@ Masson, Paris, 2005 J. Réadapt. Méd., 2005, 25, n" I, pp. 22-31

vrÉurornn

L'aphasie en rééducation: analyse comparée de la sémiologie diagnostiqueet de la sémiologie fonctionnelle

J.-M. WIROTIUS

Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Centre Hospitalier, 19100 Brive.

Nous proposons, en prenant l'exemple de l'aphasie enrééducation, une analyse comparée de la sémiologie dia-gnostique (soit le modèle médical) et de la sémiologiefonctionnelle (soit le modèle du handicap et de la réadap-tation). Ces deux regards sur les dysfonctionnements ducorps sont différents par leurs objectifs et par les systèmesd'analyse, par les sémiologies, qu'ils mettent en jeu.

Lorsque I'OMS (Organisation Mondiale de la Santé)a proposé de créer à côté de la CIM (Classification inter-nationale des maladies), une CIH (Classification Interna-tionale des Handicaps), elle n'a pas pour autant préciséles systèmes de signes qui allaient être opératoires dansce nouveau champ, Si à la CIM correspond une sémiolo-gie médicale largement décrite et enseignée, celle deslivres de clinique médicale, la CIH n'a pas cette mêmeréférence à une liste de signes disponibles et explicites,pour lire sur le plan fonctionnel, le handicap. Le projetest très différent : il ne s'agit plus d'empiler des formesstables, figées (la sémiologie médicale) et qui peuventaboutir à une structure (voir ici la représentation des for-mes anatomo-cliniques des aphasies), mais d'aborder lesfonctions du corps comme une praxis, comme un discoursdu vivant, dont la sémantique relève, non plus d'opposi-tions discrètes (un signe identifié, nommé, qui est présentou absent) mais de différences tensives et graduelles [1]dont la transcription dans la langue est difficile (voir ici lareprésentation de la notion de gravité et d'efficacité de lacommunication dans l'aphasie) (tableau I).

TABLEAU I. - La classification internationale des maladies et la

[CIM: classification internationale des maladies, 10e version ; CIH (1) : pre-mière version de la classification internationale des handicaps ; CIF: classi-

fication internationale du fonctionnement, seconde version de la CIH.

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Notre propos sur la comparaison des deux sémiolo-gies, diagnostique et fonctionnelle, concerne la patholo-gie du langage telle que nous l'observons dans lesservices de Médecine Physique et de Réadaptation. Nousabordons un exemple de pathologie commune en réa-daptation et très emblématique du champ de la rééduca-tion neuropsychologique : l'aphasie acquise de l'adulte.

LE LANGAGE EN NÉÉOUC.+.TION

En réadaptation, le langage occupe une grande placepour plusieurs raisons :

LA RÉÉDUCATION EST POURUNE PART IMPORTANTE UN DISCOURS

C'est le « langage de la rééducation » avec la descrip-tion d'une sémiotique en réadaptation, de la question dusens au quotidien. Quelques exemples parmi d'autres :

1. Les institutions de « réadaptation » produisent des ensem-bles signifiants très complexes. On y retrouve le langage desprofessionnels, des institutions, du corps handicapé,.. .

2. Discipline << ouverte >> au regard des divers acteurs, toutest donné à I'observation et tout peut faire sens.3. Le langage est le médiateur principal des relations danstoutes les interactions avec les patients, les familles, ausein des équipes,...4. La doxa a une grande influence dans les interactionsprofessionnelles : certains mots, certains termes profes-sionnels ont fonction d'emblème, de symbole (comme laglobalité, la fonction, la polydisciplinarité, la plasticité,... ),et certains récits déifiant les soins (et les soignants,...) ontun statut de conte (le contrôle de la spasticité, de la forcemusculaire, de la maîtrise de la récupération, du gestedans ses composantes anatomiques,...).

Ces récits mythiques véhiculent des valeurs profes-sionnelles et jouent un rôle dans la construction des iden-tités professionnelles.

