RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP · 1 day ago · CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre

CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP

Avenue de saint sauveur34980 Saint Clement De Riviere

JUILLET 2020

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP / 340009018 / juillet 2020

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP / 340009018 / juillet 2020

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP

Avenue de saint sauveur

34980 Saint Clement De Riviere

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 340008978SAS CLINIQUE DU PIC SAINT

LOUP63 RUE RENE PREVOST

34000 Montpellier

Etablissement de santé 340009018 CLINIQUE DU PIC SAINTLOUP

Avenue de saint sauveur34980 Saint Clement De Riviere

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 100 5

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HERAULT / OCCITANIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Oui

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSRcardiovasculaireou respiratoire

cardiopathieischémique;insuffisance

rénale.

HDJ Simple SSR75 ans

2 SSR polypatho ousoins palliatifs

fracture fémorale;syndromeKorsakof

programmé Complexe SSR70 ans


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La Clinique du Pic Saint- Loup fait partie d’un groupe régional d’établissements de santé et médico-sociaux.L’établissement a pris en compte les indicateurs nationaux d’amélioration de la qualité, les évaluations des pratiquesprofessionnelles, les évaluations et audits internes, les questionnaires de satisfaction, la stratégie EPP, la gestion decrise, les obligations légales et réglementaires pour identifier ses besoins et analyser ses risques.Il a également intégré les observations de la dernière visite de certification, celle-ci ayant donné lieu à unerecommandation.Dans le cadre de cette analyse, figurent parmi les actions identifiées comme prioritaires dans le compte qualité : larévision du projet d’établissement, le développement d’une culture qualité-gestion des risques partagée par tous lesprofessionnels, le renforcement de l’implication des représentants des usagers dans la démarche, l’amélioration dudélai moyen de réponse aux plaintes et réclamations.Cette analyse qui a associé l’ensemble des professionnels, a été menée par des groupes constitués pour chaqueprocessus, certains se rattachant à des instantes déjà existantes, d’autres (parcours des patients, dossier dupatient..) ayant été mis en place dans le cadre de la préparation à la visite de certification.Chaque groupe de travail attaché à un processus avec à sa tête un pilote et un ou des co-pilotes, a appliqué lamême méthodologie d’identification des besoins et d’analyse des risques.Cette méthode a permis d'établir une cartographie des risques hiérarchisant les risques selon des critères defréquence-gravité-maîtrise et criticité du risque.Une analyse des risques à posteriori s’appuyant notamment sur le système de déclaration des évènementsindésirables et la gestion des plaintes et réclamations a complété cette approche.

La politique définie de qualité, gestion des risques et sécurité des soins fait l’objet d’un chapitre dans le projetd’établissement 2019- 2023.Elle prend en compte les orientations du PRS, les préconisations du CPOM, les exigences réglementaires, ets’intègre dans les orientations stratégiques du groupe d’établissements auquel appartient la clinique.

Les axes prioritaires de la politique de management de la qualité et de la gestion des risques sont les suivants :faciliter l’expression et la participation des patients et de leur famille, développer la culture de la sécurité et l’analysedes risques, garantir une prise en charge médicale de qualité, promouvoir la parole des professionnels, maîtriser lecircuit de la prise en charge médicamenteuse, développer la culture de l’évaluation.Chacun des objectifs stratégiques est ensuite décliné en objectifs opérationnels.

Les actions issues de l’identification des besoins, de la définition des objectifs et de l’analyse des risques sontinscrites dans un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQ), formalisé, priorisé etvalidé par les instances, connu des professionnels et révisé régulièrement.Ce PAQ est le reflet du plan d’actions du compte qualité.Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies avec objectif, pilote, échéance, état d’avancement,hiérarchisation.

ORGANISATION INTERNE

Le management stratégique du processus est assuré par le comité de direction et le comité de pilotage de la qualitéet de la gestion des risques, réunis en une seule instance dans laquelle siègent la direction, les cadres, lapharmacienne et la présidente de la CME.Ce management se réunit toutes les trois semaines, et est chargé de prendre des décisions dans l’ensemble desdomaines dont la qualité, de coordonner l’action des cadres, d’orienter, valider la politique qualité et gestion desrisques.Cette instance assure également les fonctions de CREX.L’ensemble de ses membres préside ou est membre d’autres instances (CME, CLUD, CLAN, CLIN, CDU,COMEDIMS), ce qui facilite la coordination entre les parties.Ces instances sont organisées, leur fonctionnement et leur composition répond à la réglementation et font l’objet derèglements intérieurs.Un organigramme décrit l’organisation en place.

Le management opérationnel est assuré par l’attaché de direction en charge de la qualité, par ailleurscoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.Il s’assure du suivi méthodologique de la démarche, de l’efficacité du programme qualité gestion des risques àtravers la réalisation d’évaluations et d’audits, et déploie la démarche dans les services en lien notamment avec lacadre du service de soins et la présidente de la CME.

b. Synthèse générale


Il est également chargé des relations avec les usagers et de la gestion du dispositif des plaintes et réclamations,avec le directeur.Il dispose du relais de plusieurs référents dans les domaines couverts par l'activité de l'établissement (hygiène,éducation thérapeutique, vigilances, soins palliatifs..)Les pilotes et co- pilotes de processus disposent d’une fiche de mission.Les représentants des usagers participent à l'élaboration et à la mise en œuvre de la politique d'amélioration de laqualité et sécurité des soins et sont très impliqués dans la vie de l’établissement.Les ressources en personnel et en compétences sont définies.

Les besoins en formation même s'ils n’intègrent pas en 2020 de formation sur la prévention des erreursmédicamenteuses, sont identifiés et intégrés au plan de formation.Les nouveaux arrivants sont inclus dans un processus d'intégration.

La gestion documentaire est informatisée. Le recueil des évènements indésirables s’effectue sur support papieravant d’être intégré par l’attaché de direction en charge de la qualité dans le module de gestion documentaireinformatisée. Les besoins en protocoles et procédures sont identifiés.

Le système des plaintes et réclamations impliquant les professionnels et les représentants des usagers est articuléavec le dispositif de signalement des évènements indésirables et contribue à l’élaboration du programmed’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.Pour chacune de ces prises en charge, les règles, procédures et protocoles sont respectés et la coordination entreles professionnels est assurée, notamment par l'intermédiaire du dossier patient informatisé.Le plan blanc a été actualisé en 2015.

Un dispositif d'entretien et de maintenance du matériel est en place, avec recours à des contrats de sous- traitance.La gestion des situations de panne notamment dans le secteur informatique ainsi que dans le secteur de labalnéothérapie est organisée.

Les interfaces sont organisées entre les différents secteurs et avec les correspondants externes, notamment àtravers l’accessibilité au dossier patient informatisé, et la mise en œuvre des courriers de liaison.La veille sanitaire est organisée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le déploiement de la démarche et le suivi opérationnel de la démarche qualité et gestion des risques sont assuréspar l’attaché de direction-RAQ, en association avec la cadre de soins et les cadres des services.Ils mettent en œuvre dans leurs secteurs les actions d'amélioration inscrites dans le PAQ et le compte qualité, ainsique celles issues des réflexions des groupes de travail de processus.Les pilotes et co-pilotes de processus, qui sont le plus souvent membres du CODIR, complètent le déploiement decette démarche dans les domaines dont ils ont la responsabilité.

La communication s'effectue principalement via le logiciel de gestion documentaire, les staffs et réunions de serviceorganisés régulièrement et qui font l’objet de compte- rendus.La participation des membres du CODIR/ comité de pilotage qualité aux réunions des instances permet decompléter le dispositif, en facilitant la communication.

Les cadres, et notamment la cadre des services de soins relaient les informations auprès des équipes, sensibilisentles professionnels, animent les réunions, mettent en œuvre des évaluations en s'assurant du respect de la méthodeet de la conformité des pratiques.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en effectifs et en compétences sont adaptées aux risques, missions et activités de l'établissement.Elles évoluent en fonction de l’activité de l’établissement et des organisations retenues.C’est ainsi qu’a été créé récemment un poste de psychiatre à mi- temps, un poste d’infirmière coordonnatricechargée d’accueillir les patients et fluidifier les circuits, que le temps médical a été augmenté de 0.20 ETP et que lahausse d’activité de l’hôpital de jour va générer du temps d’ergothérapeute et de médecin gériatre.

L’organisation en place permet d’assurer la continuité et la permanence des soins.L’attaché de direction en charge de la qualité participe avec les cadres au déploiement de la démarche qualité etgestion des risques.Il est formé à l'analyse des causes profondes des évènements graves.Il pilote le dispositif de gestion des évènements indésirables, organise en lien avec le président de la CME


les évaluations dont il s’assure de la méthodologie.

Les professionnels de l’établissement sont régulièrement formés, en accord avec la stratégie de l'établissement et leplan de formation, dans leurs domaines de compétence.Les nouveaux arrivants sont accompagnés et doublés dans le cadre d’un compagnonnage.

Les documents utiles, procédures et protocoles sont en ligne sur le module de gestion documentaire ; celle-ci faitl’objet d’une procédure qui décrit les règles d’élaboration, d’utilisation, de vérification, de classement de l’ensembledes documents.Les procédures de gestion des alertes sanitaires et de matériovigilance sont présentes dans la gestiondocumentaire.

Les locaux sont récents, fonctionnels et adaptés à l’activité de l’établissement.Les équipements font l'objet de contrats de maintenance et sont en adéquation avec les besoins de l'établissement.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L’établissement a adopté une approche par processus pour le pilotage de sa démarche qualité, dans leprolongement de la première visite de certification V 2014.Les risques ont été hiérarchisés et inscrits dans le compte qualité pour ceux considérés comme prioritaires.La démarche d’évaluation des risques à priori est connue des professionnels qui ont participé à l’élaboration et à larévision des cartographies des risques réalisées pour chacun des secteurs à travers les processus.Le dispositif de signalement des évènements indésirables est opérationnel, avec accès au suivi du traitement desévènements par les professionnels concernés, et il fait l’objet d’une procédure. Le déclarant peut consulter la suitedonnée à sa déclaration via le module de gestion documentaire informatisée.Le nombre de déclarations est en hausse sensible.L’analyse des fiches d’évènements indésirables est réalisée régulièrement par l’attaché de direction puis dans lecadre de CODIR. Certains évènements ou dysfonctionnements font l’objet d’analyses des causes profondes auregard de leur criticité et/ ou leur récurrence. Ces analyses se déroulent dans le cadre du CODIR qui a intégré lagestion des CREX en 2019. Il a été procédé à deux CREX en 2018 répondant à la méthodologie d’analysecollective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un évènement indésirable grave associéaux soins ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Les plans d’action issus des différentsCREX réalisés sont validés, et suivis en Comité de Direction. Le fichier de suivi des évènements indésirables,accessible à tous les professionnels, fait état des mesures de suivi ou de correction des incidents. On y retrouveégalement la trace d’un CREX, quand il a eu lieu, et également les mesures de suivi.

