Rééducation de la main Tome 1 - livres-medicaux.com · La rééducation de la main tient une place importante dans la récupération fonc-tionnelle des patients, ... compatible

Rééducationde la main

Tome 1Bilan diagnostique, techniques de rééducation

et poignet traumatique

Grégory Mesplié

illustrationJosette Mesplié

CouvertureM. BOURie et T. leBOT

Avec la collaboration deV. Grelet, O. léGer, S. lemOine, V. Glémet, D. maffray,

a. nOel, J. meSplié, n. CraSpail, m. ithurbiDe

11, bd Henri IV - 34000 Montpelliere-mail : [email protected]

Livre Mesplie.indb 3 28/11/11 9:22:58

Grégory MespliéInstitut Sud Aquitain de la Main et du Membre supérieur

Clinique Aguiléra 64200 Biarritz

• Kinésithérapeute / Orthésiste

• DU de kinésithérapie du sport

• DIU de rééducation et appareillage en chirurgie de la main

• Membre du GEMMSOR

et l’équipe de l’institut sud Aquitain de la Main et du Membre supérieurClinique Aguiléra -Biarritz

Chirurgiens de la mainVincent Grelet - Olivier léger - stéphane lemoine

KinésithérapeutesVincent Glémet - Démécia Maffray - Annabelle Noel

OrthésisteJosette Mesplié

infirmièreNathalie Craspail

ergothérapeuteMaritxu ithurbide

illustrations Josette Mesplié


sOMMAiRe

ÉqUIpE plURIDISCIplINAIRE Et bIlAN DIAGNOStIqUE KINÉSIthÉRApIqUE DE lA MAIN G. Mesplié, N. Craspail ..............................................................................................................................................................................11

tEChNIqUES DE RÉÉDUCAtION DU pOIGNEt Et DE lA MAINphysiothérapieG. Mesplié ..............................................................................................................................................................................................................33physiologie tégumentaire, massage et traitement des cicatrices a. Noel .....................................................................................................................................................................................................................57physiologie articulaire et techniques de mobilisations passives D. Maffray ............................................................................................................................................................................................................67physiologie musculaire, techniques de renforcement et proprioception V. GléMet ................................................................................................................................................................................................................87physiologie et rééducation des lésions sensitives et motrices G. Mesplié, M. ithurbiDe .......................................................................................................................................................................129

tEChNIqUES ORthÉtIqUESOrthèses courantes de la main et du poignet J. Mesplié, G. Mesplié ..............................................................................................................................................................................157

pAthOlOGIES tRAUMAtIqUES COURANtES DU pOIGNEtAnatomie fonctionnelle et biomécanique de l’unité radio-ulnaire et du poignet G. Mesplié ..........................................................................................................................................................................................................187lésions de l’unité radio-ulnaire G. Mesplié, V. Grelet ................................................................................................................................................................................229Fractures récentes du scaphoïde G. Mesplié, V. Grelet ................................................................................................................................................................................247entorses du ligament scapho-lunaireG. Mesplié, o. léGer ..................................................................................................................................................................................277Fractures récentes de l’extrémité inférieure du radius G. Mesplié, s. leMoiNe .............................................................................................................................................................................293


Remerciements

À Josette Mesplié, ma mère, pour son soutien permanent et sa participation inestimable à cet ouvrage

À Vincent Grelet, Olivier Léger et Stéphane Lemoine pour leur contribution active et leurs conseils avisés

À Annabelle Noel, Démécia Maffray, Vincent Glémet, Nathalie Craspail et Maritxu Ithurbide pour leur compétence et leur disponibilité. Vos avis et votre investisse-ment ont été précieux

Au Pr Moutet et à D. Thomas pour l’organisation du DIU de rééducation et d’appa-reillage en chirurgie de la main, véritable source de connaissances théoriques et pratiques

Aux membres du GEMMSOR qui sont, par leurs connaissances, leur expérience et la capacité à les partager, des stimulateurs permanents pour les rééducateurs de la main. Je pense ici particulièrement à Alain Berthe, Bruno Fabre, Henri Tourniaire, Michel Boutan, Maurice Liautaud, Jean-Claude Rouzaud, Antoine Baiada, Philippe Durafourg, Serge Rouzaud, Patrick Lamat, Colette Gable, Thierry Marc, Claude Le lardic, Dominique Andreu, Dominique Thomas, Philippe Chamagne, Frédéric Degez, Catherine Laffargue, Guy Orset et Nicole Basset Varinard

À mes camarades du DIU, nos échanges d’expérience ont toujours été enrichissants pour moi. Je pense ici particulièrement à Guillaume Rousselin (glute), Marie-laure Bellot-Vaudo, Béatrice Allanic, Cléo Dofée, Patricia Berhonde, Vanina Quilici, Yves Beyls, Véronique Le Gaec, Muntsa Busquets…

Aux médecins chirurgiens, urgentistes, rhumatologues, généralistes, aux kiné-sithérapeutes et à tous les professionnels de santé qui nous font confiance au quotidien

À Sophie Luro et Isabelle Marguet pour leurs conseils et leur engagement

À Fanny Boueilh, pour son investissement et sa patience

A ma famille et mes amisCet ouvrage est aussi le vôtre.


