RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL … · L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HÔPITAL COGNACQ JAY

15 rue Eugène Millon 75015 PARIS

JANVIER 2015

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015

289

291

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

100PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 127

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

178

191

268

282

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 126

PARTIE 2.Management des ressources 59

PARTIE 1.Management stratégique 34

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 33

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 31


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL COGNACQ JAY

15 rue eugene millon75015 Paris PARIS

Adresse : Site internet: http://www.hopital.cognacq-jay.fr/

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: L'Hôpital Cognacq-Jay est localisé au 15 rue Eugène Millon, 75015 Paris.Les activités de prise en charge sont réalisées dans deux bâtiments distincts reliés par le sous-sol. Toutes les chambres de patient ont lavue sur le jardin intérieur.

Activités principales.: MCO :Service de soins palliatifs de 36 lits pour des patients en fin de vie (autorisation du 01/07/2010).SSR :- Réadaptation orthopédique (service de 46 lits réparti sur 2 niveaux d'hospitalisation) : suites de chirurgie et de pathologie ostéo-articulaires.- Infectiologie (service de 23 lits) : suivi de patients atteints du SIDA après une hospitalisation initiale en service aigu, intercures dechimiothérapie et prise en charge des effets secondaires des traitements de l'hépatite C.- Lymphologie (service de 36 lits répartis sur 2 niveaux d'hospitalisation). Ce service, unique en France, recrute les patients à 50 % horsrégion Île-de-France.

Activités de soins soumises àautorisation.:

MCO : 36 lits de soins palliatifs.SSR polyvalent : 116 lits (orientation de réadaptation orthopédique, orientation d'infectiologie et orientation de lymphologie).

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

L'Hôpital Cognacq-Jay, en lien avec l'HEGP, est reconnu comme centre national de référence pour les maladies vasculaires rares(service de lymphologie).Laboratoire de biologie médicale du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph (75014).

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L’établissement a élaboré des conventions avec :- le centre Paris-Sud Fondation hospitalière Sainte-Marie (balnéothérapie) ;- le laboratoire de biologie médicale du GH Paris Saint-Joseph ;- le service d’imagerie du GHU Necker (scanner et IRM) ;- l’EFS du GHU Necker.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 36 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 116 0 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsL’établissement entretient des partenariats avec :

• Pour le service de réadaptation orthopédique :- l'Institut Mutualiste Montsouris ;- le GHU Pitié-Salpêtrière ;- l'Hôpital des Diaconesses - Croix Saint-Simon ;- le GHU Cochin ;- l'HEGP (USIC et USIP ;- la Clinique Saint-Jean-de-Dieu.

• Pour le service d'infectiologie :- l'Hôpital Saint-Louis (hématologie) ;- les autres services SSR infectieux franciliens (COREVIH).

• Pour le service de soins palliatifs :- L’Hôpital des Peupliers ;- le GH Paris Saint-Joseph ;- l'HEGP ;- le GH Hôtel-Dieu Cochin ;- l'Institut Curie ;- l'Institut Gustave Roussy.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserve.

Décisions

RESERVE8.d (Evaluations des risques à priori) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 15/04/2014 au 18/04/2014.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.a, 4.b, 5.a, 5.b, 7.b

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Court Séjour, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation,11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de suiteet/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 15.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation,19.b Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.b Court Séjour, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 21.a Court Séjour, 23.a Court Séjour, 24.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 24.a Court Séjour

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Une politique des ressources humaine est formalisée au traversd'un projet social projet social élaboré en 2013 . Celle ci intègreles orientations stratégiques de l'établissement.Le projet social a été présenté aux représentants du personnel(Comité d'Entreprise et CHSCT) et à la Commission Médicaled’établissement (CME).

3a (La politique des ressourceshumaines est formalisée en cohérenceavec la mission et la stratégie del'établissement.).

Type 1 Oui

La politique du système d'information est définie . Entre 2010 etfin 2012, le Schéma Directeur du Système d'Information (SDSI)apris en compte les Orientations Stratégiques de l'établissementen suivant un processus projet basé sur le recueil et la validationdes besoins utilisateurs faits par la direction d'établissement.Cette démarche a précédé le pilotage et la mise en œuvre dessolutions par l'ingénieur informatique dont le poste a été étofféd'un mi-temps supplémentaire acté en 2011.

En 2013 l'établissement a mis en place une commissioninformatique dont le travail méthodologique prévoit laformalisation des besoins stratégiques de l'établissement. Outrela consolidation du socle technique actuel, la commission doithiérarchiser les projets découlant des besoins, leur mise enœuvre, leur suivi, les évolutions et les mises à jour.

4a (La politique du système d'informationest définie en cohérence avec lesorientations stratégiques del'établissement.).

Type 1 Oui

Un Plan de formation a été mis en place par la directiond'établissement. Il a été présenté pour avis au comitéd'entreprise , il s'appuie sur la synthèse des demandes deformation émises par les salariés lors de leur entretienprofessionnel annuel.La satisfaction des salaries sur la formation a été mesurée autravers d'une évaluation .

8c (La formation continue contribue àl'actualisation et à l'amélioration descompétences des professionnels.).

Type 1 Oui







Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux nonautoclavables est définie .Un audit de pratiques et uneévaluation des connaissances des professionnels, réalisés fin2012, ont permis de mesurer que les dispositions concernant lematériel non autoclavable et décontaminé par immersion étaientconnues et appliquées.

Les résultats de cet audit et de cette évaluation ont étéprésentés à la CME et une restitution orale a été faite àl'ensemble des professionnels au cours du 2ème trimestre 2013.La fiche technique sur les modalités de décontamination dumatériel est affichée dans les salles de soins "sales".

L'Equipe Opérationnelle d'Hygiène est en charge du suivi de cesmesures auprès des professionnels.

14a (Le prétraitement et la désinfectiondes dispositifs médicaux nonautoclavables font l'objet de dispositionsconnues et appliquées par lesprofessionnels concernés.).

Type 1 Oui

Dans le cadre de la politique QGR de l’établissement et au vudes recommandations de la certification V2007, le CS QGR avalidé la création d’un groupe de travail « bientraitance dupatient ».Ce groupe a bénéficié d’avril à septembre 2013 de la formation-action : « Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitancedu patient dans un établissement sanitaire »Un état des lieux de l’existant sur cette thématique a été réalisédans l’établissement fin 2012 par les membres de ce groupe detravail.

Le groupe a identifié les risques de maltraitance du patient et aélaboré une cartographie des risques de maltraitance dansl’établissement,.

21c SSR (La prévention de lamaltraitance du patient au sein del'établissement est organisée.).

Type 1 Oui







De même, le groupe a formalisé la procédure de signalementd'une suspicion de maltraitance annexant une fiche designalement dédiée et a réalisé un plan de communication auregard de la prévention de la maltraitance du patient àdestination de l’ensemble des professionnels.

La procédure de signalement d'une suspicion de maltraitance dupatient, la cartographie des risques et le plan de communicationrelatifs à cette thématique ont été présentées par des membresdu groupe de travail « bientraitance du patient » et explicitéesaux référents QGR sectoriels dans le cadre de leur formation «Manager la QGR dans son service » des 24 et 25 septembre2013.

Une sous-commission CLAN a été créé en 2013 . Il existe un partenariat formalisé avec le Centre Médico-chirurgical de Forcilles . Il a permis en outre de mettre en placeune vacation hebdomadaire de diététicienne .Les missions duCLAN ont été définie en cohérence avec la stratégie pourstructurer la prise en charge nutritionnelle.Début 2014, une évaluation du DPI sur les critères « taille » et «poids » a permis de mesurer la prise en compte de l’étatnutritionnel du patient.

25a SSR (L'état nutritionnel du patient estévalué et ses besoins spécifiques sontpris en compte.).

Type 1 Oui

La convention avec le laboratoire de biologie du GH Paris Saint-Joseph intégré les modalités de transmission des résultats pourles examens.La transmission des résultats est assurée par faxsécurisé dans les 48H . Une évaluation a permis de mesurer lasatisfaction des services de soins .

29c SSR (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de délais.).

Type 1 Oui

Une évaluation de la politique des ressources humaines a étéréalisée en 2011 et en 2013 au travers d'une enquêtepériodique de satisfaction des personnels .Les résultats de

44a (Une évaluation de la politique desressources humaines est mise enoeuvre.) ; 44f (La direction et les

Type 1 Oui







l'enquête de satisfaction des personnels et les actionsd'amélioration sont présentés et discutés dans les instances etaux représentants du personnel.

