Les endoscopies sont réalisées, uniquement sur le site d'Avron :-au bloc opératoire externe : fibroscopies bronchiques sans anesthésie .-aux explorations fonctionnelles : endoscopies urologiques (cystoscopies, biopsies de prostate..), endoscopiesproctologiques (type manométrie endorectale) sans anesthésie.-au bloc opératoire : endoscopies urologiques, intégrées au programme opératoire chirurgical. endoscopies digestives, diagnostiques et interventionnelles, réalisées dans un secteur spécifique constitué de 3salles dédiées . Elles sont réalisées avec ou sans anesthésie générale.- en anesthésie/réanimation : utilisation de 2 fibroscopes pour intubation difficile en anesthésie et unlaryngofibroscope à usage unique ,en réanimation.Les 3 salles d'endoscopies digestives sont situées à proximité d'une SSPI de 15 places.Le traitement des endoscopes est centralisé, dans une Unité de traitement des endoscopes (UTE) depuis octobre2016.Les patients sont hospitalisés :- soit en Unité de chirurgie et anesthésie ambulatoire (UCA) située à proximité du secteur d' endoscopie,15 placessont réservées pour accueillir les endoscopies digestives. Un circuit court de prise en charge spécifique estorganisé.-soit en hospitalisation complète, lors de cas le nécessitant.Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Le projet d'établissement 2011-2015 dans lequel est intégrée lapolitique qualité /sécurité des soins est arrivé à échéance.Le nouveau projet d'établissement 2015/2020 est en cours d'élaboration. Il prévoit la finalisation du regroupementdes activités sur le site d'AVRON. La nouvelle politique qualité/ gestion des risques qui se déploiera sur 5 anss'appuie sur un programme "VARIATION" (Voir l'Avenir en Regroupant et en Intégrant des AcTivités Nouvelles).Il se décline en 50 sous projets pour la période 2016-2018. Chaque sous projet comprend un pilote, un chargé dusuivi, une date d' échéance du projet et d' échéance d'instance.Pour l'endoscopie, il s'agit du sous projet 22 : revoir le parcours et l'organisation de l'endoscopie. Ce programme s'inscrit dans les orientations du CPOM : "développer la chirurgie ambulatoire en substitution de lachirurgie conventionnelle".Une approche par processus à été réalisé avec élaboration d'une carte d'identité du parcours patient.Une analyse des risques a priori comprenant l'identification, l'analyse et la hiérarchisation du processus ,réalisé avecles professionnels du secteur, a permis la formalisation d'un programme d'actions préventives et de surveillance.Les risques identifiés ont été hiérarchisés en cotant la fréquence, la gravité, criticité et niveaux de maitrise.Pour chaque risque, des objectifs ont été définis et déclinés dans un programme institutionnel avec des actions.Le PAQSS formalise les modalités de mise en œuvre avec les responsables, le calendrier et le suivi. Le Comptequalité est intégré au PAQSS institutionnel.


L'établissement a identifié les pilotes du processus: le médecin gastroentérologue, chef de service et le cadre Ibode,responsable de l'endoscopie digestive avec comme copilote, le cadre hygiéniste.Des lettres de mission définissent le rôle des pilotes du processus. Leur nomination a été validée par les instances.Ils ont été formés à l'approche processus, de type PDCA, par un intervenant extérieur.Concernant les endoscopies réalisées au bloc opératoire, leur formalisation est décrite dans charte defonctionnement du bloc opératoire. Les pilotes du processus participent au conseil de bloc opératoire.La charte de fonctionnement de l'UCA décrit la prise en charge des endoscopies. Un conseil d'UCA a été créerécemment. Un parcours du patient en endoscopie ambulatoire programmée a été élaborée avec les professionnels.Dans le bloc externe et les explorations fonctionnelles, les activités sont intégrées au fonctionnement des secteurs,sous la responsabilité de l'encadrement.Les cadres selon le site d'endoscopie, sont chargées de la régulation des activités afin de garantir le respect de laprogrammation et de la sécurité du patient.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins :-en ressources humaines: le plan de formation annuel, médical et paramédical prévoit les formations du secteur et lemaintien de leur compétence