DES TROUBLES DU LANGAGEET DE LA COMMUNICATION SONT OBSERVÉSEN RÉADAPTATION

C'est << la rééducation du langage » qui connaît diffé-rents supports théoriques en linguistique.

classification internationale des handicaps.

crM (10)

LA MALADIELE MODÈLE MEDICAL

LA SÉMIOLOGIE DIAGNOSTIQUE

LA SEMIOLOGIE FONCTIONNELLELE MODÈLE DE LA RÉA»APTEUON

LE HANDICAPCIH (1), CIF (CIH 2)

1. On peut se placer du côté de l'objet linguistique, dansune analyse matérielle des productions objectivables : uneséquence sonore enregistrée, un texte écrit,... C'est I'ana-lyse textuelle, I'approche du code linguistique. On abordeles troubles du langage dans un cadre analytique, en phaseavec la linguistique descriptive des années 60. Cettedémarche est aussi, et c'est important, proche de la repré-sentation du langage pour les patients et leur entourage:une séquence sonore plus ou moins normée et plus oumoins difficile à produire.2. On peut aussi se placer du côté des acteurs et envisagerla communication comme le propose la pragmatique dulangage,... On note alors I'efficacité du langage dans la viesociale du côté de l'oral ou de l'écrit.3. Enfin on peut se placer dans le contexte de la sémioti-que des situations ; une situation est une série prédicative,une stratégie dans l'espace et dans le temps.- On est ducôté de la signification comme élément de première ana-lyse: c'est le cadre de l'énonciation, du discours en acte,conçu comme une approche d'« ensembles signifiants enconstruction et en devenir » (Fontanille, 1998).

Sur un plan pratique, et sans doute trop schématique,la sémiologie diagnostique de l'aphasie utilise de façonpréférentielle l'analyse de l'objet linguistique (que l'onpeut détacher du corps et figer dans un énoncé intempo-rel), et la sémiologie fonctionnelle privilégie l'analyse dessituations en devenir.

LES TROUBLES DU LANGAGE

LES CIRCONSTANCES D'OBSERVATIONDES TROUBLES DU LANGAGE

Les troubles du langage en rééducation sont observésau décours de lésions cérébrales focales ou plus diffuses(accidents vasculaires cérébratx, traumatismes crâniens,infections, tumeurs,...). De façon usuelle, on va s'intéres-ser aux troubles de la communication en considérant lesdéficits sur le plan neurologique du plus périphérique,vers le plus central. On note d'abord les troubles arthri-ques (difficultés motrices pour articuler, produire les sons,les dysarthrios,...), puis les troubles du langage (commel'aphasie,...), enfin les troubles du discours, comme dansles démences. Ces trois registres sont des dominantes, per-tinents sur le plan anatomo-clinique, mais dans la réalitédes situations de communication, il y a volontiers unmélange des trois aspects (tableau II).

TABLEAU II. - Les troubles de la communication(quelques exemples).

DÉFICIENCE DÉ,NOMINATION MALADIES(exemples)

LA PAROLE Dysarthrie Parkinson,syndrome cérébelleux,

LELANGAGE Aphasie Hémiplégie, AVC, .

LEDISCOURS

Démence Alzheimer,

LA SÉMIOLOGIE DIAGNOSTIQUEDES « APHASIES »

La sémiologie diagnostique a pour but d'identifierqu'il s'agit, d'un trouble du langage et non pas d'un trou-ble de la parole, ni du discours, ni de la communicationsociale,... et que ce trouble est en rapport avec des lésionscérébrales. C'est la définition de l'aphasie : un désordre dulangage qui renvoie à des localisations cérébrales focales.Au-delà du cadre générique de l'« aphasie », il y a la pos-sibilité de définir différentes entités anatomo-cliniques :aphasie de Broca, de Wernicke,... et de préciser encoredavantage les localisations lésionnelles. Même si les pro-grès et la disponibilité de l'imagerie médicale ont trans-formé le rôle de l'analyse neuropsychologique l2l, elleconserve son utilité en clinique comme outil d'évaluation,d'identification des troubles (tableau III).

Le diagnostic générique d'aphasie repose sur des élé-ments cliniques principaux :

1. la production d'erreurs très singulières dans l'énoncé et2. la coexistence d'autres déficits neurologiques.

On doit alors obtenir pour définir l'aphasie commesigne, une dichotomie claire : il y a ou il n'y a pas d'apha-sie. Etre << un peu >> aphasique n'a pas de sens en terme desémiologie diagnostique.