L'établissement participe à REHAB, association représentatived'une dizaine d'établissements de santé SSR franciliens et decapacité comparable.Tous les trimestres, des tableaux de synthèse permettent unecomparaison en termes d'activité, de qualité, de ressourceshumaines et des éléments financiers.

instances disposent d'élémentspermettant des comparaisons avec desétablissements similaires.).


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Partiellement

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Non

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

Les orientations stratégiques de l'Hôpital Cognacq-Jay n'intègrentpas un volet << développement durable >>.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Partiellement

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Partiellement

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

En grande partie

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Il existe une stratégie de l'EPP formalisée qui comporte unedéfinition d'une politique et d’objectifs à savoir :- Renforcer les moyens en formation, information, outil spourmotiver les professionnel et accroître leur savoir-faire enévaluation.- Construire des EPP à partir d’évaluations menées dansl’établissement et correspondant à des démarches d’EPPcollectives possibles.- Évaluer l’impact des actions d’amélioration et instaurer un suivi,pour les EPP 2008-2010, selon les résultats du bilan.- Engager des démarches d’EPP où l’établissement a identifié desenjeux d’amélioration.- Évaluer l’impact des actions d’amélioration et instaurer un suivi,pour les EPP 2008-2010, selon les résultats du bilan « Engagerdes démarches d’EPP » où l’établissement a identifié des enjeuxd’amélioration.Cette stratégie est inscrite dans la politique qualité gestion desrisques 2012-2014.

Cotation A


Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Un groupe EPP multidisciplinaire a été constitué. Il regroupe onzepersonnes : l'infirmière coordinatrice et le médecin du service delymphologie, l’infirmière et le médecin du service d'infectiologie,l'infirmière du service de soins palliatifs, l'infirmière, lekinésithérapeuthe, le médecin de rééducation fonctionnelle et lepharmacien. La vice-présidente de la CME anime le groupe enprésence de l'adjoint de Direction responsable du service qualitérisque. Le groupe se réunit trimestriellement.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et responsabilités sont définies. Le rôle de la CMEest défini (informer, mobiliser, obtenir les validations des EPP), demême que celui des animateurs de groupe (s'assurer de la qualitédes EPP), des présidents d'instances (présentation de la stratégieEPP et présentation des avancées) ainsi que les missions desprofessionnels en termes d'information et de mobilisation. Le rôledes animateurs des groupes qualité EPP, des référents qualitégestion de risque, ainsi que ceux du groupe qualité EPP parservice est défini.Les supports de communication sont établis : présentation dutableau de bord en CME, bulletin d'information, intranet, affichageau niveau de chacun des panneaux qualité.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est effectué par le servicequalité et par un cabinet extérieur dont les modalités d'interventionet les objectifs ont été préalablement définis.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'état d'avancement des EPP est régulièrement suivi par le groupeEPP, celle-ci peut aller jusqu'à la décision d'arrêter une EPP (uneEPP a été concernée par cette décision). Le pilote de l'EPP assureune restitution de l'avancée du groupe qualité EPPtrimestriellement. Toutefois, le suivi de l'impact des EPP sur lespratiques professionnelles n'est pas encore complètement intégrédans la démarche de suivi.


Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés lors de la participation auxinstances (CME où sont représentés le cadres des services desoins), par l'intermédiaire des réunions de service organisées parles référents qualité et par les bulletins et affichage mis àdisposition.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L’établissement a identifié, en lien avec le service qualité risque,les instances devant être informées des EPP en cours ainsi quede leur avancée (CME, CLIN, CLUD, CLAN, CRUPC,COMEDIMS, COVIRIS, CHSCT et CLUD).

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Depuis l'année 2012, une évaluation de la stratégie dedéveloppement de l'EPP est réalisée trimestriellement. Elle permetde vérifier la pertinence des EPP entreprises, de leur progressionou de faire un point sur d'éventuelles difficultés.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Partiellement

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


En grande partie

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Oui

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


Oui

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Non

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

Le système d'information n'est pas évalué et, en conséquence, nefait pas l'objet d'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


En grande partie

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


En grande partie

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


En grande partie

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

En grande partie

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Partiellement

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation A




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

La politique qualité gestion des risques et sécurité des soins 2013-2014 a été élaborée en mai 2012. La politique repose sur cinqaxes :- Développer la culture de la qualité et de la prévention desrisques.- Poursuivre et amplifier la démarche des évaluations de pratiquesprofessionnelles.- Adapter la gestion documentaire au système qualité.- Progresser ensemble sur des thématiques transversales.- Conduire la procédure de certification.La politique est intégrée dans les orientations stratégiques del'établissement. Celle-ci est déclinée dans un programme qualitégestion des risques constitué d'actions spécifiques au niveau desdifférents secteurs d'activités de l'établissement. Ce programmeest coordonné par le Comité stratégique QGR.

Cotation A


En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins a été défini, en prenant en compte les éléments de laréglementation, les risques identifiés par le COVIRIS, la CME,l'analyse des réclamations, le suivi des événements indésirables,les diverses évaluations réalisées et les différents élémentsproposés par la HAS à la suite de la dernière visite de certification.Ce programme institutionnel est unique, et identifie onze secteursd'activité. Ce programme a été rédigé par le responsable qualité,gestion globale des risques et des risques associés aux soins enconcertation avec la Direction et la CME. Il est validé annuellementpar le directeur et le président de la CME, et son suivi semestrielest organisé. Cependant, l'établissement n'a pas identifié etintégré ses risques identifiés a priori dans le programme.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme formalisé et validé annuellement par le directeur etle président de la CME est présenté en CRU. Le suivi de ceprogramme est organisé de manière semestrielle avecprésentation en CME, à laquelle participe le directeur, et en CRU.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les actions d'amélioration du programme sont mis en œuvre dansle cadre des plans d'action avec identification d'un binôme QGRdans chaque secteur d'activité. Un délai est fixé pour chaqueaction.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les binômes référant de chaque secteur d'activité fontrégulièrement le point d'avancement du plan d action, et informentle directeur adjoint charge de la qualité gestion des risques. Unsuivi global est assuré deux fois par an par


Oui

la Cellule GDR qui rend compte au Comité stratégique.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Chaque année, le bilan du programme annuel est réalisé par ledirecteur adjoint, chargé de la qualité gestion des risques, avecvérification de l'atteinte des objectifs au travers des rapports desréférents binôme de chaque secteur d activité. Les tableaux desindicateurs IPAQSS et des indicateurs de pilotage institutionnelsont suivis annuellement et validés par les instances. Ce bilanannuel est présenté au Comité stratégique, aux instances etaccessible sur le réseau informatique à tous les professionnels del'établissement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le Comité stratégique examine deux fois par an l'atteinte desobjectifs du programme. Il ajuste si nécessaire les actions, lesdélais, et les trace dans le compte-rendu du Comité stratégique.Les binômes référents sont chargés de la mise en œuvre desplans réajustés. Cependant, un nouveau programme n'est pasformalisé et porté à la connaissance des professionnels.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


En grande partie

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.

L'adjoint de Direction chargé de la qualité et la gestion des risquesassociés aux soins a été désigné, en 2013, coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins. Cependant, la désignationne fait pas suite à une proposition de la CME. Un projet demodification de l'organigramme est en cours vers une désignationd'un médecin chargé de la gestion des risques associés aux soins.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Les conditions d'exercice de la fonction de coordination de lagestion des risques associés aux soins ne sont pas évaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Partiellement

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

L'établissement n'a réalisé d'évaluation de ses risques qu'autravers du document unique et du rapport annuel de la médecinedu travail. Une déclinaison au niveau des secteurs d'activitésconcerne l'hygiène. Une cartographie des risques liée à la prisecharge du patient a bien été réalisée en 2013. Cependant, celle-cin'a pas été menée en suivant une méthodologie permettantd'identifier et d'analyser les risques associés aux soins et lesautres risques a priori.

Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

L'établissement n'a pas présenté de méthode de hiérarchisationdes risques a priori hormis la méthodologie du document unique.


Non

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place.

Cotation C


Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Le directeur adjoint, chargé de la qualité gestion des risques, a étéformé sur la gestion des risques a priori en 2012. Les binômesréférents et les cadres ont été formés sur la gestion globale desrisques en 2013.