Avant-propos

Le patient traumatisé de la main ou du poignet nécessite une prise en charge spécifique tout au long du parcours de soin et une communication constante entre les différents intervenants.

La rééducation de la main tient une place importante dans la récupération fonc-tionnelle des patients, comme nous le rappelle John Stanley, chirurgien de la main anglais :

Bon chirurgien + bon kinésithérapeute = bon résultatBon chirurgien + mauvais kinésithérapeute = mauvais résultatMauvais chirurgien + bon kinésithérapeute = résultat moyenMauvais chirurgien + mauvais kinésithérapeute = désastre

La compétence du duo chirurgien-kinésithérapeute, leur cohésion et leur com-plémentarité sont effectivement prépondérants.

Mais le constat de Stanley, s’il est valorisant pour les kinésithérapeutes, devrait aussi tenir compte des orthèses, des pansements, de la prise en charge en ergo-thérapie, du suivi psychologique des patients… bref, de l’ensemble de l’équipe soignante.

La réalisation de cet ouvrage s’inscrit dans cet esprit, puisqu’il est le fruit du tra-vail collectif de l’équipe pluridisciplinaire de l’Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur à la Clinique Aguiléra de Biarritz.

« Dans une équipe pluridisciplinaire de la main, chaque maillon de la chaine doit bonifier ou faciliter l’action des autres ».

Notre travail a pour objet de partager modestement notre expérience dans la rééducation des pathologies de la main et du poignet. Les protocoles suivis dans les différents centres de la main peuvent différer, nous le savons, mais les échanges de points de vues ont toujours permis aux rééducateurs de la main de progresser dans la prise en charge des patients.


préface

Les auteurs, chirurgiens et kinésithérapeutes, abordent le processus de reconstruc-tion dans un esprit de complémentarité totale. Il est en cela très original. En effet, l’es-prit chirurgical doit être conduit par la recherche d’une chirurgie non extensive, limi-tant les voies d’abord juste à la nécessité technique, (l’adage “Aux grands chirurgiens, les grandes incisions” est obsolète ) permettant la mobilité la plus rapide. Le chirurgien doit chercher à éviter les grands décollements car ils détruisent toute cette harmonie fibrillaire garante de l’extrême mobilité et souplesse. Il doit aussi placer les incisions opératoires dans les plis naturels de la peau, les glisser dans les lignes de force et s’in-terdire toute cicatrice droite, sectionnant la morphodynamique cutanée et sous-cuta-née, inductrice de phénomènes inflammatoires.

Le rééducateur, lui aussi, doit être inspiré quand il exerce son art sur le patient, par la connaissance de ce monde sous-cutané. Il doit penser aux structures qu’il va avoir à bouger, relever, translater. Informé de la nature de l’acte chirurgical de façon détaillée, il fera les gestes avec douceur mais constance. Le tissu altéré par la chirurgie, même la plus délicate, va réagir vers la fabrication de fibres plus larges, moins souples et moins mobiles. La constitution d’adhérences tissulaires, pour l’ instant, est inévitable mais le rééducateur va faire ce qu’il faut pour lentement éviter que ces fibres cicatricielles ne soient trop courtes, trop figées. Il va pouvoir leur redonner une qualité jusque dans l’échelon moléculaire, compatible avec la reprise fonctionnelle et dans la poursuite du traitement inscrit par le chirurgien.

Ainsi associés, partageant leurs impressions et leurs efforts, les deux acteurs de santé mettent leur patient dans les circonstances optimales de récupération fonction-nelle. Cette étroite collaboration entre les praticiens, dans le respect des tissus et de leur dynamique, ne peut qu’être bénéfique. Ce livre en est une superbe illustration.

Jean-Claude GUIMBERTEAU,

Chirurgien de la main


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Dans une équipe pluridisciplinaire de la main, chaque maillon de la chaine de soin doit bonifier ou faciliter l’action des autres.

NOtION D’ÉqUIpE Et plACE DANS lE pROtOCOlE DE SOIN

Le bilan diagnostique kinésithérapique est un examen clinique qui permet de dégager un plan de traitement et de communiquer l’ensemble des éléments re-trouvés au reste de l’équipe de soin. Il doit être simple, reproductible, comparatif au côté sain (ou à la norme) et daté pour permettre d’apprécier l’évolution du patient.

Notion d’équipeLa notion d’équipe est fondamentale dans la rééducation de la main et la com-

munication, entre ses membres, essentielle. Les éléments tels que les examens paracliniques, les comptes rendus opératoires, les courriers entre soignants et les bilans kinésithérapiques doivent être réalisés systématiquement et consultables par tous les membres de l’équipe. Il convient cependant de déterminer un moyen de communication sécurisé et accessible uniquement aux membres de l’équipe soignante.

L’absence de ces éléments peut être à l’origine d’approximation pouvant avoir des conséquences catastrophiques notamment en cas de lésions à l’origine d’une fragilité tissulaire importante.