Le cadre syndromique de l'affection neurologiqueen cause

Lorsque de façon brusque surviennent de façonconjointe un déficit moteur de l'hémicorps droit et untrouble du langage, le diagnostic d'aphasie s'impose. Cetteséquence est typique et permet le diagnostic de l'hémiplé-gie et du trouble du langage. L'imagerie médicale (scan-ner, IRM) confirme le diagnostic, précise la causeischémique ou hémorragique de l'accident vasculairecérébral et localise les lésions. Mais le trouble du langagepeut être moins caricatural dans sa survenue et se présen-ter comme une anomalie isolée, parfois associée à destroubles du comportement.

Le cadre lîngaistique de I'aphasie

L'aphasie répond à certains types d'anomaliesmorphologiques dans les énoncés

Le langage de l'aphasique est reconnu lorsque l'onobserve les faits cliniques suivants :

1. Sur le plan analytique :

a) La production d'erreurs caractéristiques dans les énon-cés. Ces << erreurs » dites paraphasies sont par exemple

TABLEAU III. - L'aphasie comme signe.

LE SIGNE: « APHASIE »

signifiant (symptôme) signifié(signification pour le médecin)

Trouble du langageLésions cérébrales focales

(cerveau gauche)

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l'utilisation d'une lettre pour une autre, d'un mot pour unautre,... Ces << erreurs >> dans la séquence parlée vont êtrepar leur présence chez un sujet dont les productions oralessont altérées et souvent réduites, des éléments privilégiésdu diagnostic d'aphasie.b) La préservation de séquences orales précontraintes:séries dites automatiques, comme de dire les jours de lasemaine, les mois de l'année,... mots initiés par la pre-mière ou les premières lettres du mot cible,... ou par lecontexte linguistiq ue....c) Le respect de la sensation qu'à l'interlocuteur du main-tien d'une communication avec la conservation des codessociaux régulant les échanges dans la conversation (distan-ces interpersonnelles, mimiques,...).Divers exemples classiques de paraphasies sont retrouvésdans la littérature consacrée aux aphasies [3]. Les para-phasies sont dites phonétiques, phonémiques ou verbalesreprenant là les subdivisions communes de la linguistique(tableau IV).2. Sur le plan séquentiel:Certains troubles sont identifiés par leur séquence:l'agrammatisme, le jargon, la dyssyntaxie,...L'agrammatisme représente, au moins dans une premièreanalyse sommaire, un langage simplifié où l'énoncé est faitd'une syntaxe simplifiée: les mots sont mis bout à boutsans éléments de liaison donnant cette apparence de styletélégraphique qui a longtemps servi à présenter cette pro-duction.Le jargon correspond à un langage suffisamment étrangepour apparaître loin de la langue d'origine du sujet parlant,même si l'on reconnaît qu'il s'agit d'un jargon « français ».

Les anomalies dyssyrrtaxiques ne sont pas fréquentes, etreprésentent des erreurs avec des énoncés non grammati-caux mais qui conservent un potentiel signifiant suffisantpour la communication.

In typologie des aphasies

Une fois le diagnostic d'aphasie établi, il est possiblede préciser plus avant sa typologie en affinant le lien ana-tomo-clinique.

Les aphasies en sémiologie diagnostique, dans la clini-que médicale sont discriminées par quatre critères :

TABLEAU IV. - Les paraphasies (d'après X Seron,P Feyereisen [4]).

PARAPHASIE CIBLE Ét'toNcÉ

Phonétique mercredi mertedi

Phonémique tabouret paturet

Verbale pied maln

a) la fluence verbale, soit la quantité d'énoncés produitepar unité de temps; l'aphasie est dite fluente si le sujetpeut produire des sons en quantité, et non fluente si laproduction de sons est réduite.b) la compréhension: le sujet semble comprendre f inter-locuteur.c) la répétition: le sujet répète l'énoncé proposé parl'examinateur.d) la dénomination: le sujet nomme des images, desobjets que l'examinateur lui indique.

Ces critères: fluence, répétition, dénomination, compré-hension sont dichotomisés en (+) ou (-). La présentationde cette typologie des aphasies renvoie à des localisationslésionnelles différentes (tableau V ).

Cette présentation de la sémiologie diagnostique del'aphasie est diverse : soit dans des tableaux avec une hié-rarchie parfois proposée des critères et alors la fluencereprésente le premier des critères qui différencie le cadrede l'aphasie de Broca de celui de l'aphasie de Wernicke.D'autres présentations sont possibles en arbre décisionnelet l'on précise ou non la localisation des lésions cérébralesdans cette correspondance anatomo-clinique ( tableau V I ) .