Non

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place et ne sont pas suivies.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée. Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place, ne sont pas suivies etne sont pas évaluées.



Critère 8.eGestion de crise


En grande partie

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L’établissement a formalisé deux procédures de gestion desévénements indésirables (événements indésirables simples etévénements indésirables graves). Une organisation est en place,avec des modalités de signalement définies :- une fiche de signalement simple est mise à la disposition despatients et des professionnels de santé dans chaque secteurd'activité. Les modalités de signalement sont expliquées dans lelivret d'accueil du personnel ;- une fiche de signalement grave est mise à la disposition despatients et des professionnels de santé dans chaque secteurd'activité. Les modalités de signalement sont définies dans unefiche d'information qui est jointe à chaque fiche de signalementgrave.Une action correctrice peut être immédiatement mise en place parle professionnel signalant l’EI.Les fiches sont transmises sous pli fermé dans un délai de 24heures, et enregistrées selon la typologie de l’EI. Une actioncorrective est mise en place si nécessaire. L’analyse est ensuiteréalisée en réunion pluriprofessionnelle, après présentation par ledirecteur adjoint chargé de la qualité

Cotation B


Oui

gestion des risques. Des actions d amélioration sont présentéespuis validées par le directeur. Les différents systèmes de recueild'événements indésirables sont coordonnés par Le COVIRIS quianalyse trimestriellement les signalements. L’analyse des causesest réalisée, en prenant en compte la fréquence. La gravité estévaluée de manière collégiale en fonction des éventuellesconséquences pour le patient.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La formation des professionnels à l'utilisation des supports papiersdes déclarations des événements indésirables est assurée parl'infirmière générale au travers de la remise à chaqueprofessionnel des procédures lors de l'intégration du nouvelarrivant. Un rappel de la procédure a fait l'objet d'une formationauprès des professionnels par le directeur adjoint chargé dequalité gestion des risques. Les référents QGER ont bénéficiéd'une formation en 2013 sur le thème « Manager la qualité gestiondes risques dans son service ».

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Le directeur adjoint chargé de la qualité a été formé à l’analysedes causes et à la hiérarchisation des risques. Les référents QGRont été formés en 2013 à l'analyse des causes dans la formation <manager la QGR dans son service >.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Les analyses des causes profondes des événements indésirablesgraves sont réalisées dans la Cellule de crise. Les comptes-rendus des COVIRIS ou des Cellules de crise actent des causesprofondes des événements indésirables graves. Cependant, il n'apas été retrouvé d'outils et de méthodes d'analyse des causesprofondes.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont mises en places de différentesmanières :- soit immédiatement par le professionnel constatant l’EI ;- soit à la suite de l’analyse en COVERIS en réunion de Cellule decrise, et validées par les membres ;


Oui

- soit ces actions correctives nécessitent une action en profondeurcomme une modification de processus ou d’organisation. Dans cecas, les actions sont proposées en CME, validées par le directeur,inscrites et suivies dans le programme global d'amélioration de laqualité gestion des risques.

En grande partie

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les EI récurrents sont identifiés par le directeur adjoint chargée dela qualité gestion des risques et le directeur. Un traitementspécifique est mis en œuvre en réunion de Cellule de crise ou enCOVERIS. Cependant, aucune méthode d'analyse ni d’outils n'estmise en œuvre. Les actions correctives sont mises en place.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L’efficacité des actions correctives est vérifiée selon des modalitésdifférentes :- par le tableau de suivi statistique des EI présenté à toutes lesréunions du COVERIS ;- le suivi des actions du programme global d'amélioration de laqualité gestion des risques.Ces résultats sont analysés en COVIRIS. Ils sont ensuiteprésentés au Comité stratégique QGR et en CME. Cependant, lebilan annuel des FEI n’intègre pas le bilan des actionsd'amélioration. Le suivi du programme global d’actiond’amélioration qualité gestion des risques est assuré par ledirecteur chargé de la qualité gestion des risques, puis estprésenté en CRU. De nouvelles actions correctives peuvent êtreproposées en fonction de ces résultats, et intégrées dans leprogramme global d'amélioration de la qualité gestion des risques.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72 e heureest inscrite dans le dossier du patient informatisé.

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

En grande partie

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Non

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

Il n'a pas été mis en œuvre d'action d'évaluation.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation structurée pour la gestiondes plaintes et des réclamations. Le directeur est identifié commeresponsable de la Commission chargée des relations avec lesusagers. La composition et le fonctionnement sont conformes à laréglementation. Il existe un registre des plaintes et desréclamations. Une procédure de gestion des plaintes etréclamations est formalisée. Deux représentants des usagersdésignés par des associations participent régulièrement auxréunions de la CRU. Les modalités pour formuler une plainte et/ouune réclamation sont inscrites dans le livret d'accueil.

Non

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et des réclamations n'est pasarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.


Cotation B


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Le directeur associe systématiquement le directeur adjoint chargéde la qualité gestion des risques et les professionnels concernés àla réponse donnée au plaignant. Il en est de même pour lesactions correctives à mettre en œuvre.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant reçoit systématiquement un courrier argumenté dudirecteur. Ce courrier précise les éventuelles actions correctivesmises en œuvre. Le médiateur médical ou le médiateur nonmédical reçoit sur demande le plaignant.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et des réclamations est mise à ladisposition des membres de la CRU. Des analyses quantitatives etqualitatives sont réalisées par le directeur adjoint chargé de laqualité gestion des risques et présentées aux membres de laCRU. Si nécessaire les membres de la CRU, dont lesreprésentants des usagers, proposent des actions d'amélioration.Ces actions sont intégrées dans le programme qualité gestion desrisques.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


En grande partie

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Il existe une procédure « Signalement et traitement d'unévénement indésirable » qui reprend les modalités d'informationdu ou des patients en cas d'événement indésirable grave. Aucours de la visite, la procédure spécifique d'annonce d'undommage lié au soins a été rédigée et mise dans la gestiondocumentaire informatisée, mais n'est pas encore appropriée parles soignants.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Des concertations pluridisciplinaires sont mises en œuvre,lorsqu'un dommage lié aux soins nécessite une concertation entreles professionnels de santé. Au cours de ces réunions, unesensibilisation est réalisée sur la démarche d'évaluation en cas dedommages liés aux soins. Cependant, il n'existe pas de formationinstitutionnelle.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.

Cotation B



Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini une stratégie de la pris en charge de ladouleur avec les acteurs concernés tel le CLUD. À partir d'un étatdes lieux, le CLUD a décidé d'actions prioritaires à mener. Cesactions sont formalisées dans le programme annuel d'action 2013.Ces actions sont suivies par le CLUD et sont tracées lors descomptes-rendus. Les projets des services de soins sont en coursd'élaboration et, conformément à la trame commune du projet deservice, il est prévu un volet sur la douleur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis pour les différentes prise en charge.Les protocoles sont adaptés à la PEC de la patientèle.Un classeur intitulé « Classeur douleur » est disponible danschaque service, regroupant les recommandations des bonnespratiques concernant les antalgiques, des informations relatives àl'évaluation de la douleur, et les textes réglementaires s'yrapportant.Il existe des protocoles analgésiques adaptés aux différents typesde patients et adaptés aux spécialités (soins palliatifs,

Cotation A


Oui

infectiologie, rééducation orthopédique).


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs.Des formations en interne sont réalisées chaque année par unmédecin titulaire du DU douleur, pour les professionnels de santéde l'hôpital sur le thème de la douleur. Ces formations sontcomplétées par des séances d'informations ponctuelles à lademande des services.Une journée CLUD annuelle est organisée pour sensibiliser lesprofessionnels de santé.Chaque année, une formation sur les transmissions ciblées,destinée au personnel soignant, est réalisé. Elle reprend entreautre la traçabilité du suivi de la douleur.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisée.Le patient est informé de la prise en charge de sa douleur dans lelivret d'accueil.Le professionnel soignant remet une plaquette « Prévenir etapaiser la douleur » lors de l'entretien d'accueil dans le service desoins.Chaque année, à l'occasion de la journée CLUD, un quizz douleurest proposé aux patients pour les sensibiliser sur la douleur.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.


Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifié l’efficacitéd'un traitement antalgique.Les IDE réévaluent la douleur en utilisant la même échelle à unepériodicité variable selon la pharmacodynamie et la voied'administration.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les professionnels utilisent l'échelle d'évaluation ALGOPLUS pourles patients non communicants.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils. Les cadres infirmiers et les médecinssupervisent régulièrement le dossier patient pour s'assurer de latraçabilité du suivi de la douleur. Ils s'assurent, lors des réunionsd'équipe et des transmissions, que les outils sont correctementutilisés. Toutefois, le dispositif d’évaluation n'est pas réalisé àpériodicité définie.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sontévaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel. Le recueildes indicateurs IPAQSS n'est pas réalisé au vu d'un nombre dedossier insuffisant en MCO.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations. En fonction des résultats de l'indicateur« Prise en charge de la douleur », des questionnaires desatisfaction et des fiches d'événements indésirables, le CLUDdécide d'actions d'amélioration inscrites dans son programmeannuel.À noter qu'une nouvelle méthode de soulagement de la douleur,soit l'auriculothérapie, a été mise en place depuis avril 2013.Cependant, les tableaux de suivi de la mise en œuvre ne sont pasformalisés.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Des professionnels de santé, membre du CLUD, participentrégulièrement à des colloques et/ou congrès traitant de la douleur(SFAP, SFETD, congrès « Plaie et cicatrisation »).Des rencontres sont organisées avec des intervenants extérieursayant développé des compétences spécifiques ou particulièresdans la prise en charge de la douleur.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini une stratégie de la pris en charge de ladouleur avec les acteurs concernés tel le CLUD. À partir d'un étatdes lieux, le CLUD a décidé d'actions prioritaires à mener. Cesactions sont formalisées dans le programme annuel d'action 2013.Ces actions sont suivies par le CLUD, et sont tracées lors descomptes-rendus. Les projets des services de soins sont en coursd'élaboration et, conformément à la trame commune du projet deservice, il est prévu un volet sur la douleur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis pour les différentes prise en charge.Les protocoles sont adaptés à la PEC de la patientèle.Un classeur intitulé « Classeur douleur » est disponible danschaque service, regroupant les recommandations des bonnespratiques concernant les antalgiques, des informations relatives àl'évaluation de la douleur, et les textes réglementaires s'yrapportant.Il existe des protocoles analgésiques adaptés aux différents typesde patients et adaptés aux spécialités (soins palliatifs,

Cotation A


Oui

infectiologie, rééducation orthopédique).


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs.Des formations en interne sont réalisées chaque année par unmédecin titulaire du DU douleur, pour les professionnels de santéde l'hôpital sur le thème de la douleur. Ces formations sontcomplétées par des séances d'informations ponctuelles à lademande des services.Une journée CLUD annuelle est organisée pour sensibiliser lesprofessionnels de santé.Chaque année, une formation sur les transmissions ciblées,destinée au personnel soignant, est réalisée. Elle reprend entreautre la traçabilité du suivi de la douleur.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisée.Le patient est informé de la prise en charge de sa douleur dans lelivret d'accueil.Le professionnel soignant remet une plaquette « Prévenir etapaiser la douleur » lors de l'entretien d'accueil dans le service desoins.Chaque année, à l'occasion de la journée CLUD, un quizz douleurest proposé aux patients pour les sensibiliser sur la douleur.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'établissement pour l'indicateur «Prise en charge de la douleur » de 85 % avec un intervalle deconfiance de [77 %-93 %] pour la campagne de recueil 2011.


Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifié l’efficacitéd'un traitement antalgique.Les IDE réévaluent la douleur en utilisant la même échelle à unepériodicité variable, selon la pharmacodynamie et la voied'administration.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les professionnels utilisent l'échelle d'évaluation ALGOPLUS pourles patients non communicants.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils. Les cadres infirmiers et les médecinssupervisent régulièrement le dossier patient, pour s'assurer de latraçabilité du suivi de la douleur. Ils s'assurent, lors des réunionsd'équipe et des transmissions, que les outils sont correctementutilisés.Toutefois, le dispositif d’évaluation n'est pas réalisé à périodicitédéfinie.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en place d'autres modalités d'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations. En fonction des résultats de l'indicateur« Prise en charge de la douleur », des questionnaires desatisfaction et des fiches d'événements indésirables, le CLUDdécide d'actions d'amélioration inscrites dans son programmeannuel.À noter qu'une nouvelle méthode de soulagement de la douleur,soit l'auriculothérapie, a été mise en place depuis avril 2013.Cependant, les tableaux de suivi de la mise en œuvre ne sont pasformalisés.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Des professionnels de santé, membres du CLUD, participentrégulièrement à des colloques et/ou congrès traitant de la douleur(SFAP, SFETD, congrès « Plaie et cicatrisation »).Des rencontres sont organisées avec des intervenants extérieursayant développé des compétences spécifiques ou particulièresdans la prise en charge de la douleur.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Il existe, au sein de l'établissement, une organisation pour la priseen charge des patients en fin de vie au sein d'une Unité de soinspalliatifs (USP). Les principes et l'organisation de la prise encharge sont définis dans le projet de service de soins palliatifs.Des moyens specifiques sont prévus en termes de personnels(compétences et effectifs), de moyens matériels, de formationsrégulières, d'espaces d'échanges et de rencontrespluridisciplinaires.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Au sein de l'USP, les volontés du patient sont recueillies à l'accueilou au cours de son séjour, lorsque le patient est en état de lesformuler.Une information orale sur les directives anticipées est donnée parune infirmière ou un cadre infirmier, et une annexe est intégrée aulivret d'accueil.Un entretien sur ce sujet est proposé au patient et ses proches.Les directives anticipées, lorsqu'elles sont rédigées par le

Cotation A


Oui

patient, sont intégrées au dossier patient papier.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Un processus d'information des usagers est mis en œuvre parl'établissement. Les patients et/ou les familles reçoivent, à leurarrivée, le livret d'accueil qui contient une annexe concernantl'information sur les directives anticipées précisant la possibilité des'adresser au médecin pour rédiger les directives anticipées, et laCharte du patient hospitalisé rappelant au patient son droit àparticiper au choix thérapeutique.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les USP définissent et mettent en œuvre des projets de prise encharge adaptés à la situation des patients.Le projet de service de soins palliatifs décrit, pour chacun desprofessionnels, la prise en charge pluridisciplinaire etinterdisciplinaire du patient et de ses proches. Tous lesprofessionnels mettent en œuvre cette prise en charge, et leursinterventions sont tracées dans le dossier patient informatisé.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de santé, confrontés à des situations de fin devie, bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.les professionnels du services de soins palliatifs bénéficient deformations internes adaptées aux besoins exprimés.L'établissement organise régulièrement, pour l'ensemble dupersonnel, une formation de type « Religions, rites et deuil » et desconférences sur des thématiques en lien avec la fin de vie.L'établissement facilite la participation aux congrès et colloquessur la fin de vie et la prise en charge de la douleur.


Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Chaque semaine, des réunions pluridisciplinaires ont lieu danschaque unité du service de soins palliatifs pour évaluer la prise encharge de chaque patient, et l'adapter en fonction de sonévolution.Une synthèse est tracée dans le dossier patient.Une réunion mensuelle d'analyse des pratiques professionnellesest proposée aux soignants, à partir de cas cliniques vécus.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les secteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentemettent en place des actions de soutient des soignants.Ainsi, la prise en charge psychologique de l’équipe de soinspalliatifs est régulière à l’aide de groupe de paroles hebdomadaire.L’encadrement soignant et médical est attentif à des situationsindividuelles de fragilité. Au besoin, des espaces d'écoute et deparole peuvent être créés dans des situations difficiles, avec leconcours d'un psychothérapeute en assurant la supervision.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et les disposition de la loi du 22 avril2005.Des formations sur les droits des patients en fin de vie sontorganisées pour le personnel des soins palliatifs. Une informationécrite sur la loi Leonetti est disponible dans les bureaux infirmiersde chaque unité de soins palliatifs. La Charte des droits du patientest affichée dans les services, et intégrée au livret d'accueil dupatient.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention debénévoles.Un groupe de bénévoles, dont l’action est coordonnée par uncoordonnateur de bénévoles, est invité à participer à la vie duservice.L’établissement propose une aumônerie catholique, et dispose decontacts avec les ministres des cultes d’autres religions pourpouvoir répondre aux demandes des patients.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L'établissement a structuré un dispositif d'évaluation sur le champde la prise en charge en fin de vie. Des EPP sont menées depuisplusieurs années sur des aspects spécifiques de la prise encharge en soins palliatifs. Une réunion d'évaluationpluriprofessionnelle dans le service est effectuée une fois parsemaine (infirmières, aides-soignantes, médecins,kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, cadre-infirmier). Un groupe d'analyse des pratiques professionnelles alieu une fois par mois sous la supervision d'un psychothérapeuteextérieur. Un membre de l'équipe médico-soignante retransmet leséléments pertinents aux bénévoles d'accompagnement.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein de l'USP, aux décisions de poursuite, limitation ou d’arrêt detraitement en fin de vie.Ainsi la limitation et/ou l'arrêt des traitements sont discutés enréunion de synthèse hebdomadaire, et les dispositions sur ce sujet(cf. loi Leonetti) sont accessibles aux soignants, et font l'objet deformations internes.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiéesDes EPP sont poursuivies, et des nouvelles sont initiéesconcernant :- la traçabilité de la douleur ;- la prise en charge des pansements ;- la pertinence des traitements d'antibiothérapie en soins palliatifs.Dans le cadre des EPP, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Une réflexion est menée via une thématique « Bientraitance »transversale à l'établissement.Le projet de service existant est en cours de réactualisation.Un questionnaire de satisfaction spécifique au service de soinspalliatifs est envoyé aux familles 3 mois après le décès. Lesrésultats de ce questionnaire font l'objet d'une synthèse annuellediffusée à la CME, à la CRUQPC et au