Toutefois la mise en œuvre de l'analyse des causes profondes des évènements indésirables graves n'est pastotalement formalisée. La méthodologie CREX et l'analyse des causes profondes sont bien effective sur le terrain.Mais en 2019, considérant que l'organisation en place, impliquant formalisme et planification au sein del’établissement devenait chronophage, l’établissement a décidé de changer de méthode et d’inclure le comité CREXdans le CODIR, en simplifiant la méthodologie. Depuis cette date, les compte-rendus du CODIR ne mentionnentplus que la programmation, la réalisation ou l’absence de CREX, sans faire référence ni à la méthodologie utilisée,ni à l’analyse réalisée, ni aux actions mises en œuvre. Ces compte-rendus ne permettent plus de s’assurer que laméthodologie d’analyse collective, rétrospective et systémique a été utilisée, comme attendu dans une analyse descauses profondes (pertinence du choix des évènements retenus et de l'analyse des causes possibles et de leurhiérarchisation, en associant l'ensemble des acteurs concernés).Suite au constat des experts visiteurs, l'établissement a acté de reprendre à l'avenir les comptes rendus sous laforme initiale, dans laquelle on retrouve bien l'analyse des causes et le déroulé du CREX.

Les instances sont coordonnées et opérationnelles dans le cadre du CODIR ; les vigilances, la veille sanitaire et lagestion de crise dont le plan blanc sont organisées et mises en œuvre dans le même cadre.La CDU est opérationnelle, participe à la démarche d'amélioration de la qualité et à l'exploitation des plaintes etréclamations, et à la mise en oeuvre d’actions d’amélioration.L’attaché de direction est chargé du traitement des plaintes et réclamations et des relations avec les usagers.Le directeur, les cadres, la pharmacienne- gérante participent aux CME.La traçabilité des actions et activités est assurée ; fiches d’évènements indésirables, tableau de bord des EPP,tableaux de bord des indicateurs, questionnaires de satisfaction des patients.L’ordre du jour, les compte- rendus, les présences aux réunions et instances sont tracées.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement utilise des indicateurs d’activité et s’appuie sur des audits et évaluations pour évaluer le système demanagement de la qualité et de la gestion des risques.Les indicateurs Hôpital Numérique et les IQSS sont recueillis et alimentent le tableau de bord des indicateurs.Le suivi des EPP est réalisé à travers le tableau de bord des EPP dans le cadre du CODIR et des réunions de laCME.Un tableau de bord synthétique permet de suivre des indicateurs qualitatifs et quantitatifs.Des audits, concernant l’ensemble de l’établissement ou ciblés par services permettent de suivre l’avancement desactions et leur efficacité.L’établissement a procédé à 4 patient- traceurs en 2019.Les indicateurs en rapport avec les actions répertoriées dans le PAQ et le compte qualité font l’objet d’un suivi.Les plaintes et réclamations sont exploitées par la direction, analysées en CODIR et présentées à la CDU et auxreprésentants des usagers. Les questionnaires de sortie sont régulièrement analysés en lien avec la CDU.Un bilan de l'activité du processus ou de l’instance est présenté annuellement à la direction au CODIR et à la CME.Les évaluations permettent d'identifier d'éventuelles actions correctives.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration répertoriées dans le PAQ et le compte qualité sont mises en œuvre en lien avec lesrésultats des évaluations.L’état d’avancement des actions inscrites au compte qualité est suivi.Certaines actions ont été engagées voire menées à leur terme, telles que la sensibilisation des professionnels auxobjectifs du projet d’établissement et de la politique qualité, la mesure de l’appropriation de la démarche par lesprofessionnels, la poursuite de la réalisation d’analyse des causes avec les professionnels selon la méthodeORION, la mise en place de la gestion électronique des documents, la formalisation de la procédure de traitementdes plaintes et réclamations.L’attaché de direction et les cadres s'assurent du suivi du programme d'actions. Les indicateurs, en complément desmodalités de suivi des actions inscrites au PAQ et au compte qualité permettent de suivre l'état d'avancement desactions et leur impact.Le PAQ et le compte qualité sont réajustés en fonction des résultats des évaluations.L’attaché de direction assure la communication et la diffusion des résultats des actions d'amélioration via le modulede gestion documentaire et l’intranet. La communication des résultats des indicateurs nationaux et des indicateursinternes aux services est également réalisée via la gestion documentaire informatisée.Les représentants des usagers ont accès à ces informations.Les résultats des indicateurs nationaux sont affichés dans l’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La Clinique du Pic Saint-Loup a pris en compte les indicateurs nationaux d’amélioration de la qualité, les évaluationsdes pratiques professionnelles, les évaluations et audits internes, les obligations légales et réglementaires, lesrecommandations de la précédente visite de certification, pour identifier ses besoins et analyser ses risques enmatière du processus bientraitance et droits des patients.Le groupe de travail du processus a établi une cartographie des risques hiérarchisant les risques selon les critèresde fréquence-gravité-maîtrise et criticité du risque.Les objectifs retenus dans le cadre des groupes de travail du processus ont associé les représentants des usagerset les professionnels, et ont été validés par la direction, la CDU et la CME.Les risques identifiés comme prioritaires ont été inscrits dans le compte qualité, tels que la maltraitance, le non-respect des droits à l’intimité, à la confidentialité, à la dignité, au refus de soins, et des règles liées à la contention.L'analyse des risques à priori a été complétée par une analyse des risques à posteriori s’appuyant notamment sur lesystème de déclaration des évènements indésirables, la gestion des plaintes et réclamations en lien avec la CDU, etles résultats des enquêtes ou questionnaires de satisfaction.

La politique des droits des patients est décrite dans plusieurs chapitres du projet d’établissement. La promotion de labientraitance, de l’expression des patients, le respect des libertés individuelles sont les principaux axes de cettepolitique.

La mise en œuvre de cette politique est déclinée dans le plan d’actions du compte qualité qui reprend le Pland’Actions Qualité (PAQ) de l’établissement. Il a été validé par la direction, la CME et la CDU.Les modalités de mise en œuvre des actions sont décrites dans le PAQ, avec définition des objectifs, des pilotes, del'état d'avancement des actions et avec les dates de début et de fin des actions.


Le processus est piloté par l’attaché de direction-RAQ, assisté par un représentant des usagers, vice-président de laCDU.L’attaché de direction est la personne chargée des relations avec les usagers.Le groupe de travail du processus est adossé à la CME et à la CDU, et agit en lien avec cette dernière pour assurerle bon fonctionnement de la thématique bientraitance et droits des patients.Les problématiques relatives à l’éthique sont abordées dans le cadre des CDU.

Les ressources humaines nécessaires en termes de compétence et d'effectif sont en cohérence avec l'activité del'établissement et ses orientations stratégiques dans le domaine de la bientraitance et des droits des patients.Les besoins en procédures sont identifiés et formalisés, notamment concernant les modalités de signalement descas de maltraitance, les mesures de contention, le recueil de la personne de confiance et les directives anticipées.L’organisation permettant de s’assurer du respect de la confidentialité des informations relatives au patient, et le caséchéant au refus de soins est en place.L’activité de l’établissement n’amène pas à la rédaction de consentements éclairés.L’information des patients sur leurs droits et sur les missions de la CDU est prévue et effective.Le dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structuréed’information en cas de dommage lié aux soins est organisé.L’accueil du patient est personnalisé, et des actions de soutien de l’entourage sont organisées et mises en œuvredans les cas qui le nécessitent.L'information donnée aux patients sur la possibilité de rédiger des directives anticipées est organisée.

La gestion des interfaces entre les différents processus, secteurs et acteurs est organisée pour favoriser labientraitance et les droits des patients. Elle est facilitée par la mise à disposition des informations et documents viala gestion documentaire informatisée.

L'accueil du patient et de sa famille, la prise en charge de la douleur, l'accès au dossier médical, sont organisés.





Les pilotes du processus et l’encadrement se chargent du déploiement opérationnel du programme dans lessecteurs d'activités.Ils communiquent auprès des équipes sur la politique du processus et sa mise en œuvre et impulsent une démarcheau sein des secteurs tout en s'assurant de la conformité des pratiques.La CDU se réunit selon la fréquence réglementaire. Elle est présidée par le directeur, et ses modalités defonctionnement font l’objet d’un règlement intérieur.Les objectifs définis en CDU sont validés par la direction et inscrits sous forme d’actions dans le PAQ.

Des évaluations sont régulièrement menées dans les services de soins (satisfaction, contentions..) pour permettre àl’encadrement d’ajuster les pratiques ou d’engager des actions correctrices.Le système de déclarations d'évènements indésirables vient en complément des évaluations pour identifier desrisques récurrents, tels que les chutes.Les professionnels sont tenus informés des résultats, via la gestion documentaire informatisée et les réunions deservice.


Les ressources en personnels sont en conformité avec les besoins générés par l’activité de l’établissement.Les compétences présentes ou mobilisables permettent de répondre aux attentes des personnes prises en chargeau-delà du seul aspect des soins cliniques.Les représentants des usagers, dont deux formés aux droits des patients en 2018, ont organisé des sessions deformation auprès des professionnels sur les problématiques des droits, des directives anticipées, de la désignationde la personne de confiance, du refus de soins.Une infirmière suit le cursus du diplôme universitaire en soins palliatifs et plusieurs agents ont été formés à la priseen charge de la douleur.Dans le cadre de l’activité de soins palliatifs, plusieurs soins de support sont proposés, avec la présence depsychologues, de masseurs- kinésithérapeutes, de médecins et infirmiers formés à la douleur, de diététiciennes.Plusieurs associations sont également présentes et vont à la rencontre des patients.

Les ressources documentaires sont adaptées aux activités de l’établissement.Le livret d’accueil rappelle le rôle de la CDU, de la personne de confiance, la prise en charge de la douleur, lesdroits des patients, les conditions d’accès au dossier patient, le dispositif de plaintes et réclamations. La liste et lescoordonnées des membres de la CDU ainsi que la charte de la personne hospitalisée sont incluses dans les livretsspécifiques hôpital de jour ou hospitalisation complète, remis lors de l’admission.Ces informations sont également disponibles sur le site internet ou par voie d’affichage dans l’établissement.D’autres documents en lien avec la bientraitance et les droits des patients sont disposés dans plusieurs points del’établissement et/ ou dans le livret d’accueil, notamment un fascicule intitulé « Comment puis- je être écouté etentendu au sein de cet établissement ?», ou la charte des droits de la personne âgée en situation de dépendance.Les procédures ou documents relatifs au processus, notamment la désignation de la personne de confiance, lerecueil des directives anticipées, le signalement des cas de maltraitance, les règles de contention, la demanded’accès au dossier, les compte- rendus des CDU sont mis à disposition des professionnels via la gestiondocumentaire informatisée.

L’établissement est de construction récente, avec de grands volumes tant en ce qui concerne les circulations queles chambres, et de nombreux bureaux ou salles permettent le respect de la confidentialité.Les équipements, dont l’espace de balnéothérapie, sont adaptés à l’activité et permettent de d’accueillir les patientsdans le respect de leurs droits.


L’ensemble des professionnels rencontrés connait l’organisation et les obligations concernant le respect des droitsdu patient à chaque étape de sa prise en charge. Les règles, protocoles et procédures sont mis en œuvre etrespectés par les professionnels.Les patients sont informés dans le livret d'accueil et par voie d'affichage sur leurs droits, notamment d'accès à leurdossier, et sur les missions de la CDU. Les moyens de contacter les représentants des usagers sont indiqués parvoie d'affichage et dans le livret d’accueil.Les actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre etinscrites au PAQ.La dignité et l'intimité des patients lors des soins, y compris les soins d'hygiène, sont respectées, notamment entirant en cas de besoin des rideaux de séparation dans les chambres doubles.Les pratiques permettent le respect des libertés individuelles, notamment lors de la mise en œuvre des contentionsqui font l’objet de réévaluations régulières.