L'important est ici de noter le mode de fonctionne-ment du système de signes en médecine: les réponsesattendues sont dichotomiques (le sujet comprend le lan-gage ou ne le comprend pas, c'est << plus » ou c'est<< moins ») dans une opposition binaire simple (figure 1).

La représentation en arbre est une représentationproche de la précédente qui illustre aussi les choix dicho-tomiques. Est ici ajoutée une hiérarchie des signes, ou aumoins une forme de syntaxe, puisque c'est une séquence

TABLEAU V. - Sémiologie diagnostique des aphasies (d'après JA Rondal, X Seron, 1999 [5]).

APHASIE FLUENCE RÉPÉTITION DÉNOMINATION COMPREHENSIONLÉSIONS

CÉRÉBRALES

BROCA +aire de Broca

(F 3)

TRANSCORTICALEMOTRICE

+ + lobe frontal

GLOBALE pré et post Rolandiques

WERNICKE + lobe temporal

CONDUCTION + + scissure de Sylvius

AMNÉSIQUE + + + post Rolandiques

TRANSCORTICALESENSORIELLE

+ +lobe pariétal

inférieur gauche

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TABLEAU VI. - Sémiologie diagnostique des aphasies [6] (Pillon A, 1999).

APHASIES FLUENCE VERBALE REPETITION DÉNOMINATION COMPRÉ,HENSIONAUDITruE

NON FLUENTES

Broca

Transcorticale motrice

Globale

+

+

+

FLUENTES

Wernicke + +

Conduction + +

Amnésique + + +

Transcorticale sensorielle + +

[<< + >> : un comportement normal ou quasi normal ; << - » : un comportement déficitaire].

TÿroKE PArEr\r IL-------TJ

Naming Tests

PærRepetition

PoorRepetition

GoodRepetition

Naming --\

NoNaminge,ootY \Problems

Good TEST OF AUDITORY COIV]PREHENSIONAud. Comp.

BROCA'S APHASIATRANSCORTICAL [,4OTOR APHASIA

WERNCKE'S APHASIATRANSCORTICAL SENSORY APHASIA

CONDUCTIONAPHASIA

I anoce's I tTRANSCoR-ncArl [wERlilEGs I l- TRANSCoRIoALII APHASTA | | r\,4OrOR ApHASta | | APHAS|A | | [,4OTOR APHAS|A

I

FIG. 1. - La classification des aphasies en sémiologie diagnostique (présentation dichotomique arborescente).

ordonnée de choix qui va aboutir au diagnostic anatomo-clinique.

Cette représentation des troubles du langage enterme de diagnostic est indispensable pour construireun cadre sémiologique communicable sur la maladie encours. Elle n'est pas devenue obsolète et lorsque sesobjectifs sont définis, elle trouve au contraire une placeplus précise et plus forte. Il est sûr que, pour le modèlemédical, vouloir aller au-delà du diagnostic lésionnel està la fois périlleux, sans issue et parfois vécu commehégémonique par les autres professionnels de santé.Ainsi, en voulant être l'outil de description de tous lesphénomènes dans l'aphasie, la clinique perd pour cer-tains sa « pertinence dans la pratique clinique contempo-raine » (Pillon A,1999).

LA SÉMIOLOGIE FONCTIONNELLEDES APHASIES

Il y a deux registres sur le plan sémiologique : lasémiologie diagnostique qui est dans sa partie écrite, unesémiotique de signes avec cette organisation dichotomi-que et la sémiologie fonctionnelle où la description enterme de << signes >> n'est pas disponible (tableauVII).

Pour rendre compte d'une possible analyse de l'apha-sie en terme de sémiologie fonctionnelle, nous utilisons ladescription de deux notions retrouvées dans la littératuresur l'aphasie et qui sont en phase avec la fonction: la gra-vité de l'aphasie et l'efficacité de la communication.

Les propositions de classification de l'aphasie offrentdifférents axes de référence qui témoignent des représen-

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TABLEAU VII. - Les deux sémiologies « diagnostique » et « fonctionnelle ».