Le constat de Stanley récapitule bien cette interaction fondamentale et la place essentielle de la rééducation dans les pathologies de la main :

Bon chirurgien + bon rééducateur = bons résultatsBon chirurgien + mauvais rééducateur = résultats médiocres

équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique

kinésithérapique de la mainG. Mesplié, N. Craspail


1 Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique

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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main

Mauvais chirurgien + bon rééducateur = résultats acceptablesMauvais chirurgien + mauvais rééducateur = résultats désastreux

Les pansements ont également un rôle important dans cette prise en charge pluridisciplinaire, car bien que la réfection d’un pansement soit un acte infirmier réalisé sur prescription médicale, les transmissions au sein d’une équipe interdisci-plinaire sont primordiales pour garantir une prise en charge globale et individuelle des patients.

Comment évolue la cicatrisation ? Quelles zones ne doivent pas subir de varia-tions thermiques : froid ou chaud souvent utilisés en rééducation sont parfois à adapter en fonction d’une cicatrisation dirigée, d’une greffe ou d’un bourdonnet. Comment effectuer un pansement qui ne gêne pas la mobilisation et le travail des rééducateurs ?

Le pansement est un dispositif occlusif et stérile qui permet de :

•protégerlaplaiecontrelesfrottements,lesirritationsetlesinfections,enap-portant ainsi une diminution de la douleur ;

•garderle“milieuhumide”delaplaieafind’obtenirunemeilleurecicatrisation;•arrêterunsaignementparcompressiondepetitsvaisseaux, surtout lespre-

miers jours postopératoires ;•absorberunexsudatquiretarderaitlacicatrisationparmacération;•mieuxvivresaplaieauquotidien:lavagedemainetdouchepermisgrâceàdespansementssiliconésouétanches,confortet“habillageesthétiquedelaplaie”…

Changer un pansement nécessite le respect des règles d’hygiène normées, mais concernant la main ou les doigts, le pansement doit aussi répondre à des critères spécifiques :

• lepansementdoitêtrelePlusPetitPossible: les commissures entre chaque doigt etlesarticulationsdoiventêtrelibres.“Nepasaveuglerlespulpes”oucamou-fler la paume pour garder les fonctions fondamentales de la main et du doigt : toucher, effleurer, prendre (fig. 1) ;

• lepansementdoitêtreadaptéàlalésion, inutile qu’un gros pansement bloque plusieurs articulations proximales ou empêche l’ajustement d’une attelle ;

• lepansementdoitpermettrelamobilisation,ilfautdonc“alléger”lespansementset ne plus utiliser de bandes, sauf en compression temporaire lors de saigne-ments importants (fig. 2) ;

• lepansementdoitresterpropre : en règle générale le rythme de changement est tous les deux jours, mais il pourra être adapté en fonction de la plaie ou des activités ;

• l’ablationdoitêtreindolore, car c’est souvent le moment le plus douloureux.


Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique 1Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main

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L’infirmière devra donc agir avec douceur :

- retirer le pansement sous l’eau continue du robinet à température ambiante. L’eau du robinet combine une action mécanique à l’humidification lorsque les pansements sont secs et cartonnés, ce qui est souvent le cas pour le premier pansement. Par la suite, laver les mains permet aussi d’obtenir une bonne dé-tersion des croûtes, mais permet aussi au patient de se réapproprier sa main-objet en se familiarisant avec sa main-blessée ;

- utiliser des pansements non adhérents ou mettre une interface sur la plaie ;- exercer une traction tangentielle à la plaie ; c’est-à-dire déformer les mailles de

la compresse ou du tulle gras pour que les adhérences cèdent sans tirer sur la plaie ;

- s’assurer que le patient a pris ses antalgiques et réajuster si besoin l’heure de la prise pour atteindre le pic d’efficacité du traitement. En général, il devra être pris au moins 30 minutes avant.

Au moindre doute lors de l’ouverture du pansement en place : aspect, rou-geur, odeur… l’infirmière devra conseiller au patient de consulter son médecin traitant ou son chirurgien (s’il s’agit d’un pansement postopératoire). Car malgré des soins biens menés, une plaie peut parfois évoluer vers une infection, une in-flammation locale ou vers une cicatrisation atone. Un geste chirurgical de reprise, un parage de plaie, une antibiothérapie ou un changement de protocole pourra alors être mis en place.

Fig. 1 : la règle du plus petit pansement possible est indispensable pour permettre une mobilisation pré-cise précoce

Fig. 2 : les bandages sont trop épais pour permettre la mobilisation…



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L’intervention d’une infirmière diplômée d’état permet de repérer des signes de complications comme : l’allergie au pansement (film plastique, adhésif…), l’infec-tion, l’hématome, la nécrose, la désunion cutanée, la saillie du matériel, l’algoneu-rodystrophie ou la cicatrice pathologique.

L’infirmière surveillera également la réimplantation d’un doigt, la prise d’une greffe ou d’un lambeau.

Elle conseillera le patient pour aménager au mieux son quotidien afin de mieux vivre sa plaie : lutte contre l’œdème et la douleur, positions à prendre ou mobilisa-tions à faire.