Les contentions mises en œuvre lorsque nécessaire font l’objet d’une prescription médicale et sont régulièrementréévaluées.L'accueil personnalisé est effectif que ce soit dans le service de court séjour ou dans celui d’hospitalisationcomplète.La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier et sa prise en compte sont assurés.Les patients sont associés à la mise en œuvre et la réévaluation de leur programme personnalisé de soins, avecfixation d’objectifs et bilan en fin de séjour.Une infirmière est chargée de l’accueil des patients en hospitalisation complète et procède au recueil de la personnede confiance ainsi qu’à celui des directives anticipées.Une information sur la possibilité de rédiger des directives anticipées est présente dans le livret d’accueil. Lessoignants connaissent la conduite à tenir en cas de sollicitation des patients dans ce domaine.Les professionnels sont sensibilisés à la problématique de l’annonce d’un dommage lié aux soins. Une procédureest rédigée dans ce sens concernant le dispositif de gestion et d’information du patient en cas d’évènementindésirable grave lié aux soins.Un médecin médiateur et son suppléant sont en place dans le cadre de la CDU.L’assistant de direction est chargé du traitement des plaintes et réclamations.Le directeur répond à l'ensemble des courriers de réclamation.Les membres de la CDU et les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des informations, aux plaintes etréclamations.

C / EVALUER


L'évaluation du processus est réalisée au travers des évaluations des questionnaires de satisfaction des patients,des évaluations internes, du suivi des plaintes et réclamations, du suivi des délais d'envoi des dossiers médicaux,ou du délai de réponse à des réclamations, ainsi que des évaluations et audits réalisés.L’établissement a mis en œuvre en 2015 une EPP sur le thème de la bientraitance qui se poursuit et à laquelle aété adjointe en 2018 une enquête sous forme de questionnaire d’autoévaluation des pratiques de bientraitance, quia conduit à mettre en oeuvre des actions d’amélioration.Une évaluation sur les contentions a été réalisée en 2019.D’autres évaluations ont par ailleurs été menées sous forme de questionnaires adressés aux patients sur la prise encharge de la douleur ou la qualité de la restauration.L’établissement évalue la satisfaction globale des patients à travers l’analyse des questionnaires de satisfactionremis aux patients à l’issue du séjour.Les déclarations d'évènements indésirables complètent ce dispositif.Le bilan annuel de la CDU rend compte des évaluations réalisées.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont en relation avec les risques identifiés et concernent l'ensemble de lathématique.Elles sont réévaluées régulièrement et au moins une fois par an lors du bilan annuel de la CDU.Les pilotes du processus sont chargés de la conduite des actions.Les risques prioritaires inscrits au compte qualité ont généré des actions qui se poursuivent.Elles concernent notamment l’évaluation des postures professionnelles concernant la bientraitance des patients, lerecueil des signalements de faits de maltraitance, la promotion de la bientraitance des patients, le respect de laconfidentialité et l’évaluation régulière des poses de contention.Elles sont en lien avec le résultat des évaluations sur la bientraitance et les contentions, qui ont généré également laréorganisation du recueil de la personne de confiance, la nécessité de tracer les réunions de staffs, la formalisationdu projet de soins palliatifs ou l’information à donner au patient en cas de pose de contention.Par ailleurs les représentants des usagers, en accord avec la direction, vont initier une formation sur le patient-traceur.Les résultats des indicateurs et le suivi des actions d'amélioration sont communiqués aux équipes via l'intranet.Les résultats des indicateurs nationaux recueillis par l'établissement sont affichés dans les locaux.La CDU est destinataire des résultats des évaluations et du suivi des actions.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La Clinique du Pic Saint loup est un établissement SSR d'hospitalisation complète et partielle, spécialisé dans laréadaptation cardiaque et respiratoire, la prise en charge polypathologie, les soins de suite et de réadaptationpolyvalente et les soins palliatifs, depuis janvier 2011.Les sources de données utilisées par l’établissement pour réaliser son analyse des risques sur le processusParcours sont : les bilans des instances, le bilan des fiches d’évènement indésirable, les indicateurs, lesquestionnaires de satisfaction, le retour des représentants des usagers suite à leur rencontre avec les patients, lesplaintes et réclamations.

L’analyse des risques a pris en compte l’analyse des risques à priori et à postériori. Elle a été réalisée en équipe surun mode transversal, en accompagnement par le RAQ Adjoint de direction et a permis d’identifier 4 risques sur leprocessus. Les risques ont été hiérarchisés, en termes de fréquence, gravité, criticité dans le cadre d’unecartographie sur la thématique, intégrée à la cartographie générale de la structure. De la cartographie, ont étéidentifiés les risques prioritaires en termes de criticité et/ou récurrence, ventilés dans le compte qualité ; ce dernierintègre un plan d’actions sur le processus, qui est repris dans le Plan d’action qualité institutionnel ou PAQ.Le PAQ est unique ; il est priorisé en termes d’échéances et de niveau de priorisation. Les modalités de mise enœuvre de ce PAQ sont définies : intitulé de la thématique, libellé de l’action d’amélioration, identification du pilote,échéance prévue, état d’avancement et priorité.Cette analyse a permis de définir une stratégie sur le parcours.La stratégie du projet médical intègre la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, la prise encompte de la douleur.

Les objectifs de cette politique concernent l’optimisation de la prise en charge, le développement du système desanté en termes de santé publique, l’organisation du parcours de prise en charge à partir du projet de soinspersonnalisé, la promotion des programmes d’éducation thérapeutique et d’action éducative dans le cadre del’hospitalisation à temps partiel afin de renforcer l’autonomisation du patient en capacité sur le plan médical, ledéveloppement de la relation avec l’institut en cancérologie. Ces objectifs, en lien avec les orientations du PRS,figurent dans le projet d’établissement 2019-2023, les CPOM (développement de l’HDJ). Cette stratégie est validéepar la CME et le CODIR.


Une organisation est définie pour mettre en œuvre la stratégie du parcours patient. Des pilotes ont été identifiés : laDirection, une infirmière, le Cadre de santé, un médecin généraliste, le Responsable des rééducateurs, unreprésentant des usagers ainsi que des instances comme la CME, le CLAN. La Conférence Médicaled’Etablissement travaille en interaction avec la Direction, sur le projet médical de l’établissement (réflexion éthique,évaluation de la prise en charge, organisation des parcours de soins …) ainsi que sur les évaluations des pratiquesprofessionnelles. Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition dont les missions s’inscrivent dans deux logiques: celle d’une amélioration de la prise en charge des patients, par une adaptation des prestations alimentaires (priseen charge des régimes, diversification de l’offre alimentaire, éducation du patient …), et celle d’une sensibilisation oud’une formation du personnel. Le CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) définit la stratégie de la clinique sur laprise en charge de la douleur. Les groupes Éducation Thérapeutique du patient sont en charge du pilotage desprogrammes d’ETP validés par l’ARS « patients diabétiques » et « patients de cardiologie » ainsi que de lavalidation des outils et méthodes, du suivi du plan d’actions et de la réalisation des évaluations.Les missions des pilotes sont définies dans la fiche de poste de pilote de processus qui prévoit les activitésprincipales, spécifiques, les compétences nécessaires, l’organisation de la revue de processus.Les ressources humaines nécessaires sont prévues dans le cadre de la politique Ressources Humaines et de lastratégie GPEC, en fonction des résultats du bilan social annuel et de la politique de remplacement. Un des axesstratégiques de la structure est le choix d’une pluridisciplinarité des professionnels du plateau technique. Il existeune mutualisation des moyens entre la Clinique du Pic St Loup et la Clinique Saint Clément qui sont sur le mêmesite et appartiennent toutes les deux au groupe Clinipole. Dans un souci d’optimisation des ressources humaines etfinancières, des coopérations sont été établies avec des établissements, dans le cadre du groupement d’intérêtéconomique du Groupe Clinipole. Dans le cadre de l’augmentation d’activité prévisible, la création d’un tempssupplémentaire de médecin généraliste et de pharmacien est prévue, à partir de janvier 2020, ainsi qu’un tempssupplémentaire d’infirmière en journée sur les jours ouvrables, en plus du temps de coordination infirmier déjàexistant.

Les besoins en formation initiale et continue sont prévus dans le cadre du plan de formation annuel qui est constituésuite aux entretiens annuels d’évaluation des professionnels, ainsi qu’en fonction des



objectifs stratégiques de la clinique : formations diplômantes (DU oncologie, capacité de gériatrie, DU soinspalliatifs) ; formation douleur, cardiologie, PRAP, école du cancer ; programmes de formations internes sur lesescarres et les pansements, la douleur, le chariot d’urgence.

Les besoins en procédures et protocoles sont identifiés et regroupés au niveau de la gestion documentaireinformatisée ou dossier partagé qui comprend protocoles, procédures, plannings, fiches d’évènement indésirable,dossier RH, projet d’établissement, sécurité/annuaire/astreinte, instances/réunions, documentation, dossier typeinformatisé, pharmacie, indicateurs, documents prise en charge du patient, dotation d’urgence, suivi desévènements indésirables. Les professionnels Référents participent à la réactualisation des documents. Desdocuments d’information à destination des patients sont mis à disposition : supports d’éducation thérapeutique(diabète, cardiologie, respiratoire).Les ressources matérielles sont définies dans le cadre de la politique d’investissements, du projet d’extension del’établissement lié aux orientations stratégiques et à l’augmentation d’activités. Les moyens sont prévus dans lecadre du plan pluri annuel d’investissements ; l’objectif étant le maintien d’un cadre de vie accueillant et sécurisant,la mise à disposition d’un plateau technique performant et le développement de l’informatisation des données desanté du patient. Dans la continuité des extensions de locaux réalisés en 2015, la clinique a lancé un projetd’extension (phase 2) de ses locaux d’hospitalisation complète et de ses locaux d’hospitalisation de jour, afin derépondre aux besoins de prise en charge, avec en particulier la création de locaux affectés à des activités deconsultation médicale, la création de locaux plus spacieux pour les patients pris en hospitalisation de jour, et lacréation d’une extension de 6 chambres.La fonction transport est organisée à partir de sociétés privés et en fonction du choix du patient.Il existe un plan de communication interne et de communication externe, ainsi qu’un service de communication auniveau du groupe Clinipole. Une opération de marketing est organisée par le cadre de santé, auprès desétablissements adresseurs ou potentiellement adresseurs.La coordination de toutes les compétences utiles est assurée par les membres du Comité de direction pour lastratégie, et sur le terrain par les pilotes et les référents, le Cadre de santé et le Responsable des rééducateurs.Cette organisation est représentée au niveau du projet d’établissement par l’organigramme hiérarchique de lastructure, modifié en 2018. La gouvernante est l’interface avec les sociétés prestataires sur les fonctions logistiques(linge, bionettoyage) ; le gérant de la société pour la restauration ; le responsable technique avec les sociétés etcontrôles externes sur la maintenance des installations, l’incendie, l’énergie, les déchets ; le responsable desrééducateurs sur la gestion des dispositifs et matériels médicaux rééducatifs.



