Réduire les inégalités sociales de santé en région · Séminaire régional Mission recherche et développement en santé publique La Baume-lès-Aix, 19 novembre 2012 Inégalités

Actes

Séminaire du 19 novembre 2012

La Baume-lès-Aix

Réduire les inégalités sociales de santé en région

Séminaire organisé par L’Agence Régionale de Santé PACA

Comité d’organisation : Mrs les Prs Roland Sambuc, Christian Pradier, Pasca l Auquier, Thémis Apostolidis,

Mme le Pr Corinne Grenier, Mmes Sandrine Musso, Zei na Mansour, Laurence Clement, Mmes les Drs Dominique Grassineau et Chantal Vernay -Vaïsse,

Mrs les Drs Jacques Collomb et Pierre Toubiana. Animation et secrétariat du comité d’organisation :

Mission recherche et développement en santé publiqu e - Dr Gérard Coruble et Mme Nicole Miroglio

Séminaire régional Mission recherche et développement en santé publique La Baume-lès-Aix, 19 novembre 2012

Inégalités sociales de santé : des recherches à l’action

Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur - Siège : 132, boulevard de Paris - CS 50039 - 13331 Marseille cedex 03

Standard: 0 820 580 820 / Fax: 04 13 55 80 40

www.ars.paca.sante.fr

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Table des matières

Ouverture de la journée : Dr Norbert Nabet, Directeur Général adjoint de l’ARS PACA ……..……………... p. 4

Comment intervenir en région pour réduire les inéga lités sociales de santé ? Pr Thierry Lang, Professeur à l’université Paul Sabatier (Toulouse), département d'épidémiologie et santé publique. Inserm UPS UMR 1027. Directeur de l’Institut Fédératif d'Etudes et de Recherche Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS) ……………………………………….....………………………….…..

p. 5

Mesurer et analyser le problème des inégalités soci ales et territoriales de santé : quels territoires sont les plus concernés par les inégalités sociales de santé en PACA ? Résultats issus de l’analyse d’un indice de désavantage social et de l’exploitation des données relatives aux affections de longue durée. Dr Laurent Sauze, Responsable du Département observations et études et M. Steve Nauleau statisticien - ARS PACA……………………………………….....…………….…………….………………………………………..

p. 16

Travaux en ateliers :

Atelier n°1 : Comment l’approche par parcours de vi e peut-elle éclairer nos choix de stratégies d’intervention sur les inégalités sociales de santé ? Intervention de Mme Hélène Charreire, maître de conférences au département de géographie de Paris-Est Créteil, Val de Marne (LabUrba) - UMR Inserm/Inra/Cnam de Recherches en Épidémiologie Nutritionnelle (UREN) de Bobigny, sur le thème : « Impact des déterminants environnementaux sur les comportements en matière d'activité physique et d'a limentation ». Animation : Mme Laurence Clement (ARS PACA) et Pr Christian Pradier (CHU de Nice)……………….…....

p. 28

Atelier N° 2 : Appropriation par la société civile et les décideur s des données scientifiques probantes sur les inégalités de santé. Témoignage du Dr Olivier Bernard (ancien président de Médecins du Monde) à partir de sa connaissance des ISS et de l’expérience de Médecins du Monde sur le plaidoyer. Animation : Dr Gérard Coruble (ARS PACA) ………………………………………..……………………………… p. 35

Atelier N° 3 : Agir sur les inégalités sociales de santé sur les t erritoires : quels périmètres pour le diagnostic, la mobilisation, l’action et la communi cation ? Témoignage d’une expérience de préparation d’un contrat local de santé par Mme Catherine German-Labaume, chef de projet de l’Atelier Santé Ville de Martigues et Port-de-Bouc. Animation : Dr Gabriel Kulling (ARS PACA) et Pr Corinne Grenier (Euromed Management) …………..……... p. 42

Conclusion de la journée par M. Christian Dutreil, Président de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie.………….………………….………….. ……….………………….………………….……………………

p. 48

Annexe 1 : Liste des participants……………………………………………………………………….….…............

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Ann exe 2 : Sélection bibliographique préparée par le CRES PACA…………………………….……….…….…. p. 52

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Ouverture de la journée par M. le Dr Norbert Nabet Directeur Général Adjoint de l’ARS PACA

Le thème des inégalités de santé (ISS) est au cœur du projet régional de santé de l’ARS. Il constitue un des traits caractéristiques majeurs de la région. Un premier séminaire a eu lieu le 28 juin dernier. Intitulé « Inégalités sociales de santé : des recherches à l’action », il a permis d’apporter un certain nombre d’informations fondamentales sur les inégalités sociales de santé : enjeux, constats, orientations pour l’action, et d’illustrer certains aspects des travaux à conduire dans ce domaine. Il a aussi permis de commencer à travailler sur trois axes de réponses à développer de manière complémentaire :

• L’approche par parcours de vie • Le soutien au développement de réponses intersectorielles • La territorialisation

Le séminaire de ce jour a une perspective très opérationnelle : • Avec l’intervention du Pr Lang, expert de très haut niveau sur les ISS qui a notamment présidé

le groupe de travail du Haut Conseil de la Santé Publique qui a rédigé le rapport « Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité » et qui nous présentera les travaux qu’il conduit actuellement à Toulouse. Il s’agit d’une expérience très intéressante qui associe un grand nombre d’institutions et d’équipes et qui pourra certainement nous aider dans notre stratégie en PACA.

• Avec l’intervention ensuite du Dr Laurent Sauze, qui présentera les travaux menés à l’ARS pour mesurer et analyser le problème des inégalités sociales et territoriales de santé à partir d’un indicateur de défavorisation et des données relatives aux affections de longue durée. L’identification, à un niveau territorial très fin de territoires particulièrement vulnérables constitue un préalable indispensable pour cibler certaines interventions et pour appuyer les travaux en cours notamment dans la préparation des contrats locaux de santé.

• Enfin, ce séminaire réserve une large place aux travaux en ateliers avec pour chacun la contribution d’un expert. Il s’agira de poursuivre le travail entamé le 28 juin, avec l’objectif de parvenir à des perspectives très concrètes

. Pour l’atelier parcours de vie, le choix a été fait de poursuivre les travaux en centrant les réflexions sur l’obésité, avec le souci d’illustrer aussi l’influence du milieu de vie sur ces parcours de vie. C’est Mme Hélène Charreire, géographe de la santé et auteur de nombreuses publications sur l’environnement alimentaire (accessibilité spatiale aux commerces alimentaires, relations entre accessibilité et comportements alimentaires individuels), qui ouvrira les travaux de cet atelier dont l’objectif est de formuler des propositions d’axes de recherche-actions qui pourraient ensuite être repris dans le cadre de l’appel à projets actions innovantes.

Les participants à l’atelier n°2 consacré à l’appro priation par la société civile et les décideurs des données scientifiques probantes sur les inégalités de santé ont proposé la rédaction d’un plaidoyer permettant de soutenir la mobilisation des acteurs concernés, condition indispensable pour la prise en compte de la multiplicité des déterminants des ISS. C’est le Dr Olivier Bernard, ancien président de Médecins du Monde qui fera bénéficier les participants à cet atelier de l’expérience de cette association en la matière.

L’atelier n°3 revêt une importance particulière car c’est localement, dans les territoires les plus vulnérables que l’on pourra à la fois identifier et prendre en compte les déterminants en particulier environnementaux des ISS, mobiliser les acteurs et les habitants et enfin s’assurer de la cohérence des politiques publiques. Pour nous aider en particulier à identifier à quels outils et quels modes coopératifs recourir pour dynamiser l’action territoriale, Mme Catherine German-Labaume fera ici part de son expérience de chef de projet de l’ASV de Martigues Port de Bouc et Mme Brigitte Nectoux et Mr Erwann Grillon (CODES 05) présenteront le fruit de leurs travaux à l’issue du Cycle de Rencontres Participatives Territoriales menées en 2012 dans les Hautes-Alpes Des remerciements sont à adresser à l’ensemble des membres du comité d’organisation qui se sont particulièrement investis dans la construction du programme du séminaire, la préparation et l’animation des ateliers de cette manifestation. De même, le CRES doit être remercié pour la mise à jour de la sélection bibliographique réalisée pour le séminaire du 28 juin.




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Comment intervenir en région pour réduire les inéga lités sociales de santé ? Pr Thierry Lang, Professeur à l’Université Paul Sabatier (Toulouse III) et CHU Toulouse, Epidémiologiste. Responsable de l’équipe « Inégalités Sociales de Santé, Cancer et Maladies Chroniques » de L’Unité mixte 1027 INSERM-UPS. Directeur de l’Institut Fédératif d'Etudes et de Recherche Interdisciplinaires Santé Société (IFERISS). Membre du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), président du groupe de travail sur les inégalités sociales de santé (Rapport publié en 2010).

Mr le Pr Lang fait d’abord une série de constats : • les inégalités sociales de santé (ISS) se situent à un niveau élevé en France ce qui

correspond donc un nouveau paradoxe français dans la mesure où, par ailleurs, notre pays est caractérisé par un système de soins que l’on dit performant et accessible à tous du fait d’une couverture de soins large

• il n’y a pas eu de politique explicite de réduction des ISS jusqu’en 2009, hormis des actions multiples de mobilisation à l’égard des populations précaires

• on constate un virage très brutal en 2009 avec le plan cancer, le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique et enfin le fait que les ARS, ont parmi leurs priorités, celles de réduire les ISS.

Le rapport produit par le HCSP proposait trois étapes essentielles :

• Afficher clairement l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé : il s’agit d’insérer dans la loi de santé publique cet objectif visant explicitement le gradient social des états de santé, de suivre des indicateurs synthétiques appendus à cet objectif et d’intégrer les inégalités sociales de santé dans le suivi des objectifs et indicateurs inscrits dans la loi de santé publique. Cet objectif parait atteint aujourd’hui, c’est en tout cas le cas pour ce qui concerne les missions des ARS au niveau régional ;

• Identifier le problème et se donner les moyens de mesurer les évolutions en produisant et en analysant de façon régulière des données sur les inégalités sociales de santé en France, en développant et en assurant la cohérence des productions des données locales, territoriales, régionales et nationales, et en développant des indicateurs des mesures de l’accès primaire et secondaire aux soins. C’est un point essentiel pour pouvoir suivre les progrès réalisés, mais cela reste un objet de travail important car les données manquent pour suivre l’évolution des ISS dans le système statistique de routine ;

• Agir : mettre en place des interventions et des politiques publiques. Cela implique de développer et évaluer l’impact a priori des politiques intersectorielles sur la santé et les inégalités sociales de santé, d’articuler les politiques de long, de moyen terme, et de « rattrapage », d’articuler et de coordonner les politiques nationales et locales, de former les professionnels de santé et les usagers aux déterminants sociaux de la santé et de développer la responsabilité des institutions du système de soins et des soignants vis-à-vis de la population.




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Les déterminants de la santé sont dans de nombreux systèmes, ils sont extrêmement nombreux,

• avec des déterminants qui peuvent être appelés bio médicaux : facteurs biomédicaux qui influencent l’état de santé des individus, les soins et la prévention « médicalisée » (c'est-à-dire les dépistages ou la prise en compte des facteurs de risque),

• en sont les indicateurs. les comportements habituellement dits individuels et qui, en fait, ne le sont pas,

• des déterminants socio économiques plus larges de la santé, pas encore réellement pris en compte au niveau national dans les représentations de la santé en tout cas, avec deux grands volets : des explications matérialistes (les indicateurs sont le niveau de revenus, les facteurs physico chimiques, avec un effet protecteur selon le niveau de revenus à l’égard de ces facteurs) et des explications psycho-sociales fondée sur les relations sociales et les contraintes organisationnelles ou hiérarchiques subies.




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Ils sont donc très nombreux mais aussi emboités les uns dans les autres, comme le montre le schéma de Whitehead et Dahlgren ci-dessus, avec des cercles concentriques comportant des éléments proches de l’individu, les facteurs biologiques, de soins, génétiques, très individuels mais qui résultent de chaines de causalité plus larges, puisque certains de ces facteurs sont en partie déterminés par des styles de vie, des comportements comme la nutrition, eux même dépendant d’environnements qui sont plus largement sociaux, comme l’habitat, les conditions de travail, les réseaux sociaux, le tout baignant dans une société qui n’a pas le même fonctionnement en 2012 que celui qu’elle connaissait en 1970. Ce sont donc un ensemble de facteurs qui s’enchainent : les facteurs biologiques sur lesquels le système de soins insiste beaucoup, dépendent de styles de vie de certaines catégories socio culturelles qui elles mêmes dépendent d’une organisation sociale, soit tout un ensemble pour lequel toucher un élément, en chaine, conduit à toucher les autres. Il est important d’avoir en tête ce raisonnement en chaines de causalité, y compris en épidémiologie, et de considérer que cette myriade de facteurs de risques ne sont pas alignés posés sur une table, mais s’enchainent les uns les autres. Et finalement réfléchir à une intervention, c’est réfléchir à cette chaine de causalité. Il faudra considérer que, conformément à la définition d’un épidémiologiste dans le traité de l’épidémiologie moderne, « la causalité, finalement, c’est l’endroit dans la chaine de causalités où je vais pouvoir intervenir avec le plus d’opérationnalité ». Il y a donc là une première opération de conceptualisation et c’est l’analyse qui va déterminer l’endroit où intervenir. A titre d’exemple, dans cette chaine de causalité, ce qui fait consensus, c’est ce que retient la région OMS de l’Europe comme les fardeaux importants sur les maladies de la région Europe en 2002 : tabac, hyper tension artérielle, alcool, obésité, consommation insuffisante de fruits et légumes, … soit un ensemble de causes…extrêmement classiques (cf. diapo. ci-après).

Mais il s’agit là d’un regard très en aval, très proche (proximal) de l’individu, dans la chaine de causalités. En se plaçant un peu plus en amont dans les causes fondamentales par rapport aux causes proximales, ce qu’a fait Margaret Whitehead et son équipe de l’OMS, des déterminants de la santé tout à fait différents apparaissent : inégalités de revenus, la pauvreté, les risques liés au travail et le manque de cohésion sociale avec un très grand nombre de causes intermédiaires entre ces déterminants fondamentaux et les inégalités de santé.

Il s’agit donc d’essayer, dans cette chaine de causalités, de trouver quel est le moyen le plus opérationnel, le déterminant le plus opérationnel à partir duquel on va couper cette chaine.




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C’est

De la vie intra utérine jusqu’à l’âge adulte, il y a un grand nombre d’étapes, avec des expositions à des facteurs proprement médicaux, un certain nombre de maladies, des comportements et des événements sociaux (partie haute du schéma). Il est maintenant bien connu que les maladies chroniques à l’âge adulte sont très très liées aux conditions de vie dans la petite enfance, voire à la vie intra utérine.