Pour une bonne cicatrisation, quelques règles sont à respecter :

•nesurtoutpasmouillerlepansement,contacterl’infirmièresic’estlecas;•nepasFUMER;•éviterdesalirlepansement;•ne pas retirer soi-même le pansement car rien ni personne ne doit être en

contact direct avec la plaie ;•avoirunealimentationéquilibréeetricheenprotéines;•biens’hydrater;•contrôlersatempératurecorporelle;•respecterl’ordonnancedesmédicamentsprescritsparlechirurgien.

La cicatrice :

La cicatrisation de la plaie s’effectue en moyenne en une quinzaine de jours.

C’est une histoire naturelle qui varie en fonction de la nature de la plaie (trau-matique, opératoire, brûlure, nécrose…) mais c’est aussi une histoire individuelle et certaines pathologies ou facteurs de risque (tabac, alcool, diabète, mauvaise ali-mentation) peuvent augmenter le temps de cicatrisation.

Lorsque la plaie est guérie, il reste la cicatrice, elle devra rester à l’air, et ce même avec des fils résorbables, qui pourront être ôtés.

Il est important de récupérer rapidement la motricité et la fonction de la main.

La cicatrice va évoluer dans les 6 mois qui suivent, il faudra :

•surveiller l’apparitiond’une rétractionoud’unecicatricehypertrophiqueouchéloïde ;

• lamasserquotidiennementavecunecrèmehydratante;•nepasexposerlacicatricesansuneprotectionécran-totale(indicesup.à50)

pendant 1 an.



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place du bilan dans le protocole de soinLe patient qui se présente dans les cabinets de kinésithérapie a déjà bénéficié

d’un diagnostic médical. Le bilan kinésithérapique initial doit nous permettre, à partir de ce diagnostic médical, de déterminer des dominantes (œdème, douleur, raideur, etc.) pour définir une prise en charge adaptée aux objectifs prioritaires.

Il permet aussi de prendre connaissance des informations administratives et médicales spécifiques au patient reçu (profession, loisirs, antécédents) qui peuvent modifier les objectifs prioritaires du traitement.

Les bilans suivants permettent d’évaluer l’efficacité de la rééducation entreprise et, éventuellement de la réajuster si les dominantes ont changé.

MATéRiel

Le matériel utilisé doit nous permettre de réaliser des bilans les plus complets possibles, en respectant les impératifs de reproductibilité et de simplicité cités précédemment. L’utilisation de modèles pré-imprimés permet de favoriser la re-productibilité entre thérapeutes tout en laissant un espace pour les remarques particulières (fig. 3). Ces modèles ne conviennent évidemment pas pour toutes les pathologies de la main, mais couvrent la majorités des pathologies traumatiques-courantes rencontrées.

echelle visuelle analogique de la douleurElle permet d’évaluer l’intensité de la douleur. Cette auto-évaluation du patient est

subjective mais elle permet de connaître la façon dont le patient perçoit le message nociceptif. L’échelle visuelle analogique est une réglette avec une face graduée de 1 à 10 et qui correspond à l’intensité de la douleur et une autre face avec un graphique que l’on présente au patient afin qu’il situe son niveau de douleur (fig. 4 et 4’).

Mètre à rubanIl permet de mesurer les périmétries des zones concernées et de les comparer au

côté sain. Il permet d’objectiver les œdèmes et les amyotrophies présentes après untraumatismeet/ouuneimmobilisation(fig.5).

Thermomètre laserIl permet d’évaluer les variations de température cutanée et doit être comparatif

au côté sain car elle peut varier de 28 et 36 °C (fig. 6).



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Fig. 3 : Modèle pré-établi de bilan à remplir et inspiré des modèles du GeMMsOR

Fig. 4 et 4’ : exemple d’échelle visuelle analogique de la douleur



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Appareil de stimulations vibratoires transcutanéesAvec une fréquence fixée à 100 Hz,

on diminue l’intensité de la stimulation pour déterminer le seuil de perception vibratoire (cf. Chapitre “Physiologie etrééducation des lésions sensitives et mo-trices”) (fig. 7).

MonofilamentsCe sont des esthésiomètres permettant de déterminer le seuil de perception à

la pression (SPP) en les utilisant dans l’ordre décroissant (Cf Chapitre “Physiologieetrééducation des lésions sensitives et motrices”) (fig. 7bis)

Fig. 5 : Mètre ruban permettant d’objectiver œdèmes et amyotrophies

Fig. 6 : Thermomètre laser évaluant la température cutanée

Fig. 7 : le vibralgic peut être utilisé pour définir le seuil de perception vibratoire

Fig. 7 bis : Monofilaments permettant de délimiter le seuil de perception à la pression



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GoniomètresCes outils de mesure d’angle permettent d’objectiver les amplitudes actives et

passives des articulations évaluées.

Ils sont comparatifs au côté sain ou à la norme selon les cas.

Il en existe plusieurs types en fonction de la taille et du type de mobilité étudiée :

Goniomètre à 2 branches dit “de Cochin”

La branche de référence est placée le long du segment ad-jacent au segment mobilisé, la jonction des 2 branches est placée en regard du centre arti-culaire de l’articulation étudiée. La branche mobile est placée en regard du segment mobilisé (fig. 8).

