Recommandations actuelles pour le jeûne du diabétique … à une carence complète en insuline ... • Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du ... Repaglinide

Recommandations actuelles

pour le jeûne

du diabétique de type 2

Claude Ben Slama

Institut de Nutrition

Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study

en 2001

• sur 12 243 diabétiques dans 13 pays

• 43% des diabétiques de type 1 jeûnent

• 79% des diabétiques de type 2 aussiDiabetes Care 27:2306–2311, 2004

En dépit de l‟exemption prévue par le Coran, les

patients insistent pour jeûner et le plus souvent prennent

seuls leur propre décision

Introduction

1.1–1.5 billion de musulmans dans le monde

Au sujet du jeûne de Ramadan il est difficile de parler

“d‟indications “ ou de “contre indications”

C‟est un acte religieux pour lequel le patient prend sa

propre décision si possible après discussion appropriée

avec ses soignants

Diabetes Care 27:2306–2311, 2004

jeûne de Ramadan

Le jeûne de Ramadan est un jeûne « assez » court dont la durée varie selon les saisons, de 10 à 18h

C‟est une épreuve pour les pratiquants en bonne santé

C‟est une épreuve supplémentaire pour les pratiquants « malades » qui comprend plusieurs aspects souvent méconnus

absence d‟apports alimentaires diurnes

o absence d‟apports hydriques diurnes

o excès d‟apports alimentaires nocturnes

o décalage des horaires de prise des comprimés / injections

o problème de durée d‟action de certains médicaments (hypoglycémiants / diurétiques…)

Durée action courte = insuffisance de couverture thérapeutique en fin de jeûne

Durée d‟action longue = effet thérapeutique excessif en cours de jeûne

Cétose de jeune

Le jeûne peut être à l‟origine d‟une cétose (cetose de jeune) qui est du à la freination de l‟insulino sécrétion par le jeûne

Cette cétose est différente de l‟acido cétose diabétique qui est secondaire à une carence complète en insuline

Chez le diabétique qui jeune et arrête son traitement anti diabétique les 2 phénomènes peuvent coexister

Principaux risques associés au jeune de Ramadan

chez les diabétiques

•Hypoglycémie

•Hyperglycémie

•Acido cetose

•Deshydration et thrombose

EPIDIAR

• Étude de population sur le diabète durant le mois de Ramadan dans 13

pays en 1422/2001

• Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du

jeûne

• 1070 (8.7%) patients avec diabète de type 1 dont 42.8% ont jeûné >15j

11173 (91.3%) patients avec diabète de type 2 dont 78.7% ont jeûné >15j

• Peu de patients ont changé leur traitement (1/4 sous ADO et 1/3 sous

insuline)

Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=EPIDIAR

• Éducation spécifique sur Ramadan avant le début:

– type 1 DM = 68 % type 2 DM = 62 %

• Patients acceptant de manger différement de leur famille

pendant Ramadan:

– type 1 DM = 65 % type 2 DM = 57 %

• Patients acceptant d‟arrêter de jeûner pendant Ramadan:

– type 1 DM = 73 % type 2 DM = 55 %


EPIDIAR


Changements de mode de vie pendant Ramadan

type 2 DM

%

Activité physique plus

moins

inchangée

9

37

54

Durée du sommeil plus

moins

inchangée

16

38

46



Changements de mode de vie pendant Ramadan

type 2 DM

%

Activité physique plus

moins

inchangée

9

37

54

Durée du sommeil plus

moins

inchangée

16

38

46

Apports alimentaires plus

moins

inchangés

19

30

51

Apports liquidiens plus

moins

inchangés

20

30

49

Apports en sucre plus

moins

Inchangés

23

25

53



Modifications de traitement pendant Ramadan

type 2 DM (%)

Dose d‟Insuline augmentée

diminuée

inchangée

arrêtée

8

25

64

4

dose d‟ADO augmentée

diminuée

inchangée

arrêtée

4

19

75

2



EPIDIAR

Plus d‟hypoglycémies sévères :

DT1 : 0,14 vs 0,03 épisodes/mois(p=0,0174)

DT2 : 0,03 vs 0,004 épisodes/mois(p<0,0001)*

Fréquence des hypoglycémies modérées :

