Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme

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ARTICLE IN PRESSModele +NEUCLI 2458 1—98

Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2014) xxx, xxx—xxx

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RECOMMANDATIONS/GUIDELINES

Recommandations francaises surl’électroencéphalogramme�

French Guidelines on electroencephalogram

N. André-Obadiaa,∗,b, P. Sauleauc,d, F. Cheliout-Heraute,P. Conversf,g, R. Debsh, M. Eisermanni,j,k, M. Gavaretl,m,n,J. Isnarda, J. Junga,o,p, A. Kaminskai,j,k, N. Kubisq,r, M. Lemesles,L. Maillardt,u,v, L. Mazzolab,w, V. Michelx,y, A. Montavonta,z,S. N’Guyenaa,ab, V. Navarroac,ad, D. Parainae, B. Perinaf,S.D. Rosenbergag,ah, H. Sediriai, C. Souffleti,j,k, W. Szurhajai,aj,D. Taussigak, A. Touzery — de Villepinal, L. Vercueilam,an,M.D. Lamblinai

a Service de neurophysiologie et d’épileptologie, hôpital neurologique P.-Wertheimer, hospices civils deLyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, Franceb Inserm U 1028, équipe NeuroPain, centre de recherche en neuroscience de Lyon (CRNL), université Lyon 1,59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, Francec EA 4712 « comportement et noyaux gris centraux », faculté de médecine, université de Rennes 1, avenueLéon-Bernard, 35043 Rennes, Franced Unité des explorations fonctionnelles neurologiques, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033Rennes cedex 9, Francee Service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU de Garches, UVSQ, 92380 Garches, Francef Service de neurologie, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, Franceg Inserm U1028, UCB Lyon 1, UJM Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, Franceh Service de neurologie, CHU de Toulouse, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9,Francei Service d’explorations fonctionnelles neurologiques, hôpital Necker-Enfants—Malades, AP—HP, 149, rue deSèvres, 75015 Paris, Francej Inserm, U1129, Paris, Francek Université Paris-Descartes, CEA, Neurospin, 91191 Gif-sur-Yvette cedex, Francel Service de neurophysiologie clinique, hôpital de la Timone, AP—HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385Marseille, France

NEUCLI 2458 1—98Pour citer cet article : André-Obadia N, et al. Recommandations francaises sur l’électroencéphalogramme. Neurophysio-logie Clinique/Clinical Neurophysiology (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2014.10.001

� Travail de consensus réalisé sous l’égide de la Société de Neurophysiologie Clinique de Langue (SNCLF) et de la Ligue Francaise Contrel’Épilepsie (LCE).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (N. André-Obadia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2014.10.0010987-7053/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2014.10.001


http://www.sciencedirect.com/science/journal/09877053

mailto:[email protected]


Pour citer cet article : André-Obadia N, et al. Recommandationlogie Clinique/Clinical Neurophysiology (2014), http://dx.doi.o


2 N. André-Obadia et al.

m Inserm UMR 1106, institut de neurosciences des systèmes, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseillecedex 05, Francen Faculté de médecine, Aix-Marseille université, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5,Franceo Inserm U 1028, équipe Brain Dynamics and Cognition, centre de recherche en neuroscience de Lyon(CRNL), 69677 Bron, Francep Université Lyon 1, 69677 Bron, Franceq Service de physiologie clinique-explorations fonctionnelles, hôpital Lariboisière, AP—HP, université ParisDiderot, Sorbonne Paris Cité, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, Francer Unité Inserm965/Paris 7, angiogenèse et recherche translationnelle, hôpital Lariboisière, 2, rueAmbroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, Frances Service de neurophysiologie clinique, CHU de Dijon, 1, boulevard Jeanne-d’Arc, BP 77908, 21079 Dijoncedex, Francet Service de neurologie, CHU de Nancy, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, Franceu CNRS, CRAN, UMR 7039, boulevard des Aiguillettes, BP 70239, 54506 Vandœuvre-lès-Nancy, Francev Faculté de médecine, université de Lorraine, 9, avenue de la Forêt-de-Haye, CS 50184, 54505Vandœuvre-Lès-Nancy cedex, Francew Unité de neurophysiologie clinique, service de neurologie, hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 2,Francex EFSN, pôle de neurosciences cliniques, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, Francey IMN, CNRS-UMR 3493, université de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, Francez Service épilepsie, sommeil et explorations fonctionnelles neuropédiatriques, HFME, 59, boulevard Pinel,69677 Bron cedex, Franceaa Unité de neurologie pédiatrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, Franceab LARIS EA 7315, LUNAM, université d’Angers, 4, boulevard Lavoisier, 49016 Angers, Franceac Unité d’épilepsie et département de neurophysiologie clinique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP—HP,47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, Francead Inserm UMR S975 — CNRS-UMR 7225 — UMPC, centre de recherche de l’institut du cerveau et de la moelleépinière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, Franceae Service de neurophysiologie clinique, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, Franceaf Service des explorations fonctionnelles du système nerveux, service de neurologie, CHU d’Amiens, placeVictor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, Franceag Service de neurologie et neurophysiologie clinique, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand,58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, Franceah IGCNC — EA 7282, UMR 6284 ISIT, université d’Auvergne, 63001 Clermont-Ferrand, Franceai Service de neurophysiologie clinique, hôpital Roger-Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, Franceaj Faculté de médecine, université Henri-Warembourg, 59045 Lille cedex, Franceak Service de neurochirurgie pédiatrique, fondation Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, Franceal Unité de neurophysiologie clinique de l’enfant, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 34295 Montpellier, Franceam EFSN, pôle de psychiatrie et de neurologie, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 09, Francean Unité Inserm U836-9, Grenoble institut des neurosciences, 38043 Grenoble cedex 09, France

Recu le 5 octobre 2014 ; accepté le 7 octobre 2014

MOTS CLÉSRecommandations ;Électroencéphalo-gramme ;Électroencéphalo-graphie ;Adulte ;Enfant ;Néonatalogie ;Unité de soinsintensifs ;Mort cérébrale ;Épilepsie ;Télémédecine ;

Résumé L’électroencéphalogramme Q4(EEG) permet une analyse fonctionnelle du signalélectrique cérébral et constitue l’examen de référence pour analyser les processus électrophy-siologiques sous-tendant l’épilepsie mais également de nombreux autres dysfonctionnements dusystème nerveux central. Les examens d’imagerie morphologique apportent des renseignementscomplémentaires de l’EEG mais ne peuvent se substituer à cet outil d’analyse fonctionnelle.L’EEG a de plus l’avantage d’être non invasif, facile à réaliser et à contrôler quand un suivi estnécessaire, y compris au lit du patient. Face à l’évolution des connaissances, des techniques etdes indications, une actualisation des recommandations sur l’EEG a été jugée nécessaire par laSociété de Neurophysiologie Clinique de Langue Francaise (SNCLF) et la Ligue Francaise contrel’Épilepsie (LFCE). Cet article aborde la méthodologie adoptée pour ce travail de recommanda-tions, précise les différentes thématiques détaillées dans les chapitres suivants et reprend lesfiches synthétiques de recommandation de chacun de ces chapitres ainsi que des propositionsde rédaction du compte-rendu dréponse à certaines questions pogroupe de travail et de lecture

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’EEG. La revue de la littérature n’a pas permis d’apporter uneur lesquelles un avis d’experts a cependant été exprimé par le

en complément des recommandations.s droits réservés.



Recommandations francaises sur l’électroencéphalogramme 3

Électroencéphalo-grammehaute-résolution ;Magnétoencéphalo-graphie ;Vidéo-EEG ;EEG ambulatoire ;EEG après privationde sommeil

KEYWORDSGuidelines;Electroencephalogram;Electroencephalo-graphy;Adult;Child;Neonatal care;Intensive care unit;Brain death;Epilepsy;Telemedicine;High-resolution elec-troencephalogram;Magneto-encephalogram;Video-EEG;Ambulatory EEG;Sleep-deprived EEG

Summary Electroencephalography allows the functional analysis of electrical brain corticalactivity and is the gold standard for analyzing electrophysiological processes involved in epi-lepsy but also in several other dysfunctions of the central nervous system. Morphological imagingyields complementary data, yet it cannot replace the essential functional analysis tool that isEEG. Furthermore, EEG has the great advantage of being non-invasive, easy to perform andallows control tests when follow-up is necessary, even at the patient’s bedside. Faced with theadvances in knowledge, techniques and indications, the Société de Neurophysiologie Cliniquede Langue Francaise (SNCLF) and the Ligue Francaise Contre l’Épilepsie (LFCE) found it neces-sary to provide an update on EEG recommendations. This article will review the methodologyapplied to this work, refine the various topics detailed in the following chapters. It will goover the summary of recommendations for each of these chapters and underline proposals forwriting an EEG report. Some questions could not be answered by the review of the literature;in those cases, an expert advice was given by the working and reading groups in addition to theguidelines.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Abréviations

a-EEG électroencéphalogramme en intégration d’ampli-tude ou électroencéphalogramme d’amplitude

Amb-EEG électroencéphalogramme ambulatoire ou Holter-EEG

BIS index bispectralCSA analyse spectrale continuec-DSA analyse continue de densité spectraleCJ maladie de Creutzfeldt-JakobCNEP crise non épileptique psychogèneDCL Démence à corps de LewyDLFT démence lobaire fronto-temporaleDP démence parkinsonienneDSA Density Spectral Array ou analyse spectraleDTA démence de type AlzheimerDVa démence vasculaireEEG électroencéphalogramme


EEG-HR EEG haute-résolutionEFNS European Federation of Neurological SocietiesEME état de mal épileptiqueEMG électromyogramme

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PPS EEG prolongé après privation de sommeilPR épilepsie pharmacorésistantePT épilepsie post-traumatiqueIRDA activités delta rythmiques frontales intermittentesPN hyperpnéeSA hémorragie sous-arachnoïdienneIC hypertension intracrânienneEG magnétoencéphalographieCR polymerase chain reactionLEDs décharges épileptiformes latéralisées périodiquesO pointes-ondesOCS syndrome des pointes-ondes continues au cours du

sommeilPO polypointes-ondesEEG stéréo-électroencéphalographieUDEP sudden unexpected death in epilepsy ou mort

subite inexpliquée de l’épilepsieélé-EEG télétransmission d’électroencéphalogramme (par

réseau informatique à un centre distant)


C traumatisme crânienSI unité de soins intensifsSIN unité de soins intensifs néonatauxEP vidéo-EEG prolongée

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e groupe de relecture des recommandationslisté par ordre alphabétique)

yrivié Nathalie : Cabinet de neurologie, 4, rue Colbert,7000 La Rochelle et laboratoire d’EEG, CHG de La Rochelle,7000 La Rochelle, France.

Bartolomei Fabrice : Service de neurophysiologie cli-ique, hôpital de la Timone, AP—HM, Marseille, France ;nserm UMR 1106, institut de neurosciences des systèmes,arseille, France ; faculté de médecine, Aix-Marseille uni-ersité, Marseille, France.

Chassagnon Serge : Cabinet de neurologie, 62, rue fau-ourg National, 67000 Strasbourg, France.

Derambure Philippe : Service de neurophysiologie cli-ique, CHRU, 59037 Lille cedex, France ; faculté deédecine, université Lille 2, France.de Bellecize Julitta : Service épilepsie, sommeil et explo-

ations fonctionnelles neuropédiatriques, HFME, Lyon,rance.

de Grissac-Moriez Nathalie : Centre de Toul Ar C’hoat,TEP spécialisé, 29150 Châteaulin.

de Toffol Bertrand : Inserm U930, service de neurologiet de neurophysiologie clinique, CHU Bretonneau, 37044ours cedex, France.

Guérit Jean Michel : Unité de neurologie, hôpital Edith-avell, 32, rue Edith-Cavell, 1180 Bruxelles, Belgique.

Isnard Hervé : Cabinet de neuropédiatrie, 28, rue de laépublique, 69003 Lyon, France.

Javouhey Étienne : Service urgences et réanimationédiatriques, hôpital Femme-Mère—Enfant, hospices civilse Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France ; universitélaude-Bernard Lyon 1, France.

Lavernhe Gilles : Cabinet de neurologie, 9, routentonin-Coronat, 05000 Gap, France.

Motte Jacques : Neurologie pédiatrique, American Memo-ial Hospital, CHU de Reims, France.

Nica Anca : Unité d’épileptologie Van-Gogh, service deeurologie, CHU de Rennes, France.

Outin Hervé : Service de réanimation médico-hirurgicale, centre hospitalier intercommunal deoissy-Saint-Germain-en-Laye, 20, rue Armagis, 78100aint-Germain-en-Laye, France.

Plouin Perrine : Neurophysiologie clinique pédiatrique,ôpital Necker-Enfants—Malades, Paris, France.

Rossetti Andrea : Service de neurologie, département deseurosciences cliniques, CHUV, 1011, Lausanne, Suisse.

Sabourdy Cécile : Inserm, U836 BP 170, université-Josephourier, Grenoble ; Institut des neurosciences, Grenobleeurology Department, CHU de Grenoble, Grenoble, France.

Thomas Pierre : UF EEG, épileptologie et service de neu-ologie, hôpital Pasteur, Nice, France.

Valton Luc : Explorations neurophysiologiques, hôpitalierre-Paul-Riquet, CHU Purpan, TSA 40031, 31059 Toulouseedex 9, France.

Vespignani Hervé : Service de neurologie, CHU de Nancy,venue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy,rance ; CNRS, CRAN, UMR 7039, Nancy, France ; faculté de


édecine, université de Lorraine, Nancy, France.Villeneuve Nathalie : CINAPSE, hôpital Henri-Gastaut,

entre Saint-Paul, 13009 Marseille, France ; centre res-ource autisme, hôpital Sainte-Marguerite, 13009 Marseille,

fiddt

PRESSN. André-Obadia et al.

rance ; service de neurologie pédiatrique, hôpital de laimone, AP—HM, 13005 Marseille, France.

Wallois Fabrice : Institut national de la santé et deecherche médicale (Inserm) U1105, GRAMFC, CHU’Amiens, université de Picardie-Jules-Verne, 80000miens, France.

ontexte, méthodologie et synthèse desecommandations francaises sur’électroencéphalogramme

ontexte

’électroencéphalogramme (EEG) permet l’enregistremente l’activité bioélectrique cérébrale au cours du tempsrâce à des électrodes placées sur le scalp. Une pre-ière description du signal enregistré chez l’homme a étéubliée par Hans Berger en 1929. Au cours des années sui-antes, des modifications de la rythmicité corticale ontté décrites dans de nombreuses pathologies. L’EEG consti-ue depuis l’examen de référence apportant une évaluationonctionnelle qui permet d’analyser les processus électro-hysiologiques sous-tendant l’épilepsie mais également deombreux autres dysfonctionnements du système nerveuxentral.

L’électroencéphalographie a bénéficié ces dernièresécennies d’importantes avancées technologiques qui ontermis le passage de l’enregistrement sur papier à laumérisation des signaux ainsi que la mise au point deechniques d’enregistrements intracérébraux et le déve-oppement de nouvelles méthodes d’analyse du signal.’électroencéphalographie reste donc une technique en évo-ution permanente qui occupe une place incontournableans l’éventail des explorations du système nerveux cen-ral car elle permet une évaluation fonctionnelle unique.lle est ainsi complémentaire des examens d’imagerieorphologique que l’on ne peut substituer totalement à

’analyse fonctionnelle du signal électrique cortical. Lesrogrès significatifs des techniques d’imagerie morpholo-ique et fonctionnelle au cours des dernières années ontependant fortement influencé la place et l’utilisation de’électroencéphalographie dans la pratique médicale deoins et de recherche.

L’EEG comporte plusieurs spécificités. Il s’agit avant tout’un examen non invasif, facile à réaliser, y compris au lit duatient. Examen aisément réitéré, il permet un suivi médicalapproché des patients et apporte une vision dynamique desroubles fonctionnels du système nerveux central. Il n’estas contraint par d’éventuelles contre-indications d’ordreédical et est dénué d’effet indésirable.Une autre particularité majeure de l’électroencéphalo-

raphie tient à l’évolution du paysage de réalisation dees examens en France. Ceux-ci nécessitent une compé-ence médicale et technique spécifique. Cette compétencemplique une formation spécialisée tant des médecins inter-rétant les examens d’électroencéphalographie que de’équipe technique les réalisant. Cette formation spéci-


que médicale et paramédicale ne permet toutefois pas’expliquer à elle seule le transfert de plus en plus marquée ces examens du secteur libéral vers le secteur hospi-alier auquel on assiste ces dernières années. Ce constat

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Recommandations francaises sur l’électroencéphalogramme

s’explique vraisemblablement plus par la non-adéquationentre la nécessité d’une installation technique spécifiqueainsi que la durée de ces examens, d’une part, et la faiblevalorisation financière de ces actes, d’autre part. À cecis’ajoutent les évolutions démographique et géographiquedes médecins compétents en électroencéphalographie enFrance. Tout ceci impacte nécessairement l’accessibilité despatients aux examens d’électroencéphalographie.

L’évolution des connaissances, des techniques, des indi-cations, le repositionnement de l’électroencéphalographievis-à-vis de l’imagerie médicale, l’évolution démographiquemédicale et les contraintes économiques sont autant de rai-sons justifiant une actualisation des recommandations surl’EEG en France.

Face à ce constat, la Société de Neurophysiologie Cli-nique de Langue Francaise (SNCLF) et la Ligue Francaisecontre l’Épilepsie (LFCE) ont constitué conjointement le18 juin 2012 un groupe de travail réunissant 28 spécialistesen électroencéphalographie afin d’actualiser les recom-mandations. Afin de couvrir la diversité des indications etdes conditions de réalisation de ces examens, ce groupede travail comportait un large éventail de compétencesen électroencéphalographie concernant les examens del’adulte, de l’enfant, les spécificités des enregistrementsréalisés dans les unités de soins intensifs, et l’utilisation del’EEG dans le cadre d’examens spécialisés. Les membres dugroupe de travail étaient par ailleurs issus de l’ensembledu territoire francais. Nous tenons également à soulignerque ce travail a été réalisé en toute indépendance, avec leseul soutien logistique et financier des Sociétés Savantes, laSociété de Neurophysiologie Clinique de Langue (SNCLF) etla Ligue Francaise Contre l’Épilepsie (LCE).

Méthodologie

La méthodologie générale et les différents chapitres àtraiter ont été définis au cours de réunions plénières dugroupe de travail. Après une étape de recherche bibliogra-phique, les différents textes longs ont été élaborés par 2 à6 membres du groupe de travail puis soumis à un groupe derelecture composé de 22 médecins n’ayant pas participé augroupe de travail et à nouveau représentatifs de l’ensembledes thématiques abordées et de l’ensemble du territoirefrancais. Ces médecins se sont prononcés sur les articles cor-respondant à leur champ d’expertise. Ces mêmes personnesont par ailleurs été sollicitées, tout comme l’ensemble desauteurs des recommandations, pour émettre un avis spécia-lisé sur une série de questions pour lesquelles la revue de lalittérature ne permettait pas d’apporter une réponse.

Ce document représente donc la synthèse des réflexionset des échanges issus des groupes de travail et de relecture.

Les différentes étapes

• Recherche bibliographique : dans chaque sous-groupe, larecherche bibliographique a porté sur la littérature médi-cale francaise et anglaise (recherche sur les bases de


données bibliographiques de référence PubMed, Web ofScience, jusqu’en juin 2013, à l’aide des mots clés dif-férents pour chaque chapitre) avec si nécessaire une

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recherche complémentaire concernant les textes régle-mentaires francais et éventuellement étrangers.

Le texte de recommandations est constitué de diffé-rents articles, chacun d’entre eux étant composé d’unefiche synthétique de recommandations puis d’un articledétaillé. La liste des références bibliographiques estpropre à chaque article. Les propositions formulées dansles fiches de synthèse présentées au début de chaquetexte long ont été discutées par l’ensemble des rédac-teurs de ce travail.

Les fiches de synthèse et les articles longs ont bénéficiéd’une relecture par des experts indépendants du groupede travail. Le texte final résulte, pour chaque article, dela prise en compte des remarques du groupe de lecturepar les rédacteurs du groupe de travail.

La validation des fiches de synthèse des recomman-dations a été réalisée par l’ensemble des membresdu groupe de travail selon la méthodologie suivante :chaque recommandation a été cotée par les auteurs selonla méthodologie dérivée de la RAND/UCLA [194,431].Chaque auteur a établi une cotation des items corres-pondant à son champ d’expertise de 1 à 9 (1 signifiantl’existence d’un « désaccord complet » ou d’une « absencetotale de preuve » ou d’une « contre-indication formelle »et 9 celle d’un « accord complet » ou d’une « preuve for-melle » ou d’une « indication formelle »). Trois zones ontainsi été définies en fonction de la place de la médiane :la zone (1—3) correspondait à la zone de « désaccord » ;la zone (4—6) correspondait à la zone « d’indécision » ; lazone (7—9) correspondait à la zone « d’accord ». L’accord,le désaccord, ou l’indécision était considéré « fort » sil’intervalle de la médiane était situé à l’intérieur d’unedes trois zones (1—3), (4—6) ou (7—9). L’accord, le désac-cord ou l’indécision était considéré « faible » si l’intervallede médiane empiétait sur une borne (intervalle [1—4]ou intervalle [6—8] par exemple). Chaque auteur gar-dait la possibilité de ne pas coter un item pour lequelil estimait ne pas avoir d’avis pertinent. Quatre toursde cotation et l’élimination au maximum d’une seulecotation déviante ont permis de rédiger des recomman-dations consensuelles pour la grande majorité des sujetsabordés. Pour les rares exceptions, la mention « Accordnon consensuel » a été précisée et le lecteur renvoyéau chapitre détaillé pour les précisions sur cet item.Seul le chapitre concernant les explorations invasives n’apas été soumis à la validation de l’ensemble du groupede travail. En effet, il s’agit d’un texte présentant destechniques spécialisées d’après les données de la littéra-ture mais pour lequel aucune recommandation de bonnepratique ne peut être émise par notre groupe de tra-vail qui ne peut prétendre à une expertise pour cetteactivité. Un tel texte devra faire l’objet d’un travail spé-cifique à l’initiative des équipes spécialisées dans cetteactivité.

Un chapitre concernant la rédaction des comptes-rendusdes électroencéphalogrammes a été également rédigé à lasuite des fiches de synthèse. Ce texte est issu, d’une part,des recommandations validées pour chaque chapitre et,


travail. Ce texte n’ayant pas bénéficié de la méthode devalidation décrite ci-dessus, il s’agira plus de propositionsque de recommandations.

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lan d’ensemble

e plan directeur de ce document a été élaboré lors deéunions plénières du groupe de travail. Dans la pratiqueuotidienne, il n’existe pas de dichotomie entre la prise enharge clinique et la réalisation de l’EEG, l’interprétationu tracé étant fréquemment réalisée par un praticienlinicien intégrant le résultat de l’examen dans sa prisen charge globale du patient. Cependant, pour la clartéu texte dont l’objectif premier concerne la technique’examen EEG et non la prise en charge globale des patho-ogies neurologiques, la segmentation des sujets traités até déterminée en termes de spécificité technique d’uncte et d’âge des patients concernés par l’acte et nonn fonction des indications des différents examens. Unravail similaire partant des situations cliniques justifiantu non la réalisation d’un EEG serait un complément utilee ce document. L’exploration polysomnographique àisée exploratoire des troubles du sommeil et des troublesespiratoires de l’adulte a été exclue de ce travail, desecommandations étant déjà publiées par la Sociétérancaise de Recherche de Médecine du Sommeil (SFRMS).es recommandations se trouvent sur le site de la SFRMShttp://www.sfrms-sommeil.org/recommandations/sfrms/)

Il a ainsi été décidé de segmenter les recommandationsn 11 thématiques :

1. L’électroencéphalogramme de l’adulte au laboratoireou au lit

2. Surveillance électroencéphalographique continue del’adulte en unité de soins intensifs (USI)

3. L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte : EEGprolongé après privation de sommeil (EPPS), EEG ambu-latoire (Amb-EEG) et vidéo-EEG prolongée (VEP)

4. L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoireou au lit

5. Surveillance électroencéphalographique continue del’enfant en unité de soins intensifs (USI)

6. L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfant7. L’électroencéphalogramme en néonatologie8. L’électroencéphalogramme dans le diagnostic de mort

cérébrale9. L’électroencéphalogramme haute-résolution (HR) et la

magnétoencéphalographie (MEG)0. Explorations invasives préchirurgicales1. Télétransmission des électroencéphalogrammes

iches synthétiques de recommandations sur’électroencéphalogramme

es recommandations ont fait l’objet d’une validation àuatre tours au sein du groupe de travail et correspondent

un consensus pour la grande majorité d’entre elles. Poures rares exceptions, la mention « Accord non consensuel » até précisée et le lecteur renvoyé au chapitre détaillé poures précisions sur cet item.


. L’électroencéphalogramme de l’adulte au laboratoireu au lit.D. Rosenberg, B. Perin, V. Michel, R. Debs, V. Navarro,. Convers

•


Les conditions techniques optimales pour l’obtention’un enregistrement EEG standard de qualité sont les sui-antes :

Après préparation adéquate du cuir chevelu du patient,les électrodes doivent être positionnées suivant le sys-tème international 10-20. Au laboratoire, on recommandela pose de 19 électrodes sur le scalp du sujet et deux élec-trodes d’électrocardiogramme. L’enregistrement vidéosimultané est également fortement recommandé.

En cas de difficultés d’acquisition (patient en réanima-tion, patient agité, etc.), le nombre d’électrodes peutêtre réduit, avec un minimum de huit électrodes de scalp.

L’enregistrement doit être réalisé dans une pièce fai-blement éclairée silencieuse, à température tempérée,afin d’obtenir un état de relaxation optimale du patient.Celui-ci doit être allongé confortablement, en positionsemi-assise, les yeux fermés. Il doit être stimulé en casde signes d’endormissement, éventuellement après avoirrespecté une période plus ou moins longue de sommeil oude somnolence, l’endormissement pouvant parfois favo-riser l’émergence d’anomalies.

Le comportement du sujet et l’apparition d’artéfactsdoivent faire l’objet d’une attention soutenue et per-manente tout au long de l’enregistrement, et engendrerune réaction appropriée au problème rencontré (correc-tion d’artéfacts, examen clinique en cas de crise. . .).La présence d’une technicienne ayant des compétencesspécifiques et reconnues en électrophysiologie est doncfortement recommandée pendant toute la durée del’examen.

La durée minimale d’un EEG standard est de 20 minutes,et comporte au moins une épreuve d’hyperpnée de3 minutes et une stimulation lumineuse intermittente.L’HPN doit être répétée lorsque la première est négativeet en cas de suspicion d’épilepsie-absence.

Pour interpréter un EEG réalisé au lit du patient, ilest indispensable de disposer de renseignements cli-niques précis, de la liste des traitements administrés aupatient avec leur posologie. Le technicien doit actuali-ser ces informations lors de la réalisation de l’examen.L’existence d’une hypothermie thérapeutique ou non doitêtre signalée.

Dans certaines situations graves, comme un état de malréfractaire ou une encéphalite accompagnée de troublesde vigilance, l’EEG peut être répété quotidiennement,voire deux fois par jour, si un enregistrement continu del’EEG n’est pas disponible. Si l’EEG est difficile à inter-préter, un contrôle du tracé après 24 h peut aider audiagnostic.

En cas de normalité d’un EEG réalisé au lit du patientet s’il existe un doute persistant sur l’origine épileptiqued’une manifestation, il est souhaitable de contrôler l’EEGau laboratoire, avec un plus grand nombre d’électrodes,avec des stimulations, comme la SLI, qui n’ont pas étéfaites lors de l’EEG au lit, et éventuellement, en le sen-sibilisant par un enregistrement de sieste après privation


partielle de sommeil. L’interprétation d’un EEG réalisé au lit du patient est

délicate et nécessite de connaître l’effet des princi-paux médicaments anesthésiques et antiépileptiques,

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ainsi que les principales anomalies EEG rencontrées lorsde l’exploration d’un coma.

Analyse de l’EEG

• L’analyse d’un tracé EEG prend en compte les élémentssuivants : la ou les fréquences enregistrées, la présencede figures spécifiques, ainsi que pour chacun de ceséléments, leur évolution temporelle et leur répartitionspatiale, leur abondance et leur mode d’organisation, laréactivité aux épreuves effectuées.

• L’interprétation doit prendre en compte les conditionsd’examen (nombre d’électrodes, état de vigilance. . .), letraitement du patient au moment de l’examen et le motifde ce dernier (pathologie suspectée, types d’anomaliesélectriques recherchées).

• Le compte-rendu doit reprendre toutes ces données.• Le compte-rendu comprend : une description détaillée du

tracé EEG, une conclusion synthétisant les données, etenfin une interprétation intégrant les données cliniqueset répondant à la question posée par le clinicien.

Indications de l’EEGL’EEG est nécessaire pour :

• Le diagnostic et la prise en charge initiale d’une maladieépileptique. Il doit alors être réalisé le plus tôt pos-sible, si possible dans les 24 heures suivant la crise, afind’augmenter sa sensibilité.

• Le diagnostic d’état de mal à expression confusionnelle,ou en cas de suspicion de « pseudo-état de mal convulsif »d’origine psychogène.

• Le diagnostic des troubles cognitifs, syndromes confusion-nels et/ou troubles de vigilance évoluant de facon aiguë,subaiguë ou rapidement progressive, lorsque les donnéescliniques et le bilan paraclinique initial n’ont pas permisd’en déterminer l’étiologie.

L’EEG est utile pour :

• Le suivi des patients épileptiques (décision de maintien ounon de traitement, modification ou aggravation clinique)mais des contrôles systématiques ne sont pas préconisés.

• Le diagnostic d’encéphalopathie métabolique.• Évaluer la sévérité des encéphalopathies hépatiques.

L’EEG est inutile :

• Pour le bilan de céphalées.• En cas d’ictus amnésique typique.• En cas de syncope typique (cardiogénique ou vasovagale).• En cas d’accidents ischémiques transitoires.• Pour évaluer le risque de développer ultérieurement une

épilepsie chez un patient porteur d’une lésion cérébrale


connue, ancienne ou récente, et en l’absence de suspicionclinique de crise.

• Avant une déclaration d’aptitude au travail en milieuhyperbare.

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. Surveillance électroencéphalographique continue de’adulte en unité de soins intensifs (USI). André-Obadia, D. Parain, W. Szurhaj

ecommandations techniques :

L’utilisation d’électrodes cupules est souhaitable maisl’utilisation d’aiguilles est possible : elle nécessite unesurveillance spécifique et les soignants doivent être atten-tifs au risque de piqûre.

Un minimum de 9 électrodes (incluant Cz) et une traceECG sont requis au cours du monitoring EEG.

L’enregistrement vidéo couplé à l’EEG est fortement sou-haitable.

Pour faciliter l’interprétation de l’EEG prolongé, descourbes de tendance peuvent être affichées de facon syn-chrone avec l’EEG, à partir de certaines caractéristiquesdu signal comme l’amplitude ou le contenu fréquentiel,mais les données EEG brutes doivent toujours être acces-sibles pour valider l’interprétation.

Lorsque l’on pointe sur un évènement de l’analyse quan-tifiée, on doit pouvoir visualiser les données brutes del’EEG.

Un fonctionnement en réseau est souhaitable pour que lesignal EEG puisse être analysé rapidement par le neuro-physiologiste à la demande.

Recommandations de fonctionnement :

Le personnel de réanimation doit être formé au redé-marrage de l’appareil, au recollage des électrodes, àl’insertion de notes, au repositionnement de la vidéo, afinque l’enregistrement puisse rester de bonne qualité, ycompris en dehors des heures ouvrables des laboratoiresde neurophysiologie.

Une communication au minimum quotidienne est néces-saire entre neurophysiologiste et réanimateur afind’adapter la prise en charge du patient après validationcommune de la signification des modifications de l’EEG aufur et à mesure de la surveillance.

En l’absence d’astreinte de neurophysiologie, le médecinréanimateur prescripteur peut être formé à la reconnais-sance de certains patterns EEG.

Recommandations concernant les indications :

La principale indication du monitoring EEG est repré-sentée par la détection des crises épileptiques nonconvulsives et le suivi du traitement antiépileptique encas d’état de mal convulsif ou non convulsif.

L’utilisation de l’index bispectral (BIS) est réservée àl’évaluation de la profondeur d’une sédation.

. L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte : EEGrolongé après privation de sommeil (EPPS), EEGmbulatoire (Amb-EEG) ET vidéo-EEG prolongée (VEP). Michel, L. Mazzola, M. Lemesle Martin, L. Vercueil


a réalisation technique d’un EEG prolongé chez l’adulte

Un enregistrement EEG prolongé comprend chez l’adulteau minimum 21 électrodes EEG (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8,

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T3, T4, T5, T6, C3, C4, P3, P4, O1, O2, Fz, Cz, Pz, uneterre et une référence) et 1 dérivation ECG.

Un enregistrement EEG prolongé chez l’adulte se faitsous la surveillance continue d’une infirmier(e) outechnicien(ne) pour une VEP (Accord non consensuel,cf. chapitre « Électroencéphalogramme prolongé chezl’adulte »).

Un EEG prolongé (EPPS, VEP, Amb-EEG) dure au minimum1 heure, au maximum 24 heures. Il peut être reconduitplusieurs jours consécutivement.

Pour une VEP, l’enregistrement simultané d’un documentvidéo de bonne qualité, avec synchronisation stricte dusignal EEG et du document vidéo est nécessaire.

Un EPPS a pour objectif de favoriser l’enregistrement del’endormissement et du sommeil.

Les épreuves d’activation (hyperpnée, stimulation lumi-neuse intermittente) telles qu’elles sont recommandéespour l’EEG standard sont réalisées au cours des EEG pro-longés.

Certaines options complémentaires sont proposées aucours des EEG prolongés :◦ Dans le but d’enregistrer une crise, il est recommandé

de prolonger l’épreuve d’hyperpnée pour une duréed’au moins 5 minutes, et éventuellement de la renou-veler plusieurs fois au cours des EEG prolongés.

◦ L’ajout d’électrodes EMG sur les groupes musculairespertinents dans l’exploration d’évènements moteurs.

◦ L’ajout d’électrodes explorant la région temporalebasse au cours de la VEP préchirurgicale dans les épi-lepsies partielles pharmacorésistantes.

◦ Une intervention médicale peut être nécessaire aucours d’un EEG prolongé à des fins diagnostiquesou thérapeutiques (administration d’antiépileptiques,épreuves d’activation spécifique).

Indications d’un EEG prolongé chez l’adulte

Devant une première crise épileptique, après un EEGstandard normal et une imagerie cérébrale normale, unEPPS est recommandé afin de porter un diagnostic syn-dromique.

Si les manifestations cliniques sont fréquentes, ou encas de pharmacorésistance avérée, la VEP est néces-saire de facon à explorer les corrélations électro-cliniquesdes manifestations critiques. Elle doit être poursuivie letemps nécessaire au recueil des informations pertinentes(EEG diagnostique positif critique).

Devant des manifestations stéréotypées paroxystiquesrécidivantes d’origine indéterminée, si la fréquence estélevée, une VEP est recommandée, afin de porter undiagnostic positif sur la nature des manifestations (EEGdiagnostique positif critique).

Dans les autres cas (manifestations plus rares), un EPPS ouun Amb-EEG est recommandé à la recherche d’anomaliesintercritiques.

Devant une épilepsie traitée et dont l’évaluation del’efficacité du traitement est difficile à établir sur le plan


clinique (par exemple patient polyhandicapé), un Amb-EEGest utile afin de mesurer l’efficacité thérapeutique surdes marqueurs neurophysiologiques (EEG suivi thérapeu-tique).

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Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crisesn’est pas satisfaisant, un EPPS à la recherche d’anomaliesintercritiques est recommandé afin d’évaluer une possiblerévision du diagnostic syndromique.

Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crisesn’est pas satisfaisant, une VEP est recommandé, après unEPPS, afin d’évaluer une possible révision du diagnostic dela nature des manifestations si celles-ci sont fréquentes.

La VEP est indiquée pour l’exploration des possibili-tés d’un traitement chirurgical des épilepsies partiellespharmacorésistantes. Elle doit être poursuivie le tempsnécessaire au recueil des informations pertinentes (EEGdiagnostique).

Compte-rendu d’un EEG prolongé chez l’adulteEn sus des éléments habituels du compte-rendu des EEG

e courte durée, les éléments suivants doivent être décrits :

La durée totale d’enregistrement. En ce qui concerne l’EPPS : L’obtention éventuelle du som-

meil, sa durée et les stades obtenus. Les relations temporelles des activités physiologiques et

anormales en fonction des stades de veille et sommeil. La présence éventuelle de difficultés techniques et des

limites de l’enregistrement, permanentes ou temporaires(exemple : artéfacts empêchant la lecture d’une portionde trace Amb-EEG).

En ce qui concerne l’Amb-EEG : la description des modifi-cations du tracé EEG corrélé rétrospectivement aux notesprises par le patient ou son entourage

En ce qui concerne la VEP ou l’EPPS associé à une vidéo :la description EEG et clinique de l’évènement recueilli envidéo.

La détermination du caractère pathologique d’une acti-vité rapportée est argumentée selon des connaissancesvalidées et publiées.

L’analyse du tracé et des évènements électro-cliniquesenregistrés doit être descriptive, seule la conclusion doitcomporter des commentaires à caractère interprétatif,notamment en fonction du contexte clinique.

La conclusion étant interprétative, elle doit favoriserl’emploi de termes faisant état du degré de certitudeaccordé au résultat fourni : certain, probable, possible,douteux, exclu.

La conclusion doit apporter une réponse à la questionclinique soulevée par l’indication de l’exploration. Lestermes utilisés doivent se référer au glossaire des recom-mandations de la ligue internationale [239,414] (Accordnon consensuel, cf. chapitre « Propositions pour la rédac-tion des comptes-rendus »).

. L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoireu au lit. Kaminska, F. Cheliout-Heraut, M. Eisermann, A. Touzery

de Villepin, M.D. Lamblin

echniques


L’EEG de l’enfant doit être pratiqué par un technicienexpérimenté, dans un environnement adapté.

L’interprétation de l’EEG de l’enfant doit être effectuéepar un médecin expérimenté en EEG pédiatrique.

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• Une demande d’EEG devra être complète et le motifde l’EEG clairement formulé : antécédents, histoire dela maladie, description d’éventuelles manifestations sus-pectes, traitements éventuels. . . En cas de demande nonconforme aux indications de l’EEG, le médecin neurophy-siologiste peut récuser la demande (exemple : TC sansPC, céphalées, malaise vagal. . . cf. indications de l’EEG,ci-dessous).

• Selon les données cliniques, le médecin neurophysiolo-giste réorientera de facon spécifique la méthodologietechnique utilisée (exemple : adjonction d’une polygra-phie, prolongation de l’hyperpnée, enregistrement dusommeil chez l’enfant de plus de 5 ans).

• L’enregistrement de sieste devrait comporter au moins lesommeil lent léger et profond et une période de veilleainsi qu’une hyperpnée et la SLI (en fonction de l’âge).

• Avant l’âge de 5 ans, un enregistrement de sommeil estrecommandé, le tracé de veille est souvent trop artéfactépour être interprétable et certaines anomalies ne sontvisibles que dans le sommeil lent.

• Après l’âge de cinq ans, si la clinique l’impose, un enregis-trement de sieste peut être programmé après « privationde sommeil ».

• Tout enregistrement de longue durée « jour—nuit » rendla présence d’un des parents indispensable.

• L’installation technique utilise le système 10/20 interna-tional.

• L’enregistrement de l’ECG et de la respiration sont systé-matiques, ils permettent de dépister d’éventuels troublesdu rythme cardiaque ou respiratoires chez le nourrisson oule petit enfant et aident à l’interprétation des artéfactsliés aux mouvements respiratoires ou non notamment aulit du patient et en absence de la vidéo simultanée.

• Après l’âge de cinq ans, le nombre d’électrodes est iden-tique à l’adulte.

• Avant l’âge de cinq ans (et en dehors de la période néo-natale), le nombre d’électrodes est adapté au périmètrecrânien et à l’indication en préférant au moins 12 élec-trodes.

• Chez le nourrisson (entre 1 mois et 1 an), le nombreminimum est de huit électrodes, on préconise au moins12 électrodes.

• Peuvent être utilisées des électrodes « monopodes » oucupules en chlorure d’argent.

• Selon le périmètre crânien, les électrodes sont fixéespar casque à lanières ou insérées dans un bonnet.Quel que soit l’âge, les électrodes cupules peuventêtre maintenues par la pâte conductrice et un carréde compresse, l’ensemble étant maintenu par un filetléger.

• Le déroulement de l’examen doit comprendre les époques« d’ouverture—fermeture des yeux », d’hyperpnée et destimulation photique.

• À partir de l’âge de cinq ans, le déroulement de l’EEGest comparable à l’adulte, il est d’une durée minimum de20 minutes de tracé de veille, l’enregistrement de som-meil pourra être décidé en fonction de l’indication, voiredu résultat de l’EEG de veille.

• Dès que la technique le permet, tout enregistrement EEG


doit être pratiqué avec vidéo.• En cas d’indication, la recherche d’évènements res-

piratoires nécessite la mise en place de capteurs de

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polygraphie, un enregistrement de sieste ou de longuedurée.

L’enregistrement EEG-vidéo de longue durée doit êtreprogrammé sur des indications cliniques précises.

Dans le cadre de l’urgence, un EEG peut être pratiqué aulaboratoire ou au lit.

Lorsqu’il est pratiqué au lit, l’EEG doit être enregistré àpartir d’un système portable et robuste.

Lorsqu’il est pratiqué au lit, l’EEG doit être enregistré parun technicien qualifié, expérimenté.

La technique d’enregistrement d’un EEG au lit est iden-tique à celle pratiquée en laboratoire sauf pour la SLIqui est recommandée mais pas toujours systématique enraison de possibilités matérielles.

La technique d’enregistrement d’un EEG au lit peutcomporter un nombre limité à 10 voies.

Dans le cadre de l’urgence, l’interprétation d’un EEG doitêtre effectuée dans la journée.

En cas de suspicion de mouvements anormaux, un EMGdes muscles concernés avec vidéo est indispensable.

IndicationsEEG dans les crises et états de mal occasionnels chez

’enfant

L’EEG est indiqué dans les crises fébriles complexes oules crises d’état de mal fébrile, il contribue au diagnosticd’une encéphalite, d’abcès cérébral ou d’une épilepsiedébutante (mais il ne remplace pas les examens à viséediagnostique : PL, imagerie cérébrale).

L’EEG est utile en cas de crises survenant dans les pre-mières heures d’un traumatisme crânien.

L’EEG est utile en cas d’état de mal convulsif ou nonconvulsif, il contribue au diagnostic, permet parfois uneorientation étiologique, pronostique et la surveillance del’efficacité du traitement antiépileptique.

L’EEG est indiqué en cas d’encéphalopathie/coma (méta-bolique, post-anoxique, post-traumatique, toxique), ilpermet d’évaluer la gravité et le pronostic, l’EEG détected’éventuelles complications (crises infracliniques) et per-met éventuellement d’orienter vers une étiologie.

L’EEG est indiqué chez l’enfant en cas de confusion aiguë,troubles aigus du comportement, troubles de la vigilanceen complément des autres explorations à visée diagnos-tique et étiologique.

Malaise du nourrisson

L’EEG n’est pas indiqué de facon systématique en cas demalaise du nourrisson sauf chez l’enfant âgé de moinsd’un mois (examen neurologique peu contributif) et encas de sémiologie du malaise évocatrice de crise épi-leptique, d’antécédents neurologiques, d’anomalies del’examen neurologique ou de retard du développementpsychomoteur.

Si les épisodes de malaise se répètent quotidienne-ment et qu’aucune étiologie n’a été retrouvée (digestive,


trement EEG-vidéo avec polygraphie (ECG, respiration,EMG) est indiqué pour déterminer l’origine épileptiqueou non des malaises.

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Spectre autistique ou déficience mentale chez l’enfant

Dans le bilan étiologique d’un trouble du spectre autis-tique ou une déficience mentale chez l’enfant, l’EEG(veille et sommeil) est indiqué en cas d’antécédents neu-rologiques, d’anomalies de l’examen neurologique ou denotion de régression cognitive et de crises épileptiquesavérées ou suspectées.

EEG en cas de première crise non provoquée chez’enfant

L’EEG est indiqué en cas de première crise non provo-quée chez l’enfant, il contribue à évaluer le risque derécurrence de facon complémentaire aux autres donnéescliniques, radiologiques et anamnestiques.

La réalisation d’un EEG dans les 24 h après une premièremanifestation clinique paroxystique dont on suspectel’origine épileptique apporte des arguments forts si lesanomalies EEG sont spécifiques et cohérentes avec lesdonnées cliniques, mais l’interprétation des anomalieslentes peut être difficile.

Indications de l’EEG en cas d’épilepsie

L’EEG aide au diagnostic positif d’une épilepsie débu-tante par l’enregistrement des anomalies intercritiquesou des manifestations critiques en EEG-vidéo. L’EEG doittoujours être interprété avec l’ensemble des données cli-niques (âge, antécédents, sémiologie des crises, examenclinique, qualité de l’apprentissage et du développementneuropsychologique, imageries, traitements).

Dans certains cas, l’EEG peut contribuer au diagnosticd’un syndrome épileptique dès la première crise sil’ensemble des éléments cliniques et anamnestiques sontconcordants (ex. : épilepsie à paroxysmes rolandiques,épilepsie occipitale bénigne de l’enfant).

Le diagnostic d’une épilepsie-absence de l’enfant estconfirmé par l’enregistrement d’une absence typiquefacilement déclenchée par l’hyperpnée lors d’un EEG aulaboratoire.

L’EEG de sommeil est indispensable pour le diagnostic desyndrome de pointes-ondes continues du sommeil (POCS)qui doit être systématiquement évoqué devant un enfantqui présente une régression des acquisitions et des crisesnocturnes qui peuvent être rares voire absentes.

Dans tous les cas où une crise peut être provoquée(en dehors de crises généralisées ou secondairementgénéralisées), elles devraient être déclenchées au labora-toire, c’est le cas par exemple de l’épilepsie-absence del’enfant ou de l’adolescent (hyperpnée), d’une recherched’un caractère réflexe de myoclonies (épilepsie myoclo-nique du nourrisson), crises réflexes à la lecture, au bruit,surprise. . .

Lorsqu’il existe un doute sur la nature des manifestationsparoxystiques anormales chez l’enfant et lorsque ces der-


nières sont suffisamment fréquentes pour pouvoir êtreenregistrées sur une durée raisonnable (24—48 h), l’EEG-vidéo peut s’avérer indispensable pour identifier la naturede ces manifestations.

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Chez un patient épileptique connu, l’EEG contribue ausuivi du traitement et doit être réalisé en fonction de lasituation clinique et de la qualité du contrôle des crises.

Dans les maladies neurodégénératives, chromosomiques,métaboliques, l’EEG est indiqué en raison de l’incidenceaccrue d’épilepsie, d’encéphalopathie épileptique voired’état de mal non convulsif (ex. : syndrome de Rett, syn-drome d’Angelmann, Trisomie 21, maladie lysosomale. . .).

Compte-rendu

Le compte-rendu doit répondre à l’attente du clinicienet aux questions posées au médecin qui interprète. Lecompte-rendu comporte 2 temps, description et conclu-sion.

La description des activités physiologiques est réalisée enfonction de la fréquence des rythmes (bêta, alpha, thêta,delta) et de leur localisation, de leur amplitude, de leurcaractère symétrique ou non et de leur éventuelle réac-tivité (ouverture des yeux, stimulations auditive, tactile,nociceptive). Cette description concerne tous les états devigilance.

Le compte-rendu d’EEG devra également comporter ladescription des activités pathologiques, qu’il s’agissede figures caractéristiques telles que les pointes ou lespointes-ondes, ou de figures dont la présence n’est pasadéquate pour l’âge ou le niveau de vigilance.

La description des modifications éventuelles de l’EEG lorsdes épreuves des stimulations, hyperpnée et SLI, appari-tion de nouvelles activités.

La description électro-clinique de toutes les crises éven-tuellement enregistrées lorsqu’une vidéo est réalisée,leur nombre, leur répartition nycthémérale.

Une analyse quantitative des stades de sommeil, en casde polygraphie de sommeil de nuit.

Une analyse qualitative et quantitative des modificationscardiorespiratoires éventuelles.

La conclusion doit être claire et précise en utilisant lestermes qui doivent se référer au glossaire des recomman-dations de la ligue internationale [239,414] (Accord nonconsensuel, cf. chapitre « Propositions pour la rédactiondes comptes-rendus »).

Le clinicien attend une aide diagnostique, parfois pro-nostique. Les limites de l’« inhabituel » sont larges chezl’enfant pour un âge donné avec de nombreuses variantesde la normale ; il est indispensable de connaître cesvariantes avant de conclure à un tracé pathologique quipeut avoir des conséquences immédiates en termes dediagnostic et de traitement.

. Surveillance électroencéphalographique continue de’enfant en unité de soins intensifs (USI). N’Guyen The Tich, F. Cheliout-Heraut

L’utilisation de l’EEG en USI est particulière car saréalisation doit faire l’objet d’une coordination étroiteavec l’équipe médicale et les soignants pour les indica-


tions et la surveillance et parfois pour l’installation etl’interprétation.

L’EEG continu est indiqué pour la détection et la quan-tification de crises cliniques et infracliniques et pour

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l’évaluation de l’atteinte cérébrale dans les situationscomportant un risque neurologique.

• Si l’EEG standard n’est pas informatif, en casd’aggravation inexpliquée de l’état neurologique oud’un trouble de vigilance, un EEG continu peut aider àl’évaluation de la profondeur de la souffrance cérébraleaiguë et du pronostic ainsi qu’au diagnostic de crisesubtile, quelle que soit l’étiologie initiale.

• Le montage doit comporter un minimum de 8 électrodesEEG et une trace ECG.

• Dans la mesure du possible, les électrodes cupules sontpréférables aux électrodes aiguilles.

• Dans la mesure du possible, la vidéo synchronisée avecl’EEG est recommandée.

• L’installation doit être réalisée par des techniciens EEGayant l’expérience des patients en réanimation.

• L’interprétation peut être réalisée par un accès à dis-tance.

• En l’absence d’astreinte de neurophysiologie, le médecinréanimateur prescripteur peut être formé à la reconnais-sance de certains patterns EEG.

• Des courbes de tendance peuvent être utilisées mais lesdonnées EEG brutes doivent pouvoir être consultées.

• La chaîne de transmission des résultats doit être expli-cite : le neurophysiologiste doit connaître les noms etcoordonnées téléphoniques des personnes à contacter, sescoordonnées doivent être communiquées à l’équipe soi-gnante.

• Aux heures ouvrables, l’installation doit être vérifiée deuxfois par jour.

• Un rapport écrit doit impérativement être réalisé parun médecin compétent en EEG pour tout enregistrementEEG, y compris pour les courbes de tendance par périodede 24 heures (valeur médico-légale).

6. L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfantA. Montavont, A. Kaminska, C. Soufflet, D. Taussig

• L’enregistrement vidéo-EEG prolongé chez l’enfant pré-sente les mêmes recommandations que chez l’adultesur le plan de sa définition, de sa durée et desrègles de rédaction du compte-rendu (cf. chapitre« L’électroencéphalogramme prolongé de l’adulte »). Lesconditions techniques, l’environnement et les indicationssont adaptés à l’enfant.

• La vidéo-EEG prolongée peut être réalisée lorsqu’unevidéo-EEG de durée standard est insuffisante pour déter-miner le diagnostic syndromique lors d’une épilepsiedébutante ou non classée de l’enfant.

• La durée de l’enregistrement dépend de la fréquence descrises : elle peut être de quelques heures, idéalementjusqu’à 24—48 h pour les épilepsies à début néonatal, unsyndrome de West, une épilepsie myoclonique du nourris-son ou une épilepsie myoclono-astatique. . .

• Un enregistrement complet de sommeil de nuit est parti-culièrement utile en cas de suspicion d’épilepsie frontaleou d’un syndrome de Lennox-Gastaut ou dans le cadre


d’explorations préchirurgicales.• L’enregistrement vidéo-EEG prolongé peut être égale-

ment indiqué dans le cadre du suivi (évaluation del’effet du traitement, réévaluation du diagnostic en cas

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de modification de la sémiologie critique ou intercritique)et en cas de manifestations paroxystiques dont l’origineépileptique n’est pas certaine chez un enfant épileptiqueconnu ou non.

La fréquence des crises doit être suffisante pour qu’unevidéo-EEG de 24 h puisse être proposée, les durées deplus de 24—48 h sont exceptionnelles sauf en cas de bilanpréchirurgical.

La vidéo-EEG prolongée requiert une installation plussolide des électrodes et une hospitalisation en milieu spé-cialisé. On préconise l’utilisation d’électrodes cupulesmaintenues par des carrés de compresses imbibées depâte à l’eau puis séchées. Les électrodes sont mainte-nues par un filet léger puis une bande non adhésive puisadhésive pour assurer un maintien solide.

La polygraphie doit être adaptée au type et à la topo-graphie des mouvements ; les voies EMG peuvent êtreaugmentées, le minimum étant l’ECG, la respiration etl’EMG des deux deltoïdes.

Il n’y a pas de limite d’âge pour la réalisation d’une vidéo-EEG prolongée mais chez le nouveau-né et le nourrissonla fragilité plus grande du cuir chevelu implique une sur-veillance stricte de l’état cutané.

La présence de l’un des parents ou du responsable légalest indispensable 24 h/24, (celle d’un technicien est sou-haitable si possible dans les horaires habituels de travail) ;ils occupent l’enfant, veillent au maintien des électrodeset de l’installation et ils maintiennent l’enfant dans lechamp de la caméra notamment pendant les crises.

Les parents notent les évènements suspects et/ou lescrises ; l’interaction avec l’enfant pendant une crise etun examen sont souhaitables pour mieux appréhender lasémiologie des crises.

. L’électroencéphalogramme en néonatologie.D. Lamblin, A. Touzery — de Villepin

ecommandations techniques

Moyen d’exploration cérébrale réalisable au lit dupatient, reproductible et atraumatique, l’électro-encéphalogramme (EEG) a un intérêt diagnostique etprédictif pertinent et précoce chez le nouveau-né.

Une demande d’examen explicite est indispensable avecun motif clinique clair ainsi que les circonstances de lagrossesse, l’âge gestationnel et l’âge conceptionnel cal-culés tous deux à partir du premier jour des dernièresrègles et l’indication de tous les traitements administrésà l’enfant.

L’EEG néonatal, pour être informatif, doit enregistrer lesommeil de l’enfant.

Sa valeur diagnostique et pronostique dépend du momentde sa réalisation et de la durée de l’enregistrement.

Pour limiter les évaluations faussement péjoratives d’EEGréalisés trop précocement dès la naissance, les indicationsd’EEG avant dix heures, voire 24 ou 48 heures de vie, sontréservées aux situations pathologiques et l’évaluation


pronostique sera réservée. La durée souhaitable de l’enregistrement est celle néces-

saire à l’obtention d’un cycle de sommeil, soit 45 à60 minutes interprétables.

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L’EEG néonatal est une polygraphie et doit comporter,outre l’EEG, au minimum l’ECG et la fréquence respira-toire.

Au moins huit électrodes actives de surface sont placéesselon le système international 10/20 adapté au périmètrecrânien de l’enfant : Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1, O2.

Pour la compréhension des artéfacts et la détectiondes évènements cardiorespiratoires (immaturité des fonc-tions autonomes chez le nouveau-né), le minimum requisest l’ECG et au moins un capteur respiratoire.

L’utilisation de substances volatiles (éther, collodion,acétone. . .) pour améliorer l’impédance des électrodes,fixer les électrodes et/ou nettoyer le cuir chevelu del’enfant après l’enregistrement, n’est plus recommandéeen raison de leur toxicité et de leur inflammabilité (DMT127 2011).

Les impédances des électrodes, et tout particulièrementdes électrodes de référence et de terre, doivent être infé-rieures à 10 k�.

Chez le nouveau-né, du fait de tracés très peu voltés,en particulier chez le prématuré, les normes exigent quele bruit de fond du matériel EEG pour une impédanced’entrée de 5 k� soit inférieur à 1,5 �V pour la validationdes tracés nuls.