Goniomètre à 1 branche de Rippstein (ou inclinomètre)

Il prend la verticale ou l’horizontale comme référence. Nous l’utilisons pour les mesures de pronosupination coude fléchit à 90°, la référence étant alors la verticale (fig. 9).

Fig. 8 : Goniomètre de cochin

Fig. 9 : Goniomètre de Rippstein



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DynamomètresIls permettent d’évaluer la force du patient et sont comparatifs au côté sain.

Leur étude permet aussi de déterminer les balances musculaires, qu’il nous fau-dra rééquilibrer s’il y une modification des ratios angonistes/antagonistes.

Ces déséquilibres musculaires sont fondamentaux et doivent absolument être recherchés et rééquilibrés, car ils peuvent générer des compensations et des trou-bles articulaires importants.

Il existe plusieurs types de dynamomètres :

Grasp

Il permet d’évaluer la force de serrage de la main et dispose de plusieurs crans qui modifient l’écartement des 2 résistances.

Nous utilisons une position d’écartement importante lorsque nous souhaitons évaluer la force extrinsèque en plaçant les résis-tances au niveau des 2e et 3e pha-lange des doigts longs (fig. 10).

Poigne

Il permet d’évaluer la force globale de serrage réalisée par le travail synergique des musculatures intrinsèques et extrinsè-ques (fig. 11).

Fig. 10 : Grasp

Fig. 11 : poigne



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Pinch

Il permet d’évaluer les forces de serrage pollici-digitales. Les mesures les plus utili-sées sont la pince pouce index termino-latérale et termino-terminale (fig. 12 et 12’).

Pince étau

Il permet d’évaluer de façon sélective la force intrinsèque puisque la pince étau est réalisée par les muscles interosseux et thénariens.

Dynamomètre de mesure de la force en flexion/extension et inclinaison ulnaire/radiale

Il permet d’évaluer la force des fléchisseurs et extenseurs du poignet et des sta-bilisateurs radiaux et ulnaires

Dynamomètre de pronosupination

Il permet d’évaluer la force des pronateurs et supinateurs, coude fléchi à 90° pour éviter la participation des rotateurs de l’articulation gléno-humérale.

RégletPermet de mesurer la distance rectiligne entre 2 points. Nous l’utilisons notam-

ment pour mesurer l’empan (fig. 13).

Fig. 12 : pinch termino-latéral Fig. 12’: pinch termino-terminal

Fig. 13 : Utilisation d’un réglet pour mesurer l’empan



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Appareil photoLes appareils photos compact sont utilisés pour garder une image de la main

à un instant donné, concernant une attitude vicieuse, un œdème ou tout autre élément visuel.

Ils permettent par ailleurs, bien souvent, de réaliser des vidéos qui complètent le bilan concernant l’aspect qualitatif et quantitatif de la mobilité globale de la main ou du poignet.

Ces vidéos et photographies peuvent avoir un effet positif sur le moral des pa-tients qui suivent une rééducation longue et progressive. Ils peuvent permettre au patient de visualiser les progrès réalisés, parfois peu spectaculaires au jour le jour (fig. 14 et 14’).

ORGANISAtION GÉNÉRAlE DES bIlANS

interrogatoireIl nous permet de prendre connaissance des renseignements administratifs

(âge,civilité,profession, loisirs),de l’anamnèse,de laperceptionetdesobjectifsprioritaires du patient.

Fig. 14 et 14’ : l’utilisation d’un ap-pareil photo ou vidéo peut permettre au pa-tient et au thérapeute de mieux appréhen-der les progrès réali-sés, notamment s’ils sont lents



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L’objectif de l’interrogatoire est d’essayer de mieux situer le patient, ses atten-tes, sa volonté, ses activités préférentielles et son contexte psychologique du moment.

inspection, analyse globaleCe sont tous les renseignements visuels immédiatement repérés par le thé-

rapeute ; déformations articulaires, état cutané, œdème, amyotrophie, état un-guéal, etc.

Il s’agit d’une observation globale de la main, mais chaque point est analysé de façon systématique au cours du bilan.

Nous demandons systématiquement au patient de réaliser des mobilisations globales du poignet, des doigts longs et du pouce, pour avoir une première im-pression sur la mobilité quantitative et qualitative de main (Flexion/extension et pronosupination du poignet, fermeture et ouverture des doigts longs, oppositions pollici-digitales).

La réalisation d’une photographie ou vidéo peut compléter cette analyse glo-bale de la main et du poignet.

Bilan de la douleurSelon le dictionnaire de médecine Flammarion, la douleur est “une sensation

anormale et désagréable provoquée par l’excitation excessive d’une partie vivante de l’organisme, perçue et intégrée au niveau le plus élevé du cortex cérébral, qui lui confère son caractère de vécu personnel et sa tonalité émotionnelle et affective”.

Cette définition traduit bien le fait que la douleur est liée à des facteurs physi-ques dont la perception varie en fonction des individus.