Des formations internes sont planifiées : avec l'aide de l'EOH et du CLIN (nettoyage, désinfection des endoscopes, précautions standards, risque infectieuxen endoscopie) par de formations externes :congrès GIFE, vidéodigest par des formations transversales: identitovigilance, droit des patients, douleur...Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par compagnonnage. Leur évaluation réalisée par l'encadrement. -matérielles : Les besoins d'achat de matériels biomédicaux et non biomédicaux sont planifiés. La maintenancepréventive et curative des endoscopes et autres matériels est géré par des ingénieurs biomédicaux en procédureGMAO. -documentaires :la gestion documentaire est informatisée, accessible aux professionnels sur les postesinformatiques à disposition dans l'ensemble des secteurs. Le système de mise à jour des documents (protocoles,procédures) est opérationnel.La déclaration des évènements indésirables est réalisée, informatiquement.-La planification des actes est informatisée dans les différents secteurs. Ils ont accès au DPI et autres logicielsnécessaires à son fonctionnement: laboratoire, radiologie, gestion de stock pharmaceutique...-La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité.Le dossier patient est informatisé et accessible sur les différents postes informatiques sauf le dossier deréanimation, la surveillance de l'anesthésie et de la SSPI, le dossier transfusionnel qui sont sous forme papier.Le secteur travaille en étroite collaboration avec l'EOH et le CLIN pour la maitrise du risque infectieux : planificationdes prélèvements, surveillance environnementale, rédaction de protocoles et de procédures.Le bio nettoyage, l'hygiène des locaux,la stérilisation sont réalisés par un prestataire extérieur de même que lagestion du linge.Le transport des matériels d'endoscopie entre les secteurs et l'UTE est organisé par le service logistique, de mêmeque le transport des patientsL'équipe qualité/gestion des risques sensibilise régulièrement les professionnels du secteur.Une démarche qualité assurant la sécurité de la prise en charge du patient organise la diffusion de la culture qualitéet sécurité.



Il existe un plan d'action propre au secteur en relation avec les objectifs institutionnels :- regroupement des endoscopies sur le seul site d'AVRON- création d'un site unique de traitement des endoscopes (UTE).Ce plan d'action est en cohérence avec le PAQSS spécifique du secteur ,avec le CQ et avec le projet VARIATION.Il a été actualisé en janvier 2017.Il a été élaboré et mis en œuvre par les différents secteurs et équipes d'endoscopie. Les professionnels sontsensibilisés sur les objectifs par des réunions de service régulières, des staffs, le site intranet et les lettres "qualité".L'encadrement sensibilise les professionnels sur les risques identifiés et s'assure de la conformité des pratiques parrapport aux protocoles et aux procédures prévues. Ils informent les professionnels de leurs résultats. Les responsables qualité/gestionnaires des risques organisent des réunions régulières de sensibilisation. Lesévènements indésirables sont déclarés de manière informatique et le retour aux professionnels organisé.Des EPP spécifiques : antibioprophylaxie en endoscopie, audit clinique ciblé sur le traitement des endoscopessouples avec canaux, audit national des endoscopies sont suivies...Des RMM sont organisées dans le pôle. Le secteur d'endoscopie digestive s'est engagé en 2016 dans unedémarche d' accréditation en équipe.


