P ubliées en août 2008 dans Journal ofHypertension,1 huit ans après les pre-

mières,2 les nouvelles recommandationsinternationales, issues cette fois-ci dugroupe de la mesure de l’European Societyof Hypertension (ESH) constituent unemise au point de dix-sept pages auxquelless’ajoutent huit pages de références (186citations) et de suggestions de lecture clas-sées par thèmes. Ce document étaitattendu en raison de l’usage croissant del’automesure (AMT), de la parution denombreuses données ces dernières annéesnécessitant un besoin d’actualisation et,enfin, de la nécessité d’entourer une pra-tique qui, impliquant les patients, a besoind’un cadre consensuel. L’essentiel de sarédaction épouse la forme d’avis d’experts,car les études contrôlées randomisées res-tent sur ce sujet en nombre limité et nepermettent guère de s’exprimer en niveaude preuve, comme les signataires le préci-sent eux-mêmes.Après une courte introduction, rappelantnotamment les travaux de Georges Picke-ring et Maurice Sokolow dans les années1960, qui avaient évoqué les différencesentre méthodes de mesure au cabinet et enambulatoire, avec existence de l’hyperten-sion blouse blanche et l’hypertension mas-quée, les auteurs soulignent d’emblée que,sur le terrain, les critères de coût et de faisabilité sont des paramètres clés pour lechoix d’une méthode de mesure. À ce titre,le coût des appareils d’automesure n’appa-raît plus comme une limite à un usagerépandu en pratique courante, du moins

dans les pays développés ; sa faisabilité estgrande, son acceptation par les patientsremarquable alors que l’usage de la MAPAest limité à certaines situations.

Un outil valide pour l’évaluation du pronosticCes guidelines indiquent que « les preuvesdisponibles attestent fortement que l’AMTest un outil valide pour l’évaluation dupronostic ». Pour étayer cette affirmation,les auteurs ont retenu douze publicationsattestant que la valeur pronostique entermes de morbimortalité cardiovasculairede l’automesure est au moins égale ousupérieure à celle de la mesure au cabinet,sans pouvoir s’empêcher de rappeler quecette dernière reste « la référence ». Le textesouligne que peu de choses sont connuessur la valeur pronostique du rythme car-diaque à domicile. Les auteurs n’ont relevéqu’une seule étude indiquant qu’une aug-mentation de 5 battements par minutesdes pulsations comptabilisées au domicilecorrespond à une majoration de 17 % durisque de mortalité, mais dans ce travailaucune comparaison n’a été faite au pro-nostic issu des pulsations cliniques. À la finde ce paragraphe, les auteurs souhaitentque l’on étudie mieux, d’une part, lesautres renseignements issus de l’AMT, telsque fréquence cardiaque, pression pulsée,et, d’autre part, la relation pronostique del’automesure avec des événements plusprécis tels que l’atteinte coronarienne.

Méthodes de mesure et choix de l’appareilLes procédures d’automesure se résumenten douze points (Encadré I). Certainsaspects méthodologiques concernant lamesure sont proches de ceux établis en2000 et répétés depuis par d’autres recom-mandations:3,4 nécessité d’une surveillance

médicale et d’une éducation du patient ;pas de besoin d’un recalibrage fréquent desappareils automatiques ; nécessité d’unevalidation indépendante; besoin de dispo-ser de validation complémentaire pour despopulations spécifiques (personnes âgées,enfants, grossesse, prééclampsie, insuffi-sance rénale terminale) ; s’assurer de la qua-lité des études de validation ; importancedu processus de validation ; enfin, persis-tance d’un débat sur la pertinence d’unevérification de l’appareil au moment dupremier usage pour le patient.D’autres aspects méthodologiques ontconsidérablement évolué : ces recomman-dations rappellent qu’il n’existe toujourspas de solution simple et satisfaisanteconcernant la taille des brassards humé-raux, remémorent les différentes taillesproposées par les autres sociétés savantes eten proposent pour les enfants. Si le patientn’est pas en mesure de prendre sa pressionartérielle (PA) lui-même, le recours à unetierce personne (par exemple, un membrede la famille) est possible, encore que celapuisse influer sur le résultat. Surtout, cesguidelines privilégient nettement les appa-reils équipés d’un brassard huméral, vali-dés, bien sûr. Dans son argumentaire,

12 HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008

Les premières recommandations internationales pour l’automesure remontent àl’an 2000. Huit ans plus tard, il devenait nécessaire de disposer d’un nouveautexte ; on en rêvait, l’ESH l’a fait.