Il s’agit donc de définir le plus précisément possible le ressenti du patient concernant le type de douleur, son rythme, sa localisation, son intensité et les fac-teurs apaisants. Il convient de préciser si l’évaluation de la douleur est réalisée sous traitement antalgique ou pas afin de ne pas biaiser le comparatif avec les bilans suivants.

Attention car la douleur peut être projetée ou référée, ce qui se traduit par une localisation autre que celle de la zone lésée…

La douleur est-elle aiguë ou chronique (si elle se prolonge au-delà de 3 mois).

Le rythme peut être mécanique (après un effort) ou inflammatoire (nocturne avec notion de dérouillage matinal). Les douleurs peuvent être brutales, lancinan-tes, à type de brûlures, avec une sensation de compression, électriques…

Le thérapeute doit déterminer avec précision, s’ils sont identifiables, les gestes déclenchants la douleur afin d’en déterminer la cause.



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Il s’agit donc de tester les différentes structures de la zone algique par des tech-niques de palpation et de mise en contrainte tissulaire. Par exemple, une douleur déclenchée par une mobilisation active mais pas passive est probablement d’ori-gine musculo-tendineuse…

La localisation peut être diffuse ou précise. L’utilisation d’un dessin pré-imprimé sur la fiche de bilan permet de faciliter la communication avec le reste de l’équipe soignante.

L’intensité de la douleur est évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogique dé-crite dans le paragraphe précédent.

La connaissance des facteurs apaisants peut s’avérer utile pour préciser la cause de la douleur et surtout pour mieux orienter les choix de traitement.

La douleur est un phénomène complexe qui peut être une douleur par ex-cès de nociception, neuropathique, entretenue par le système sympathique ou psychogène.

Dans tous les cas, son évaluation est complexe et son traitement peut nécessiter une prise en charge plus globale de la sensibilité et de la psychologie du patient (cf. chapitre “physiologieetrééducationdeslésionssensitivesetmotrices”).

Bilan trophiqueIls concernent tous les troubles liés à la trophicité de la zone lésée, c’est-à-dire

l’expression de la nutrition tissulaire par les systèmes vasculaires :

- Au niveau des téguments, nous observons la pilosité, la couleur (hyperhémie, peau blanche ou marbrée) et l’importance des sécrétions (objectivable par le test de Moberg ou test à la ninhydrine) qui nous informent sur l’altération des systèmes vasculaires locaux. La palpation doit nous permettre d’évaluer les propriétés mécaniques tégumentaires (extensibilité, élasticité, consistance et mobilité par rapport aux tissus voisins). La cicatrice si elle est présente doit être étudiée pour définir son étendue, sa sensibilité et ses propriétés mécaniques. Elle peut être inflammatoire, douloureuse, hypertrophique (voire chéloïde), ré-tractée ou adhérente et on peut fréquemment observer des troubles sensitifs à sa périphérie (cf. chapitre “Physiologietégumentaire,massageettraitementdescicatrices”). L’examen tégumentaire est fondamental car toute perturbation à son niveau peut avoir des conséquences sur la mobilité, l’œdème, la force, la sensibilité et donc la fonction de la main.

- Les phanères sont étudiés et peuvent être cassants, hypertrophiques ou secs signant une altération de leur trophicité.

- L’œdème est une infiltration liquidienne qui se traduit par un gonflement des parties molles. Il peut s’agir d’un œdème veineux, lymphatique ou mixte ob-jectivable par la recherche du godet. Après avoir réalisé une pression pulpaire



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sur la zone œdématiée, on observe la persistance de la dépression crée. Si elle persiste, le signe du godet est positif, l’œdème est veineux. L’évaluation est évi-demment plus complexe et aléatoire pour les œdèmes mixtes. La réalisation d’une périmétrie comparative au côté sain permet de déterminer son impor-tance. La mesure peut être faussée si le côté controlatéral est atrophié ou lui aussi œdématié… Elles doivent être reproductibles et la mesure est donc réa-lisée par rapport à des repères osseux facilement repérables.

- La température cutanée est mesurée à l’aide d’un thermomètre laser et com-parative au côté sain ou à la norme (entre 28 et 36 °C).

- Les troubles musculaires où nous recherchons les altérations des qualités mécaniques du muscle (excitabilité, contractilité, extensibilité et élasticité). Pratiquement, nous évaluons le tonus de base par des techniques de pressions perpendiculaires puis longitudinales et de pétrissages sur le corps musculaire. Ces techniques de palpation nous informent sur son tonus avec détection des zones indurées et/ou douloureuses et sur sa mobilité par rapport aux tissus voisins. L’appréciation de l’extensibilité musculaire est surtout utilisée pour les muscles polyarticulaires comparativement au côté sain. L’existence d’une amyotrophie est recherchée visuellement et objectivée par des périmétries comparatives. La périmétrie d’une amyotrophie intrinsèque s’effectue au ni-veau de la diaphyse des métacarpiens pour les doigts longs et la mesure s’ef-fectue au niveau du 1/3 supérieur de l’avant-bras pour la musculature extrin-sèque(fig.15et15’).L’utilisationd’unappareilphotographiqueestutilepourl’amyotrophie thénarienne et hypothénarienne, plus difficilement quantifiable par des mesures périmétriques.