Oui

service de soins palliatifs. La synthèse de ce questionnaire orienteles actions d'amélioration.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Il existe, au sein de l'établissement, une organisation pour la priseen charge des patients en fin de vie au sein d'une Unité de SoinsPalliatifs (USP). Les principes et l'organisation de la prise encharge sont définis dans le projet de service de soins palliatifs.Des moyens spécifiques sont prévus en termes de personnels(compétences et effectifs), de moyens matériels, de formationsrégulières, d'espaces d'échanges et de rencontrespluridisciplinaires.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Une information orale sur les directives anticipées est donnée parune infirmière ou un cadre infirmier, et une annexe est intégrée aulivret d'accueil.Toutefois, ce recueil n'est pas exhaustifs au sein des servicesSSR.

Cotation A


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Un processus d'information des usagers est mis en œuvre parl'établissement.Les patients et/ou les familles reçoivent, à leur arrivée, le livretd'accueil qui contient une annexe concernant l'information sur lesdirectives anticipées précisant la possibilité de s'adresser aumédecin pour rédiger les directives anticipées, et la Charte dupatient hospitalisé rappelant au patient son droit à participer auchoix thérapeutique.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les USP définissent et mettent en œuvre des projets de prise encharge adaptés à la situation des patients.Le projet de service de soins palliatifs décrit, pour chacun desprofessionnels, la prise en charge pluridisciplinaire etinterdisciplinaire du patient et de ses proches. Tous lesprofessionnels mettent en œuvre cette prise en charge, et leursinterventions sont tracées dans le dossier patient informatisé.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de santé, confrontés à des situations de fin devie, bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.les professionnels du services de soins palliatifs bénéficient deformations internes adaptées aux besoins exprimés.L'établissement organise régulièrement, pour l'ensemble dupersonnel, une formation de type « Religions, rites et deuil » et desconférences sur des thématiques en lien avec la fin de vie.L'établissement facilite la participation aux congrès et colloquessur la fin de vie, et la prise en charge de la douleur.


Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Chaque semaine, des réunions pluridisciplinaires ont lieu danschaque unité du service de soins palliatifs pour évaluer la prise encharge de chaque patient et l'adapter en fonction de son évolution.Une synthèse est tracée dans le dossier patient.Une réunion mensuelle d'analyse des pratiques professionnellesest proposée aux soignants, à partir de cas cliniques vécus.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les secteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentemettent en place des actions de soutient des soignants.Ainsi, la prise en charge psychologique de l’équipe de soinspalliatifs est régulière à l’aide de groupe de paroles hebdomadaire.L’encadrement soignant et médical est attentif à des situationsindividuelles de fragilité. Au besoin, des espaces d'écoute et deparole peuvent être créés dans des situations difficiles, avec leconcours d'un psychothérapeute en assurant la supervision.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et les disposition de la loi du 22 avril2005.Des formations sur les droits des patients en fin de vie sontorganisées pour le personnel des soins palliatifs. Une informationécrite sur la loi Leonetti est disponible dans les bureaux infirmiersde chaque unité de soins palliatifs. La Charte des droits du patientest affichée dans les services, et intégrée au livret d'accueil dupatient.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention debénévoles.Un groupe de bénévoles, dont l’action est coordonnée par uncoordonnateur de bénévoles, est invité à participer à la vie duservice.L’établissement propose une aumônerie catholique et dispose decontacts avec les ministres des cultes d’autres religions pourpouvoir répondre aux demandes des patients.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L'établissement a structuré un dispositif d'évaluation sur le champde la prise en charge en fin de vie. Des EPP sont menées depuisplusieurs années sur des aspects spécifiques de la prise encharge en soins palliatifs. Une réunion d'évaluationpluriprofessionnelle dans le service est effectuée une fois parsemaine (infirmières, aides-soignantes, médecins,kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, cadre-infirmier). Un groupe d'analyse des pratiques professionnelles alieu une fois par mois sous la supervision d'un psychothérapeuteextérieur. Un membre de l'équipe médico-soignante retransmet leséléments pertinents aux bénévoles d'accompagnement.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein de l'USP, aux décisions de poursuite, limitation ou d’arrêt detraitement en fin de vie.Ainsi la limitation et/ou l'arrêt des traitements sont discutés enréunion de synthèse hebdomadaire, et les dispositions sur ce sujet(cf. loi Leonetti) sont accessibles aux soignants, et font l'objet deformations internes.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiéesDes EPP sont poursuivies et des nouvelles sont initiées :- traçabilité de la douleur ;- prise en charge des pansements ;- pertinence des traitements d'antibiothérapie en soins palliatifs.Dans le cadre des EPP, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Une réflexion est menée via une thématique « bientraitance »transversale à l'établissement.


Oui

Le projet de service existant est en cours de réactualisation.Un questionnaire de satisfaction spécifique au service de soinspalliatifs est envoyé aux familles 3 mois après le décès. Lesrésultats de ce questionnaire font l'objet d'une synthèse annuellediffusée à la CME, à la CRUQPC et au service de soins palliatifs.La synthèse de ce questionnaire oriente les actions d'amélioration.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier patient est informatisé depuis 3 ans. Les règles detenue du dossier patient sont établies, et sont mises à dispositionde l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux. Desguides synthétiques ont par ailleurs été mis à disposition desprofessionnels. Un processus d'information est mis en œuvre pourtout nouvel arrivant.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont définies etsécurisées. En fonction de son profil utilisateur des fonctionnalitéssont autorisées. Pour les dossiers papier antérieur à l'année 2011,année d'informatisation du dossier, les règles d'accès sontégalement définies et diffusées.


Cotation A


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sonttracés dans le dossier patient à l'entrée et au cours de la prise encharge par les différents professionnels médicaux etparamédicaux.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication des éléments du dossier patient est effectuéeen temps réel puisque le dossier patient informatisé permet unecommunication entre les différents professionnels impliqués dansla prise en charge des patients. Toutefois, il n'existe pas de liaisoninformatique qui permette une communication immédiate avec lesautres médecins prenant en charge le patient (ville, hôpital). Uncourrier de sortie est établi, et permet d'assurer la continuité de laprise en charge du patient si toutefois une sortie du service de soinpalliatif est envisageable. Ce courrier de sortie est tracé dans ledossier patient. Les courriers d'hospitalisation ne sont pas tracésdans le DMP,ce que confirme la valeur des indicateurs « Hôpitalnumérique » associés en référence au seuil de progression aumoment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs. L’établissement recueillel'indicateur IPAQSS en SSR. Lors de la visite, le recueil del'indicateur était en cours de saisie en MCO. L'établissement amené une EPP présentée le jour de la visite sur la tenue dudossier patient.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration ont été identifiées et communiquées,comme la signature informatique des macrocibles ou la traçabilitédu temps horaire des soins relationnel.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier patient est informatisé depuis 3 ans. Les règles detenue du dossier patient sont établies, et sont mises à dispositionde l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux. Desguides synthétiques ont par ailleurs été mis à disposition desprofessionnels. Un processus d'information est mis en œuvre pourtout nouvel arrivant.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont définies etsécurisées. En fonction des profils utilisateurs, des fonctionnalitéssont autorisées. Pour les dossiers papiers antérieurs à l'année2011, les règles d'accès sont définies.

