1 2 e partie – Recommandations sur le traitement de lHTA Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

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2e partie – Recommandations

sur le traitement de l’HTA

ProgrammeÉducatifCanadien surl’Hypertension –Recommandations 2011

2Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Les diaporamas complets des Recommandations 2011 du PECH

sont disponibles au www.hypertension.ca

http://www.hypertension.ca/


• Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en 2011.

• Des diaporamas destinés à la formation des professionnels de la santé et du grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site

• http://www.hypertension.ca.

PECH – Recommandations 2011




Interventions thérapeutiques• Habitudes de vie• Pharmacothérapie

PECH – Recommandations 2011


1. Évaluer la PA à toutes les consultations appropriées. 2. Promouvoir un mode de vie sain de façon à abaisser la PA et

diminuer le risque de maladie cardiovasculaire à chacune des visites au moyen d’interventions visant à réduire la consommation de sodium, à cesser le tabagisme, à réduire l’obésité abdominale, à viser un poids santé, à accroître l’activité physique et à prendre à charge la dyslipidémie et la dysglycémie.

3. Traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg dans la plupart des cas, ou à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. en utilisant une association de médicaments et de modifications des habitudes de vie.

4. Militer en faveur de politiques de santé publique qui viseront à prévenir l’HTA et à améliorer la santé des patients et de la population en général.

5. Se tenir à jour sur les ressources disponibles pour la prévention et le contrôle de l’HTA en consultant le www.htnupdate.ca et en téléchargeant les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools.

Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de l’HTA

http://www.htnupdate.ca/


Le Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension RECOMMANDATIONS 2011

Quoi de neuf?

• Importance accrue de l’utilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus d’information sur le choix des associations à préconiser)

• Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA, sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes.

• L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion.

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Pour vos patients – demandez-leur de s’inscrire au www.myBPsite.ca pour un accès gratuit aux plus récentes informations et ressources sur l’HTA

Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au www.htnupdate.ca pour des mises-à-jour automatiques sur les ressources éducatives disponibles dans le domaine de l’HTA

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011


• La mesure de la PA hors du cabinet du médecin est importante tant pour le diagnostic que pour la gestion de l’HTA.

• Les modifications des habitudes de vie constituent encore une composante incontournable de la prise en charge de l’HTA (et de la prévention).

• La maîtrise de l’HTA consiste à la prise en charge du risque cardiovasculaire global et de la protection vasculaire.

Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension: Recommandations 2011

Qu’est-ce qui est encore important?


Recommandations 2010Table des matières

I. Indications de la pharmacothérapieII. Objectifs du traitementIII. Observance thérapeutiqueIV. Habitudes de vieV. HTA sans complicationsVI. Maladie cardiovasculaire et cardiopathie ischémiqueVII. Insuffisance cardiaque VIII. Maladie cérébrovasculaire et AVCIX. Hypertrophie ventriculaire gaucheX. Néphropathie chroniqueXI. Maladie rénovasculaireXII. DiabèteXIII. TabagismeXIV. Réduction du risque global

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I. Indications de la pharmacothérapie



Valeurs seuils habituelles de la PA pour l’instauration du traitement pharmacologique de l’HTA

Condition Instauration

PAS ou PAD (mm Hg)

• HTA systolique ou diastolique ≥ 140/90

• Diabète• Néphropathie chronique ≥ 130/80

I. Indications de la pharmacothérapie


I. Indications de la pharmacothérapieaprès le diagnostic d’HTA (1)

HTA de stade 1 (140-159/90-99 mmHg)•À bas risque CV, les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé.

•Avec atteinte des organes cibles (ex. HVG), utiliser une thérapie médicamenteuse

•Avec diabète ou maladie rénale chronique si TA ≥130/80 mmHg, envisager l’utilisation d’une pharmacothérapie.