Le déploiement opérationnel, basé sur un management participatif, est assuré par le Cadre de santé et le Cadrerééducateur, les médecins en lien avec la Direction. Ils impulsent la dynamique sur la thématique dans le cadre desréunions institutionnelles : staffs journaliers ou transmissions, staffs hebdomadaires des équipes pluri disciplinairesde l’HDJ et de l’hospitalisation complète, groupes de travail ; suivi personnalisé du patient au quotidien, par lemanagement de terrain qu’ils assurent. Les réunions de services ont pour objet de permettre l'expression dessalariés sur la prise en charge du patient, les pratiques professionnelles, les aspects comportementauxprofessionnels de chacun, l'objectif étant la recherche de solutions adaptées aux problèmes rencontrés. Elles ontpour objectif de mettre en évidence les difficultés de toute nature afin que les problématiques puissent être prises encompte et gérées le plus rapidement possible par la personne concernée, que ce soit d'ordre technique, logistiqueou organisationnel.Très présents au quotidien sur le terrain, ils assurent des informations et des sensibilisations régulières desprofessionnels, au cas par cas suite à des dysfonctionnements ou des contrôles inopinés. Des rappels sont faits surle respect des règles d’hygiène, de la confidentialité des données, dans le cadre des démarches EPP et PT, suite àdes déclarations d’évènement indésirable, lors des entretiens annuels d’évaluation. Ils impulsent avec les médecinsune dynamique sur la réflexion sur les pratiques. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par leur présencedans les secteurs. Les professionnels des services s’impliquent dans les actions d’amélioration et actionscorrectives.Vu la taille de l’établissement et la proximité des cadres et médecins avec les professionnels, les responsabless'assurent en continu de la conformité des pratiques sur le terrain et sur le respect des bonnes pratiques,l’application des procédures et protocoles mis en œuvre suite à l’identification des risques. La proximité del’encadrement permet une plus grande réactivité sur la résolution de problèmes. Des actions correctives sontidentifiées et les professionnels sont associés à la mise en place d’actions correctives, en particulier lors del’analyse des dysfonctionnements et évènements indésirables. Un Comité de retour d’expérience a récemment étémis en place afin de responsabiliser les professionnels dans l’analyse des causes et la recherche d’actionsd’amélioration qui sont plus dans une culture de signalement d’évènement indésirable que de CREX. Lesprofessionnels sont régulièrement sensibilisés au signalement des évènements indésirables comme recherche dupotentiel d’amélioration et de diminution du risque que comme outil de recherche de la cause. La Clinique aformalisé une Charte de non punition


qui va dans le sens d’une culture positive de l’erreur.


Les ressources en compétences sont disponibles : recours à différentes spécialités médicales et mutualisation deprofessionnels avec la clinique St Clément (4 médecins généralistes, 7 cardiologues, 4 pneumologues,nutritionniste, gériatre, addictologue, pharmacien, psychiatre, psychologue), compétences en soins palliatifs ( DUpour le médecin coordinateur référent, une infirmière) ; transversalité du plateau technique (3 masseur-kinésithérapeutes, ergothérapeute, diététicienne, assistante sociale, 4 EAPA ); transversalité dans la compositiondes instances et groupe d’éducation thérapeutique HDJ(1 médecin référent éducation thérapeutique, 3 infirmièresréférentes, 2 diététiciens, Attaché de Direction) ; identification de professionnels référents. Des avis compétents sontrecherchés à l’extérieur de l’établissement (orthophoniste, visioconférence avec des établissements adresseurs).Par ailleurs, des compétences de spécialistes médicaux non représentés au sein de l’effectif de la clinique sontrecherchées ; l’intégration de l’établissement au sein de filières de soins facilitant le mode d’exercice de cespraticiens par la formalisation de conventions.Les besoins en effectifs sont disponibles, soit en 2018 un effectif salarié moyen de 66.5 ETP dont 7.72 de praticienssalariés. L’équipe soignante est constituée d’une infirmière et de deux aides-soignantes par secteur surl’hospitalisation complète. La réponse aux besoins issus des objectifs de l’établissement a pris en compte la créationd’un poste d’infirmière coordinatrice pour répondre aux besoins de fluidité du dispositif d’admission ; d’un poste desecrétaire médicale en HDJ, en soutien aux infirmières du service.La clinique recourt en tant que de besoin et en fonction du choix du patient, à un laboratoire de biologie médicaleainsi qu’un cabinet de radiologie externe. Le biologiste participe aux réunions du CLIN.Le bio nettoyage ainsi que la préparation des repas sont sous traités par des prestataires externes.Le bilan des formations des deux années précédentes fait état de formations réalisées en addictologie, capacité degérontologie, DU plaies et cicatrisation, prévention et traitement des escarres, DU management infirmier, éducationthérapeutique du patient ainsi que les formations obligatoires (incendie, maintien des compétences AFGSU2 gesteset soins d’urgence niveau2, participation à des journées interCLUD. Les référents désignés (douleur, hygiène, soinspalliatifs) ont été formés et leur rôle est formalisé.La réponse aux besoins quotidiens en cas d’absence, de surcroît d’activité est assurée par un pool deprofessionnels en CDD, fidélisés par l’établissement. Les heures supplémentaires sont privilégiées. Il n’est fait appelà l’intérim qu’en dernier recours. Il existe un dispositif d’accueil et d’intégration des nouveaux arrivants, avec laremise d’un livret d’accueil, du règlement intérieur, de la charte informatique et du livret de sécurité incendie.Une période de tuilage est réalisée par les professionnels en placeLes ressources documentaires sont disponibles et accessibles au niveau de la gestion documentaire informatisée etdu dossier partagé : procédure d’accueil d’un nouveau arrivant, livret d’accueil du nouvel arrivant, dépistage et priseen charge de la dénutrition, support escarre et traitement ; procédure de préadmission, admission, accueil ; carnetde suivi réhabilitation respiratoire et éducation thérapeutique, carnet de suivi rééducation et éducation thérapeutiquecardiovasculaire, carnet de suivi activités physiques adaptées. Les documents sont élaborés avec les professionnelsconcernés. Les besoins en supports d’information aux patients sont identifiés (livret d'accueil, livret d’actionéducative).Les ressources matérielles (tapis de marche, rameur, vélo elliptique, poste de musculation, cyclomètres, vélosaquabike, équipements fixes ou mobiles en oxygénothérapie, organisation spécifique pour les lits de soins palliatifs)et locaux sont disponibles : 15 chambres doubles et 70 chambres individuelles ; locaux modernes, adaptés etspacieux, 2 salles de kinésithérapie et d’ergothérapie, des box individuels, une balnéothérapie, un pôle deconsultations externes permettant l’accès à des praticiens d’autres spécificités, salle de sport, salle de repos, salled’accueil des familles, parcours de marche, un secteur HDJ avec des locaux dédiés (salle d’épreuve d’effort,infirmerie, salles de relaxation). Les locaux sont neufs, conformes et sécurisés. Les locaux sont répartis sur deuxniveaux : au rez de chaussée, une partie de l’hospitalisation complète, la salle de rééducation, locauxmédicotechniques (pharmacie, pôle de consultation, cuisine, atelier) ; au 1er étage, secteur d’hospitalisation etsecteur hôpital de jour avec des locaux dédiés (salle de sport, balnéothérapie, salles de repos, infirmerie).Le système d’information répond aux besoins des utilisateurs. La gestion du système d’information est centraliséesur le GIE Clinipole. Les informations administratives du patient sont réalisées à partir d’un logiciel et entraîneautomatiquement l’ouverture d’un dossier informatisé du patient, dans l’application dédiéeLe matériel d’urgence (2 chariots d’urgence et un sac d’urgence) est opérationnel et disponible dans les différentssecteurs. Les dispositifs d’urgence sont vérifiés, de façon mensuelle par une infirmière, à partir d’une check list. Lesscellés sont vérifiés tous les jours et la traçabilité des vérifications est effectuée. La conduite à tenir en casd’urgence vitale est affichée sur les postes de soins et est connue des professionnels.


Les circuits sont respectés. Les interfaces sont opérationnelles entre les 3 secteurs de soins (HC et HDJ) et lessecteurs de rééducation, administratif, médico techniques et logistiques. Les professionnels mettent en œuvrel’organisation des parcours sur l’ensemble des étapes de la prise en charge des patients, que ce soit enhospitalisation complète ou en HDJ. La traçabilité des actions et activités réalisées