Seul pour les consultations de lymphologie, un dossier papier aété maintenu. Ce dossier est accessible si une hospitalisation estdécidée. Les règles d'accès au secrétariat médical ouùsontarchivés les dossier sont définies. En cas d'hospitalisation d'unpatient vu en consultation de lymphologie, un dossier patientinformatisé est créé, en respectant les mêmes règles que pourtoute création de dossier patient informatisé.

Cotation A



Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier dupatient » et de sa valeur de 89 % avec un intervalle de confiance à95 % [88 %-90 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication des éléments du dossier patient est effectuéeen temps réel, puisque le dossier patient informatisé permet unecommunication entre les différents professionnels impliqués dansla prise en charge des patients. Toutefois, il n'existe pas de liaisoninformatique qui permette une communication immédiate avec lesautres médecins prenant en charge le patient (ville, hôpital). Uncourrier de sortie est établi, et permet d'assurer la continuité de laprise en charge du patient, si toutefois une sortie du service desoin palliatif est envisageable. Ce courrier de sortie est tracé dansle dossier patient. Les courriers d'hospitalisation ne sont pastracés dans le DMP, ce que confirme la valeur des indicateurs «Hôpital numérique » associés, en référence au seuil deprogression au moment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient». Une EPP a été mise en œuvre, et a été présentée au cours dela visite.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration ont été identifiées et communiquéescomme la signature informatique des macrocibles, la traçabilité dutemps horaire des soins relationnels, mais aussi la traçabilitéexplicite de l'adhésion du patient à son projet thérapeutique.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Il existe une procédure « Communication du dossier du patient »qui établit les modalités de communication de l'accès du patient àson dossier, y compris pour les ayants droit en cas de décès.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de son droit d'accès à son dossier parl'intermédiaire du livret d’accueil,ainsi que par la Charte d’accueildu patient hospitalisé. Le livret d’accueil est systématiquementremis à l'admission et la Charte du patient hospitalisée largementdiffusée dans tous les secteurs d'activité par voie d’affichage.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Il existe un très faible taux de demande d'accès au dossier dupatient (3 en 2012). Les délais d'accès sont précisés dans laprocédure et sont suivis par l'adjoint de Direction.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

l'établissement participe à un réseau qui permet une évaluation dedifférents points qualité et économiques, ce qui permet dedéterminer le cas échéant des actions d'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée des demandes de dossier ainsi que desdélais de transmission.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. il existe une procédure « Communication du dossier du patient »qui établit les modalités de communication de l'accès du patient àson dossier, y compris pour les ayants droit en cas de décès.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de son droit d'accès à son dossier parl'intermédiaire du livret d’accueil, ainsi que par la Charte d’accueildu patient hospitalisé. Le livret d’accueil est systématiquementremis à l'admission, et la Charte du patient hospitalisée largementdiffusée dans tous les secteurs d'activité par voie d’affichage.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Il existe un très faible taux de demande d'accès au dossier dupatient (3 en 2012). Les délais d'accès sont précisés dans laprocédure et sont suivi par l'adjoint de Direction.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement participe à un réseau qui permet une évaluationde différents points qualité et économiques, ce qui permet dedéterminer le cas échéant des actions d'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée des demandes de dossier ainsi que desdélais de transmission


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargesont définis. Cette organisation est décrite dans la procédure «Identitovigilance » mise à jour en février 2014. Dans cetteprocédure, toutes les étapes et les acteurs impliqués dans lavérification de l'identité du patient, au cours de sa prise en chargehospitalière, sont identifiées, et les situations particulières sontprise en compte (refus de port du bracelet, respect de l'anonymat,patient présentant des troubles cognitifs, etc.). Un braceletidentification est mis en place afin de garantir l'identité du patient,et les conditions de refus du patient sont prévues. Un Comitéd'identitovigilance a été créé en mai 2013, son fonctionnement etses missions sont définies, ce que confirme la valeur desindicateurs « Hôpital numérique » associés, en référence au seuilde progression au moment de la visite.


Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels administratifs et soignants sont formés auxerreurs d'identité. Des actions de sensibilisation ont été mises enplace. La sensibilisation des soignants a été réalisée lors de lamise en place des bracelets d'identification. Une formation auprèsde 113 agents a été réalisée en octobre 2013. Elle a concerné lespersonnels administratifs médicaux et paramédicaux.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l’identité des patients est mise enœuvre au niveau des accueils administratifs. Les modalités sontdétaillées dans la procédure identitovigilance.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels vérifient l'identité du patient avant tout actediagnostique ou clinique. Celle-ci est réalisée selon la procédureen vigueur. Les situations à risque d'erreur sont identifiées(transfusion, prélèvements, soins, pharmacie, décès, changementde chambre).


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Un audit « Identitovigilance » a été réalisé en octobre 2013, et cetaudit a été réitéré après la formation à l'identitovigilance. Leserreurs sont analysées et corrigées. À noter que l'établissementrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » associé.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargesont définis. Cette organisation est décrite dans la procédure «Identitovigilance » mise à jour en février 2014. Dans cetteprocédure, toutes les étapes et les acteurs impliqués dans lavérification de l'identité du patient au cours de sa prise en chargehospitalière sont identifiés, et les situations particulières sontprises en compte (refus de port du bracelet, respect de l'anonymat,patient présentant des troubles cognitifs, etc.). Un braceletidentification est mis en place afin de garantir l'identité du patient,et les conditions de refus du patient sont prévues. Un Comitéd'identitovigilance a été créé en mai 2013, son fonctionnement etses missions sont définis, ce que confirme la valeur desindicateurs « Hôpital numérique » associés, en référence au seuilde progression au moment de la visite.


Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels administratifs et soignants sont formés auxerreurs d'identité. Des actions de sensibilisation ont été mises enplace. La sensibilisation des soignants a été réalisée lors de lamise en place des bracelets d'identification. Une formation auprèsde 113 agents a été réalisée en octobre 2013. Elle a concerné lespersonnels administratifs médicaux et paramédicaux.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l’identité des patients est mise enœuvre au niveau des accueils administratifs ; les modalités sontdétaillée dans la procédure identitovigilance.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels vérifient l'identité du patient avant tout actediagnostique ou clinique ; celle-ci est réalisée selon la procédureen vigueur. Les situations à risque d'erreur sont identifiées(transfusion, prélèvement, soins, pharmacie, décès, changementde chambre).


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Un audit « Identitovigilance » a été réalisé en octobre 2013, et cetaudit a été réitéré après la formation à l'identitovigilance. Leserreurs sont analysées et corrigées. À noter que l'établissementrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » associé.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement n'est pas habilité à recevoir des patientshospitalisés sans consentement et de détenus.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement n'est pas habilité à recevoir des patientshospitalisés sans consentement et de détenus.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


En grande partie

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Il y un dépistage clinique de l'état nutritionnel des patients, mais lepoids et la taille ne sont pas recueilli au moment de l'admission parchoix des médecins de service, du fait de l'état clinique despatients accueillis en fin de vie.

Cotation B



Partiellement

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 45 % avec un intervallede confiance à 95 % = [34 %-56 %] pour la campagne de recueil2011. Un plan d'action a été mis en place suite aux évaluations surla tenue du dossier et l'EPP «

Cotation A


En grande partie

Évaluation du dossier du patient pour garantir la sécurité dupatient et des professionnels ».