Fig. 15 : la mesure de l’amyotrophie des mus-cles interosseux est réalisée au niveau des diaphyses métacarpiennes, localisation de leurs corps charnus

Fig. 15’ : la mesure de l’amyotrophie de la musculature extrinsèque est réalisée au ni-veau du 1/4 supérieur de l’avant-bras

long palmaire

rond pronateur

brachio-radial

fléchisseur ulnaire du carpefléchisseur radial du carpe

long extenseur radial du carpe

court extenseur radial du carpe



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- L’examen palpatoire des tendons recherche d’éventuelles hypertrophies, adhérencesau tissusvoisinsoucrépitations.La recherchede la“triade ten-dineuse”(douleuràlapalpation,étirementetcontractionrésistéemusclecor-respondant au tendon concerné) est importante pour déceler une éventuelle tendinopathie. Attention cependant car la triade n’est pas retrouvée dans les tendinopathies“sténosantes” liéesàunconflitentre le tendonet lesgainessynoviales, ce qui est le cas le plus fréquent au niveau de la main et du poignet (ex : Tendinopathie de De Quervain).

Bilan neurologiqueCet aspect du bilan concerne la motricité et la sensibilité de la main. Les mo-

dalités de cette partie du bilan sont développées dans le chapitre “physiologieetrééducation des lésions sensitives et motrices”.

Bilan articulaireIl concerne les troubles liés à l’articulation étudiée. Il est basé sur la palpation,

l’évaluation de la mobilité et la recherche d’instabilités.

- La palpation nous permet de déterminer une sensibilité, une douleur ou une hypertrophie en regard de ligaments traumatisés. Elle nécessite une bonne connaissance de l’anatomie morpho-palpatoire de la main. La palpation s’effectue perpendiculairement au ligament étudié qui est placé en position de tension. Le praticien peut sentir sous son doigt une corde plus ou moins volumineuse signant une hypertrophie ligamentaire.

Par exemple, la palpation du ligament latéral interne du pouce s’effectue méta-carpo-phalangienne fléchie à 30° (détente du faisceau accessoire et mise en ten-sion du faisceau principal) (fig. 16).

Fig. 16 : la mise en tension et pal-pation du faisceau principal du lli du pouce est réalisée avec la Mp en flexion à 30° afin de détendre le fais-ceau accessoire

30°



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- L’évaluation de la mobilité concerne les 2 types de mouvements que l’on peut observer dans une articulation.

Lepremiertypedemobilité correspond aux glissements intra-articulaires et doit être étudié en position de déverrouillage articulaire, c’est-à-dire en évitant toute mise en tension des structures ligamentaires, capsulaires ou musculaires. Le théra-peuteréalisedesglissements,desbâillements,desrotationsaxialesetdescoapta-tions-décoaptations articulaires. Ces éléments sont évalués comparativement au côté sain.

Lesecondtypedemobilitéest de plus grande amplitude et correspond au de-gré de liberté de l’articulation étudiée. Cette évaluation est réalisée après avoir placé les muscles polyarticulaires concernés en position de raccourcissement afin que la limitation d’amplitude ne soit pas liée à une éventuelle hypoextensibilité musculaire.

Le thérapeute peut observer une limitation symétrique (dans les 2 sens) ou asy-métrique (dans 1 seul sens) de l’articulation. L’origine de la limitation peut être dé-terminée sans certitude en fonction du type de butée ressentie. Si la butée est dure et ne peut être dépassée, elle est probablement le fait d’un contact osseux dont les causes sont variées (remaniement articulaire post-fracture, ostéophytes…). Si la butée est élastique et ferme mais pouvant être dépassée légèrement, elle est probablement le fait du système capsulo-ligamentaire et tendineux pour la chaîne digitale (rétractions, adhérences ligamentaire ou tendineuse…). Si la butée est molle, il s’agit d’une limitation par écrasement des tissus mous (le plus souvent les muscles) agonistes au mouvement.

Les mesures sont réalisées à partir des positions de référence c’est-à-dire :- Coude fléchi à 90°, pouce écarté et dirigé vers le haut pour la pronosupination

(fig. 17).- Axes longitudinaux de l’avant-bras et du 3e métacarpien alignés pour les mesu-

res en flexion/extension et inclinaison radiale et ulnaire du poignet (fig. 18).- Métacarpiens et phalanges alignés pour les doigts.- La position de référence du

pouce la plus utilisée est la position de repos du pouce (silence électromyographique) pour l’articulation trapézo-mé-tacarpienne (40° d’antépulsion et 20° d’abduction). Pour la métacarpo-phalangienne, elle correspond à l’alignement de M1 et P1 et pour l’interphalan-gienne de P1 et P2.

Fig. 17 : la mesure de la pronosupination est effec-tuée coude fléchit à 90° pour éviter la participation des rotateurs d’épaule



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L’évaluation quantitative est réalisée en mobilisation active et passive et compa-ratives au côté sain ou à la norme.