est assurée. Ce que confirme l’évaluation des éléments des dossiers patients réalisée dans le cadre des patientstraceurs.Les demandes d'admission arrivent soit via le logiciel Trajectoire pour la provenance du court séjour ; soit dudomicile suite à une situation d’urgence, suite à une prescription du médecin traitant ou dans le cadre de bilans et/ou de suivi au long cours. Après validation des demandes, la date d'entrée est fixée par l’infirmière coordinatrice, enlien avec les médecins et en accord avec le service ou le professionnel adresseur et selon les disponibilités des litsde l'établissement.A son arrivée le patient est accueilli par la secrétaire d’admission pour les démarches administratives : recueil de lapersonne à prévenir et de la personne de confiance, remise du livret d’accueil ainsi que du bracelet d’identification.Le sujet de la personne de confiance est abordé à l’entrée. Le patient est laissé libre de la désigner ou non. En casde désignation, un document écrit est signé par le patient et le nom de la personne de confiance est inscrit dans ledossier médical d'entrée.Le patient est pris en charge dans sa chambre par l'infirmière ou l’aide soignante qui recueillent les données enbinôme (fiche de goût, prise des paramètres, mesure du poids et de la taille et calcul de l'IMC, évaluation desbesoins fondamentaux, évaluation du risque d'escarre et de dénutrition…). L'évaluation de la douleur se fait à partird'une échelle et le traitement est adapté en fonction du résultat. La clinique dispose d'un CLUD. L’évaluation etréévaluation de la douleur est assurée, à partir d’échelles validées. Le CLUD est également associé à la thématiquede la fin de vie. Le risque suicidaire est évalué par les médecins de façon systématique lors de l'examen cliniqued'entrée et un suivi est organisé par le psychiatre et le psychologue, si nécessaire à partir de la clinique St Clémentsituée sur le même site et appartenant au GIE. Le traitement personnel du patient fait l’objet d’une procédureparticulière qui prévoit son retrait à l’entrée. Ces évaluations initiales sont tracées dans le dossier patient informatisé- DPI. Le médecin référent du patient effectue l’examen d'entrée : bilan social et environnemental, recueil desdonnées médicales (antécédents, allergies, histoire de la maladie...), l’examen clinique initial et les différentesprescriptions (médicaments, biologie, soins et matériels).Il en découle un projet thérapeutique qui est expliqué au patient. Dans le cas où le patient n'est pas en mesure decomprendre, la personne de confiance est sollicitée. Le projet thérapeutique de chaque patient est évaluérégulièrement, de façon globale et pluridisciplinaire. Le patient est associé dès son admission à ce projet : lors de lavisite d'entrée, le médecin fait le point avec le patient sur son état clinique, sur ses besoins, sur son devenir.L'adhésion du patient à son projet est tracée dans son dossier médical. Le projet thérapeutique est établi en équipepluridisciplinaire et réévalué au cours des visites médicales hebdomadaires et des staffs pluridisciplinaireshebdomadaires. Il est établi en concertation avec l’entourage, notamment pour les patients en soins palliatifs (5LISP). Ce projet intègre la réflexion bénéfice-risque, en particulier sur la fin de vie et les soins palliatifs ainsi que surle traitement médicamenteux et la sortie. Une évaluation et réévaluation régulière de la douleur est assurée. Il existeune identification du risque suicidaire. L’ergothérapeute assure une évaluation cognitive des personnes âgées.L’assistante sociale intervient à la demande des médecins et soignants pour des situations concernant despersonnes appartenant à une population spécifique comme les personnes âgées et les personnes en situation deprécarité, ainsi que dans la préparation de la sortie des patients. Le projet de soins individualisé ou projetthérapeutique intègre l'ensemble des besoins de vie spécifiques à chacun des patients et prend en comptel'évaluation/la réévaluation de l'état de santé du patient avec réajustement éventuel du programme de soins, la priseen charge des troubles et pathologies associées, les actions d'éducation et d'information, la mise en place d'actionsde réadaptation sociale, la prise en charge de la réadaptation de l’autonomie locomotrice et globale, la prise encharge de la douleur, la prise en charge des maladies chroniques, la prise en charge de la nutrition. C’est lors desstaffs que sont évoquées et réajustées les dates de sortie prévues dès l’entrée du patient. Le médecin est à l'écoutedu patient tout au long de son séjour, l'informe sur son évolution clinique, les résultats biologiques et des éventuelsexamens complémentaires à chacune de ses visites médicales. Le médecin et les professionnels du plateautechnique sont à disposition des familles, de l’entourage et/ou de la personne de confiance, sur rendez- vous et à lademande, avec l'accord du patient.Il existe une effectivité du déploiement de l’éducation thérapeutique, que ce soit sur les deux programmesd’éducation thérapeutique autorisés en cardiologie, diabète ainsi que les actions éducatives ciblées sur lepulmonaire. Les patients d’hospitalisation complète peuvent être inclus dans les programmes autorisés.Les patients en HDJ suivent ces différents programmes qui comprennent une évaluation des besoins et choix dupatient dès le départ, une validation par le patient des objectifs initiaux et ateliers dans le cadre du programme, desévaluations durant le séjour de 20 séances et une évaluation ou bilan des objectifs en fin de séjour. Le programmepersonnalisé est formalisé dans un cahier de suivi. Des conseils d’hygiène de vie sont donnés au patient à la sortieainsi que les coordonnées d’associations.L’organisation de la permanence des soins et la continuité de la prise en charge médicale est garantie par systèmede d’astreintes administratives et médicales 24h/24, de visites médicales hebdomadaires, de réunionspluridisciplinaires, de transmissions, par le dossier patient informatisé sur lequel l’ensemble des données est tracé.Les médecins ont accès au DPI depuis leur domicile.Un dispositif de prise en charge des urgences vitales est en place. Les professionnels sont formés. Les matérielssont disponibles.Les demandes d’examens de laboratoires et d’imagerie sont identifiées et argumentées. Il existe une interface entrele laboratoire et le dossier patient informatisé.La sortie est organisée le plus tôt possible après l’admission. Elle est planifiée et prend en compte le


point de vue du patient et de l’entourage. La date prévisionnelle de sortie est réactualisée en fonction de l’évaluationet du suivi quotidien, des problématiques rencontrées lors du séjour, de la situation sociale et des disponibilités surles structures d’aval. Les documents nécessaires au suivi du patient sont disponibles : lettre de sortie adressée lejour même au médecin traitant /adresseur et remis au patient, toutes les ordonnances, les résultats des examens delaboratoire et imagerie. Les demandes de matériel sont réalisées en amont de la sortie et sont disponibles lors de lasortie, récupération du traitement médicamenteux personnel. Le questionnaire de satisfaction est remis lors de lasortie sur l’HDJ et plusieurs modes de retour sont en place pour l’hospitalisation complète (lors de la sortie remis àl’infirmière ou l’aide soignante, dans une boîte identifiée à l’accueil, ou par courrier ultérieurement).

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur le parcourspatient et des plans d’action du compte qualité et du PAQ institutionnel ; à partir des indicateurs nationaux,généraux, hôpital numérique, établissement, Groupe ; des données du PMSI et des SIIPS ; des démarches EPP etPatient Traceur ; des réclamations et plaintes ; de l’analyse des fiches d’évènement indésirable ; dans le cadre del’enquête menée au niveau régional sur l’évaluation de la pertinence des hospitalisations en SSR ; des entretiensannuels d’évaluation des professionnels ; des questionnaires et enquêtes de satisfaction. Les questionnaires desatisfaction remis au patient sont analysés en Comité de Pilotage et en Commission des Relations avec les Usagerset donnent lieu à la mise en place d’actions correctives si nécessaire.L’ensemble du personnel est informé des résultats par l’intermédiaire lors des réunions institutionnelles, lors despoints d’étapes, dans le cadre de leur participation aux différentes instances, par l’affichage des notes d’information,les courriers accompagnant les bulletins de salaire, l’affichage sur les panneaux d’information dédiés, la cultured’entreprise basée sur la cohésion d’équipe lors de moments de convivialité, le dossier partagé de la gestiondocumentaire informatisée et les éléments du dossier patient informatisé.L’établissement assure le suivi des résultats à partir du tableau général sur les indicateurs, regroupant lesindicateurs nationaux, généraux, établissement et Groupe. Les résultats de l’ensemble des indicateurs sont issus del’extraction des résultats des DPI ainsi que des indicateurs locaux financiers, d’activités médico-économiques etqualité. Le suivi des indicateurs est assuré en continu par le RAQ Adjoint de Direction, en lien avec la Direction ainsiqu’en Comité de Direction.Les évaluations permettent d'identifier d'éventuelles actions correctives.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel etle compte qualité.Les actions réalisées en termes de maîtrise par rapport aux risques identifiés sur la thématique parcours du patientconcernent : accueil et admission personnalisé du patient par l’infirmière coordinatrice des entrées ; mise en œuvredu test d’hypotension orthostatique avec réévaluation du traitement antihypertenseur suite à la récurrence deschutes patients ; réactualisation des mesures par rapport à la dénutrition et à la prévention du risque d’escarre,identification de référents escarre et DU plaies et cicatrisations.Les actions prioritaires concernent la recherche d’un outil DPI spécifique pour l’HDJ.Le dispositif d’amélioration continue contribue à l’élaboration de la révision du plan d’action sur la thématique ; ladétermination de nouveaux objectifs d’amélioration de la qualité et de traitement des risques mesurables au regarddes résultats ainsi qu’une révision voire un réajustement de la stratégie.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne auprès des professionnels dans le cadre desgroupes de travail, des instances, des réunions institutionnelles, des comptes rendus de réunions des instances etde l’affichage ; auprès des usagers dans le cadre de l’affichage des indicateurs nationaux et des réunions CDU.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La Clinique du Pic Saint Loup a élaboré la politique du dossier patient, sur la base d’une analyse des risques àpriori, s’appuyant sur une cartographie des risques, la conformité à la réglementation, les audits et évaluations, lesobservations de la précédente visite de certification, le suivi des plaintes et réclamations, les analyses statistiquesdont celles concernant les évènements indésirables.Cette analyse a été menée par le groupe de travail pluridisciplinaire du processus dossier du patient.L’identification des besoins et l’analyse des risques ont conduit l’établissement à définir des axes stratégiquesd’amélioration, dont la recherche de productivité avec le développement de nouveaux supports informatisés,l’exhaustivité du dossier patient, la prévention des pertes d’information, la systématisation des lettres de sortie.La politique du dossier patient est décrite dans le chapitre consacré au système d’information du projetd’établissement validé par la direction et la CME.Il est complété par le schéma directeur des systèmes hospitaliers qui décrit la politique du système d’information etla politique de sécurité du système d’information.

La mise en œuvre de cette politique est déclinée en plans d’actions dans le PAQ de l’établissement qui correspondau plan d’actions du compte qualité.Les principales actions retenues sont la complétude du dossier médical informatisé, le respect des délais detransmission des dossiers aux patients, et la sécurisation du système d’information.Les modalités de mise en œuvre de ce PAQ sont définies : intitulé de la thématique, libellé de l’action d’amélioration,identification du pilote, échéance prévue, état d’avancement et priorité.

La politique du système d’information est validée par la direction et présentée en CME et CDU.


Le médecin, directeur de l’information médicale pilote le processus en association et une secrétaire médicale.Les rôles et responsabilités des professionnels concernés par le pilotage et la mise en œuvre de la politique dudossier patient sont indiqués dans une fiche de mission de pilote de processus.

L’établissement s’est organisé pour proposer une aide aux utilisateurs.Les ressources nécessaires en effectifs et en compétences sont identifiées en cohérence avec les orientationsstratégiques de l’établissement.

Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés

L’accès du patient à son dossier médical et les informations quant aux droits d’accès sont organisés conformémentà la réglementation, en incluant les modalités spécifiques, ils sont décrits dans une procédure.Le processus d’information des professionnels sur les règles de tenue du dossier patient et les procédures d’accèsdes professionnels au dossier patient sont organisées, formalisées dans une procédure du circuit du dossier dupatient.L’établissement a défini un système de communication en temps utile des informations contenues dans le dossierentre les professionnels impliqués dans la prise en charge. Ce système de communication repose surl’informatisation du dossier.L'organisation en place pour permettre à l’ensemble des intervenants de tracer en temps utile les élémentsconstitutifs de la prise en charge du patient dans le dossier est facilitée par l’informatisation du dossier patient et ducircuit du médicament.Les besoins en procédures sont identifiés et formalisés. Elles sont adaptées à la taille et aux missions del’établissement et intégrées au dispositif de gestion documentaire.Il est prévu des modalités de fonctionnement en mode dégradé.L’établissement assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour du processus.La direction de l’information médicale vient en soutien et assure les supports méthodologiques.Le patient est informé dans le livret d’accueil, sur le site internet et par voie d’affichage dans les services de soinsdes droits d’accès à son dossier.





La directrice de l’information médicale, la secrétaire médicale, l’adjoint de direction communiquent auprès deséquipes sur la politique du dossier du patient de l’établissement, sa mise en œuvre à travers le plan d’actions et sonévolution. Ils impulsent une démarche d’amélioration au sein des secteurs, en lien avec les orientations del’établissement, avec l’appui logistique des prestataires informatiques. Ils s’assurent de la conformité des pratiquesaux dispositions prévues en matière d’accès au dossier et de tenue du dossier (respect des procédures, protocoles,consignes et autres mesures…) et mettent en place des actions correctives en cas de non-maîtrise des pratiques oude non-atteinte des objectifs fixés.Le comité de direction dans lequel siègent l’ensemble des cadres assure la coordination entre les professionnelsainsi qu’avec les éditeurs pour faire évoluer le logiciel en fonction des demandes des utilisateurs.Les professionnels de terrain s’impliquent dans les actions d’amélioration en participant à la révision des protocoles,aux évaluations du dossier patient, en déclarant les évènements indésirables.Ils ont accès aux résultats des évaluations et des indicateurs concernant le dossier patient.