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. l'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation,notamment l'évaluation de la traçabilité du poids et de la taille dansle dossier patient.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée et formalisée. La politiquecomporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. La priseen charge médicamenteuse est l'une des trois thématiquestransversales prioritaires de la politique QGR 2012-2014.Un état des lieux a été réalisé durant le second semestre 2012 surla prise en charge médicamenteuse en utilisant notamment lequestionnaire Archimed (OMEDIT), qui a permis de dégager unplan d'actions d'amélioration « Prise en charge médicamenteuse2013-2014 ».Le 14-09-2011, le directeur et le président de la CME ont désignéle responsable QGR comme responsable du système dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse en MCO. Ce projet est intégré au schémadirecteur du système d'information. Le déploiement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse en MCOest prévue au cours du mois

Cotation A


Oui

d'octobre de l'année 2014.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique, à l’administration des médicaments (outilspréconisés par la Haute Autorité de Santé). Les outils sont validés,actualisés et accessibles aux professionnels. Le manueld'utilisation du DPI explicite les modalités s'appliquant auxprescriptions et distribution du médicament. Il est disponible surles bureaux informatiques de tous les professionnels concernés.Le thésaurus de la Base Claude Bernard (BCB) est intégré audossier patient informatisé. La monographie de tous lesmédicaments (livret du médicament) est accessible auxprescripteurs dans le dossier informatisé.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, associées àl’informatisation. Il existe également des actions de sensibilisationdes professionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses.Les pharmaciens participent à certains staffs des services poursensibiliser le personnel au risque médicamenteux. Lespharmaciens interviennent également au COMEDIMS et à la CMEsur les sujets touchant au médicament.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription médicale est en place dans desunités de soins. La prescription est informatisée, ce que confirmela valeur de l'indicateur « Hôpital numérique » associé de 100 %en référence au seuil de progression au moment de la visite.



En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif. En 2012, une auto-évaluation de la PEC du médicament a été réalisée dans lesservices de soins et à la PUI avec l'outil ARCHIMED. Une auto-évaluation a été réalisée en décembre 2013. Depuis octobre 2013,un contrôle qualité hebdomadaire de certains piluliers est effectuépar le pharmacien. Toutefois, ce contrôle n'est pas généralisé.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés. Il existe uneorganisation pour analyser de façon collective et méthodique leserreurs médicamenteuses.Un item « Erreur médicamenteuse » existe sur la fiched'événement indésirable simple. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.Cependant, il n'existe pas de méthode d'analyse pluridisciplinairevalidée type RMN/REMED/CREX.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. La rétro-information des professionnels est assurée.L'analyse des résultats du questionnaire ARCHIMED et des fichesd'événement indésirable en lien avec le médicament a été intégréedans l'état des lieux sur la PEC médicamenteuse pour aboutir à unplan d'actions d'amélioration. Sa mise en œuvre est suivie par legroupe thématique PECM. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée et formalisée. La politiquecomporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. La priseen charge médicamenteuse est l'une des trois thématiquestransversales prioritaires de la politique QGR 2012-2014.Un état des lieux a été réalisé durant le second semestre 2012 surla prise en charge médicamenteuse en utilisant notamment lequestionnaire Archimed (OMEDIT), qui a permis de dégager unplan d'actions d'amélioration « Prise en charge médicamenteuse2013-2014 ».Le 14-09-2011, le directeur et le président de la CME ont désignéle responsable QGR comme responsable du système dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse en SSR. Ce projet est intégré au schémadirecteur du système d'information. À ce jour, seul le service SSRinfectiologie bénéficie d'une DHIN. Le déploiement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse pour lesautres services SSR est prévue au

Cotation A


Oui

cours de l'année 2014 (juin 2014 pour le SSR orthopédie,septembre 2014 pour le SSR lymphologie).

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique, à l’administration des médicaments (outilspréconisés par la Haute Autorité de Santé). Les outils sont validés,actualisés et accessibles aux professionnels.Le manuel d'utilisation du DPI explicite les modalités s'appliquantaux prescriptions et distribution du médicament. Il est disponiblesur les bureaux informatiques de tous les professionnelsconcernés.Le thésaurus de la Base Claude Bernard (BCB) est intégré audossier patient informatisé.La monographie de tous les médicaments (livret du médicament)est accessible aux prescripteurs dans le dossier informatisé.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, associées àl’informatisation. Il existe également des actions de sensibilisationdes professionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses.Les pharmaciens participent à certains staffs des services poursensibiliser le personnel au risque médicamenteux. Lespharmaciens interviennent également au COMEDIMS et à la CMEsur les sujets touchant au médicament.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription médicale est en place dans desunités de soins. La prescription est informatisée, ce que confirmela valeur de l'indicateur « Hôpital numérique » associé de 100 %,en référence au seuil de progression au moment de la visite.



En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif. En 2012, une auto-évaluation de la PEC du médicament a été réalisée dans lesservices de soins et à la PUI avec l'outil ARCHIMED. Une auto-évaluation a été réalisée en décembre 2013. Depuis octobre 2013,un contrôle qualité hebdomadaire de certains piluliers est effectuépar le pharmacien. Toutefois, ce contrôle n'est pas généralisé.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés. Il existe uneorganisation pour analyser de façon collective et méthodique leserreurs médicamenteuses.Un item « Erreur médicamenteuse » existe sur la fiched'événement indésirable simple. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.Cependant, il n'existe pas de méthode d'analyse pluridisciplinairevalidée type RMN/REMED/CREX.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. La rétro-information des professionnels est assurée.L'analyse des résultats du questionnaire ARCHIMED et des fichesd'événement indésirable en lien avec le médicament a été intégréedans l'état des lieux sur la PEC médicamenteuse pour aboutir à unplan d'actions d'amélioration. Sa mise en œuvre est suivie par legroupe thématique PECM. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risque. La liste à jour des prescripteurshabilités est déposée en pharmacie. Le support de prescription,d'administration est unique et informatisé. Il existe une procédurespécifique indiquant les modalités de prescription et de délivrancedes stupéfiants. Une procédure d'organisation du circuit dumédicament a été élaborée et validée par les instances (CODIR,COMEDIMS, CME).

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il existe des procédures de gestion dutraitement personnel du patient. À son admission, les traitementspersonnels du patient sont soit remis à la famille, soit conservéssous enveloppe nominative par la PUI le temps de l'hospitalisation.Cette enveloppe sera remise au patient ou à sa famille lors de sasortie ou en cas de transfert.Le patient perçoit pendant son séjour les seuls traitementsprescrits dans le dossier informatisé par les médecins du

Cotation B


Oui

service, et dispensés par la pharmacie à usage interne.Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Concernant l’analyse pharmaceutique de la prescription médicalede médicament du patient, la validation par le pharmacien estpermise grâce à l'outil informatique.Cependant en MCO, la délivrance nominative des médicamentsn'est pas réalisée, la commande de médicaments est globale pourle service. L'acheminement des médicaments se fait souscontainers scellés.La dotation pour besoins urgents fait l'objet d'une procédurespécifique. Une armoire à médicament d’urgence estopérationnelle.Concernant le conditionnement, l’établissement s'oriente vers desconditionnements unitaires proposés par des laboratoires.Cependant, il n'existe pas d'organisation permettant lereconditionnement à l'unité.Les stocks sont optimisés au sein de la PUI.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe une procédure d'administration desmédicaments qui définit notamment l'obligation de traçabilité del'administration dans le dossier informatisé. Ces documents sontvalidés et accessibles aux professionnels.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. En MCO, l'établissement n'a pas l'obligation de recueillirl'indicateur.Une procédure des règles de prescription est formalisée etappliquée. Les médecins disposent du manuel d'utilisation du DPIprécisant les modalités de prescription ainsi que de lamonographie des médicaments intégrée à l'application. Lesprescriptions sont conformes à la réglementation. Les règles deprescription des injectables sont mises en œuvre.


Oui

Les protocoles de prescription des médicaments à risques sontmis en œuvre.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le pharmacien analyse quotidiennement l'ensemble desordonnances médicales, et valide l'ensemble des prescriptions.L'application permet de visualiser les éventuelles interactions oucontre-indications. Si nécessaire, le pharmacien saisit une opinionpharmaceutique qui sera visible dans le dossier médical dupatient. Toutes les prescriptions médicales sont nominatives.Toutefois, la distribution hebdomadaire nominative ne seradéveloppée en MCO qu'en octobre 2014.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu de ses spécialités, l'établissement ne dispense pas despécialités anticancéreuses, radiopharmaceutiques, pédiatrique.Aucune préparation magistrale ou de reconstitution n'est réaliséedans l'établissement.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Pour des traitements spécifiques, le patient est informépar le médecin des bénéfices et des risques, et prend part à ladécision thérapeutique. L'information est structurée.La traçabilité dans le dossier du patient en est assurée. Le refusde soin est tracé dans le DPI suivant la procédure établie. Dessupports d'information existent (traitement douleur en USP).L'information est tracée dans le dossier patient.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. Les infirmières qui administrent lesmédicaments tracent leur intervention selon les modalités définiesdans la procédure d'administration du médicament. Quand lemédicament n'est pas administré, l'information apparaît sur ledossier patient informatique


Oui

ainsi que sur le dossier pharmaceutique.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence.L'établissement a répondu au questionnaire ARCHIMED en 2012et 2013 pour l'ensemble des services de soins et la PUI.Les pharmaciens contrôlent de façon hebdomadaire la conformitéde la préparation des piluliers par rapport à la prescription.Toutefois, un audit global du circuit du médicament n'est prévu quecourant 2014, conformément au plan d'action du COMEDIMS.