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

Recommandations ESH pourl’automesure :huit ans après

Encadré I – Conditions de mesure• 5 minutes de repos; • 30 minutes sans café ni tabac.• Position assise; dos appuyé, bras reposant sur

une table.• Placement correct du brassard.• Immobile; jambes non croisées; sans parler ; relaxé.• Répéter la mesure à une ou deux minutes d’intervalle.• Résultats recopiés si l’appareil ne mémorise pas.• 7 jours de mesure.• 2 mesures à chaque session.• Matin et soir (avant la prise du médicament et le repas).• Éliminer de l’analyse le premier jour de mesure.• Suivi à long terme: 1 ou 2 mesures par semaine ou

une semaine par mois (débattu).

HTA-Info 25-def.qxd:Mise en page 1 27/11/08 15:57 Page 12

13HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008

le texte se défie des appareils de poignet enutilisation courante, évoquant de « fortesréserves ». Cet avis est plus tranché encoredans un encadré, qui indique que : « lesappareils de poignet ne sont pas recom-mandés ». Toutefois, chez la personneobèse ou très âgée, en cas de difficultésd’usage des appareils à brassard huméral, laplace des appareils de poignet mérite d’êtreévaluée, soulignent plus loin les auteurs.Au regard de l’habitude française de la règle dite « des trois » (3 fois le matin, 3 fois le soir, pendant 3 jours) mais aussidu texte des recommandations de 2000, legroupe de l’ESH propose un schéma opti-mal différent fondé sur la revue des étudesde pronostic cardiovasculaire ayant utilisél’automesure et des études de reproductibi-lité : deux mesures le matin et le soir, pen-dant sept jours. Pour le calcul de lamoyenne, le premier jour de mesure doitêtre exclu. S’agit-il d’une contradictionfranche par rapport aux textes précédents?Sans doute pas pour la pratique courante,puisque le texte rappelle bien qu’un mini-mum de douze mesures consécutives,prises matin et soir, est requis.Concernant la fréquence des mesures enpratique courante, le patient est invité àfaire une campagne d’AMT avant chaquevisite au cabinet du médecin. Mais il per-siste encore un débat sur ce point, et il n’apas été trouvé de consensus sur la périodi-cité des mesures entre chaque consultation.Et les auteurs d’évoquer les possibilitésd’auto-ajustement inadapté du traitementainsi que des consultations en urgence nonjustifiées.

Intérêts cliniquesLa question des valeurs seuils et des valeurscibles en automesure fait l’objet d’un utiledéveloppement fondé sur les études dediagnostic-pronostic cardiovasculaire ayantutilisé l’automesure et sur les essais danslesquels on a comparé l’efficacité du traite-ment selon que l’adaptation avait été faitesur les mesures cliniques ou sur l’AMT. Enrésumé, on retiendra que la valeur seuildéfinissant l’hypertension (HTA) demeurefixée à 135/85 mmHg, comme déjà retenuen 2000; elle est considérée comme équi-valent au seuil de 140/90 mmHg enmesure au cabinet. Ce seuil est valablepour les adultes, homme ou femme, (et

femmes enceintes incluses, précise le texte).En revanche, faute d’étude prospective, legroupe d’experts n’a pas souhaité approu-ver des valeurs dites « optimales » ou « normales » (120/80 et 130/85 mmHgrespectivement) proposées ailleurs. Demême, les valeurs cibles à atteindre soustraitement ne sont pas définies, sachantqu’il est logique de les situer au-dessous de135/85 mmHg. Comme pour la mesureconventionnelle, les valeurs cibles en AMTdoivent probablement être adaptées aurisque du patient, diabète, antécédent d’ac-cident vasculaire cérébral, atteinte corona-rienne ou rénale, mais on ne dispose d’au-cune donnée spécifique de l’automesure.Rappelant les définitions des HTA blouseblanche et masquée, et les considérationspronostiques s’y afférant, le texte prendacte de l’absence de consensus sur laconduite à tenir vis-à-vis de l’HTA mas-quée… Enfin, le texte rappelle le possibleintérêt de l’AMT dans l’amélioration del’observance.Indications et utilités de l’automesure sontrésumées par les encadrés II et IIIconformes aux données des recommanda-tions précédentes.4