Le déploiement de l’informatisation du dossier patient a été accompagné par un référent, en l’occurrence le médecinDIM.Celui- ci assure toujours l’accompagnement des utilisateurs. L’établissement a prévu de former un référent salariédans l’année à venir.Les professionnels formés prennent en charge les nouveaux arrivants.En accompagnement du déploiement du dossier informatisé, plusieurs actions de formation ont été mises en oeuvreet sont poursuivies.Les professionnels en place et les nouveaux arrivants sont formés aux règles de tenue du dossier par les pilotes etla cadre des soins.Des procédures de tenue du dossier patient ont été rédigées en complément des formations.Dans les services, les procédures et autres documents utiles sont disponibles, accessibles et à jour, via la gestiondocumentaire informatisée.Une charte d’utilisation des ressources informatiques et des informations du groupe auquel appartient la clinique estapplicable dans l’établissement.La vérification de l’identité des patients fait l’objet d’une procédure.Le plan de reprise d’activités et la marche à suivre en cas de panne des logiciels sont décrits dans des protocoles.Les règles d’archivage sont connues. Les locaux d’archivage permettent d’assurer la conservation, l’accessibilité,l’intégrité et la préservation de la confidentialité des informations sur site pour l’ensemble des dossiers. Ceux- ci sontclassés par identifiant permanent unique.


L’informatisation du dossier du patient et du circuit du médicament est effective et les professionnels tracent etcommuniquent au travers du support informatisé du dossier patient.En fin de séjour, certains documents sous format papier sont cependant conservés afin d’être archivés.Le dossier papier résiduel comporte les informations recueillies dans l’établissement au moment de l’admission, aucours du séjour et lors de la sortie, (personne de confiance, directives anticipées..), ou reprennent des informationsdéjà présentes dans le dossier informatisé.Les documents transmis par les établissements d’amont sont scannés dès l’entrée lorsqu’ils ne sont pas déjànumérisés et peuvent être consultés par les professionnels en charge du patient.Les informations saisies par les médecins et les soignants ou para- médicaux dès la réalisation des consultations ousoins, sont accessibles en temps utile aux autres acteurs de la prise en charge.Les médecins ont un accès à distance au dossier patient.Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d’aval enrespectant les règles de confidentialité.Le courrier de liaison est remis au patient le jour de la sortie et transmis au médecin traitant.Les médecins de l’établissement ont accès au serveur du laboratoire pour les patients dont ils ont la charge, ce quileur permet de visualiser rapidement les résultats des biologies.L’accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation et fait l’objet d’uneprocédure.L’établissement a participé au recueil des valeurs de l’indicateur « Hôpital Numérique ».


C / EVALUER


Le suivi régulier de la progression des indicateurs relatifs au dossier patient inclus dans le tableau de bord généraldes indicateurs est piloté par l’adjoint de direction, et permet à l’établissement de mesurer l’efficacité du processusau regard des objectifs initiaux.L’établissement recueille les IPAQSS et procède en complément à des audits.La qualité du document de sortie et la tenue du dossier patient ont été évaluées en A par la HAS et Scope Santé en2017, soit au plus haut niveau.Un tableau de bord d’indicateurs, en lien avec la qualité du dossier patient qui permet d’effectuer des requêtespertinentes, est ainsi utilisé pour le pilotage médico- économique.La gestion des interfaces est organisée; d’une part entre les secteurs et les services de l’établissement, d’autre partavec le laboratoire et le centre de radiologie.La secrétaire et l’adjoint de direction évaluent régulièrement le respect des délais définis par la réglementation pourl’accès du patient à son dossier et communiquent les résultats à la CDU.

A / AGIR


Au vu des résultats des évaluations et du suivi des indicateurs dont les IPAQSS, l’établissement a fixé plusieursaxes d’amélioration déclinés en actions incluses dans le PAQSS.Le PAQ de l’établissement contient un chapitre « processus dossier patient » dont un bilan est réalisé au moins unefois par an et permet de suivre l’état d’avancement des actions.Un des objectifs est d’équiper le secteur d’hospitalisation de jour d’un logiciel adapté à ses spécificités. Un autre estde réduire le nombre de doublons.Les résultats des évaluations et l’évolution des indicateurs sont diffusés en interne.La CDU est informée des données relatives au dossier du patient la concernant.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La Clinique du Pic Saint Loup a analysé ses besoins et les risques sur le processus de la prise en chargemédicamenteuse du patient, au regard de ses missions et moyens, grâce à l’utilisation des données pertinentesdont elle dispose sur le processus : l’audit clinique Interdiag sur le circuit du médicament ; les dispositionsrèglementaires (Loi HPST Art.L. 6111-2 ; Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ; Décret n° 2010-1029 du 30 août2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé ; ledocument HAS de juillet 2011 : « Sécurisation et autoévaluation de l'administration des médicaments » ; ledocument ANAP 2012 « Outil - Évaluer et gérer les risques liés à la prise en charge médicamenteuse »; « Mettre enœuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique HAS Mars2012 » ; DGOS Février 2012 :« Qualité de la prise en charge médicamenteuse - Outils pour les établissements desanté » ; le CAQES ; l’analyse des fiches d’évènement indésirable ; le suivi de la recommandation sur la thématiquede la V2014 précédente ; les orientations stratégiques de l’établissement ; les résultats des indicateurs nationaux(IQSS, Hôpital Numérique).L’analyse des risques est réalisée au regard de chaque étape des circuits logistique et clinique du médicament ; desrisques spécifiques (médicaments à risque utilisés, populations à risque accueillies, voies d’administration à risqueutilisées) ; des risques génériques tels que ceux liés à (l’informatisation, l’emploi de personnel intérimaire,l’identification du patient, la survenue d’un incident technique). Les risques sont analysés par les pilotes duprocessus, et hiérarchisés selon une méthode définie (Fréquence x Gravité = Criticité pondérée par le niveau demaîtrise).

Au regard de ses missions, l’établissement a élaboré sa stratégie à partir de la réglementation en vigueur et de lahiérarchisation des risques identifiés, à partir de leur analyse a priori et a posteriori. Les 4 risques identifiés commeprioritaires, en fonction de leur criticité, soit en terme de gravité ou de récurrence, ont été déclinés au niveau ducompte qualité (CQ).L’établissement traduit l’analyse de ses missions et risques dans une stratégie institutionnelle formalisée au niveaudu Projet d’établissement 2019-2023 ; de la politique qualité et de la procédure circuit du médicament. La politiquesur la prise en charge médicamenteuse prend en compte la personne âgée.

Les objectifs d’amélioration liés à la prise en charge médicamenteuse portent sur la prévention de la iatrogéniemédicamenteuse, la maîtrise des différentes étapes du circuit du médicament et la continuité du traitementmédicamenteux, tout au long du parcours du patient, la prévention des risques liés au stockage des médicaments,la réponse aux exigences du CAQES, le respect de la règle des 5B, le bon usage des antibiotiques, l’identification etla sécurisation des médicaments à risque utilisés, la sécurisation du traitement médicamenteux chez les populationsà risque (pertinence des prescriptions chez le sujet âgé et aide à l’administration).

La mise en œuvre de cette stratégie est déclinée en un plan d’actions sur le processus intégré au Plan d’actionsqualité institutionnel ou PAQ. Le PAQ est unique ; il est priorisé en termes d’échéances et de niveau de priorisation.Les modalités de mise en œuvre de ce PAQ sont définies : intitulé de la thématique, libellé de l’action d’amélioration,identification du pilote, échéance prévue, état d’avancement et priorité.


L’établissement identifie et prévoit les ressources, moyens circuits et interfaces pour atteindre les objectifs qu’il s’estfixés dans sa stratégie. Des pilotes du processus sont identifiés : Médecin gériatre- Référent antibiotiques, le Cadrede santé, l’infirmière référente en hygiène, la préparatrice en pharmacie. Le COMEDIMS participe à la définition dela politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles à l’intérieur de la clinique. Il assure l’élaboration desrecommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stérileset de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse (4 réunions par an). Le Comité de Lutte contre les InfectionsNosocomiales (4 réunions par an) est coordonnée par le CLIN sur la base d’un programme annuel qui comportedes actions de prévention, de surveillance, de formation et d’évaluation. Une Equipe Opérationnelle en Hygiène aété créée.Il existe un responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse qui pilote la mise enœuvre et le suivi du programme d’actions : le pharmacien de la structure depuis le 11/12/2014.Le rôle et responsabilités des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont définis, dansle respect des compétences propres à chacun, telles qu’elles sont fixées par la réglementation : fiches de poste dupharmacien ; du médecin référent antibiotique; des correspondants de pharmacovigilance et matériovigilance. Lesmissions des pilotes sont définies dans la fiche de poste de



pilote de processus qui prévoit les activités principales, spécifiques, les compétences nécessaires, l’organisation dela revue de processus.Les besoins en effectifs et compétences en fonction des besoins, des risques et de la réglementation ont étéidentifiés, et sont prévus dans le cadre de la Politique RH, de la Politique de remplacement. Le rôle et lesresponsabilités des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont définis dans le respectdes compétences propres à chacun et telles que fixées par la règlementation, que ce soit pour la prescriptionmédicale, la dispensation acte pharmaceutique et l’administration acte infirmier. Il est prévu, à partir du 06Janvier2020 le recrutement d’un deuxième temps de pharmacien, à 50% ETP et l’augmentation du temps de préparateurde 80% à 100%.La permanence pharmaceutique est organisée, à partir du remplacement du pharmacien et de la préparatrice enpharmacie sur les périodes d’absence vacances et maladie. L’organisation de la permanence pharmaceutique(dotations pour besoins urgents) est prévue à partir de la mise en place d’une pharmacie d’urgence. La dotation dela pharmacie d’urgence est située sur les secteurs de soins entre le secteur 2 et le 3, dans un local sécurisé pardigicode et vidéo surveillance (enregistrement au niveau du service technique).Cette dotation correspond au livret thérapeutique en per os de la Clinique, enrichie d’injectables et d’antibiotiques.L’accès à cette pharmacie d’urgence est réservé aux infirmières, qui sont les seules à avoir le code. Les sorties demédicaments sont tracées dans un classeur (date, nom du patient, DCI, dosage, quantité). En cas d’indisponibilitédu médicament dans cette pharmacie d’urgence, l’organisation prévoit le recours aux PUI des services adresseursou aux pharmacies d’officines. Des conventions sont signées.L’établissement identifie les besoins en formation continue garantissant la maîtrise du processus et planifie lesactions de formation nécessaires, dans le cadre du Plan de formation 2020 : DU de pharmaco-oncologie.

Toutefois le plan de formation 2020 ne prévoit pas de formation des professionnels au risque d'erreursmédicamenteuses. A ce jour, le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses ne sont prévus et assurés avecles professionnels concernés, que dans le cadre du signalement et du traitement des évènements indésirables (32fiches d'évènement indésirable sur la prise en charge médicamenteuse, depuis Janvier 2019). Des sensibilisationstrès régulières sont toutefois organisées au quotidien, sur le terrain, par le Pharmacien et le Cadre de santé sur cerisque d'erreur. Par ailleurs un programme de formation-actions est mis en œuvre en interne par le Pharmacien, surle circuit du médicament, et en particulier les never-events et risques d'erreurs médicamenteuses qui ne devraientjamais arriver (circulaire du 14 février 2012). Mais le plan de formation 2020, pas encore validé par le Comité deDirection à la date de la Visite de Certification, ne comprend pas les sensibilisations prévues sur le circuit dumédicament, ni de formation sur les erreurs médicamenteuses.