Du fait des possibilités informatiques, il est possiblede moduler à facon l’affichage des tracés mais, afinde pouvoir comparer aux patterns normaux ou patholo-giques de référence, il est conseillé de visualiser l’EEGdans une fenêtre de relecture respectant le calibrage del’amplitude (10 �V/mm ou 100 �V/cm), avec une bandepassante à la visualisation entre 0,16 et 70 Hz.

Quels que soient les montages utilisés localement, ilest recommandé de programmer au minimum deux mon-tages : montage longitudinal (Fp2-T4 ; T4-O2 ; Fp2-C4 ;C4-O2 ; Fp1-C3 ; C3-O1 ; Fp1-T3 ; T3-O1), montage trans-verse (Fp2-T4 ; FP1-T3 ; T4-C4 ; C4-C3 ; C3-T3 ; T4-O2 ;O2-O1 ; O1-T3, avec si CZ est utilisé : T4-CZ ; CZ-T3 ; C4-CZet CZ-C3).

La réactivité de l’enfant à la pose des électrodes seranotée avec soin, de même que la posologie exacte, envaleur absolue (�g/kg/h) des médications en cours.

Durant l’acquisition, les technicien(ne)s doivent obser-ver constamment l’enfant et noter sur le tracé tous lesévènements cliniques, techniques ou EEG.

Il est recommandé d’enregistrer tous les états de vigi-lance normalement présents à l’âge corrigé de l’enfantau moment de l’enregistrement.

Les technicien(ne)s doivent être entraînés à la reconnais-sance des états de vigilance du nouveau-né.

Les technicien(ne)s doivent être entraînés à la recon-naissance des signes cliniques et EEG des crises dunouveau-né.

L’interprétation d’un EEG de nouveau-né demande uneformation spécifique et une pratique régulière.

L’interprétation d’un EEG néonatal doit préciser :


Les conditions d’enregistrement : les paramètres del’enfant (âge, constantes, traitements), les conditionstechniques (contrôles de qualité), et son comportement àla pose des électrodes et tout au long de l’enregistrement.

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L’analyse globale de l’activité de fond (labilité/états devigilance, amplitude, réactivité).

L’analyse de chaque état de vigilance (types de tracé,morphologie et organisation spatio-temporelle des figuresphysiologiques, symétrie, synchronie. . .).

L’analyse des figures pathologiques (modification desfigures EEG, figures anormales surimposées, déchargescritiques, évènements cardiaques ou respiratoires).

L’analyse d’un EEG néonatal demande à être confrontéeavec l’âge de l’enfant (qualité de la maturation) ou, s’ilest imprécis, aider à sa détermination.

L’analyse d’un EEG néonatal demande à être confron-tée avec l’objectif de l’examen (répond-il à la questionposée ?).

L’EEG simplifié en intégration d’amplitude modifie lesignal EEG et ne remplace donc pas l’EEG conventionnelsi ce dernier est disponible.

L’EEG simplifié en intégration d’amplitude demande,comme l’EEG conventionnel, des prérequis techniques dequalité (contrôle de l’EEG source).

L’EEG simplifié en intégration d’amplitude demande,comme l’EEG conventionnel, une formation spécifique etune pratique régulière.

Les indications de l’EEG néonatal doivent être conformesaux recommandations en vigueur.

dans le diagnostic de mort cérébrale W. Szurhaj, M.D.amblin, A. Kaminska, H. Sediri

l est impératif que le médecin interprétant l’EEG danse contexte de diagnostic de mort cérébrale dispose d’un

aximum d’informations :

Avant toute réalisation de l’enregistrement EEG, desinformations anamnestiques immédiates doivent êtreimpérativement recueillies : les noms, prénoms et datede naissance du patient, les circonstances et l’originedu coma, en particulier la date et l’heure présumées del’installation du coma, les résultats de l’imagerie.

Le compte-rendu de l’examen clinique doit spécifier lescritères de mort cérébrale (un coma profond, un arrêt dela respiration spontanée ; une absence des réflexes dansles territoires des nerfs crâniens).

Toute suspicion clinique d’un facteur pharmacologique,d’un facteur biochimique ou toxicologique, d’un facteurmétabolique ou d’une hypothermie devra être mention-née.

Les informations concernant la réalisation doiventcomporter : la date, heure et lieu de l’enregistrement EEGet éventuellement l’état du scalp. Les drogues adminis-trées depuis moins de 24 heures ou recherchées par lesdosages sanguins et urinaires doivent être indiquées, ainsique la température corporelle et les constantes hémody-namiques et notamment la pression artérielle moyennequi doit être maintenue au-dessus de 50 mmHg.

Les conditions de réalisation doivent être rigoureuses :


Le tracé doit être réalisé par un technicien spécialisé oupar un médecin électroencéphalographiste, seuls quali-fiés pour identifier et éliminer les artéfacts, mettre en

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œuvre les moyens polygraphiques, mener à bien les sti-mulations nécessaires et noter sur le tracé l’ensemble desinformations.

• L’enregistrement EEG doit comporter au moins8 électrodes (standard ou au mieux électrodes aiguilles) :FP2, C4, O2, T4, FP1, C3, O1, T3. Cz est conseillée.

• L’enregistrement simultané de l’ECG (en D1) et de larespiration permet d’identifier certaines figures commeétant des artéfacts. Il paraît indispensable de pouvoir endisposer sur tout l’enregistrement.

• Les impédances de chaque électrode doivent être compri-ses entre 100 et 10 000 Ohm. L’enregistrement seraeffectué à une fréquence d’échantillonnage d’au moins256 Hz, une résolution d’au moins 12 bits, et un filtrepasse-haut de 0,53 Hz. Il ne doit pas être utilisé de filtresnumériques en-dessous de 70 hz (en dehors du filtre sec-teur à 50 Hz) qui pourraient atténuer des fréquencesrapides d’origine corticale.

• Le tracé doit comporter au moins 30 minutes de qualitésuffisante pour être parfaitement interprétable.

• Des stimulations auditives, somesthésiques (tactiles etdouloureuses) doivent être pratiquées de facon répétée,clairement indiquées sur le tracé (pour la somesthésie,indication du point stimulé et élimination des chocs élec-trostatiques).

• Le technicien doit annoter le tracé de marqueursd’évènements pendant le déroulement de l’examen.

• La calibration du système est en général automatisée enEEG numérisé mais l’intégrité de la chaîne d’acquisitiondoit être testée en créant volontairement des artéfacts(en secouant les fils de connexion des électrodes parexemple).

• Nous recommandons la nécessité d’une température cor-porelle supérieure ou égale à 34 ◦C pour attester de lanullité de l’EEG. En cas d’hypothermie inférieure à 34 ◦C,il faudra procéder au préalable au réchauffement dupatient avant l’enregistrement.

• Nous recommandons que l’EEG ne soit effectué qu’aprèsun délai supérieur à 12 heures suivant un arrêt cardiores-piratoire.

• Nous maintenons la nécessité de répéter l’EEG avec undélai minimal de 4 heures entre les examens (entre ledébut des examens).

• Les techniques basées sur l’étude du débit sanguin céré-bral n’étant pas influencées par les drogues sédatives,nous recommandons de préférer ces techniques à l’EEGdans cette situation.

• En cas d’impossibilité de recourir à ces techniquesalternatives, nous recommandons que l’interprétationde l’EEG tienne compte des drogues sédatives anté-rieurement recues, et éventuellement des taux sanguinsrésiduels de ces drogues.

Les conditions d’interprétation doivent permettre uneinterprétation sans contestation possible :

• Un tracé d’inactivité cérébrale (terme à préférer aux


termes « plat », « nul », « isoélectrique ») est défini parl’absence d’activité cérébrale d’une amplitude > 2 �V, ycompris lors des stimulations auditives et nociceptives,réalisées de facon bilatérale.

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L’interprétation du tracé EEG sera d’autant plus aisée quela lecture se fera sur un écran de bonne qualité avec unerésolution minimale de 1280 × 1024. La taille de l’écranoptimale pour la relecture est de 17 pouces ou plus.

Il faudra utiliser un gain compris entre 3 et 5 �v/mm(inclus) et un affichage de 20 secondes par pages d’écran(soit 15 mm/sec) pour une interprétation optimale dutracé. On pourra utiliser une vitesse de 30 mm/sec (pagesde 10 secondes) pour mieux apprécier le signal.

En cas d’utilisation d’impression sur papier, l’imprimantedoit avoir une résolution minimale de 300 DPI.

L’interprétation se fera sur des montages longue distance,sans filtre.

L’interprétation ne peut être rédigée que par un médecinspécialisé en explorations fonctionnelles du système ner-veux. Le résultat doit être remis aux médecins habilités àfaire le constat de mort encéphalique et à eux seuls.

En raison de l’immaturité cérébrale, des recommanda-ions spécifiques doivent s’appliquer à l’enfant :

L’examen clinique et les critères de mort cérébrale pré-cis doivent figurer sur la demande d’EEG et doivent êtrerépétés.

Chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas unindicateur fiable de mort encéphalique et il faut le plussouvent avoir recours à l’angiographie.

Entre l’âge de 7 jours et 1 mois, il est recommandé de réa-liser 2 EEG séparés d’une période d’intervalle de 48 heureset surtout de prendre les critères cliniques.

Au-delà de 1 mois à 1 an : le délai recommandé entre les2 EEG est de 24 h.

Au-delà de 1 an : le délai recommandé est identique àl’adulte (4 heures).

Dans la situation du nourrisson de moins de 2 mois, lemédecin interprétateur doit être expérimenté dans lapratique de l’EEG du petit enfant.

. L’électroencéphalogramme haute-résolution (HR) eta magnétoencéphalographie (MEG). Gavaret, L. Maillard, J. Jung

L’enregistrement d’EEG-HR doit comporter au minimum32 électrodes et de préférence 64 à 128 électrodes.

La mise en œuvre d’enregistrements en EEG-HR et en MEGnécessite une coopération étroite entre un neurophysio-logiste et un ingénieur ou chercheur.

La localisation des sources modélisées en EEG-HR ou enMEG nécessite la réalisation d’une IRM anatomique indi-viduelle pour fusionner les données électrophysiologiqueset anatomiques.

Une localisation fiable de sources de pointes nécessite aumoins l’enregistrement et la localisation de 5 pointes afinde s’assurer de la reproductibilité des sources.

La fusion des données EEG-HR et IRM nécessite la numé-


risation de la position réelle des électrodes. La fiabilité des résultats de la modélisation doit pouvoir

être estimée statistiquement (par exemple par la mesured’un paramètre d’erreur résiduelle).

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Les signaux qui font l’objet d’une modélisation de sourcedoivent être inspectés visuellement par un expert en EEGpour vérifier la qualité des signaux et la pertinence desévènements sélectionnés.

Une mesure de position de tête doit être réalisée durantles acquisitions MEG.

Pour le modèle des volumes conducteurs en EEG-HR,la modélisation de l’os, moins conducteur que l’espaceintracrânien et le scalp, est particulièrement importante.

Un modèle de volumes conducteurs est nécessaire enMEG.

L’enregistrement de l’ECG et de l’EOG est préférable pourles acquisitions MEG et EEG-HR.

L’EEG-HR et la MEG ne sont pas des outils de dépistage del’épilepsie.

L’EEG-HR et la MEG sont utilisés dans le cadre du bilanpréchirurgical des épilepsies.

Des enfants peuvent être enregistrés en EEG-HR et/ouMEG.

0. Télétransmission des électroencéphalogrammes. Lemesle Martin, N. Kubis, P. Sauleau, S. N’Guyen Theich, A. Touzery — de Villepin

L’acte de télé-EEG est un acte médical à part entière quirépond aux mêmes exigences de qualité qu’un exameninterprété localement, tant sur les indications, la formu-lation de la demande médicale que sur l’interprétationmédicale fournie.

La mise en œuvre d’une organisation de télétransmissiondes EEG doit faire l’objet d’une convention entre toutesles parties concernées : médecins, directions des établis-sements de santé, prestataires de télétransmission.

La mise en œuvre d’une organisation de télétransmis-sion des EEG devrait faire l’objet d’un contrat signé avecl’Agence Régionale de Santé (ARS).

Dans le cadre de la télémédecine, les établissementspartenaires devront accomplir les formalités nécessairesauprès de la Commission Nationale Informatique et Liber-tés (CNIL).

Une convention de télétransmission des EEG a pour objetde fixer les règles de fonctionnement, de financement etde formation continue des partenaires.

Dans le cadre d’une convention de télétransmission desEEG, le technicien et le médecin du centre demandeurdoivent s’assurer :◦ De l’absence de « contre-indications » aux modalités de

stimulation de l’enregistrement EEG (stimulation lumi-neuse intermittente, hyperpnée. . .).

◦ Du recueil des renseignements cliniques du patient.◦ Lorsque cela est possible, du consentement éclairé du

patient à la réalisation de la télétransmission de sonexamen EEG.

La réalisation de l’enregistrement EEG est sous la respon-sabilité du médecin et de l’équipe médico-technique ducentre demandeur et doit suivre les recommandations del’EEG standard.


Les procédures d’enregistrement de l’EEG doivent fairel’objet d’un accord avec le(s) neurophysiologiste(s) effec-teur(s), procédures à revoir de facon régulière.

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L’envoi de l’enregistrement EEG est sous la res-ponsabilité de l’équipe médico-technique du centredemandeur.

Le fichier transmis pour interprétation comporte obliga-toirement, et associés au tracé d’EEG, par écrit et demanière lisible, les éléments suivants :◦ L’identité et le numéro téléphonique du méde-

cin demandeur, responsable cliniquement dupatient.

◦ L’identité et le numéro téléphonique du professionnelqui a réalisé l’enregistrement et qui connaît les condi-tions d’enregistrement.

◦ L’ensemble des renseignements cliniques indis-pensables à la bonne interprétation desenregistrements.

◦ Toutes les données médico-administratives et EEG dupatient sont télétransmises dans le respect des règlesde sécurité et de confidentialité selon les normess’appliquant aux données de santé.

En cas d’urgence, le demandeur doit signaler par toutmoyen utile son envoi.

L’interprétation de l’enregistrement EEG, l’édition et latransmission du compte-rendu médical sont sous la res-ponsabilité du médecin interprétateur.

Le centre demandeur est chargé de la réception ducompte-rendu et de sa transmission au médecin prescrip-teur.

Le centre demandeur a la responsabilité de l’utilisationqu’il fera de l’information contenue dans le compte-renduque transmettra le médecin interprétateur.

La mention de l’interprétation à distance du tracé EEGfigure obligatoirement dans le dossier du patient et sur lecompte-rendu de l’EEG.

Les plateformes d’échanges doivent permettre de res-pecter le secret professionnel, la tracabilité (journaldes transmissions) et l’archivage des demandes et descomptes-rendus.

Les enregistrements transférés sont dans un format EEGcompatible préétabli entre demandeur et interprétateur.

L’EEG et son compte-rendu seront archivés parle centre demandeur selon la réglementation envigueur.

Les établissements appartenant au réseau assurent lamise en service, la gestion et l’administration du réseau,ses mises à jour ainsi que l’évaluation de son fonctionne-ment.

Si le neurophysiologiste effecteur estime ne pas avoird’informations suffisantes, ou s’il estime que les enregis-trements sont de qualité insuffisante, il pourra demanderun enregistrement complémentaire et/ou ne pas conclureson interprétation, en motivant sa décision par écrit surla plateforme d’échanges du réseau.

Les centres demandeur et effecteur doivent disposer d’unaccès au réseau de télétransmission opérationnel.

Un contrat de maintenance où sont précisés la structureresponsable et le délai de rétablissement du système encas de panne doit avoir été établi.

Une procédure doit permettre de pallier à tout dysfonc-


tionnement en cas d’urgence. Cette procédure fait partie intégrante de la convention

signée entre les partenaires.

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Synthèse des propositions pour la rédaction descomptes-rendus

Propositions communes à la rédaction de tout type decompte-rendu d’EEGRenseignements administratifs.

• Nom, prénoms et date de naissance du patient• Date de réalisation• Nom du médecin prescripteur• Nom du médecin interprétateur

Renseignements anamnestiques.

• Bref descriptif du motif de réalisation de l’examen estsouhaitable : contexte clinique et question posée

• Traitements en cours• Présence d’une éventuelle hypothermie, de la durée du

no-flow et low-flow en cas d’arrêt cardiaque

Informations sur la réalisation de l’EEG par le(la) techni-cien(ne).

• Difficultés techniques (état du scalp, environnementtechnique, soins pendant le tracé. . .)

• Artefacts identifiés• État du patient lors de l’EEG : patient coopérant, confus,

agité, endormi, algique. . .

Description de l’EEG.

• Conditions techniques :Il est souhaitable de préciser le nombre d’électrodes

d’enregistrement.La présence éventuelle de difficultés techniques limi-

tant l’interprétation doit être signalée.• Analyse du tracé :• L’analyse du tracé et des évènements électro-cliniques

enregistrés doit être descriptive, seule la conclusion doitcomporter des commentaires à caractère interprétatif,notamment en fonction du contexte clinique.

• L’analyse doit commencer par la description durythme de base : fréquence, spatialisation, réactivité (àl’ouverture des yeux, aux stimulations auditives, tactileset nociceptives). Les modifications en fonction du niveaude vigilance, une asymétrie éventuelle d’amplitude ou defréquence du rythme de base doivent être signalées.

• Toute activité EEG physiologique inhabituelle doit êtredécrite et son caractère non pathologique doit être spé-cifié.

• Les activités électriques pathologiques se surajoutantau rythme de base doivent être décrites (morphologie,topographie, réactivité, mode de survenue et abon-dance) :◦ Rythmes associés (rythmes rapides ou plus lents).◦ Ondes lentes : préciser leur fréquence, leur mode

de survenue (intermittent, par bouffées, rythmique,


périodique), leur morphologie (biphasique, tripha-sique, polymorphe. . .).

◦ Activités paroxystiques : préciser leur fréquence,leur mode de survenue (intermittent, par bouffées,

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rythmique, périodique), leur caractère spontané (plusou moins favorisé par le sommeil) ou uniquement pro-voqué par les épreuves d’activation (hyperpnée, SLI),leur morphologie (onde aiguë, pointes, pointes-ondes,polypointes, polypointes-ondes).

Les activités critiques : elles résultent d’une organisationtemporelle spécifique d’activités électriques patholo-giques.◦ Décrire la morphologie des décharges critiques, leur

point de départ et leur diffusion spatiale ainsi que lesanomalies post-critiques.

◦ Préciser la durée totale de chaque crise et le nombrede crises si plusieurs épisodes sont enregistrés sur lemême tracé, leur répartition par rapport au niveau devigilance.

◦ Décrire les corrélations électro-cliniques en cas devidéo associée informative ou de description cli-nique rapportée par le technicien ayant réalisél’enregistrement.

◦ Si un traitement est administré pendant le tracé,décrire l’efficacité clinique et/ou électrique de celui-ci.

Description d’éventuelles manifestations cliniques anor-males non épileptiques.

L’effet des épreuves d’activation (hyperpnée et SLI) surles activités physiologiques (ralentissement, amplificationdu rythme de base lors de l’hyperpnée, entraînement desrythmes occipitaux lors de la SLI) et pathologiques doitêtre précisé.

En cas d’enregistrement d’anomalies du rythme cardiaquenon connues, celles-ci doivent être mentionnées.

onclusion. Elle doit rappeler les différentes anomaliesetenues en favorisant l’emploi de termes faisant état duegré de certitude accordé au résultat fourni : certain, pro-able, possible, douteux, exclu. Le degré de sévérité desnomalies sera également signalé s’il peut être évalué (enas d’encéphalopathie par exemple).

Cette synthèse doit être suivie d’une phase’interprétation des résultats, faite à la lumière duontexte clinique, et permettant, dans la mesure duossible, d’apporter une réponse à la question posée par leédecin demandeur.

erminologie. En l’absence de document plus récent, lelossaire des recommandations de la ligue internationale239,414] doit servir de référence pour la rédaction desomptes-rendus même si certains termes ne font pas l’objet’une validation unanime au sein du groupe de travail.’actualisation de ce glossaire devra être envisagée dans unravail ultérieur.

articularités pour la rédaction du compte-rendu d’EEGontinu en USIi l’EEG est réalisé sur plusieurs jours, il fait l’objet d’unompte-rendu écrit toutes les 24 h par le neurophysiologiste.e compte-rendu doit être structuré comme celui de l’EEGu laboratoire (cf. ci-dessus) en précisant de plus :


Les horaires précis de début et fin de la période concernéepar l’interprétation.

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Les problèmes techniques éventuels sur la période concer-née par l’interprétation.

Les modifications éventuelles du traitement au cours dela période analysée.

Les éléments pertinents de l’analyse quantifiée qui ontpermis de guider l’interprétation.

La conclusion doit comporter une synthèse de l’analysedescriptive du tracé et les éventuelles conséquences decette analyse sur les modifications thérapeutiques.

articularités pour la rédaction du compte-rendu d’eegrolonge après privation de sommeil (EPPS), EEGmbulatoire (Amb-EEG) et vidéo-EEG prolongée (VEP)n sus des éléments habituels du compte-rendu des EEG deourte durée, les éléments suivants doivent être décrits :

La durée totale d’enregistrement. La présence éventuelle de difficultés techniques et des

limites de l’enregistrement, permanentes ou temporaires(exemple : artefacts empêchant la lecture d’une portionde trace Amb-EEG).

EPPS : L’obtention éventuelle du sommeil, sa durée et lesstades obtenus.

Les relations temporelles des activités physiologiques etanormales en fonction des stades de veille et sommeil.

Amb-EEG : La description de l’EEG accompagnée du récitdu ressenti du patient (pris en note).

Vidéo-EEG : description de l’évènement visionné en vidéo.

articularités pour la rédaction du compte-rendu de’EEG de l’enfant’interprétation doit permettre l’analyse globale de’activité de fond dans les différents états de vigilance puisa mise en évidence d’éventuelles anomalies survenant deacon spontanée ou lors des épreuves d’activation.

Activité de fond dans la veille et le sommeil :Comme chez l’adulte (cf. chapitre sur le compte-rendu

e l’EEG de courte durée), le compte-rendu doit comporterne description de l’EEG portant sur :

L’activité de fond, avec comme spécificité le fait qu’elledoit permettre l’appréciation des critères maturatifs enfonction de l’âge (figures physiologiques et organisationspatio-temporelle) et décrire une éventuelle asynchronie.

L’effet des épreuves d’activation, à interpréter en fonc-tion de l’âge.

La description des activités pathologiques qu’il s’agissede figures caractéristiques telles que les pointes ou despointes-ondes, ou d’activités dont la présence n’est pasadéquate pour l’âge ou le niveau de vigilance.

Une analyse quantitative des stades de sommeil, en casde polygraphie de sommeil de nuit.

Une analyse qualitative et quantitative des modificationscardiorespiratoires éventuelles.


La conclusion doit également répondre aux mêmes exi-ences que celle de l’EEG de courte durée de l’adulte enappelant que le clinicien attend une aide diagnostique, par-ois pronostique. Les limites de l’« inhabituel » sont larges

••


hez l’enfant pour un âge donné, avec de nombreusesariantes de la normale. Il est indispensable de connaître cesariantes avant de conclure à un tracé pathologique qui peutvoir des conséquences immédiates en termes de diagnostict de traitement [447].

articularités pour la rédaction du compte-rendu de’EEG en néonatologiearticularités concernant les renseignements anamnes-iques. L’âge réel doit être complété par l’âge gestation-el.articularités concernant les informations sur la réalisatione l’EEG.

Rappel succinct des conditions d’enregistrement (cou-veuse, ventilation assistée), comportement de l’enfant.

Éléments pouvant influencer l’interprétation (difficultésd’installation, agitation de l’enfant, artéfacts. . .).

Si une confusion est possible, préciser tracé analogiqueou numérique.

articularités concernant la description de l’EEG.Rythme de base. S’il y a lieu, décrire le tracé successi-

ement dans chaque stade de sommeil.Caractéristiques du tracé, permettant d’en déterminer

’aspect maturatif :

Continuité. Si discontinuité, durée des bouffées et dessilences.

Figures de base. Symétrie. Synchronie.

Éléments anormaux éventuels.

Décharges critiques avec ou sans signes cliniques. Figures anormales surajoutées. Figures modifiées.

onclusion.

Organisation temporelle, fluctuations présentes ouabsentes.

Âge maturatif. Concordance ou discordance avec leséléments anamnestiques. Préciser en quoi consiste unediscordance éventuelle.

Présence ou absence d’éléments anormaux. Ne pasutiliser d’expressions imprécises telles que « irritatif ».Implications cliniques des éléments anormaux.

Orientation diagnostique ? Valeur pronostique ? À formuleravec beaucoup de prudence toujours par rapport à l’EEG.Ne pas utiliser de termes inappropriés comme « souffrancecérébrale ».

Évolution par rapport à un éventuel enregistrement anté-rieur.


Un contrôle de l’EEG est-il utile, dans quel délai ? Commentaire complémentaire éventuel : qualité

du tracé, observations cliniques faites pendantl’enregistrement.

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Particularités du compte-rendu d’EEG pour le diagnosticde mort cérébraleInformations administratives. Toutes les informationsadministratives requises pour l’EEG de courte durée doiventêtre précisées mais dans le cas particulier de l’EEG pour lediagnostic de la mort cérébrale, les heures de début et defin d’enregistrement doivent également être spécifiées.Informations anamnestiques à préciser si disponibles.

• Circonstances et origine du coma, en particulier la dateprésumée de l’installation du coma.

• Résultats de l’imagerie.• Critères cliniques de mort cérébrale (un coma profond,

un arrêt de la respiration spontanée ; une absence desréflexes du tronc cérébral).

• Présence d’un facteur interférant, pharmacologique, bio-chimique, toxicologique ou métabolique.

• Drogues administrées, et éventuellement dosages san-guins (et/ou urinaires).

• Température corporelle.• Tension artérielle.• Conditions de réalisation spécifiques (état du scalp,

environnement. . .).

Description de l’EEG.

• Lecture sur montages grandes distances.• Durée du tracé interprétable.• Activité de fond : préciser l’amplitude maximale mesurée

en dehors des artéfacts.• Résultats des stimulations auditives, somesthésiques (tac-

tiles et nociceptives).• Décrire une éventuelle diffusion de

l’électrocardiogramme et sa topographie (diffuse,sur certaines dérivations uniquement).

Conclusion. Absence d’activité électrique d’origine corti-cale, dans les conditions de l’enregistrement.

Avis des groupes de travail et de lecture sur desquestions non résolues par la revue de lalittérature

Les groupes de travail et de relecture se sont prononcéssur une série de questions pour lesquelles la revue de lalittérature ne permettait pas d’apporter une réponse.

• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant délivrance d’uncertificat d’aptitude à la plongée sous-marine ou àd’autres sports à risque en l’absence d’antécédent per-sonnel évocateur de crise (91 % des avis exprimés).

• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant prescriptionde cyclosporine ou de méthylphénidate http://www.doctissimo.fr/principe-actif-6784-METHYLPHENIDATE.htm(96 % des avis exprimés).

• L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant sismothérapie(73 % des avis exprimés). Il peut être réalisé en cas d’ATCD


personnel évocateur de crise (18 % des avis exprimés).• Pour les techniciens ou les médecins impliqués dans la réa-

lisation et/ou l’interprétation de l’EEG continu en USI,de l’EEG néonatal ou de l’EEG pédiatrique, les experts

l(Sc

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s’accordent unanimement sur la nécessité d’une forma-tion initiale nationale théorique et d’un enseignementpratique, élaborés en collaboration avec les autres socié-tés savantes (de réanimation adulte et pédiatrique, depédiatrie et de néonatalogie). Cette formation initialedoit être entretenue par une activité mensuelle mini-male. L’organisation de cette formation est en cours deréalisation par les sociétés savantes.

Les experts sont unanimes sur la nécessité d’uneastreinte de neurophysiologie en cas de développementde l’activité d’EEG continu, sous réserve d’attributionde moyens en personnel humains, médicaux et paramé-dicaux. La télémédecine pourrait être utile sous réserved’un strict respect des règles de confidentialité et de lavalorisation financière de cet acte médical.

Les experts sont unanimes sur la nécessité de stockerles enregistrements sur support sécurisé de type serveurcentralisé avec double sauvegarde. Les supports mobilesdoivent être supprimés. Un consensus existe pour garderla totalité des tracés d’EEG standard. La sélection desextraits d’EEG prolongé et de vidéo reste actuellement àl’appréciation du médecin qui a interprété l’examen.

La durée de stockage des enregistrements EEG obéit auxmêmes règles que celles établies pour tout élément dudossier médical. L’article R. 1112-2 du Code de la santépublique donne une liste des éléments qui doivent figu-rer a minima dans le dossier médical ; notamment « Lesinformations relatives à la prise en charge en coursd’hospitalisation : état clinique, soins recus, examensparacliniques, notamment d’imagerie ». Si les tracéset vidéo d’examens en neurologie ne sont pas expres-sément désignés, pour autant, ils font partie du dossiermédical ; celui-ci devant regrouper « toutes les informa-tions concernant la santé d’une personne détenues parl’établissement » (article L. 1111-7 du CSP). Ainsi, dèslors que l’établissement a procédé à des enregistrements(tracés sur support papier ou images/vidéo sur supportélectronique), il s’agit d’informations relatives à la santéde la personne qui, faisant partie du dossier du patient,sont soumises à la durée de conservation du dossier médi-cal (article R. 1112-7 du CSP), soit :◦ 20 ans à compter du dernier séjour ou de la der-

nière consultation externe du patient au sein del’établissement. Ce délai est donc reconduit à chaquenouveau passage du patient dans l’établissement.

◦ Jusqu’au 28e anniversaire du patient, si celui-ci avaitmoins de 8 ans lors de son dernier séjour ou de sa der-nière consultation externe au sein de l’établissement.

◦ 10 ans à compter du décès du patient, s’il est décédémoins de 10 ans après son dernier passage au sein del’établissement.

RemerciementsLes auteurs remercient vivement les membres du

roupe de relecture pour leur révision attentive de ceocument et pour avoir contribué à éditer des proposi-ions lorsque la revue de littérature ne permettait pas


’édition de recommandations sur l’EEG : Ayrivié NathalieLa Rochelle), Bartolomei Fabrice (Marseille), Chassagnonerge (Strasbourg), Derambure Philippe (Lille), de Belle-ize Julitta (Lyon), de Grissac-Moriez Nathalie (Châteaulin),

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http://www.doctissimo.fr/principe-actif-6784-METHYLPHENIDATE.htm

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e Toffol Bertrand (Tours), Guérit Jean Michel (Bruxelles),snard Hervé (Lyon), Javouhey Étienne (Lyon), Lavernheilles (Gap), Motte Jacques (Reims), Nica Anca (Rennes),utin Hervé (Saint-Germain-en-Laye), Plouin Perrine (Paris),ossetti Andrea (Lausanne), Sabourdy Cécile (Grenoble),homas Pierre (Nice), Valton Luc (Toulouse), Vespignaniervé (Nancy), Villeneuve Nathalie (Marseille), Walloisabrice (Amiens).

Les auteurs remercient également les Société Savantes,a Société de Neurophysiologie Clinique de Langue (SNCLF)t la Ligue Francaise Contre l’Épilepsie (LCE) pour leur sou-ien logistique et financier à ce travail.

. L’électroencéphalogramme de l’adulte auaboratoire et au lit

.D. Rosenberg, B. Périn, V. Michel, R. Debs, V. Navarro, P.onvers

L’électroencéphalogramme est un examen non invasifonsistant à recueillir, à partir d’électrodes posées sure scalp, l’activité électrique cérébrale. Nous définissonsomme standard l’examen EEG de courte durée réalisé lelus communément en laboratoire, ou au lit du patient.

onditions techniques d’enregistrement

u laboratoirees conditions ont été définies à partir des références sui-antes [3—6].atériel et système d’enregistrement.

Capteurs. Dans le cadre d’un enregistrement standarde l’adulte, nous ne décrirons que les électrodes conven-ionnelles monopodes EEG AgCl/Ag. Elles sont constituées’une tige d’argent, recouverte d’un tampon de tissu imbibé’une solution saline. Elles sont montées sur un casque,orte de filet fait de lanières de caoutchouc que l’on fixe sura tête du sujet. Il est nécessaire de réaliser un décapageu cuir chevelu et d’appliquer une pâte salée aux endroitsù seront posées les électrodes (Fig. 1).


D’autres dispositifs existent :

Les électrodes cupules qui sont collées sur le cuir cheveluavec une pâte à eau après décapage du cuir chevelu. Elles

Figure 1 Exemple d’électrode monopode.

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sont utilisées le plus souvent pour des enregistrements delongue durée.

Les casques avec les électrodes intégrées typeElectrocap®, Easycap®. Le nombre d’électrodes estvariable, 32, 64, 128. . .

Positionnement des électrodes. Les électrodes sontisposées selon le système 10-20 (Fig. 2) avec un minimume 21 électrodes dont 19 actives et une ou deux référencesecommandées par la fédération internationale de neuro-hysiologie clinique [571].

La position des électrodes actives est déterminée par desesures précises à partir de repères standard crâniens qui

ont le nasion, l’inion et les points pré-auriculaires droit etauche, situés à la racine du zygoma en avant du tragusFig. 3).

Position des électrodes de « référence ». Le choix de laéférence reste discuté et débattu. Sur le plan théorique,a méthode monopolaire consiste à enregistrer le poten-iel « absolu » d’un point du scalp, c’est-à-dire la différencentre le potentiel du point étudié et le potentiel nul. Leotentiel nul est celui d’un point à l’infini ou par approxi-ation situé loin du point enregistré. La référence la plus

atisfaisante serait donc une électrode extra-céphaliquelacée loin des sources EEG (par exemple sterno-épineuse,ur la main ou l’orteil. . .). Bien que ces références puissentorrespondre à une seule électrode, la plupart d’entre ellesécessitent la pose de deux électrodes, la différence deotentiel entre des ces deux électrodes étant prise commee potentiel de référence commun. L’inconvénient majeure ces références est leur contamination par d’autresources externes à l’EEG comme les signaux électromyogra-hiques (EMG) et l’électrocardiogramme (ECG).

La pose d’une référence céphalique constitue une alter-ative. Plusieurs sites sont possibles, comme par exemplees lobes des oreilles, les mastoïdes, la racine du nez, ou’autres électrodes céphaliques (Cz, Fpz). L’inconvénientajeur de ces références est qu’elles peuvent être conta-inées par le potentiel d’une source sous-jacente à saosition.

Enfin, il est possible d’employer une référence élec-ronique obtenue en liant plusieurs électrodes donnantinsi un potentiel moyen qui sert de référence. Cetteéthode est appelée la référence moyenne de Wilson ; elle

l’inconvénient de privilégier l’activité d’un capteur pré-ominant (s’il recueille un signal d’amplitude de grandemplitude).

Électrode dite de terre. L’électrode de terre est placéee préférence à distance du scalp, par exemple sur l’épaule.ertains systèmes utilisent cependant la même électrodeomme terre et comme référence.

Les montages. Un minimum de 16 voies’enregistrement simultané est recommandé et un nombrelus important est encouragé, de 24 à 32. Des exemples deontage sont fournis dans le Tableau 1.Il n’existe pas de consensus pour les montages et chaque

aboratoire de neurophysiologie applique ses propres mon-


ages. Cette disparité est cependant compensée par lesossibilités de reconstruction informatique des montages.a société de neurophysiologie clinique propose de stan-ardiser les montages pour permettre une meilleure

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Figure 2 Positionnement des électrodes dans le système 10-20. Les électrodes supplémentaires sont positionnées à mi-cheminentre les électrodes du système 10-20. La rangée coronale AF se situe à mi-chemin entre les rangées Fp et F ; FC entre F et C, CPentre C et P, et PO entre P et O. Les rangées sagittales 1 et 5 se situent à mi-chemin entre z et 3 et entre 3 et 7. Les rangées 3 et 4

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sont alignées à celle du système 10-20. Les autres emplacemenT7, T8, et T5, T6 deviennent P7, P8.

communication entre les différents laboratoires. Le mini-mum requis est l’utilisation d’un montage bipolaire (soitlongitudinal [BL] soit transverse [BT] et d’un montageréférentiel [R]). La connexion des électrodes doit être clai-rement établie pour chaque canal et précisée au début dechaque montage. La connexion bipolaire entre les élec-trodes doit être en ligne droite et de distance égale. Lesconnexions les plus antérieures sont situées au-dessus desconnexions les plus postérieures (gradient antéropostérieur)dans la visualisation des montages.

Les chaînes d’amplification. La relative faiblesse destensions à enregistrer de l’ordre du microvolt et leur bassefréquence nécessite un dispositif d’amplification sélectiveayant un gain élevé, le gain étant le rapport du signal desortie au signal d’entrée (exprimé en décibels dB).

Un réglage habituel pour l’enregistrement est de7 �V/mm, ce qui produit des déflexions de 3 à 20 mmpour des voltages d’entrée de 20 à 140 �V. Ce réglage


est cependant très variable suivant les équipes et estmodifiable en fonction des conditions d’enregistrement(l’amplitude de l’activité électrique cérébrale étant trèspatient-dépendante).

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nt plus médians et latéraux. Les électrodes T3, T4 deviennent

Les filtres. Les potentiels générés par le cerveauarient au cours du temps et constituent des rythmesérébraux dans des fréquences comprises entre 0,5 et0—100 Hz. Dans la pratique courante, on se contente’enregistrer les fréquences comprises entre 0,5 et 40 Hz à20 Hz, selon les équipes. Pour éliminer des activités para-ites, il est possible d’appliquer des filtres mais le filtragees activités parasites est à pondérer car il distord égale-ent le signal (cf. chapitres 1—4).Le système d’enregistrement numérique. Depuis de

ombreuses années, les appareils traditionnels à plumedits analogiques) ont été remplacés par des appareilsumériques construits sur une base d’ordinateur. Le prin-ipe est le même mais le signal (variation d’amplituden fonction du temps) est enregistré après conversionnalogique/numérique (A/N) sous forme d’une suite dehiffres. La conversion A/N consiste à mesurer, à inter-alles réguliers choisis en fonction de la fréquence maximale


u signal à enregistrer, l’amplitude du signal analogique.lle est assurée en temps réel par un convertisseurnalogique-numérique pour chacun des signaux recueillisar les électrodes. La digitalisation doit avoir une résolu-

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Figure 3 Méthode de mesure pour le positionnement des électrodes dans le système 10-20. Dans le plan antéropostérieur, ladistance nasion-inion est divisée en 5 segments. Le premier repère est placé à 10 % de la distance totale et appelé Fp (frontopolaire).Les autres repères sont situés à 20 % de la distance totale et sont appelés F (frontal), C (central), P (pariétal), O (occipital). À noterque le repère O est situé à 10 % de la distance totale à partir de l’inion. Dans le plan coronal, les mesures s’effectuent entre lepoint auriculaire droit, le point vertex et le point auriculaire gauche. À 10 % de cette distance totale au-dessus des deux pointsauriculaires sont placées les électrodes T (temporal) et à 20 % de la distance totale les électrodes C et le point central devientCz. Les mesures suivantes sont effectués dans les demi-circonférences depuis l’électrode Fp et l’électrode O en passant par lesélectrodes T. Les électrodes Fp droite et gauche sont placées à 10 % de cette distance, puis les électrodes frontales inférieures,t auchs e.

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emporales moyennes, temporales postérieures et occipitales gont les repères pour les électrodes occipitales droite et gauch

ion d’au moins 12 bits et doit pouvoir reconstruire l’EEGusqu’à 5 �V. La fréquence d’échantillonnage doit être, auinimum, de 128 Hz.L’équipement doit être capable de présenter

’enregistrement sur un écran vidéo et sur papier viane imprimante avec une indication du temps sur chaqueage sur l’écran ou sur le papier. Les paramètres d’affichageecommandés sont :

Utiliser un gain compris entre 3 et 5 �V/mm (inclus) et unaffichage de 20 secondes par pages (soit 15 mm/sec) pourune interprétation optimale du tracé. On pourra utiliserune vitesse de 30 mm/sec (pages de 10 secondes) pourmieux apprécier le signal.

L’écran vidéo doit posséder une résolution minimale de


1280 × 1024, la taille de l’écran optimale pour la relec-ture est de 17 pouces ou plus. La résolution verticaledépendra du nombre de voies affichées. Une échelleverticale standard avec un espacement minimal de 10 mm

êiéP

e et droite sont placées à 20 % de la distance. Les 10 % restant

par canal doit être disponible. On peut souligner l’intérêtd’un écran plat.

L’imprimante doit avoir une résolution minimale de 300point par pouce DPI.

L’avantage du numérique est de pouvoir calculer le résul-at (montage) de n’importe quelle combinaison d’électrode.e plus on peut appliquer aux signaux recueillis desechniques de traitement du signal plus sophistiquées etppliquer des filtres numériques. Des filtres passe-hautigitaux (ou constante de temps) doivent être dispo-ibles pour 0,5, 1, 2 et 5 Hz. Des filtres passe-basigitaux doivent être disponibles pour 15, 30 et 70 Hz auoins.Un filtre sélectif de 50 Hz (ou 60 Hz dans les pays anglo-

axons) pour éliminer le courant alternatif (notch filter) doit


tre disponible mais non utilisé de facon systématique carl peut distordre de facon significative la forme des signauxlectriques.rocédure d’enregistrement.

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Tableau 1 Exemples de montages bipolaires (longitudinalet transverse) et de montage référentiel.

Canaux Montages

Bipolaires Référentiel

Longitudinal Transverse

1 FP1-F7 F7-FP1 F7-A12 F7-T3 FP1-FP2 T3-A13 T3-T5 FP2-F8 T5-A14 T5-O1 F7-F3 FP1-A15 FP1-F3 F3-Fz F3-A16 F3-C3 Fz-F4 C3-A17 C3-P3 F4-F8 P3-A18 P3-O1 T3-C3 O1-A19 FZ-CZ C3-Cz FZ-A110 CZ-PZ Cz-C4 PZ-A211 FP2-F4 C4-T4 FP2-A212 F4-C4 T5-P3 F4-A213 C4-P4 P3-Pz C4-A214 P4-O2 Pz-P4 PA-A215 FP2-F8 P4-T6 O2-A216 F8-T4 T5-O1 F8-A217 T4-T6 O1-O2 T4-A2

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Durée de l’enregistrement. Un minimum de 20 minutesd’enregistrement sans artéfact est nécessaire chez l’adulteéveillé. Cette durée est recommandée par la société deneurophysiologique clinique américaine et la fédérationinternationale sans véritable base scientifique.

Les données de la littérature proposent une duréed’enregistrement plus courte. Reardon et al. ont comparéla sensibilité et la spécificité d’un EEG de 15 minutes ver-sus 25 minutes avec comme objectif l’analyse coût-bénéficede l’EEG [457]. Il n’existe pas de différence en termesde sensibilité et de spécificité entre un EEG de 15 et de25 minutes. Par contre, il existe un coût-bénéfice supérieurpour l’EEG de 25 minutes. Airoldi et al. ont montré quela durée de l’EEG doit être d’au moins 20 minutes lorsquela demande est dans le cadre de l’épilepsie alors que letemps d’enregistrement pourrait être limité à 4 minutespour les autres situations cliniques [19]. Un enregistrementd’au moins 20 minutes nous semble néanmoins un minimumpour toute exploration EEG.

Réactivité à l’ouverture—fermeture des yeux. Lacomparaison du signal entre l’ouverture et la fermeturedes yeux est une condition importante pour l’analyse del’EEG. En effet, certains rythmes peuvent être masqués parle rythme alpha et visibles uniquement lors de l’atténuationde ce rythme par l’ouverture des yeux. De plus, les mou-vements oculaires peuvent apparaître sous forme d’activitédelta ou thêta en région frontale et l’ouverture—fermeturedes yeux permet d’aider au diagnostic différentiel entreartéfact oculaire et onde lente antérieure. En outre,


des activités paroxystiques peuvent apparaître uniquementlorsque les yeux sont ouverts ou fermés ou bien êtremodifiées par l’ouverture ou la fermeture des yeux. Cetteprocédure simple est donc indispensable lorsque le patient

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st coopérant. Si le patient est confus, somnolent, peuoopérant, la technicienne peut obtenir une réactivité enermant manuellement et délicatement les paupières duatient.

L’hyperpnée (HPN). L’efficacité de l’HPN commeéthode d’activation reste controversée. Des études

nt montré l’efficacité de l’HPN pour activer les crises’épilepsie, surtout si elle est potentialisée par l’arrêtes traitements antiépileptiques [286], et pour favorisera survenue de manifestations non épileptiques [32]. Parontre, d’autres études ne montrent aucune efficacitée l’HPN [15,262]. Ces différences peuvent s’expliquerar l’hétérogénéité des populations étudiées et par lesifférences de méthodologies en particulier concernant laurée de l’HPN variant de 6 minutes pour Jonas, 5 minutesour Holmes à 3 minutes pour Arain et al. [32] et Abubakrt al. [15]. De plus, le degré d’hypocapnie et l’importanceu flux sanguin cérébral semblent cruciaux pour l’apparition’anomalies EEG induites par l’HPN [605]. L’HPN est parontre un activateur majeur de la survenue des absences.

À notre connaissance, il n’y a pas de protocole standar-isé pour l’HPN.

Elle doit être pratiquée en routine et systématiquement,n dehors des contre-indications médicales. Elle provoquene hypocapnie induisant une vasoconstriction cérébrale etne diminution du débit sanguin cérébral ainsi qu’une alca-ose induisant une hyperexcitabilité neuronale.

Les contre-indications sont l’hémorragie intracrânienneécente, une maladie cardio-pulmonaire significative, larépanocytose, un AVC récent, la maladie de Moya-Moya.

La durée minimale est de 3 minutes avec une fréquenceespiratoire comprise entre 15 à 20 cycles/min suivie de

minutes d’enregistrement après l’arrêt de l’HPN. Le tech-icien doit préciser la qualité de l’hyperventilation. Elleeut être répétée s’il est suspecté une épilepsie-absence etue la première est négative. L’enregistrement simultanée l’activité cardiaque (ECG) sur une voie est recommandé.

La stimulation lumineuse intermittente (SLI). Nousécrirons uniquement la procédure standard. Il existe unerocédure plus sophistiquée indiquée lorsque la photo-ensibilité est avérée. Au cours de cette dernière, lesatients sont stimulés avec une variété de stimuli visuelsour déterminer le risque dans leur vie quotidienne (parxemple les écrans de télévision, les jeux vidéos. . .)t pour évaluer l’effet de traitements non pharmacolo-iques (comme le type de verre en cas de lunettes anti-troboscopiques).

Méthodologie de la procédure standard [302,303].vant de débuter la SLI, il faut rechercher des rensei-nements cliniques suggérant une photosensibilité (âge0—20 ans, notion d’un traitement antiépileptique, notion’une privation de sommeil, notion de crise devant laélévision et notion d’antécédents familiaux). Il n’y a pas’exigence particulière avant l’arrivée dans le laboratoire.a SLI peut se faire 3 minutes après l’HPN ou avant l’HPN.ors de la première SLI, le patient est éveillé. Si la SLIst négative, et que l’histoire clinique évoque fortementne épilepsie photosensible, la SLI peut être refaite tôt leatin après une privation partielle de sommeil. Le patient


st en position assise dans une pièce faiblement éclairée.e stimulateur utilise une lampe avec un réflecteur circu-aire qui délivre des flashs avec une intensité d’au moins

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,7 joules. La lampe est placée à 30 cm du patient (dis-ance nasion-lampe). Il est demandé au patient de fixer leentre de la lampe et de fermer et/ou ouvrir les yeux à laemande.

L’objectif de la procédure de base est de rechercher uneusceptibilité aux stimuli visuels. Il faut arrêter immédiate-ent la stimulation visuelle si des décharges paroxystiques

pparaissent. La sensibilité de la SLI doit se faire dans les conditions comprenant yeux ouverts, yeux fermés et yeuxuverts, chaque situation étant séparée de 5 secondes. Leseux fermés est la condition la plus provocatrice et donc sie temps est limité, on peut limiter la procédure à cetteondition. Les flashs sont émis pendant 10 secondes avecn intervalle entre chaque fréquence de 7 secondes. Latimulation débute les yeux ouverts pendant 2,5 secondesuis fermeture des yeux pendant 5 secondes puis ouverturees yeux pendant 2,5 secondes. Les fréquences étudiéesont 1—2—8—10—15—18—20—25—40—50—60. Si une réponsehotoparoxystique est obtenue lors de l’augmentation pro-ressive des fréquences, il faut déterminer son seuil minimalt maximal de sensibilité en recommencant la SLI par lesautes fréquences. La technicienne doit signaler les plaintest les manifestations cliniques du patient.

Les réponses obtenues. Les réponses photoparoxys-iques :

Dans l’interprétation des résultats, il faut distingueres réponses épileptiques confinées à la région occipitale,es réponses débutant en région occipitale et diffusant

la région frontale, les réponses d’emblée généralisées.es réponses obtenues sont des pointes-ondes (PO) ouolypointes-ondes (PPO). Le rapport doit signaler si lesnomalies EEG sont associées ou pas à des manifestationsliniques.

Les réponses physiologiques :Les réponses photomyocliniques : Il s’agit de pointes

ans les régions antérieures survenant les yeux fermést au début à la même fréquence que l’éclair lumineux,ais augmentant d’amplitude au fur et à mesure que

a stimulation se poursuit. Il s’agit en réalité d’artéfacts’origine musculaire sans relation avec une activitéérébrale.

L’entraînement physiologique : il s’agit d’une activitéythmique à la fréquence du stimulus visible sur les régionsccipitales, le plus souvent symétrique.

L’enregistrement vidéo. À ce jour, la nomenclaturees actes médicaux (CCAM) ne reconnaît pas comme unelus-value l’adjonction de l’enregistrement vidéo à l’EEGtandard. Son apport est cependant jugé inestimable para plupart des neurophysiologistes, du fait de son aide à laétection des artéfacts, et surtout grâce aux corrélationslectro-cliniques qu’il permet d’étudier en cas de suspi-ion de crise clinique et/ou électrique. Son usage est doncortement recommandé.

articularités de la réalisation de l’EEG au lit du patientans un contexte d’urgence’EEG peut être réalisé au lit du patient, en dehors du labo-


atoire d’EEG, lorsque le patient n’est pas dans l’état de seéplacer, parce qu’il nécessite des soins continus (notam-ent en unité de soins intensifs) et/ou une surveillance

ontinue (notamment dans un service d’Urgence).

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articularités techniques. La durée de l’EEG reste auinimum de 20 minutes d’enregistrement interprétable. Le

ombre d’électrodes peut être réduit par rapport à celuiecommandé lors de la réalisation d’un EEG au laboratoire.u moins 8 électrodes doivent être utilisées (FP2, FP1, C4,3, T4, T3, O2, O1), ainsi que deux électrodes ECG. En cas deouvements intermittents, il est intéressant d’enregistrer

’EMG avec l’aide de deux électrodes collées en regard desuscles impliqués.L’enregistrement simultané de la vidéo est fortement

onseillé. Cet enregistrement peut être effectué grâce à unaméscope ou une webcam. L’analyse de la vidéo fournit desnformations très précieuses, notamment quand le patientst agité ou s’il présente des mouvements dont l’origine épi-eptique est suspectée, car l’EEG est alors très artéfacté etifficile d’interprétation.

Des stimulations doivent systématiquement être faitesurant l’enregistrement :

Si le patient est éveillé, les stimulations habituellesseront réalisées (ouverture—fermeture des yeux, hyper-pnée en l’absence des contre-indications classiques) ; enrevanche, la SLI est de réalisation plus difficile technique-ment, et n’est donc pas systématiquement réalisée.

Si le patient présente des troubles de vigilance, il estnécessaire de réaliser des stimulations auditives (cla-quement de mains, appel du patient) et nociceptivesdans différents territoires à droite et à gauche (lobes del’oreille, membres supérieurs et inférieurs, en évitant depincer le mamelon). Ces stimulations doivent être répé-tées plusieurs fois, et notées sur le tracé EEG. Si le tracéEEG comporte des activités intermittentes, il est néces-saire de tester l’effet des stimulations sur ces activités,en plus de l’effet sur l’activité de fond.

ests thérapeutiques au cours de l’EEG. En cas de suspi-ion d’état de mal épileptique non convulsif, l’injection IV’une benzodiazépine peut être proposée durant l’EEG. Lehoix et la posologie de la benzodiazépine doivent suivrees recommandations formalisées d’expert sous l’égide dea Société de Réanimation de Langue Francaise concernanta prise en charge des états de mal épileptiques [431] : le clo-azepam (Rivotril®) à la dose de 0,015 mg/kg, soit 1 mg pourn adulte de 65 kg, doit être préféré et injecté en intravei-eux lent. L’administration de ce traitement doit se faireous la responsabilité du médecin en charge du patient,ui veillera notamment à l’absence de contre-indicationrisque de dépression respiratoire ou de trouble de vigilancehez le sujet âgé), qui s’assurera d’un environnement per-ettant une réanimation (chariot d’urgence à proximité)

orsque l’EEG n’est pas effectué dans un service disposante moyens de réanimation et qui assistera à l’examen pouruger si l’injection de la benzodiazépine modifie même légè-ement l’état clinique du patient. L’EEG devra être prolongéuffisamment longtemps après la fin de l’injection pour éva-uer l’effet sur les figures EEG et la durée de cet effet (auoins 15 minutes après la fin de l’injection). Des stimu-


ations doivent être faites au décours de l’injection pourester la réactivité du tracé. Un test d’injection d’une ben-odiazépine ne sera jugé positif, c’est-à-dire suggérant unerigine épileptique, que si l’EEG s’améliore, avec disparition

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ou atténuation des figures EEG et si l’état clinique du patients’améliore en parallèle, même furtivement.

D’autres injections peuvent être réalisées durant un EEGau lit du patient :

• L’injection d’un curare est indiquée quand le tracé estininterprétable du fait d’artéfacts musculaires perma-nents. L’injection se fait sous la responsabilité du médecinen charge du patient, qui bénéficie d’une intubation tra-chéale et d’une ventilation mécanique. Le médecin encharge doit être présent lors de l’injection compte tenud’un risque de défaillance cardiaque. Il convient de véri-fier que la dose injectée a été suffisante pour supprimertous les artéfacts. Un autre examen (comme les potentielsévoqués) peut être fait tant que la curarisation perdure.

• L’injection de flumazenil ou de naloxone est parfois réa-lisée à la demande du médecin en charge du patient,lorsqu’il existe un retard de réveil après une sédationartificielle.

L’EEG doit être correctement interprété à la lumière desinformations cliniques fournies par le médecin demandeur.Il est notamment indispensable de bénéficier de la liste destraitements administrés au patient avec leur posologie. Letechnicien doit actualiser ces informations lors de la réa-lisation de l’examen EEG. L’existence d’une hypothermie,thérapeutique ou non, doit être signalée.

Dans certaines situations graves, comme un état de malréfractaire ou une encéphalite accompagnée de troubles devigilance, l’EEG au lit du patient peut être répété quoti-diennement, voire deux fois par jour, si un enregistrementcontinu de l’EEG n’est pas disponible. Dans le cas d’EEGd’interprétation difficile, le contrôle du tracé 24 h plus tardpeut aider au diagnostic.

Les modalités particulières d’enregistrementchez l’enfant et dans le cas d’une suspicion demort cérébrale sont détaillées dans les chapitres« L’électroencéphalogramme de l’enfant, programmé ou enurgence, au laboratoire ou au lit » et « L’électroencéphalo-gramme dans le diagnostic de mort cérébrale ».

Indications et non-indications de l’EEG standard

L’EEG a été utilisé de facon courante bien avant l’apparitiondu scanner. Les indications de l’EEG ont été initialementvalidées dans un très grand nombre de situations cliniques,dont certaines n’ont plus de raison d’être aujourd’hui. Afinde clarifier l’intérêt de l’EEG, nous avons repris les diffé-rents tableaux cliniques faisant encore de nos jours l’objetd’une demande d’EEG, et revu avec les données de la littéra-ture l’apport (ou non) de l’EEG dans chacune des situationsdécrites.