Sous-estimées par la définition (pas de pratique de

glycémies capillaires)

Car non ressenties par les malades

Peur de schémas thérapeutiques optimisés

Plus d‟hyperglycémies sévères :

DT1, 0,16 vs 0,05 épisodes/mois(p=0,1635)

DT2, 0,05 vs 0,01 épisodes/mois(p<0,0001)



Evolution pendant Ramadan (type 2)

avant

Ramadan

Pendant

Ramadan

Risque d‟hypoglycémie X 7.5

Risque d‟hyperglycémie X 5



Evolution pendant Ramadan (type 2)

avant

Ramadan

Pendant

Ramadan

Risque d‟hypoglycémie X 7.5

Risque d‟hyperglycémie X 5

poids inchangé

augmenté

réduit

54 %

19 %

27 %

Changement moyen de poids chez les

jeûneurs (kg)

- 0.34



533 patients inclus, 29 sont des diabétiques de type 1 (5.4%).

61.5% sont de sexe masculin

Age : 62,6% entre 40-59 ans

29,7% > 60 ans

- HTA : 44.7%

- dyslipidémie : 29.8%

- Néphropathie : 6% dont hémodialyse : 0.2%

- Antécédents d‟infarctus du myocarde : 3.4 %

d‟accident vasculaire cérébral : 3.2%

• tabagisme : 17.6%.

• activité physique : 54%

• règles diététiques : 70%

• auto surveillance glycémique : 49.3%

Un traitement

concomitant

est présent

dans 67.1%

Etude Observationnelle du profil des patients diabétiques de type 1 et 2

en situation de jeûne au cours du mois de Ramadan en Tunisie (2010)

Principaux antidiabétiques oraux prescrits

hypoglycémies

Nombre d‟épisodes d'hypoglycémie / Patient

n moyenne écart type

symptomatiques avant

510 0.2 0.8

symptomatiques pendant

467 0.3 1.4

symptomatiques après

429 0.1 0.5

p 0,003

Evolution du poids corporel

Poids (kg) n moyenne écart type

avant Ramadan 523 79.4 13.5

pendant Ramadan 465 79.0 13.1

après Ramadan426 79.4 12.8

1 mois après431 80.0 12.8

Survenue de maladies intercurrentes

pendant Ramadan

(n=477)

Après Ramadan

(n=439)

Maladie intercurrente 4.2 6.2

AVC 0.0 0.0

AIT 0.0 0.0

Coma 0.0 0.0

Infection 2.3 3.1

bronchite 1.0 1.1

urinaire 0.4 0.5

cutanée0.4 0.5

Autres 0.1 1.0

Résultats: Enquête diététique



Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38

Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03

p <0,001





p <0,001


Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33

Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14

p <0,001





p <0,001


Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33

Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14

p <0,001

Apport en glucides pendant Ramadan en g/l 360 306.20 67.45

Apport en glucides 1 mois après Aid en g/l 349 319.70 89.07

P <0,001

Apport en saccharose pendant Ramadan en g/j 360 21.25 21.40

Apport en saccharose 1 mois après Aid en g/j 349 27.71 25.95

p <0,001

CGM et Ramadan (contineous glycemic monitoring)

Pendant

Ramadan

Après

Ramadan

1.80

0.70

03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H00 H

Patient sous metformine

Pendant

Ramadan

Après

Ramadan

03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H00 H

1.80

0.70

Patient sous glimepiride

Patient sous NPH + metformine + acarbose

Pendant

Ramadan

(1 NPH)

Après

Ramadan

(2 NPH)

metformine

insulino sensibilisateur

Troubles

digestifs InconvénientsContre

indications

Insuffisances :

Rénale

Hépatique

Pas de risque d‟hypoglycémie

- Répartition des doses :

2/3 Iftar

+ 1/3 au coucher ou Shour

Glucophage 850 -1000 mg

Metforal 850

Stagid

Biguanides

sulfamides hypoglycémiantsStimulent durablement la sécrétion d‟insuline

Hypoglycémie

Prise pondérale

Allergie cutanée

Troubles digestifs

InconvénientsContre

indications

Insuffisances

Rénale

Hépatique

Interactions

médicamenteuses

Risque d‟hypoglycémie plus élevé

A prendre à la rupture du jeûne

Eviter les SU au repas du matin

S.U.