Il existe un processus d’intégration et de formation des nouveaux arrivants pour sécuriser l’exercice de leur fonction,par tutorat sur 2 jours et accompagnement par les professionnels en place. Des modalités d’adaptation desstagiaires sont également prévues.

Les ressources documentaires sont centralisées dans un système structuré de gestion documentaire avec desmodes de diffusion permettant de toucher l’ensemble des professionnels concernés.Les besoins en procédures et protocoles sont identifiés et regroupés au niveau de la gestion documentaireinformatisée ou dossier partagé qui comprend protocoles, procédures, plannings, fiches d’évènement indésirable,dossier RH, projet d’établissement, sécurité/annuaire/astreinte, instances/réunions, documentation, dossier typeinformatisé, pharmacie, indicateurs, documents prise en charge du patient, dotation d’urgence, suivi desévènements indésirables. Les organisations sont formalisées, notamment pour la description des règles attachées àchaque étape de la prise en charge médicamenteuse, des circuits et interfaces : la permanence pharmaceutique ;les processus logistiques et cliniques de la prise en charge médicamenteuse; la gestion des erreursmédicamenteuses potentielles et avérées par le biais des déclarations d’évènement indésirable et les vigilancesréglementaires ; les spécificités relatives à la gestion des médicaments à risque. Des outils d’aide à la prescriptionsont prévus. Les professionnels Référents participent à la réactualisation des documents.Les besoins en supports d’information des patients et en programmes d’éducation thérapeutique sont identifiés. Lesinformations sur le traitement médicamenteux complet portent sur les modalités de prise ; le bénéfice attendu et lesrisques associés ; les modalités éventuelles de surveillance ; la déclaration des événements indésirables par lepatient (plaquettes, affiches, dépliants, brochures; programmes d’éducation thérapeutique (diabète, cardiologie,respiratoire) ; des outils ANSM sur les AVK.L’établissement a établi les ressources matérielles nécessaires au regard des risques et besoins identifiés sur leprocessus. Les locaux, les équipements et le matériel nécessaires sont identifiés. Leur organisation répond auxbesoins de l’activité. Les ressources matérielles sont définies dans le cadre de la politique d’investissements, duprojet d’extension de l’établissement lié aux orientations stratégiques et à l’augmentation d’activités. Vu laconfiguration des locaux existants et leur superficie, un projet d’agrandissement de la pharmacie à usage interne ouPUI avec des locaux plus spacieux, est prévu dans le cadre du projet d’extension de l’établissement, en lien avecl’augmentation d’activité. Les moyens en matériel (armoires, chariots de médicaments, caisses sécurisées pouracheminement des stupéfiants, matériels d’urgence) sont prévus dans le cadre du plan pluri annueld’investissements.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est exhaustive et concerne toutes les étapes du


circuit du médicament, y compris la gestion de stock et le système de cueillette. Une sauvegarde papier del’ensemble des prescriptions est organisée et conservée à la PUI.Le Pharmacien a un accès direct aux résultats de biologie et les intègre dans l’analyse pharmaceutique desprescriptions.L’établissement définit les différents circuits et interfaces entre les secteurs cliniques, médicotechniques, logistiques,administratifs. Ces circuits intègrent notamment la gestion des déchets pharmaceutiques, la livraison desmédicaments dans les secteurs, le retour des produits périmés. La gestion des interfaces entre la PUI et lesdifférents secteurs de soins est organisée, par le pharmacien, les médecins prescripteurs et les pilotes duprocessus, sur les modalités de dispensation et l’organisation de la permanence pharmaceutique ; la gestion desavis pharmaceutiques ; les réunions pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles. La continuité du traitementmédicamenteux du patient et le lien ville-hôpital sont organisés, par des conventions avec les établissementsadresseurs et les pharmacies d’officine.



Le déploiement opérationnel, basé sur un management participatif, est assuré par le Pharmacien, le Cadre desanté, la préparatrice en pharmacie, les médecins, la référente hygiène. Ils impulsent la dynamique sur lathématique dans le cadre des réunions institutionnelles par des rappels lors des staffs journaliers ou transmissions,des staffs hebdomadaires des équipes pluri disciplinaires de l’HDJ et de l’hospitalisation complète, des groupes detravail , des entretiens annuels d’évaluation sur le respect des règles d’hygiène, de la confidentialité des données,dans le cadre des démarches EPP et PT, suite à des déclarations d’évènement indésirable. Les professionnels deterrain sont sensibilisés au quotidien, au bon usage des médicaments, à la déclaration des erreursmédicamenteuses par le biais des signalements d’évènement indésirable. Ils participent au signalement desévènements indésirables ainsi qu’à leur traitement. Les réunions de services ont pour objet de permettrel'expression des salariés sur la prise en charge du patient, l’uniformisation des pratiques professionnelles, lesaspects comportementaux professionnels de chacun, l'objectif étant le respect des dispositions règlementaires, laprévention des erreurs médicamenteuses, la recherche de solutions adaptées aux problèmes rencontrés.Très présents au quotidien sur le terrain, les pilotes assurent des informations et des sensibilisations régulières desprofessionnels. Vu la taille de l’établissement et la proximité des cadres et médecins avec les professionnels, lespilotes s'assurent en continu et au cas par cas de points critiques, lors de contrôles inopinés portant sur laconformité des pratiques et sur le respect des bonnes pratiques, du respect de l’application des procédures etprotocoles mis en œuvre suite à l’identification des risques. La proximité de l’encadrement permet une plus granderéactivité sur la résolution de problèmes. Des actions correctives sont identifiées et les professionnels sont associésà la mise en place d’actions correctives, en particulier lors de l’analyse des dysfonctionnements et évènementsindésirables. Un Comité de retour d’expérience a récemment été mis en place afin de responsabiliser lesprofessionnels dans l’analyse des causes et la recherche d’actions d’amélioration qui sont plus dans une culture designalement d’évènement indésirable que de CREX. Les professionnels sont régulièrement sensibilisés ausignalement des évènements indésirables comme recherche du potentiel d’amélioration et de diminution du risqueque comme outil de recherche de la cause. La Clinique a formalisé une Charte de non punition qui va dans le sensd’une culture positive de l’erreur.


Les effectifs et les compétences des professionnels répondent aux besoins identifiés, dans le respect de larépartition réglementaire des compétences, dans la composition du COMEDIMS (Pharmacien/ Responsablepharmacovigilance – Présidente ; Médecin Coordinateur/Président de la CME ; tous les médecins généralistes ;Cadre Infirmier ; Attaché de Direction ; Directeur), du CLIN (Médecin Généraliste – Président et Référentantibiothérapie ; Médecin Biologiste ; Cadre de santé/Responsable matériovigilance ; Représentant des Usagers ;Attaché de direction/Responsable qualité et coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins ;Gouvernante prestataire fonctions logistiques ; Infirmière d’hospitalisation complète et Référente Hygiène ;Directeur, Infirmière Hospitalisation à temps partiel ; Responsable Technique ; Médecin du travail ; Chef deproduction clinipole restauration) et de l’EOH (Président du CLIN ; Cadre de santé ; Infirmière Référente hygiène ;Attaché de direction, responsable qualité et coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.Le Pharmacien est désigné comme le Responsable de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et leResponsable pharmacovigilance ; le Cadre de santé comme le Responsable matériovigilance ; le Médecin gériatre,pilote du processus comme le Référent antibiothérapie. Au niveau de l’effectif, l’établissement dispose d’uneinfirmière par secteur pour 33 patients, de 50% de temps de pharmacien, de 1.50% de temps de préparateur enpharmacie.Les professionnels bénéficient de formations périodiques adaptées, dispensées par le Pharmacien et le Cadre desanté : programme de formations internes à la sécurité médicamenteuse et à la déclaration des erreursmédicamenteuses, au respect des procédures et protocoles standardisés, à l’utilisation du matériel d’administrationdes médicaments. Le bilan des formations 2017-2018 fait état de formations aux antalgiques, du film « Que reste-t-ilde nos erreurs » sur la chimiothérapie en oncologie ; d’un


power-point sur les erreurs médicamenteuses et les never-events ; sur le contenu du chariot d’urgence(médicaments et dispositifs médicaux).L’intégration des nouveaux arrivants est assuré par un accompagnement, par les professionnels en place, sur lesdifférentes étapes du circuit du médicament et en particulier sur les temps de distribution ; sur le circuitd’acheminement des chariots de médicaments entre la PUI et les secteurs d’hospitalisation.Les procédures issues de documents de référence validés (s’appuyant sur des recommandations et laréglementation) sont disponibles et actualisées. Ces documents sont accessibles aux professionnels et intégrésdans le dispositif de gestion documentaire institutionnel, au niveau du dossier partagé.L’établissement élabore les documents et outils nécessaires à l’organisation et au déploiement du processus. Desoutils sont prévus : livret thérapeutique et aides à la prescription (Vidal, Claude Bernard, Doroze) ; guide dessubstitutions et correspondances ; protocoles thérapeutiques (antibiotique et douleur) ; liste des médicaments àrisque sous surveillance ; comptage des stupéfiants ; aide à la prise en charge médicamenteuse ; guide desantidotes ; flyer Kl chlorure de potassium ; liste des médicaments écrasables ; never-event insuline et unidose ;protocole oxygénothérapie, règle des 5B…Les professionnels participent à la réactualisation des documents.Les locaux et ressources en matériel et équipements sont disponibles et conformes aux exigences réglementairesdans les secteurs de soins et à la PUI. Ils sont sécurisés. La pharmacie à usage interne, sur site, comprend un localPUI exigu : médicaments, sécurisé par un code et une alarme à l’intérieur duquel se trouvent le bureau et le postede cueillette ; le stockage des médicaments par DCI, injectables et divers ; les stupéfiants sécurisés dans 2 coffreset un local stock avec les solutés, les DM stériles, les huiles et crèmes de massages, les sets à pansements etsutures, les électrodes, les DM respiratoires, le matériel d’urgence, la nutrition entérale.Sur les secteurs d’hospitalisation, seules les infirmières ont accès à la pharmacie d’urgence en dehors des heuresd’ouverture de la pharmacie. La dotation de la pharmacie d’urgence est située sur les secteurs de soins entre lesecteur 2 et le 3, dans un local sécurisé par digicode et vidéo surveillance (enregistrement au niveau du servicetechnique). Cette dotation correspond au livret thérapeutique en per os de la Clinique, enrichie d’injectables etd’antibiotiques. L’accès à cette pharmacie d’urgence est réservé aux infirmières, qui sont les seules à avoir le code.Les sorties de médicaments sont tracées dans un classeur (date, nom du patient, DCI, dosage, quantité). Ladotation de cette pharmacie d’urgence est réactualisée et validée par la CME. Dans chaque infirmerie de secteur,une dotation de première intention et médicaments de confort est à disposition des infirmières (antalgiques,laxatifs…).Les ressources matérielles sont disponibles. Il existe une optimisation du stockage des médicaments dans leslocaux de la PUI, du fait des infrastructures existantes. Les systèmes de rangement sont adaptés : étagères à la PUIet pharmacie d’urgence, armoires fixes ou tiroirs sur les secteurs d’hospitalisation, étiquetage réglementaire,rangement des médicaments à dispensation particulière (antibiotiques, stupéfiants, spécialités, produits dits «onéreux» ...) ; stockage vertical des bouteilles individuelles d’oxygène et citerne d’O2 pour les chambres et salle derééducation équipées de vide ; un chariot de médicaments par secteur équipé d’un ordinateur pour la saisie entemps réel de l’administration.L’établissement dispose de 2 chariots et d’un sac d’urgence vitale, scellés, contenant les produits de santéconformément à la check-list préétablie, concertée entre médecins et pharmacien.Un réfrigérateur à basse température est disponible pour les médicaments en PUI et sur chaque secteur. Il estadapté aux besoins de conservation des produits thermosensibles. Ils sont pourvus de systèmes de contrôle et desécurité (enregistrement, alarme,...) et sont exclusivement dédiés au stockage des médicaments. Il existe uneprocédure pour organiser leur entretien régulier, le dégivrage et la maintenance.