Les compétences et effectifs des professionnels sont disponibles dans les différents secteurs:-pour la réalisation des actes , par des ide ou AS,-pour la décontamination des endoscopes par des AS,-tous les secteurs ont des cadres assurant le management .Ces professionnels sont qualifiés, formés et le maintien de leurs compétences est assuré.La permanence des soins est assurée et une organisation est protocolisée pour la décontamination des endoscopesen urgence.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par compagnonnage, leur évaluation assurée.Les protocoles , procédures et documents utiles sont disponibles dans la GED.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées, règlementaires ou issuesde bonne pratiques reconnues.Le programme d'endoscopie est disponible. Il est saisi informatiquement par les secrétariats dans des


logiciels différents selon les secteurs. Les professionnels concernés dont les professionnels affectés à l'UTE ontaccès à ces informations. Il comporte les éléments nécessaires à la sécurité des patients: identité, type d'examen,opérateur, matériel spécifique...Des documents d'information sont remis aux patients lors des consultations en gastroentérologie, urologie,anesthésie...le dossier patient informatisé contient l'ensemble des informations nécessaires, à la prise en charge des patients.Les éléments non informatisés:consultations,consentements,demande d'examen... sont disponibles dans un dossierpapier.Les locaux et équipements :-au bloc externe et aux explorations fonctionnelles: les salles d'examen sont conformes en matériels. Un chariotd'urgence vitale est disponible , un numéro d'appel d'urgence est affiché.-au bloc d'endoscopie: 3 salles ,ISO 7 sont conformes en équipements et matériels pour une prise en charged'endoscopies digestives diagnostiques et interventionnelles sous anesthésie générale.-au bloc opératoire: les endoscopies urologiques sont intégrées dans le programme chirurgical.La radioprotection des patients et des professionnels est assurée. Le matériel de protection est disponible dans lebloc opératoire. Les professionnels sont formés par les 2 PCR de l'établissement.-La salle UTE, en marche en avant, comprend 3 LDE double cuve, des bacs conformes pour le prétraitement etdésinfection des endoscopes, 3 ESET dont une armoire qualifiée pour 7 Jours, une armoire de stockage pour lescystoscopes.Le nombre d'endoscopes disponibles est adapté à l'activité.le matériel pour les biopsies et les prélèvements est à usage unique.L'ensemble du traitement des endoscopes est tracé informatiquement et les tickets de traçabilité archivés.La salle "UTE" est ventilée et il existe une extraction des vapeurs de l'acide per acétique sous les cuves .Le matériel de protection des professionnels est disponible et opérationnel.


Lors du transfert sur le site d'Avron de toutes les endoscopies et création d'une seule salle de traitement desendoscopes,la prise en charge du patient a fait l'objet d'un plan d'action avec réorganisation de la coopération entreles secteurs et les professionnels.Les professionnels ont été associés à la restructuration. Ils connaissent et respectent les circuits établis.Le transport des endoscopes entre les différents secteurs et l'UTE est réalisé dans des bacs avec des housses decouleur selon l'état :propre/sale.La programmation des actes est informatisée,tous les professionnels ont une visualisation de la planification.La surveillance anesthésique est réalisée sous forme papier.Dans chaque salle d'endoscopie, une fiche d'écologie est mise en oeuvre.Les DMI sont la plupart à usage unique ,ils sont tracés dans un document papier dont une feuille est archivée dansle dossier patient,le renouvellement est fait par la pharmacie et tracée dans le logiciel de stock pharmaceutique.Les demandes d'examen sont faites sous forme papier comprenant l'identité, le motif, le type d'examen et le statutATNC pour les demandes externes. Ces demandes sont validées par un médecin sénior.Un circuit est organisé pour les prélèvements anatomopathologiques. Les résultats sont transmis par informatique etintégrés au DPI.Le statut ATNC est renseigné dans le DPI.Les Check List "endoscopie digestive" et "sécurité au bloc opératoire"sont tracés informatiquement.Pour l'endoscopie bronchique,une Check List a été adaptée à partir de celle de l'HAS et utilisée.Chaque endoscope est identifié et dispose d'un carnet de vie, tenu à jour par le service biomédical. La maintenancepréventive et curative est organisée par les ingénieurs biomédicaux en gestion par GMAO.L'ensemble du traitement des endoscopes est conforme à la réglementation et la traçabilité est réalisée tout au longdu circuit.Les prélèvements d'eau,d'air,de surface,des endoscopes sont réalisés, conformément aux recommandations debonnes pratiques. Les non conformités sont traitées en relation avec l'EOH.L' UCA a une organisation évaluant "l'aptitude à la rue ".Les documents nécessaires au suivi du patient sont remis dans les différents secteurs dont les comptes rendusd'endoscopie .Les réunions de service périodiques dans les différents secteurs , dans le cadre du conseil de bloc et du conseil del'UCA permettent l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de l'organisation établie.