La pathologie épileptiqueÀ ce jour, l’électroencéphalogramme est le seul examenpermettant d’étayer de facon directe le diagnostic posi-tif de crise d’épilepsie, à condition que les anomalies


observées paraissent cohérentes avec la symptomatologierapportée. En effet, l’EEG met en évidence des anomaliesfonctionnelles en rapport avec l’hyperexcitabilité corticale,laquelle constitue l’élément physiopathologique détermi-

féta

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ant la pathologie épileptique. L’intérêt de l’EEG dans larise en charge des épilepsies est donc reconnu dans laajorité des conférences et réunions d’experts, mais sa

entabilité est variable en fonction de la question posée.ntérêt de l’EEG dans le diagnostic positif d’une crise’épilepsie. Les études concernant la sensibilité et/ou lapécificité de l’EEG dans le cadre de la pathologie épilep-ique sont assez peu nombreuses et surtout très anciennes.près une recherche par mots clés combinant « EEG »,

épilepsie » et « diagnostic » sur une période s’étendant de950 à nos jours, nous avons retrouvé 25 publications, dont4 sont antérieures aux années 80. En ce qui concernea sensibilité de l’examen, nous avons basé notre ana-yse sur les publications postérieures à cette date, soit

articles en ce qui concerne la sensibilité, tandis queous en avons retenu 3 permettant de déterminer lapécificité.

Sur un EEG standard, des anomalies jugées épileptiquesnt été retrouvées chez 12 à 55 % des patients ayantrésenté un premier épisode susceptible d’être d’originepileptique [268,312,366,407,482,562]. Cette variabilitéemble devoir être mise sur le compte de la diversitées techniques d’enregistrement (nombre d’électrodes eturée d’enregistrement) mais surtout de l’âge des patientst du délai entre l’examen et la survenue de l’épisode.insi des anomalies de nature épileptique sont retrou-ées dans 51 % des cas si l’EEG est réalisé dans les 24remières heures, contre 34 % seulement passé ce délai312]. Dans la même étude, le taux d’anomalies épi-eptiques passait de 39 % chez l’adulte ou l’adolescente plus de 16 ans à 59 % chez l’enfant. Enfin, répéter’examen peut s’avérer utile, la sensibilité pouvant augmen-er jusqu’à 92 % au 4e enregistrement d’après Salinsky et al.482].

Concernant la spécificité, c’est-à-dire la fiabilité de l’EEGis-à-vis du diagnostic d’épilepsie, deux études prospectivesur un nombre important de sujets sains ont été réali-ées. Le taux d’anomalies épileptiques était respectivemente 0,5 % sur 13 000 sujets [227] et 2,4 % sur 5000 individus558]. La spécificité de l’EEG paraît donc très forte, maisl faut cependant noter qu’elle dépend du contexte cli-ique, puisque des taux de faux-positifs bien supérieurs sontetrouvés dans des populations souffrant de pathologies neu-ologiques : 6 % en cas de handicap mental, 8 % en cas deumeurs cérébrales, 11 % après une chirurgie crânienne etême 17 % en cas d’atteinte cérébrale congénitale ou péri-

atale [624].pport de l’EEG au diagnostic syndromique. L’EEG apportees éléments fondamentaux pour la classification syn-romique de la maladie épileptique. Cette classificationst importante, et l’EEG y tient une place essentielleoire parfois indispensable puisque les anomalies élec-riques font parties des critères diagnostiques de certainsyndromes, surtout chez l’enfant. Cette classification per-et d’apporter des éléments pronostiques, c’est-à-dire deréciser le profil évolutif de la maladie, notamment leisque de récurrence des crises, de dégradation cognitiveu comportementale, de comorbidités. Elle est également


ondamentale pour adapter la thérapeutique, tous les anti-pileptiques n’ayant pas le même spectre d’efficacité pourous les types d’épilepsie, certains pouvant même s’avérerggravants.

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Dans la littérature, nous avons cependant retrouvé uneeule étude ayant mesuré quantitativement l’apport de’EEG au diagnostic syndromique, comparé aux données cli-iques et/ou IRM seules. Après un interrogatoire minutieuxu patient et des éventuels témoins de la crise, King et al.312] estiment pouvoir donner une classification syndro-ique (au moins entre épilepsie partielle et généralisée)ans 47 % des cas. L’EEG standard permet de donner leiagnostic syndromique chez 61 des 159 patients déclarésliniquement « inclassables », ce qui porte la proportion

67 %. Elle augmente de 10 % supplémentaire avec l’EEGprès privation de sommeil. Parallèlement, l’IRM n’a per-is d’apporter des informations complémentaires vis-à-visu diagnostic syndromique que dans 4,3 % des cas.lace de l’EEG dans la surveillance ou au cours de’évolution de la maladie. Cette problématique n’a fait’objet d’aucune étude basée sur des preuves scientifiquest les articles cités dans ce paragraphe sont des revues dea littérature ou l’expression d’opinions d’experts. L’intérête l’EEG dans le cadre du suivi et dans un but d’adaptationhérapeutique n’est donc pas démontré, d’autant quea relation entre le nombre de pointes épileptiques ete contrôle de la maladie est complexe. On considèreujourd’hui comme une règle communément admise de

ne pas traiter un EEG » [415,519,542]. Il existe quelquesituations où la surveillance systématique de l’EEG aprèsraitement est considérée comme utile :

Le syndrome d’Épilepsie-Absence de l’enfant, dans lequelil existerait une bonne corrélation entre une disparitionde toute anomalie électrique et un bon contrôle des crises[171]. Une même corrélation (et donc le même intérêt àproposer une surveillance de l’EEG) a pu être suggéréepar certains auteurs [519] pour l’ensemble des épilepsiesgénéralisées idiopathiques.

Le syndrome des pointes-ondes continues au cours dusommeil POCS [568].

Le syndrome de West.

En cas d’aggravation ou de modification de la sympto-atologie, un contrôle de l’EEG doit être envisagé, à la

echerche de complications ou d’une erreur diagnostique542].ntérêt de l’EEG en tant que facteur prédictif du risque deécidive.

Après un premier événement. Une fois le diagnostic derise épileptique établi, la mise en place ou non d’un trai-ement dès le premier épisode reste matière à débat, et n’aamais fait l’objet d’un consensus clair. L’intérêt de l’EEGour permettre de répondre à cette question, c’est-à-diree prédire la récidive ou non, à fait l’objet de nombreusestudes. Chez l’adulte, nous en avons ainsi répertorié 142,30,63,78,123,248,263,268,308,311,353,503,509,562], laoitié ayant été menées de manière prospective sur uneopulation d’au moins 100 patients épileptiques. La plupart’entre elles, dont les deux seules études multicentriquesomprenant respectivement 397 et 1443 patients [2,311],


oncluent à une plus grande probabilité de récidive en cas’EEG anormal.

Avant l’arrêt du traitement. Hormis la phase diagnos-ique et dans le cadre du suivi évolutif de certains syndromes

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pileptiques, l’intérêt de l’EEG a été étudié dans une troi-ième situation : lorsque l’épilepsie paraît bien équilibrée,ans crise depuis de nombreuses années, peut-on proposern arrêt du traitement et l’EEG a-t-il une valeur prédictiveis-à-vis du risque de récidive après sevrage ? Les quelquestudes prospectives ayant inclus l’EEG dans leur protocoleetrouvent un risque de récurrence des crises plus élevén cas d’EEG anormal [1,98,553], à l’exception de deux’entre elles mais dont les résultats négatifs peuvent aisé-ent s’expliquer par un biais de sélection. En effet, les

ésultats de l’EEG étaient pris en compte dans la décision’arrêter ou non le sevrage [524] voire même pouvaienttre un facteur d’exclusion si les anomalies paroxystiquesbservées étaient de type généralisé [358]. Enfin, le timingemble important puisque l’étude de Tinuper et al. [553]etrouve une valeur prédictive de l’EEG devenant anormalendant le sevrage mais pas si les anomalies sont déjà pré-entes avant de débuter ce dernier.ntérêt de l’EEG comme facteur prédictif du risque de sur-enue de crises.

En cas de lésion cérébrale connue sans épilepsie décla-ée. L’EEG est inutile pour évaluer le risque de développerltérieurement une épilepsie chez un patient porteur’une lésion cérébrale connue, ancienne ou récente et en’absence de suspicion clinique de crise.

Avant la prescription de certains traitements. Lesroupes de travail et de relecture se sont prononcés surne série de questions pour lesquelles la revue de la littéra-ure ne permettait pas d’apporter une réponse (cf. chapitre

Contexte, méthodologie et synthèse des recommandationsrancaises sur l’électroencéphalogramme ») :

L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant prescription decyclosporine ou de méthylphénidate (96 % des avis expri-més).

L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant sismothérapie(73 % des avis exprimés). Il peut être réalisé en cas d’ATCDpersonnel évocateur de crise (18 % des avis exprimés).

onfusionne confusion peut avoir de nombreuses étiologies. L’intérête l’EEG est ici discuté dans 3 grands cadres cliniques :ncéphalites/encéphalopathie métabolique/état de malonfusionnel.pilepsie et état confusionnel prolongé.

État de mal épileptique à expression confusionnelle.ne confusion isolée peut avoir de nombreuses étiolo-ies qu’il convient d’éliminer avant d’envisager une causepileptique. La confusion est dite de cause indéterminéeorsque le scanner cérébral et le bilan sanguin standard deébrouillage sont normaux. C’est dans ce cas précis que’EEG a un rôle déterminant, permettant de mettre en évi-ence un état de mal épileptique non convulsivant dans5,9 % à 20 % des cas [452,574]. Électriquement, cet étate mal correspond soit à un état de mal partiel complexeemporal ou extra-temporal, en particulier frontal, soit

un état de mal-absence facilement identifiable par les


écharges caractéristiques de l’épilepsie généralisée idio-athique (pointes-ondes ou polypointes-ondes à 3 Hz). L’état’absence de novo est une situation clinique rencontrée lelus souvent chez le sujet âgé, en lien avec un sevrage

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aigu en benzodiazépine [551]. L’état de mal épileptique nonconvulsif constitue une entité clinique très hétérogène seprésentant le plus souvent par une confusion et ne cor-respondant pas à un pattern EEG unique [471]. Même sicertains éléments cliniques orientent vers un état de malnon convulsif (le sexe féminin, l’âge supérieur à 70 ans,des antécédents d’AVC ou d’épilepsie), seul l’EEG permetd’établir formellement le diagnostic [80]. On notera quesi l’EEG de « routine » permet le plus souvent d’établir lediagnostic, le monitoring EEG permet de redresser le dia-gnostic dans 14 % des cas où le diagnostic avait été écarté[399]. De plus, l’EEG, s’il confirme la suspicion d’état de malnon convulsif, aboutit nécessairement à une modificationdes traitements médicamenteux instaurés par le clinicien[452]. Il peut de la même facon permettre d’arrêter un trai-tement antiépileptique inapproprié s’il écarte le diagnosticd’état de mal non convulsif.

Confusion post-ictale prolongée. Dans les suites d’unecrise épileptique, une confusion de courte durée et unesomnolence sont le plus souvent observées, signant la finde la crise d’épilepsie. Toutefois, les activités épileptiquespeuvent persister de manière insidieuse, et il est parfoisdifficile de distinguer la confusion simple de l’authentiqueétat de mal épileptique non convulsif. Dans ces situations,un EEG prolongé voire un monitorage peut s’avérer inté-ressant, plus particulièrement chez le sujet âgé ou démentchez qui des crises pauci-symptomatiques répétées, peuventse traduire par un état confusionnel prolongé sans anomalieEEG spécifique entre les crises [183,399].Encéphalites.

Encéphalites infectieuses. L’EEG n’est plus considérécomme un examen indispensable pour le diagnostic étio-logique des encéphalites infectieuses notamment virales.Cependant, il reste un examen de réalisation facile,non invasif et dont la sensibilité permet de démontrerl’implication cérébrale précocement, avant même les ano-malies IRM. En revanche, il ne montre que rarement deséléments spécifiques d’une étiologie [226,411,529]. Dans laméningo-encéphalite herpétique, des activités périodiquesfocales temporales de périodicité courte (2 à 4 secondes),hautement évocatrices du diagnostic ont été classiquementdécrites [170]. Elles ont une évolution temporelle particu-lière, pouvant donner des indices de gravité et de pronostic[155] mais leur spécificité reste moindre que celle de laPCR Herpès, sur laquelle repose la confirmation diagnos-tique définitive. L’absence d’anomalies EEG typiques nepermet pas d’éliminer le diagnostic de méningo-encéphaliteherpétique. En revanche, lorsqu’elles sont présentes, ellespermettent d’orienter le diagnostic et de pousser à la réa-lisation d’une PL devant un tableau atypique.

Dans la Panencéphalite Sclérosante Subaiguë, désor-mais rare, il existe un pattern EEG hautement spécifique,caractérisé par la présence d’anomalies périodiques géné-ralisées avec un intervalle long de 4 à 15 secondes[155].

Dans les autres causes d’encéphalites infectieuses, bac-tériennes ou parasitaires [226], il n’est pas retrouvéd’aspect évocateur d’une étiologie particulière, même si


certains cas cliniques rapportés dans la littérature ont sou-ligné l’intérêt de l’EEG avec la survenue possible de PLEDs(Periodic Lateralized Epileptiform Discharges), au cours de

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ertaines pathologies infectieuses comme la neurosyphilis418] ou la méningo-encéphalite pneumococcique [436].

En conclusion, on retiendra que l’EEG conserve 3 intérêtsssentiels dans le contexte d’encéphalite infectieuse. Leremier est d’aider au diagnostic différentiel avec lesncéphalites limbiques auto-immunes, paranéoplasiques, laaladie de Creutzfeldt-Jakob, les encéphalopathies méta-oliques, etc. [226,529]. Le 2e est de détecter des anomaliesrécoces orientant vers une atteinte encéphalitique lorsquea clinique est fruste ou l’IRM normale. Le 3e intérête l’EEG est le dépistage de crises d’épilepsie partiellesntriquées dans cette population particulièrement expo-ée : un enregistrement prolongé peut être utile dans ceontexte (cf. chapitre « L’électroencéphalogramme pro-ongé de l’adulte »).

Encéphalites auto-immunes et paranéoplasiques.’EEG fait partie intégrante du bilan diagnostique desncéphalites qu’elles soient paranéoplasiques ou non. Sarès bonne sensibilité, de 80 à 100 % a été démontrée18,144,145,347,565]. Les anomalies les plus fréquemmentitées, quelle qu’en soit l’étiologie, sont : un ralentissementlobal de l’activité de fond, un ralentissement focal, desnomalies épileptiques intercritiques focales, des PLEDsu des crises. L’intérêt incontestable est la précocité dea survenue des anomalies EEG alors que la clinique estouvent déroutante et l’imagerie mise à défaut dans 25 à5 % des cas selon l’anticorps en cause. Ceci est particuliè-ement vrai pour l’encéphalite à anticorps anti-récepteursMDA où des anomalies EEG sont décrites dans plus de 90 %es cas rapportés par Dalmau et al. alors que l’IRM n’étaitontributive que dans 50 % des cas [144] : ralentissementarqué de l’électrogenèse, crises infracliniques, état deal confusionnel [284,316,565]. Deux types d’anomalies

EG plus spécifiques ont même été décrites : les activitéselta rythmiques bitemporales ou bifrontales [284,316]t l’extreme delta brush [500]. De même, l’apport de’EEG est particulièrement souligné pour l’encéphalite ànticorps anti-LGI1 car les anomalies électriques précèdent

’hyponatrémie classique et les anomalies IRM, et peuventxister dès la phase prodromale, au stade des crisesystoniques brachio-faciales spécifiques de cette affection,vant même le tableau clinique d’encéphalite limbique274].

On souligne également que l’EEG est aussi indis-ensable pour le diagnostic et le suivi des crises’épilepsie voire des états de mal confusionnels fré-uents dans ces pathologies, de diagnostic clinique difficilet nécessitant une surveillance prolongée (cf. chapitre

L’électroencéphalogramme prolonge de l’adulte »).ncéphalopathie des maladies auto-immunes. Les ano-alies EEG décrites dans le contexte de maladies

uto-immunes et connectivites sont dominées par unalentissement diffus témoignant du processus encépha-opathique mais aucun pattern EEG n’est spécifique’une étiologie. Citons notamment l’encéphalopathie deashimoto, dont l’existence est cependant controversée,our laquelle des séries rétrospectives de cas ont étéubliées [255,491]. Les anomalies décrites sont un ralen-


issement plus ou moins marqué selon la sévérité de’encéphalopathie, des ondes lentes frontales intermit-entes, des figures triphasiques, et rarement des PLEDs. Son

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ntérêt réside dans l’évaluation d’un diagnostic différentielssentiel qu’est la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

De même les anomalies décrites dans le Neuro-Behcetont aspécifiques essentiellement représentées par un ralen-issement diffus plus ou moins marqué [411].ncéphalopathies métaboliques et toxiques.

Introduction. Les encéphalopathies métaboliques ouoxiques représentent une situation pathologique fréquentet souvent grave, notamment chez le sujet âgé. Elles ont desraductions cliniques différentes selon le trouble métabo-ique ou la substance chimique responsable. Elles associent,e facon variable, un syndrome confusionnel, un troublee conscience dont la gravité peut aller de la simpleomnolence au coma profond, des mouvements anormauxprincipalement des myoclonies), des troubles végétatifs etarfois des crises épileptiques. Nous n’envisagerons pas icies encéphalopathies néonatales ou de l’enfant liées à desrreurs innées du métabolisme et les encéphalopathies post-noxiques.

Aspects de l’EEG. Les anomalies EEG sont le plusouvent bilatérales et symétriques du fait d’un troubleffectant l’ensemble du cortex cérébral. L’existence’anomalies focalisées doit faire rechercher par l’imageriene lésion préexistante. Dans certains cas pourtant,otamment l’hypo- ou l’hyperglycémie ou plus rarement’encéphalopathie hépatique, les anomalies peuvent êtreocalisées en l’absence de lésion sous-jacente.

Elles surviennent en bouffées plus ou moins longues enonction de la sévérité de l’encéphalopathie. Elles sont par-ois augmentées par la stimulation et diminuent avec larofondeur du trouble de vigilance.

Diverses figures peuvent être observées, aucune n’étantathognomonique d’une étiologie :

L’enregistrement EEG montre le plus souvent des ondeslentes delta ou thêta non spécifiques.

Les figures lentes triphasiques décrites par Bickford etButt [68] sont plus évocatrices. Leur morphologie consisteen trois composants : le premier négatif de faible ampli-tude, suivi d’un second positif de grande amplitude à frontraide, puis d’un dernier négatif de plus faible amplitude.Ces figures triphasiques sont le plus souvent générali-sées, à prédominance antérieure, évoluant en boufféesrythmiques (autour de 1,5 Hz) intermittentes. Leur pré-sence est un facteur de mauvais pronostic indépendantde l’étiologie de l’encéphalopathie. Pour certains, ellesne représenteraient pas seulement un dysfonctionne-ment du cortex cérébral mais aussi un aspect lésionnel[539]. Il n’est pas toujours évident de distinguer lescomplexes de pointes-ondes diffus parfois lents des épi-lepsies généralisées et les complexes triphasiques decertaines encéphalopathies métaboliques qui comportentl’un comme l’autre, trois phases par complexe. C’est unesource d’erreur diagnostique fréquente, lourde de consé-quences. Kaplan et Schlattman, à propos d’un patientépileptique présentant une encéphalopathie hépatique,ont pu montrer que le complexe de pointes-ondes diffusesest plus bref (0,12 s versus 0,32 s) et plus antérieur (inver-sion de phase en F3, F4 versus C3, C4) que le complexe


triphasique. Des ondes lentes à front raide voire des pointes lentes dif-

fuses ou focales peuvent être observées, et le diagnostic

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différentiel avec un EME devient parfois difficile. De plus,des crises d’épilepsie peuvent parfois émailler l’évolutiond’une encéphalopathie métabolique et/ou toxique. L’EEGmontre alors des figures paroxystiques diffuses oufocales.

Un aspect de complexes pseudo-périodiques est possibleet peut faire craindre à tort une maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Ainsi, l’EEG permet d’argumenter le diagnostic’encéphalopathie métabolique et sa sévérité, maison aspect peut aussi être trompeur risquant de faireorter à tort le diagnostic d’EME non convulsif. Ces erreursiagnostiques font courir au patient un risque iatrogène, cares encéphalopathies métaboliques ne répondent pas auxraitements antiépileptiques qui au contraire les aggravent.n cas d’encéphalopathie métabolique, l’injection d’uneenzodiazépine ne provoque pas de réveil comportemental,eut faire disparaître des figures triphasiques mais ne nor-alise pas le tracé, qui reste lent et mal organisé [82,201].

’un des principaux critères permettant de distinguer untat de mal non convulsif et une encéphalopathie reposeur la réactivité, fréquemment observée, des anomaliesux stimulations auditives ou nociceptives dans le cas de’encéphalopathie. Le contexte clinique, c’est-à-dire lesntécédents, l’anamnèse, et plus particulièrement leshérapeutiques recues et le bilan biologique sont donces éléments fondamentaux, qui doivent être connus dueurophysiologiste pour assurer une bonne interprétationt éviter les erreurs diagnostiques. Le taux sérique desrogues ou l’importance du trouble hydroélectrolytiqueodifient les aspects de l’EEG et doivent donc être

ommuniqués. L’EEG couplé à la vidéo est très utile sur-out si des mouvements anormaux font partie du tableaulinique.

Enfin, l’EEG aide à formuler un pronostic en cas’encéphalopathie métabolique. En effet, indépendammentes figures observées, l’absence de réactivité à l’appelt aux stimulations nociceptives est de mauvais pronostic539].

Encéphalopathies métaboliques. L’encéphalopathieépatique est la plus classique et la plus étudiée. Les ondesriphasiques ont été décrites dans cette pathologie parickford et Butt en 1955 [68].

La gravité croissante de l’encéphalopathie hépatique estssociée à un ralentissement progressif de l’EEG, à uneugmentation initiale de l’amplitude suivie d’une dimi-ution puis apparaît un tracé discontinu pouvant évoluerers un EEG isoélectrique. L’analyse visuelle de l’EEG, bienu’informative, a cependant une fiabilité limitée [238].es ondes triphasiques apparaissent assez tardivement lors’une encéphalopathie déjà sévère avec une ammoniémierès élevée souvent responsable d’une stupeur alors que leoma est plutôt associé à un ralentissement delta voire àn tracé discontinu [273]. Des anomalies focales peuventtre observées en l’absence de lésion sous-jacente [238].ans 15 % des cas, il existe des pointes focales ou desointes-ondes diffuses [190]. Elle peut exceptionnellemente compliquer d’un état de mal épileptique tonico-clonique


énéralisé [177].L’insuffisance rénale peut provoquer un EM myoclonique

vec polypointes sur l’EEG. Des ondes triphasiques sont

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observées dans 20 % des cas survenant sur un rythme de fondralenti. On les observe également en cas d’encéphalopathiedes patients dialysés par surcharge en aluminium [266,267].

L’hypoglycémie induit un ralentissement de l’EEG sanscorrélation avec la profondeur de celle-ci et qui peutêtre asymétrique en l’absence de lésion focale. Elle peutinduire des crises d’épilepsie avec des paroxysmes générali-sés [298]. L’hyperglycémie sans cétose peut déclencher descrises d’épilepsie partielles motrices ou aphasiques confi-nant à l’EM, ne cédant qu’avec la correction du troubleglycémique. L’EEG montre alors des pointes focales [128].

L’hyponatrémie de l’ordre de 120 meq/L entraîne unralentissement du rythme de fond et des activités delta ryth-miques frontales intermittentes ou « FIRDA ». Rarement laprésence d’abondantes et périodiques ondes triphasiquesvoire de PLEDs peut faire évoquer à tort un état de malépileptique. Par ailleurs, d’authentiques crises généraliséestonico-cloniques peuvent survenir mais l’EEG montre alorsdes paroxysmes épileptiques [275,551].

L’hypocalcémie sévère en relation avec une hypoparathy-roïdie entraîne un ralentissement du rythme de fond sansrelation précise avec son intensité voire des pointes-ondesdiffuses [36]. Les anomalies EEG en cas d’hypercalcémiesont souvent paroxystiques à type de bouffée delta ryth-mique antérieure à front raide. Des pointes occipitalespeuvent être observées, interprétées par Kaplan et al. [297]comme résultant d’un vasospasme de la circulation posté-rieure.

Les dysfonctions endocrines entraînent des anomaliesEEG pour lesquelles il est difficile de faire la part de res-ponsabilité du trouble hormonal per se et des troubleshydroélectrolytiques induits. Pour une revue, voir Kaplanet al. [298]. L’hyperthyroïdie avec thyréotoxicose peutentraîner des patterns multiples (ralentissement, ondeslentes delta à front raide, ondes triphasiques, pointes-ondes). L’hypothyroïdie ralentit globalement l’EEG et encas de coma et des complexes périodiques ressemblantà ceux de l’encéphalopathie spongiforme sont possibles.Au cours de l’encéphalopathie auto-immune d’Hashimoto,l’EEG intercritique montre un ralentissement du rythme defond, des FIRDA, et souvent des ondes triphasiques [255].

Encéphalopathies médicamenteuses. Les fortesconcentrations sériques de médicaments psychotropesinduisent une somnolence, une stupeur voire un coma.Différents aspects EEG peuvent être observés.

Lors d’une imprégnation en benzodiazépines ou bar-bituriques, l’EEG s’enrichit de rythmes rapides bêtaprédominant dans les régions antérieures. Les psycho-stimulants (antidépresseurs tricycliques, méthylphenidate,cocaïne) induisent également des rythmes rapides bêta[54,560]. Ces rythmes rapides sont plus abondants chezl’enfant. Ils peuvent parfois orienter le diagnostic d’untrouble de conscience vers une intoxication médicamen-teuse même si le dosage des toxiques devrait êtresystématique devant un tel tableau clinique.

Les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines etles inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine,peuvent induire des pointes-ondes et polypointes-ondes dif-fuses et une réponse photoparoxystique.


Enfin, des taux sériques très élevés de psychotropespeuvent induire un aspect EEG de coma thêta-delta plus

él

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u moins réactif, voire un aspect de tracé suppressif ouurst-suppression s’il s’agit de barbituriques.

L’intoxication au lithium peut être particulièrementrompeuse sur le plan clinique et électrique. L’EEG peutontrer des ondes triphasiques voire des pointes-ondes plus

u moins lentes [299]. Les figures triphasiques peuvent êtreontinues induisant un aspect pseudo-périodique, aspectossible également lors d’intoxications au bismuth ou auéfépime [170].

De nombreuses substances peuvent faire apparaître sur’EEG des ondes triphasiques sur un rythme de base ralentie fréquences thêta et delta. Le valproate de sodium peutnduire une encéphalopathie toxico-métabolique, le plusouvent associée à une hyper-ammoniémie. Elle survientouvent après une introduction trop rapide du traitementais également après une exposition de plusieurs années

u médicament. Le diagnostic différentiel avec un EME neépondant pas au valproate est particulièrement difficile, ce’autant que l’aspect EEG associant des ondes lentes sou-ent à front raide, des activités triphasiques voire quelquesointes lentes, est souvent trompeur. Il faut savoir en case doute arrêter le traitement potentiellement responsable219,309].

Plus anecdotique, des ondes triphasiques peuvent’observer avec le baclofène [264], la lévodopa [406], lesérotoninergiques [164].

Conclusion. Examen fonctionnel, l’EEG, couplé auxonnées de l’examen clinique et de la biologie, est unutil utile à l’expertise des encéphalopathies toxiques etétaboliques. Il doit faire partie du bilan dans l’immenseajorité des cas, en particulier en cas d’encéphalopathie

évère. Il peut montrer des aspects évocateurs même s’ilse sont pas spécifiques d’une étiologie. Il renseigne deanière en partie quantifiable sur le type et le degré de dys-

onctionnement cérébral. L’EEG est très utile au diagnostic’encéphalopathie, au pronostic et parfois au diagnostic dif-érentiel avec un état de mal épileptique convulsif ou non.l faut savoir répéter l’EEG dans le suivi de ces patients.ouvent enregistré au lit du patient dans cette indication, iloit être si possible couplé à la vidéo notamment en cas deouvements anormaux. Son interprétation parfois difficile

equiert l’intervention d’un neurophysiologiste confirmé.

émences, Troubles cognitifsroubles cognitifs d’évolution lente : les affectionseurodégénératives. La plupart des études réali-ées dans le but d’évaluer l’intérêt de l’EEG standardour le diagnostic d’un syndrome démentiel, particu-ièrement dans ses premiers stades d’évolution, sontes études cas-témoins de faible niveau de preuve50,75,90,109,122,216,352,408,469,499,520].

Ces études s’accordent à dire que l’activité de fonde l’EEG d’un patient dément, quelle que soit l’étiologieDémence de type Alzheimer [DTA], Démence à corps deewy [DCL], Démence Parkinsonienne [DP], Démence vas-ulaire [DVa]) est significativement plus ralentie et plus


tabli un score d’évaluation visuelle de l’EEG basé sures critères suivant : la fréquence du rythme de fond, sa

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éactivité à l’ouverture des yeux, la présence d’ondes lentesu paroxystiques diffuses ou focales. Si la valeur prédic-ive d’un score élevé est bonne (89 %) pour distinguer lesujets atteints d’une DTA débutante des sujets contrôles, saensibilité est basse (44,6 %) [122].

Des études ont comparé la valeur de l’EEG standardour distinguer les syndromes démentiels entre eux (DTA,CL, DVa, DP, Démence Lobaire Fronto-Temporale [DLFT]).ertaines d’entre elles ont trouvé un ralentissement signi-catif de l’EEG (rythme de fond, surcharge en ondes lentesiffuses, FIRDA) chez les patients atteints d’une DCL ou’une DP en comparaison avec les patients DTA [75,90,469].’autres n’ont mis en évidence aucune différence significa-ive entre ces 2 groupes [50], ou entre DTA et DLFT [109]. Ceui fait dire à Jelic et al., auteurs en 2008 d’une revue sur ceujet, que l’utilité de l’EEG pour le diagnostic des démencest troubles cognitifs légers n’est pas établie [278].

Les recommandations de l’EFNS (European Federationf Neurological Societies) sur la prise en charge desémences récemment publiées (2012) ont conclu égale-ent à l’absence de preuve établie sur l’intérêt de réaliser

n EEG standard dans l’évaluation des patients déments,ormis dans le cas particulier des démences rapidementrogressives, suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, ouour éliminer un diagnostic différentiel tel que l’épilepsiet notamment l’amnésie transitoire épileptique, une encé-halopathie métabolique ou toxique [521], une encéphaliteuto-immune ou paranéoplasique (cf. chapitre correspon-ant). On souligne l’intérêt indiscutable de l’EEG, prolongéi nécessaire, pour le diagnostic d’une épilepsie, fréquenteans cette population et de diagnostic clinique souvent dif-cile.roubles cognitifs d’évolution rapide : encéphalopathies àrions. L’EEG fait partie intégrante des critères diagnos-iques de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (CJ) sporadiquetablis par l’OMS en 1998 [607]. Les anomalies EEG carac-éristiques sont des activités paroxystiques périodiques ouseudo-périodiques de période brève (500 msec à 2 sec), deurée comprise entre 100 et 600 msec, généralisées ou laté-alisées [530]. Elles ont la particularité de répondre auxtimulations extérieures notamment lumineuses de basseréquence [79,232]. La spécificité de ces activités pério-iques a été évaluée dans différentes études de cohorteniveau 2), elle varie de 74 % [622], 86 % [450], jusqu’à2 % [621] chez des patients présentant les critères cli-iques d’une maladie de CJ sporadique. Certaines limitesont soulignées : leur apparition tardive dans l’évolution dea maladie (temps médian de 12 semaines [621], 3,7 moisour Steinhoff et al. [530]), leur caractère transitoire, leurréquence plus élevée plus le patient est âgé [129], le faitu’elles ne soient visibles que dans certaines formes deJ sporadique (MM1, MV1), qu’elles soient absentes le plusouvent dans certaines formes génétiques notamment leyndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker et l’Insomnieatale familiale [329]. Ces éléments expliqueraient leuraible sensibilité : 44 % [621] ; 50 % [329], 58,4 % [129] ; 64 %530] ; 65 % [450] ; 66 % [622]. Une étude conclut à l’absence’intérêt de l’EEG pour discriminer les maladies de CJ spo-adiques des autres types de démences rapides non prion


sensibilité 41 % ; spécificité 54 %), une des limites de cettetude étant le faible effectif de la population étudiéen = 30) [591].

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L’ensemble des données permet donc de retenir la hautealeur diagnostique des anomalies EEG dans des populationsélectionnées selon des caractéristiques cliniques évoquantn CJ sporadique [596].roubles mnésiques paroxystiques : l’ictus amnésique. Lesritères diagnostiques de l’ictus amnésique sont cliniques.on diagnostic ne requiert donc pas la réalisation d’un EEG.n revanche, la présence d’atypies (durée de l’épisode,épétition, troubles mnésiques persistants, signes cliniquesssociés tels que les automatismes, hallucinations olfactivesu gustatives, altération de la conscience) fera suspecterne amnésie transitoire épileptique et justifiera la réali-ation d’un EEG. Ce dernier permet alors d’objectiver larésence d’anomalies épileptiques interictales dans 43,6 %96] et jusqu’à 83 % si un enregistrement de sommeil estffectué [393].

alaises, syncopesalaise et perte de connaissance brève de cause incer-

aine. Situation dans laquelle l’analyse clinique conduit àne situation d’incertitude par défaut d’information.

Tous les travaux concordent sur ce plan pour affirmer’extrême pauvreté des informations positives apportées par’EEG même si on peut formuler la réserve qu’aucune étude’a individualisé un sous-groupe de tracés réalisés très tôtprès la perte de connaissance brève. De plus, la découverte’anomalies paroxystiques généralisées risque d’orienter àord le diagnostic vers celui de crise épileptique, puisquea probabilité de survenue dans cette population est sensi-lement identique à celle relevée chez des sujets témoins,’est-à-dire entre 0,5 et 2,5 %.yncope. La syncope est un symptôme défini comme uneerte de connaissance à début rapide, de durée généra-ement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant’une perte du tonus postural avec un retour rapide à untat de conscience normal. On distingue les syncopes vaso-agales réflexes et les syncopes cardiaques dont le risquest la mort subite. Elles peuvent être accompagnées deouvements toniques brefs des membres, d’une déviationes yeux, de vocalisations, d’hallucinations et de troublesphinctériens (énurésie), manifestations qui peuvent par-ois faire porter à tort le diagnostic de crise d’épilepsie.’incidence annuelle des syncopes est estimée entre 1,3 et,7 épisodes pour 1000 habitants et par an [490]. Commees manifestations cliniques peuvent être confondues avecelles de l’épilepsie, l’EEG est souvent demandé bien quees études montrent son faible rendement [16,88,149,446].ans 67 % des cas, l’EEG est normal. Dans 28 % des cas,es anomalies à type de ralentissements focaux ou diffusont retrouvées et dans moins de 2 % des cas, des anoma-ies épileptiques. L’incidence des anomalies épileptiques estquivalente à celle retrouvée dans la population normale16].

Il n’y a donc aucune indication à réaliser un EEG dans leilan d’une syncope en première intention, si celle-ci estypique. L’EEG peut être indiqué en cas de doute cliniquecrise pseudo-syncopale) ou lors de la répétition d’épisodediagnostic différentiel avec les syncopes psychogènes).raumatisme crânien bénin (score de Glasgow entre 15


t 13). Depuis le développement de l’imagerie céré-rale (Scanner, IRM), l’intérêt de l’EEG dans le cadre’un traumatisme crânien (TC) a nettement régressé. En

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effet, l’imagerie cérébrale permet d’avoir une apprécia-tion précise et concrète des différentes lésions cérébralespost-traumatiques, et parallèlement la mesure de lapression intracrânienne et le Doppler transcrânien per-mettent d’apprécier l’hémodynamique. La différenceartério-veineuse en oxygène du sang artériel et du sangjugulaire permet d’étudier le métabolisme cérébral.

Dans le cadre d’un TC bénin, l’intérêt de l’EEG est discutédans les cas suivants.

Altération de la conscience non expliquée parl’importance du traumatisme crânien. L’EEG gardeune place importante chaque fois qu’un trouble ne peutpas être directement expliqué par une lésion anatomiquevisible au scanner ou à I’IRM. Dans un grand nombre demanifestations cliniques de type confusionnel ou critique,I’EEG va mettre en évidence des anomalies non décelablespar les autres méthodes d’exploration. Il permet de mettreen évidence des états de mal non convulsifs, surtout chezla personne âgée, et des signes de focalisation.

Crise épileptique précoce. L’indication principale del’EEG est la crise épileptique précoce post-traumatique. Ellesurvient dans les 8 jours suivant le traumatisme crânien. Lafréquence des crises est variable selon les études. Elle estestimée de 2 à 5 % en fonction de la sévérité du traumatismepour Loiseau et Jallon [357], alors que Durant et Jallon [172]donnent une fourchette plus large comprise entre 0,4 % pourun traumatisme léger à 10 % pour un traumatisme crânienplus sévère. Annegers et al. [29] mentionnent une fréquencede survenue de 2,1 % chez des patients ayant un trauma-tisme crânien dont la perte de conscience a été supérieureà 30 minutes. Le risque de survenue d’une crise épileptiquediminue avec le temps, il est de 20 % au cours de la premièreheure, et de 50 % dans les premières 24 heures puis il décroîtpar la suite jusqu’au 8e jour.

Quand réaliser l’EEG ?La conférence de consensus sur les crises convulsives de

l’adulte au service d’accueil et d’urgence (1991, actualiséeen 2006) [557] rappelle qu’il est préférable d’enregistrerl’EEG après la 24e heure. Cette recommandation a pourbut d’éviter que l’éventuelle souffrance post-critique etle ralentissement consécutif de l’électrogenèse cérébralene risquent de masquer des signes EEG plus spécifiques.Cependant, en période post-critique, l’EEG pourrait montrerune latéralisation ou une focalisation de cette souffrance(ondes lentes, dépression), des anomalies à type de pointesintercritiques ou même des activités critiques (crises infra-cliniques). Ces anomalies ont une importance sur le plandiagnostique. Quoi qu’il en soit, en période post-critique,un EEG devra être réalisé en urgence devant un syndromeconfusionnel persistant au-delà de 30 minutes.

L’épilepsie post-traumatique. L’EEG permet-il de pré-dire cette épilepsie post-traumatique (EPT) ?

Le risque de survenue d’une épilepsie après un trauma-tisme crânien est bien connu et son incidence est corréléeà la gravité du traumatisme. L’existence d’une lésion focale(contusion, hématome, embarrure) ou d’un déficit neu-rologique constitué constituent des facteurs de risque.La grande majorité des TC sont légers (environ 80 %) et


l’incidence des EPT dans cette situation est inférieureà 5 %, alors que dans le cas d’un TC grave, l’incidencepeut atteindre 15 à 20 %. On peut donc se poser la

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uestion de l’utilité et de la fiabilité de l’EEG en tantu’élément prédictif d’une EPT. La valeur prédictive de’EEG dans l’apparition d’une EPT et la question de sontilité restent des sujets de controverse [142,458]. Pourertains, la présence d’anomalies EEG est particulière-ent importante à noter car le risque d’épilepsie tardive

st plus grand chez les patients ayant présenté des crisesrécoces : une décharge épileptique précoce à l’EEG ane significativité pronostique si elle apparaît avant lesrises cliniques [279]. Les anomalies EEG chez les patientsandidats éventuels à l’EPT peuvent être des patterns épi-eptiformes associés à des anomalies EEG diffuses [532],es ondes lentes delta et des PO focales sur une acti-ité lente focale [87]. Ce type d’anomalies peut aussi seoir chez des patients qui ne feront jamais de crise [126].our d’autres, la valeur de l’EEG intercritique en tantue facteur prédictif de survenue de l’EPT est peu fiable280,369]. Il est fréquemment anormal et les anomalieseflètent seulement la gravité des lésions cérébrales. Inver-ement, l’EEG peut être normal avant l’apparition d’une EPT134,432,495].

Il n’y a donc pas de réponse évidente à la question de’utilité de l’EEG en termes de pronostic. On peut retenireulement que des anomalies paroxystiques en particulierocales constituent un facteur de risque supplémentaire.

EEG pour l’évaluation des complications précoces d’unC bénin. L’apport de l’EEG n’est pas clairement établi.ertains rapportent des ralentissements diffus ou focaux etne atténuation du rythme alpha postérieur [217,423] alorsue d’autres ne décrivent aucune anomalie [587]. La pré-ence d’anomalies sur l’EEG dépend de l’intervalle de tempsntre le TC et la réalisation de l’EEG : il est d’autant pluserturbé qu’il est réalisé précocement par rapport à la sur-enue du TC [423]. Les anomalies épileptiformes observées àa phase précoce du TC peuvent être encore présentes dans0 % des cas à la phase tardive [351]. Les anomalies décritesépendraient de la sévérité du TC [217]. Les anomalies EEGbservées dans les 24 heures suivant le traumatisme contri-uent à la prédiction d’un mauvais devenir à long terme silles sont couplées à d’autres indicateurs de complication’un TC bénin [256]. Les données apportées par l’EEG dans lahase précoce d’un TC bénin n’apportent pas d’informationupplémentaire par rapport à l’anamnèse.

Il n’y a pas non plus de corrélation entre les anoma-ies EEG, les symptômes cliniques et le développemente complications post-traumatiques [423]. Dans les pre-iers mois après le TC, l’EEG est souvent plus perturbéue l’examen clinique [306,477]. Au cours de l’évolution,es déficits cliniques peuvent persister avec un EEG nor-al, mais l’inverse est vrai également, avec persistance’anomalies à l’EEG avec un examen clinique normal135,554].

La valeur significative des anomalies EEG est incer-aine. L’EEG conventionnel n’est donc pas recommandé dans’évaluation d’un TC crânien bénin [35,207].

Autres. Chez le patient conscient ayant un trauma-isme crânien, L’EEG est demandé pour écarter une originepileptique devant des manifestations fonctionnelles telles


ue vertiges, crises psychogènes, ou en cas de syncopeagale. L’EEG est alors presque toujours normal. Il n’y a pas’indication à réaliser un EEG dans ce contexte.

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éphaléesvant l’avènement du scanner et de l’IRM encéphalique,’EEG était l’un des seuls examens permettant de confirmer’existence d’une souffrance cérébrale focale, et donc deuspecter une lésion cérébrale. Dans le cadre des tumeursérébrales, sa sensibilité était estimée autour de 80 %, c’est--dire bien moindre que les examens d’imagerie qui se sontéveloppés depuis [229]. Son usage est donc aujourd’huiarfaitement obsolète dans cette indication.

En cas de céphalées sans lésion structurelle visible,on usage est resté longtemps controversé. Les différentestudes publiées retrouvent des résultats hétérogènes enermes de sensibilité, mais également de spécificité. Dansa migraine par exemple, les anomalies EEG ne sont pasonstantes et celles qui sont décrites sont de nature trèsiverse [229,330,346,486]. L’intérêt de l’EEG n’est donc pasetenu, à l’exception de deux situations, qui ne sont toute-ois pas validées actuellement : la migraine basilaire et dea céphalée purement épileptique (pure ictal headache ennglais).

La migraine basilaire est une entité rare, dont l’existenceême reste un sujet de débat. Elle se caractérise par des

éphalées accompagnées d’un syndrome confusionnel, deroubles de vigilance, de vomissements, ce tableau régres-ant spontanément en l’espace de quelques jours. Il estn général suffisamment inquiétant pour entraîner une hos-italisation, et les examens réalisés (notamment imagerieérébrale et ponction lombaire) s’avèrent normaux. Cepen-ant, tous les cas décrits où un EEG a été réalisé font état’anomalies diffuses, évoluant parfois vers une focalisa-ion postérieure. Des rythmes rapides diffus ont égalementté observés chez l’enfant. L’EEG permettrait ainsi deontribuer au diagnostic, mais le nombre de cas dans laittérature est bien trop faible pour statuer définitivement210,441,456,522].

La céphalée purement épileptique est de descriptionécente, non validée, et peu de cas sont publiés à ce jour. Il’agirait de crises épileptiques se manifestant uniquementar des céphalées, et dont le diagnostic a pu être porté grâce

l’observation d’anomalies EEG critiques. De plus, dansertains cas particulièrement bien documentés, la sympto-atologie clinique a cédé en même temps que la décharge

ritique électroencéphalographique grâce à une injection deenzodiazépines. Dans une revue récente de la littérature,arisi et al. ont ainsi dénombré 6 cas répondant à ce der-ier critère, sur un total de 29 patients avec céphalée puressociée à une décharge EEG critique [437]. Ce concept deéphalée épileptique, très controversée, mérite donc d’êtreonfirmé, mais l’EEG pourrait s’avérer primordial dans cetteituation.

éficit neurologique focalans le cas d’un déficit permanent, d’installation bru-ale ou progressive (Accident Vasculaire Cérébral constitué,umeur), l’EEG est supplanté par les examens d’imagerie,t n’a donc pas d’indication à visée diagnostique dans ce


adre clinique. De même, en cas de suspicion d’AIT, où scan-er et IRM sont habituellement normaux, sa sensibilité estrop faible pour permettre de confirmer ou d’infirmer le dia-nostic : l’EEG est en effet considéré normal environ une fois

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ur deux, et les anomalies observées sont jugées variées eton spécifiques [155,360,544].

En revanche, l’EEG pourrait permettre de préciser leronostic fonctionnel, c’est-à-dire la récupération neuro-ogique après un accident vasculaire ischémique cérébral.lusieurs études plaident en faveur d’une valeur pronos-ique de l’EEG vis-à-vis de l’amélioration clinique à court305] mais également à long terme [115,191,276,481].

La réalisation d’un EEG à la phase aiguë de l’AVCeut également s’avérer intéressante pour rechercher desécharges critiques épileptiques sans manifestation cliniquevidente. La plupart des études sur le sujet ont été réa-isées à partir d’enregistrements de longue durée plutôtu’à partir d’un EEG standard et le sujet sera donc abordéans le chapitre « L’électroencéphalogramme prolongé de’adulte ».

Enfin, bien que la possibilité d’une expression cliniqueurement « négative » soit très controversée, il existe dansa littérature quelques très rares descriptions de défi-its neurologiques durables, moteurs ou phasiques, dont’origine serait épileptique, en rapport avec un état de malartiel [95,265,396,575]. Dans les cas décrits, l’EEG repré-entait alors bien évidemment la clé du diagnostic. Il neoit cependant être pratiqué qu’en cas de forte suspicionlinique et après avoir éliminé les autres causes habituelles.

roubles psychiatriqueses pathologies psychiatriques ne sont pas une indica-ion de réalisation d’un EEG sauf s’il existe des élémentsrientant vers une encéphalite auto-immune ou paranéo-lasique, une épilepsie. . . [231]. Les troubles psychiatriqueshallucinations, troubles psychotiques. . .) peuvent initiera symptomatologie d’une encéphalite auto-immune ouaranéoplasique [144,304] (cf. chapitre correspondant).’EEG est indispensable dans ces situations pour objectiver’atteinte fonctionnelle de l’encéphale.

ituations médico-légalesous avons retrouvé deux situations où la pratique d’unlectroencéphalogramme est ou était recommandée par desextes officiels, législatifs :btention d’une licence professionnelle de pilotage d’avion

classe 1). La réalisation d’un EEG est rendue obligatoirear la régulation européenne de l’aviation (JAR : Joint Avia-ion Requirement). Il ne l’est pas pour la licence privéeclasse 2).e travail en milieu hyperbare. Jusqu’en 1991, la réalisa-ion d’un EEG préalable à l’aptitude au travail en conditionyperbare était obligatoire (décret du 26 avril 1991). Ceécret a cependant été abrogé récemment, celui de 2012entionnant la nécessité de rédiger de nouveaux arrêtés,ui n’ont pas encore été édités.

Concernant la pratique de certains sports tels que laoxe ou la plongée sous-marine, nous n’avons pas trouvé deonnées de la littérature faisant mention d’une obligationégale.

Les groupes de travail et de relecture se sont prononcés


ur cette question pour laquelle la revue de la littératuree permettait pas d’apporter une réponse (cf. chapitre

Contexte, méthodologie et synthèse des recommandationsrancaises sur l’électroencéphalogramme »).

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L’EEG standard n’a pas d’intérêt avant délivrance d’uncertificat d’aptitude à la plongée sous-marine ou à d’autressports à risque en l’absence d’antécédent personnel évoca-teur de crise (91 % des avis exprimés).

2. Surveillance électroencéphalographiquecontinue de l’adulte en unité de soinsintensifs (USI)

N. André-Obadia, D. Parain, W. SzurhajL’intérêt de l’enregistrement EEG continu en

unité de soins continus/intensifs (USI) a progressi-vement été confirmé depuis plus de 20 ans commeen attestent ne nombreuses publications portant surles exigences techniques comme sur les indications[23,97,204,205,257—259,287,288,334,335,496,497,543,572,577,579,608,614,615]. L’EEG continu en USI se différenciede l’enregistrement EEG de longue durée programmé(cf. chapitre « L’électroencéphalogramme prolongé del’adulte ») en raison du caractère urgent des indicationsexpliquant que dans certains cas, l’installation voire un pre-mier avis sur l’enregistrement puissent être gérés par despersonnes ne dépendant pas directement de l’unité de neu-rophysiologie clinique. Une surveillance EEG continue peutainsi être utile au diagnostic des crises épileptiques électro-cliniques ou purement électriques et à la surveillance dutraitement de l’état de mal épileptique. L’EEG continucontribue également à l’évaluation du degré d’atteintecorticale dans des pathologies neurologiques primitivesou lors de la défaillance d’autres organes, conduisant àun retentissement sur le fonctionnement cérébral d’unepathologie anoxique, infectieuse ou métabolique.

Exigences techniques de l’EEG continu

Les choix techniques (type d’électrodes, de montageet paramètres de l’analyse quantifiée) dépendront del’indication et de l’état de conscience du patient.L’installation doit être simple et rapide ; elle doit pouvoirrester en place plusieurs heures à plusieurs jours avec unminimum d’artéfacts.

ÉlectrodesCupules. Des électrodes cupules d’EEG classiques (Ag-AgCl) peuvent être collées (à l’aide d’une pâte qui colle enséchant de type TEN20®, le collodion étant contre-indiquéen réanimation) et maintenues par un bandage. Les filsdoivent être rassemblés pour limiter les artéfacts et lesrisques de décollement des électrodes lors des soins.

Ce type d’installation nécessite une vérification régu-lière des impédances et de la tolérance cutanée. Elle apour inconvénients un temps d’installation relativementlong (selon le nombre d’électrodes requises) et la généra-tion d’artéfacts si un scanner est nécessaire. Les électrodesdevront donc être déposées si un scanner ou une IRM sontnécessaires. En cas de surveillance radiologique urgente


prévisible, il est possible d’utiliser des électrodes IRM-compatibles [147,386].Aiguilles. L’utilisation d’électrodes aiguilles est possiblesi le patient est comateux et donc immobile mais est

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ormellement contre-indiquée en cas d’agitation. Si desiguilles d’EEG classiques sont utilisées, elles devront êtreollées comme les cupules. Certaines aiguilles sont compa-ibles avec l’IRM. L’ensemble du personnel doit être avertifin d’éviter tout risque de piqûre en cas de présence de ceatériel.Il est possible d’utiliser des électrodes cork-screw (ou

ire-bouchon) qui ont l’avantage d’être fixées par simple vis-age dans le scalp : elles peuvent permettre une surveillanceur plusieurs heures mais il est difficile d’envisager de lesaisser en place sur plusieurs jours. Certaines électrodesous-cutanées pourraient toutefois permettre un enregistre-ent de longue durée [368].ontage minimal. Idéalement, l’installation de l’EEGontinu devrait être précédée d’un EEG standard de réfé-ence (cf. chapitre « L’électroencéphalogramme de l’adulteu laboratoire ou au lit ») avec suffisamment d’électrodesour définir le montage ultérieur optimal. Cette condi-ion est toutefois rendue impossible lorsque l’indicatione surveillance EEG continue est posée en urgence etn dehors des heures ouvrables des laboratoires d’EEG.e nombre d’électrodes est souvent limité en USI en rai-on de plaies du scalp (traumatiques et/ou chirurgicales),e la présence d’autres capteurs (pression intracrânienne,xymétrie cérébrale, NIRS. . .) : il est conseillé de commen-er par un montage le plus complet possible, comportantu minimum 9 électrodes EEG (Cz étant utile pour laétection de crises médianes et des figures physiolo-iques du sommeil) ainsi qu’une trace ECG (cf. chapitre

L’électroencéphalogramme de l’adulte au laboratoire ouu lit »). Pour la surveillance ultérieure, il est toujoursréférable de maintenir ce montage initial mais si lesonditions d’enregistrement sont difficiles, il est possiblee choisir un nombre plus limité d’électrodes lorsque leroblème clinique est bien défini. En effet, il est impor-ant que les conditions techniques d’installation et deurveillance soient simplifiées le plus possible afin qu’unnregistrement de qualité satisfaisante puisse être garanti

compris lorsqu’il est pris en charge par des équipes nonpécialisées en électrophysiologie telles que le personnele réanimation. Ainsi, un montage à 8 électrodes (donte positionnement est défini par rapport à des repèresnatomiques simples et non selon le système 10-20) pour-ait permettre la détection de 93 % des crises épileptiques301].

En cas de surveillance prolongée avec risque de lésionutanée sous les électrodes, il est conseillé de limitere nombre d’électrodes sur le front, en placant la réfé-ence et la terre sur la peau chevelue. La référence seraoins surchargée d’artéfacts, en particulier musculaires,

i elle est placée sur la ligne médiane. L’enregistremente l’ECG grâce à deux dérivations extra-céphaliques estouhaitable afin d’identifier aisément les artéfacts enapport avec une diffusion du signal électrocardiogra-hique.nregistrement vidéo. L’enregistrement vidéo concomi-ant de l’EEG est fortement souhaitable car il apporte uneide précieuse à l’interprétation de l’EEG continu en USI.l permet d’améliorer le diagnostic des crises épileptiques,


t d’identifier l’origine artificielle de certains signaux élec-riques. Son utilisation peut toutefois être limitée par desroblèmes de stockage et archivage : seules les séquences

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e vidéo comportant des manifestations cliniques utiles auiagnostic seront archivées.

xigences de fonctionnementaramètres de l’analyse.

Tracé EEG continu. Le tracé EEG doit défiler en continuvec le montage sélectionné en fonction de la situation cli-ique. L’équipe soignante doit pouvoir inscrire sur le tracé,e facon simple, des notes qui permettront une analyseertinente de l’EEG : distinction d’artéfacts lors des soins,’éventuelles crises lorsqu’une modification clinique estignalée, administration d’un traitement pouvant potentiel-ement modifier l’EEG. . .

Algorithmes de détection semi-automatique. Pour faci-iter l’interprétation de l’EEG prolongé, plusieurs systèmes’analyse quantitative ont été développés. Les données deette analyse quantitative s’affichent en temps réel, deacon synchrone avec l’EEG. Lorsque l’on pointe sur un évè-ement de l’analyse quantitative, on doit pouvoir visualiseres données brutes de l’EEG correspondant.

Différents algorithmes de détection semi-automatiqueont proposés sur les appareils de monitoring EEG continu.l est souhaitable d’afficher simultanément l’EEG continut au minimum un paramètre d’analyse semi-automatique :e choix de ce paramètre dépendra de la situation cliniquet de l’expertise d’analyse de l’équipe soignante. En effet,’objectif est de faciliter la détection d’informations perti-entes le plus rapidement possible afin d’adapter si besoina prise en charge thérapeutique : détection de crises infra-liniques, adaptation d’un traitement antiépileptique enonction de l’évolution du tracé, détection de signes pré-oces d’ischémie. . .

Deux systèmes d’analyse quantitative sont courammenttilisés :

L’analyse de l’EEG intégré en amplitude (a-EEG) : l’EEGest compressé dans le temps et rectifié en amplitude surune échelle semi-logarithmique. Elle est proportionnellede 0 à 10 �v pour favoriser une analyse plus précise desamplitudes basses et logarithmiques de 10 à 100 �v. Cetype d’analyse a été très utilisé dans les services de néo-natologie. Peu d’études pour le moment sont rapportéessur son utilisation dans les services de soins intensifs chezl’enfant et l’adulte.

L’analyse de la densité spectrale (DSA) transforme lesdonnées EEG brutes par la transformée de Fourier en unetrace compressée dans le temps et permet de quantifierla puissance du signal EEG dans les différentes bandes defréquence en les représentant sur une échelle de couleur.

Quel que soit le système utilisé, l’écran de l’appareil’acquisition, qui est dans la chambre du patient, est lelus souvent organisé de facon à ce que le réanimateur oue neurologue puisse voir 4 heures d’EEG compressé aveca possibilité, en déplacant un curseur, de visualiser en unemps court, 24 heures d’EEG compressé. Le réanimateur


oit être formé à la reconnaissance de certains patterns EEGe facon à avoir une première approche de l’interprétatione ce type d’enregistrement, qui sera complétée ou corrigéerogressivement par le neurophysiologiste.