Synergie de processus sociaux et biologiques

à différentes phases de la vie

Vieutérine Bas-âge Enfance Adolescence

Jeuneadulte Adulte

Accès maternelaux services

de santéNiveau

socioéconomiqueparental

Environnementmatériel social

Accès àl’education

Environnementmatériel

réseau social

Accès à

l’education

Entrée marchétravail

situationparentale

Réseausocial

environnementmatériel

accèsservices de

santé

SantéNutrition

maternelle Nutritioninfections

immunisations

maladiesinfantiles Activité

physique

IST

comportementsde santé

Maladies aigueset chroniques

stress

dépression

maladieschroniques

Dépression

comp santé

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Les événements médicaux et les trajets sociaux, les niveaux de vie des parents déterminent l’accès à l’éducation et les comportements en santé.

Plusieurs constats peuvent être faits :




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Les innovations, les actions de prévention qui ne p rennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggrave r. C’est une réalité à bien prendre en compte dans les interventions

Les déterminants sont multiples, extrêmement nombre ux, ils agissent tout au long de la vie, ils concernent l’ensemble de la population , et pas seulement une partie de la population.

Que déduire de ces constats dans la perspective d’u ne intervention visant la réduction des ISS ?

• C’est un gigantesque défi, car les facteurs, les déterminants qui vont déterminer les ISS sont extrêmement nombreux et, par construction, l’effet d’une action portant sur un de ces facteurs sera minime sur la réduction des ISS. Il va donc falloir renoncer à une intervention spectaculaire, sur un ou deux facteurs de risque, qui résoudrait de façon très importante les observations épidémiologiques.

• Le fait que les inégalités sociales de santé se distribuent dans un continuum pour l’ensemble de la société depuis les niveaux du plus bas de l’échelle sociale aux plus favorisés a conduit à utiliser la notion de gradient social. Ceci implique que la notion de ciblage n’est plus pertinente, sauf à agir sur de multiples cibles ; cibler des groupes à risques définis par des niveaux élevés de facteurs de risque devient donc difficile, voire impossible.

• Les temporalités sont multiples, si on admet que l’état de santé à l’âge adulte est déterminé dès les première années de la vie, cela suppose de mettre en œuvre des interventions qui auront un effet sur 30, 40 ou 50 ans, soit une temporalité très longue qui s’oppose à des actions sur l’accès aux soins ou sur des comportements dont les effets peuvent être plus rapidement perceptibles.

• Le fait de se situer dans les chaines de causalité, ouvre le choix des déterminants sur lesquels s’accorder pour mettre en œuvre des politiques.

• Il faut passer d’un modèle bio médical à un modèle intégrant des déterminants sociaux, ce qui ne va pas de soi dans un hôpital par exemple. En fait, il est nécessaire de faire entrer la santé dans toutes les politiques. Il est aussi nécessaire de pouvoir recourir à un dispositif statistique approprié, qui intègre ce passage d’un modèle biomédical à un nouveau modèle car il n’y a aujourd’hui aucune variable sociale dans nos systèmes d’informations statistiques.

• Enfin, la mise en évidence du poids des déterminants sociaux pose un problème quasiment philosophique qui traverse tous les débats, c’est celui de la responsabilité individuelle. Ce débat traverse l’ensemble des débats sur les politiques de santé aujourd’hui : les comportements relèvent-ils de la responsabilité individuelle ou non ?

Au total, pour définir des interventions qui visent à la réduction les ISS, compte tenu de la multiplicité des déterminants, des temporalités diverses, de l’absence probable de facteurs spectaculaires déterminants, plutôt que de rajouter des programmes à d’autres programmes, c’est l’ensemble des politiques de santé au regard de cet nouvel objectif qu’il faut revoir. Il ne faut pas des spécialistes sur les ISS. C’est un objectif nouveau qui doit traverser l’ensemble des politiques. Il faut aussi, puisque les facteurs sont multiples, impliquer les différents acteurs, défi considérable, en tout cas dans notre pays, et agir à différents niveaux d’intervention, sur les soins et la prévention. Il faut agir sur la modification des comportements individuels, bien entendu en gardant en tête qu’ils sont structurels, et agir par des mesures collectives (politiques locales et nationales et action sur les infrastructures). Cela correspond donc à plusieurs niveaux d’intervention dans différents secteurs. Il s’agit donc d’un programme considérable.

Les différents rapports (Marmot pour l’OMS et ceux qui ont suivi) ont proposé des recommandations très générales : améliorer les conditions de vie au quotidien, s’attaquer aux inégales répartitions du pouvoir, de l’argent et des ressources, mesurer le problème, évaluer les actions. Ce cadre très général, peu opérationnel pourrait conduire à préférer ne rien faire, d’autant que les déterminants sont en dehors du système de santé.

D’autres raisons plus techniques plaideraient aussi pour l’inaction : la source des ISS prenant ses racines dans l’enfance, les délais sont trop longs et construire une politique efficace dans 40 ans apparaît peu raisonnable et inapproprié, d’autant que les effets des ISS qui sont mesurés aujourd’hui correspondent à l’environnement d’hier. Enfin, les déterminants étant multiples et dispersés, cela rend




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extrêmement difficiles les méthodes d’évaluation sur des actions multiples dont l’effet individuel est minime.

Mais, il est extrêmement rare qu’une montagne soit abrupte de tous les cotés (André Gide).

Quelles cibles pour les politiques de santé ?

Les ISS se distribuent selon un gradient social, avec sur la partie gauche de la figure ci-contre une population en effectif assez faible mais avec un état de santé très dégradé, et au centre une population quantitativement importante et également confrontée à ce gradient.

Plusieurs options sont possibles :

Soit continuer la politique de l’universalisme expérimentée dans de nombreux pays, et qui aggrave les inégalités, les mesures mises en œuvre telles que la prévention bénéficie en effet aux plus favorisés. Soit poursuivre la politique mise en œuvre, qui cible la population la plus précaire dont l’état de santé est le plus préoccupant. Elle représente une partie, relativement peu importante de la population. Les mesures mises en œuvre portent sur un certain nombre de facteurs de risque et vont effectivement permettre d’améliorer leur état de santé. Mais rien n’est fait sur la partie centrale du gradient social, qui concerne la plus grande partie de la population.

Une autre option proposée dans différents rapports, est la notion d’universalisme proportionnée, qui consiste à introduire des actions en rapport direct avec les besoins des populations. Il s’agit alors de proportionner les interventions aux caractéristiques des publics visés.

Quelles pistes proposer ?

Quatre grandes pistes :

• Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir

• Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…)

• Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes

• Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale.




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La démarche mise en œuvre à Toulouse

C’est une démarche intersectorielle dont le comité de pilotage se réunit de manière restreinte toutes les semaines, et tous les mois avec l’ensemble des partenaires de la recherche interdisciplinaire (IFERISS) et des collectivités territoriales engagées dans le programme. Elle portait initialement sur le cancer car l’INCa a été le premier à faire des recherches sur les ISS.

L’option, compte tenu des constats déjà mentionnés, était de ne pas définir une intervention supplémentaire mais de proposer un méta-programme, c'est-à-dire de s’intéresser à des projets qui existent déjà et d’offrir un espace de co-construction entre les acteurs et les chercheurs, en réexaminant ces programmes à la lumière des ISS. L’idée est d’apprendre à partir de ces projets sur les moyens de réduire les ISS, sur ce qui fonctionne et sur ce qui ne fonctionne pas, et sur ce que cela engendre pour à termes apporter des pistes d’amélioration à ces différents programmes dans un sens favorable à la réduction des ISS.

Il y a schématiquement 4 axes dans ce programme :

• identification des acteurs, sur une base de volontariat, et des actions,

• analyse des actions avec les porteurs de projet au regard de leurs conséquences sur les ISS, à l’aide d’une grille d’entretien spécifique proposée par l’INPES,

• Modification de leur contenu et mise en interaction éventuelle avec d’autres actions ou d’autres partenaires.

• Evaluation « en vie réelle » correspondant au programme qui se déroule. Les méthodes d’évaluation sont un enjeu majeur de la mise en place de ces projets, elles sont la condition sine qua non en vue d’implémenter un programme de réduction des ISS. L’objectif est de construire un processus d’évaluation en vie réelle, qui analyse l’efficacité, les mécanismes, le lien entre contexte, typologie des actions et facteurs d’échec ou de succès du programme d’intervention avec un processus d’évaluation qui réponde aux objectifs des différents partenaires et surtout qui permette d’analyser les processus et non pas simplement les résultats, car si les programmes ne fonctionnent pas, il faut savoir pourquoi ils n’ont pas marché. Deux niveaux d’évaluation sont nécessaires : évaluation du programme lui-même et évaluation de chaque action prise individuellement.




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Schéma du programme

Des chercheurs, des acteurs, et des praticiens travaillent ensemble dans un processus de co construction. La démarche est interdisciplinaire du point de vue des chercheurs, et intersectorielle du point de vue des acteurs et des praticiens. Dans un premier temps , l’analyse d’une intervention est faite en commun, par les chercheurs et le porteur de projet au siège du porteur de projet. La deuxième phase , que l’on appelle plénière, se déroule dans un lieu « académique », et a pour objectif d’analyser ensemble, chercheurs, acteurs et porteur de projet, le programme sur la base de l’outil de l’INPES.

A la phase 3 , intervient la constitution d’un groupe de travail associant des chercheurs de différentes disciplines et les acteurs de l’intervention, la chargée de mission AAPRISS et le porteur de projet. .

Pendant la phase 4 , vont se dérouler un certain nombre de réunions du groupe de travail, en vue d’aboutir à des constats partagés, qui symbolisent le processus de co-construction. A l’issue de trois,

quatre ou cinq réunions, il s’agit d’obtenir un accord sur le fait que l’intervention telle qu’elle est conçue va avoir des conséquences sur les ISS, et qu’il va falloir la modifier en ce sens.. C’est sur la base de ces constats collectifs et partagés que le projet sera modifié.

La phase 5 est très importante. Il s’agit avec les porteurs de projet, de dissocier ce qui relève de la théorie de l’intervention et ce qui

relève de l’implémentation. Cette distinction permet, lors de l’évaluation, s’il s’avère que le programme n’atteint pas ses objectifs, d’avancer deux raisons explicatives : soit la théorie est fausse, (par exemple, informer les individus sur la nocivité du tabac est une théorie de l’intervention qui pose question s’il y a encore des fumeurs), soit l’implémentation n’a pas




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fonctionné malgré une théorie de l’intervention pertinente. Il est donc important de dissocier l’aspect théorique et l’aspect implémentation (autres raisons, acteurs locaux…), ce qui est très rarement fait y compris dans ce qui est rapporté dans la littérature.

Ensuite, il y a toute une phase où le groupe de travail se réunit de manière régulière : les chercheurs sur le terrain fournissent des observations, font remonter des données qui alimentent la réflexion avec les acteurs et porteurs de projet de manière à apporter des pistes de modification ou de

réorientation de l’intervention proposée au départ.

Ensuite, dans une phase de modification de l’intervention non encore implémentée , ou en cours d’implémentation une méthode d’évaluation est proposée. Le fait qu’il s’agisse d’un programme de recherche permet un investissement important en temps chercheur qui rend possible une évaluation approfondie.

Qu’est-il attendu de ce programme ?

- Evaluer la faisabilité de ce processus, - Travailler ensemble en région, avec l’objectif pédagogique de réfléchir ensemble à ces différentes questions et si possible de proposer des recommandations qui soient utilisables pour être reproductibles dans d’autres régions. Pour l’évaluation, nous travaillons à proposer un cadre conceptuel d’évaluation qui dépasse, du point de vue des chercheurs, l’essai expérimental. Celui-ci ne correspond pas à l’évaluation des politiques publiques, même s’il s’agit de conserver une rigueur d’analyse et d’aller au-delà d’une évaluation financière. Il y a un champ de recherches très important autour de ces méthodes d’évaluation réalistes, en vie réelle, qui intègre également une dimension socio éthique à l’évaluation.

Quelles sont les actions incluses en phase pilote ? • l’Atelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse (Mairie de Toulouse) • « Quatre repas par jour » dans les écoles élémentaires de Toulouse (Mairie de Toulouse-

Inspection Académique) • « Bien manger et bouger dès l’école maternelle ! » (CPAM 31) • Programme d’Education Thérapeutique pour patients diabétiques de type 2 (Service de

Diabétologie - CHU de Toulouse)




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• Programme d’Education thérapeutique pour patients obèses engagés dans une démarche de chirurgie bariatrique (Unité de Nutrition - CHU de Toulouse)

• Contrat Local de Santé du Pays des Pyrénées Cathares (ARS Midi-Pyrénées)

L’objectif du projet est d'analyser les politiques de santé avec les acteurs, de proposer ensemble des réorganisations des interventions de santé publique et si nécessaire promouvoir des actions complémentaires à celles existantes, en se donnant les moyens de réfléchir à l'évaluation de cette démarche. AAPRISS est une démarche de long terme, avec un engagement des partenaires (collectivités territoriales, professionnels de la santé…) autour d’une convention-cadre d’engagement en faveur de la réduction des ISS, le 1er mars 2012.

Un bref bilan du rapport du HCSP de 2009 montre qu’un engagement politique fort est nécessaire. Le rapport recommandait la possibilité de s’appuyer sur des supports méthodologiques au niveau national et au niveau régional. Au niveau régional, le programme AAPRISS correspond à l’idée d’offrir un espace où une expérience peut être capitalisée et où l’expertise nécessaire peut être rassemblée et déployée de telle manière que l’ensemble des intervenants puissent mettre en œuvre ce genre de programme. Il peut permettre de développer ce qui est attendu à ce niveau :

• Engranger et faire connaitre les expériences • Développer des expérimentations ou des méta-programmes.

Echanges avec la salle

Question de Mme Darmon : quels exemples concrets de réorientation de programmes ? Réponse Pr Lang Cela a été le cas pour un programme d’éducation nutritionnelle en écoles maternelles. Ce programme ne comportait pas d’objectif explicite de réduction des ISS. Après échange avec les porteurs de programmes, l’objectif a été inscrit. Puis des critères dans le choix des écoles ont pu être introduits. En fait, les petits pas et les constats partagés sont extrêmement simples. Il faut envisager quelle est la conséquence de l’intervention projetée en termes de réduction des ISS. C’est la même démarche que celle de l’évaluation de l’impact en santé.