•Avec d’autres facteurs de risque CV (chez plus de 90% des Canadiens hypertendus), utiliser une thérapie médicamenteuse si non à la cible après modifications des habitudes de vie


• Alerte concernant un carence sur le traitement: Beaucoup de jeunes Canadiens atteints d’HTA avec plusieurs facteurs de risque CV sont actuellement sans traitement médicamenteux.

• Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette importante lacune quant au traitement et devraient recommander l’utilisation d’une pharmacothérapie.

I. Indications de la pharmacothérapieaprès le diagnostic d’HTA (2)

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II. Objectifs du traitement



Valeurs cibles de la PA pour le traitement de l’HTA

Condition Cible

PAS et PAD (mm Hg)

HTA systolique isolée < 140

HTA systolo-diastolique• PA systolique • PA diastolique

< 140< 90

Diabète et néphropathie chronique• PA systolique • PA diastolique

< 130< 80




• La réduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire demande la diminution de la PA aux valeurs cibles indiquées.• Habituellement, l’association d’au moins

deux médicaments et des modifications des habitudes de vie sont nécessaires.

• La valeur cible systolique est la plus difficile à atteindre; toutefois, la maîtrise de la PA systolique est aussi importante, sinon plus, que celle de la PA diastolique.


Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles

• Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l’objet d’un suivi au moins tous les deux mois.

• Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique.

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III. Observance thérapeutique



III. Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche

comportant plusieurs volets

• Évaluer l’adhésion aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque consultation.

• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs comprimés en les associant à des activités quotidiennes, par exemple au brossage des dents.

• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à dose quotidienne unique et à action prolongée.

• Utiliser les combinaisons à dose fixe.• Utiliser les emballages à prise unitaire comme les

plaquettes alvéolées.• Remplacer les associations comportant l’administration

de plusieurs comprimés par des comprimés combinés en dosages fixes


Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche

comportant plusieurs volets

• Responsabiliser les patients et les encourager à faire preuve d’une plus grande autonomie quant à la surveillance de leur PA.

• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur l’HTA et ses traitements.

• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en associant la participation des pharmaciens au travail des autres professionnels de la santé .


IV. Habitudes de vie



Réduction du risque d’HTADiminution de l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible

teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement

Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d’activité d’aérobie d’intensité modérée (p. ex. marche rapide), 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes

Consommation modérée d’alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes

Maintien d’un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2

Tour de taille Hommes Femmes- Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 102 cm < 88 cm- Type asiatique méridional; Chinois < 90 cm < 80 cm

Environnement sans fumée

Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l’HTA


Sodium alimentaire

Moins de 2 300 mg/jour(le sodium provient surtout des aliments

transformés)

Potassium alimentaireApport alimentaire quotidien

> 80 mmol

Compléments de calciumAucune étude concluante relativement à l’HTA

Compléments de magnésiumAucune étude concluante relativement à l’HTA

Recommandations relatives aux habitudes de vie – Régime alimentaire

• Riche en fruits frais• Riche en légumes frais

• Riche en produits laitiers à faible teneur en matières grasses• Riche en fibres

alimentaires solubles• Riche en protéines

d’origine végétale• Faible en graisses

saturées et en cholestérol

• Faible en sodium http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-fra.php


Bienfaits possibles d’une réduction généralisée de l’apport quotidien en sodium alimentaire au

Canada

•DE 3 500 MG À 1 700 MG PAR JOUR

•Diminution du nombre de personnes hypertendues de 1 million•Diminution du nombre de consultations médicales motivées par l’HTA de 5 millions par année•Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année liées à une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire•Amélioration du traitement de l’HTA et maîtrise accrue de la maladie•Réduction de 13 % de la fréquence des MCV•Économies totales de coûts en soins de santé de plus de 1,3 milliard de dollars par année

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.


Recommandations concernant l’apport quotidien en sodium

• 2300 mg de sodium (Na)• = 100 mmol de sodium (Na)• = 5,8 g de sel (NaCl)• = 1 cuillérée à thé de sel de table

• 80 % de l’apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés

• Seulement 10 % provient de l’ajout de sel à la cuisson ou à la consommation.