SÉ,MIOLOGIE DIAGNOSTIQUE FONCTIONNELLE

MODÈLESDE L'OMS MEDICAL (CIM) HANDICAP (CIH, CIF)

Pertinence - lésionnelle (cause)

-centripète (-+ lésion) - fonctionnelle

(conséquences)

- centrifuge (lésion -+)

Sémiotique objectale subiectale

Slmptômes discrets (présents ou absents) continus, gradués

Signiliés référentiels représentationnels

Système opposition hiérarchique

TERMINOLOGIE CURATIF/PALLIATIF RÉADAPTATION/COMPENSATION

[OMS : Organisation mondiale de la santé ; CIM : Classification intemationale des maladies ; CIH : Classifi-ôation internationale des handicaps devenue classification internationale du fonctionnement, CIF].

tations professionnelles actuelles (tableau VIII). Parmi cescatégorisations possibles, on note le thème de la « sévé-rité » qui est gradué et que nous pouvons décliner enterme de << gravité >> et d'<< efficacité ».

L'évaluation fonctionnelle de l'aphasie est une tâchedifficile, voire impossible. Si les productions orales ouécrites semblent s'accommoder d'une analyse objectivecar matérialisables sur un support physique, la dimensionimmanente du langage reste inaccessible à une transcrip-tion, tout comme les situations de vie où s'inscrivent leséchanges. Ce que I'on voudrait connaître, pour les fixer àun moment donné et en apprécier l'évolution, ce sont lescapacités langagières dans leur ensemble. De fait, la seulechose accessible est l'analyse de productions singulières,segmentées, tronquées et dissociées de tout contexte. Lesmôdèles d'analyse (ceux qui ont un statut de bilan) privi-légient l'énoncé sur l'énonciation, le niveau phonologiqueet lexical plutôt que le récit ou le discours,...

Les objectifs de l'évaluation du langage pathologiquesont ainsi très limités. On peut en résumer les projets :

- évaluer en étendue les troubles du langage (expres-sion, compression, langage oral, écrit, gestuel,...) et lespotentialités de communication disponibles,

TABLEAU VIII. - Classification des aphasies, systèmes etexemples [7].

SYSTÈMES EXEMPLES

Sévérité Discrète, modérée, sévère

2 Modalité Réception vs expression

3 ComportementAphasie simple vs aphasie avecdes troubles visuels

4 Statistique40e percentile au Porch Indexof Communicative Ability

5 Linguistique Aphasie sémantique vs aphasie syntaxique

6 Syrrdrome Aphasie de Broca vs aphasie globale

- évaluer l'impact du trouble du langage sur la vie ordi-naire du sujet,

- apprécier les autres composantes cognitives et l'étatintellectuel sous-jacent.

Certains [8] ont proposé en se référant à l'expressionde données utiles pour un clinicien voulant s'intéresser àla rééducation,... de classer les sujets aphasiques en 5

sous-groupes :

« (Jn premier sous-groupe représenté par les aphasiessévères, patients généralement affectés par une aphasie glo-bale, souvent exclus de la rééducation traditionnelle du lan-gage ;

Un second sous-groupe représenté par les aphasiqueslégers, pour lesquels on tend à nier qu'il y ait une indicationà un trairement rééducatif ;

Un troisième sous-groupe constitué d'aphasiques affec-tés de troubles isolés de certains sous composants du lan'gage parlé et/ou écrit;

Un quatrième sous-groupe, auquel appartiennent lesaphasiques atteints de troubles diffus du langage parlé et/ouécrit, correspondant aux formes classiques de I'aphasie (deBroca, de Wernicke, anomiques, etc.) ;

Et enfin un dernier sou.s-groupe, représenté par lesaphasiques atteints d'autres troubles neuro-psychologsiques,dans lesquels I'aphasie représente seulement un des symptô-mes d'un syndrome plus complexe. "

Cette approche par l'auteur, du champ de la rééduca-tion de l'aphasie, s'éloigne avec regret et beaucoup de jus-tifications dans l'introduction du texte publié des schémascliniques classiques. Elle témoigne de la possibilité desituer autrement les faits linguistiques et la sémiologie,lorsqu'une prise en charge en rééducation est proposée.Notons ici qu'il s'agit d'évidence d'une représentation dela rééducation - médication [9], et non des autres formesde rééducation (rééducation - réadaptation, rééducation

- socialisation) qui constituent pourtant aujourd'hui leschamps académiques et institutionnels essentiels de la réa-daptation médicale.

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