Nous utilisons un goniomètre à 2 branches de cochin pour les mesures des am-plitudes des doigts longs en flexion/extension (fig. 19) et du poignet en flexion/extension et inclinaisons radiale et ulnaire. Les mesures en pronosupination sont réalisées avec un goniomètre de Rippstein.

L’évaluation mobilité du pouce comporte des mesures goniométriques (flexion/extension de la MP et IP), la différence d’empan par rapport au côté sain et le score de Kapandji (fig. 20).

L’évaluationdesglissementsetdesbâillements,comparativementaucôtésain,peut nous permettre de déterminer une instabilité articulaire. Elle est souvent as-sociée à des phénomènes de craquement ou de ressaut à la mobilisation ou lors des prises de force.

Notons l’existence de cotations spécifiques concernant les lésions des tendons fléchisseurs (Boyes, Strickland, Romain et Allieu) et extenseurs (Allieu) que nous détaillerons dans les chapitres qui leur seront consacrés.

Fig. 18 : pour les mesures de flexion/extension et inclinaison radiale/ulnaire du poignet, il faut bien veiller à l’alignement du 3e métacarpien et de l’axe de l’avant-bras pour chacune des mesures

Fig. 19 : Un goniomètre de Cochin de petite taille per-met de mesurer précisément les amplitudes en flexion/extension des articulations des doigts longs

Fig. 20 : Score de Kapandji



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Bilan de la forceCette évaluation est réalisée par l’intermédiaire de dynamomètres spécifiques,

qui permettent d’évaluer avec précision la force des muscles étudiés.

Les mesures sont comparatives au côté sain et réalisées selon des modalités dé-finies et reproductibles.

Les mesures du Grasp et de la poigne sont réalisées poignet en extension à 30° car c’est la position où les fléchisseurs développent le plus de force.

L’évaluation du pinch est réalisée coude fléchi et sans flexion de l’interphalan-gienne pour éviter la participation du long fléchisseur du pouce (sauf cas particu-lier où la récupération de la force extrinsèque du pouce est recherchée).

L’évaluation de la pince étau est réalisée coude fléchi et posé sur le plan du dy-namomètre (fig. 21).

L’évaluation de la force de pronation et supination est réalisée tronc droit, coude fléchi à 90° et bras maintenu le long du corps pour éviter les compensations par les rotateurs d’épaule ou par le tronc (fig. 22).

L’évaluation de la force du poignet en flexion/extension et Inclinaison ulnaire/inclinaison radiale est réalisée coude fléchi à 90° et avant-bras fixé pour éviter la participation des muscles de l’épaule et du coude (fig. 23).

Fig. 21 : Dynamomètre permettant de mesurer la force intrinsèque

Fig. 22 : Dynamomètre permettant de mesurer la force en pronation et supination

Fig. 23 : installation permettant d’évaluer la force du poignet en flexion, extension, incli-naison radiale et ulnaire

Mesure

pronateur Mesure

supinateur



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Tests cliniquesIl existe de nombreux tests cliniques qui peuvent nous permettre d’affiner le

bilan mais dont la spécificité et la sensibilité sont très variables. Ce sont donc des outils“faciles”maisàdoubletranchantquipeuventaussinousinduireenerreur.

Ces tests sont décrits dans les différents chapitres sur les pathologies de la main et du poignet.

evaluation fonctionnelleCette évaluation permet d’évaluer l’impact de la pathologie du patient sur ses

capacités fonctionnelles en donc, sur son quotidien.

Il existe des bilans fonctionnels objectifs basés sur l’analyse des gestes que le patient doit enchaîner comme le test de Moberg et le bilan 400 points et subjectifs basé sur le ressenti du patient concernant sa gêne dans les activités de la vie quo-tidienne comme le DASH (DisabilityofArm-Shoulder-Hand), le quick-DASH ou le PWRE (Patient-RatedWristEvaluation, plus spécifique au poignet).

Pour notre part, nous utilisons préférentiellement le bilan 400 points et un quick-DASH modifié (fig. 24).

Fig. 24 : Auto-évaluation fonctionnelle inspirée du quick-DASh



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Bibliographie1. ANAES (HAS) Le dossier du patient en masso-kinésithérapie. Recommandationspourla

pratique clinique, 2000 1. VIEL E. Bien rédiger le bilan-diagnostic kinésithérapique. Mise en œuvre des recommandations de la haute autorité de santé. Masson,Paris,2006.

2. CLELAND J, NETTER FH. Examen clinique de l’appareil locomoteur : tests, évaluation et niveaux de preuve. Paris,Masson,2008.

3. DUFOUR M. Examen clinique articulaire et bilan, EMC 26-074-A-10. Elsevier Masson,2007

4. DUFOUR M. Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques. Tome 1, Masson 2009.

5. HOPPENFELD S. Examen clinique des membres et du rachis, Masson2006.

6. ROUzAUD JC, CHAMMAS M, ALLIEU Y, ROUSSELIN G. Evaluation de la fonction des ten-dons fléchisseurs et extenseurs à la main.

7. VIEL E. Le diagnostic kinésithérapique - le bilan-diagnostic en pratique libérale et hospi-talière.Paris,Masson,2000


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