½ vie

Glibenclamide Daonil5 mg 2,5 mg

4-11 H

Glimepiride Amarel1-2-3-4 mg

5-8 H

Gliclazide Diamicron30 mg LM

12-20 H

Hypoglycémie

Prise pondérale Inconvénients Mode d‟action

Stimulent

la sécrétion

d‟insuline

Avantages

Hyperglycémie post-prandiale

Pic insulinique très précoce

Sécurité rénale

Flexibilité des repas Les glinides peuvent être pris

aux deux repas

Repaglinide 0,5-1-2 mg Novonorm

nateglinide 5 – 10 mg glufast

Glinides

Les glinidesStimulent brièvement la sécrétion d‟insuline

Les inhibiteurs glucosidases

Troubles du translt

Douleurs abdominales

Inconvénients Contre

indications

Colopathies

Maladies inflam-

matoires

de l‟intestin

Mode d‟action

Inhibent l‟hydrolyse des polysaccharides alimentaires

en monosaccharides

Action privilégiée sur la glycémie post prandiale

Acarbose Glucor 50-100mg

Inhibiteurs

glucosidases

L‟acarbose peut être pris aux

deux repas

Les insulines

(résultats relevés par holter

glycémique Mini Med)

34

20

Glu

cose (

mm

ol/l) 15

10

5

0

06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00

Temps

Insuline NPH 10602 (06JUL01)

Insuline détémir 18104 (31JUL01)

20

15

10

5

0

Glu

cose (

mm

ol/l)

06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00

Fluctuation glycémique

CLINICAL THERAPEUTICS Vol. 26, NO. 5, 2004

Pendant Ramadan

Moins de risque

d‟hypo diurne avec

analogues lents

(lantus et levemir)

qu‟avec insulatard

NovoRapid® vs insuline humaine rapide

Heinemann L et al. Time-action profile of the insulin analogue B28Asp. Diabetic Medicine 1996; 13(7): 683-684

Pendant Ramadan

Moins de risque

d‟hypo diurne et

hyper nocturne

avec analogues

rapides (apidra et

novorapid) qu‟avec

actrapid

Inuline basale Risque

hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir

inchangée Oui Iftar Non Jeûne

possible


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible

2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar

Soit garder 2 doses en diminuant la dose

du matin de 50 % (Shour )

Ideal = changer pendant Ramadan en

levemir ou lantus


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible

2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non




levemir ou lantus


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible




Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible




Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible

2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne

décon

seilléSoit garder 2 doses en diminuant la dose


Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

de novorapid

ou apidra

Garder dose du soir pour Iftar et celle du

matin pour Shour

Supprimer dose du déjeuner


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour


faible Faible


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour


faible Faible Jeûne

possible


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour



possible

2 ou 3 doses

d’actrapid

Soit changer en novorapid ou apidra

Soit interdire le jeune fort fort


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour



possible

2 ou 3 doses

d’actrapid



Jeûne

très

décon

seillé


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour



possible

2 ou 3 doses

d’actrapid



Insuline premix

2 doses de

premix ou

équivalent

Dose matinale reportée avant iftar

(même dose)

Dose du soir reportée à Shour et divisée

par 2


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour



possible

2 ou 3 doses

d’actrapid



Insuline premix

2 doses de

premix ou

équivalent


(même dose)


par 2

fort fort


hyper

Risque

hypo

1 dose lantus

ou levemir


possible


décon



Oui Iftar Oui

Jour


levemir ou lantus

insuline prandiale

2 ou 3 doses

denovorapid

ou apidra


matin pour Shour



possible

2 ou 3 doses

d’actrapid



Jeûne

très

décon

seillé

Insuline premix

2 doses de

premix ou

équivalent


(même dose)


par 2

fort fort

Recommandations et modifications

thérapeutiques pendant le Ramadan(consensus d‟experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005)

Auto surveillance glycémique plus fréquente (avant Iftar , 2h après Iftar, au Shour, en cas de malaise…)