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L’étude de Stewart et al. [531] montre que, pour uneurophysiologiste, la sensibilité de la détection des crisesst bonne pour les 2 techniques (environ 80 %), sans utilisa-ion des données brutes. Le taux de faux positif est faible.e type d’étude n’a pas été réalisé avec des réanimateursyant un minimum de formation à l’EEG. Il est probable que’a-EEG soit d’une approche plus aisée pour ces derniers.n effet, si la détection des crises est probablement aussiisée avec ces 2 techniques, l’échelle semi-logarithmique’amplitude est plus facile à utiliser par les réanimateursour apprécier les aplatissements ou les suppression-burstsentre 0 et 5 �V). L’a-EEG est donc probablement plus facile

enseigner aux réanimateurs qui vont avoir ainsi des repèreshiffrés pour évaluer l’EEG.ollaboration étroite entre équipes de neurophysiologie ete soins intensifs.

Collaboration technique. La synchronisation designaux EEG avec d’autres paramètres du monitoringe réanimation est souhaitable (mesure de pressionntracrânienne, Near-Infrared Spectroscopy ou NIRS. . .)fin d’améliorer la pertinence de l’interprétation desodifications de l’EEG.Un fonctionnement en réseau est également souhaitable

fin que toute modification significative du signal EEG puissetre analysée rapidement par le neurophysiologiste à laemande.

Rôle de l’équipe soignante de soins intensifs. La réali-ation d’un EEG de qualité de facon prolongée est beaucouplus délicate en USI qu’au laboratoire [616] mais elle neeut pas toujours être assurée par un technicien spécialisé.n effet, la disponibilité des techniciens EEG en dehors deseures ouvrables des laboratoires de neurophysiologie estrès variable selon les pays et également au sein du ter-itoire francais. En l’absence d’astreinte EEG, il est doncouhaitable que l’équipe soignante soit impliquée dans cetnregistrement afin qu’il puisse être débuté à toute heuret soit informatif. Ceci implique :

Le repositionnement correct de toute électrode dontl’impédance n’est plus satisfaisante.

L’insertion de notes : lors des soins ou de toute autrestimulation du patient, lors de l’observation d’une modi-fication notable du comportement du patient, lors del’administration d’un traitement pouvant potentielle-ment modifier l’activité corticale.

Le repositionnement de la vidéo afin qu’elle reste centréesur le patient et donc informative.

Il est souhaitable de ne pas limiter la formation de’équipe soignante de l’USI à la technique d’enregistrementais de la sensibiliser également à l’analyse de l’EEG

ontinu [505].Lorsqu’un EEG continu est en cours, l’installation doit

tre vérifiée régulièrement, au minimum une fois par jour.Communication entre équipes de neurophysiologie et

e réanimation. La mise en route d’une surveillance EEGontinue implique une concertation étroite entre les équipes


édicales et paramédicales des services de soins intensifst de neurophysiologie afin de valider l’indication d’EEGontinu, d’identifier les rôles et les responsabilités res-ectifs de chaque équipe au cours de la surveillance et

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d’adapter la prise en charge du patient après validationcommune de la signification des modifications de l’EEG aufur et à mesure de la surveillance. Une communication auminimum quotidienne est donc nécessaire entre neurophy-siologiste et réanimateur.

Durant les heures ouvrables des laboratoires d’EEG oulorsqu’une astreinte est organisée, l’EEG doit être inter-prété après une heure d’enregistrement afin de vérifierl’absence de toute décharge critique et statuer sur la néces-sité de poursuivre l’enregistrement. Le réanimateur peutguider ses décisions thérapeutiques en fonction de l’EEGcontinu si et uniquement si le tracé est interprété par leneurophysiologiste ou par lui-même, s’il a bénéficié d’uneformation lui ayant apporté les compétences nécessaires àl’interprétation d’EEG de réanimation. Si l’EEG est réalisésur plusieurs jours, il fait l’objet d’un compte-rendu écrittoutes les 24 h par le neurophysiologiste.

Avis des groupes de travail et de relecture concernantla formation des personnels médicaux et paramédicaux etles moyens de surveillance neurophysiologiques à mettreen œuvre :

Les groupes de travail et de relecture se sont pronon-cés sur une série de questions pour lesquelles la revue dela littérature ne permettait pas d’apporter une réponse (cf.chapitre « Contexte, méthodologie et synthèse des recom-mandations francaises sur l’électroencéphalogramme »).

Pour les techniciens ou les médecins impliqués dans laréalisation et/ou l’interprétation de l’EEG continu en USI,de l’EEG néonatal ou de l’EEG pédiatrique, les expertss’accordent unanimement sur la nécessité d’une formationinitiale nationale théorique et d’un enseignement pratique,élaborés en collaboration avec les autres sociétés savantes(de réanimation adulte et pédiatrique, de pédiatrie et denéonatalogie). Cette formation initiale doit être entrete-nue par une activité mensuelle minimale. L’organisation decette formation est en cours de réalisation par les sociétéssavantes.

Les experts sont également unanimes sur la nécessitéd’une astreinte de neurophysiologie en cas de développe-ment de l’activité d’EEG continu, sous réserve d’attributionde moyens en personnel humains, médicaux et paramédi-caux. La télémédecine pourrait être utile sous réserve d’unstrict respect des règles de confidentialité et de la valori-sation financière de cet acte médical.

Techniques alternativesLes services de réanimation disposent sur la plupart de leursappareillages de possibilités de monitoring de l’indice bis-pectral (BIS) voire d’enregistrement d’une ou deux tracesd’EEG. Ce type d’enregistrement peut probablement êtreutile pour la simple surveillance de la profondeur de lasédation médicamenteuse mais ne peut en aucun cas se sub-stituer à la technique d’EEG continu décrite ci-dessus pourtoute autre indication.

Indications de l’EEG continu en USI


L’utilisation de l’EEG continu en USI est proposée dansde nombreuses situations cliniques [287,422] d’après lesdonnées de la littérature. Sa principale indication estreprésentée par la détection des crises épileptique non

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onvulsives et le suivi du traitement antiépileptique en cas’état de mal convulsif ou non convulsif. La surveillanceEG continue permet également de suivre l’évolution dea profondeur d’un coma ou d’une sédation. Elle pour-ait également être utile pour le diagnostic précoce d’uneouffrance cérébrale aiguë anoxo-ischémique ou par hyper-ension intracrânienne mais ce type d’indication est encore

l’étude.

étection de crises non convulsivese diagnostic des crises non convulsives est indispensable enSI [259,376,449,537], en particulier en cas de trouble deonscience inexpliqué, car leur présence serait associée àn moins bon pronostic et le retard diagnostic augmenteraita mortalité des patients [618].

Leur symptomatologie est trompeuse et souvent rap-ortée à tort à des états post-critiques, des troublessychiatriques, des accidents vasculaires cérébraux, ou desncéphalopathies métaboliques. Ceci explique probable-ent que les crises non convulsives soient fréquemment

ous-estimées (27 % à 34 % des cas) en réanimation287,454].

La détection de crises électriques au cours de l’EEGontinu est plus fréquente si le patient est comateux, chezes sujets jeunes (< 18 ans), en cas d’antécédent d’épilepsieu de survenue d’une crise convulsive avant le début de laurveillance EEG. Une durée d’enregistrement supérieure à4 h est le plus souvent nécessaire avant la détection dea première crise [120]. Une étude prospective a montréu’un état de mal non convulsif peut être diagnostiqué grâce

l’EEG continu dans 8 % des comas inexpliqués chez desatients enfants ou adultes sans antécédent de crise convul-ive [555]. L’EEG continu sera tout particulièrement indiquéour la détection de crises non convulsives dans le cadree la surveillance des hémorragies méningées, des trauma-ismes crâniens graves, des AVC surtout hémorragiques etes encéphalites [433,556] ; pour l’ensemble de ces situa-ions cliniques, les recommandations européennes publiéesécemment par l’ESICM font état d’un fort bénéfice de l’EEGontinu pour le patient [121].

La survenue de crises électriques est plus fréquente enas d’observation prolongée d’activités périodiques spon-anées [427]. Le développement de l’EEG continu permetne détection beaucoup plus fréquente d’anomalies ryth-iques ou périodiques de signification incertaine [283] et a

ustifié de redéfinir la terminologie de ces figures dans leut d’améliorer leur valeur prédictive du risque épileptique260] mais ce sujet ne sera pas détaillé dans notre travail.

Il n’est pas justifié de poursuivre la surveillance EEGontinue lorsque les premières heures d’enregistrement neévèlent aucune anomalie épileptique intercritique : ainsi,ans une étude rétrospective ayant porté sur 394 patients510], le risque de survenue d’une crise non convulsive’était que de 3 % en l’absence de toute anomalie inter-ritique détectée au cours des premières 30 min de tracét aucune crise n’a été enregistrée chez les patients pouresquels aucune anomalie épileptique intercritique n’est


urvenue au cours des 4 premières heures d’enregistrement.Nous ne discuterons également pas la validité des dif-

érents algorithmes de détection automatique des crisesais soulignerons que des programmes performants chez le

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ujet éveillé peuvent être pris en défaut chez le patientomateux dont l’environnement électrique et le rythme dease cérébral sont bien différents, ce qui incite à dévelop-er de nouveaux algorithmes plus adaptés [480]. L’a-EEG ou’analyse spectrale ne peuvent être utilisées de facon iso-ée pour la détection des crises, les décharges de faiblemplitude, de courte durée ou très focales pouvant pas-er inapercues [531] mais quand, pour un patient donné,e pattern électrique de la décharge critique a été iden-ifié sur l’EEG continu et sa traduction sur l’EEG quantifiéien individualisée, ce dernier outil permet une surveillanceuantitative facile du nombre de décharges au fil du temps.

rise en charge de l’état de mal (EM)’EEG continu est un outil de surveillance précieux pourvaluer l’efficacité du traitement de l’état de mal (EM)onvulsif si des troubles de conscience persistent après leraitement initial [72,121]. En effet, dans ce cas, des criseson convulsives pourraient persister. Dans une étude pros-ective, ce risque a été évalué à 48 % des cas et un étate mal non convulsif a été retrouvé dans 14 % des cas [159]ais ces chiffres restent à confirmer. La persistance d’un

tat de mal électrique est associée à une mortalité supé-ieure à celle de l’EME généralisé clinique [472] et nécessite’augmentation du traitement. La possible évolution d’unME clinique vers un EME larvé justifie également le moni-orage EEG dans la prise en charge de l’EME généralisé enas de persistance d’un trouble de conscience après le trai-ement initial.

L’EEG continu aide à conduire le traitement de l’étate mal, en particulier en cas d’EM réfractaire traité parédation profonde (coma thérapeutique) [332].

Le monitorage EEG est également nécessaire dans la sur-eillance et notamment lors de la levée de l’anesthésie. Ilermet de s’assurer de l’absence de récidive de l’état deal, ou, le cas échéant, de la détecter précocement, ce qui

ustifie à nouveau une intensification du traitement.Notre travail n’abordera toutefois pas la stratégie théra-

eutique de l’EM guidée par l’EEG, cette thématique ayantté traitée dans le détail dans les Recommandations de laociété de Réanimation de Langue Francaise publiées en009 [431]. La surveillance du traitement de l’EM par leIS n’est pas satisfaisante car elle permet certes une sur-eillance de la profondeur de l’anesthésie comparable àelle évaluée par le calcul du burst-suppression ratio [461]ais elle ne permet pas de détecter de facon fiable la per-

istance d’anomalies paroxystiques focales ou de déchargesritiques au sein du tracé de burst-suppression [398]. Delus, la distinction des activités paroxystiques liées auxrogues sédatives et des anomalies épileptiques n’est pasoujours aisée et doit faire appel à un avis spécialisé.

valuation de la profondeur d’une sédationorsqu’une sédation est nécessaire à visée de protec-ion cérébrale, dans les traumatismes crâniens grave parxemple, le niveau de sédation optimal peut le plusouvent être défini grâce à l’utilisation de scores cli-


iques [152—154]. L’intérêt de l’EEG continu est discuté166,475,592,604] dans cette indication mais une sur-eillance simplifiée par BIS [14,133,151] directement sur leoniteur de réanimation pourrait éviter la mise en route

dual


lus lourde de l’EEG continu ; la fiabilité de cet indice resteoutefois controversée [203,389,585].

bjectiver une souffrance cérébrale aiguëhez le patient hospitalisé en USI, la détection rapide d’uneouffrance cérébrale aiguë est importante, quel que soiton mécanisme (ischémie ou hémorragie intracérébrale,ypertension intracrânienne, anomalie systémique ayant unetentissement cérébral telle que l’hypoxie, l’hypotension,’acidose), car elle peut justifier un traitement spécifique etggraver le pronostic si elle est méconnue [205].iagnostic précoce de l’ischémie dans l’hémorragie sous-rachnoïdienne (HSA). L’hémorragie sous-arachnoïdiennerave peut se compliquer d’une reprise du saignement,’une hydrocéphalie, de crises épileptiques ou d’uneouffrance ischémique intracérébrale secondaire à un vasos-asme. L’EEG continu constitue une aide au diagnostic deoutes ces complications souvent difficiles à détecter clini-uement chez un patient stuporeux ou comateux [313,338].ne étude prospective sur 34 cas d’HSA (Hunt-Hess grade—5) [117] a détecté 26 % de complications ischémiquesignificativement corrélées à une diminution du ratio deuissance de l’alpha par rapport au delta au cours de laurveillance EEG continue. Celle-ci permet un diagnosticrécoce de l’ischémie [465,580] à un stade réversible enas d’adaptation rapide des mesures thérapeutiques. La pré-ence de PLEDs, d’un EM électrique ou la déstructurationu sommeil seraient des facteurs corrélés à une mauvaisevolution clinique à 3 mois [116]. Nous manquons cependante données pour savoir si ces constations sont des facteursggravant en soi ou simplement le marqueur de la gravitée l’agression cérébrale initiale et si le traitement de cesnomalies électriques permet d’améliorer le pronostic dees patients.ccident vasculaire cérébral ischémique (AVC) ou hémor-agique (HIC). L’EEG continu a été initialement utilisé auours de la chirurgie carotidienne : la sensibilité de la tech-ique pour le diagnostic précoce de la souffrance ischémique

incité à étudier l’intérêt de l’EEG continu dans la patho-ogie vasculaire en USI [259,289,384,397,564]. Des crisespileptiques sont objectivées grâce à l’EEG continu dansnviron 1/3 des AVC hémorragiques alors qu’elles sont beau-oup plus rares dans les AVC ischémiques (6 %) [118,582].lus de la moitié des crises sont non convulsives. Ellesurviennent pour la plupart dans les 48 premières heures’enregistrement et sont associées avec une augmentatione volume de l’HIC. Les PLEDs sont le plus souvent obser-ées dans les hémorragies corticales et sont associées à unauvais pronostic [118].

raumatisme crânien grave. Des crises épileptiques sur-iennent dans 20 % des cas de traumatisme crânien gravet sont non convulsives, uniquement objectivées par l’EEGontinu, dans la moitié des cas [581]. Il est important de lesétecter et de les traiter car elles peuvent être à l’originee poussées d’hypertension intracrânienne [578].rrêt cardiaque. L’intérêt de l’EEG et des PES dans

’évaluation pronostique des comas post-anoxiques au-


elà de la 48e heure n’est plus à démontrer [237] maisne surveillance EEG continue dès les premières heuresprès l’arrêt cardiaque permettrait de mieux comprendre’évolution de la souffrance cérébrale dans les premières

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heures après l’arrêt et de mettre en œuvre des mesuresneuroprotectrices avec un timing adapté [324].

Après un arrêt cardiaque, l’encéphalopathie post-anoxique constitue un diagnostic différentiel de l’étatde mal épileptique. L’EEG peut révéler différents typesd’anomalies : burst-suppression, pointes, pointes-ondes,polypointes-ondes diffuses ou activités triphasiques, sou-vent périodiques ou pseudo-périodiques. La présence demyoclonies associées à des activités « épileptiformes » tellesque des pointes lentes périodiques sur l’EEG, ne doit pas êtreassimilée à un état de mal épileptique et traitée en tant quetel [402,403], en l’absence d’authentiques décharges cri-tiques. L’interprétation de l’EEG est toujours difficile dansce contexte et un enregistrement prolongé pourrait aider àdétecter précocement les anomalies, à préciser leur signifi-cation et leur valeur pronostique [350,364].

Durant l’hypothermie thérapeutique, un tracé aréactifou discontinu constitue un facteur pronostique très péjora-tif [473] alors que la présence d’une activité EEG continueà la sortie de l’hypothermie est corrélée à un éveil ultérieur[478]. Comparativement à la réalisation d’EEG standards, aucours des phases d’hypothermie et de retour à la normother-mie, la surveillance EEG continue permet de diagnostiquerplus de crises mais cette détection ne modifie pas le pronos-tic global et la mise en route de l’EEG continu représente unsurcoût dans la prise en charge de ces patients [21,136,137].Les données bibliographiques actuelles ne permettent doncpas de retenir une indication formelle de l’EEG continu dansla surveillance post-arrêt cardiaque.

3. L’électroencéphalogramme prolongé del’adulte : EEG prolongé après privation desommeil (EPPS), EEG ambulatoire (Amb-EEG) etvidéo-EEG prolongée (VEP)

V. Michel, L. Mazzola, M. Lemesle Martin, L. Vercueil

Définitions

Le caractère prolongé d’un EEG est défini par un temps de


recueil continu du signal durant au moins une heure. La pro-longation du temps d’enregistrement répond à des besoinsspécifiques qui sont précisés sur les demandes d’examen.L’EEG prolongé peut s’étendre de 1 heure à 24 heures et

t1ds

Tableau 2 Différenciation des trois explorations électroencéphalcipales (+++) ou secondaires (+). Voir le Tableau 3 pour le détail de

Enregistrement descrises à visée dediagnostictopographique

Diagnostic desmanifestationcliniquesparoxystiques(diagnostic de

Vidéo-EEG (VEP) +++ +++

EEG après privationde sommeil (EPPS)

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EEG ambulatoire(Amb-EEG)

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tre éventuellement répété, dans le cadre du monito-ing diagnostic ou préchirurgical, pendant plusieurs joursu semaines. Il peut s’associer à un enregistrement vidéovidéo-EEG prolongé, VEP), ou être pratiqué en ambula-oire (EEG ambulatoire ou Holter-EEG, Amb-EEG), ou danses conditions qui sont spécifiées (EEG prolongé aprèsrivation de sommeil, EPPS). Le caractère prolongé de’enregistrement permet éventuellement de réaliser desnterventions médicales, thérapeutiques ou diagnostiques,u cours de l’enregistrement de facon à apprécier les modi-cations induites de l’activité EEG.

La nécessité de séparer les trois procédures d’EEG pro-ongés (VEP, EPPS et Amb-EEG) est discutable et peut paraîtrertificielle : Ce qui les distingue est limité à :

la définition de certaines conditions préalables àl’enregistrement (EPPS) ;

le recueil d’une vidéo associée à l’EEG (VEP) ; la possibilité d’autonomiser le recueil de l’EEG pour per-

mettre son transport par le sujet (Amb-EEG).

De fait, dans certains cadres, les trois explorationseuvent être combinées : réalisation d’un monitoring VEPour lequel une privation de sommeil est programmée, deacon à faciliter l’expression de certaines anomalies, etui, afin de poursuivre l’enregistrement, est débranché duaboratoire pour être enregistré en ambulatoire. Il existeoutefois des nuances entre les trois explorations, repo-ant particulièrement sur des indications qui se distinguent,oyennant quelques chevauchements (Tableau 2).Enfin, les évaluations disponibles dans la littérature

oncernent, souvent séparément, parfois en confrontation,es différentes procédures. Il est donc apparu justifié de leséparer et non de traiter de l’EEG prolongé de facon géné-ale, en appliquant des modificateurs pertinents (+vidéo,privation de sommeil, +ambulatoire).

éthodes

ne analyse de la littérature publiée concernant leséthodes d’enregistrement, les indications et leur ren-


abilité clinique, a été réalisée (dernière mise à jour le1 janvier 2014), sur les bases de données bibliographiquese référence PubMed, Web of Science, à l’aide des mots clésuivants : video-EEG, Ambulatory EEG, sleep-deprived EEG,

ogrammes (EEG) prolongées en fonction des indications prin-s références évaluant les indications.

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s crises)

Diagnostic desanomalies EEGspécifiques(diagnosticsyndromique)

Évaluation, suivi etquantification desanomalies EEG

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roisés avec guidelines, diagnostic value, evaluation. Lesrticles de langue anglaise et francaise étaient considérés.ls étaient inclus en fonction de leur pertinence vis-à-vis duujet et classés en « recommandations », « article de revue »,

article original ». Les données brutes, les conclusions etes recommandations proposées faisaient l’objet d’une ana-yse systématique, puis ont été discutées. Une sélection desrticles pertinents en vue des recommandations a été analy-ée, et les procédures et les indications ont été classées pare groupe de lecture en fonction de leur niveau de recom-andation.Le travail a porté sur l’ensemble des données dispo-

ibles à l’exclusion des travaux portant sur le domaine de’hypnologie. Les évaluations des procédures de polysomno-raphie n’ont pas fait l’objet d’une analyse dans ce travail.es recommandations qui sont proposées ne peuvent pasoncerner les situations cliniques en lien avec la pathologieu sommeil.

EG prolongé avec privation de sommeil (EPPS)hez l’adulte

’est en 1947 que Gibbs et Gibbs ont introduit le sommeilomme méthode d’activation chez les patients épileptiqueshez qui un EEG standard normal initial avait été obtenu,ans le but de favoriser l’expression des anomalies spéci-ques. L’augmentation des décharges épileptiques au coursu sommeil a été ensuite confirmée par plusieurs études28,157] appuyant le rôle favorisant lié à l’obtention d’unracé de sommeil au cours de l’enregistrement. De plus,ommeil, vigilance et épilepsie entretiennent des relationstroites portant à la fois sur la survenue des crises et sur laodulation des activités intercritiques [138]. Enfin, la pré-

ence de décharges épileptiques au cours du sommeil chezes patients épileptiques libres de crise pourrait prédire leisque de récidive après l’arrêt des traitements [157].

Comme il n’est pas facile d’obtenir du sommeil spontanéors des enregistrements, la privation de sommeil est la pre-ière méthode mise en place pour obtenir du sommeil lorse l’acquisition de l’EEG, ou, au minimum, un état intermé-iaire de vigilance, tel la somnolence ou l’endormissement.’efficacité de cette méthode reste indéterminée et n’a pasait l’objet d’une évaluation rigoureuse. Il est possible, tou-efois, que la situation de privation de sommeil soit plusertinente que l’enregistrement spontané de sommeil [200].

De fait, les anomalies apparaissent plus lors des phasese transition et après le réveil [176]. Il est noté une aug-entation des anomalies épileptiques lors des phases d’éveil

hez les patients en privation de sommeil [370,453] suggé-ant donc que la privation de sommeil peut influencer l’EEGndépendamment de l’obtention du sommeil [317,467]. Destudes chez des témoins sains par mesure de l’excitabilitéorticale avec et sans privation de sommeil ont confirmé’hypothèse d’un rôle spécifique de la privation de sommeilur l’augmentation de l’excitabilité corticale [158]. La sen-ibilité de différents protocoles d’EEG (EEG standards, EEGprès privation de sommeil et EEG de sommeil après induc-


ion pharmacologique) a été étudiée dans une population’adultes jeunes pour lesquels le diagnostic d’épilepsie étaituspecté et montrait que la sensibilité est plus élevée pour’EEG avec privation de sommeil [349]. Cependant, d’autres

mtna


tudes montrent que la privation de sommeil n’a pas plus’effet activateur que le sommeil spontané aussi bien poures épilepsies partielles que généralisées [365]. C’est le fait’avoir un enregistrement de plus longue durée qui aug-ente la fréquence des anomalies. En effet, il existe une

elation directe entre la durée d’enregistrement et la pro-abilité de recueil d’anomalies intercritiques [243]. Il estotable, toutefois, que la rentabilité d’un tracé de siesteerait au moins comparable à un enregistrement d’une nuitar les pointes épileptiques sont plus fréquentes dans leommeil lent et prédominent souvent à l’endormissement oun début de sommeil [344,619]. Une autre étude confirmaitue l’activation des anomalies au cours des EEG prolongés’était pas influencée par la durée totale d’enregistrementprès la privation de sommeil ni par la durée du stade 2200].

Malgré plus de 60 ans de pratique, la pertinence et laentabilité de cet examen reste débattue, de même que lesodalités de réalisation et les indications. Les données de

a littérature reflètent la disparité des procédures utilisées.l est donc difficile de pouvoir évaluer l’apport respectif deifférents facteurs indépendants ou associés impliqués dans’effet activateur. Ces facteurs sont la dette de sommeil,’enregistrement d’une activité de sommeil, le caractèrerolongé de l’enregistrement, les fluctuations du niveau deigilance, la survenue d’un réveil spontané ou provoqué,e caractère répété des procédures d’activation de routineHPN, SLI), une sensibilité accrue à la lumière après priva-ion de sommeil [570].

éfinitionn EEG avec privation de sommeil est un EEG prolongé

d’une durée comprise entre 1 heure et 3 heures), réaliséans des conditions spécifiées de privation de sommeil,isant à faciliter les variations spontanées de vigilance, ete cas échéant, à recueillir un tracé de sommeil. Le recueilu sommeil (variable aléatoire) ne peut pas être considéréomme requis, mais il constitue un objectif, que ce soit auours d’un EEG prolongé sur une matinée, ou lors d’uneieste. La vidéo est recommandée, mais elle est non obli-atoire en particulier lorsque le but de l’examen est laétermination des marqueurs neurophysiologiques d’un syn-rome épileptique (activité intercritique) après un EEG deoutine normal.

echniqueemps de privation de sommeil. La recommandation de laigue internationale [196] suggère que chez l’adulte, la pri-ation de sommeil soit complète la veille de l’examen. Il’existe cependant pas dans la littérature d’étude compa-ant de facon prospective l’apport d’une privation partiellehabituellement réduction de 30 à 50 % du temps de som-eil habituel du sujet soit, le plus souvent, 4 heures de

ommeil dans la nuit) par rapport à une privation complète.a durée de privation de sommeil est très variable dans laittérature. Certains auteurs recommandent une privationomplète bien qu’une privation partielle semble apporter la


ême efficacité [181,244,333]. L’effet sélectif de la priva-ion en fonction du stade de sommeil est analysé sur un petitombre d’études et montre que la privation de sommeil lentctive uniquement les décharges épileptiques partielles,

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alors que la privation de sommeil paradoxal active aussi bienles anomalies généralisées que partielles [65].Risques liés à la privation de sommeil. La privation de som-meil est une procédure lourde pour les patients, leur familleet le personnel, et elle favoriserait un risque de crises épi-leptiques chez 3 à 5 % des patients non épileptiques [156]. Dece fait, il est souhaitable de réserver cette privation de som-meil pour des patients chez qui l’épilepsie est cliniquementsuspecte et dont les enregistrements EEG de routine sontrestés normaux. Dans certaines situations, une privation par-tielle de sommeil a pu être proposée (par exemple réveillerle patient plus tôt le matin), dans le but d’induire le som-meil et la somnolence uniquement. Combiné avec d’autresprécautions (pas de boissons excitantes, un enregistrementl’après-midi après un bon repas), il peut garantir la pré-sence de suffisamment de sommeil dans l’enregistrement[365].

Les risque de survenue de crise après une privation desommeil isolée est théorique et dépend du syndrome épi-leptique. Si l’activation des anomalies épileptiques d’uneépilepsie myoclonique juvénile est classique après privationde sommeil [523], celle-ci influence moins la fréquence descrises des patients souffrant d’épilepsie partielle pharma-corésistante en surveillance continue en milieu hospitalier[363].

La privation de sommeil est habituellement réalisée àdomicile, mais certaines situations à risque liées au syn-drome épileptique (ou l’on peut craindre la survenue decrises épileptiques généralisées) peuvent justifier de réa-liser cette privation de sommeil en milieu hospitalier pourune meilleure surveillance du patient.Durée d’enregistrement. L’activation des anomalies épi-leptiques n’est influencée ni par la durée totale del’enregistrement après privation de sommeil ni par la duréedu sommeil lent léger [365].

L’objectif théorique étant d’obtenir du sommeil, lepatient est installé en condition de sieste (matin ou après-midi). Dans l’idéal, l’enregistrement pourra comprendre dela vigilance, de la somnolence et si possible du sommeil avecdes stades 2 et 3. L’enregistrement EEG doit comprendreun montage permettant l’identification des figures usuellesde sommeil (notamment les électrodes de la ligne médianeFz, Cz, Pz). Il peut être associé à des voies de polygra-phie : l’oculogramme, EMG mentonnier, ECG pour permettrel’analyse des stades de sommeil (sommeil lent, sommeilparadoxal) [196].

La durée de l’enregistrement doit être adaptée au typed’informations recherchées. Ainsi pour l’enregistrementd’activités intercritiques visant au diagnostic syndromique,le recueil d’une activité transitionnelle veille sommeilcomprenant un endormissement, une phase de sommeil lentléger, puis un réveil provoqué, suivi d’une SLI et d’une HPNsemble suffisant et peut être fait sur une demi-journée(3 heures) [244]. En revanche, lorsque l’enregistrement viseà enregistrer des manifestations cliniques, la durée peutêtre prolongée et le recours à un examen de plus longuedurée être recommandé.


Quand réaliser un EEG avec privation de sommeil ?Le rendement est meilleur si l’EPPS est réalisé dansles 3 jours qui suivent une première crise [209].

plld

PRESS37

’enregistrement d’une sieste de 13 h à 15 h après unerivation de sommeil partielle de 3 h la nuit précédente estouvent efficace [442]. Il n’y a pas de différence entre uneieste enregistrée le matin ou l’après-midi, concernant laurvenue de sommeil et l’induction d’anomalies EEG [244].

olutions alternatives en cas d’échec de la privation deommeiln cas d’échec de la privation de sommeil (patientsnxieux, petits dormeurs, patients autistes ou déficiencentellectuelle. . .) ou de réalisation trop difficile (encépha-opathies, institutionnalisés. . .), le sommeil provoqué enondition de sieste peut être favorisé par une prise médi-amenteuse. Cette méthode serait aussi efficace que larivation de sommeil pour obtenir le sommeil de sieste570]. Cependant, l’utilisation de benzodiazépines pouravoriser ce sommeil n’est pas recommandée car elle peutontribuer à réduire la sensibilité de détection de poten-ielles anomalies épileptiques [453]. La mélatonine utiliséeour induire les siestes chez les enfants ou déficients men-aux ne modifie pas la structure du sommeil ni la fréquencees anomalies épileptiques [487]. Elle ne présente pas’effets secondaires notables et serait aussi efficace que larivation de sommeil chez les enfants. Elle est aussi mieuxcceptée par l’entourage [593]. Aucune publication n’estaite sur l’utilisation de la mélatonine pour obtenir desEG en condition de sieste chez des patients adultes nonoopérants, autistes ou déficients intellectuels. D’autresédicaments ont été proposés ou sont parfois utilisés

Amitryptiline®, Hydroxyzine®), mais il n’existe pas d’étudeermettant de valider ces alternatives chez l’adulte. Lesraitements sédatifs neuroleptiques sont à éviter, hors situa-ions exceptionnelles et à motiver de facon explicite.

nterprétation’objectif de cet examen est de mettre en évidence desnomalies épileptiques des pointes, des ondes lentes, etes pointes-ondes soit généralisées soit focales en fonctionu syndrome épileptique. Il est attendu de cette procédureu’elle favorise l’expression des anomalies EEG spécifiques’un syndrome épileptique, du fait de l’effet de la pri-ation de sommeil sur le niveau spontané de vigilance duujet. Dans ce contexte, il s’agit d’une procédure visantarticulièrement le diagnostic syndromique d’une épilepsieTableau 2).

ndications’exploration de malaises suspects d’épilepsie avec EEGtandard normal est l’indication la plus fréquente. Il par-icipe au recueil d’informations complémentaires utilesmarqueurs neurophysiologiques : activités EEG intercri-iques) pour la classification des syndromes épileptiques448]. Il peut aussi être utilisé dans le suivi de sevrage etes adaptations thérapeutiques. Le recueil d’un évènementlinique peut être fortuit, mais il est rarement l’objectif


rincipal de la procédure (Tableau 2). Le Tableau 3 reprend’ensemble des références bibliographiques ayant porté sur’évaluation de l’apport diagnostique des différentes procé-ures d’EEG prolongé.

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europhysio-logie

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europhysiology (2014),

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2014.10.001

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Tableau 3 Études originales évaluant l’apport diagnostique des procédures comprenant la réalisation d’un électroencéphalogramme (EEG) prolongé.Référence n Caractéristiques

populationMéthoded’analyse

Procédure Durée moyennejours (range)

Catégoriediagnostique (%)

Evènementsictaux (%)

Apport diagnostique Comparateur Remarques

Abubakr etWambacq, 2005[17]

58 Centre tertiaire,patients > 60 ans

Rétrospective VEP 24/24 3,2 (2—9) A57, C36, D7 26 (45 %) NEP,23 (39 %) CEa, 6(10 %) CNEP

100 % Absent

Alving etBeznicky, 2009[22]

221 (234 admissions) Centre tertiaire,patients ayantdéjà été explorépar EEG, EPPS,VEP < 4 h

Rétrospective VEP 24/24 2,4 et 2,5 (3,5pour Cc)

A53, C41(Cc24), D6

195 (83 %) desadmissions

78 % (17 % avant lemonitoring)

Absent Inclusion detroubles dusommeilSevrage MAE45 cas

Attarian et al.,2003 [43]

27 Centre tertiaire,patients avec VNSou en vue VNS

Rétrospective VEP NC Cc100 NC 2 révisions dg (CNEP)et 2 révisions del’indication de VNS

Absent

Baheti et al., 2011[47]

148 Centre tertiaire,patients > 45 ans

Rétrospective VEP > 8 h 2,9 (0,5—10) A 21, B 20,2, Cc58,8

86,5 % (74,3 %CE, 9,5 % CNEP,12,8 %CE + CNEP)87,8 % AI

94,8 % C (dg ouconfirmation dg)93 % A (dg ouconfirmation dg)

Absent

Benbadis et al.,2004 [60]

251 Centre tertiaire Rétrospective VEP 2,8 (1—7) A, B, C, Cc 77,3 % (42 % CE,24 % CNEP, 2,4 %NEP)

85 % apport dg Absent

Bhatia et al., 1996[67]

50 Centre tertiaire,patients avecsuspicion de CNEP

Rétrospective VEP « de jour »,avec injectionplacebo

NC A 100 60 %a 70 % de confirmationdg, et 50 % de pose dg

Absent Inclusiond’enfants

Boon et al., 1994[77]

100 Centre tertiaire Rétrospective VEP 24/24 3,5 (2—15) A 37, C 63 63 (63 %) 63 % (latéralisation) Absent

Cambier et al.,2001 [99]

84 Centre tertaire,patients avecatrophiehippocampique etépilepsie pharma-corésistante

Rétrospective VEP NC Cc 100 100 % 76,4 % concordante,3,5 % discordante,19,9 % non décidable.Pas d’effet sur lerésultat chirurgie

Résultatchirurgie

Chemmamanet al., 2009[112]

143 Centre tertiaire Prospective VEP > 3 h 2,5 (0,16—14) A 7,7, B 21, Cc71,3

95,1 %88 % AI

Apport dg 93,2 %, dontrévision dg 39,9 %

Absent Pays en voie dedéveloppement,inclusiond’enfants,sevrage MAE80,4 %

Dash et al., 2012[148]

101 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 1,3 (0,6—4) A 78,2, C 12,9,D 9,9

30,8 % NEP etCNEP,

71 % Absent

Elgavish etCabaniss, 2011[178]

87 Centre tertiaire,patients recrutésaprès un premierVEP négatif

Rétrospective VEP NC A 100 NC 55,2 % après unpremier VEP négatif40 % après deux VEPnégatif (2/5)

Absent

Faulkner et al.,2012 [187]

180 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 4 B 100 100 % AI (28 AIG,72 AIF)

AI enregistrée chez44 % dans les 4 h, 58 %dans les 8 h, 85 % dansles 24 h, 95 % dans les48 h. Durée moyenne :316 min

Absent Inclusiond’enfants

Faulkner et al.,2012 [188]

324 Centre tertiaire Rétrospective Amb-EEG 4—5 A 60, B 30, D 10 52 % 68 % apport dg, 22 %révision dg

Absent

Friedman etHirsch, 2009[206]

248 Centre tertiaire Rétrospective VEP 5 (1—55) B, C, Cc 67 % Durée médiane avantCE : 2 j, Duréemédiane avant NE : 1 j

Absent


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Pour citer

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: André-O

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Tableau 3 (Suite)Référence n Caractéristiques

populationMéthoded’analyse

Procédure Durée moyennejours (range)

Catégoriediagnostique (%)

Evènementsictaux (%)

Apport diagnostique Comparateur Remarques

Ghougassianet al., 2004[220]

131 Centre tertiaire Rétrospective VEP 5,6 (1—13) AB 69, Cc 30 69 % (43 % CE,24 % CNEP, 2 %CE + CNEP)

58 % de révision dg Absent Sevrage MAE88 %

Giorgi et al., 2013[221]

210 Centre tertiaire,patients « denovo »

Rétrospective EPPS 2 h 30 A, B 41,2 % AI Apport dg de 41,2 %après EEG routinenormal

Absent

Guerreiro et al.,2002 [240]

73(91 enregistrements)

Centre tertiaire,épilepsietemporale phar-macorésistante

Prospective VEP 24/24 vsVEP de jour

NC Cc 85 % groupe24/24, 61 %groupe de jour

Pas de différencesignificative entre lesdeux groupes

Deuxmodalités deVEP

Sevrage MAEuniquementdans le groupe24/24

Heers et al., 2010[251]

63 Centre tertiaire Rétrospective EPPS 30—40 min A, B 51 % AI dansEPPS, 60 % dansMEG

MEG

Keranen et al.,2002 [307]

36 Centre tertiaire,âge > 60 ans

Rétrospective VEP 4,5 h (1 h—20 h) A 81, C 19 44 % 44 % apport dg Absent

Kipervasser etNeufeld, 2007[314]


Rétrospective VEP 6,9 (1—18) A, C, Cc 100 % (43 %CNEP, 36 % CE,2 non conclusif,1 CE + CNEP)


Lancman et al.,1996 [341]


Rétrospective VEP 4 (1—10) A, C 55 % 55 % apport dg, 20 %addition à l’avis duneurologue

Absent

Liporace et al.,1998 [354]

46 Centre tertiaire Rétrospective EPPS vs Amb-EEG EPPS30—60 min,Amb-EEG 24 h

A, C 15 % CE(Amb-EEG) vs 0 %(EPPS)30 % AI(Amb-EEG) vs24 % AI (EPPS)

Augmentation del’apport dg après EEGroutine comparable(AI) mais 15 % CE dansAmb-EEG

ComparaisonEPPS etAmb-EEG

Martin et al., 1998[367]

20 Centre tertiaire,dg de CNEP parVEP

Rétrospective VEP 3,1 (1—8) A 100 % (critèrede recrutement)

Réduction de 84 % descoûts médicaux aprèsdg CNEP

Absent Étudeéconomique

McBride et al.,2002 [371]

94 (99 admissions) Centre tertiaire,âge > 60 ans

Rétrospective VEP 3,8 (1—14) A 71, C 20, Cc6,D 3

75 % (46 % CE,13 %, CNEP, 14 %NEP)


McGonigal et al.,2004 [375]

143 Centre tertiaire Rétrospective VEP courte 40—50 min A 50,3 % 50 % apport dg Absent Inclusiond’enfants

McGonigal et al.,2002 [374]

30 Centre tertiaire,suspicion CNEP

ProspectiveRandomisée

VEP courte NC A 66 % avecsuggestion, 33 %sans suggestion

Avec ou sanssuggestion

> 16 ans

Robinson et al.,2011 [466]

43 Centre tertiaire,après premier VEPnégatif

Rétrospective VEP NC A 42 % 42 % apport dg aprèsun premier VEPnégatif

Absent

Varela et al., 2007[566]

52 Centre tertiaire,suspicion CNEP

Rétrospective VEP courte avecsuggestion

NC A 67 % 67 % apport dg Absent

Les études portant sur les enfants ou sur les approches descriptives (séries de cas) ne sont pas retenues. Les articles de synthèse ne sont pas retenus. Seules les études originales portant sur l’apport diagnostic sont inclusesdans le tableau.Catégories diagnostiques : A : diagnostic critique : nature des épisodes inconnue ; B : diagnostic syndromique : nature épileptique des manifestations critiques fortement suspectée ; C : diagnostic topographique : natureépileptique des manifestations critiques connue, recherche des déterminations topographiques. Cc : spécifiquement pour bilan préchirurgical ; D : autre : ajustement thérapeutique, monitoring de la fréquence des crises.NC : non connue ; CNEP : crise non épileptique psychogène ; NEP : crise non épileptique physiologique ; CE : crise épileptique ; dg : diagnostique ; AI : activité interictale (AIG : activité interictale généralisée ; AIF : activitéinterictale focale) ; MAE : médicaments antiépileptiques.

a Données contradictoires dans les résultats.


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lace de l’urgencel n’existe pas d’indication urgente. La réalisation rapide’un EPPS chez un adulte jeune ayant présenté une premièrerise épileptique cliniquement certaine permet d’orientert d’estimer le niveau du risque de récidive, d’indiquerventuellement la mise en place d’un traitement antiépi-eptique et d’orienter celui-ci de facon cohérente avec leiagnostic syndromique.

oût’EEG avec privation de sommeil est un moyen facile etelativement peu coûteux d’augmenter le rendement desnomalies de l’EEG [349]. Cependant il nécessite la disponi-ilité d’un personnel entraîné à cette réalisation et à cetteurveillance pendant une durée accrue comparativement

un EEG standard. Malgré cette contrainte et en tenantompte du risque théorique de favoriser des convulsionsénéralisées cette technique reste avantageuse car facile,entable et relativement peu onéreuse [103]. Actuellement,e manque de valorisation financière de cet acte pourraitboutir au fil des années à un coût sous-évalué par rapport

son coût de revient réel, mettant en péril sa réalisationuture, notamment par la médecine libérale.

nregistrement prolonge de l’EEG en ambulatoireAmb-EEG/Holter-EEG)

n diagnostic clinique d’épilepsie est posé de faconncorrecte chez plus de 30 % des patients [348,492]. Les prin-ipaux diagnostics différentiels sont la syncope et les criseson épileptiques. L’EEG standard sur 20 minutes montre desnomalies épileptiques intercritiques dans 30 à 50 % desas. La répétition de cet examen permet d’augmenter leaux des anomalies à 60—70 % [167]. Des études montrentue, pour 10 % des patients avec une épilepsie, on ne metas en évidence d’anomalies intercritiques avec les diffé-entes modalités d’EEG [71]. La ligue internationale contre’épilepsie (ILAE) [571] recommande donc un monitoringrolongé de l’EEG si le diagnostic d’épilepsie est incertain,our classer le syndrome épileptique, pour la quantifica-ion des crises, le pattern circadien (diurne ou nocturne)t enfin pour documenter la sémiologie électro-clinique enue d’une prise en charge chirurgicale. Ces monitorings pro-ongés peuvent se réaliser soit en hospitalisation, soit deacon ambulatoire. Des études anciennes [89,173] utilisantes EEG prolongés avec 4 à 8 électrodes ont démontré laaisabilité et l’utilité de ces enregistrements ambulatoires.es études plus récentes réalisées sur des enregistrementsvec 16 électrodes grâce à l’amélioration de la technologient confirmé l’utilité de ces enregistrements prolongés.

éfinition et technique d’enregistrementl s’agit d’un enregistrement continu en ambulatoire de’activité électrique cérébrale sur une période d’au moins4 heures, le patient pouvant réaliser ses activités habi-uelles à domicile ou au travail.

Au minimum 16 électrodes sont collées sur le cuir chevelu


près avoir décapé la peau Les électrodes sont collées à’aide d’une pâte à eau (EC2TM) et l’ensemble est maintenuar un filet. Les électrodes sont reliées à un enregistreurorté en bandoulière.

Dtsq


Une voie ECG est nécessaire pour détecter des troublese la conduction cardiaque pouvant être associés à des évè-ements cliniques et pour corréler les artéfacts ECG sur’EEG. Une étude a démontré que chez 861 patients présen-ant un trouble neurologique, 14 % présentaient un troubleu rythme cardiaque interictal et 4 % une symptomatologieeurologique d’origine cardiaque [421].

La présence d’un bouton « évènement » pour le patientt l’entourage est fortement recommandée. Il permet’inscription d’un marqueur « évènement » sur l’EEG auoment de la survenue d’un évènement clinique. Il estemandé au patient et/ou à l’entourage de remplir un jour-al sur les principales activités réalisées durant la période’enregistrement. L’heure et la description des évènementsliniques doivent y être notées.

Les données sont enregistrées sur une carte mémoireont la capacité doit permettre d’enregistrer au mini-um 24 heures d’EEG à une fréquence d’échantillonnagee 256 Hz avec une résolution de 12 bits pour 32 électrodes.’enregistreur est équipé d’une batterie rechargeable oue piles dont la durée de vie doit permettre d’enregistreru minimum 24 heures d’EEG. Un contrôle des impédancesdans l’idéal < 5 ohms), le calibrage et la qualité du signaloivent être vérifiés avant le départ du patient et recon-rôlés toutes les 24 heures si l’enregistrement se poursuitu-delà.

ndications d’un enregistrement EEG prolongémbulatoireonfirmation du diagnostic clinique d’épilepsie (détec-ion, caractérisation et quantification des évènementsaroxystiques). Les études portant sur le rendementiagnostique de l’enregistrement prolongé ambulatoireAmb-EEG) indiquent que dans 6 à 15 % l’examen enregistrene crise. La performance de l’Amb-EEG dépend de plusieursacteurs :

Du nombre de voies d’enregistrement : la performance estplus importante avec les enregistreurs de 16 voies assistésd’un détecteur de crise qu’avec les anciens systèmes de4 à 8 voies sans détecteur de crise [391,392].

De la durée d’enregistrement : pour une durée moyennede 28 h, il est rapporté 8,5 % de crise sur une cohortede 502 patients [548] et 11,9 % [392] de crises chez344 patients. Ce taux passe à 20 % sur 324 enregistrementspour une durée moyenne de 96 heures [187,188].

Du moment de la réalisation de l’enregistrement : unAmb-EEG réalisé suivant une crise, dans les 48 heures, aug-mente la rentabilité à 68 % [535].

Un autre intérêt majeur de l’Amb-EEG est la possibi-ité d’enregistrer un cycle de sommeil naturel et donce pouvoir évaluer le rythme circadien des crises, enarticulier pour celles survenant de facon préférentielleu cours du sommeil [506]. Le sommeil permet souvent’optimiser la recherche des anomalies intercritiques et’aider à un diagnostic plus précis du syndrome épileptique.


ans les épilepsies généralisées, les anomalies intercri-iques augmentent en fréquence dès l’endormissement etont plus souvent abondantes pendant le sommeil légeru’en veille. Par contre, le sommeil paradoxal freine

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voire arrête la survenue des décharges. Les phases detransition et les éveils provoqués intra-sommeil sont trèsactivateurs dans la production des anomalies intercri-tiques. Pour les épilepsies généralisées non convulsives, lesabsences et les décharges sont souvent observées lors del’endormissement en sommeil léger ou lors des éveils. Pourles épilepsies partielles, on observe aussi une facilitationdes anomalies intercritiques lors du sommeil lent. Ces ano-malies ont tendance à diffuser. En sommeil paradoxal, engénéral, les anomalies diminuent en fréquence et ampli-tude, mais ce stade permet une focalisation plus précise[483].

Enfin, chez les patients avec une épilepsie pharma-corésistante, l’Amb-EEG peut être utilisé pour déterminerla zone épileptogène dans le cadre de l’évaluation pré-chirurgicale [110,501]. Ces deux études issues du mêmecentre sont rétrospectives et sont de petite taille (7 patientspour la première et un case-report pour la seconde). Unécueil important de l’Amb-EEG est l’absence d’évaluation dupatient pendant sa crise par un professionnel. Pour toutesses raisons, le monitoring prolongé en vidéo-EEG doit resterla méthode de référence pour l’exploration préchirurgicaled’une épilepsie pharmacorésistante.Évaluation des manifestations non épileptiques. La fré-quence des crises non épileptiques est estimée à 20 % dansles centres référents d’épilepsie et de 5 à 20 % dans lapopulation générale. Dans la population épileptique, descrises épileptiques sont fréquemment associées à des crisesnon épileptiques (10 à 60 %). L’Amb-EEG peut donc être unoutil utile pour identifier chez le patient, les manifesta-tions paroxystiques non épileptiques. Cependant, l’absencede vidéo est un handicap car elle ne permet pas d’évaluer lecaractère stéréotypé des phénomènes. De plus, l’EEG peutne pas enregistrer de décharge épileptique lors de crisesd’origine frontale interne [296] et donc dans certaines situa-tions, en l’absence de vidéo, le doute peut persister. Enfin,lors de manifestations paroxystiques motrices, il existe desartéfacts musculaires rendant l’interprétation de l’EEG diffi-cile voire impossible. L’enregistrement vidéo-EEG reste doncl‘examen standard dans l’évaluation de crises non épilep-tiques.Évaluation de l’activité paroxystique intercritique. Chezles patients suspects d’épilepsie pour lesquels l’EEG stan-dard et l’EEG avec privation de sommeil sont normaux,l’Amb-EEG permet de mettre en évidence une activitéparoxystique intercritique dans 12—25 % des cas.

Une étude a comparé l’apport de l‘EEG avec priva-tion de sommeil versus la réalisation d’un enregistrementprolongé en ambulatoire sur 24 heures chez 46 patients sus-pects d’épilepsie. L’EEG avec privation de sommeil meten évidence des anomalies intercritiques dans 24 % descas, alors que l’Amb-EEG retrouve des anomalies dans 33 %des cas. De plus, seul l’enregistrement prolongé a permisd’enregistrer des crises dans 15 % des cas [354]. La détec-tion d’anomalies intercritiques est similaire dans d’autresétudes. Morris et al. [392], retrouvent des anomalies inter-critiques dans 25,9 % chez 344 patients avec une duréemoyenne d’enregistrement de 32 heures.


Évaluation du traitement : réponse et arrêt des traitementsantiépileptiques. Habituellement, l’efficacité des traite-ments est évaluée sur la fréquence des crises rapportée par

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es patients. Cependant les études ont montré que ce critère’est pas fiable car le nombre de crises non reconnues estlevé. Blum et al. [73] montrent que 63 % des crises enregis-rées dans une unité de monitoring d’épilepsie ne sont paseconnues par les patients. Liporace et al. [354] rapportentue sur 21 crises enregistrées, seules 10 étaient signalées.atum et al. [548] ont aussi évalué la fréquence des criseson rapportées par les patients. Sur 552 enregistrements,7 crises partielles (8,5 %) sont détectées dont 18 (38,3 %)e sont pas reconnues par le patient.

L’Amb-EEG peut donc être proposé comme un outil plusable et une méthode objective pour l’évaluation du traite-ent antiépileptique [528]. De plus, la mise en évidence de

rises non reconnues permet de modifier la prise en chargeu patient en particulier pour l’évaluation de l’aptitude à laonduite automobile [186].

La décision d’arrêter un traitement antiépileptiqueepose sur l‘absence de crise sur une période prolongéeomprise entre 3 et 5 ans et l’absence d’anomalie sur l’EEGtandard. La valeur de l’EEG dans la prédiction de succès de’arrêt du traitement est controversée. Il y a peu d’étudesvaluant l’intérêt d’un EEG prolongé. Une première étudeur une cohorte de 15 adultes avec une épilepsie et unrouble des apprentissages, libre de crise sur une périodeédiane de 10 ans, retrouve des anomalies intercritiques sur

’Amb-EEG chez la totalité des 6 patients ayant présenté unerise à l’arrêt des traitements. Ces résultats sont confortésar une étude chinoise qui a évalué l’intérêt de l’Amb-EEGans la prédiction de récurrence de crises après l’arrêt duraitement antiépileptique. Cette étude montre que le tauxe récurrence est plus élevé de facon significative lorsquees anomalies épileptiques réapparaissent sur l’Amb-EEG. Elleontre aussi que la récurrence est plus élevée avec le tempse disparition des anomalies intercritiques. Plus ce tempsst long sur une période de 3 ans, plus le risque de récur-ence est élevé [612].

Il n’y a pas d’étude comparant l’apport de l’Amb-EEG ver-us EEG standard pour l’évaluation de l’arrêt du traitement.ar contre, une étude montre que l’Amb-EEG reste anor-al chez 41,1 % des patients épileptiques libres de crise sur

ne période de 3 à 5 ans [590]. Cependant, le devenir desatients après l’arrêt des traitements n’est pas précisé.

uelle est la durée d’enregistrement optimale ?ne seule étude a étudié la latence d’apparition desnomalies intercritiques. La latence médiane du premiervènement intercritique est de 316 minutes. Les anomaliesntercritiques sont enregistrées chez 44 % des patients danses 4 heures, 58 % dans les 8 heures, 85 % dans les 24 h et 95 %ans les 48 h [187,188].

En ce qui concerne les crises d’épilepsie, La latence’enregistrement des crises est de 51 % dans les 24 h, 70 %,ans les 48 h, 79 % dans les 72 h et 100 % dans les 96 h. Laatence d’enregistrement des CNE est plus courte, 60 % danses 24 h, 82 % dans les 48 h, 92 % dans les 72 h et 100 % danses 96 h [187,188].

Dans une autre étude, le même auteur montre que


a durée de 48 h est suffisante pour l’enregistrement’anomalies intercritiques permettant une classificationlectro-clinique [187].

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n conclusiona valeur de l’EEG dans le diagnostic et la classification de’épilepsie est bien établie. L’Amb-EEG apparaît supérieur à’EEG de routine puisqu’il contribue à la confirmation du dia-nostic dans 72 % des cas [148]. Dans 51 % des cas, il a permisne modification dans la prise en charge médicale soit parorrection du diagnostic initial soit par la modification de lalassification initiale du syndrome épileptique en focal ouénéralisé. Un autre intérêt majeur de l’EEG est de pouvoirnregistrer du sommeil spontané (ou naturel) et d’évaluere rythme circadien des anomalies intercritiques qui permete contribuer au diagnostic syndromique.

En comparaison avec l’enregistrement prolongé en hos-italisation, l’avantage principal est aussi le coût moindree l’Amb-EEG [199], la possibilité d’enregistrer les patientsans leur milieu de vie habituel et de pouvoir provoqueres crises lorsque des facteurs déclenchants sont indivi-ualisés. Les inconvénients principaux sont les problèmesechniques en particulier les artéfacts induits par les mou-ements, l’activité musculaire et les artéfacts d’électrodesmauvaise impédance) qui rendent difficile l’interprétatione l’examen et l’absence d’évaluation du patient par un pro-essionnel en période critique et post-critique. Le Tableau 3eprend l’ensemble des références bibliographiques ayantorté sur l’évaluation de l’apport diagnostique des diffé-entes procédures d’EEG prolongé.

’enregistrement vidéo-EEG prolongé (VEP)

éfinitiona vidéo-EEG est l’enregistrement simultané et synchronisée l’EEG et de l’activité clinique du patient. Historiquementntroduit en France dans les années 1950—1960 [212,269],es techniques se sont vraiment développées dans les années980 grâce aux progrès techniques et aux possibilités deynchronisation des images et de l’EEG.

Une vidéo-EEG prolongée associe le recueil de l’EEG à’enregistrement vidéo pendant une durée minimale d’uneeure. Il peut être étendu à 24 heures (monitoring continu)184] et répété plusieurs jours de suite. Le couplage dea capture de la vidéo au recueil simultané et synchronisée l’activité EEG permet d’établir des corrélations électro-liniques étroites en associant manifestations cliniques duujet et aspects EEG concomitants. C’est la raison pouraquelle, cet examen est plus particulièrement destiné à’enregistrement de manifestations cliniques paroxystiquesertinentes (Tableau 2), de facon à faire le diagnostic :

de la nature de l’épisode (crise épileptique, crise nonépileptique psychogène, syncope. . .) ;

des corrélations électro-cliniques d’une crise épileptiqueen vue de son traitement par chirurgie de l’épilepsie.

echniquelectrodes et acquisition du signal. Le signal EEG estecueilli à partir d’électrodes de surface solidement fixéesour permettre des enregistrements prolongés (collage à


’origine au collodion, interdit maintenant et remplacé parne pate type EC2TM [184], préféré à la pose prolongée deonnets). Le nombre d’électrodes doit être au moins de 19elon le système 10-20. En fonction de l’indication, il peut


tre recommandé d’y adjoindre des électrodes explorantes régions temporales basales et temporales antérieuresFT9, TP9 et FT10, TP10). L’acquisition du signal se fait enéférentiel. Les données sont acquises après amplificationous forme numérique. La numérisation du signal permet enelecture de reconstituer différents montages et de modifierventuellement la référence [105].

L’enregistrement de l’EEG est couplé à l’ECG et éventuel-ement à d’autres paramètres, notamment l’enregistrementMG (électrodes placées en regard des muscles deltoïdesu jambiers antérieurs, ou autres en fonction de la sémio-ogie décrite) et éventuellement électro-oculogrammet saturomètre, en cas de manifestations morphéiques.’enregistrement SaO2 est recommandé pour tout EEG-vidéorolongé dans le cadre d’un bilan préchirurgical. En effet,es patients qui peuvent être partiellement sevrés de leurraitement dans le but d’obtenir des crises sont plus à risquee mort subite inexpliquée de l’épilepsie ou SUDEP. Dans ceas, une alarme en cas de désaturation est recommandéefin de prévenir les soignants de l’existence de la crise.

L’acquisition vidéo se fait à partir de caméras disposéesans la chambre du patient. Une ou deux caméras (donnanta possibilité de construire une image mixée comprenant unlan général et un plan rapproché du visage) sont en géné-al utilisées. Une caméra infrarouge est en règle nécessaireour l’enregistrement nocturne.

Le stockage des données est sous format numérique.écurisation et encadrement humain. La surveillance desatients enregistrés nécessite une interaction rapprochéentre personnel (techniciens EEG, infirmières, médecins)t patients. L’étude des corrélations électro-cliniquesécessite un interrogatoire précis précoce, un examenême sommaire du malade, adapté au style d’évènement

nregistré : tester le contact, le langage (compréhen-ion et expression), les signes subjectifs ressentis, testingusculaire. . . Ceci nécessite un personnel entraîné, formé

t en nombre suffisant [52].Une présence médicale est nécessaire en fonction du

ype d’évènement enregistré pour réaliser des techniquese provocation (suggestion, injection de placebo pour lesrises non épileptiques) ou à but thérapeutique (injectione benzodiazépine en cas d’état de mal non convulsif, deurares en USI en cas d’artéfacts musculaires gênants. . .).a présence de troubles psychiatriques ou de troubles duomportement sévères associés à l’épilepsie doit conduire

renforcer la surveillance clinique [141]. La sécurisation deertaines situations en monitoring VEP (sevrage du traite-ent) a fait l’objet de recommandations [508].

ndications de la VEPuatre indications principales sont retenues par la plupartes auteurs [28,182] et le sous-comité de neurophysiolo-ie de la Ligue Internationale contre l’Épilepsie, repris dans220,571] :

Diagnostic positif d’évènements paroxystiques récurrents


nécessité de porter un diagnostic différentiel entre crisesépileptiques et manifestations non épileptiques, notam-ment crises non épileptiques psychogènes, mouvementsanormaux du sommeil. . .

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• Classification syndromique d’une épilepsie : en détec-tant, caractérisant et quantifiant les crises et anomaliesintercritiques chez un sujet dont le type de crise ou lesyndrome épileptique n’est pas établi. Cette indicationest explorée prioritairement par l’EPPS.

• Quantification des anomalies critiques et intercritiquesen fonction des variations circadiennes (diurne et noc-turne, enregistrement de sommeil) et mesure des effetsthérapeutiques sur ces variables.

• Localisation (étude des corrélations électro-cliniques)des crises, dans le cadre du bilan préchirurgical desépilepsies partielles pharmacorésistantes.

Le sous-comité de neurophysiologie de la Ligue Inter-nationale contre l’Épilepsie, repris dans Vélis et al. [571],retenait également une indication de VEP pour la docu-mentation des anomalies spécifiques du sommeil (commele syndrome de pointes-ondes continues du sommeil) et lemonitoring en unité de réanimation (détection de crisesou d’états de mal infracliniques, contrôle de l’efficacitédu traitement d’un état de mal). Le Tableau 3 reprendl’ensemble des références bibliographiques ayant porté surl’évaluation de l’apport diagnostique des différentes procé-dures d’EEG prolongé.

Durée du monitoring vidéo-EEGPar définition, une VEP dure de 1 heure à 24 heures. Ellepeut être répétée autant de jours que nécessaire. Dansle cadre du monitoring préchirurgical, une durée de 1 à2 semaines est habituellement prévue, mais écourtée enfonction du recueil des évènements électro-cliniques per-tinents. La durée moyenne nécessaire à l’enregistrementdes évènements cliniques pertinents varie de 4,9 à 7,6 jours[105,120,182,195] en fonction de la population étudiée,l’étiologie et la gestion du traitement antiépileptique (rapi-dité du sevrage) [571].

La durée médiane pour l’enregistrement d’un premierévènement clinique est de 2 à 3 jours, 35 % nécessitent3 jours ou plus et 7 % plus d’une semaine [206,355,584].La durée de l’enregistrement est en général plus longdans le cas d’une exploration préchirurgicale (3,5 jours enmoyenne) contre 2,4 jours et 2,3 jours dans le cas d’uneexploration pour bilan diagnostic et évaluation syndromiquerespectivement [22].

Lorsqu’il s’agit de crises psychogènes non épileptiques,le délai d’enregistrement d’un évènement serait significati-vement plus court, souvent inférieur à 24 h, ce d’autant quela manifestation clinique est d’expression hypermotrice ouakinétique [443]. D’autres auteurs ne retrouvent pas ce dif-férentiel de latence du premier évènement entre épilepsieet crises psychogènes non épileptiques [355,606].

Facteurs favorisantsL’enregistrement des évènements paroxystiques peut êtrefavorisé par différents facteurs. En fonction du contexte cli-nique, on peut recommander une privation de sommeil, laréalisation d’une hyperpnée, d’une stimulation lumineuse


intermittente ou des manœuvres de provocation dans lesépilepsies réflexes [571]. La privation du sommeil commefacteur favorisant la survenue des crises durant les enre-gistrements prolongés est discutée. En effet, Malow et al.

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ontrent dans une étude contrôlée que la privation aiguë deommeil ne modifie pas la fréquence de survenue des criesartielles complexes [363].

Le sevrage progressif et prudent du traitement antiépi-eptique permet de diminuer le temps total de monitoringidéo-EEG [105]. Ce sevrage peut induire une augmentatione la fréquence des complications, notamment des crisesérielles et des états de mal [470] mais sans augmenter deacon importante les complications sévères [163]. Moien-fshari et al. [388] montrent qu’un sevrage plus rapide desraitements sur 24 heures peut aussi être envisagé permet-ant de réduire la durée de l’enregistrement et donc leoût sans augmenter le risque de complications (seuls 8 %es patients ont eu des complications mineures) avec uneonne rentabilité de l’examen qui permet de répondre à lauestion posée chez 88 % des patients.

L’hypnose et les autres techniques comportementalesncluant les manœuvres de suggestion ont été rapportéesomme efficaces dans le déclenchement des évènementssychogènes non épileptiques [56,220].

pport de la vidéo-EEG prolongée (VEP) par rapport à’EEG standardnviron 50 à 60 % des patients épileptiques présentent unenomalie épileptique au cours d’un EEG conventionnel ini-ial, même lorsque les épreuves activatrices (hyperpnée,timulation lumineuse, somnolence) sont réalisées [366].a répétition de l’EEG standard permet d’élever le taux’enregistrement d’anomalies intercritiques et il faut 4 EEGtandards consécutifs pour enregistrer des anomalies chezlus de 90 % des patients souffrant d’une épilepsie [482].es crises sont enregistrées au cours de 2,5 à 7 % des EEGe routine [444], tandis que certaines manifestations cri-iques sont étroitement liées à une diminution du niveaue vigilance, voire à l’obtention du sommeil [474], dont’enregistrement n’est pas compatible avec la durée limitée’un EEG standard.pport diagnostique de la VEP. Une vidéo-EEG prolongéeour une durée de 1 à 6 jours permet d’augmenter de faconignificative le nombre de diagnostics corrects par rapport

l’EEG conventionnel [20,220,438]. Un changement de dia-nostic ou de traitement était observé chez 55 % à 60 % desatients enregistrés [220,341,613]. Le plus fréquemment, laEP permettait de faire la différence entre crise d’épilepsieCE) et crise non épileptique psychogène (CNEP) (55 % desEP) ou de distinguer une épilepsie focale d’une épilepsieénéralisée (35 %) [613]. Au cours d’une période moyenne’enregistrement de 3,5 jours à 6 jours, 70 % à 85 % des sujetsrésentaient un évènement critique habituel et des anoma-ies intercritiques étaient enregistrées chez plus de 40 % desatients [77,220,355].

Un diagnostic positif était possible au terme de la vidéo-EG pour 82 à 90 % des patients enregistrés [178,356].orsqu’une première VEP est négative, la répétition de’examen a permis de d’enregistrer un évènement chez 40 à5 % des patients [178,466], voire 85 % dans certaines études395]. Il faut donc savoir répéter cet examen s’il s’avère


égatif. Une confirmation du diagnostic prémonitoring étaitbtenue dans 38 % des cas et celui-ci était révisé dans 35 %es cas [77], alors que pour d’autres auteurs, le taux deodification du diagnostic initial est de l’ordre de 60 %, avec

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otamment une augmentation du nombre de diagnostics deanifestations non épileptiques [220,355]. Une modificatione la prise en charge consécutive à le VEP était observéeans près de 70 % des cas.

En moyenne dans les grands centres, 30 % des évènementsnregistrés correspondaient à des crises non épileptiquessychogènes, 25 % à des bilans préchirurgicaux d’épilepsieartielle pharmacorésistante et 20 % permettaient une clas-ification syndromique de l’épilepsie [60].

La rentabilité de la VEP réalisée pendant une durée de 1 à jours, durant les heures ouvrables pour le diagnostic posi-if d’évènements paroxystiques (hors bilan préchirurgical)ontre des résultats satisfaisants avec un taux de diagnostice l’ordre de 70 % et la capture d’un évènement chez 50 %es patients [387]. Cette étude suggère la possibilité deéaliser des monitorings EEG prolongés en ambulatoire. Laossibilité d’enregistrer la vidéo-EEG au domicile du patient

été étudiée chez deux patients avec des résultats encou-ageants [528].

Dans les cas d’épilepsies partielles pharmacorésistantes,ne VEP est recommandé avant implantation d’un stimula-eur du nerf vague. Treize patients ont été rapportés parrain et al. [33], avec des CNEP enregistrées après la pose’un stimulateur du nerf vague.pport pronostique des données de la VEP. Après une pre-ière crise épileptique, le risque de récidive est plus élevé

u cours des premières semaines [249]. Ce risque est aug-enté de facon importante par la présence d’anomalies EEG

561]. Une étude suggère qu’une vidéo-EEG de 6 heures amé-iorerait la prédiction du risque de récidive de crise et donce la capacité à conduire, de facon significative par rapport

un EEG de routine, surtout dans les épilepsies généraliséesdiopathiques [294].onséquences à long terme de la VEP. Une réduction signi-cative dans la fréquence de survenue des CNEP au courses 24 heures qui suivent la présentation du diagnostic até observée [185], bien qu’un allongement de la durée deuivi montre que cette amélioration est souvent transitoire424,455], si bien que 10 ans après le diagnostic, encore1,2 % de 164 patients avec CNEP rapportaient la persistancee crises [460].

Cette amélioration concerne également les patients pré-entant des crises épileptiques, du fait d’une meilleuredaptation thérapeutique au syndrome épileptique. Uneiminution significative du nombre du nombre de médi-aments antiépileptiques pris est observée, tant pour lesatients avec CNEP que pour ceux présentant des CE, yompris lors du suivi à 6 mois [623].

nterprétation de la vidéo-EEG’analyse quantitative de l’EEG est particulièrement utileour les VEP. De nombreux efforts ont été et sont investisour développer des algorithmes de détection automa-ique des crises de plus en plus performants, permettante diminuer la fastidieuse, longue et coûteuse lecture inxtenso. Il reste actuellement recommandé de confirmer’interprétation grâce à ces techniques par la lecture d’un


pérateur humain qualifié [479].Une étude a comparé une lecture de VEP par 2 opérateurs

ndépendants, l’un lisant de facon exhaustive et continueoutes les pages et l’autre opérant par lecture d’échantillons

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e 5 minutes toutes les heures d’enregistrement, desvènements signalés par le bouton poussoir et de laétection automatique de pointes. Un nombre important’évènements a été manqué par la deuxième méthode, maisans différence in fine sur le diagnostic retenu ni sur la prisen charge [44].

Par ailleurs, certaines études montrent qu’il existeraitn certain degré de discordance inter-observateurs lors de’analyse des évènements enregistrés en vidéo-EEG, notam-ent pour les CNEP [60].

omplications de la vidéo-EEGa VEP est une procédure sûre et le taux de complicationsévères est relativement faible, n’affectant le plus souventas la durée de l’hospitalisation [416]. La fréquence desomplications est variable selon les études de 9 % [165] à1 % [416]. Le Tableau 4 reprend les données issues destudes ayant colligé de facon spécifique les complicationsurvenues au cours de la VEP.

Les procédures utilisées pour favoriser l’enregistrementes crises, comme la privation de sommeil et la diminutionoire l’arrêt des traitements antiépileptiques, augmentente risque de crises en cluster, de crises prolongées et d’étate mal. Les crises en clusters, définies par au moins 3 crisesartielles ou généralisées en 24 heures surviennent chez8 à 60 % des patients admis dans les unités de vidéo-EG [163,250,470,541]. Des crises partielles prolongées ouecondairement généralisées sont rapportées chez moinse 3 % des patients [470]. Le taux d’état de mal partielomplexe ou généralisé est compris entre 0 % et 3 % selones séries [416,470,541].

Des complications traumatiques le plus souvent mineuresomme des abrasions ou contusions sont rapportées secon-airement à des chutes. Des traumatismes orthopédiqueslus sévères à type de luxation des épaules et de frac-ures vertébrales par compression peuvent survenir auours de crises généralisées tonico-cloniques [488]. Desomplications psychiatriques sont rapportées chez 1,3 % [42]

38 % des patients [165], à type de psychose post-ictaleu ictale. Dans une étude portant sur 590 crises enregis-rées, un seul évènement s’est accompagné d’une suspicion’inhalation sans complication dans les suites, au cours’une crise secondairement généralisée survenue durant’alimentation avec la présence de nourriture dans la bouche417].

oût — Bilan économiquea confirmation en VEP que les évènements enregistrés sontes crises psychogènes non épileptiques diminue de 84 % leoût moyen de la prise en charge médicale dans les 6 moisuivant le diagnostic [367].

ecture et interprétation d’un EEG prolongé

a lecture et l’interprétation d’un EEG prolongé nécessitentne expertise importante et requiert un temps d’analysemportant. La masse considérable d’informations à analy-


er expose à deux risques : le risque majeur, augmenté para durée de l’enregistrement et la quantité d’information

traiter, est celui d’une « sur-interprétation » de l’EEGdétection de faux-positifs), liée à une méconnaissance

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Tableau 4 Données sur la sécurité des vidéo-EEG prolongées.

Référence Méthode Nombre depatients

Complications (% nombre d’évènementsictaux)

Atkinson et al., 2012[42]

Analyse rétrospective VEP24/24

20 patients(170 crises)

1 blessure (0,6 %), 1 état de mal (0,6 %),6 chutes (3,5 %), 2 agressions post-ictales(1,2 %), 4 objets dans la bouche (2,4 %),14 crises en position debout (8,2 %), 5 crisesavec déambulation post-ictale (2,9 %)

Da Conceicao et al.,2008 [141]

Analyse rétrospective VEP chezpatients sélectionnés (épilepsiemésiotemporale et psychose)

18 patients 2 épisodes de psychose post-ictale (11 %) nerésultant pas dans un prolongement del’hospitalisation

Noe et al., 2011 [417] Analyse rétrospective VEP 132 patients(590 crises)

33 crises (5,6 %) pendant un repas ou uneboisson, 14 crises (2,3 %) avec nourritureintrabucale au début de la crise, 4 crises(0,6 %) avec vomissements postictal, pas defausse route, une suspicion d’aspirationsans complication secondaire, pas depneumopathie aspirative

Rose et al., 2003[470]

Analyse retrospective VEP 169 patients 5 (3,0 %) état de mal épileptique, 30(17,8 %) crise en série pendant 4 h, 82(48,5 %) crise en série pendant 24 h

Shafer et al., 2011[507]

Questionnaire auprès descentres de VEP

70 répondeurs(membres del’AES)

Effets indésirables signalés : chutes par69 %, état de mal par 63 %, psychosepost-ictale par 54 %, effets indésirablesrares mais sévères : pneumonie par 10 %,arrêt cardiaque par 7 %, fracture par 6 %,décès par 3 %

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d’activités physiologiques inhabituelles, notamment desrégions temporales [58,331]. Un deuxième risque est celuide ne pas identifier d’authentiques anomalies ou la sur-venue de crises peu symptomatiques (non repérées par lepatient, l’entourage ou le/la technicien(ne) EEG), du fait del’abondance des informations et de la vitesse de défilementà la lecture.

Même l’interprétation des manifestations cliniquesenregistrées est délicate : ainsi, la reproductibilité inter-observateurs de l’interprétation d’un évènement cliniqueenregistré au cours d’une vidéo-EEG est faible [59], tandisque l’on sait que la reproductibilité de l’interprétation duseul EEG est déjà limitée [602].

Un référentiel qualité fait aujourd’hui défaut. Il estrecommandé de réaliser une interprétation en se référant àune procédure rigoureuse, qui respecte les points suivants :

• L’analyse du signal est neutre. Les variations du signal sontdécrites en termes consensuels (glossaire de la sociétéinternationale de neurophysiologie clinique) [162].

• L’analyse d’un évènement clinique enregistré en vidéo sefait de facon descriptive neutre.

• Une deuxième lecture indépendante, par un expert, estrecommandée en cas de doute.

• La détermination du caractère pathologique d’une acti-


vité est argumentée sur la base de connaissancesspécifiques.

• L’intégration des anomalies identifiées au contexte cli-nique est commentée.

Inclusion des risques liés à l’intracrânien

En conclusion, le degré de certitude accordé auxonnées est stipulé : « certain », « probable », « possible »,

douteux », « exclu ».

onclusion

es indications principales de l’EEG prolongé sont donc :

La classification syndromique de l’épilepsie. L’évaluation des anomalies intercritiques en cas de sus-

picion d’épilepsie ou dans le cadre d’une évaluationthérapeutique.

Le diagnostic positif de manifestations cliniques paroxys-tiques.

Le bilan préchirurgical d’une épilepsie pharmacorésis-tante.

Nous venons de voir que les indications de l’EEG prolongéuelle que soit sa modalité (EEG avec privation de sommeil,mb-EEG et VEP) se regroupent et qu’il n’existe pas d’étudeomparant l’intérêt d’une modalité par rapport à l’autre.

Nos recommandations sont donc les suivantes :

Devant une première crise épileptique chez l’adulte,


après un EEG standard normal et une imagerie cérébralenormale, un EPPS est indiqué afin de porter un diagnosticsyndromique et indiquer un traitement antiépileptiqueadéquat (EEG diagnostique syndromique).

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Devant des manifestations stéréotypées paroxystiquesrécidivantes si la fréquence est élevée, une VEP estindiquée afin de porter un diagnostic positif sur la naturedes manifestations (EEG diagnostique positif critique). Sila fréquence des manifestations clinique est faible, unEPPS ou un Amb-EEG peut être proposé pour avoir desarguments indirects sur l’origine épileptique potentielle.

Devant une épilepsie traitée et dont l’évaluation del’efficacité est difficile à établir sur le plan clinique(par exemple crise électrique asymptomatique ou criseamnésiante. . .), un Amb-EEG est indiqué afin de mesurerl’efficacité thérapeutique sur des marqueurs neurophy-siologiques (EEG de suivi thérapeutique).

Devant une épilepsie traitée et dont le contrôle des crisesn’est pas satisfaisant, un EPPS est indiqué afin d’évaluerune possible révision du diagnostic syndromique. Si la fré-quence des crises est élevée, il faut privilégier la VEPqui permettra le diagnostic positif des manifestations cli-niques.

La VEP est indiquée pour l’exploration des possibili-tés d’un traitement chirurgical des épilepsies partiellespharmacorésistantes. Elle doit être poursuivie le tempsnécessaire au recueil des informations pertinentes (EEGdiagnostique topographique).

Chez un individu dont le traitement antiépileptique a étéinterrompu dans les suites d’une période prolongée sanscrise, il est possible de réaliser un EPPS afin d’estimerla présence éventuelle d’un risque de crise (EEG pronos-tique).

. L’électroencéphalogramme de l’enfant auaboratoire ou au lit

. Kaminska, F. Cheliout-Heraut, M. Eisermann, A. Touzery de Villepin, M.D. Lamblin

echnique

e chapitre concerne les EEG réalisés chez les nourrissons,es enfants et les adolescents, en dehors de la période néo-atale (entre 1 mois et 18 ans), les aspects techniques enonction de l’âge et des indications (pédiatrie générale,rgences, épilepsie). Réalisable à tout âge, cet examenécessite néanmoins une technique spécifique chez l’enfantt une interprétation par un médecin expérimenté pour’EEG pédiatrique.

réparation et installation de l’examenes conditions techniques de l’enregistrement EEG sont spé-ifiques chez l’enfant, qu’il s’agisse d’EEG standard, deieste ou d’un EEG-vidéo de longue durée. Avant de réaliser’EEG, comme chez l’adulte, il est indispensable de dispo-er de renseignements cliniques, des résultats des examensaracliniques et des traitements suivis (antiépileptiquesu autres susceptibles d’entraîner une modification duracé). Ces informations permettent d’évaluer l’indicatione l’examen et d’adapter les techniques d’enregistrement


u contexte clinique.La qualité de l’enregistrement dépend de l’organisation

t de la préparation préalables de l’examen.’enregistrement systématique du sommeil est nécessaire

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vant l’âge de 5 ans : en effet, le tracé de veille est souventrop artéfacté pour être interprétable, l’organisation de’EEG dans le sommeil renseigne sur la maturation cérébralet certaines anomalies ne sont visibles que dans le sommeilent [25,447,484]. L’enregistrement du réveil est égalementndispensable, en effet certaines crises comme les spasmespileptiques chez le nourrisson surviennent habituellementu réveil, il est donc très utile d’attendre plusieurs minutesprès le réveil pour les enregistrer.

Une éventuelle privation du sommeil chez l’enfant plusrand permet d’obtenir plus facilement une sieste au labo-atoire, la privation en elle-même ne semble pas majorer lesnomalies épileptiformes dans le sommeil [161]. Le sommeileut être facilement obtenu si le rendez-vous est donné à’heure de la sieste et après un biberon/repas (qui peut êtreonné juste avant l’installation en salle d’attente). Dès larise de rendez-vous, des conseils sont donnés pour empê-her l’enfant de dormir pendant le transport et éviter l’oublie biberon, tétine et doudou.

Les conditions d’enregistrement chez l’enfant néces-itent un personnel technique spécialement formé.

Le laboratoire doit être silencieux, isolé des passages,aiblement éclairé, avec une température entre 19◦ et 20◦

gréable pour l’enfant et ses parents ; des objets et jouets,ne décoration adaptée à l’enfant ainsi qu’une ambianceusicale douce peuvent calmer les enfants et faciliter

’endormissement. Chaque pièce d’enregistrement doit êtrequipé de fluides (oxygène, aspiration, air) à la tête du litu du fauteuil d’enregistrement, d’un lavabo permettantntre autres la réalisation d’un shampoing (après utilisatione la pâte à l’eau). Le service doit disposer d’un chariot’urgence comportant des masques de ventilation adaptés

l’âge de l’enfant (nouveau-né, nourrisson et enfant), deondes d’aspiration de 2 tailles différentes, des canules deuedel ainsi que le midazolam à administrer par voie jugaleu le diazépam à administrer par voie intra-rectale en case crise prolongée.

La présence d’un des parents ou d’un responsable légalst souhaitable pendant l’enregistrement, indispensableors d’un enregistrement de longue durée programmé (jourt nuit).

Les techniques d’installation d’électrodes et de la poly-raphie dépendent de l’âge de l’enfant, de l’indication etu type d’examen.es Électrodes. Il existe plusieurs types d’électrodes enhlorure d’argent (AgCl) : les électrodes cupules, mono-odes et des électrodes incorporées directement dans unasque ou bonnet (cf. Section Matériel EEG pédiatrique).our la position des électrodes, le système 10/20 est uti-isé, adapté à l’âge de l’enfant et au périmètre crânien.e nombre d’électrodes peut ainsi être réduit à 17, leinimum étant de huit électrodes pour le nouveau-né.ès que le périmètre crânien le permet vers 5—6 mois,

e nombre d’électrodes sera de 17 ou au mieux de 21 enarticulier lorsqu’il s’agit de l’exploration d’une épilepsie25,26].

Chez le nourrisson, le nombre d’électrodes peut êtreimité, en utilisant 2 électrodes temporales (FP1, FP2, C3,4, T3, T5, T4, T6, O1, O2) avec une ligne médiane Fz,


z, une électrode de terre et une électrode de référence.a position de l’électrode de référence devrait être deréférence à distance d’une source EEG mais une position

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extra-céphalique chez l’enfant est sujette à des artéfacts(mouvement, EMG, ECG). On recommande une positioncéphalique la plus éloignée possible d’une source EEG etla moins accessible par l’enfant (mastoïde par exemple).L’électrode de terre est habituellement en position extra-céphalique (épaule).Les autres capteurs. L’enregistrement ECG (2 électrodesprécordiales autocollantes) et de la respiration (capteur à lajonction thoraco-abdominale) est systématique car particu-lièrement utile pour l’interprétation de certains artéfacts etindispensable en cas d’apnées ou malaises, d’origine épilep-tique ou non. La mesure de la saturation en oxygène est utilepour détecter les désaturations lors de ces manifestationsparoxystiques.

L’enregistrement EMG (2 voies EMG au minimum) estindiqué si des mouvements anormaux sont susceptiblesde se produire pendant l’examen. Les électrodes EMG(2 électrodes autocollantes gélifiées posées à 2 cm de dis-tance dans le sens de la contraction musculaire) devraientêtre positionnées au niveau des muscles concernés (parexemple EMG des deltoïdes en cas de myoclonies ou desspasmes, un EMG au niveau de la nuque et enregistrementen position assise ou debout, bras tendus, en cas de phéno-mènes atoniques).

Un enregistrement de mouvement peut aussi utiliserun accéléromètre (quartz piézoélectrique qui enregistre ladérivée seconde du mouvement, utile pour la détection dumouvement mais pas pour son analyse sémiologique fine). Larecherche d’évènements respiratoires (apnées. . .), notam-ment dans le sommeil, nécessite l’enregistrement simultanédes mouvements respiratoires par 2 ceintures placées auniveau thoracique et abdominal et de l’air inspiré, quipeut se faire soit à l’aide d’une thermistance naso-buccale(mesure de la différence de température entre air inspiréet air expiré au niveau nasal et oral) soit au mieux par lamesure du débit d’air inspiré par un capteur de débit placédevant la narine. Seul cet enregistrement simultané permetde distinguer les apnées centrales des apnées obstructives.

Pour l’étude précise du sommeil et la reconnais-sance des différents stades du sommeil il est nécessaired’enregistrer les mouvements oculaires (oculogramme) àl’aide d’électrodes de surface collées à l’angle inféro-interne d’un œil et supéro-externe de l’autre et un EMGde surface mentonnier.La vidéo simultanée. L’enregistrement vidéo simultanéest disponible sur la plupart des machines actuellementet ne requiert pas d’installation particulière (en dehorsdu cadrage après allumage de la caméra). Il est recom-mandé à chaque fois que possible, la vidéo permettant demieux différencier les artéfacts et les états de vigilance.On n’archivera que les séquences utiles de l’ensemble del’enregistrement vidéo.La durée de l’examen. La durée d’enregistrement de l’EEGstandard sans sommeil doit être de 20 à 30 minutes ; dès quele sommeil est attendu l’enregistrement dure de 45 minutesà 1 heure.

Particularités techniques en fonction de l’âge et ducontexte clinique


EEG au laboratoire chez l’enfant de moins de 5 ans.L’enregistrement systématique de sommeil est recommandéà cet âge avec une installation la moins gênante

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our faciliter l’endormissement. On préconise l’utilisation’électrodes cupules, après décapage local du scalp par uneâte abrasive. Les électrodes sont maintenues par la pâteonductrice et un carré de compresse, l’ensemble étantaintenu par un bonnet en filet chirurgical. Les bonnets

vec électrodes intégrées et les casques à lanières sont aussi’utilisation courante à cet âge. La taille des lanières etes bonnets est adaptée à la taille de la tête de l’enfant.’enregistrement de sieste débute toujours par un tracé deeille, si possible avec une hyperpnée, puis l’enregistrementu sommeil dont la durée, de 20 à 40 minutes, permet’obtention d’un sommeil lent léger puis d’un sommeil lentrofond puis le réveil après ou non une phase de sommeilaradoxal.EG standard chez l’enfant de plus de 5 ans. L’EEG deeille de bonne qualité peut être obtenu chez un enfantoopérant à partir de l’âge de 5—6 ans. On peut utili-er les casques classiques avec lanières en caoutchouc etentonnière ou des casques avec électrodes intégrées de

ype « électro-cap » ou des électrodes cupules chez les pluseunes (cf. Section Matériel EEG pédiatrique). L’installationechnique dans ce cas est comparable à celle de l’adulte entilisant le système 10/20 international [25].EG de sieste chez l’enfant de plus de 5 ans. Il requierta même préparation que précédemment décrite ; on pré-onise de plus une privation de sommeil (coucher tard etever tôt), en veillant à ce que l’enfant ne dorme pasendant le transport. En cas d’échec et si l’indicationst maintenue, l’administration de mélatonine (dans les5 premières minutes de l’installation) peut être propo-ée en plus de la préparation précédemment décrite175].EG en urgence. L’EEG d’urgence est celui que l’on pra-ique dans un délai inférieur ou égal à 24 heures aprèsne hospitalisation ou une consultation pour une suspi-ion d’épilepsie débutante, des troubles de vigilance, duomportement ou un syndrome confusionnel [405]. Ce type’EEG peut être réalisé aussi bien au laboratoire, dans lesonditions habituelles, qu’au lit du patient déjà hospita-isé en milieu pédiatrique ou en réanimation. Dans le cas’un enregistrement au lit, il est indispensable de dispo-er d’un appareil mobile (ou portable) possédant une boîteêtière robuste mais avec un nombre d’entrées pouvant êtrenférieur à celui utilisé sur un poste fixe au laboratoire. Enas d’enregistrements fréquents au lit, il est indispensablee disposer d’un technicien dédié, expérimenté sur le planechnique et de la manipulation des patients en réanima-ion ou USI (artéfacts liés à la présence d’autres appareilslectriques, patients fragiles porteur de prothèses).

Par ailleurs, la technique d’enregistrement et les condi-ions de réalisation de l’examen sont similaires à cellesu laboratoire ; la différence réside dans le nombre’électrodes qui peut être limité à 10, la réalisation ou none l’hyperpnée ou de la stimulation photique (en fonction dea coopération), la réalisation ou non des stimulations sen-orielles et nociceptives (en cas des troubles de la vigilanceu d’un coma) afin de rechercher une réactivité EEG. Leype de stimulation ainsi qu’une éventuelle réponse cliniqueevraient être annotés au moment de leur réalisation par le


echnicien. Tout évènement susceptible de modifier l’EEG oue provoquer un artéfact pendant l’enregistrement devraitgalement être annoté. L’interprétation de ces examens

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oit se faire le plus rapidement possible dans le cadre de’urgence.

éroulement de l’examenes amplitudes, montages et filtres peuvent être modifiés

posteriori, (le technicien modifie ou non les montagesendant l’examen). Il est recommandé de réaliser le tracén montage bipolaire et/ou en référence moyenne, surtouti les artéfacts doivent être éliminés et des changementse montages sont préconisés en cours d’acquisition, cer-aines anomalies focales (pointes ou pointe-ondes) étantar exemple mieux visibles sur un montage transverseue longitudinal. L’impédance des électrodes ne devraitas dépasser 5 Kohms afin d’assurer une bonne qualité de’enregistrement. En cas d’asymétrie les distances entre leslectrodes devraient être vérifiées et annotées. Tout évè-ement, mouvement, fermeture/ouverture des yeux ainsiue l’état et les modifications de la vigilance devraient êtrennotées par le technicien. Les éventuels artéfacts éliminés,es électrodes et les impédances vérifiées.

Comme pour l’adulte, l’enregistrement doit être entre-oupé de périodes « d’ouverture—fermeture des yeux » dèsue l’enfant est coopérant. Chez le plus petit, dès l’âge derois mois, le rythme de base occipital peut être obtenu deacon passive en maintenant les yeux fermés par le techni-ien ou en placant un cache (coton ou autre) sur les yeux447,484].

Quand l’âge le permet, dès que possible, parfois dès ans et au moins à partir de 5—6 ans, deux hyperpnées de—3 minutes doivent être pratiquées avec l’enregistrement’une période d’au moins de une minute après la fin de’hyperpnée. Chez le tout petit, une hyperpnée (HPN) peuttre obtenue en utilisant un « moulin » ; les cris et les pleursavorisent l’hyperventilation [611].

Chez l’enfant, l’hyperpnée est contre-indiquée dans lesêmes situations que chez l’adulte (AVC récent, hémorra-

ie intracrânienne, drépanocytose) et en cas de maladie deoya-Moya et de maladie de Sickle [25,26,383].

La stimulation photique à des fréquences progressivese 1 Hz à 60 Hz, doit être pratiquée dès que l’âge et lesonditions le permettent et réalisée à au moins 3 minutesvant ou après l’hyperpnée. Elle apporte peu d’informationsvant l’âge de 12 mois, mais favorise la somnolence des tout-etits qui sont en général attirés par le flash et fixent laampe. Chez le petit enfant et l’enfant non coopérant laermeture des yeux peut être réalisée délicatement par leechnicien ou un parent. Dès que la coopération le permeten général dès l’âge de 4 ans) les conditions : yeux ouverts,ermeture des yeux et yeux fermés devraient être testéeselon la technique décrite plus haut pour l’adulte [302]. Sie temps ou la coopération sont limités une stimulation parrains de 7 s débutant les yeux ouverts puis rapidement laermeture des yeux et yeux fermés jusqu’à la fin du traine stimulation est recommandée. En cas d’apparition d’uneéponse photoparoxystique à une fréquence donnée (enébutant par les fréquences basses), la stimulation devraittre stoppée puis reprise à partir 60 Hz pour trouver la


réquence supérieure responsable d’une réponse photopa-oxystique [302]. Le patient devrait être observé, filmé etn EMG des deltoïdes installé, pour détecter d’éventuellesyoclonies des membres et/ou des paupières et en cas

AgAd


e suspicion de crises visuellement induites. Une stimula-ion photique aux fréquences basses (0,5—2 Hz), prolongée1—2 minutes) devrait être réalisée en cas de suspicion d’unepilepsie myoclonique progressive. En cas de suspicion derises visuellement induites devant un écran de jeux vidéo,ne réponse photoparoxystique peut être recherchée entilisant des enregistrements vidéo au laboratoire (vidéookémon) [302]. En cas de crise, dans la mesure du possible,e technicien et/ou le médecin devraient tenter d’interagirvec le patient pour tester la conscience, la réactivité, leangage, la motricité pendant et après la crise.

’analyse du tracé

’analyse du tracé et le compte-rendu ne peuvent être réa-isés qu’en connaissance du dossier de l’enfant, des donnéesliniques, des résultats des autres examens paracliniquesventuels et des traitements médicamenteux en cours.

La modification du gain, des filtres sur chaque voie ouur l’ensemble, ainsi que de la vitesse du déroulement de’EEG numérisé, facilite l’interprétation. La relecture peute faire à des vitesses supérieures ou inférieures à 15 mm/s.es autres paramètres enregistrés (ECG, respiration, EMG deurface. . .) sont aussi analysés lors de la relecture.

L’analyse spectrale (DSA : Density Spectral Array) desythmes de 0 à 30 Hz, sous chaque électrode, par périodese 8 heures, avec affichage à l’écran de 8 canaux, permet,ur un enregistrement prolongé, de repérer rapidementes modifications du stade de vigilance et les évène-ents paroxystiques. Cette analyse rapide n’exclut pas

ne analyse complète du tracé, surtout en longue durée447].

Le compte-rendu doit répondre à l’attente du clinicient aux questions posées au médecin qui interprète. Leompte-rendu comporte 2 temps, description et conclusion447].

a descriptiona description des activités physiologiques. Elle est réali-ée en fonction de la fréquence des rythmes (bêta, alpha,hêta, delta) et de leur localisation, de leur amplitude, deeur caractère symétrique ou non et de leur éventuelle réac-ivité (ouverture des yeux, stimulations auditive, tactile,ociceptive). Cette description concerne tous les états deigilance.a description des activités pathologiques. Il peut s’agir degures caractéristiques telles que les pointes ou des pointes-ndes, ou d’activités dont la présence n’est pas adéquateour l’âge ou le niveau de vigilance.es modifications éventuelles lors des épreuves de stimula-ion : hyperpnée et SLI. L’apparition de nouvelles activitésevra être signalée.a description de l’aspect EEG de toutes les crises éven-uellement enregistrées. Leur nombre, leur répartitionycthémérale, ainsi qu’une description clinique lorsqu’uneidéo est réalisée.


nalyse quantitative des stades de sommeil, en cas de poly-raphie de sommeil de nuit. Q6

nalyse qualitative et quantitative des modifications car-iorespiratoires éventuelles. Q7

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La conclusionElle doit être claire et précise en utilisant les termes quidoivent se référer au glossaire des recommandations de laligue internationale [414]. Le clinicien attend une aide diag-nostique, parfois pronostique. Les limites de l’« inhabituel »sont larges chez l’enfant pour un âge donné, avec de nom-breuses variantes de la normale. Il est indispensable deconnaître ces variantes avant de conclure à un tracé patho-logique qui peut avoir des conséquences immédiates entermes de diagnostic et de traitement [447].

Indications de l’EEG chez l’enfant

L’EEG est indispensableEn cas des convulsions fébriles complexes et a fortiori d’unétat de mal fébrile. L’EEG contribue au diagnostic d’uneencéphalite, d’un abcès cérébral (lorsqu’il existe des ano-malies focales), d’une épilepsie débutante [7]. Il n’y a pasd’indication d’EEG en cas de crises fébriles simples [24].En cas d’état de mal épileptique, convulsif ou non. L’EEGcontribue au diagnostic et permet parfois une orientationétiologique et une surveillance du traitement [7].En cas d’encéphalopathie et de coma. L’EEG permetd’évaluer la gravité et le pronostic de l’encéphalopathieet éventuellement d’orienter vers une étiologie (toxique,métabolique, hépatique, post-anoxique), il permet égale-ment d’évaluer la gravité d’une encéphalopathie hépatique[404]. En cas de traumatisme crânien sévère l’EEG est indi-qué dans les premières 24—48 h pour évaluer le pronostic etrechercher les crises infracliniques (cf. « Surveillance élec-troencéphalographique continue de l’enfant en unité desoins intensifs (USI) »).En cas de confusion aiguë de troubles comportementauxou de troubles de la vigilance. L’EEG permet parfoisl’orientation vers une étiologie et une classification en4 stades de gravité croissante permettant d’établir un pro-nostic [405].En cas de première crise non provoquée (sans cause immé-diate retrouvée). L’EEG contribue à évaluer le risque derécurrence de facon complémentaire aux autres donnéescliniques. Après une première crise non provoquée, seule-ment 40 % d’enfants feront une deuxième crise dans lapremière année [513]. Après une deuxième crise, le risquede récidive augmente à 70 % [514]. Le risque est plus élevéen cas d’antécédents familiaux d’épilepsie, d’antécédentsde pathologie neurologique, d’anomalies du développementpsychomoteur et de l’examen neurologique, d’anomalies del’imagerie cérébrale [41,430,468]. Si le risque est élevé, lediagnostic d’épilepsie débutante peut être posé et conduireà un traitement antiépileptique dès la première crise [193].Le diagnostic d’épilepsie ne doit pas être porté devant unepremière manifestation de nature douteuse et uniquementsur l’existence de quelques pointes à l’EEG. En effet, despointes isolées ou des bouffées de pointe-ondes générali-sées peuvent être observées chez 3 à 4 % d’enfants normauxd’âge scolaire qui ne deviendront jamais épileptiques [108].


Un EEG réalisé de facon précoce (< H24) après une premièremanifestation de nature incertaine peut aider à confirmer sanature épileptique, mais l’interprétation des ondes lentesque l’on peut observer en phase post-critique peut être

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ifficile car ces anomalies peuvent être aussi observéesprès une crise de migraine [7].

Dans le diagnostic de l’épilepsie et dans le suivi desatients épileptiques l’EEG est indispensable.e diagnostic positif et diagnostic syndromique. Dansertains cas L’EEG aide au diagnostic d’une épilepsie débu-ante par l’enregistrement des anomalies intercritiquest/ou de manifestations critiques typiques en vidéo-EEG31,410,468]. C’est le cas par exemple dans l’épilepsie àaroxysmes rolandiques : devant une crise de sémiologieolandique, survenue dans le sommeil chez un enfant parilleurs bien portant, un aspect EEG intercritique de pointesiphasiques centro-temporales s’activant dans le sommeilst très évocateur de ce diagnostic. De même le dia-nostic d’une épilepsie-absence de l’enfant est confirmé par’enregistrement d’une absence typique facilement déclen-hée par l’hyperpnée.

Devant une suspicion de crises visuellement induites,a recherche d’une photosensibilité présente plusieursntérêts : elle est un argument en faveur du diagnostic’épilepsie et en particulier d’une épilepsie généralisée302,576].

Les bouffées de pointes-ondes généralisées ou une pho-osensibilité orientent plutôt vers une épilepsie généraliséediopathique et des anomalies focales vers une épilepsieocale idiopathique ou symptomatique. La topographie dees anomalies focales sur l’EEG aide dans ce cas à trouverne éventuelle lésion sur l’IRM.

L’EEG de sommeil est indispensable pour le diagnostice syndrome de pointes-ondes continues du sommeil (POCS)ui doit être systématiquement évoqué devant un enfant quirésente une régression ou une stagnation des acquisitionst des crises nocturnes qui peuvent être rares voire absentes493].

Dans tous les cas où une crise peut être enregistrée (enehors de celles qui peuvent entraîner une généralisationecondaire), leur survenue devrait être favorisée au labo-atoire : c’est le cas par exemple de l’épilepsie-absence de’enfant ou de l’adolescent (hyperpnée), d’une recherche’un caractère réflexe de myoclonies (épilepsie myoclo-ique du nourrisson), des crises réflexes à la lecture, à l’eauhaude, au bruit, à la surprise, les myoclonies négatives danse syndrome de POCS, l’enregistrement de spasmes épilep-iques dans les minutes suivant le réveil.

L’enregistrement vidéo-EEG prolongé devrait être pro-osé pour toute épilepsie débutante pour laquelle unnregistrement vidéo-EEG standard avec sommeil n’aas permis le diagnostic syndromique (cf. chapitre

L’électroencéphalogramme prolongé de l’enfant ») et donta fréquence des crises autorise leur enregistrement en4—48 h (ce qui est le cas pour la plupart des syndromespileptiques dans cette tranche d’âge) [533].iagnostic différentiel. Chez le nourrisson, l’enfant et

’adolescent les manifestations paroxystiques posent sou-ent le problème du diagnostic différentiel avec desanifestations paroxystiques non épileptiques. Lorsqu’il

xiste un doute sur la nature de ces manifestations etorsque ces dernières sont suffisamment fréquentes l’EEG-


idéo peut s’avérer indispensable pour identifier la naturee ces manifestations. C’est le cas par exemple desrises de l’hémiplégie alternante, des accès toniques de

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yperekplexia, de tonic up gaze, de dystonie paroxys-ique kinésigénique. . . Les crises psychogènes survenanthez l’enfant plus âgé ou l’adolescent posent souventn problème diagnostic d’autant plus qu’elles surviennentolontiers chez des patients épileptiques. Dans ce dernieras, l’enregistrement des manifestations paroxystiques faitartie du diagnostic et permet d’améliorer la prise en chargepileptologique et psychiatrique.iagnostic étiologique. Dans certains cas, l’EEG per-et d’évoquer une étiologie en raison de la présence’activités et d’une organisation spatio-temporelle desnomalies caractéristiques. C’est le cas d’épilepsiesymptomatiques de certaines malformations corticaleslissencéphalie, hémimégalencéphalie, dysplasie corti-ale focale. . .), d’anomalies chromosomiques (Syndrome’Angelman, Chromosome 20 en anneau), d’épilepsiesymptomatiques de certaines maladies neurodégénérativesceroïde-lipofushinose, dystrophie neuro-axonale) [468].uivi de l’épilepsie. Chez un patient épileptique connu,’EEG contribue au suivi du traitement et doit être réalisé enonction de la situation clinique et de la qualité du contrôlees crises.

Dans le cas d’une épilepsie bien contrôlée, sans ou avece rares crises chez un enfant qui présente un bon dévelop-ement psychomoteur, l’EEG devrait être réalisé tous les sixois à un an ou plus selon les données cliniques et le syn-rome épileptique. Le délai de réalisation des EEG avantt après un éventuel sevrage médicamenteux dépend duyndrome épileptique (par exemple : pas de suivi EEG sys-ématique en cas d’épilepsie à paroxysme rolandique en’absence de nouveaux signes cliniques ; EEG 3 à 6 mois après’arrêt du traitement en cas c’épilepsie-absence de l’enfant)57].

Dans le cas d’une encéphalopathie épileptique (Syn-rome de West, syndrome de POCS, syndrome de Lennox-astaut), le traitement doit bénéficier, en plus d’uneurveillance clinique rapprochée, d’une surveillance EEG,our s’assurer de son efficacité et de la disparition progres-ive des crises et des anomalies EEG intercritiques. L’EEG ete préférence un enregistrement vidéo-EEG devraient êtreéalisés devant toute recrudescence ou modification inexpli-uée des crises et en cas de remise en cause du diagnosticnitial. Un EEG devrait être également proposé devant toutrouble de la conscience inexpliqué chez un patient épilep-ique pour rechercher un état de mal non convulsif.

’EEG peut être utilen cas de crises épileptiques survenant dans les premièreseures d’un traumatisme crânien (TC). Par contre, il n’y

pas d’indication en cas de TC sans crise épileptique ou enas d’un TC sans perte de connaissance et sans crise [7,430].n cas de TC sévère, se référer au chapitre « Surveillancelectroencéphalographique continue de l’enfant en unité deoins intensifs (USI) ».n cas de malaise du nourrisson. L’EEG ne doit pas être sys-ématique, son indication doit être discuté au cas par cas. Enffet, sans orientation clinique vers une origine épileptiqueon rendement est faible car les causes les plus fréquentes


ont digestives (50 %), neurologiques dont l’hypertonieagale (30 %) et respiratoires (20 %) [76,85,552]. Des crisespileptiques seraient en cause dans environ 5 à 10 % des

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as [76,552]. L’EEG est indiqué si la sémiologie est évoca-rice d’une crise (caractère répété, stéréotypé, sans autreause retrouvée) et en cas d’antécédents neurologiques.our certains il devrait être systématique chez un enfante moins de 3 mois pour dépister une éventuelle épilepsieébutante et en raison du caractère parfois fruste des épi-odes critiques à cet âge [114]. Si les épisodes se répètent deacon quotidienne, un enregistrement vidéo-EEG prolongést indiqué, après avoir éliminé les autres causes les plus fré-uentes. En Europe, le document de consensus de la Sociétéuropéenne pour l’Étude et la Prévention de la Mortaliténfantile propose des explorations à réaliser selon la cliniquet l’étiologie suspectée et dont le choix est laissé au pra-icien à l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique292].hez les patients avec troubles du spectre autistique.

l existe une augmentation d’incidence d’épilepsies et’anomalies EEG même en absence d’épilepsie mais il’y a pas d’étude ayant démontré un lien entre anoma-ies EEG, épilepsie et régression de type autistique saufn cas de syndrome de POCS (notamment du syndromee Landau-Kleffner) [291,439,620]. L’indication d’un EEGe sommeil paraît évidente dans ce contexte : en cas deotion de régression autistique associée à une régressionu une stagnation du langage avec ou sans crises épilep-iques. L’EEG est également indiqué en cas de syndromeutistique et de crises épileptiques avérées ou suspec-ées. Certaines manifestations paroxystiques notammentomportementales posent le problème du diagnostic diffé-entiel avec des crises épileptiques. L’incidence d’épilepsiessociée à l’autisme est de 7 à 42 % selon les études et aug-ente en cas de retard de développement psychomoteur

t d’anomalies d’examen neurologique, l’EEG est utile dansette situation [62].n cas de déficience mentale. Dans les recommandationse la Société Américaine de Neurologie Pédiatrique l’EEG’est pas indiqué de facon systématique en cas de déficienceentale sauf en cas d’antécédent de crises épileptiques

512]. Pour d’autres auteurs, il devrait être systématiqueans le cadre du bilan étiologique [53].hez les enfants avec des troubles spécifiques du langage.’incidence d’anomalies EEG est plus élevé par rapport àa population pédiatrique (20 %), cependant en dehors duyndrome de POCS, ces anomalies ne semblent pas avoir dealeur pronostic et le traitement antiépileptique n’est pasndiqué [69].n cas d’infirmité motrice d’origine cérébrale. L’EEG n’estndiqué qu’en cas d’antécédents de crises ou de régressionsychomotrice inexpliquées [41].n cas Maladies neurodégénératives, chromosomiques,étaboliques. L’EEG est utile (mais il n’existe pas de

ecommandation officielle) en raison de l’incidence accrue’épilepsie, d’encéphalopathie épileptique voire d’étate mal (convulsif ou non) dans ces syndromes, pouvantontribuer à l’aggravation des patients et à une régres-ion psychomotrice (ex. : syndrome de Rett, syndrome’Angelmann, Trisomie 21. . .). Un EEG de référence esttile pour le suivi, lorsque l’enfant est considéré comme


llant aussi bien que possible et permet une comparaison à’avenir, lors d’éventuelles modifications cliniques et à l’âgedulte.

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Matériel EEG pédiatrique

Les casques EEGIl existe plusieurs types de casques :

• casques classiques avec lanières en caoutchouc et men-tonnière. Deux types de casques sont à distinguer selonles électrodes. Le casque pour électrodes monopodes,souple, réglable composé de cordons élastiques coulis-sant dans des plots en matière plastique puis dans deuxplaques en plastique à placer sous les oreilles. Facile àrégler, il convient aussi bien à l’adulte qu’à l’enfant avecun inconvénient lié à l’obligation de serrer les lanièreset le risque de tirer les cheveux et de pincer la peau ougêner l’endormissement. Casque pour tripodes, composéde cordons non élastiques coulissant dans des plots en inoxchromé réglable : la tension s’établit en nouant les lacetsde la mentonnière ;

• casques en élastomère (PTS). Le PTS est un élastomèrespécial qui s’ajuste parfaitement à la tête des patients.Les casques sont disponibles en trois tailles et en troisdiamètres différents : chaque couleur correspond à undiamètre spécifique ;

• casque en silicone réalisé en tissu élastique « faconrésille » et fixé à une bande élastique avec support pourélectrodes cupules (Netcap®) avec couche de silicone àl’intérieur de la bande élastique pour garantir la fixationpendant l’examen. Avantage : l’utilisateur peut person-naliser le casque avec le nombre de dérivations dont il abesoin ;

• casque à usage unique avec électrodes incorporées(Dispocap®) qui respectent le montage 10-20 et sontcomposées de deux parties qui se vissent entre elles, cequi permet au technicien de changer la position des élec-trodes même pendant l’enregistrement. Ce casque estfourni avec 20 électrodes en étain déjà montées et uneélectrode supplémentaire à utiliser comme référence ;

• casque avec porte-électrodes insérées en silicone soupleet moulées avec le câble pour éviter les risquesd’oxydation (Softcap®) ; les électrodes sont en étain ouAg/AgCl ;

• casque EEG-Comby®avec Système 10/20 en six différentestailles ;

• casque Electrocap® fait d’un tissu élastique avec élec-trodes en étain pur.

Le casque résille et les câbles sont autoclavables surdemande. Les casques en caoutchouc doivent être nettoyésdans un liquide spécial après chaque usage.

Dans tous les cas, les casques sont de différentes taillesavec des tailles spécifiques à l’enfant et au nourrisson et lesélectrodes doivent toujours respecter le montage 10-20.

Pour les plus petits, en raison des difficultés de maîtrisedes mouvements il est recommandé d’utiliser des électrodescupules.


ÉlectrodesParmi les électrodes utilisées sur le casque classique, on endistingue plusieurs types :

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l’électrode ordinaire ou monopode, le type le plus fré-quent, est constituée d’une tige d’argent fin (Ag-AgCl)évasée à l’extrémité destinée à être en contact avec lescalp. Cette tige d’argent est fixée dans un socle en plas-tique, assurant la stabilité de l’électrode, elle doit êtreenrobée de coton et de gaze afin d’éviter de blesser lapeau ;

l’électrode de type Tripode avec trois corps. Les troiscorps en argent sont maintenus dans un support en plexi-glass. Une tripode a une excellente stabilité sur le crâne.Un crochet à ressort au centre du support sert à fixer letripode au casque. Elle doit également être enrobée decoton et de gaze afin d’éviter de blesser la peau ;

les électrodes cupules en AgCl avec leur fil conducteur,creuses, trouées en leur centre seront remplies de pâteconductrice et collées grâce à la pâte Tensive®, placéessur le cuir chevelu selon la classification 10/20 interna-tionale et maintenues par un filet léger ;

les électrodes autocollantes, de forme ronde ou rectan-gulaire, déjà enrobées de pâte conductrice avec leur fils,installées toujours selon la classification 10/20 interna-tionale et maintenues aussi par un filet léger.

. Surveillance électroencéphalographiqueontinue de l’enfant en unité de soinsntensifs (USI)

. N’Guyen The Tich, F. Cheliout-Heraut

ntroduction

e chapitre concerne l’EEG en réanimation ou unité de soinsntensifs (USI) pédiatrique, à l’exclusion de la néonatalogie.l vient en complément de celui consacré à l’EEG en USIhez l’adulte et chez le nouveau-né. Les références ont étéecherchées dans la base Pubmed en utilisant les mots clésEG, ICU ± child et limitées aux articles en Francais et ennglais publiés ces dix dernières années.

Il se rapporte à une utilisation de l’EEG diffé-ente de celle pratiquée dans les services de neurolo-ie/neurophysiologie où le monitoring est programmé, suremande d’un neurologue ou neuropédiatre, sous la sur-eillance plus ou moins continue de techniciens EEG. En USI,es demandes, l’installation voire l’interprétation peuventans certains cas être en partie gérées par des personnesui ne sont pas directement rattachées aux services de neu-ophysiologie ou de neurologie.

Ces différences sont liées au caractère urgent des indi-ations dans lesquelles l’EEG est réalisé en USI : diagnostice crises électro-cliniques ou infracliniques, quantificationvant et après modification thérapeutique, ou plus rarementvaluation de l’atteinte corticale dans diverses situationsomportant un risque neurologique.

Ce risque d’atteinte neurologique existe pour la plu-art des hospitalisations en USI. Il est plus important si laathologie primitive est neurologique, mais des défaillances


’autres organes peuvent se compliquer d’anoxie, d’hypoxieu de troubles métaboliques ayant un retentissement sure cerveau. Les altérations de la vigilance (primitives ouu fait de la sédation) modifient la symptomatologie et

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imitent l’examen clinique, particulièrement chez l’enfant,e qui rend nécessaire l’utilisation d’un biomarqueur comme’EEG pour l’évaluation de l’état neurologique. Dans cesndications, l’EEG peut être répété ou prolongé autantue nécessaire mais son utilisation est limitée par lesessources à disposition pour la réalisation technique et’interprétation.