Question du Dr Coruble : comment sont choisies les actions ? S’agit-il d’un choix opéré dans le cadre du programme ou d’un volontariat des opérateurs ? Le choix porte-t-il sur des politiques ou des actions visant explicitement la réduction des ISS ou inclue-t-il des actions comme la réussite scolaire qui agit implicitement sur la correction des inégalités de santé ? Réponse Pr Lang L’inclusion se fait sur la base du volontariat. Les programmes peuvent être des programmes en cours ou qui débutent. Les motivations sont très diverses. La CPAM, la Mairie de Toulouse ont été volontaires d’emblée pour participer aux groupes de travail. Pour les deux projets d’éducation thérapeutiques (diabète, obésité) du CHU de Toulouse, c’était une demande de la part des équipes hospitalières qui se posent la question de l’avant et de l’après d’un programme d’éducation thérapeutique. Sur la réussite scolaire, effectivement, dans l’avenir, il y a l’espoir de bien travailler avec le Rectorat sur les causes fondamentales. Des engagements avec différentes institutions, dont le Rectorat sont en cours de signature. Question M. Daguzan : Au niveau de l’analyse des constats sur la grille de l’INPES, est-ce bien accueilli, ou bien au contraire faut-il retravailler avec les acteurs? Réponse Pr Lang Cette grille est une grande pomme de discorde. Elle a été élaborée par l’INPES et des chercheurs canadiens, avec l’idée, je crois sincère, d’avoir une sorte de check liste de lecture d’un programme. D’emblée dans l’explication de cette grille, il y a eu des maladresses, des résistances. Dans un travail interdisciplinaire, un certain nombre de collègues d’autres disciplines sont très résistants aux aspects normatifs, ce qui a conduit à une énorme discussion – pas complément terminée – sur le fait que cette grille n’est pas une grille normative d’évaluation des programmes. Un certain nombre de collègues ne souhaitent pas voir l’INPES venir évaluer leurs programmes. Il a été fort difficile d’expliquer qu’il s’agit tout simplement d’une grille de lecture pour passer en revue les programmes. L’évaluation fait peur.




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Question Didier Febvrel : je ne vois pas les Conseils Généraux dans la liste des partenaires. Réponse Pr Lang Ce sont les difficultés de la recherche interventionnelle. Ne participent que les institutions qui ont envie de participer.

Question : D’après vous comment peut-on avancer quand même ?? Réponse Pr Lang En matière d’évaluation, l’analyse est faite aujourd’hui par certains que les autres formes de l’évaluation que l’essai expérimental n’en sont pas des formes dégradées, mais sont des formes d’évaluation qui vont permettre d’avoir plus d’implémentation que des formes expérimentales (mais c’est loin d’être consensuel). Notre objectif (et c’est une chance de travailler dans le cadre d’un institut inter disciplinaire) à l’issue de ce travail de recherche sur l’évaluation est d’arriver à montrer qu’il existe différentes méthodes d’évaluation dont l’essai expérimental mais que certains méthodes d’évaluation sont plus ou moins indiquées selon le stade d’évolution du projet et selon sa typologie. A cet égard, il est difficile, si on examine la littérature des interventions pour la réduction des ISS, de l’utiliser car elle décrit les différents processus, mais sans faire référence à une typologie pour les interventions de réduction des ISS. Or c’est nécessaire et nous avons ainsi proposé une nomenclature pour essayer de s’y retrouver. La phase, présentée tout à l’heure, de dissociation de la théorie du programme et de l’intervention, est donc essentielle pour pouvoir se retrouver dans le maquis des interventions. Notre pari est, selon l’étape du projet, d’indiquer si la méthode d’évaluation pourrait être l’essai expérimental, ou s’intéresser aux jeux d’acteurs, ou pourrait s’intéresser à l’appropriation psychologique des partenaires et des intervenants, finalement c’est de pouvoir proposer une palette de méthodes d’évaluation qui répondront au mieux à la question posée. La description des programmes est donc très importante. A titre d’exemple, un ASV (Atelier Santé Ville) a proposé un projet formidablement intéressant mais peu théorisé a priori. Au début de notre travail avec les porteurs de projet, nous leur avons demandé quel programme ils souhaitaient que l’on travaille ensemble ; ils nous ont proposé une journée cinéma santé consistant à passer un film aux habitants du quartier. Au départ, je n’étais pas prodigieusement impressionné et en travaillant sur ce programme, il est apparu qu’il mobilisait beaucoup d’autres théories, empowerment de la population, empowerment individuel, des liens avec les écoles du quartier.., décrire ce programme comme une journée de cinéma n’aurait donc pas été pertinent Ceci montre qu’il est important de théoriser les programmes. L’évaluation va permettre en regardant les processus de voir ce qui ne fonctionne pas.

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Mesurer et analyser le problème des inégalités soci ales et territoriales de santé : quels territoires sont les plus concernés p ar les inégalités sociales de santé en PACA ? Résultats issus de l’analyse d’un indice de désavantage social et de l’exploitation des données relatives aux affections de longue durée. Dr Laurent Sauze, Responsable du Département observations et études - ARS PACA

Le Haut Conseil de la Santé Publique dans son rapport: « les inégalités sociales de santé, sortir de la fatalité" (déc. 2009) fait le constat que "les informations sur les inégalités sociales de santé en matière de morbidité sont assez limitées". Il recommande de (recommandation N° 5) :

- favoriser la production de données à un niveau géographique fin; - développer un indicateur de déprivation pour suivre le lien entre développement territorial et santé. Le département observations et études (DOE) a été saisi de plusieurs demandes (CRSA, DT, DSPE) concernant la proposition d'un corpus d'indicateurs utiles à l'élaboration d'un diagnostic territorial, pour contribuer à l'orientation notamment en matière :

• d’évaluation des besoins de santé, • d’élaboration de Programmes territoriaux de santé, • de Contrats Locaux de Santé, • d’aide aux travaux des Ateliers Santé Ville • de coordination des trajectoires et des parcours de santé • ou de ciblage des actions de prévention.

L’objectif ici est de fournir à l’agence et ses partenaires des éléments cartographiés mettant en relief les inégalités sociales, les inégalités de santé, avec si nécessaire l’offre et la consommation de soins correspondantes.

I/ Quel niveau territorial d’analyse ? Il n’y a pas de maille territoriale universelle.

Les « ESP » Espaces de Santé de Proximité. Ont été identifiés 133 espaces ayant une cohérence en consommation de soins et en accès aux équipements (moyenne 36 000 hab.), non pertinents pour les grandes villes. Les « TOP » Territoires d’Observation de Proximité: Communes et IRIS, éventuellement regroupés, soit 1 601 territoires (en moyenne de 3 000 hab.).




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I_16

-6-5-4-3-2-10123456789

101112

I_5

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Classe 1 > peu désavantagée

(n=320)

Classe 2 (n=320)

Classe 3 (n=321)

Classe 4 (n=320)

Classe 5 > très désavantagée

(n=320)

Les 5% les plus désavantagés

(n=80)Revenu médian 23 038 19 861 18 398 16 821 11 989 7 730

Taux de chômage 8% 10% 11% 14% 23% 33%Part des non diplômés 12% 15% 18% 21% 34% 46%Taux de familles monoparentales

10% 13% 15% 19% 26% 32%

Taux de résidences principales en location 22% 29% 37% 50% 69% 82%

II/ Les inégalités sociales La « défavorisation » (deprivation) a été définie par Townsend en 1987 comme : « un état observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l'ensemble de la société à laquelle appartient l'individu, la famille ou le groupe » Ce lien entre le désavantage social et les inégalités de santé est actuellement bien documenté. Le rôle du système de santé dans ces inégalités est relativement modeste. Toutes les études convergent vers le constat que les inégalités de santé coïncident le plus souvent avec des inégalités sociales.

Quelques limites : - le milieu urbain est très différent du milieu rural - c'est un indicateur de précarité relié à la santé - le lien est prouvé pour la mortalité, très peu de travaux pour la morbidité. L’indice de désavantage social (IDS) De nombreux indices composites sont disponibles : - indice de désavantage social (INSERM Cépi-DC) - score de "deprivation" de Carstairs - Indice global de défavorisation (CGTSI de Montréal) - Indice de défavorisation matérielle et sociale (INSP Québec) - score de Havard à 19 variables (validé en milieu urbain) 5 variables expliquent la plus grande part de variance (cf. ci-contre: score de Havard vs IDS)) : - le niveau de revenu médian - le taux de chômage - la part de non diplômés chez les 15 ans et plus - la proportion de logements en location - la part de familles monoparentales

Un indice composé de ces seules variables permet de mieux comparer les territoires ruraux et urbains. L'analyse du désavantage social en milieu rural reste à construire, l’intégration d’une variable « d’éloignement », « d’isolement social » est en cours de test. L’IDS apparaît ici comme un indicateur qui quantifie l’intensité des handicaps sociaux sur un territoire.

Valeurs moyennes prises par les variables composant l’IDS Exemple d’interprétation : La valeur moyenne du taux de chômage pour les territoires de la classe 1, la moins désavantagée, est de 8%. Pour la classe 5, ce taux est multiplié par 3.




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L'IDS peut être représenté à l'échelle des ESP:

ou à celle des TOP: A quelle échelle porter le diagnostic? : En zone urbaine, le découpage en ESP est d’un intérêt limité comme le montre l’exemple de Nice ci-dessous : 1 ESP de 362 000 habitants et 122 TOP de 2 000 à 5 500 habitants. Dept Alpes Maritimes




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Exemple du département 04

Il est possible d'identifier les micro-territoires (TOP) constituant les 5% les plus désavantagés de la région (5° percentiles): Ci-dessous: hors Bouches du Rhône:




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14,622,5 23,9 20,5 24,2

3,5

25,5

36,7

21,4

14,2

22,0

28,7

27,3

28,6

22,8

16,8

21,4

19,5

25,5

6,1

20,8

19,6

18,2

25,3

7,3 6,111,1

28,9

14,223,0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Alpes de HauteProvence

Hautes Alpes Alpes Maritimes Bouches du Rhône Var Vaucl use

Classe 1 > Peu désavantagée 2 3 4 Classe 5 > très désavantagée

et ci-dessous les micro-territoires (TOP) les plus désavantagés dans les Bouches du Rhône:

L’analyse de la répartition de l’indice de désavantage social par d épartement en fonction des classes d’IDS met en évidence 3 catégories de départements :

• 13 et 84, pour lesquels la part des micro-territoires très désavantagés (en marron sur le schéma ci-dessus) est élevée avec des valeurs respectives de 29% et de 23% ;

• 04 et 05 où les micro-territoires appartenant du 5ème quintile sont sous représentés, avec des valeurs proches de 7% ;




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• 06 et 83 où, avec respectivement 11% et 14%, la part des territoires très désavantagés est intermédiaire.

Enfin, la carte en anamorphose (ci-dessous à droite) rend compte de la répartition du désavantage social en prenant en compte son intensité et le poids démographique de la population concernée. En ce sens elle est plus fidèle à la réalité que la carte classique de répartition du désavantage social par ESP qui est rappelée en médaillon. Elle montre de manière presque caricaturale la surreprésentation des zones urbaines dans cette vision du désavantage social et le poids très marqué de ces publics à Marseille (en particulier quartiers centre et nord) et à Avignon, territoires qui « écrasent » les autres espaces de la région. Elle permet à l'agence de mieux cibler ses actions et programmes.

III/ Les inégalités de santé

Pour ses missions d'adaptation de l'offre de soins et de répartition de l'offre de prévention, l'agence a besoin de connaître précisément où sont les "stocks" de malades à prendre en charge. Les affections de longue durée (ALD) attribuées par les services médicaux de l'assurance maladie sont la moins mauvaise source pour la prévalence de la morbidité. Une étude a été réalisée avec les services médicaux de tous les régimes d ’Assurance Maladie; pour ce faire, des conventions ont été passées avec le régime général et ceux des indépendants, des agricoles, des cheminots et des militaires. Nous n'avons retenu ici que les pathologies les plus fréquentes (hors Hypertension artérielle) (soit 73% du total): - Accidents Vasculaires Cérébraux (1)* - Artériopathies chroniques (3) - Insuffisances cardiaques (5) - Affections coronariennes (13) - Diabètes (8) - Alzheimer, démences (15) - Parkinson (16) - Affections psychiatriques (23) - Tuberculose (29) - Affections tumorales (30) Est inclus dans l’étude tout bénéficiaire :




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- résidant en région Paca - non décédé - dont le numéro d'identification au répertoire est "certifié RNIAM" (Répertoire National Inter-régimes de

l'Assurance Maladie: un même assuré ou bénéficiaire ne peut être présent dans deux régimes différents, ce critère visant à éliminer d'éventuels doublons d'un régime à l'autre)

- ayant eu au moins 50 € de remboursement par la sécurité sociale au cours de l'année 2011. et reconnu atteint d’une Affection de Longue Durée Cette démarche emporte de nombreuses limites qu'il est impératif d'avoir à l'esprit

Celles-ci sont liées au fait que les données exploitées proviennent de bases de données médico-administratives dont l’objectif premier n’est pas de répondre à des questions d’ordre épidémiologique. Les limites exposées ici incitent à prendre les plus grandes précautions dans l'analyse des résultats. * Dénombrement de la population en ALD La délimitation stricte de la population couverte par les différents régimes n'est pas aisée. Mais les critères d'extraction retenus ont permis d'éliminer les personnes immatriculées dans deux régimes différents et les éventuels décédés non radiés. Toutefois, des facteurs en partie indépendants de l’état de santé sont susceptibles de modifier nos résultats. D'une part, certains assurés bénéficiant de la CMU-C peuvent ne pas ressentir l'intérêt de demander une exonération du ticket modérateur pour ALD puisque la CMU-C est susceptible de s’y substituer. A l’inverse, être en ALD garantit la solvabilité des malades âgés. Certaines personnes aisées bénéficiant d'une bonne mutuelle peuvent ne pas faire la démarche de mise en ALD. Nous avons de bonnes raisons de penser que ces pratiques sont cependant très marginales. * Classification et prise en considération des path ologies Des phénomènes de sous ou sur-déclaration par les médecins traitants peuvent exister pour certaines maladies ou certaines zones géographiques. Mais pour les pathologies graves (type insuffisance cardiaque grave ou tumeurs), les marges de variation sont très étroites. L'attribution ou non d'une ALD est effectuée en fonction d'une série de critères définis nationalement, critères que doivent suivre l'ensemble des médecins conseils de tous les régimes. La variabilité des pratiques, que l'on sait minime, ne peut être estimée réellement. Les consignes de codage en cas de pathologies multiples pour un même patient peuvent varier d'un service médical à un autre; l'exhaustivité du codage de l'ensemble des pathologies ne peut donc être complètement garantie. Mais les contrôles du bon usage de l'ordonnancier "bi-zone" ont incité à un meilleur recueil des affections présentées. * Erreurs liées aux territoires Biais de classement territorial La saisie des adresses de résidence dans les bases de liquidation est rarement normée. Une même adresse peut être enregistrée sous de nombreux formats différents, et être parfois incomplète. Cette difficulté rend complexe les opérations de géocodage. De plus les mises à jour pour changement de résidence ne sont pas toujours effectuées en temps réel. Le processus de géocodage fait appel à des bases de données incomplètes. Trois référentiels (le répertoire des immeubles localisés de l’INSEE, la BD adresse de l’IGN et le géocodeur de Google) ont été parfois nécessaires pour affecter certaines adresses. Au final, on peut estimer que la qualité du géocodage est excellente à l’échelle de la commune (99%) ce qui garantit des résultats robustes au niveau par exemple des Espaces de Santé de Proximité de