Exercice physique : à éviter avant la rupture du jeûne

Prévention de l‟hypoglycémie : rupture immédiate du jeûne et resucrage si G<0,7g/l

Prévention de l‟hyperglycémie : rupture du jeûne si G > 3 g/l

Ne pas jeûner si maladie intercurrente

Education de l‟entourage concernant :

Hypo et hyperG, auto surveillance glycémique, activité physique, diététique, prise des médicaments

Recommandations et modifications

thérapeutiques pendant le Ramadan(consensus d‟experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005)

Les personnes diabétiques doivent maintenir une alimentation saine et équilibrée pendant le mois de Ramadan

La coutume qui demande de manger de grandes quantités d‟aliments riches en graisses et hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée

Consommations de fruits et légumes à chaque repas

Préférer les viandes maigres et éviter gâteaux, confiseries …

Il est recommandé d‟augmenter l‟apport en boissons non caloriques en dehors des heures du jeûne

Le repas pris avant l‟aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents

Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (1)

Risque très

élevé

• Hypoglycémies sévères dans les 3 mois précédant Ramadan

• Antécédents d‟hypoglycémies récidivantes

• hypoglycémies non ressenties

• Déséquilibre glycémique prolongé

• acido cétose / coma hyperosmolaire dans les 3 mois

précédents

• DM1

• Affection aigue intercurrente

• exercice physique intense

• Grossesse

• hemodialyse

Diabetes care Vol 28 N° 9 Sept 2005 p 2305- 2311

Risque élevé • hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l

Hba1c 7.5-9%

• insuffisance rénale

• Macroangiopathie patente

• patients vivant sous Sulfamides ou insuline

• patient vivant seul

• patients avec facteurs de risque supplémentaires

• sujet agé avec co morbidités

• médicaments alterant le « mental »



Risque élevé • hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l

Hba1c 7.5-9%

• insuffisance rénale

• Macroangiopathie patente

• patients vivant sous Sulfamides ou insuline

• patient vivant seul

• patients avec facteurs de risque supplémentaires

• sujet agé avec co morbidités

• médicaments alterant le « mental »

Risque modéré • Patients bien controlés sous analogues rapides ou glinides

Risque faible • patients bien controlés sous régime seul , metformine,

gitazones en bonne santé par ailleurs



Management de l‟hypertension

La déshydratation, l„hypovolémie et une tendance à l'hypotension peuvent se

produire avec le jeûne de Ramadan, particulièrement si la durée du jeûne est

longue et le climat très chaud.

Par conséquent, les posologies des antihypertenseurs doivent être ajustées en

particulier les diurétiques.

Management d‟une dyslipidémie

La consommation des aliments riches en hydrates de carbone et en graisses

saturées est augmentée pendant Ramadan.

Une éducation appropriée doit être délivrée et les médicaments hypolipémiants

doivent être poursuivis sans interruption.

Conclusion 1

Malgré la tolérance de la religion musulmane et le conseil médical, un nombre non négligeable de patients diabétiques va s‟obstiner à jeûner.

L‟impact psychologique de la non observance du Ramadan chez les diabétiques peut conduire à un sentiment d‟exclusion vis-à-vis de la famille et de la société ?

Ces fidèles doivent consulter leurs médecins : Pour éliminer toute CI médicale formelle au jeûne

Adapter avec leur médecin le traitement oral ou l‟insuline

Discuter l‟auto surveillance glycémique

Discuter les mesures diététiques et l‟activité physique

Conclusion 2

Il faut informer les patients des risques potentiels du jeûne

Il faut les informer sur les modalités d‟auto- surveillance et sur les adaptations thérapeutiques

L‟usage temporaire des analogues de l‟insuline peut limiter les risques d‟hypoglycémie (analogues lents) et d‟hyperglycémie (analogues rapides)

Une demande de jeûner pendant Ramadan est une occasion pour motiver un patient à corriger un mauvais équilibre chronique.

Individualiser les soins et négocier avec le patient

Merci !

Documents

Recommandations actuelles pour le jeûne du diabétique … à une carence complète en insuline ... • Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du ... Repaglinide