Avant de réaliser ce type d’enregistrement, et commeans le cas de l’EEG de l’enfant au effectué au laboratoireu au lit (chapitre précédent), il est indispensable de dispo-er de renseignements cliniques, des résultats des examensaracliniques et des traitements suivis (antiépileptiquesu autres susceptibles d’entraîner une modification duracé). Ces informations permettront d’évaluer l’indicatione l’examen et d’adapter les techniques d’enregistrementu contexte clinique.

spects techniques

’installation’installation doit tenir compte des circonstances’enregistrement : patient instable, multi-techniqué,nvironnement électrique « hostile » et de l’urgencee l’indication : nécessité de débuter très rapidement’enregistrement (suspicion de crise, aggravation de l’étateurologique). L’installation doit être faite rapidement etouvoir rester en place plusieurs heures à plusieurs joursvec un minimum d’artéfacts. Cela conduit à privilégierertaines d’électrodes et à en diminuer le nombre.

Plusieurs types d’électrodes peuvent être utilisés, enonction des habitudes de service, de l’état clinique (agi-ation, lésions du scalp. . .) et de la durée prévisible de laurveillance.

Des électrodes cupules collées ou retenues par un filet oun bandage sont recommandées. Les électrodes aiguilles,lus rapides à poser et donnant moins d’artéfacts maislus invasives, doivent être réservées à des situations par-iculières (diagnostic de mort cérébrale, patient comateux,ccès limité au scalp. . .) [617]. Un minimum de 8 électrodesst recommandé pour détecter correctement des crisesocales, en respectant les conventions du montage 10/20301].

L’apport de la vidéo est indéniable pour le diagnostic derise car cela permet les corrélations électro-cliniques etussi d’identifier l’origine des artéfacts. Le volume de don-ées généré par la vidéo pose des problèmes spécifiques detockage et d’archivage qui peuvent amener à limiter sontilisation.

Cette installation doit idéalement être réalisée par desechniciens EEG expérimentés, en lien avec l’équipe soi-nante de l’USI qui doit avoir recu une formation minimaleour savoir respecter l’installation, la surveiller, noter lesvènements cliniques et faire appel aux techniciens EEGn cas de problème. En dehors des heures ouvrables, desechniciens EEG devraient être disponibles en astreinte.

La disponibilité des techniciens EEG pendant et en dehorses heures ouvrables est très variable selon les hôpitaux.


ne étude récente portant sur les USI pédiatriques aux États-nis et au Canada a montré des différences notables dans

a disponibilité des techniciens EEG. Dans 87 % des centresux États-Unis, les techniciens EEG étaient disponibles en

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ermanence, sur place (35 %) ou en astreinte (52 %) contre6 % des centres au Canada (toujours en astreinte) [485]. En’absence d’astreinte EEG, le personnel soignant des USI doittre formé à l’utilisation de l’EEG : installation, surveillanceechnique, visualisation des données. Dans l’enquête nord-méricaine, environ 10 % des EEG étaient installés par deson-techniciens EEG.

Une fois l’installation faite, elle doit être vérifiée réguliè-ement. Une fréquence de un à deux passages de techniciensar jour semble être un minimum. Dans l’étude citée pré-édemment, dans plus de 70 % des centres, les techniciensérifiaient l’EEG au moins une fois par jour et pour 50 %es vérifications comportaient aussi une visualisation et uneré-interprétation des tracés EEG.

’interprétation’EEG doit être interprété par un médecin connaissant lesarticularités de l’EEG de l’enfant. Une interprétation doittre donnée après la première heure d’enregistrement, pour’assurer de l’absence de phénomène critique, et statuerur la nécessité ou non de poursuivre le monitoring enonction de l’indication de l’examen. Si l’EEG est pour-uivi, il doit être analysé régulièrement (1 à 2 fois parour) et faire l’objet d’un rapport écrit toutes les 24 heures’enregistrement. Cette analyse peut se faire via un accèsistant, sur un serveur ou idéalement directement sur’appareil d’enregistrement lorsque les chambres d’USI sontâblées. Le médecin prescripteur peut lui aussi avoir recune formation minimale pour savoir reconnaître les tracésormaux et les plus sévères.

es courbes de tendance par analyse du signales courbes de tendance permettent de créer un affichageraphique de données EEG transformées et condenséesans le temps. Ainsi, plusieurs heures d’enregistrementeuvent être visualisées sur un seul graphe, ce qui permet’identifier les évolutions très lentes de l’activité de fondcycles de vigilance, modifications liées aux administrationse traitement), d’identifier des patterns de crises et d’enuantifier le nombre [464].

En fonction des techniques d’analyse, les informationsffichées portent sur différentes caractéristiques du signal.es plus utilisées sont l’amplitude (a-EEG) et le contenuréquentiel (Density Spectral Array [DSA] ou Compressedpectral Array [CSA]).

L’algorithme d’a-EEG modifie les données EEG en lesltrant pour enlever les fréquences inférieures à 2 Hz etupérieures à 15 Hz, les rectifient et affichent les valeurs’amplitude en microvolt entre 0 et 100 sur une échelleemi-logarithmique sur une base de temps de 6 cm pareure. Le nombre d’électrodes d’enregistrement est réduit,

2 ou 4 électrodes actives placées dans les régions centralesu pariétales.

L’interprétation repose sur les valeurs numériques’amplitude minimale (plus ou moins de 5 �V) et maximaleplus ou moins de 10 �V) et leurs variations (indiquant lesycles de vigilance). Une analyse visuelle doit repérer les


lévations brutales de la valeur minimale indicative de crisepileptique. Une formation spécifique est nécessaire.

Des dispositifs spécifiques d’a-EEG sont commercia-isés et particulièrement utilisés en néonatalogie. Des

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algorithmes d’a-EEG sont fournis sur certaines machinesd’EEG, ce qui permet d’afficher plus de voies. L’affichagedes données EEG brutes est indispensable pour vérifier leurqualité et reconnaître les artéfacts. Les dispositifs dédiésà l’a-EEG plus rapides à installer et dont l’interprétationest simplifiée ne sont pas destinés à remplacer l’EEGconventionnel mais à le compléter.

L’analyse spectrale repose sur une transformée de Four-rier des données EEG qui permet de quantifier les différentesbandes de fréquence, éventuellement sur des échelles decouleur. Ces algorithmes sont généralement fournis sur lesmachines d’EEG et utilisés en parallèle avec l’analyse desdonnées brutes. Il n’y a pas de recommandation spécifiquepour l’interprétation des spectrogrammes.

Les deux principales techniques quantifiées (a-EEG, DSA)ont été comparées, sans différence entre elles [531], mais iln’y a pas d’étude comparant leur utilisation par des neuro-physiologistes et par les équipes soignantes de réanimation.

La chaîne de transmission des informationsLes indications de l’EEG doivent être clairement explicitéesmême si l’enregistrement peut être débuté sans consul-tation préalable du neurophysiologiste. Les circonstancesd’examen (état clinique du patient, drogues recues, réac-tions à la stimulation) doivent être précisées. Les résultatsde l’EEG doivent être transmis rapidement car ils peuventamener à modifier la stratégie thérapeutique. En pratique,la communication se fait le plus souvent par téléphone et ilfaut veiller à ce que les coordonnées des personnes à joindreen USI comme en neurophysiologie soient disponibles.L’archivage. Les tracés devront être archivés selon laréglementation en vigueur, qui ne précise pas s’il fautconserver les traces EEG ou uniquement les comptes-rendus.

Indications de l’EEG chez l’enfant en USI

GénéralitésUne étude prospective réalisée sur 550 monitorings succes-sifs dans 11 USI montre que l’indication la plus fréquente estl’atteinte cérébrale aiguë avec suspicion de crise (67 %), lacaractérisation d’évènements anormaux (38 %) et la gestiond’un état de mal réfractaire (11 %). Le monitoring est débutéen dehors des heures ouvrables dans près de la moitié descas (47 %) [485].

Un consensus américain récent recommande un monito-ring EEG pour la prise en charge des états de mal convulsifs,pour éliminer des crises non convulsives en cas d’atteintecérébrale aiguë ainsi que chez les patients sans lésion céré-brale ayant des troubles de la vigilance persistants nonexpliqués. Il est proposé pour détecter les phénomènesischémiques en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne etpour contribuer au pronostic en cas d’anoxie cérébrale aprèsarrêt cardiaque [121].Informations apportées par le monitoring. La fréquencedes crises épileptiques chez l’enfant semble au moins égaleà celle rapportée chez l’adulte, soit autour de 30 % avec unevariation assez importante selon les séries (7 à 47 %) [11]. La


proportion de crises exclusivement non convulsives est elleaussi variable, jusqu’à 72 % dans une étude [372].

Ces variations paraissent liées aux moyens techniquesutilisés (analyse quantifiée sans visualisation de l’EEG

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ersus vidéo-EEG) et aux indications de l’EEG qui peuventtre assez différentes.

Une revue récente de la littérature montre que le moni-oring EEG a permis de détecter des états de mal convulsifshez 1 à 10 % des enfants après un AVC ischémique, 8 à 14 %près un traumatisme crânien, 10 à 14 % après hémorragieous-arachnoïdienne, 1 à 21 % après hémorragie cérébralet chez 30 % des patients après un arrêt cardiorespiratoire538].

Il serait plus facile d’enregistrer une crise s’il y a eune crise cliniquement repérée avant l’EEG, si l’enfant esteune (moins de 2 ans), s’il a des antécédents d’épilepsie,’il existe des anomalies du tracé de fond ou des anomaliesaroxystiques [9,272,502].

La durée d’enregistrement nécessaire n’est pas établieais la plupart des études montrent que les crises sur-

iennent dans les premières 24 heures de surveillance [282].ertaines études montrent que le résultat de l’EEG de laremière heure permet de prévoir la récurrence des crises293,603].ntérêt pour la prise en charge. Une étude nord-méricaine a montré chez des adultes en ventilationécanique que les patients monitorés en EEG avaient uneortalité inférieure pour une durée et un coût identiques

409]. Il n’y a aucune étude randomisée comparant le deve-ir immédiat ou à long terme d’enfants ayant bénéficié d’unonitoring à des enfants n’ayant pas été surveillés par EEG.éanmoins dans la plupart des études, la présence de crisespileptiques est associée de facon indépendante avec unoins bon pronostic [13] de même que les altérations de

’activité de fond [315].

ndications cliniques détailléestat de mal convulsif. La surveillance de l’état de malonvulsif est l’indication la plus fréquente [485] pour détec-er les crises infracliniques ce qui permet d’adapter leraitement. Il s’agit le plus souvent d’états de mal occa-ionnels, survenant lors d’une autre pathologie cérébrale ouénérale, plus rarement d’état de mal en rapport avec unepilepsie. Les indications sont donc à revoir en fonction de’étiologie sous-jacente.oma. Les crises semblent moins fréquentes chez l’enfant

ors des comas. Dans une étude portant sur 100 enfantsdmis pour coma, seulement 7 ont eu des crises, survenuesans les 3 premières heures de surveillance [511]. Les étiolo-ies des comas sont probablement différentes chez l’enfantxpliquant cette fréquence moindre que chez l’adulte.ncéphalopathie anoxo-ischémique. Une anoxie et/ou uneypoxie cérébrale peuvent survenir dans des situations cli-iques variées : anoxie liée à la naissance, arrêt cardiaque,oyade. . .

L’EEG est utile pour apprécier le degré d’atteinte céré-rale et pour surveiller l’évolution [318], en particulier sine hypothermie contrôlée est utilisée. Dans une étude por-ant sur 19 enfants placés en hypothermie, près de la moitiévait fait des crises, souvent non convulsives [12].raumatisme crânien. Dans une étude rétrospective por-


ant sur des enfants avec traumatisme crânien grave, prèse 20 % avaient fait des convulsions en phase précoce,onvulsions diagnostiquées sur l’observation clinique ou sur’EEG qui n’était pas systématique [34]. Dans une étude

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rospective portant sur 87 enfants ayant subi un trauma-isme crânien et pour qui l’EEG continu était systématique,es crises infracliniques ont été retrouvées chez 16,7 % desnfants et 7 % ont fait uniquement des crises infracliniques.e risque de faire des crises cliniques ou infracliniques étaitlus élevé chez les enfants les plus jeunes, chez ceux ayantubi un traumatisme non accidentel (bébé secoué) et ceuxyant un saignement intracérébral. Les enfants ayant faites crises avaient un moins bon pronostic immédiat et unisque plus important de développer une épilepsie ultérieure37]. Cet élément pronostique n’était pas retrouvé dans uneutre étude sur une plus petite population de 21 enfants245].tat de mal fébrile. L’étude des EEG réalisés dans les2 h suivant un état de mal fébrile montre fréquemmenta présence d’anomalies focales (90 sur 199 EEG) plus rare-ent de pointes focales (13 EEG). Ces anomalies focales sont

ignificativement plus fréquentes quand les crises étaientocales, quand l’IRM montre des anomalies de signal T2 dans’hippocampe et si la fièvre était peu élevée [420]. Dansne autre étude portant sur 119 enfants ayant fait une criseébrile, les anomalies EEG (fait entre 7 et 21 jours après)taient présentes dans 26 cas (21,8 %) et 9 enfants (7,6 %)vaient développé ensuite une épilepsie. Le risque de déve-opper une épilepsie était significativement plus élevé en case localisation frontale des anomalies paroxystiques [295].irculation extracorporelle. Une surveillance EEG systé-atique a été pratiquée chez 19 enfants pendant unerocédure de circulation extracorporelle. Des crises ont étéétectées chez 4 patients (21 %) et elles étaient non convul-ives chez 3 enfants. Toutes les crises sont survenues danses 24 premières heures. Elles étaient associées à des ano-alies sur l’imagerie cérébrale mais n’augmentaient pas le

isque de décès [445].athologies vasculaires.

Accidents vasculaires ischémiques. Soixante-dixnfants de plus de 3 ans ayant eu un AVC ischémique ontté étudiés de facon rétrospective. Vingt et un pour centvaient fait des crises cliniques, dont certains un état deal, 24 % avaient une épilepsie 6 mois après, tous parmi

eux qui avaient convulsé initialement. Les états de mal’ont été diagnostiqués que chez les patients ayant desEG continus et sont tous survenus dans les premières4 heures de surveillance [518]. Dans une autre étudeortant sur 60 enfants entre 2 mois et 18 ans, les crisestaient présentes chez 22 % au moment du diagnostic etoncernaient surtout les enfants de moins de 1 an. Desrises non convulsives ont été observées chez les enfantsyant eu un monitoring EEG [10].

Une surveillance peropératoire a été réalisée pendanta chirurgie (transsection sous piale) du Moya-Moya mon-rant un ralentissement du tracé lors de certaines étapese la procédure chirurgicale mais qui n’a pas de valeur deocalisation, ou de risque d’ischémie [573].

Hémorragie sous-arachnoïdienne. Une étude a recom-andé la surveillance continue de l’EEG pendant 14 jours

près hémorragie sous-arachnoïdienne car les signes EEGrécèdent les signes cliniques et les autres signes d’alerte


n cas de vasospasme [119].ncéphalite inflammatoire ou auto-immune. Les encépha-ites auto-immunes sont de plus en plus souvent reconnues.

ted


lles comportent un risque de convulsion. Dans une étudeortant sur 217 enfants admis pour encéphalite, près de laoitié ont fait des crises, et pour certains le diagnostic de

rise a été fait sur un EEG prolongé alors que l’EEG de courteurée n’en avait pas montré [223].

Parmi elles l’encéphalite limbique est caractérisée pares modifications de l’humeur et du comportement. Le plusouvent les EEG ne montrent pas d’anomalies mais des don-ées récentes suggèrent qu’il pourrait y avoir dans cetteathologie un état de mal limbique non visible sur les élec-rodes de scalp [300].

Par ailleurs une étude récente a mis en évidence unattern EEG très particulier dans les encéphalites à NMDAénommé extreme delta brush par analogie avec les figureshysiologiques retrouvées chez le nouveau-né prématuré500]. L’EEG peut avoir un intérêt dans le diagnostic précoce222].umeurs cérébrales et cancers. Une étude récente montreu’il existe un risque d’état de mal non convulsif chez lesnfants atteints de cancer, cette évolution pouvant indi-uer la présence d’une nouvelle lésion cérébrale (54 % desatients) [527].

Un monitoring EEG peut aussi être utile dans la sur-eillance de certains traitements pouvant entraîner desncéphalopathies [189].athologies métaboliques.

Insuffisance hépatique. Des données récentes sug-èrent que le monitoring EEG pourrait apporter desléments pronostiques dans la surveillance de l’insuffisanceépatique et de la transplantation hépatique [271].

Diabète. L’EEG a pu être utilisé pour le suivi de rares case complications neurologiques dans l’acidocétose [515].

. L’électroencéphalogramme prolongé de’enfant

. Montavont, A. Kaminska, C. Soufflet, D. Taussig

nregistrement vidéo-EEG avec polygraphie deongue durée programmé chez l’enfant

’enregistrement vidéo-EEG avec polygraphie de longueurée (de une heure à 24 h ou plus) s’est développéarallèlement à la chirurgie de l’épilepsie (voir fiche spé-ifique) mais il peut être également indiqué lorsqu’unnregistrement vidéo-EEG de durée standard est insuffisantour déterminer le diagnostic syndromique d’une épilepsieébutante ou non classée de l’enfant. L’intérêt d’un enre-istrement vidéo-EEG prolongé dans le diagnostic positif,yndromique ou le diagnostic différentiel d’une épilepsie até démontré avec un rendement au moins aussi bon (53 à0 %) et en un temps plus court (8 h à 1,5 jours) par rapport

l’adulte (5,6 j) [39,113,220,419,463]. Cet examen peuttre également indiqué dans le cadre du suivi (évaluation de


iques dont l’origine épileptique n’est pas certaine chez unnfant épileptique connu ou non. La fréquence des crises oues manifestations paroxystiques doit être suffisante pour

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qu’elles puissent être enregistrées dans un délai raisonnable(habituellement en 24 h).

Particularités techniquesLes conditions techniques d’enregistrement vidéo-EEG pro-longé et la surveillance dans le milieu hospitalier doiventêtre adaptées à l’enfant. En fonction du contexte cli-nique, l’examen peut être réalisé soit sur des plageshoraires prolongées au laboratoire EEG (durée maximalede 8 heures), soit en unité d’explorations fonctionnellesspécialisée de type hôpital de semaine ou en unitéd’hospitalisation conventionnelle. L’enregistrement vidéo-EEG requiert une prescription médicale spécifiant le motifde l’examen et une consultation d’épileptologie au préa-lable. La présence des parents est indispensable et celled’un technicien ou d’une IDE spécialement formée à latechnique de vidéo-EEG est souhaitable : ils surveillentl’enfant et l’installation, l’occupent et le maintiennentdans le champ de la caméra, notamment pendant lescrises. Les parents notent les événements suspects et/oules crises. Pour mieux appréhender la sémiologie des crises,l’interaction avec l’enfant pendant une crise et un exa-men clinique sont indispensables. L’aide des parents vienten plus du personnel soignant expert, pour « sécuriser »l’enfant et témoigner de la pertinence des évènementsenregistrées.

La vidéo-EEG prolongée requiert une installation plussolide des électrodes, dont le nombre sera adapté à l’âgecomme pour l’EEG standard. On préconise l’utilisationd’électrodes cupules maintenues par des carrés de compres-ses imbibées de pâte à l’eau puis séchées. Les électrodessont maintenues par un filet léger puis une bande non adhé-sive puis adhésive pour assurer un maintien solide. Commesignalé pour la vidéo-EEG de courte durée (cf. chapitre« L’électroencéphalogramme de l’enfant au laboratoire ouau lit »), une polygraphie avec ECG, respiration et EMG auniveau des muscles concernés par d’éventuels mouvementscritiques est requise. Les voies EMG peuvent être addition-nées en cas de manifestations motrices complexes. Chez lenouveau-né et le nourrisson, la fragilité plus grande du cuirchevelu implique une surveillance stricte de l’état cutanéet une durée d’enregistrement de plus de 24 h devrait êtreévitée. Les épreuves d’activation (HPN, SLI), identiques àcelles réalisées en condition standard, doivent être réaliséeset peuvent être modifiées ou répétées sur prescription médi-cale. Les consignes éventuelles de privation de sommeil sontidentiques à celles réalisées pour les EEG de sommeil. Lesmodalités d’un éventuel sevrage médicamenteux doiventêtre discutées au cas par cas avec la famille et le médecinépileptologue référent.

Durée de l’enregistrementLa durée de l’enregistrement dépend de la fréquence descrises : elle peut être de quelques heures, idéalementjusqu’à 24 h pour les épilepsies à début néonatal, un syn-drome de West, une épilepsie myoclonique du nourrisson


ou une épilepsie myoclono-astatique. Un enregistrementcomplet de sommeil de nuit est particulièrement utile encas de suspicion d’épilepsie frontale ou d’un syndrome deLennox-Gastaut.

Ldcd

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nregistrement EEG ambulatoire (Amb-EEG,olter-EEG)

l consiste à enregistrer l’EEG en continu à domicile sur uneurée prolongée de 24 heures ou plus. Il requiert la mêmenstallation que pour la vidéo-EEG de longue durée et permet’enregistrer l’EEG de nuit en cas de suspicion de crises noc-urnes, de manifestation paroxystique non épileptique ou’activation des anomalies EEG dans le sommeil (syndromee POCS). Il permet une analyse moins fine que celle d’unnregistrement vidéo-EEG prolongé du fait de l’absencee vidéo et de l’impossibilité de contrôler l’installationendant l’examen (correction impossible d’éventuels pro-lèmes techniques).

articularités liées au bilan préchirurgical de’enfant

ntroductione premier workshop international consacré à la chirur-ie de l’épilepsie de l’enfant a eu lieu en 2003, sous’égide de la Paediatric Epilepsy Surgery Subcommissione l’International League Against Epilepsy (ILAE) et a fait’objet d’une publication rapportant les recommandationsuivantes [139] :

les enfants doivent être pris en charge dans des structurespédiatriques ;

compte tenu du retentissement cognitif des épilepsiesprécoces, une intervention chirurgicale pour une épi-lepsie pharmacorésistante doit être envisagée dès quepossible ;

la spécificité des présentations électro-cliniques desépilepsies focales des enfants requiert la compétenced’épileptologues pédiatres ;

la plasticité cérébrale peut favoriser le développement decertaines fonctions en particulier langagières après unechirurgie précoce ;

les considérations psychosociales et scolaires sont impor-tantes à prendre en compte dans la décision opératoire.

Dans le cadre d’un bilan préchirurgical, une ou plusieursonsultations sont nécessaires pour, d’une part, entériner laécision d’entreprendre un bilan préchirurgical d’une épi-epsie et, d’autre part, formuler une hypothèse sur la zone

l’origine des crises.L’enregistrement vidéo-EEG prolongé à visée préchirur-

icale est une étape incontournable de ce bilan, il permet,e confirmer le diagnostic syndromique de l’épilepsie et’élaborer ou de confirmer une ou plusieurs hypothèses sura localisation de la « zone épileptogène » grâce aux corréla-ions électro-cliniques. Cette analyse doit absolument tenirompte de l’âge de l’enfant et de son degré de développe-ent psychomoteur.

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a durée de l’hospitalisation est variable en fonction du type’épilepsie et de la fréquence des crises (de 48 h en cas derises fréquentes à 2 semaines en cas de crises hebdoma-aires).

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Idéalement, l’enregistrement doit être continu (24 h sur4 h) et couvrir au minimum le nycthémère car le som-eil favorise la survenue des crises chez l’enfant, toutes

opographies confondues, mais en particulier dans le cadrees épilepsies frontales. L’enregistrement de nuit permetouvent d’enregistrer des crises jusque-là non considéréesomme telles par les parents. Il est indispensable d’utilisern montage 10-20 (possible dès l’âge de 3 mois) avec poly-raphie (au minimum 2 EMG, ECG et capteur respiratoire).es électrodes supplémentaires de scalp temporales bassesar exemple, (cf. schéma de positionnement des électrodese scalp, chapitre « L’électroencéphalogramme de l’adulteu laboratoire et au lit ») et les électrodes polygraphiquesmouvements oculaires, EMG supplémentaires peuvent êtreajoutées sur prescription médicale) [198].

Au-delà de la présence d’un technicien ou d’une infir-ière spécialement formés pendant les heures œuvrées, la

urveillance devrait être si possible étendue 24 h/24 par unersonnel spécialisé. La présence d’un parent (ou tuteurégal ou d’un membre de la famille) est indispensable car’expérience leur permet de signaler les crises habituellesès leur début.

Il est indispensable d’enregistrer tous les types de crisespar exemple les crises focales plus ou moins accompa-nées de spasmes) et de vérifier leur caractère stéréotypén en enregistrant plusieurs (le nombre minimal n’est pastabli et reste dépendant de chaque équipe et de chaquenfant). La sémiologie des crises peut être discrète et évo-uer des manifestations comportementales, reconnues ouon comme critiques par les parents [197]. Dans ce cas, ileut être utile de les visualiser en présence des parents pourérifier si elles sont remarquées, habituelles, et considéréesar eux comme critiques.

Du fait de la fréquence habituellement élevée des crisespontanées chez l’enfant, le sevrage médicamenteux estarement nécessaire, une simple dette de sommeil peut êtreuffisante. Il n’y a pas de recommandations officielles sur lesodalités d’un sevrage avant et pendant l’enregistrement

idéo prolongé ni d’études sur ses conséquences à moyen ouong terme.

L’infirmière ou le technicien en charge du patient inter-iendra aussi tôt que possible dans le déroulement de larise. Son intervention sera d’autant plus élaborée que’enfant est grand. En effet, chez les enfants en bas âge,l ne sera pas possible de préciser une éventuelle aurau de définir la chronologie des signes subjectifs mais onourra observer les manifestations motrices, un éventueléficit moteur, vérifier le niveau de conscience par un teste réflexe à la menace ou encore apprécier d’éventuelsroubles du langage grâce à la dénomination d’images parxemple, et l’utilisation d’objets familiers [169].

ritères d’analysea présentation électro-clinique d’une épilepsie pharma-orésistante chez l’enfant peut être très hétérogène.

côté des épilepsies focales symptomatiques, cer-ains enfants présentent un tableau d’encéphalopathie


pileptique avec des anomalies intercritiques ou/et cri-iques apparemment généralisées et une lésion focaleu hémisphérique à l’origine de l’épilepsie. Une ana-yse électro-clinique fine permet d’identifier des anomalies

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ntercritiques focales et un départ focal des crises [323,434].’enregistrement vidéo-EEG prolongé chez l’enfant fait’objet de mêmes règles de d’analyse et de rédaction duompte-rendu que précédemment décrits pour l’enfant et’adulte (cf. « Synthèse des propositions pour la rédactiones comptes-rendus » du chapitre « Contexte, méthodo-ogie et synthèse des recommandations francaises sur’électroencéphalogramme »).

ndications’enregistrement vidéo-EEG prolongé dans le cadre d’unilan préchirurgical est proposé lorsque l’épilepsie estonsidérée comme pharmacorésistante et un traitement chi-urgical est envisagé.

Selon la conférence de consensus de prise en chargees épilepsies focales pharmacorésistantes de 2004, laéfinition de la pharmacorésistance chez l’enfant resteifficile. De manière générale, une épilepsie pharmaco-ésistante peut être définie par « un contrôle insuffisantes crises en malgré un traitement adéquat, ou par unon contrôle des crises mais au prix d’effets secondairesédicamenteux inacceptables » [336]. Pour d’autres, laharmacorésistance chez l’enfant, se caractérise par la per-istance de crises durant 2 ans minimum, à une fréquence’une crise par mois au minimum, malgré un traitementien conduit [100,261,337,517]. Enfin, comme le proposenterg et al. [61,64], une pharmacorésistance peut êtreffirmée chez l’enfant dès 18 mois d’évolution, en cas’épilepsie focale symptomatique ou probablement symp-omatique avec au moins une crise par mois après échec delus de 2 antiépileptiques adéquats administrés à posologieuffisante.

Des facteurs de risque de pharmacorésistance ont étédentifiés : crises initiales en salve ou d’état de mal, ralen-issement de l’activité de fond sur l’EEG initial, âge précocee début de l’épilepsie ou encore certaines étiologies (encé-halites, anomalies de la gyration ou de migration corticale)106,322].

Chez le nourrisson, le délai pour définir une épilep-ie réfractaire, peut être raccourci. En effet, en cas

d’encéphalopathie épileptique » (syndrome d’Otahara,yndrome de West associé à une lésion, hémimégalencé-halie, syndrome d’Aicardi, syndrome de Sturge-Weber),rès rapidement rebelle à tous les traitements médicamen-eux, la pharmacorésistance peut être affirmée après 6 moise traitement adéquat. Une prise en charge chirurgicaleevrait alors être proposée dans les plus brefs délais dans leut de prévenir l’installation d’un retard de développementsychomoteur et/ou cognitif [139,609].

Selon les recommandations de la sous-commission dea chirurgie de l’épilepsie pédiatrique et la conférence deonsensus de 2004 en France, les étiologies et syndromesuivants peuvent être candidats à un bilan préchirurgicalt/ou une prise en charge chirurgicale [8] :

Dysplasie corticale focale (associée ou non à un syndrome


de West). Sclérose tubéreuse de Bourneville. Polymicrogyrie. Hamartome hypothalamique.

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• Syndromes hémisphériques (hémimégalencephalie-dysplasie hémisphérique).

• Syndrome de Sturge-Weber.• Syndrome de Rasmussen.• Autres situations : tumeurs développementales, séquelles

d’accident vasculaire cérébral.• L’enregistrement vidéo-EEG permet d’établir des corré-

lations électro-cliniques et topographiques au cours dudéroulement de la crise. Ces données seront analyséesavec celles apportées par l’imagerie anatomique et fonc-tionnelle. Ce bilan pourra ou non aboutir à une indicationchirurgicale curatrice ou seulement palliative.

En cas d’indication de poursuite du bilan préchirurgical,une étape préalable à la chirurgie pourra être envisagée parl’intermédiaire d’une exploration intracrânienne (cf. cha-pitre « Explorations invasives préchirurgicales »).

7. L’électroencéphalogramme ennéonatologie

M.D. Lamblin, A. Touzery — de Villepin

Réalisation de l’EEG néonatal au laboratoire et enréanimation

Ces recommandations sont applicables de l’âge concep-tionnel de 25 semaines à 50 semaines d’aménorrhée (SA),c’est-à-dire du très grand prématuré au nouveau-né jusqu’à2 mois.

IntroductionMoyen d’exploration cérébrale réalisable au lit du patient,reproductible et atraumatique, l’électroencéphalogramme(EEG) a un intérêt diagnostique et prédictif pertinent etprécoce chez le nouveau-né. C’est une évaluation de lafonction cérébrale complémentaire de l’évaluation clinique(souvent limitée dans un environnement réanimatoire, chezun enfant sédaté ou à risque de crises majoritairement a-ou pauci-symptomatiques) et des données morphologiquesde l’imagerie cérébrale.

La limite de 2 mois s’explique par les spécifici-tés techniques et surtout les modifications importantesde l’électrogenèse à cet âge, notamment en termesd’organisation du sommeil.

La préparation de l’examenLa demande d’EEG. Une demande d’examen explicite estindispensable, comportant un motif clinique clair, les cir-constances de la grossesse, l’âge gestationnel et l’âgeconceptionnel calculés tous deux à partir du premier jourdes dernières règles ainsi que l’indication de tous les traite-ments administrés à l’enfant.

Les demandes successives pour le même enfant sontactualisées en fonction de l’évolution clinique.L’organisation de l’examen. L’EEG néonatal, pour être


informatif, doit enregistrer le sommeil de l’enfant (dimi-nution des artéfacts d’agitation ou pleurs et évaluationde la maturation des états de vigilance). Il est nécessairede le préparer plusieurs jours avant. Une information sera

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ransmise au service demandeur et aux parents par télé-hone et/ou par courrier ; une autorisation de filmer seragalement signée par la famille (en cas d’utilisation à desns éventuelles d’enseignement).

Chez le nouveau-né, la présence des parents est sou-aitable au moins lors de l’accueil et de l’installationes électrodes afin de rassurer l’enfant et sa famille.our obtenir facilement le sommeil, l’enfant est enregis-ré de préférence à la fin d’une période d’éveil, à distance’une éventuelle administration de caféine. Calme, silence,empérature entre 19 et 21◦, objets transitionnels sontécessaires. Le biberon ou le sein seront donnés juste avantu pendant la pose des électrodes afin que l’enfant ne soitas réveillé ultérieurement par la faim. Aucune prémédica-ion n’est indiquée, pour ne pas modifier l’électrogenèse.e moment et la durée de l’examen. L’EEG peut être réa-isé à tout moment de la vie extra-utérine, mais sa valeuriagnostique et pronostique dépend du moment de sa réali-ation et de la durée de l’enregistrement.

Pour limiter les évaluations faussement péjoratives’EEG réalisés trop précocement dès la naissance, les indi-ations d’EEG avant 10 heures, voire 24 ou 48 heures de vie,ont réservées aux situations pathologiques et l’évaluationronostique sera réservée, sa fiabilité augmentant avec leemps.

Le facteur temps n’intervient pas pour la recherche deécharges critiques (EEG à visée diagnostique).

La durée souhaitable de l’enregistrement est celle néces-aire à l’obtention d’un cycle de sommeil, soit 45 à0 minutes interprétables.

Les exigences de la situation clinique pourront amener modifier la durée et les modalités de l’enregistrement :elui-ci pourra être nettement prolongé et, dans certainsas, justifier un monitorage (par exemple, pour ne trai-er que les crises certaines, ou en évaluer la fréquence, laurée, et l’impact des thérapeutiques).

echnique d’enregistrement de l’EEG néonatalénéralités. Quel que soit le lieu de réalisation (labo-

atoire ou unité de soins intensifs néonataux USIN), lesnregistrements doivent perturber le moins possible leomportement et les modalités de soins habituels duouveau-né.

L’appareil d’acquisition doit être placé au plus près de’enfant pour permettre l’observation et l’annotation, parn(e) technicien(ne) ou infirmier(ère) bien entraîné(e), duomportement de l’enfant pendant l’enregistrement, mêmen cas d’enregistrement vidéo simultané.

Doivent être également notés, notamment en USIN, laempérature, le type de ventilation du bébé ainsi que laature, la posologie et l’heure d’administration des médi-aments, en particulier des sédatifs et anti-convulsivants quiodifient l’activité EEG. Il est également recommandé de

elever les thérapeutiques recues par la maman (césarienneous anesthésie générale par exemple).

L’EEG néonatal est une polygraphie et doit comporter,utre l’EEG, au minimum l’ECG et la fréquence respiratoire.


Les mouvements oculaires, l’EMG mentonnier et les mou-ements corporels pourront également être enregistrés siécessaire. Au mieux, on couplera la vidéo à l’EEG ceui permet d’objectiver, d’analyser et/ou de corréler les

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ouvements anormaux et les manifestations critiques aveces décharges EEG ou de repérer l’origine des artéfacts.atériel et techniques. En pratique quotidienne, on utilisee préférence :

Pour l’EEG, soit des électrodes cupules plates jetablesprégélifiées autocollantes, soit des cupules en argentmaintenues par une pâte conductrice et un filet de type« Surgifix® » (en évitant l’utilisation d’électrodes aiguillesou hamecons).

Pour l’ECG, des électrodes prégélifiées à usage unique. Pour la respiration, soit une jauge de contrainte, soit un

quartz piézoélectrique.

Les caractéristiques techniques d’enregistrement desifférents paramètres chez le nouveau-né sont récapituléesans le Tableau 5 et dans les références [140,239,589].

Électrodes de scalp. Au moins huit électrodes actives deurface sont placées selon le système international 10/20dapté au périmètre crânien de l’enfant : Fp1, Fp2, C3,4, T3, T4, O1, O2. Il est utile, chez le prématuré, delacer une électrode supplémentaire en Cz (certains uti-isent trois électrodes sur la ligne médiane Fz-Cz-Pz quand leérimètre crânien le permet). L’électrode de référence estabituellement en position frontale médiane. L’électrodee terre est souvent l’électrode de référence, mais les élec-rodes de terre et la référence peuvent être deux électrodesistinctes. La résistance électrique de la peau étant très éle-ée chez le nouveau-né, l’emplacement des électrodes doittre nettoyé et dégraissé soigneusement avec un gel abrasifoux ; une pâte conductrice est ensuite appliquée. En fonc-ion de la taille de la tête de l’enfant et de la localisation desnomalies, les électrodes de référence peuvent égalementtre placées sur les oreilles (référence bi-auriculaire).

Remarque : L’utilisation de substances volatiles (éther,ollodion, acétone. . .) pour améliorer l’impédance des élec-rodes, fixer les électrodes et/ou nettoyer le cuir chevelue l’enfant après l’enregistrement, est maintenant inter-ite en raison de leur toxicité et de leur inflammabilité etoit être abandonnée au profit de pâtes à base d’huile (huile’amande douce, liniment oléo-calcaire. . .).

Montages. Même si les montages utilisés lors de’acquisition et à la relecture sont souvent propres à chaquequipe, il est hautement souhaitable — et aisément faisablevec les appareils numérisés actuels — de programmer auinimum deux montages (dits de « Port-Royal ») qui soient

ommuns à toutes les équipes pour en faciliter la relectureroisée :

un montage longitudinal (Fp2-T4 ; T4-O2 ; Fp2-C4 ; C4-O2 ;Fp1-C3 ; C3-O1 ; Fp1-T3 ; T3-O1), permettant de visualisercorrectement les figures en opposition de phase tempo-rales ou rolandiques (en particulier les pointes positivesrolandiques ou PPR) ;

un montage transverse (Fp2-T4 ; Fp1-T3 ; T4-C4 ; C4-C3 ;C3-T3 ; et T4-O2 ; O2-O1 ; O1-T3 ou, si Cz est utilisée,T4-C4 ; C4-Cz ; Cz-C3 ; C3-T3).


L’EEG néonatal est obligatoirement un enregistrementolygraphique : pour la compréhension des artéfacts et laétection des évènements cardiorespiratoires (immaturitées fonctions autonomes chez le nouveau-né), le minimum

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equis est l’ECG et au moins un capteur respiratoire. Desapteurs supplémentaires comme les électrodes d’EMG,n actimètre ou un quartz piézoélectrique permettent’évaluer les mouvements de l’enfant. Divers capteursespiratoires (thermistance naso-buccale) et mesures desaz du sang (oxymètres) permettent d’apprécier la sévé-ité d’évènements cardiorespiratoires pouvant modifier’électrogenèse cérébrale.

Si le cycle veille/sommeil doit être évalué, il estécessaire de rajouter 2 électrodes d’enregistrement desouvements oculaires et une électrode d’EMG mentonnier.Contrôles de qualité. Les impédances des électrodes,

t tout particulièrement les électrodes de référence ete terre, doivent être inférieures à 10 k�. Cette vérifi-ation est essentielle et il est recommandé d’effectuere test en début et en fin d’enregistrement ainsi qu’àhaque altération inexpliquée des tracés lors des vérifica-ions d’électrodes. Ces contrôles de qualité doivent êtreccessibles lors de la relecture du tracé.

En cas de bas voltage focalisé, l’absence de pontlectrique doit être vérifiée : distance inter-électrodesnsuffisante ou coulure de la pâte conductrice d’une élec-rode à l’autre.

Enfin, les normes exigent que le bruit de fond du matérielEG pour une impédance d’entrée de 5 k� soit inférieur à,5 �V (validation des tracés nuls).

Visualisation des tracés. L’enregistrement peut êtrenalogique ou numérique, les exigences techniques deecueil des données étant identiques. La qualité et surtouta fiabilité du tracé numérisé dépendent de la digitalisationt des caractéristiques des signaux à enregistrer.

La dimension des écrans variant d’une station à’autre, il est recommandé de visualiser l’EEG dans uneenêtre de relecture respectant le calibrage de l’amplitude10 �V/mm ou 100 �V/cm) et la vitesse de déroulement15 mm/seconde), avec une bande passante à la visualisationntre 0,16 et 70 Hz.

Déroulement de l’enregistrement. La réactivité de’enfant à la pose des électrodes sera notée avec soin, deême que la posologie exacte, en valeur absolue (�g/kg/h)es médications en cours.

Ensuite, il faut, en tout début d’enregistrement et en’absence de tout filtre, s’assurer de l’absence de bruit deecteur (cf. infra) sur le montage référentiel monopolairec’est-à-dire où toutes les électrodes actives sont compa-ées à la référence). Après cette vérification, le filtre 50 Hzeut s’avérer utile voire nécessaire dans les services deéanimation.

Durant l’acquisition, les technicien(ne)s doivent observeronstamment l’enfant et noter sur le tracé : les mouvementsorporels, les expressions faciales, les mouvements ocu-aires, les apnées, les bradycardies, les valeurs de la SaO2,es bruits et les soins éventuellement administrés. En obser-ateurs avertis, ils sauront également repérer les figuresnormales et éliminer les artéfacts (cf. infra). Des stimu-ations tactiles seront effectuées en fin d’enregistrement.n vérifiera ainsi la bonne réactivité du tracé. Les stimuliuditifs de l’environnement seront signalés.


Réactivité. Des stimuli externes peuvent provoquer deshangements sur l’EEG. Par exemple des bruits forts oues stimuli lumineux de forte intensité peuvent provoquerne atténuation de toute l’activité cérébrale. De telles

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1—98

Pour citer

cet article

: André-O

badia N

, et

al. Recom

mandations

francaises sur


e. N

europhysio-logie

Clinique/Clinical N



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CLI 2458

1—98

Recomm

andations francaises

sur l’électroencéphalogram

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Tableau 5 Techniques d’enregistrement et identification des artéfacts chez le grand prématuré d’après Wallois et al. [589].

Paramètres Capteurs Position des électrodes Gain Constante de temps(minimum)

Bande passante

EEG Cupules en argent chloruréfixées par un « surgifix » ou parde la pâte adhésive (exclure lecollodion)

Montages : longitudinal ettransversal (six dérivations EEGminimum)

10 �V/mm 0,3 s 0,5—30 Hz

Électrodes preborn Adaptation du système 10-20comprenant toujours : Fp2, C4,T4, O2, Fpl, C3, T3, O1

Modulable

ECG Électrodes ECG à usage uniqueAiguilles à usage uniquea

Électrodes ECG à usage uniqueCupules en argent chloruré

Thorax (précordial) oumembres

Modulable 0,1 s 1,5—30 Hz

Mouvementsoculaires

Quartz piézoélectrique Paupière supérieure Modulable 0,1 s 1,5—70 Hz

Électrodes EEG Angles externes des orbites 0,3 s 0,5—30 Hz

EMGMentonnier EMG de surface Active : muscle mentonnierAutres muscles Cupules en argent chloruré

Autres typesRéférence : mandibule à 2 cmModulable

Modulable 0,1 s 1,5 Hz—30 ou 70 Hz

Respiration Jauge de contrainte 2 cm au-dessus de l’ombilic Modulable 1 s 0,15—15 HzImpédance thoracique Thorax inférieurQuartz piézoélectrique —Thermocouples, thermistances Nasobuccal (flux) Modulable 1 s 0,15—15 Hz

Mouvementscorporels

Quartz piézoélectrique Sur les membres Modulable 0,1 s 1,5—70 Hz

Matelas charge-sensible Sous le corps

Sa02 Capteur spécifique Main ou pied Amplificateurs courant continu— enregistrement parallèle —Relevé des valeurs

a Les aiguilles sont contre-indiquées en cas de troubles de la crase sanguine ou de bosse sérosanguine.


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éactions durent quelques secondes et peuvent être consi-érées comme l’équivalent du réflexe de Moro.

Chez les très grands prématurés, les flashs entraînentarfois des potentiels évoqués visuels qui, en raison de leurrès grande amplitude à cet âge, sont très bien visiblesur l’EEG. La stimulation lumineuse intermittente avec desashs de fréquence inférieure à 2 Hz donne une réactionimilaire. Cette réactivité aux flashs disparaît à un âge supé-ieur, probablement en raison de l’amplitude plus faible desotentiels évoqués et d’une activité de fond plus importanteur les régions occipitales à cette période du développe-ent. Chez le nouveau-né, la réactivité à l’ouverture des

eux n’est pas identifiable. Cette réactivité, connue chez’enfant et chez l’adulte, ne devient visible qu’à partir de 2

6 mois.Il est indispensable d’enregistrer tous les états de vigi-

ance normalement présents à l’âge corrigé de l’enfant auoment de l’enregistrement ; les technicien(ne)s doiventonc être entraînés à la reconnaissance de ces états deigilance du nouveau-né.articularités de l’enregistrement en réanimation ou unitée soins intensifs néonataux.

Limites des indications. Chez le nouveau-né instableu niveau végétatif (prématuré extrême par ex.),’enregistrement est parfois récusé momentanémenti l’équipe de néonatalogie juge que l’enfant est tropragile. Il est cependant important de pouvoir réaliser’enregistrement pour comprendre l’origine de l’instabilitéégétative en étant très attentif au respect des constantesardiorespiratoires lors de la mise en place des électrodes ;e technicien doit être formé à cette approche et prendren compte l’acceptabilité de l’examen par l’enfant dans leadre des soins de développement.

Conditions d’enregistrement et sécurité. Tout matérielestiné à entrer en contact avec l’enfant doit être stérileu à usage unique. Il doit être préparé à l’avance afin deéduire le temps d’installation et de rigoureuses précautions’asepsie doivent être prises par la personne chargée de’enregistrement.

Durant l’enregistrement de l’EEG néonatal, des aléaslectriques peuvent survenir, en particulier quand on uti-ise un incubateur, un matelas chauffant, des cathétersnternes et/ou diverses modalités de ventilation inva-ive ou non (bonnet d’infant flow, ventilation à hauteréquence. . .). Le technicien doit apprendre à reconnaîtret gérer ces situations potentiellement dangereuses eténératrices d’artéfacts, pouvant empêcher la lecture de’enregistrement.

Toute interférence médicamenteuse, et notamment lesolus éventuels de morphiniques, sera recherchée et signa-ée ainsi que son délai d’administration par rapport à’enregistrement.

L’environnement en service de néonatalogie doit êtreespectueux de l’acte EEG durant la pose des électrodest l’enregistrement en évitant les soins non urgents pen-ant l’enregistrement ou tout passage autour du lit duouveau-né.


nterprétation d’un EEG néonatal’interprétation d’un EEG de nouveau-né demande une for-ation spécifique et une pratique régulière permettant une

dCr


abituation visuelle à la reconnaissance des repères phy-iologiques de la maturation de l’électrogenèse et de sesspects inhabituels ou pathologiques, tels que décrits dansa littérature [70,168,340].

Cette interprétation doit comporter les suivants.es conditions d’enregistrement.

Environnement de l’enfant (ventilation spontanée ouassistée, température, thérapeutiques : psychotropes,sédatifs, analgésiants, antiépileptiques).

Comportement de l’enfant à la pose des électrodes(réactivité) et pendant l’enregistrement (mouvementsoculaires et corporels, yeux ouverts ou fermés).

Conditions techniques en cas d’EEG numérisé : vérifica-tion de l’EEG sans aucun filtre (notamment celui du 50 Hz)en montage référentiel d’acquisition, le positionnementprécis de l’électrode de référence étant mentionné.

’analyse de l’électrogenèse.Analyse globale de l’activité de fond.

Labilité : lecture rapide de l’enregistrement à vitesselente (2,5 mm/sec ou moins), de facon à visualiser uneou plusieurs minutes sur l’écran, pour détecter les dif-férents états de vigilance (comportementaux et/ou EEG,stades de sommeil).

Amplitude globale. Réactivité clinique et/ou électrique.

Analyse de chaque état de vigilance différencié sur’enregistrement.

Tracé continu ou non/tracé alternant ou discontinu (enprécisant les durées minimale et maximale des bouffées,et la durée maximale des intervalles inter-bouffées).

Figures physiologiques : fréquence, morphologie, ampli-tude et organisation spatiale.

Symétrie ou non, constante ou non. Synchronie ou non, constante ou non.

Figures pathologiques.

Décharges critiques EEG : morphologie, localisation,durée.◦ Sont-elles corrélées avec l’observation clinique/vidéo

simultanée ?◦ En cas d’administration d’un anti-convulsivant, noter le

nom, les modalités et heure d’administration, ainsi quela posologie en valeur absolue et d’éventuelles modifi-cations pharmaco-induites.

Figures anormales surimposées : noter leur morpholo-gie, durée, amplitude, localisation, densité (nombre parminute), ainsi que leur caractère isolé ou répété enséquences brèves.


Anomalies cardiaques et/ou respiratoires survenues pen-ant l’enregistrement. Q10

onclusions : à quelles questions est-il possible deépondre ?.

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• Y a-t-il une organisation temporelle ? De qualité ?• Y a-t-il une organisation spatiale ? De qualité ?• Si l’âge gestationnel et l’âge corrigé de l’enfant sont

connus, l’EEG est-il en conformité avec le terme annoncé ?• Si l’âge gestationnel et l’âge corrigé de l’enfant ne sont

pas connus, l’EEG est-il en mesure de le préciser ?• Si des anomalies sont présentes, ont-elles une significa-

tion diagnostique et/ou pronostique ?• Est-il nécessaire de contrôler l’EEG ? Si oui, dans quel

délai ?

Les protocoles particuliersDans certaines situations, l’EEG néonatal est recommandéen urgence et doit être prolongé durant plusieurs heures ouplusieurs jours (suspicion de crises et/ou encéphalopathiehypoxo-ischémique). Le maintien des électrodes est alorsrenforcé par une pâte adhésive et un carré de tarlatane sousle filet de Surgifix®.

Lorsque le neurophysiologiste habitué aux EEG denouveau-né est absent, certaines techniques de traitementdu signal détaillées ci-dessous peuvent être proposées avecquelques réserves.L’EEG en intégration d’amplitude a-EEG (par cerebralfunction monitor [CFM]). C’est une méthode centréesur l’analyse de l’amplitude de l’activité EEG [253].Celle-ci est recueillie en continu au lit de l’enfant àpartir de 2 électrodes centrales (C3, C4), avec rejet dessignaux de fréquence inférieure à 2 Hz et de fréquencesupérieure à 15 Hz, de facon à éviter les principaux arté-facts de mouvement et/ou de secteur. Après rectification(passage en négatif seul) et lissage, tous les signaux sélec-tionnés subissent une amplification pondérée selon uneéchelle semi-logarithmique, pour corriger les différencesd’amplitude des différents rythmes selon leur fréquence.Enfin, les signaux EEG ainsi traités sont comprimés à lavitesse de 6 cm/heure soit 10 min par centimètre (ou 1 mmpar minute) et représentés sous forme d’une bande dontl’analyse est habituellement visuelle à partir des élémentssuivants (l’analyse fréquentielle automatique, présentée enpourcentage de puissance, est possible) :

• L’amplitude moyenne de la marge inférieure (normale-ment supérieure à 5 �V) : l’a-EEG est dit discontinu si lamarge inférieure est en-dessous de 5 �V.

• L’amplitude moyenne de la marge supérieure (normale-ment supérieure à 10 �V).

• Les variations de la marge inférieure et leur morphologie(labilité physiologique, cyclicité des états de vigilance ou,à l’inverse, élévations brusques entaillant la marge infé-rieure, évocatrices d’une décharge critique) [84]. Ainsi,l’émergence d’un pattern cyclique est le facteur le mieuxcorrélé avec l’âge post-conceptionnel du bébé et serait lemeilleur critère de la maturation cérébrale [428].

• La morphologie et la densité de la marge supérieure(aspect en peigne des a-EEG dits de suppression-burst,terminologie réservée ici à l’a-EEG).


Cette technique de traitement du signal, créée en 1962par des équipes de réanimation adulte pour l’évaluationdes anoxies cérébrales, a été développée et validée par denombreuses équipes d’unités de soins intensifs néonataux

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our le suivi de la maturation cérébrale chez le préma-uré, pour l’évaluation diagnostique et pronostique précocee l’encéphalopathie hypoxo-ischémique du nouveau-né àerme, ainsi que pour la détection des crises néonatales252,254].

L’évaluation de l’EEG en intégration d’amplitude « a-EG » versus l’EEG conventionnel « c-EEG » est plus récente,t montre que l’EEG conventionnel, de préférence couplévec une vidéo, reste le gold standard : en ne s’intéressantu’à l’amplitude de signaux EEG sélectifs et modifiés, sansejet sélectif d’artéfacts, l’a-EEG ne permet pas l’étudees activités physiologiques, et méconnaît environ 30 % desécharges critiques en raison de son insuffisance de cou-erture spatiale et fréquentielle ; sa sensibilité s’accroîtependant avec le nombre d’électrodes de scalp. Enfin,’analyse morphologique, indispensable pour différencierécharges, ondes lentes et artéfacts, repose exclusivementur l’EEG source, témoin de la qualité ou non de l’acquisitiones données.

Cette technique, de mise en place rapide à toute heureans une unité de soins intensifs, peut être utilisée si’EEG conventionnel n’est pas accessible (hors des heuresuvrables ou astreintes) chez tout nouveau-né à risque neu-ologique. Elle permettrait ainsi de détecter 100 % destats mal (parfois non détectés cliniquement la nuit, duait de l’obscurité). Vérifier l’absence de décharge critiqueans les régions centrales permet également d’éviter desraitements inutiles lors d’une manifestation paroxystiqueuspecte.

L’interprétation de la bande d’a-EEG ne doit être vali-ée qu’après confrontation à l’EEG source pour chacunes points d’intérêt. Une marge inférieure peut en effetaraître normale (supérieure à 5 �V) si des artéfacts (ECGar ex.) augmentent l’amplitude moyenne des signaux alorsême que l’activité de fond est très déprimée voire nulle.

’utilisation de cette technique n’est pas recommandéeans confrontation à l’EEG source, permettant de caracté-iser la nature de toute modification de la courbe. De plus,es utilisateurs doivent être entraînés à la reconnaissance etu contrôle des artéfacts. Il est recommandé de réaliser dèsue possible un EEG conventionnel en cas de discordancentre l’a-EEG et la situation clinique.

L’utilisation simultanée d’un EEG conventionnel initié par’équipe de neurophysiologie et d’une fenêtre de lecturee l’EEG en intégration d’amplitude accessible 24 h/24 à’équipe de néonatalogie a l’avantage de permettre la prisen charge rapide des urgences tout en apportant une analyselus complète — et par un neurophysiologiste entraîné — desonnées recueillies hors heures ouvrables. L’identificationréalable d’une zone d’intérêt (AVC par ex.) permet aussi’adapter le positionnement des électrodes.

Enfin, cette technique est parfois utilisée à d’autres âgesue la période néonatale, mais ces indications n’ont pas fait’objet d’une validation.’analyse continue de densité spectrale (c-DSA). La lec-ure visuelle des signaux EEG peut être remplacée par unenalyse de la densité de chacun de ses rythmes position-és sur une échelle de 0 à 30 Hz (alpha, thêta, delta. . .) enonction du temps, la densité de chaque rythme étant expri-


ée par une échelle de couleur (de la plus froide — bleue —our les rythmes peu fréquents à la plus chaude, — rouge —our les rythmes dominants). Elle permet aussi de calculer la

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pectral Edge Frequency, courbe délimitant la surface sousa courbe contenant 95 % de la puissance spectrale à unemps « t ».

Cette technique, qui peut soit viser une zone d’intérêt,oit être lue en double fenêtrage à côté de chaque déri-ation EEG, a l’avantage de ne pas amputer ni altérer lesignaux EEG, et de montrer toutes les composantes de l’EEG,ont certains rythmes physiologiques. L’identification desrtéfacts repose, ici aussi, sur l’analyse visuelle de la mor-hologie des signaux EEG. Cette méthode, développée pares neurophysiologistes sans distorsion des signaux sources,st préférable quand les équipes de néonatalogie peuvent’en approprier l’usage.utres protocoles particuliers. D’autres protocolesels que l’index de discontinuité, la puissance duignal, sont ponctuellement utilisés, plutôt en recherchelinique.

ndications

e nouveau-né à termel n’y a pas d’indication d’enregistrement EEG systématique.n revanche, l’EEG s’impose dans les situations cliniquesuivantes.ignes neurologiques anormaux. En cas d’asphyxieérinatale, détresse neurologique, hypotonie, signeseuro-végétatifs, mouvements anormaux, troubles duomportement. . .

Intérêt diagnostique de l’EEG, par exemple.