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l’ARS. Une évaluation de la qualité du géocodage au niveau de l’IRIS ou du regroupement d’IRIS est, quant à elle, en cours. Pertinence du découpage proposé Les ESP définis par l'ARS sont une maille d'étude pertinente dans une première approche (population moyenne 36 000 habitants). Mais ceux des grandes agglomérations régionales dépassent les 100 000 hab. Il est dans ce cas nécessaire de descendre à l'échelle des TOP. Cependant même à ce niveau, malgré la finesse et la cohérence du découpage, un "territoire d'observation de proximité" peut ne pas regrouper une population homogène en matière sociale ou d’état de santé. Au sein d'une même zone géographique peuvent ainsi coexister des quartiers défavorisés et aisés, susceptibles d’entrainer des risques de lissage d'inégalités. * Non divulgation de résultats ou regroupement de p athologies en cas d’effectifs trop faibles Pour certaines pathologies, les effectifs sont trop faibles (dans la pratique, inférieurs à 5) pour être exploités. Soit les territoires sont laissés en blanc, soit l'étude doit être menée à une échelle géographique élargie. Certaines analyses d'inégalités de santé ont justifié le regroupement de plusieurs ALD. * Les différentes standardisations Deux techniques classiques de standardisation ont été utilisées : une méthode directe permettant de calculer des taux comparatifs de morbidité (TCM) et une indirecte permettant d’évaluer un indice comparatif de morbidité (ICM). Bien que dégageant des résultats convergents, il a été montré que les estimations obtenues à partir de telles techniques sur de petites populations sont de nature à générer des valeurs extrêmes, qui attirent abusivement l’attention de l’analyste sur des territoires avec les résultats les moins fiables lorsqu’il examine une carte. Afin d’améliorer la qualité de nos résultats, des traitements ultérieurs nécessiteront donc de faire appel à des techniques d’estimation alternatives pour remédier à ces inconvénients, notamment les modèles dits bayésiens qui permettent de réduire le nombre de valeurs extrêmes dans les estimations, puis de lisser les données spatiales. * La représentation spatiale des données Plus généralement, le traitement des données géographiques nécessite de faire appel à des techniques spécifiques de correction des données, que ce soit pour neutraliser “l’autocorrélation spatiale”, ou pour représenter au mieux les données (recherche du “bon niveau de granularité”). Des représentations utilisant des techniques de lissage peuvent être mises en œuvre. * L'absence de connaissance de l'exposition au risq ue Il est nécessaire d'être conscient d'une possibilité d'erreur écologique: nous ne connaissons pas les expositions professionnelles individuelles antérieures, ni les trajectoires individuelles des malades. Nous ne mesurons pas une exposition au risque, nous constatons une situation à un instant t, puisque nous ne savons pas depuis combien de temps les malades résidaient à leur adresse au 31/12/2011. Résultats généraux

Aspects régionaux A l’échelle de la région, nos premiers résultats semblent être assez convergents avec les résultats nationaux diffusés notamment par la Cnamts. Pour le diabète (de type I et II confondus), les taux de prévalence standardisés pour 1 000 habitants en Paca sont quasiment identiques à ceux du niveau national.




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Toutefois, le plus souvent, il convient de noter que les estimations régionales majorent systématiquement les chiffres de la France métropolitaine en notre possession, qui ne sont que ceux du Régime Général des travailleurs salariés (pour 2010), soit environ 85 % de la population. Il est difficile d’attribuer à une cause unique ces différences dans la mesure où les méthodes employées et les populations étudiées sont différentes. Disparités départementales Les six pathologies les plus fréquentes en Paca sont également les plus représentées quel que soit le département considéré. Le diabète non insulino-dépendant y occupe généralement le premier rang, à l’exception des Hautes Alpes (Affections psychiatriques). En outre, on peut les classer en deux catégories distinctes : - le diabète de type II, les affections coronariennes et les artériopathies chroniques sont des

pathologies pour lesquelles on observe une grande variabilité inter-départementale (avec respectivement des différentiels de 32%, 25% et 22% entre les Hautes Alpes et les Bouches du Rhône) ;

- les autres ALD, réparties de manière plus homogène. Le tableau ci-dessous montre que les différences observées ont peu de probabilités d’être attribuables au hasard (intervalles de confiance fréquemment disjoints).

Alpes de Haute

Provence25,7 [25 ; 26,4] 23,6 [22,8 ; 24,3] 17,1 [16,5 ; 17,7] 13,2 [12,7 ; 13,7] 8,9 [8,4 ; 9,3] 8,7 [8,3 ; 9,2]

Hautes Alpes 21,4 [20,6 ; 22,1] 23,1 [22,3 ; 23,9] 13,9 [13,3 ; 14,4] 14,7 [14,1 ; 15,3] 8,3 [7,9 ; 8,8] 8 [7,5 ; 8,4]

Alpes maritimes

26,1 [25,9 ; 26,4] 22,3 [22 ; 22,6] 16,6 [16,3 ; 16,8] 12,8 [12,6 ; 13] 9,7 [9,5 ; 9,8] 8,3 [8,1 ; 8,4]

Bouches du Rhône

31,4 [31,2 ; 31,7] 25,4 [25,2 ; 25,6] 18,6 [18,5 ; 18,8] 14,8 [14,6 ; 15] 10 [9,9 ; 10,2] 10,3 [10,1 ; 10,4]

Var 25,2 [24,9 ; 25,5] 22,4 [22,1 ; 22,6] 18 [17,7 ; 18,2] 14,3 [14,1 ; 14,5] 9 [8,9 ; 9,2] 8,3 [8,2 ; 8,5]

Vaucluse 30,4 [29,9 ; 30,8] 23,9 [23,5 ; 24,3] 16,3 [15,9 ; 16,6] 14,4 [14,1 ; 14,7] 8,9 [8,7 ; 9,2] 8,4 [8,2 ; 8,6](n=5057)

(n=1680)

(n=1252)

(n=10956)

(n=20197)

(n=10251)

(n=4780)

(n=1226)

(n=12379)

(n=20057)

(n=10667)

(n=9236)

(n=2483)

(n=2288)

(n=17207)

(n=29189)

(n=17355)

(n=8108)

(n=2174)

(n=21602)

(n=36623)

(n=21963)

(n=17246)

(n=3929)

(n=3251)

(n=25252)

(n=49943)

(n=23627)

(n=13062)

(n=3288)

(n=33283)

(n=62035)

(n=30365)

Tumeurs malignes du sein

(ALD 30 - C50)

Artériopathies chroniques (ALD 03)

Taux de prévalence standardisés* pour 1.000 hab en 2008 selon le département d'origine du malade

(n=4869) (n=3280) (n=1615)

Diabète - type II (ALD 08 - E11)

Affections psychiatriques

(ALD 23)

Affections coronariennes

(ALD 13)

Insuffisances cardiaques & al

(ALD 05)

* intervalle de confiance à 95% / population de référence : France métropolitaine INSEE en 2008 Source : Services médicaux des régimes de sécurité sociale (RG, RSI, MSA, CNMSS, SNCF)




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Carte 1 :

Prévalence pour 1 000 hab. du de l'ensemble des ALD

La répartition générale des affections déclarées aux services médicaux de l'assurance maladie est globalement conforme à ce qui était attendu. Certains Espaces de Santé de Proximité ("Château-Arnoux", "Le Puy Ste Réparade", "Bormes les mimosas" par exemple) méritent certainement des analyses complémentaires

Carte 2 :

Prévalence pour 1 000 hab. du diabète non insulino-dépendant

Dans le cas du diabète non-ID, les variations géographiques sont importantes : le ratio entre valeurs extrêmes est supérieur à 4,5 (ce qui signifie par exemple que le taux de prévalence après ajustement sur l’âge et le sexe est plus de quatre fois plus élevé dans le 16ème arrondissement de Marseille que dans l’ESP d’Aiguille). Le rapport inter-décile est de 1,74




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Carte des pathologies cardiaques graves:

L'analyse des données de chaque ALD sera menée en collaboration avec les professionnels et les décideurs de terrain, notamment les Délégations Territoriales de l'ARS, les Conférences de Territoire, l’URPS des médecins et les Collectivités territoriales intéressées.

Dans les grandes agglomérations, le passage à l'échelle du Territoire d'Observation de Proximité est indispensable.

Il est possible de rapprocher ce que la prévalence d'une affection signifie en termes de "besoin de santé" avec l'offre de soin ambulatoire et/ou hospitalière dans ce domaine. Les deux cartes ci-dessous illustrent deux exemples parmi les nombreuses possibilités à disposition : présence de cabinets de cardiologues libéraux, et établissements ayant pris en charge au moins un séjour par semaine avec pour diagnostic principal enregistré dans le PMSI "diabète".




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IV/ Les inégalités d'accès aux soins: l' "inverse c are law": Décrite il y a 42 ans dans le Lancet par Tudor Hart, la "loi des prises en charges inversées" est malheureusement toujours valable. On peut le constater dans les Bouches du Rhône: les malades les plus nombreux sont autour de l'étang de Berre, dans les quartiers nord de Marseille et à la frange est du département, tandis que les médecins sont plus présents dans les quartiers sud, à Aix en Provence et Saint Rémy de Provence.

En conclusion, L'analyse des données de chaque ALD doit impérativement être menée en collaboration avec les usagers, les professionnels et les décideurs de terrain, notamment les Délégations Territoriales de l'ARS, les Conférences de Territoire, l’URPS des médecins et les Collectivités territoriales intéressées.

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Réseaux de transports

Infrastructures de loisirs

Densité, connectivité

Morphologie urbaine

Restaurants

Potentiel piétonnier

Commerces alimentaires

Environnement social,

économique, politique

et médiatique

ENVIRONNEMENTS

Composantes de

l’environnement physique

Facteurs

d’influence

Accessibilité

Représentations

Attrait

CARACTERISTIQUES

INDIVIDUELLESETATS DE SANTE

Statut

corporel

Caractéristiques génétiques, biologiques,

démographiques, socioéconomiques

et psychosociales

Diabète T2

Maladies

cardio-

vasculaires

Cancers

Obésité

SUBJECT

IFSOBJECT

IFS

Adapté de Institut National de Santé publique du Québec, 2010

Alimentation

Activité physique

Sédentarité

Domicile

Travail/E

cole

Déplace

ments

Travaux en ateliers

Atelier n°1 : Comment l’approche par parcours de vi e peut-elle éclairer nos choix de stratégies d’intervention sur les inégalit és sociales de santé ? Les travaux de l’atelier sont introduits par une intervention intitulée : « Impact des déterminants environnementaux sur les co mportements en matière d'activité physique et d'alimentation » par Mme Hélène Charreire , maître de conférences au département de géographie de Paris-Est Créteil, Val de Marne (LabUrba) - UMR Inserm/Inra/Cnam de Recherches en Épidémiologie Nutritionnelle (UREN) de Bobigny.

On sait que nos comportements, la manière dont nous bougeons et mangeons influencent notre état de santé. Ce que l’on sait moins c’est que les éléments de l’environnement de vie influencent les comportements. Il s’agit ici de voir comment les mesurer et surtout dans un dernier temps comment agir On va voir que les résultats sur le sujet dans la littérature sont loin d’être tous concordants même si des éléments émergent qui permettent de proposer des pistes pour l’action.

Les différentes composantes de l’environnement physique impactent les modes de déplacement ou les comportements alimentaires et donc au final l’état de santé. Il est nécessaire de prendre en compte également la manière dont les gens se représentent leur environnement, car cela va contribuer à déterminer notamment la pratique d’une activité physique.




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Eurobaromètre (spécial 334), rapport sportet activités physiques, Mars 2010

Où pratiquez vous du sport ou une activité physique ?

Exemple des espaces verts

- FRANCE

- Perception de l’accessibilité spatiale aux aires de jeux, aux parcs et

aux équipements récréatifs

Temps devant la TV

Activités sportives structurées

Surpoids

- Perception de la sécurité (criminalités, circulation)

+ d’activités non structurées (en extérieure)

+ de déplacements à pieds et en vélo entre domicile/école

Perception des parents �� pratiques des enfants/adolescents

On sait à une large échelle où les gens pratiquent des activités physiques, on sait moins où ils vont réellement.

On sait également moins où les gens mangent exactement, mais on a des outils pour savoir quels sont les services, les commerces qui sont situés à proximité de leur domicile, de leur lieu de travail et bien sur durant les déplacements entre le domicile et le travail (en cours).

On sait que les équipements seuls ne suffisent pas : la représentation des équipements, des lieux va jouer et pour les parents va favoriser les pratiques de leurs enfants : une bonne perception va influencer l’activité sportive et diminuer le surpoids.




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Surpoids des collégiens et accessibilité spatiale a uxcommerces alimentaires BAS-RHIN

Ajustement sur le sexe, l’urbanisation et le niveau de revenu du quartier de résidence

Casey, Chaixet al., International Journal of Obesity, 2012

Surpoids des adolescents et accessibilité spatiale auxéquipements sportifs BAS-RHIN

Ajustement sur le sexe, l’urbanisation et le niveau de revenu du quartier

Casey, Chaixet al., International Journal of Obesity, 2012

Espace bâti des villes d’Atlanta et de Barcelone

Bertaub et al., 2002 World bank

Le niveau socio-économique influe sur le comportement.

Une mauvaise accessibilité aux commerces alimentaires s’accompagne d’un risque accru de surpoids chez les collégiens alors qu’un accès bon ou moyen est sans incidence.

Les mêmes constats peuvent être faits en ce qui concerne l’accessibilité aux équipements sportifs.

Mais, à l’image de la comparaison présentée ci-contre entre Barcelone et Atlanta (en 1990), chaque ville est différente et les besoins de la population divergent entre les automobilistes, les cyclistes et selon les niveaux socio-économiques : l’objectif n’est pas de creuser les inégalités, de fermer la ville aux voitures et de ne permettre qu’aux plus riches de vivre dans les centres urbains bien équipés en se déplaçant à pieds.




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Les principales caractéristiques d’un l’environneme nt (physique) favorable sont les suivantes : • Accessibilité aux infrastructures de loisirs • Accessibilité aux espaces verts • Faible distance entre le domicile et l’école/travail • Environnement perçu comme « sûr » (criminalité, trafic) • Marchabilité (forte potentialité piétonne) • Densité et proximité de services et d’équipements • Transports en commun • Pistes cyclables • Présence de trottoirs.

Quelles actions mener ?

Il faut promouvoir des actions praticables toute la journée et à moindre coût.

�� Exemple de la marche et du vélo (source British Medical Association, Healthy transport = Healthy life, Juillet 2012) Il faut associer à la fois des actions portant sur le ré-aménagement des espaces urbains :

- Transports actifs / Transports en commun

- Services de proximité/espace vert

- Zone 30/espace de rencontre Intermodalité (vélo, marche, tram, métro)

et des actions visant à promouvoir la marche et le vélo à l’échelle de l’individu pour améliorer les pratiques d’activité physique, et à l’échelle de la planète pour limiter les effets physiques (polluants)

- NTIC + évolution des pratiques (accéléromètre, application)

- Identifier des lieux de pratiques (géo-localisation des espaces, signalétique urbaine comme par exemple celle mise en place par l’INPES il y a quelques temps).