Âge Apport recommandé

19-50 1500

51-70 1300

71 et plus 1200


Sodium : méta-analyses

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1800 mg/jour 2300 mg/jour

Hypertendus Réduction de TA 5.1 / 2.7 mmHg

7.2/3.8 mmHg

Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1700 mg/jour

2300 mg/jour

NormotendusRéduction de TA 2.0 / 1.0 mmHg

3.6/1.7 mmHg


Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension

2011 (PECH)• Messages importants issus des dernières

recommandations• On estime qu’une consommation élevée de sodium

alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle qu’un million de Canadiens de plus qui auraient une PA “normale” sont maintenant hypertendus.

• La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant.

• Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium.

• On peut retrouver de l’information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au www.hypertension.ca

• Viser à réduire l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour pour prévenir et contrôler l’HTA.



POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM

• À la maison • Planfier vos repas au moins une journée à l’avance• Préparer plus de repas en utilisant moins d’aliments préparés• Diminuer graduellement la quantité de sel utilisé pour préparer

les aliments ainsi qu’à la table• Utiliser les condiments avec modération• Assaisonner les aliments avec du jus de citron, de l’ail frais,

des épices, des herbes et des vinaigres aromatisés• Essayer des assaisonnements réduits en sodium• Cuisiner avec de l’huile végétale au lieu du beurre ou de la

margarine• Utiliser de la pâte de tomate au lieu de la sauce ou de la soupe

tomate dans les recettes.



• À l’épicerie

• Acheter et manger plus d’aliments frais, particulièrement les fruits et les légumes

• Choisir des aliments préparés faibles en sodium tels que les légumes congelés, les crevettes congelées, les poitrines de poulet désossées sans peau ainsi que les salades précoupées et les fruits.

• Choisir des collations sans sel comme les pretzels, noix, graines et biscuits.

• Lire les étiquettes sur les aliments et comparer les contenus en sodium d’aliments similaires

• Chercher les aliments étiquetés comme sans sel, sans sel ajouté, faible en sodium, ou réduit en sodiumé.

• Toujours vérifier sur les aliments le tableau de Valeur nutritive



• Lors de repas à l’extérieur

• Choisir des salades ou des plats faits avec des aliments réduits en sodium

• Demander à ce qu’il n’y ait pas de sel ou de GMS ajouté lors de la préparation et de la cuisson

• Demander à ce que les sauces, vinaigrettes et tartinades soient servies à part et utiliser avec modération

• Limiter votre consommation de nourriture rapide ou de mets pour apporter.


L’activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie.

Recommandations relatives aux habitudes de vie – Activité physique

Prescription pour la réduction de la PA

Type Activité d’aérobie- marche, jogging- vélo- natation non-compétitive

Temps (durée)- 30 à 60 minutes

Intensité - Modérée

Fréquence - 4 à 7 jours par semaineF

I

T

T


Recommandations relatives aux habitudes de vie – Perte de poids

Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes.

Tous les patients, notamment les hypertendusIMC supérieur à 25 - Perte de poids- IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2

Tour de taille Hommes Femmes- Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 94 cm < 80 cm- Type asiatique méridional; Chinois, Japonais < 90 cm < 80 cm

Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l’effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement.

CMAJ 2007;176:1103-6


Avec la permission de J.P. Després, 2006

Distance moyenne

Extrémité de ladernière côte

Crête iliaque

Mesure du tour de taille

Tissu adipeuxsous-cutané

Couchemusculaire

Tissu adipeuxintra-abdominal


Recommandations relatives aux habitudes de vie – Alcool

Consommation modérée d’alcool

• Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine

• Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine

• 0 à 2 consommations standard par jour

Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % d’alcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % d’alcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % d’alcool).


Recommandations relatives aux habitudes de vie – Gestion du stress

Patients hypertenduschez qui le stress semble constituer un problème important.

Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d’être efficaces lorsqu’elles sont associées à des techniques de relaxation.

Gestion du stress

Modification du comportement


Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus

Intervention Intervention PAS/PAD

Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté

- 1 800 mg de sodium/jour

Pers. hypertendues-5,1/-2,7

Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9

Alcool -3,6 consommations/ jour

-3,9/-2,4

Activités d’aérobie 120 à 150 min/semaine -4,9/-3,7

Régime alimentaire

Régime DASHPers. hypertendues -11,4/-5,5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751


Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus – Résumé

Intervention Cible

Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté

< 2 300 mg /jour

Perte de poids IMC < 25 kg/m2

Alcool < 2 consommations/jour

Activité physique 30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/semaine

Régime alimentaire Régime DASH

Abandon du tabagisme Environnement sans fumée

Tour de taille- Type europoïde- Type asiatique méridional; Chinois

Hommes Femmes <94 cm <80 cm <90 cm <80 cm


Mortalité et réduction de la PA dans la population

Réduction de la PAS(mm Hg)

Réduction de la mortalité (%)

AVC Coronaropathie Total

2 -6 -4 -3

3 -8 -5 -4

5 -14 -9 -7D’après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Aprèsintervention

Avant intervention

Réduction de la PAP

révale

nce

(%

)

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V. Pharmacothérapie



V. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications

Facteurs de risque associés?ou

Atteinte d’organes cibles/complications?ou

Maladies ou pathologies concomitantes?

Traitement individualisé(et indications formelles)

OUI

Traitement en l’absence d’indication

formelle

NON


V. Choix du traitement pharmacologique

• 1. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle

• 2. Traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle


V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l’adulte

CIBLE : < 140/90 mm HgTRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

*Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus.

Bêta-bloquant

(BB)*

ICC à action prolongée

Thiazide IECA ARA

Modification des habitudes de vie

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.

L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.


V. Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention

• La prudence s’impose dans les cas où l’instauration de la bithérapie risque d’entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d’hypotension orthostatique ou déshydratés).

• Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.

• Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l’absence d’autre indication formelle.

• Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d’épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l’emploi d’un diurétique.

• L’association d’un IECA et d’un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite.

• Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle.


V. Traitement d’appoint de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle

POINTS À ENVISAGER SI LA PA N’EST PAS MAÎTRISÉE

• Inobservance du traitement• HTA secondaire• Médicaments ou habitudes de vie

susceptibles d’entraver le traitement• Syndrome de la blouse blanche

Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale).

2. Trithérapie ou quadrithérapie

1. Traitement d’appoint

Réponse partielle à la monothérapie


Associations médicamenteuses

• Les associations médicamenteuses devraient être composées de médicaments de première intention.

• L’association de deux médicaments de la classe des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) n’a pas d’effet hypotenseur additionnel. Aussi faudrait-il les éviter à moins d’indication formelle (autre motif que la réduction de la PA).

• L’association d’un IECA et d’un ARA n’est généralement pas recommandée puisqu’elle n’est pas plus efficace pour la prévention des événements cardiovasculaires qu’un IECA en monothérapie et qu’elle cause plus d’effets indésirables.


Associations médicamenteuses (suite)

• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant, afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque.

• Il faut surveiller le taux sérique de créatinine et de potassium dans les cas d’association de diurétiques d’épargne potassique, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA.

• Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication.


Étude ALLHAT : pharmacothérapie et maîtrise de la PA

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

<140/90 mm Hg0

20

40

60

80

100

Baseline 6 mois 1 an 3 ans 5 ans

%

3 Rx

2 Rx

1 Rx

% contr™lssitescanadiens


Associer ou Doubler la dose ?R

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Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009


Effet hypotenseur des médicaments antihypertenseurs

• La pente des courbes d’efficacité (dose-effet) est relativement plate.

• La moitié de la dose standard produit 80 % de l’effet hypotenseur.

• L’association de doses standard intensifie l’effet hypotenseur.

Law. BMJ 2003


V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle - Résumé

Points à considérer

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire• Médicaments ou habitudes

de vie susceptibles d’entraver le traitement

• Syndrome de la blouse blanche

Bithérapie

Trithérapie ou quadrithérapie


Diurétiquethiazidique

IECA ICC à action prolongée

Bêta-bloquant *

CIBLE < 140/90 mm Hg

ARA

*Non indiqué en traitement de première intention chez

les plus de 60 ans.

Traitement initial



V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication

formelle

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétique thiazidique

ICC DHP à action

prolongée


ARA

CIBLE < 140 mm Hg


V. Traitement d’appoint de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle

Points à envisager

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire• Médicaments ou

habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement


Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).

Si la réponse à la monothérapie est partielle

ICC DHP à action

prolongée

Trithérapie


ARA

BithérapieAssociation de médicaments de première intention


V. Traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle - Résumé

Points à considérer

• Inobservance du traitement• HTA secondaire• Médicaments ou habitudes

de vie susceptibles d’entraver le traitement



ICC DHP à action

prolongée

Bithérapie

Trithérapie


ARA

CIBLE < 140 mm Hg

* Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).


Choix du traitement pharmacologique de l’HTA

• Traitement personnalisé

• Indications formelles :• Cardiopathie ischémique• Infarctus du myocarde récent avec ou sans sus-décalage du

segment ST• Dysfonctionnement ventriculaire gauche• Maladie cérébrovasculaire• Hypertrophie du ventricule gauche• Néphropathie chronique non diabétique• Maladie rénovasculaire• Tabagisme

• Diabète sucré• avec néphropathie diabétique• sans néphropathie diabétique

• Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus• Statines en présence d’au moins trois facteurs de risque de

maladie cardiovasculaire• Aspirine lorsque la PA est maîtrisée


VI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une cardiopathie

ischémique

• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant .

• En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).

• L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque.

• L’association d’un IECA et d’un ARA devrait être privilégiée

1. Bêtabloquant2. ICC à action prolongéeAngine stable

Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.*

Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique

Nifédipine àaction brève

*Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits particuliers aux personnes peu prédisposées chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés.


VI. Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du

myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST

ICC dihydropyridinique à action prolongée

Bêtabloquant et IECA ou ARA

Infarctus du myocarde récent

Insuffisance cardiaque ?

NON

OUI

ICC à action prolongée

Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces

*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).


VII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de dysfonctionnement

ventriculaire gauche

Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol.

Si un traitement d’appoint est nécessaire :• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de l’anse pour le maintien de la charge volumique) • Diurétique anti-aldostérone en cas d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV

Dysfonction systolique

• IECA et bêtabloquant• ARA en cas d’intolérance aux IECAAjuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques.

En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide

Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : • IECA et ARA en association • ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine,

félodipine)

ICC non dihydropyridinique


VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire

AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures

Traiter l’élévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et

diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une

diminution graduelle par la suite.

•Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations excessives

de PA (>185/110 mmHg)

AVC ischémique

aigü

Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l’ischémie


VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire

Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou d’un AIT.

PA cible <140/90 mm Hg

L’association d’un IECA et d’un diurétique est

privilégiée.

AVCAIT

L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée.


IX. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’hypertrophie ventriculaire

gauche

Vasodilatateurs :L’hydralazine et le minoxidil peuvent aggraver l’hypertrophie ventriculaire

gauche.

Hypertrophie ventriculaire

gauche

Les patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’événements cardiovasculaires ultérieurs.

- IECA- ARA- ICC- Diurétique thiazidique- BB (chez les moins de 60 ans)*


X. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une néphropathie non diabétique

Néphropathie chronique et protéinurie *

IECA/ARA : sténose bilatérale des artères

rénales

IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA)

Association avec d’autres médicaments

Traitement d’appoint : diurétique thiazidiqueAutre traitement possible : diurétique de l’anse en cas de surcharge volumique

PA CIBLE : < 130/80 mm Hg

* Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA.

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence de protéinurie.


XI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie rénovasculaire

Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place d’une prothèse ou chirurgie) en cas d’HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou d’épisodes récurrents d’œdème pulmonaire aigu.

Pas de traitement préférentielMaladie

rénovasculaire

Faire preuve de prudence dans l’utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique.


XII. Traitement de l’HTA chez les

patients atteints de diabète sucré



XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète sucré

Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg

avecnéphropathie*

*Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique*Diabète

sansnéphropathie**

HTA systolique isolée

HTA systolo-diastolique

* Selon au moins deux mesures sur trois


L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.


XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une néphropathie diabétique

SEUIL : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique.

DIABÈTEavec néphropathie

IECA ou ARA

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique

Ajout d’un ou de plusieurs RxDiurétiques thiazidiques ouICC à action prolongée

Une association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire



Messages importants issus des dernières recommandations du PECH

• Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire

• La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus

• Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale, l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale progressive.

• Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les coûts de santé.

• Chez les patients avec diabète, VISER <130 systolique et <80 mmHg diastolique

• L’utiisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit


XII. Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans

néphropathie diabétique

1. IECA ou ARA ou

2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par• un bêtabloquant cardiosélectif* ou• un ICC non DHP à action prolongée

L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

* Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol

Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Association de médicaments de première intention

Ajout d’un ou de plusieurs :Bêtabloquants cardiosélectifs ouICC à action prolongée

Diabètesans

néphropathie

DHP : dihydropyridinique

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence de protéinurie.


Étude ACCORD: peu d’impact sur les recommandations en matière d’HTA

• Les résultats de l’étude sur la PA sont neutres, i.e. sans bénéfice en faveur de la cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour l’objectif primaire

• Puissance de l’étude: Taux annuel de l’objectif primaire 1.87% dans le bras 120 mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/année projeté lors du calcul de la taille de l’échantillon

• Interaction significative entre la PA et la glycémie; les sujets du groupe traitement usuel (Hb A1c 7%+) ont présenté une amélioration significative de l’objectif primaire avec une cible de PA plus basse.

• L’objectif secondaire de réduction des AVC a été diminué par la cible de PA plus basse.

• Donc, aucune évidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles de PA chez les patients diabétiques à cette étape.

ACCORD study NEJM 2010


XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète - Résumé

L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques.

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique.

Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Diabète

avecnéphropathie

Association de deux médicaments ou

plus

IECA ou ARA

sansnéphropathie

1. IECA ou ARA

ou

2. Diurétique thiazidique ou ICC DHP


L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.

L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison d’un IECA et d’un ICC-DHP est recommandée


Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne sont pas confirmés, sauf en cas d’indication particulière,

notamment chez les patients atteints d’angor ou ayant subit un infarctus du myocarde.

Tabagisme Bêtabloquant

XIII. Traitement de l’HTA chez les fumeurs

MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.


XIV. Protection vasculaire globale

chez les patients atteints d’HTA


Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

La plupart des Canadiens hypertendus présentent d’autres facteurs de risque

de maladie cardiovasculaire

• Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie (anomalie de la glycémie à jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité.

• Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui décrivent le risque comparatif comme «Âge cardiovasculaire», ou «Âge de votre coeur», afin d’informer les patients sur leur risque et améliorer ainsi l’efficacité des changements des facteurs de risque


XIV. Protection vasculaire chez les patients atteints d’HTA : Statines

• En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie athéroscléreuse avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants :

• Homme• 55 ans et plus• Tabagisme• Rapport cholestérol total/

cholestérol HDL ≥ 6 mmol/l

• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• HVG• Anomalies à l’ECG• Microalbuminurie ou

protéinurie

ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58


XIV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS

Envisager l’acide acétylsalicylique à faible dose

Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée.


NOUVELLES INFORMATIONS SUR L’HTA SUR LE WEB

• www.hypertension.ca/tools• Télécharger les dernières informations sur la prévention et le

contrôle de l’HTA • www.htnupdate.ca• Pour se tenir à jour des dernières informations et données

probantes sur l’HTA• www.myBPsite.ca• Inviter vos patients à s’inscrire sur ce site afin d’accéder aux plus

récentes informations • www.sodium101.ca• Pour accéder à une démonstration simple du contenu en sodium

des aliments (pour les patients)• www.heartandstroke.ca/BP• Permettre d’encourager l’automesure de votre PA à la maison ainsi

que la prise en charge des modifications aux habitudes de vie • http://www.hypertension.qc.ca/• Société Québécoise d’HTA

http://www.hypertension.qc.ca/


• Recommandations publiques sur l’HTA

• Traduites en 4 langues indo-asiatiques (2007)

• Basées sur les recommandations du PECH (mises à jour annuellement)

Téléchargez au www.hypertension.ca/bpc

Traduction des recommandations du PECH pour le public

http://www.hypertension.ca/bpc


Diaporama sur le sodium

• Outil d’éducation pour le public et les patients sur le sodium alimentaire.

• Mise à jour annuelle.




Outil d’intervention sur l’HTA

Peut être utilisé par les professionnels de la santé dans le but de mieux informer et d’engager le patient hypertendu à devenir plus actif dans son traitement.

Implique 3 moyens d’action:

Moyen # 1 – Explique la pression artérielle élevée

Moyen # 2 – Prise en charge personnelle des habitudes de vie

Moyen # 3 – Automesure adéquate de la PA et informations au sujet de la médication




Mesure adéquate de la PA Affiche

• Affiche (60 cm X 90 cm) qui peut être commandée par le biais du site web

• Éléments principaux: 1. Conditions de mesure

de la PA2. Utilisation des appareils

approuvés de mesure de la PA devices.




Résumé I• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent

de:

• Connaître la PA de tous nos patients• La plupart des Canadiens seront atteints d’HTA au cours de

leur vie. Une évaluation de routine de la PA est requise afin de permettre un dépistage précoce et la prise en charge du risque.

• Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison

• La plupart des gens peuvent mesurer leur PA à la maison. L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic d’HTA, d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la PA. Elle peut aussi permettre d’identifier les patients avec une HTA de blouse blanche ou une HTA masquée. .


Résumé II• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations

suggèrent de:

• Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus

• Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme, dyslipidémie, dysglycémie, obésité abdominale, mauvais alimentation et sédentarité.

• Les modifications des habitude vie• Les modifications durables des habitudes de vie

constituent la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’HTA et des maladies cardiovasculaires. Encourager la réduction du sodium alimentaire selon les recommandations de Santé Canada.


Résumé III

• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:

• Viser la cible de PA• Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients avec

un diabète ou une maladie rénale chronique, viser la cible de <130/80 mmHg. Plus d’un médicament est habituellement nécessaire incluant un diurétique pour permettre l’atteinte des cibles.

• Se tenir à jour• Se tenir à jour sur les évidences et les ressources

disponibles pour la prise en charge de l’HTA en consultant le www.htnupdate.ca. Téléchargez les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools. Encourager vos patients à s’inscrire au www. myBPsite.ca pour leur permettre d’accéder aux dernières informations et ressources sur l’HTA.

http://www.htnupdate/


Pour vos patients, suggérez-leur de s’inscrire au www.myBPSite.ca pour un accès gratuit à différents outils et informations sur l’HTA

Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au www.htnupdate.ca pour avoir accès à des mises-à-jour régulières et automatiques et à des outils éducatifs sur l’HTA

http://www.htnupdate.ca/

http://www.htnupdate/

Documents

1 2 e partie – Recommandations sur le traitement de lHTA Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011