Identifier des décharges critiques. Rechercher des anomalies focales (hémorragies, AVC,

abcès). Reconnaître des aspects évocateurs de certaines étio-

logies (maladies métaboliques, encéphalite herpéti-que. . ..).

Intérêt pronostique. Il repose sur :

L’organisation de l’activité de fond et la structuration dusommeil.

Les orientations étiologiques données par l’EEG.

Quand enregistrer ?.

Dès les premiers symptômes, avec vidéo de préférence. À répéter tous les 4 à 6 jours, jusqu’à normalisation ou

stabilisation de l’EEG. Voire plus fréquemment en fonction des symptômes cli-

niques ou des résultats de l’EEG.

es crises (avec ou sans convulsion). Elles doivent béné-cier d’un enregistrement EEG prolongé couplé à unnregistrement vidéo.

Intérêt diagnostique. Diagnostic positif.


Crise épileptique : décharge d’éléments rythmiques pen-dant au moins 10 secondes, associée ou non à desmanifestations cliniques.

État de mal, crises subintrantes, crises prolongées.

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Diagnostic différentiel. Par rapport à des manifesta-ions paroxystiques non épileptiques.

Orientation étiologique. En cas d’aspect critique ountercritique particulier.

Intérêt pronostique. Il repose sur la recherche de signese gravité :

Dissociation électro-clinique des crises. Fréquence des crises. Durée de la période critique. Anomalies intercritiques.

Intérêt dans le suivi de l’enfant. Pour évaluer laéponse au traitement.

Quand enregistrer ?. Il convient de réaliser un premierEG dès la suspicion de crise, si possible avant tout traite-ent anti-convulsivant et/ou sédatif.Un enregistrement prolongé voire continu peut être jus-

ifié pendant l’instauration du traitement.La répétition des EEG sera définie en fonction de

’évolution clinique et des résultats du premier enregistre-ent.

ncéphalopathie hypoxo-ischémique.Intérêt diagnostique. L’EEG permet l’identification des

spects EEG inhabituels pour ne pas méconnaître une autretiologie.

Intérêt pronostique. Il repose sur l’estimation du degrée gravité :

Distinction entre tracés normaux, péjoratifs (inactifs,paroxystiques, pauvres plus thêta) ou « intermédiaires »(discontinus, hyperactifs rapides) [339].

Délai de normalisation.

NB : Des anomalies sévères enregistrées avant12 pouvant être rapidement réversibles, l’EEG n’aas, dans ce cas, de valeur pronostique certaine. Toute-ois ces anomalies peuvent être un critère d’indication’hypothermie précoce après hypoxo-ischémie.

Quand enregistrer ?. Un premier tracé est souhaitablentre 12 et 48 heures de vie (prolongé voire continu), puis unontrôle à j4 et j8, voire plus précocement en fonction designes cliniques et des résultats du premier EEG. D’éventuelsontrôles ultérieurs pourront être réalisés selon l’évolutionlectro-clinique de l’enfant.

e prématuréndications en fonction de la symptomatologie. L’EEG’impose en cas de facteurs ou d’indices de risque neuro-ogique :

En cas d’anomalies neurologiques, en particulier decrises, les indications et l’intérêt sont les mêmes que pourle nouveau-né à terme.

En l’absence de symptomatologie, un EEG peut être utilepour déterminer le stade maturatif.


ndications en fonction de l’âge gestationnel (AG).

AG ≤ 28 SA : la surveillance EEG est systématique.

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ARTICLE INModele +NEUCLI 2458 1—98


Tableau 6 Les périodes recommandées d’enregistrementEEG, selon l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhée(SA).

≤ 28 SA 29—33 SA 29—33 SA avecrisquesa

> 33 SA avecrisquesa

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a Facteurs de risque.

• AG de 29 à 33 SA : un EEG est recommandé dans la pre-mière semaine de vie.

Intérêt diagnostique.

• Appréciation de l’activité de fond.• Recherche d’anomalies surajoutées et de crises.• Aide au diagnostic des lésions spécifiques de leucomalacie

périventriculaire (pointes positives rolandiques de surve-nue particulièrement précoce : premiers jours de vie).

Intérêt pronostique.

• Organisation et maturation physiologique du tracé.• Évolution des anomalies (fréquence et persistance des

PPR, corrélées à la sévérité et à l’étendue des lésionsde la substance blanche périventriculaire).

Quand enregistrer ?.

• Souffrance fœtale aiguë• Infection

◦ Rupture prolongée des membranes◦ Chorioamniotite◦ Infection materno-fœtale avérée

• Ischémie◦ Troubles hémodynamiques◦ Hypotension artérielle marquée◦ Hypovolémie◦ Jumeaux transfuseurs et transfusés

• Jumeau survivant à l’autre décédé in utero• Entérocolite ulcéro-nécrosante• Échographie transfontanellaire anormale ou suspecte

Cette chronologie est variable selon l’évolution clinique.Si le tracé est anormal sous traitement sédatif un contrôlesera effectué après arrêt du traitement.

8. L’électroencéphalogramme dans lediagnostic de mort cérébrale

W. Szurhaj, M.D. Lamblin, A. Kaminska, H. SediriL’intérêt de l’EEG dans le diagnostic de mort cérébrale


est diversement apprécié dans le monde. Aux États-Unis,l’EEG est recommandé mais pas obligatoire [390,598,599].Au Canada, l’EEG n’est plus recommandé dans cette indica-tion. En Europe, un test de laboratoire pour la confirmation

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u diagnostic de mort encéphalique n’est pas recommandéans tous les pays. Dans plusieurs pays, le test d’apnée estratiqué en se basant sur une hypercapnie en rapport avecne élévation de plus de 20 mmHg de la PCO2 par rapport

la normale. D’autre part, la durée d’observation par rap-ort à l’évènement initial varie de 0 à 48 heures, notammentuand la cause de la mort cérébrale relève d’une anoxie. Auapon, un scanner X cérébral attestant de lésions irréver-ibles et un tracé EEG isoélectrique sont obligatoires poure diagnostic de mort encéphalique. En Australie et dans lesays d’Asie, ce sont les critères de mort du tronc cérébralui sont appliqués.

En résumé, les différences majeures entre les critèresgurant dans les différents guidelines [600] portent sur leombre de praticiens jugés nécessaires pour confirmer laort encéphalique, leur rang et leur niveau d’expérience ;

es tests complémentaires sont obligatoires ou parfoiseulement recommandés ; le temps d’observation après laéclaration de la mort encéphalique est variable, autour de4 heures ; le test d’apnée est controversé du fait de sesonséquences délétères sur les organes [586].

Certains pays ne pratiquant pas de transplantation’organes (pays africains par exemple) ne possèdent pas deritère de mort encéphalique.

égislation francaise

n France, le dernier texte réglementaire encore en vigueur l’heure actuelle a été publié en 1996. Il régit les procé-ures, les conditions nécessaires pour le diagnostic de mortncéphalique mais également les prélèvements d’organes.

Décret no 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constate la mort, préalable au prélèvement d’organes, de tissust de cellules, à des fins thérapeutiques ou scientifiques etodifiant le Code de la santé publique.

« Section 3. — Du prélèvement d’organes sur une per-onne décédée.

Sous-section 1. — Constat de la mort préalable au prélè-ement d’organes à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

Art. R. 671-7-1. — Si la personne présente un arrêt car-iaque et respiratoire persistant, le constat de la mort neeut être établi que si les trois critères cliniques suivantsont simultanément présents. Quand enregistrer ?

Absence totale de conscience et d’activité motrice spon-tanée.

Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Absence totale de ventilation spontanée.

Art. R. 671-7-2. — Si la personne, dont le décès estonstaté cliniquement, est assistée par ventilation méca-ique et conserve une fonction hémodynamique, l’absencee ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve’hypercapnie.

De plus, en complément des trois critères cliniques men-ionnés à l’article R. 671-7-1, il doit être recouru pourttester du caractère irréversible de la destruction encé-


halique.

Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs,effectués à un intervalle minimal de 4 h, réalisés avec

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amplification maximale sur une durée d’enregistrementde 30 min et dont le résultat doit être immédiatementconsigné par le médecin qui en fait l’interprétation.

Soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la cir-culation encéphalique et dont le résultat doit êtreimmédiatement consigné par le radiologue qui en faitl’interprétation.

Art. R. 671-7-3.-III. — Lorsque le constat de la mort esttabli pour une personne assistée par ventilation mécaniquet conservant une fonction hémodynamique, le procès-erbal de constat de la mort indique les résultats desonstatations cliniques concordantes de deux médecinsépondant à la condition mentionnée à l’article L. 671-10.l mentionne, en outre, le résultat des examens définis auer ou au 2e de l’article R. 671-7-2, ainsi que la date et’heure de ce constat. Ce procès-verbal est signé par leseux médecins susmentionnés ».

L’EEG dans ce dernier texte apparaît comme un des exa-ens complémentaires obligatoires, avec l’artériographie

érébrale (ou plus récemment l’angio-scanner cérébral),our attester du caractère irréversible et définitif de la des-ruction encéphalique. Les conditions spécifiques de durée,’amplification et d’intervalle entre les examens sont claire-ent précisées, mais dans la méthode traditionnelle d’EEGapier.

vantages et limites de l’EEG dans le diagnosticrécoce de la mort encéphalique

’avantage majeur de l’EEG est son caractère non inva-if, facilement reproductible, disponible dans la plupart desentres hospitaliers.

Dans une étude réalisée en France en 1997, Fischer [192]apporte que pour le diagnostic de mort encéphalique, lesraticiens avaient recours à un ou plusieurs examens para-liniques et que, dans 100 % des cas, il s’agissait d’un EEG,uivi dans 67 % des cas par une artériographie. La réalisa-ion de deux EEG semblait plus fiable pour confirmer la mortérébrale (60 % des praticiens interrogés).

ensibilité de L’EEGeu de données récentes sont disponibles.

L’étude Paolin et al. [435] a montré une sensibi-ité relativement faible de l’EEG dans une population de5 adultes, remplissant les critères cliniques de mort céré-rale (absence de réflexe du tronc cérébral et test d’apnéeositif) : l’EEG se révélait nul uniquement chez 8 patientst montrait une activité de bas voltage persistante chez les

autres (sensibilité de 53 %). Cette étude souffre toutefois’un faible effectif, et a été effectuée avec des machines’acquisition papier ; de plus, les résultats semblent discor-ants avec les autres études sur la question. Dans l’étude derigg [228] sur 56 patients, répondant aux critères cliniques’état de mort cérébrale, la sensibilité était meilleure80,6 %). Trois aspects étaient observés : une activité thêta


u bêta de bas voltage chez 9 patients (observée jusqu’à 72 hprès le diagnostic clinique), un aspect de coma-sommeilhez 2 patients (jusqu’à 168 h), et un aspect d’alpha comahez un patient (3 h après les critères cliniques). Aucun de


es patients n’a récupéré. Là encore, cette étude concernait’EEG papier.

Le passage à l’EEG numérisé, maintenant parfois couplé l’enregistrement vidéo, a facilité l’identification des arté-acts, et a donc très probablement amélioré la sensibilitée l’EEG. C’est ce que semble montrer un récent travailllemand [594], qui a comparé les techniques des Potentielsvoqués Somesthésiques, de l’EEG, du Doppler transcrânien,e la scintigraphie cérébrale de perfusion, et de l’angio-canner chez 71 patients répondant aux critères de mortérébrale. L’EEG avait permis de conclure à la mort céré-rale (absence d’activité électrique cérébrale) dans 67 casur 71 (94 % des cas), faisant aussi bien que l’angio-scannert mieux que les autres techniques.

Les artéfacts dus aux conditions de réanimation (secteur,crans des moniteurs, balistogramme) peuvent être le plusouvent aisément éliminés. Mais il arrive qu’il ne soit pasossible d’éliminer tous les artéfacts, ce qui ne permet alorsas au médecin interprétateur d’affirmer la nullité du tracé.ela explique en partie le manque de sensibilité de l’EEGans certaines études.

Dans certaines situations peu fréquentes, telles les trau-atismes crâniens ouverts, l’EEG n’est pas réalisable poures raisons techniques évidentes.

pécificité de l’EEG’enquête effectuée dans les années 1960 par la commis-ion ad hoc de l’American EEG Society sur les critères EEGans la détermination de la mort cérébrale a révélé que,ur 2650 cas de coma avec un EEG présumé « isoélectrique »,euls 3 patients, dont les enregistrements EEG satisfaisaientux critères du comité, avaient présenté une récupératione la fonction cérébrale. Ces trois patients avaient recu desoses massives de drogues dépressives du système nerveuxbarbituriques dans 2 cas, méprobamate dans 1 cas). Cettetude ne concernait pas les enfants [27].

Toutefois, l’inactivité électrique cérébrale impose deérifier l’absence de certaines conditions pouvant conduire

majorer le degré de souffrance cérébrale :

L’EEG est en effet très sensible aux drogues, en particu-lier les barbituriques, pouvant entraîner des dépressionsde l’électrogenèse, voire une nullité du tracé, cequi imposera de différer l’examen, après éliminationdes drogues sédatives. Il s’agit essentiellement desbarbituriques, des benzodiazépines, des anesthésiques,notamment le propofol, mais également le trichloréthy-lène, la méthoqualone, le méprobamate, et le baclofen,ce dernier nécessitant un délai important d’élimination[211,377,378,451,534].

L’hypothermie est connue pour altérer la fonction duSNC. Elle peut entraîner un ralentissement et une dépres-sion de l’électrogenèse, mais essentiellement dans leshypothermies majeures, inférieures à 28 ◦C [146]. Coselliet al. [130] ont tenté de corréler l’apparition du tracéisoélectrique à la température corporelle périphérique,


chez 56 patients opérés sous hypothermie. Ils ont observéune grande variabilité de la température d’apparition dutracé isoélectrique, avec des valeurs allant de 12,8 ◦C à28,6 ◦C en prise rectale de la température. Par ailleurs,

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l’hypothermie peut également altérer le métabolisme etla clairance des éventuelles médications.

Malheureusement, à notre connaissance, il n’y a pasd’étude ayant précisé l’impact de l’hypothermie surl’électrogenèse dans ce contexte précis de diagnostic demort cérébrale.

La plupart des experts s’accordent pour penser qu’unehypothermie supérieure à 30 ◦C ne peut être à l’origined’une nullité du tracé, mais en l’absence de données, laplupart des recommandations requièrent une températurecorporelle supérieure à 35 ◦C.

Certains troubles métaboliques peuvent participer à lasouffrance cérébrale : insuffisance hépatocellulaire sévère,hypoglycémie voire hyponatrémie majeure. Or ces condi-tions étant réversibles, il importera de les corriger, ou decontrôler l’EEG, avant de considérer celui-ci comme nul.

En dehors de ces situations, la spécificité de l’EEG sembletrès bonne. Seuls quelques cas d’EEG isoélectriques ont étérapportés chez des patients non décédés, essentiellementavant l’avènement de l’EEG numérisé.

Reproductibilité de l’examenBuchner et Schuchardt [93] ont évalué la reproductibi-lité intra- et inter-interprétateur : ils ont soumis 28 tracésEEG de patients en état clinique de mort cérébrale, àl’interprétation de 8 médecins neurologues expérimentés àla lecture des EEG ; de plus, chaque médecin interprétait2 fois le même tracé, à son insu.

Dix-huit des 28 tracés étaient interprétés de faconconcordante comme isoélectriques, et 3 des 28 commeconservant une activité électrique corticale. Sept sur 28(25 %) avaient fait l’objet de décisions discordantes.

De plus, chaque médecin avait interprété de facon diffé-rente au moins 1 tracé entre les 2 interprétations qu’il avaiteffectuées.

Ce travail ancien a été effectué à partir de tracés EEGpapier. Malheureusement, à notre connaissance, il n’y a pasde données récentes sur la reproductibilité de l’EEG numé-risé dans le contexte de mort cérébrale.

L’EEG garde donc toute sa place dans le diagnostic demort cérébrale.

Cependant, la nécessité de répétition, en France, de2 examens à 4 heures d’intervalle, son influence par lesdrogues, et sa non-disponibilité en dehors des heuresouvrables dans la plupart des centres hospitaliers, font qu’ilest actuellement de moins en moins utilisé pour le diagnosticde mort cérébrale, au profit de l’angio-scanner, lorsquecelui-ci est possible.

Conditions de l’enregistrement de l’EEG pour lediagnostic de mort encéphaliqueLes recommandations relatives aux conditions del’acquisition de l’EEG pour la confirmation de la mortcérébrale en France ont étés édictées lors du congrès dela Société de neurophysiologie clinique en 1988, parues en1989 [124]. Ces recommandations ont été rédigées alors


que l’EEG était acquis sur des machines papier.Depuis les années 1990, l’essor des technologies a permis

l’émergence de l’EEG « numérisé » qui est venu rempla-cer progressivement, en pratique courante, les anciens

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ppareils dans la plupart des hôpitaux. Dès lors, il s’estvéré nécessaire de redéfinir les critères diagnostiques deort cérébrale pour l’EEG numérisé.Une analyse comparée du signal enregistré en EEG

papier » et EEG « numérisé » a été réalisée simultané-ent chez 15 patients en état de mort encéphalique [160].ette étude a mis en évidence un tracé plus « riche »n EEG numérisé par rapport à l’EEG papier pour unême patient. Cette surcharge en pseudo-microrythmes

apides, dont l’amplitude avoisinait 2 �V, pouvait rendre’interprétation délicate, l’EEG numérisé apparaissant plusensible que l’EEG conventionnel. Cette activité étaitxtracérébrale dans la mesure où tous les patients étaientécédés sans la moindre ébauche de récupération neu-ologique. Ce « bruit » était généré par les composantslectroniques des appareils numérisés, par les interférencesrovenant de l’environnement et des circuits de mesuretissus, électrodes, amplificateur. . .). Les machines d’EEGapier n’avaient pas la capacité de retranscrire ces activi-és du fait de l’effet filtre de la plume et du galvanomètreour ces fréquences rapides de très bas voltage. De plus,e galvanomètre ne détecte qu’un signal de l’ordre de 1 �Vlors que l’EEG numérisé détecte des amplitudes de 0,15 �Vsoit 10 fois plus). Ce point a été confirmé par une secondexpérimentation qui consistait à envoyer un signal sinusoï-al de fréquence et d’amplitude modulables permettante démontrer qu’il existait une atténuation importante duignal pour les fréquences rapides en EEG conventionnel,lors qu’aucune atténuation n’était observée à la sortiee l’EEG numérisé, même pour des fréquences atteignant00 Hz. À l’issue de cette étude les auteurs ont proposé desecommandations techniques, en plus des dispositions figu-ant dans la législation et la conférence de consensus, lors de’acquisition et la lecture de l’activité électrique cérébrale

l’aide d’un enregistrement EEG numérisé.Ces recommandations ont été publiées par Sediri et al.

n 2007 [504]. Elles viennent ainsi compléter les recomman-ations de la SNCLF de 1989 [124].

nformations nécessaires avant la réalisation de l’EEGvant toute réalisation de l’enregistrement EEG, desnformations anamnestiques immédiates doivent être impé-ativement recueillies : les noms, prénoms et date deaissance du patient, les circonstances et origine du coma,n particulier concernant la date et heure présumées de’installation du coma, les résultats de l’imagerie.

Le compte-rendu de l’examen clinique doit spécifier lesritères de mort cérébrale (un coma profond, un arrêt dea respiration spontanée, une absence de réflexe dans leserritoires des nerfs crâniens).

Toute suspicion clinique d’un facteur pharmacologique,’un facteur biochimique ou toxicologique, d’un facteurétabolique ou d’une hypothermie devra être mentionnée.Les informations concernant la réalisation de l’EEG

oivent comporter :

les date, heure et lieu de l’enregistrement EEG et éven-


tuellement l’état du scalp ; les drogues administrées depuis moins de 24 heures ou

recherchées systématiquement par les dosages sanguinset urinaires ;

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la température corporelle et les constantes hémodyna-miques, notamment la pression artérielle moyenne quidoit être maintenue au-dessus de 50 mmHg.

xigences techniquese tracé doit être réalisé par un technicien spécialisé ouar un médecin électroencéphalographiste, seuls qualifiésour identifier et éliminer les artéfacts, mettre en œuvrees moyens polygraphiques, mener à bien les stimulationsécessaires et noter sur le tracé l’ensemble des informa-ions.

L’enregistrement EEG doit comporter au moins électrodes (standard ou au mieux électrodes aiguilles) :P2, C4, O2, T4, FP1, C3, O1, T3, ainsi qu’une terre ;ajouter une électrode médiane (Cz) est conseillé. Lesmpédances de chaque électrode doivent être comprisesntre 100 et 10 000 � [27]. L’enregistrement simultanée l’ECG (en D1) et de la respiration permet d’identifierertaines figures comme étant des artéfacts. Il est indispen-able de pouvoir en disposer sur tout l’enregistrement. Lesnregistrements de l’activité électrique cérébrale à partir’une seule voie, tels que parfois utilisés en réanimation,e peuvent en aucun cas être suffisant pour poser uniagnostic d’inactivité électrique cérébrale.

L’enregistrement sera effectué à une fréquence’échantillonnage d’au moins 256 Hz, une résolution d’auoins 12 bits et un filtre haut de 0,53 Hz. Aucun filtre numé-

ique en-dessous de 70 Hz (en dehors du filtre 50 Hz) neoit être utilisé car ils pourraient atténuer des fréquencesapides d’origine corticale.

En cas d’artéfacts musculaires persistants, pouvant gêner’interprétation du tracé, il peut être nécessaire d’injectern agent bloquant la transmission neuro-musculaire (curare)ous la direction d’un médecin.

En cas d’artéfacts persistants, posant potentiellementn doute quant à leur origine cérébrale, il peut être utile’enregistrer une voie supplémentaire extracérébrale, parxemple à partir de 2 électrodes disposées sur la main duatient.

Le tracé doit comporter au moins 30 minutes de bonneualité, interprétable sans ambiguïté.

Des stimulations visuelles, auditives, somesthésiquestactiles et douloureuses) doivent être pratiquées de faconépétée, clairement indiquées sur le tracé (pour la somes-hésie, indication du point stimulé et élimination deshocs électrostatiques). Le technicien doit annoter le tracée marqueurs d’évènements pendant le déroulement de’examen.

La calibration du système est en général automatiséen EEG numérisé mais l’intégrité de la chaîne d’acquisitionoit être testée en créant volontairement des artéfacts (enouchant chaque électrode par exemple).

Les artéfacts rencontrés en milieu de réanimationoivent être identifiés et si possible éliminés. Le plus sou-ent c’est le balistogramme créé par l’électrocardiogrammet diffusant sur l’ensemble des dérivations EEG qui est lelus difficile à écarter. On y parvient parfois en mobilisant


élicatement la tête sur un côté mais le plus souvent, onn tiendra compte à la lecture de l’EEG en s’assurant que’artéfact produit se superpose parfaitement au complexeRS s’inscrivant sur la voie ECG. Les autres artéfacts sont

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us aux parasites électriques liés au 50 Hz du secteur etes appareils de réanimation présents dans la chambre duatient. Ce type d’artéfact peut être éliminé en dispo-ant d’une prise de terre efficace, en débranchant les litslectriques fluidisés et en choisissant une alimentation élec-rique différente des autres moniteurs utilisés pour les soinse réanimation. L’artéfact de réverbération peut être éli-iné en évitant de disposer l’appareil EEG face aux autres

crans présents dans la pièce.

nterprétation’interprétation de l’EEG devra se faire à partir deontages bipolaires longue distance, avec des distances

nter-électrodes de 10 cm. Nous recommandons un montageomprenant des électrodes frontales, centrales, temporalesccipitales, droites et gauches, par exemple : Fp2-C4, C4-2, Fp1-C3, C3-O1, Fp2-T4, T4-O2, Fp1-T3, T3-O1.

Il faudra utiliser un gain compris entre 3 et 5 �V/mminclus) et un affichage de 20 secondes par pages d’écransoit 15 mm/sec) pour une interprétation optimale du tracé.n pourra utiliser une vitesse de 30 mm/sec (pages de 10 s)our mieux apprécier le signal.

Il ne doit pas être utilisé de filtres numériques passe — basn-dessous de 70 Hz, ni de filtres passe — haut au-dessus de,5 Hz. Le filtre secteur à 50 Hz peut être utilisé.

L’interprétation du tracé EEG sera d’autant plus aiséeue la lecture se fera sur un écran de bonne qualité avecne résolution minimale de 1280 × 1024. La taille de l’écranptimale pour à la relecture est de 17 pouces ou plus [504].a résolution verticale dépendra du nombre de voies affi-hées (au minimum 10 dont 8 EEG, 1 ECG et une respiration).n peut souligner l’intérêt d’écrans plats. L’imprimante doitvoir une résolution minimum de 300 DPI.

L’interprétation ne peut être rédigée que par un médecinpécialisé en explorations fonctionnelles du système ner-eux. Le résultat doit être remis aux médecins habilités àaire le constat de mort encéphalique et à eux seuls. Leonstat du caractère irrémédiable des altérations du sys-ème nerveux central repose sur l’observation d’un tracénactif durable.

L’enregistrement doit permettre d’obtenir 30 minutes deracé stable, propre, aisément interprétable, inactif, définiomme l’absence d’activité électrique cérébrale, d’unemplitude > 2 �V, y compris lors des stimulations auditivest nociceptives, réalisées de facon bilatérale, sans contes-ation possible.onditions particulières d’interprétation.

L’hypothermie. En France, la Société Francaise’Anesthésie et de Réanimation, la Société de Réanimatione Langue Francaise et l’Agence de la biomédecine recom-andent une température supérieure ou égale à 35 ◦Cour porter le diagnostic de mort cérébrale. Certains paysequièrent l’absence d’hypothermie significative, avec une◦ limite à 32 ◦C, pour reconnaître l’état de mort cérébraleais ils n’utilisent pas l’EEG. L’hypothermie modérée avec

ne température corporelle supérieure à 30 ◦C ne peutnduire de tracé inactif, mais elle pourrait majorer les


nomalies.Nous recommandons la nécessité d’une température

orporelle supérieure ou égale à 34 ◦C pour attestere l’inactivité électrique cérébrale sur l’EEG. En cas

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d’hypothermie inférieure à 34 ◦C, il faudra procéder au préa-lable au réchauffement du patient avant l’enregistrement.Des études seraient toutefois souhaitables pour étudierl’impact d’une hypothermie comprise entre 30 et 34 ◦C surl’électrogenèse cérébrale dans le contexte de diagnostic demort cérébrale.

Le délai. La réglementation francaise ne prévoit pas dedélai par rapport à l’évènement initial avant de conclure àl’état de mort cérébrale, à la différence de la plupart desautres pays, notamment européens [247]. Or l’EEG peut êtrefaussement inactif dans les heures suivant un arrêt cardio-respiratoire, avant la réapparition d’une activité cérébrale.Pour cette raison, nous recommandons que l’EEG ne soit réa-lisé qu’avec un délai supérieur à 12 heures après un arrêtcardiorespiratoire.

En France, la loi requiert la répétition de l’EEG avec undélai de 4 heures entre les 2 examens, ce qui est parfois pro-blématique chez un patient hémodynamiquement instable.Aux EU, le diagnostic de mort cérébrale exige 2 examens cli-niques avec un délai de 6 heures chez les adultes, mais cedélai pouvant être réduit à 2 heures en cas de recours à untest de confirmation (par exemple l’EEG). Actuellement ledélai de 4 heures est l’une des principales raisons amenantà préférer l’angio-scanner à l’EEG dans ce contexte.

Peu de données de la littérature sont disponibles quantà la modification des EEG effectués consécutivement danscette situation. Toutes les sociétés, notamment l’AAN,ne rendent pas obligatoire la répétition de ces examenscomplémentaires. Il apparaît peu probable qu’un EEG inac-tif, effectué en l’absence de sédation, d’hypothermie, oude troubles métaboliques importants, ne se modifie signifi-cativement après un délai de 4 heures, à condition qu’il aitété effectué à distance de la condition initiale ayant amenéà la mort cérébrale clinique. La question de la nécessité derépétition de l’EEG lorsque celui-ci a été effectué à distanceraisonnable de la condition morbide initiale pourrait êtreposée. Nous recommandons que des études s’intéressant à lamodification de l’EEG lors de sa répétition soient réalisées.L’enjeu serait d’éviter le délai de 4 heures, préjudiciable àl’utilisation de l’EEG dans certains contextes, pouvant ainsiêtre à l’origine d’un retard au prélèvement d’organe.

En attendant ces études, nous maintenons la nécessitéde répéter l’EEG avec un délai minimal de 4 heures entreles examens (plus précisément entre le début des deux exa-mens).

Les drogues. La question des taux sanguins de droguespotentiellement sédatives administrées au patient estimportante mais délicate, et n’est pas précisée dans le textefrancais de 1996. Certaines drogues, telles les barbituriques,pouvant avoir une demi-vie d’élimination longue, il n’est pastoujours possible d’attendre que le taux sanguin soit nul.L’Académie Américaine de Neurologie recommande (2005) :« si des drogues, telles les barbituriques, sont présents, iln’est pas nécessaire que leurs taux sanguins soient nuls, maisils doivent être tels qu’ils n’interférent pas significativementavec l’état de conscience ». D’autres sociétés, et notam-ment l’agence de biomédecine dans son dernier rapport surles prélèvements, recommandent plus simplement que cestaux soient inférieurs aux taux thérapeutiques. Les tech-


niques basées sur l’étude du débit sanguin cérébral n’étantpas influencées par les drogues sédatives, nous recom-mandons de préférer ces techniques à l’EEG dans cette

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ituation. Nous rappelons également que l’étude des Poten-iels Évoqués (auditifs et somesthésiques) est une techniquelectrophysiologique moins sensible à l’effet des droguesédatives et de l’hypothermie et pouvant permettre deéterminer l’absence d’activité corticale et sous-corticale,ien qu’elle n’ait pas de valeur médico-légale en Francectuellement [236].

En cas d’impossibilité de recourir à ces techniques alter-atives, nous recommandons d’attendre que ces droguesédatives soient dosées au préalable de l’interprétatione l’EEG et soient à des taux jugés par le médecin pare médecin interprétateur comme n’interférant pas sur’électrogenèse cérébrale de facon significative.as particulier de l’enfant. En France, il n’y a pas de régle-entation spécifique au diagnostic de mort cérébrale chez

’enfant. Or, les experts s’accordent pour penser que les cri-ères de l’adulte ne peuvent être appliqués au jeune enfant567].

L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) a récemment2011) émis ses recommandations [401] : aux EU, le dia-nostic de mort cérébrale est porté uniquement sur desritères cliniques et le test d’apnée. Les explorations ancil-aires (EEG et scintigraphie cérébrale de perfusion) ne sontas requises et ne peuvent se substituer aux critères cli-iques. Elles peuvent toutefois être utilisées par le clinicienans son diagnostic de mort cérébrale :

quand l’examen clinique ou le test d’apnée ne peuventêtre effectués sans risque pour l’enfant ;

si les données de l’examen clinique ne sont pas claires ; en cas de drogues sédatives ; ou pour réduire la période d’observation entre les

2 examens cliniques.

Il existe un consensus général pour admettre que plus’enfant est jeune, plus les délais entre les examensliniques devant aboutir au diagnostic de mort céré-rale doivent être longs : l’AAP recommande un délai’observation entre les 2 examens de 24 heures entre 37 SAt 1 mois et de 12 heures entre 1 mois et 18 ans. La réalisa-ion d’une exploration ancillaire (par exemple l’EEG) permete raccourcir cet intervalle. Ainsi la société francaise’Anesthésie Réanimation a émis en 2005 des recomman-ations [83] :

« Chez l’enfant, le diagnostic de ME repose sur desritères différents de l’adulte, toujours après, là aussi, éli-ination de facteurs de confusion [83] :

chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas unindicateur fiable de ME, il faut le plus souvent avoirrecours à l’angiographie ;

entre l’âge de 7 jours et 2 mois, il est recommandé de réa-liser 2 examens cliniques et 2 EEG séparés d’une périoded’intervalle de 48 heures, sauf en cas d’anoxie cérébrale ;

entre l’âge de 2 mois et 1 an, il est recommandé de réa-


d’intervalle de 24 heures, sauf en cas d’anoxie cérébrale ; au-delà de 1 an, les critères sont identiques à ceux de

l’adulte. »

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Certaines études [40] suggèrent qu’il n’y a pas de justi-cation pour utiliser des périodes d’observation différentese l’adulte chez les enfants de plus d’1 mois. Il n’y a enffet pas de cas rapporté d’enfants recouvrant une fonctioneurologique alors qu’ils remplissaient les critères de mortérébrale de l’adulte [401].

Une revue de la littérature portant sur 12 étudespubliées dans les guidelines de la société américaine deédiatrie en 2011) [401], rassemblant 485 enfants suspectse mort cérébrale, est rapportée dans ces guidelines. Elleermet d’évaluer la sensibilité de l’EEG à 76 % chez l’enfant,ette sensibilité augmentant à 89 % avec la répétition de’EEG. Deux faux-positifs étaient rapportés, à chaque foishez des enfants ayant recu des barbituriques. La sensibi-ité de l’EEG était aussi bonne que celle de l’étude du débitanguin cérébral chez les enfants de plus d‘1 mois mais étaitnférieure dans le groupe âgé de moins d’1 mois (40 % vs3 %).

À partir de ces données, nous émettons les recomman-ations suivantes :

L’examen clinique et les critères de mort cérébrale pré-cis doivent figurer sur la demande d’EEG et doivent êtrerépétés.

Chez le prématuré et le nouveau-né de moins de 7 jours,en raison de l’immaturité cérébrale, l’EEG n’est pas unindicateur fiable de ME, il faut le plus souvent avoirrecours à l’angiographie.

Entre l’âge de 7 jours et 1 mois, il est recommandé de réa-liser 2 EEG, séparés d’un intervalle de 48 heures et surtoutde prendre en compte les critères cliniques.

Entre 1 mois et 1 an : le délai recommandé entre les 2 EEGest de 24 heures.

Au-delà de 1 an : le délai recommandé est identique àl’adulte.

Toutefois, ces recommandations d’âge et de délais sontssentiellement empiriques et nous recommandons la réa-isation d’études visant à apporter des données permettante mieux préciser ces âges et délais.

Dans cette situation du jeune enfant, le médecin inter-rétateur doit être expérimenté dans la pratique de l’EEGu petit enfant.

onclusion

’EEG est un test de confirmation de la mort cérébrale prévuar la réglementation, venant suppléer les critères cliniquese mort cérébrale, et ne pouvant en aucun cas se substituer

ces critères cliniques. Deux examens, réalisés à plus de heures de distance, sont nécessaires.

Dans cette situation, l’EEG est considéré »inactif »orsqu’un tracé de 30 minutes, de bonne qualité, montren silence électrique, défini comme l’absence d’activitéérébrale d’une amplitude > 2 �V, à la condition d’exclure’influence possible de la sédation, de troubles métabo-


iques, ou d’une hypothermie. En cas d’imprégnation pares drogues sédatives, l’angio-scanner sera préféré. Les cri-ères à admettre chez le nouveau-né doivent encore êtreieux définis.

Udmb


. L’électroencéphalogrammeaute-résolution (HR) et laagnétoencéphalographie (MEG)

. Gavaret, L. Maillard, J. Jung

ntroduction/Définitions

’EEG haute-résolution (EEG-HR) et la magnétoencéphalo-raphie (MEG) sont deux techniques électrophysiologiquespécialisées contribuant à localiser des activités neuronalespontanées ou produites par des stimulations. L’EEG acquisvec de hautes résolutions spatiale (nombre d’électrodes)t temporelle (fréquence d’échantillonnage), ensuite étu-ié avec des outils de localisation de source, définit l’EEGaute-résolution (EEG-HR). La MEG quant à elle consisten l’enregistrement des champs magnétiques produitsar l’activité cérébrale au moyen d’un magnétoencépha-ographe. Les deux techniques sont complètement nonnvasives. L’EEG-HR et la MEG permettent, grâce à leurxcellente résolution temporelle, d’explorer en temps réela dynamique des activités électromagnétiques cérébrales.es progrès techniques et méthodologiques qui ont accom-agné l’arrivée de la MEG [601] et qui sont utilisables enEG-HR, permettent une analyse fine des signaux recueillisn surface, d’une part, sur le plan temporel et, d’autreart, sur le plan spatial, permettant ainsi de localiser dans’espace anatomique cérébral les sources des activités élec-romagnétiques. Ces progrès ont ainsi permis de développeréritablement une Imagerie de Source Électro-MagnétiqueISEM), méthode de localisation des activités électromagné-iques cérébrales.

Ces deux techniques reposent sur des moyens’acquisition différents mais ont en commun le faite nécessiter des outils mathématiques (aujourd’hui dispo-ibles dans des outils logiciels certifiés pour une utilisationlinique) pour localiser les activités enregistrées. Cetteocalisation de source repose sur l’élaboration de modèlesiophysiques réalistes des milieux de propagation desctivités électromagnétiques cérébrales, d’une part, et sur’élaboration de modèles mathématiques et d’algorithmese résolution du problème inverse.

Les particularités d’acquisition et d’analyse des signauxe chaque technique nécessitent de décrire deux volets deecommandations, mais leurs indications sont globalementonvergentes.

L’Imagerie de Source Électro-Magnétique (ISEM) est main-enant arrivée à un degré de maturité et de validation telu’une utilisation clinique est envisageable. Comme touteses techniques spécialisées, elle nécessite néanmoins unegré d’expertise de la part des personnels médicaux, para-édicaux et un environnement d’ingénieurs et chercheurs

pécialisés en traitement du signal.

éthode


ne analyse des méthodes d’enregistrement de l’EEG-HR,e la MEG, de leurs indications et de leur degré de perfor-ance diagnostique a été réalisée sur la base de donnéesibliographiques de référence PubMed et Web of Science, à

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l’aide des mots clés suivants : MEG, Magnetoencephalogra-phy, High-Resolution EEG, Electromagnetic Source Imaging,Magnetic Source Imaging, croisés avec epilepsy, guidelines,epilepsy surgery. Les articles de langue anglaise et francaiseétaient considérés. Les données brutes et les conclusionsont fait l’objet d’une analyse systématique. Une sélectiondes articles pertinents en vue des recommandations a étéretenue, et les procédures et les indications ont été clas-sées par le groupe de travail en fonction de leur niveau derecommandation.

EEG haute-résolution (EEG-HR)

Généralités sur l’EEG-HRL’EEG acquis avec de hautes résolutions spatiale (nombred’électrodes supérieur ou égal à 32) et temporelle (fré-quence d’échantillonnage), ensuite étudié avec des outilsde localisation de source définit l’EEG haute-résolution(EEG-HR). Il s’agit donc d’une technique dérivée de l’EEGstandard, mais qui nécessite l’utilisation d’un nombre decapteurs plus important et d’outils de localisation de source.

L’objectif de l’ISEM à partir de l’EEG-HR est de résoudrele problème dit inverse. Le problème inverse, qui peut êtreformulé mathématiquement comme suit : « étant donné unchamp de potentiels recueillis en surface, quelle est la confi-guration de sources qui en est à l’origine ? », n’a pas desolution unique. D’un point de vue neurophysiologique ettrès concrètement, cela se traduit par le fait que la seuleanalyse visuelle ne permet pas d’assigner de manière fiableune origine cérébrale unique et précise à une activité EEGlocalisée.

La résolution du problème inverse repose sur des modèlesmathématiques qui intègrent des contraintes anatomiques,physiologiques et des connaissances a priori sur le signalpermettant ainsi de modéliser la position, l’orientation etl’intensité d’activation des générateurs dans le volume céré-bral en fonction des potentiels mesurés à la surface.

L’acquisition des signaux et surtout le traitementdes données de localisation de source comportent denombreuses étapes dont certaines ne sont pas encore stan-dardisées.

Techniques de l’EEG-HRAcquisition des signaux. Les signaux électriques sont enre-gistrés avec de hautes résolutions spatiale (au minimum32 électrodes de surface et au mieux, 64 électrodes et plus)et temporelle (fréquence d’échantillonnage supérieure ouégale à 1000 Hz). Sur le plan de la résolution spatiale, ungain significatif de performance obtenu avec 64 électrodespar rapport à 32 a été démontré dans une première étude[343], puis plus récemment dans une seconde étude compa-rant 64—256 électrodes vs 19—29 électrodes [91]. Une largebande passante est utilisée (0,15—200 Hz).Mesure des positions des électrodes. Celle-ci peut êtreeffectuée de plusieurs facons. La méthode la plus classiqueconsiste à numériser les positions de trois points de repèrefiduciaux (nasion, tragi droit et gauche), des électrodes et


du massif facial supérieur à l’aide d’un système de mesuremagnétique. Ces positions sont ensuite fusionnées avec l’IRM3D du patient. D’autres méthodes alternatives consistent enl’utilisation d’électrodes EEG IRM-compatibles, qui peuvent

d(va

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tre directement et automatiquement repérées et labéli-ées sur l’IRM ce qui permet d’éviter les erreurs de fusionvoir [326—328] pour une revue des différentes méthodes).élection des pointes intercritiques. Les pointes intercri-iques sont sélectionnées et éventuellement classifiées enifférents types, soit visuellement, soit avec des procéduresutomatisées de recherche de patterns. En EEG-HR commen MEG, une localisation fiable de sources de pointes néces-ite au moins l’enregistrement et la localisation de cinqointes afin de s’assurer de la reproductibilité des sources45]. Ces pointes peuvent faire l’objet d’une localisationndividuelle, qui s’attachera à déterminer la stabilité et laeproductibilité des sources pour chaque type de pointe, outre localisées après moyennage. La technique du moyen-age présente l’avantage d’augmenter le rapport signalur bruit mais comporte le risque de fusionner des pointes’apparence visuelle identique mais de générateurs diffé-ents. Les outils de localisation de source peuvent êtregalement utilisés sur des décharges critiques [325]. Ceséthodes font l’objet d’une étude de validation clinique

t neurophysiologique prospective actuellement en coursPHRC national 2009-17-05).laboration d’un modèle réaliste des milieux de propaga-ion. Les activités électriques cérébrales traversent desilieux de conductivités distinctes. L’os, étant 30 à 50 foisoins conducteur que les autres milieux, influence for-

ement la distribution des potentiels électriques sur lecalp. Dans les modèles les plus simples, le volume conduc-eur est assimilé à une ou plusieurs sphères concentriquese conductivité homogène (une sphère pour chaque inter-ace entre volume cérébral et électrodes) passant par lesoints fiduciaux. Des modèles plus réalistes et plus pré-is sont maintenant régulièrement utilisés. L’élaboration’un modèle réaliste est effectuée à partir de l’IRM 3Du patient, par la méthode dite des éléments frontières242]. La première étape est constituée par la segmentationes principaux milieux de conductivités distinctes (espacentracrânien/os/scalp). Une triangulation réalise ensuite unaillage entre les différents points de chacune des segmen-

ations. Une matrice de transfert EEG est ensuite calculée,vec une conductivité attribuée à chacun des volumes, per-ettant le passage d’un modèle conducteur homogène infini

un modèle réaliste.ocalisation de source. Les algorithmes les plus simpleseposent sur le calcul d’un ou plusieurs dipôles de courantposition anatomique, orientation, moment du générateur),oit unique soit multiples, expliquant statistiquement auieux les données de surface [494]. D’autres méthodes,ont la validité clinique n’est pas encore formellementtablie dans toutes les situations, ont été développées.elles-ci incluent entre autres les méthodes par balayageelles que MUSIC [394] ou les techniques de filtrage spatialou beamformers) [588]. Les méthodes de sources distri-uées considèrent quant à elles un grand nombre de dipôlesépartis régulièrement dans une partie ou la totalité duolume cérébral. Chaque dipôle ayant une position fixe,eule leur amplitude est à déterminer. Enfin, certains algo-ithmes estiment l’implication de patchs localisés au niveaue l’interface blanc-gris du cerveau, de surfaces variables


50 à 500 mm2) [281]. De manière générale, même si de nou-eaux types d’algorithmes sont régulièrement décrits [382],ucun ne s’est pour l’instant imposé comme référence dans

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outes les situations du fait de leurs contraintes respectives.es modèles dipolaires sont les modèles les plus simples etyant fait l’objet du plus grand nombre de travaux. Ils sontonc les plus utilisés en clinique.

À l’issue des modélisations de source, la qualité de laolution peut être appréciée statistiquement (paramètre deariance résiduelle minimale que l’on cherche à réduire etalcul du volume de probabilité de la source autour d’uneource modélisée). De manière générale, la confrontation delusieurs méthodes est conseillée, de même qu’une confron-ation avec les hypothèses topographiques obtenues par laéthode des corrélations anatomo-électro-cliniques résul-

ant des enregistrements vidéo-EEG de longue durée et duontexte étiologique du patient.

agnétoencéphalographie (MEG)

énéralités sur la MEGes champs magnétiques d’origine cérébrale ont une ampli-ude extrêmement faible par rapport au champ magnétiqueerrestre et au bruit magnétique de l’activité urbainequelques 10—12 Tesla pour les champs magnétiques céré-raux versus 10—6 Tesla pour le champ magnétique terrestre)459]. Les premiers signaux magnétiques cérébraux ont éténregistrés en 1968 [127]. La MEG s’est ensuite dévelop-ée grâce à la découverte des matériaux supraconducteursui entrent dans la composition des SQUID (Superconduc-ing Quantum Interference Device). Deux supraconducteurseliés par des jonctions Josephson permettent de transfor-er une variation même très faible du champ magnétique

n une tension électrique. Des recommandations concer-ant les bonnes pratiques d’enregistrement et de traitementes données MEG ont été récemment publiées par laociété Américaine de magnétoencéphalographie clinique45,46,94,230].

echnique de la MEGcquisition des signaux. Les signaux MEG sont à enregis-rés à l’aide d’un dispositif d’enregistrement particulierropre à cette technique, appelé magnétoencéphalographe.e magnétoencéphalographe est composé d’une chambre’enregistrement, de capteurs d’enregistrement placésans un cryostat et de systèmes électroniques de mesure.

Pour effectuer des enregistrements moins perturbés par’environnement, les capteurs MEG et le sujet sont pla-és dans une chambre blindée. Les capteurs MEG baignentans un cryostat rempli d’hélium liquide (à −269 ◦C), sont

tête entière » et comportent jusqu’à 306 capteurs. Oneut démontrer que dans un milieu sphérique, le champagnétique à l’extérieur de ce milieu ne dépend pas de

a conductivité des tissus [489]. Les activités magnétiquesont ainsi beaucoup moins sensibles aux milieux traversésue les activités électriques. D’autre part, le nombre deapteurs de mesure est très important en MEG à l’heurectuelle, typiquement plus de 150 dans la plupart des dis-ositifs. Ces deux raisons expliquent que la MEG aurait unouvoir de localisation supérieur et une plus grande capa-


ité pour discriminer des activités différentes. Malgré cetvantage théorique de la MEG, les apports respectifs de laEG et de l’EEG restent débattus [51,55]. Les deux outils,EG et EEG, apparaissent en fait complémentaires puisqu’ils

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résentent des sensibilités différentes selon les différentsypes de sources intracérébrales [224]. Ainsi, la MEG estlus sensible aux sources d’orientation tangentielle qu’auxources radiaires alors que l’EEG est sensible aux sources deoutes orientations. De plus, la MEG sera moins sensible auxources profondes que l’EEG, si des gradiomètres sont uti-isés. En pratique, les signaux magnétiques cérébraux sontnregistrés au cours de courtes séquences, le sujet restantête immobile dans le dispositif MEG. L’élaboration d’unodèle réaliste des milieux de propagation peut se limi-

er à l’enveloppe du cerveau. Aucune étude comparative derande envergure n’a été menée à ce jour pour comparerormellement les performances diagnostiques de l’EEG-HRt de la MEG.ocalisation de source. Les mêmes outils de localisation deource que ceux utilisés en l’EEG-HR peuvent être utilisés enEG. La localisation de source est néanmoins plus aisée enEG qu’en EEG-HR car les modèles de volume conducteureuvent être plus simples avec cette première technique.es mêmes critères d’analyse des signaux peuvent être uti-isés en EEG-HR et en MEG.

ndications et apports de l’EEG-HR et de la MEG

eux grandes cadres d’indications de l’EEG-HR et de la MEGnt été étudiées dans de nombreuses études :

La localisation de foyers épileptiques. La cartographie fonctionnelle de grandes fonctions céré-

brales.

ocalisation de foyers épileptiques en EEG-HR et en MEGous envisagerons dans ce chapitre l’apport global de l’EEG-R et de la MEG pour la localisation de la zone épileptogène,uis leur apport spécifique dans certains types d’épilepsies.’EEG-HR et la MEG peuvent servir à localiser des foyerspileptiques par le biais de la localisation de pointes inter-ritiques, ou par la localisation de signaux enregistrés auours des crises.

Concernant la localisation de pointes intercritiques,elle-ci permet de déterminer les caractéristiques de laone irritative. Il s’agit d’un élément important au coursu bilan préchirurgical des épilepsies, dans la mesure où laone cérébrale à l’origine des pointes intercritiques entre-ient des rapports anatomiques souvent étroits avec la zone

l’origine des crises [81]. La fiabilité des localisations deource EEG-HR et MEG dépend de la configuration réelle desointes intercritiques, de leur extension et des études, maislle est sublobaire et infracentimétrique dans la plupart desituations cliniques [81].

Concernant la sensibilité et la spécificité de l’EEG et dea MEG pour la détermination de la zone épileptogène, lestudes prospectives les plus récentes mettent en évidencene sensibilité de l’ordre de 80 % lorsque des pointes sontnregistrées et une spécificité de 54 à 88 % selon la méthodee référence utilisée pour valider l’ISEM. Ces méthodes de


éférence reposent soit sur le résultat de la chirurgie soitur la définition de la zone irritative et épileptogène par lesnregistrements intracrâniens [91,290,319,320]. Plusieurstudes ont montré que ces deux techniques ne sont pas

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redondantes avec les autres techniques utilisées au coursdu bilan préchirurgical.

La localisation de pointes intercritiques revêt uneimportance particulière dans les épilepsies IRM néga-tive [373,462], où les marqueurs anatomiques lésionnelsmanquent pour localiser la zone épileptogène. Une étuderécente menée en MEG a montré l’apport de cette tech-nique pour localiser la zone à l’origine des crises dans lecas d’épilepsies non lésionnelles, et l’importance pronos-tique des foyers MEG pour préciser le pronostic chirurgicaldes patients [290]. Plusieurs études ont par ailleurs montrél’apport de la MEG pour préciser les sites d’exploration parenregistrements EEG intracérébraux [321], montrant quedans 10 à 20 % des cas la MEG permettait de guider le posi-tionnement d’électrodes décisives pour la localisation de lazone épileptogène.

De plus, dans le cas de certaines épilepsies lésionnelles(par exemple symptomatiques de dysplasies corticalesfocales), la localisation de la zone irritative par EEG-HRet/ou MEG s’avère particulièrement importante dans lebilan préchirurgical, car les zones irritative et épileptogènesont alors caractérisées par un recouvrement important[111,208].

Malgré l’apport indéniable de l’EEG-HR et de la MEGpour la localisation de la zone épileptogène, la délimita-tion exacte de la zone à opérer ne peut reposer uniquementsur ces techniques à l’heure actuelle.

Enfin, l’EEG-HR et la MEG peuvent être utilisés, plus rare-ment, pour localiser la zone épileptogène en enregistrantdes signaux critiques [180,325], à condition que la déchargeinitiale ait un rapport signal sur bruit suffisant et ne soitdonc pas masquée par des artéfacts importants.

Épilepsies du lobe temporalPlusieurs études, reposant soit sur des co-enregistrementssurface-profondeur soit sur des modélisations, ont mon-tré que la présence de pointes intercritiques en surfacereflète une activité intercritique au niveau d’une largesurface corticale [380,547]. L’EEG-HR ne permet pas delocaliser des pointes intercritiques restreintes au niveaudes structures médiales du lobe temporal, à moins, artifi-ciellement, d’un moyennage des signaux EEG de surface àpartir de pointes enregistrées en profondeur, par exempleavec des électrodes du foramen ovale [379,625]. Ce moyen-nage permet en effet d’augmenter le ratio signal sur bruitestimé par le rapport du signal produit par la source épi-leptique sur le bruit physiologique produit par l’activité defond des régions corticales superficielles. En revanche, encas de distribution médio-latérale ou latérale des pointes,l’EEG-HR permet la localisation du contingent latéral despointes et la définition de son extension, notamment dansle plan rostro-caudal [214,362]. Les pointes médiales tem-porales paraissent également être difficilement détectéesen magnétoencéphalographie [595] bien que cette questionsoit encore débattue [104].

Épilepsies du lobe frontal


Les épilepsies du lobe frontal ont été davantage étudiéesen MEG qu’en EEG-HR. En MEG, des localisations de sourcedes pointes intercritiques validées par des enregistrementsintracérébraux ont ainsi été obtenues dans des séries

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édiatriques [385] et adultes [180,218]. Des localisationse source très précises et validées par les enregistrementsntracérébraux ont pu être obtenues, y compris au niveaues structures médiales du lobe frontal. L’étendue desointes intercritiques a pu cependant être sous-estiméen particulier lorsque la distribution intracérébrale desointes intercritiques était complexe, distribuée entre lestructures médiales et latérales du lobe frontal [215,429].

pilepsies postérieurestant donné l’absence de frontières anatomiques claire-ent définies et les fréquentes propagations des activités

ntercritiques et critiques entre les lobes occipitaux, parié-aux et la partie postérieure des lobes temporaux [48], lespilepsies s’organisant dans ces régions anatomiques sontrobablement mieux analysées lorsqu’elles sont regroupéesous le terme d’épilepsies postérieures [74,143,540]. Ellesnt été peu étudiées en localisation de source. Plusieurstudes, concernant plusieurs types d’épilepsies, comportentuelques cas d’épilepsies postérieures mais sans que desonclusions spécifiques soient tirées [270,382,526]. Dans lespilepsies postérieures, les zones irritatives sont souventomplexes avec, d’une part, une distribution médio-latéralet, d’autre part, une distribution bilatérale dans plus de laoitié des cas. Les outils de localisation de source peuvent

lors sous-estimer l’étendue de la zone irritative.

artographie fonctionnelle de grandes fonctionsérébrales en EEG-HR et en MEG’EEG-HR et la MEG ont également été utilisés dans plusieurstudes pour la cartographie fonctionnelle, permettant deocaliser de facon non invasive des régions fonctionnelleselles que les régions somesthésiques primaires, le cor-ex moteur primaire [381,440], l’hémisphère dominant poure langage, le cortex auditif ou visuel primaire, la régionemporo-basale et la voie visuelle ventrale [361]. La vali-ation rigoureuse de ces travaux dans un cadre cliniqueoutinier est cependant manquante et constitue encore unbjet d’étude.

onclusion

’EEG-HR et la MEG permettent de caractériser et de loca-iser les activités électromagnétiques intercritiques et donca zone irritative, dans le cadre du bilan préchirurgical despilepsies partielles pharmacorésistantes. Les informationspportées par ces deux examens complémentaires sont lelus souvent non redondantes par rapport aux autres élé-ents du bilan préchirurgical et s’avèrent particulièrement

mportantes dans le bilan préchirurgical des épilepsies IRMégatives [213]. Ces outils peuvent être également utilisés,ais dans des indications moins validées à l’heure actuelle,our la localisation de la zone épileptogène et en cartogra-hie fonctionnelle.


0. Explorations invasives préchirurgicales

. Taussig, A. Montavont, J. Isnard

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est de Wada

maginé par Wada en 1964, ce test était initialement destiné évaluer la latéralisation cérébrale des aires du langagehez des patients porteurs d’une tumeur encéphalique afin’évaluer le risque de séquelle aphasique auquel exposait’intervention. Le test reposait sur l’évaluation du langagehez un patient conscient durant l’injection d’un barbi-urique d’action rapide (Amobarbital) dans chacune deseux artères carotide interne successivement. La domi-ance hémisphérique pour le langage est alors aisémentéterminée par l’induction d’un déficit aphasique lors de’une ou de l’autre injection carotidienne. Cette épreuve ansuite été adaptée afin d’évaluer d‘autres fonctions queelle du langage (force, sensibilité, vision, mémoire. . .) etaffinée en proposant des injections de plus en plus sélectivear cathétérisme des branches de division de l’artère caro-ide interne ou de l’artère vertébrale (évaluation mnésiquear perfusion des territoires temporaux internes). Avec leéveloppement de l’IRM fonctionnelle, ce test a perdu beau-oup d’intérêt et est tombé en désuétude. Il conserve unelace de choix dans les bilans préchirurgicaux de l’épilepsie,our l’évaluation pronostique des troubles mnésiques aprèsobectomie temporale interne.

’EEG dans le test de Wadaes développements de l’IRM fonctionnelle, d’une part,t les difficultés rencontrées pour la délivrance de’Amobarbital sodique (Amytal®) ont conduit la plupartes équipes qui en avaient l’usage à interrompre à par-ir des années 2000 la réalisation du test de Wada. Cetxamen garde pourtant une place non négligeable au seinu bilan préchirurgical des épilepsies pharmacorésistantesEPR) pour l’évaluation de la valeur de chaque hémisphèreans le support des fonctions mnésiques. De plus, le test deada est le seul examen fonctionnel permettant de mimer

’effet de la chirurgie, soit d’offrir une évaluation pronos-ique, évaluation que n’offre pas l’IRM fonctionnelle. Ceseux raisons expliquent que nous continuions à réaliser ceest dès lors qu’une intervention expose à un risque deéficit mnésique et singulièrement lorsque est envisagée’ablation du contingent limbique non atrophique du lobeemporal dominant pour le langage.

Dès lors, la procédure se déroule sous monitoring EEG.elui-ci est réalisé non plus avec des électrodes aiguillesosées au dernier moment, douloureuses et trop instable enas d’agitation du patient durant la phase de narcose, maises électrodes colées sur le scalp le matin même de la réali-ation du test et qui évitent ces deux écueils. L’activité EEGst recueillie à l’état de base puis durant chacune des injec-ions carotidiennes droite et gauche. L’intérêt est double :

S’assurer de l’absence de décharge critique durant toutela procédure : le pouvoir théorique pro épileptogène del’Amytal®, les conditions de stress que représente laprocédure du test de Wada en elle-même, enfin, le ter-rain particulier du patient épileptique constituent autant


de circonstances favorisantes à l’émergence d’une crisedurant la procédure et qui ne sera pas nécessairementidentifiée comme telle par les médecins en charge dudéroulement du test.

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i


S’assurer de l’induction d’un ralentissement de l’activitéEEG unilatéral et homolatéral à l’artère carotide siège del’injection, et ce pour chacune des deux injections caro-tidiennes. En raison de la dynamique des flux propre àl’organisation du polygone de Willis chez chaque patient,il se peut qu’une injection carotidienne interne abou-tisse à une diffusion bilatérale de l’Amytal® (notammentdiffusion bi frontale lorsque les deux artères cérébralesantérieures naissent de la même artère carotide) ou, aucontraire, à un diffusion restreinte (en particulier au seulcontingent temporal externe en cas de dominance fortedes artères à destinée temporale interne provenant ducontingent cérébral postérieur). Enfin, il y a toujours unrisque qu’entre la phase artériographique et le tempsd’injection proprement dit, le cathéter se soit déplacéet que l’injection d’Amytal® ne soit réalisée en carotidecommune voir dans le territoire carotidien externe.

En permettant de reconnaître ces deux situations, l’EEGalie le risque de sur- ou de sous-estimations du déficitnduit et, dans le cas précis, de mésestimer la valeur destructures temporo-limbique dans le support des fonctionsnésiques.

ndication des explorations par foramen ovaleFO), électrodes sous-durales (SD) ettéréo-électroencéphalographie (SEEG)

es enregistrements EEG sont habituellement réalisés à’aide d’électrodes collées sur le scalp. Ils peuvent éga-ement être réalisés au moyen d’électrodes invasivesntracrâniennes extracérébrales (en regard du foramenvale ou par plaques sous-durales [strips ou grids]) ou intra-érébrales (stéréo-électroencéphalographie ou SEEG). Cesechniques diffèrent par leurs indications et par leur mise enuvre. Nous discuterons de leur intérêt respectif, sachant

u’à ce jour, la résolution de cette question ne bénéficie’aucune étude comparative systématique.

’enregistrement « semi invasif » : EEG-vidéo de scalpvec électrode du foramen ovale’implantation d’une électrode, composée de 5 à 10 plots, àravers le foramen ovale (FO) dans les régions sous-duralesermet d’enregistrer l’activité des structures temporalesésiales et notamment hippocampiques, activité qui n’estas systématiquement reflétée par l’enregistrement decalp [569,597].

Cette méthode est relativement simple sur le planechnique et bien supportée sur le plan clinique. Le posi-ionnement de l’électrode est contrôlé au bloc opératoirear radiographie, complétée par un scanner postopératoire.

Elle est globalement peu utilisée en France où on luieconnaît cependant un intérêt spécifique chez l’enfant,equel n’est pas toujours capable d’exprimer correctement


e contenu subjectif souvent très riche caractérisant les épi-epsies temporales mésiales [412].

La mise en place des électrodes foraminales est ainsindiquée lorsque :

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• l’histoire clinique, les données électro-cliniques et l’IRMorientent vers une épilepsie temporale interne et/ouantérieure ;

• lorsque l’on suspecte une épilepsie bitemporale ;• une dernière indication, plus rare, correspond à une

suspicion d’épilepsie temporale sans crises clinique-ment évidentes chez un enfant qui se dégrade au plancognitif et comportemental, permettant la recherched’éventuelles décharges critiques infracliniques qui pas-seraient inapercues sur l’EEG de scalp. En effet, lesmanifestations cliniques peuvent être subtiles (simpleséveils ou ouverture des yeux) lorsque les décharges sontbrèves ou qu’elles restent localisées aux structures tem-porales internes.

L’interprétation du tracé permet de mettre en évi-dence des anomalies intercritiques plus fréquentes et plusparoxystiques sur le FO par rapport aux électrodes de scalpnotamment au cours de la somnolence et du sommeil. Lesdécharges critiques débutent classiquement sur le FO sous laforme d’une activité rapide de bas voltage suivie de pointesrythmiques plus ou moins amples ou d’ondes aiguës ryth-miques. Ces décharges apparaissent plus lentes en regarddes électrodes de scalp et parfois il n’y a aucune modifica-tion évidente du tracé.

Chez l’adulte, lorsque les critères diagnostiques dusyndrome de la face interne du lobe temporal sontprésents associant les données de l’interrogatoire, del’enregistrement électro-clinique de scalp, l’aspectd’atrophie hippocampique sur l’IRM, et l’hypométabolismetemporal interne sur l’imagerie métabolique, le recours àl’implantation du FO n’est pas utile.

En revanche, si le bilan préchirurgical n’est pas tout àfait concordant pour poser l’indication d’une lobectomie


temporale antérieure réglée, la confirmation de l’originetemporale interne des crises nécessite une exploration inva-sive et on préfère à l’exploration par FO, une explorationintracrânienne par plaques sous-durales ou par SEEG.

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Tableau 7 Avantages et inconvénients des différents types d’exp

Strips Plaques

Volet de craniotomie Non Oui

Exploration du cortex enfoui Non Non

Exploration de régionséloignées les unes desautres

Oui Non

Exploration de la faceinterne des hémisphères

Oui Non

Exploration de la faceinterne temporale

Difficile Non

Précision topographique Non Oui

Bon échantillonnagerégional

Non Oui

Complications les plusfréquentes

HémorragiesInfections

HémorragiesŒdèmeInfections

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es enregistrements « invasifs » avec électrodesntracrâniennesls sont indispensables :

lorsqu’il existe une discordance entre les données électro-cliniques et d’imagerie préchirurgicales ;

lorsque le foyer se situe à proximité des régions fonction-nelles faisant courir le risque d’un déficit postopératoire ;

pour mieux définir les limites de la résection chirurgicale.

Cette situation concerne la majorité des épilepsiesésionnelles extra-temporales et l’ensemble des épilep-ies cryptogéniques. Deux méthodes d’implantation sontossibles : l’implantation de plaques sous-durales par cra-iotomie et l’implantation d’électrodes profondes partéréotaxie (SEEG). Le Tableau 7 résume les avantages etnconvénients de ces deux différentes techniques.lectrodes intracrâniennes implantées par craniotomie :es bandes et/ou plaques sous-durales. Les bandes sontonstituées de languettes souples de téflon ou de silasticortant des contacts en platine séparés de 5 à 10 mm [400].

Les plaques sont faites d’un assemblage de bandesomprenant de 20 à 64 contacts d’enregistrement et sontestinées à enregistrer de grandes surfaces corticales dont’avantage principal est de pouvoir réaliser une explora-ion relativement complète de régions fonctionnelles. Leslaques sont posées sous anesthésie générale après réa-isation d’un volet osseux et ouverture de la dure-mère.a précision anatomique n’est pas parfaite et les régionsxplorées sont limitées par les possibilités de craniotomie.près 5 à 10 jours d’enregistrement, en raison du voletsseux, la résection corticale, si elle est possible, est effec-uée en même temps que l’ablation des plaques, imposantinsi une interprétation des données électrophysiologiques


mmédiate, « en temps réel ».Les bandes, moins invasives que les plaques, sont insé-

ées à travers un trou de trépan, ne nécessitant pas de voletsseux et n’obligeant pas à réaliser une chirurgie immédiate

lorations invasives.

Combinaison électrodessous-durales et électrodesprofondes

SEEG

Oui si plaque NonOui OuiOui Oui

Oui Oui

Oui Oui

Non OuiOui si plaque Non

Hémorragies, œdème(plaques)Infection

Hémorragies

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Tableau 8 Complications des explorations par électrodes sous-durales.

Publication Annéesconcernées

Nombred’enfants

ÂgeMoyen (extrêmes)

Type d’exploration Complications

Wyllie et al.,1988 [610]

23 14 ans (3—18) P Infection (7 %)

Bruce et bizzi,2000 [92]

1990—1998 85 11,3 ans (2—18) P + B + EP Infection (6 %)

Önal et al.,2003 [426]

1996—2001 35 11,7 ans (2—19) P Fuite de liquidecérébro-spinal(20 %)Oedème cérébral(14 %)Hématomesous-dural (14 %)Hématomeintracérébral (9 %)

Johnston et al.,2006 [285]

1994—2005 112(122 procédures)

10,9 ans(10 mois—21,7 ans)

P + B (85), B (32), P(5), dont 4 avec EP

Hématomesous-dural (0,8 %)Fuite de liquidecérébro-spinal(1,6 %)Infection (3,2 %)

Taussig et al.,2012 [549]

2000—2009 20 18,5 mois (5—35) P + EP Hématomesous-dural (5 %)

Taussig et al.,2012 [550]

1997—2009 92 P + EP Infection (5 %)Hématomesous-dural (4 %)

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P : plaques ; B : bandes ; EP : électrodes profondes.

la fin de l’enregistrement [92]. Le trou de trépan réa-isé peut être unique et permettre l’insertion de plusieursandes disposées alors dans différentes directions. Il est par-ois impossible d’atteindre certains secteurs à cause deseines en pont (responsables des accidents hémorragiqueses plus sévères, quoique très rares) et des adhérences.lles posent le problème de leur grande imprécision topogra-hique lorsqu’elles sont insérées « à l’aveugle » [626]. Dansne étude portant sur 21 patients avec exploration tempo-ale, la situation des bandes n’était pas satisfaisante dansn cas sur trois [174].

La plupart des explorations combinent plaques et bandes.Les principales complications sont représentées par les

nfections, notamment en raison de la présence d’un voletsseux (Tableau 8). Ce risque est minimisé lorsque les câblesont tunnélisés à distance de la cicatrice de craniotomie610]. Une revue systématique de la littérature, portantur une période de 11 ans (1988 à 2009), a mis en évi-ence une prévalence de 2,3 % d’infections neurologiques,e 3 % d’infections superficielles, de 4 % d’hémorragies intra-érébrales et de 2,4 % d’hypertension intracrânienne. Chez,5 % des patients, un geste chirurgical supplémentaire s’estvéré nécessaire pour prendre en charge ces effets secon-aires [38]. Une seconde revue de la littérature, portantur une période de 18 ans (entre 1990 et 2008), publiée en013, conclut à 0,6 % de complications majeures ou perma-


entes et 7,7 % de complications mineures ; les fuites deiquide céphalo-rachidien étant les plus fréquentes [241].’inconvénient d’une période aussi longue est représenté

JAc

ar le fait que les auteurs ne prennent pas en comptees progrès effectués au fil des ans. Un des facteurs deisque indépendant identifié des complications au cours dee type d’exploration est représenté par un nombre élevé’électrodes.

Les électrodes sous-durales peuvent enregistrer desndes lentes, des pointes voire des crises qui ne corres-ondent pas aux crises habituelles du patient, notammentn cas de saignement [202].

Les explorations par électrodes sous-durales sont avantout dédiées à l’exploration des épilepsies lésionnelles.’est en particulier le cas chez l’enfant, chez lequel le

ien de causalité entre la maladie épileptique et la pré-ence d’une lésion cérébrale est souvent établi a priori. Dèsors, lorsqu’une solution chirurgicale semble envisageable,es électrodes sous-durales peuvent apporter une réponselus précise et plus pertinente que les électrodes profondes.’est le cas en particulier lorsqu’il s’agit de déterminer

’extension d’une lésion superficielle ou ses relations avecne zone fonctionnelle.lectrodes intracrâniennes « profondes » implantées partéréotaxie (SEEG). L’exploration SEEG est une techniquenvasive d’enregistrement intracrânien de l’activité EEGecueillie à l’aide d’électrodes aiguilles implantées direc-ement au sein du parenchyme cérébral.

Cette technique a été développée par Jean Bancaud et


ean Talairach à la fin des années 1950 à l’hôpital Sainte-nne à Paris [49,545,546]. Chacune de ces électrodes estomposée de plusieurs contacts (5 à 20 selon les modèles)

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pouvant chacun enregistrer l’activité électrique généréelocalement par le cortex. Initialement implantées selondes axes orthogonaux, sur des données anatomiques statis-tiques et sous couvert d’une artériographie « de sécurité »(afin d’éviter le risque de dommages vasculaires), les élec-trodes peuvent aujourd’hui être implantées sans contrainted’axe, souvent à l’aide d’un robot et leur cibles sont définiessur l’examen IRM propre du patient. L’ensemble des diffé-rents secteurs du cortex cérébral peut ainsi être exploré[102,235,516].

Une SEEG est bien tolérée sur le plan clinique. Elleest notamment mieux tolérée que les plaques sous-duralesmême si aucune étude randomisée comparant la tolérancedes deux techniques n’a été réalisée. De manière géné-rale, les différentes séries rapportant leurs résultats chezdes patients épileptiques implantés par des électrodes pro-fondes, ont évalué le risque de complications majeuresà 3 % de l’ensemble des SEEG réalisées, incluant 1 à 3 %d’hématomes intracrâniens et moins de 1 % d’infectionscérébrales [102,150,225,235].

Implantées au nombre de 10 à 20 unités par patient,les électrodes peuvent être laissées en place pen-dant 2 semaines. Elles sont utilisées à visée diagnostiqueen recueillant le signal électrique cérébral, permettentd’évaluer la valeur fonctionnelle et l’excitabilité des cor-tex explorés par des stimulations électriques mais peuventégalement être utilisées dans un but thérapeutique par laréalisation de thermocoagulations focales des foyers épilep-togènes [107,132,233,234].

L’exploration SEEG est destinée à l’étude de toute formed’épilepsie partielle, y compris d’étiologie cryptogénique,sans présager de l’éventuelle opérabilité.

Par rapport aux explorations par électrodes sous-durales,elle permet d’explorer des régions plus éloignées les unesdes autres et l’absence de volet osseux nécessaire pourintroduire les électrodes rend le geste chirurgical moinslourd. Enfin, la technique SEEG permet une réflexion pluslongue sur les données électro-cliniques, avec si besoind’autres avis, par rapport aux enregistrements sous-durauxdu fait de l’absence de volet osseux nécessaire. En revanche,lors de l’évaluation fonctionnelle des cortex explorés parstimulations électriques, la technique SEEG n’offre pas lamême précision et la même rigueur d’analyse que lors d’unecartographie réalisée à l’aide de plaques sous-durales.

Les stimulationsElles sont effectuées avec les deux types d’électrodes.

L’objectif des stimulations est :

• de localiser les régions fonctionnelles (sensitivo-motriceset du langage essentiellement). Les publications concer-nent essentiellement les explorations par électrodessous-durales alors que toutes les équipes qui utilisentquotidiennement la SEEG ont développé un savoir-fairepour les stimulations à but fonctionnel. Jayakar et al.ont proposé un paradigme permettant de mettre en évi-dence le cortex moteur lors des explorations par plaquesy compris chez le petit enfant [277]. Dans notre expé-rience, les seuils sont parfois élevés (au-delà de 20 mA) etchez l’enfant de moins de 3 ans, dans 25 % des cas, aucune


réponse motrice n’est obtenue [549]. Haseeb et al. ontmontré que le risque de ne pas obtenir de réponse motriceétait significativement lié au jeune âge [246]. Les aires

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de langages sont plus difficiles à mettre en évidence parles stimulations électriques chez les enfants de moins de10 ans sans que l’on sache si la raison est celle d’un seuild’intensité à utiliser ou une autre cause [498]. Une étudesystématique étudiant la répartition des aires du langageen fonction de l’âge montre que chez l’enfant de moinsde 8 ans les aires de langage ont un territoire plus limitéque chez les enfants plus âgés ou les adultes [425] ;

de tester l’excitabilité des cortex explorés en recher-chant le seuil des stimulations aptes à produire unepost-décharge focale, voir à reproduire une crise similaireaux crises spontanées et à hiérarchiser les différenteszone stimulées en fonction de l’intensité de la stimu-lation nécessaire à l’obtention de la post-décharge etde l’étape chronologique à laquelle survient le segmentde crise évoqué. Cela est surtout décrit et utilisé enSEEG où les corrélations électro-cliniques sont plus fines[66,342,583].

EEG et plaques sous-durales : choix technique ou phi-osophique ?. Les enregistrements EEG réalisés à l’aide’électrodes intracrâniennes ont en commun de fournir unignal à la fois dénué d’artéfact et d’une grande spécificitéopographique. Les enregistrements SEEG offrent bien cesvantages mais cependant ont longtemps fait l’objet d’uneiffusion confidentielle par rapport aux autres techniquesEG invasives. À cela, trois raisons principales :

les contraintes de mise en œuvre importantes (outillageet méthodologie) qui sont longtemps apparues commetrop élevées par rapport aux électrodes sous-durales quel’on peut disposer directement à la surface du cortexaprès craniotomie pré-opératoire simple ;

la plus grande agressivité (apparente) d’une solu-tion proposant l’implantation intra-parenchymateused’électrodes aiguilles par rapport aux techniques utili-sant des électrodes sous-durales, qui théoriquement nesupposent pas l’effraction du cortex ;

la faiblesse de l’échantillonnage spatial lié au nombrelimité de contacts implantés par unité de structure encomparaison avec la répartition dense et régulière descontacts au sein d’une plaque disposée à la surface ducortex.

En revanche, les électrodes SEEG offrent l’avantage deouvoir atteindre des secteurs corticaux profonds difficiles’accès comme le gyrus cingulaire ou le cortex de l’insulainsi que la profondeur des sillons au niveau desquelsiègent souvent les aires corticales dysplasiques. D’autreart, l’expérience des centres utilisant cette technique faitpparaître que les risques attribués à la pénétration paren-hymateuse des électrodes étaient largement sur évaluést, en tout cas, moindres que ceux auxquels exposent lesutres types d’électrodes intracrâniennes. Enfin, les élec-rodes profondes peuvent être combinées à des électrodesous-durales [131,525,536,563]. Kim et al. [310] ont récem-ent publié leur expérience chez l’enfant et montré la

upériorité de la combinaison des électrodes profondes aveces plaques sous-durales par rapport à l’enregistrement par


es plaques sous-durales seules pour étudier la profondeures sillons. Il n’existe aucun consensus quant aux meilleuresndications d’une ou de l’autre des méthodes. Peu d’équipes

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aîtrisent les deux techniques et aucune de ces raresquipes n’a mené une étude comparative.

onclusion

ien plus encore que les aspects techniques qui caracté-isent les électrodes SEEG, c’est la méthode qui prévaut àeur utilisation qui fait l’originalité de son approche : lesonnées du bilan d’évaluation préchirurgicale sont analy-ées afin d’élaborer l’hypothèse principale de localisationt de développement des crises épileptiques au sein d’unéseau de propagation intra-cortical. En parallèle sontvoquées les hypothèses d’élimination, c’est-à-dire, lesolutions que l’on considère comme exclues. L’explorationa ainsi être définie de facon à répondre à cette doubleécessité : établir la réalité de l’hypothèse principale et éli-iner les hypothèses d’exclusion. Le principe ainsi posé,

l appartient à chacun de développer des hypothèses per-inentes. Ainsi, la SEEG ne permet pas de révéler desypothèses inattendues mais bien de confirmer ou d’écarteres hypothèses théoriques élaborées au préalable : elle’est pas une fin mais un moyen, un outil particulier dont’originalité tient non pas tant à la nature des électrodesu’à l’idée qui prévaut à leur utilisation. Tout est affairee cohérence interne et il existe autant de bonnes facons’utiliser la SEEG qu’il existe de facons d’élaborer des hypo-hèses sur l’organisation des réseaux épileptogènes.

1. Télétransmission deslectroencéphalogrammes

. Lemesle Martin, N. Kubis, P. Sauleau, S. N’Guyen Theich, A. Touzery — de Villepin

Le texte ci-dessous s’est appuyé sur les documents sui-ants :

• Décret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif àla télémédecine. JORF no 0245 du 21 octobre 2010.Legifrance.

• Circulaire no DGOS/PF3/2012/114 du 13 mars 2012relative au guide méthodologique pour l’élaborationdes contrats et des conventions en télémédecine.Ministère du travail, de l’emploi et de la santé.

• Guide méthodologique pour l’élaboration descontrats et des conventions en télémédecine.Direction générale de l’offre de soins (DGOS).

• Le cadre légal de l’échange et du partage desdonnées de santé. Journée régionale des Systèmesd’Information de santé. Blois, 12 janvier 2012 JeanneBOSSI, Secrétaire générale de l’ASIP Santé.

• La télémédecine en action. Vingt-dix projets passés àla loupe. Un éclairage pour le déploiement national.Tome 1 : Les grands enseignements. ANAP, mai 2012.

• La télémédecine en action. Vingt-dix projets passés àla loupe. Un éclairage pour le déploiement national.Tome 2 : monographies. ANAP, mai 2012.


• Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Informationde Santé (CI-SIS). Référentiels d’interopérabilité.26 mars 2013. ASIP Santé. www.esante.gouv.fr.

deup


réambule

es EEG sont, comme les examens de radiologie, télé-ransmissibles et interprétables à distance. Explorant lesonctions du système nerveux central, ils sont le nécessaireomplément fonctionnel des imageries dont les renseigne-ents sont essentiellement morphologiques.Ce document, visant à définir le cadre d’utilisation et de

éalisation de la télémédecine en EEG (télé-EEG), s’appuieur les travaux du groupe de travail G4 (Société francaisee radiologie)-CNOM-DHOS, le rapport Télémédecine 2009u CNOM, le code de déontologie médicale, les rapportsélémédecine 2012 de la DGOS, le « Guide Télémédecinen actions » (ANAP, mai 2012), les Guides méthodologiquese la DGOS (élaboration des contrats et conventions enélémédecine/élaboration du programme régional de télé-édecine), le document « Télémédecine et responsabilités

ngagées » (DGOS, mai 2012) et le document Cadre général’interopérabilité (ASIP, version 1.2.0).

L’acte de télé-EEG est un acte médical à part entière quiépond aux mêmes exigences de qualité qu’un examen inter-rété localement, tant sur les indications, la formulatione la demande médicale que sur l’interprétation médicaleournie. Il est soumis aux mêmes obligations de moyens ete qualité. Il doit s’inscrire dans une organisation médicale« réseau médico-technique ») pilotée par un neurophysio-ogiste référent et doit suivre toutes les règles et lesecommandations de bonnes pratiques. En tant que tel, iloit être assorti d’une valeur monétaire.

La mise en œuvre d’un réseau de télé-EEG doit faire’objet, d’une part, d’une charte et, d’autre part, d’uneonvention :

La charte énonce les principes éthiques, déontologiqueset juridiques et les principes d’organisation du réseau quis’appliquent à tous les membres.

La convention fixe contractuellement les aspects orga-nisationnels (identification d’un médecin référent oucoordonnateur), les aspects juridiques en termes de par-tage de responsabilités, de règlement des incidents, deprocédures de conciliation et les aspects financiers (par-tage des frais et rémunération) entre les membres duréseau. Il est recommandé de faire valider cette conven-tion par les directions des centres impliqués, dans le cadred’un contrat formalisé avec l’Agence Régionale de Santé(ARS).

Cette organisation doit faire l’objet d’un modèle éco-omique associant couverture des frais de réalisatione l’enregistrement, du fonctionnement du réseau deélétransmission et la rémunération du médecin neurophy-iologiste interprétant l’enregistrement.

La télémédecine en EEG permet d’optimiser l’utilisationes ressources humaines et des compétences sur son péri-ètre d’application : en mettant à disposition de patients

loignés des compétences neurophysiologiques en défi-it démographique, elle facilite l’accès à tous aux soins


e qualité et limite transports et hospitalisations inutilest coûteux. La télétransmission des EEG s’inscrit dansne démarche d’organisation des soins : elle ne doitas remplacer sans raison valable une prise en charge

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neurophysiologique réalisée sur place par un médecin ayantles compétences requises.

État des lieuxEn l’état actuel, les données de la littérature restent peunombreuses et portent sur de faibles effectifs. Il s’agitd’études observationnelles, de rapports représentant unfonctionnement local, d’expériences personnelles d’équipesprécurseurs dans leur domaine.

Évolution technologiqueLa transmission des signaux neurophysiologiques a beau-coup évolué avec l’arrivée de l’ère numérique permettantle transfert de nombreux canaux d’enregistrement parfoisen temps réel, grâce à la compression du signal sans pertede qualité de celui-ci. Le temps de transmission s’en trouveconsidérablement réduit [476]. Ce progrès technologique apermis le développement de réseaux de télétransmission desEEG et la diversité des solutions technologiques ne constituepas en soi une limite à cette pratique [101]. La difficultéactuelle reste davantage liée à la mise en place de cesmoyens technologiques (cf. infra).

Origine des besoinsTous les aspects de la télémédecine s’appliquent à l’EEG,notamment la télé-expertise et le télédiagnostic :

• La télé-expertise a d’abord été développée dans un cer-tain nombre de pays permettant aux cliniciens d’obtenirun deuxième avis, souvent intégré dans une prise encharge multidisciplinaire (réseau de soins) ou dans lecadre de la formation continue [359]. Sur le plan cli-nique, ceci représente de nombreux avantages pour lespraticiens. Plus spécifiquement, dans le domaine del’épilepsie, la télétransmission des EEG apporte un intérêtindéniable, en raison des problèmes médicaux spéci-fiques à cette pathologie et de la fréquente nécessitédu recours à de hauts niveaux d’expertise médicale. Ellecontribue ainsi à minimiser les déplacements des patientsvers les centres de référence [179]. Ce dernier point estencore plus aigu pour les patients en soins intensifs, nondéplacables.

• Le télédiagnostic est apparu secondairement pourl’interprétation des examens relevant du soin courant.Le champ des indications dépasse ici celui de l’épilepsiepuisqu’il concerne toutes les indications potentiellesde l’EEG et la plupart des disciplines médicales. Cemode de transmission des EEG est venu suppléerl’inadéquation entre le besoin de réaliser ces examenset le nombre de médecins compétents pour leur interpré-tation. L’interprétation des EEG se heurte en effet, enFrance comme dans d’autres pays européens [125] à unepénurie de médecins compétents en particulier dans lecadre des interprétations les plus difficiles (patients ensoins intensifs, nouveau-nés, prématurés).


La télé-EEG peut aussi être intégrée dans la pratique de latélé-assistance (aide à la réalisation de l’acte), notammenten cas d’urgence lorsque des régions sont très isolées ou lesterritoires vastes, comme en Russie [559].

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ésultatsa télétransmission des EEG est une technique qui apparaîtaintenant sûre, rapide et efficace [125]. L’interprétationes EEG télétransmis comparativement aux EEG convention-els est fiable à 92 %, avec un coefficient kappa de 0,87413]. Elle permet de pallier l’absence d’interprétation parn professionnel compétent sur place [101,125]. La disponi-ilité de la technique de télé-EEG permet de mieux répondreux besoins des patients et améliore l’accessibilité en rédui-ant le délai d’obtention du rendez-vous de moitié [86].lle permet par ailleurs une meilleure couverture sanitairee l’accès aux examens complémentaires et une meilleurequité d’accès aux soins médicaux.

L’organisation mise en place est appropriée si les utili-ateurs sont satisfaits, avec des examens de bonne qualitét une communication efficace entre l’équipe de réalisa-ion des EEG (« centre demandeur ») et le médecin qui lesnterprète à distance (« centre effecteur »).atisfaction des patients. Les patients sont pour la plupartrès satisfaits (99 %) et préfèrent le service de télé-EEG à uneonsultation spécialisée traditionnelle [101]. En effet, ilsnt un meilleur accès aux soins médicaux spécialisés et font’importantes économies financières en termes de déplace-ents De plus, ils gagnent en moyenne 2 h pour la réalisatione leur examen [101].atisfaction des soignants. Ce service est aussi très appré-ié du personnel médical qui peut utiliser la télé-EEG enoutine et ainsi offrir au patient une prise en charge localee qualité [345]. Les centres experts offrent une compé-ence et en retour améliorent leur connaissance sur uneathologie donnée en augmentant leur base de données179]. Ils améliorent leur logistique et le stockage des don-ées. Ceci permet, entre autres, la réalisation d’étudese cohorte sur d’importantes populations de patients, parxemple dans le domaine de l’épilepsie [179].

nalyse coût-bénéficel n’y a pas, jusqu’à présent, de véritable étudeoût/bénéfice en raison des difficultés de modélisationédico-économique des réseaux. Une étude irlandaise

86] a évalué le coût unitaire d’un EEG télétransmis à46 D . Cette étude est le reflet d’une situation particu-ière, non généralisable, calculant le coût d’un examenur la base d’un faible nombre de télétransmissions142 examens). Dans ces conditions, les frais de fonctionne-ent n’étaient pas amortis. De plus, cette étude n’a pas pris

n considération les économies indirectes (transports et/ouospitalisations évités, journées de travail préservées. . .)i l’économie globale en termes de santé publique et’amélioration de la qualité des soins localement.

Les dépenses d’installation et de fonctionnement de cesquipements devraient être rentabilisées grâce aux avan-ages attendus pour les patients : moins de déplacements,érification plus facile du diagnostic et de l’efficacité desraitements évitant des hospitalisations, amélioration de laualité de vie [179]. Le médecin local améliore ses capacités


e diagnostic sans présence de spécialistes sur place. Enfin,es prestataires d’assurance de santé voient une réductiones coûts globaux : prise en charge du transport, arrêt deravail. . . [179].

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ecommandations

partir de ces constatations, de l’expérience francaisen télé-EEG et de la réflexion du groupe de travail de laNCLF sur la télétransmission des EEG, quel modèle de télé-europhysiologie pourrait-on recommander pour les EEG ?

Les recommandations proposées dans ce documentont destinées à accompagner la création d’un réseauédico-technique de neurophysiologie et guider son fonc-

ionnement :

Des protocoles et guides de bonnes pratiques médico-techniques, technologiques, juridiques et organisation-nelles ainsi que financières doivent être définis.

Le réseau doit définir ses statuts et sa forme juridique :◦ Une charte éthique signée lors de l’adhésion au réseau

de toute personne morale ou physique doit consignerles engagements respectifs de chacun des membresdu réseau, notamment l’engagement des responsablesadministratifs et techniques des structures médicalesimpliquées.

◦ Un règlement intérieur du réseau doit être inclus dansla charte du réseau. Il précise les modalités de fonction-nement susceptibles d’évoluer sans modification desstatuts, notamment l’animation du réseau par le méde-cin référent ou coordonnateur.

◦ Une convention de partenariat entre les diversmembres du réseau doit être rédigée.

Une contractualisation régionale ou inter-régionale avecune ou plusieurs ARS, dans le cadre ou non d’une commu-nauté hospitalière de territoire, d’un contrat d’objectifset de moyens ou d’un programme prioritaire de santépublique (adossement du réseau médico-technique deneurophysiologie à un réseau de soins par ex.) devraitsoutenir le réseau.

ecommandations médico-techniquesrérequis à l’enregistrement EEG. Comme pour tout EEG,a recherche de « contre-indications » à certaines modalitése stimulation du patient pendant l’enregistrement EEG (sti-ulation lumineuse intermittente, hyperpnée) et la décision

ventuelle d’interrompre ces épreuves, l’administration’une drogue pendant l’enregistrement, le recueil des ren-eignements cliniques du patient et de son consentementclairé sont sous la responsabilité du technicien et du méde-in du centre demandeur.

Conformément aux normes déontologiques légales etéglementaires en vigueur, la note d’information de la télé-EG (Annexe 1) et le consentement éclairé du patientAnnexe 2) sont recueillis, chaque fois que l’état cliniqueu patient le permet, par le demandeur qui veille à ceue le patient recoive une information claire et complèteur la procédure de télé-neurophysiologie mise en placet l’utilisation ou non d’un enregistrement vidéo simultanérespect du droit à l’image).

Le prescripteur a au préalable procédé à l’examenlinique du patient et transmet au centre demandeur


’ensemble des renseignements cliniques nécessaires à laonne interprétation des enregistrements. Ceux-ci sont for-alisés par écrit et archivés dans le dossier médical duatient du centre demandeur.

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éalisation des enregistrements EEG. La réalisation de’enregistrement EEG est sous la responsabilité du méde-in et de l’équipe médico-technique ou opérateur du centreemandeur.

L’équipe médico-technique réalise l’examen selon lerotocole adapté à la situation clinique telle qu’évaluéear le médecin demandeur. Tout enregistrement élec-roencéphalographique doit suivre les procédures validéesar l’ensemble des professionnels de santé du réseau,n conformité avec les « Recommandations Francaises sur’Électroencéphalogramme ». Si nécessaire, et en accordvec le neurophysiologiste effecteur, des adaptations spé-ifiques à la procédure d’enregistrement peuvent êtreéalisées.

Il est recommandé que ces procédures soient réactuali-ées et harmonisées de facon périodique avec l’ensemblees professionnels de santé du réseau.ransmission des enregistrements EEG. L’envoi de’enregistrement EEG est sous la responsabilité de l’équipeédico-technique du centre demandeur.L’envoi d’enregistrements EEG en dehors du cadre formel

réétabli par une convention entre les établissements relèvee situations exceptionnelles non recommandables.

Le fichier transmis pour interprétation comporte obliga-oirement, et joints au tracé d’EEG, par écrit et de manièreisible, les éléments suivants :

L’identité et le numéro téléphonique du médecinprescripteur. Le médecin prescripteur peut adressersecondairement son patient à un centre demandeur deréalisation de l’EEG qui télétransmet l’acte secondaire-ment.

L’identité et le numéro téléphonique du médecin deman-deur, responsable cliniquement du patient si celui-ci n’estpas le prescripteur de l’examen.

L’ensemble des renseignements cliniques indispensables àla bonne interprétation des enregistrements. Le deman-deur doit en l’occurrence retranscrire précisément et parécrit la pathologie du patient et la ou les questions poséespar le prescripteur.

Les éléments précédemment cités sont écrits surn formulaire électronique type, de « télétransmission »,irectement joint au fichier d’enregistrement EEG. Lesrescriptions et fiches de renseignement non joints élec-roniquement au fichier d’enregistrement lui-même (typeppel téléphonique, e-mails, fax. . .) ne sont pas recom-andables car elles n’offrent pas les mêmes garantiese sécurité et confidentialité, et ne permettent pas laracabilité des demandes, sauf si elles viennent renforcer larocédure d’urgence mise en place pour un patient donné.

Le demandeur a la responsabilité de saisir les donnéesdministratives et médicales et de transmettre le dossier viae réseau. Quelles que soient les modalités de transmission,’enregistrement et la fiche de renseignements cliniquesont adressés par l’équipe médico-technique dans le respectes protocoles de transmission et des règles de sécurité ete confidentialité.


Les opérateurs s’assurent du transfert complet du dos-ier et de la bonne transmission de ses informations. Danse cadre de situations d’urgence et si le réseau ne disposeas de système d’alerte automatique du médecin effecteur,

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l’équipe médico-technique joint par téléphone le médecineffecteur.Interprétation des enregistrements EEG. L’interprétationde l’enregistrement EEG, l’édition et la transmission ducompte-rendu médical sont sous la responsabilité du méde-cin effecteur.

Le centre demandeur a la responsabilité de l’utilisationqui sera faite de l’information contenue dans le compte-rendu que transmettra le médecin effecteur.

Dans le cadre du télédiagnostic de routine, en dehors ducontexte de l’urgence, l’effecteur se connecte au réseau,télécharge les dossiers, interprète les EEG et renvoie uncompte-rendu au site demandeur. Dans le cadre du télé-diagnostic d’urgence, l’effecteur s’assure que le centredemandeur a bien recu l’interprétation de l’examen à trans-mettre au prescripteur.

Si le neurophysiologiste effecteur estime ne pas avoird’informations suffisantes, ou s’il estime que les enregis-trements sont de qualité insuffisante, il pourra demanderun enregistrement complémentaire et/ou ne pas conclureson interprétation, en motivant sa décision par écrit sur laplateforme d’échanges du réseau.

Le personnel médico-technique du centre demandeurest chargé de la réception du compte-rendu et de satransmission au médecin prescripteur. Le médecin pres-cripteur de l’examen reste joignable pour recevoir, partéléphone si besoin, les conclusions de l’interprétation etprendre les mesures adaptées le cas échéant. La men-tion de l’interprétation à distance du tracé EEG figureobligatoirement dans le dossier du patient. Un planningd’interprétation des examens télétransmis et une listecomportant les coordonnées téléphoniques et les horairesde contact des médecins effecteurs doivent être établis ausein du ou des centres effecteurs et mis à disposition descentres demandeurs.

Recommandations technologiquesLa mise en place d’un réseau de télétransmission des EEGimpose, depuis le décret HPST/Télémédecine du 19 octobre2010 et le délai imparti de 18 mois pour mise aux normes, letransfert des données par un hébergeur agréé.

Les plateformes d’échange utilisées par les deux partiessont soumises à des exigences de qualité et de fiabilité : ellesdoivent permettre de respecter le secret professionnel, latracabilité et l’archivage des demandes et des comptes-rendus. Ces différents points doivent être spécifiés dans uneconvention liant les acteurs participant au réseau :

• Les enregistrements transférés doivent être dans unformat EEG compatible entre demandeur et effecteur,et cette compatibilité doit être préétablie entre les2 parties. Le transfert des données (EEG et vidéo) acquisespar le demandeur doit être compatible avec les logi-ciels de relecture et d’analyse du médecin effecteur. Leréseau de télétransmission utilisé doit garantir la restitu-tion « ad integrum » des données transmises (annotations,vidéo. . .).


• L’accès au réseau doit être limité et sécurisé (login/motde passe alpha-numérique à courte durée de vie ou,mieux, lecteur de la Charte de Professionnel de Santé[CPS]). Le transfert de toutes les données EEG, vidéo

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et informations médico-administratives doit être sécuriséselon les normes s’appliquant aux données de santé.

Les échanges médicaux (demandes et comptes-rendus)doivent être archivés sur tout support pérenne, àconserver pendant la durée requise par la légis-lation en vigueur (cf. « Contexte, méthodologieet synthèse des recommandations francaises surl’électroencéphalogramme »).

Les échanges de données (enregistrement EEG et donnéesmédicales, d’une part, et comptes-rendus, d’autre part)doivent pouvoir faire l’objet d’un accusé de réceptiondes émissions et de réception afin d’assurer la tracabilitéde la télétransmission. Un journal des transmissions esttenu au niveau de la plateforme d’échanges. Ce jour-nal mentionne l’origine, la situation, la date, l’heure etla durée de transmission. L’ensemble des transmissions(demandes d’avis et comptes-rendus) doit être obligatoi-rement archivé sur un support pérenne non modifiable etsécurisé.

Les établissements appartenant au réseau assurent lamise en service, la gestion du réseau, son administra-tion et ses mises à jour, ainsi que l’évaluation de sesapplications médicales (statistiques). Le réseau doit res-ter évolutif et ouvert, pour être en mesure de s’adapteraux évolutions technologiques et aux divers besoins desanté des patients.

ecommandations juridiques et organisationnellesn réseau est une organisation de professionnels de santéestinée à optimiser l’accès aux soins de qualité pour’ensemble des patients d’un territoire de santé ; il assureonc un maillage complémentaire aux établissements deanté de la région et, à ce titre, devrait être validé par lesgences régionales de santé (ARS).

Quelle que soit la forme juridique choisie, un comitée pilotage et un médecin référent ou coordonnateur sonthargés de l’animation du réseau. Ils doivent délimiter leursbjectifs via une convention, élaborer une Charte de fonc-ionnement constituant le règlement intérieur ainsi quees protocoles de bonnes pratiques. La Charte énonce lesrincipes éthiques, déontologiques (respect des bonnes pra-iques) et juridiques, ainsi que les principes d’organisationu réseau qui s’appliquent à tous ses membres (éventuel-ement détaillés dans un règlement intérieur spécifique).es membres s’engagent à respecter et faire respecter par’ensemble de ses personnels, médicaux et non médicaux,es termes de l’accord et ceux de la Charte. Le comité deilotage du réseau pourra décider de l’exclusion d’un centreu d’un professionnel qui ne respecterait pas ses engage-ents.L’adhésion au réseau peut être individuelle (per-

onne physique) et/ou collective (personne morale). Ellempose, au bénéfice du patient, le respect des principesthiques, déontologiques et juridiques ainsi que des prin-ipes d’organisation.

L’adhésion d’un établissement à un réseau de télé-europhysiologie doit être validée par les instances localesdirections hospitalières, ARS) puis confirmée par la signa-


ure de la convention.La convention signée par les responsables

’établissements adhérant au réseau et les médecinst opérateurs impliqués, a pour objet de fixer les règles

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e financement des télétransmissions propres à leurartenariat.

Les points mentionnant les responsabilités des différentsntervenants sont fournis en Annexe 3.esponsabilité juridique et Indépendance professionnelle etorale des médecins. L’usage du télédiagnostic ne sauraitorter atteinte à l’indépendance professionnelle et moralees médecins. Ceux-ci sont toujours maîtres de leur dia-nostic, du traitement qu’ils proposent et des décisionsu’ils prennent. Notamment :

Chaque médecin est libre ou non d’avoir recours à uneorganisation de télétransmission en réseau, et aux ser-vices qu’elle offre.

Le médecin effecteur peut ne pas conclurel’interprétation de l’EEG s’il considère avoir étéinsuffisamment informé ou si le tracé présente desproblèmes techniques.

Chaque partenaire membre du réseau demeure respon-sable des soins qui sont dispensés par ses praticiens auxpatients accueillis dans son enceinte.

Chaque médecin demeure responsable de ses actes et deses avis.

Chacun des réseaux a un fonctionnement autonome :chaque coordonnateur a la maîtrise du planning de fonc-tionnement et la possibilité de le fermer en cas dedysfonctionnement, après concertation avec l’ensembledes membres du réseau concerné et selon les modalitésdéfinies dans la convention.

L’utilisation de la télémédecine en EEG respecte les prin-ipes éthiques, déontologiques et juridiques inscrits dans lesextes (en particulier les articles 4, 5, 12, 32, 33, 36, 45, 60,4, 69, 72 et 73 du Code de déontologie médicale), ou lesvolutions jurisprudentielles. Notamment :

Le patient reste protégé dans ses droits : informationet consentement, qualité des soins, secret des donnéesmédicales, respect de la vie privée, libre choix du soi-gnant, réparation en cas de faute.

L’exercice médical respecte la déontologie médicale dansla pratique individuelle comme dans les relations entreconfrères : indépendance professionnelle, secret profes-sionnel, responsabilité personnelle du médecin. L’équipemédicale informe le patient ou ses parents de manièreloyale, claire et appropriée.

Le fonctionnement du réseau nécessite le recours à desfichiers nominatifs. Dans le cadre de la télémédecine, lesétablissements partenaires devront accomplir les forma-lités nécessaires auprès de la CNIL (Commission NationaleInformatique et Libertés).

ecommandations sur le plan financiera télétransmission des EEG ne se résume pas à la simplepposition d’un acte technique de réalisation des EEGt d’un acte médical d’interprétation. Elle comportegalement toute l’infrastructure de télétransmission des


xamens. Comme pour tout réseau de soin, le financemente l’activité de télémédecine est le gage de sa pérennité.e financement est destiné aux frais de fonctionnementu réseau de télétransmission (matériels dont station de


electure, serveur, logiciels. . . et humains dont mainte-ance, secrétariat pour la frappe des comptes-rendus,oordination).

Les frais de réalisation de l’examen correspondant à’acte technique restent à la charge du service demandeur.e temps médical d’interprétation pour cette activité doittre clairement identifié et valorisé financièrement.

Le surcoût de mise en place d’un réseau de télétrans-ission est susceptible d’être compensé par des économiese santé imputables à l’Assurance Maladie : réduction desransports et/ou hospitalisations inutiles, journées de tra-ail préservées pour le patient qui peut réaliser son examen

proximité de son lieu de vie, amélioration de l’accès auxoins et de la qualité des soins dans les zones à couvertureédicale insuffisante.Cette évaluation globale coût/bénéfice doit être faite,

’est une nécessité absolue.

ropositions d’amélioration de la télé-Eeg enrance

a télé-EEG, utilisée en France depuis plus de 10 ans, a faita preuve, sur le terrain, de sa fiabilité et de ses avan-ages : solution fonctionnelle d’interprétation à distance’examens réalisés à proximité du domicile des patients,lle met à disposition de tous des compétences d’experts etonstitue donc un enjeu essentiel face à la désertificationédicale de certaines régions.Les recommandations proposées dans les chapitres pré-

édents sont un minimum requis pour être en conformitévec le Décret HPST/Télémédecine du 19 octobre 2010 etuivre si possible les référentiels d’interopérabilité éditésar l’Agence des systèmes informatiques de santé (compa-ibilités techniques et d’échanges de documents/comptes-endus).

Nées d’initiatives pionnières locales, les pratiquesctuelles de télé-EEG en France sont très diverses. Un tra-ail d’évaluation de ces pratiques, initié conjointement para Société de neurophysiologie clinique de langue francaiseNCLF et la Ligue francaise contre l’épilepsie LFCE, est enours, pour valoriser l’existant et partager les expériences,n vue de mutualiser les compétences, d’harmoniser les pra-iques à l’échelon national et européen et de poser les bases’une enquête médico-économique à l’échelon national.

D’ores et déjà, un certain nombre de propositionseuvent être faites.

olet technologiquel existe une grande hétérogénéité des modalités d’échangeses données EEG partout en France, non seulement d’unéseau à l’autre, mais aussi à l’intérieur des réseaux et, à’échelon des CHU, d’une structure à l’autre et même d’unervice à l’autre :

hétérogénéité des logiciels d’acquisition et de relecture(liée en général à la diversité des usages et objectifs pro-fessionnels) ;

hétérogénéité des technologies de transfert (filaire à plus


ou moins haut débit, connexion sans fil de confidentialitéincertaine, transfert des données par serveur FTP Internetplus ou moins sécurisé et crypté, voire encore parfois lignetéléphonique Numéris. . .).

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Si nombre de réseaux ont opté pour la simplification parimplantation régionale d’une seule marque d’appareils EEG(réseaux « mono-marques »), d’autres se sont adaptés aulibre choix du centre demandeur, souvent pour limiter lescoûts, gérant parfois autant de logiciels ou simples relec-teurs simplifiés (viewers) que de centres demandeurs.

L’évolution vers un format EEG commun, autorisant unerelecture croisée quelle que soit la marque, semble la solu-tion d’avenir pour simplifier les procédures et généraliserla compatibilité des réseaux entre eux, tout en respectantla diversité des pratiques professionnelles. Les formats EDF(European Data Format) créés par une équipe de recherchesur le sommeil à Copenhague, puis EDF+, restent encore deportée limitée, notamment pour les enregistrements vidéosynchrones des EEG.

La standardisation et la sécurisation des protocoles detransfert (« encapsulage » de l’EEG) tel que le DICOM utiliséen radiologie, sont des procédures intéressantes mais leurmise en place est complexe.

Des améliorations techniques peuvent être proposéespour le fonctionnement du réseau de télétransmission desEEG parmi lesquelles :

• L’intégration d’un système d’alerte sonore ou visuellesignalant le caractère urgent de la demande ou, mieux,un mode d’affichage distinct, sur la console de relecturedu centre effecteur, du caractère « Planifié, Urgent ouExpertise ».

• L’intégration d’un dispositif de suivi et de vérification del’état de la transmission, de confirmation automatique deréception et de confirmation de l’ouverture/lecture desdossiers des patients et de réception/lecture du compte-rendu envoyé.

• Certaines plateformes utilisent également ce type de dis-positif pour la tracabilité des échanges de données et lesnécessaires mesures personnalisées d’activité.

• L’intégration d’un lecteur de carte de professionnel desanté CPS est recommandée pour l’authentification sécu-risée des médecins du réseau.

• L’archivage partagé de l’enregistrement EEG et de lavidéo impliquant un stockage de données volumineusespour un patient donné permettant un accès aux résultatsdes examens antérieurs du patient réalisés dans un centredu réseau.

Volet juridique et organisationnelLa télétransmission des EEG relève à la fois d’une opti-misation des ressources à l’échelon d’une communautéhospitalière de territoire, et via la télé-expertise, de l’accèsà un avis plus spécialisé dans des domaines précis (AVC,épilepsie, nouveau-né. . .).

Les réseaux, qu’il s’agisse de réseaux de soins ou deréseaux médico-techniques, s’inscrivent dans l’organisationterritoriale de la santé en France, avec l’objectif de per-mettre à tous de bénéficier de soins optimaux en n’importe


quel point du territoire.Les divers opérateurs du Ministère de la santé tentent

de structurer ces évolutions selon plusieurs modalitéscomplémentaires qui ne doivent pas être opposées :

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une organisation des soins en Communautés hospitalièresde territoire (CHT), visant à satisfaire les besoins de santéd’un bassin de population (organisation géographique) ;

à l’échelon régional des ARS, apparaît le ProgrammeRégional de Télémédecine (PRT), figurant dans le Pro-gramme Stratégique Régional de Santé (PSRS) desthématiques prioritaires de santé.

Un réseau médico-technique tel que la télétransmissiones EEG, doit donc être intégré dans un projet médicaldentifié. Un état des lieux à l’échelon national s’avèreécessaire pour identifier les organisations en fonctionne-ent, leurs difficultés éventuelles et les besoins.D’une manière générale, il est conseillé de bien définir

es objectifs du réseau pour en déterminer les modalitésrganisationnelles avant de les formaliser sur le plan juri-ique.

Les différents partenaires doivent définir la périodicitées mises à jour de leur convention et Charte dans un soucie constante adaptation à l’évolution du réseau (nouvellesechnologies ou normes, nouveaux adhérents. . .).

olet financierucune donnée n’est actuellement disponible en Franceour évaluer les économies réalisées en temps médical, fraise transports, hospitalisations spécialisées évitées, journéese travail préservées. . . ou les gains qualitatifs à court etoyen ou long terme. Le financement, quel que soit sonode (paiement à l’acte, coût forfaitaire) doit prendre en

ompte l’ensemble des coûts :

Rémunération de l’activité. Financement de l’infrastructure (achat et maintenance

du matériel de télétransmission, gestion de la compatibi-lité).

Financement de la structure informatique (suivi des fluxd’activité, support utilisateurs. . .).

Financement de la vie du réseau, suivi qualité, formationcontinue.

À ce jour, aucune étude économique n’a été réaliséen France sur l’ensemble des réseaux existants permettante proposer un modèle de financement précis. La néces-ité de revitaliser les déserts médicaux devrait inciter lesutorités de tutelle à apporter un soutien institutionnel auxifférentes initiatives dans ce domaine.

nnexe 1. Modèle de note d’information auatient.

’objectif de la télétransmission des électroencéphalo-rammes (EEG) est d’interpréter ces examens à distancefin d’assurer la continuité des soins en l’absence de méde-ins électroencéphalographistes sur le site où vous ou votrenfant êtes hospitalisé(e).

Dans le cadre du réseau de télétransmission, un trai-ement informatisé des données nominatives a été mis en


lace. Ces données sont les mêmes que celles qui sontnregistrées et archivées lorsque votre examen EEG estnterprété sur le site. Les données comportent les signauxroduits par l’activité électrique du cerveau (tracé EEG) et

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ne fiche-patient incluant identité et données médicalesécessaires à l’interprétation du tracé. Dans tous les cas,otre identité ne sera accessible qu’au personnel soumis auxbligations du secret médical.

Si vous n’autorisez pas que soient recueillies et trans-ises ces informations, nous serons dans l’impossibilité de

éaliser l’examen.Conformément à la loi « Informatique et libertés » (no 78-

7 du 6 janvier 1978) vous avez droit d’accès aux donnéesous concernant à tout moment ainsi qu’un droit de rec-ification de celles-ci dans les délais les plus brefs. Cesroits pourront s’exercer auprès du responsable du sitee l’enregistrement. La CNIL (Commission nationale de’informatique et des libertés) est l’organe officiel chargée faire respecter cette loi.

Ces données seront stockées selon des procédures stan-ardisées et sécurisées permettant d’assurer la confidentia-ité. Seules les personnes astreintes au secret professionnelt habilitées à connaître les dossiers médicaux auront accèsux données médicales informatisées par l’intermédiairees procédures d’identification et d’authentification indivi-uelle et sous la responsabilité du responsable de la gestionu fichier. Dans le cas de travaux de recherche scientifique,es données seront rendues anonymes.

nnexe 2. Modèle de consentement éclairéour le patient.

ÉTIQUETTEPATIENT

e soussigné(e) :— Mme � Melle � M. �— Nom. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ........— Prénom. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .

Ayant la qualité de :� Patient majeur

� Représentant légal du patient

� Déclare être informé(e) de la réalisation d’un enregis-rement, d’une expertise. . . pour interprétation à distanceans le cadre du réseau XXX.

� Je donne mon accord pour l’enregistrement informa-ique des données me concernant par le réseau XXX.

� Je refuse de donner mon accord et je prendrai alorsDV avec un médecin.

Ces données sont recueillies et un traitement informa-


isé a été mis en œuvre conformément aux dispositionse la Loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Vous aurez à tout moment droit à l’accès et à la rectifi-ation de ces données ou pour en demander la suppressionour des raisons justifiées, en vous adressant à

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M. . .. . .. . .. . .. . .. . .

Adresse

Le présent document sera conservé dans mon dossierédical.Fait à, le

Lu et approuvéSignature

nnexe 3. Responsabilités des différentsntervenants en télémédecine dans un réseaue télétransmission EEG.

e personnel médico-technique, manipulateur en élec-roradiologie et/ou infirmier formé à ces techniqueseurophysiologiques, est sous la responsabilité du chef deervice ou du responsable de l’unité fonctionnelle du centreemandeur et du directeur de l’établissement.

L’ensemble des procédures d’acquisition et de transmis-ion des EEG doit être validé par l’ensemble des membres duéseau, médecins et personnel médico-technique. Des mises

jour de ces procédures doivent être réalisées régulière-ent, idéalement de manière annuelle, et dont la fréquence

era établie de manière contractuelle.Le médecin neurophysiologiste effecteur et le personnel

édico-technique du centre demandeur devront bénéfi-ier d’une formation leur permettant d’utiliser le ou leséseau(x) auxquels adhère leur établissement. Une démons-ration initiale du logiciel est organisée, qui sera répétéeégulièrement au moins une fois par an pour initier les nou-eaux personnels.

Le prestataire de télémédecine est responsable dea conformité au cahier des charges technologiques, desodalités de télétransmission, de leur pérennité et de la

égularité de fonctionnement. Il est responsable du main-ien en conditions opérationnelles du système et à ce titreoit assurer une maintenance adaptée aux besoins exprimés24 h sur 24 et 7 jours sur 7).

Les centres demandeur et effecteur doivent disposer’un accès au réseau de télétransmission opérationnel. Unontrat de maintenance où sont précisés la structure res-onsable et le délai de rétablissement du système en cas deanne doit avoir été établi. Une procédure doit permettree pallier à tout dysfonctionnement en cas d’urgence. Cetterocédure fait partie intégrante de la convention signéentre les partenaires.

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Documents

Recommandations françaises sur l’électroencéphalogramme