Applications spéciales – Automesure et populations particulièresCette deuxième conférence de consensus aanalysé en détail la littérature sur les appli-cations de l’automesure dans des popula-tions particulières. Nous en résumons ici

les principaux éléments, mais il faut sereporter au document princeps et lire lestextes conseillés pour de plus amples préci-sions.Enfant – La mesure chez l’enfant recouvredes questions encore non résolues, et trèspeu de données sur la validité des appareilsoscillométriques ou leur usage sont dispo-nibles. Des valeurs de PA normale à domi-cile ont été publiées en 2007, elles sontreprises par ces guidelines. Une publicationfait état d’une meilleure reproductibilité del’automesure que la pression au cabinet,avec une reproductibilité comparable à laMAPA. Faute de recommandations sur lafréquence de mesure, le texte suggère dereprendre le schéma proposé pour les adultes (matin et soir, pendant unminimum de 3 jours et préférentiellement 7 jours).Personne âgée – Chez la personne âgée, lamesure tensionnelle à l’extérieur du cabi-net médical est justifiée par la plus grandefréquence de l’effet blouse blanche, la plusgrande variabilité de la PA et des hypoten-sions. La valeur cible sous traitement est lamême que chez l’adulte, 135/85 mmHg.Les limites physiques ou cognitives sont àprendre en compte. La mesure debout estrecommandée lorsqu’une hypotension estsuspectée.Personne obèse – La personne obèse posele problème de l’adaptation du brassard,que cela soit en mesure au cabinet ou enautomesure. L’alternative offerte par lesappareils de poignet doit faire l’objet detravaux complémentaires.Arythmie – L’existence d’une arythmie estsource de difficultés, quelle que soit laméthode de mesure; elle l’est en particulierpour les appareils oscillométriques, qui nesont pas adaptés. Des recherches sont encours, avec la mise au point d’algorithmescapables de détecter l’arythmie. Mais enl’état, aucun appareil n’est validé. Aussi l’al-ternative d’une automesure avec méthodeauscultatoire paraît possible après éduca-tion du patient, quoique les limites soientnombreuses.Grossesse – L’automesure au cours de lagrossesse a un intérêt potentiel. Cepen-dant, il n’existe pas de seuils ni de règles deprise en charge de l’hypertension desfemmes enceintes établies avec l’AMT. Les recommandations suggèrent son utili-

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

Encadré II – Indications de l’automesure chez les hypertendus

• Tous patients sous traitement médicamenteux.• Évaluation de l’HTA blouse blanche.• Évaluation de l’HTA masquée.• Évaluation de l’HTA résistante.• Amélioration de l’observance.• Amélioration du contrôle de l’HTA.

Encadré III – Utilité à long terme de l’automesure chez les patients traités

Avantages• 5 minutes de repos; 30 minutes sans café ni tabac.• Position assise; dos appuyé, bras reposant sur une

table.• Placement correct du brassard.Limites• Possible anxiété.• Risque d’automédication.

HTA-Info 25-def.qxd:Mise en page 1 27/11/08 15:57 Page 13

14 HTA-INFO – NUMÉRO 25 – DÉCEMBRE 2008

sation en lien quotidien avec la maternité (same-day self-referral). Les appareils validésdans cette indication sont peu nombreux.La mesure se fait en position assise, brasreposé sur la table, comme c’est l’usage. Ilsemble y avoir une sous-estimation duniveau tensionnel par automesure, plusparticulièrement lors de la prééclampsie.Insuffisance rénale – Chez l’insuffisantrénal, l’automesure est recommandée dansle but d’obtenir un meilleur contrôle ten-sionnel, lequel est déterminant dans cettesituation à risque. Sa meilleure valeur pré-dictive, comparée à la mesure au cabinet, aété démontrée en termes de prédiction desévénements cardiovasculaires mais égale-ment d’évolution vers le stade terminal del’insuffisance rénale chronique. Chez l’hé-modialysé, l’AMT est mieux corrélée à lamesure ambulatoire interdialytique que lesmesures tensionnelles faites, avant et après,la séance d’hémodialyse. Au stade terminalde l’insuffisance rénale, une diminution dela performance des appareils oscillomé-triques a été signalée en raison de la rigi-dité artérielle, et peu d’appareils ont étévalidés chez ces patients.

Diabète – La rigidité artérielle peut êtresource de manque de fiabilité des appareilsd’automesure chez le diabétique, mais lasupériorité prédictive de l’automesurecomparée à celle du cabinet est démontrée.L’utilité de l’AMT est accrue par la forteprévalence de l’HTA masquée dans cettepopulation (pouvant atteindre 47 %).Aussi, elle doit être proposée même chezles sujets contrôlés au cabinet. La tension

cible en automesure paraît logiquementinférieure à celle proposée au cabinet.Ajoutons, pour conclure cette brève pré-sentation, que le document offre un com-paratif automesure/MAPA détaillé, déve-loppe les applications de l’automesurepour la recherche (Encadré IV) et fait lepoint sur la télémédecine. ■

Nicolas Postel-VinayGuillaume Bobrie*

Roland Asmar**

*unité d’hypertension artérielle, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris** Centre de médecine CardioVasculaire

1. Parat, Stergiou G, Asmar R, et al. European Societyof Hypertension guidelines for blood pressure monito-ring at home : a summary report of the Second inter-national consensus conference on Home blood pres-sure monitoring. J Hypertens 2008 ; 26 : 1505-30.

2. Asmar R. Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring : a summary report of thefirst international consensus conference. J Hypertens2000 ; 18 (5) : 493-508.

3. Recommandations HAS 2005 pour la prise encharge de l’hypertension artérielle (www.sfhta.org).

4. Recommandations ESH 2007 pour la prise encharge de l’hypertension artérielle (www.sfhta.org).

Encadré IV – Utilité de l’automesure dans les essais cliniques

Avantages• Intérêt de multiples données apportant une meilleure

reproductibilité.• Réduction du nombre de sujets à inclure.• Pilotage du traitement (initiation et titration).• Identification des sujets HTA blouse blanche et

masquée.• Minimisation de l’effet placebo.• Vérification de la durée d’action du médicament

antihypertenseur (rapport matin/soir).• Possibilité de mesure pendant une longue période.• Amélioration de l’observance.• Prise en charge des symptômes tels que vertiges,

fatigue, systolique < 100 mmHg.• Analyse du temps du pic d’action des médicaments.

Les appareilsLes appareils doivent être le plus simple possibled’emploi (« un seul bouton à appuyer ») et de préfé-rence automatisés ; dotés d’une mémoire suffisante ;avec plusieurs tailles de brassard disponibles. Defaçon optionnelle, ils peuvent être dotés d’un détec-teur automatique de mouvement du bras ou d’aryth-mie ainsi que d’une analyse séparée des moyennesdu matin et du soir.

TélémédecineLes erreurs de recopiage des résultats sont évitées avec les tensiomètresconnectés (via le téléphone et/ou Internet) à des systèmes dits de télémonitoring.Ils permettent une présentation complète des résultats simplifiant leur interpréta-tion. Dans certaines études, leur emploi a permis l’obtention d’un meilleurcontrôle, rendant envisageable l’autotitration du traitement et facilite la comparai-son des antihypertenseurs entre eux. Ces avancées sont à mettre en balanceavec les limites de la méthode (coût, nécessité d’un apprentissage, exigencesd’équipement informatique).

Vous cherchez les recommandations en HTA? La rubrique, « Recommandations » desfhta.org met à votre disposition les principales recommandations concernantl’HTA. Recommandations courtes, argumen-taire, versions française ou anglaise. Au fil de l’année 2009, elle s’enrichira d’autres documents et fonctionnalité.

Abonnez-vous au fil RSS du sitesfhta.org pour suivre ses mises à jour

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

HTA-Info 25-def.qxd:Mise en page 1 27/11/08 15:58 Page 14