Les bonnes pratiques de prise en charge médicamenteuse sont mises en œuvre de la prescription àl’administration. Les professionnels connaissent et respectent les règles, protocoles, procédures,L’organisation est établie et les circuits sont définis.La liste nominative des médecins prescripteurs habilités à prescrire au sein de l’établissement est communiquée parla Direction au pharmacien et disponible à la PUI. Toutes les prescriptions sont saisies par le prescripteur sursupport informatique, via le logiciel DPI. Chaque praticien a accès à une base médicamenteuse ainsi qu’au livretthérapeutique. Les médicaments inscrits au livret thérapeutique sont prescrits de façon préférentielle. Tous les avispharmaceutiques et échanges avec les prescripteurs sont transmis par messagerie et alertes si besoin sur le DPI.La prescription individuelle comporte l’identifiant en clair. Elle comporte l’ensemble des mentions définies dans larèglementation. Les prescriptions de sortie prennent en compte la règlementation et les recommandations de laHAS. Les prescriptions effectuées pendant le séjour du patient et à sa sortie sont des éléments du dossier dupatient, donc soumis aux règles de confidentialité. Pour chaque prescription, une feuille de traitement est envoyéesur l’imprimante de la pharmacie. Les ordonnances font l’objet d’un archivage par la PUI.L’analyse pharmaceutique est effectuée par le pharmacien pour toutes les prescriptions (100%). Le pharmacien aaccès, en direct, aux résultats biologiques. La conciliation médicamenteuse est effective. Elle fait l’objet d’unprotocole spécifique, qui prévoit l’entretien avec le patient, l’entretien avec les proches, l’entretien avec lepharmacien d’officine ou de l’établissement adresseur si nécessaire, l’entretien avec le médecin traitant. Elle prenden compte le traitement personnel du patient, traitement qui lui est retiré à l’admission et restitué au départ enfonction de la réactualisation.La délivrance des médicaments est une délivrance journalière de piluliers individuels, nominatifs (DJIN).


La préparation des piluliers est assurée, en PUI par les préparateurs en pharmacie. La distribution des piluliers sefait chaque jour en fin de matinée et l’acheminement des chariots de médicaments entre PUI et secteurs est réalisépar les infirmières. L’acheminement des médicaments vers les unités de soins ou le domicile du patient (lorsque cedernier est prévu) répond aux exigences suivantes: hygiène, contenant hermétique, chaine du froid, traçabilité,responsable du transport identifié, conformité de la livraison à la commande, organisation de la réception en unité desoins.Il existe une délivrance globale hebdomadaire pour chaque secteur, qui comprend les anticoagulants oraux etcertains médicaments en « si besoins ». Le circuit de la délivrance des stupéfiants répond aux normesrèglementaires ; les modalités d’utilisation sont définies.Ils sont sécurisés dans des coffres et acheminés dans des caisses sécurisées. La délivrance des produits horsdotation comme les formes injectables, les gouttes, les inhalateurs, les produits thermosensibles sont délivrés à partet acheminés en même temps que les piluliers. La délivrance des compléments alimentaires est assurée par la Pui ;le stockage dans une réserve spécifique gérée par les ASH qui assurent la distribution des compléments auprès despatients.L’étape administration est effectuée au lit du patient. Les règles d’administration sont respectées : prise deconnaissance du traitement à partir du DPI ; contrôle de l’identité du patient (oral, bracelet), à partir du dossier etvérification avec le pilulier, délivrance d’informations et de recommandations sur les médicaments administrés,traçabilité en temps réel de la prise dans le plan de soins informatisé y compris du refus et du motif de refus. Lapréparation des gouttes se fait en extemporané avant chaque administration, par l’infirmier qui administrera lapréparation. Le médicament administré reste identifiable jusqu’à la prise. La liste des médicaments écrasables estactualisée. Les protocoles d’administration spécifiques pour certains produits comme le fer injectable, l’insuline…sont respectés. Dans des cas exceptionnels, le médecin peut prescrire une autogestion d’un traitement par lepatient. Le soignant s’assure alors de l’effectivité de la prise qui ne sera tracée que lorsque la prise par le patientsera réalisée.La liste des médicaments à risque de l’établissement est actualisée et validée par la CME. Les dispositions sur lesmédicaments soumis à une règlementation particulière (stupéfiants et psychotropes) sont respectées.Dans les unités de soins, les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments répondent auxbonnes pratiques et règles établies : existence d’un stock minimal, entretien et contrôle de l’armoire à pharmacie(règles d’étiquetage, périmés, non utilisés, rangement), gestion des traitements personnels, gestion desmédicaments à risque, entretien du réfrigérateur et fréquence du contrôle de la température, entretien des chariotset piluliers, gestion du chariot d’urgences (vérification journalière des scellés).La vérification des périmés est assurée pour les armoires des services par les infirmières une fois par mois, pour lapharmacie d’urgence 2 fois par an. Les périmés sont retirés des stocks et éliminés via le circuit des DASRI.L’information du patient du patient sur le bon usage des médicaments et sur son traitement est assurée :modifications éventuelles des prescriptions et information du patient sur les modifications apportées à sontraitement ; évaluation du traitement et surveillance d’éventuels effets secondaires ; interventions pharmaceutiquessuite à l’identification d’une anomalie dans la prescription. Lors de la sortie ou du transfert, sont remis au patient letraitement personnel, la prescription du traitement médicamenteux, l’information au patient sur son traitement et sinécessaire une remise de documentation.Les instances liées à la prise en charge médicamenteuse (CME/COMEDIMS et CLIN) sont opérationnelles et leursréunions périodiques donnent lieu à une traçabilité : ordres du jour, comptes-rendus, planning de réunions. Lacoordination des professionnels pour la prise en charge médicamenteuse du patient est effective et les interfacesreprésentées par les pilotes et médecins sont opérationnelles entre les secteurs cliniques, médicotechniques,techniques, logistiques, administratifs.L’ensemble des actes et vérifications liés à la prise en charge médicamenteuse est tracé sur des supports adaptés,que ce soit à la PUI (liste des prescripteurs habilités, recours à la dotation pour besoins urgents, commandes,achats, livraisons, médicaments relevant d’une réglementation, lots de médicaments, rappels de lots, analysepharmaceutique et avis pharmaceutiques) ou dans les secteurs de soins (commandes de médicaments, réception,traces des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse dans le dossier patient) ; fiches de signalementdes évènements indésirables.

C / EVALUER


L’établissement met en œuvre un dispositif structuré permettant l’évaluation périodique de l’ensemble du processusà l’échelle de l’établissement : audit Interdiag, CAQES, IQSS, HN, enquête de prévalence sur les antibiotiques,calcul consommation annuelle d’antibiotiques, taux de réévaluation de l’antibiothérapie à 48-72H et supérieure à 7jours ; consommation de solution hydro alcoolique ; EPP sur le circuit du médicament ; suivi du taux d’analysecomplète des prescriptions et du taux d’informatisation des prescriptions ; nombre d’évènements indésirables sur laprise en charge médicamenteuse. Des contrôles périodiques sur l’ensemble du circuit du médicament sont réalisés,notamment sur la qualité de l’administration. La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est évaluée.


L’ensemble du personnel est informé des résultats lors des réunions institutionnelles, lors des points d’étapes, dansle cadre de leur participation aux différentes instances, par l’affichage des notes d’information, par les courriersaccompagnant les bulletins de salaire, l’affichage sur les panneaux d’information dédiés, la culture d’entreprisebasée sur la cohésion d’équipe lors de moments de convivialité, le dossier partagé de la gestion documentaireinformatisée et les éléments du dossier patient informatisé.L’établissement assure le suivi des résultats à partir du tableau général sur les indicateurs, regroupant lesindicateurs nationaux, généraux, établissement et Groupe. Les résultats de l’ensemble des indicateurs sont issus del’extraction des résultats des DPI ainsi que des indicateurs nationaux liés au programme d’amélioration sur la priseen charge médicamenteuse (l’indicateur tenue du dossier patient (TDP) «trace écrite des prescriptionsmédicamenteuses dans les 72 heures de l'admission et à la sortie avec le courrier de fin d’hospitalisation »,l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques) ; le suivi de la recommandation sur la thématique ; le suivides fiches d’évènements indésirables liés aux erreurs médicamenteuses ; les signalements dans le cadre desvigilances ; le bilan des différentes instances en lien avec la prise en charge médicamenteuse.Le suivi des indicateurs est assuré en continu par les pilotes, en lien avec le RAQ Adjoint de Direction, ainsi qu’enComité de Direction. Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l’établissement de mesurerl’efficacité du processus au regard des objectifs identifiés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel etle compte qualité.Les actions réalisées en termes de maîtrise par rapport aux risques identifiés sur la thématique ont toutes étéréalisées et concernent : la sensibilisation des patients et des professionnels de santé sur le traitement personnel dupatient ; l’effectivité de la conciliation médicamenteuse ; la sensibilisation des soignants aux alertespharmaceutiques ; la réactualisation de la procédure sur le circuit du médicament qui reprend toutes les étapes ducircuit ; l’optimisation du dossier de liaison en terme de complétude sur le traitement médicamenteux, par le biais dela numérisation des données ; les rappels et sensibilisation des professionnels au signalement des erreursmédicamenteuses.Les actions ciblées portent sur la structuration de la démarche CREX dans le cadre du signalement des évènementsindésirables/erreurs médicamenteuses et en matière de locaux, la gestion du futur projet de pharmacie à usageinterne, prévu dans le cadre de l’extension de l’établissement liée à l’augmentation d’activité.Le dispositif d’amélioration continue contribue à l’élaboration de la révision du plan d’action sur la thématique ; ladétermination de nouveaux objectifs d’amélioration de la qualité et de traitement des risques mesurables au regarddes résultats ainsi qu’une révision voire un réajustement de la stratégie.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne auprès des professionnels dans le cadre desgroupes de travail, des instances, des réunions institutionnelles, des comptes rendus de réunions des instances etde l’affichage ; auprès des usagers dans le cadre de l’affichage des indicateurs nationaux et des réunions CDU.


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RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP · 1 day ago · CLINIQUE DU PIC SAINT LOUP 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre