Travaux pr�esent�es a la Southern California VascularSurgical Society - 2007

Reconstruction carotidienne chez lesnonag�enaires : la chirurgie est-elleune option viable ?

Kelly L. Killeen, Willis H. Wagner, David V. Cossman, J. Louis Cohen, Rajeev K. Rao,

Karen Woo, Los Angeles, USA

En raison d’une long�evit�e limit�ee et de la perception d’une augmentation du risque p�eri-op�eratoire, le traitement optimal des st�enoses carotidiennes significatives chez le nonag�enairereste controvers�e. Cette �etude a �et�e r�ealis�ee pour �evaluer nos r�esultats dans ce grouped�emographique. Une �etude r�etrospective a �et�e r�ealis�ee des endart�eriectomies carotidiennes(EC) r�ealis�ees chez des nonag�enaires au Cedars-Sinai Medical Center entre 1996 et 2006.Au cours de cette p�eriode, 2.038 EC ont �et�e r�ealis�ees chez des malades de tous ages. Lesdonn�ees �etudi�ees concernaient la d�emographie, les facteurs de risque des malades, les indica-tions op�eratoires, les complications p�eri-op�eratoires et la survie. Cinquante trois EC (2,8%) ont�et�e r�ealis�ees comme intervention principale chez 49 malades ag�es de 90 ans ou plus au coursde la p�eriode d’�etude. Parmi ces malades, 11 (22,4%) �etaient diab�etiques, 38 (77,5%) �etaienthypertendus et 31 (63,3%) �etaient coronariens. Onze malades (22,4%) avaient des ant�ec�edentsde tabagisme et il n’y avait aucun fumeur actif. Une insuffisance r�enale chronique �etait pr�esentechez trois malades (6,1%) dont un �etait dialys�e. La dur�ee m�ediane de s�ejour a �et�e de deux joursavec des extremes de 1 et 24 jours. Cinq malades (10,2%) ont n�ecessit�e un s�ejour en unit�e desoins intensifs apres l’intervention. Il n’y a eu aucun accident vasculaire c�er�ebral post-op�eratoireet aucun malade n’a eu d’accident vasculaire c�er�ebral homolat�eral au cours du suivi. Un malade(1,8%) a fait un infarctus du myocarde post-op�eratoire. Un malade est d�ec�ed�e au cours de lap�eriode post-op�eratoire (1,8%). Les taux d’accident vasculaire c�er�ebral et de mortalit�e a unmois ne diff�eraient pas significativement par rapport a ceux des malades ag�es de moins de90 ans (0,3% et 0,4% respectivement, p¼ non significatif par le test exact de Fisher). En utili-sant l’analyse actuarielle de Kaplan-Meier, les taux de survie a un et 5 ans �etaient respective-ment de 84 ± 5% et 33 ± 9%. Notre travail d�emontre que dans un groupe de nonag�enaires, l’ECest une intervention sure avec une morbidit�e p�eri-op�eratoire acceptable.

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.12.001.

Pr�esent�e a la Vingt-cinquieme R�eunion Annuelle de la SouthernCalifornia Vascular Surgery Society, 5 Mai 2007, Coronado, California,USA.

Cedars-Sinai Medical Center, Division of Vascular Surgery, LosAngeles, California, USA.

Correspondance : Willis H Wagner, MD, 8631 West 3rd Street,#615E, Los Angeles, CA 90048, USA, E-mail: willis.wagner@cshs.org

Ann Vasc Surg 2008; 22: 190-194DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.06.007� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS

Aussi bien l’�etude ACAS (Asymptomatic Carotid

Atherosclerosis Study) que l’�etude NASCET (North

American Symptomatic Carotid Endarterectomy

Trial) ont exclu les malades ag�es de plus de 80 ans

de la randomisation.1,2 Les partisans du stenting

carotidien ont sugg�er�e que tous les malades ag�es de

80 ans ayant des l�esions carotidiennes significatives

devraient etre trait�es par intervention percutan�ee.

Presque 20% des malades dans l’�etude SAPPHIRE

(Stenting and Angioplasty with Protection in

Patients at High Risk for Endarterectomy) �etaient

203

204 Killeen et al. Annales de chirurgie vasculaire

class�es a haut risque en raison d’un age sup�erieur a

80 ans.3 Cependant, plusieurs �etudes r�etrospectives

ont montr�e les bons r�esultats de l’endart�eriectomie

carotidienne (EC) chez les octog�enaires.4-9 En rai-

son de risques pr�esum�es augment�es et d’un b�en�efice

peu clair sur la survie, il reste controvers�e d’op�erer

les nonag�enaires. Dans un travail publi�e en 2005 par

Durward et coll10 26 malades symptomatiques ag�es

de 89 ans ou plus ont eu une EC sans complication

c�er�ebrale ou cardiaque post-op�eratoire. Cette meme

ann�ee, Teso et coll11 ont rapport�e une augmentation

de la mortalit�e chez les nonag�enaires soumis a une

EC. En raison de cette controverse non r�esolue entre

l’endart�eriectomie et le stenting, nous avons �etudi�enotre exp�erience de l’EC chez les nonag�enaires.

METHODES

Cette �etude est une revue r�etrospective de tous les

malades ag�es de plus de 89 ans qui ont eu une EC

de Janvier 1996 a D�ecembre 2006. Au cours de ces

11 ann�ees, un total de 2.038 EC a �et�e r�ealis�e chez

des malades de tous ages. Cinquante-trois malades

ag�es de plus de 89 ans ont eu 57 EC au cours de la

p�eriode d’�etude (2,8%). Quatre de ces malades ont�et�e exclus de l’analyse car ils avaient eu une EC

imm�ediatement avant une autre intervention

majeure (traitement d’une fracture du col du f�emur,

pontage coronaire et deux interventions abdomina-

les majeures). Les informations concernant les

donn�ees d�emographiques et le suivi ont �et�e obte-

nues des dossiers hospitaliers et des dossiers clini-

ques des chirurgiens et des m�edecins traitants.

Parmi les 49 malades restants, 25 �etaient des fem-

mes et 24 des hommes. Quatre malades ont eu des

interventions bilat�erales en deux temps. Toutes les

EC ont �et�e r�ealis�ees sous anesth�esie g�en�erale. Nous

avons utilis�e de facon syst�ematique un shunt et

patch�e les art�eriotomies a l’aide d’une piece de

Dacron� (DuPont, Wilmington, Delaware, USA).

Chez les malades asymptomatiques, la st�enose

carotidienne a �et�e d�etermin�ee uniquement par des�echographies-Doppler r�ealis�ees au laboratoire vas-

culaire de l’hopital. Les malades adress�es avec des�echographies-Doppler, des imageries par r�esonance

magn�etique (IRM) ou des angioscanners r�ealis�es en

dehors du d�epartement d’imagerie m�edicale de

notre hopital ont eu dans notre institution des

examens destin�es a confirmer les donn�ees. Les

malades symptomatiques ont eu des �echographies-

Doppler dans le laboratoire vasculaire de l’hopital.

Lorsque le degr�e de st�enose �etait seulement mod�er�e(50% a 69%) nous avons r�ealis�e une angio-IRM ou

un angioscanner. Les criteres pris en compte en�echographie-Doppler comportaient un ratio de pic

de v�elocit�e systolique artere carotide interne-artere

carotide commune, les pics de v�elocit�e systolique,

les v�elocit�es t�el�ediastoliques et les morphologies des

courbes. Ces criteres ont �et�e confirm�es dans notre

laboratoire vasculaire comme correspondant aux

criteres NASCET. Les malades asymptomatiques

avaient des st�enoses sup�erieures ou �egales a 80% et

les malades symptomatiques avaient des st�enoses

sup�erieures ou �egales a 70%. Deux interventions�etaient pour des rest�enoses. Les variables

d�emographiques enregistr�ees �etaient la pr�esence

d’une hypertension art�erielle, d’un diabete, de

l�esions coronaires, d’une insuffisance r�enale comme

la pr�esence d’un tabagisme (Tableau I). Nous avons

d�efini un infarctus du myocarde comme une�el�evation de la troponine I au-dessus de la normale

de notre laboratoire de 0,1 et/ou des modifications�electrocardiographiques compatibles avec une

isch�emie myocardique. De nombreux malades de

notre �etude ont �et�e admis plusieurs jours avant

l’intervention en raison de symptomes li�es a un

accident vasculaire c�er�ebral (AVC) ou a un accident

isch�emique transitoire (AIT). La dur�ee de s�ejour a�et�e d�efinie comme le nombre de jours d’hospitali-

sation post-op�eratoire. La date du d�eces �eventuelle a�et�e d�etermin�ee par le Social Security Death Index.12

RESULTATS

Un peu plus de la moiti�e (55,1%) de notre popula-

tion de malades avait �et�e trait�ee chirurgicalement

pour des st�enoses carotidiennes asymptomatiques

sup�erieures a 80%. Les 44,9% autres malades

avaient un AVC homolat�eral (24,5%), des AIT

(10,2%) ou une amaurose fugace (10,2%). Par

comparaison, 73% des malades ag�es de moins de

90 ans ont eu une EC pour des l�esions asymptomati-

ques. L’age moyen lors de l’intervention chirurgicale�etait de 91,8 ± 1,5 ans avec des extremes de 90 et 96

ans. La survie des 49 malades a �et�e estim�ee d’apres la

m�ethode de Kaplan-Meier. La survie a 30 jours a �et�ede 98 ± 2,1%. Un malade est d�ec�ed�e dans la p�eriode

post-op�eratoire d’une infection secondaire a une

fausse route. Les estimations de survie a un, trois et 5

ans �etaient de 84 ± 5%, 52 ± 8% et 33 ± 9% respec-

tivement (tableau II). La survie m�ediane a �et�e de 3,5

ans (intervalle de confiance a 95% 1,9-5,7 ans). Il

n’y avait pas de diff�erence significative des taux de

survie entre les malades symptomatiques et asymp-

tomatiques (Figure 1, tableau III).

Les taux de complications ont �et�e faibles dans

cette population de malades. Il n’y a pas eu d’AVC

homolat�eral observ�e au cours de la p�eriode post-

op�eratoire ou au cours de la p�eriode de suivi a

Vol. 22, No. 2, 2008 Reconstruction carotidienne chez les nonag�enaires 205

long terme. Un malade (1,8%) a fait un infarctus du

myocarde post-op�eratoire. Ce malade n’a pas

n�ecessit�e de proc�edure de cardiologie intervention-

nelle et a �et�e trait�e m�edicalement. Le taux combin�ea 30 jours d’AVC et de mortalit�e chez les non-

ag�enaires (0% et 1,8%) n’a pas diff�er�e de celui des

malades ag�es de moins de 90 ans (0,3% et 0,4%,

p¼ 0,21 par le test exact de Fisher).

La dur�ee de s�ejour post-op�eratoire moyenne a �et�ede 3,4 ± 4,3 jours (m�ediane deux jours, extremes un

et 24 jours). Quinze malades (30,6%) ne sont rest�es

a l’hopital qu’un jour post-op�eratoire. Treize

(26,5%) sont rest�es deux jours post-op�eratoires.

L’observation en unit�e de soins intensifs (USI) a �et�en�ecessaire chez 5 malades (10,2%). Trois malades

(6,1%) ont fait un h�ematome post-op�eratoire qui a

n�ecessit�e une �evacuation chirurgicale. Tous trois ont�et�e mis en observation dans l’USI pendant 24 heures

apres la deuxieme intervention. Le seul malade qui

a fait un infarctus du myocarde post-op�eratoire a �et�esurveill�e en USI pour l’administration intra-vei-

neuse de b�eta-bloquants pendant une p�eriode de 24

heures. La derniere malade hospitalis�ee en USI �etait

la malade qui a fini par mourir dans les 30 jours de

l’intervention. Cette malade avait eu une EC pour

une rest�enose serr�ee et un s�ejour prolong�e en hos-

pitalisation en raison de fausses routes silencieuses

r�ep�et�ees. Apres plusieurs semaines d’hospitalisation

Figure 1. Courbe de survie en fonction de la pr�esence de

symptomes avant l’intervention chirurgicale. La ligne

continue indique les st�enoses asymptomatiques. La ligne

en pointill�e indique les st�enoses symptomatiques.

Tableau II. Estimations de la survie

30 jours 98 ± 2%

180 jours 97 ± 3%

1 an 84 ± 5%

2 ans 64 ± 7%

3 ans 52 ± 8%

5 ans 33 ± 9%

et de th�erapeutiques fonctionnelles, elle a fait un�episode de r�egurgitation important, qui a n�ecessit�el’intubation et son transfert en USI.

Un modele de r�egression proportionnelle de Cox

a �et�e utilis�e pour appr�ecier les comorbidit�es parmi

ces variables (age, diabete, hypertension art�erielle,

l�esions coronaires, insuffisance r�enale, tabagisme)

seul a �et�e associ�e a une diminution de la survie a

long terme (p¼ 0,03). Bien que les r�esultats

n’�etaient pas statistiquement significatifs, il existait

une tendance a une diminution de la survie a long

terme (p¼ 0,09) et a une augmentation de la dur�ee

de s�ejour (p¼ 0,13) associ�ee a la pr�esence d’une

insuffisance coronaire (Figure 2, tableau IV).

DISCUSSION

Les r�esultats de notre �etude montrent que l’EC peut

etre r�ealis�ee en toute s�ecurit�e chez les nonag�enaires

ayant des comorbidit�es bien control�ees. Les risques

de d�eces, d’AVC et d’infarctus du myocarde p�eri-

op�eratoire sont semblables a ceux des malades plus

jeunes. La pr�esence de symptomes neurologiques

pr�e-op�eratoires n’a pas influenc�e le risque chirurgi-

cal. Bien que nous ayons moins tendance a offrir

une EC aux malades asymptomatiques ag�es de

plus de 89 ans que chez les malades plus jeunes,

nos guides fondamentaux pour le traitement

incluent l’appr�eciation de la probabilit�e d’une

bonne qualit�e de vie 5 ans apres l’intervention chi-

rurgicale. Tous ces malades �etaient des individus

hautement performants, ind�ependants, sans dys-

fonction d’organe majeure. D’apres les donn�ees

2003 du National Vital Statistic Report, l’esp�erance

de vie moyenne des malades ag�es de 90 a 95 ans

est respectivement de 4,8 et 3,5 ans.13 Dans la

mesure ou le risque d’AVC est plus important dans

les deux premieres ann�ees apres le d�ebut des

symptomes, nous recommandons la chirurgie de

facon plus large apres un AVC mineur, un AIT ou

Tableau III. Survie ± �ecart-type (%) en fonction

de la pr�esence ou non de symptomes

Temps Symptomatiques Asymptomatiques

0 100% 100%

30 jours 96 ± 4% 100%

180 jours 96 ± 4% 96 ± 4%

1 an 85 ± 8% 84 ± 7%

2 ans 57 ± 12% 70 ± 10%

3 ans 40 ± 12% 64 ± 10%

4 ans 40 ± 12% 43 ± 12%

5 ans 33 ± 11% 32 ± 13%

6 ans 33 ± 11% 21 ± 12%

206 Killeen et al. Annales de chirurgie vasculaire

une amaurose fugace dans ce groupe d’age. Il existe

une augmentation du handicap apres un AVC au fur

et a mesure que l’age augmente,10 justifiant une

attitude agressive.

A partir de 1989 nous avons effectu�e une transi-

tion entre l’observation en USI et l’hospitalisation

conventionnelle sp�ecialis�ee.14 Bien qu’une admis-

sion en USI et un monitorage syst�ematique aient �et�econseill�es chez ces malades ag�es5 nous n’avons pas

trouv�e que l’observation en USI devait etre indiqu�ee

sur le seul age du malade.15 Les infirmieres prenant

en charge une population vasculaire concentr�ee,

sont plus au courant des complications post-

op�eratoires telles qu’un petit d�eficit neurologique

ou un h�ematome cervical que l’infirmiere moyenne

d’USI prenant en charge une grande vari�et�e de

malades chirurgicaux. Les indications d’admission

et de monitorage en USI pour les nonag�enaires

dans cet environnement doivent etre les memes que

ceux des malades plus jeunes pour cette chirurgie

dans la mesure ou les taux de complications sont

semblables.

Figure 2. Courbe de survie en fonction de la pr�esence de

l�esions coronaires. La ligne continue indique les malades

sans l�esions coronaires. La ligne en pointill�e indique les

malades avec l�esions coronaires.

Tableau IV. Survie ± �ecart-type (%) en fonction

de l’�etat coronarien

Temps Coronariens Non coronariens

0 100% 100%

30 jours 97 ± 3% 100%

180 jours 97 ± 3% 94 ± 4%

1 an 82 ± 8% 89 ± 8%

2 ans 52 ± 10% 82 ± 9%

3 ans 47 ± 10% 60 ± 13%

4 ans 33 ± 10% 60 ± 13%

5 ans 22 ± 9% 60 ± 13%

6 ans 15 ± 9% 40 ± 18%

Il existe des donn�ees contradictoires concernant

le risque de l’EC chez les malades ag�es. Les donn�ees

de Medicare des ann�ees 1980 refletent une augmen-

tation par trois ou quatre de la morbidit�e et de la

mortalit�e chez les malades ag�es de plus de 75 ou

80 ans.16,17 Cependant, des s�eries monocentriques

multiples ont montr�e que l’EC peut etre r�ealis�ee

chez le sujet ag�e sans augmentation du ris-

que.3,5,6,9,18-22 La plupart des �etudes concernant le

sujet ag�e se sont concentr�ees sur des malades ag�es de

plus de 80 ans. Il existe peu de donn�ees concernant

le risque de l’EC chez les nonag�enaires, un groupe

rapidement croissant de notre population. Durward

et coll10 ont rapport�e 26 malades principalement

symptomatiques, ag�es de 89 ans ou plus qui ont eu

une EC. Il n’y a pas eu d’�ev�enement isch�emique

c�er�ebral cardiaque post-op�eratoire, avec une dur�ee

moyenne de s�ejour de deux jours. Dans un travail de

Teso et coll11 comportant 64 nonag�enaires, il a �et�etrouv�e que ces malades avaient une augmentation

de la dur�ee de s�ejour (7,3 jours) et de la mortalit�epost-op�eratoire (3,2%). Les dur�ees de s�ejour et les

taux de mortalit�e observ�ees chez les malades plus

jeunes �etaient respectivement de 1,2 jours et de 0%.

Egalement dans ce travail, les taux les plus �elev�es de

morbidit�e et de mortalit�e ont �et�e observ�es chez les

malades symptomatiques (14% de leur population

de nonag�enaires).

Le stenting carotidien a �et�e conseill�e comme une

m�ethode de vascularisation c�er�ebrale moins inva-

sive et potentiellement moins morbide chez le sujet

ag�e.23-25 Dans l’�etude SAPPHIRE, le stenting a �et�eassoci�e a significativement moins de morbidit�ecardiaque que l’EC chez les malades a haut risque, y

compris chez ceux d’un age sup�erieur a 80 ans. Au

contraire, Hobson et coll8 ont rapport�e une aug-

mentation marqu�ee du risque de complications

chez les malades ag�es au cours de la phase initiale

de l’�etude CREST (Carotid Revascularization

Endarterectomy versus Stenting Trial). Le risque

d’AVC ou de d�eces a 30 jours chez des malades ag�es

de moins de 80 ans �etait de 3,2% contre 12,1% chez

les malades ag�es de plus de 80 ans. Plus r�ecemment,

dans un travail de Russell et coll,26 le taux combin�ed’AVC, de d�eces et d’infarctus du myocarde pour les

malades ag�es de plus de 80 ans �etait de 10,8%

contre 1% chez les malades ag�es de moins de 80

ans. Ces travaux ont temp�er�e l’enthousiasme pour

le stenting chez le sujet ag�e, sauf pour les rest�eno-

ses. Le seul d�eces dans notre exp�erience serait

actuellement trait�e par un stent. Ce malade, qui

avait eu une EC en 2000, �etait l’un des trois

malades de notre s�erie ayant une rest�enose signifi-

cative. Nous pensons que le stenting des r�ecidives

pr�ecoces est a risque relativement faible et

Vol. 22, No. 2, 2008 Reconstruction carotidienne chez les nonag�enaires 207

r�etrospectivement serait le traitement pr�ef�er�e chez

ces malades ag�es.27

CONCLUSION

L’EC peut etre r�ealis�ee avec un taux de complica-

tions faible chez les nonag�enaires. La survie raison-

nable de ces malades justifie une approche

agressive. L’EC reste le traitement standard dans la

mesure ou les donn�ees pr�eliminaires des �etudes ran-

domis�ees du stenting carotidien suggerent qu’il

comporte un taux prohibitif de complications chez

les malades ag�es de plus de 80 ans.

Nous remercions James Mirocha, biostatisticien senior du

Research Institute du Cedars-Sinai Medical Center, pour son

assistance dans l’analyse statistique de nos donn�ees.

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Tableau I. D�emographie des malades

Ant�ec�edents m�edicaux N %

Hypertension art�erielle 38 78

Insuffisance coronaire 31 63

Diabete 11 22

Insuffisance r�enale 3 6

H�emodialyse 1 2

Tabagisme 11 22

Tabagisme actif 0 0

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