Ainsi, à Londres des informations sont fournies aux voyageurs en gare et sur les Smartphones sur le temps de marche entre 2 stations dans une démarche de :

o Fluidification des flux, encourager les déplacements à pieds entre deux gares proches (changement)

o Fournir aussi des planifications de déplacements à pieds ou à vélo en tenant compte des stations de vélo en libre service et des pistes cyclables =>transport direct site financé par le département des transports londoniens.

o Mais aucune de ces actions n’a fait l’objet d’évaluation. Et encore moins d’évaluation avec une dimension santé.

Axes de recherche

A Strasbourg : la dimension santé a été intégrée dans le plan de déplacement urbain (PDU), mais c’est pratiquement une exception française. Il y a de nombreuses actions dans les villes, mais peu d’évaluation…en santé Il y a donc une nécessité d’intégrer en amont ces réflexions avec les villes .

La nécessité de poursuivre les recherches et les évaluations sur les actions d’aménagement urbain et de promotion d’activité physique est très claire : - ELIANE, ACTI-CITES, RECORD, ORS Ile-de-France - et les recherches-action s en collaboration étroites avec les villes et les acteurs locaux




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Ré-aménagement des espaces urbains-Transports actifs / Transports en commun- Services de proximité/espace vert

- Zone 30/espace de rencontre-Intermodalité (vélo, marche, tram, métro)

Partenariats stratégiques pour l’action

Aménagement du territoireUrbanismeTransports

Santé

Promouvoir la marche et le vélo- NTIC (accéléromètre,application)- Identifier des lieux de pratiques(géo-localisation des espaces,signalétique urbaine)

Evaluation des ré-aménagementsurbainssur les comportements...et la santé

Les partenariats doivent permettre de combiner des actions portant sur l’aménagement du territoire

en matière d’urbanisme et de transports et des actions à même de favoriser des pratiques favorables

à la santé (cf. encadrés ci-dessus). Une évaluation comportant une dimension « santé » est

indispensable.

Recherche-Action…Evaluation

Promotion destransports actifs

Ré-aménagementdes espaces de vie

Projet pluridisciplinaire en étroite collaboration avec les acteurs de la ville

(santé, social, transport, urbanisme, jeunesse)

Evaluer l’impact des modifications urbaines et des actions depromotion sur les mobilités actives et les représentations de l’environnement

Phase 1: EVALUATION – personnes âgées- Promotion de la marche- Impact des aménagements urbains




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Synthèse des travaux de l’atelier n°1 A l’issue de l’intervention de Mme Charreire, il a été proposé aux participants à cet atelier de réaliser un travail à partir d’un métaplan avec deux questions successives (sur le thème de l’obésité) : 1- quelles sont les actions en cours nationales, régionales et de terrain menées actuellement dans cette thématique ? Les réponses ont été classées dans un tableau à double entrée avec d’une part les déterminants (environnement physique et matériel, environnement social et comportements individuels et ressources personnelles) et d’autre part le parcours de vie. Parmi les réponses, ressortaient beaucoup d’actions ciblées sur les comportements à l’égard de l’alimentation et une sous-représentation des actions portant sur l’environnement. D’autre part, il y avait une myriade d’actions portant sur la petite enfance, l’enfance et l’adolescence. 2- quelles propositions mettre en œuvre en prenant l’approche par parcours de vie ? Les propositions ont alors porté, contrairement à l’exercice précédent, sur des actions portant sur l’environnement physique et matériel : par exemple des aménagements urbains favorisant l’activité physique et, donc plus généralement, des actions nécessitant des collaborations intersectorielles, ce qui a conduit à aborder la question de la mobilisation pratique des acteurs sur des actions concernant la totalité du parcours de vie. Cela conduit donc à repenser sous un autre angle la conception des actions de prévention. Comment alors identifier un porteur de projet dans des actions mobilisant de nombreux porteurs différents ? Quelle place pour l’usager ? Comment l’associer très en amont ? A-t-on connaissance des données probantes issues de travaux de recherche sur cette problématique de surpoids / obésité et les utilise-t-on ? Tout ceci devrait être abordé dans un troisième atelier où des préconisations pourront être faites. Mme Charreire précise qu’elle n’a pas utilisé le mot obésité dans son intervention car ses études portent plutôt sur les comportements alimentaires et l’activité physique en lien avec l’obésité. Dans la littérature des liens apparaissent clairement entre environnement physique et comportements d’activité (marche et vélo) ; une grande part de ces études sont menées en Australie et en Amérique du nord où les villes sont très différentes des villes européennes, ce qui rend donc nécessaire que des recherches actions soient conduites en France pour nous amener à mieux comprendre comment agir sur ces éléments de l’environnement de vie pour faire évoluer favorablement à long terme les comportements. Le projet 4S à Nice est un exemple d’actions d’aménagement de l’environnement urbain allant dans ce sens. Pour Christian Pradier , l’approche par parcours de vie amène à penser différemment la conception des actions de prévention, en agissant en amont des ruptures dans les parcours de vie. A titre d’exemple, quelle est l’intérêt des interventions en milieu scolaire chez des adolescents à l’égard des consommations de cannabis ? Une autre manière de voir les choses serait d’agir bien en amont du moment où l’adolescent est en situation de fragilité, par exemple sur la parentalité où sur les compétences qui peuvent être développées chez les enfants. Réactions à la présentation de la synthèse de cet a telier Thierry Lang indique que les réflexions ne sont pas les mêmes selon que l’on planifie une action sur la précarité ou les parcours de vie. Il pointe le fait que l’on peut aborder ces questions sous l’angle de la réalisation d’une intervention, mais aussi en œuvrant pour que des politiques extérieures au champ de la santé améliorent les choses. Cet aspect avait été envisagé au cours de l’atelier mais plus sous forme de questionnement. Didier Febvrel Les question de la nutrition et de l’obésité caractérisent bien le fait que le champ de la santé est par nature confronté à une réflexion très systémique, c’est-à-dire que sur cette question on repère assez aisément ce qui relève du champ de la santé au sens du système de santé et ce qui relève des déterminants fondamentaux. La problématique, comme pour l’aménagement urbain, est donc de déterminer comment intégrer une réflexion sur la santé en amont du montage des différentes politiques publiques et d’apprécier leur impact. Christian Pradier La santé est un thème assez fédérateur, considéré comme important par la plupart des acteurs.




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Mme Charreire cite l’exemple d’un projet en cours sur ville de Champigny sur Marne où la dimension santé a fédéré tous les services de la mairie sur un projet qui les regroupe tous. Mais cela n’a été possible que grâce à l’engagement très fort de la mairie. Roland Sambuc Y-a-t-il une méthode pour regrouper plusieurs cibles dans une même action par rapport à la prévention de certains comportements comme par exemple l’usage excessif de tabac, d’alcool, la consommation de drogues ou les prises de risque ? Son impression est que si on part sur un projet « alimentation », on peut arriver au même projet qu’avec une cible différente. Joëlle Durant Le passage par les compétences psycho-sociales est un passage obligé quel que soit le thème dans des actions de promotion de la santé. Thierry Lang Le système institutionnel est piégé en raisonnant par critère de maladie. Une piste de progrès serait d’écarter les pathologies et de réfléchir par déterminants. Il faut s’attaquer aux déterminants, inverser le raisonnement, partir des causes et pas des effets.

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Atelier N° 2 : Appropriation par la société civile et les décideur s des données scientifiques probantes sur les inégalités de santé. Témoignage du Dr Olivier Bernard (ancien président de Médecins du Monde) à partir de sa connaissance des ISS et de l’expérience de Médecins du Monde sur le plaidoyer.

Universalité, vous avez dit universalité

1. Que fait une organisation comme MDM en France ?

� Elle développe environ 101 programmes dans

29 villes :

• 22 CASO, dont un à Marseille, Nice et Aix en Provence, qui assurent un accueil inconditionnel et gratuit, consultations médicales et sociales sans RV, avec délivrance de médicaments si nécessaire.

• 79 missions mobiles d’accès aux soins et à la prévention (missions : 19 SDF, 6 roms, 5 prostitutions, et de nombreuses actions) mais aussi santé mentale, mal logement.

• 75 salariés terrains, 2000 bénévoles

• Budget (actions en France) : 8 Millions d’euros (50% fonds privés et 50% fonds institutionnels divers)

� Un observatoire de l’accès aux soins depuis 2000 à la suite de la Loi de lutte contre l’exclusion pour mesurer les effets des mesures d’accès aux soins. Pourquoi?

• Mesurer notre activité et rendre des comptes (donateurs privés et bailleurs publiques) • Evaluer nos actions • Avoir des outils/données scientifiques pour communiquer et plaidoyer

Comment ? Elles correspondent à une action très ciblée sur les personnes les plus démunies, souvent en situation d’exclusion :

• Données recueillies directement auprès des patients : quasi exhaustivité • Données sociales, médicales, dentaires… • Utilisation de la Classification Internationale des Soins de santé Primaire : elle évite le piège

de la surdétermination de la seule question biomédicale sur des sujets qui renvoient largement à des déterminants sociaux, avec des motifs de recours exprimés par les patients et aussi les résultats des consultations médicales

• Saisie multi poste en ligne, ce qui permet de disposer rapidement des données et dés octobre de l’année n+1 de pouvoir présenter l’intégralité des données de l’année n

• Traitement données partenariat ORS Midi Pyrénées.

Quelques chiffres qui montrent la très grande précarité des personnes qui consultent dans les centres :

• En 2011 : +5,2% d’activités : 29 466 personnes; 59 316 passages, 40 627 consultations médicales (+22% en moins de 3 ans)




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%

Maghreb

Afrique subsaharienne

Europe (hors UE)

France

Union européenne

• 7% de français et 93% d’étrangers ; 12,2% mineurs en accroissement régulier alors que le système de droit commun devrait couvrir toute cette population

• 99% vivent sous le seuil de pauvreté • 72% logement précaire ou à la rue • Couverture vaccinale : 26-41% • Mineurs: 1/3 suivis en PMI, 1/3 à jour des vaccins, malnutrition aigue (7,2% sur notre cohorte

à Mayotte) • 40% avec un suivi à plus de 6 mois • 81% de ceux qui y ont droit n’ont aucune couverture maladie • Retard de recours aux soins : 38%.

Cet outil permet d’effectuer un suivi longitudinal :

Evolution de la répartition des patients par groupe continental* de 2000 à 2010

A noter la chute rapide en 2006 des personnes hors UE liée à l’intégration de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’UE et accroissement concomitant de l’UE (transfert).

Séminaire ARS PACA. La baume les Aixs . 19 novembre 2012

2. Evolution des droits potentiels et des droits ef fectifs à lacouverture maladie des patients des CASO de 2000 à 2011

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Droits potentiels

- SS/CMU nd 41.0 37.0 37,1 35.9 28.8 24.2 29.2 24.1 23.6 23,8 19,7

- AME nd 50.0 53.0 53.7 45.1 49.0 55.2 48.6 54.6 52.0 50,6 55,6

- Droits dans autre payseuropéen nd nd nd nd nd nd nd nd 1.4 1.8 1,9 2,6

- Aucun droit (1) nd 9.0 10.0 9.2 19,0 22.2 20,6 22.2 19.9 22.6 23,7 22,1

Droits effectifs (2)

- Ouverts 20.0 18.7 17.0 21.0 20.2 17.8 17.6 19.8 20.9 19.3 17,615,6

- Non ouverts 80.0 81.3 83.0 79.0 79.8 82.2 82.4 80.2 79.1 80.782,4 84,4

Environ 80% des personnes reçues ont théoriquement accès à des droits (peu d’évolution sur 10 ans)

2. Réflexion sur le biopouvoir

Nous avons une responsabilité particulière sur les ISS même si elles se construisent largement hors du système de santé. Pour des raisons conjoncturelles et structurelles, nous devons nous y intéresser.




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Deux exemples pour l’illustrer… saturnisme infantile et maltraitance infantile

� Intoxication au plomb ou Saturnisme Infantile • Enquête Inserm 1999 : 2.1% des enfants de 1 à 6 ans ont une plombémie > 100 ug/l soit une

extrapolation au plan national à 84 000 cas/an avec des facteurs discriminants pour ce risque o Habitat < 1948 o Comportement PICA o Cas saturnisme entourage

• 2001 DDASS : 423 déclarations saturnisme infantile au niveau national

• Quels étaient les objectifs de tout le travail mené en matière de réglementation dans les années 90 ?

o S’agissait-il de lutter contre la présence de plomb ? o S’agissait-il de lutter contre le saturnisme infantile ?

Aspect politique majeur : le saturnisme infantile, « ce n’est pas une maladie », c’est avant tout simplement la traduction biologique d’un désordre de nature social : le fait de vivre dans un habitat insalubre. Le secteur sanitaire a-t-il à s’en occuper hormis pour la prise en charge des enfants intoxiqués ? Non car la question du saturnisme renvoie avant tout à la politique du logement. Mon postulat est que pour arriver à cette évolution avec aujourd’hui une très forte diminution de l’incidence du saturnisme, c’est que c’est la lutte contre l’intoxication au plomb qui a été l’élément déterminant des politiques publiques avec les éléments suivants :

• 1995 : la DGS met en place un Système national de surveillance • Loi 1998 de lutte contre les exclusions • 1999 : Code de la Santé Publique : « maladie qui nécessite une intervention urgente »

Donc • Un problème collectif de santé existe : les experts le disent • Un fait social connu et reconnu : le mal logement et son corollaire l’intoxication au plomb • Une réalité médicale : le saturnisme infantile avec de facto inscription dans la nosographie

médicale d’un désordre de nature social : le mal logement • Seule la souffrance des enfants atteints dans leur corps permet de poser la question des

conditions de vie et de logement (D Fassin) • Avec donc ce postulat que le Biologique est le soubassement du politique et le corps

aujourd’hui « le lieu de reconnaissance de l’individu dans la cité »

• Ce qui conduit à s’interroger sur ce qui fait qu’une réalité sociale, le mal logement, l’intoxication au plomb et ses conséquences sur l’enfant, va devenir un problème de santé publique et donc un fait politique.

�� A propos de la maltraitance infantile

C’est le même phénomène. Il s’agit d’un fait social connu et reconnu dans la littérature depuis le XIXème siècle, pour autant il faudra attendre après la seconde guerre mondiale pour voir apparaître un corpus juridique avec des lois de protection de l’enfance. Le mécanisme à l’œuvre a été le même. C’est la reconnaissance à partir des années 1960 par des pédiatres américains de tableaux cliniques (syndrome de Silverman ou syndrome des enfants battus) avec notamment ses traductions radiologiques et l’inscription à l’Index Medicus en 1965 de la maltraitance infantile qui va permettre des évolutions législatives avec des lois spécifiques en 1974. La violence à encontre des enfants est ainsi passée de la sphère privée, de l’espace domestique au domaine public.

Il y a donc bien là dans ces deux exemples un double mouvement : • Objectiver, médicaliser une réalité sociale • Politiser (au sens social et juridique) cette réalité médicale pour en faire une priorité de santé

publique.

Vers une approche de santé publique

• La reconnaissance passe nécessairement par une objectivation et donc une médicalisation de cette intoxication/maltraitance invisible (des exemples d’autres faits sociaux auraient pu être donnés) ;




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• La prise en charge et le traitement social et politique de ce problème ne pourra se faire sans ce recours au biologique.

• Il y a donc une place/une responsabilité particuliè re pour les professionnels agissant pour la santé pour cette traduction médicale de fai ts sociaux

3. Des outils supplémentaires pour le plaidoyer

Les enquêtes spécifiques passées et à venir :

• Hébergements d’urgence • les effets de la LSI et du racolage passif sur les personnes se prostituant • Malnutrition aigue à Mayotte • Santé sexuelle et reproductive: contraception, diagnostic/prévention maladies potentiel

cancéreux: à venir • Accès à la nourriture et impact clinique: à venir

Colloques et forums

Articles scientifiques médicaux (SFSP, BEH, Revue pédiatrique)

Saisine d’autorités européennes et françaises

• Saisine du Comité européen des droits sociaux du conseil de l’Europe pour les roms (non respect de la charte sociale européenne) et AME

• Saisine du Défenseur des Droits (Roms en juin) • Transmissions d’information auprès de la HALDE, CNCDH, CNLE, DDD, DDEnfants

Investissement dans les instances européennes

• Conseil de l’Europe • Union Européenne (projet européen)

4. Comment faire valoir les données : l’exemple de l’Aide Médicale Etat (AME)

La même réflexion théorique que pour le saturnisme et les maltraitances infantiles peut être appliquée à l’AME. Ce dispositif d’accès aux droits et aux soins bénéficie à environ 200 000 personnes en situation irrégulière.

• La loi sur la CMU de juillet 1999 crée un dispositif à part, financé par l’Etat et non la Sécurité Sociale.

• 2004 : premières restrictions effectives (délais minimum de 3 mois ; des instructions arbitraires)

• mars 2011 : droit d’entrée de 30€ • Un débat hyper politisé autour de 230 000 bénéficiaires, avec des idées reçues pourtant

démenties par un rapport parlementaire en 2011 (quasiment pas d’abus des particuliers). • 3 rapports de l’IGAS, 2005, 2007, 2010 • 2012 : maintien du dispositif, mais abrogation du droit d’entrée de 30€.

Il y a des données très solides sur ce sujet, comme précédemment, avec en particulier des rapports conjoints IGAS/Inspection Générale des Finances qui concluent :

Extraits du Rapport IGAS-IGF, 24 nov. 2010, qui avait pour but d’analyser les causes de la hausse des dépenses de l’AME, de proposer toutes solutions utiles pour renforcer la maitrise du dispositif :

« (..) les bénéficiaires potentiels ne recourent à l’AME qu’en cas de forte nécessité ».

« plus qu’un risque d’abus de droit, la question qui se pose est celle d’un risque de renoncement aux soins faute d’insertion et d’inscription dans les démarches d’accès à la protection sociale ».

« Aller au bout de la logique (…), en revisitant la distinction entre CMU et AME, pour ne retenir qu’un seul dispositif »

« Les frontières entre ces dispositifs sont poreuses et la réglementation, ou même seulement les conditions de son application, conduisent à des transferts de charge, d’un dispositif vers l’autre. »




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Ces données rationnelles recommandent donc une révision du dispositif de l’AME. De plus tout un panel d’outils de plaidoyer (colloques, prises de position, courriers) a été utilisé pour faire valoir ce droit et ces éléments du rapport de l’IGAS.

• Les données de l’observatoire MDM et du COMEDE • Des colloques scientifiques et publics:

o Quelles politiques pour lutter contre les inégalités sociales de santé ? Sous la direction d’Etienne Grass et François Bourdillon. Actes du séminaire Chaire santé de Science Po/EHESP 2011

o Santé publique et politique sécuritaire » in « Un quinquennat de santé (2007-2012) » Les Tribunes de la Santé, SEVE, N°32, AUTOMNE 2011

o Pratique et éthique médicales à l’épreuve des politiques sécuritaires : Presses de Sciences Po 2010

o « résistance et innovation : le rôle d’une ONG médicale dans le champ de la santé publique et de la précarité en France » in Bréchat PH, Lebas J (dir.) Innover contre les inégalités de santé : Presse de l’EHESP 2012

• Des prises de position dans la revue de l’ordre des médecins • Des courriers avec argumentaires aux élus • Des prises de parole grand public. • Des prises de position associatives (CISS, FNARS, UNIOPSS, ODSE) • Des prises de parole dans la presse dans des médias grand public.

Malgré l’ensemble de ces actions, d’autres décisions ont été prises…

Débats, échanges entre les participants.

Les échanges ont porté sur des exemples illustrant les éléments et les conditions qui ont pu faire émerger une problématique d’ISS.

Etienne Zurbach revient sur la réduction des risques et les liens entre approche légale et approche santé. La question des addictions et la politique de réduction des risques (RDR) ont marquée un changement vers plus de pragmatisme et une diversification des approches. Cela a permis également d’interroger l’état de la société dans ce qu’elle est capable d’accepter. Les difficultés actuelles sont d’ordre idéologique.

Anne Pottier interpelle le Dr Bernard autour du travail que le CG 83 mène sur le centre ancien de Toulon et la précarité. Elle expose la difficulté de faire un état des lieux incluant l’ensemble des déterminants. Pour identifier les problèmes par exemple, il faut que les personnes poussent la porte d’un médecin, et ce n’est pas le cas. Olivier Bernard indique que MDM peut aider à faire émerger certaines problématiques de défaut d’accès au droit commun. Plus largement cela renvoie à la place et le rôle des acteurs : associations, institutions publiques. Il précise que dans de nombreux cas, MDM ne devrait pas être là, car 80% des personnes reçues par MDM ont accès à un droit et devraient relever du droit commun.

Jacques Collomb revient sur la question du saturnisme : un groupe de travail a œuvré dés le début du projet et jusqu’à la production du décret, avec une initiative venue du secteur santé. On a un peu l’impression que, depuis le décret, il y a un relâchement (c’est une perception). Pour la maltraitance, autre exemple, il note qu’il a fallu une loi (en 2007) pour exiger la pluridisciplinarité, avec le CG comme chef de file. Cette pluridisciplinarité, dont pourtant les Conseils Généraux ont les outils, n’est pas facile. Dans le cas des Roms, les institutions sont obligées de passer par l’intermédiaire des ONG pour des raisons de compétence car elles n’ont pas l’outil pour répondre à cette mission qui ne renvoie pourtant qu’à la santé dans la très grande précarité.

Pierre Toubiana rappelle des limites ; les exemples présentés dans l’intervention montrent que cela a fonctionné dans le cas de la RDR (en tout cas plus ou moins) mais pas dans le cas de l’AME. Qu’est ce qui explique cette différence ? Il y a certainement d’autres éléments qui jouent comme le poids de l’opinion publique. Il y a des éléments complémentaires. En santé publique il faut parfois, pour convaincre de l’intérêt d’un problème, que celui-ci soit présenté comme un problème de santé pour tous (exemple des seringues laissées sur la voie publique) alors que ce n’est pas le cas (c’est




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pédagogique mais aussi démagogique)… donc c’est souvent aussi une question de mise en valeur du problème. L’objectivation ne suffit pas. Un autre exemple : l’avortement. Un des arguments clé a été que l’avortement était déjà pratiqué malgré son illégalité « cela se fait déjà, donc il faut légiférer » ; venant appuyer l’argument de réduire par là même, sa dangerosité (d’autant qu’un grand nombre de femmes était concerné avec le risque de décéder ou de rester stérile). Il est également parfois nécessaire que des acteurs publics s’érigent hors la loi afin que celle-ci progresse (ici des médecins s’étaient engagés en pratiquant l’avortement contre la loi). Il regrette enfin que les démarches de co-construction (des programmes ou actions de santé) aient été abandonnées par l’Etat depuis la mise en œuvre des ARS et de la Loi HPST.

Une contribution de Sandrine Musso (excusée) sur les conditions d’appropriation des données probantes par la société civile est présentée :

• Forme du document et importance des données • Elargissement des questions de santé publique à d’autres sujets, ce qui renvoie au

détour par la sanitarisation, • Responsabilité du chercheur à construire les conditions de restitution de ses résultats • Décalage entre la compréhension du système global de santé et la diversité de ses

déterminants (trop souvent restreinte à l’accès aux soins des plus précaires) • Agir local • Importance des enjeux économiques des inégalités de santé rapport à la santé • Intérêt du qualitatif, population réelle/virtuelle (réelle pour les élus). Agir en local

permet de se rapprocher vers la population en réel.

Hind Gaigi apporte une précision sur les limites et les risques de la sanitarisation. Dans le cas de la psychiatrie, la médicalisation de certains comportements, jusqu’alors non considérés comme problématiques d’un point de vue de la santé publique, a donné l’opportunité à certains acteurs - ici l’industrie pharmaceutique - de s’emparer de la question.

Pour Olivier Bernard , c’est un levier qui a été opérant, mais qui a ses limites. Dans l’état actuel de la société, c’est un facteur opérant en termes de progrès social, mais c’est aussi un facteur limitant en termes de contrôle social de privation de libertés.

Brigitte Moissonnier précise que le saturnisme est le premier problème de santé publique infantile aux USA. Des études de cohorte avaient montré l’impact sur le QI des enfants et avaient été suivies d’études économiques. Elle prend l’exemple des actions sur l’environnement et le poids de l’argument économique. Lorsque le préfet souhaite concerter les acteurs dans le but de réduire les pollutions, l’argument des industriels est souvent « ça nous coute très cher », alors que dans le même temps, les acteurs de santé sont incapables d’évaluer l’impact des coûts de cette pollution sur la santé. Alors qu’à son avis, le seul argument qui peut faire pencher les décisions c’est cet argument financier. Dans le champ social, on ne sait pas internaliser les coûts sociaux d’un projet (ex. L2 à Marseille). Quand cela sera possible, on aura les éléments sur les différents impacts de ces projets.

Thierry Lang remarque qu’il y a un problème sur les représentations des déterminants de la santé ; l’idée générale est que les ISS se résument souvent à la question du manque d’accès aux soins, alors que ce n’est pas le cas. Dans le cas des ISS il y a un problème de visibilité du gradient social. Il y a besoin d’une objectivation et d’une image médicale (ex. usagers de drogue). C’est très difficile dans les ISS de parvenir à associer une image au gradient social ? Sur les aspects économiques, les études sont contradictoires pour ce qui concerne les pays développés.

Propositions et recommandations

Un travail sous forme de métaplan est proposé aux participants à l’atelier. Il porte sur la question ci-dessous à laquelle chacun peut apporter trois réponses : Sous quelles conditions l’appropriation par la soci été civile et les décideurs des données scientifiques probantes sur les ISS est-elle possib le ?

Les différentes propositions sont classées par familles :




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• Co construction entre partenaires • Moyens financiers • Pour une approche pragmatique • Développer une évaluation d’impact • Quantifier les coûts des ISS • Stratégies de communication • Communication adaptée aux décideurs • Portage politique fort • Développer les recherches actions • Proposer une stratégie globale • Prendre en compte le contexte sociétal et au bon moment.

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Atelier N° 3 Agir sur les inégalités sociales de santé sur les t erritoires : quels périmètres pour le diagnostic, la mobilisation, l’action et la comm unication ? Présentation d’une expérience de préparation d’un contrat local de santé par Mme Catherine German-Labaume, chef de projet de l’Atelier Santé Ville de Martigues et Port-de-Bouc et du projet « Star Bene – Bien-être » par Mme Brigitte Nectoux, directrice du CODES 05. Synthèse des travaux de l’atelier n°3 L’atelier s’est déroulé en deux temps successifs : 1. Deux expériences ont été présentées par Mme German-Labaume (perspective d’un CLS à Martigues et Port de Bouc) et par Mme Nectoux (Star Bene) pour illustrer des outils et des modes de coopération à même de dynamiser l’action territoriale Pour Martigues et Port de Bouc (cf. diapos ci-après), trois outils ont été utilisés, l’Atelier Santé Ville (ASV) et son Plan Local de Santé Publique avec maintenant une extension vers un Contrat Local de Santé. L’ASV s’appuie sur une coopération entre trois partenaires forts : la ville (ou la communauté de communes), l’Etat et l’ARS. Il s’appuie sur une forte mobilisation de nombreux partenaires dont des professionnels libéraux de santé et de la population, ce qui nécessite un gros travail très chronophage. La formalisation et la régularité des échanges sont deux éléments importants car ils permettent d’entretenir ce partenariat et c’est cet ensemble qui permet une appropriation commune des problèmes, des priorités d’actions et des solutions.




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Star Bene (cf. diapos ci-après) a été mené sur un territoire très différent (les Hautes-Alpes) dont la population représente environ un arrondissement de Marseille, mais sur une très grande superficie. Ce projet européen a été développé dans le cadre du programme Alcotra (franco-italien) avec un accent mis sur la mobilisation de l’ensemble des acteurs du territoire, du champ de la santé et aussi des acteurs des autres politiques publiques. Ainsi, le projet développé à partir du projet cantines dans le Queyras a permis une approche plus large qu’une action sur les seules cantines scolaires : il porte sur les filières courtes avec des produits locaux ce qui mobilise les agriculteurs, l’approvisionnement d’autres générations, il mobilise également l’hôpital, donc un large ensemble d’acteurs. Ce qui ressort de ces deux expériences c’est leur capacité à avoir mobilisé toute la population par des rencontres, des réunions, des entretiens qualitatifs pour qu’elle s’approprie les thématiques développées.




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2. Dans un second temps, une intervention de Mme Corinne Grenier a porté sur les conditions de transférabilité d’expériences innovantes réussies (diapos ci-après). Il s’agit en particulier de repérer les éléments transférables dans ces expériences. Le transfert est différent de la reproduction, il nécessite une adaptation aux caractéristiques d’un autre territoire. Il s’agit d’analyser les pratiques locales et d’identifier ce qui est générique et ce qui donc pourra être transféré. A partir des expériences présentées, Corinne Grenier a repris l’exemple de la réalisation d’un journal local pour les médecins libéraux à Martigues Port de Bouc. Il joue un rôle important dans mobilisation. Pourquoi : est-ce pour le contenu des articles, pour sa conception ? du fait de la composition du comité de coordination ? Il faut comprendre, au-delà de cet exemple, ce qui explique là l’effet dynamique pour pouvoir le transférer ailleurs. Toute expérience doit donc bien sûr faire l’objet d’une évaluation pour pouvoir la réutiliser ailleurs. Il faut aussi s’appuyer sur les pratiques probantes déjà validées et développées ailleurs pour les développer dans notre région en les adaptant. Il faudra travailler encore au cours du séminaire suivant pour approfondir certains points notamment sur le dynamisme des pratiques locales.

Intervention de Corinne Grenier (Euromed Management)

Comment transférer des expériences innovantes « réussies » ?

(1) Premièreexpérimentation

(4) Nouveaudéploiement

local

Transfert

. Premiers expérimentateurs motivés

. Déploiement de compétences et deressources au “fil de l’eau”. Des compétences et des leviersfavorables très faiblement explicitées. Fortes particularités du « territoire »réceptacle

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Intervention de Corinne Grenier (Euromed Management)

Comment transférer des expériences innovantes « réussies »?

Premièreexpérimentation

(1) Pratiqueslocalisées

(4) Nouveaudéploiement

local

Processus d’accompagnement favorisant latransférabilité

(2) Pratiquesgénériques

(3) Supportsde communi-

cation

Généralisation

Mob

ilisatio

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Guide dedéploiement

Re

tour

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xpé

rience

Questions et échanges Gabriel Külling : analyser une micro expérience locale pour voir en quoi elle est transférable, c’est déjà se poser la question de voir pourquoi et comment elle a réussi. Donc on traite bien les deux aspects du problème. Dans ces deux exemples, c’est la forte mobilisation qui a pu être créée qui apparait remarquable. Mais comment cette mobilisation a-t-elle été possible ? Ceci sera à voir au troisième séminaire.




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L’intérêt d’un groupe de travail qui, un peu à l’image de ce qu’a présenté le Pr Lang à Toulouse, effectuerait l’analyse des actions qui ont réussi localement pour dégager des éléments de transférabilité a posteriori est souligné. Mme Corinne Grenier précise que la liste de ces éléments de transférabilité est sans fin. Il faut d’abord prendre connaissance de la littérature et rencontrer les acteurs pour faire remonter les différents critères qui, d’après eux, ont permis que l’expérience ait été fructueuse, pour ensuite mieux les travailler. La littérature peut permettre de mettre l’accent sur certains points très particuliers, y compris sur d’autres champs que le champ de la santé comme par exemple les dispositifs de mobilisation des acteurs des politiques de rénovation urbaine. Dans ce genre de méthodologie, il est intéressant de reconstituer histoire et de travailler sur des événements-clés un peu marquants qui font qu’il y a un avant et un après (ces évènements-clés peuvent mettre en jeu seulement deux personnes ou un ensemble d’acteurs bien plus large). En décortiquant cela, il sera possible de mettre en évidence des facteurs à travailler plus précisément pour éviter l’effet collection ou catalogue. Pour Mme German-Labaume le facteur temps est essentiel. Il faut du temps pour qu’une confiance mutuelle se construise. Ainsi l’expérience du journal destiné aux médecins libéraux a débuté en 2000 et l’ASV a commencé en 2003. On en mesure les effets maintenant.. Pour Mme Nectoux : un des gros enjeux a été convaincre des acteurs qui ne travaillaient pas habituellement ensemble de l’intérêt, dans une approche globale de la santé, de mutualiser l’information, de décloisonner des services, de se retrouver dans des rencontres dans ces petites territoires avec des membres de services techniques du Conseil Général ou du Conseil Régional, les communautés de communes, les acteurs associatifs pour élaborer un diagnostic et travailler ensemble. Au bout du compte, travailler sur les conditions de succès d’une mobilisation, nécessitera d’examiner, là où un transfert serait nécessaire, si les mêmes facteurs clés de succès sont accessibles, ce qui n’est pas évident. Par rapport au Queyras, une évaluation très fine est prévue avant de proposer une modélisation, pour être sûr que ce que l’on propose soit transférable. Mais, du fait des spécificités territoriales fortes, le transfert n’est pas un simple copier/coller. Dans tous les cas, le décloisonnement, l’approche pluridisciplinaire, intersectorielle restent pertinentes. Au total trois facteurs apparaissent récurrents : l’ancrage territorial, l’inscription dans la durée et la nécessité de beaucoup de travail, de présence et de rencontres. Question : le besoin d’un tiers, d’un accompagnement méthodologique a-t-il été évoqué ? Pour Mme Corinne Grenier , il faut agir méthodologiquement pour favoriser l’intervention : créer la mobilisation chez les acteurs et créer une situation nouvelle favorable à une duplication. L’analyse de la transférabilité aura montré quelles conditions sont favorables dans un certain contexte et la logique de l’intervention sur un autre territoire visera à créer ces conditions favorables dans ce nouveau contexte. Cela passe par une communication appropriée, des ressources à mettre en œuvre et la reformulation. Le CLS est une reformulation mais qui doit pouvoir mobiliser les acteurs en fonction de leurs problématiques locales. Pour Danielle Marquis , il faut aussi montrer l’intérêt d’un engagement pour toutes les parties prenantes. Cela pose donc aussi la question de savoir comment montrer à des élus, hors champ santé, que leurs décisions auront un impact favorable ou pas sur la santé. Au final, il serait intéressant de pouvoir élaborer une grille d’analyse des critères de transférabilité d’une action réussie.

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Synthèse, réflexions sur cette journée et perspecti ves de travail Mr Christian Dutreil, Président de la CRSA

Le discours a enfin changé depuis quelques temps, même si ce n’est pas encore le cas pour tout le monde. Pendant longtemps, quand on parlait d’inégalités de santé, on parlait d’inégalités d’accès à la santé, ce qui correspondait en réalité dans l’esprit de beaucoup aux inégalités d’accès aux soins, avec ses deux composantes : les inégalités géographiques avec, d’une part les problèmes de démographie médicale et d’autre part le problème de la proximité/efficience économique avec la qualité sécurité des plateaux techniques et un deuxième volet de ces inégalités d’accès aux soins qui concernait les aspects financiers (secteur 2…). On est passé aujourd’hui à un discours sur les inégalités de santé. Ceci oblige tout le monde à bien connaître et à bien tenir compte, pour agir, de l’ensemble des déterminants de santé au sens le plus global du terme, incluant les déterminants sociaux dont on sait qu’ils ont des impacts évidents sur l’état de santé de la population. On sait qu’il faut être capable d’agir sur les comportements individuels (en apportant les aides appropriées). Il faut aussi et surtout prendre en compte toutes les problématiques de coordination des politiques publiques (incluant les collectivités territoriales) : les politiques du logement, de l’environnement, des transports ont un impact sur la santé des populations. Il faut donc revoir les organisations pour agir dans une logique d’intersectorialité, c'est-à-dire trouver un individu ou une institution qui soit à même de fédérer les autres, mais à condition que les institutions acceptent de travailler ensemble. Il faut connaître ces inégalités de santé ; l’épidémiologie permet des constats de l’état de santé des populations à un moment donné, sur un territoire donné. Il faut aussi pouvoir analyser les facteurs sociaux et environnementaux qui agissent sur la santé. Lorsque les décideurs veulent agir, il est nécessaire de connaître les conséquences d’une situation sur la santé. A partir de l’exemple de l’obésité, les données scientifiques nous indiquent ainsi ce que cela provoque sur l’ensemble du parcours de vie. Il n’est possible de ne mener ce type de politique que si l’on sait agir à un niveau territorial assez fin, proche des populations, en associant l’ensemble des populations. Si l’on veut comparer des territoires entre eux, pour pouvoir faire des priorités, celai suppose des bases de données fiables, actualisées, analysées et explicitées aux décideurs. Au-delà de ce travail sur les inégalités de santé, il faut beaucoup de pédagogie, de communication et d’action pour que les uns et les autres s’approprient les politiques et actions à mener. Cela vise les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux quels que soient leurs lieux et types d’exercice. Beaucoup d’actions menées auprès des individus, doivent tenir compte de l’environnement social et collectif. Il est absolument nécessaire que cette politique et ces actions soient appropriées par les citoyens qui vont bénéficier de ces actions. Cela fait partie des données probantes. Les premiers diagnostics locaux de santé développés en Rhône-Alpes ont ainsi montré l’intérêt des approches qualitatives pour les diagnostics locaux de santé et les contrats locaux de santé si les démarches arrivent à ce stade. Il faut que les décideurs puissent disposer de méthodologie d’accompagnement dans le montage des projets. Monter un projet ne va pas de soi et l’un des rôles des rapprochements entre recherches et actions pourrait être de leur apporter des outils méthodologiques. L’évaluation en amont est indispensable pour pouvoir organiser des retours d’expériences pour que les autres (partenaires, territoires, institutions) puissent bénéficier des travaux conduits. La transférabilité, ce n’est pas la même chose partout, c’est la même chose avec des adaptations aux contextes (sociologique, éco, géo..). Enfin, l’élément très positif de ces séminaires, c’est de bien relier recherches et actions pour pouvoir faire état d’actions probantes et transférables.

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Le Dr Hugues Riff remercie l’ensemble des intervenants et des participants à cette journée et les invite à participer au prochain séminaire, qui aura lieu en juin prochain, et qui devrait permettre de conclure les travaux engagés ce jour.

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Annexe 1

LISTES DES PARTICIPANTS

ANDRIEU SEMMEL Muriel ARS-DSPE

BALIQUE Hubert Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

BERARD Line DRJSCS

BERNARD Olivier Médecins du Monde

BOCQUIER Aurélie ORS

BORIE Mireille ARS-DT 83

CHANAUD Dominique SSPH Mairie de Marseille

CHARREIRE Hélène Maître de conférences département de géographie de Paris Est

CHISCHPORTICH Célia Consultante indépendante en santé publique

CLAVAUD Henri ARS

CLEMENT Laurence ARS-DSPE

COLLOMB Jacques CG 13

CORUBLE Gérard ARS-DSPE

DAGUZAN Alexandre Sce Santé Publique et d'Information médicale Hôpital de la Conception APHM

DE BERNIERES Emmanuel ARS - DSP

DARMON Nicole INRA UMR NORT Aix Marseille Université

DURANT Joelle Rectorat Aix Marseille

DUTREIL Christian Président CRSA

FEBVREL Didier SSPH Mairie de Marseille

FILATRIAU Jean-Noel CG 13

FLEUR Lisbeth CRES PACA

GAIGI Hind géographe de la santé

GERMAN-LABAUME Catherine Chef de Projet ASV Martigues/Port-de-Bouc

GONDRE Sylvie ARS DT 05

GRASSINEAU Dominique PASS médico-sociale Rimbaud La Conception APHM

GRENIER Corinne Coordinatrice scientifique du Pôle Santé Social Euromed Management

GRILLON Erwan CODES 05

GUAGLIARDO Valérie ORS PACA

KULLING Gabriel ARS-DSP

LANG Thierry Université Toulouse et Directeur IFERISS

LOQUET Ludovique ARS-DSPE

MARCELLESI Marie Cécile ARS-POSA

MARCHAND Daniel ARS-Directeur DSP

MARQUIS Danielle ARS-DSPE

MERLE Nathalie CODES 13




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MIROGLIO Nicole ARS-DSPE

MOISSONNIER Brigitte ARS-DSPE

NABET Norbert ARS - DGA

NAULEAU Steve ARS - DSP

NECTOUX Brigitte CODES 05

PEREZ Sandra UMR ESPACE 7300CNRS - Université Nice Sophia Antipolis

POTTIER Anne Service Actions de santé - CG 83

PRADIER Christian Département de Santé Publique CHU Nice

REFAIT Denis ARS - DT 06

RIFF Hugues ARS-Directeur DSPE

RIMBERT PIROT Anne-Gaelle Doctorante au CERGAM Assistante de recherche à Euromed Management

SAMBUC Roland Laboratoire de Santé Publique - Cellule évaluation médicale APHM

SAUZE Laurent ARS-DSP

TAGAWA Michel CG 13

TARTONNE Antony ARS-DSPE

THILL Jean Claude CRSA - Commission prévention

TONNER Christophe ARS-DSPE

TOUBIANA Pierre SSPH Mairie de Marseille

VERNAY VAISSE Chantal CG 13

ZURBACH Etienne MILDT

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Annexe 2

Sélection bibliographique préparée par le CRES PACA

Mise à jour de la Sélection bibliographique du 28 juin 2012 pour le 1er Séminaire régional recherche et développement

en santé publique

« Inégalités sociales de santé : de la recherche à l’action »

Nouveautés éditoriales ................................................................................................... 55

Compléments bibliographiques des intervenants ................................................ 58

Hélène CHARREIRE ......................................................................................... 58

Olivier BERNARD ............................................................................................... 59

Catherine GERMAN-LABAUME .................................................................... 60




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Nouveautés éditoriales

Article TRANNOY Alain Inégalités de santé : le rôle des transmissions int ergénérationnelles Référence : Economie publique, n° 24-25, 2009, pp. 17-39 Cet article est une synthèse de travaux récents sur le rôle de l'héritage intergénérationnel sur les inégalités sociales de santé. Ce rôle peut être soit sous la forme de la transmission d'état de santé ou de comportements de prévention ou à risque, soit sous celle d'une transmission d'un statut socioprofessionnel. Cote : B.03.01.TRA http://economiepublique.revues.org/8476 Article RICAN Stéphane, REY Grégoire, LUCAS-GABRIELLI Véronique (et al.) Désavantages locaux et santé : construction d'indic es pour l'analyse des inégalités sociales et territoriales de santé en France et leurs évolution s Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 211-214 Cet article, issu de travaux regroupant différentes équipes de recherche travaillant sur l'influence du contexte de résidence dans le domaine sanitaire, vise à dégager un consensus concernant la définition, la construction et les conditions d'utilisation d'indicateurs localisés de désavantage en lien avec les inégalités de santé en France. On s'interrogera également sur la capacité de tels indicateurs à rendre compte des vulnérabilités sanitaires en cours ou à venir, et sur leur potentiel d'utilisation dans la gestion des ressources sanitaires. Article ROUSSEL Isabelle, CHARLES Lionel Inégalités environnementales et sociales de santé e t leurs déterminants Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 200-206 Cet article est une communication au Congrès national Santé Environnement "Gènes, environnement et inégalités sociales" qui a eu lieu à Rennes les 14 et 15 décembre 2010. Il porte sur les déterminants des inégalités environnementales et sociales de santé. Après un bref rappel de ce que recouvrent les notions d'environnement et de santé, cette contribution met l'accent sur le renouvellement apporté par la notion de capabilité développée par Sen à la compréhension de l'inégalité. À travers différents exemples d'inégalités dites environnementales, ce travail souligne les défaillances du "contrat social" pour lequel l'égalité est de rigueur. http://www.jle.com/fr/revues/sante_pub/ers/e-docs/00/04/6C/75/article.phtml Article KIHAL Wahida, PEDRONO Gaëlle, WEBER Christiane (et al.) Projet PAISARC+ : pollution atmosphérique, inégalit és sociales, asthme, risque cardiaque. Influence du contexte de vie Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 207-210 Cet article présente le projet PAISARC+ qui vise à étudier le rôle des expositions environnementales dans les inégalités sociales de santé. A cette fin, il évalue l'intérêt d'une nouvelle approche mesurant, par le biais d'une typologie et d'une nouvelle unité, les effets du contexte de vie sur le risque d'exacerbation de l'asthme, d'une part, et la survenue d'infarctus, d'autre part, induits par la pollution atmosphérique sur la Communauté urbaine de Strasbourg (CUS). Article PADILLA Cindy, LALLOUE Benoit, ZMIROU-NAVIER Denis (et al.) Mortalité infantile, défaveur et proximité aux indu stries polluantes : une analyse spatiale conduite à fine échelle (agglomération de Lille, Fr ance) Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 216-221 Cet article vise à explorer la relation entre les variabilités géographiques des inégalités de mortalité infantile et la défaveur socio-économique et environnementale à une échelle fine de l'agglomération de Lille entre 2000 et 2009.




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Article LAVAINE Emmanuelle Pollution atmosphérique, disparités environnemental es et mortalité : une approche spatiale Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 222-224 Cet article représente la première étude d'inégalités environnementales, à l'échelle nationale, en France métropolitaine, avec le département pour unité spatiale. Article HARPET Cyrille Justice et injustice environnementales Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 230-234 Cet article fait le point sur les notions d'inégalités environnementales et d'injustices environnementales, les replaçant dans leur contexte historique et géographique, et fait le lien avec la santé. Article CAUDEVILLE Julien, BOUDET Céline, GOVAERT Gérard (et al.) Construction d'une plate-forme intégrée pour la car tographie de l'exposition des populations aux substances chimiques de l'environnement Référence : Environnement risques & santé, vol. 10 n° 3, 2011/05, pp. 239-242 Cet article présente le projet Système d'information géographique (SIG), facteurs de risques environnementaux et décès par cancer (SIGFRIED 1). Ce projet a pour objectif de proposer le développement d'une plate-forme intégrée et spatialisée permettant de déterminer, à différentes échelles (locale à nationale), les inégalités liées aux expositions environnementales des populations aux substances chimiques. Article BOURGUEIL Yann, ELBAUM Mireille, GRIGNON Michel (et al.) Quand les patients renoncent aux soins : un diagnos tic sur notre état de santé ? Référence : Esprit, 2012/05, pp. 90-101 La notion de renoncement aux soins, de plus en plus présente dans le débat public, mérite d'être discutée. Elle focalise l'attention sur la dimension financière, au détriment d'autres questions comme l'organisation des soins et la distribution des dépenses de santé, questions qui devraient guider toute réflexion sur l'avenir de la protection sociale à la française. [Résumé éditeur] Article DENOUAL Erika L'éducation relative à la santé environnementale : agir sur les liens entre vulnérabilités sociales et santé environnementale Référence : Horizon pluriel, n° 23, 2012/06, pp. 23 -24 Article L'indice de désavantage social (IDS) : application aux territoires de Provence Alpes Côte d'Azur. 1° partie : raisons de l'étude, limites et principales conclusions Référence : Infostat-la santé observée, n° 15, 2012 /08, 6 p. L'un des axes majeurs du Plan Stratégique Régional de Santé Paca est la réduction des inégalités sociales de santé. Pour les analyser précisément, l'ARS a souhaité utilisé un indice permettant d'appréhender les inégalités sociales à une échelle territoriale fine, quelle que soit la nature rurale ou urbaine du territoire en jeu. La synthèse présentée dans cette publication expose les grandes lignes de la méthode utilisée pour élaborer un tel indice. http://www.ars.paca.sante.fr/fileadmin/PACA/Publications/Statiss/Infostat_13_aout2012_arspaca.pdf Article L’indice de désavantage social (IDS) : application aux territoires de Provence Alpes Côte d'azur - 2° partie : résultats régionaux et comparaisons d épartementales Référence : Infostat-la santé observée, n° 16, 2012 /10, 6 p. L'un des axes majeurs du Plan Stratégique Régional de Santé Paca est la réduction des inégalités sociales de santé. L'indice précédemment décrit dans "La santé observée" N° 15 permet d'appréhender les inégalités sociales à une échelle territoriale fine. Il est proposé comme une aide à




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l'élaboration des diagnostics territoriaux de santé. La question du lien des inégalités sociales avec les inégalités de santé sera abordée dans un prochain numéro. http://www.ars.paca.sante.fr/fileadmin/PACA/Site_Ars_Paca/Nos_missions/Etudes_et_publications/Infostats/la_sante_observee_n_16_indice_desavantage_social_2eme_partie_arspaca_octobre_2012.pdf Article Inégalités de santé : une représentation de la morb idité en Paca à une échelle territoriale fine Référence : Infostat-la santé observée, n° 17, 2012 /10, 6 p. Jusqu'à présent, les inégalités de santé n'étaient approchées essentiellement que par les taux de mortalité, informations inaccessibles à une échelle géographique fine, ou bien par des indicateurs d'inégalités sociales qui ne font que les approcher (cf. LSO N° 15 : « L’Indice de Désavantage Social (I DS) : application aux territoires de Paca »). De même, la morbidité décrite dans les échantillons nationaux (Cnamts, Irdes) ne peut être exploitée localement. Afin d’apporter de nouvelles réponses à tous ces enjeux en matière d’organisation du système de santé, l'ARS a rassemblé puis analysé des informations médicalisées jusqu'à présent inexploitées en inter-régimes dans la région à un niveau géographique fin : les "affections de longue durée" (ALD ) accordées par les médecins conseils des organismes d'Assurance Maladie. Une telle étude fondée sur la morbidité observée n'a jamais été réalisée à une échelle géographique aussi détaillée que celle que proposent l’ARS et l'Assurance Maladie avec un tel niveau d’exhaustivité. http://www.ars.paca.sante.fr/fileadmin/PACA/Site_Ars_Paca/Nos_missions/Etudes_et_publications/Infostats/la_sante_observee_n_17_inegalites_de_sante_morbidite_paca_arspaca_octobre_2012.pdf Article BOURGUEIL Yann, JUSOT Florence, LELEU Henri (et al.) Comment les soins primaires peuvent-il contribuer à réduire les inégalités de santé ? Revue de littérature Référence : Questions d'économie de la santé, n° 17 9, 2012/09, 8 p. Présentation d'une revue de littérature ciblée sur les interventions efficaces dans ce domaine sur le rôle des soins primaires dans la réduction des inégalités d'accès aux soins. Trois champs d'intervention en soins primaires ont été distingués : le premier concerne le développement de la prévention de la santé ; le second, l'amélioration de l'accès financier aux soins en direction de populations spécifiques ; et le troisième, les pratiques qui visent à améliorer la qualité des soins, pour l'ensemble de la population, dans le cadre d'un réaménagement de l'organisation du système de soins. http://www.irdes.fr/Publications/2012/Qes179.pdf Article CAMBON Linda, ALLA François, LOMBRAIL Pierre Pour une nouvelle loi de santé publique en France a u service d'une politique nationale de santé plus égalitaire et plus efficiente Référence : Santé publique, vol. 24 n° 3, 2012/05, pp. 253-261 Actes Renoncement aux soins. Actes du colloque Référence : DREES, 2012, 146 p. Lieu et date : Paris, 22 novembre 2011 Ce colloque a été organisé par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques et la Direction de la sécurité sociale du Ministère du travail, de l'emploi et de la santé. Le document est structuré en quater parties : le renoncement aux soins pour des raisons financières ; ce que veut dire renoncer à des soins ; les politiques publiques face au renoncement aux soins ; et comment mieux garantir l'accessibilité financière des soins. Cote : B.03.02.REN Ouvrage BRECHAT Pierre-Henri, LEBAS Jacques Innover contre les inégalités de santé Référence : Presses de l'EHESP, 2012, 495 p. Cet ouvrage témoigne des expériences innovantes mises en œuvre pour lutter contre les inégalités de santé. Ainsi, après avoir établi un état des lieux de la précarité sanitaire en France, sont détaillés plusieurs dispositifs innovants comme les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), la mise




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en place du parcours de santé global, la coopération entre professionnels de santé et du social, les recherches interdisciplinaires, les centres de santé primaire polyvalents (CSPP. L'ouvrage se clôt par des réflexions sur les enjeux de santé. Cote : F.03.00.BRE

Compléments bibliographiques des intervenants Hélène CHARREIRE Article CHARREIRE Hélène, KESSE-GUYOT Emmanuelle, BERTRAIS Sandrine (et al.) Associations between dietary patterns, physical act ivity (leisure-time and occupational) and television viewing in middle-aged French adults Référence : British Journal of Nutrition, vol. 105 n° 6, 2010, pp. 902-910 http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2F33144_DAFA6FA929B965CA2905D752A6ADA795_journals__BJN_BJN105_06_S000711451000440Xa.pdf&cover=Y&code=158e74423282fb005695a37a3d8fa71f Article CHARREIRE Hélène, SIMON Chantal, CHAIX Basile (et al.) Comment évaluer l'environnement alimentaire à l'aid e des systèmes d'information géographique ? Revue méthodologique Référence : Cahiers de nutrition et de diététique, vol. 46 n° 3, 2011/06, pp. 111-119 Cet article présente une revue de la littérature, réalisée dans le cadre de l'étude Eliane (Etude des liens entre activité physique, nutrition et environnement) sur l'accessibilité spatiale aux commerces alimentaires (dont les restaurants) entre différents quartiers, et/ou sur les relations entre accessibilité et comportements alimentaires individuels. Article CHARREIRE Hélène, CASEY Romain, OPPERT Jean-Michel (et al.) Mesures objectives de l'environnement bâti et statu t pondéral des enfants et adolescents : revue de la littérature Référence : Cahiers de nutrition et de diététique, vol. 46 n° 3, 2011/06, pp. 120-129 Cet article présente une revue de la littérature, réalisée dans le cadre de l'Etude sur les liens entre activité physique, nutrition et environnement (Eliane), sur les relations entre mesure objective de l'environnement bâti et statut pondéral des jeunes. Article CHARREIRE Hélène, COMBIER Evelyne Équité socio-spatiale d’accès aux soins périnatals en milieu urbain : utilisation des techniques géographiques pour la planification sanitaire Référence : Espace populations sociétés, 2006, n° 1 , pp. 313-327 Cet article rend compte des travaux d’élaboration d’une méthode d’identification et d’analyse des territoires urbains qui présentent des risques pour l’accès aux services de soins périnatals. Le modèle proposé qui allie l’analyse spatiale et l’analyse statistique, met en exergue des zones caractérisées par des difficultés d’accès aux soins périnatals. L’interprétation de ces résultats permet d’identifier les territoires où des actions spécifiques pourraient être menées en priorité, pour assurer une plus grande équité dans l’accessibilité au système de soins en milieu urbain. http://eps.revues.org/index1699.html Article OPPERT Jean-Michel, CHARREIRE Hélène, SIMON Chantal Activité physique et santé : remettre les enfants d 'aujourd'hui en mouvement Référence : Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol. 58 n° 4, 2010/08, pp. 235-236 Article CHARREIRE Hélène, WEBER Christiane, CHAIX Basile (et al.)




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Identifying built environmental patterns using clus ter analysis and GIS: Relationships with walking, cycling and body mass index in French adul ts Référence : International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2012, vol. 9 n° 1, 11 p. http://www.hal.inserm.fr/docs/00/73/14/82/PDF/1479-5868-9-59.pdf Communication CHARREIRE Hélène L’accès aux soins périnatals dans des quartiers déf avorisés : Du suivi de la grossesse à la réorientation de la politique en matière d’équipeme nts médico-sociaux Référence : Colloque La santé publique en mouvement, Centre de ressource en SMS d’Ile-de-France, ENS Cachan, 2010/01/28 Thèse CHARREIRE Hélène Santé périnatale et territoire urbain : analyse géo graphique des inégalités sociales de santé en Seine-Saint-Denis. Référence : Université Paris 11. Faculté de médecine de Paris-Sud, 2007, 249 p.

Olivier BERNARD Article BERNARD Olivier Comment ça va la santé ? Référence : Revue humanitaire, n° 30, 2011/12 http://humanitaire.revues.org/index1090.html Article BERNARD Olivier, ADAM christophe, CORTY Jean-François Réforme de l’AME : au péril d’une conception solida ire du soin Référence : Revue humanitaire, n° 29, 2011/07 http://humanitaire.revues.org/index1037.html Actes BERNARD Olivier, CORTY Jean-François, IZAMBERT Caroline Santé publique et grande précarité. Etat des lieux et questions éthiques. Actes du colloque de Médecins du Monde dans le cadre du congrès de novem bre 2011 de la Société Française de Santé publique Référence : Médecins du Monde, 2012/07, 58 p. Lieu et date : Nancy, novembre 2011 Ce document propose le verbatim des interventions lors du colloque organisé par Médecins du monde en novembre 2011. Chercheurs, acteurs du système de soins, représentants des associations de patients débattent et échangent sur les enjeux de la santé publique dans le champ de la précarité. Cote : I.03.BER http://www.medecinsdumonde.org/Publications/Actes-des-colloques-et-forum/Sante-publique-et-grande-precarite-etat-des-lieux-et-questions-ethiques Ouvrage BERNARD Olivier, CORTY Jean-François, TABUTEAU Didier Pratique et éthique médicales à l'épreuve des polit iques sécuritaires Référence : Editions de Santé/Presses de Sciences Po, 2010, 144 p. Du serment d'Hippocrate aux réalités du terrain, les politiques de sécurité et de contrôle des flux migratoires en France et en Europe posent la question de la place et de la représentation du soignant. Le décalage entre impératifs humanitaire et sécuritaire heurte la déontologie médicale et conduit les praticiens à s'interroger sur leur rôle. Au gré des réflexions juridiques, sociologiques, historiques et économiques ainsi qu'à travers les témoignages d'acteurs de terrain, cet ouvrage vise à éclairer le paradoxe médical et social qui résulte du face-à-face entre l'État providence et l'État vigile. Il propose une réflexion sur le dilemme démocratique provoquée par la confrontation de la logique sécuritaire et de l'intervention humanitaire. [Résumé éditeur]




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Revue BERNARD Olivier, MARTIN Boris La place des ONG dans le changement social : voyage au pays du réel Référence : Revue humanitaire, n° 32, 2012/07 http://humanitaire.revues.org/index1289.html Catherine GERMAN-LABAUME Article GERMAN-LABAUME Catherine, DANGAIX Denis Entretien avec Catherine German-Labaume, responsabl e de l'observatoire communal de la santé de Martigues, dans les Bouches-du-Rhône. Repé rer et faire reconnaître les maladies professionnelles Référence : Santé de l'homme, n° 395, 2008/05, pp. 42-43 Créé en 1992, l'observatoire communal de la santé de Martigues centralise les informations concernant les maladies professionnelles et incite au travail en réseau. L'observatoire a permis de mieux repérer - puis reconnaître - les pathologies liées aux conditions de travail. Cette action a été labellisée " bonne pratique " par le programme européen " Closing the gap ". En particulier parce qu'il remplit les deux critères suivants : la participation des actifs concernés et le partenariat entre les professionnels intervenants. http://www.inpes.sante.fr/slh/articles/395/05.htm




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Réduire les inégalités sociales de santé en région · Séminaire régional Mission recherche et développement en santé publique La Baume-lès-Aix, 19 novembre 2012 Inégalités