C / EVALUER


L'évaluation de l'activité quantitative est réalisée dans le cadre du bloc opératoire, des consultations et explorationsfonctionnelles permettant un ajustement des moyens, par exemple :taux de rotation des lits d'UCA, indicateursd'activité de l'endoscopie (TROS/TVO), nombre d'endoscopies par secteur...De nombreux indicateurs qualitatifs sont suivis : audit national des endoscopies, Quick audit complétude


la Check List en endoscopie, parcours patient en endoscopie externe, patients traceurs, questionnaire desatisfaction en endoscopie,surveillance environnementale, taux de FSEI, RMM...Des EPP sont réalisées : antibioprophylaxie, Audit endoscopie sur le traitement des endoscopes souples nonautoclavables avec canaux, accréditation du secteur endoscopie digestive en équipe en cours.Ces résultats sont présentés dans les différentes instances: CLIN, CBO, réunions de pôle, de service, COMEDIMS,réunion de Direction.

A / AGIR


Un plan d'action spécifique au secteur a été élaboré en relation avec le PAQSS institutionnel et le projetVARIATION. Les actions du CQ ont été intégrées. Les actions d'améliorations ont été mises en place à la suite de larestructuration et le transfert de l'ensemble des endoscopies et de leur traitement centralisé, sur le site d'Avon.Une revue annuelle du processus est réalisée et les risques significatifs non totalement éliminés sont évalués ettraités.Les résultats des évaluations et des actions d'amélioration sont diffusés aux professionnels et aux usagers dansl'intranet, par des flash infos, des vidéos, réunions de direction,de service et à la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


La Maternité de l'Hôpital Croix Saint Simon-Diaconesses s'inscrit dans un type 1 et réalise environ 2500accouchements. Elle se positionne dans Paris en partenariat avec la Maternité de l'Hôpital Trousseau niveau 3 aveclaquelle, elle collabore sur des dossiers partagés de dépistage anténatal avec Interruption Thérapeutique degrossesse et accompagnement palliatif des nouveaux nés non viables.Elle s'intègre dans le réseau périnatal parisien de manière active (le médecin et la cadre supérieur sont membres dubureau). L'orientation stratégique du CPOM : conforter le niveau 1, accouchements et prises en chargephysiologiques, se traduit par le dépistage précoce des grossesses à risque en interface avec la ville et ledéveloppement de l'entretien prénatal précoce.Des conventions prévoient des collaborations avec le Centre Hospitalier Trousseau, La Pitié pour les prises encharge neurologiques, le Centre Maison Blanche pour la prise en charge psychiatrique.

Le bloc obstétrical, situé sur le site de Reuilly, se compose de 5 salles de naissance, 1 salle de pré travail, 1 salled'admission, 2 postes de réanimation Bébé ainsi que d'un secteur "bloc opératoire" composé de 2 sallesd'intervention ISO 7 et d'une SSPI de 3 postes. Ce secteur se situe au sein du bloc obstétrical, dans leprolongement du couloir de la Salle de Naissance avec un accès identifié. Il ne dépend pas du bloc opératoireregroupé sur le site d'AVRON et il est rattaché au pilotage du bloc obstétrical.

Le processus est décrit avec fiche d'identité formalisée avec les différentes étapes de prise en charge de la mamanet du Bébé.Une cartographie des Risques a été réalisée par un groupe de travail composé de sages femmes, de gynécoobstétriciens et de la cadre supérieure sur la base des Fiches d'Evènements Indésirables analysées, des CREX,RMM, EPP, plaintes et réclamations ainsi que sur le suivi des indicateurs comme DEL2 (C) et SURMIN (C).Les risques identifiés ont été hiérarchisés en cotant la fréquence, la gravité, criticité et niveaux de maîtrise.Pour chaque risque, des objectifs ont été définis et déclinés dans un programme institutionnel avec des actions.Le PAQSS formalise les modalités de mise en œuvre avec les responsables, le calendrier et le suivi.


Le chef de service de la Maternité est identifié comme pilote du processus Salle de Naissance en collaboration avecla cadre supérieure. Ils sont tous deux formés et une lettre de mission définit et formalise les missions du chef deservice.

Conformément à l'axe stratégique du CPOM, une consultation de SF d'orientation et d'accueil est organisée afin deréorienter les mamans ne relevant pas de niveau 1 : des rencontres sont prévues tous les 6 mois avec desprofessionnels des Maternités niveau 2 et 3 du secteur afin d'évaluer l'impact du dispositif (groupe de travailville/Hôpital). Les sorties précoces sont organisées : dispositif PRADO et HAD.

Une Charte de fonctionnement formalise les fonctionnements et décrit les locaux, les circuits, les ressources misesà disposition.L'accès des parturientes au bloc obstétrical est décrit avec la définition des règles d'accueil et d'installation. Lesrègles vestimentaires d'entrée du personnel sont définies avec des tenues spécifiques en salle de naissance et aubloc opératoire.Les césariennes en urgence et programmées sont organisées au bloc obstétrical, dans le secteur "bloc opératoire"avec une planification de l'activité en programme opératoire. Les modalités d'élaboration et de validation de celui cisont définies.

Les vérifications du matériel anesthésique, des tables de réanimation Bébé, d'ouverture des salle de bloc sontprévues.Le bio nettoyage est organisé avec des protocoles et le matériel adéquat pour la salle de naissance et le blocopératoire. Les circuits propres/sales, déchets, linge et approvisionnement pharmacie sont définis et décrits dans laCharte. L'interface avec la stérilisation est organisée avec les flux d'envoi et de réception du matériel nécessaire auxinterventions. La gestion des pics d'activité est décrite avec une procédure dégradée de prise en charge desparturientes (transferts, installation en SSPI ou en secteur d'hospitalisation).La maintenance curative et préventive des matériels est organisée par les ingénieurs bio médicaux avec la liste desmatériels critiques et le secours en cas de panne.Les contrôles air/eau/surface sont organisés en lien avec l'équipe EOH.



La gestion documentaire informatisée est organisée.Le recrutement, la gestion des compétences avec les formations nécessaires à l'activité sont organisés. La gestiondu nouvel arrivant est organisée.



Le secteur de la naissance possède des objectifs et des plans d'action déclinés du PAQSS. La cadre supérieur dusecteur naissance (bloc obstétrical et service d'hospitalisation) en collaboration avec le médecin obstétricien pilotedu processus mobilisent les équipes : staffs quotidiens (étude de dossiers pour Conduite à Tenir), staffshebdomadaires (formations ponctuelles, revues de protocoles, ateliers, EPP, retours et analyses des FEI). Lesactions correctives sont définies par les professionnels et mises en œuvre. Des staffs mensuels sont réalisés avecétudes de dossiers de futures mamans présentant un risque psychosocial entre le psychologue et l'assistantesociale dédiées à la Maternité, les SF et les gynéco obstétriciens et les professionnels de structures d'hébergementet d'accueil Mère/Enfant.Des CREX, RMM et EPP sont réalisées. Les indicateurs de suivi d'activité, les indicateurs DEL et SURMIN sontanalysés et font l'objet de plans d'actions si besoin.


Les effectifs correspondent au volume d'activité à la fois pour les accouchements et les interventions chirurgicales24 heures /24 :- 3 SF,- une IDE dédiée au fonctionnement du bloc opératoire, la nuit en astreinte,- une auxiliaire puéricultrice,- un IADE affecté à la SSPI en journée et un d'astreinte la nuit,- 1 gynécologue obstétricien de garde sur place,- un chirurgien gynécologue d'astreinte la nuit,- un pédiatre en journée et un d'astreinte la nuit.Les formations prévues aux plans de formation sont réalisées comme l'hygiène, les droits des patients(bientraitance, éthique et pratique soignante), parcours patients (formation en éducation thérapeutique, le toucherdans les soins). Lors des staffs du jeudi, des thèmes de formation sont abordés par les médecins comme lesréanimations néo natales, la dystocie des épaules, la réfection des épisiotomies.La Gestion Documentaire est accessible informatiquement et sur support papier dans des classeurs mis à jour avecles protocoles et procédures actualisées.Les locaux de la Salle de Naissance sont exigus avec peu de zones de rangements mais une organisation réfléchiepermet d'optimiser l'espace. Ils sont conformes et correspondent à l'activité. Ceux de la zone de bloc opératoire sontconformes comme ceux de la SSPI et la zone de décontamination du matériel utilisé pour les accouchements etinterventions.Le matériel : cardiotocographes, tables de réanimation, couveuses, respirateurs, prises de constantesautomatisées... correspond à l'activité et est opérationnel. La maintenance curative et préventive est assurée avecmatériel de secours opérationnel.


La traçabilité des ouvertures de salles est assurée : salle de naissance par les sages femmes, les tables deréanimation bébés par les auxiliaires puéricultrices, les salles de bloc par l'IDE de bloc/salle de naissance, et lematériel anesthésique de la SSPI et des 2 salles d'intervention par l'IADE.Le bio nettoyage est assuré avec traçabilité.Les circuits définis sont respectés : propre/sale (pour la salle de Naissance et la zone bloc opératoire). Les flux dematériel à stériliser nécessaire sont opérationnels : décontamination dans le local prévu à cet effet avec respect desprotocoles validés par le CLIN, envoi à la stérilisation (sous traitée) centralisée sur le site Avron et réception aveccontrôle périodique des péremptions.Les circuits d'accès au bloc obstétrical sont opérationnels et respectés (accouchements, césariennes programméeset en urgence).Le dossier des parturientes en support papier est opérationnel avec : consultations de suivi de la grossesse,Conduites à Tenir (CAT tracées lors des staffs), partogramme, dossier bébé. L'accès au dossier archivé (suivi degrossesse) est assuré 24h/24.Les staffs sont opérationnels avec CR tracés dans les dossiers.

C / EVALUER


L'activité du bloc obstétrical est suivie avec l'analyse des transferts in utéro, des taux de césariennes programméeset en urgence, de la DMS.


Les indicateurs Qualité sont analysés comme le DEL, SURMIN, ICSHA tenue du partogramme et satisfaction desparturientes.Des RMM et CREX sont réalisés. Des EPP sont en cours comme l'acidose du bébé.Des patients traceurs ont été réalisés avec les professionnels.Les FSEI, sont analysées. Des indicateurs qualité complètent le dispositif ; ICSHA, satisfaction des patients.Le dispositif est structuré et formalisé dans un projet de service.

A / AGIR


Tout le dispositif structuré d'évaluation permet, en analyse des résultats des évaluations, d'identifier des actionsd'amélioration définies en équipe avec les professionnels.Par exemple, une analyse des dysfonctionnements a permis d'identifier l'embolisation des consultations desobstétriciens avec des suivis de grossesse pathologique ne relevant pas du niveau 1 et de mettre en place uneconsultation SF d'orientation.L'évaluation continue de cette action se réalise 2 fois par an dans le cadre de rencontre avec les professionnelslibéraux et d'autres Maternités et l'indicateur du nombre de réorientations est suivi permettant de mesurer l'efficacitéde l'action.Ces actions correctives alimentent le PAQSS réactualisé dans le cadre de la cellule Qualité.Les résultats sont communiqués lors des staffs hebdomadaires et affichés.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON · 2017-10-18 · GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES - CROIX SAINT SIMON / 750150260 / septembre 2017 3. LEXIQUE