Partiellement

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est en cours.Une EPP est en cours (étape 3) sur l'évaluation de la pertinencedes traitements antibiotiques dans l'unité MCO de soins palliatifs.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risque. La liste à jour des prescripteurshabilités est déposée en pharmacie. Le support de prescription,d'administration est unique et informatisé. Il existe une procédurespécifique indiquant les modalités de prescription et de délivrancedes stupéfiants. Une procédure d'organisation du circuit dumédicament a été élaborée et validée par les instances (CODIR,COMEDIMS, CME).

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il existe des procédures de gestion dutraitement personnel du patient : à son admission, les traitementspersonnels du patient sont soit remis à la famille, soit conservéssous enveloppe nominative par la PUI le temps de l'hospitalisation.Cette enveloppe sera remise au patient ou à sa famille lors de sasortie ou en cas de transfert.Le patient perçoit pendant son séjour les seuls traitementsprescrits dans le dossier informatisé par les médecins du

Cotation B


Oui

service et dispensés par la pharmacie à usage interne.Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Concernant l’analyse pharmaceutique de la prescription médicalede médicament du patient : la validation par le pharmacien estpermise grâce à l'outil informatique.En SSR infectiologie, la délivrance hebdomadaire individuellenominative des médicaments est réalisée. Cependant, ladélivrance de médicament reste globale pour les SSRorthopédiqque et SSR lymphologie.L'acheminement des médicaments se fait sous containers scellés.La dotation pour besoins urgents fait l'objet d'une procédurespécifique : une armoire à médicament d’urgence estopérationnelle.Concernant le conditionnement : l’établissement s'oriente vers desconditionnements unitaire proposés par des laboratoires.Cependant, il n'existe pas d'organisation permettant lereconditionnement à l'unité.Les stocks sont optimisés au sein de la PUI.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe une procédure d'administration desmédicaments qui définit notamment l'obligation de traçabilité del'administration dans le dossier informatisé. Ces documents sontvalidés et accessibles aux professionnels.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Rédaction desprescription médicamenteuses » et de sa valeur de 55 %. Desplans d'actions ont été mis en place afin d'améliorer l'applicationdes règles de prescription.


Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le pharmacien analyse quotidiennement l'ensemble desordonnances médicales, et valide l'ensemble des prescriptions.L'application permet de visualiser les éventuelles interactions oucontre-indications. Si nécessaire, le pharmacien saisit une opinionpharmaceutique qui sera visible dans le dossier médical dupatient. Toutes les prescriptions médicales sont nominatives.Toutefois, la distribution hebdomadaire individuelle nominative nesera développée en totalité au sein du SSR qu'au cours de l'année2014, selon un calendrier avec différentes échéances : pour leSSR orthopédie en juin 2014, pour le SSR lymphologie enseptembre 2014.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu de ses spécialités, l'établissement ne dispense pas despécialités anticancéreuses, radiopharmaceutiques, pédiatrique.Aucune préparation magistrale ou de reconstitution n'est réaliséedans l'établissement.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Pour des traitements spécifiques, le patient est informépar le médecin des bénéfices et des risques, et prend part à ladécision thérapeutique. L'information est structurée. La traçabilitédans le dossier du patient en est assurée. Le refus de soin esttracé dans le DPI suivant la procédure établie. Des supportsd'information existent. L'information est tracée dans le dossierpatient.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. Les infirmières qui administrent lesmédicaments tracent leur intervention selon les modalités définiesdans la procédure d'administration du médicament. Quand lemédicament n'est pas administré, l'information apparaît sur ledossier patient informatique ainsi que sur le dossierpharmaceutique.



En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse, et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence.L'établissement a répondu au questionnaire ARCHIMED, en 2012et 2013, pour l'ensemble des services de soins et la PUI.Les pharmaciens contrôlent, de façon hebdomadaire, la conformitéde la préparation des piluliers par rapport à la prescription.Toutefois, un audit global du circuit du médicament est prévucourant 2014, conformément au plan d'action du COMEDIMS.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est en cours. Une EPP est en cours (étape 3) surl'évaluation de la prise en charge de la constipation chez lespatients sous morphiniques dans le service de rééducationorthopédique. Un support de prescription médicamenteuse chez lapersonne âgée a été mis en place.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Oui


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Partiellement

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

L'établissement a recherché des programmes d'éducationthérapeutique dans le territoire de santé mais, au vue de la priseen charge de patient en fin de vie, il n'a pas été possible de trouverde tel programme. Il n'a pas identifié de programme en interne.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP),intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une actiond'éducation thérapeutique à la manipulation de la PCA estidentifiée. Cependant, au regard de la population accueillie, seulun faible taux de patient peut en bénéficier.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Cotation B


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

l'établissement n'a pas recueilli l’indicateur QHALHAS (nombre dedossiers insuffisant), mais l'envoi du courrier de find'hospitalisation est réalisé dans des délais réglementaires.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 45 % avec unintervalle de confiance à 95 = [34 %–56 %] pour la campagne derecueil 2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Sortie du patient ». Il a misen œuvre d’autres modalités d’évaluation à savoir la quantité decourriers non distribués.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Partiellement

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

L'établissement n'a pas d'autorisation pour cette activité.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Des guides méthodologiques sur les EPP sont mis à dispositiondes professionnels dans la gestion documentaire accessible àtous. En revanche, les guides de bon usage ou lesrecommandations de bonne pratique sont recherchés par lespilotes, et mis à disposition uniquement du groupe de travail EPP.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement a identifié certains indicateurs de pratique cliniqueau regard de son activité. Ceux identifiés concernent celui issu dutableau de bord des infections nosocomiales (ICSHA), l'indicateurQHALHAS sur la gestion du dossier du patient, l'indicateur TRDsur la prise en charge de la douleur, le taux d'ATB utilisé et le tauxde BMR dans le service d'infectiologie et quelques indicateurs desuivi dans le cadre du CLAN. Toutefois, l'utilisation d'indicateur depratique clinique, y compris ceux construit par l'établissement,n'est pas encore totalement déployé dans l'établissement.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Cotation A


Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : HOPITAL PRIVE COGNACQ-JAY (750150344)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR

Référence Nationale

Libellé indicateurAnnée 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%

Etablissement : HOPITAL PRIVE COGNACQ-JAY (750150344)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 82[80 - 84] (=) 89

[88 - 90] (+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 81%[72% - 90%] (=) 71%

[61% - 81%] (=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 66%[56% - 77%] (-) 85%

[77% - 93%] (=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 66%[55% - 76%] (-) 45%

[34% - 56%] (-)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Nom de l'établissement : HOPITAL COGNACQ-JAY N° FINESS : 750150344

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament Inspection de la pharmacie 28/07/2006

Pharmacie transférée à cette occasion dans des locaux neufs

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC Externalisé auprès de

l’hôpital Saint Joseph

Infrastructures Aucun contrôle réalisé

Bâtiment récent livré en 2006

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission communale de

sécurité

18/06/2012 Vérification triennale par VERITAS des moyens de secours le 30/01/2013, du SSI le 31/01/2013, du système de désenfumage par VERITAS le 8/02/2013

Sécurité électrique VERITAS 14/02/2013

Hygiène alimentaire D.D.P.P. 18/10/2011

09/02/2012


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

et eau d'alimentation OSE

Analyses de potabilité faites le 09/02/2012 (prévu en octobre 2013) Analyse physico-chimique réalisée 15/04/2013

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires CAPSIS 25/10/2012 1 fois / an

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle réalisé

Pas de contrôle mais enlèvement des DASRI par la société spécialisée VEOLIA

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Effluents régulés en pH

Produits sanguins labiles Aucun contrôle effectué

PSL fournis par l’EFS Necker

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle SASTEC 07/11/2012

Exploration fonctionnelle : NC Contrôle Technique de Radioprotection Interne


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

(constat : conforme)

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Aucun contrôle effectué

Bâtiments récents, livrés en 2006

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL … · L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit